Arch Pediatr Urug 2002; 73(1): 15-21

IMAGENOLOGA

Examen radiogrfico del trax en las neumonas de probable causa bacteriana

DR. MIGUEL ESTEVAN
1

Resumen
Se fijan pautas en la terminologa bsica para la interpretacin de la radiografa de trax en el nio, poniendo especial nfasis en las neumonas de causa bacteriana, de forma tal que exista un lenguaje comn entre el especialista imagenlogo y el mdico clnico. Se establece una correlacin entre la fisiopatologa y la forma de presentacin radiogrfica de la neumona, caracterizando los elementos que permiten afirmar la existencia de un bloque de consolidacin pulmonar. Palabras clave:
NEUMONA-diagnstico RADIOGRAFA

Introduccin
Pocas reas de la medicina han tenido en los ltimos tiempos cambios tan importantes y radicales como la imagenologa diagnstica, ejemplo de ello son la incorporacin en el arsenal diagnstico de la tomografa computada, tomografa helicoidal, resonancia magntica, ultrasonografa, ultrasonografa en modo Doppler. No obstante ello, la radiografa de trax contina teniendo la misma vigencia que desde sus primeras aplicaciones diagnsticas en noviembre de 1895. El motivo de esta presentacin es fijar pautas en la terminologa bsica para la interpretacin de la radiografa de trax, poniendo especial nfasis en las neumonas de probable causa bacteriana, de forma tal que exista un lenguaje comn entre el especialista imagenlogo y el mdico clnico.

Importancia del tema Resumo

Estabelecemse regras na terminologia bsica para a interpretao na radiografia de trax na criana pondo nface especial nas pneumonias de causas bacterianas de tal modo que exista uma linguagem comum entre o imagenlogo especialista e o mdico clnico. Estabelece-se uma correlao entre a fisiopatologia e a forma de apresentao radiogrfica da pneumonia , caracterizando os elementos que permitem afirmar a existncia de um bloque de consolidao pulmonar. Palabras chave:
PNEUMONA-diagnstico RADIOGRAFA

La imagenologa juega un papel fundamental como pilar diagnstico en las neumonas a travs, fundamentalmente, del par radiogrfico del trax (frente y perfil), que permite identificar patrones habitualmente correlacionables con las distintas causas, hecho que, sin ser definitivo, permite sugerir una orientacin teraputica, aunque no en forma aislada (1).

Radiologa convencional
El papel de la radiografa de trax consiste en confirmar la existencia de una neumona sospechada clnicamente, localizarla anatmicamente, valorar la extensin, intentar caracterizarla anatomopatolgicamente como de causa probablemente bacteriana o viral; valorar la extensin del proceso, su progresin, deteccin de posibles complicaciones y la respuesta al tratamiento. La radiografa de trax es un examen muy accesible, de bajo costo y que brinda un buen nivel de eficacia.

1. Profesor Adjunto de Radiologa Peditrica. Centro Hospitalario Pereira Rossell Fecha recibido: 07/01/02 Fecha aprobado: 14/02/02

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a. a

b. b

a.

b.

Figura 1. a) Componentes del acino: bronquiolo terminal (BT), bronquio respiratorio (BR), conducto alveolar (CA), saco alveolar (SA); b) 1: va area principal (BR); 2: va area perifrica (CA); 3: saco alveolar (SA); 4: intersticio pulmonar.

Figura 2. a) Opacificacin acinar. Sustitucin del aire dentro del acino por el proceso infeccioso. Extensin del proceso de llenado acinar a travs de los poros de Kohn y los canales de Lambert. b) ndulos acinares individuales, visibles como pequeas opacidades mal definidas, con forma de roseta.

a.

b.

Figura 3. Consolidacin neumnica. Neumona bacteriana visible como una opacidad homognea, por la confluencia de acinos sin aire. a) consolidacin del lbulo superior izquierdo; b) consolidacin del lbulo inferior izquierdo.

Cada enfermedad, desde el punto de vista radiogrfico, tiende a parecerse a las dems, independientemente del agente causal. Estos factores limitan el diagnstico causal y toda evaluacin radiogrfica debe dar un gran valor al contexto clnico (1-8).

Enfermedad acinar
El bronquiolo terminal (BT) es la ltima estructura de conduccin de aire y se dirige a la unidad respiratoria funcional bsica del pulmn, el acino. ste se compone de bronquiolos respiratorios (BR), conductos alveolares (CA), sacos alveolares (SA) y alvolos (figura 1 a y b) (8,9). El proceso infeccioso dentro del acino sustituye el aire del mismo por edema inflamatorio, que se extiende en

sentido centrpeto. Radiogrficamente, esta sustitucin configura ndulos acinares individuales, que pueden verse como pequeas opacidades mal definidas, con forma de roseta (figura 2b.). La extensin del proceso de llenado acinar que afecta a los alvolos adyacentes ocurre a travs de los poros de Kohn y los canales de Lambert y constituye la consolidacin neumnica (figura 2 a) (1,8-11). Una neumona con un patrn acinar, de distribucin lobar, segmentaria o subsegmentaria suele ser bacteriana (1). Existen otras enfermedades difusas del pulmn que tambin se manifiestan por consolidacin del espacio areo, como el edema agudo, la hemorragia pulmonar, la aspiracin pulmonar y la proteinosis alveolar. La visualizacin radiogrfica de la opacificacin del acino permite establecer la localizacin anatmica donde asienta el proceso

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a.

b.

