Revista Ucin para Publicacion

TRABAJOS ORIGINALES
Conductos embrionarios, fetales y neonatales: nomenclatura unificada

J. A. Nio Salcedo, G. Casadiego, F. Rey lvarez
Objetivo: definir, aclarar y unificar la nomenclatura y proponerla para entidades clnicas. Conducto fetal: conducto presente en el feto que debe desaparecer una vez haya cumplido su objetivo embriolgico o fetal. La persistencia de estas estructuras y sus variantes pueden ser patolgicas. Ejemplos de conductos: 1. Conducto peritoneo vaginal (1, 2): comunica la cavidad peritoneal y el saco escrotal. Se desarrolla durante el tercer mes de gestacin como una evaginacin de la cavidad peritoneal a travs del anillo inguinal profundo. Su funcin es la de permitir el descenso testicular completado en el sptimo mes de gestacin con posterior obliteracin de su luz. 2. Uraco (3, 4): el uraco comunica la vejiga al cordn umbilical. Su cierre se da alrededor de la 7 y 8 semana embrionaria. 3. Conducto onfalomesentrico (4, 5): es una comunicacin entre el ileon y cordn umbilical. El saco vitelino da origen al intestino primitivo, por lo que est conectado a ste por el conducto onfalomesentrico, el cual normalmente se oblitera y desaparece
alrededor de la quinta y sptima semana de gestacin. 4. Conducto arterioso (6, 7): comunicacin arterial vascular entre la aorta torcica y la arteria pulmonar. Se cierra funcionalmente en la primera semana de edad postnatal y estructuralmente en la segunda semana. 5. Conducto venoso (8-10): comunicacin venosa vascular entre la vena porta y la vena cava inferior. 6. Conducto tirogloso (11-14): es una comunicacin entre la lengua y la glndula tiroides. Producto del descenso de la glndula tiroides desde el piso de la lengua a su posicin usual en el cuello, se oblitera posterior a dicho descenso alrededor de la sptima semana de gestacin. Su trayecto inicia en el piso de la lengua, pasando anterior al hioides y teniendo finalizacin en la parte anterior de la trquea. 7. Conducto neuroendodrmico (15-18): es una comunicacin anormal entre el ectodermo y endodermo. El ectodermo da origen a la piel y al tubo neural y el endodermo al intestino primitivo.
Jess Antonio Nio Salcedo, Profesor de Ciruga Peditrica, Universidad Nacional de Colombia, Giovanni Casadiego, Cirujano Pediatra, Universidad Nacional de Colombia, Fernando Rey lvarez, Residente de Ciruga Peditrica, Universidad Nacional de Colombia.
J. A. Nio Salcedo, G. Casadiego, F. Rey lvarez
Cuando el conducto no desaparece totalmente puede persistir como: seno, quiste, divertculo, fstula o brida.
4. Fstula: Comunicacin anormal entre dos superficies epiteliales.
1. Seno: Comunicacin anormal de una cavidad ciega con una superficie epitelial.
5. Brida: Cuerda fibrosa remanente de la obliteracin completa del conducto. 2. Quiste: Masa esfrica u ovoide anormal, epitelizada. En ocasiones la persistencia del conducto se puede infectar y dar lugar a absceso, el cual se define como un foco de infeccin localizado compuesto por microorganismos, clulas inmunes, lquido y restos titulares, encerrado en una cpsula fibrosa localizada en la interfase entre el tejido infectado y no infectado. Hay que diferenciar el quiste del pseudoquiste el cual es una masa esfrica u ovoide anormal, no epitelizada. 3. Divertculo: Dilatacin sacular de una pared visceral, que tiene todas las capas. Las manifestaciones clnicas dependern del tipo y la forma de conducto que persiste y sus complicaciones.
Asociacin Colombiana de Neonatologa
Conductos embrionarios, fetales y neonatales: nomenclatura unificada
Tabla 1. Nomenclatura unificada.
Conducto Peritoneovaginal Uraco Onfalomesentrico Arterioso
Quiste del Hidrocele no co- Hernia inguinoescrotal Ligamento cordn municante Hidrocele comunicante espermtico Seno umbilical Quiste del uraco Divertculo vesical Fstula onfalouracal Ligamento umbilical Seno umbilical Quiste de Meckel Divertculo de Fstula Brida de Meckel Meckel onfalomesentrica Aneurisma Aneurisma ductal Aneurisma artico Ductus arterioso Ligamento arterioso pulmonar Venoso ? ? ? Ductus venoso Ligamento venoso Tirogloso Seno lingual Quiste tirogloso Lbulo piramidal Conducto tirogloso Ligamento tirogloso Neuroentrico Seno dorsal Quiste entrico Divertculo dorsal Fstula dorsal Ligamento dorsal
Hernia inguinal
Referencias
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TRABAJOS ORIGINALES
Frecuencia de infeccin respiratoria y complicaciones por virus sincitial respiratorio en nios cardipatas con repercusin hemodinmica (FISCO)
A. R. Montes
Resumen
Objetivos
Se determin la frecuencia de la infeccin por virus sincitial respiratorio en pacientes con cardiopatas congnitas con repercusin hemodinmica y complicaciones derivadas, en el perodo correspondiente a la temporada epidemiolgica 2006-2007.
Resultados
Se hospitalizaron un total de 59 pacientes que cumplan con los criterios de inclusin, de los cuales un 34% tuvo infeccin por VSR. Se encontr un riesgo aumentado de requerimiento de UCIP (RR: 1,61, IC: 1,02-2,54) y ventilacin mecnica (RR: 2,44, IC: 1,14-5,2) en los pacientes expuestos en comparacin con los no expuestos al VSR, principalmente en los pacientes con cardiopatas cianosantes mostrando mayores requerimientos de UCI (RR: 2,57, IC: 1,18-5,59) y ventilacin mecnica (RR: 8,57, IC: 1,16-63,29).
Materiales y mtodos
Se realiz un estudio observacional analtico tipo cohorte prospectiva. Se identificaron los pacientes menores de un ao, con cardiopatas congnitas, repercusin hemodinmica y sintomatologa respiratoria, hospitalizados en la Fundacin Cardioinfantil, quienes se clasificaron como VSR positivo o negativo y observando durante su estancia das de hospitalizacin, de UCIP ventilacin mecnica y muerte. El , perodo de recoleccin de pacientes comprendi la temporada epidemiolgica 2006-2007.
Conclusiones
Se evidenci un aumento de requerimiento de hospitalizacin en UCIP y de ventilacin mecnica en los pacientes con infeccin por VSR con cardiopatas congnitas y repercusin hemodinmica en menores de un ao implicando orientar las futuras intervenciones en la prevencin de VSR en esta poblacin.
Paola Pedraza Flechas, Residente de Pediatra de la Universidad Colegio Mayor de Nuestra Seora del Rosario, Bogot - Colombia. e-mail: vipedraza@gmail.com, Gloria Troncoso Moreno, Jefe de Unidad de Neonatologa Fundacin Cardioinfantil, Miguel Ronderos Dumit, Grupo de Cardiologa Peditrica Fundacin Cardioinfantil, Alberto Garca Torres, Grupo de Cardiologa Peditrica Fundacin Cardioinfantil, Claudia Stapper Ortega, Grupo de Cardiologa Peditrica Fundacin Cardioinfantil, Rafael Alfonso Cristancho, Epidemilogo - Grupo de Investigacin Random, Santiago Herrn DiazGranados, Epidemilogo - Grupo de Investigacin Random
Palabras clave
os trminos MeSH utilizados fueron: Heart Defects, Congenital, Congenital Heart Disease, Respiratory Syncytial Virases, Respiratory Syncytial Virus Infections, Bronchiolitis Viral.
Introduccin
l virus sincitial respiratorio (VSR) ha sido reconocido como uno de los principales causantes de infecciones respiratorias graves en lactantes y nios (1, 2) causando entre 51.000 a 82.000 hospitalizaciones anuales en Estados Unidos, segn reportes del centro para prevencin y control de enfermedades CDC (3). Es adems, la principal causa de muerte secundaria a enfermedades virales en nios menores de un ao, con cifras diez veces mayores que la influenza (4) y es el patgeno ms comnmente aislado de nios con bronquiolitis, considerado como factor causal entre un 50 a 90% de esta poblacin (2, 5, 6). Hay factores de riesgo para que el VSR produzca una enfermedad severa como los son: la enfermedad pulmonar crnica, las inmunodeficiencias, la prematurez y las cardiopatas congnitas con alto flujo pulmonar (7, 8). Ocho de cada 1.000 nios nacen con cardiopatas congnitas (8). En Colombia la tasa de natalidad estimada de 2007 es de 20,16 nacimientos por cada 1.000 habitantes; la poblacin colombiana es de 44.379.598 habitantes, calculndose 894.692 nacidos vivos con un total de 7.157 nios nacidos con cardiopatas congnitas en 2007. Los lactantes tienen una reserva pulmonar limitada y al presentar una cardiopata congnita son especialmente vulnerables a infecciones severas por VSR, por la facilidad de desarrollar edema pulmonar asociado a los problemas relacionados con la infeccin (8). En la infeccin por VSR hay descamacin del epitelio respiratorio, alteracin de la produccin de surfactante y obstruccin de la va area. Se
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presenta una respuesta inflamatoria importante por la infeccin que lleva a una alteracin del tono vascular y alteracin de la permeabilidad en la barrera alvolo capilar, empeorando el drenaje linftico, llevando a edema pulmonar e hipoxia severa. Todo esto, al combinarse con un pulmn inmaduro con reserva limitada, falla cardaca y una fisiologa cardaca alterada, causar la infeccin, el punto final que lleva a una descompensacin mayor (9). La mayora de los estudios realizados con nios con cardiopatas congnitas e infeccin por virus sincitial respiratorio han mostrado un aumento en la mortalidad y morbilidad, con cifras de hospitalizacin elevadas (10-14) y aumento en costos relacionados con las correcciones quirrgicas (15). Algunos autores han mostrado frecuencias de infeccin hasta 4 veces menores a las reportadas en estudios americanos, concluyendo que no se requiere la toma de medidas para su prevencin como lo es el uso de anticuerpos monoclonales (16-18). En dcadas pasadas se desarrollaron estrategias para mejorar el manejo de pacientes con factores de riesgo para enfermedad severa como lo es la vacunacin e inmunoprofilaxis con muy buenos resultados en cuanto a reduccin de hospitalizacin y costos (19) siendo este implantado en las guas de manejo de pacientes cardipatas en Norteamrica (20), Europa (21), Reino Unido (22) y Espaa (23). El costo de esta profilaxis ha limitado su uso, especficamente la profilaxis con Palivizumab en nuestro medio (24). Contamos con una poblacin de nios diferente en cuanto a su estado de nutricin, condiciones como hacinamiento, acceso a servicios de salud y por lo tanto diagnsticos tardos, diferencias en tecnologa, entre otros. Necesitamos conocer el comportamiento y frecuencia de la infeccin respiratoria por VSR en nios con cardiopatas congnitas en nuestro medio, para evaluar el impacto de sta, vista como complicaciones asociadas y la necesidad de implantar medidas para prevenir desenlaces funestos.
P Pedraza Flechas, G. Troncoso Moreno, M. Ronderos Dumit, A. Garca Torres, C. Stapper Ortega, R. A. Cristancho, S. Herrn DiazGranados .
Objetivo general e hiptesis

eterminar la frecuencia de la infeccin por virus sincitial respiratorio en la poblacin estudiada y describir el impacto de la presencia de VSR en: das de hospitalizacin, porcentaje de pacientes que requieren cuidados intensivos, das de hospitalizacin en cuidados intensivos, porcentaje de pacientes que requieren ventilacin mecnica, das de ventilacin mecnica, muerte. Comparar las caractersticas de la poblacin estudiada con la descrita en la literatura existente. Los pacientes con cardiopata congnita con repercusin hemodinmica e infeccin respiratoria por VSR concomitante tienen ms complicaciones, entendidas como mayor nmero de das de hospitalizacin, requerimientos de cuidados intensivos, requerimientos de ventilacin mecnica y mortalidad comparado con lo pacientes con cardiopata congnita con repercusin hemodinmica sin infeccin por VSR.
Cianosis: saturacin de oxgeno menor o igual a 85% con FIO2 21%. Congestin cardaca: hallazgos sugestivos de sobrecarga radiolgicos. Hipertensin pulmonar: hallazgo clnico de un click de eyeccin pulmonar, con un S2 reforzado asociado a una presin en arteria pulmonar en cateterismo mayor de 20 mmHg o un gradiente mayor de 30 mmHg por ecodoppler. Sntomas respiratorios: cualquiera de los siguientes: rinorrea, tos, aumento de requerimientos de oxgeno, signos de dificultad respiratoria. Inmunodeficiencia: definida como cualquier forma de inmunodeficiencia o requerimiento de terapia antineoplsica. Elegibilidad: nios menores de un ao con cardiopatas congnitas con repercusin hemodinmica (dado por una de las siguientes: cianosis, hipertensin pulmonar o congestin pulmonar), con sntomas respiratorios, hospitalizados. Se excluyeron las cardiopatas complejas graves sin pronstico vital (no compatibles con la vida), pacientes con virus de inmunodeficiencia humana positivo, otras inmunodeficiencias confirmadas o nios que hayan recibido una o ms dosis de Palivizumab. Muestra: 85 pacientes (Modelo de regresin logstica incondicional y programa Epi-Info versin 2002). Variables: dependiente (nmero de das de hospitalizacin, requerimientos de UCIP requeri, mientos de ventilacin mecnica y muerte); independientes (paraclnicas VSR positivo o negativo, clnicas: tipo de cardiopata, tipo de alteracin hemodinmica).
Mtodos
studio observacional prospectivo analtico de tipo cohorte, en el cual se incluyeron los nios menores de un ao con cardiopatas congnitas con repercusin hemodinmica, hospitalizados en la Fundacin Cardioinfantil y sintomatologa respiratoria durante el perodo octubre 2006-septiembre 2007. Se clasific si presentaron o no sntomas respiratorios (tos, rinorrea, movilizacin de secreciones). Ingresaron al estudio los pacientes sintomticos solamente, se les tom un aspirado nasofarngeo o frotis segn la tcnica descrita y se proces con un kit de deteccin de antgenos por inmunoensayo (ClearView - Wampole laboratories), clasificndolos as como VSR positivo o VSR negativo.
Definiciones operacionales
Cardiopata: cualquier defecto de la anatoma cardaca. Repercusin hemodinmica: presencia de hipertensin pulmonar, congestin cardaca o cianosis.
Anlisis
Se realiz un anlisis descriptivo de todas las variables medidas entre los dos grupos. Se compararon las diferentes variables de los grupos para determinar si existen diferencias estadsticamente significativas mediante pruebas de medias-meAsociacin Colombiana de Neonatologa
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dianas-diferencias, as mismo para determinar la probabilidad de experimentar el evento en relacin con la probabilidad de no experimentarlo se utiliz el clculo de un riesgo relativo. El estudio sigui los lineamientos de la Declaracin de Helsinki, la resolucin 008430 del Ministerio de Salud, segn la cual puede ser clasificado como una Investigacin sin riesgo. Sin embargo se solicit el consentimiento a los padres para la toma de informacin. As mismo fue aprobado por la Universidad del Rosario y el Comit de tica de las Fundacin Cardioinfantil.
El 49% de los pacientes tuvo una cardiopata clasificada como izquierda a derecha, el 37% cianosante y el 14% obstructiva. Al 47,4% de los pacientes se les realiz correccin quirrgica de su cardiopata, de los cuales al 52,1% se les realiz la correccin quirrgica durante esta hospitalizacin. La correccin quirrgica ms frecuente fue el cierre de CIA y CIV con un 6,8% seguida del cierre de DAP y atrioseptostoma, Banding, derivacin cavopulmonar y stent en DAP con un 3,4% (tabla 2).
Tabla 2. Frecuencia por tipo de correccin quirrgica en los pacientes con cardiopatas congnitas con repercusin hemodinmica y sintomatologa respiratoria.
Presentacin de los datos descriptivos
Resultados
Informacin socio-demogrfica El total de pacientes analizados en el estudio con diagnstico de cardiopata congnita con repercusin hemodinmica fue de 59 pacientes, de los cuales 20 pacientes presentaron infeccin por virus sincitial respiratorio (34%). El promedio edad al momento del diagnstico fue de 4,7 meses, un rango de edad entre 0 a 12 meses, con una mediana de 4 meses y una moda de 2 meses. Del total de pacientes analizados, el 63% (37 pacientes) correspondi al sexo masculino y el 37% (22 pacientes) al sexo femenino. La mayora de los pacientes fueron reclutados en los meses de marzo y abril de 2007. Los pacientes se hospitalizaron 13 das en promedio con un mnimo de 3 das y un mximo de 41 das. El 75% de los pacientes se encontraba por debajo del percentil 10 en el peso, con un promedio de 5,1 kilogramos considerndose con desnutricin. Una talla de 59 cm en promedio, un mnimo de 47 cm y un mximo de 77 cm (tabla 1).
Tipo correccin Angioplastia DAP y RPI Atrioseptostoma Banding Banding + atrioseptostoma Banding + cierre DAP Cavopulmonar Cierre CIA + CIV + DAP Cierre CIV y CIA Cierre DAP Correccin CoAo Correccin interrupcin Ao + Banding FSP Implante marcapasos ligadura DAP No correccin Norwood hbrido POP correccin DVA Reemplazo vlvula mitral Stent en DAP Total
N 1 2 2 1 2 2 1 4 3 1 1 1 1 1 31 1 1 1 2 59
% 1,7% 3,4% 3,4% 1,7% 3,4% 3,4% 1,7% 6,8% 5,1% 1,7% 1,7% 1,7% 1,7% 1,7% 52,5% 1,7% 1,7% 1,7% 3,4%
Tabla 1. Frecuencias de edad, das de hospitalizacin, peso y talla del total de pacientes estudiados.
Edad Das Hx* Peso kg. Talla cm.
Promedio 4.780 13.034 5.105 59.373
Variacin 9.278 85.413 3.069 53.893
Des Std 3.046 9.242 1.752 7.341
Mnimo 1.000 3.000 2.100 47.000
Mediana 4.000 10.000 5.400 59.000
Mximo 11.000 41.000 9.000 77.000
Moda 2.000 8.000 6.000 54.000
* Das de hospitalizacin 12
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A 6 pacientes con infeccin por VSR se les realiz correccin quirrgica de su cardiopata en esta hospitalizacin y a 11 pacientes sin infeccin por VSR. El promedio de das de hospitalizacin de los pacientes a quienes se les realiz ciruga cardaca fue de 24,5 das y los pacientes sin infeccin por VSR fue de 15,4 das, encontrndose diferencias significativas en el promedio de das hospitalizados (p=0,049). Aproximadamente el 90% de los pacientes requiri oxgeno suplementario, el 62,7% present hipertensin pulmonar ecocardiogrficamente y el 54% aumento de la vasculatura. El 15,3% present infeccin respiratoria alta, el 67,8% curs con bronquiolitis y aproximadamente el 17% infeccin respiratoria baja (neumona) (tabla 3).
Tabla 3. Frecuencia condiciones clnicas asociadas de la poblacin estudiada.
monar, infeccin respiratoria alta y neumona no presentaron diferencias significativas (tabla 5).
Tabla 4. Comparacin de las caractersticas basales de los grupos de estudio.
Variable
Edad (meses) Gnero M F Total Das Hx. Peso kg. Talla cm P<10
VSR (+) VSR (-) Valor P N ComN Comparador parador 20 4,4* 39 4,9* 0,55
13 65,00% 24 7 35,00% 15 20 39 20 18,5* 39 20 5,0* 39 20 59,2* 39 14 70,00% 30
61,50% 38,50% 10,2* 5,1* 59,4* 76,90%
0,79 0,79 0,09 0,92 0,92 0,56
Requerimiento O2 HTP ECO* Aumento vasculatura IR Alta** Neumona
No 6 22 27 50 49
Si 53 37 32 9 10
% Si 89,8% 62,7% 54,2% 15,3% 16,9%
* Promedio. Das de hospitalizacin. Percentil del peso menor a 10. Tabla 5. Comparacin de las caractersticas clnicas de los grupos de estudio.
Variable
*Hipertensin pulmonar con diagnstico ecocardiogrfico. ** Infeccin respiratoria alta.
En la tabla 4 se comparan las caractersticas basales de los dos grupos, los que presentaron infeccin por virus sincitial respiratorio (20 pacientes del total). El promedio de edad del grupo de VSR (+) fue de 4,4 meses y del grupo VSR (-) 4,9 sin diferencias significativas. El promedio de das de hospitalizacin del grupo VSR (+) fue de 18,5 das y del grupo VSR (-) fue de 10,2 das con un valor de p cercano a 0,05; evidencindose 8 das de diferencia en promedio lo cual no se puede afirmar como diferencia significativa probablemente por el tamao de la muestra. El resto de variables tampoco muestran diferencias significativas. El aumento de la vasculatura evidencia diferencias significativas al comparar los dos grupos, con un 80% de aumento en el grupo de VSR (+) en relacin a un 41% del grupo VSR (-). Las variables de requerimiento de oxgeno, hipertensin pul-
Requerimiento O2 HTP ECO* 12 60,00% 25 64,10% 0,75 Aumento 16 80,00% 16 41,00% 0,004 vasculatura IR Alta** 4 20,00% 5 12,80% 0,73 Neumona 3 15,00% 7 17,90% 0,93
*Hipertensin pulmonar por ecografa ** Infeccin respiratoria alta.
VSR (+) VSR (-) Valor P N Com- N Comparador parador 18 90,00% 35 89,70% 0,67
El total de pacientes que ingresaron al servicio de cardiologa peditrica, hemodinamia y ciruga cardiovascular en el perodo octubre de 2006 a septiembre de 2007 fue de 1.059 pacientes, haciendo la aclaracin que a no todos se les realiz panel respiratorio, solamente quienes cumplan con los criterios de elegibilidad del estudio y esta cifra incluye a los mayores de 1 ao con virus sincitial respiratorio positivo que no fueron incluidos en el estudio.
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El total de pacientes con cardiopatas congnitas con repercusin hemodinmica menores de 1 ao con infeccin respiratoria por virus sincitial respiratorio fue de 20 pacientes, calculando una tasa de incidencia de 18 admisiones por cada 1.000 pacientes mes. La tasa de incidencia fue calculada dividiendo en nmero de pacientes incluidos con infeccin por virus sincitial respiratorio sobre el total de nios hospitalizados en cardiologa peditrica, hemodinamia y ciruga cardiovascular en la Fundacin Cardioinfantil.
Tabla 6. Comparacin del promedio de das de hospitalizacin, das UCIP y das VM
Variable Hosp. UCI Req Ventilacin M Das Hx** Das UCIP Das VM
VSR (+) VSR (-) Valor P 14 70% 17 43,5% 10 50% 8 20,5% 20 18,5* 39 10,2* 20 9,8* 39 3,2* 20 4,8* 39 2,2* 0,09 0,02 0,00
Anlisis comparativo de los resultados

Para este estudio se definieron tres resultados: ingreso a la unidad de cuidado intensivo, requerimiento de ventilacin mecnica y muerte con la hiptesis de que los pacientes con cardiopata congnita con repercusin hemodinmica e infeccin respiratoria por VSR concomitante tienen ms complicaciones, entendidas como mayor nmero de das de hospitalizacin, requerimientos de cuidados intensivos, requerimientos de ventilacin mecnica y mortalidad comparado con lo pacientes con cardiopata congnita con repercusin hemodinmica sin infeccin por VSR. De los pacientes con infeccin por VSR se hospitalizaron catorce en la Unidad de Cuidado Intensivo y de los pacientes sin infeccin por VSR se hospitalizaron diez y siete pacientes; de los pacientes con infeccin por VSR diez requirieron ventilacin mecnica y de los pacientes sin infeccin por VSR 8 pacientes (tabla 6). Se encontraron diferencias significativas en el promedio de das de hospitalizacin en la unidad de cuidados intensivos, en donde a los pacientes con infeccin por VSR se hospitalizaron 9,8 das en promedio y a los pacientes sin infeccin por VSR 3,2 das. Los das de requerimiento de ventilacin mecnica para los pacientes con infeccin por VSR 4,8 das y para los pacientes sin infeccin por VSR de 2,2 das. Esto puede estar afectado por la carga de das de hospitalizacin luego de la correccin quirrgica de la cardiopata en los pacientes con infeccin por VSR (tabla 6).
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* Promedio. **Das de hospitalizacin. Requerimiento de hospitalizacin en UCI Requerimiento de Ventilacin mecnica Unidad de cuidados intensivos peditricos Ventilacin mecnica
Se determin en la variable dependiente que la probabilidad de requerimiento de UCI es de 0,61 veces ms al estar expuesto a infeccin por VSR (Risk Ratio: 1,61, IC: 1,02-2,54). Se determin en la variable dependiente que la probabilidad de requerimiento de ventilacin mecnica es de 1.44 veces ms al estar expuesto a infeccin por VSR. (Risk Ratio: 2.44, IC: 1.14-5.20). Para la variable muerte: se present una sola muerte durante la hospitalizacin entre los pacientes con infeccin por VSR y ninguna muerte en el grupo de los pacientes sin infeccin por VSR. Probablemente la infeccin por VSR sea un factor pronstico para muerte en los pacientes con cardiopata y repercusin hemodinmica lo cual no se puede confirmar con este estudio. Se determin en la variable dependiente que la probabilidad de requerimiento de UCIP al estar expuesto a infeccin por VSR y tener cardiopata cianosante es 1,57 veces ms que en el grupo de los no expuestos (Risk Ratio: 2,57, IC: 1,18-5,59). Se determin en la variable dependiente que la probabilidad de requerimiento de Ventilacin mecnica al estar expuesto a infeccin por VSR y tener cardiopata cianosante es de 7,5 veces ms el riesgo de ir a ventilacin mecnica que los no expuestos. (Risk Ratio: 8,57, IC: 1,16-63,29).
Discusin
a totalidad de los pacientes del estudio tena una cardiopata congnita con repercusin hemodinmica y fueron hospitalizados por sintomatologa respiratoria infecciosa ya fuese alta o baja. El total de pacientes analizados en el estudio con diagnstico de cardiopata congnita con repercusin hemodinmica fue de 59 pacientes en el perodo estudiado, de los cuales 20 pacientes presentaron infeccin por virus sincitial respiratorio (34%). El total de nios que ingresaron al servicio de cardiologa peditrica, hemodinamia y ciruga cardiovascular en el perodo octubre de 2006 a septiembre de 2007 fue de 1.059 pacientes, calculando una tasa de incidencia de 18 admisiones por cada 1.000 pacientes mes. Uno de los estudios ms recientes como es CIVIC, realizado por el grupo espaol, encontr una tasa de incidencia de 21,4 nuevas admisiones por 1.000 pacientes mes. Se debe tener en cuenta que ellos toman pacientes menores de 2 aos lo que ampla el rango de ingresos, que es un estudio multicntrico el cual incluye 52 hospitales y que en un perodo de 6 meses encuentran solamente 105 pacientes que requieren hospitalizacin. Al comparar dichas cifras con las encontradas en nuestro estudio podemos concluir que las cifras de hospitalizacin son mayores que las encontradas en dicho grupo. Un porcentaje de esta cohorte de pacientes se infect con virus sincitial respiratorio lo que se presuma era un factor de riesgo para aumentar los das totales de hospitalizacin lo que no se demostr probablemente por el tamao de la muestra. Adicionalmente se presuma era factor de riesgo para aumentar la severidad del cuadro respiratorio haciendo que requirieran unidad de cuidado intensivo a lo que se evidenci un 61% mas de riesgo que los pacientes sin virus sincitial respiratorio y para requerimiento de ventilacin mecnica en donde se evidenci un 1,44 veces el riesgo en relacin a los pacientes sin virus sincitial respiratorio. El subgrupo de cardiopatas congnitas cianosantes expuestos a infeccin por VSR presentan una probabilidad de requerimiento de UCIP del 157% y una probabilidad
de requerimiento de ventilacin mecnica de 7,5 veces ms el riesgo de ir a ventilacin mecnica que los no expuestos. Al igual que en uno de los primeros estudios realizado por el grupo del Dr. MacDonald de la Universidad de Rochester N.Y., se encontr un riesgo aumentado de requerimiento de UCIP en los pacientes de la poblacin expuesta a infeccin por VSR aunque no se logr demostrar un aumento en la mortalidad debido a ste. La duracin de hospitalizacin y de ventilacin mecnica en los pacientes del grupo expuesto a infeccin por virus sincitial respiratorio mostraron un promedio mayor de das de hospitalizacin y de UCIP que los no expuestos al igual que lo demostrado por el grupo de pediatra de la Universidad de Michigan dirigido por el Dr. Moler. En el presente estudio adems se demostr un mayor riesgo de requerimientos de UCIP y ventilacin mecnica con el subgrupo cardiopatas congnitas cianosantes no descrito previamente. La infeccin por VSR como factor de riesgo para muerte en estos pacientes no se demostr estadsticamente con el presente estudio pero la nica muerte fue en un paciente infectado con VSR lo que hara pensar que es plausible la hiptesis planteada, sin embargo, se requiere un tamao de muestra mayor para determinarlo. Se encontr que el grupo con VSR positivo al ser llevado a correccin quirrgica tuvo una duracin de hospitalizacin ms prolongada que los llevados a ciruga sin infeccin por virus sincitial respiratorio, encontrando diferencias significativas en el promedio de das hospitalizados (p=0,049). En conclusin la infeccin por virus sincitial respiratorio puede aumentar la morbimortalidad en los pacientes con cardiopatas con repercusin hemodinmica y en especial las cardiopatas cianosantes, por lo que es necesario mejorar las medidas de control en la infeccin por dicho virus como lo son las medidas generales en los picos epidmicos de la infeccin respiratoria en Colombia (marzo-abril principalmente y septiembre-octubre-noviembre) y la utilizacin de vacunas especficas para el virus sincitial respiratorio.
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Referencias
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REVISIN DE TEMAS
Guas de prctica clnica basadas en evidencia para la ptima utilizacin del mtodo madre canguro de cuidados del recin nacido pretrmino y/o de bajo peso al nacer
Fundacin Canguro y Departamento de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Coordinacin: J. G. Ruiz P N. Charpak. Equipo tcnico: D. Granados, M. Restrepo, M. C. Torres ., Fuerza de trabajo: C. A. Calvache, A. Colmenares, M. Cristo, M. C. Duque Pramo, Z. Figueroa, C. Gonzlez, G. Longgi, R. Martnez, R. Pantoja Chaux, L. Pinzn, G. Torres, V. Rodrguez Torres, L. Rosero
Recomendaciones prcticas sobre la posicin canguro

on fundamento en las respuestas basadas en evidencia con respecto a los atributos, ventajas y limitaciones de la posicin canguro, el grupo resuelve recomendar que se utilice un protocolo estandarizado de adaptacin y mantenimiento de la posicin canguro de forma tal que se maximicen sus ventajas para los nios y sus padres y se limiten los inconvenientes y riesgos. Se propone el siguiente protocolo de aplicacin de la posicin canguro.
Poblacin blanco
stas recomendaciones se dirigen a todos los nios prematuros y/o de bajo peso al nacer, con pesos menores de 2.500 g (al nacimiento o en algn momento durante su vida extrauterina), susceptibles de aprovechar la posicin canguro. Estas recomendaciones no incluyen el ofrecimiento del contacto piel a piel a los nios a trmino sanos, en los cuales la posicin canguro inmediatamente despus del parto podra ayudarles a superar el traumatismo del parto, facilitar la regulacin trmica y promover un vnculo sano y una lactancia exitosa.
Juan Gabriel Ruiz P. MMedSci, Especialista en Pediatra, Magster en Epidemiologa Clnica, Profesor Titular, Departamento de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica, Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Nathalie Charpak Especialista en Pediatra, Directora Fundacin Canguro, Coordinadora Cientfica PMCI, Profesora ad Honorem, Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Denis Granados MD, Asistente de Investigacin, Pontificia Universidad Javeriana, Margarita Restrepo MD, Asistente de Investigacin, Pontificia Universidad Javeriana, Mara Cristina Torres Psi, Asistente de Investigacin, Pontificia Universidad Javeriana, Carlos Alberto Calvache Pap Canguro, Alejandro Colmenares Especialista en Pediatra, subespecialista en Neonatologa, Candidato a Magister en Epidemiologa Clnica, Instructor, Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Neonatlogo, Unidad de Recin Nacidos, Hospital Universitario San Ignacio, Marta Cristo Psi, MSci, Psicloga Magster en Psicologa Clnica, Programa Madre Canguro Integral, Fundacin Canguro, Mara Claudia Duque Pramo PhD, Enfermera, Especialista en Enfermera Peditrica, Magster en Psicologa Comunitaria, Doctora en Antropologa, Profesora Titular, Facultad de Enfermera, Pontificia Universidad Javeriana, Zita Figueroa MD, Especialista en Pediatra, subespecialista en Neonatologa. Coordinadora Asistencial PMCI, Profesora ad Honorem, Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Claudia Gonzlez MD, Especialista en Pediatra, Pediatra asistencial, Programa Madre Canguro Saludcoop, Gabriel Longgi MD, Especialista en Pediatra, subespecialista en Neonatologa, Profesor Asociado, Departamento de Pediatra Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia, Director Departamento Pediatra y Neonatologa, Clnica Marly, Rosario Martnez Enfermera, Coordinadora de Salud Mental, Maternidad y Neonatos, Clnica Reina Sofa, Rodrigo Pantoja Chaux MD, Especialista en Pediatra, Coordinador, Programa Madre Canguro Saludcoop, Lida Pinzn MD, Especialista en Pediatra, Directora Unidad Neonatal Instituto Materno Infantil, Gloria Torres Mam Canguro, Viviana Rodrguez Torres MD, Especialista en Pediatra, subespecialista ern Neonatologa, Instituto de los Seguros Sociales, Clnica San Pedro Claver, Lyda Rosero MD, Especialista en Pediatra.Coordinadora, Programa Madre Canguro, Instituto de los Seguros Sociales, Clnica del Nio.
Un nio es elegible para iniciar la posicin canguro si satisface los siguientes criterios: El nio est estable, es decir los signos vitales y otros parmetros fisiolgicos (excepto la temperatura) se mantienen en un rango normal durante las manipulaciones necesarias para ubicarlo y mantenerlo en posicin canguro. Cuando el nio se coloca en posicin canguro por primera vez, dichos parmetros fisiolgicos deben ser monitorizados, al menos clnicamente. Cada institucin debe desarrollar y utilizar un protocolo de inicio de posicin canguro que defina la elegibilidad y lo que se entiende por estabilidad fisiolgica. Debe garantizarse la aceptacin y seguimiento de dicho protocolo por parte del equipo de salud involucrado. Los padres, pero particularmente la madre o la persona designada como proveedor principal de la posicin canguro debe manifestar libremente su deseo de practicar la posicin canguro una vez ha sido adecuadamente informada y absueltas sus dudas y preocupaciones. Es necesario ratificar dicho deseo despus de que la madre ya ha experimentado la posicin canguro. Los proveedores de posicin canguro no deben tener contraindicaciones: Erupcin contagiosa Hipertermia Hipotermia Heridas en piel Epilepsia no estabilizada Enfermedad mental no controlada.
supervisado, de acuerdo con el estado clnico del nio, su madurez y su estabilidad fisiolgica). Es necesario que el acceso de los padres al nio hospitalizado sea fcil y expedito y que se formulen explcitamente polticas de apertura: mnima restriccin a visitas de los padres en horarios y duracin, facilidades locativas para los padres, y antes de iniciar adaptacin canguro debe haber acceso a mobiliario apropiado (sillas reclinables confortables o equivalente), alimento, bao, entretenimiento, etc. En pocas palabras, la Unidad Neonatal debe ser abierta y amigable. Es deseable que haya polticas adecuadas de lactancia materna respaldadas por la infraestructura apropiada y la debida capacitacin del personal de salud.
Lugar, momento y forma de iniciacin

na condicin primordial antes de iniciar la PC es la preparacin de los padres y especialmente de la madre a la cual se debe explicar los beneficios de la PC para su beb y estimularla a estar presente el mximo de tiempo posible. Se le explican los aspectos prcticos de la visita permanente o prolongada a su hijo hospitalizado (incluyendo estndares de higiene). Esto permite una transicin gradual y lgica a tocarlo, acariciarlo y luego a cargarlo en posicin canguro. Un(a) enfermero(a) entrenado(a) en el mtodo madre canguro identifica tempranamente los candidatos a la posicin canguro, bien sea en la sala de partos, en la habitacin de la madre (cuando hay alojamiento conjunto madre-hijo) o entre los nios admitidos a la unidad neonatal. Este miembro del equipo de salud canguro entra en contacto con las madres e inicia la sensibilizacin de la familia al mtodo madre canguro. El proveedor principal ideal de posicin canguro es la madre. En los casos en los que el estado de salud de la madre hace que ella no est disponible, al menos temporalmente, el padre puede iniciar la posicin canguro. Dependiendo de la carga de trabajo, esta misma persona o un segundo miembro del grupo de enfermera del equipo canguro es responsable de iniciar (previo concepto del mdico tratante) el proceso de adaptacin a la posicin canguro.
Prerrequisitos de la Unidad Neonatal

