Protocolo Prevencao Transmissao Verticalhivsifilis Manualbolso

Protocolo para a preveno de transmisso vertical de HIV e sfilis
MANUAL DE BOLSO
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Programa Nacional de DST e Aids
MANUAL DE BOLSO
Braslia - DF 2007
2007 Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de texto e imagens desta obra de responsabilidade da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.sade.gov.br/bvs Tiragem: 1a edio - 2007 - 134.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Programa Nacional de DST e Aids Av. W3 Norte, SEPN 511, Bloco C CEP 70750-543 Braslia, DF Disque Sade / Pergunte aids: 0800 61 1997 Home page: www.aids.gov.br Financiamento Projeto UNODC AD/BRA/03/H34 Organizao: Doris Sztutman Bergmann (UAT/PN-DST/AIDS) Equipe Tcnica: ngela Donini (Preveno/PN-DST/AIDS); Cristine Ferreira (ULAB/PN-DST/AIDS); Denis Ribeiro (UDST/PN-DST/AIDS); Denise Serafim (Preveno/PN-DST/AIDS); Eduardo Campos de Oliveira (UDST/ PN-DST/AIDS); Giani Silvana Schwengber Cezimbra (rea Tcnica de Sade da Mulher); Karen Bruck Freitas (SCDH/PN-DST/AIDS); Ktia Guimares (Preveno/PN-DST/AIDS); Marcelo Joaquim Barbosa (UDST/PN-DST/AIDS); Maria Marta Lopes de Macdo (UIV/PN-DST/AIDS); Mie Okamura (UAT/PN-DST/AIDS); Milda Jodelis (ASCOM/PN-DST/AIDS); Ronaldo Hallal (UAT/PN-DST/ AIDS); Rubens Wagner Bressanim (Depto. de Ateno Bsica); Walkiria Gentil (UIV/PN-DST/AIDS) Colaborao: rea Tcnica de Sade da Mulher/ Departamento de Aes Programticas/Secretaria de Assistncia Sade Coordenadora: Maria Jos de Oliveira Arajo Departamento de Ateno Bsica/ Secretaria de Assistncia Sade Diretor: Lus Fernando Rolim Sampaio Assessoria Alexandre Magno de A. Amorim (Assessor de Comunicao/PN/DST/AIDS) Editor Dario Noleto Projeto Grfico, capa e diagramao Alexsandro de Brito Almeida Impresso no Brasil / Printed in Brazil FICHA CATALOGRFICA Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Protocolo para a preveno de transmisso vertical de HIV e sfilis: manual de bolso / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST e Aids.. Braslia : Ministrio da Sade, 2007. 180 p.: il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) ISBN 1. Transmisso vertical (Aids). 2. Transmisso Perinaltal. 3. Sfilis em Gestante. I. Ttulo. II. Srie. NLM WC 503.3 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2007/0254 Ttulos para indexao: Em ingls: Protocol for Prevention of the Vertical Transmission of HIV and Syphilis: pocket guide Em Espanhol: Protocolo para la Prevencin de la Transmisin Vertical del VIH y Sfilis: manual de bolsillo
Sumrio
Apresentao ................................................................................. 9 1 Introduo .................................................................................. 11 2 Aconselhamento para DST e aids nos servios de pr-natal e parto ............................................................. 17 2.1 Aconselhamento pr-teste (individual e/ou coletivo) ............................................. 20 2.2 Aconselhamento ps-teste ......................................... 26 2.3 Aconselhamento nos servios ..................................... 31 3 Diagnstico da infeco pelo HIV .......................................... 39 3.1 Diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV .......... 40 3.2 Diagnstico da infeco pelo HIV utilizando-se os testes rpidos ..................................... 43 4 Pr-natal ................................................................................... 48 4.1 Abordagem inicial da gestante com HIV ................... 48 4.2 Seguimento da gestante HIV+ .................................... 53 4.3 Adeso terapia anti-retroviral ................................. 58 5 Trabalho de parto e parto ....................................................... 60 5.1 Parto vaginal ................................................................ 64 5.2 Parto cesria ................................................................ 65 6 Puerprio .................................................................................. 66
6.1 Puerprio imediato ..................................................... 66 6.2 Purpera com diagnstico de HIV anterior ou realizado durante a gestao ................................. 69 6.3 Purpera com diagnstico realizado durante o trabalho de parto ....................................... 70 7 Planejamento reprodutivo ...................................................... 72 8 Recm nascido/criana exposta ao HIV ................................. 73 8.1 Manejo na maternidade ............................................. 73 8.2 Seguimento aps a alta da maternidade ................... 75 9 Sfilis adquirida e gestacional ................................................. 83 9.1 Sfilis adquirida ............................................................ 84 9.2 Sfilis na gestao ........................................................ 93 9.3 Esquemas de tratamento da sfilis .............................. 94 9.4 Co-infeco sfilis/HIV na gestao ............................. 96 10 Sfilis congnita ....................................................................... 99 10.1 Classificao ................................................................100 10.2 Diagnstico laboratorial ............................................. 102 10.3 Manejo da sfilis congnita ......................................... 105 Referncias ................................................................................. 110 Anexos ........................................................................................ 113 Anexo A Avaliao de risco e vulnerabilidade ................. 113 Anexo B Portaria N 59/GM/MS ........................................ 115 Anexo C Programa de controle da qualidade analtica do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV ...... 122 Anexo D Procedimentos seqenciados para deteco de anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de dois anos ..................................................... 126
Anexo E Portaria N 34/SVS/MS ...................................... 131 Anexo F Ficha de notificao de gestantes infectadas pelo HIV ...................................................................... 136 Anexo G Gestantes HIV Instrues para preenchimento ...................................................................................... 138 Anexo H Quadro-resumo dos critrios de definio de caso em indivduos com 13 anos ou mais de idade .......... 144 Anexo I Ficha de Investigao/ Notificao AIDS pacientes com 13 anos ou mais ................................. 146 Anexo J Vigilncia epidemiolgica da sfilis na gestao e da sfilis congnita ................................................... 150 Anexo K Ficha de Investigao Sfilis em Gestante ... 152 Anexo L Sifilis em gestante Instrues para preenchimento ....................................................................................... 154 Anexo M Ficha de Investigao Sfilis Congnita ....... 160 Anexo N Sfilis congnita Instrues para preenchimento ...................................................................................... 163 Anexo O Portaria N 156/MS .......................................... 170
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APRESENTAO
A transmisso vertical do HIV e da sfilis desafio na sade pblica que necessita ser enfrentado pelas polticas de sade do Brasil, apesar dos avanos obtidos nesta rea. Com o objetivo de avanar nesta preveno, percebeuse ser necessria a ampliao do Projeto Nascer Maternidades, para que todas as maternidades do Brasil tenham condies de atendimento gestante portadora de HIV ou com sfilis, bem como ao seu recm-nascido, e a ampliao do diagnstico e ateno a essa mulher, principalmente durante o pr-natal. O Programa Nacional de DST e Aids vem fortalecendo parcerias e ajustando processos para incrementar o diagnstico precoce e propiciar as intervenes necessrias para a preveno desses dois agravos. imprescindvel o desenvolvimento de um trabalho conjunto com outros ministrios, estados, municpios, organizaes no-governamentais, sociedades cientficas, entidades de classe e outras instituies envolvidas com o tema, para o aprofundamento dessas aes. Este Protocolo para a Preveno Vertical de HIV e Sfilis tem o objetivo de contribuir para a melhoria da qualidade na ateno destas mulheres e recm-nascidos, resultando em uma reduo das taxas de transmisso vertical do HIV e a eliminao da sfilis congnita como um problema de sade pblica. Espera-se que este protocolo, organizado por profissionais do Programa Nacional de DST e Aids, rea Tcnica de Sade da Mulher, FUNASA e Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade, atravs de reviso extensa de literatura, seja til para todos os profissionais envolvidos no atendimento das gestantes e seus bebs, aprimorando a qualidade da ateno no pr-natal e puericultura. Maringela Simo Diretora do Programa Nacional de DST e Aids
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1 Introduo
A epidemia de aids no Pas se configura com subepidemias. Atualmente, observa-se o aumento proporcional de casos de aids devido transmisso heterossexual, principalmente entre as mulheres que, diferentemente dos homens, tm apresentado taxas de incidncia crescentes. A populao menos escolarizada tem sido mais atingida e a epidemia vem apresentando um padro de disseminao heterossexual, tornando a razo entre os sexos equivalente. Com isso, a transmisso vertical do HIV e a da sfilis passaram a ser problemas cada vez mais importantes na sade pblica. O Pacto pela Sade, aprovado pelo Conselho Nacional de Sade (CNS) em fevereiro de 2006, fortalece a gesto compartilhada entre os diversos nveis de governo e, segundo o pacto, cabe aos estados e municpios o desenvolvimento de aes necessrias para o cumprimento das metas de acordo com a realidade local, de maneira que as prioridades estaduais e municipais tambm possam ser agregadas agenda nacional.
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Ministrio da Sade - Secretaria de Vigilncia em Sade - Programa Nacional de DST/ Aids
Um dos trs eixos do Pacto pela Sade o Pacto pela Vida, em que a reduo da mortalidade materna e infantil uma das prioridades bsicas. Um dos componentes para a execuo desta prioridade a reduo das taxas de transmisso vertical (TV) do HIV e da sfilis. A transmisso vertical do HIV ocorre atravs da passagem do vrus da me para o beb durante a gestao, o trabalho de parto, o parto propriamente dito (contato com as secrees crvico-vaginais e sangue materno) ou a amamentao, sendo que cerca de 35% dessa transmisso ocorre durante a gestao, 65% ocorre no peri-parto e h um risco acrescido de transmisso atravs da amamentao entre 7% e 22% por exposio (mamada). Com uma prevalncia de 0,41% de infeco pelo HIV em gestantes, estima-se que 12.456 recm-nascidos sejam expostos ao HIV por ano. A transmisso vertical do HIV, quando no so realizadas intervenes de profilaxia, ocorre em cerca de 25% das gestaes das mulheres infectadas. Entretanto, a administrao da Zidovudina (AZT) na gestao e o uso de AZT no parto e no recm-nascido, reduz a taxa de transmisso vertical para 8,3%, segundo um estudo multicntrico realizado nos Estados Unidos e na Frana (Protocolo ACTG 076). A literatura mostra uma reduo dessa taxa para nveis entre 1 a 2% com a aplicao de todas
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as intervenes preconizadas pelo Programa Nacional de DST e Aids. Essas intervenes, atualmente, so: o uso de anti-retrovirais a partir da 14 semana de gestao, com possibilidade de indicao de AZT ou terapia anti-retroviral trplice; utilizao de AZT injetvel durante o trabalho de parto; realizao de parto cesrio eletivo em gestantes com cargas virais elevadas ou desconhecidas, ou por indicao obsttrica; AZT oral para o recm-nascido exposto, do nascimento at 42 dias de vida e inibio de lactao associada ao fornecimento de frmula infantil at os seis meses de idade. Em estudo multicntrico conduzido pela Sociedade Brasileira de Pediatria, a taxa estimada de transmisso vertical do HIV no Brasil, em 2004, era de 8,5%, variando entre 13,8% na Regio Norte e 3,5% na Regio Centro-Oeste. Nas regies onde houve sensibilizao e empenho para reduzir-se a TV observamos nmeros semelhantes aos dos pases desenvolvidos. J a prevalncia de sfilis em parturientes encontra-se em 1,6%, aproximadamente quatro vezes maior que a infeco pelo HIV, representando cerca de 50.000 gestantes infectadas no ano de 2004. A sfilis congnita um claro evento marcador da qualidade da assistncia sade, ocorrendo em mdia quatro mil novos casos notificados a cada ano, com uma taxa de incidncia de 1,6 casos por mil nascidos vivos.
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Considerando-se a subnotificao, estima-se que ocorram, no entanto, cerca de 12 mil casos, o que elevaria a taxa de incidncia para cerca de quatro casos por mil nascidos vivos. Apesar da elevada cobertura de pr-natal no pas, acima de 85% e de uma razo de cinco consultas de pr-natal por parto no SUS, a qualidade da assistncia gestante est aqum das necessidades. A Poltica Nacional de Ateno Obsttrica e Neonatal prev a realizao de exames para sfilis, mas verifica-se ora a inobservncia da realizao da rotina preconizada, ora um tratamento inadequado, incluindo-se o no tratamento do parceiro. Com a realizao do diagnstico da sfilis e o tratamento adequado da gestante e do parceiro durante o pr-natal, possvel eliminar a sfilis congnita como problema de sade pblica, ou seja, reduzir a at um caso por mil nascidos vivos. De acordo com o protocolo vigente no Manual de pr-natal e puerprio (2006), a investigao da sfilis e a testagem para HIV so recomendados na avaliao pr-concepcional sempre que possvel Legislao, tecnologia e insumos para a reduo da TV do HIV e sfilis j existem e so disponibilizados pelos Governos Federal, Estadual e Municipal, porm os dados epidemiolgicos no so satisfatrios e as diferenas regionais demonstram que possvel e necessria a implementao de medidas mais efetivas de reduo da TV.
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Como uma das estratgias para qualificar e ampliar o acesso ao diagnstico do HIV e da sfilis, particularmente para gestantes no pr-natal e maternidades, o PN-DST/AIDS est fortalecendo a estruturao da rede de ateno s DST e aids, incluindo a implantao, em cenrios especficos, do teste rpido para o diagnstico. A utilizao desses testes permite que, no momento da consulta seja realizado o teste, o aconselhamento e o diagnstico de HIV e sfilis em menos de 30 minutos, desde que realizado por profissionais de sade devidamente capacitados. No caso da gestante, permite que imediatamente sejam realizadas condutas que previnam a transmisso vertical de ambas as condies. Entretanto, somente o acesso ao diagnstico no suficiente para garantir a melhoria da qualidade da ateno gestante portadora de HIV, aids e/ou sfilis. Indissocivel testagem a conformao de uma rede organizada a partir da definio de atribuies entre os nveis de ateno sade no mbito do SUS, que garanta o acesso das gestantes, parturientes e recm nascidos s mais recentes tecnologias de diagnstico, controle e manejo da infeco pelo HIV e sfilis. Outra estratgia, de grande importncia, a construo deste protocolo com as diretrizes a serem seguidas para que se atinja o objetivo de eliminar a sfilis congnita e reduzir a transmisso vertical do HIV a nveis abaixo de 1%.
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necessrio o fomento para a estruturao de uma rede integral de preveno da transmisso vertical do HIV e da sfilis. Nesta construo estratgica a aproximao entre a Ateno Bsica e os Servios Especializados, capilarizando a cobertura do sistema a partir da integralidade das aes.
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2 Aconselhamento para DST e aids nos servios de pr-natal e parto

A prtica do aconselhamento desempenha um papel importante no diagnstico da infeco pelo HIV e outras DST, bem como na qualidade da ateno sade. Contribui para a promoo da ateno integral, possibilitando avaliar vulnerabilidades e riscos com a considerao das especificidades de cada usurio ou segmento populacional. O aconselhamento necessita cuidar dos aspectos emocionais, tendo como foco a sade sexual, a sade reprodutiva, avaliao de vulnerabilidades e Direitos Humanos. Atualmente, uma estratgia que se insere em vrios momentos do atendimento e em diversos contextos dos servios no SUS, inclusive no pr-natal e no parto. O aconselhamento se fundamenta na interao e na relao de confiana que se estabelece entre o profissional e o usurio. Logo, o papel do profissional sempre o da escuta sobre as preocupaes e as dvidas dos usurios. Para tanto necessrio que haja, por parte do profissional, o desenvolvimento de habilidade para a realizao de perguntas sobre a vida
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ntima das pessoas, com a finalidade de propor questes que facilitem a reflexo e a superao de dificuldades, a adoo de prticas seguras e a promoo da qualidade de vida. Para que todos esses objetivos sejam alcanados, fundamental que, durante todo o atendimento, a linguagem utilizada seja acessvel ao usurio.
A integralidade, subjetividade e compreenso dos diversos contextos de vulnerabilidades so elementos fundamentais para a abordagem de reduo de riscos.
No entanto, as equipes de sade ainda sentem dificuldades na abordagem de questes relativas sexualidade, percebendose intervenes que no atendem plenamente as necessidades especficas das pessoas, tendo em vista os contextos de vulnerabilidade onde se encontram inseridas. Essa lacuna traz como conseqncia dificuldades no acolhimento s necessidades especficas da mulher na circunstncia de pr-natal, parto e puerprio, e de promoo da sua sade integral. Para compreender o caminho que as mulheres percorrem em direo infeco pelo HIV, sfilis, ou outra DST, necessrio aperfeioar a escuta e a abordagem dos profissionais de sade a esse segmento, respeitando suas especificidades biolgicas, psicossociais e culturais, e
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suas circunstncias de ser, viver e sentir. No contexto dos servios de pr-natal e das maternidades, essas aes devem ser estruturadas como um conjunto de intervenes da equipe, adequando-se s possibilidades reais de cada servio, dispondo de profissionais capacitados, para assegurar tais condutas durante todo o pr-natal, no momento do parto e no ps-parto. No caso das mulheres, a qualidade dessa relao com o profissional de sade na prtica do aconselhamento significa uma oportunidade para avaliar fatores de vulnerabilidade e exposio ao risco de infeco pelo HIV e outras DST, no presente ou em pocas passadas, preparando-a para a recepo do diagnstico de HIV ou para a adoo das medidas de preveno dessa infeco e de outras DST. O diagnstico da infeco pelo HIV, quando feito no incio da gestao, possibilita os melhores resultados relacionados ao controle da infeco materna e, conseqentemente, os melhores resultados de profilaxia da transmisso vertical desse vrus. Por esse motivo, o teste anti-HIV deve ser oferecido a todas as gestantes to logo se inicie o pr-natal. A adeso testagem, entretanto, deve ser sempre voluntria e confidencial.
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2.1 Aconselhamento pr-teste (individual e/ou coletivo)

Fazem parte desta etapa o acolhimento, o estabelecimento de vnculo, o mapeamento de situaes de vulnerabilidade e a orientao sobre o teste. O grau de aprofundamento da abordagem destes contedos ir depender do conhecimento das DST/aids, percepo de risco e disponibilidade de tempo das mulheres gestantes. Apresentao e acolhimento importante que o profissional estabelea um ambiente favorvel para o dilogo e esteja atento para: Assegurar um mnimo de privacidade; Destacar o objetivo do atendimento; Reforar a garantia do sigilo; Estimular a fala da gestante, identificando fatores de vulnerabilidade e risco.
Levantamento de conhecimento sobre DST/aids, prticas de risco e vulnerabilidade das mulheres gestantes importante levar em considerao os distintos nveis de conhecimento das gestantes sobre transmisso, preveno e viver com HIV e aids. Tais diferenas podem estar associadas ao nvel de escolaridade e renda, bem como percepo
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individual sobre risco e vulnerabilidade. A busca espontnea pela testagem pode traduzir percepo de risco, permitindo abreviar este momento. A abordagem inicial permite identificar o conhecimento das gestantes sobre DST e aids, iniciar o mapeamento das situaes de vulnerabilidade e de risco em que elas possam estar inseridas, bem como a motivao para a realizao do teste. Esses contedos devero ser complementados e aprofundados aps o resultado do teste, permitindo uma abordagem sobre aspectos de sua vida ntima, tais como prticas sexuais e uso de drogas. Neste momento necessrio considerar: Os conhecimentos assimilados sobre a infeco pelo HIV/aids e outras DST; Prticas sexuais com e sem proteo (tipos de vnculo com parceria sexual, orientao e prticas sexuais, dificuldades no uso de preservativo); Contextos de vulnerabilidades; Uso de drogas (tipo e formas de uso, contextos de utilizao, hbitos dos parceiros, dificuldades no uso de preservativos sob efeito de lcool e outras drogas); Histrico de DST; A possibilidade de janela imunolgica.
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Tambm de fundamental importncia: Explicar o que o teste anti-HIV; como ele feito; o que mede e quais so suas limitaes, explicitando o significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo; Explicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez, tanto para o controle da doena materna quanto para a preveno da transmisso vertical, reforando as chances dessa preveno; Mencionar o carter confidencial e voluntrio do teste anti-HIV; Discutir as vantagens e implicaes dos dois mtodos utilizados para a realizao do teste.
No caso do teste rpido, o perodo de espera do resultado poder ser ocupado no aprofundamento da avaliao de riscos com a gestante e com a realizao de atividades como, por exemplo, a disponibilizao ou leitura de material educativo, esclarecimento de dvidas com a equipe de sade, atividades de sala de espera tais como vdeos, palestras ou grupos de discusso, que dependem da organizao de cada servio para sua realizao.
Dentre os temas que podero ser abordados nos espaos coletivos, respeitando-se a linguagem e a profundidade adequadas populao de gestantes que se assiste, destacam-se:
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Agentes etiolgicos e mecanismos de transmisso; Abordagem relativa aos conceitos de risco e vulnerabilidade; Significados da exposio ao risco, em situao atual e/ou pregressa, para a infeco pelo HIV, sfilis e outras DST; Diferena entre ser portador do HIV e desenvolver a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (aids); Mecanismos de preveno, diagnstico/tratamento e controle da infeco materna; Aes voltadas para a preveno da transmisso vertical do HIV; Informaes sobre o teste e os possveis resultados. Aps serem dadas as orientaes necessrias para a realizao do teste, tanto a gestante quanto o profissional de sade devero assinar o termo de consentimento ou recusa para a testagem, conforme modelo a seguir. Esse modelo pode ser adaptado conforme a realidade local, considerando-se as diferentes culturas e especificidades.
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TERMO DE DECLARAO DE ACEITE OU RECUSA DO TESTE ANTI-HIV
Controle n: ___________ ( ) Aceito ( ) Recusado
A. Declarao da Gestante Usuria do Servio
Eu, abaixo assinada ............................................................................, inscrita no Programa de Pr-Natal, declaro para os devidos fins, que fui informada a respeito dos benefcios da realizao do teste ANTIHIV durante a gestao, assim como me foi ofertada a realizao do referido teste, de forma gratuita e sigilosa. Declaro estar ciente de que o diagnstico e tratamento do HIV durante a gestao diminui as chances de transmisso do vrus da AIDS para o beb. Tenho cincia da importncia do teste e declaro que autorizo a realizao. Apesar de estar ciente destas informaes, no autorizo a realizao do teste ANTIHIV, responsabilizando-me pelas conseqncias desta recusa. Nome: _________________________________________________________ RG/CPF: ________________________________________________________ Endereo: ______________________________________________________
Data: __/__/__
_____________________________________ Assinatura da gestante
______________________________ *(impresso digital do polegar)
*no caso da pessoa no saber ler ou assinar seu nome, esta impresso digital atesta que o formulrio de consentimento foi lido e explicado com exatido por um membro da equipe de sade, ou por um familiar da gestante, e que a pessoa afixou sua digital do polegar como sinal de consentimento.
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B. Declarao do Profissional do Servio
Eu, abaixo assinado, declaro que realizei aconselhamento e expliquei para a gestante os procedimentos e a importncia da realizao do teste ANTI-HIV, bem como os benefcios do conhecimento do status sorolgico tanto para a gestante quanto para a preveno da transmisso vertical, sendo que a mesma assinou essa declarao voluntariamente.
Unidade de Saude: _______________________________________________ Nome do Profissional: ____________________________________________ Registro no Conselho:_____________________________________________
__________________________________ Assinatura do Profissional do Servio
DATA: ............./ .............../ ...................
1 Via Unidade de Sade 2 Via Usuria
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2.2 Aconselhamento ps- teste