Figura 4. Neumona bacteriana que compromete varios segmentos del lbulo inferior izquierdo, no respetando los lmites entre los segmentos (distribucin no segmentaria), siendo limitada por la cisura mayor (b).

mrbido, pero no permite saber su mecanismo de produccin. La correlacin entre la clnica, la radiografa y la evolucin del proceso mrbido permitir, en muchos casos, establecer el diagnstico positivo (8,12).

Manifestaciones radiogrficas de las neumonas de probable causa bacteriana

La imagen tpica de neumona probablemente bacteriana es la consolidacin del espacio areo perifrico que traduce la sustitucin del aire por exudado, dando la llamada imagen acinar. Esta consolidacin se expresa por distintos signos radiogrficos: n Homogeneidad: caracteriza a la consolidacin neumnica (figura 3). La neumona bacteriana se comporta radiogrficamente como una opacidad homognea, debido a la confluencia de acinos consolidados. La confluencia de imgenes acinares es consecuencia de la diseminacin del exudado a travs de los poros de Khon y canales de Lambert (figura 2a) (1,8). n Distribucin no segmentaria: la infeccin en la neumona bacteriana, por su forma de propagacin, no respeta los lmites entre los segmentos (distribucin no segmentaria)(figuras 4, 5 y 6) (1,8). n Progresin: la consolidacin de la neumona comienza generalmente en el parnquima subpleural. Tpicamente se observa una opacidad pulmonar que progresa en direccin centrfuga desde un centro subpleural y puede afectar uno o varios segmentos

de un mismo lbulo o de lbulos pulmonares diferentes, pudiendo comprometer los segmentos pulmonares de manera parcial o completa; lo ms frecuente es que la enfermedad se limite a un solo lbulo, pero en ocasiones la infeccin tiene lugar simultneamente en dos o ms (figuras 5, 6 y 7). La progresin de la infeccin bacteriana es limitada por la pleura visceral, otorgndole a ese nivel un borde bien definido, permitiendo realizar diagnstico topogrfico del foco (figuras 8 y 9) (1,8,10-16). Carcter del borde: es tambin un elemento semiolgico radiolgico de valor, en el momento del establecimiento de un diagnstico causal probable. La neumona con consolidacin de los espacios areos, que se ha extendido por una superficie pleural interlobular posee un contorno definido (figura 5b). En las zonas donde no contacta con una cisura, su lmite no es ntido. ste queda determinado por una zona irregular de lesiones acinosas confluentes correspondientes al pulmn consolidado y el parnquima contiguo normal que contiene aire (figura 5a) (8). Broncograma areo: la sustitucin del aire se produce en el parnquima pulmonar, mientras que en los bronquios se mantiene presente. En el seno de dicha opacidad suelen verse imgenes radiolcidas tubulares, que corresponden a bronquios normalmente aireados que se evidencian por contraste con el parnquima consolidado, dando lugar al llamado broncograma areo (signo indicador de lesin intraparenquimatosa y especial-

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a.

b.

Figura 5. a) Neumona que compromete varios segmentos del lbulo superior derecho; b) neumona multisegmentaria (lbulo superior e inferior derecho)(distribucin no segmentaria)

Figura 6. Opacidad pulmonar que compromete el lbulo inferior respetando el lbulo medio.

Figura 7. Neumona que compromete el lbulo superior derecho y la pirmide basal izquierda.

mente alveolar). Por contraste, el parnquima consolidado que rodea a los bronquios normalmente aireados pero no visibles permite su objetivacin, constituyendo el llamado por Felson broncograma areo. Este signo se manifiesta ante cualquier proceso mrbido que asiente en el parnquima pulmonar independientemente de su causa (por ejemplo enfermedad de la membrana hialina) (figuras 10-12) (1,8). Ausencia de colapso pulmonar: el volumen pulmonar se encuentra conservado (ausencia de colapso pulmonar) puesto que la base del proceso mrbido implica la sustitucin del aire de los acinos por exudado inflamatorio (8). Ausencia de imagen vascular: en la opacidad pulmonar no es posible visualizar imgenes correspon-

dientes a los vasos, ya que el pulmn que rodea los vasos no tiene aire para contrastarlos (8). La consolidacin pulmonar se desarrolla muy rpidamente, el tiempo requerido para la aparicin radiogrfica de la neumona es de aproximadamente 12 horas. Generalmente la resolucin radiogrfica es ms lenta que la clnica, se va perdiendo la homogeneidad de la opacidad por la reabsorcin irregular del exudado y reaireacin alveolar. La resolucin del cuadro radiogrfico depende de la edad del paciente, la respuesta inmune y la extensin de la enfermedad parenquimatosa y pleural. Lo habitual es que se resuelvan en dos a cuatro semanas (tabla 1) (1,8). Algunos bronquios pequeos a veces permanecen obstruidos por secreciones y los sectores correspondien-

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. a.

b.