Debe haber una preparacin y motivacin del personal asistencial y administrativo. Se debe minimizar el tiempo de separacin madre-hijo y permitir la interaccin fsica apropiada de los padres con su hijo (contacto gradual, seguro y
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J. G. Ruiz P N. Charpak .,
Una vez identificada la dada madre-hijo candidata para la posicin canguro y completada la fase de motivacin y sensibilizacin, se debe evaluar la situacin tanto del nio como de la madre para definir cundo es apropiado empezar el proceso de adaptacin a la posicin canguro. La idea es iniciar la posicin tan pronto como sea posible. Esto puede ocurrir en la sala de partos en un prematuro cercano al trmino y una madre alerta y motivada o puede demorarse en nios inmaduros o enfermos, que por ejemplo estn recibiendo cuidados intensivos. No es apropiado recomendar una fecha determinada para el inicio, debe adecuarse a las caractersticas de la dada madre-hijo. Durante el proceso de adaptacin se evala de forma continua qu tanto toleran hijo y madre la posicin canguro y si es necesario hacer un proceso gradual (posicin canguro intermitente, regresando a un ambiente trmico neutro) o si se puede proceder a mantener la posicin en forma persistente y prolongada desde un comienzo. La adaptacin se realiza en un ambiente hospitalario y tiene una duracin variable segn la respuesta del binomio madre-hijo a la posicin canguro. Se evala la estabilidad de los signos vitales del nio, la regularidad de la respiracin, el estado de alerta, el color, el aspecto general, la postura y la apariencia de confort o de incomodidad, la presencia de perodos de sueo y vigilia y en general el bienestar del nio durante la posicin. Tambin se observa la actitud de la madre, su tolerancia, su estado emocional (est tranquila, est estresada, etc.). De acuerdo con estas observaciones se procede a hacer ms frecuentes y prolongados los episodios de cargado del nio hasta que se aprecie si la madre lo logra cargar adecuadamente de forma indefinida, desarrolla confianza y seguridad, el nio tolera bien y su estado general es apropiado. Cuando la madre va a colocar por primera vez a su nio en posicin canguro, debe tener un atuendo adecuado (fcil acceso frontal al pecho, por ejemplo una bata hospitalaria amarrada adelante). Debe tener uas cortas y limpias sin esmalte, apropiado aseo corporal, especialmente el torso que estar en contacto directo con la piel del nio, el pelo recogido y no debe usar joyas ni anillos, cosmticos y perfumes. Para poder sostener cmodamente al nio se debe proveer un sistema de soporte, segn se describe ms adelante.
Descripcin de la colocacin y mantenimiento del nio en posicin canguro

ientras se carga contra el pecho de la madre, se evita que el nio quede de medio lado ya que en esta postura con frecuencia se producen apneas obstructivas sobre todo en los prematuros ms hipotnicos. El beb canguro debe estar en posicin vertical estricta, en decbito ventral con su cuerpo y mejilla contra el pecho de su madre (posicin de rana). Se gira la posicin de la cabeza en cada amamantada (por ejemplo si la mejilla derecha estaba apoyada, se rota la cabeza para que ahora quede apoyada la mejilla izquierda) y se debe tener mucho cuidado de mantener libre y permeable la va area. Si bien la madre puede sostener al nio en posicin con sus brazos, es inapropiado pretender que lo sostenga abrazado de forma indefinida. Es necesario ayudar a mantener al nio en posicin con algn dispositivo lo suficientemente firme como para sostenerlo adosado al pecho con mnimo o ningn apoyo de los brazos de la madre, y lo suficientemente flexible como para permitir movimientos adecuados, tanto respiratorios como de otro tipo. En muchos programas canguro se emplea exitosamente una banda o faja de algodn lycrado sencilla que puede ser usada tanto por la madre como el padre u otro proveedor de la posicin. Tiene la ventaja de poder bajarse en cualquier momento para amamantar o cambiar paales o asear al nio. Al mismo tiempo le permite libertad de movimientos a la madre para ocuparse de actividades rutinarias relacionadas con su confort, higiene, alimentacin, etc., sin depender permanentemente de terceros. Se consiguen comercialmente blusas o camisetas cerradas de lycra, que en muchas partes denominan bodies de lycra, y suelen ser ms confortables en climas calurosos. El sistema de soporte o cargador canguro (la banda, faja o body, o el dispositivo que sea ms adecuado y accesible localmente) debe ser una ayuda para que la madre se sienta ms segura pero no debe reemplazar la vigilancia que la madre debe dar a su nio.
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La colocacin en posicin canguro, particularmente las primeras veces que se realiza es un proceso que requiere ser cuidadoso. Es necesario que el profesional de salud (generalmente enfermera) debidamente capacitado ayude a la madre o al proveedor de la posicin hasta que ste se sienta suficiente seguro y cmodo realizando la maniobra por s mismo. En las Unidades de Cuidados Intensivos, la colocacin siempre se debe realizar bajo la supervisin de una enfermera entrenada que sigue un protocolo explcito y detallado. La madre debe ser instruida en cmo sostener al beb, permitiendo una fcil y segura movilidad, con una mano ubicada en la parte posterior del cuello y la espalda, permitiendo que sus dedos alcancen el segmento bajo de la quijada para prevenir que la cabeza se escurra y bloquee el paso de aire mientras el beb est en posicin vertical. La otra mano se ubica debajo de las nalgas. Si el nio recibe oxgeno por cnula y/o se le administran fluidos endovenosos, es prudente que otra persona capacitada (por ejemplo el padre) ayude a la madre hasta que se sienta suficientemente segura como para hacerlo sola.
El paal es absolutamente necesario para proteger la madre y el nio de las deposiciones del beb. Tiene que ser hermtico para no dejar pasar la orina que al evaporarse podra enfriar al infante, adems de ser incmodo para el proveedor e irritante para la piel de ambos.
El portador canguro
e preferencia, el portador canguro es la madre por los efectos que la posicin canguro tiene sobre la produccin de leche y el establecimiento de una buena relacin madre-hijo. Sin embargo, el padre debe participar para ayudarla, sobre todo en los momentos en que necesita realizar sus propios cuidados, y para establecer la relacin padre-hijo, igualmente vital para el futuro del beb. Otros miembros de la familia pueden ayudar a ser portadores canguro ya que todos los seres humanos sanos tienen una regulacin trmica adecuada para mantener la temperatura del beb. Lo importante es mantener al nio en contacto piel a piel las 24 horas del da. La posicin del portador durante la noche es demandante y puede ser vivenciada por algunos portadores como exagerada y difcil de cumplir. El portador debe permanecer reclinado con una inclinacin de al menos 30. Las sillas de la unidad neonatal deben ser diseadas para tal efecto. Luego, en la casa, unos ladrillos debajo de los pies de la cama y el uso de la faja ayudan a los padres a mantener la cabeza del nio ms elevada y aun as poder conciliar el sueo.
El atuendo canguro
l gorro, de algodn o de lana segn el clima, es esencial para evitar los episodios de hipotermia. La cabeza, por su gran superficie en relacin con el cuerpo del nio, y porque no est protegida por la faja, tiene que ser cubierta por un gorro para evitar la prdida de calor. Se recomienda que el beb use una camisa o camiseta de algodn sin mangas y abierta por delante. As se protege la espalda del nio de la disipacin de calor y el pecho est en contacto piel a piel con el torso de la madre. Podra no ser necesaria en un ambiente muy caliente, sobre todo si la espalda est siempre cubierta por la faja. En clima hmedo y caliente, se puede colocar un pao de algodn entre la cara del nio y la piel de la madre que pase alrededor del cuello de la madre, absorbiendo la sudoracin y permitiendo ms confort a la madre.
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La puericultura del beb canguro

l beb canguro se debe mantener permanentemente en posicin canguro, salvo en los cambios de paal y para amamantar. Se recomienda la posicin lateral para amamantar, ya que permite que an durante el amamantamiento se mantenga el contacto piel a piel. Esta consideracin es importante, ya que los perodos de amamantamiento pueden ser muy prolongados especialmente en las fases tempranas del cuidado del nio en posicin canguro y sobre
todo en los nios ms inmaduros que se cansan fcilmente cuando comen directamente del seno. Mientras el nio requiera de la posicin canguro para regular su temperatura, no se debe baar por inmersin porque se genera una gran disipacin indeseable de calor (de hecho, tampoco se deben baar mientras necesiten incubadoras). El nio se debe asear con un algodn hmedo en las zonas que se ensucien, particularmente en los genitales y pliegues cada vez que sea necesario.
primer lugar son nios que como evidencia de una adecuada regulacin trmica, vienen medrando adecuadamente. Cuando ya regulan temperatura sin la necesidad de transferencia trmica por parte del proveedor de la posicin, es aparente que mantenerlos en contacto piel a piel los hace sentir incmodos. Se agitan y tratan de salir inicialmente cuando estn despiertos y luego tanto en vigilia como durante el sueo. Es habitual que lloren y se resistan cuando la madre trata de volverlos a poner en la posicin canguro despus de un cambio de paal, araan la piel del proveedor, rechazan la posicin y tratan de salirse solos. La adaptacin a la posicin canguro se inicia durante la hospitalizacin del nio, generalmente cuando ste est estable y ha superado la mayora de los problemas serios de su transicin a la vida extrauterina. Son nios que bsicamente permanecen en la unidad neonatal porque requieren de un ambiente trmico neutro (fase de crecimiento o engorde en incubadora) y posiblemente alguna vigilancia adicional. Si se pudiera asegurar dicho ambiente trmico neutro y una atencin adecuada a sus necesidades de alimentacin y deteccin de cambios y signos de alarma, sera adecuado que estos nios salieran del hospital y fueran manejados ambulatoriamente. Esto es precisamente lo que se puede conseguir en binomios madre-hijo adecuadamente adaptados a la posicin canguro, en los que la madre se siente segura, logra alimentar y cuidar bien a su hijo y est atenta y reconoce los signos de alarma en su hijo. Por su parte el nio regula temperatura mientras est en posicin canguro, se mantiene estable y confortable y gana peso al menos tan bien como lo hara en una incubadora adecuada. En ese momento es apropiado considerar el alta de la Unidad Neonatal mientras que el nio sigue recibiendo la posicin canguro. El egreso temprano (en realidad oportuno) en posicin canguro es adecuado y seguro siempre y cuando la adaptacin se haya completado satisfactoriamente, el nio est estable y la madre o el proveedor de posicin se sienta seguro, pueda vigilar adecuadamente al nio, se le pueda hacer vigilancia mdica cercana y en caso de ser
Cargar al beb canguro
La posicin canguro
Dormir en posicin canguro
La duracin de la posicin canguro

os bebs prematuros y/o de bajo peso al nacer no son dados de alta de la posicin canguro con criterios externos sino que se observa cuidadosamente cuando ellos mismos piden el alta, es decir, exhiben conductas que evidencian que la posicin ya no es necesaria para la regulacin trmica y que incluso puede estar dificultndoles una adecuada disipacin del calor. En
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requerido, el nio pueda recibir atencin de emergencia oportuna y adecuada. Los requisitos de la posicin canguro en la casa son los mismos que en el hospital; se debe mantener al beb cargado en canguro durante las 24 horas del da, y el proveedor debe dormir semisentado con elevacin de al menos 30 y se le pide a la familia evitar las visitas de personas enfermas, particularmente con problemas infecciosos. La llegada ms temprana del nio a su ambiente familiar, permitida por el poderle ofrecer un ambiente trmico neutro ambulatorio (el proveedor asume el papel de una incubadora ambulatoria) permite una integracin ms precoz del nio a su entorno natural con su familia y es uno de los objetivos buscados por el mtodo madre canguro.
Las estrategias de alimentacin durante el perodo transicional no forman parte del objetivo de las presentes guas. Aun cuando se puede iniciar la posicin canguro (gradual, intermitente o continua) durante el perodo transicional, dentro de las estrategias de alimentacin y nutricin canguro, estos procesos de alimentacin se incluiran durante el perodo de transicin tardo. En el perodo de crecimiento estable de estos nios, que ya exhiben una razonable estabilidad clnica y toleran la alimentacin enteral y preferiblemente oral, los objetivos principales de la alimentacin son a. La recuperacin del crecimiento hasta alcanzar tamaos corporales adecuados para la edad corregida b. La normalizacin de la composicin corporal. Se recomienda un esquema de alimentacin canguro durante el perodo de hospitalizacin previa a la salida a casa, lo que tpicamente ocurre en prematuros que estn llegando a la edad de 33-34 semanas postconcepcionales, seguido de un esquema de alimentacin para el periodo de seguimiento canguro hasta que el nio cumple la edad de 40 semanas de edad posconcepcional.
Recomendaciones prcticas sobre la estrategia de alimentacin y nutricin canguro

Poblacin blanco (Diana)
Pretrmino o bajo peso al nacer Las recomendaciones de alimentacin canguro se dirigen a todos los nios prematuros y/o de bajo peso al nacer (de menos de 2.500 g) hospitalizados o que estn en casa, pero que hayan iniciado la adaptacin a la posicin canguro. La intervencin madre canguro es ofrecida a prematuros y/o nios a trmino de bajo peso, tan pronto como es posible y prudente, y si el nio est en capacidad de tolerarla y cumple con algunos criterios como: estabilizacin de los signos vitales, no presencia bradicardia o desaturacin cuando se le manipula, y no presencia de apneas primarias que si estuvieron presentes, ya estn controladas. Las recomendaciones se dirigen primariamente a nios durante el perodo de crecimiento estable, pero la alimentacin oral con leche materna extrada puede (y suele) haberse iniciado en algn momento de la fase de transicin, como parte del proceso de iniciacin y establecimiento de la va oral en estos nios.
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Vas de alimentacin
Gavaje
En los nios inmaduros que no tienen reflejo de succin y una coordinacin succin-deglucin adecuada debido a prematurez o problemas neurolgicos o malformaciones pero que se puede utilizar el intestino como va de absorcin de nutrientes, se puede administrar la leche materna por gastroclisis intermitente (gavaje). Se inicia estimulacin de la succin al tiempo que el nio recibe su alimentacin por gavaje, (succin no nutritiva, etapa importante para estimular la maduracin de la succin).
Oral por succin

En la semana 20 el feto puede fruncir sus labios; el reflejo de succin est presente a partir
de la semana 24 y se vuelve vigoroso a partir de la semana 32. Toda la actividad anterior es una preparacin bsica para que en la semana 32-33 el nio pueda sincronizar la succin con la deglucin y pueda ser alimentado por va oral directamente por succin.
Estimulacin de la succin
ay controversia acerca del momento de iniciar la estimulacin de la succin y el modo de administracin por succin. El proceso recomendado en estas guas para la estimulacin de la succin se describe a continuacin: Cuando la madre est con su nio en posicin canguro, se aprovechan los momentos en que el beb est alerta para realizar lo que se llama la succin no nutritiva. Usualmente el nio tiene una sonda oro o nasogstrica. La succin no nutritiva busca establecer la coordinacin succinrespiracin-deglucin. El entrenamiento precoz puede ayudar a una maduracin ms rpida de las habilidades de la succin en los prematuros ms inmaduros (29-32 semanas). Junto con el proceso de gavaje se introduce el pezn o un dedo enguantado en la boca del nio que est en posicin canguro, si se usa un dedo ste se humedece con leche, y cada tres o cuatro succiones se lo retira para permitir la pausa respiratoria. Se inicia con un mnimo de succiones para que no se canse el beb y poco a poco se logra que el beb llegue a un patrn de ocho a diez succiones y una pausa respiratoria espontnea. Se evala as la calidad y la madurez de la succin: coordinacin succin-respiracin-deglucin, sistema motor oral, patrn de respiracin, ausencia de fatiga o seales de estrs. Es mejor realizar este entrenamiento de la succin con los pezones de la madre, adems de acostumbrarlo suele resultar reconfortante para ambos. Se monitoriza el aumento de peso diario. No sirve un entrenamiento demasiado veloz, a pesar de tener un excelente succin y coordinacin succin-deglucin, se ven nios que bajan de peso con solamente la actividad que representa la succin. Una vez que el nio es capaz de succionar adecuadamente el seno con una buena coordinacin, que el volumen que recibe por gavaje est alrededor de 100 ml/kg/da durante unos das y
Vas mixtas
Se monitoriza el aumento de peso diario del nio prematuro que recibe su alimentacin por sonda y al cual se le hacen perodos de estimulacin de succin no nutritiva. Cuando el peso se mantiene estable o con incremento por ms de dos das y se est logrando administrar por va oral entre un 50%-70% del volumen total del da, a pesar del trabajo de succin y el gasto calrico que este conlleva, se empieza a colocar al seno materno, con el apoyo de del equipo clnico canguro. Una vez el nio es capaz de succionar adecuadamente del seno de su madre, se espera a que exista una buena coordinacin entre el aumento regular de su peso y el volumen que recibe por gavaje, alrededor de 100 ml/kg/da durante unos das, para retirar la sonda y dejar al nio exclusivamente con leche materna directa.
Oral bebido o gotero

La alimentacin oral se administra bebida o por gotero en caso de ausencia de la madre. Hay que evitar el uso de chupo o tetina por la confusin que produce con el pezn. Al usar chupo o tetina, la calidad de la succin del pezn materno se vuelve inadecuada y el volumen de leche materna puede disminuir por la poca eficacia de la succin. Hay evidencias que muestran que la alimentacin se puede administrar con un vaso sin que tome ms tiempo, cuando lo realiza personal entrenado. Sin embargo, la alimentacin con recipiente tampoco debe ser demasiado prolongada sin que exista estimulacin apropiada de la succin porque retrasa la maduracin de la coordinacin entre esta ltima y la deglucin.
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que mantiene o gana peso, se retira la sonda y se deja al nio con leche materna exclusiva por succin directa.
Leche materna de su propia madre, exclusiva

En los nios de menos de 1.500 g la alimentacin enteral se iniciar preferiblemente con leche materna exclusiva asociada con la nutricin parenteral. Se inicia con dosis pequeas y luego se aumenta segn la tolerancia. Cuando ya se llega alrededor de 100ml/kg/da (segn los protocolos de cada unidad neonatal) o ya pas una semana, se debe iniciar la fortificacin, si el estado del nio lo permite, para un mayor aporte en calcio, fsforo y protenas. Para los nios recin nacidos de ms de 1.500 g capaces de succionar el seno de su madre, la lactancia materna exclusiva es el mejor alimento mientras se vigila con cuidado la ganancia de peso, bien sea durante la hospitalizacin o durante el seguimiento canguro. Si son capaces de ganar peso al recibir leche por succin directa, por definicin tienen al menos 32 semanas de edad postconcepcional y exhiben un patrn de succin madura. Cuando no se logra un crecimiento adecuado despus de respetar el perodo normal de prdida fisiolgica de peso, (crecimiento de 15 g por kg por da en peso y de 0,7 cm de talla por semana), antes de pensar en suplementar la leche materna, la primera etapa es usar la leche final de la propia madre para dar el aporte calrico suplementario. Solamente en caso de fracaso de la leche final, adems de un apoyo psicolgico intenso, se decidir suplementar o fortificar la lactancia materna.
Modo de administracin por succin

a ausencia de la madre en las unidades neonatales junto con la necesidad de alimentar al beb por succin, promovi el uso de los biberones con chupo o tetina. Este tipo de succin es muy diferente del tipo de succin directa al seno, e interfiere con los estmulos de succin adecuados que hace el nio al mamar adecuadamente del pezn y que favorecen la produccin apropiada de leche. La ausencia de la madre durante perodos prolongados junto con el uso de chupo o tetina, son los mayores responsables del fracaso de la lactancia materna en estos bebs frgiles que necesitan ms de la leche de su madre. Los experimentos de administracin de la leche con copa, vaso o jeringa muestran que con un buen entrenamiento, estas tcnicas no toman ms tiempo y permiten una mejor adaptacin de la alimentacin por sonda a la succin directa al seno. Sin embargo, una alimentacin prolongada con recipiente sin la estimulacin de succin apropiada, tambin puede ser inconveniente al retrasar la maduracin de la coordinacin succin deglucin. El modo de administracin ideal es pasar de la alimentacin enteral por sonda directamente a la alimentacin materna por succin directa y con comidas intercaladas con vaso o copa en caso de ausencia de la madre.
Leche materna de su propia madre, fortificada

La leche materna fortificada es la ms indicada en los nios de menos de 1.500 g al nacer. No hay consenso sobre el momento exacto de inicio de la fortificacin, pero se sugiere fortificar cuando el nio ya recibe el volumen de alrededor de 100 ml/kg/da para estar seguro del nivel de tolerancia del su intestino. Sin embargo, si el beb tiene ms de una semana y no logra este volumen, se adiciona de todas maneras el fortificante. Aunque tampoco hay consenso sobre la fecha de supresin del fortificante, es aplicable cuando un nio inmaduro logra pasar de la sonda por la
Fuente de nutricin
Calostro
Si el nio prematuro est hospitalizado y no tiene alimentacin oral, el calostro de su propia madre se administrar tan pronto sea posible, con sonda, como medio de estimulacin trfica del intestino lo que cumple una funcin de estimulacin de la maduracin y proteccin inmunolgica, y no como aporte nutricional.
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cual recibe leche materna fortificada a una alimentacin basada exclusivamente en la succin directa del seno de su madre, lo que suele ocurrir despus de la semana 32 y con pesos de al menos de 1.500 g. En este punto se interrumpe la fortificacin para no interferir con la lactancia materna y se mantiene vigilado el aumento de peso diario.
Leche materna de su propia madre, suplementada

En el nio hospitalizado, cuando la madre no est presente o la cantidad de leche que dej no es suficiente, se suplementa la leche materna para lograr satisfacer las necesidades del beb. Para la mayora de los nutrientes no parece existir diferencias cuando se suplementa la leche materna con leche de donante fortificada o leche de frmula para prematuro, excepto con respecto a la absorcin del Ca que es ms completa en la leche humana fortificada que en la leche artificial para prematuros. En contraste, si existen diferencias cuando se suplementa con leche de donante no fortificada o leche artificial.
Tambin se usa en el programa de seguimiento ambulatorio cuando un nio canguro no crece adecuadamente con lactancia materna exclusiva, ni con leche final y ya se ha realizado el apoyo psicolgico intenso sugerido en estos casos. La leche materna fortificada es una alternativa pero necesita ser manipulada lo que dificulta y hace arriesgado su uso en casa cuando no hay garantas de higiene (aumenta el riesgo infeccioso). Por esta razn se recomienda usar en ambientes ambulatorios la leche de frmula para prematuro. Para evitar contaminacin, errores de preparacin y abuso en su utilizacin se prefiere la presentacin lquida, envasada por el fabricante en frascos con dosis adecuadas. Inicialmente se suplementa la lactancia materna con un volumen de leche de frmula que corresponda a un 30% de la racin diaria estimada para el nio. Este suplemento se reparte en las 24 horas del da y se administra por medio adecuado (sin bibern con chupo o tetina) antes de cada amamantada. Una vez el nio logra un crecimiento adecuado este suplemento se disminuye progresivamente hasta suspenderlo, antes de llegar al trmino si es posible.
Leche humana de donante, fortificada

Para poder recolectar leche de donante y fortificarla, se necesita un lactario con personal entrenado para la extraccin de la leche y su conservacin, as como para el congelamiento de la leche de la propia madre y la pasteurizacin de la leche de donante, con el fin de eliminar los riesgos de contaminacin o de transmisin de agentes infecciosos. Si existen estas condiciones, la leche de donante fortificada y administrada adecuadamente (sin bibern con chupo o tetina), es la ms apropiada despus de la leche fresca de su propia madre.
alcio y fsforo deben ser administrados en los nios de menos de 1.500 g, idealmente bajo la forma de fortificacin de la leche de su propia madre. La excrecin urinaria del calcio debe ser inferior a 6 mg/kg/da y de fsforo mayor que 4 mg/kg/da. Las reservas fisiolgicas de vitaminas se hacen durante el ltimo trimestre del embarazo y la leche materna se queda corta para dar un aporte adecuado especialmente en vitaminas liposolubles. El suplemento vitamnico se administra en el hospital y luego en el programa ambulatorio hasta que el nio llega al trmino. El aporte de vitaminas D se aconseja alrededor de 400-600 UI por da; sin embargo, depende de la cantidad de vitamina D contenida en la leche de la madre. En el caso de una madre poco expuesta al sol durante perodos largos (invierno de varios meses) es aconsejable dar una dosis ms alta para evitar la aparicin de raquitismo.
Vitaminas, minerales y oligoelementos
Leche de frmula para prematuro

La leche de frmula para prematuro se utiliza cuando no hay suficiente leche de la madre y no existe banco de leche de donante y el nio tiene menos de 1.500 g.
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La vitamina A se suplementa a la dosis de 15002500 UI al da y la vitamina E a 25 UI por da. La administracin de vitamina K est ms controvertida, no tanto con respecto a la administracin de la primera dosis al nacer sino en la repeticin de las dosis especialmente en el nio con lactancia materna exclusiva o con inmadurez heptica. En los pases nrdicos, la vitamina K se administra semanalmente hasta que el nio inicia la dieta complementaria. La conducta recomendada en el Programa Madre Canguro es suministrar 2 mg de vitamina K semanalmente y por va oral hasta que el nio llegue a las 40 semanas de edad postconcepcional. En caso de que presente sangrado del ombligo, se administra 1 mg por va IM.
volumen de leche humana fortificada superior a 100 ml/kg/da y con un peso en aumento, se retira la sonda y se deja el nio con succin directa del seno de su madre. Si la fortificacin no es posible (no fortificadores en el mercado como en Colombia, o no existencia de un lactario en el cual se puede fortificar la leche de la madre), la tcnica de fortificacin con leche lquida para prematuro es una alternativa pero debe ser dada con recipiente en cantidad mnima y repartido sobre las 24 horas para no interferir con la lactancia materna y mejorar la tolerancia. La posicin canguro estimula la produccin de la leche materna y debera iniciarse tan pronto el nio se estabilice y durante perodos prolongados que toleren el nio y su madre. Es necesario que cada unidad neonatal tenga un lactario donde la madre pueda extraerse manualmente su leche. Recomendaciones prcticas sobre el egreso en posicin canguro y el seguimiento ambulatorio
Resumen de aspectos prcticos importantes

ara lograr una alimentacin materna exitosa, la no separacin del nio y de su madre debe ser la regla. En caso de hospitalizacin en la unidad neonatal, los horarios deben ser abiertos da y noche y dar facilidades para que la madre se pueda quedar las 24 horas con su beb. El nio prematuro de 32 semanas o ms, que nace estable, debera ser puesto al seno de su madre en la primera media hora posparto para estimular la produccin de la leche de su madre y su succin. Si el nio prematuro es hospitalizado y no tiene alimentacin oral, el calostro de su propia madre se administrar tan pronto sea posible, con sonda, como medio de estimulacin trfica del intestino. La leche materna sigue siendo el alimento ideal del nio prematuro pero podra no tener los aportes necesarios en caloras y minerales en los nios de menor peso (<1.500 g). En este caso la leche materna fortificada es el alimento ms adecuado y tolerado para ser administrado por sonda al nio prematuro cuando ya recibe alimentacin oral. Se inicia la succin no nutritiva como preparacin a la succin directa al seno y a la coordinacin succindeglucin. Cuando stas estn adquiridas con un
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Generalidades
El seguimiento canguro con el egreso temprano de la Unidad Neonatal en posicin canguro es uno de los componentes bsicos del Mtodo Madre Canguro y se asimila a la neonatologa a domicilio hasta que el nio llega a su trmino o a 2.500 g en caso del nio hipotrfico, fecha a la cual, en teora, se termina el seguimiento canguro. En Colombia siempre se ha incluido dentro de dicho seguimiento canguro, un seguimiento hasta mnimo la edad de un ao de edad corregida. Los nios canguro pertenecen a la categora de alto riesgo biolgico para crecimiento somtico inadecuado y para presentar problemas en el desarrollo neuro-psicomotor y sensorial. Si bien no es objeto directo de esta gua, se considera esencial que se haga un seguimiento apropiado al nio de alto riesgo, despus de que completa el perodo de seguimiento canguro propiamente dicho (40 semanas de edad postconcepcional o
peso de 2.500 g, lo que ocurra ms tarde), y por eso se mencionan brevemente al final de la gua, las actividades mnimas a realizar durante este seguimiento de alto riesgo. El proceso de proveer el cuidado canguro es continuo. La posicin y alimentacin canguro se inician en algn momento durante la hospitalizacin. Este es el inicio de la adaptacin canguro y se contina mientras el nio lo necesite, independientemente de si el nio contina o no en el hospital. De hecho, cuando se completa una adaptacin exitosa de la madre y el nio a la posicin y la alimentacin canguro, la evidencia muestra que es poco lo que el hospital puede ofrecer, que no se le pueda asegurar a la madre y el nio en un ambiente ambulatorio.
La mayora de las instituciones han desarrollado reglas y protocolos para la salida a la casa, basados principalmente en datos biolgicos como llegar a un cierto peso o edad postconcepcional, y muchos ya reconocen la necesidad de entrenar correctamente a los padres y brindarles apoyo y seguimiento por tiempo largo en su casa. Pero estas reglas no son estandarizadas, son variables segn los pases y dentro de un mismo pas segn las instituciones. A veces son arbitrarias, sin relacin con la familia o la realidad. Intuitivamente, es atractivo sacar un beb a la casa tan temprano como sea posible. Pero esta no es la meta. Es necesario definir el significado de la palabra posible. Para decidir el momento apropiado, los neonatlogos tienden a ser conservadores. Los riesgos potenciales y la gran inversin que se hizo para salvar a estos nios frgiles hace que se sobrevaloren estos riesgos en relacin con los beneficios de salir tan pronto como sea posible bajo los cuidados de los padres. En el MMC, el seguimiento canguro con egreso temprano de la unidad neonatal es un componente bsico. Se reconoce el beneficio de devolver a los padres los derechos de ser los mejores cuidadores de su hijo frgil, una vez se completa una adaptacin canguro exitosa.
Por qu buscar la salida ms precoz del nio prematuro?

La separacin de madre e hijo es una fase dolorosa, pero muchas veces indispensable en una primera etapa para poder cuidar al nio prematuro y/o de BPN enfermo. La fisiologa alterada de este prematuro inmaduro, nacido demasiado temprano necesita de cuidados especiales administrados por profesionales de salud expertos y disponibles para atenderlo en cualquier momento del da o de la noche. Los padres se sienten como invitados, espectadores de un drama que les concierne pero que no entienden y en el cual se sienten incapaces de intervenir o ayudar, a pesar que su papel de padres. En un momento dado, la mayora de estos nios se adapta a la vida extrauterina y en este momento hay que devolverlos a los cuidados de sus padres, primero en el hospital y luego en la casa. Cundo est listo un nio para salir de la unidad neonatal a su casa? Cundo esta lista su familia a recibirlo? Cmo medir y balancear el riesgo de una separacin prolongada de los padres contra el riesgo de estar en la casa lejos de la vigilancia electrnica y clnica, y de una posible intervencin de urgencia? Cmo entrenar a los padres y estimular su aptitud para manejar adecuadamente al nuevo miembro de la familia cuando regresa a la casa?
La adaptacin canguro
Es un paso indispensable para el xito del MMC, de la salida oportuna en posicin canguro y del seguimiento canguro. Se puede definir como un proceso de ajuste social, emocional y fsico de la madre y de la familia del beb prematuro y/o del recin nacido de bajo peso a la metodologa canguro. Esto se cumple a travs de un proceso de educacin objetivo y claro, con entrenamiento y apoyo social y emocional. Tan pronto como un nio de bajo peso al nacer se estabiliza adecuadamente, engordando en un ambiente trmico neutro y tolerando las manipulaciones (que sea hospitalizado en Unidad de Cuidados Intensivos o en cuidados bsicos o mnimos), es elegible para el MMC. Cada unidad neonatal debe definir sus criterios de entrada en la
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adaptacin neonatal canguro para la madre y para el nio. Si la familia est de acuerdo, un miembro del equipo canguro (generalmente una enfermera) inicia la adaptacin con la dada madre-hijo. Este trabajo se hace al lado de la incubadora o en la sala de adaptacin canguro de la Unidad neonatal si existe. Si el nio est ventilado o con CPAP o con un suero IV, se inicia la adaptacin canguro al lado de la incubadora. Si el nio tiene un KT y oxgeno por cnula nasal, se puede llevar a la sala de adaptacin canguro. Idealmente esta sala de adaptacin canguro colectiva deber estar en la Unidad Neonatal y tener conexiones al oxgeno. Se observa cuidadosamente la ejecucin de las funciones de adaptacin del beb, tal como la regulacin trmica cuando est en posicin canguro, as como la habilidad para coordinar la respiracin, succin y deglucin. Tambin se estimula la habilidad de la madre para cargar o llevar y amamantar a su beb. Se motiva a las madres para que permanezcan el mayor tiempo posible con sus bebs. Lo ideal es que las madres que estn en la adaptacin canguro permanezcan con sus bebs 24 horas al da pero no siempre existe esta facilidad. Si el estar juntos no es posible, la adaptacin canguro se realiza observando la labor de la madre con su beb por la mayor cantidad de tiempo posible durante cada da.
Entrenar a la madre en los procesos de alimentacin del nio prematuro: alimentacin directa al seno, extraccin y almacenamiento de la leche materna y administracin apropiada (sin bibern, con vaso, gotero, jeringa, etc.) de la leche extrada y de otros nutrientes. Disminuir la fatiga a travs de ejercicios fsicos y de relajacin con el beb en posicin canguro. Disminuir los temores que pueda haber hacia la metodologa canguro con testimonios de madres que han participado previamente en el programa. Propiciar el reconocimiento fsico y una relacin estimulante madre-hijo a travs del masaje al beb mientras est en contacto piel a piel. Hacer que la madre sea capaz de cuidar a su beb en la casa, usando la metodologa canguro, dando entrenamiento de cmo sostener el beb 24 horas al da. Disminuir temores y miedos que aparecen mientras se est suministrando el MMC. Promover y fortalecer el desarrollo del vnculo emocional madre-hijo. Evaluar a los bebs que estn listos y en capacidad de recibir el MMC en ambulatorio.
Cules son los objetivos de la adaptacin canguro intrahospitalaria?