Entrega do resultado Neste momento, importante garantir o sigilo, explicar o resultado do teste e orientar as gestantes, individualizando seu significado. O resultado deve ser anotado no Carto da Gestante e no pronturio utilizando, preferencialmente, o CID 10 em casos positivos. importante utilizar as informaes j reveladas no momento anterior, complementando as informaes sobre, por exemplo, orientao e prticas sexuais, uso de lcool e outras drogas, levantando o mnimo de dados necessrios para contextualizar as orientaes sobre medidas preventivas e reduo das vulnerabilidades e dos riscos. Resultado negativo Nesta situao, a prioridade reforar as orientaes sobre as medidas de preveno para evitar futuras exposies de risco. necessria a ateno do profissional, pois a sensao de alvio deste momento pode desvalorizar a interveno para adoo de prticas seguras. Neste momento essencial: Explicar o significado do resultado negativo, reforando que a testagem no evita a transmisso em novas exposies;
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Verificar a possibilidade de janela imunolgica caso tenha ocorrido alguma exposio ao risco nas quatro semanas que antecederam a realizao do teste, indicando retorno para retestagem aps 30 dias, ressaltando a necessidade de adotar as medidas de preveno; Lembrar que cada gestante tem suas especificidades. Assim, necessrio que as orientaes considerem seu estilo de vida ou sua condio atual como, por exemplo, dificuldades na negociao do preservativo; uso de barreiras nas diferentes prticas sexuais, com os diferentes tipos de parceiros (fixos ou eventuais); prticas sexuais sob efeito de drogas (lcitas e /ou ilcitas, inclusive o lcool) e a ocorrncia de violncia domstica e violncia sexual. Reforar as informaes sobre vulnerabilidade e risco, orientando sobre a preveno de DST e aids. Importante discutir com a gestante as possveis estratgias de reduo de vulnerabilidades e de riscos; Para as gestantes que fazem uso abusivo de lcool e outras drogas: discutir estratgias de reduo de danos, reforando a necessidade do uso de preservativo e do no-compartilhamento de seringas e agulhas, no caso do uso de drogas
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injetveis. Considerar o encaminhamento para Programas de Reduo de Danos (PRD) e/ou Centro de Ateno Psicossocial para tratamento da dependncia qumica; Reforar a importncia de testagem do parceiro fixo; O apoio emocional deve permear todo o atendimento; quando necessrio encaminhar o usurio para atendimento na rea de sade mental.
Resultado positivo O impacto do resultado positivo costuma ser intenso, tanto para a gestante quanto para o profissional. Portanto, fundamental que o profissional esteja preparado para oferecer apoio emocional, respeitando o tempo da gestante, bem como a reao ao resultado. Informaes sobre o significado do resultado, as possibilidades de tratamento para a gestante e a possibilidade de evitar a infeco de seu beb, encaminhamentos necessrios e discusso sobre as medidas de preveno a serem adotadas, devem ser oferecidas e abordadas de acordo com a condio emocional das gestantes, assim como seu grau de escolaridade.
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Neste momento importante: Reafirmar o sigilo do resultado; Garantir gestante o tempo necessrio para assimilao do diagnstico, exposio das dvidas e expresso dos sentimentos (raiva, ansiedade, depresso, medo, negao etc.); Informar sobre a preveno da transmisso vertical, ressaltando a possibilidade do beb no ser infectado; Lembrar que o resultado positivo no significa morte, enfatizando os avanos do tratamento da infeco pelo HIV (melhora da qualidade e expectativa de vida, reduo de morbimortalidade); Estimular a adeso, ressaltando a importncia do acompanhamento mdico e psicossocial para o controle da infeco e para a promoo da sade, durante e aps a gestao; Informar a importncia da testagem dos parceiros sexuais, oferecendo apoio, caso sejam identificadas dificuldades nesse sentido; Discutir estratgias de reduo de riscos que levem em conta as informaes coletadas no pr-teste, lembrando-se, principalmente, da vulnerabilidade, das questes relacionadas a
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gnero, de direitos reprodutivos, de diversidade sexual e de uso de drogas; Para as gestantes que fazem uso abusivo de lcool e outras drogas: discutir estratgias de reduo de danos, reforando a necessidade do uso de preservativo e do no compartilhamento de seringas e agulhas, no caso de uso de droga injetvel, para que a usuria reduza seus riscos de reinfeco e de transmisso para seus pares. Novamente considerar o encaminhamento para Programas de Reduo de Danos (PRD) e/ou Centro de Ateno Psicossocial para tratamento da dependncia qumica; Indicar grupos de apoio existentes na comunidade, no servio ou em ONG locais; Agendar consulta conforme fluxo do servio.
Na situao em que a gestante resista ou apresente dificuldades em revelar o diagnstico positivo para o(s) parceiro(s) sexual(ais), o profissional de sade dever respeitar o direito da mulher. No entanto, dever esgotar os fortes argumentos para evidenciar as vantagens da revelao, inclusive disponibilizando-se para participar do momento da revelao. Caso o profissional de sade tenha esgotado as possibilidades de sensibilizao da gestante para a revelao de sua condio
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a seu (sua) parceiro(a), caracterizando-se a recusa, o mdico da equipe poder inform-la da possibilidade de contatar seu (sua) parceiro(a) para oferecimento do teste, conforme Resoluo 1665/2003 do Conselho Federal Medicina: O mdico no poder transmitir informaes sobre a condio do portador do vrus da SIDA (AIDS), mesmo quando submetido a normas de trabalho em servio pblico ou privado, salvo nos casos previstos em lei, especialmente quando disto resultar a proibio da internao, a interrupo ou limitao do tratamento ou a transferncia dos custos para o paciente ou sua famlia. Resultado indeterminado Orientar sobre a possibilidade de janela imunolgica e a necessidade de nova coleta de exame aps 30 dias. Reforar os cuidados de preveno.
2.3 Aconselhamento nos servios

A - Programas de agentes comunitrios de sade Os agentes comunitrios de sade tm um papel essencial na identificao tanto das gestantes que no realizaram o prnatal e a testagem para o HIV nas comunidades que atuam, quanto das vulnerabilidades e risco dessas mulheres. Para isso, importante que incluam na sua rotina um olhar sobre os diferentes contextos de vida das gestantes e tenham uma
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abordagem objetiva sobre a importncia da sade gestacional, da preveno das DST e encaminhamentos para os servios de sade de referncia. As aes do agente comunitrio de sade na comunidade contribuem para o aumento da procura pelo servio, para a desmistificao da testagem anti-HIV e melhora a receptividade para o aconselhamento e mudana de prticas. muito importante que o agente comunitrio, como todo profissional da sade, esteja atento para no emitir juzos de valor, atitudes de preconceito e quebra de sigilo. Competncia do agente comunitrio de sade O atendimento qualificado do agente comunitrio de sade implica em: Prestar informaes relacionadas s DST/aids; Disponibilizar insumos de preveno; Encaminhar as gestantes para as unidades de sade para realizao da testagem, repassando para a equipe informaes sobre as vulnerabilidades especficas de cada situao, preservando confidencialidade e sigilo; Oferecer apoio nas situaes em que as gestantes compartilham suas angstias; Ter disponibilidade para o dilogo no processo de aceitar o resultado positivo, esclarecer dvidas sobre
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prticas preventivas e identificar referncias de apoio social. B - Maternidades A situao do parto no se constitui o momento ideal para o aconselhamento relacionado s DST/aids. Diante da necessidade de realizao do teste anti-HIV para as mulheres que no tiveram a oportunidade durante o pr-natal, importante que se estabelea um vnculo e acolhimento mnimo para: Reafirmar sigilo; Informar da necessidade e vantagens do teste; Obter o consentimento; Sinalizar sobre um encontro ps-parto, para uma abordagem mais pormenorizada; Obter o consentimento, por escrito, conforme descrito no item referente ao pr-teste. ACONSELHAMENTO PS-TESTE NA MATERNIDADE: Considerando o perodo curto de permanncia na maternidade, importante criar oportunidades para o aconselhamento ps-teste, proporcionando orientaes importantes para a qualidade de vida.
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No centro obsttrico: Resultado negativo Considerar os contedos j referidos anteriormente, no item 1.2, Resultado Negativo Entrega de Resultado Resultado positivo Informar o resultado do exame; Orientar sobre as aes de preveno da transmisso vertical do HIV a ser implementadas antes e durante o parto; Orientar quanto via de parto de acordo com a indicao obsttrica e carga viral (ver Quadro 1); Promover apoio emocional; Caso a parturiente esteja com acompanhante, verificar conjuntamente a possibilidade de inclu-lo no processo.
No alojamento conjunto: Resultado negativo Considerar os contedos j referidos anteriormente, no item 1.2, Resultado Negativo Entrega de Resultado
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Resultado positivo Avaliar a necessidade de apoio para compartilhar o resultado com o parceiro e rede social; Enfatizar as condutas preventivas (no amamentao) e outros cuidados realizadas para a proteo do RN e outros procedimentos necessrios para a sade da me; Informar sobre a necessidade de acompanhamento e adeso ao tratamento do binmio me-filho ps-alta; Rever e esclarecer informaes e orientaes recebidas no pr-natal e relacionadas s condutas realizadas durante e aps o parto; Informar sobre o direito ao acesso frmula infantil para alimentao do RN; Enfatizar a importncia do uso de preservativos e oferecer apoio para as dificuldades encontradas para tanto.
C - Servio de Referncia (conforme estabelecido pela estruturao da rede local) Aps o parto, o ingresso da mulher com teste positivo no servio de referncia, estabelece a necessidade de reforar alguns aspectos que podem no ter sido adequadamente
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trabalhados no aconselhamento em funo da fragilidade emocional que permeia essa situao. preciso sempre verificar se o significado do resultado positivo do teste foi compreendido, enfatizar a necessidade de testagem do(a) parceiro(a) e iniciar o acompanhamento ambulatorial. necessrio avaliar se os aspectos relacionados ao aconselhamento ps-teste positivo foram adequadamente trabalhados e compreendidos pelas gestantes, reforando os seguintes itens: Avaliar a necessidade de apoio para compartilhar o resultado com o parceiro e rede social; Verificar se o parceiro foi testado e a necessidade de apoio para encaminh-lo; Enfatizar a importncia da adeso ao acompanhamento e ao tratamento, para a eficcia da preveno da transmisso vertical do HIV. ACONSELHAMENTO DA PURPERA NO SERVIO DE REFERNCIA importante que a purpera que teve seu diagnstico estabelecido na maternidade tenha um bom acolhimento e possa expor suas dvidas e angstias sobre seu status sorolgico e sobre o tratamento, que no tenham sido suficientemente esgotadas na maternidade.
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Enfocar especialmente os seguintes aspectos: Significados e percepes da mulher a respeito do resultado positivo (processo de aceitao e fantasias que surgem a partir do resultado); Sentimentos em relao a sua condio sorolgica; Sentimentos em relao ao beb; Enfatizar a importncia da adeso ao seu tratamento e profilaxia do RN exposto; Avaliar as dificuldades enfrentadas pela purpera na implementao das condutas preventivas para a proteo do RN e outros procedimentos necessrios para a sade da me; Esclarecer as orientaes, j recebidas no pr-natal, sobre condutas aps o parto para a preveno da TV. D - Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) Os CTA foram estruturados para possibilitar o acesso ao diagnstico do HIV, com anonimato, para populaes que se percebem em risco para a infeco pelo HIV. Tm como principal atribuio o atendimento de segmentos mais vulnerveis. A maioria destes centros esto organizados com equipes multidisciplinares dedicadas exclusivamente s aes de diagnstico e aconselhamento em relao ao HIV, sfilis e s hepatites virais B e C, permitindo um tempo maior de
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contato com o usurio e possibilitando, portanto, uma melhor avaliao de risco, fortalecendo as estratgias para reduo de vulnerabilidades. Existe um nmero significativo de gestantes sendo atendidas nesses servios, at que os servios de prnatal tenham efetivamente implantado o diagnstico do HIV na rotina de trabalho. Neste ambiente possvel ter um tempo maior para abordagem, havendo oportunidade para maior detalhamento de contedos e para uma orientao que considere as especificidades de cada gestante.
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3 Diagnstico da infeco pelo HIV

O diagnstico da infeco pelo HIV no Brasil pode ser feito por meio da realizao de ensaios denominados Elisa, imunofluorescncia indireta, imunoblot, western blot e, mais recentemente, a partir de julho de 2005, por meio da realizao dos testes rpidos. O conjunto de procedimentos seqenciados utilizados para a realizao e concluso do diagnstico denominado algoritmo ou fluxograma de testes. Todos os laboratrios pblicos, privados e conveniados ao Sistema nico de Sade (SUS) devem seguir o disposto na Portaria 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003 (Anexo B), onde preconizada a realizao de testes sorolgicos como o Elisa, imunofluorescncia indireta, imunoblot e western blot. Alm disso, o diagnstico da infeco pelo HIV utilizandose testes rpidos pode ser feito em algumas maternidades selecionadas pelo Ministrio da Sade (MS). Para isto, o MS vem capacitando a equipe de profissionais de sade envolvidos com esta atividade e fornecer os insumos. Os testes rpidos a serem distribudos s maternidades tiveram
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seu desempenho avaliado, razo pela qual somente as marcas de produtos definidas pelo MS podero ser utilizadas, seguindo-se o conjunto de procedimentos seqenciados (algoritmo) disposto no anexo da Portaria N 34/SVS/MS, de 28 de junho de 2005 (Anexo E).
3.1 Diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV

Para a realizao do diagnstico da infeco pelo HIV, os laboratrios pblicos, privados e conveniados ao Sistema nico de Sade (SUS), devem adotar obrigatoriamente os procedimentos seqenciados (Fluxograma Figura 1), de acordo com a Portaria N 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003 (Anexo B). Esta portaria est sendo atualizada, alterando a realizao dos testes para a deteco de anticorpos antiHIV como diagnstico a partir dos 18 meses de idade. Todas as amostras de soro ou plasma devem ser submetidas inicialmente a um imunoensaio, denominado Elisa (Teste 1), na etapa denominada de triagem sorolgica (Etapa I). As amostras com resultados no reagentes nesse primeiro imunoensaio, sero definidas como Amostra negativa para o HIV. Nesse caso, o diagnstico da infeco concludo, no havendo a necessidade da realizao de nenhum teste adicional. As amostras com resultados reagentes ou inconclusivos nesse primeiro imunoensaio, devero ser submetidas a uma etapa de confirmao sorolgica, composta de um
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segundo imunoensaio (diferente do primeiro na sua constituio antignica ou princpio metodolgico) e testes confirmatrios, tais como a imunofluorescncia indireta, imunoblot ou western blot (Etapas II ou III). OBSERVAES: Os laboratrios podem optar pela realizao da Etapa II ou Etapa III, para confirmao sorolgica das amostras. Em alguns casos como, por exemplo, em resultados discordantes entre dois mtodos diferentes, alm da Etapa II, necessrio realizar a Etapa III. Diante de um resultado positivo, aps a etapa de confirmao sorolgica, os laboratrios devem solicitar uma nova amostra do paciente, a fim de confirmar o seu status sorolgico. Diante de um resultado reagente ou inconclusivo no primeiro imunoensaio (Elisa) e negativo ou indeterminado no western blot deve-se observar a necessidade da realizao de investigao da soroconverso ou pesquisa de anti-HIV-2. Todos os conjuntos de diagnstico utilizados para a realizao do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV devem ser capazes de detectar anti-HIV-1 e antiHIV-2, alm de ter registro no Ministrio da Sade.
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NOTA: A Portaria de N 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003, ser revogada no que diz respeito idade mnima para a realizao do diagnstico da infeco pelo HIV por meio da deteco de anticorpos, atualmente dois anos. Com base nisto, o Ministrio da Sade recomenda a realizao da deteco de anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de 18 meses. Figura 1: fluxograma para deteco e anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de dois anos (recomendado acima de 18 meses)
AMOSTRA (SORO OU PLASMA) EIA 1 (-) AMOSTRA NEGATIVA PARA HIV EIA 2 ( - ) e IFI ( - ) ou IB ( - ) AMOSTRA NEGATIVA PARA HIV -1 WESTERN BLOT ( - ) AMOSTRA NEGATIVA PARA HIV -1 ( I ) AMOSTRA INDETERMINADA PARA HIV -1 ( + ) / ( IC ) EIA 2 e IFI ou IB EIA 2 ( - ) / (Ic ) e IFI ( + ) / ( I ) ou IB ( + ) / ( I ) EIA 2 ( + ) / (Ic ) e IFI ( - ) / ( I ) ou IB ( - ) / ( I ) EIA 2 ( + ) e IFI ( + ) ou IB ( + ) ETAPA I
AMOSTRA POSITIVA PARA HIV 1 / HIV (*) COLETAR NOVA AMOSTRA REPETIR A ETAPA I
INVESTIGAR SOROCONVERSO E/OU PESQUISAR HIV -2
COLETAR NOVA AMOSTRA E REPETIR A ETAPA I
LEGENDA: EIA=ENSAIO IMUNOENZIMTICO IB= IMUNOBLOT I = INDETERMINADO ( + ) = REAGENTE (*) De acordo com o ensaio realizado (IFI ou IB) IFI= IMUNOFLUORESCNCIA INDIRETA IC = INCONCLUSIVO ( - ) = NO REAGENTE
ETAPA III
( + ) AMOSTRA POSITIVA PARA HIV -1
ETAPA II
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3.2 Diagnstico da infeco pelo HIV utilizando-se os testes rpidos
Diagnstico da infeco pelo HIV utilizando-se os testes rpidos em indivduos com idade acima de 18 meses A fim de realizar-se o diagnstico da infeco pelo HIV utilizando testes rpidos, dois diferentes tipos de teste, denominados TESTE 1 (T1) E TESTE 2 (T2) devem ser realizados, em paralelo, para toda e qualquer amostra coletada. Se os dois testes iniciais apresentarem resultados positivos, a amostra ser considerada positiva para o HIV. Da mesma forma, se os dois testes apresentarem resultados negativos, a amostra ser considerada negativa para o HIV. Um terceiro teste, ou TESTE 3 (T3), ser utilizado somente quando os testes iniciais (T1 e T2) apresentarem resultados discordantes, sendo que o T3 definir o resultado da amostra. Uma vez aplicado o algoritmo citado acima (Figura 2), no h necessidade de se realizar os testes confirmatrios para concluir o diagnstico da infeco pelo HIV, uma vez que os testes rpidos distribudos pelo Ministrio da Sade j foram avaliados frente ao western blot, tendo apresentado igual desempenho. Alm disso, todos os aspectos abordados na Portaria N 34/SVS/MS, de 28 de julho de 2005 (Anexo E), devero ser observados.
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Figura 2: algoritmo de testes rpidos para deteco de anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de 18 meses
TESTE 1 + TESTE 2
NEGATIVO/ NEGATIVO
NEGATIVO/ POSITIVO
POSITIVO/ NEGATIVO
POSITIVO/ POSITIVO
AMOSTRA NEGATIVA PARA O HIV
TESTE 3
AMOSTRA POSITIVA PARA O HIV
NEGATIVO
POSITIVO
AMOSTRA NEGATIVA PARA O HIV
AMOSTRA POSITIVA PARA O HIV
COLETAR NOVA AMOSTRA APS 30 (TRINTA) DIAS E REPETIR TODO O ALGORITMO
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Uso dos testes rpidos para indicao de quimioprofilaxia da transmisso vertical do HIV Os testes rpidos tambm podem ser usados para indicao de quimioprofilaxia da transmisso vertical do HIV em gestantes no final do terceiro trimestre da gestao, em parturientes e em mulheres no ps-parto imediato, que no tenham sido testadas para o anti-HIV no pr-natal ou que no disponham do resultado do mesmo na admisso para o parto. O status de soropositividade de uma gestante configura uma situao em que medidas profilticas devem ser adotadas no sentido de reduzir o risco de transmisso do HIV da me para o beb. Como se trata de uma situao de emergncia com risco de vida para terceiros (no caso, o recm-nascido) e a eficcia da quimioprofilaxia bastante elevada, recomenda-se a realizao do teste rpido nas parturientes no testadas anteriormente, mediante seu consentimento verbal. As mulheres que apresentarem resultado no-reagente no tm indicao para uso da quimioprofilaxia. As mulheres que apresentarem resultado reagente a um nico teste rpido devem receber a quimioprofilaxia com AZT injetvel e seu recm-nascido deve receber o AZT soluo oral. Quando houver um resultado reagente, uma nova amostra de sangue dever ser coletada para esclarecimento de diagnstico,
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seguindo as recomendaes tcnicas estabelecidas pelo Ministrio da Sade para diagnstico da infeco pelo HIV. importante, porm, enfatizar que o uso da zidovudina durante o trabalho de parto e pelo recm-nascido deve ser institudo e mantido, por indicao mdica, at a elucidao diagnstica do caso. Essas mulheres devero ser aconselhadas a no amamentar, estando indicada a inibio mecnica e/ou medicamentosa da lactao logo aps o parto. Na Figura 3, encontra-se um fluxograma que resume a conduta recomendada para uso de teste rpido na indicao da quimioprofilaxia para reduo da transmisso vertical do HIV.
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Figura 3: fluxograma para uso de teste rpido para HIV em parturientes (triagem)
PARTURIENTE, SEM SOROLOGIA ANTI-HIV
TESTE RPIDO (apenas um)
TESTE REAGENTE
TESTE NO-REAGENTE
1. INICIAR QUIMIOPROFILAXIA CONFORME ESQUEMA PARA REDUO DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV; 2. COLETAR E ENCAMINHAR A AMOSTRA DE SANGUE PARA ESCLARECIMENTO DO DIAGNSTICO, GARANTINDO A CONFIRMAO DO RESULTADO DO TESTE O MAIS RPIDO POSSVEL. (**)
NO MEDICAR (*)
SOROLOGIA POSITIVA
MANTER MEDIDAS PROFILTICAS PARA A TRANSMISSO VERTICAL DO HIV
(*) INVESTIGAR A CONDIO CLNICO - EPIDEMIOLGICA E, SE NECESSRIO, ENCAMINHAR A MULHER PARA REALIZAO DE SOROLOGIA CONVENCIONAL (CONFORME DETERMINA A PORTARIA DE N. 59/GM/MS). (**) MEDIANTE SEU CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO, E QUANDO AS EVIDNCIAS EPIDEMIOLGICAS APONTAM PARA A POSSIBILIDADE REMOTA DE VIR A SER ESSE UM RESULTADO FALSO-POSITIVO; OBSERVAO: SE O TESTE FOR REALIZADO IMEDIATAMENTE APS O PARTO (NA PURPERA) E SEU RESULTADO FOR REAGENTE, ADMINISTRAR AZT XAROPE PARA O RECM-NASCIDO O MAIS RPIDO POSSVEL (PREFERENCIALMENTE NAS PRIMEIRAS 2 (DUAS) HORAS APS O NASCIMENTO), OBSERVANDO AS DEMAIS RECOMENDAES PARA A PROFILAXIA DE TV DO HIV.
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4 Pr-Natal
4.1 Abordagem inicial da gestante com HIV1
Os servios que hoje so considerados porta de entrada para o diagnstico da infeco pelo HIV e da sfilis em gestantes no Sistema nico de Sade, so as Unidades Bsicas de Sade (UBS), o Programa da Sade da Famlia (PSF) e os Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA ou COAS). Estes so responsveis pela captao das gestantes para o pr-natal e realizao da testagem para o HIV e a sfilis. Os testes sorolgicos (ELISA e confirmatrio), assim como o teste rpido para HIV, que pode ser realizado por profissionais de sade capacitados, so indicados na rotina pr-natal. Um resultado negativo, seja pelo mtodo sorolgico seja pelo mtodo rpido, no exclui a infeco pelo HIV, dada a possibilidade de janela imunolgica (tempo entre o contgio e a deteco de anticorpos pelos mtodos diagnsticos), sendo necessria nova testagem quando adequado. Para a
1
Para maior detalhamento, consultar Recomendaes para Terapia Anti-Retroviral em Crianas Infectadas pelo HIV, Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes, em vigncia.
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gestante, recomenda-se a realizao dos testes para HIV e sfilis na primeira consulta de pr-natal, com repetio no incio do terceiro trimestre, sempre que possvel. Uma vez realizado o aconselhamento ps-teste e o diagnstico da infeco pelo HIV tenha sido estabelecido, deve-se iniciar o atendimento clnico-obsttrico pelo mdico, bem como o monitoramento laboratorial. O aparecimento de anticorpos detectveis por testes sorolgicos ocorre num perodo de 6 a 12 semanas aps a infeco inicial, sendo este intervalo denominado janela imunolgica. Nesse perodo, as provas sorolgicas podem ser falso-negativas, porm h elevada viremia com maior risco de transmisso do HIV ao feto. O teste para o HIV deve ser oferecido no primeiro trimestre de gestao ou no incio do pr-natal na Unidade Bsica de Sade. Caso este seja negativo, deve ser continuada a rotina de pr-natal e realizado novo teste no terceiro trimestre. Caso a primeira testagem resulte positiva, realiza-se o aconselhamento ps-teste, orientando a gestante sobre a importncia de usar anti-retrovirais para prevenir a transmisso vertical e de evitar a amamentao, alm de efetuar-se a notificao de caso de gestante com HIV. Tendo-se o diagnstico da infeco pelo HIV estabelecido, deve ser solicitada contagem de Linfcitos T CD4+ e carga viral da gestante, referenciando-a para acompanhamento
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simultneo com a unidade de sade de referncia, conforme fluxo estabelecido. Primeira consulta da gestante portadora de HIV Vrios estudos tm demonstrado que alguns fatores esto associados ao aumento do risco de transmisso do HIV da me para o filho. Dentre estes fatores: Virais: carga viral elevada, gentipo e fentipo viral (diversidade circulante e resistncia viral); Maternos: estado clnico e imunolgico comprometido, presena de outras DST e outras co-infeces, estado nutricional deficiente; Comportamentais: reinfeco, seja por reexposio sexual ou compartilhamento de seringas; Obsttricos: trabalho de parto prolongado e tempo de ruptura das membranas amniticas (bolsa rota por mais de quatro horas aumenta a taxa de transmisso vertical progressivamente: cerca de 2% a cada hora, at 24 horas), via de parto, presena de hemorragia intraparto e parto instrumentalizado; Inerentes ao recm-nascido: prematuridade, baixo peso ao nascer e tempo de aleitamento materno. Assim sendo, necessrio o monitoramento de todos estes fatores durante a gravidez.
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A avaliao inicial de uma gestante recm diagnosticada como portadora do HIV deve ser direcionada para as necessidades especficas dessa mulher. Entretanto, algumas questes devem sempre ser consideradas: Identificar alguma condio que exija interveno imediata, como sinais e sintomas sugestivos de manifestaes oportunistas ou outras doenas sexualmente transmissveis (DST); Estabelecer vnculo slido e confiana; Iniciar coleta de informaes; Avaliar o nvel de conhecimento da paciente sobre a doena; Identificar outras necessidades de sade, incluindo sade mental, uso de lcool e/ou outras drogas ou hepatite; Avaliar a necessidade de interveno psicossocial; Descrever a infeco pelo HIV e sua evoluo, enfatizando o impacto favorvel da terapia antiretroviral (TARV) na qualidade e expectativa de vida; Abordar a possibilidade de transmisso vertical, as probabilidades de reduo desta forma de transmisso e as medidas existentes para isto; Abordar mtodos de transmisso e preveno de forma compreensvel;
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Realizar exame fsico; Solicitar exames para avaliao laboratorial inicial. Nem sempre todos estes itens podem ser respondidos na primeira consulta, devendo ser abordados nas entrevistas subseqentes. A disponibilidade de medidas eficazes para diminuir a transmisso para o concepto determina a necessidade da realizao de sorologia para HIV na rotina do pr-natal e adoo de medidas precoces de preveno de transmisso vertical para os casos detectados. Avaliao laboratorial inicial Indica a condio geral de sade, condies associadas e possibilita uma avaliao inicial (baseline) antes do incio de terapias, em especial a TARV. Na primeira consulta da gestante portadora de HIV solicitam-se os seguintes exames: Exames do perfil obsttrico: Tipagem sangnea; Coombs indireto, se necessrio; Urina tipo I e urocultura; Sorologia para sfilis; Sorologia para toxoplasmose; Sorologias para hepatites B e C;
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Glicemia de jejum e teste de sobrecarga glicose, se necessrio. CD4 e Carga Viral; Perfil lipdico (colesterol e triglicrides); Provas de funo renal (uria e creatinina); Hemograma e enzimas hepticas; PPD; Bacterioscopia de secreo vaginal; Pesquisa de Clamdia e Gonococo em secreo cervical.
4.2 Seguimento da gestante HIV +