Figura 8. La progresin de la infeccin es limitada por la pleura cisural, presentando un borde bien definido a ese nivel.

a.

b.

Figura 9. a) Neumona limitada en su parte ms culminante por la pleura de la cisura menor (lbulo medio); b) neumona limitada en su base por la pleura cisural (lbulo superior derecho).

tes del pulmn se vuelven atelectsicos dando imgenes lineales que desaparecen con la resolucin completa. En esta fase el aspecto radiogrfico es muy inespecfico, no pudindose identificar como una neumona aguda lobar si no se dispone de radiografas previas, por tanto el seguimiento clnico y radiogrfico es fundamental para mostrar la resolucin de la consolidacin (1). No es necesaria, generalmente, la radiografa de trax de seguimiento durante el tratamiento ni la convalecencia, a no ser que exista sospecha de complicaciones como derrame pleural, neumatoceles, o neumotrax (1). Las radiografas de seguimiento deben realizarse en las siguientes oportunidades:

n n

Si existe una firme sospecha de que la consolidacin representa una infeccin de una anomala del desarrollo, por ejemplo secuestro pulmonar. Si el paciente est inmunodeprimido. Si la evolucin clnica no es satisfactoria y no presenta una evolucin habitual.

Summary
Patterns are agreed on basic terminology for the interpretation of children chest x-ray, with an emphasis on a bacterial origin, in such a way as to create a common language between the x-ray specialist and the C.P.

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Figura 10. Sustitucin del aire en el parnquima pulmonar con bronquios normalmente aireados (broncograma areo).

Figura 11. Consolidacin pulmonar con broncograma areo.

a.

b.

Figura 12. Bronquios normalmente llenos de aire, rodeados por acinos consolidados, producen broncogramas areos.

A co-relations between the pathology and the way the x-ray presentation is established, characterying the elements necessary to re-affirm the existente of a block of lung consolitation.
Key words:
PNEUMONIA-diagnosis RADIOGRAPHY

Bibliografa
1. Kirks DR, Griscom T. Infeccin pulmonar. In: Radiologa Peditrica. 3rd ed. Madrid: Marban 2000 7:719-748. 2. Swischuk LE. Emergency imaging of the acutely ill or injured child. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994.

3. Condon VR. Pneumonia in children. J Thorac Imag 1991; 6: 31-44. 4. Griscom NT. Pneumonia in children and some of its variants. Radiology 1988; 167: 297-302. 5. Osborne DRS, Kirks DR, Effmann EL. Pneumonia in the child. In: Putman CE, ed. Pulmonary diagnosis: imaging and other techniques. New York: Appleton-Century-Crofts, 1981. p. 219-45. 6. Heutitt MJ, Ablow RC, Santos CC, OShea TM, Hilfer CL. Febrile infants less than 3 months old: value of chest radiography. Radiology 1988; 167: 135-7. 7. Patterson RJ, Bisset GS III, Kirks DR, Vanness A. Chest radiographs in the evaluation of the febrile infant. AJR 1990; 155: 833-5. 8. Fraser RG, Par JAP. Diagnstico de las enfermedades del trax. Barcelona: Salvat, 1973.

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9. Lui YM, Taylor JR, Zylak CJ. Roentgen-anatomical correlation of the individual human pulmonary acinus. Radiology 1973; 109: 1-5. 10. Osborne DR, Effmann EL, Hedlund LW. Postnatal growth and size of the pulmonary acinus and secondary lobule in man. AJR 1983; 140: 449-54. 11. Weibel ER. Looking into the lung: what can it tell us? AJR 1979; 133: 1021-31. 12. Felson B. The roentgen diagnosis of disseminated pulmonary alveolar diseases. Semin Roentgenol 1967; 2: 3-22. 13. Estevan M- Examen radiogrfico del trax. Semiologa radiogrfica de las neumonas de probable causa bacteriana. Arch Pediatr Urug 2001; 72(1): 121-4.

14. Carrau A, Bazzano H. Las neumonias plurilobares en el nio. Arch. Pediatr. Tomo XI N 2 Feb. 1940. 15. Bettenay FAL, de Campo JF, McCrossin DB. Differentiating bacterial from viral pneumonias in children. Pediatr Radiol 1988; 18: 453-4. 16. Swischuk LE, Hayden CK Jr. Viral vs. bacterial pulmonary infections in children. (Is roentgenographic differentiation possible?) Pediatr Radiol 1986; 16: 278-84.

Correspondencia: Dr. Miguel Estevan Santiago Gadea 3192. Montevideo.

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