Ayudar a la madre a aceptar la imagen del pequeo nio que ha gestado a travs del encuentro continuo, el reconocimiento de sus caractersticas y el aprendizaje de sus cuidados. Aliviar el estrs materno originado al tener que cuidar un beb frgil prematuro. Atenuar temores y preocupaciones permitiendo a las madres compartirlos en grupo y resolviendo muchos de ellos con informacin. Educar colectivamente sobre el mtodo madre canguro y las caractersticas que diferencian un nio prematuro de un nio a trmino, las precauciones y signos de alarma del beb en posicin canguro en casa.
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Qu quiere decir haber tenido una adaptacin canguro intrahospitalaria exitosa?

El beb gana peso cada da en la Unidad Neonatal. Tiene a su madre o a un familiar que sabe cmo cargarlo en posicin canguro y cmo alimentarlo. Tiene una madre o un familiar, que se sienten capaces de seguir los pasos y procedimientos de la intervencin canguro en casa y que mostraron su inters participando de la adaptacin canguro, intrahospitalaria.
Existe un compromiso de la madre y de los familiares con el seguimiento canguro ambulatorio.
Cules son los criterios para salir a la casa en posicin canguro?

El nio se considera ELEGIBLE para la salida, independiente de su peso o edad gestacional cuando: Regula su temperatura en posicin canguro. Tiene una adecuada ganancia de peso en la Unidad Neonatal con posicin canguro e incubadora. Ha terminado su tratamiento si lo haba. Si recibe oxigeno por cnula nasal, ste debe ser inferior a 1/2l/mn. Ha tenido una adaptacin canguro intrahospitalaria exitosa: Tcnicas adecuadas de lactancia ( succin directa al seno) y extraccin de leche Aceptacin y educacin de la madre en metodologa canguro Apoyo familiar y social Adecuada coordinacin succin-deglucin-respiracin.
Para los casos de alto riesgo social, se necesita un concepto multidisciplinario del equipo para la salida: madre prostituta, madre sola con gemelos, madre sola con nio con oxgeno ambulatorio etc.
Cmo es el seguimiento canguro?

Es un seguimiento que se realiza en una estructura fsica llamada Programa Madre Canguro y donde trabaja un equipo multidisciplinario entrenado en MMC. Se encuentran en la consulta nios pequeos en posicin canguro y nios ms grandes que vienen por sus exmenes de tamizados neurolgicos o de desarrollo psicomotor o sus controles de crecimiento. No se acepta en la consulta colectiva nios enfermos sino nios sanos para que no haya contaminacin de los unos con los otros. Estos encuentros colectivos son importantes para el manejo de la ansiedad de estos padres que siempre se preguntan acerca del futuro que espera a su bebe frgil y diferente. Debe estar situado en una estructura hospitalaria, de forma idnea en un sitio donde haya profesionales que sepan manejar un recin nacido enfermo. Porque es neonatologa a domicilio. Porque una urgencia canguro concierne a un neonato y tiene que tratarse en una unidad neonatal o al menos por alguien adecuadamente entrenado. Porque inicialmente el seguimiento es diario con toma de peso sobre una balanza electrnica y examen por pediatra capaz de detectar cualquier alteracin en este nio frgil que no habla. Porque la adaptacin canguro ambulatoria puede durar toda la maana o todo el da o varios das si el beb no subi de peso o existen problemas de lactancia Estructura fsica: Debe tener una sala grande de consulta y espera colectiva. Adems, debe contar con dos
Existe un programa madre canguro en capacidad de brindarle un seguimiento canguro. La madre se considera elegible cuando: Se siente capaz de manejar su bebe con la metodologa canguro (posicin y nutricin) en su casa. Existe un compromiso familiar de asistir al seguimiento (madre, padre y abuelas) canguro. No presenta contraindicaciones fsicas para la posicin canguro (ver captulo posicin).
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lugares separados donde se pueden realizar la adaptacin canguro ambulatoria en uno y otro para las interconsultas con psicologa, los talleres para los padres nuevos y los exmenes de desarrollo psicomotor. Hay disponibilidad de un equipo multidisciplinario: pediatra, enfermera, psicloga, trabajadora social, nutricionista, terapista fsica, oftalmlogo, optmetra, fonoaudiloga, cada uno aportando desde su disciplina. Es una consulta colectiva: Porque la educacin diaria y colectiva es lo que permite reforzar el conocimiento cuando la madre escucha las mismas charlas varias veces. Porque la madre que espera su turno escucha los problemas de los otros e intercambia con otras madres sus experiencias y dificultades. Porque la ansiedad se maneja mejor: viendo bebs ms pequeos que los suyos las madres constatan que su beb est mejor que ellos; ver a los ms grandes les da un objetivo que alcanzar. Por la disponibilidad de la psicloga en caso de depresin, de sentimiento de soledad, de inseguridad. Porque este compromiso de acudir diariamente a la consulta de algn modo es el mismo compromiso que se tiene cuando el nio est hospitalizado y todos los das hay que ir al hospital para estar con l. Hay que recordar a los padres que es un trabajo muy intenso durante un tiempo corto, hasta que el nio cumple 40 semanas, pero va a rendir frutos toda la vida. Estimula la solidaridad en la familia, especialmente cuando el nio es oxgeno dependiente, ya que para poder desplazarse a la consulta adems de la madre se necesita un acompaante para ayudar con la bombona de oxgeno. Adaptacin canguro ambulatoria: Puede durar desde un da en una mam bien entrenada, como una semana en una madre que tiene dificultades para alimentar a su beb o si el
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nio tiene problemas de crecimiento inadecuado. Se realiza bajo la supervisin de una enfermera entrenada en las tcnicas de alimentacin materna y puede recibir apoyo por parte de psicologa y trabajo social. Se inicia el primer da de entrada al programa madre canguro. Requiere de profesionales con dedicacin, paciencia, persistencia y calidez humana, capaces de generar en la madre confianza en sus propias capacidades, que estn disponibles para resolver cualquier inquietud, o repetir las explicaciones. Requiere tener presente el riesgo de hipoglicemia. Requiere una supervisin estrecha de la forma como la madre est llevando a cabo el cuidado del nio en el hogar con la metodologa canguro. Necesita supervisin del uso y manejo del complemento nutricional en los nios con hospitalizacin prolongada mientras se logra una eventual lactancia materna exclusiva. Debe reforzar lo aprendido en la adaptacin intrahospitalaria. Debe ensear la toma del bao de sol para las ictericias fisiolgicas. Debe reforzar la tcnica del masaje en posicin canguro. Requiere ofrecer continuamente contencin y apoyo emocional a la madre y la familia. El seguimiento canguro hasta la edad mnima de 1 ao corregido: Inicialmente el seguimiento es diario: se evala la nutricin y la calidad de la alimentacin que recibe el nio y se espera un ganancia de peso de alrededor de 15 g/kg/da hasta que cumpla 37 semanas, (velocidad de crecimiento intrauterino). Luego, se espera que sea de 8-11 g/kg/da hasta la edad de 40 semanas de edad postconcepcional. La talla debe aumentar en
promedio 0,8 cm por semana, y el permetro craniano entre 0,5 y 0,8 cm hasta el trmino. El seguimiento se vuelve semanal cuando el nio cumple con el crecimiento adecuado, lo que muestra que ya existe una armona y equilibrio entre los padres y el nio. En caso de vivir muy lejos, se busca ayudar a los padres a venir a la consulta a pesar de las dificultades, de la misma manera como se insiste para que los padres visiten diariamente su beb en caso de ser hospitalizado. En caso de imposibilidad de asistir a la consulta diaria por parte de los padres, por pobreza absoluta o por falta de transporte, o porque viven demasiado lejos, se puede dar el egreso temprano en un alojamiento conjunto (por ejemplo en un ala hospitalaria) hasta que se pueda dar de alta definitivamente, con la garanta de que los padres regresen a un seguimiento semanal. Se verifica cmo les fue a los padres con la metodologa canguro. Usualmente las primeras noches son muy pesadas y hay que alentar y felicitar a los padres que rpidamente aprenden a descansar con su beb en posicin canguro y muestran su satisfaccin cuando el beb ya inicia un crecimiento adecuado. Se sienten orgullosos de saber que esto es fruto de sus esfuerzos. Todos los nios pasan por una primera sesin de adaptacin canguro el primer da ambulatorio y luego durante los siguientes das si la madre lo solicita o si el crecimiento somtico es inadecuado. La decisin de complementar la alimentacin materna con leche de frmula para prematuro y el momento de inicio de esta complementacin es una decisin multidisciplinaria. La tcnica se describi en el captulo nutricin canguro. En caso de iniciarse, se debe verificar que la madre conozca las reglas de higiene necesarias para el uso de este tipo de alimentos as como las tcnicas de administracin por gotero, taza o jeringa para tratar de interferir lo menos posible en la lactancia materna. El objetivo es siempre lograr el trmino con lactancia materna exclusiva. Medicacin: sSe administran drogas antirreflujo hasta el trmino luego segn la sintomatologa.
Cafena o Xantinas: RNPT con edad gestacional 34 semanas a la entrada en el PMC y se sigue administrando hasta el trmino. Se administran vitaminas A, D, E, K hasta el trmino. Sulfato ferroso desde los 30 das y hasta el ao de edad corregida. Tamizajes: Oftalmolgico: a partir de las 34 semanas o de los 28 das de vida Neurolgico: evaluacin del tono hasta el trmino y luego evaluacin neurolgica completa durante el ao de seguimiento corregido. Puede realizarse cuando el nio cumple las 40 semanas, luego a 3, 6, 9 y 12 meses. Esto permite la remisin oportuna a terapia fsica, en caso de nios con trastornos en su desarrollo, evaluando el impacto sobre los exmenes neurolgicos siguientes. Se estimula a los padres para que aprendan los ejercicios de la terapia para realizarlos en la casa y reforzar as el tratamiento. De desarrollo psicomotor: mnimo 2 veces al ao. El test aplicado debe tener en cuenta todos los aspectos desarrollo: no solamente psicomotor sino tambin social. Se puede complementar con una serie de ejercicios para realizar en casa que se ensea a los padres durante la sesin de evaluacin. Con ecografa cerebral. Es importante tener una primera imagen cerebral de este nio de alto riesgo antes del trmino. En los nios que muestran un tono y un desarrollo neuropsicomotor normal no se repite ningn examen complementario. El nio con ecografa cerebral normal y/o anormal que presente un desarrollo neuropsicomotor anormal durante el ao, se complementa con un TAC cerebral y/o con una resonancia cerebral en caso de necesidad. Con radiografa de caderas: se realiza en todos los nios a los 3 meses de edad corregida. Audiomtrico: a partir de los 3 meses de edad corregida.
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Por optometra: a partir de los meses de edad corregida.
Crecimiento somtico durante el seguimiento hasta un ao de edad corregido. Los controles se reparten durante el ao tratando de hacerles coincidir con las fechas de vacunas o tamizajes para ahorrar a los padres los viajes. El punto cero de las curvas de crecimiento corresponde a la edad de 40 semanas, idealmente se debera usar curvas de crecimiento somtico donde el crecimiento antes y despus del trmino est representado en la misma grfica para el peso, la talla y el PC. Sesiones educativas: se llevan a cabo diariamente en la consulta colectiva y sobre temas que conciernen tanto a los ms pequeos como a los ms grandes. Una madre con un beb en posicin canguro que viene a la consulta todos los das, deber haber escuchado varias veces la charla de alimentacin complementaria antes de que su beb llegue a la edad en que iniciar la complementaria. Psicloga y enfermera, nutricionista y pediatra comparten las sesiones educativas que son repetidas y cortas. Vacunas. Se pueden aplicar en el programa madre canguro. Es necesario cumplir los requisitos de las autoridades sanitarias en cuanto a estructura fsica y personal. Tambin se pueden aplicar en el hospital o en otro lugar, que cumpla con estos requisitos. La aplicacin dentro del Programa Madre Canguro puede garantizar un mayor cumplimiento y una menor desercin de los pacientes durante el seguimiento. Cada pas tiene su esquema de vacunacin; sin embargo, se aconseja aplicar a estos nios de alto riesgo que participan de la consulta colectiva canguro, la vacuna con el virus polio inactivado y la vacuna Pertussis acelular dada su fragilidad neurolgica.
Sus aportes fueron valiosos, y procuramos incorporarlos tratando de ser fieles a sus conceptos. Ellos son (en orden alfabtico): Micheline Beaudry, Ph.D., professeure titulaire associe, Dpartement des sciences des aliments et de nutrition, FSAA , Universit Laval , 95, 1re Avenue , Laval, Qc, Canada. Adriano Cattaneo MD PhD, Unit for Health Services Research and International Health, IRCCS Burlo Garofolo, Via dellIstria 65/1, 34137 Trieste, Italia Angela Huertas MD MSc FRCPCH, Consultant Neonatologist with special interest in neurodevelopment, Elizabeth Garret Anderson Hospital, University College London Hospital, Huntley Street, London WC1E 6DH Carmen R. Palls Alonso, MD, Neonatologist, Jefe Departamento de neonatologa Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espaa Infinito a la seora doctora Nathalie Charpak por su generosidad ilimitada que con gentileza otorg el permiso para disponer especficamente de las Recomendaciones prcticas para ser publicadas en la Revista UCIN, como siempre buscando propender por el bienestar de los recin nacidos y sus familias, y especialmente de los pretrmino o de bajo peso al nacer.
Lecturas recomendadas
Ruiz JG, Charpak N, et al. Guas de prctica clnica basadas en evidencia para la ptima utilizacin del mtodo madre canguro en el recin nacido pretrmino y/o de bajo peso al nacer. Fundacin Canguro y Departamento de epidemiologa y estadstica, Universidad Javeriana; Bogot, Colombia. 2007. http://kangaroo.javeriana.edu.co, Fundacin Canguro. Qu hay de nuevo, Guas basadas en la evidencia (Guas de prctica clnica basadas en evidencia para la ptima utilizacin del mtodo madre canguro en el recin nacido pretrmino y/o de bajo peso al nacer). Descarga gratuita luego de diligenciar un breve formato de identificacin. Fundacin Canguro: Calle 56 No. 50-36, Bloque A13, Apartamento 416, Pablo VI Azul, Bogot, Colombia. Telfono: 6083917. Fax : 57 1 2210731. E-Mail : herchar5@colomsat.net.co Web Page : http://kangaroo.javeriana.edu.co Se recomienda consultar o descargar el escrito completo en: http://kangaroo.javeriana.edu.co
Queremos expresar nuestros sinceros agradecimientos a los revisores expertos quienes con excelente disposicin, meticulosidad y rigor cientfico, y sobre todo con gran generosidad al aportar su valioso tiempo, conocimientos y experiencia, hicieron una revisin crtica de los documentos que componen la presente gua.
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Agradecimientos
TRABAJOS ORIGINALES
Obstruccin intestinal neonatal

J. A. Nio Salcedo
La obstruccin intestinal es definida como un obstculo a la progresin del contenido intestinal debido a una causa mecnica. Se presenta obstruccin intestinal completa o incompleta cuando existe una causa estructural intrnseca o extrnseca que ocluye completa o parcialmente la luz intestinal. Se emplea el trmino pseudoobstruccin cuando se presenta un obstculo a la progresin del contenido intestinal pero no se encuentra una causa estructural mecnica que la explique. La causa de la pseudoobstruccin es funcional, si hay una alteracin en la motilidad intestinal por un trastorno muscular, nervioso, endocrino, o metablico. Infortunadamente, en nuestro medio, a la obstruccin intestinal parcial se le llama a menudo pseudoobstruccin intestinal.
y las lesiones extrnsecas son menos frecuentes. Las atresias en orden de frecuencia son duodenales, yeyunales, ileales, colnicas y mltiples. Adquiridas Intrnsecas Atresia intestinal Enterocolitis Estenosis intestinal necrosante Duplicacin Invaginacin intestinal Adherencias leo meconial peritoneales Malformacin anorrectal Extrnsecas Vlvulos (malrotacin intestinal) Hernias incarceladas Bridas o bandas peritoneales Pncreas anular Quistes y tumores Mecnicas Congnitas Funcionales Peritonitis leo reflejo Hirschsprung Neuropatas Miopatas
Etiologa
as causas de obstruccin intestinal en el recin nacido son mltiples y figuran las siguientes:
En el recin nacido, las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal son estructurales y son la atresia intestinal y la malformacin anorrectal; las estenosis
Obstruccin intestinal Obstruccin: mecnica Pseudoobstruccin: funcional Neonatos: mecnicas > funcionales
Jess Antonio Nio Salcedo, Pediatra. Cirujano Pediatra, Profesor de ciruga peditrica, Universidad Nacional de Colombia.
Los trastornos de motilidad intestinal pueden deberse a hipotiroidismo, alteraciones electrolticas (hipocalemia), uso de narcticos (morfina, fentanyl). El trastorno de motilidad de tratamiento quirrgico ms frecuente es la enfermedad de Hirschsprung (colon aganglinico); otras alteraciones del sistema nervioso intestinal (neuropatas) o del msculo liso intestinal (miopatas) son raras.
Obstruccin en asa cerrada: obstruccin en la cual el asa intestinal est cerrada por ambos extremos; ocurre en el vlvulos, las hernias encarceladas, obstruccin por bridas, obstruccin distal del colon con vlvula ileocecal competente. Este tipo de obstruccin es peligrosa porque se aumenta muy rpidamente la presin intraluminal y adems puede comprometer la circulacin. Pncreas anular: el pncreas se desarrolla formando un anillo alrededor de la segunda porcin del duodeno y causando compresin extrnseca. Peritonitis meconial: es una peritonitis qumica debida a una perforacin prenatal del tracto gastrointestinal. Tapn meconial: es un signo clnico, no es un sndrome ni una enfermedad especfica. Se caracteriza porque el neonato expulsa espontneamente o luego de la estimulacin anorrectal un molde de meconio pegajoso, a veces con colores que varan del verde oscuro al blanco transparente. Vlvulos: torsin intestinal; una asa intestinal rota o gira sobre s misma; la torsin usualmente compromete la suplencia sangunea del intestino rotado. Vmito bilioso: vmito teido con bilis. Puede ser amarillo o verde. Vmito amarillo: Vmito verde: un neonato que vomite verde tiene una obstruccin intestinal hasta que no se demuestre otra cosa. Entre ms verde ms sensible. Sern necesarios los cuadritos de colores?
Definiciones
Atresia: ausencia completa de la luz de un conducto. Brida: cuerda o banda fibrosa congnita o adquirida. Distensin abdominal: aumento del volumen abdominal con prdida de los pliegues y brillo de la pared. El permetro abdominal es un signo malo para evaluar la distensin. Estenosis: disminucin de la luz de un conducto. Falta de evacuacin: cuando no se presenta evacuacin en las primeras 24 horas de vida. leo meconial: es una complicacin en la mayora de los casos secundaria a la fibrosis qustica del pncreas (mucoviscidosis) caracterizado por la presencia de meconio espeso, viscoso y adherente el cual produce obstruccin intestinal a nivel del leon terminal. Malrotacin: trmino genrico para describir el resultado de una rotacin y fijacin embriolgicamente anormal. No se forma correctamente la forma en C duodenal y la forma en del colon. Esto conduce a una base corta del mesenterio lo cual lo hace propenso al vlvulo. Microcolon y colon izquierdo hipoplsico: son signos radiolgicos, no son sndromes ni enfermedades especficas. Se caracterizan por la imagen radiolgica del colon por enema con medio de contraste.
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Fisiopatologa
a obstruccin intestinal produce acumulacin proximal de lquidos y gas causando distensin. La acumulacin de gas se debe a ingestin de aire o a fermentacin bacteriana, siendo la ingestin la fuente ms
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importante. Tempranamente hay un aumento en la frecuencia e intensidad de la contractilidad intestinal proximal tratando de vencer la obstruccin, posteriormente hay perodos de quiescencia que alternan con actividad contrctil intensa (clicos), y finalmente cuando el intestino est muy dilatado las contracciones se hacen menos frecuentes e intensas. La obstruccin intestinal da lugar a: Prdida de lquidos y electrolitos Proliferacin microbiana e invasin Necrosis intestinal Hipertensin intraabdominal Desnutricin
Necrosis intestinal
Una catstrofe que puede suceder es la estrangulacin que ocurre cuando se compromete la circulacin del intestino obstruido. La circulacin se puede comprometer por: 1. Incremento de la presin intraluminal. En la obstruccin en asa cerrada el intestino est ocluido en dos puntos y la presin intraluminal sube rpidamente. Este tipo de obstruccin ocurre en casos de vlvulos, hernias encarceladas, bridas y obstrucciones de colon con vlvula ileocecal competente. 2. Necrosis por presin cuando el intestino es atrapado por bridas, bandas o anillos herniarios. 3. Oclusin de los vasos mesentricos por rotacin o deformacin como ocurre en el vlvulo y en la invaginacin intestinal. La estrangulacin causa prdida de sangre y plasma del segmento estrangulado, y si hay necrosis intestinal se puede presentar perforacin y peritonitis.
Prdida de lquidos y electrlitos

Uno de los eventos ms importantes durante la obstruccin intestinal es la prdida de lquidos y electrolitos causada principalmente por la distensin intestinal. La distensin causa vmito y aumenta la secrecin intestinal. El resultado metablico depende del sitio y la duracin de la obstruccin, cuando es proximal causa prdida de agua, Na, Cl, H y K produciendo deshidratacin con hipocloremia, hipocalemia y alcalosis metablica. La obstruccin distal produce ms distensin que vmito y grandes prdidas de lquidos hacia la luz intestinal (tercer espacio), con hipovolemia, hiponatremia, hipocalemia y acidosis metablica. Si la deshidratacin persiste se presentar compromiso cardiovascular (choque hipovolmico) y posteriormente renal (falla prerrenal o necrosis tubular aguda).
Hipertensin intraabdominal
Otra alteracin producida por la distensin es el sndrome de hipertensin intraabdominal la cual produce: Elevacin del diafragma y compromiso respiratorio restrictivo. Disminucin del flujo sanguneo renal, heptico y mesentrico. Disminucin del retorno venoso de miembros inferiores. Disminucin del gasto cardaco. Aumento de la resistencia vascular perifrica.
Proliferacin microbiana e invasin

Durante la obstruccin intestinal hay una rpida proliferacin y cambio en el tipo de bacterias intestinales que junto con la isquemia intestinal por la deshidratacin y la hipertensin intraluminal dar lugar a translocacin de microbios y toxinas a los ganglios mesentricos y al torrente circulatorio con compromiso sistmico.
Desnutricin
El vmito, la suspensin de la va enteral, los altos requerimientos nutricionales por ser neonato
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y estar enfermo llevan rpidamente a estos pacientes a la desnutricin. Fisiopatologa Prdida de lquidos y electrolitos Proliferacin microbiana e invasin Necrosis intestinal Hipertensin intraluminal Desnutricin Tratamiento Lactato Ringer y hacer reposiciones Antibiticos de amplio espectro Preparar para ciruga Sonda orogstrica gruesa Nutricin parenteral
hidrocefalia, holoprosencefalia) y gastrointestinales, las cuales producen una deficiencia en la deglucin y/o en la reabsorcin de lquido amnitico. Las lesiones gastrointestinales ms frecuentes son las que causan obstruccin alta como la atresia esofgica, atresia duodenal, atresia yeyunal. Los hallazgos ecogrficos de los fetos con atresia de esfago son polihidramnios, ausencia de la cmara gstrica y esfago proximal dilatado; los casos con fstula traqueoesofgica frecuentemente no presentan polihidramnios, debido a que el lquido amnitico entra al tracto gastrointestinal a travs de la fstula traqueoesofgica, e igualmente presentarn imagen gstrica normal limitando la sensibilidad en el diagnstico. En la atresia duodenal presentar polihidramnios con doble burbuja en la parte alta del abdomen. Las caractersticas ecogrficas ms certeras para diagnosticar obstruccin intestinal distal son: dilatacin intestinal y aumento de la peristalsis; la presencia de ascitis y de calcificaciones intraabdominales no son especificas de obstruccin intestinal; el desarrollo de ascitis en un feto con diagnstico de obstruccin intestinal indica probabilidad de perforacin y puede ser una indicacin de parto pretrmino.
Diagnstico antenatal
a presencia de polihidramnios se ha asociado con malformaciones congnitas severas. La tecnologa del ultrasonido ha permitido la documentacin del polihidramnios y tambin el diagnstico de las anomalas asociadas. El ultrasonido es el examen de eleccin para diagnosticar polihidramnios y el diagnstico por inspeccin visual; a pesar de su subjetividad, es la tcnica ms usada y certera cuando se hace por expertos. Si bien el polihidramnios es idioptico en un buen nmero de casos, su conocida asociacin con enfermedad materna (diabetes mellitus, preeclampsia, obesidad, anemia) o anomala congnita implica que se inicie una investigacin intensa. Una bsqueda cuidadosa de anomalas fetales es necesaria por dos razones: 1. El conocimiento de que un defecto es incompatible con la vida es de valor en el manejo del trabajo de parto y el nacimiento, eliminando el manejo agresivo y reduciendo la morbilidad materna 2. El diagnstico prenatal de una malformacin fetal corregible permitir al obstetra, al pediatra y al cirujano pediatra prepararse para un nacimiento y un manejo neonatal ptimo. La incidencia de anomalas fetales asociadas a polihidramnios ha sido informada entre 40-83% en series recientes. Las anomalas ms frecuentes son: lesiones del sistema nervioso central (anencefalia,
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Adaptacin neonatal
uego de concluir la adaptacin neonatal se recomienda que a todo recin nacido se le pase una sonda orogstrica gruesa para verificar la permeabilidad esofgica y para ver el drenaje gstrico. Si el drenaje es de color verde, el lquido amnitico no estaba meconiado y el volumen mayor de 20 ml/kg se debe asumir que tiene una obstruccin intestinal. El manejo en estos casos es el siguiente: Hacer la reposicin volumen a volumen del aspirado gstrico con lactato Ringer Hacer la antropometra completa (valoracin nutricional) de acuerdo con la edad gestacional
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Buscar las anomalas asociadas (cromosomopatas, asociaciones, secuencias, sndromes) Verificar la permeabilidad anal Hacer rbol genealgico y reinterrogar a la familia sobre patologa similar. La causa de la obstruccin intestinal puede ser por una cromosomopata (trisomas principalmente 21), una asociacin (VACTERL), herencia mendeliana dominante (sndrome currarino), herencia mendeliana recesiva (leo meconial por fibrosis qustica, atresias intestinales mltiples) o un sndrome (Feingold). Por ejemplo, la enfermedad de Hirschsprung puede presentarse aislada en el 70%, asociada a cromosomopata en el 12% o asociada a malformaciones mltiples incluyendo sndromes en el 18%.
Clnica
1. Polihidramnios 2. Vmito verde 3. Ictericia indirecta 4. Distensin abdominal 5. Falta de evacuacin. Si la obstruccin intestinal es alta (duodeno, yeyuno) presentarn principalmente polihidramnios y vmito verde; si es baja (leon distal, colon) presentarn principalmente falta de evacuacin y distensin abdominal). Es decir, los signos clnicos son en orden (figura 1). Obstruccin intestinal Alta Signos Baja +++++ Polihidramnios +++ Vmito verde + ++ Ictericia indirecta ++ + Distencin abdominal +++ Falta de evacuacin +++++
as manifestaciones clnicas varan de acuerdo al nivel de la obstruccin y son:
Figura 1. No todos los casos presentan los cinco signos de
obstruccin intestinal. Este neonato prematuro y desnutrido muestra drenaje verde por la sonda orogstrica y el abdomen escavado. Los Rx de abdomen con inyeccin de aire muestran distensin de asas intestinales, tres o cuatro burbujas y ausencia de gas distal. Durante la ciruga se encontr una atresia intestinal en la primera asa yeyunal. 37
Si la obstruccin es alta y completa los sntomas sern precoces. Se conoce muy bien la asociacin de polihidramnios y obstruccin intestinal alta (duodeno, yeyuno) y es menos comn en obstruccin baja (leon, colon). El lquido amnitico deglutido por el feto normalmente se absorbe en el intestino delgado distal, de tal modo que una obstruccin proximal resultar en una acumulacin anormal de lquido. El vmito es ms precoz y comn en los casos de obstruccin intestinal alta y si hay bilis sugiere que la lesin es distal a la ampolla de Vater. Un recin nacido que vomite verde debe presumirse que tiene una obstruccin intestinal hasta que no se demuestre otra cosa. Una cantidad significativa de bilirrubina no conjugada se acumula en el intestino fetal. La bilirrubina conjugada puede ser desconjugada en el intestino por accin de la enzima intestinal betaglucoronidasa. Cuando el trnsito intestinal es demorado o hay obstruccin intestinal esta bilirrubina desconjugada se reabsorbe dando hiperbilirrubinemia indirecta (circulacin enteroheptica). La distensin intestinal puede presentarse pronto, llegando a un pico en 24 a 48 horas con asas intestinales visibles. La falla en presentar evacuacin en las primeras 24 horas de vida sugiere una obstruccin intestinal. La distensin abdominal y la falta de evacuacin son ms frecuentes en la obstruccin intestinal baja; los recin nacidos con obstruccin intestinal alta pueden no mostrar distensin y presentar evacuacin meconial. Los signos clnicos son, en orden: 1. Polihidramnios 2. Vmito verde 3. Ictericia indirecta 4. Distensin abdominal
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5. Falta de evacuacin. Son sensibles y especficos con buenos valores predictivos. El medir el residuo, el permetro abdominal y la sangre oculta en materia fecal son malos en cuando a sensibilidad, especificidad y valores predictivos y no se recomiendan. En algunos casos la causa de la obstruccin es evidente al examen fsico completo como por ejemplo en la malformacin anorrectal, hernias inguinales, abdomen inflamatorio de la peritonitis meconial o de la enterocolitis necrosante (figuras 2 y 3). En otros casos la historia clnica solamente mostrar los signos de obstruccin abdominal como en las atresias intestinales, malrotacin intestinal, enfermedad de Hirschsprung, bridas congnitas o adquiridas, etc. A veces es posible en el abdomen distendido palpar una masa abdominal como en el leo meconial, la duplicacin intestinal, invaginacin intestinal.
Figura 2. En algunos casos el examen fsico completo revela la causa de la obstruccin intestinal. Neonato con malformacin anorrectal, neonato con hernia inguinal incarcelada.
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Lo ms importante es responder las preguntas 1 y 5. El xito o la falla en trminos de morbilidad y mortalidad no dependen tanto de localizar el punto exacto de la lesin y su etiologa sino de hacer el diagnstico de obstruccin intestinal como causa de los sntomas e instituir las medidas para una pronta intervencin quirrgica. El diagnstico de estrangulacin y necrosis intestinal no puede ser excluido en forma confiable por ningn criterio clnico o combinacin de criterios, ni por la evaluacin de un clnico experimentado. Entonces embarcarse en un manejo mdico no operatorio de una obstruccin completa es un riesgo al demorar el tratamiento definitivo de una posible isquemia intestinal. Los signos clsicos de gangrena intestinal son: fiebre, dolor abdominal localizado, masa palpable, leucocitosis y acidosis metablica e indican la necesidad de practicar ciruga de urgencia; un paciente con una combinacin de estos signos es probable que tenga una necrosis intestinal, pero hay pacientes sin criterios clnicos de estrangulacin a quienes en la ciruga se encuentra una necrosis por obstruccin. El examen fsico debe ser completo e incluir la bsqueda de signos de deshidratacin (pliegue cutneo, depresin de la fontanela, enoftalmus, sequedad de las mucosas), choque hipovolmico (palidez, disminucin de la uresis, alteracin de los signos vitales, mala perfusin perifrica, compromiso de conciencia) choque sptico, broncoaspiracin por vmito, sepsis, peritonitis, se debe verificar la presencia y la permeabilidad del ano y descartar la presencia de hernias. La malformacin que causa la obstruccin intestinal puede ser parte de una asociacin o puede ser parte de un sndrome o cromosomopata.
Figura 3. En algunos casos el examen fsico completo revela la causa de la obstruccin intestinal. Arriba neonato con drenaje verde por la sonda orogstrica, distensin abdominal, eritema de la pared abdominal con obstruccin intestinal por enterocolitis necrosante. Abajo neonato de pocas horas de edad (ver el mun umbilical) y severa distensin e inflamacin del abdomen por peritonitis meconial por una perforacin antenatal del tracto gastrointestinal.
Las preguntas que debe responder el clnico cuando evala un paciente en quien se sospecha la obstruccin intestinal son: Est obstruido? Dnde? Por qu? Hay necrosis intestinal? Cmo est el paciente?
Estudios especficos
Son los Rx de abdomen
La radiografa simple de abdomen es actualmente el mtodo de eleccin para evaluar a los pacientes con sospecha de obstruccin intestinal.
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Se debe inicialmente, y antes de practicar los estudios radiolgicos, pasar una sonda orogstrica gruesa (nmero 10 12) con el fin de definir la permeabilidad esofgica y aspirar con jeringa el contenido gastroduodenal, si el lquido aspirado es de color verde y de un volumen mayor de 20 ml/kg probablemente se trate de una obstruccin intestinal alta y se inyectar a travs de la misma sonda 20 mililitros por kilogramo peso de aire, inmediatamente antes de tomar las radiografas. El lquido aspirado por la sonda orogstrica se debe reponer milmetro a milmetro con lactato Ringer. La evaluacin radiolgica se hace con los Rx de abdomen simple y las proyecciones que ms ayudan son: supina anteroposterior y en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal, los cuales nos aclararn si hay o no obstruccin, el nivel y la etiologa. Se valorar principalmente:

anormal y casi siempre es consecuencia de diarrea y vmitos excesivos, tambin puede ser debido a isquemia intestinal masiva como en el vlvulo del intestino medio o en la enterocolitis necrosante. Con menor frecuencia se observa un abdomen exento de aire en pacientes con depresin cerebral o que estn recibiendo relajantes musculares en quienes la ingestin est notablemente alterada, o por el uso de sonda orogstrica.
Distensin de asas intestinales Niveles hidroareos Ausencia de gas distal.
Se define radiolgicamente la distensin se asas intestinales cuando el dimetro del asa intestinal es mayor que el dimetro de la vrtebra lumbar (figura 4). Normalmente el aire llena el estmago inmediatamente despus del nacimiento, el intestino delgado en 12 horas y el colon en 24 horas. Cuando ocurre obstruccin intestinal completa el aire se detiene abruptamente en un punto, dejando el resto de intestino sin aire. Esto se revela radiolgicamente por el nmero de burbujas o niveles que se detecten (figura 5). La atresia duodenal mostrar a los Rx la clsica doble burbuja, una dada por el estmago y la otra por el duodeno dilatado. En la obstruccin yeyunal mostrar el estmago y dos o tres niveles hidroareos con ausencia de aire distal, si es ileal o de colon mostrar muchos niveles hidroareos en todo el abdomen. Hay algunos patrones radiolgicos que vale la pena mencionar: el abdomen exento de aire es
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Figura 4. La distensin de asas se define cuando el di-
metro del asa intestinal es mayor que el dimetro de la vrtebra lumbar. En esta radiografa se observan 4 niveles y el dimetro del asa intestinal (en rojo) es mayor que el dimetro de la vrtebra lumbar (en azul).
Figura 5. El nmero de burbujas o niveles nos mostrar el sitio de la obstruccin intestinal. MAR: malformacin anorrectal. Grfica tomada de Silva NT, Young JA, Wales PW. Understanding neonatal bowel obstruction: building knowledge to advance practice. Neonatal Netw 2006; 25(5): 303-18.
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El leo reflejo o paraltico se puede observar en casos de diarrea aguda, enterocolitis necrosante, o secundario a sepsis, hipocalemia, deshidratacin. A los Rx, las asas intestinales estn dilatadas, desorganizadas, se extienden de arriba abajo y de lado a lado, los niveles son grandes y se observa dilatacin proporcional de las asas intestinales y el colon permanece mayor que el intestino delgado. Es posible que estos estudios no aclaren completamente la patologa del paciente, en estos casos se solicitar dependiendo del nivel la obstruccin Rx de vas digestivas altas para diagnosticar la malrotacin intestinal o las atresias o estenosis duodenales o el colon por enema con el fin de diagnosticar o descartar: la malrotacin intestinal, el tapn meconial, la atresia o estenosis del colon, el colon izquierdo hipoplsico y la enfermedad de Hirschsprung.
tix previo a la infusin de la mezcla y definir si se preparan soluciones de lactato de Ringer con dextrosa. 3. Una vez se ha tratado el choque hipovolmico recomendamos continuar con mezclas de solucin salina 0,45 (al medio) en dextrosa al 5%. Agregando potasio tan pronto se verifique la diuresis. 4. En caso de requerir coloides preferimos el uso de soluciones con albmina en lugar del uso de plasma. 5. Las prdidas mensurables tales como el drenaje gstrico y a travs de estomas gastrointestinales deben ser reemplazadas mililitro a mililitro. El contenido electroltico de todos los drenajes debe ser medido y reemplazados miliequivalente a miliequivalente. En caso de que el clnico no cuente con el anlisis de electrolitos simplemente reemplazar el volumen de los drenajes con lactato de Ringer o con solucin salina 0,45%. Estas son normas generales que lgicamente varan de acuerdo al monitoreo clnico, signos vitales, diuresis, electrolitos y gases arteriales.
Tratamiento preoperatorio
l manejo inicial se hace con lquidos IV, sonda orogstrica, antibiticos, mantenimiento de la temperatura y la oxigenacin.
Manejo con lquidos parenterales