Caso o diagnstico de HIV+ ou aids tenha sido estabelecido apenas na segunda testagem, a solicitao da contagem de Linfcitos T CD4+ e carga viral deve ser feita imediatamente, assim como o agendamento de consulta na unidade especializada de referncia. Quando a gestante chegar tardiamente ao pr-natal (3 trimestre), estar indicado o uso de teste rpido para a deteco de anticorpos anti-HIV. A notificao de gestante HIV+ e criana exposta obrigatria e regulamentada por portaria do Ministrio da Sade. Os instrumentos de notificao devem ser preenchidos cuidadosamente, registrando-se todas as informaes
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indicadas. (Anexo F Ficha de Notificao e Investigao de gestantes HIV+ e crianas expostas) A gestante que j teve o seu diagnstico de portadora de HIV realizado antes da gravidez dever ser acompanhada simultaneamente em Unidade Bsica de Sade e no Servio de Referncia desde o incio da gestao. Caso ela j esteja em uso de anti-retrovirais para tratamento, necessrio substituir aqueles com potencial teratognico e toxicidade para o concepto, tais como Efavirenz, Hidroxiuria e a associao Didanosina + Estavudina.
Mesmo na situao em que a gestante j tenha sido notificada como caso de aids, obrigatrio notificla como Gestante HIV + utilizando os formulrios especficos. (Anexo F Ficha de notificao e investigao de Gestante HIV+ e criana exposta)
Durante o acompanhamento pr-natal, importante orientar a gestante quanto aos cuidados necessrios para a reduo da transmisso vertical, atravs da utilizao correta dos medicamentos anti-retrovirais, cuidados durante o trabalho de parto, via de parto, uso de inibidores de lactao, enfaixamento das mamas e impedindo a amamentao. A terapia anti-retroviral combinada est indicada para as gestantes que preencham os critrios para incio de tratamento. Estes critrios dependem da idade gestacional,
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clnica, terapia anti-retroviral prvia, carga viral, CD4. Esta prescrio dever ser realizada pelos servios de referncia. Ao redor da 34 semana de gestao deve ser solicitada uma carga viral para definio de via de parto, conforme o Quadro 1. Os exames laboratoriais de seguimento so realizados conforme quadro a seguir.
Quadro 1: exames laboratoriais iniciais e periodicidade em gestantes com HIV
Exame Tipagem sangnea Coombs Indireto Inicial sim Periodicidade ____ Repetir, se necessrio Repetir entre a 24 e 28 sem ____ Repetir no incio do terceiro trimestre Repetir entre a 24 e 28 sem, caso primeiro exame seja negativo Comentrio ____
Se necessrio
____
EAS (urina tipo I)
Sim
____ Avaliao de ITU assintomtica O seguimento mensal, se houver resultado positivo
Urocultura
sim
VDRL
Sim
IgG/IgM para Toxoplasma
Sim
Se necessrio, solicitar teste de avidez de IgG
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Exame

Inicial
Periodicidade
Comentrio Testar se provas de funo heptica anormais, caso seja (+) ____ ____ Repetir cada 3 4 meses para pacientes em TARV
HbsAg
Sim
____
Anti-HBc ou anti-HBs Anti-HCV Glicemia de jejum Teste de sobrecarga glicose Provas de funo renal (uria e creatinina sricas) Enzimas hepticas
Sim Sim
____ ____ Repetir entre a 24 e 28 sem
Sim
Se necessrio
____
____
Sim
Repetir entre a 24 e 28 sem
____
Sim
Repetir com intervalos de 15 a 60 dias Repetir com intervalo de 15 a 60 dias Repetir entre 24 e 28 semanas Repetir entre 24 e 28 semanas e com 34 semanas, para definio de via de parto ____
De acordo com o esquema de TARV em uso Varia de acordo com o esquema de TARV em uso Repetir quando valores discrepantes
Hemograma
Sim
Contagem CD4+
Sim
Carga Viral (CV)
Sim
Repetir quando valores discrepantes
Citopatolgico
Sim
____
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Exame PPD Dosagem de lipdios (colesterol e triglicrides) Pesquisa de Clamdia e Gonococo em secreo cervical Avaliao ginecolgica/ Bacterioscopia de secreo vaginal Inicial Sim Periodicidade ____ Comentrio ____ Repetir cada 3 4 meses para pacientes em TARV
Sim
Repetir entre a 24 e 28 sem
Sim
____
____
Sim
____
Identificar vaginites e cervicites
Encaminhar a gestante para parto na maternidade especializada de referncia com o Carto da Gestante preenchido adequadamente. Os profissionais de sade devem orientar a gestante e seu parceiro sobre planejamento reprodutivo durante todo o pr-natal. Nesta orientao ressalta-se a importncia da estabilizao clnica, com CD4 em bons nveis e carga viral indetectvel, antes de nova gravidez, para a preveno da transmisso vertical e horizontal (para o parceiro, quando este no for portador de HIV). Unidades Bsicas de Sade (UBS) com profissionais capacitados e com experincia no seguimento de pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA) podem monitorar a gestante
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at que seja necessrio iniciar TARV. importante manter o acompanhamento conjunto entre UBS e a Unidade de Referncia para apoio psicossocial, acesso a insumos de preveno, melhora da adeso, reconhecimento precoce de eventos adversos TARV, acesso aos anti-retrovirais facilitado e acompanhamento clnico-obsttrico, formando uma rede integral de ateno sade.
4.3 Adeso terapia anti-retroviral

Um dos aspectos mais importantes na adeso ao tratamento anti-retroviral (TARV), a aceitao do diagnstico. Em todas as fases do acompanhamento, o profissional deve estar atento s possveis variaes de humor, s reaes depressivas e ao medo de enfrentar o diagnstico e de revel-lo para a famlia ou para o(a) parceiro(a). A utilizao de medicamentos para a preveno da transmisso vertical durante a gravidez, mesmo sem apresentar doena, pode provocar dvidas na gestante, sendo necessrio apoio e monitoramento constantes. O convvio dirio com preconceitos ou discriminao, com efeitos adversos do tratamento e com outras situaes que podem chamar a ateno das pessoas com quem convive na famlia ou no trabalho para sua condio, gera grande ansiedade e pode contribuir para a baixa adeso da gestante ao tratamento.
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Entretanto, os fatores que podem interferir diretamente na adeso terapia anti-retroviral no so exclusivamente emocionais ou do contexto social. Alguns podem ser relacionados ao esquema, como a posologia, efeitos colaterais e interaes com outros medicamentos. As equipes multiprofissionais e a organizao dos servios facilitam o acolhimento, a criao de vnculos e a motivao da paciente. Atividades em grupo e assistncia individual que respondam s expectativas e s dvidas decorrentes do uso contnuo da terapia e da proteo ao beb so importantes para garantir segurana diante de tantas barreiras. Dados epidemiolgicos atuais tm demonstrado tendncia notificao de aids cada vez maior entre pessoas em condies de excluso social, pobreza e baixa escolaridade no Brasil. Devido complexidade de alguns regimes anti-retrovirais, estudos sugerem taxas de adeso ao tratamento mais baixas e tendncia a uma menor sobrevida nessas populaes. Alm disso, pesquisas recentes demonstram que pessoas que fazem uso de drogas injetveis tambm apresentam maiores taxas de mortalidade do que a populao que se infecta por via sexual, mesmo que estejam submetidos TARV. Tais evidncias demonstram a necessidade de se estabelecer estratgias e programas especficos de adeso para essas populaes, especialmente de interveno comunitria como, por exemplo, a Terapia Diretamente Observada (DOT).
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5 Trabalho de parto e parto1

Cerca de 65% dos casos de transmisso vertical do HIV ocorrem durante o trabalho de parto ou no parto propriamente dito. Os 35% restantes ocorrem intra-tero, principalmente nas ltimas semanas de gestao. O aleitamento materno representa risco adicional que se renova a cada exposio da criana ao leite materno. Assim sendo, as oportunidades para intervenes de preveno da transmisso vertical, principalmente durante o trabalho de parto, no podem ser perdidas. Na entrada da parturiente na maternidade deve ser oferecido o teste rpido para o HIV para todas as gestantes que no tenham realizado investigao para HIV no pr-natal ou cujo resultado no esteja disponvel, aps o consentimento verbal da gestante ou familiar responsvel quando a parturiente no tiver condies de faz-lo (distrbios psiquitricos, por exemplo).
1
Para maior detalhamento consultar Recomendaes para Terapia Anti-retroviral em Crianas Infectadas pelo HIV, Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes, em vigncia.
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necessrio que o resultado do teste seja comunicado por profissional de sade devidamente capacitado, abordando todas as implicaes deste resultado, reagente ou no, conforme preconizado no captulo 1, sobre aconselhamento em DST e aids. O resultado tambm deve ser anotado no Carto da Gestante, para acompanhamento puerperal. A via de parto ser escolhida em funo de situaes obsttricas e/ou da carga viral, de acordo com a avaliao do obstetra e do clnico/infectologista responsveis pela gestante (Quadro 2). A paciente e seus familiares devem ser informados sobre os riscos e benefcios da via de parto recomendada.
Quadro 2: definio de via de parto, conforme carga viral
1.000 cpias/ml ou desconhecida 34 semanas Parto por operao cesariana eletiva < 1.000 cpias/ml ou indetectvel 34 semanas Via de parto por indicao obsttrica
Carga Viral Idade Gestacional Recomendaes
Na mulher com diagnstico anterior de HIV ou aids, necessrio avaliar a carga viral para a indicao da via de parto. Quando a carga viral for menor que 1.000 cpias/ml ou indetectvel, h indicao de parto vaginal, exceto quando h indicao obsttrica para o parto por cirurgia cesariana.
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Se a carga viral for maior ou igual a 1.000 cpias/ml, desconhecida ou aferida antes da 34 semana de gestao e, nestes casos, a gestante estiver em trabalho de parto, com dilatao cervical menor que 4cm e as membranas aminiticas ntegras, h indicao de cirurgia cesariana eletiva. Nos casos de ruptura prematura de membranas antes da 34 semana de gestao, em parturiente com HIV, a conduta deve ser particularizada, pois no h dados na literatura sobre qual conduta mais segura nessas situaes. Nesses casos, a conduta dever ser instituda conforme as rotinas previstas na amniorrexe, buscando promover a maturidade fetal, a reduo dos riscos de transmisso perinatal do HIV e da morbidade/mortalidade materna.
A quimioprofilaxia anti-retroviral est indicada para todas as parturientes com diagnstico anterior de HIV ou cujo teste rpido tenha sido reagente no momento do parto, com zidovudina (AZT) por via intravenosa (IV).
Quando a via de parto for a cesariana eletiva, o AZT intravenoso deve ser iniciado no mnimo trs horas antes do procedimento e mantido at a ligadura do cordo umbilical. J no parto vaginal, a infuso dever ser instituda desde o incio do trabalho de parto e mantida at o clampeamento do cordo umbilical.
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Esquema posolgico da zidovudina na parturiente (AZT injetvel frasco ampola de 200mg com 20ml 10mg/ml): Dose de ataque de 2 mg/kg na 1 hora, diludo em soro glicosado a 5%, gotejado conforme o Quadro 3, infundido em acesso venoso exclusivo; Dose de manuteno de 1 mg/kg/hora, em infuso contnua at o clampeamento do cordo umbilical (Quadro 3). Na ausncia do AZT injetvel, a alternativa usar o AZT oral (cpsulas de 100mg) iniciando com 300 mg no comeo do trabalho de parto e, a partir de ento, 300 mg a cada 3 horas at o clampeamento do cordo umbilical. Toda gestante deve ser orientada no pr-natal quanto possibilidade de utilizar o esquema alternativo de uso de AZT oral no momento do parto, idealmente levando-o consigo, para o caso da maternidade no dispor de AZT injetvel. Essa recomendao pode evitar uma possvel perda da oportunidade de utilizar o AZT (especialmente intravenoso) no parto, aumentando, com isso, o risco da transmisso vertical do HIV.
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Quadro 3: Preparo da soluo de zidovudina (AZT) para infuso intravenosa em 100ml de soro glicosado 5%, de acordo com o peso da parturiente
PESO DA PARTURIENTE (kg) ** Quantidade de AZT* 40 - 49 8 ml (36gts) 50 59 10 ml (37gts) 60 - 69 12 ml (37gts) 70 - 79 14 ml (38gts) 80 - 89 16 ml (39gts) 90 - 99 18 ml (39gts)
Dose de ataque (2mg/kg), correr na primeira hora Dose de manuteno (1mg/kg/hora) infuso contnua (gotejamento/minuto)
4 ml (35gts)
5 ml (35gts)
6 ml (35gts)
7 ml (36gts)
8 ml (36gts)
9 ml (36gts)
* zidovudina, frasco-ampola com 20 ml, 10mg/ml, total de 200 mg. ** no caso de gestantes com peso maior que 100 kg, dever ser calculado o volume e o gotejamento individualmente, de acordo com o peso.
5.1 Parto vaginal

Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente, evitando toques repetidos (usar o partograma); Conduzir o parto com ocitcitos, respeitando-se, contudo, as contra-indicaes para seu uso e o correto manuseio, evitando que a parturiente permanea por mais de quatro horas com bolsa rota ou em trabalho de parto prolongado; Esto contra-indicados todos os procedimentos invasivos durante o trabalho de parto e parto como: amniotomia, uso de frceps, vcuo-extrator e manobras desnecessrias na retirada do concepto;
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Evitar a episiotomia sempre que possvel; Manter as membranas amniticas ntegras at o perodo expulsivo, sempre que possvel; Proceder ligadura do cordo umbilical, sem ordenha, imediatamente aps a expulso do recm-nascido.
5.2 Parto cesria

Realizar a cirurgia com o menor sangramento possvel; Sempre que possvel, manter as membranas amniticas ntegras at a retirada da criana (parto empelicado); Proceder ligadura do cordo umbilical, sem ordenha, imediatamente aps a retirada do recm-nascido.
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6 Puerprio
6.1 Puerprio imediato
Inibir a lactao atravs do enfaixamento das mamas com ataduras ou comprimindo-as com um top e evitando, com isso, o incio da lactao pela estimulao. Esta conduta deve ser mantida por um perodo de dez dias. Pelas dificuldades enfrentadas pela mulher, aps a alta hospitalar, recomendvel que se associe a essa medida, a critrio do obstetra, a supresso farmacolgica da lactao com cabergolina 0,5 mg, dois comprimidos, VO, em dose nica; Entregar, aps orientao de preparo, a frmula infantil em quantidade suficiente para duas semanas, agendando, dentro deste perodo, uma consulta no servio de referncia para HIV/aids para acompanhamento da exposio ao HIV e na unidade de sade de origem para puericultura ; No h necessidade de isolar a paciente; Manter a me e seu recm-nascido em alojamento conjunto, sempre que possvel;
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Encaminhar a me para realizao da consulta puerperal (no 8 e no 42 dia ps-parto, salvo situaes especiais de complicaes ocorridas durante o parto e puerprio imediato), para seu acompanhamento clnico e para o planejamento reprodutivo, conforme fluxo estabelecido localmente; Orientar para o sexo seguro (preveno das DST/ reinfeco pelo HIV e gravidez); No caso do parceiro com situao sorolgica desconhecida (quando o diagnstico do HIV foi realizado na maternidade), aconselhar e testar o parceiro; Pacientes em uso de TARV combinada para tratamento devem, sempre que possvel, manter o uso dos anti-retrovirais no ps-parto imediato. Para tanto, a ingesto dos medicamentos deve ser feita com pequena quantidade de gua, respeitando ao mximo os horrios regulares da tomada dos medicamentos. Mesmo as pacientes submetidas cirurgia cesariana, desde que no estejam sedadas, podero fazer uso dos medicamentos; Pacientes em uso de anti-retrovirais para profilaxia da transmisso vertical devem ter os medicamentos suspensos imediatamente aps o parto; A equipe de sade dever levantar a situao familiar e social, oferecendo apoio psicolgico e social,
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especialmente para as mulheres que tiveram seu diagnstico de infeco pelo HIV no momento do parto. Todos os servios hospitalares obsttricos devem ter acesso ao kit especfico para assistncia s parturientes portadoras do HIV e aos seus recm-nascidos expostos, utilizando-o segundo as normas tcnicas prescritas. Na alta hospitalar, a purpera e o RN devem ter seus resumos de alta detalhadamente preenchidos e suas consultas de retorno agendadas na UBS de referncia e no servio especializado. imprescindvel o estabelecimento de uma rede de referncia e contra-referncia que garanta a continuidade da ateno mulher e seu filho nos servios de ateno bsica e de ateno especializada.
Na situao em que a gestante no tenha sido notificada durante o pr-natal, necessrio notificar no ps-parto utilizando os formulrios especficos (Anexo F Ficha de notificao e investigao de Gestante HIV+ e criana exposta). Na dvida, notifique.
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6.2 Purpera com diagnstico de HIV anterior ou realizado durante a gestao
A purpera portadora de HIV que j tinha conhecimento de seu status sorolgico antes do parto deve ter sua situao clnica e imunolgica reavaliada, considerando a necessidade de utilizao de TARV aps o parto. Os ARV prescritos durante o pr-natal para profilaxia da transmisso vertical do HIV, devem ser suspensos, caso os parmetros clnicos e imunolgicos permaneam estveis (assintomtica com contagem de linfcitos T CD4+ > 350 clulas) aps o parto. O seguimento da mulher aps o parto dever ser realizado na sua unidade de sade de origem e, quando necessrio, na unidade especializada de referncia. Caso a purpera tenha tido indicao de tratamento (TARV), e no profilaxia, o regime anti-retroviral deve ser mantido aps o parto e a purpera ser encaminhada, com consulta agendada, para retorno unidade especializada de referncia. Tambm ser reencaminhada sua unidade de sade de origem para realizar a rotina de ateno ao puerprio, planejamento reprodutivo e outras necessidades relacionadas sade ginecolgica.
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6.3 Purpera com diagnstico realizado durante o trabalho de parto

A purpera que desconhecia ser portadora de HIV e teve seu diagnstico realizado atravs de testagem rpida durante o trabalho de parto, deve passar por um aconselhamento psteste minucioso, considerando-se a situao pouco favorvel da realizao do oferecimento do teste durante o trabalho de parto. Como sua situao clnico-imunolgica desconhecida, a purpera tem sua consulta agendada em sua unidade de sade de origem para 15 dias aps o parto, quando ser realizado o protocolo inicial de atendimento ao adulto portador de HIV, alm da consulta gineco-obsttrica de puerprio. Em todas as situaes Como rotina, deve ser feito: Orientao para a suspenso da amamentao; Enfaixamento das mamas, mantendo-o por 10 dias; Utilizao do inibidor de lactao (cabergolina 0,5mg, dois comprimidos, via oral, em dose nica); Registro do uso de inibidor de lactao como parte do monitoramento das aes de preveno de transmisso vertical.
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O alojamento conjunto deve ser mantido e reforado para auxiliar a criao do vnculo do binmio me-filho.
Ainda na maternidade, deve ser realizada a notificao de gestante HIV + e criana exposta.
No momento da alta da maternidade, entregar purpera o relatrio das intercorrncias do parto, constando os procedimentos e medicamentos utilizados durante o trabalho de parto, parto e ps-parto. Este relatrio dever ser apresentado ao servio de sade em sua primeira consulta puerperal. Todas as mulheres devem ser orientadas sobre planejamento reprodutivo antes da alta da maternidade e vinculadas ao programa de planejamento familiar quando de sua chegada unidade bsica de sade. recomendvel que o retorno da purpera unidade de sade aps o parto seja comunicada maternidade para que este servio considere o caso encerrado. Caso a purpera no comparea at 15 dias aps a consulta agendada, deve ser acionada busca ativa, seja pela unidade de sade seja pela maternidade, conforme fluxo estabelecido localmente.
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7 Planejamento reprodutivo
Todas as mulheres portadoras de HIV e/ou parceiras de portadores de HIV necessitam de uma discusso continuada sobre o desejo de engravidar ou no. Aquelas que manifestarem este desejo tm a indicao da realizao prvia de um estudo completo de avaliao clnica e ginecolgica, descartando e/ou tratando outras patologias concomitantes e melhorando as condies maternas ao mximo, com a maior reduo possvel na carga viral e o restabelecimento do CD4 a nveis aceitveis. No casos do uso de drogas contra-indicadas durante a gestao (Efavirenz, Hidroxiuria, associao de d4T com ddI), estas devem ser substitudas. Faz-se um aconselhamento incluindo informaes sobre os riscos de transmisso vertical e de teratogenia ou outros problemas por exposio intra-uterina e neonatal aos antiretrovirais. Orienta-se o casal quanto aos procedimentos indicados para a concepo em casais que convivem com o HIV visando reduo da possibilidade de transmisso vertical e horizontal do HIV. Para maiores detalhes, ver textos complementares do documento Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-Retroviral em Gestantes 2006.
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8 Recm-nascido/criana exposta ao HIV