Hartwell y Houget observaron en 1912 que la administracin parenteral de solucin salina prolongaba la vida de los perros con obstruccin intestinal y desde entonces la hidratacin es un principio cardinal en el manejo de la obstruccin intestinal. En general se siguen los mismos delineamientos para la hidratacin usados en neonatologa, sin embargo, desde el punto de vista quirrgico hay que tener en cuenta los siguientes puntos: 1. Para el tratamiento del choque hipovolmico preferimos el uso del lactato de Ringer a la solucin salina excepto en casos de alcalosis metablica hipoclormica. 2. Es posible que el neonato presente choque hipovolmico e hipoglucemia, en estos casos el reemplazo con grandes volmenes de lactato de Ringer sin dextrosa aumentar la hipoglucemia. Se recomienda hacer dextros-
Descompresin gastrointestinal
Se hace con una sonda orogstrica. Es un error muy frecuente usar sondas orogstricas delgadas para el manejo de la obstruccin intestinal. A los prematuros se les debe colocar una sonda orogstrica # 8-10 y a los RN a termino una # 10-12. La descompresin gastrointestinal rompe el ciclo distensin-hipersecrecin, descomprime el estmago previniendo la aspiracin por vmito o durante la induccin anestsica, permite cuantificar las prdidas gastrointestinales, disminuye la presin intraluminal e intraabdominal.
Manejo con antibiticos

En la prctica el tratamiento antibitico se comienza cuando se sospecha una infeccin intraabdominal, esto ocurre antes de que se tenga un diagnstico exacto y de que estn disponibles los datos de los cultivos.
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Hay dos preguntas con respecto al uso de antibiticos en las infecciones intraabdominales: 1. Qu microorganismos requieren tratamiento? 2. Cul es el mejor rgimen? Los cultivos de lquido peritoneal y hemocultivos en casos de peritonitis secundaria neonatal han mostrado que es polimicrobiana, siendo los grmenes ms frecuentes las enterobactericeas, los bacteroides y el enterococo. Se ha informado que, distinto a los casos de peritonitis secundaria del adulto, las bacterias Gram negativas ms frecuentemente aisladas son de las especies Klebsiella y Enterobacter, los anaerobios no son tan frecuentes, se cultiva frecuentemente estafilococo coagulasa negativo, enterococo y Cndida. La mayora de estudios estn de acuerdo en que la terapia antibitica inicial debe ser dirigida directamente contra los organismos entricos Gram negativos y las bacterias anaerobias. La necesidad de dar tratamiento cubriendo el enterococo no est clara. Esta seleccin est basada en los siguientes hechos: 1. Es difcil predecir el nivel de la perforacin con base a los hallazgos clnicos. La terapia debe ser dirigida contra el inculo bacteriano ms complejo como en una perforacin de colon. 2. Los estudios experimentales y clnicos han documentado la necesidad de incluir un agente contra las bacterias anaerobias para lograr resultados ptimos. 3. Algunos de los grmenes aislados durante la laparotoma no requieren terapia. Tanto el enterococo como las especies de Cndida frecuentemente se cultivan de la cavidad peritoneal. A pesar de la patogenicidad de estos grmenes, parece que ninguno necesita tratamiento, sin embargo, si son aislados en hemocultivo o como nico organismo en una peritonitis residual o una infeccin recurrente intraabdominal es una indicacin para dar tratamiento especfico.
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Regmenes antimicrobianos aceptados

Infecciones leves o moderadas Ampicilina/sulbactam Cefoxitina Infecciones severas Imipenem o meropenem Piperacilina/tazobactam Combinaciones Antianaerbico + aminoglicsido Antianaerbico + cefalosporina de tercera/ cuarta generacin Antianaerbico + aztreonan Antianaerbico + ampicilina + aminoglicsido
Otras medidas en el manejo

1. Diagnostique el nivel de la obstruccin y su posible etiologa. 2. Busque las anomalas y sndromes asociados. 3. Busque los signos de deshidratacin y choque. 4. Busque los signos de infeccin. 5. Haga la valoracin nutricional (edad gestacional, peso, talla, permetro ceflico, permetro braquial). 6. No inicie una o suspenda la va oral si ya fue iniciada. 7. No inicie, o suspenda el CPAP nasal si ya fue iniciado, coloque si es necesario CPAP traqueal o ventilacin mecnica. 8. Coloque una sonda orogstrica de Nelatn gruesa (# 10-12). Haga la reposicin del drenaje con lactato de Ringer milmetro a milmetro cada 6 horas. 9. Inicie lquidos parenterales: lactato de Ringer con o sin dextrosa, o D5%SS al medio agregando K tan pronto se verifique la diuresis. 10. Inicie antibiticos. 11. Practique Rx de trax, Rx de abdomen, ecografa renal.
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12. Practique si es necesario Rx de abdomen con aire, colon por enema, vas digestivas altas, trnsito intestinal. 13. Solicite cuadro hemtico, recuento de plaquetas, glicemia, nitrgeno ureico, creatinina, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, protenas totales, albmina y globulina. 14. Solicite glbulos rojos para ciruga: 40 cc/kg. 15. Solicite si es necesario valoracin por cardiologa, gentica, ecografa cerebral y cardaca.
5. En la revista diaria verifique el retorno de la actividad intestinal (evacuacin intestinal, presencia de ruidos intestinales) y el funcionamiento de las enterostomas, si esto ocurre retire la sonda orogstrica si el drenaje es claro y menor a 1 ml/kg/hr. 6. Si tolera sin sonda orogstrica inicie la va oral. 7. Si tolera la va oral dar salida. 8. Ctelo en los prximos 7 das a control en la consulta externa de ciruga peditrica.
Tratamiento operatorio
Complicaciones
1. Correccin de la deshidratacin, del choque hipovolmico, de las alteraciones de los electrolitos y cido-base. 2. Correccin de otras anomalas que comprometan la funcin de rganos como rin, pulmn, corazn. 3. Consideracin del riesgo de estrangulacin. El tratamiento consta de reconstruir la continuidad de la luz intestinal y/o practicar derivaciones intestinales (enterostomas), resecar los segmentos intestinales necrosados, detectar otros sitios de obstruccin y limpiar la cavidad peritoneal si ha habido contaminacin o peritonitis.
l momento de la ciruga depende de:
as principales complicaciones estn dadas por la infeccin sistmica, de la cavidad abdominal, o de la herida quirrgica.
El diagnstico de dehiscencia de las anastomosis, peritonitis residual, peritonitis persistente y de abscesos intraperitoneales en el postoperatorio no es fcil. El antecedente de ciruga abdominal es un obstculo en la valoracin del dolor o la palpacin de masas; adems los estudios radiolgicos convencionales son de valor limitado. La infeccin intraperitoneal persistente puede presentarse por varios motivos: 1. Una rea localizada de infeccin evoluciona hacia un absceso 2. No se dren adecuadamente la cavidad peritoneal 3. No se detect una perforacin gastrointestinal 4. Hay fuga a nivel de una sutura gastrointestinal 5. Se dej un cuerpo extrao (compresa, gasa). Clnicamente el paciente se presenta con persistencia de la fiebre, del estado hiperdinmico de los parmetros cardiovasculares, del estado hipercatablico, puede desarrollar disfuncin de uno o ms sistemas orgnicos, el cuadro hemtico, la VSG y la PCR mostrarn signos de infeccin. La evaluacin exige un examen fsico completo busAsociacin Colombiana de Neonatologa
Tratamiento postoperatorio
1. Contine los lquidos endovenosos. 2. Contine con la sonda orogstrica. Reemplace las prdidas gastrointestinales milmetro a milmetro con lactato de Ringer. 3. Inicie nutricin parenteral. 4. Contine los antibiticos.
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cando focos spticos extraabdominales (catteres, sondas, flebitis, infeccin nosocomial, abscesos de la herida quirrgica), revisar la tcnica quirrgica que se emple y las dificultades durante la ciruga y si persiste la sospecha de sepsis abdominal hacer ecografa abdominal o TAC. El leo prolongado se debe generalmente a alteraciones en el potasio, si ste no cede con la correccin del desequilibrio hidroelectroltico se pueden intentar procinticos (metoclopramida o cisapride). La presencia de una fstula enterocutnea se debe manejar detectando inicialmente las alteraciones fisiolgicas que produzca (deshidratacin, alteraciones electrolticas, desnutricin), posteriormente se debe hacer un estudio anatmico de la fstula y finalmente averiguar la etiologa. El sndrome de intestino corto es una situacin desesperada que por ahora slo se maneja con nutricin parenteral.
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TRABAJOS ORIGINALES
Prevalencia y escala de pronstico para malformaciones congnitas en Colombia: La responsabilidad de pediatras y neonatlogos. Registro de 54.397 nacimientos
N. Fernndez, I. Zarante
Resumen
urante los ltimos 20 aos las malformaciones congnitas son la principal causa de mortalidad infantil en los Estados Unidos y la segunda causa en Colombia desde 1994. Contrario a lo que comnmente se sabe sobre las malformaciones como enfermedades de alto costo para los sistemas de salud, el tratamiento adecuado de stas permite cambios significativos en el pronstico de los pacientes. Con el desarrollo de una escala de pronstico buscamos facilitar la aproximacin de los pacientes con malformaciones para as ofrecer un mejor tratamiento que modifique el pronstico de forma significativa.
cause in Colombia. Congenital abnormalities have always been classified as very expensive and untreatable. This misinterpretation needs to be changed since most of the birth defects can be treated with dramatic changes in the patients prognosis. We developed a scale of prognosis for congenital abnormalities in order to facilitate the approach to our patients. The use of this scale will definitely change significantly the prognosis of our patients.
C
L
ongenital abnomalities, Prognosis, Disabled children, ECLAMC.
Key words
M D
Palabras clave
alformaciones congnitas, pronstico, discapacidad, ECLAMC.
Abstract
uring the last 20 years, congenital abnormalities are the first cause of death in the United States and the second
as malformaciones congnitas se describen como cualquier anormalidad al momento del nacimiento que afecta la estructura y funcionamiento de algn rgano o sistema. Las malformaciones congnitas estn entre las principales causas de mortalidad neonatal. Durante los ltimos 20 aos las malformaciones congnitas son la principal causa de mortalidad infantil en los Estados Unidos con una de cada 5 muertes (1) y la segunda causa en Colombia desde 1994.
Introduccin
Nicols Fernndez, Mdico, Instituto de Gentica Humana Pontificia Universidad Javeriana, Ignacio Zarante, MSc, Mdico Genetista, Instituto de Gentica Humana Pontificia Universidad Javeriana, Direccin para correspondencia: Ignacio Zarante, Instituto de Gentica Humana, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana Carrera 7 #40-62 Edificio 32 Bogot, Colombia Mail: izarante@javeriana.edu.co
Prevalencia y escala de pronstico para malformaciones congnitas en Colombia: La responsabilidad de pediatras y neonatlogos
La organizacin March of Dimes (2) estima que cerca de 7,9 millones de nios nacen anualmente con algn defecto al momento del nacimiento de origen gentico. De stos al menos 120.000 presentan algn tipo de malformacin mayor. Es claro que sin el adecuado tratamiento, alrededor de 3,2 millones de nios quedan con algn grado de discapacidad cada ao (3). En la actualidad existen adecuados mtodos para una deteccin temprana siendo la ultrasonografa la herramienta ms disponible y utilizada. Malformaciones como defectos del tubo neural, agenesia renal e hidronefrosis tienen tasas de deteccin del 100%, otras como las cardiopatas del 54,5%, por lo tanto es claro que el conocimiento y preparacin para un adecuado tratamiento inicia desde la gestacin (4). La prevalencia de desrdenes congnitos severos que pueden causar la muerte prematura o enfermedades crnicas a lo largo de la vida es de 43/1.000 recin nacidos (5). La prevalencia de defectos congnitos incluidas malformaciones menores se estiman en 25-60/1.000. La prevalencia de defectos congnitos que causen la muerte temprana o patologa crnica va desde 14/1.000 en la mayora de los pases desarrollados, hasta 43/1.000 en pases en va de desarrollo (5). Se ha demostrado en los pases desarrollados que las malformaciones congnitas impactan de manera importante la tasa de mortalidad infantil en menores de uno y cinco aos (2). En el Instituto de Gentica Humana de la Pontificia Universidad Javeriana, se viene realizando el Estudio colaborativo latinoamericano de malformaciones congnitas (ECLAMC) desde el ao 2001. Durante este perodo se han registrado en los hospitales adscritos al estudio 54.397 nacimientos dentro de los cuales se han detectado 1.653 malformaciones sin incluir la ciudad de Cali. Basados en los datos recolectados, decidimos realizar una escala de pronstico al momento del nacimiento para las malformaciones con el fin de poder establecer un manejo oportuno y modificar el impacto de stas en el futuro de los pacientes.
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oblacin: el perodo comprendido para el anlisis de los datos fue desde abril de 2001 hasta enero de 2007. Se utiliz la base de datos del ECLAMC registrada por el personal del Instituto de Gentica Humana de la Pontificia Universidad Javeriana. El registro incluye todos los nacimientos que ocurrieron en el perodo a analizar en las instituciones vinculadas al estudio. Se registr todo nacido vivo de cualquier peso o muerto mayor de 500 g. Se tom como caso todo nio con algn tipo de malformacin y como control al siguiente nacido vivo del mismo sexo (6). Los casos se agruparon segn el rgano o sistema que est comprometido por la malformacin. Los grupos fueron: alteraciones del sistema nervioso central, craneofaciales, gastrointestinales, del tracto genitourinario, cutneas, cardiovasculares, cromosmicas, osteomusculares, polimalformados, anomalas de las orejas y otras. No se consideraron en el anlisis los apndices y las fosetas preauriculares por ser considerados malformaciones menores sin impacto en el pronstico del paciente. Los hospitales vinculados al ECLAMC analizados fueron: En Bogot, el Hospital Universitario de San Ignacio, la Fundacin Clnica Emmanuel, Clnica del Country, Clnica David Restrepo, Clnica Cruz Blanca, Hospital de Kennedy, Clnica Veraguas, Clnica Materno-Infantil, Hospital Simn Bolvar, Clnica del Bosque. En Cali, el Hospital Universitario del Valle. En Ubat el Hospital El Salvador. Manizales la Clnica Villa del Pilar, Chiquinquir la Clnica Cardi. La Mesa el Hospital Pedro Len lvarez. Escala de pronstico: la escala fue diseada segn los criterios de malformacin mayores y menores y la posibilidad de modificar el pronstico mediante un tratamiento temprano y oportuno. Se utilizaron nmeros romanos para designar la sobrevida de las malformaciones. Se asign I para malformaciones mayores no compatibles con la vida, II para malformaciones mayores que generan un alto riesgo de mortalidad o grave discapacidad
Metodologa
y III para las compatibles con una vida normal. Para la subclasificacin de impacto del manejo se utilizaron letras con el fin de clasificar la modificacin del pronstico y la discapacidad que genera la malformacin si recibe el tratamiento adecuado. La letra a corresponde a las malformaciones cuyo pronstico y discapacidad no se modifica, aun si reciben o no el tratamiento (Ejemplo: Apndice o anencefalia); b son aquellas en las que el pronstico puede mejorar hasta la normalidad o llevar a la muerte segn el tratamiento instaurado (Ejemplo: Cardiopata o defecto del tubo neural, hendiduras orales); c son aquellas en las que habr discapacidad permanente por ms que el tratamiento sea adecuado (Ejemplo: Displasia sea o trisoma 21) y d en las que pueden llegar a la mejora total y generalmente no tienden a empeorar (Ejemplo: Ortolani positivo, talipes, polidactilia). Anlisis de los datos: todos los datos fueron analizados mediante el programa de Excel versin 2007.
Figura 1. Pronstico de las malformaciones. I = Incompatibles con la vida, II = Pronstico vara segn el manejo y III = El pronstico no cambia (n = 1.320).
Resultados
urante el perodo de estudio se registraron 54.397 nacimientos de los cuales 27.958 (51,4%) fueron de sexo masculino, 26.414 (48,5%) de sexo femenino y 25 (0,05%) de sexo indeterminado. De los nacidos vigilados, a 1.653 (3,04%) se les diagnostic alguna malformacin al momento del nacimiento. Sin contar los apndices y fosetas preauriculares, el registro total de malformados fue de 1.320 (2,43%). La distribucin de las malformaciones descritas por separado y agrupadas se encuentra en las tablas 1 y 2. Una vez se distribuyeron las malformaciones por grupos se realiz el anlisis de la escala de pronstico encontrando que de todas las malformaciones, el 54,8% corresponde a la categora II. El 39,76% corresponde al grupo de malformaciones III y el 5,22% al grupo de malformaciones I (figura 1). Con respecto a la escala de modificacin del pronstico segn el tratamiento, el 46,44% corresponde al grupo d, el 21,67% al grupo b, el 19,55% al grupo a y el 12,35% corresponde al grupo c (figura 2).
Figura 2. Modificacin del pronstico con el tratamiento. a: El pronstico y discapacidad no se modifican. b: El pronstico puede mejorar hasta la normalidad o llevar a la muerte segn el tratamiento instaurado. c: Hay una discapacidad permanente. d: La mejora es total (n=1.320).
Discusin
a transicin en salud es una situacin descrita en salud pblica que la mayora de pases desarrollados ya ha alcanzado, sin embargo en Colombia esta situacin es vigente. Desde el ao de 1994, nos enfrentamos a las malformaciones congnitas como la segunda causa de discapacidad y mortalidad infantil. Por lo tanto, la importancia de un tratamiento oportuno de pacientes malformados es un tema al cual se le debe dar la importancia que merece. Los resultados del presente estudio demuestran cmo un tratamiento temprano y oportuno puede modificar dramticamente el pronstico del paciente. Entre el grupo
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Prevalencia y escala de pronstico para malformaciones congnitas en Colombia: La responsabilidad de pediatras y neonatlogos
multidisciplinario de especialistas involucrados en el manejo, los obstetras y perinatlogos tienen la responsabilidad de hacer una deteccin temprana. Especialmente, los neonatlogos, suelen ser quienes hacen el manejo inicial e incluso en la mayora de los casos confirman el diagnstico. Con un mayor conocimiento del comportamiento de cada una de las malformaciones se podr mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes. Por lo tanto, esta escala busca estandarizar el enfoque pronstico de los pacientes para ofrecer as un tratamiento adecuado. En la tabla 1 se muestran las frecuencias de malformaciones durante el perodo registrado. La malformacin ms frecuente fue los apndices preauriculares. Al no tener impacto sobre el pronstico, decidimos retirarlos registrando entonces como la malformacin ms frecuente el pie equinovaro. En el Metropolitan Atlanta congenital defects program (MACDP) se registr para el ao de 1999 una tasa de 19,1 por cada 10.000 nacimientos, muy cercana a la registrada en nuestro estudio (7). En este mismo estudio el registro para sndrome de Down fue de 12,9 por cada 10.000 nacimientos, el de labio con o sin paladar hendido fue de 10,9, y los defectos del tubo neural presentaron una tasa de 8,2 por cada 10.000 nacimientos; todas estas cifras muy similares a los datos encontrados por nosotros. Tasas similares han sido reportadas en otros pases como Canad (8) y Europa (9). Las malformaciones congnitas se han considerado como patologas de alto costo a las cuales no se les puede modificar su curso bajo ningn manejo. Nuestros datos muestran cmo el pronstico de la mayora de las malformaciones puede cambiar con un tratamiento adecuado. Es el caso de las cardiopatas congnitas cuyo diagnstico temprano evita complicaciones y mortalidad en los pacientes que la padecen. El otro caso significativo es el de las hendiduras faciales en las cuales el manejo agresivo en el primer ao de vida con terapia del lenguaje, ciruga por parte de otorrinolaringologa y plstica puede generar una persona totalmente rehabilitada en las esferas alimentarias, del lenguaje y estticas.
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Tabla 1. Distribucin de malformaciones.
Nacimientos Tasa x proyectados Malformacin Total 10.000 por ao en Colombia Talipes 129 23,71 2.371 Polidactilia 112 20,59 2.059 Sndrome de Down 93 17,10 1.710 Nevus 90 16,55 1.655 Labio y paladar 84 15,44 1.544 hendido Cardiopata 81 14,89 1.489 congnita Anomalas de la oreja 61 11,21 1.121 Ortolani positivo 60 11,03 1.103 Defecto de tubo 54 9,93 993 neural Hipospadias 48 8,82 882 Hemangioma 44 8,09 809 Defecto de pared 35 6,43 643 abdomial Anomala por reduc- 35 6,43 643 cin de miembros Polimalformado 31 5,70 570 Hidrocefalia 28 5,15 515 Atresia esofgica 22 4,04 404 Criptoquidia 20 3,68 368 Foseta pilonidal 19 3,49 349 Fascies anormales 17 3,13 313 Ano imperforado 16 2,94 294 Otras 241 44,30 4.430 Total 1320 242,66 24.266
Tabla 2. Distribucin por grupos de malformaciones.
Grupo de malformaciones Nmero Porcentajes Alteraciones osteomusculares 373 28,26% Alteraciones craneofaciales 199 15,08% Alteraciones del tracto genitourinario 142 10,76% Alteraciones cutneas 138 10,45% Alteraciones cromosmicas 116 8,79% Alteraciones del sistema nervioso central 112 8,48% Cardiopatas 81 6,14% Alteraciones gastrointestinales 74 5,61% Otras 47 3,56% Polimalformados 38 2,88% Total general 1320
Adems, el diagnstico preciso genera una adecuada asesora gentica que puede llevar a tomar medidas preventivas en la familia de estos pacientes reduciendo el riesgo de nuevos casos. En la grfica 1 es claro como ms de la mitad de los pacientes presentan una malformacin en la que la modificacin del pronstico se puede lograr con un tratamiento oportuno. Es por ejemplo, el caso de las cardiopatas, en las que se puede ver un cambio dramtico en la calidad de vida de estos pacientes si son detectados a tiempo y tratados antes de que desarrollen complicaciones. De esta forma la aproximacin a las malformaciones debe ser diferente sabiendo que implcitamente las malformaciones pueden y deben ser tratadas. La minora de las malformaciones estuvo en la categora en la que no hay posibilidades teraputicas ya que son incompatibles con la vida. Sabiendo esto, es tambin importante conocer cul debe ser la aproximacin ante dichas malformaciones al momento de hacer el diagnstico prenatal. Con respecto a la grfica 2, se corrobora cmo es de importante dar un tratamiento a los pacientes malformados. Las categoras en las que el pronstico puede mejorar suman ms de la mitad de los casos (68,11%) haciendo que siempre que se aborde un paciente malformado, ste sea tratado. El 46,44% va a alcanzar una mejora total si son tratados, el 21,67% tiene una alta probabilidad de mejorar si son tratados adecuadamente. El desconocimiento de los mdicos generales, que actan en el rea perinatal, los pediatras y neonatlogos, sobre la semiologa gentica en cuanto al adecuado diagnstico de signos clnicos especficos, sndromes polimalformativos, hace
apremiante la formacin en gentica bsica y clnica de estos mdicos y subespecialistas.
Agradecimientos
ste trabajo fue realizado con datos y la metodologa del ECLAMC. A los residentes de Gentica Mdica y mdicos rurales del Instituto de Gentica Humana, Facultad de Medicina de la Universidad Javeriana y a los hospitales y mdicos participantes en la recoleccin de la informacin.
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TRABAJOS ORIGINALES
Sabemos cundo decir no ms? Una reflexin a la luz de nuestra realidad...

L. A. Celis
a neonatologa es una especialidad mdica que se inscribe dentro del marco de problemas originados en torno al origen de la vida; doblemente problemtico, puesto que all se dan cita dos dilemas que afectan tanto al origen como a la terminacin de la vida (1). Cuando se plantea, por ejemplo, el problema de si tratar o no a un recin nacido, tambin se estn tomando posibles decisiones sobre su muerte. Es aqu donde adquiere importancia el trmino futilidad teraputica (2). Gracias al increble desarrollo de la ciencia y la tecnologa, actualmente contamos con ms recursos a nuestra disposicin; tenemos un conocimiento asombroso de la fisiologa fetal y neonatal, que nos ha permitido lograr la prevencin y tratamiento de patologas que antes eran mortales, y que nos permiten ofrecer a nuestros pequeos pacientes cada da ms posibilidades, ms procedimientos, ms intervenciones, ms medicamentos, y de la mano mayor reconocimiento de la importancia de nuestra labor como neonatlogos. Simultneamente, nos asombramos con la supervivencia de prematuros cada vez ms inmaduros, y de recin nacidos a trmino a quienes hemos arrancado de una muerte casi segura, pero... estamos seguros
de cundo, en cules bebs, en cul situacin clnica o social, debemos poner todos los recursos tecnolgicos a disposicin de los pacientes? O de en qu momento y en cules bebs tomar la decisin de decir hasta aqu? Ser que todo lo tecnolgicamente posible es ticamente correcto? Tenemos en cuenta solamente nuestro inters personal, nuestras creencias particulares, nuestra sensacin de bienestar para no tener la amarga carga que significa una muerte, en medio de nuestra educacin orientada hacia la preservacin de la vida a cualquier costo? Decidimos por temor a una responsabilidad legal desconociendo el marco jurdico que acompaa a nuestras decisiones? Enunciamos frases como est en las manos de Dios para justificar nuestro actuar desconociendo que como mdicos permanentemente irrumpimos en el curso natural de las enfermedad y la vida? (2-4, 16). Cuando estamos enfrentados a las complejas situaciones en las que nos ubican las posibilidades de la increble biotecnologa, la frase limitacin de esfuerzo teraputico es una de las decisiones ms difciles para el equipo mdico; es por eso que aunque la complejidad de las decisiones que se deben tomar es ampliamente reconocida, debemos
Luz Astrid Celis, Pediatra Neonatloga, Coordinadora Unidad de recin nacidos Hospital Simn Bolvar E.S.E. Coordinadora Especialidad de Neonatologa Universidad del Bosque.
L. A. Celis
hacer un anlisis concienzudo que garantice el principio de proporcionalidad de nuestras acciones de manera que tengamos en cuenta las posibilidades de sobrevida, el dao y el dolor que en s mismos pueden ocasionar los procedimientos y lo que creo que es ms importante, aunque sin dejar de ser subjetiva: la calidad de vida que le estamos ofreciendo a nuestros pacientes sobrevivientes (3, 5). La siguiente es una reflexin que incluye no slo los cuestionamientos y la vivencia personal, sino el reconocimiento de los elementos de la literatura a la luz de la biotica, la cual tiene importantes elementos para apoyarnos para tomar decisiones difciles o al menos para cuestionar cmo estamos llevando a cabo nuestra prctica diaria, para que al final al menos, el lector se sienta estimulado a revisar sus procesos, investigar an ms en la literatura, empaparse en los conceptos y la finalidad de la biotica, para por fin, tener la plena certeza de la integralidad en todas sus decisiones mdicas, que lo lleve cada da a ser mejor mdico y mejor ser humano, y no terminar cayendo en el temido encarnizamiento teraputico, definindolo como el uso indiscriminado de los recursos biotecnolgicos, a pesar de que las condiciones clnicas, la historia y aun la estadstica indican que es muy poco probable la sobrevida y que finalmente lo nico que se logra es vulnerar la dignidad humana y el derecho que todos tenemos a morir dignamente, ms an nuestros bebs, quienes dependen en gran medida de nuestras propias decisiones y de las decisiones que segn nuestra orientacin tomen los padres sobre su vida. Este encarnizamiento vulnera todos los principios de la biotica, y aunque existiera una duda razonable, la decisin deber enfocarse a favor de la vida del paciente, estas dudas debern excluir el afn de mantener vivo al paciente a costa de lo que sea, es decir sin que los procedimientos puedan garantizar el beneficio integral a la persona que es el neonato y a su calidad de vida, es decir justificar la vida a pesar de la vida. Aun las posiciones religiosas ms radicales tienen un espacio de reflexin a la luz de los principios de la biotica. Es cierto que en nuestro medio, la incertidumbre del pronstico es evidente en la medida en que no contamos con estadsticas propias, y lo ms grave
an, son muy pocas las instituciones que manejan cuidado intensivo neonatal en nuestro pas, que hoy tienen una poltica de seguimiento a los pacientes egresados de la institucin, y tambin, buena parte de este seguimiento es muy limitado por diversas razones, dentro de las que se encuentran la interpretacin del sistema de salud, que limita los costos que consideran exagerados de un programa de seguimiento, la ausencia de neuropediatra, neuropsiclogo y fisiatra, permanentes para la valoracin y seguimiento de TODOS los pacientes, el desconocimiento que tienen los neonatlogos y pediatras a cargo de los pacientes sobre el concepto de habilitacin neonatal en los primeros meses de vida y rehabilitacin posterior y si se puede, an ms grave la ausencia de un equipo multidisciplinario para el seguimiento, deteccin de alteraciones en el neurodesarrollo e intervencin profesional a tiempo del dficit detectado. Cuntos de nosotros tenemos en la mente que ordenando diversas terapias indiscriminadas que terminan siendo las mismas para todos los pacientes, son suficientes para la adecuada evolucin de nuestros bebs? Cuando fue la ltima vez que usted, querido lector, solicit el concepto de un Fisiatra para la orientacin en la intervencin y el seguimiento de un paciente de alto riesgo? Creo que siendo sinceros, muchas respuestas sern: nunca. En nuestro pas cada vez tenemos mejor atencin de tercer y cuarto nivel, y el entrenamiento especfico, la actualizacin cientfica, el acceso a la informacin cada da es mejor, por lo que nuestros recin nacidos una vez estn dentro de una unidad de cuidado intensivo son manejados por personal cada vez ms competente desde el punto de vista cientfico son sometidos a los procedimientos ms avanzados, reciben ventilacin con mejores aparatos, pero cuando se van a casa qu pasa con ellos?, cuntos de nosotros sabemos realmente como estn esos prematuros extremos, o los asfixiados o los pacientes con choque sptico, que egresaron hace un ao o dos?, o seis meses?, o 5, 10 aos? Podemos enumerar la estadstica de neurodesarrollo de estos nios? Cuntos de ellos murieron durante el primer ao de vida? Cuntos fallecieron en los primeros 5 aos? Cuntos tienen parlisis cerebral o sndrome convulsivo, o retardo mental?
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Es claro el vaco en la informacin, y aun as, en nuestro afn por beneficiar a los pacientes, pretendemos compararnos con la estadstica de los pases desarrollados, en donde el seguimiento ya va en los adolescentes y adultos jvenes. Entonces con cules recursos podemos tomar decisiones clnicas? Nos queda la literatura georreferenciada por cercana, por liderazgo mundial, las recomendaciones forneas, etc., pero quin nos puede garantizar que nuestros pacientes se ajustan de la misma manera a esos parmetros? Si as fuera todos estaramos obligados a hacer exactamente lo mismo y es claro que, por ejemplo, son pocos los que hacen reanimacin en prematuros extremos menores de 25 semanas. Por definicin, los pacientes que son llevados a cuidado intensivo son potencialmente recuperables, y requieren terapias que no pueden ser aplicadas con seguridad en otras salas hospitalarias, adems de personal perfectamente entrenado y recursos especiales, por lo general muy costosos, y aunque estos esfuerzos teraputicos estn acompaados de una verdadera motivacin por ofrecer a los pacientes crticos una real oportunidad de sobrevivir, es claro que la atencin en cuidado intensivo tiende a despersonalizarse en la medida en que tanto el personal como la familia tienden a creer que la vida depende de los aparatos y medicamentos costosos y sofisticados y no de la capacidad cientfica del personal a cargo. Es claro adems que muchos de esos esfuerzos solamente llevan a prolongar la agona, aumentando el sufrimiento tanto del paciente y su familia, como del equipo tratante, sin contar los costos econmicos y sociales tan elevados para el sistema de salud. Debemos evitar a toda costa las situaciones aberrantes en las que conociendo el mal pronstico a corto plazo, el paciente es sometido a encarnizamiento tecnolgico confundiendo el proceso natural esperable hacia la muerte con una emergencia que debe ser corregida inmediatamente. Estas medidas pueden representar una forma de retrasar la muerte en lugar de prolongar la vida, lo que transforma la asistencia intensiva en un ejercicio intil y definitivamente inhumano. Por lo tanto tenemos el deber moral de evaluar muy bien la eficacia de los procedimientos que se realizan, pues estamos
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Vol. 7 No. 4
ticamente obligados a realizar slo los verdaderamente indicados (11, 12, 15). Es necesario para el equipo mdico identificar los criterios que permitan distinguir cundo realizar una reanimacin cardiopulmonar o la aplicacin de procedimientos mal llamados heroicos; cuando esto no ocurre, corremos el riesgo de caer en conductas teraputicas extremas por exceso o por defecto, incoordinacin entre los diferentes integrantes del equipo mdico, confusin a la familia y al personal paramdico y posibles consecuencias de tipo legal (11). Entonces regresan las preguntas y adems de apoyarme en un excelente artculo de las doctoras Brquez, Anguita y Bernier, cito textualmente a los autores Todo lo tcnicamente posible es ticamente correcto? Si antes los prematuros extremos se moran al nacer, hoy hay muchas alternativas que llevan a preguntarse sobre la vida, la muerte, la calidad de vida, la utilizacin de los recursos siempre escasos, los deseos de los padres, las expectativas de las tcnicas empleadas, etc. Entonces, se debe hacer y aceptar todo?, era mejor antes cuando los prematuros se moran al ver la luz? Sin duda la introduccin de la tecnologa cada vez ms compleja ha abierto enormes y muy beneficiosos caminos de curacin. Sin embargo, estos caminos a veces no han ido de la mano de la dignidad de las personas, o no siempre han sabido articularse con cada persona en particular, con su realidad, con sus necesidades, con las necesidades de la familia, con los otros en situacin similar. Quizs el tema que ms incidencia tiene en la realidad chilena, es la pregunta por la proporcionalidad de los tratamientos. Este tema, es sin duda el que ms dilemas provoca a los equipos tratantes, a los familiares y sin duda a los comits de tica. La limitacin del esfuerzo teraputico es la conclusin ms frecuente luego de la deliberacin (3). Es muy importante que cada profesional a cargo de recin nacidos enfermos, se esfuerce por respetar los principios de la biotica en todas sus actuaciones profesionales y utilizar estos principios como referentes para resolver problemas ticos, stos permiten orientar la prctica profesional
L. A. Celis
hacia el cumplimiento de los fines de la medicina. En aspectos ticos es necesario aprender a tomar decisiones racionales en condiciones de incertidumbre. Para ello hay que ponderar una enorme cantidad de factores y tener en cuenta las perspectivas de todas las partes implicadas; en primer lugar el propio paciente, pero tambin los familiares, la institucin hospitalaria y la sociedad. El proceso de toma de decisiones ticas en la atencin de salud es enormemente complejo y debe ser realizado con extremo cuidado. Recordemos que se puede definir tica como el estudio de un sistema de toma de decisiones basado en principios morales, siendo la moralidad el conjunto de tradiciones de creencias acerca de lo correcto/incorrecto de la conducta humana. La biotica entonces trata de humanizar la medicina y defender los derechos del paciente, y aplicada al intensivista, deber tratar de sustituir su mentalidad cientfica para optimizar parmetros tecnolgicos alterados por dirigir su actuacin al logro de los objetivos enunciados por la federacin mundial de cuidado intensivo: Mantener una vida de calidad, evitar el sufrimiento, evitar los riesgos al paciente, restaurar la salud y respetar los derechos del paciente (5, 6, 9). La biotica se basa en cuatro principios: beneficencia, autonoma, justicia y no maleficencia. La beneficencia tiene como fin moral promocionar los mejores intereses del paciente desde el punto de vista mdico, es decir su vida, su salud y su felicidad. Lo anterior implica curar la enfermedad y evitar el dao cuando exista la esperanza real y razonable de recuperacin. La nica razn que tendra el mdico para hacer dao sera cuando ste fuera la nica va posible para la curacin. En este principio el mdico debe hacer un balance entre el dao que va a hacer y el beneficio que el paciente va a recibir (10). La autonoma significa tener la posibilidad y capacidad para elegir, para fijar una posicin respecto a determinado hecho y poder asumir la responsabilidad de sus propios actos, desde el punto de vista legal quiere decir que no acta bajo ninguna coaccin, y es inherente a las responsabilidades del mdico, ste no se aplica en el neonato, pues l no puede hablar por s mismo, es un individuo con incapacidad
absoluta para ejercer su derecho, caso en el cual es delegado y ejercido por los padres quienes debern ser informados por el mdico revelando todos los riesgos, beneficios y complicaciones; ellos deben entender y consentir el acto y en algunos casos en los que se sienten tan inseguros para decidir, pueden delegar en el mdico la toma de decisiones. El principio de justicia infiere el principio de igualdad, es decir que todos los pacientes en cuidado intensivo deben tener las mismas oportunidades, con el objetivo de alcanzar los mejores resultados al menor costo econmico, humano y social posible. La no maleficencia implica primero NO hacer dao, es decir un llamado a la prudencia en el afn de hacer bien al enfermo (3, 5, 9, 17). Basados en esos principios, las decisiones en las unidades de recin nacidos pueden enfocarse de diferentes formas 1. Enfocada en la atencin, en el cual se espera hasta estar seguro (el tratamiento se inicia porque se cree que el paciente tiene oportunidad y se recoge toda la informacin antes de decidir; si se tienen dudas o se considera que puede existir una decisin equivocada: se mantendr la vida). 2. Enfoque agresivo de acuerdo con el pensamiento y la sociedad individualista implica intervencin agresiva indiscriminada en la que el precio a pagar implica la supervivencia de varios pacientes con discapacidad severa para salvar a uno solo. 3. Enfoque estadstico: que categoriza pacientes en grupos que se beneficiaran del tratamiento, en el cual la meta es evitar producir nios severamente discapacitados aun a costa de los que pudieron haber sido normales. 4. Enfoque personalizado o individualizado implica iniciar el tratamiento o intervencin en el paciente que pueda tener una oportunidad real y decidir prontamente si continuar es lo mejor para el nio; en este caso las decisiones
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se toman antes de tener toda la informacin; aqu surge una pregunta: qu grado de certeza se requiere para tomar la decisin? (3, 5, 7-10). Independientemente del enfoque utilizado o la decisin tomada, debemos tener clara nuestra propia responsabilidad, el proceso debe ser consistente y cada uno necesita justificar ticamente sus propias decisiones. El uso de la tecnologa se impone, la tenemos a nuestra disposicin, pero, significa que la tenemos que usar necesariamente y siempre? (2, 3). El concepto de limitacin del esfuerzo teraputico es relativamente nuevo en nuestro entorno, y se puede aplicar de dos formas: 1. No iniciar un tratamiento determinado para el cuadro clnico (por ejemplo no reanimacin, no ingreso a cuidado intensivo, no realizar una ciruga o procedimiento invasivo o el mantenimiento del soporte actual sin iniciar terapias nuevas). 2. Retiro del soporte vital, pero ni cultural ni acadmicamente hemos sido preparados para aceptar la muerte; para la mayora es el concepto que est en contra va con nuestro objetivo, nuestro juramento hipocrtico y nuestro deber de preservar la vida. Y esto arraigado ms an entre quienes trabajamos en cuidado intensivo, pues nuestro reto mayor, el objetivo es sacar adelante a pacientes que si no llegaran a nuestras manos estaran perdidos, por lo tanto, el que el paciente fallezca no es una opcin. Un indicador de calidad de las unidades de cuidado intensivo es el porcentaje de mortalidad, el cual es un rasero con el que los entes de control y nuestros propios colegas nos juzgan, entonces lo que aumente la mortalidad en la unidad no figura como una opcin aceptable, y debemos reconocer que a veces nuestras acciones se basan en el hecho de que la muerte no ocurra en el momento en el que somos nosotros quienes estamos a cargo del paciente, todo reforzado con los apelativos jocosos que aplicamos a nuestros colegas que tienen el mayor ranking de mortalidad.
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Cuntos de nosotros en nuestras unidades hacemos anlisis detallados de cada mortalidad? La repuesta debe ser: la mayora. Y cuntos analizamos los procedimientos a los que fue sometido desde el momento en el que se consider, en ese anlisis, que el beb estaba perdido y cursaba con las condiciones fisiopatologas que son marcadoras del punto de no retorno que lleva a la muerte segura? Cuantas tcnicas se utilizaron para mejorar cada uno de los rganos comprometidos del beb? Y cuntos hacemos anlisis de calidad de la atencin de los pacientes sobrevivientes? Estamos seguros que todo lo que se hizo estuvo bien justificado? O fue excesivo? O no era necesario? Nos hemos tomado el tiempo de valorar a la familia como entorno social de nuestros pequeos sobrevivientes?, cuntas veces profundizamos en el sistema de valores de la familia, las expectativas y temores de los padres? Cuntas veces han egresado de nuestras unidades prematuros extremos con displasia broncopulmonar y hemorragia intraventricular cuyo destino al lado de sus madres son barrios o veredas o lugares apartados de cualquier posibilidad de seguimiento o atencin media especializada. Muchos es cierto. Es vlido utilizar la excusa del sistema de salud, la ley 100, la falta de tiempo, la falta de reportes, la falta de liderazgo de las sociedades cientficas, el que las cosas en este pas son as para justificar el no poder responder con claridad tantas preguntas que se pueden generar con relacin a este tema? Si no hay quien nos diga qu hacer, entonces qu vamos a hacer? Una excelente forma de saber qu vamos a hacer es guardando los principios de la tica: 1. Establecer claramente la estadstica real de nuestros pacientes, especialmente los que nos generan toma de decisiones con dilemas ticos: prematuros extremos, pacientes asfixiados y malformaciones congnitas mayores. Para que las decisiones se tomen sobre hechos reales y no sobre frases como nos va muy bien o nos va muy mal, o la literatura dice que el lmite es 23 semanas o 500 gr, hay que procurar tener cifras locales y lo ms importante cifras propias. Esto nos generar confianza y tranquilidad para establecer nuestros propios parmetros.
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2. Conocer el marco legal que nos regula, para no abusar de la tecnologa con la disculpa del miedo a un proceso legal. 3. Lectura frecuente de la literatura mdica que habla sobre biotica aplicada a la neonatologa. 4. Estudio concienzudo y actualizacin cientfica y del equipo mdico para la aplicacin de la tecnologa. 5. Conocimiento e interaccin y asesora con el comit de tica de la institucin y slo utilizarlo en casos de duda. 6. Reconocer los integrantes del equipo para la toma de decisiones: los mdicos, los padres y los otros miembros del equipo mdico. 7. Disminuir la brecha entre los mdicos y los padres, recordando que ellos, adems de la inmensa angustia que los acompaa, son los responsables sobre las decisiones mdicas, el entorno familiar y que requieren tiempo para tomar decisiones y aunque el acceso a la informacin es cada vez mayor y masificado, en general dependen de nuestra informacin veraz, segura, honesta y clara. El equipo de trabajo debe tener entre sus funciones actuar como consejeros permanentes de los padres de tal manera que aprenda a escucharlos ms que a orlos. 8. Procurar dar asesora prenatal a los padres y promover la participacin activa acompaando a sus hijos durante todo el proceso. Se debe informar a los padres de las posibles situaciones de emergencia en las que el personal mdico debe tomar decisiones inmediatas y conocer previamente la posicin de los padres respecto de intervenciones extremas como reanimacin cardiopulmonar. 9. En el caso en el que exista un conflicto de intereses, es decir, en los casos en los que el mdico considera que la decisin de los padres no va dirigida hacia el mejor inters del nio, el mdico debe actuar preservando la vida y poner en conocimiento por la autoridad competente, esto incluye maltrato infantil, conflictos religiosos, decisiones tomadas bajo los efectos de sustancias psicoactivas, etc.
10. Utilizar los enfoques estadsticos e individualizados para cada caso especfico, para tomar decisiones tempranas. 11. Cambiar la posicin de hacer todo lo posible por hacer todo lo razonable. 12. En caso de duda razonable, en el que no existe una orden expresa y consentida por los padres, se debe reanimar. Pero no se pueden tener dudas eternamente y no hacer nada para resolverlas. 13. No es ticamente justificable mantener con vida artificial a pacientes en muerte cerebral, excepto en los casos en que est autorizado utilizar los rganos para transplante, tampoco es aceptable el mantenimiento de pacientes en estado vegetativo persistente ni pacientes con enfermedades irreversibles o sin posibilidades de una vida futura con un mnimo de calidad humana. En recin nacidos debemos valorar la calidad de vida futura (aunque subjetiva depende en gran parte del entorno social y familiar, el acceso a la atencin, la posibilidad de desarrollo, la capacidad de autodeterminacin, de vida autnoma, de vida afectiva, relacin social y ausencia de sufrimiento fsico). 14. Cuando se ordene una limitacin de esfuerzo teraputico o no reanimacin, esa orden no significa abandono del paciente a su suerte, el paciente tiene derecho a las mximas medidas de confort (no tener dolor o angustia, nutricin, oxigenoterapia, fluidoterapia), la orden de no reanimar evita sufrimiento intil, no aumento del sufrimiento. 15. Hay que humanizar el camino hacia la muerte, ofreciendo a los padres la posibilidad de elegir si estn presentes durante el proceso y permitirles ver a su hijo una vez ha fallecido. 16. Recordar que es aceptable tomar la decisin de no intervenir. 17. Nunca dejar solos a la familia en la toma de una decisin. 18. Las decisiones pueden ser difciles para todos.
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19. El tratamiento debe ser un beneficio, no una carga. 20. Todos necesitan estar de acuerdo en las expectativas: curar al paciente, restaurar al paciente una calidad de vida razonable y minimizar el dolor y sufrimiento. 21. No olvidar humanizar el camino hacia la vida dentro de las unidades neonatales, recordar que el exceso de ruido, de intervenciones invasivas y dolorosas repetitivas, el exceso de muestras, la falta de atencin al llanto y a las alarmas, la ausencia de analgesia durante los procedimientos, la separacin de los padres, la incertidumbre en el actuar diario, la falta de coherencia y estudio de los integrantes del equipo mdico, la anteposicin de intereses personales, las conductas erradas, la falta de anlisis, la falta de seguimiento a corto y largo plazo, el ignorar la posicin de los padres, la ausencia de un mdico tratante, las palabras confusas y trminos mdicos a los padres, los conflictos dentro del equipo y el desentenderse del paciente una vez supera la unidad de recin nacidos, deshumanizan y deslegitimizan el fin de la medicina que es el respeto por la vida. 22. Uno debe y necesita justificar ticamente todas sus actuaciones.
3. Bohrquez E Gladys, Anguita M Vernica, Bernier V Lionel. El prematuro en cuidado intensivo neonatal Cundo es el momento de decir no ms? Reflexin biotica en torno a la limitacin del esfuerzo teraputico. Rev chil pediatr 2004; 75: 181-187. 4. Alonso Rosa, Magraner T, Maria Esther Tarrau, Rodrguez A Beatriz, Lourdes Pupo. La toma de decisiones complejas en las unidades de cuidado intensivo neonatales. Rev Cubana Obstet Ginecol 2006; 32. 5. Gracia D. Los cuidados intensivos en la era de la biotica. En: tica de los confines de la vida. Bogot: Ed El Bho 1998; 24955. 6. Ballabriga A. tica y Pediatra. Unidad de Investigaciones Biomdicas. Universidad Autnoma de Barcelona. Re. R. Acad medCatalunya 8: 14-30. 7. Marlow N, Wolke D, Bracewell MA, Samara M. Neurologic and developmental disability at six years of age after extremely preterm birth. N Engl J Med 2005; 352: 9-19. 8. Robertson JA. Extreme prematurity and parental rights after Baby Doe. Hastings center Report 2004; 34(4): 32-39. 9. Maya Jos M, tica en la adaptacin neonatal. Revista Ces medicina 2001; 15. 10. Lpez-Herce J, Rodrguez N Cid, Hermmana Tezanos MT. Recomendaciones de reanimacin cardiopulmonar peditrica bsica, avanzada y neonatal: tica y reanimacin cardiopulmonar. An Esp Pediatr 2000; 52: 464-469. 11. De la Parte P Lincoln. Reanimacin del recin nacido. Rev Cubana Pediatr 2003; 75: 2. 12. Taboada P What is Appropriate Intensive Care? A Roman . Catholic Perspective. En: Engelhardt HT, Cherrry M. (Eds.): Allocating Scarce Medical Resources: Roman Catholic Perspective. Georgetown University Press, Washington, D.C., USA. 2002. 13. Nuffield Council on Bioethics. Critical care in fetal and neonatal medicine: Ethical Issues. Critical care in fetal and neonatal medicine. A guide to report. 2007. www.nuffieldbioethics.org. 14. Academia Colombiana de Medicina. Recomendaciones para la atencin del paciente terminal (aprobada en sesin del 18 de abril de 2002). www.anmdecolombia.org. 15. Oliveros D Miguel. El Neonatlogo y la tica mdica. Ginecol obstet 2003; 49(4): 259-260. 16. Postolow F, Lavoria D. Morir en un servicio de Neonatologa. Arch Argent Pediatr 2003; 101(4): 61. 17. Campos C Federico, Snchez E Carlos, Jaramillo L Omaira. Consideraciones acerca de la eutanasia. Med leg Costa Rica 2001; 18: 29-64.
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REVISIN DE TEMAS
Dilisis peritoneal aguda en neonatos

N. Meja, L. Quintero
Las caractersticas del balance glomrulo-tubular del rin del recin nacido, as como algunas enfermedades del perodo neonatal y su acercamiento teraputico, hacen de este paciente un blanco propicio para presentar insuficiencia renal aguda. Situaciones como la hipoxia, la sepsis, la prdida aumentada de lquidos, las cardiopatas congnitas, el estrs farmacolgico exgeno y otras noxas asociadas al paciente crtico en la unidad neonatal pueden precipitar una cada de la tasa de filtracin glomerular la cual representa un problema adicional para enfrentar. La tasa de filtracin glomerular en el recin nacido a trmino es cercana a 20 ml/min/1,73, subiendo a 48 ml/min/1,73 al mes de edad para finalmente alcanzar 80 ml/min/1,73 a los 6 meses de edad. La insuficiencia renal aguda en neonatos es mucho ms frecuente que en otras edades de la infancia debido a que presentan una baja reserva funcional renal por la alta resistencia vascular y la inmadurez tubular (1). Los avances en el manejo integral del neonato en estado crtico han aumentado la supervivencia de los nios pretrmino, incrementado la posibilidad de presentar insuficiencia renal aguda, la cual alcanza una incidencia de 8 a 24% de los cuales 31,1% son recin nacidos prematuros (2, 3). La
mayora de los casos de fracaso renal son secundarios a otras condiciones mdicas pero tambin son relevantes las enfermedades renales hereditarias como la displasia renal, oligomeganefronia, atrofia renal congnita y uropatas obstructivas como las vlvulas de uretra posterior o la estrechez de la unin urtera-plvica. En el contexto de una unidad de cuidado intensivo neonatal (UCIN) factores como el sndrome de dificultad respiratoria y el uso de ventilacin con presin positiva se asocian a gasto cardaco disminuido con una disminucin en el flujo sanguneo renal. Por esta razn la severidad de la dificultad respiratoria se correlaciona con el grado de insuficiencia renal. Adicionalmente a esta condicin hemodinmica adversa interactan otros factores como los procedimientos invasivos especialmente el cateterismo umbilical que puede generar micrombolos y trombosis renal. El diagnstico de falla renal aguda en el recin nacido est basado en la presencia de un gasto urinario de 0,5-1 ml/kg/hr y/o valores de creatinina srica por encima de 1,5 mg/dL. Sin embargo, existen dificultades para el diagnstico preciso por varias razones, entre ellas la creatinina materna y la presencia de insuficiencia renal no oligrica la cual es comn en este grupo de edad (57,8%) (3). Otros
N. Meja, Pediatra nefrloga. Fundacin Hospital de La Misericordia, L. Quintero, Pediatra neonatloga Fundacin Hospital de La Misericordia
signos adems de la oliguria, incluyen poliuria, hematuria, proteinuria, hipervolemia, arritmias e hipertensin arterial. Tambin es comn encontrar hipoactividad, anorexia, vmito y convulsiones. La mortalidad en UCIN asociada a falla renal aguda alcanza el 24,4% siendo mayor en los casos de presentacin oligoanrica con un porcentaje hasta del 78%. La mortalidad en los neonatos que requieren dilisis es mayor alcanzando un 50%, por situaciones no inherentes a la terapia de reemplazo renal como la sepsis y al hecho que la necesidad de stas presupone una gravedad mayor del paciente (3).
Tratamiento conservador de la insuficiencia renal aguda

a prevencin de la falla renal aguda y sus complicaciones evita en la mayora de los casos la necesidad de terapia de reemplazo renal. Sin embargo, el inicio precoz de la dilisis mejora la morbimortalidad. El tratamiento de soporte de la falla renal aguda tanto oligrica como no oligrica incluye el aporte adecuado de lquidos y electrolitos as como el ajuste en la dosis de los medicamentos de excrecin renal (4). Muchas de las complicaciones de la falla renal aguda como la intoxicacin hdrica o la hipercalemia pueden ser sospechadas y diagnosticadas oportunamente mediante el monitoreo estricto del balance de lquidos y peso dos veces al da. La hiponatremia es los casos de falla renal aguda oligoanrica es invariablemente de tipo dilucional, para lo cual se debe restringir el aporte hdrico al requerimiento basal ms las prdidas actuales. En los casos de poliuria la reposicin de las prdidas actuales es crucial para evitar la prolongacin de la injuria renal. En este perodo es frecuente la necesidad de reposicin de electrolitos como fsforo, magnesio por la gran prdida urinaria de stos. Muchos pacientes pierden la habilidad de concentracin urinaria por perodos prolongados a pesar de recuperar la tasa de filtracin glomerular, por esta razn se hace necesaria la disminucin gradual del aporte adicional de lquidos hasta confirmar que los mecanismos adaptativos se hayan recuperado.
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La hipercalemia es tal vez el trastorno electroltico ms comn en esta patologa y el diagnstico se basa en niveles sricos mayores de 7 mEq/L o en anomalas electrocardiogrficas. El tratamiento conservador de la hipercalemia consiste en retirar el potasio de las soluciones parenterales, as como la suspensin de medicamentos que eleven el potasio como la indometacina, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los diurticos ahorradores de potasio. Si existen cambios en el electrocardiograma se debe iniciar gluconato o cloruro de calcio teniendo en cuenta que esta terapia disminuye la excitabilidad de la fibra miocrdica pero no disminuye los niveles de potasio. Para la disminucin de la concentracin de potasio se utilizan varias medidas como infusin de bicarbonato de sodio, furosemida, salbutamol, soluciones de glucosa e insulina y resinas de intercambio. La nutricin adecuada es crucial para disminuir la carga renal y disminuir el tiempo total de falla renal. La va enteral con leche materna o formula lctea de baja concentracin proteica debe ser iniciada a la mayor brevedad y mientras las condiciones generales del paciente lo permitan. Si se hace necesario la va parenteral, es usual preferir soluciones de amino cidos esenciales en dosis de 0,5-1 gr/kg/da.
Tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal aguda

Historia de la dilisis peritoneal en pediatra
La cavidad peritoneal ha sido usada para el tratamiento de enfermedades peditricas graves por ms de 80 aos. En 1918 Blackfan y Maxcy utilizaban infusiones de solucin salina intraperitoneal para el tratamiento de nios deshidratados. El primer reporte del uso de dilisis peritoneal para el tratamiento de insuficiencia renal fue publicado por Bloxsum y Powell en 1948, con la implantacin de un catter metlico rgido en la parte superior del abdomen e infusiones de altos volmenes de dializado que eran drenados por otro catter colocado en la regin infraumbilical. Los resultados teraputicos fueron satisfactorios
N. Meja, L.Quintero
pero la dificultad tcnica del procedimiento lo hizo poco factible. En la dcada de los 50 el desarrollo de catteres de nylon y la fabricacin comercial de las soluciones de dilisis hizo que la dilisis peritoneal tomara auge en pediatra para tratar los casos de falla renal aguda usando la tcnica de dilisis peritoneal intermitente. En 1963, Henry Tenckhoff revolucion la prctica de la dilisis peritoneal con la invencin de un catter flexible y permanente de silicona con retenes de dacrn el cual se sigue utilizando en la actualidad (5).
diettica e hdrica y menos venopunciones. En la tabla 1 se exponen los pros y contras de las diferentes tcnicas de terapia de reemplazo renal que son utilizadas en neonatos.
Tabla 1.
Modalidad Dilisis peritoneal
n general existe una ideacin negativa para el inicio de dilisis en neonatos por varios motivos. La naturaleza transitoria de la falla renal, la efectividad del tratamiento mdico y la percepcin errnea de mayor riesgo asociado a la dilisis hacen que en ocasiones se prolongue el inicio del tratamiento sustitutivo. Sin embargo, el inicio precoz de la dilisis se ha asociado a mejor sobrevida en los casos de falla renal aguda llegando al 43,9% y los casos fatales no son relacionados con el procedimiento (5). La terapia dialtica est indicada en los casos en que el tratamiento conservador agresivo ha sido ineficaz y existan condiciones que pongan en peligro la vida del paciente. Se consideran indicaciones de dilisis la hipervolemia refractaria que lleve a disfuncin miocrdica o edema pulmonar, hipercalemia mayor de 7 mEq/L que no responda al tratamiento inicial, acidosis metablica profunda con HCO3 menor de 12, hiponatremia sintomtica o menor de 120 mEq/L, signos clnicos de uremia como derrame pericrdico o encefalopata o BUN mayor de 100 mg/dL as como la necesidad de remocin de metabolitos txicos endgenos como en los casos de hiperamonemia vistos en trastornos del ciclo de la urea. La restriccin hdrica agresiva que se utiliza para el tratamiento de la hiponatremia dilucional puede generar dificultades en el aporte calrico ideal y por esto la necesidad de una nutricin adecuada puede ser una indicacin relativa de dilisis en la edad neonatal. Las ventajas de la dilisis peritoneal frente a la hemodilisis en pediatra fueron rpidamente reconocidas incluyendo ausencia del sndrome de desequilibrio, menor necesidad de restriccin
Indicaciones de dilisis
Hemodilisis
Acceso vascular Anticoagulacin Inestabilidad hemodinmica Necesidad de sistema de smosis inversa Hemofiltracin Continua, lenta. Acceso vascular con o sin Menor riesgo Hipotensin por dilisis de bradiquininas inestabilidad hemodinmica Anticoagulacin Remocin de toxinas, citoquinas
Pros No necesidad de acceso venoso No anticoagulacin Menor riesgo de inestabilidad hemodinmica Correccin rpida Hiperamonemia
Contras Correccin mas lenta Riesgo de peritonitis CI enf pulmonar o procesos intraabdominales
Contraindicaciones de dilisis peritoneal

La dilisis peritoneal contina siendo la terapia de sustitucin preferida en pediatra, sin embargo, una proporcin significativa de pacientes (30% en unidades de cuidado intensivo neonatal) tiene alguna contraindicacin para el procedimiento. Entre las patologas de la pared abdominal y del intestino que contraindican la dilisis peritoneal estn las gastrosquisis, onfalocele, enterocolitis necrosante, peritonitis y extrofia vesical, hernia diafragmtica. Existen algunas contraindicaciones relativas como la falla respiratoria, ostomas, vlvulas de derivacin ventrculo peritoneal, ciruga
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abdominal reciente, sndrome de prune belly y riones poliqusticos. En estos casos, terapias de dilisis extracorpreas como la hemofiltracin y hemodilisis son preferidas as como en los pacientes en que se torna prioritaria la remocin rpida de lquidos (5).
neonatos requieren concentraciones ms altas de glucosa en la dilisis pero pueden utilizar menos volumen de dializado.
Catteres peritoneales
Una terapia eficaz depende de un buen acceso peritoneal. En los casos de dilisis crnica el catter de Tenckhoff es el ms usado (91%) en la edad peditrica segn el reporte de NAPRTCS de 2004 (7). En los casos de insuficiencia renal aguda donde se espera una recuperacin de la funcin renal, se puede escoger tanto la colocacin percutnea de un catter temporal como la colocacin de un catter permanente tipo Tenckhoff bajo tcnica quirrgica. La seleccin del catter depende de la experiencia del centro y la disponibilidad de cirujano as como de la experticia del nefrlogo. Sin embargo, histricamente se ha descrito un aumento en la incidencia de peritonitis cuando se utiliza un catter temporal por perodos superiores a 72 horas. Con el uso del catter de Tenckhoff se recomienda el de un solo retn en pacientes menores de 3 kgs (8). De igual manera se recomienda el uso de antibiticos profilcticos como cefalosporinas de primera generacin, desde el momento de la instalacin del catter y por 3 dosis ms.
Caractersticas de la membrana peritoneal en pediatra

El proceso de intercambio peritoneal involucra dos mecanismos interrelacionados de transporte: difusin y conveccin. La difusin se refiere al movimiento de un soluto a favor de un gradiente de concentracin mientras que la conveccin es el movimiento de solutos transportados en un solvente y est determinado por la ultrafiltracin. Hasta el momento la teora de los tres poros es la ms explcita en describir el movimiento de solutos y agua a travs de la membrana peritoneal. La membrana peritoneal consta de tres poros: Poros ultrapequeos que actan por fuerzas osmticas y trasportan bsicamente agua (1-2% de los poros) Poros pequeos que actan tanto por fuerzas de difusin como osmticas y transportan electrolitos (90% de los poros) Poros grandes que funcionan con fuerzas hidrostticas y permiten el paso de molculas de mayor tamao como la albmina (5-7% de los poros). La superficie peritoneal en los nios es proporcional al rea de superficie corporal total, pero la distribucin y funcionalidad de los poros de la membrana es diferente a la de los adultos. Los estudios de Warady (63) han sido importantes en la determinacin de la capacidad del transporte del peritoneo peditrico encontrando que los pacientes menores de 3 aos y en especial los neonatos tienen mayor capacidad de transporte para la glucosa, el potasio y la creatinina. La relevancia clnica de este dato consiste en que al transportar ms rpidamente la glucosa, se pierde ms precozmente la capacidad de ultrafiltracin debido a la prdida del gradiente osmtico. De estas observaciones se deriva el hecho de que los
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Solucin de dilisis
El dializado est disponible comercialmente con diferentes concentraciones de glucosa 1,5%, 2,3%, 2,5% y 4,25%. La concentracin de electrolitos es prcticamente similar para todas excepto por algunas que proveen menos calcio. Algunas presentaciones nuevas de dializado con mezcla de bicarbonato y lactato parecen tener mejor aplicacin en pacientes con falla renal aguda e hiperlactatemia (9). El lquido de dializado debe invariablemente ser calentado a la temperatura corporal antes de ser infundido para evitar la cada sbita de la presin arterial.
Equipo de conexin en dilisis peritoneal aguda

En pacientes que requieren volmenes muy bajos de dializado, como los neonatos, es posible
N. Meja, L.Quintero
fabricar un equipo de conexin que facilite la medicin exacta del lquido a infundir. Para esto se usan lneas de venoclisis, una llave de tres vas, cmaras volumtricas (Buretrol) y una bolsa de drenaje urinario. Tambin estn disponibles en el mercado equipos sellados como el dialy-nate set, que proveen mayor antisepsia y traen un dispositivo incluido para el calentamiento de la solucin. Cuando el volumen de recambio excede los 100 mL es posible usar la mquina cicladora.
La concentracin de glucosa en el dializado debe ser escogida segn la ultrafiltracin que el paciente requiera. Si existe la necesidad de remocin de lquido, se deben escoger soluciones con mayor concentracin de glucosa (4,25%). La estabilizacin del paciente en dilisis se logra despus de algunos das de dilisis de permanencias cortas y continuas (30-60 minutos cada una). Posteriormente, segn el estado clnico y los parmetros bioqumicos, la permanencia puede ser prolongada paulatinamente. No es necesario suspender la dilisis para comprobar si la funcin renal se recuper, ya que la mejora no se ve influenciada por la presencia o ausencia de la terapia de reemplazo renal (11).
Prescripcin de dilisis peritoneal aguda

La prescripcin del tratamiento dialtico debe especificar varios puntos: Composicin del dializado Volumen de recambio Tiempos de infusin, permanencia y drenaje Nmero de recambios para 24 horas. Los volmenes de dializado deben mantenerse bajos (10-20 cc/kg) si el catter fue colocado recientemente para disminuir el riesgo de fuga de lquido. Respecto al volumen de dilisis, es relevante el estudio realizado por Gojel et al, en donde describen 116 casos de recin nacidos en dilisis peritoneal. Basados en la experiencia previa de que volmenes de dializado mayores de 20 cc/kg aumentaban la presin pulmonar, los parmetros ventilatorios y conducan disfuncin miocrdica y con la nocin expuesta por Warady acerca de la capacidad de ultrafiltracin de la membrana peritoneal en pacientes pequeos, realizaron dilisis con volmenes muy bajos (10 cc/kg) cada hora logrando una adecuada ultrafiltracin pero con resultados menos alentadores respecto a la mejora de la hipercalemia y la acidosis metablica, especialmente en los pacientes con pobre funcin renal residual. Por esta razn, el volumen debe ser aumentado de forma gradual intentando dosis de 35-45 cc/kg vigilando la funcin pulmonar, fuga de lquido a travs del orificio y la presencia de hidrotrax el cual se ha asociado con volmenes de 50 cc/kg (10, 11).
Complicaciones de la dilisis peritoneal

Existen varias complicaciones asociadas tanto a la colocacin del catter como al tratamiento dialtico. Entre las complicaciones ms frecuentes estn la peritonitis, sangrado peritoneal, disfuncin del catter y fuga del lquido. Otras ms ocasionales incluyen perforacin vesical, dolor, quiloperitoneo e hidrotrax. En los recin nacidos alimentados con leche materna o frmulas bajas en sodio puede hallarse hiponatremia. En el grupo neonatal es ms frecuente encontrar dificultad respiratoria o hipotensin en comparacin con nios ms grandes.
Consideraciones ticas de la terapia de reemplazo renal

Antes de tomar la decisin de iniciar una terapia de reemplazo renal se deben considerar factores de comorbilidad que afectaran de manera permanente la calidad de vida. Situaciones como sndromes dismrficos asociados a pobre pronstico vital como la trisoma 13, disfuncin orgnica mltiple irreversible, compromiso grave de otros rganos especialmente hipoplasia pulmonar, dao neurolgico permanente deben ser evaluados seriamente en un comit de tica antes de prolongar la vida sin la posibilidad de recuperacin funcional de otros sistemas (12).
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Referencias
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REVISIN DE TEMAS
Displasia broncopulmonar. Memorias de las sextas jornadas de actualizacin peditricas. Avances en prevencin y teraputica neonatal. Universidad de la Sabana, septiembre de 2007
A. R. Montes
La displasia broncopulmonar (DBP) es la primera causa de morbilidad respiratoria en el pretrmino que sobrevive a los 28 das de vida. Desde que Northway en 1967 definiera DBP como la dependencia crnica de oxgeno y cambios radiolgicos caractersticos en nios que cursaron con enfermedad de membrana hialina y haba requerido ventilacin mecnica, muchas han sido las definiciones y cambios que ha presentado este trmino. La presentacin clnica y gravedad se ha modificado sustancialmente en la actualidad; es as como Bancalari y Jobe en 2002 la redefinen con criterios diagnsticos mas precisos. (Ver esquema). La DBP es una causa cada vez ms frecuente de enfermedad respiratoria crnica en pediatra en el mundo y en nuestro pas; el desarrollo que se ha tenido, en el componente tanto de recurso humano como tecnolgico, ha llevado a que muchos neonatos que presentan falla respiratoria en el perodo neonatal, que en pocas anteriores fallecan, hoy da logren sobrevivir, pero en un porcentaje bien importante de ellos con las secuelas que genera el tipo de manejo que se requiere en
un nio con unas vas areas y un parnquima pulmonar en pleno proceso de desarrollo y maduracin. Tratamiento con oxgeno >21% al menos 28 das
Edad gestacional <32 semanas
Edad gestacional 32 semanas
Valoracin a las 36 semanas de edad postconcepcional o al alta
Valoracin a los 56 das o al alta
FIO2 - 21%
FIO2<30%
FIO230% CPAP Ventilacin mecnica
Displasia Leve
Displasia Moderada
Displasia Grave
Alfaro Ramn Montes, Neumlogo-Pediatra. Hospital Simn Bolvar y Centro Respiremos. Bogot- Colombia.
Displasia broncopulmonar. Memorias de las sextas jornadas de actualizacin peditricas. Avances en prevencin y teraputica neonatal
Esta situacin tiene especial relevancia en pases en desarrollo como el nuestro, en donde las dificultades para lograr un adecuado manejo de enfermedades crnicas son mayores desde diferentes puntos de vista, tanto para el sistema de seguridad social de nuestro pas, como para las familias de dichos nios. Adicionalmente en Bogot, por ser una ciudad de moderada altura (2.640 metros sobre el nivel del mar), da unas condiciones de desventaja mayor por la menor presin inspiratoria de oxgeno y la ms frecuente necesidad de requerirse terapia con oxgeno suplementario, lo que genera costos directos e indirectos adicionales, y hace an ms difcil el manejo de los nios y sus familias.
Barotrauma
La introduccin de la ventilacin mecnica para el tratamiento de prematuros con SDR ha contribuido en grado importante a la lesin pulmonar aguda en casos de DBP . Numerosos estudios experimentales realizados permiten establecer que el barotrauma, sobre todo el relacionado con presiones inspiratorias altas, es un factor importante en la evolucin de las lesiones pulmonares, cualquiera que sea la contribucin de la toxicidad del oxgeno. Cabe anotar que la presin inspiratoria alta por s sola no contribuye a la lesin pulmonar, sino que tambin los elevados volmenes corrientes juegan un rol importante en la injuria pulmonar condicionado por la sobredistensin que provoca, adems de favorecer un incremento en la permeabilidad microvascular y la consiguiente formacin de edema. Sigue siendo motivo de controversia si las nuevas modalidades de ventilacin incluyendo la ventilacin oscilatoria de alta frecuencia puedan limitar el barotrauma y as disminuir la incidencia de DBP .
Factores de riesgo
os factores de riesgo asociado a DBP son mltiples, quizs los ms importantes se relacionan con inmadurez pulmonar, hiperoxia, barotrauma, inflamacin e infeccin.
Inmadurez pulmonar
Como lo demuestra la elevada incidencia de DBP en nios muy prematuros la inmadurez ha sido establecida como un claro factor etiolgico en esta entidad, bien sea por la deficiencia de surfactante que provoca enfermedad de membrana hialina en diferentes grados de severidad o bien por la inmadurez de la estructuras parenquimatosas del pulmn o de la pared torcica que contribuyen a la insuficiencia respiratoria crnica de la prematuridad. El grado de lesin pulmonar aguda aunado a una etapa de desarrollo pulmonar incompleto parece desempear una funcin de gran importancia para estimar la gravedad de la insuficiencia respiratoria aguda y la aparicin subsiguiente de DBP Cabe destacar que no se requiere prematurez . para el desarrollo de DBP ya que en algunos casos , neonatos de trmino que por muchas circunstancias ameritan ventilacin mecnica y/o FiO2 altos (Broncoaspiracin, neumona in tero, etc.) pueden desarrollar DBP .
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Toxicidad por oxgeno