8.1 Manejo na maternidade
Logo ao nascer, as vias areas do recm-nascido devem ser aspiradas delicadamente, se necessrio, evitando traumatismos em mucosas. Lava-se o RN imediatamente aps o parto, com gua morna e sabo, para evitar o contato prolongado com o sangue e secrees maternas. Mesmo que a me no tenha recebido anti-retrovirais, deve ser iniciada a quimioprofilaxia do recm-nascido de purpera portadora de HIV com a Zidovudina (AZT) imediatamente aps o nascimento (ainda na sala de parto ou nas duas primeiras horas de vida), podendo ser iniciada dentro das primeiras oito horas de vida, caso a parturiente tenha recebido este medicamento durante o trabalho de parto. No h comprovao de benefcios do incio da quimioprofilaxia com a zidovudina aps 48 horas do nascimento. A dose recomendada de 2mg/kg/dose de AZT (0,2ml/kg/ dose), VO, de seis em seis horas durante seis semanas (42 dias). Caso a criana no tenha condies de receber o medicamento por via oral, utiliza-se o AZT injetvel, na dose de 1,5mg/kg IV de 6/6 horas. Em crianas prematuras com menos de 34 semanas de gestao utiliza-se a seguinte dose
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do AZT (em estudos): 1,5 mg/kg, VO ou IV, 12/12 horas, nas primeiras duas semanas e 2mg/kg 8/8 horas, por mais quatro semanas, se a criana nasceu com mais de 30 semanas de gestao.
Quadro 4: uso e doses de AZT no recm-nascido exposto ao HIV
Via de administrao
Condio clnica Crianas expostas, sem intercorrncias
Dose de AZT
Tempo de uso
2mg/kg/dose de 6 em 6h 1,5mg/kg/ dose, de 12 em 12h 2mg/kg/dose, de 8 em 8h
VO
6 semanas (42 dias)
Crianas expostas prematuras (menos que 34 semanas)
VO ou IV
2 semanas
VO ou IV
Por mais 4 semanas At que a criana tenha condies de receber o medicamento VO (completar 6 semanas de uso total)
Crianas expostas, sem condies de receber AZT VO
1,5mg/kg/ dose, de 6 em 6 h
IV
importante solicitar um hemograma de controle ao nascimento, devido possibilidade de anemia pelo uso da Zidovudina. Alm do hemograma, solicitar tambm provas de funo heptica (AST, ALT, GGT, FA), sorologias para toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes simples,
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sfilis, HBV e HCV. A sorologia para o HIV somente deve ser solicitada caso haja dvidas quanto soropositividade da me. A amamentao contra-indicada e a criana deve ficar em alojamento conjunto com sua me, sendo alimentada com frmula infantil. As informaes a serem registradas no berrio, para monitoramento das aes de preveno de transmisso vertical do HIV, so a utilizao de AZT soluo oral e a dispensao de frmula infantil para as crianas.
8.2 Seguimento aps a alta da maternidade

A criana exposta ao HIV considerada uma criana de risco, sendo assim, a unidade bsica de sade (UBS) deve marcar a consulta no servio de referncia, caso ainda no esteja agendada; monitorar o comparecimento da criana s consultas agendadas no servio de referncia e assegurar que a criana esteja recebendo a frmula infantil. A UBS responsvel por realizar a puericultura da criana, observando possveis intercorrncias devido ao uso dos medicamentos (tal como a anemia por uso do AZT). necessrio acompanhar o surgimento de sinais e sintomas que possam ser potencialmente atribudos infeco pelo HIV ou aids, principalmente as alteraes de crescimento e desenvolvimento da criana.
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A primeira consulta no servio de referncia de HIV/ aids, deve ocorrer duas semanas aps o parto, iniciando a dispensao da frmula infantil mensalmente, paralelamente ao acompanhamento de crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor. Na 6 semana (42 dias de vida), suspender o uso do AZT soluo oral, solicitar hemograma e provas de funo heptica (AST, ALT, GGT, FA) e introduzir sulfametoxazol+trimetro pim at os 12 meses de idade ou at o estabelecimento do diagnstico. Para a definio da situao provvel da infeco, solicitar dois exames de contagem de carga viral, sendo o primeiro entre 1 e 6 meses. Se a primeira amostra for indetectvel, colher a segunda amostra aps o 4 ms de vida. Caso o primeiro resultado seja detectvel, solicitar uma segunda amostra imediatamente aps receber o primeiro resultado. Caso a criana tenha as duas cargas virais indetectveis, confirmar com uma sorologia aps os 12 meses de idade. Se esta for negativa, a criana ser considerada no infectada, sendo referenciada UBS, com retorno anual unidade especializada. Se a segunda carga viral for detectvel, realizar imediatamente o terceiro exame. Este sendo positivo, a criana ser considerada infectada e permanecer em acompanhamento na unidade especializada.
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O controle da distribuio de frmula infantil ser um indicador deste acompanhamento.
O encerramento de caso, ou seja, a notificao da condio sorolgica da criana exposta fundamental para a vigilncia epidemiolgica da transmisso vertical do HIV.
Instituir a vacinao conforme Quadro 5.

Quadro 5: Vacinao da Criana Exposta Verticalmente e Infectada pelo HIV
CALENDRIO VACINAL DA CRIANA INFECTADA PELO HIV (1) (2) Vacina RN Hep B 1 m 2 m 4 m 6 m 7 m Idades 12 m 15 m 18 m 24 m 4-6 anos 14-16 anos
(3)
BCG ID DTP ou DTPa (5) Hib(6) VIP ou VOP (7) Pnc7 (8)
(4)
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Vacina

CALENDRIO VACINAL DA CRIANA INFECTADA PELO HIV (1) (2) - Continuao Idades RN Rtv (9) MenC conj. (10) Infl (11) SRC (12) VZ (13) Hep A (14) Pn23 (8) DT ou dTpa (15) 1 m 2 m 4 m 6 m 7 m 12 m 15 m 18 m 24 m 4-6 anos 14-16 anos
Vacina contra febre amarela (16): indicada a partir dos 9 meses de acordo com a situao epidemiolgica local e condio imunolgica do paciente, conforme orientao dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE) do Ministrio da Sade. Legenda: HepB = hepatite B; Hib = Haemophilus influenzae tipo b; DTP = difteria, ttano e pertussis; DTPa = difteria, ttano e pertussis acelular; VIP = vacina injetvel contra plio; VOP = vacina oral contra plio; Pnc7 = vacina contra pneumococo conjugada 7-valente; Rtv: vacina oral contra rotavirus; Men C conj. = vacina contra meningococo tipo C conjugada; Infl = vacina contra influenza; Hep A = hepatite A; SRC = vacina contra sarampo, caxumba e rubola; VZ = vacina contra Varicella zoster; Pn23 = vacina polissacardica contra pneumococo 23-valente. Fonte: Ministrio da Sade do Brasil 2004.
Observaes 1. Esse calendrio deve ser adaptado s circunstncias operacionais ou epidemiolgicas sempre que necessrio.
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2. Esse calendrio se aplica em sua totalidade s crianas comprovadamente infectadas pelo HIV. As crianas expostas verticalmente devem receber as vacinas indicadas at 18 meses de idade, seguindo aps com o calendrio oficial da criana do Ministrio da Sade. As vacinas que no fazem parte da rotina esto disponveis para estas crianas nos CRIE. 3. Vacina contra hepatite B: iniciar ao nascimento, preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida. Se a me for HbsAg positiva, aplicar simultaneamente, em outro local, imunoglobulina humana hiperimune contra hepatite B. Em caso de criana comprovadamente infectada pelo HIV, aplicar uma quarta dose de 6 a 12 meses aps a terceira, mesmo que a me no seja HbsAg positiva. Para as crianas com evidncia clnica ou laboratorial de imunodeficincia, recomenda-se a utilizao do dobro da dose de rotina. 4. BCG ID: deve-se administrar ao nascimento ou o mais precocemente possvel. Para as crianas que chegam aos servios ainda no vacinadas, a vacina s deve ser indicada para crianas assintomticas e sem imunodepresso. No se indica a revacinao de rotina. 5. Caso estiver disponvel, prefere-se a utilizao da DTPa (componente pertussis acelular), por ser menos reatognica. 6. Vacina contra Hib: Deve-se indicar uma quarta dose da Hib a partir dos 12 meses de idade. As crianas maiores de 12 meses e menores de 19 anos, nunca vacinadas, devem receber duas doses, com intervalo de 2 meses. 7. Vacina contra poliomielite: deve-se dar preferncia para vacina inativada (VIP), duas doses com intervalos de 2 meses, iniciando aos 2 meses de idade, com reforo aos 15 meses e entre 4 e 5 anos. As doses da srie primria (3 doses no primeiro ano de vida e quarta dose aos 15 meses) podem ser feitas com a vacina
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oral (VOP), caso no esteja disponvel a vacina inativada. Em crianas maiores ou naquelas que apresentarem sinais de imunodeficincia deve-se usar a vacina inativada (VIP), completando-se quatro doses. A criana que convive com pessoa imunodeficiente deve receber a vacina inativada. 8. Vacina contra pneumococo: as crianas entre 12 e 23 meses no vacinadas ou com esquema vacinal incompleto no primeiro ano de vida devero receber duas doses da vacina conjugada 7-valente (Pnc7), com oito semanas de intervalo. As crianas entre dois e 10 anos de idade devero receber duas doses da vacina polissacardica (Pn23), com intervalo de trs anos, mesmo que tenham feito anteriormente a Pnc7. Os maiores de 10 anos devem receber duas doses da vacina Pn23, a segunda cinco anos ou mais aps a primeira. No se deve aplicar mais de duas doses da vacina Pn23. 9. Vacina oral contra rotavirus: a primeira dose deve ser aplicada entre 6 e 14 semanas de idade e a segunda entre 14 a 24 semanas. Aps esta idade no deve mais ser aplicada por no haver estudos concludos. As crianas expostas verticalmente ao HIV e as infectadas assintomticas e sem imunossupresso podem receber a vacina. 10. A vacina conjugada contra o meningococo C pode ser aplicada aos 3, 5 e 7 meses. A partir de 12 meses de idade est indicada em dose nica. 11. Vacina contra influenza: deve ser aplicada a partir dos seis meses de idade e repetida em dose nica anual, levando-se em conta a sazonalidade da infeco. Utiliza-se meia dose (0,25 ml) at 36 meses de idade e aps essa idade, 0,5 ml. As crianas com menos de nove anos de idade, ao receberem a vacina pela primeira vez, requerem duas doses com intervalo de quatro a seis semanas.
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12. Vacina trplice viral (contra sarampo, caxumba e rubola): no deve ser aplicada nas crianas com sintomatologia grave (categoria clnica C) ou imunodepresso grave (categoria imunolgica 3). Caso tenha recebido duas doses, no h necessidade de dose adicional. 13. Vacina contra varicela: deve ser aplicada em crianas nas categorias N1 e A1. Recomenda-se, caso disponvel, uma segunda dose, com um intervalo mnimo de um ms e mximo de trs meses. 14. Vacina contra hepatite A: indicada a partir dos 12 meses de idade, em duas doses com intervalo entre seis e 12 meses. 15. Como alternativa vacina dT, pode ser administrada a vacina dTp a (trplice acelular tipo adulto) 10 anos aps o ltimo reforo da DTP ou dT. 16. Vacina contra febre amarela: a eficcia e segurana para os pacientes portadores do HIV no esto estabelecidas. Pode ser recomendada, levando-se em considerao a condio imunolgica do paciente e a situao epidemiolgica local, conforme orientao dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais do Ministrio da Sade. 17. Pode-se utilizar vacinas combinadas como a DTP/Hib, DTPa + Hib + VIP e DTPa + Hib + VIP + HepB, com indicao potencial em casos de discrasias sanguneas como plaquetopenia. Deve-se ressaltar, no entanto, a inexistncia de estudos de imunogenicidade deste esquema em crianas infectadas. 18. At o momento no h evidncia cientfica documentada recomendando a revacinao das crianas com infeco pelo HIV aps a chamada sndrome da reconstituio imunolgica. Para as crianas maiores de 24 meses de idade que no receberam as vacinas indicadas neste calendrio, ou cujo diagnstico da infeco pelo HIV foi efetuado tardiamente, deve-se seguir as indicaes dos CRIE.
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ATRIBUIES DA ATENO BSICA Agendar consulta no servio de referncia. Realizar puericultura em acompanhamento conjunto com o servio de referncia. Identificar sinais e sintomas relacionados ao HIV e aids, encaminhando para a referncia conforme fluxo. Manter o acompanhamento da criana exposta aps encerramento do caso como negativo.
ATRIBUIES DO SERVIO DE REFERNCIA Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor. Suspender o AZT quando indicado. Indicar profilaxia de infeces oportunistas e imunizaes. Definir o encerramento do caso. Manter o acompanhamento da criana exposta aps encerramento do caso como positivo. Notificao de criana exposta ao HIV aps o encerramento do caso.
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9 Sfilis adquirida e gestacional

A sfilis uma doena infecciosa sistmica, de evoluo crnica e causada pelo Treponema pallidum, uma espiroqueta de transmisso sexual e vertical, que pode produzir, respectivamente, as formas adquirida e congnita da doena.
A sfilis o exemplo de uma DST que pode ser controlada com sucesso por meio de aes e medidas de programas de sade pblica em virtude da existncia de testes diagnsticos sensveis, tratamento efetivo e de baixo custo. No entanto, continua como srio problema de sade pblica no Brasil.
EPIDEMIOLOGIA
No Brasil, estima-se que cerca de 50 mil parturientes tenham o diagnstico de sfilis, com uma prevalncia de 1,6%, o que resulta em aproximadamente 12 mil nascidos vivos com sfilis congnita, considerando-se uma taxa de transmisso vertical de 25%, embora sejam notificados apenas cerca de 4 mil novos casos ao ano.
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CLASSIFICAO
Sfilis adquirida Recente (menos de um ano de evoluo): formas primria, secundria e latente recente; Tardia (com mais de um ano de evoluo): formas latente tardia e terciria.
Sfilis congnita Recente (casos diagnosticados at o 2 ano de vida); Tardia (casos diagnosticados aps o 2 ano de vida).
MANIFESTAES CLNICAS 8.1 Sfilis adquirida

Sfilis Primria Cancro duro - caracteriza-se por ser uma leso erosada ou ulcerada, geralmente nica, indolor, com bordos endurecidos, fundo liso e brilhante, apresentando as seguintes caractersticas: Adenopatia regional no supurativa, mvel, indolor e mltipla;
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A leso aparece entre 10 e 90 dias (mdia de 21) aps o contato sexual infectante; No homem em geral localiza-se na glande e sulco blano-prepucial; Na mulher geralmente aparece nos pequenos lbios, paredes vaginais e colo uterino (pode passar despercebida); A leso caracteristicamente rica em treponemas.
Sfilis Secundria Em geral manifesta-se 6 a 8 semanas aps o desaparecimento espontneo do cancro duro. As leses so pleomrficas, tambm sendo ricas em treponemas. As manifestaes mais comuns do secundarismo so: Poliadenopatia generalizada; Artralgias, febrcula, cefalia e adinamia; Rosolas, podendo formar exantema morbiliforme; Ppulas cutneas, denominadas siflides papulosas. Sua localizao nas superfcies palmoplantares sugere fortemente o diagnstico do secundarismo da sfilis; Alopcia, inclusive com madarose;
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Leses elevadas em plat, de superfcie lisa, nas mucosas (placas mucosas); Leses ppulo-hipertrficas nas regies de dobras ou de atrito, tambm chamadas de condiloma plano.
Sfilis latente (recente e tardia) uma fase de durao varivel em que no se observam sinais e sintomas clnicos. O diagnstico realizado exclusivamente atravs de testes sorolgicos. Sfilis tardia Os sinais e sintomas surgem em um perodo varivel aps 3 a 12 anos, ou mais, do contgio. As leses nos rgos afetados so pobres em treponemas. Suas manifestaes clnicas mais comuns so: leses cutneo-mucosas, que se apresentam como tubrculos ou gomas; apresentao neurolgica tal como o tabes dorsalis e demncia; doena cardiovascular sob a forma de aneurisma artico; comprometimento articular (artropatia de Charcot).
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Figura 4: fases clnicas da sfilis adquirida e sua classificao
Sfilis recente Sfilis tardia
Fonte: PASSOS, 2005.
DIAGNSTICO
O diagnstico de certeza feito atravs da microscopia direta em campo escuro, mtodo que permite a identificao do treponema, sem requerer colorao especfica, mas depende de um microscpio tico com condensador especial de campo escuro. Outro mtodo microscpico a imunofluorescncia direta, entretanto este mtodo requer colorao especfica e microscpio especial para sua realizao.
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Os testes sorolgicos podem ser divididos em: Testes no-treponmicos: VDRL e RPR. So testes qualitativos (resultados reagentes ou no reagentes) e quantitativos (expresso em ttulos: 1:2, 1:4, etc.), utilizados para triagem e monitoramento da infeco. Testes treponmicos: aglutinao passiva (TPHA ou MHA-TP), teste de imunofluorescncia indireta (FTA-Abs) e ensaio imunoenzimtico (ELISA ou EIE). So testes mais especficos utilizados para confirmar a infeco treponmica. Uma vez que o indivduo tenha sido infectado pelo Treponema pallidum, os anticorpos especficos podem permanecer detectveis indefinidamente pelos mtodos treponmicos, podendo significar uma infeco anteriormente tratada, diferentemente dos no treponmicos, que tendem negativao aps o tratamento e por isso so utilizados no seguimento. Cicatriz sorolgica uma expresso utilizada para os casos de testes no treponmicos persistentemente reagentes, usualmente em baixas titulaes, em pessoas adequadamente tratadas.
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Teste Rpido para Sfilis (TRS): so exames treponmicos bastante prticos e de fcil execuo, podendo ser utilizada amostra de sangue total colhida por puno digital ou venosa e obteno de resultado em perodo de 10 a 15 minutos, sem o uso de equipamentos. Anlises da Organizao Mundial de Sade, em 2003, apontam para resultados semelhantes aos testes treponmicos (TPHA) usados como referncia para comparao. Critrios para a realizao do Teste Rpido para Sfilis (TRS), quando no disponvel teste de triagem (VDRL)1 Toda a gestante, em qualquer visita para seguimento pr-natal, desde que no tenha realizado exames treponmicos com resultado reagente na gestao atual ou anterior, ou que estes tenham sido negativos em gestaes anteriores, comprovado em pronturio ou Carto da Gestante; Apresentao de sinais e sintomas de qualquer DST durante o perodo gestacional; Gestantes no pr-natal com resultado do VDRL indisponvel, mesmo que tenha sido coletada amostra de sangue para sua realizao;
A indisponibilidade do VDRL se refere tambm no obteno do resultado em tempo hbil.
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Em parceiros de gestantes que apresentaram teste rpido positivo; No 3 trimestre gestacional, quando o primeiro teste realizado no incio da gestao tiver sido negativo.
Critrio de excluso para realizar o TRS Gestantes que apresentaram sfilis em qualquer fase da vida, documentada com tratamento adequado e seguimento com VDRL comprovados (pronturio, receiturio, Carto da Gestante). obrigatria a coleta do VDRL para fins de diagnstico de reinfeco.
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Figura 5: fluxograma para uso de teste rpido para sfilis em gestantes
Teste Rpido
- Testar o parceiro * - Tratar ** - Notificar
Reagente
No Reagente
Orientar e repetir na 28a semana
Coletar sangue perifrico
Teste no Treponmico VDRL ou RPR
Reagente
No Reagente
Titulao Mensal
Coletar nova amostra aps 15-30 dias e repetir o fluxograma
* O parceiro dever ter o VDRL realizado para o seguimento; ** O tratamento do parceiro deve ser concomitante ao da gestante. O no tratamento do parceiro implica em tratamento materno inadequado.
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Interpretao dos resultados Os resultados so obtidos em cerca de 15 min. e sero interpretados de acordo com a Figura 6.
Figura 6: interpretao do TRS* - a amostra de sangue aplicada na regio S
T S
Resultado negativo: presena de uma nica banda colorida na regio do controle (C)
T S

C T
Resultado positivo: presena de bandas coloridas na regio do controle (C) e do paciente (T) Resultado invlido: ausncia de banda colorida na regio do controle (C)
T S
Resultado invlido: presena de banda colorida apenas na regio do paciente (T)
Figura esquemtica, meramente ilustrativa. * obrigatria a coleta do VDRL para fins de diagnstico de reinfeco.
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Diagnstico diferencial da sfilis Os diagnsticos diferenciais dependem da fase da infeco: Sfilis primria: herpes genital, cancro mole, donovanose, linfogranuloma venreo, cncer, lcera amebiana, leishmaniose, trauma. Sfilis secundria: farmacodermias, doenas exantemticas no vesiculosas, hansenase virchowiana, colagenoses. Sfilis terciria: tuberculose, leishmaniose, esporotricose, aneurismas congnitos, tumor intracraniano, distrbios psiquitricos.
9.2 Sfilis na gestao

O quadro clnico, o manejo diagnstico e teraputico da sfilis na gestao no diferem do perodo no gestacional, porm h possibilidade de falhas teraputicas em cerca de 14% das vezes. Isto pode estar particularmente relacionado hemodiluio gestacional, presena de co-infeces, como o HIV (ver a seguir) ou a esquemas teraputicos inadequados, entre outros.
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9.3 Esquemas de tratamento da sfilis

A primeira escolha para tratamento da sfilis a penicilina (Tabela 1).
Estadiamento Penicilina G Benzatina 1 srie Dose total: 2.400.000 UI 2 sries Dose total: 4.800.000 UI Intervalo entre as sries Dose nica Controle de cura (sorologia) VDRL mensal VDRL mensal
Sfilis primria Sfilis secundria ou latente com menos de 1 ano de evoluo Sfilis terciria ou com mais de um ano de evoluo ou com durao ignorada
1 semana
3 sries Dose total: 7.200.000 UI
1 semana
VDRL mensal
A elevao de ttulos do VDRL em quatro ou mais vezes (exemplo: de 1:2 para 1:8) em relao ao ltimo exame realizado, justifica um novo tratamento. Devese verificar se o tratamento do parceiro foi realizado.
A condio de parceiros no tratados caracteriza tratamento materno inadequado e, por conseguinte, a criana ser considerada caso de sfilis congnita. As orientaes sobre os riscos relacionados infeco pelo T. pallidum por transmisso sexual devem ser reforadas para que as mulheres com sfilis e seu(s) parceiro(s) evitem relaes sexuais durante o tratamento, ou mantenham
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prticas sexuais seguras utilizando preservativos, durante o perodo de tratamento. O controle de cura mensal por meio do VDRL, considerando resposta adequada ao tratamento o declnio dos ttulos 2. Gestantes na fase secundria da doena devem receber a primeira dose do tratamento, idealmente, em ambiente hospitalar devido a possibilidade de desenvolvimento da Reao de Jarish-Herxheimer 3 e risco potencial de abortamento. Impossibilidade do uso de penicilina contra-indicado o uso de tetraciclina, doxiciclina e estolato de eritromicina, na gestao, devido ao risco de alteraes sseas e do esmalte dentrio do feto, toxicidade para a me causados pelas tetraciclinas e doxiciclina e litase intraheptica fetal, pelo estolato. Gestantes ou nutrizes comprovadamente alrgicas penicilina, aps teste de sensibilidade adequadamente realizado, devem ser dessensibilizadas e posteriormente
2
Aps o tratamento adequado, os testes no-treponmicos na sfilis primria e secundria devem declinar cerca de quatro vezes aps trs a seis meses e oito vezes aps seis a 12 meses, com nveis no-reativos aps os 12 meses. Na infeco latente precoce, a queda de quatro vezes no ttulo ocorre, geralmente, aps um ano. Pacientes tratadas no estgio latente tardio ou que tiveram mltiplos episdios de sfilis podem mostrar um declnio mais gradual dos ttulos. Os principais sinais e sintomas so: febre, calafrios, mialgia, dor de cabea, hipotenso, taquicardia e acentuao das leses cutneas. Esta reao inicia-se, geralmente, entre duas a quatro horas aps o tratamento com penicilina, podendo durar de 24 a 48 horas. A reao no se repetir nas aplicaes seguintes.
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tratadas com penicilina, em ambiente hospitalar. Na impossibilidade, devero ser tratadas com eritromicina (estearato) 500 mg, por via oral, de seis em seis horas durante 15 dias, para a sfilis recente, ou durante 30 dias, para a sfilis tardia. Essa gestante, entretanto, no ser considerada adequadamente tratada para fins de transmisso fetal, sendo obrigatria a investigao e o tratamento adequado da criana logo aps seu nascimento.
9.4 Co-infeco sfilis/HIV na gestao