En adicin a la inmadurez pulmonar y otros factores ya mencionados, un factor patognico muy importante en la aparicin de la DBP es la exposicin a altas concentraciones de oxgeno. Es bien conocido que altas concentraciones de oxgeno pueden ser txicas para todos los componentes celulares del pulmn (tabla 1), las clulas endoteliales parecen ser particularmente vulnerables a la injuria inducida por el oxgeno. La exposicin por largo tiempo a altas concentraciones de oxgeno favorece el reclutamiento y activacin de los leucocitos PMN, necrosis del epitelio bronquial y de las clulas tipo I, hiperplasia de las clulas tipo II y marcada proliferacin de fibroblasto y miofibroblastos en el intersticio pulmonar, hallazgos stos claramente identificados en pacientes que han desarrollado DBP .
A. R. Montes
Tabla 1. Toxicidad mediada por oxgeno en pacientes con DBP .
Citotoxicidad de todas las clulas del parnquima pulmonar Incremento de la permeabilidad microvascular Edema pulmonar Alteracin en la motilidad ciliar Inactivacin de clulas antioxidantes y antiproteasas intersticiales Reclutamiento y activacin de PMN
que contribuye a la amplificacin de la respuesta inflamatoria. La liberacin de todo este grupo de sustancias favorece la instauracin de la fibrosis pulmonar la cual es caracterstica de los estadios posteriores de esta enfermedad.
Otros factores de riesgo

Estudios realizados establecen que el edema pulmonar causado por administracin excesiva de lquidos es un factor condicionante en el desarrollo de la DBP al igual que favorece la persistencia del , ductus, que es otro factor que contribuye en gran medida a la aparicin de DBP .
Infeccin
El rol de la infeccin en la patognesis de la DBP no es claro. Un anlisis realizado por Cooke demostr que la sepsis bacteriana fue ms frecuente en pacientes que desarrollaron DBP Otros . autores han sugerido que microorganismos tales como ureaplasma, Chlamydia o citomegalovirus podran producir infecciones crnicas y de este modo contribuir a la patogenia de la DBP Sin . embargo no se ha demostrado que los nios deban presentar una neumona por ureaplasma antes de desarrollar esta entidad. Lo que s est claramente documentado es que la infeccin contribuye al desarrollo de la inflamacin del pulmn y a la inactivacin del factor surfactante.
Tratamiento
l manejo hospitalario de los prematuros con DBP establecida incluye minimizar la duracin de la ventilacin mecnica y evitar el uso de altas concentraciones de oxgeno, mientras sea posible mantener una adecuada oxigenacin. La restriccin hdrica, los broncodilatadores, esteroides inhalados as como tambin el uso de diurticos si bien es cierto pueden condicionar una mejor funcin pulmonar y reducir las necesidades de oxgeno no se ha documentado claramente que cambien el curso natural de la enfermedad. Una adecuada nutricin juega un rol muy importante en favorecer el crecimiento y maduracin de un pulmn injuriado. Los pacientes con DBP severa desarrollan hipertensin pulmonar por tanto pueden beneficiarse del uso de vasodilatadores pulmonares. En conclusin conceptos novedosos como ventilacin gentil, sedacin gentil, hipercapnia permisiva e hipoxemia permisiva han contribuido enormemente a disminuir el grado de injuria pulmonar que se ver reflejado en una menor morbilidad pulmonar en los primeros aos de vida en infantes que desarrollan DBP . Durante los primeros 2 aos de vida, alrededor de un 30% de los nios con DBP desarrollan morbilidad pulmonar, reflejada en un mayor nmero de ingresos hospitalarios debido a cuadros obstructivos recurrentes. En cuanto al tratamiento postalta no hay unanimidad de criterios en la utilidad de los distintos frmacos en la DBP .
Inflamacin
Como respuesta a la lesin primaria, sea esta toxicidad del oxgeno, volutrauma o infeccin, se desencadena una reaccin inflamatoria, que trae consigo una elevado recuento de neutrfilos, con amplificacin de la respuesta inflamatoria y liberacin de citoquinas proinflamatorias al igual que metabolitos vaso y broncoactivos. Estudios realizados por Groneck han demostrado que los nios prematuros con DBP tienen cifras ms altas de neutrfilos, fragmentos de complemento, leucotrienos e interleukinas en las muestras de lavado bronquioalveolar, as como concentraciones mayores de albmina que reflejan lesin capilar tpica de la enfermedad. La expresin de molculas de adhesin intercelular -1 (ICAM-1) se encuentra incrementada en las secreciones de infantes prematuros que han desarrollado DBP lo
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Displasia broncopulmonar. Memorias de las sextas jornadas de actualizacin peditricas. Avances en prevencin y teraputica neonatal
Los broncodilatadores inhalados ms usados son el salbutamol y el bromuro de ipratropium. Su uso est justificado en aquel grupo de pacientes con sibilantes recurrentes en los cuales se evidencie respuesta al tratamiento. Los broncodilatadores sistmicos como las metilxantinas se usan de forma habitual en las unidades de recin nacidos, buscando no slo un efecto estimulante central sino tambin los potenciales beneficios como inotrpico diafragmtico que condiciona estabilizar la pared torcica y por ende a ayudar al destete ventilatorio. Sin embargo, sus efectos adversos sobre todo a nivel gastrointestinal y el hecho de que el rango teraputico est muy cerca del nivel txico han limitado su uso en el manejo postalta del paciente con DBP . Los diurticos se han utilizado desde hace mucho tiempo en el manejo hospitalario y extrahospitalario de la DBP teniendo en cuenta el , potencial beneficio de estos frmacos en 1. Disminuir el edema pulmonar 2. Mejorar la funcin pulmonar al disminuir la resistencia de las vas areas 3. Aumentar la compliance y la oxigenacin. Sin embargo, a pesar de lo anteriormente expuesto su uso hoy da est supeditado a la presencia de hipertensin pulmonar significativa y exacerbaciones obstructivas de las vas areas. Por tanto su uso no se hace extensivo a todos los infantes que desarrollan DBP .
Los esteroides inhalados aunque se utilizan en forma frecuente en pacientes con esta patologa, no hay estudios suficientes que justifiquen su uso en forma sistemtica en pacientes con DBP Su utilizacin estar . dirigida a aquel grupo de pacientes con DBP que presentan clnica de obstruccin bronquial recurrente o que al aplicarles el algoritmo API (ndice predictor de asma) ste sea interpretado como positivo. Hoy da, en el seguimiento ambulatorio de los infantes con DBP la intervencin est dirigida a , mantener una adecuada oxigenacin con el objeto de promover un adecuado desarrollo somtico y neurolgico en nuestro paciente broncodisplsico as como disminuir la severidad o evitar el desarrollo de enfermedad vascular pulmonar. En conclusin, el manejo postalta del paciente con displasia broncopulmonar se circunscribe a optimizar el aporte de oxgeno para lograr un adecuado desarrollo pondoestatural, aporte calrico, medidas de promocin y prevencin con la aplicacin rutinaria de anticuerpos monoclonales recombinante humanizado (Palivizumab), vacuna antineumocccica heptavalente (Prevenar), vacuna de influenzae.
Bancalari E, Claure N. Definitions and Diagnostics criteria for bronchopulmonary dysplasia. Semin Perinatol 2006; 30(4): 164-70. Baveja R, CHristou H. Pharmacological Strategies in the prevention and management of bronchopulmonary dysplasia. Semin Perinatol 2006; 30(4): 209-218. Chess PR, DAngio CT, Pryhuber GS. Pathogenesis of bronchopulmonary dysplasia. Semin Perinatol 2006; 30(4): 171-8. Jobe A. The New BPD. Neo Reviews 2006; 7.
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REVISIN DE TEMAS
Gua de atencin hospitalaria de manejo el recin nacido de madre con hepatitis B

J. Pineda, M. C. Murcia Pez, D. Gmez; H. Romero
Justificacin
eniendo en cuenta que la hepatitis B es una enfermedad infecciosa viral que se puede transmitir de la madre al recin nacido de forma vertical ocasionando consecuencias tardas (despus de 6 meses) importantes tales como falla heptica-hepatitis fulminante, hepatitis crnica, cirrosis y carcinoma hepatocelular, surge la necesidad de evitar esta transmisin por medio de inmunizacin tanto activa como pasiva (1).
Especficos
Determinar en cada uno de los recin nacidos el riesgo de contraer hepatitis B segn los resultados maternos y dar manejo con inmunizacin tanto activa como pasiva.
T L
Poblacin objeto
Atencin y manejo de pacientes de madre con hepatitis B o sospecha de sta, que llegan a las unidades neonatales remitidos o nacidos en la institucin.
Definicin
a infeccin por virus de hepatitis B (hepatitis srica) es causada por un virus DNA bicatenario. Tiene un perodo de incubacin prolongado (45-160 das) despus de la exposicin (2).
Caractersticas del servicio

a unidad de recin nacidos consta de un rea de 120 metros cuadrados y maneja cuatro secciones de acuerdo a la complejidad del paciente: 6 incubadoras de cuidado intensivo, 10 incubadoras de cuidado intermedio, 16 cunas de cuidado bsico y cuatro incubadoras de aislamiento; cuenta con ventiladores, incubadores monitores y bombas de infusin suficientes para cubrir esta tres secciones. Desde el punto de vista de personal est conformado por la Jefe del servicio, 2 neonatlogos y
Objetivos
Generales
El adecuado diagnstico y manejo de esta posible infeccin en el recin nacido para evitar complicaciones y las secuelas secundarias a esta patologa.
Jose alejandro Pineda. Residente de Pediatra, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San Jos, Mara Claudia Murcia Pediatra neonatloga. Jefe del Departamento de Pediatra. Hospital de San Jos. FUCS: Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, Diana Gmez, Pediatra Neonatloga, Jefe de la Unidad de Neonatologa, Hospital de San Jos, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, Hctor Romero, Hector Romero. Mdico Pediatra, Hospital de San Jos, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud.
Gua de atencin hospitalaria de manejo del recin nacido de madre con hepatitis B
un grupo de especialistas en pediatra, con algunas subespecialidades y con experiencia de ms de 5 aos en neonatologa; con un cubrimiento de un pediatra las 24 horas del da. En cuanto al personal de enfermera contamos con dos enfermeras jefes y cinco auxiliares de enfermera que cubren cada turno; enfermeras que tienen un entrenamiento mayor de 5 aos en el rea de cuidado intensivo neonatal. Nuestro equipo de apoyo est conformado por cirujanos pediatras, cardilogos pediatras con ecocardiografa que se realiza en la cama del paciente, genetista, neumlogo pediatra, terapia respiratoria, quienes prestan su servicio las 24 horas del da.
factor pronstico y respuesta al tratamiento, teniendo mejor respuesta al interfern el genotipo A. Genotipo A: Norte de Europa, Norteamrica y frica central Genotipo B y C: Asia, China y Japn Genotipo D: Sur de Europa, Mediterrneo e India Genotipo E: frica Genotipo F: Amrica Central y Latinoamrica Genotipo G: Francia y USA (3). Los hepadnavirus producen gran cantidad de partculas proteicas subvirales, las cuales no pueden infectar otras clulas por no poseer DNA viral, son altamente inmunognicas estimulando la produccin de anticuerpos en el husped; han permitido el desarrollo de vacunas contra la HBV, su funcin desconocida (1). El genoma HVB posee cuatro genes principales: pre-S/S, C, P y X: Genes pre-S/S (pre-surface/surface): codifican las tres protenas de la envoltura externa siendo la protena ms abundante la S (HBsAg) (5). Genes preC-C (pre-core/core): expresan el antgeno core (HBcAg) y el antgeno e (HbeAg). El antgeno core (HBcAg) tiene como funcin proteger al DNA y a la polimerasa de ser degradadas por las nucleasas exgenas. El HBeAg en el ciclo viral o su funcin son desconocidos. HBeAg es un marcador de replicacin viral activa, HBeAg se ha asociado a progresin de la enfermedad heptica (5). Genes P codifican la DNA HVB polimerasa: realizan la sntesis del DNA viral y formacin de la cpside para el RNA en la clula infectada (6).
Atencin del recin nacido hijo de madre con hepatitis B

Epidemiologa
Baja incidencia de hepatitis B en Colombia sin datos de infeccin neonatal en el recin nacido. Siendo en el mundo y Latinoamrica de baja incidencia de hepatitis B, pero en Bogot de alta incidencia y prevalencia en cuanto a Colombia (4).
Etiologa
Familia Hepadnaviridae (virus DNA hepatotrpicos), aunque tambin se encuentran pequeas partculas de ADN viral en celular mononucleares, pncreas y renales. Infecta al hombre y animales (patos, ardillas y marmotas). Constituido por un DNA de doble cadena, envoltura externa lipoproteica y una cubierta interna compuesta por protenas. Tiene un antgeno de superficie (HBsAg), siendo sta la principal protena de la cubierta externa. Dentro de la cubierta externa se encuentra la nucleocpside viral o core que contiene el genoma viral y la polimerasa viral (1). El DNA viral diferencia los ocho genotipos (A-H) los cuales nos ayudan a ver su distribucin geogrfica,
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J. Pineda, M. C. Murcia Pez, D. Gmez, H. Romero
Genes X codifican las protenas X: Regulan la respuesta husped-virus (6).
Ciclo de replicacin viral

l virin HVB se une e ingresa por la membrana del hepatocito por receptores no bien establecidos. Las nucleocpsides core libres son transportadas al ncleo, donde el DNA liberado es convertido a su forma de DNA covalente circular cerrado (DNAccc), este proceso es catalizado por la polimerasa viral (7). El DNAccc sirve como molde para la sntesis de transcripciones genmicas y subgenmicas por la RNA polimerasa II del hepatocito (8). Las transcripciones del RNA viral son transportadas al citoplasma donde la translacin produce la envoltura viral, core, precore, protenas X y la polimerasa DNA viral. Luego la nucleocpside es ensamblada en el citosol, y durante este proceso una molcula simple de RNA genmico es incoporada (9). Finalizada la encapsulacin del RNA viral, la transcripcin reversa se inicia y se producen dos cadenas de DNA de manera secuencial. Una vez concluida la formacin del core puede continuar por dos caminos, ser transportada nuevamente al ncleo, o pasar al retculo endoplasmtico o aparato de Golgi, donde el core adquiere la protenas de envoltura (S, L y M) antes de ser liberado hacia el exterior (9).
El ciclo de replicacin de HVB no es directamente citotxico, es la respuesta inmune a los antgenos virales expresados por los hepatocitos infectados, la responsable de la injuria heptica. Los pacientes con alteraciones del sistema inmune infectados con el HVB tienen una leve injuria heptica aguda, pero altas tasas de portadores crnicos (9). Entre ms temprana la infeccin durante la infancia, ms alto el riesgo de cronicidad siendo la infeccin perinatal la que mayor riesgo de cronicidad da en un 90%, infeccin en preescolares un 23% de tasa de cronicidad y en adultos y adolescentes da un riesgo de 2,7 a 10% de tasa de cronicidad (1).
Transmisin
La transmisin vertical es mayor durante el tercer trimestre; durante el embarazo ni se aumenta la morbilidad o mortalidad materna, ni aumenta el riesgo de complicaciones fetales (10). La infeccin por HB NO es teratognica pero existe riesgo de nacimiento con bajo peso (10). La transmisin in tero es inusual, es ms frecuente durante el parto:
Fisiopatologa
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Madres HBsAg (+) + HBcAg y DNA PCR (+): 90% RN no tratados Madres HBsAg (+) + Anti-HBc y DNA PCR (-): 10-30% (11) Mecanismos de transmisin madre-hijo
Un 10-20% madres HBsAg seropositivas transmiten al RN el virus en ausencia de inmunoprofilaxis (1, 13, 14).
Transmisin perinatal
Es la forma ms comn de transmisin. Contacto con la sangre infectada de su madre durante el parto al cortar el cordn umbilical Pequeos rasguos o heridas durante la lactancia (12).
eneralmente asintomticos, no hepatomegalia, no ictericia, peso y talla adecuados. Un 5% presenta cambios hispatolgicos moderados a severos en hgado. Ocasionalmente pueden presentar pruebas de funcin heptica elevadas. En menos del 3% hay ictericia (2). Entre las presentaciones clnicas se puede dar la infeccin aguda transitoria leve, hepatitis crnica activa con cirrosis o sin ella, hepatitis crnica persistente, portador asintomtico crnico de HBsAG, y hepatitis B fatal fulminante.
Clnica
Diagnstico
Transmisin intrauterina
En procedimientos quirrgicos invasivos En el tercer trimestre: la capa de clulas trofoblsticas se vuelve ms delgada haciendo ms fcil el paso del VHB a travs de la placenta Alteracin de la barrera placentaria por amenaza de aborto o de parto prematuro, procedimientos invasivos (amniocentesis, etc.) y enfermedades infecciosas gestacionales (TORCH, parvovirus) (12). Riesgo de transmisin al recin nacido segn estado de antgenos en madre Madre Hijo Sin vacunacin
Pruebas diagnsticas
Madre HBsAG HBeAG Anti-Hbe Anti-HBc (por obstetricia).
Recin nacido HBsAG e IgM-HBc. Tomar a los 6 meses de vida. No solicitar en el recin nacido antgenos pues stos presentan antigenemia hacia los 6 meses. No tomar muestras de sangre de cordn para diagnsticos por contaminacin con sangre materna o secreciones positivas para le AG y/o antigenemia no infecciosa de la madre (1).
HBeAg (+), HBsAg(+) HBeAg (-), HBsAg(+) HBeAg (-), HBsAg(-)
Con inmunoprofilaxis >90% inf crnica Vacuna + HBIG 10-15% ic <5% inf crnica <1% inf crnica (HF, HA) No infeccin No infeccin
Tratamiento
adre HBsAg positivo (Independiente del estado de Ag o AB Hbe)
Debe recibir vacuna Recombivax 5 microgramos (1ml) IM o Engerix IM (0,5ml) e inmunoglobulina antihepatitis B
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J. Pineda, M. C. Murcia Pez, D. Gmez, H. Romero
Comportamiento de los marcadores de hepatitis B en sus fases de la enfermedad
Para prematuros menores de 2 kg no cuenta la vacuna en su esquema de 3 dosis (1, 16). Madres HBsAg desconocido: Evaluar a la madre tan pronto como sea posible Mientras llegan resultados aplicar vacuna Si madre es HBsAG positiva aplicar Ig anti HepB dentro de las primeras 72 horas Si no es posible determinar estado de madre dar a RN vacuna e Ig (1, 16). Continuar con esquema de vacunacin contra hepatitis B. Dosis de inmunoglobulina especfica para VHB (hepatect) 20 U.I. (0,4 ml) hepatect/kg IV. No menos de 2 ml. Presentacin de 500 IU en 10 ml, 50 ml, INVIMA M-011063. Efectos adversos: Hipersensibilidad a las inmunoglobulinas homlogas especialmente en los casos excepcionales de deficiencia de IgA.
Aislamiento Precaucin en manipulacin de sangre y secreciones previo a inmunoglobulina y vacuna Lactancia materna sin restriccin alguna posterior a inmunoglobulina y vacuna contra la hepatitis B (1, 2, 16).
Flujograma 1. Historia natural de la infeccin por virus de la hepatitis B.
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Flujograma 2. Manejo del recin nacido hijo de madre con hepatitis B.
Referencias
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REVISIN DE TEMAS
Guas de prctica clnica: manejo del recin nacido de muy bajo peso
M. Y. Correa Bez, A. M. Bertolotto Cepeda, A. P Acevedo, M. del P Perea, C. L. Pineda, J. Marulanda, J. Silva . .
Objetivo general
Realizar una gua para el manejo del recin nacido de muy bajo peso al nacer, respondiendo a preguntas de acuerdo a controversias generadas en su tratamiento inicial. Mediante una bsqueda sistemtica de la literatura, encontrar la mejor evidencia cientfica para tratar a los recin nacidos prematuros de muy bajo peso en los aspectos relacionados con el manejo de la temperatura, la necesidad de accesos vasculares, el uso de fototerapia profilctica y la prevencin farmacolgica de la hemorragia intraventricular.
Determinar el papel de la fototerapia profilctica en el recin nacido pretrmino. Determinar si existe un manejo farmacolgico para prevenir la aparicin de hemorragia intraventricular en el recin nacido de muy bajo peso.
Diseo
uas de manejo basadas en la evidencia a travs de material bibliogrfico hallado en bases de datos como Medline y Cochrane.
Objetivos especficos
Determinar el mejor mtodo para una adecuada regulacin de la temperatura en recin nacidos prematuros. Determinar cul es la mejor va de acceso vascular y las complicaciones asociadas en el prematuro de muy bajo peso.
Generalidades de los prematuros de muy bajo peso

Definicin
La OMS define a un recin nacido pretrmino como a todo aquel nacido antes de las 37 semanas cumplidas.
Myriam Yaneth Correa Bez, Docente Departamento de pediatra Pontificia Universidad Javeriana, Neonatloga URN Hospital San Ignacio, Ana Mara Bertolotto Cepeda, Docente Departamento de pediatra Pontificia Universidad Javeriana, Pediatra URN Hospital San Ignacio, Ana Patricia Acevedo, Pediatra, Pontificia Universidad Javeriana, Mara del Pilar Perea, Pediatra Pontificia Universidad Javeriana, Claudia Liliana Pineda, Residente de pediatra, Juliana Marulanda, Residente de pediatra, Jersson Silva, Residente de pediatria, Pontificia Universidad Javeriana
Los nios de muy bajo peso al nacer son aquellos que nacen antes de cumplir las 28 semanas de edad gestacional, usualmente entre 24 y 27 semanas, generalmente con un peso inferior a 1.500 gramos.
Recomendaciones
Uso de incubadoras cerradas con aire caliente para mantener una adecuada termorregulacin en el recin nacido de muy bajo peso. En caso de no haber disponibilidad de incubadoras se debe mantener una adecuada regulacin trmica por medio de cunas con mtodos externos como el nido y colchn de agua. La cuna de calor radiante se debe usar para realizar procedimientos mdicos. Se debe mantener un adecuado control de temperatura por medio de servo-control.
Viabilidad fetal
Aunque los lmites de la viabilidad fetal histricamente han disminuido, la mayora consideran que entre las 23 a 24 semanas de gestacin est el umbral bajo, en el cual las medidas de reanimacin posiblemente son tiles. Las decisiones de mantener apoyo o soporte no deben ser determinadas solamente por la edad gestacional y/o peso de nacimiento. Tambin se debe tener en cuenta la situacin individual frente a cada caso, basada en la condicin al nacer, la disponibilidad de datos especficos de sobrevida en cada hospital y la opinin de los padres.
Sobrevida
En la actualidad, el nacimiento de un nio antes de las 25 semanas de edad gestacional que pesa menos de 750 gm presenta una variedad de complejas decisiones mdicas, sociales y ticas. Aunque la prevalencia de tales nacimientos es baja, el impacto sobre los nios, sus familias, los sistemas de salud y la sociedad es importante. La sobrevida de nios que nacen prematuramente ha cambiado en las ltimas dos dcadas. La sobrevida de nios nacidos de 23 a 25 semanas aumenta con cada semana adicional in tero. Sin embargo, las tasas de sobrevida para nios que nacen durante este perodo permanecen por debajo del 40%. De los que sobreviven, cerca del 40% tiene discapacidades moderadas a severas incluidas retardo mental y parlisis cerebral. La sobrevida durante estos ltimos aos, entre 500-750 gm ha variado entre el 34% y 67%, de 751-1.000 gm entre el 66% y 87%, y entre 1.001 y 1.250 gm entre 87% y 99%.
Es conveniente un ptimo ambiente trmico para los nios prematuros. Cuando tiene que enfrentarse al fro, el neonato intenta conservar el calor corporal por medio de la vasoconstriccin y mantener la temperatura corporal mediante el aumento de la tasa de produccin de calor. Esto incluye la termognesis por el metabolismo del tejido adiposo marrn y un aumento en el consumo de oxgeno. El incremento en el gasto de energa puede reducir el aumento de peso. Se han sugerido una gran cantidad de medidas para el mantenimiento de la temperatura corporal de los neonatos en cunas abiertas. stas incluyen el uso de ropa o ropa de cama adicional, el aumento de la temperatura de la unidad de recin nacidos y la climatizacin del colchn de la cuna. Se estudiaron los efectos metablicos en una unidad de neonatos en una cuna abierta provista de un dispositivo elctrico de climatizacin debajo del colchn (Hey 1970). El consumo de oxgeno y la prdida de calor disminuyeron si se los compara con el estudio de neonatos en una cuna no climatizada. Aunque se pueden obtener beneficios con la atencin de neonatos en cunas abiertas, existen riesgos potenciales. Es posible que a los neonatos atendidos en las cunas se los manipule ms debido al fcil acceso, lo cual puede resultar en un aumento del riesgo de infeccin nosocomial. Por otro lado, existen riesgos con la atencin de neonatos en incubadoras abiertas, tales como la exposicin a ruido excesivo, lo cual resulta en efectos negativos en el estado conductual y en un desarrollo ms lento.
Termorregulacin
Cules son los mejores mtodos para mantener una adecuada temperatura en recin nacidos pretrmino de muy bajo peso al nacer?
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En una revisin sistemtica de la literatura realizada por Gray y Flenady encontrada en la librera de Cochrane se analizaron cuatro estudios incluyendo un total de 173 recin nacidos. Se realizaron tres comparaciones: 1. La comparacin global de la atencin en la cuna versus la atencin en incubadora 2. Atencin en la cuna con colchn de agua trmico versus atencin en incubadora 3. Atencin en la cuna con climatizacin de la unidad de recin nacidos versus atencin en incubadora.
Resultados secundarios
Consumo de oxgeno: dos ensayos contribuyeron con datos para el resultado del consumo de oxgeno (Sarman 1989a; Sarman 1992). Ninguno de los ensayos encontr evidencia significativa del efecto entre los dos grupos. Sin lactancia al momento del alta hospitalaria: se encontr que la atencin en la cuna result en una reduccin del nmero de neonatos sin lactancia al momento del alta. Muerte anterior al alta hospitalaria: no se mostraron diferencias significativas para el resultado de muerte anterior al alta.
Comparacin de atencin en la cuna versus atencin en incubadora