Existem relatos na literatura sugerindo que a histria natural da sfilis pode ser profundamente alterada como resultado da co-infeco pelo HIV. As leses de sfilis primria e secundria podem apresentarse de maneira atpica, os ttulos de VDRL podem sofrer retardo em sua queda ou negativao e at resultados falsosnegativos no so incomuns. O desenvolvimento de neurossfilis nesses indivduos pode ocorrer mais precocemente, havendo maior risco de falncia teraputica. A magnitude desse risco, entretanto, ainda no est bem estabelecida. Assim, os esquemas preconizados pelo Ministrio da Sade para indivduos no infectados pelo HIV parecem ser suficientemente potentes para utilizao tambm nos indivduos infectados. Dessa forma, gestantes co-infectadas com o HIV podem apresentar discordncia
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entre a eficcia esperada do tratamento e os resultados laboratoriais de seguimento, com maior demora, ou a no ocorrncia, de queda dos ttulos. Devem ser acompanhadas, assim como seus bebs, com maior cuidado e ateno.
ATRIBUIES DA ATENO BSICA

Realizao do diagnstico sorolgico, atravs da solicitao de testes no treponmicos, e confirmatrios, quando disponveis; Realizao do teste rpido para sfilis, quando disponvel na unidade, conforme critrios de realizao (ver item 8.1, Sfilis adquirida); Tratamento de adultos e gestantes com diagnstico estabelecido de sfilis e de seus parceiros (as) sexuais; Ter disponvel na unidade bsica a penicilina G benzatina e outros insumos necessrios para sua utilizao, conforme portaria n156/MS, de janeiro de 2005 (Anexo 15); Acompanhamento clnico e laboratorial, com testes no-treponmicos mensais, para definio de cura; Pesquisa da infeco treponmica em todo portador de DST;
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Encaminhamento para referncia dos casos de alergia comprovada penicilina e de suspeita de sfilis terciria; Notificao de todas as gestantes com diagnstico de sfilis.
ATRIBUIES DO SERVIO DE REFERNCIA

Manejo dos adultos e gestantes alrgicos penicilina; Manejo da sfilis terciria; Manejo dos casos de co-infeco com o HIV.
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10 Sfilis congnita
A sfilis congnita o resultado da disseminao hematognica do treponema pallidum da gestante infectada, no tratada ou inadequadamente tratada, para o seu concepto por via transplacentria. A transmisso vertical do treponema pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estgio clnico da doena materna. Os principais fatores que determinam a probabilidade de transmisso so o estgio da sfilis na me e a durao da exposio do feto intra-tero. A taxa de transmisso vertical da sfilis em mulheres no tratadas de 70 a 100% nas fases primria e secundria da doena, reduzindo-se para aproximadamente 30% nas fases tardias da infeco materna (latente tardia e terciria). No h transmisso por meio do leite materno. Aborto espontneo, natimorto ou morte perinatal ocorrem em aproximadamente 40% dos conceptos infectados de mes no tratadas.
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Mais de 50% dos casos notificados so assintomticos ao nascimento, por isso muito importante a triagem sorolgica da me na maternidade.
As estratgias de controle de sfilis congnita devem garantir que: Todas as gestantes recebam assistncia prnatal e a triagem de sfilis seja includa como rotina a todas as mulheres e aos parceiros; Seja realizado VDRL como rotina na primeira consulta na fase inicial da gestao, no incio do 3o trimestre gestacional e no momento do parto; O tratamento esteja disponvel a todas gestantes infectadas e seus parceiros; Os casos de sfilis materna e congnita sejam devidamente tratados e notificados vigilncia epidemiolgica.
10.1 Classificao
Sfilis congnita precoce definida at o 2 ano de vida, tendo as seguintes caractersticas: Gravidade varivel, sendo sua forma mais grave a septicemia macia com anemia intensa, ictercia e hemorragia;
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Leses cutneo-mucosas, como placas mucosas, leses palmo-plantares, fissuras radiadas periorificiais e condilomas planos anogenitais; Leses sseas, manifestas por periostite e osteocondrite (ex. pseudo-paralisia de Parrot); Leses do sistema nervoso central (ex. convulses, meningite); Leses do aparelho respiratrio (pneumonia alba); Hepatoesplenomegalia, pancreatite; Rinite sanguinolenta; Anemia, plaquetopenia, prpura.
Sfilis congnita tardia definida no perodo posterior ao 2 ano de vida; suas principais caractersticas so: fronte olmpica; mandbula curva; arco palatino elevado; trade de Hutchinson (dentes de Hutchinson + ceratite intersticial + leso do VIII par craniano); nariz em sela; tbia em lmina de sabre; surdez, retardo mental, hidrocefalia.
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10.2 Diagnstico laboratorial

Microscopia: Pesquisa direta do T.pallidum em leso cutneo-mucosa, placenta, cordo umbilical ou necrpsia. Pesquisa em campo escuro Imunofluorescncia direta Testes Sorolgicos: Testes no-treponmicos (VDRL, RPR): a positividade at o sexto ms pode significar transferncia materna de anticorpos, devendo ser comparados os ttulos com os maternos, realizados na admisso para o parto. Testes treponmicos (TPHA, FTA-Abs, ELISA): a transferncia passiva de anticorpos IgG maternos tendem progressivamente a declinar at a sua negativao, com cerca de 18 meses de idade. No devem ser realizados em recm-nascidos. Anticorpos da classe IgM no tem boa sensibilidade, resultando em falsos negativos.
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Estudo do Lquido Cefalorraquidiano (LCR / lquor) Alteraes encontradas na neurossfilis em recmnascidos: Celularidade: > 25 leuccitos/mm3 protenas > 150 mg/dl VDRL reagente No perodo ps-neonatal (acima de 28 dias de vida) as alteraes no LCR incluem: VDRL positivo e/ou concentrao de protenas de 40 mg/dl ou mais e/ou contagem de leuccitos de 5 clulas/mm ou mais. As alteraes liquricas em um ou mais dos parmetros citados indicam neurossfilis. Radiografia de ossos longos Envolvimento de metfise e difise de ossos longos (tbia, fmur e mero) incluindo osteocondrite, ostete e periostite. O algoritmo abaixo resume o conjunto de procedimentos que sero realizados para o estadiamento da sfilis congnita e o tratamento adequado para cada situao. A penicilina natural, nas apresentaes cristalina, procana e benzatina, a droga de escolha para o tratamento.
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Figura 7: algoritmo para condutas frente gestante com sfilis e sfilis congnita
Me com sfilis
Adequadamente tratada
No tratada ou inadequadamente tratada RN sintomtico Raios-X ossos, puno lombar e hemograma RN assintomtico VDRL
RN sintomtico
RN assintomtico
Raios-X ossos, puno lombar e hemograma
LCR normal LCR normal Tratar - A2 (cristalina)
LCR alterado (Neurosfilis) LCR alterado (Neurosfilis) Tratar - A3 (benzatina) Tratar - A1 (cristalina/ procana)
Exames normais e VDRL negativo
_ < materno
> materno Raios-X ossos, puno lombar e hemograma
negativo
Tratar - A1 (cristalina/ procana)
Tratar - A2 (cristalina)
Seguimento ou Tratar - C1 (benzatina) Exames alterados LCR normal Exames normais LCR normal Tratar - A3 (benzatina) Tratar - A1 (crist/proc) LCR alterado (Neurosfilis)
Tratar - A2 (cristalina)
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Notas explicativas: Tratamento materno ADEQUADO: todo tratamento completo, adequado ao estgio da doena, feito com penicilina e finalizado pelo menos 30 dias antes do parto, tendo sido o parceiro tratado concomitantemente. Tratamento INADEQUADO para sfilis materna: todo tratamento realizado com qualquer medicamento que no seja a penicilina; Tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; Instituio ou finalizao de tratamento nos 30 dias anteriores ao parto; Ausncia de queda ou elevao dos ttulos (VDRL) aps tratamento adequado; Parceiro no tratado, tratado inadequadamente ou quando no se tem a informao disponvel sobre o seu tratamento.
10.3 Manejo da sfilis congnita (conforme algoritmo Figura 7)

Manejo adequado do recm-nascido na maternidade: Realizar VDRL em amostra de sangue perifrico de todos os recm-nascidos cujas mes apresentaram
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VDRL reagente na gestao, no parto ou na suspeita clnica de sfilis congnita. O sangue do cordo umbilical no deve ser utilizado para fins de diagnstico sorolgico devido presena de sangue materno e ocorrncia de atividade hemoltica e anticorpos maternos, o que pode determinar resultados falsos. Realizar radiografia de ossos longos, hemograma e anlise do LCR (quando necessrio) em todos RN que se enquadrem na definio de caso; A notificao e a investigao so obrigatrias para todos os casos detectados, incluindo os natimortos e abortos por sfilis (Ver Anexo H). No perodo neonatal: A 1 penicilina G cristalina 50.000 UI/Kg/dose, IV, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (aps 7 dias de vida), durante 10 dias; ou penicilina G procana 50.000 UI/Kg, dose nica diria, IM, 10 dias; A 2 penicilina G cristalina, 50.000 UI/Kg/dose, IV, 12/12h (nos primeiros 7 dias de vida) ou 8/8 h (aps 7 dias de vida), durante 10 dias; A 3 penicilina G benzatina, IM, dose nica de 50.000 UI/Kg. Sendo impossvel garantir o acompanhamento, o recm-nascido dever ser tratado com o esquema A1.
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B 1 igual a A1; B 2 igual a A2; C 1 seguimento clnico-laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento tratar com penicilina G benzatina, IM, na dose nica de 50.000 UI/Kg. C 2 seguimento clnico-laboratorial. Na impossibilidade do seguimento, investigar e tratar como A1 ou A2. No perodo ps-neonatal (aps 28 dia de vida): Crianas com quadros clnico e sorolgico sugestivos de sfilis congnita devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se rotina acima referida. Confirmando-se o diagnstico, proceder ao tratamento conforme preconizado, observando-se o intervalo das aplicaes que, para a penicilina G cristalina, deve ser de quatro em quatro horas, e para a penicilina G procana, de 12 em 12 horas, mantendose os mesmos esquemas de doses recomendados. Seguimento: Consultas ambulatoriais mensais at o 6 ms de vida e bimensais do 6 ao 12 ms; Realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o seguimento com dois VDRL negativos consecutivos;
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Realizar TPHA ou FTA-Abs aps os 18 meses de idade para a confirmao do caso; Caso sejam observados sinais clnicos compatveis deve-se proceder repetio dos exames sorolgicos; Diante de elevao do ttulo sorolgico ou da sua no negativao at os 18 meses de idade, reinvestigar o paciente e proceder ao tratamento; Recomenda-se o acompanhamento oftalmolgico, neurolgico e audiolgico semestral, por dois anos; Nos casos em que o LCR mostrou-se inicialmente alterado, deve ser realizada uma reavaliao liqurica a cada seis meses at a normalizao do mesmo. Alteraes persistentes e/ou evidncias clnicas neurolgicas indicam avaliao clnico-laboratorial completa e retratamento; Nos casos de crianas tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo preconizado, deve-se convocar a criana para reavaliao clnico-laboratorial, e reiniciar o tratamento, obedecendo aos esquemas teraputicos anteriormente descritos.
A notificao feita pelo preenchimento e envio da Ficha de Notificao e Investigao Epidemiolgica de Caso de Sfilis Congnita e Sfilis na Gestao, e deve ser preenchida corretamente, evitando inconsistncias e/ou no completitude dos dados na ficha por todo profissional de sade no exerccio de sua funo.
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ATRIBUIES DA ATENO BSICA

Encaminhamento para referncia dos casos de suspeita de sfilis congnita.
ATRIBUIES DO SERVIO DE REFERNCIA

Manejo dos casos de sfilis congnita; Notificao da sfilis congnita.
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Referncias
BERMAN, S.M. Maternal syphilis: pathophysiology and treatment. Bulletin of the World Health Organization, Geneva, v.8, p.433-438, 2004. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o controle da sfilis congnita. Braslia, 2005. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Pr-natal e puerprio: ateno qualificada e humanizada: manual tcnico. Ministrio da Sade. 2005. ______. Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de DST e Aids. Manual de Testes de Sensibilidade Penicilina. Braslia, 1999. ______. Portaria no 542, de 22 de Dezembro de 1986. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 24 dez. 1986. Seo 1, p. 19827. ______. Portaria no 59, de 28 de janeiro de 2003. Padroniza o conjunto de procedimentos seqenciados para deteco de anticorpos anti-HIV para diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV em indivduos com idade acima de 2 anos. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, 30 jan. 2003. Seo 7, p. 87. ______. Ministrio da Sade. Programa Nacional de DST e AIDS. Informaes sobre aids, sfilis congnita e gestante HIV + por Estado no perodo de 1980 a 2004. Disponvel em: <www.aids.gov.br/documentose publicaes/epidemiologia>. ______. Portaria no 33 , de 14 de junho de 2005. Altera a relao de doenas de notificao compulsria incluindo a gestantes com sfilis. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, 15 jul. 2005. Seo 1, p. 111.
111
______. Portaria no 34, de 28 de julho de 2005. Regulamenta o uso de testes rpidos para diagnstico da infeco do HIV em situaes especiais. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, 29 jul. 2005. Seo 1, p. 77. ______. Ministrio da Sade. Portaria MS no 156, de 19 de Janeiro de 2006. Normatiza a utilizao da penicilina no tratamento da Sfilis nas unidades bsicas de sade . Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, 20 jan. 2006. Seo 1, p. 54. ______. Ministrio da Sade. Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes. Braslia, 2006. ______. Ministrio da Sade. Guia de tratamento clnico da infeco pelo HIV em pediatria. Braslia, 2006. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Sexually transmitted diseases: treatment guidelines. Morbidity and mortality weekly report, [S.1.], v.51, n. RR6, v.51, p. 1-80, 2002. PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION (PAHO). Plan of action for the elimination of congenital syphilis in the Americas: Area of Family and Community Health HIV/AIDS unit. [S.1.], 2004. Mimeografado. PASSOS, M. R. L. Dessetologia: Doenas Sexualmente Transmissveis (DST 5). 5. ed. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 2005. PEELING, R. W.; MABEY, D.; FITZGERALD, D. W.; WATSON-JONES, D. Avoiding HIV and dying of syphilis. Lancet, [S.1.], v.364, p.1561-1563, 2004. ROUZIOUX, C. et al. Estimated timing of mother-to-child human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) transmission by use of a Marcov model. Am J Epidemiol, [S.1.], v. 142, n. 12, p.1330-1337, 2005. SUCCI, R. C. M. et al. Brazilian multicntrico collaborative study develop to determine the rate of Mother to Child Transmission (MCT) of HIV in Brazil. Brazilian Pediatric Society Study Group for MCT of HIV 2004. Disponvel em: <http://ias.se/ejias/print.asp?abstract_id=2169633>.
112

TESS, B. H. et al. Breastfeeding, genetic, obstetric and other risk factors associated with mother-to-child transmission of HIV-1 in So Paulo State, Brazil. Aids, [S.1.], v. 12, n. 5, p. 513-520, 1998. WALKER D. G., WALKER G. J. Prevention of Congenital Syphilis: time for action. Bulletin of the World Health Organization, [S.1.], v. 82, p. 401. WALKER G. J. A. Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy. The Cochrane Library, [S.1.], Issue 4, 2004. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). SDI Report: the Sexually Transmitted Diseases diagnostics initiative: laboratory-based evaluation of rapid Syphilis diagnostics. Geneva, 2003.
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ANEXOS
Anexo A Avaliao de risco e vulnerabilidade
Motivao para testagem e conhecimento 1. Porque voc quer fazer o teste anti-HIV? 2. Voc j fez o teste anti-HIV alguma vez? Quando? Por qu? 3. O que voc sabe sobre o HIV e a aids (identificar formas de transmisso, preveno e diferena entre HIV e aids)? Avaliao de Risco - mapeamento e aprofundamento: 4. Voc viveu alguma situao em que considera ter se exposto ao risco de infeco pelo HIV? Quando? Qual? 5. Voc tem ou teve relaes sexuais s com homens, s com mulheres ou com homens e mulheres? 6. Estas relaes so estveis ou eventuais? 7. E que tipos de prticas sexuais voc costuma ter: sexo anal, vaginal e / ou oral? 8. Dentre essas prticas, em quais voc usa preservativo e em quais no usa? 9. E com que parceiros voc usa e com quais no usa? 10. Voc considera que as medidas de preveno que utiliza so suficientes ? 11. Voc j teve ou tem sintomas de alguma Doena Sexualmente Transmissvel? 12. Voc faz uso de drogas (inclusive lcool)? Quais? Em que situaes? Com que freqncia?
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13. Voc compartilha equipamentos (seringa, agulha, canudo, cachimbo) para uso de drogas? 14. Algum dos seus parceiros usa drogas? Quais? Como? Em que situaes? 15. Voc acha que quando voc ou seu parceiro est sob efeito de drogas mais difcil usar o preservativo na relao sexual? 16. Voc sabe usar o preservativo? (demonstrar o uso correto) 17. Voc recebeu transfuso de sangue e/ou derivados antes de 1993 ? 18. Voc j vivenciou ou vivencia alguma situao de violncia fsica? E de violncia sexual? 19. Voc conhece a prtica sexual, uso de drogas e histrico de DST e HIV de seu (s) parceiro (s) atual (is)?
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Anexo B Portaria No 59/GM/MS
Ministrio da Sade Gabinete do Ministro Portaria N 59, de 28 de janeiro de 2003
O Ministro de Estado da Sade, interino, no uso de suas atribuies, e considerando: a necessidade de definir e normatizar a sub-rede de laboratrios do Programa Nacional de DST e Aids, que realizam testes sorolgicos para a deteco de anticorpos anti-HIV, integrante da Rede Nacional de Laboratrios Clnicos, em conformidade com a Portaria No 15, de 03 de janeiro de 2002; a necessidade de implantar um programa que tem por objetivo o controle da qualidade analtica do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV; a necessidade de padronizar o conjunto de procedimentos seqenciados para deteco de anticorpos anti-HIV com o objetivo de realizar o diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV em indivduos com idade acima de 02 (dois) anos, resolve:
CAPTULO I Da composio e organizao da sub-rede Art. 1 A sub-rede de laboratrios do Programa Nacional de DST e Aids, no que concerne ao diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV, ser composta por todos os laboratrios, pblicos e conveniados ao SUS, que realizam testes sorolgicos para a deteco de anticorpos anti-HIV e de antgenos do HIV, organizados hierarquicamente, de acordo com a esfera de gesto do SUS qual pertencem.
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Art. 2 Cabe Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids do Ministrio da Sade (CN-DST/AIDS/MS) do a responsabilidade pela coordenao nacional das atividades da sub-rede de laboratrios que realizam testes sorolgicos para o diagnstico da infeco pelo HIV. Art. 3 Cabe aos Laboratrios Centrais de Sade Pblica (LACEN), ora denominados de Laboratrios de Referncia Estadual (LRE), a responsabilidade pela coordenao estadual das atividades da sub-rede de laboratrios que realizam testes sorolgicos para o diagnstico da infeco pelo HIV, em conformidade com o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) do estado, segundo a NOAS/02. Art. 4 Cabe aos Laboratrios de Referncia Municipal (LRM), a responsabilidade pela coordenao dos laboratrios locais que realizam testes sorolgicos para o diagnstico da infeco pelo HIV, no mbito de sua atuao e segundo a sua situao no PDR do estado. Art. 5 Sero considerados Laboratrios Locais (LL), os laboratrios pblicos, universitrios, hospitalares, filantrpicos e conveniados ao SUS. Art. 6 As seguintes instituies so designadas como Centros Colaboradores (CC) da CN-DST/AIDS/MS: I Departamento de Imunologia/Instituto Oswaldo Cruz/Fundao Oswaldo Cruz II Departamento de Reativos/Bio-Manguinhos/Fundao Oswaldo Cruz III Laboratrio Avanado de Sade Pblica/IPGM/Fundao Oswaldo Cruz IV Departamento de Doenas Infecto-Parasitrias/Escola Paulista de Medicina V Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade//Fundao Oswaldo Cruz
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VI Seo de Sorologia/Diviso de Biologia Mdica/Instituto Adolfo Lutz Art 7 A CN-DST/AIDS/MS ser assessorada por um comit para tratar de assuntos relativos ao diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV. CAPTULO II Das atribuies Art. 8 Cabe CN-DST/AIDS/MS as seguintes atribuies: I - Coordenar tecnicamente, avaliar e supervisionar as atividades da subrede de laboratrios que realizam testes sorolgicos para o diagnstico da infeco pelo HIV, em especial os centros colaboradores e laboratrios de referncia estadual; II - Normalizar procedimentos e padronizar as tcnicas de diagnstico implementadas no Pas; III Coordenar, promover e financiar pesquisas e desenvolvimento tecnolgico, de forma articulada com a rea competente no Ministrio da Sade, sociedades tcnico-cientficas e com centros de pesquisa e desenvolvimento que atuam em reas crticas de interesse; IV - Promover capacitao de recursos humanos em reas de interesse ao desenvolvimento da credibilidade e confiabilidade laboratorial em conjunto com a rea de capacitao do Ministrio da Sade, em parcerias com os centros colaboradores, laboratrios integrantes da sub-rede e com centros formadores de recursos humanos com competncias especficas de interesse, visando realizao e melhoria da qualidade do diagnstico laboratorial; V - Participar de intercmbio e acordos nacionais e internacionais, visando promover a melhoria da sub-rede, e VI Gerenciar e disponibilizar, aos laboratrios pblicos da sub-rede, o Programa de Avaliao Externa de Qualidade dos Testes para Deteco de Anticorpos anti-HIV.
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Art. 9 Cabe aos CC as seguintes atribuies: I - Assessorar a CN-DST/AIDS/MS na padronizao de tcnicas relativas s atividades laboratoriais; II - Colaborar no desenvolvimento cientfico e tecnolgico das unidades da rede, bem como na capacitao de recursos humanos; III - Realizar procedimentos laboratoriais de alta complexidade para a complementao diagnstica e para o controle da qualidade analtica; IV - Desenvolver estudos, pesquisas e atividades de ensino de interesse da CN-DST/AIDS; V Assessorar tecnicamente os LRE; e VI colaborar com o Programa de Avaliao Externa da Qualidade dos testes para deteco de anticorpos anti-HIV, gerenciado pela CN-DST/AIDS/MS. Art. 10 Cabe aos LRE as seguintes atribuies: I - Designar, observada a legislao especfica vigente, os laboratrios que sero integrados rede estadual conforme o PDR do estado, definindo as atribuies dos laboratrios regionais, informando CN-DST/AIDS; II - Coordenar tecnicamente, avaliar e supervisionar as atividades da subrede de laboratrios que realizam testes sorolgicos para o diagnstico da infeco pelo HIV no mbito estadual; III - Supervisionar e assessorar os laboratrios regionais da rede estadual e LRM; IV Realizar, quando pertinente ou de forma suplementar, os testes sorolgicos para o diagnstico laboratorial da infeo pelo HIV, aos quais se refere o artigo 1 desta Portaria e conforme disposto no anexo II; V Encaminhar aos CC amostras inconclusivas para a finalizao do diagnstico, quando esgotados todos os recursos disponveis;
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VI Realizar procedimentos laboratoriais de maior complexidade para complementao de diagnstico; VII Promover a capacitao de recursos humanos da rede de laboratrios; VIII Colocar disposio da CN-DST/AIDS, por meio de relatrios peridicos, as informaes referentes s atividades laboratoriais, e IX Coordenar o Programa de Controle da Qualidade Analtica do Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV, conforme disposto no Anexo I, no mbito de sua atuao. Art. 11 Cabe aos LRM as seguintes atribuies: I Designar os laboratrios que sero integrados rede municipal, observada a legislao especfica vigente segundo a situao do municpio no PDR do estado, informando ao LRE; II - Coordenar tecnicamente, avaliar e supervisionar as atividades da subrede de laboratrios que realizam testes sorolgicos para o diagnstico da infeco pelo HIV no mbito de sua atuao; III - Realizar os testes sorolgicos para o diagnstico da infeo pelo HIV aos quais se refere o artigo 1 desta Portaria e, conforme disposto no Anexo II; IV Supervisionar e assessorar a rede de laboratrios locais; V - Promover a capacitao de recursos humanos da rede de laboratrios locais; VI - Encaminhar ao LRE amostras inconclusivas, quando esgotados os recursos disponveis; e VII - Colocar disposio do LRE as informaes referentes s atividades laboratoriais quando solicitadas.
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Art. 12 Cabe aos LL as seguintes atribuies: I Realizar os testes sorolgicos para o diagnstico da infeo pelo HIV aos quais se refere o artigo 1 desta Portaria, conforme disposto no Anexo II; II Encaminhar ao respectivo LRM ou, quando estes no existirem, ao LRE as amostras inconclusivas para a complementao diagnstica; e III Colocar disposio do LRM, ou LRE, as informaes referentes s atividades laboratoriais, quando solicitadas. CAPTULO III Do Controle da Qualidade Analtica Art.13 Cabe CN-DST/AIDS/MS a responsabilidade pela coordenao nacional e estruturao do Programa de Controle da Qualidade Analtica do Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV, de acordo com as etapas e diretrizes estabelecidas no Anexo I desta Portaria. Art 14 Cabe aos LRE a implantao e a implementao do Programa de Controle da Qualidade Analtica do Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV, de acordo com as etapas e diretrizes estabelecidas no Anexo I desta Portaria. Art 15 Fica instituda a obrigatoriedade da participao dos laboratrios pblicos e conveniados ao SUS no Programa de Controle da Qualidade Analtica do Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV, de acordo com as etapas e diretrizes estabelecidas no Anexo I desta Portaria, e sob a coordenao nacional da CN-DST/AIDS/MS. Art 16 Determina que a rea competente do Ministrio da Sade normatize os procedimentos relacionados aos testes para deteco de anticorpos antiHIV em estabelecimentos de sade, conforme as categorias estabelecidas no Anexo I desta Portaria.
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CAPTULO IV Do Conjunto de Procedimentos para deteco de anticorpos anti-HIV Art. 17 Fica institudo para todos os laboratrios pblicos e privados que realizam os testes sorolgicos para deteco de anticorpos anti-HIV, integrantes ou no da sub-rede de laboratrios do Programa Nacional de DST e Aids, o conjunto de procedimentos para deteco de anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de 02 (dois) anos, estabelecido no Anexo II desta Portaria. CAPTULO V Disposies Finais Art. 18 Fica revogado o artigo terceiro da Portaria 488/SVS/MS, de 17 de junho de 1998, no que diz respeito a realizao do testes para deteco de anticorpos anti-HIV para o diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV em laboratrios de anlises clnicas, pblicos, conveniados e privados. Art. 19 A Portaria 488/SVS/MS fica mantida na sua integralidade em relao aos laboratrios de triagem sorolgica de doadores de sangue. Art. 20 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. GASTO WAGNER DE SOUSA CAMPOS
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Anexo C Programa de controle da qualidade analtica

do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV
No contexto desta Portaria so assumidas as seguintes definies: Laboratrio habilitado: laboratrio pblico ou conveniado com o SUS, que possui autorizao / licena formal de funcionamento outorgada pelo Sistema de Vigilncia Sanitria, em qualquer esfera de execuo. Laboratrio credenciado: laboratrio de ensaios clnicos que possuem credenciamento dado pelo INMETRO segundo a Norma NIT-DICLA 083 ou qualquer outra norma que a substitua no futuro. Comparaes interlaboratoriais: organizao, desempenho e avaliao de ensaios em alquotas diferentes da mesma amostra por dois ou mais laboratrios, de acordo com condies pr-determinadas. O Programa de Controle da Qualidade Analtica do Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV est fundamentado no reconhecimento pela CN-DST/ AIDS do cumprimento sucessivo de duas etapas na implantao da garantia da qualidade analtica pelos laboratrios integrantes da sub-rede. O reconhecimento feito por meio da emisso de um Selo de Qualidade, outorgado pelo Ministrio da Sade aps ser comprovado o cumprimento dos requisitos referentes a cada uma das etapas descritas abaixo pelo laboratrio de referncia estadual (LRE). A comprovao do cumprimento desses requisitos, por parte dos LRE, ser realizada pela CN-DST/AIDS. A sub-rede de laboratrios do Programa Nacional de DST e Aids no que concerne ao diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV ser constituda por todos os laboratrios pblicos ou conveniados cadastrados no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade. A participao no Programa dar-se- por meio da solicitao dos laboratrios cadastrados ao Laboratrio de Referncia Estadual, o que dever ser feito em
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um prazo de at 180 dias aps a publicao desta Portaria, ocasio em que dever ser comprovada a participao do laboratrio em pelo menos um estudo de comparao interlaboratorial. Os laboratrios inscritos neste Programa tero prazo de 01 (um) ano para agendar a avaliao tcnica a ser realizada pelo Laboratrio de Referncia Estadual, com o objetivo de outorgar o Selo de Qualidade compatvel com o resultado da avaliao. NVEL BSICO: O Selo Nvel Bsico ser outorgado ao laboratrio que cumprir os requisitos iniciais do controle da qualidade analtica do diagnstico laboratorial da infeo pelo HIV, abaixo relacionados: A.1) ter treinado, pelo menos, dois funcionrios do laboratrio, em aspectos de gesto da qualidade e componentes tericos e prticos referentes execuo dos testes de diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV. O gestor nacional e os gestores estaduais e municipais oferecero treinamentos especficos para esta finalidade; A.2) implementar procedimentos de biossegurana e de gerenciamento de descarte de resduos de acordo com a legislao vigente no seu mbito de atuao; A.3) ter participado de estudos de comparaes inter-laboratoriais realizado, rotineiramente, pelo menos uma das seguintes atividades: retestar as amostras estocadas; introduzir amostras cegas, com reatividade conhecida, na rotina laboratorial; elaborar grficos de controle para cada conjunto de diagnstico com resultados de amostras de referncia interna (por ex. padro laboratorial preparado a partir de amostras com reatividade conhecida); e
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realizar ensaios replicados utilizando-se os mesmos mtodos e reagentes ou mtodos / reagentes diferentes;
A.4) ter realizado pelo menos, uma auditoria interna, registrando adequadamente as no conformidades detectadas e as correspondentes aes corretivas. A.5) ter elaborado e aprovado, procedimentos documentados para o gerenciamento das atividades pr-analticas, analticas e ps-analticas. NVEL AVANADO: O Selo Nvel Avanado ser outorgado ao laboratrio que evidenciar o cumprimento dos seguintes requisitos: B.1) ter capacitado a totalidade do pessoal envolvido em aspectos de gesto da qualidade e componentes tericos e prticos referentes execuo dos testes de diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV; B.2) ter implementado pelo menos, trs das atividades relacionadas no item A.3 da Etapa I sendo uma delas, obrigatoriamente, a participao em estudos de comparaes inter-laboratoriais; B.3) ter um programa de manuteno preventiva dos equipamentos, e B.4) ter implementado aes de gesto da qualidade, incluindo, pelo menos, auditorias internas, reunies de anlise crtica e registro de no conformidades. Os laboratrios da sub-rede tero o prazo de 01 (um) ano para se qualificarem em um dos nveis de qualidade e o prazo mximo de 2 (dois) anos para se qualificarem no Nvel Avanado. Os referidos prazos sero contados a partir da publicao desta Portaria. A CN-DST/AIDS poder recomendar rea competente do Ministrio da Sade, o descredenciamento dos laboratrios que no conclurem estas etapas.
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O no cumprimento dessas etapas, no prazo especificado, implicar na excluso do laboratrio da sub-rede. O Selo de Gesto Avanada ser renovado anualmente, a medida em que o laboratrio continuar evidenciando o cumprimento dos requisitos estabelecidos, sendo o mesmo comprovado pela CN-DST/AIDS, por anlise da documentao e/ou de visitas por avaliadores da qualidade especificamente treinados para tal fim. Todos os laboratrios cujos ensaios para o diagnstico da infeco pelo HIV tenham sido credenciados pelo INMETRO segundo a Norma NIT-DICLA083 e que assim o desejarem, recebero o Selo de Nvel Avanado.
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Anexo D Procedimentos seqenciados para deteco

de anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de dois anos
Com o objetivo de realizar a deteco de anticorpos anti-HIV para o diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV, exigido o cumprimento rigoroso dos procedimentos seqenciados, agrupados em trs etapas: Etapa I Triagem Sorolgica Etapa II Confirmao Sorolgica por meio da realizao de um segundo imunoensaio em paralelo ao teste de Imunofluorescncia Indireta para o HIV-1 (IFI/HIV-1) ou ao teste de Imunoblot para HIV. Etapa III Confirmao Sorolgica por meio da realizao do teste de Western blot para HIV-1 (WB/HIV-1). Todos os conjuntos de diagnstico utilizados devero estar obrigatoriamente registrados no Ministrio da Sade. Etapa I Triagem Sorolgica Todos os laboratrios que realizam testes para deteco de anticorpos antiHIV para o diagnstico laboratorial devero adotar, obrigatoriamente, a realizao de um imunoensaio, nesta primeira etapa de testes de qualquer amostra de soro ou plasma. O imunoensaio utilizado no poder ser de avaliao rpida (teste rpido) e dever ser capaz de detectar anticorpos anti-HIV-1 e anti-HIV-2. as amostras no-reagentes, tero seu resultado definido como Amostra Negativa para HIV ; as amostras reagentes ou inconclusivas devem ser submetidas:
B.1) ao segundo imunoensaio em paralelo ao teste de Imunofluorescncia Indireta para HIV-1 ou ao teste de Imunoblot para HIV. O segundo
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imunoensaio dever ter princpio metodolgico e/ou antgenos distintos do primeiro imunoensaio utilizado. B.2) diretamente ao teste de Western blot . As etapas subseqentes, II e III, destinam-se confirmao do diagnstico sorolgico. Etapa II Confirmao Sorolgica por meio de um segundo imunoensaio em paralelo ao teste de Imunofluorescncia Indireta (IFI) para o HIV-1 ou ao teste de Imunoblot para HIV. O Ministrio da Sade colocar a disposio dos laboratrios pblicos o ensaio confirmatrio de Imunofluorescncia Indireta. Os laboratrios que no dispuserem deste teste devero realizar o teste de Imunoblot ou o teste de Western blot . Para interpretao do teste de Imunoblot devero ser observados os critrios adotados pelo fabricante do conjunto de diagnstico. As amostras no-reagentes no segundo imunoensaio e negativas nos testes de Imunofluorescncia Indireta ou de Imunoblot tero seu resultado definido como Amostra Negativa para HIV-1 , ou Amostra Negativa para HIV , respectivamente, de acordo com o ensaio realizado. As amostras reagentes no segundo imunoensaio e positivas nos testes de Imunofluorescncia Indireta ou de Imunoblot tero seu resultado definido como Amostra Positiva para HIV-1 ou Amostra Positiva para HIV , respectivamente, de acordo com o ensaio realizado. obrigatria a coleta de uma segunda amostra para repetir a Etapa I visando a confirmar a positividade da primeira amostra. As amostras no-reagentes ou inconclusivas no segundo imunoensaio e positivas ou indeterminadas nos testes de Imunofluorescncia Indireta ou de Imunoblot devero ser submetidas ao teste Western blot (etapa III).
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As amostras reagentes ou inconclusivas no segundo imunoensaio e negativas ou indeterminadas nos testes de Imunofluorescncia Indireta ou de Imunoblot, devero ser submetidas ao teste Western blot (etapa III). Etapa III Confirmao Sorolgica pelo Teste Western blot (WB) Para interpretao do teste Western blot, devero ser observados os seguintes critrios: Amostra no-reagente : ausncia de bandas Amostra reagente: presena de, no mnimo, 2 (duas) bandas dentre as: gp 160/120; gp 41; p24. Amostra indeterminada: qualquer outro padro de bandas diferente dos descritos anteriormente. As amostras negativas tero seu resultado definido como Amostra Negativa para HIV-1 e podero ser submetidas investigao de soroconverso ou pesquisa de anticorpos anti-HIV-2. Amostras positivas no teste Western blot tero seu resultado definido como Amostra Positiva para HIV-1 . obrigatria a coleta de uma segunda amostra para repetir a Etapa I visando a confirmar a positividade da primeira amostra. As amostras indeterminadas tero seu resultado definido como Amostra Indeterminada para HIV-1 e podero ser submetidas investigao de soroconverso ou pesquisa de anticorpos anti-HIV-2. RECOMENDAES: Investigao de soroconverso: Para investigao de anticorpos, recomenda-se proceder a coleta de uma segunda amostra 30 dias aps a emisso do resultado da primeira amostra e repetir o conjunto de procedimentos seqenciados descritos nesta Portaria.
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Pode-se tambm utilizar outros testes baseados na deteco de antgenos ou de cido nuclico. O resultado definitivo da infeco deve ser baseado na soroconverso completa. Investigao de HIV-2 Aps a realizao de todas as etapas obrigatrias e tambm recomendadas para a deteco de anticorpos anti-HIV-1, em amostras com resultado indeterminado, recomenda-se realizar a investigao de HIV-2 quando os dados epidemiolgicos forem sugestivos de infeco por este vrus ou se os dados clnicos forem compatveis com a infeco HIV/aids. OBSERVAES: As amostras com resultado definido como positivo devero ter o resultado da primeira amostra liberado com a ressalva, por escrito, de que se trata de um resultado parcial e que somente ser considerado como definitivo aps a anlise da segunda amostra. Para amostras com resultado definido como positivo ser obrigatrio proceder a coleta de uma segunda amostra e repetir da etapa de triagem sorolgica descrita acima, para confirmar a positividade da primeira amostra, preferencialmente em um intervalo de at 30 dias aps a emisso do resultado referente primeira amostra. Caso o resultado do teste dessa segunda amostra seja no-reagente ou inconclusivo, devero ser cumpridas todas as etapas do conjunto de procedimentos seqenciados. Em caso de resultados conclusivos discordantes na primeira e segunda amostra, dever ser coletada uma terceira amostra e realizados todos os testes para a concluso do diagnstico. Sempre que os resultados da segunda amostra forem diferentes dos obtidos com a primeira amostra, ser preciso considerar a possibilidade de ter havido troca de amostras ou algum erro inerente aos procedimentos de realizao dos testes.
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O laboratrio que emitiu o primeiro laudo dever realizar a anlise da segunda amostra para a confirmao da positividade da primeira amostra. No caso de recusa por parte da pessoa a que se refere o primeiro laudo em permitir a coleta da segunda amostra, dever ela firmar Termo de Responsabilidade indicando os motivos da recusa. 5) A deteco de anticorpos anti-HIV em crianas com idade inferior a dois anos no caracteriza infeco devido transferncia dos anticorpos maternos anti-HIV atravs da placenta, sendo necessria a realizao de outros testes complementares para a confirmao do diagnstico.
Devero constar dos laudos laboratoriais do diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV: as metodologias e os antgenos virais utilizados em cada imunoensaio, e a seguinte informao: O Diagnstico Sorolgico da infeco pelo HIV somente poder ser confirmado aps a anlise de no mnimo 02 (duas) amostras de sangue coletadas em momentos diferentes.
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Anexo E Portaria No 34/SVS/MS
Secretaria de Vigilncia em Sade Portaria N 34, de 28 de Julho de 2005
Regulamenta o uso de testes rpidos para diagnstico da infeco pelo HIV em situaes especiais. O SECRETRIO DE VIGILNCIA EM SUDE, no uso das atribuies que lhe confere o Art.36 do Decreto n. 4.726, de 9 de junho de 2003, e considerando Que o conhecimento do status sorolgico da infeco pelo HIV e a precocidade do diagnstico torna possvel adoo de medidas que possibilitam a interrupo da cadeia de transmisso, alm de permitir uma ateno adequada para os indivduos infectados; Que, em alguns locais do pas, h a ausncia de uma rede de laboratrios que permita um atendimento eficiente e integral da demanda de testes anti-HIV existente; Que o Ministrio da Sade promoveu uma avaliao do uso dos testes rpidos, que validou o seu uso para o diagnstico da infeco do HIV; e A necessidade de buscar alternativas para a ampliao do acesso ao diagnstico da infeco pelo HIV, em atendimento aos princpios da eqidade e da integralidade da assistncia, bem como da universalidade de acesso aos servios de sade do Sistema nico de Sade, resolve: Art. 1 Regulamentar a realizao de testes rpidos para diagnstico de infeco pelo HIV em servios de sade e maternidades, como estratgia de ampliao do acesso ao diagnstico da infeco pelo HIV.
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Art. 2 O diagnstico da infeco pelo HIV poder ser realizado em servios de sade localizados em reas de difcil acesso e maternidades, em parturientes que no tenham sido testadas para o anti-HIV no pr-natal. Pargrafo nico. Nos demais casos em que haja necessidade da implantao dessa estratgia, de acordo com a definio da Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS/MS, utilizar-se- os testes rpidos para deteco de anticorpos anti-HIV. Art. 3 O procedimento de realizao dos testes rpidos somente poder ser feito de acordo com normatizao definida pela SVS/MS, a partir do resultado do estudo de avaliao dos referidos testes, conforme disposto no Anexo desta portaria. Pargrafo nico. Os procedimentos seqenciados de que trata o Anexo desta Portaria, somente podero ser aplicados em servios de sade e de acordo com cronograma de implantao estabelecido pela SVS/MS. Art. 4 Os testes rpidos para o diagnstico da infeco pelo HIV sero realizado exclusivamente por profissionais de sade capacitados, segundo programa de treinamento a ser definido pela SVS/MS. Art. 5 O diagnstico da infeco pelo HIV utilizando-se testes rpidos somente poder ser utilizado em indivduos com idade acima de 18 (dezoito) meses. Art. 6 Todos os laboratrios pblicos, privados e conveniados que realizam testes para deteco de anticorpos anti-HIV devero seguir, obrigatoriamente, o disposto na Portaria n. 59/GM, de 28 de janeiro de 2003. Art. 7 As instituies privadas podero realizar os testes rpidos com recursos prprios, desde que: I. Adquiram os testes definidos pela SVS/MS; II. Desenvolvam programa de treinamento para a realizao dos testes rpidos, que dever ser submetido para apreciao e aprovao da SVS/MS; e
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III. Atendam ao disposto no Anexo desta Portaria. Art. 8 O Ministrio da Sade, por meio da SVS, responsabilizar-se pela aquisio e distribuio dos testes rpidos aos servios de sade e maternidades pblicas, onde achar pertinente a aplicao destes. 1 Os testes rpidos devero ser submetidos a uma anlise de controle no Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade- INCQS/FIOCRUZ, antes da concluso do processo licitatrio para a sua aquisio. 2 A aquisio ser efetivada aps atender: a) aprovao do INCQS/FIOCRUZ; e b) registro no Ministrio da Sade. Art. 9 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. JARBAS BARBOSA DA SILVA JNIOR
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PROCEDIMENTOS SEQENCIADOS PARA REALIZAO DO DIAGNSTICO DA INFECO PELO HIV UTILIZANDO-SE TESTES RPIDOS EM INDIVDUOS COM IDADE ACIMA DE 18 (DEZOITO) MESES Com o objetivo de realizar o diagnstico da infeco pelo HIV, utilizandose os testes rpidos, exigido o cumprimento rigoroso dos procedimentos seqenciados de acordo com o seguinte algoritmo: Todos os conjuntos de diagnstico utilizados devero estar obrigatoriamente registrados no Ministrio da Sade e devero ter sido submetidos a uma anlise de controle. Os servios de sade que realizam testes rpidos para o diagnstico da infeco pelo HIV devero adotar, obrigatoriamente, a realizao de dois testes - T1 e T2 - em paralelo, nesta primeira etapa de testes de qualquer amostra de sangue total, soro ou plasma. Os dois primeiros imunoensaios devero apresentar valores de sensibilidade de 100% na anlise de controle a ser realizada no INCQS/FIOCRUZ. a) As amostras negativas nos dois testes rpidos tero seu resultado definido como Amostra negativa para HIV; b) As amostras que apresentarem resultados positivos nos dois testes rpidos tero seu resultado definido como Amostra positiva para HIV; Em caso de resultados discordantes nos dois primeiros ensaios, a amostra dever ser submetida a um terceiro teste rpido - T3, que dever apresentar valor igual ou superior a 99,5% de especificidade na anlise de controle a ser realizada no INCQS. a) Quando o terceiro teste apresentar resultado positivo, a amostra ser considerada positiva para HIV;
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b) Quando o terceiro teste apresentar resultado negativo, a amostra ser considerada negativa para o HIV. Nesse caso, recomenda- se proceder coleta de uma segunda amostra, 30 dias aps a emisso do resultado da primeira amostra e repetir todo o conjunto de procedimentos seqenciados. OBSERVAES: 1) A deteco de anticorpos anti-HIV em crianas com idade inferior a 18 meses no caracteriza infeco, devido transferncia dos anticorpos maternos anti-HIV atravs da placenta, sendo necessria a realizao de outros testes complementares para a confirmao do diagnstico. 2) Devero constar dos laudos do diagnstico da infeco pelo HIV o nome do ensaio e as metodologias de cada conjunto de diagnstico. 3) Todos os conjuntos de diagnstico devero ser capazes de detectar anticorpos anti-HIV-1 e anti-HIV-2
Anexo F Ficha de notificao de gestantes infectadas pelo HIV

SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO FICHA DE INVESTIGAO GESTANTE HIV +
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Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade
SINAN
N
Definio de caso: Para fins de notificao, entende-se por gestante HIV+ aquela em que for detectada a infeco por HIV ou as que j tem o diagnstico confirmado como aids. Para tanto no se espera a realizao de testes confirmatrios. Os critrios para caracterizao da deteco laboratorial do HIV esto descritos em publicao especfica do Ministrio da Sade (www.aids.gov.br).
2 - Individual
1 Tipo de Notificao
2 Agravo/doena
GESTANTE HIV Z 21
Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao
| |
| | | |
Cdigo (IBGE)
Dados Gerais
4 UF Cdigo
5 Municpio de Notificao
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12 Gestante
1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado
6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora)
7 Data do Diagnstico
| | | | | | | | | | | | |
9 Data de Nascimento 13 Raa/Cor
8 Nome do Paciente
| |
3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica
| | | |
1-Branca 4-Parda 2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado
10 (ou) Idade
F - Feminino
Notificao Individual
14 Escolaridade
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano
11 Sexo
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
15 Nmero do Carto SUS
16 Nome da me Cdigo (IBGE) 21 Logradouro (rua, avenida,...)
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
19 Distrito Cdigo 24 Geo campo 1 26 Ponto de Referncia
17 UF 18 Municpio de Residncia
20 Bairro
os de Residncia
22 Nmero
23 Complemento (apto., casa, ...)
| | | | |
27 CEP
25 Geo campo 2
Da
28 (DDD) Telefone 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado 30 Pas (se residente fora do Brasil)
| | | | | | | | |
Dados Complementares do Caso
32 Evidncia laboratorial do HIV: 1 - Antes do pr-natal 2 - Durante o pr-natal 3 - Durante o parto 4 - Aps o parto
29 Zona 1 - Urbana
| | | | - | |
Ant. epid. me/ HIV
31 Ocupao
Pr-Natal
34 UF 35 Municpio de realizao do Pr-Natal Cdigo (IBGE) Cdigo 38 Uso de anti-retrovirais para profilaxia 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
33 Fez/ Faz pr-natal 1 - sim 2 - no 9 - ignorado
Dados Pr-Natal
36 Unidade de realizao do pr-natal: ______________________
| | | | |
37 N da Gestante no SISPRENATAL
| | | | | | | | | |
Parto
39 Data do incio do uso de anti-retroviral para profilaxia
| | | | | |
|
44
40 UF
41 Municpio do local do parto
Cdigo (IBGE) Cdigo
42 Local de realizao do parto:
| | | | | | | | | | |
Dados Parto
43 Data do parto:
Tipo de parto 1 - Vaginal 2 - Cesrea eletiva 3 - Cesrea de urgncia 4 - No se aplica
45 Fez uso de profilaxia anti-retroviral durante o parto 1 - sim 2 - no 9 - ignorado
46 Evoluo da gravidez: 1 - Nascido vivo 2 - Natimorto 3 - Aborto 4 - No se aplica 3 - no se aplica 4 - no realizado 9 - ignorado Cd. da Unid. de Sade
47 Incio da profilaxia anti-retroviral na criana (horas): 1 - nas primeiras 24h do nascimento 2 - aps 24h do nascimento
Municpio/Unidade de Sade
Investigador
Nome
Funo Sinan NET
| | | | | |
Assinatura
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Gestante HIV +
SVS
17/07//2006
138