Cuatro ensayos de 173 neonatos contribuyeron a esta comparacin. Se obtuvieron resultados primarios de mediciones de la temperatura corporal y el aumento de peso y resultados secundarios de consumo de oxgeno, no lactancia al momento del alta hospitalaria y muerte anterior al alta hospitalaria.
Comparacin de atencin en la cuna utilizando un colchn de agua trmico con atencin en incubadora
En esta comparacin se incluyeron cuatro ensayos con 149 nios.
Resultados primarios
Temperatura corporal: se obtuvieron datos de la temperatura corporal promedio del ensayo Sarman 1992 con resultados iguales a los de la comparacin global. Aumento de peso: no hubo diferencias estadsticamente significativas en el aumento de peso en la primera, segunda o tercera semana de tratamiento, ya sea en los ensayos individuales que incluyeron un total de 69 neonatos (Green-Abate 1994; Sarman 1989a) como en los metanlisis.
Resultados primarios
Temperatura corporal: se observ una temperatura corporal promedio estadsticamente significativa superior para los neonatos del grupo atendido en la cuna en comparacin con el grupo atendido en incubadora con diferencias de 0,30 grados centgrados. Sin embargo, la importancia clnica de esta diferencia es cuestionable. Aumento de peso: los ensayos de Green-Abate 1994 y Sarman 1989 mostraron datos sobre el aumento de peso, divididos en subgrupos por semana. Los resultados no mostraron diferencias significativas entre los grupos de atencin en la cuna y los de atencin en incubadora en la primera, segunda o tercera semana. Mientras que el ensayo Green-Abate 1994 no inform diferencias estadsticamente significativas en lo que respecta a la ingesta calrica entre los grupos durante el perodo de ensayo.
Resultados secundarios
Para las medidas de resultado secundarias de la lactancia al momento del alta hospitalaria y del consumo de oxgeno, se incluyeron los mismos ensayos que para la comparacin global y, por ende, se obtuvieron los mismos resultados. No se encontraron diferencias estadsticamente significativas para la muerte.
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Comparacin de la atencin en la cuna mediante la climatizacin de la unidad de recin nacidos versus la atencin en incubadora
Se incluy en este anlisis un estudio con un total de 45 neonatos (Green-Abate, 1994). Los neonatos que recibieron atencin en la cuna con climatizacin de la unidad de recin nacidos tuvieron un aumento de peso menor que aquellos del grupo atendido en incubadora durante la primera semana, pero no se observaron diferencias estadsticamente significativas en lo que respecta al aumento de peso en la segunda o tercera semana. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a muerte. No hubo datos disponibles para las medidas de resultado primarias de episodios de estrs ocasionado por el fro o hipertermia. No hubo datos disponibles para las medidas de resultado secundarias de la duracin de la estancia hospitalaria, las infecciones nosocomiales, las percepciones de la madre, el estrs y la ansiedad de la madre, y las percepciones de los enfermeros y el costo. Debido a la falta de datos, no se pudieron realizar otros anlisis de subgrupos que estaban planificados. Los resultados de la revisin no arrojaron pruebas de la atencin en la cuna versus la atencin en incubadora en lo que respecta al aumento de peso en el anlisis global ni en el anlisis de subgrupos que compar la atencin en la cuna mediante un colchn de agua trmico con la atencin en incubadora. Sin embargo, la atencin en la cuna con climatizacin de la unidad de recin nacidos durante la primera semana en comparacin con la atencin en incubadora, revel un aumento de peso menor que en promedio era de menos de 6 g/kg/da (Green-Abate 1994). Esto podra ser clnicamente significativo. Se observ un aumento estadsticamente significativo en lo que respecta a la lactancia al momento del alta hospitalaria para los neonatos del grupo que recibi atencin en incubadora. Estos resultados se obtuvieron del ensayo realizado en Etiopa (Green-Abate, 1994); por esta razn, podran no ser aplicables a las unidades de neonatos de pases desarrollados.
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No hay estudios que comparen la atencin en las cunas de recin nacidos mediante calor adicional provisto por el uso de ropa/ropa de cama adicional con la atencin en las cunas por medio de calor adicional provisto por un dispositivo de climatizacin debajo del colchn. Adems, debido a la falta de ensayos disponibles, no se pudieron realizar comparaciones de intervenciones de atencin en la cuna con diferentes mtodos de atencin en incubadora, como por ejemplo el de incubadoras servo-controladas o el de recin nacidos desnudo en incubadora. En todos los ensayos incluidos, se atendi a los recin nacidos solamente con paales en las incubadoras. Dos ensayos, el (Sarman, 1989b y el Green-Abate, 1994) se realizaron en pases en vas de desarrollo (Etiopa y Turqua) donde se evidenciaron grandes diferencias en la atencin mdica y de enfermera en comparacin con los pases desarrollados. En un estudio realizado en Turqua (Sarman, 1989b), se dispona de un nmero limitado de enfermeras en la unidad de neonatos; la atencin era en su mayor parte brindada por las madres. Por lo tanto, estos resultados no se pueden generalizar. Debido a la falta de datos, esta revisin no pudo evaluar el efecto de la atencin en la cuna en las percepciones de la madre. Un estudio que est a la espera de evaluacin (Sarman 1993) inform acerca de las percepciones de la madre hacia los nios prematuros tratados en una cuna con un colchn de agua trmico versus las percepciones de la madre hacia los nios prematuros tratados en una incubadora. De acuerdo con este estudio piloto, los recin nacidos tratados en una cuna sobre un colchn de agua trmico resultaron ser ms saludables y fuertes que aquellos tratados en una incubadora. El colchn de agua trmico se pens como un dispositivo barato y simple desde el punto de vista tcnico de manera que cuando se lo coloque en una cuna pueda usarse como una alternativa de la atencin en incubadora (Tunell 1986). No se identificaron estudios que comparen los costos de la atencin en la cuna con la atencin de un recin nacido en una incubadora. Los resultados de la revisin no brindan pruebas confiables que determinen si la atencin en la cuna es beneficiosa comparada con la atencin
en incubadora, stos tampoco sugieren que existe un riesgo ms elevado de resultados adversos. Como los ensayos incluidos tuvieron un nmero muy bajo de participantes, se requiere cautela al momento de interpretar los resultados y de aplicarlos en la prctica actual. Debido a que no hay suficientes estudios aleatorizados controlados, hasta el momento no se puede sugerir la atencin en cuna para nios recin nacidos pretrmino. Son necesarios ms estudios en recin nacidos pretrmino analizando las diversas formas de brindar calor en cuna. La supervivencia de los recin nacidos de bajo peso aumenta manteniendo un adecuado control de la temperatura corporal. Silverman (1958) compar los efectos en la supervivencia en un ambiente caliente contra un ambiente ms fro. La supervivencia de los recin nacidos de bajo peso al nacer en un ambiente caliente es mucho mejor sobre todo en los que pesan menos de 1.500 gm al nacer. Silverman (1966) encontr que esto se asocia a un menor consumo de oxgeno. Los estudios aleatorizados han mostrado que la mortalidad neonatal se puede reducir al mantenerlos en un ambiente caliente. En recin nacidos pretrmino, las condiciones adecuadas de calor se pueden lograr calentando el aire a una temperatura deseada o servo controlando la temperatura del cuerpo del beb. En un metanlisis realizado por Sinclair se encontr, con relacin al control de temperatura por servo-control contra control de temperatura por calefaccin de ambiente a 31,8 grados que en cuanto a: Muerte: Buetow y Day (1964) encontraron mortalidad ms baja en el grupo servo-controlado a 36C, pero no hubo una diferencia estadsticamente significativa. Sin embargo, el metanlisis muestra que el servo-control disminuye la mortalidad substancialmente con un RR de 0,72 (IC 95% 0,54 0,97); con una diferencia de riesgo de -12,7% (IC 95% -1,6 a -23,9). Muerte en recin nacidos de muy bajo peso: se encontr una mortalidad reducida con una diferencia estadsticamente significativa con un RR de 0,37 (IC 95% 0,17- 0,83).
Tiempo de muerte: Buetow (1964) encontr una reduccin en la mortalidad ocurrida entre el segundo y decimocuarto da de vida. En cuanto a la causa de muerte, no hubo diferencia en los 2 grupos. En conclusin, el servo-control con temperatura en piel abdominal a 36 grados reduce la tasa de muerte en los recin nacidos de muy bajo peso al nacer comparado con el control de la temperatura del aire a 31,8 grados centgrados. Durante al menos la primera semana despus del nacimiento se debe lograr un adecuado control de la temperatura idealmente por medio de servo-control.
Accesos vasculares
Cul es la mejor va de acceso vascular en recin nacidos pretrmino de muy bajo peso al nacer?
Recomendaciones
Los catteres umbilicales se deben usar slo cuando no hay disponibilidad de un mtodo equivalente ms seguro. El uso de catteres arterial y venoso umbilical se debe reservar para pacientes que tengan compromiso hemodinmico o respiratorio moderado a severo, y en lactantes con peso extremadamente bajo al nacer (menores de 750 gr.) La posicin adecuada para el catter venoso umbilical debe ser por encima del diafragma y deben ser usados con precaucin si se observan sobre la silueta heptica. Se sugiere la posicin alta de los catteres arteriales umbilicales por encima del diafragma ya que esto conduce a menor nmero de complicaciones isqumicas. No deben utilizarse catteres con orificios laterales en forma habitual para la cateterizacin de la arteria umbilical del recin nacido. No se recomienda el uso de antibitico profilctico cuando se coloquen catteres arteriales umbilicales.
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En cuanto al paso de soluciones y medicamentos se prefiere SSN, DAD mayor de 14% y soluciones con electrolitos. Las soluciones con aminocidos se pueden administrar por catter venoso umbilical y en ciertas situaciones por catter arterial como en los recin nacidos de muy bajo peso al nacer. Las soluciones deben ser isotnicas en la medida de lo posible y administrarse lentamente con infusor en 20 a 30 minutos. Se debe evitar administrar vasoconstrictores (bolos de calcio, dopamina y epinefrina), fenitona, barbitricos e indometacina por los catteres arteriales umbilicales, al igual que antibiticos. El tiempo de permanencia de los catteres umbilicales no debe ser mayor a 6 das, un tiempo mayor predispone a sepsis por catter. Debe vigilarse con cultivos durante el momento de la insercin, cuando el paciente presente signos y sntomas o factores de riesgo para sepsis y una vez que el catter sea removido. Se recomienda el uso de catteres epicutneos para completar el tratamiento endovenoso en nios de muy bajo peso al nacer. Los catteres umbilicales arteriales y venosos han sido utilizados desde hace aproximadamente 25 aos para: obtener muestras de sangre (ph y PO2), monitoreo de presin sangunea en neonatos crticamente enfermos, exanguinotransfusin (ET), cateterizacin cardaca. Es un acceso confiable y poco doloroso para la administracin de lquidos y medicamentos en recin nacidos de alto riesgo. Pero ha habido controversia con la colocacin y la seguridad de estos catteres debido a las complicaciones que pueden tener tales como: trombosis, embolismo, vasoespasmo, perforacin de vasos, hemorragia e infeccin; adems de dao en los tejidos gastrointestinal, renal y de extremidades. Entre las complicaciones por malposicin se incluyen arritmias cardacas, necrosis heptica, hidrotrax, efusin pericrdica, taponamiento cardaco y erosin de la aurcula o el ventrculo por el catter. La colocacin de catteres umbilicales se ha asociado a mayor frecuencia de hemorragia intraventricular y de enterocolitis necrotizante (ECN)
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pero hasta el momento no hay ningn estudio que haya confirmado esta asociacin. En cuanto al sitio de colocacin, en 1978, se evaluaron un nmero de hospitales y en el 48% de las instituciones la posicin del catter fue baja y en un 52% fue alta. En 1990 se evaluaron 63 unidades de cuidado intensivo neonatal (UCIN) y el 36,5% prefiri una localizacin baja, el 31,7% fue de localizacin alta y el 31,7% utiliz indistintamente cualquiera de las dos. En 1994 se evaluaron 1.941 ingresos a UCIN en 13 hospitales en las cuales se colocaron 582 catteres umbilicales, el 85% prefiri la colocacin alta y el 15% la baja. El uso de catteres umbilicales arteriales altos por ms de una semana altera la velocidad del flujo sanguneo a nivel intestinal, se han realizado mediciones de la arteria mesentrica superior con doppler y en algunos estudios encontraron aumento de sintomatologa abdominal como distensin y rigidez; pero no se ha podido demostrar que la localizacin baja disminuye la presencia de ECN. Tambin se ha reportado trombosis de aorta con mayor frecuencia con catteres de localizacin alta. En otros estudios se ha reportado el aumento de las complicaciones vasculares perifricas (cianosis o palidez) en los catteres de localizacin baja hasta en un 78% comparado con las lneas de localizacin alta en un 39%. En cuanto a la infeccin por catter umbilical, en 1975 se realiz un estudio en el que se evaluaron 75 recin nacidos con peso mayor a 2 kg, que requirieron exanguinotransfusin (ET) y en forma prospectiva evaluaron la colonizacin de la lnea y la infeccin; el 14% tuvo cultivos positivos por el catter umbilical al terminar la ET, el 10% tuvo cultivos positivos tomados por vena perifrica despus de 6 horas de finalizada la ET, el 5% no recibi tratamiento con posterior negativizacin de cultivos. El 3% recibi antibiticos por sospecha de sepsis antes y despus de ET. La conclusin de este estudio fue que el uso profilctico de antibitico con la cateterizacin umbilical fue inefectivo y puede ser contraproducente a predisponer infecciones mayores. Cronin, Germanson y Donowitz reportaron un incremento significativo en la colonizacin de catteres umbilicales despus de 6 das, comparndolo con 6 das o menos (p=0,002). Los catteres umbilicales tienen una
tasa de colonizacin igual a los perifricos despus de 3 das y es del 14%. Landers y col reportaron en 225 nios con 357 catteres umbilicales que despus de 3 das el 39% fue colonizado y el 6% desarroll sepsis por catter. El organismo causal, en 10 de los 14 nios fue el estafilococo, en 6 de estos 10 fue S. coagulasa negativo y en 4 S. aureus; en 3 casos bacilos gram negativos y en un caso cndida. En la sepsis relacionada a catter la tasa en nios con catter umbilical arterial fue de 5% (10/189) y la de nios con catter venoso umbilical fue de 3% (4/144). Las tasas de colonizacin fueron ms altas por los catteres arteriales umbilicales en un 40% (76/189) mientras que en los catteres venosos umbilicales fue de 22% (32/144). Los catteres arteriales fueron localizados entre L3 y L4, adems el 75% tena ambos catteres arterial y venoso umbilical, en estos casos se consider al catter causante de la infeccin en el que se encontr el cultivo positivo. Se observ un aumento en el riesgo de sepsis relacionada a catter arterial umbilical en recin nacido de muy bajo peso al nacer (menores de 1500 gr.), tratamiento antibitico de larga duracin (un promedio de 9,7 das contra 5). En este estudio los nios con peso mayor de 1.500 gr con catter venoso umbilical tuvieron un riesgo mayor a la infeccin cuando fue usada para la infusin de hiperalimentacin. Este estudio concluye que la cateterizacin umbilical sola no es un factor significativo para la infeccin por catter. En cuanto a las complicaciones por medicacin e infusiones se han reportado casos. La infusin de dopamina ha sido asociada a palidez y cianosis de abdomen y muslos con necrosis de los tejidos y ECN. Tambin se ha demostrado trauma de la ntima por inyeccin rpida por el catter arterial umbilical. El trauma de las paredes de los vasos puede ocasionar formacin de trombos. En un estudio realizado por Seibert y colaboradores se encontr mayor riesgo de trombosis en pacientes con catteres arteriales umbilicales 3,5 F que con los catteres de 5 F. En el estudio realizado por Green y Yohannan de enero a diciembre de 1995, 27 nios tenan ambos catteres arterial y venoso umbilical, 4 te-
nan solamente catter arterial umbilical, 4 tenan slo catter venoso umbilical para un total de 35 lactantes con catteres umbilicales insertados por neonatlogos; excluyeron los nios que ingresaban con catter umbilical puesto por otro mdico diferente a los mdicos de la institucin. Las tasas de infeccin fueron bajas, de los pacientes con lnea venosa solo uno se infect y de los pacientes con catter venoso central slo dos se infectaron con un porcentaje de 1,02% y 2,24% respectivamente; este porcentaje fue bajo relacionado con las otras tasas de infeccin por catter. En otro estudio realizado en un centro de tercer nivel al oeste de Ontario, con una muestra de 50 nios mayores de una semana de vida, menores de 1.250 gr, que requirieron tratamiento endovenoso (antibiticos, lquidos, nutricin parenteral), y en los que se descontinuaba el catter umbilical al sptimo da, se encontr que no haba diferencia estadsticamente significativa en cuanto a la aparicin se sepsis asociada a catter al comparar los catteres venosos centrales percutneos (epicutneos) con catteres intravenosos perifricos (p=0,64), el nmero de cursos de antibitico (p = 0,16) y duracin total de uso endovenoso (p = 0,34) entre los 2 grupos. El nmero de inserciones requeridas para completar el tratamiento endovenoso fue significativamente ms bajo en el grupo de catteres epicutneos que en los catteres perifricos (p = 0,008). El nmero de catteres usados en el grupo de los epicutneos fue significativamente menor relacionado con los catteres perifricos (p = 0,002). La conclusin del estudio fue que los catteres epicutneos reducen el nmero de procedimientos intravenosos dolorosos en los nios de muy bajo peso al nacer sin morbilidad adicional. En un metanlisis realizado por Barrington que tiene por ttulo Catteres arteriales umbilicales: posicin del catter, publicado en Cochrane, realizado en noviembre 1998, evaluaron estudios clnicos controlados, acerca de la posicin del catter y han demostrado que los fenmenos isqumicos clnicos son significativamente menos frecuentes con la ubicacin alta del catter (RR 0,53, IC del 95% 0,44 a 0,63). Este resultado es concordante en todos los estudios, variando los riesgos relativos
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individuales en cada uno de ellos entre 0,25 y 0,60. En todos los ensayos por separado, excepto en el de Stork 1984, este resultado es estadsticamente significativo. No hubo diferencias significativas en cuanto a mortalidad con relacin a la ubicacin si es alta o baja. La frecuencia de enterocolitis necrotizante fue un resultado poco frecuente, con una incidencia global del 3,9% en el caso de los catteres de ubicacin alta y de 2,9% en los de ubicacin baja. Los riesgos relativos varan entre 1,1 y 3,0, sin que se encuentre en ninguno de los estudios un efecto significativo de la ubicacin del catter. El riesgo relativo global es 1,34; IC del 95% 0,79 a 2,25. Con relacin a enterocolitis la ubicacin del catter tiene un efecto poco significativo. El riesgo relativo de enterocolitis necrotizante antes de los cinco das de edad es 1,22 (IC del 95% 0,53 a 2,85) y para la enterocolitis necrotizante hasta el alta es 1,46 (IC del 95% 0,72 a 2,99). En cuanto a las lesiones renales, intestinales o de la mdula espinal y las tasas de muerte y hemorragia intraventricular y la frecuencia de enterocolitis necrotizante, no son afectadas por la ubicacin del catter. La hipertensin parece ser igualmente frecuente con catteres altos que con catteres bajos. La hematuria parece ser ms comn con los catteres bajos, pero no se ha documentado. En los ensayos con asignacin al azar se ha informado de lesiones de la mdula espinal slo en una oportunidad (Kempley 1992) en un nio con un catter bajo. Otras complicaciones importantes, que tienen significado evidente a largo plazo, incluyen un nio con necrosis intestinal producida por trombosis de la arteria mesentrica superior y de las arterias celacas que tena colocado un catter alto con orificio lateral. Selbert sigui 10 de los nios con trombosis artica (Seibert 1991) y encontr discrepancias en la longitud de los miembros inferiores y presiones arteriales significativamente aumentadas. La informacin disponible indica que hay una disminucin en la frecuencia del compromiso vascular clnico, una disminucin en la frecuencia de trombosis artica con la ubicacin alta del catter y que no hay diferencia con las dems complicaciones La bibliografa apoya el uso de catteres de la arteria umbilical en ubicacin alta. El uso de ubicaciones
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altas del catter conduce a menor cantidad de complicaciones isqumicas clnicamente obvias, a una menor incidencia de trombosis artica y a una mayor duracin de la utilidad del catter. La incidencia de complicaciones graves no se ve afectada por la ubicacin del catter. No parecen existir ensayos controlados respecto a si la composicin de los lquidos o la heparinizacin introducidos a travs del catter se relaciona con las complicaciones. Un estudio de observacin (Seibert 1987) sugiere que la presencia de calcio en el lquido de infusin aumenta significativamente el riesgo de trombosis en el caso de los catteres de ubicacin baja. En el metanlisis realizado por Barrington encontraron que los catteres con orificio lateral parecen presentar una incidencia mucho mayor de trombosis que los catteres con orificio terminal segn este nico estudio (Wesstrom 1979). El riesgo relativo de aparicin de trombosis artica con el uso de catteres de orificio terminal, en comparacin con los catteres de orificio lateral es 0,27 (IC del 95% 0,11 a 0,67). La diferencia de riesgo es -0,35 (IC del 95% -0,58 a -0,12); esto indica que se puede evitar un caso de trombosis artica en cada tres nios (IC del 95% 2 a 8) que sean cateterizados con un catter de orificio terminal en lugar de un catter con orificio lateral. Con relacin a los materiales de los catteres hay una revisin sistemtica de Barrington, titulada Umbilical artery catheters in the newborn: effects of catheter materials en Cochrane realizada en noviembre 1998. En esta revisin analizaron los datos relacionados con los ndices de complicaciones segn el material con el cual son elaborados los catteres. Algunos materiales plsticos nuevos como los polmeros del carbn son menos trombognicos que el polivinilcloruro (PVC); los catteres se pueden tambin cubrir con heparina para reducir su trombogenicidad. Estos cubiertos con heparina pueden tambin disminuir tasas de sepsis inhibiendo adherencia bacteriana al catter (Mermel, 1993; Appelgren, 1996). As, la heparinizacin de los catteres hechos de materiales plsticos nuevos requiere de pruebas clnicas para reconocer si son los ms seguros.
En cuidado intensivo de adultos se ha demostrado que los antimicrobianos en la superficie del catter disminuyen sepsis asociada a catter. La cefazolina (Kamal, 1991) y la sulfadiazina (Maki, 1991) han sido investigadas y parecen ser eficaces. Otros materiales tales como Silastic, un polmero basado en silicio, se utiliza para la elaboracin de implementos mdicos, con la ventaja de provocar una interaccin biolgica menor. Tales materiales podan tambin disminuir las tasas de las complicaciones de la cateterizacin arterial umbilical. Algunos de los estudios en animales con catteres de silastic demostraron una reduccin en las tasas de la trombosis (1974 gals); No hay ventaja clara en adultos del uso de los catteres de silastic (caa 1995). Jackson (1987) no demostr ninguna ventaja en utilizar un catter de poliuretano con heparina a un catter de PVC comnmente usado. En cuanto a la incidencia de la trombosis artica en un ensayo con 125 recin nacidos con un RR para la trombosis artica de 0,63 (IC del 95% 0,34 1,18). No hubo un efecto estadsticamente significativo sobre otros resultados: El RR para la hipertensin persistente fue de 5,00 (IC del 95% 0,24-102,4) y para el compromiso vascular fue de 1,00 (IC del 95% 0,45-2,23). Otros resultados importantes tales como mortalidad, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante y sepsis no fueron mencionados. Esta revisin no proporciona los elementos necesarios para la eleccin de catteres usados con otros materiales distintos a los de PVC que son los que habitualmente se usan. Los catteres de silastic podran tener una incidencia mucho ms baja de trombos articos que los de PVC; sin embargo, se requieren otros estudios adicionales. En la revisin realizada por Inglis y Davies publicada en Cochrane se plantea si los antibiticos profilcticos deben ser usados en: 1. Nios con catteres arteriales umbilicales en el momento de la insercin del catter. 2. Nios con los catteres arteriales umbilicales que recibieron antibitico y se les descart infeccin. Bardo y col (1973) analizaron 75 lactantes con los catteres arteriales umbilicales con sndrome
de dificultad respiratoria que reciban tratamiento con ampicilina y un aminoglucsido con un grupo de control que no reciba ningn antibitico. Los hemocultivos fueron obtenidos del sitio de insercin del catter en el momento de la colocacin de ste, al retirarlo y tambin se obtuvo uno perifrico en el momento de retiro del catter. Hubo una diferencia estadsticamente significativa en cuanto a disminucin de hemocultivos positivos, en pacientes que recibieron antibiticos, esto para estafilococo epidermidis, pero para grmenes patgenos no hubo una diferencia estadsticamente significativa. Tampoco hubo diferencia en cuanto a mortalidad. Los efectos secundarios con el uso profilctico de antibiticos en pacientes con catteres arteriales umbilicales son: la resistencia bacteriana, las sobreinfecciones y la toxicidad por los antibiticos.
Ictericia neonatal
Cundo debemos iniciar la fototerapia profilctica en el recin nacido pretrmino? Papel de la fototerapia profilctica en el recin nacido pretrmino.
Recomendaciones
Segn los diferentes autores, los que estn a favor de la fototerapia profilctica consideran que su implementacin temprana previene grandes aumentos en los niveles sricos de bilirrubina que disminuye la necesidad de exanguinotransfusin. Por otro lado, los investigadores que utilizan la fototerapia teraputica cuando la hipirbilirrubinemia se ha establecido, con base en la idea de que la eficacia de la fototerapia aumenta si se inicia cuando la concentracin de bilirrubina es alta. Los investigadores que defienden la fototerapia teraputica, no tiene un acuerdo en cuanto a los niveles de hiperbilirrubinemia srica a los cuales se debe iniciar la fototerapia (5 a 8 mg/dl o 8 a 12 mg/dl). La hiperbilirrubinemia no conjugada se observa frecuentemente en los recin nacidos pretrmino, especialmente en aquellos de bajo peso. Los recin
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nacidos pretrmino y a trmino presentan ictericia por mecanismos similares: a. Una carga aumentada de bilirrubina en el hepatocito como resultado de la disminucin de la sobrevida eritrocitaria, aumento del volumen eritrocitario, aumento de la circulacin enteroheptica de la bilirrubina b. Disminucin de la captacin heptica de la bilirrubina del plasma c. Deficiente conjugacin de la bilirrubina. De esta forma, la hiperbilirrubinemia en recin nacidos pretrmino es ms prevalente, ms severa y su curso es ms prolongado que en los recin nacidos a trmino como resultado de la exagerada inmadurez heptica, gastrointestinal y en el glbulo rojo. La maduracin postnatal de la captacin y conjugacin de la bilirrubina es ms demorada en los recin nacidos pretrmino. Adems, la retardada implementacin de la nutricin enteral, que es comn en los recin nacidos pretrmino crticamente enfermos, limita el flujo sanguneo intestinal y la colonizacin bacteriana resultando en aumento la circulacin enteroheptica de la bilirrubina. Estos fenmenos contribuyen al mayor grado y duracin de la ictericia neonatal en recin nacidos pretrmino. A pesar del hallazgo universal de ictericia clnica en el recin nacido de muy bajo peso, el Kernicterus ha desaparecido virtualmente en series de neonatos prematuros postmortem; la encefalopata por bilirrubina posterior a Kernikterus y la prdida auditiva neural central relacionada con la hiperbilirrubinemia neonatal no se ha visto como una secuela en el seguimiento del neurodesarrollo de los recin nacidos pretrmino. El Kernikterus presente en infantes pretrmino con bajos niveles de bilirrubina y con ausencia de signos neurolgicos agudos hace sugerir a los investigadores que la hiperbilirrubinemia moderada (niveles de bilirrubina srica total mayores de 10-14 mg/dl) se asocian a leves formas de alteracin del sistema nervioso central y a secuelas. Persiste un debate acerca del riesgo de la hiperbilirrubinemia neonatal para ocasionar lesin neuronal en el recin nacido de muy bajo peso como cuantificar el
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riesgo y cundo intervenir con fototerapia o exanguinotransfusin. La ictericia fisiolgica en prematuros es ms intensa que la observada en recin nacidos a trmino. La concentracin de bilirrubina total est en rangos entre 10 y 12 mg/dl en el quinto da de vida y no alcanza valores normales hasta el final del primer mes. Una de las causas especficas ms frecuentes de hiperbilirrubinemia en el recin nacido de bajo peso es la extravasacin sangunea causada por hematomas extensos en miembros superiores o inferiores por trauma durante el parto o por hemorragia intraventricular, especialmente en aquellos menores de 34 semanas. Los pacientes que son llevados a cuidado intensivo muestran una asociacin de factores predisponentes para la penetracin de bilirrubina al cerebro, como son la hipoxemia, la acidosis, la hiponatremia, la hipoalbuminemia, la hipercapnia y otros. A pesar de que la hiperbilirrubinemia no conjugada se encuentra universalmente en casi todos los recin nacidos pretrmino, muchos estudios publicados en los aos 90 no muestran una relacin causal entre los niveles de bilirrubina y el desarrollo de Kernikterus. Un estudio (Sugama et al, 2001) muestra que se detect Kernicterus en dos pacientes de 31 y 34 semanas de edad gestacional respectivamente con niveles de bilirrubina entre 13,1 y 14,7 mg/dl a pesar de que ninguno de los pacientes tuvo sntomas que pudieran sugerir la enfermedad en el perodo neonatal. La resonancia magntica revel hallazgos compatibles con encefalopata por bilirrubina resultando en la hiptesis que niveles bajos de bilirrubina causan lesiones cerebrales en recin nacidos pretrmino y que el riesgo de Kernikterus es difcil de determinar en el periodo neonatal. Por esta razn, los riesgos de lesin cerebral asociados con hiperbilirrubinemia en los recin nacidos pretrmino, y la cuantificacin de este riesgo se han discutido ampliamente. Por lo anterior, uno de los grandes retos est relacionado con la determinacin de niveles tolerables de bilirrubina no conjugada para la prevencin de encefalopata por bilirrubina en este grupo de pacientes. A pesar de que la mayora de pacientes, especialmente aquellos que pesan menos de 1.500 gr
son sometidos a fototerapia, se necesitan responder varias preguntas como: Cundo se debe iniciar?, qu niveles de bilirrubina determinan cundo se aplica la fototerapia profilctica, se debe aplicar a todos o existen excepciones? La fototerapia puede iniciarse entre las 12 y 24 horas de vida sin importar los niveles de bilirrubina y puede ser profilctica, temprana o agresiva. Se analiz un estudio aleatorizado acerca de la fototerapia profilctica en el recin nacido pretrmino de bajo peso el cual se llev a cabo en Philadelphia, Pensylvania en el ao de 1984. En este estudio se seleccionaron 22 recin nacidos con pesos entre 850 gramos, ms o menos 220 gramos, y fueron asignados para recibir fototerapia ya sea despus del parto o cuando los niveles de bilirrubina llegaban a 5 mg/dl. No se vio una diferencia significativa en la concentracin pico srica de bilirrubina, la edad en la cual se ve el pico ni el porcentaje de aumento de la concentracin de bilirrubina srica. En conclusin, el curso clnico de la hiperbilirrubinemia no se altera en recin nacidos de bajo peso al recibir fototerapia, ya sea al nacer o cuando los niveles de bilirrubina lleguen a 5 mg/dl. Ningn grupo requiri exanguinotransfusin. La academia americana de pediatra no recomienda niveles de bilirrubina especficos a los cuales debe iniciarse la fototerapia profilctica en recin nacidos pretrmino de muy bajo peso, pero determina que la fototerapia puede ser iniciada a niveles sricos de bilirrubina mayores o iguales a 5 mg/dl. Se asume que el nivel txico de bilirrubinas sricas es ms bajo en recin nacidos pretrmino que en recin nacidos a trmino. Algunos investigadores han demostrado que la fototerapia es ms eficaz a niveles ms elevados de bilirrubinas en cualquier beb que pese menos de 1.250 gramos con un curso neonatal complicado. De todas formas hay reportes de autopsias que muestran tincin amarilla en los ncleos cerebrales y degeneracin neuronal en nios que pesan menos de 1.500 gramos cuyos niveles sricos no excedan 10 mg/dl. Estos bebs no mostraban signos clnicos de Kernicterus. Estos hallazgos llevan a los clnicos a optar por el uso de la fototerapia
profilctica en recin nacidos de bajo peso para reducir la necesidad de exanguinotransfusin y reducir el riesgo de efectos neurolgicos adversos. A pesar de que la fototerapia profilctica es recomendada en recin nacidos pretrmino de bajo peso, no hay informacin que sugiera que la fototerapia es efectiva cuando los niveles de bilirrubina son bajos. Algunos investigadores han demostrado que la fototerapia es ms eficaz a niveles ms elevados de bilirrubinas. Por el contrario, la bilirrubina es un antioxidante muy potente y tiene un rol fisiolgico como antioxidante en el neonato, por esta razn se ha sugerido en diversos estudios que mantener niveles bajos de bilirrubina total en suero con fototerapia, reduciendo as el nivel de antioxidante facilita el desarrollo de la retinopata de la prematurez. En un estudio en el que se evaluaron 157 recin nacidos con edades gestacionales entre las 23-26 semanas no se encontr relacin entre los niveles sricos de bilirrubina total y el desarrollo de retinopata de la prematurez. Ms de 90% de los recin nacidos de muy bajo peso al nacer (< 1000 g) reciben fototerapia y la preocupacin por las posibles consecuencias negativas de la fototerapia agresiva llev al NICHHD Neonatal Research Network, a la realizacin de un estudio prospectivo aleatorizado que comparaba la fototerapia agresiva versus la fototerapia conservativa en estos infantes (B Morris, personal communication, 2002). La fototerapia profilctica se iniciaba tan pronto nacan o a las 12-24 horas de vida. La fototerapia agresiva se iniciaba segn los niveles de bilirrubina y el peso al nacer: de 501 a 750 gr con bilirrubina mayor a 8 mg/dl y en el peso entre 751 a 1000 gr con bilirrubina mayor o igual a 10 mg/dl. Los resultados de este estudio concluyen que la fototerapia usada profilcticamente en ausencia de aumento de los niveles de bilirrubina no debe practicarse. En otro estudio aleatorizado en neonatos de bajo peso al nacer se compar la fototerapia profilctica con fototerapia que se iniciaba cuando los niveles de bilirrubina llegaban a 5 mg/dl. Se evidenci que la fototerapia profilctica prolongaba significativamente la duracin del tratamiento y que no tena beneficio. Se mostr que la fototerapia acta
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sobre la bilirrubina en los capilares de la piel o el espacio intersticial y slo si hay algn aumento de bilirrubina srica la fototerapia es efectiva. Leite y Facchini, en 2004, evaluaron 2 guas de manejo de hiperbilirrubinemia en recin nacidos con peso menor a 2000 gr, se dividi un grupo de 81 pacientes en dos, un grupo de manejo temprano y otro tardo. En el primero realizaron fototerapia a las 12 horas de nacimiento hasta completar 96 horas, realizando mediciones transcutneas de bilirrubina diariamente, mientras que en el segundo grupo iniciaron fototerapia cuando los niveles de bilirrubina se encontraban mayores o iguales a 8 mg/dl. Concluyeron que la realizacin de fototerapia es ms segura en el grupo de tratamiento en el tardo ya que mantiene los niveles promedio de bilirrubina menores a 10 mg/dl (29). Segn los diferentes autores, los que estn a favor de la fototerapia profilctica consideran que su implementacin temprana previene grandes aumentos en los niveles sricos de bilirrubina que disminuye la necesidad de exanguinotransfusin. Por otro lado, los investigadores que utilizan la fototerapia teraputica cuando la hipirbilirrubinemia se ha establecido, con base en la idea de que la eficacia de la fototerapia aumenta si se inicia cuando la concentracin de bilirrubina es alta. As mismo, los investigadores que defienden la fototerapia teraputica, no tienen un acuerdo en cuanto a los niveles de hiperbilirrubinemia srica a los cuales se debe iniciar la fototerapia (5 a 8 mg/dl 8 a 12 mg/dl). Hasta 2002 la academia americana de pediatra considero que no hay estudios diseados adecuadamente y datos observacionales en recin nacidos de bajo peso al nacer sin enfermedad hemoltica que mostraran un tratamiento de rutina especfico. Por lo tanto, un tratamiento ms agresivo como exanguinotransfusin a niveles de 10 mg/dl o un tratamiento conservador con concentraciones de bilirrubina entre 15 a 20 mg/dl eran aceptados para recin nacidos pretrmino. Jangaard et al publicaron en 2004 un estudio en donde incluyeron 95 recin nacidos con un peso menor a 1.500 gr al nacer, sometindolos a fototerapia profilctica a las 12 horas de nacer o fototerapia teraputica cuando los niveles de bilirrubina total eran mayo84
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res o iguales a 8,8 mg/dl. De 87 sobrevivientes, a 82 pacientes se les realiz un seguimiento neurolgico hasta los 12 meses de edad y a 75 pacientes hasta los 18 meses de edad gestacional corregida. La parlisis cerebral y muerte fue ms frecuente en el grupo que recibi fototerapia teraputica. Los autores concluyeron que los bajos niveles de bilirrubina estn asociados a un mejor pronstico en estos recin nacidos.
Prevencin farmacolgica de la hemorragia intraventricular en recin nacidos de muy bajo peso

Cul medida farmacolgica comparada con placebo es til para la prevencin de la hemorragia intraventricular en el recin nacido pretrmino? Recomendaciones Basado en la evidencia disponible no se recomienda el uso de fenobarbital en recin nacidos de muy bajo peso como profilaxis de hemorragia intraventricular. No hay soporte del uso de infusiones de morfina en recin nacidos de bajo peso. Otros opiceos como la diamorfina y el fentanyl parecen tener ventajas a corto plazo sobre la morfina pero no ha sido evaluado su potencial neuroprotector en recin nacidos pretrmino. La utilidad de la indometacina como profilaxis efectiva para la hemorragia intraventricular est en discusin. No se recomienda el uso de ibuprofeno en la prevencin de hemorragia intraventricular en recin nacidos pretrmino. Hay poca evidencia para el uso rutinario del etamsilato en recin nacidos de bajo peso. La suplementacin de vitamina E disminuye significativamente el riesgo de hemorragia intraventricular pero tambin incrementa el riesgo de sepsis. Se encuentra poca evidencia para recomendar el uso de pancuronio, inositol y vitamina E como profilaxis de hemorragia intraventricular.
Fenobarbital
La inestabilidad de la presin arterial y del flujo cerebral se ha postulado como causa de la hemorragia intraventricular. El fenobarbital evita fluctuaciones en la presin arterial sistmica en los recin nacidos pretrmino. La habilidad del fenobarbital administrado postnatalmente para reducir la tasa de extensin de la hemorragia intraventricular se ha planteado en 9 estudios controlados los cuales fallaron en mostrar cualquier beneficio del fenobarbital con respecto a la hemorragia intraventricular, dilatacin ventricular posthemorrgica o alteraciones severas del neurodesarrollo. Est demostrado en un metanlisis un aumento de la necesidad de ventilacin mecnica con el uso del fenobarbital. Adicionalmente, recientes hallazgos en ratones recin nacidos apuntan a una apoptosis neuronal diseminada en el cerebro en desarrollo causado por el fenobarbital (40), a pesar de que las alteraciones del neurodesarrollo no han sido un hallazgo consistente luego de la exposicin prenatal a fenobarbital. Basado en la evidencia disponible no se recomienda el uso de fenobarbital en recin nacidos de muy bajo peso como profilaxis de hemorragia intraventricular.
inclua a 67 recin nacidos pretrmino ventilados. Los pobres resultados neurolgicos definidos como hemorragia intraventricular mayor a grado 2, lesin de la sustancia blanca periventricular o muerte, ocurrieron en 24% de los neonatos en el grupo placebo, 32% en el grupo de midazolam y 4% en el grupo de morfina (p= 0,03). Este efecto neuroprotector de la analgesia con morfina no se vio en 2 grandes estudios subsecuentes, que incluan 150 y 898 pacientes pretrmino ventilados respectivamente. Tomando estos hallazgos, no hubo soporte del uso de infusiones de morfina en recin nacidos de bajo peso. Otros opiceos como la diamorfina y el fentanyl parecen tener ventajas a corto plazo sobre la morfina pero no ha sido evaluado su potencial neuroprotector en recin nacidos pretrmino.
Indometacina
Mientras el cierre quirrgico profilctico del ductus arterioso parece no afectar la frecuencia de hemorragia intraventricular, la administracin de indometacina endovenosa profilctica dentro de las primeras 12 a 24 horas de vida reduce significativamente la tasa de hemorragia intraventricular (54). Dado que la mayora de casos de hemorragia intraventricular ocurre dentro de los primeros tres das de vida, este efecto no es observado cuando se administra indometacina en un tiempo ms prolongado. Ambas tasas, la de cierre del ductus arterioso persistente y la de hemorragia intraventricular severa, son similares cuando la indometacina es reemplazada por ibuprofeno. Desafortunadamente, la disminucin de la tasa de hemorragia intraventricular severa que se observa con la administracin profilctica de indometacina no se traduce en tasas disminuidas de parlisis cerebral o retardo en el desarrollo. La profilaxis con indometacina no debera ser prescrita con la expectativa de que las oportunidades de sobrevivir con un cerebro intacto mejoren. El uso de la indometacina como profilaxis de hemorragia intraventricular en recin nacidos pretrmino ha sido motivo de debate. El efecto de cierre temprano del conducto arterioso (antes de los 3 das de vida) mejora las condiciones hemodinmicas de los pacientes y ante menores fluctuaciones
Morfina
En varios estudios aleatorizados la infusin continua de morfina ha demostrado disminucin a la respuesta al estrs y aumento de las respiraciones sincrnicas en recin nacidos pretrmino ventilados. Cuando se administr morfina en recin nacidos en 2 estudios aleatorizados secuenciales, se evaluaron a los 5 y 6 aos de vida y no se encontr diferencia con respecto a la inteligencia, alteracin motora, o problemas de comportamiento comparado con nios en grupos control, a pesar de que haba un mejor desempeo en los tres grupos evaluados de los nios tratados con morfina. El impacto de la morfina comparado con la sedacin con benzodiacepinas, midazolam o controles placebo en la tasa de hemorragia intraventricular severa, lesin de la sustancia blanca periventricular o muerte combinada fue evaluada en un ensayo piloto aleatorizado enmascarado que
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del flujo sanguneo cerebral se espera una menor incidencia de hemorragia intraventricular. Algunos estudios han demostrado menor incidencia de hemorragias severas (grado 3 y 4) en los pacientes que recibieron indometacina tempranamente. Sin embargo, datos ms recientes con seguimiento de dichos pacientes a 2 aos y recopilados en un metanlisis de la Colaboracin Cochrane sugieren que las diferencias no son tan evidentes en la fase aguda y definitivamente no hay diferencia en cuanto a las secuelas ni al neurodesarrollo de estos nios. Por lo tanto sigue en discusin la utilidad de la indometacina como profilaxis efectiva para la hemorragia intraventricular.
de las mismas (11,9% hemorragia intraventricular grado I y II versus 20,7% controles). Este grupo de pacientes no tiene an un seguimiento a largo plazo. Estudios aleatorizados que evaluaban el etamsilato profilctico para la prevencin de hemorragia intraventricular en recin nacidos pretrmino han llevado a resultados conflictivos con respecto a la prevencin de hemorragia intraventricular y cierre del ductus arterioso. Cuando se evaluaron los nios que recibieron etamsilato a los 2 aos de vida, en el nico estudio en que hay datos sobre el seguimiento se vio un grado similar de alteraciones en el neurodesarrollo que en los controles, y las tasas de muerte o incapacidades a los 2 aos no difirieron significativamente. Hoy en da hay poca evidencia para el uso rutinario del etamsilato en recin nacidos de bajo peso.
Ibuprofn
El ibuprofn ha sido utilizado con xito en los recin nacidos pretrmino para el cierre del conducto arterioso. Al igual que ocurre con la indometacina, se ha postulado que la estabilidad hemodinmica que provee el cierre del mismo es de utilidad en la prevencin de la hemorragia intraventricular. Sin embargo, los primeros estudios no mostraron diferencias en la prevencin de hemorragias severas (grados 3 y 4) con el uso de ibuprofn. Estudios ms recientes recopilados en un metanlisis de la Colaboracin Cochrane demostraron mayor incidencia de hemorragia intraventricular en los pacientes a los que se les administr ibuprofn comparados con el grupo control y con los que recibieron indometacina. Por lo tanto, no es recomendado el uso de ibuprofn en la prevencin de hemorragia intraventricular en recin nacidos pretrmino.
Plasma fresco congelado