Anexo G Gestantes HIV Instrues para

preenchimento FICHA DE INVESTIGAO - SINAN_NET
N. - Anotar o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade para identificao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 1 - Este campo identifica o tipo de notificao, informao necessria digitao. No necessrio preench-lo. 2 - Nome do agravo/doena ou cdigo correspondente estabelecido pelo SINAN (CID 10) que est sendo notificado. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 3 - Anotar a data da notificao: data de preenchimento da ficha de notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 4 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 5 - Preencher com o nome completo do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) onde est localizada a unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 6 - Preencher com o nome completo (ou cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES) da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 7- Anotar a data do diagnstico ou da evidncia laboratorial e/ou clnica da doena de acordo com a definio de caso vigente no momento da notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
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8 - Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 9 - Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/ms/ano) de forma completa. 10 - Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente no souber informar sua idade, anotar a idade aparente OBS: Se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 11 - Informar o sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 12 Preencher com a idade gestacional da paciente, quando gestante. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO quando sexo F = feminino. 13 - Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa); 5) Indgena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia). 14 - Preencher com a srie e grau que a pessoa est freqentando ou freqentou considerando a ltima srie concluda com aprovao ou grau de instruo do paciente por ocasio da notificao. 15 - Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade SUS. 16 - Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes).
140

17 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) de residncia do paciente. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 18 - Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) da residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 19 - Anotar o nome do distrito de residncia do paciente. 20 - Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro do SINAN) de residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 21 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa, etc) e nome completo ou cdigo correspondente do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. Se o paciente for indgena anotar o nome da aldeia. 22 - Anotar o nmero do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 23 - Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto 402, lote 25, casa 14, etc). 24 - Caso esteja sendo utilizado o georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo Geocampo1 (ex. Se o municpio esteja usando o Geocampo1 para informar a quadra ou nmero, nele deve ser informado o nmero da quadra ou nmero). 25 - Caso esteja usando georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo Geocampo2. 26 - Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto (perto da padaria do Joo)
141
27 - Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa, etc) da residncia do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 28 - Anotar DDD e telefone do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 29 - Zona de residncia do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto por ocasio da notificao (Ex. 1 = rea com caractersticas estritamente urbana; 2 = rea com caractersticas estritamente rural; 3 = rea rural com aglomerao populacional que se assemelha uma rea urbana). 30 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em outro pas. DADOS COMPLEMENTARES DO CASO: preencher com os dados da gestante ou parturiente. 31 - Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo ou sua ltima atividade exercida quando paciente for desempregado. O ramo de atividade econmica do paciente refere-se as atividades econmicas desenvolvidas nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo); secundrio (indstria) ou tercirio (servios e comrcio). 32- Informar o momento em que foi realizada a coleta do material no qual se evidenciou o diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV na gestante/ parturiente(considerar o primeiro resultado reagente).
142

PR-NATAL: 33 Informar se a gestante ou parturiente HIV + ou com diagnstico confirmado de aids, fez ou faz pr-natal. 34 Preencher com a sigla da Unidade Federada(UF) do municpio de realizao do pr-natal. 35 - Informar o nome do municpio de localizao da unidade de sade de realizao do pr-natal (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE). 36- Preencher com o nome completo da unidade de sade de realizao do pr-natal, ou cdigo correspondente segundo cadastro estabelecido pelo SINAN. 37 - Preencher com o nmero da gestante no SISPRENATAL. 38 - Informar se a gestante utiliza anti-retrovirais para profilaxia 39 - Informar a data do incio do uso de anti-retroviral para profilaxia. PARTO: 40 - Preencher com a sigla da Unidade Federada(UF) do municpio de realizao do parto 41- Informar o nome do municpio de localizao da Unidade de Sade de realizao do parto (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE).. 42- Preencher com o nome completo do local de realizao do parto (ou cdigo correspondente, segundo cadastro estabelecido pelo SINAN). 43 - Informar a data do parto. 44 - Informar o tipo de parto.
143
45 - Informar se a parturiente fez uso de profilaxia injetvel durante o parto. 46 Informar evoluo da gravidez. 47- Informar o incio da profilaxia anti-retroviral na criana (em horas). Dados do Investigador
144

Anexo H Quadro-resumo dos critrios de definio

de caso em indivduos com 13 anos ou mais de idade
CRITRIO CDC ADAPTADO Teste diagnstico comprovadamente positivo para infeco pelo HIV + Evidncia de Imunodeficincia: Diagnstico de pelo menos uma (1) doena indicativa de aids e/ou Contagem de linfcitos T CD4+ menor do que 350 clulas/mm3
e/ou
RIO DE JANEIRO/CARACAS Teste diagnstico comprovadamente positivo para infeco pelo HIV + Somatrio de pelo menos dez (10) pontos de acordo com uma escala de sinais, sintomas ou doenas
ou
CRITRIO EXCEPCIONAL BITO Meno de AIDS/SIDA (ou termos equivalentes) em algum dos campos da Declarao de bito (DO) + Investigao epidemiolgica inconclusiva ou Meno de infeco pelo HIV (ou termos equivalentes) em algum dos campos da DO, alm de doena(s) associada(s) infeco pelo HIV + Investigao epidemiolgica inconclusiva
145
Notas Explicativas: Teste diagnstico comprovadamente positivo para HIV: testes sorolgicos conforme algoritmo publicado na Portaria 59/2003 e testes rpidos conforme algoritmo da Portaria 34/2005. Investigao epidemiolgica inconclusiva - quando aps investigao epidemiolgica em pronturios mdicos ou em outras fontes de informaes, o caso no puder ser descartado ou enquadrado em um dos critrios principais pelo no registro de dados epidemiolgicos, clnicos e/ ou laboratoriais. A data do diagnstico na ficha de notificao/investigao aquela em que o indivduo se enquadra em um dos critrios de definio de caso de aids, ou seja, tenha evidncia clnica e laboratorial, exceto quando se trata do critrio bito. Nesse caso a data do diagnstico igual data do bito.
Anexo I Ficha de Investigao/ Notificao AIDS pacientes

SINAN
N
146
com 13 anos ou mais

SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO
Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade
FICHA DE NOTIFICAO/ INVESTIGAO
AIDS (Pacientes com 13 anos ou mais)
Definio de caso: Para fins de notificao entende-se por caso de aids o indivduo que se enquadra nas definies adotadas pelo Ministrio da Sade. Os critrios para caracterizao de casos de aids esto descritos em publicao especfica do Ministrio da Sade (www.aids.gov.br).
2 - Individual
1 Tipo de Notificao Cdigo (CID10)
2 Agravo/doena
AIDS
B 24
3 Data da Notificao
Dados Gerais
4 UF Cdigo
| |
| | | |
Cdigo (IBGE) 7 Data do Diagnstico
| | | | | | |
12 Gestante
| | | | | | | | | | | | |
8 Nome do Paciente
| |
3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica
| | | |
10 (ou) Idade
F - Feminino I - Ignorado
14 Escolaridade
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano
11 Sexo M - Masculino
1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado
16 Nome da me
| | | | | | | | | | | | | | |
Cdigo (IBGE) 21 Logradouro (rua, avenida,...)
20 Bairro
| | | | |
19 Distrito Cdigo 24 Geo campo 1
Residncia
22 Nmero
| | | | |
Dados de
25 Geo campo 2 26 Ponto de Referncia 27 CEP 30 Pas (se residente fora do Brasil) 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado
28 (DDD) Telefone
| | | | - | |
| | | | | | | | |
31 Ocupao
Provvel modo de transmisso
32 Transmisso vertical 1 - Sim 2 - No foi transmisso vertical 9 - Ignorado Transfuso sangunea
33 Sexual 1 - Relaes sexuais com homens 2 - Relaes sexuais com mulheres 4 - No foi transmisso sexual 3 - Relaes sexuais com homens e mulheres 9 - Ignorado
34 Sangunea Uso de drogas injetveis
1 - Sim 2 - No
9 - Ignorado
Acidente com material biolgico com Tratamento/hemotransfuso posterior soroconverso at 6 meses para hemofilia Informaes sobre transfuso/acidente 35 Data da transfuso/acidente 36 UF 37 Municpio onde ocorreu a transfuso/acidente
Cdigo (IBGE) Cdigo
Antecedentes Epidemiolgicos
38 Instituio onde ocorreu a transfuso/acidente
| | | | | |
| | | | | | | | | | |
39 Aps investigao realizada conforme algoritmo do PN DST/AIDS, a transfuso/acidente com material biolgico foi considerada causa da infeco pelo HIV? 1 - Sim 2 - No 3 - No se aplica
40 Evidncia laboratorial de infeco pelo HIV 3 - Inconclusivo 4 - No realizado 5 - Indeterminado Data da coleta Teste confirmatrio Teste rpido 3 Sinan NET 9 - Ignorado
1 - Positivo/reagente 2 - Negativo/no reagente Data da coleta Teste de triagem | |
| |
| | |
| |
| | | | | |
Data da coleta
Dados do Laboratrio
Teste rpido 1 Teste rpido 2
| | | | | |
SVS 08/06/2006
Aids em pacientes com 13 anos ou mais
147
148
41 Critrio Rio de Janeiro/Caracas Sarcoma de Kaposi (10) 1 - Sim Astenia maior ou igual a 1 ms (2)* Dermatite persistente (2) Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia (2) Tosse persistente ou qualquer pneumonia (2)* 2 - No 9 - Ignorado Caquexia ou perda de peso maior que 10% (2)*
Tuberculose disseminada/extra-pulmonar/no cavitria (10)
Candidose oral ou leucoplasia pilosa (5)
Tuberculose pulmonar cavitria ou no especificada (5)
Herpes zoster em indivduo menor ou igual a 60 anos (5)
Disfuno do sistema nervoso central (5)
Diarria igual ou maior a 1 ms (2)
Linfadenopatia maior ou igual a 1cm, maior ou igual a 2 stios extra-inguinais e por tempo maior ou igual a 1 ms (2) *Excluda a tuberculose como causa 9 - Ignorado
Febre maior ou igual a 38C por tempo maior ou igual a 1 ms (2)* 1 - Sim 2 - No
42 Critrio CDC adaptado
Cncer cervical invasivo
Leucoencefalopatia multifocal progressiva Linfoma no Hodgkin e outros linfomas Linfoma primrio do crebro Micobacteriose disseminada exceto tuberculose e hansenase Pneumonia por Pneumocystis carinii Reativao de doena de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite) Salmonelose (sepse recorrente no-tifide) Toxoplasmose cerebral Contagem de linfcitos T CD4+ menor que 350 cel/mm3
Candidose de esfago
Candidose de traquia, brnquios ou pulmo
Citomegalovirose (exceto fgado, bao ou linfonodos)
Critrios de definio de casos de aids
Criptococose extrapulmonar
Criptosporidiose intestinal crnica > 1 ms
Herpes simples mucocutneo > 1 ms
Histoplasmose disseminada
Isosporidiose intestinal crnica > 1 ms
43 Critrio bito Declarao de bito com meno de aids, ou HIV e causa de morte associada imunodeficincia, sem classificao por outro critrio aps investigao Cdigo (IBGE)
1-Sim 2-No 9-Ignorado Unidade de sade onde se 46 realiza o tratamento Cdigo
Trat.
44 UF 45 Municpio onde se realiza o tratamento
| | | | |
48 Data do bito 9 - Ignorado 3 - bito por outras causas
| | | | | |
47 Evoluo do caso 1 - Vivo
2 - bito por Aids
| | | | | | |
Nome Funo
Investigador Evoluo
Assinatura Sinan NET SVS 08/06/2006
Aids em pacientes com 13 anos ou mais.
149
150

Anexo J Vigilncia epidemiolgica da sfilis na

gestao e da sfilis congnita
1) Sfilis Congnita A investigao de sfilis congnita ser desencadeada nas seguintes situaes: todas as crianas nascidas de me com sfilis (evidncia clnica e/ou laboratorial), diagnosticadas durante a gestao, o parto ou o puerprio; todo indivduo com menos de 13 anos com suspeita clnica e/ou epidemiolgica de sfilis congnita. Critrios de definio de caso de sfilis congnita:
151
Sfilis na Gestante A portaria N 33, de 14 de julho de 2005, publicada no Dirio Oficial da Unio de 15/07/2005, inclui a sfilis em gestantes listagem nacional de doenas de notificao compulsria. A proposta de vigilncia compulsria dessa doena inicia-se num momento em que o Ministrio da Sade, em conjunto com os estados e municpios, est reforando as aes de controle de sua transmisso vertical. Para fins de vigilncia epidemiolgica, deve ser notificada toda gestante que, durante o pr-natal, apresente evidncia clnica de sfilis e/ou sorologia no treponmica reagente, com teste treponmico positivo ou no realizado.
Anexo K Ficha de Investigao - Sfilis em Gestante

SINAN
N
152
Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO FICHA DE INVESTIGAO
Definio de caso: gestante que durante o pr-natal apresente reagente, com teste treponmico positivo ou no realizado.
2 - Individual
SFILIS EM GESTANTE
evidncia clnica de sfilis e/ou sorologia no treponmica
1 Tipo de Notificao
Agravo/doena
SFILIS EM GESTANTE O98.1
| |
| | | |
Cdigo (IBGE)
Dados Gerais
4 UF Cdigo
| | | | | | |
12 Gestante
1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada
7 Data do Diagnstico
| | | | | | | | | | | | |
8 Nome do Paciente
| |
3-3Trimestre 9-Ignorado
| | | |
10 (ou) Idade
F - Feminino
14 Escolaridade
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano
11 Sexo
16 Nome da me
| | | | | | | | | | | | | | |
Cdigo (IBGE) 21 Logradouro (rua, avenida,...)
20 Bairro
| | | | |
19 Distrito Cdigo 24 Geo campo 1
os de Residncia
22 Nmero
23 Complemento (apto., casa, ...) Ponto de Referncia
| | | | |
27
25 Geo campo 2
Da
26 CEP 30 Pas (se residente fora do Brasil) 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado
28 (DDD) Telefone
| | | | - | |
| | | | | | | | |
31 Ocupao Cdigo (IBGE) 34 Unidade de realizao do pr-natal: ______________________ Cdigo
32 UF 33 Municpio de realizao do Pr-Natal
Ant. epid. gestante
35 N da Gestante no SISPRENATAL 36 Classificao Clnica 1 - Primria 2 - Secundria 3 - Terciria 4 - Latente 9 - Ignorado 39 Data
| | | | | | |
| | | | |
| | | | | | | | | |
3-No Realizado 9-Ignorado 38 Ttulo 1:
Resultado dos Exames 37 Teste no treponmico no pr-natal
1-Reagente
2-No Reagente
|
9-Ignorado
| | |
Dados laboratoriais
40 Teste treponmico no pr-natal 1-Reagente 2-No reagente 3-No realizado
41 Esquema de tratamento prescrito 2 - Penicilina G benzantina 4.800.000 UI 9 - Ignorado 3 - Penicilina G benzantina 7.200.000 UI Cd. da Unid. de Sade Funo Sinan NET
Tratamento / encerramento
1 - Penicilina G benzantina 2.400.000 UI 4 - Outro esquema 5 - No realizado
Investigador
Nome
| | | | | |
Assinatura SVS 17/07/2006
Sfilis em gestante
153
154

Anexo L Sfilis em Gestante Instrues para

preenchimento FICHA DE INVESTIGAO - SINAN_NET
N. - Anotar o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade para identificao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 1 - Este campo identifica o tipo de notificao, informao necessria digitao. No necessrio preench-lo. 2 - Nome do agravo/doena ou cdigo correspondente estabelecido pelo SINAN (CID 10) que est sendo notificado. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 3 - Anotar a data da notificao: data de preenchimento da ficha de notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 4 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 5 - Preencher com o nome completo do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) onde est localizada a unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 6 - Preencher com o nome completo (ou cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES) da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 7- Anotar a data do diagnstico ou da evidncia laboratorial e/ou clnica da doena de acordo com a definio de caso vigente no momento da notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
155
8 - Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 9 - Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/ms/ano) de forma completa. 10 - Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente no souber informar sua idade, anotar a idade aparente OBS: Se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 11 - Informar o sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 12 Preencher com a idade gestacional da paciente, quando gestante. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO quando sexo F = feminino. 13 - Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa); 5) Indgena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia). 14 - Preencher com a srie e grau que a pessoa est freqentando ou freqentou considerando a ltima srie concluda com aprovao ou grau de instruo do paciente por ocasio da notificao. 15 - Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade SUS. 16 - Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes). 17 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) de residncia do paciente. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
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18 - Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) da residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 19 - Anotar o nome do distrito de residncia do paciente. 20 - Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro do SINAN) de residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 21 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa, etc) e nome completo ou cdigo correspondente do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. Se o paciente for indgena anotar o nome da aldeia. 22 - Anotar o nmero do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 23 - Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto 402, lote 25, casa 14, etc). 24 Anotar o nmero do Geo campo 1 25 Anotar o nmero do Geo campo 2 26 - Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto (perto da padaria do Joo) 27 - Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa, etc) da residncia do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 28 - Anotar DDD e telefone do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto.
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29 - Zona de residncia do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto por ocasio da notificao (Ex. 1 = rea com caractersticas estritamente urbana; 2 = rea com caractersticas estritamente rural; 3 = rea rural com aglomerao populacional que se assemelha uma rea urbana). 30 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em outro pas. DADOS COMPLEMENTARES DO CASO: preencher com os dados da gestante ou da parturiente 31 - Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo ou sua ltima atividade exercida quando paciente for desempregado. O ramo de atividade econmica do paciente refere-se as atividades econmicas desenvolvidas nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo); secundrio (indstria) ou tercirio (servios e comrcio). 32 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) do local de realizao do pr-natal. 33 - Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) do local de realizao do pr-natal. 34 Preencher com o nome completo (ou cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES) da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) em que a gestante realizou o pr-natal. 35 Informar o nmero do cadastro da gestante no SISPRENATAL. 36 Registrar a classificao clnica para sfilis na gestao: 1 - sfilis primria - cancro duro; 2 - sfilis secundria leses cutneo-mucosas (rosolas, siflides papulosas, condiloma plano, alopcia); 3 - sfilis terciria
158

leses cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas); alteraes neurolgicas (tabes dorsalis, demncia); alteraes cardiovasculares (aortite sifiltica, aneurisma artico); alteraes articulares (artropatia de Charcot); 4 - sfilis latente - fase assintomtica o diagnstico apenas obtido por meio de reaes sorolgicas. 36 - Refere-se ao resultado do teste no treponmico preconizado para a primeira consulta de pr-natal. Entende-se como teste no treponmicos o VDRL e o RPR; 38 - Informe a titulao do VDRL/RPR (ex.- 1: 32). 39 - Informe a data da realizao do teste. 40 Refere-se ao resultado do teste treponmico, confirmatrio, realizado no pr-natal. Os testes confirmatrios treponmicos so indicados na confirmao diagnstica e excluso de resultados de testes no treponmicos falsos positivos. So classificados como testes treponmicos: FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody-absorption), MHA-Tp (Microhemaglutination Treponema pallidum Assay), TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination Assay), ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay). 41 Informe o esquema de tratamento prescrito. Esquema de Tratamento Adequado: todo tratamento com penicilina completo, finalizado pelo menos 30 dias antes do parto e parceiro tratado simultaneamente gestante, de acordo com as seguintes especificaes: Sfilis primria: penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM, em dose nica (1,2 milho U.I. em cada glteo). Sfilis secundria e latente recente: penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM, repetida aps 1 semana. Dose total de 4,8 milhes U.I. Sfilis tardia (latente e terciria): penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM, semanal, por 3 semanas. Dose total de 7,2 milhes U.I.
159
Esquema de Tratamento Inadequado: todo tratamento feito com qualquer medicamento que no a penicilina; ou tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou tratamento no adequado para a fase clnica da doena; ou a finalizao do tratamento com menos de 30 dias antes do parto; ou elevao dos ttulos aps o tratamento, no seguimento; ou quando o(s) parceiro(s) no foi(ram) tratado(s) ou foi(ram) tratado(s) inadequadamente, ou quando no se tem essa informao disponvel.
Anexo M Ficha de Investigao Sfilis Congnita

SINAN
N
160
Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade FICHA DE INVESTIGAO
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO
Definio de caso: Primeiro Critrio: Toda criana, ou aborto, ou natimorto de me com evidncia clnica para sfilis e/ou com sorologia no treponmica
SFILIS CONGNITA
reagente para sfilis com qualquer titulao, na ausncia de teste confirmatrio treponmico, realizada no pr-natal ou no momento do parto ou curetagem, que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado. Segundo Critrio: Todo indivduo com menos de 13 anos de idade com as seguintes evidncias sorolgicas: titulaes ascendentes (testes no treponmicos); e/ou testes no treponmicos reagentes aps seis meses de idade (exceto em situao de seguimento teraputico); e/ou testes treponmicos reagentes aps 18 meses de idade; e/ou ttulos em teste no treponmico maiores do que os da me. Em caso de evidncia sorolgica apenas, deve ser afastada a possibilidade de sfilis adquirida. Terceiro Critrio: Todo indivduo com menos de 13 anos de idade, com teste no treponmico reagente e evidncia clnica ou liqurica ou radiolgica de sfilis congnita. Quarto Critrio: Toda situao de evidncia de infeco pelo Treponema pallidum em placenta ou cordo umbilical e/ou amostra da leso, bipsia ou necropsia de criana, aborto ou natimorto. 2 - Individual
1 Tipo de Notificao
2 Agravo/doena
SFILIS CONGNITA
Dados Gerais
4 UF
A 5 0.9
5 Municpio de Notificao Cdigo
| |
| | | |
Cdigo (IBGE) 7 Data do Diagnstico
| | | | | | |
12 Gestante
| | | | | |
9
| |
| | | |
Data de Nascimento
8 Nome do Paciente
10 (ou) Idade
F - Feminino I - Ignorado
14 Escolaridade
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano
11 Sexo M - Masculino
13 Raa/Cor
1-Branca 4-Parda
| |
| | | |
2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado
16 Nome da me
| | | | | | | | | | | | | | |
Cdigo (IBGE) 21 Logradouro (rua, avenida,...) 24 Geo campo 1 27 CEP 30 Pas (se residente fora do Brasil)
| | | | | |
Cdigo
17 UF 18 Municpio de Residncia 19 Distrito
20 Bairro
22 Nmero 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado
| | | | |
Dados de Residncia
25 Geo campo 2
28 (DDD) Telefone
| | | | - | |
| | | | | | | | |
Dados Complementares
33 Ocupao da me
2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9-Ignorado
31 Idade da me
32 Raa/cor da me
Anos
1-Branca 4-Parda
34 Escolaridade
Antecedentes epid. da me
35 Realizou Pr-Natal nesta gestao 1-Sim 2-No 9-Ignorado
38 Diagnstico de sfilis materna 1 - Durante o pr-natal 2 - No momento do parto/curetagem 3 - Aps o parto 4 - No realizado 9 - Ignorado 40 Ttulo 9-Ignorado 1: 3-No realizado 9-Ignorado 41 Data
36 UF 37 Municpio de Realizao do Pr-Natal
Cdigo (IBGE)
| | | | |
39 Teste no treponmico no parto/curetagem 1-Reagente 2-No reagente 3-No realizado 1-Reagente 2-No reagente
| | |
Dados do Lab. da me
42 Teste confirmatrio treponmico no parto/curetagem 44 Data do Incio do Tratamento
43 Esquema de tratamento
1- Adequado 2- Inadequado 3- No realizado 9- Ignorado Cdigo (IBGE)
| | |
48 Local de Nascimento (Maternidade/Hospital) Sinan NET
45 Parceiro(s) tratado(s) concomitantemente a gestante 1-Sim 2-No 9-Ignorado Cdigo SVS
46 UF 47 Municpio de Nascimento
Ant. Trat. da Epidem. me da
Sfilis Congnita
| | | | |
| | | | |
27/09/2005
161
49 Teste no treponmico - Sangue Perifrico 1-Reagente 2-No Reagente 3-No Realizado 9-Ignorado 53 Data 3-No Realizado 56 Data 3-No Realizado 58 Evidncia de T. pallidum 1 - Sim 2 - No 3 - No realizado 9 - Ignorado 9-Ignorado 55 Ttulo 1: 9-Ignorado
162
50 Ttulo 1:
51 Data Data
| | | | | | | | | | | |
52 Teste treponmico (aps 18 meses) 1-Reagente 2-No Reagente
54 Teste no treponmico - Lquor 1-Reagente 2-No Reagente
57 Titulao ascendente
Dados do Laboratrio da Criana
1 - Sim
2 - No 3 - No realizado 9 - Ignorado
59 Alterao Liqurica
1 - Sim
2 - No 3 - No realizado 9 - Ignorado
60 Diagnstico Radiolgico da Criana: Alterao no Exame dos Ossos Longos 1 - Sim 2 - No 3 - No realizado 9 - Ignorado
61 Critrio de definio de sfilis congnita 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
Me inadequadamente tratada
Parceiro inadequadamente tratado
Critrios de definio de casos de sfilis congnita
Recm nascido sintomtico
Evidncia sorolgica de infeco pelo Treponema pallidum em < 13 anos, excluda a transmisso sexual Aborto/natimorto de mulher com evidncia laboratorial de infeco pelo Treponema pallidum no tratada ou inadequadamente tratada Evidncia de Treponema pallidum em tecido de placenta, cordo umbilical, criana, aborto ou natimorto
Evidncia sorolgica de infeco pelo Treponema pallidum no RN de me adequadamente tratada
62 Esquema de tratamento 4 - Outro esquema ____________________ 5 - No realizado 9 - Ignorado 9 - Ignorado 64 Data do bito
1 - Penicilina G cristalina 100.000 a 150.000 UI/Kg/dia - 10 dias 2 - Penicilina G procana 50.000 UI/Kg/dia - 10 dias 3 - Penicilina G benzatina 50.000 UI/Kg/dia 3 - bito por outras causas
Evoluo Tratamento
63 Evoluo do caso 1 - Vivo 2 - bito por sfilis congnita
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Cdigo da Unid. de Sade
Investigador
Nome
Funo Sinan NET
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Assinatura SVS 27/09/2005
Sfilis Congnita
163
Anexo N Sfilis Congnita Instrues para o
preenchimento FICHA DE INVESTIGAO SINAN_NET
N. - Anotar o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade para identificao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 1 - Este campo identifica o tipo de notificao, informao necessria digitao. No necessrio preench-lo. 2 - Nome do agravo/doena ou cdigo correspondente estabelecido pelo SINAN (CID 10) que est sendo notificado. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 3 - Anotar a data da notificao: data de preenchimento da ficha de notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 4 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 5 - Preencher com o nome completo do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) onde est localizada a unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 6 - Preencher com o nome completo (ou cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES) da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 7- Anotar a data do diagnstico ou da evidncia laboratorial e/ou clnica da doena de acordo com a definio de caso vigente no momento da notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 8 - Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes); se desconhecido, preencher como: Filho de (nome da me). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
164

9 - Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/ms/ano) de forma completa. 10 - Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente no souber informar sua idade, anotar a idade aparente OBS: Se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 11 - Informar o sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 12 Preencher com a idade gestacional da paciente, quando gestante. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO quando sexo F = feminino. 13 - Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa); 5) Indgena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia). 14 - Preencher com a srie e grau que a pessoa est freqentando ou freqentou considerando a ltima srie concluda com aprovao ou grau de instruo do paciente por ocasio da notificao. 15 - Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade SUS. 16 - Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes). 17 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) de residncia do paciente. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 18 - Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) da residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
165
19 - Anotar o nome do distrito de residncia do paciente. 20 - Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro do SINAN) de residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 21 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa, etc) e nome completo ou cdigo correspondente do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. Se o paciente for indgena anotar o nome da aldeia. 22 - Anotar o nmero do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 23 - Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto 402, lote 25, casa 14, etc). 24- Caso esteja sendo utilizado o georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo Geocampo1 (ex. Se o municpio esteja usando o Geocampo1 para informar a quadra ou nmero, nele deve ser informado o nmero da quadra ou nmero). 25- Caso esteja usando georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo Geocampo2. 26 - Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto (perto da padaria do Joo) 27 - Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa, etc) da residncia do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 28 - Anotar DDD e telefone do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 29 - Zona de residncia do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto por ocasio da notificao (Ex. 1 = rea com caractersticas estritamente urbana; 2 = rea com caractersticas
166

estritamente rural; 3 = rea rural com aglomerao populacional que se assemelha uma rea urbana). 30 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em outro pas. DADOS COMPLEMENTARES DO CASO: preencher com os dados da Me e da Criana ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS DA ME: 31 Informar a idade da me em anos. 32 - Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa); 5) Indgena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia). 33 - Informar a atividade exercida pela me do paciente no setor formal, informal ou autnomo ou sua ltima atividade exercida quando a me for desempregada. O ramo de atividade econmica da me refere-se as atividades econmicas desenvolvidas nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo); secundrio (indstria) ou tercirio (servios e comrcio). 34 - Preencher com a srie e grau que a me do paciente est freqentando ou freqentou considerando a ltima srie concluda com aprovao ou grau de instruo da me do paciente por ocasio da notificao. 35 - Informar se a gestante fez o pr-natal nesta gestao. 36 - Preencher com a sigla da Unidade Federada(UF) do municpio de realizao do pr-natal. 37 - Informar o nome do municpio de localizao da unidade de sade de realizao do pr-natal (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE).
167
38 Informar se o diagnstico da sfilis na me foi estabelecido durante o pr-natal , no momento do parto/curetagem, aps o parto, no foi realizado ou ignorado. 39 Refere-se ao resultado do teste no treponmico realizado no momento do parto ou curetagem. 40 Informar a titulao do VDRL/RPR. 41 Informar a data de realizao do teste. 42 Refere-se ao resultado do teste treponmico confirmatrio, no parto/curetagem. Os testes confirmatrios treponmicos so indicados na confirmao diagnstica e excluso de resultados de testes no treponmicos falsos positivos. So classificados como testes treponmicos: FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody-absorption), MHA-Tp (Microhemaglutination Treponema pallidum Assay), TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination Assay), ELISA (enzyme-Linked Immunosorbent Assay). 43 Informar o esquema de tratamento Esquema de Tratamento Adequado: todo tratamento com penicilina completo, finalizado pelo menos 30 dias antes do parto e parceiro tratado simultaneamente gestante, de acordo com as seguintes especificaes: Sfilis primria: penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM, em dose nica (1,2 milho U.I. em cada glteo). Sfilis secundria e latente recente: penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM, repetida aps 1 semana. Dose total de 4,8 milhes U.I. Sfilis tardia (latente e terciria): penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM, semanal, por 3 semanas. Dose total de 7,2 milhes U.I. Esquema de Tratamento Inadequado: todo tratamento feito com qualquer medicamento que no a penicilina; ou
168

tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou tratamento no adequado para a fase clnica da doena; ou a finalizao do tratamento com menos de 30 dias antes do parto; ou elevao dos ttulos aps o tratamento, no seguimento; ou quando o(s) parceiro(s) no foi(ram) tratado(s) ou foi(ram) tratado(s) inadequadamente, ou quando no se tem essa informao disponvel. 44 Anotar a data do incio do tratamento materno. Ex: 06/06/2006 45 Informar se o tratamento do(s) parceiro(s) foi(ram) realizado(s) no perodo que o tratamento da gestante. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS DA CRIANA: 46 - Preencher com a sigla da Unidade Federada(UF) do municpio de nascimento da criana. 47 - Informar o nome do municpio de nascimento da criana (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE). 48 - Informar o nome da Instituio de sade onde a criana nasceu (ou cdigo correspondente segundo cadastro do SINAN). 49 - Refere-se ao resultado do teste no treponmico realizado no sangue perifrico da criana. 50 - Informar a titulao do VDRL/RPR (ex.- 1: 32). 51 - Informar a data da realizao do teste. 52 - Refere-se ao resultado do teste treponmico, confirmatrio, realizado aps os 18 meses de idade. Os testes confirmatrios treponmicos so indicados na confirmao diagnstica e excluso de resultados de testes no treponmicos falsos positivos. So classificados como testes treponmicos: FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody-absorption), MHA-Tp (Microhemaglutination Treponema pallidum Assay), TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination Assay), ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay).
169
53 - Informar a data da realizao do teste. 54 - Refere-se ao resultado do teste no treponmico realizado no lquor da criana. 55 - Informar a titulao do VDRL/RPR (ex. - 1: 32). 56 - Informar a data da realizao do teste. 57- Refere-se a titulao da sorologia no treponmica da criana em comparao com a titulao da me, preferencialmente, de um mesmo teste realizado em um mesmo laboratrio. 58 - Registrar a identificao do Treponema pallidum por microscopia em material colhido em placenta, leses cutneo-mucosas da criana, cordo umbilical, ou necropsia, pela tcnica do campo escuro, imunofluorscencia ou outro mtodo especfico. 59 - Informar deteco de alteraes na celularidade e/ou protenas ou outra alterao especfica no lquor do paciente. 60 - Informar se houve alterao de ossos longos no paciente compatvel com sfilis congnita. 61 - Refere-se aos critrios para a definio de caso de sfilis congnita, vigente desde janeiro de 2004. 62 Informar o esquema de tratamento prescrito. 63 Informar a evoluo do caso de sfilis congnita. 64 Preencher com a data de ocorrncia do bito, caso tenha ocorrido. Completar o registro com os dados do Investigador.
170

Anexo O Portaria No 156/MS

Ministrio da Sade Gabinete do Ministro Portaria N 156, de 19 de janeiro de 2006
Dispe sobre o uso da penicilina na ateno bsica sade e nas demais unidades do Sistema nico de Sade (SUS). O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso de suas atribuies, e Considerando que, no Brasil, a sfilis congnita ainda se constitui grave problema de sade pblica em todas as regies do Pas, com um diagnstico esperado de aproximadamente 13.000 casos novos a cada ano; Considerando a ocorrncia de aborto espontneo, natimorto e morte perinatal em 40% de crianas infectadas a partir de mes no tratadas; Considerando que o Pas signatrio da resoluo CE 116.R3, da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), de junho de 1995, que recomenda a eliminao da sfilis congnita nas Amricas; Considerando que a droga recomendada para o tratamento da sfilis a penicilina, sendo a nica droga capaz de atravessar a barreira lacentria e, conseqentemente, beneficiar o feto protegendo da sfilis congnita; e Considerando que as reaes anafilticas graves aps o uso da penicilina so raras, ocorrendo entre 0,5 a 1/100.000, resolve: Art. 1 Determinar a utilizao da penicilina nas unidades bsicas de sade, e nas demais unidades do Sistema nico de Sade (SUS), para situaes em que seu uso se impe, segundo esquemas padronizados pela Secretaria de Vigilncia em Sade.
171
Art. 2 Aprovar, na forma do Anexo a esta Portaria, a norma referente aos esquemas teraputicos para situaes em que o uso da penicilina se impe, os procedimentos a serem tomados, materiais necessrios e os sinais e sintomas de anafilaxia. Art. 3 Determinar que compete Secretaria de Vigilncia em Sade a adotar de medidas tcnicas e administrativas necessrias ao fiel cumprimento desta Portaria. Art. 4 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. SARAIVA FELIPE
172
ANEXO

O USO DA PENICILINA NA ATENO BSICA SADE E DEMAIS UNIDADES DO SISTEMA NICO DE SADE 1. Patologias com esquemas teraputicos padronizados para o uso da penicilina. a) Sfilis:
Estadiamento Esquema Teraputico Penicilina G Benzatina 1 Srie* Dose Total: 2.400.000 UI IM Penicilina G Benzatina 2 Sries Dose Total: 4.800.000 Intervalo entre as sries
Sfilis primria
Dose nica
Sfilis secundria ou latente com menos de 1 ano de evoluo
1 semana
Sfilis terciria ou com mais de um ano de evoluo ou com durao ignorada
Penicilina G Benzatina 3 Sries Dose Total: 7.200.000 UI MI
1 semana
Neurossfilis
Penicilina G Cristalina aquosa 18 a 24 milhes de UI por dia
4/4h diariamente por 10 dias
b) Sfilis Congnita: se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas e/ou hematolgicas: penicilina G cristalina -50.000 UI/kg/ dose, EV, 12/12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e 8/8 horas (aps 7 dias de vida), durante 10 dias; ou penicilina G procana 50.000 UI/kg, dose
173
nica diria, IM durante 10 dias; se houver alteraes liquricas: penicilina G cristalina - 50.000 UI/Kg/dose, EV, 12/12 horas (nos primeiro 7 dias de vida) e 8/8 horas (aps 7 dias de vida), durante 10 dias; se no houver alteraes clnicas, radiolgicas hematolgicas e/ou liquricas e a sorologia for negativa: penicilina G benzatina - 50.000 UI/Kg IM dose nica. c) Febre Reumtica - a dose recomendada de penicilina G benzatina de 600.000 UI para crianas com menos de 25 Kg e 1.200.000 para os pacientes com 25Kg ou mais. Para profilaxia primria (erradicao do estreptococo) recomenda-se uma nica aplicao e para a profilaxia secundria (para evitar novos surtos de febre reumtica), uma aplicao a cada 21 dias; d) So ainda indicaes para o uso isolado da penicilina: I. infeces do trato respiratrio superior (amidalites, faringites, otites etc.); II. infeces de tecidos moles (erisipela, impetigo); III. pneumonias por Streptococcus peneumoniae sensveis; IV. endocardite bacteriana por Strptococcus viridians; V. gangrena gasosa; VI. difteria; VII. actinomicose e antraz; VIII. ps esplenectomia (por 3 anos). 2. Reaes de Hipersensibilidade ao uso da Penicilina: em geral essas reaes dependem do uso prvio (sensibilizao) da medicao. As reaes de hipersensibilidade s penicilinas podem ser divididas em: a) reaes imediatas: ocorrem em at 20 minutos aps a administrao de penicilina por via parenteral e, em at 1 hora, quando por via oral. O sinais e sintomas traduzem-se por urticria, prurido difuso, rubor cutneo e, em menor freqncia, as mais graves como, edema larngeo, arritmia cardaca
174

e choque. So reaes mediadas por IgE e, em cerca de 95% dos casos, dirigidas contra os determinantes antignicos principais da penicilina. b) reaes tardias: so as mais comuns, ocorrem aps 72 horas e observamse erupes cutneas benignas, mobiliformes e de boa evoluo, menos freqentes so as reaes no cutneas como febre, doena do soro-smile, anemia hemoltica imune, trombocitopenia, nefrite intersticial aguda, infiltrado pulmonar com eosinofilia e vasculite de hipersensibilidade. c) aps a dose teraputica inicial da penicilina, na sfilis recente, poder surgir a reao febril de Jarisch-Herxheimer, com exacerbao das leses cutneas e evoluo espontnea em 12 a 48 horas. Geralmente exige apenas cuidado sintomtico e no se justifica a interrupo do esquema teraputico. Essa reao no significa hipersensibilidade droga, todo paciente com sfilis submetido teraputica penicilnica deve ser alertado quanto possibilidade de desenvolver tal reao. 3. Tratamento das Reaes de Hipersensibilidade Penicilina: a anafilaxia uma emergncia mdica aguda que requer a instituio de um tratamento adequado. O sucesso do tratamento, bem como a preveno de complicaes mais graves, depende fundamentalmente do reconhecimento precoce dos sinais e sintomas que caracterizam o quadro clnico e da rpida implementao e execuo de medidas teraputicas apropriadas. Aps a injeo de penicilina, o paciente deve permanecer sob observao por pelo menos trinta minutos. Os portadores de doena cardaca congestiva e os portadores de doena arterioesclertica coronariana apresentam risco de reaes anafilticas mais graves (disritmias, diminuio das foras de contrao ventricular e infarto agudo do miocrdio) e para utilizar penicilinas injetveis devem ser encaminhados para servios de referncias. 4. Aspectos Gerais do Tratamento da Anafilaxia o tratamento direcionado para trs importantes manifestaes:
175
a) manifestaes cutneas (angioedema, urticrias); b) dificuldades respiratrias (estridor, laringoedema, laringo-espasmo e broncoespasmo); e c) hipotenso. A epinefrina (adrenalina) a droga mais importante para o manejo da anafilaxia e deve ser administrada por via intramuscular. A droga deve ser administrada para todos os pacientes com manifestaes sistmicas de anafilaxia, tais como dificuldade respiratria e hipotenso. 4.1 Tratamento principal: a) a soluo de epinefrina (adrenalina) 1: 1.000 deve ser administrada na dose de 0,3 a 0,5 ml (adultos) e 0,01 ml/Kg at no mximo 0,3 ml (crianas), via intramuscular, com intervalo de 15 a 20 minutos entre as doses (mximo de 3 doses); b) prometazina injetvel: 0,25 a 1,00 mg/Kg a cada 12 horas, IM ou EV (diluir a 25 mg/min). Os anti-histamnicos, antagonistas H1 e H2 tm papel adjuvante no tratamento da anafilaxia, especialmente quando esto presentes: hipotenso, distrbios cardacos, obstruo de vias areas superiores, urticria, angioedema e hipersecreo brnquica. Os corticosterides podem produzir o risco de recorrncia ou de prolongamento da anafilaxia. Suprimem a progresso da urticria e do angioedema associados anafilaxia, mas o estabelecimento da ao se d aps 4 a 6 horas da primeira dose; e c) Utiliza-se a hidrocortisona 5 a 10 mg/Kg/dose IM ou EV (infuso), preferencialmente de 30 segundos (100mg) a 10 minutos (500 mg) a cada 6 horas. A dose mdia para adulto de 500 mg. Outra opo o succinato de metilprednisosna IM ou EV (dose de ataque de 2mg/Kg IM ou EV e manuteno 0,8 a 1,0 mg/Kg/dia IM ou VE a cada 6 horas). fundamental monitorar os sinais vitais (freqncia cardaca, presso arterial, pulso e freqncia respiratria) e manter o paciente aquecido. 4.2. Tratamento de Suporte - se o paciente apresentar hipotenso deve ser colocado em posio deitada com as pernas elevadas.
176

Caso o problema dominante seja dificuldade respiratria, deve ser assegurada uma adequada oxigenao mantendo o paciente em decbito dorsal, com o pescoo em extenso. Deve ser administrado oxignio mido por mscara (100% - 4 a 6 L/min), com a finalidade de manter boa oxigenao tissular, prevenindo assim a fibrilao ventricular e o sofrimento cerebral, se houver sintomas de asma, deve ser utilizada soluo de Cloreto de Sdio 0,9% (3ml) e Fenoterol (soluo para inalao 0,5 - 1 gota/5Kg de peso, mximo de 8 gotas), repetir at duas vezes, com intervalo de 20 a 30 minutos. A epinefrina por nebulizao (epinefrina - 1:1000, 2,5 a 5ml em adulto ou 0,1mg/Kg em crianas diludos para nebulizao) uma alternativa epinefrina intramuscular em edema larngeo leve a moderado. Se os medicamentos da teraputica inicial no forem efetivos para o choque, fluidos intravenosos devem ser utilizados para restaurar a perda de lquido para o espao extra vascular: Cloreto de Sdio 0,9% ou Ringer Lactato IV 1000 - 2000ml. 5. Materiais para atendimento anafilaxia: toda Unidade Bsica de Sade (UBS) dever contar com os seguintes materiais/equipamentos e medicamentos para o atendimento anafilaxia: a) pessoal/materiais/equipamentos: a.1) equipe para administrao de solues parenterais; a.2) agulhas hipodrmicas e descartveis; a.3) seringas; a.4) mscara plstica para a administrao de oxignio mido; e a.5) cilindro de oxignio, com vlvula e manmetro em local de fcil visualizao com sada para fluxmetro e umidificador. b) medicamentos: b.1) soluo de epinefrina aquosa 1:1000 (ampola = 1ml = 1mg); b.2) prometazina (ampola = 2ml = 50mg);
177
b.3) oxignio; b.4) fenoterol soluo 0,5%; b.5) soluo de cloreto de sdio 0,9% (soluo salina fisiolgica, soro fisiolgico - frasco de 250 e 500ml); 6. Medidas Gerais: toda reao leve penicilina deve ser manejada pelos servios de ateno bsica que devem dispor de pessoal capacitado para o diagnstico, tratamento, bem como de material necessrio a sua abordagem. Os casos mais graves de anafilaxia penicilina devero ser diagnosticados pelas unidades de sade da Ateno Bsica, que aps as medidas iniciais, devero ser minhados para os servios de referncia estabelecidos.
Maiores informaes podem ser obtidas na pgina do Programa Nacional de DST/AIDS na Internet em: www.aids.gov.br/area_tecnica/epidemiologia www.aids.gov.br/area_tecnica/tratamento_de_hiv_e_aids www.aids.gov.br/area_tecnica/tratamento_de_dst

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Protocolo para a preveno de transmisso vertical de HIV e sfilis

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Programa Nacional de DST e Aids

Protocolo para a preveno de transmisso vertical de HIV e sfilis

Protocolo para a preveno de transmisso vertical de HIV e sfilis

Protocolo para a preveno de transmisso vertical de HIV e sfilis

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2 Aconselhamento para DST e aids nos servios de pr-natal e parto

Protocolo para a preveno de transmisso vertical de HIV e sfilis

Protocolo para a preveno de transmisso vertical de HIV e sfilis

2.1 Aconselhamento pr-teste (individual e/ou coletivo)

Protocolo para a preveno de transmisso vertical de HIV e sfilis

Protocolo para a preveno de transmisso vertical de HIV e sfilis

TERMO DE DECLARAO DE ACEITE OU RECUSA DO TESTE ANTI-HIV

Controle n: ___________ ( ) Aceito ( ) Recusado

A. Declarao da Gestante Usuria do Servio

_____________________________________ Assinatura da gestante

______________________________ *(impresso digital do polegar)

Unidade de Saude: _______________________________________________ Nome do Profissional: ____________________________________________ Registro no Conselho:_____________________________________________

__________________________________ Assinatura do Profissional do Servio

DATA: ............./ .............../ ...................

1 Via Unidade de Sade 2 Via Usuria

Protocolo para a preveno de transmisso vertical de HIV e sfilis

2.2 Aconselhamento ps- teste

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2.3 Aconselhamento nos servios

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3 Diagnstico da infeco pelo HIV

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3.1 Diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV

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INVESTIGAR SOROCONVERSO E/OU PESQUISAR HIV -2

COLETAR NOVA AMOSTRA E REPETIR A ETAPA I

( + ) AMOSTRA POSITIVA PARA HIV -1

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AMOSTRA NEGATIVA PARA O HIV

AMOSTRA POSITIVA PARA O HIV

AMOSTRA NEGATIVA PARA O HIV

AMOSTRA POSITIVA PARA O HIV

COLETAR NOVA AMOSTRA APS 30 (TRINTA) DIAS E REPETIR TODO O ALGORITMO

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TESTE RPIDO (apenas um)

MANTER MEDIDAS PROFILTICAS PARA A TRANSMISSO VERTICAL DO HIV

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4.2 Seguimento da gestante HIV +

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EAS (urina tipo I)

____ Avaliao de ITU assintomtica O seguimento mensal, se houver resultado positivo

IgG/IgM para Toxoplasma

Se necessrio, solicitar teste de avidez de IgG

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____ ____ Repetir entre a 24 e 28 sem

Repetir entre a 24 e 28 sem

Carga Viral (CV)

Repetir quando valores discrepantes

Repetir entre a 24 e 28 sem

Identificar vaginites e cervicites

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4.3 Adeso terapia anti-retroviral

Unidade de Saude: ___ Nome do Profissional: Registro no Conselho:_

Repetir entre a 24 e 28 sem