El plasma fresco congelado dado al ingreso y a las 24 horas de vida en recin nacidos de bajo peso disminuye la tasa de hemorragia intraventricular en un estudio aleatorizado previamente realizado al advenimiento del uso de surfactante exgeno. No se evidenci diferencia para hemorragia intraventricular severa o mortalidad, y la infusin de plasma fresco congelado no se asoci con efectos cuantificables en el estado de coagulacin. En un estudio que valor los efectos del plasma fresco congelado, gelatina o glucosa (grupo control) no se observdiferencia con respecto a la mortalidad hemorragia intraventricular o discapacidad severa a la edad de 2 aos. No existe evidencia clnica de su utilidad en la era postsurfactante.
Etamsilato
Cuando se administr sistemticamente a cachorros Beagle, el etamsilato suprimi la biosntesis de la prostaciclina y redujo la tasa de hemorragia intraventricular. En un estudio realizado en Venezuela se evalu la accin profilctica del etamsilato utilizado intraparto (aplicado a la madre) en la prevencin de las hemorragias intracraneales en prematuros comprendidos entre 28 y 34 semanas de gestacin y se encontr una reduccin significativa en la incidencia de hemorragias (38% grupo tratado versus 60,5% controles) y en la severidad
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Inositol
Inositol es un nutriente esencial requerido por un nmero de clulas para su crecimiento y sobrevida. El inositol promueve la maduracin de varios componentes del surfactante y puede jugar un rol crtico en la vida de un neonato pretrmino. En tres estudios aleatorizados la suplementacin con inositol a recin nacidos de muy bajo peso disminuy las tasas de mortalidad, displasia broncopulmonar y retinopata severas. Adicionalmente,
la suplementacin de inositol reduce las tasas de hemorragia intraventricular asociadas con infarto del parnquima cerebral. Dado que estas conclusiones estn basadas en un nmero limitado de pacientes (n=336) se requiere confirmacin con grandes estudios multicntricos, valorando tambin el neurodesarrollo a edades de 18 y 24 meses antes de la suplementacin. Por lo tanto, no se puede recomendar actualmente como parte del manejo nutricional de recin nacidos de bajo peso.
Vitamina E
Los radicales libres juegan un importante papel en la fisiopatologa de varias enfermedades que afectan a los recin nacidos de muy bajo peso y los ocho tocoferoles activos biolgicamente conocidos como vitamina E deberan ser usados como antioxidantes y recicladores de radicales libres. El tratamiento de recin nacidos pretrmino con vitamina E se ha investigado en un total de 26 estudios aleatorizados (68). La suplementacin de vitamina E disminuye significativamente el riesgo de hemorragia intraventricular pero tambin incrementa el riesgo de sepsis. Existe una asociacin entre la administracin intravenosa, altas dosis de vitamina E y el incremento en el riesgo de sepsis y hemorragia del parnquima cerebral, as como tambin una asociacin entre la suplementacin de vitamina E por otra ruta de administracin intravenosa y la reduccin del riesgo de hemorragia intraventricular y hemorragia intraventricular severa. No existen estudios que incluyan los resultados del neurodesarrollo o morbilidad a largo plazo. Los datos no recomiendan el uso rutinario de la administracin de grandes dosis de vitamina E intravenosa y ellos no dan soporte a la suplementacin de vitamina E a bajas dosis por otras rutas diferentes a las evaluadas en los estudios controlados. Las pruebas no apoyan el uso sistemtico de la suplementacin con vitamina E por va intravenosa en dosis altas, o dirigido a niveles de tocoferol sricos mayores a 3,5 mg/dl. La suplementacin con vitamina E redujo significativamente el riesgo de hemorragia intraventricular/de la matriz germinal entre todos los lactantes (n=1.755) (estimacin tpica RR: 0,85; IC: 0,73; 0,99). La firmeza de esta conclusin parece fuerte,
basada en un gran nmero de pacientes asignados al azar y ninguna prueba de heterogeneidad. Sin embargo, hay heterogeneidad en la RR. Los anlisis de subgrupos sugieren que esta heterogeneidad puede estar relacionada en gran parte con las diferencias en la va de administracin; especficamente, los anlisis de subgrupos de administracin intravenosa versus otras vas de administracin eliminaron por completo esta heterogeneidad. La suplementacin con vitamina E intravenosa no afect significativamente el riesgo de hemorragia (01.19.05), mientras que la administracin por una va distinta a la intravenosa (01.19.06) redujo significativamente ese riesgo (estimacin tpica RR: 0,71; IC: 0,58; 0,87; RR: -0,14; IC: -0,22; -0,06). Entre los lactantes de muy bajo peso al nacer, la suplementacin con vitamina E no afect significativamente el riesgo de hemorragia intraventricular/de la matriz germinal; aunque la firmeza de esta conclusin parece fuerte, basada en un gran nmero (n=777) de pacientes asignados al azar y ninguna evidencia estadstica de heterogeneidad, se debe interpretar con cautela. El anlisis de subgrupos que excluy la vitamina E en dosis altas intravenosas nicamente cont con un estudio (Fish, 1990) que slo incluy 147 pacientes y que produjo una estimacin de RR de 0,70; IC: 0,46; 1,04, que se encuentra en el mismo rango que el citado anteriormente en este prrafo para todos los recin nacidos prematuros. El efecto de la suplementacin con vitamina E sobre la hemorragia intraventricular grave o sobre la hemorragia parenquimatosa fue heterogneo. La suplementacin con vitamina E no afect significativamente el riesgo de hemorragia intraventricular o hemorragia parenquimatosa grave entre todos los lactantes o entre los lactantes de muy bajo peso al nacer. En los lactantes de peso extremadamente bajo al nacer, la administracin de suplementacin con vitamina E no afect significativamente el riesgo de hemorragia grave (n=232) en los estudios que analizaron los datos en base a la intencin de tratar, pero redujo significativamente el riesgo de hemorragia intraventricular grave en los sobrevivientes (n=133). Esta discrepancia se produjo porque la vitamina E redujo el riesgo de hemorragia grave slo en los sobrevivientes en Fish, 1990. Los efectos de la vitamina E sobre la hemorragia parenquimatosa podran haber
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sido causados por las mltiples diferencias en el diseo entre dos estudios: la administracin intravenosa prolongada de dosis altas de vitamina E, incluso en los lactantes de peso extremadamente bajo al nacer, se asoci a un aumento del riesgo en un estudio, mientras que la breve administracin intramuscular de dosis bajas se asoci a una reduccin del riesgo en otro estudio.
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REVISIN DE TEMAS
Gua de atencin hospitalaria de sfilis congnita

S. M. Navarro Marroqun, M. C. Murcia Pez
Justificacin
a sfilis congnita constituye una de las ETS ms importantes y con mayor impacto sobre la morbimortalidad del recin nacido. Es considerado un problema de salud pblica por su gravedad y representa el fracaso de la atencin prenatal. Por esto buscamos implementar, adoptar y adaptar en nuestra Institucin estrategias que permitan disminuir su incidencia y aminorar el impacto que producen en la poblacin.
L L
ocurre principalmente en la primera semana de vida. La enfermedad sistmica puede manifestarse con hepato y/o esplenomegalia, neumonitis, hemorragia, manifestaciones neurolgicas, lesiones seas, edema y seudoparlisis. En la sfilis congnita temprana, se observan sntomas como rinitis, esplenomegalia, lesiones maculares, ictericia y anemia. La infeccin congnita puede producir manifestaciones tardas tales como lesiones seas (anomala del maxilar superior, tibia en sable, nariz en silla de montar, abombamiento frontal), anomalas dentales (dientes de Hutchinson), anomalas oculares (fotofobia, queratitis intersticial) y lesiones del sistema nervioso central (retraso mental, epilepsia, sordera, hemipleja) y lesiones cutneas. Es causada por una espiroqueta, el Treponema pallidum, y su transmisin ocurre por va perinatal, in tero por paso trasplacentario o durante el parto (paso a travs del canal del parto o contacto sanguneo). El tratamiento incompleto o inadecuado de la sfilis en las mujeres es un factor importante de la infeccin en el recin nacido, ya que la transmisin puede ocurrir independientemente
Definicin
a sfilis congnita es una enfermedad que debe considerarse como un problema del binomio madre-hijo. Puede ocasionar aborto tardo entre el 20 y 40% de los casos, muerte fetal o del recin nacido en un 20 a 25% de los casos e infeccin congnita en el 40 al 70% de los recin nacidos hijos de madres infectadas. Las manifestaciones clnicas pueden ser tempranas o tardas y varan desde formas asintomticas a graves, si la infeccin no es detectada y tratada oportunamente. La forma asintomtica
Sandra Milena Navarro Marroqun, Residente de Pediatra, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San Jos, Mara Claudia Murcia Pediatra neonatloga. Jefe del Departamento de Pediatra. Hospital de San Jos. FUCS: Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud.
de la enfermedad, y en cualquier momento del embarazo; sin embargo, los hijos de mujeres que han adquirido la enfermedad durante la gestacin presentan un riesgo mayor de adquirir sta, dado que la espiroqueta es ms frecuente en la fase temprana de la sfilis. El 70% de los hijos de madres infectadas que no han recibido tratamiento para la sfilis, se infectan al momento del nacimiento. El recin nacido es infectante hasta 24 horas despus de iniciado el tratamiento.
a. Ttulos de la prueba no treponmica (RPR o VDRL) del recin nacido cuatro veces mayores que los ttulos de la madre. b. Prueba no treponmica del recin nacido o del menor, reactiva a cualquier dilucin y el FTA-ABS IgM positivo.
Caso confirmado de neurosfilis

Caso probable con un VDRL reactivo en suero y lquido cefalorraqudeo o un VDRL reactivo en suero y negativo en LCR, pero con un aumento de protenas en ste (ms de 50mg/dl) y del recuento de leucocitos (ms de 5 mm3) sin otra causa que lo explique.
Definicin de casos
Caso de sfilis gestacional
Gestante con prueba serolgica treponmica reactiva (FTA-Abs, TPHA) o presuntiva no treponmica (RPR o VDRL) reactiva en 1:8 o ms diluciones, o en menor dilucin si hay por lo menos un factor de riesgo.
Caso compatible de sfilis congnita

Caso probable que no fue posible estudiar por laboratorio.
Caso descartado
Caso probable cuyo resultado de VDRL, RPR y/o FTA-ABS Ig M fueron negativos.
Caso probable
Todo producto del parto de una mujer con sfilis gestacional, que no recibi tratamiento o ste fue inadecuado, independiente de los hallazgos del recin nacido. Tratamiento inadecuado: diferente a penicilina, tardo o respuesta serolgica inadecuada. Nio menor de 2 aos con brote maculo popular, hepato y/o esplenomegalia, ictericia, anemia y rinorrea.
Objetivos
Generales
Reducir la incidencia de sfilis congnita en el departamento.
Especficos
1. Fortalecer la vigilancia epidemiolgica de la enfermedad y notificarla oportunamente. 2. Mantener una prevalencia baja de sfilis durante el embarazo. 3. Analizar, detectar y diagnosticar los casos probables de sfilis congnita. 4. Realizar seguimiento adecuado y oportuno de los recin nacidos infectados.
Caso probable de sfilis congnita tarda

Nio mayor de 2 aos que presenta epfora, fotofobia, dolor ocular, prdida de agudeza visual y anomalas seas.
Caso confirmado
Caso probable ms uno de los siguientes criterios:
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5. Realizar pruebas no treponmicas en el 1 y 3 trimestre del embarazo a todas las gestantes que asisten a control prenatal. 6. Realizar pruebas no treponmicas en el momento del parto a la totalidad de las gestantes atendidas en el Hospital. 7. Difundir informacin sobre la patologa y asesorar continuamente al personal de salud para optimizar los servicios de salud sexual y reproductiva.
Nuestro equipo de apoyo est conformado por cirujanos pediatras, cardilogos pediatras con ecocardiografa que se realiza en la cama del paciente, genetista, neumlogo pediatra, terapia respiratoria quienes prestan su servicio las 24 horas del da.
Atencin de la madre y el recin nacido con sfilis

Epidemiologa
La sfilis congnita es una enfermedad considerada como un problema de salud pblica por su gravedad y con alta morbimortalidad e impacto en la salud materno fetal. Puede ocasionar: 20-25% de mortinatos 20-40% de abortos tardos 15-55% de recin nacidos pretrmino 40-70% de infeccin congnita. Porcentaje de presentacin segn el estadio clnico Estadio 1-2 Latente temprana Latente tarda Clnica Prematuros o mortinatos Normales Mortinatos RN muere Sfilis congnita Sanos Mortinatos Prematuros RN muere Sifiltico Porcentaje 50% 20-60% 16% 4% 40% 70% 10% 9% 1% 10%
Poblacin objeto
tencin, manejo y seguimiento de las madres que llegan a esta institucin, ya sea en el control prenatal o para la atencin del parto con el fin de detectar y tratar todos los posibles casos de sfilis gestacional. As mismo atencin, seguimiento y tratamiento del recin nacido con riesgo de adquirir una sfilis congnita.
Caractersticas del servicio

La unidad de recin nacidos consta de un rea de 120 metros cuadrados y maneja cuatro secciones de acuerdo a la complejidad del paciente: 6 incubadoras de cuidado intensivo, 10 incubadoras de cuidado intermedio, 16 cunas de cuidado bsico y cuatro incubadoras de aislamiento; cuenta con ventiladores, incubadores monitores y bombas de infusin suficientes para cubrir esta tres secciones. Desde el punto de vista de personal est conformado por la Jefe del servicio, 2 neonatlogos y un grupo de especialistas en pediatra, con algunas subespecialidades y con experiencia de ms de 5 aos en neonatologa; con un cubrimiento de un pediatra las 24 horas del da. En cuanto al personal de enfermera contamos con dos enfermeras jefes y cinco auxiliares de enfermera que cubren cada turno; enfermeras que tienen un entrenamiento mayor de 5 aos en el rea de cuidado intensivo neonatal.
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Epidemiolgicamente se caracteriza por: Ser una de las ETS ms importante Compromete todas las edades y todos los estratos Tiene ms exposicin a la enfermedad a mayor actividad sexual
Se presenta como cadena de casos. Para poderse lograr un adecuado control de la enfermedad es indispensable: 1. Educacin 2. Atencin mdica 3. Red de laboratorio 4. Notificacin. Es una enfermedad prevenible que afecta cada ao entre 160.000 y 240.000 recin nacidos. En Colombia est reportado en menores de un ao: 0,77 casos por 1.000 nacidos vivos. En Bogot, en menores de un ao es de 0,38 por 1.000 nacidos vivos. Hay un subregistro importante de la entidad dada la baja cobertura en el tamizaje con pruebas serolgicas a las gestantes. El plan nacional de Eliminacin de la sfilis congnita de 1996 se cre como meta reducir la incidencia a una razn menor de 0,5 casos en menores de un ao por mil nacidos vivos.
Transmisin
La transmisin de la sfilis tiene tres vas: Contacto sexual ntimo persona-persona Transmisin transplacentaria Transmisin durante el paso a travs del canal del parto. En el neonato se presenta una forma de origen no venreo, adquirida in tero como consecuencia de la infeccin sifiltica de la madre. Los primeros meses del embarazo la placenta impenetrable por el Treponema Pallidum. Su transmisin puede ocurrir por:

Etiologa
El agente etiolgico es el Treponema pallidum, que tiene las siguientes caractersticas: Orden: espiroquetales Familia: treponemataceae Gnero: treponema Especie: pallidum (sfilis), carateum (carate), pertenue (pian), cuniculi (sfilis del conejo). Se caracteriza por ser una espiroqueta microaeroflica no cultivable in vitro. Es lbil al medio ambiente. El treponema pallidum es sensible al calor, a la humedad, a cambios de pH, detergentes y radiaciones UV. Se caracteriza por tener una constante y extrema sensibilidad a la penicilina.
Va perinatal In tero por paso trasplacentario Durante el parto por el paso a travs del canal del parto A travs del contacto sanguneo La lactancia puede estar involucrada en su transmisin.
El tratamiento incompleto o inadecuado en las mujeres es un factor importante de infeccin en el recin nacido, ya que la transmisin al feto puede ocurrir independiente del estadio de la enfermedad. La transmisin al feto puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, sin embargo, dado
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que la espiroqueta es ms frecuente en la fase temprana de la sfilis, los hijos de las madres que han adquirido la enfermedad durante la gestacin presentan un riesgo mayor de adquirir sta, que aquellos cuyas madres adquirieron la enfermedad antes del embarazo. El 70% de las mujeres infectadas que no han recibido tratamiento para sfilis transmiten la infeccin al recin nacido. El recin nacido es infectante hasta 24 horas despus de iniciado el tratamiento.
Pobre soporte familiar y social de la madre.
Clnica
La clnica de la enfermedad est claramente distribuida en dos formas de presentacin: la sfilis congnita temprana y la sfilis congnita tarda.
Sfilis congnita temprana

Varan desde formas asintomticas a graves, si la infeccin no es diagnosticada y tratada adecuadamente. La forma asintomtica ocurre principalmente en la primera semana de vida. La enfermedad sistmica puede manifestarse por:
Periodo de incubacin
La transmisin treponmica de la madre al feto y el inicio de la enfermedad dependen de:
1. Duracin de la infeccin de la madre 2. Nmero de embarazos previos 3. Tratamiento administrado.
Hepatoesplenomegalia con ictericia de predominio directo Neumonitis Hemorragias Anemia hemoltica Lesiones seas: osteocondritis Lesiones maculares en piel Condilomas planos Edemas Seudoparlisis Rinitis.
Factores condicionantes
Factores asociados a la adquisicin de la infeccin por la madre Contacto sexual penetrativo de riesgo Promiscuidad ETS en el pasado o en la actualidad Consumo de drogas psicoactivas Edad entre la adolescencia y la adultez temprana Nivel socioeconmico bajo. Factores de riesgo para la transmisin perinatal Edad gestacional durante la primoinfeccin Comportamiento sexual durante el embarazo Dificultades para el acceso a los servicios de control prenatal
Sfilis congnita tarda

La sfilis congnita tarda es adquirida in tero Sus manifestaciones clnicas se presentan por encima de los dos aos de vida Es una sfilis latente con reactividad de las reacciones serolgicas. Las diferentes manifestaciones clnicas son:
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Dientes de Hutchinson: incisivos centrales superiores separados, distorsionados y de borde dentado. Queratitis intersticial: crneas opacas y vascularizadas. Tiene una incidencia del 40%. Se manifiesta en la pubertad. Ms frecuente en mujeres con una relacin de 3:2. Lesiones del VIII par Lesiones cardiovasculares Lesiones seas: tibia en sable, prominencia frontal, nariz en silla de montar, perforacin de paladar, hipertrofia de huesos propios de la nariz Lesiones del sistema nervioso central: retraso mental, hemipleja, epilepsia, sordera lesiones cutneas.
Diagnstico en gestantes
Resultados de prueba serolgica de seleccin para sfilis en la madre al terminar la gestacin, prueba de confirmacin en la madre y la historia de tratamiento y seguimiento de la sfilis materna.
Diagnstico en neonatos
Madre serologa (+) Estudio placentario Examen fsico RX huesos largos. La sensibilidad de las pruebas diagnsticas en el recin nacido es: Test Elisa IgM: S 88% PCR fraccin membrana: S 74% LCR PCR: S 71% VDRL: S 27%
Diagnstico
Dentro del diagnstico de sfilis congnita el pilar fundamental es la detencin de la enfermedad en la madre. Por lo que es indispensable la realizacin de pruebas serolgicas no treponmicas para sfilis a todas las gestantes en todos los servicios de atencin prenatal y atencin del parto de cualquier nivel de atencin: Primera consulta prenatal Tercer trimestre de la gestacin Terminacin de la gestacin Primera consulta de puerperio. Ninguna prueba es sustituible por las otras, en especial la prueba del tercer trimestre nunca sustituye la del parto o puerperio. Se debe utilizar la prueba ms sensible disponible y que garantice la obtencin del resultado de manera inmediata. En Bogot se utiliza el RPR (Rapid Plasma Reagin) o test de floculacin en lmina y VDRL (Venereal Disease Research Laboratory). Tambin FTA-Abs y TPHA.
Pruebas serolgicas
Pruebas no treponmicas: VDRL. RPR Pruebas treponmicas: FTA-ABS.
Sensibilidad de las pruebas serolgicas segn las fases de la enfermedad
Primaria Secundaria Latente Terciaria 75% 100% 75% 75% VDRL 100% 98% 100% FTA-ABS 90%
Interpretacin de las pruebas serolgicas madre e hijo
Diagnstico del RN VDRL RPR FTA - ABS Interpretacin Madre Hijo Madre Hijo (-) (-) (-) (-) No Incubacin (+) (+) (-) (-) Falsos + (+) (+) (+) (+) Posible (+) (+/-) (+) (+) Inespecfico (-) (-) (+) (+) Madre tto
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Tratamiento de la sfilis gestacional

Tratamiento farmacolgico Bsqueda de otras ETS Educacin. Tratamiento farmacolgico: penicilina > 34 semanas: Penicilina cristalina 4 millones de UI IV cada 4 horas durante 10 a 14 das. < 34 semanas: Evolucin indeterminada: Penicilina benzatnica IM 2.4 millones UI cada semana por 3 dosis. Sfilis primaria o secundaria o latente temprana: Penicilina benzatnica IM 2.4 millones de UI, una dosis.
Neurosfilis
Penicilina cristalina IV 4 millones de UI cada 4 horas por 10 a 14 das. El tratamiento completo incluye: Tratamiento de contactos Tratamiento integral Evaluar otras ETS Iniciar tratamiento inmediato. El flujograma 1 muestra la secuencia de estudio de la sfilis gestacional.
Tratamiento de la sfilis congnita
ndicaciones de tratamiento al recin nacido:
Flujograma 1.
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1. RN con VDRL (+) + clnica. 2. Sin clnica y VDRL M >2 diluciones con respecto a la de la madre 3. Tratamiento inadecuado en las siguientes situaciones: a. Dosificacin inadecuada b. Tratamiento diferente a la PNC c. Tratamiento antes de los 30 das del parto
d. No descenso de la VDRL en la madre. VDRL > 1:4 CH, LCR, RX e Ig Dx: VDRL al mes Seguimiento 1, 2, 4, 6 y 12 meses Serologa: 3, 6 y 12 meses Neurosfilis: Realizar puncin lumbar cada 6 meses.
Penicilina Cristalina Procanica Benzatnica
Dosis 100-150000u/kg./d 200-300000u/kg/d 50.000 u/kg/d 50.000 u/kg/d
Intervalo 2-3 dosis 4-6 dosis Unidosis Unidosis
Duracin 10-14 d 10-14 d Unidosis
Estadio Todos Asintomtica Sin neuro
Flujograma 2.
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Vol. 7 No. 4
CASOS CLNICOS
Bacteriemia por Flavimonas Oryzihabitans en un neonato con candidemia persistente

G. A. Troncoso Moreno
Flavimonas oryzihabitans es un germen patgeno que no es habitual, y menos an en nios. Generalmente su infeccin se encuentra descrita en pacientes crticamente enfermos, inmunocomprometidos, con dispositivos intracorporales o intervenciones quirrgicas invasivas. En pacientes con enfermedades debilitantes se ha postulado como germen patgeno nosocomial. Presentamos un caso de infeccin por F. oryzihabitans en un neonato, quien adems cursaba con candidemia persistente. Nia que es producto de una segunda gestacin de madre de 32 aos, con diagnstico antenatal de defecto de pared abdominal desde los 4 meses de edad gestacional, confirmado al nacimiento. El parto fue a las 35 semanas por cesrea, con peso y talla al nacer de 3.005 gramos y 53 cm respectivamente; el apgar al nacimiento fue de 9-10/10 y no requiri reanimacin neonatal. Fue remitida a nuestra institucin para manejo quirrgico por extrofia de cloaca. Al ingreso recibi ampicilina y gentamicina y los hemocultivos no tuvieron crecimiento. Al da siguiente, al retiro de estos antibiticos present fiebre. El urocultivo fue positivo para Candida albicans y los hemocultivos fueron positivos para Staphylococcus coagulasa negativo. Se hizo cambio de esquema antibitico a piperacilina tazobactam, vancomicina y fluconazol.
Diez das despus present fiebre nuevamente. Los hemocultivos documentaron persistencia de C. albicans y el estudio de lquido cefalorraqudeo fue normal. Se inici Anfotericina B. A los 24 das de vida se realiz correccin quirrgica de extrofia de cloaca y colostoma. Al da 29 de vida present deterioro clnico y se encontr persistencia de candidemia y colonizacin del catter central con acceso perifrico El manejo antimicrobiano se continu con Caspofungina. Los hemocultivos fueron positivos para Flavimonas oryzihabitans. La identificacin se hizo a travs de hemocultivos con el sistema Bactec 9240 (Becton Dickinson) y cultivadas en placas de agar chocolate incubadas a 37 grados centgrados. En las placas crecieron colonias amarillas no hemolticas de un bacilo gram negativo mvil, el cual fue identificado como Flavimonas oryzihabitans gracias a las pruebas bioqumicas habituales con el sistema Vitek 1 y Api 20E (BioMrieux) y la sensibilidad se determin mediante la prueba de difusin en disco. F. oryzihabitans era sensible a amikacina, ceftazidime, cefepime, ciprofloxacina, imipenem, meropenem, piperacilina, piperacilina tazobactam, trimetropin sulfa y resistente a cefalotina. El manejo antimicrobiano se continu con caspofungina, piperacilina tazobactam y amikacina. La paciente recibi piperacilina tazobactam por 13 das, que se cambi a cefepime
Gloria Amparo Troncoso Moreno, Neonatloga, Coordinadora de la Unidad Neonatal de la Fundacin Cardioinfantil y Coordinadora del Programa de Neonatologa en la Fundacin Cardioinfantil
Bacteriemia por Flavimonas Oryzihabitans en un neonato con candidemia persistente
por sospecha de meningitis parcialmente tratada (examen citoqumico de lquido cefalorraqudeo anormal con cultivo negativo). Despus de 12 das adicionales de antibitico, el lquido cefalorraqudeo fue normal. Despus de tratamiento con cefepime por 14 das, los hemocultivos de control fueron negativos. El estudio inmunolgico mostr una discreta disminucin de linfocitos T CD4 totales con 1429 clulas x mm3 (valores de referencia 1728-5060). La paciente present una evolucin satisfactoria por lo que egres a su casa para completar manejo con fluconazol por 8 das ms en forma ambulatoria. F. oryzihabitans, antes conocido como Pseudomonas oryzihabitans, CDC grupo Ve - 2 o Chromobactertum typhiflavum, es un bacilo gram negativo aerobio, mvil, no fermentador, de colonias amarillas, oxidasa negativo, catalasa positivo y monoflagelado. Se encuentra en el ambiente natural en condiciones hmedas y cultivos de arroz. En instituciones hospitalarias se aloja en sifones de agua y equipos de terapia respiratoria. Se ha aislado a partir de heridas, abscesos, tejidos, lquidos orgnicos y equipos hospitalarios, y causa infecciones asociadas a catteres, infeccin en el tracto respiratorio alto y bajo (sinusitis, neumona, empiema), bacteriemias, infecciones del tracto biliar, de tejidos blandos y peritonitis en pacientes recibiendo dilisis peritoneal. En un paciente inmunodeficiente se identific como vehculo una esponja de bao sinttica. En nios se ha reportado infeccin por F. oryzihabitans como causa de bacteriemias aisladas o asociadas a otros microorganismos o fungemias, rash hemorrgico papular, peritonitis. Los pacientes con infeccin por F. oryzihabitans suelen tener un pronstico bueno cuando se suministra un antibitico adecuado, incluso con monoterapia y aunque no sean retirados los catteres en infecciones asociadas al uso de stos. Las opciones de tratamiento para la infeccin por este germen se han reducido en las ltimas dcadas debido a la aparicin de resistencia bacteriana, inicialmente a ampicilina, cefuroxima, tetraciclinas, aztreonam, cefalosporinas de primera y segunda generacin y trimetropin sulfa, luego a amoxicilina clavulanato y cloramfenicol. En nuestra institucin no se haban reportado casos de infeccin por F. oryzihabitans en la uni100
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dad neonatal. Esta paciente tena como factores de riesgo una intervencin quirrgica abdominal con exposicin previa de rganos intraabdominales y uso de dispositivos intravasculares. Adems presentaba una candidemia persistente de difcil manejo, que creemos se debe al uso de antibioticoterapia previa de amplio espectro, la colonizacin por Candida y la ciruga abdominal. En la literatura se encuentran pocos casos descritos en nios y mucho menos en neonatos. Sin embargo, los laboratorios de microbiologa y los servicios de neonatos deben estar atentos a la identificacin de microorganismos inusuales y con posibilidades de alta resistencia como F. oryzihabitans, ya que como en este caso, pueden actuar como agentes patgenos en huspedes de alto riesgo.
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CASOS CLNICOS
Dilisis peritoneal aguda en neonatos Presentacin de un caso

Resumen
a insuficiencia renal aguda en el neonato en estado crtico es cada vez ms frecuente. El tratamiento de las condiciones asociadas o desencadenantes de sta, en forma agresiva pueden ser salvadores, pero en ocasiones es necesario instaurar una terapia de reemplazo renal como la dilisis peritoneal, tcnica ideal en esta edad. Presentamos el caso de un recin nacido con insuficiencia renal aguda asociada a choque asfctico, con anuria y fallo de la terapia conservadora, quien requiri dilisis peritoneal durante 6 das, con adecuada respuesta, aunque present posteriormente hipertensin arterial de difcil manejo, y complicaciones de orden infeccioso y secuelares por encefalopata hipxico-isqumica.
glomerular, alta resistencia vascular intrarrenal e inmadurez tubular. Estos factores son ms crticos en el recin nacido de bajo peso (por prematurez o por restriccin del crecimiento intrauterino). Debido a esto, la insuficiencia renal aguda es cada vez ms frecuente en las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal, ya que la sobrevida de los neonatos ms crticos ha aumentado. El diagnstico y tratamiento precoz de los factores asociados a la insuficiencia renal aguda y de esta misma, son de vital importancia para mejorar el pronstico y disminuir las complicaciones y secuelas. La instauracin temprana de la dilisis peritoneal en casos de fallo de la terapia conservadora ha demostrado disminuir las complicaciones y la mortalidad por insuficiencia renal aguda oligoanrica.
Introduccin
l recin nacido en estado crtico es altamente susceptible a la insuficiencia renal aguda dado que su reserva funcional renal se encuentra disminuida con respecto a los nios de mayor edad, principalmente por factores asociados con prdida aumentada de lquidos, estrs farmacolgico exgeno, baja tasa de filtracin
Presentacin del caso

aciente remitido al cuarto da de edad a la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal de la Fundacin Hospital de la Misericordia.
N. Meja, Pediatra nefrloga Fundacin Hospital de La Misericordia, L. Quintero, Pediatra neonatloga Fundacin Hospital de La Misericordia
Dilisis peritoneal aguda en neonatos. Presentacin de un caso
creatinina: 4,78 mg/dl con tasa de filtracin glomerular de 3,8 ml/min/1,73 m2. Se inicia tratamiento antibitico con Cefepime, se solicita valoracin por nefrologa y ciruga peditrica. Persiste anrico, con acidosis metablica, hiponatremia, hipervolemia, sin hipercalemia. Se considera fallo de terapia farmacolgica. Ecocardiograma evidencia hipertensin pulmonar severa, ductus cerrado. Requiere incremento del soporte inotrpico, se asocia noradrenalina y milrinone. Valorado en conjunto con nefrologa y ciruga, se decide iniciar dilisis peritoneal. Se transfunden plaquetas antes de procedimiento quirrgico. Es llevado a ciruga y para colocacin de catter de tenchkoff sin complicaciones. Paraclnicos previos: BUN: 64,7 mg/dl, creatinina: 4,11 mg/dl. Posterior a procedimiento se inicia dilisis peritoneal con dianeal al 4,25% + heparina, con volmenes de 10 cc/kg, con salida de lquido hemorrgico asociado a choque que mejoran parcialmente con la transfusin de glbulos rojos y plaquetas y mayor dosis de inotrpicos. Se adiciona adrenalina e hidrocortisona por choque refractario. Se contina dilisis peritoneal con mejora progresiva del sangrado, requiriendo adicin de insulina al dianeal por hiperglicemia severa. Por deterioro respiratorio se inicia ventilacin de alta frecuencia. En el segundo da de dilisis contina en estado crtico, con alto requerimiento de soporte ventilatorio e inotrpico, pero tolerando discreta disminucin de stos. Con balance hdrico negativo, pero balance total desde el ingreso an positivo. Balance de dilisis negativo, con disminucin de creatinina (3,86 mg/dl), aunque con nitrgeno ureico en aumento (61,1 mg/dl). Mejora de la hipoalbuminemia, hiponatremia leve, sin otras alteraciones electrolticas (tabla 1). Contina dilisis peritoneal, con dianeal al 4,25% + heparina, insulina y potasio, en volmenes de 20 cc/kg cada 2 horas, restriccin hdrica y diurtico. Persiste acidosis metablica severa, requiriendo reposicin de bicarbonato. Reinicia diuresis, aunque con oliguria. Contina soporte nutricional parenteral con restriccin proteica.
Figura 1. Se observa un paciente en estado crtico, en tratamiento de IRA, con dilisis peritoneal.
Se trata de un recin nacido masculino, hijo de la primera gestacin de madre de 25 aos, padre de 20 aos, sin vnculos de consanguinidad. Controles prenatales sin complicaciones. Ingresa en trabajo de parto, en perodo expulsivo, con bradicardia fetal y lquido amnitico meconiado. Nacimiento va vaginal, no hay dato de APGAR. Se realiza laringoscopia, aspiracin de meconio de la va area, e intubacin endotraqueal. Es hospitalizado en Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal en donde se inicia soporte ventilatorio mecnico, con evidencia de sndrome de aspiracin de meconio. Presenta enfermedad de membrana hialina por consumo de surfactante e hipertensin pulmonar severa. Requiere soporte inotrpico con dopamina, dobutamina en dosis altas, administracin de dos dosis de surfactante. Ecocardiograma evidencia hipertensin pulmonar severa y ductus arterioso permeable grande. Por deterioro infeccioso se inicia tratamiento antibitico. Presenta oliguria y posteriormente anuria de 24 horas de evolucin, con elevacin de los nitrogenados, inician furosemida en infusin continua. Remiten para manejo integral. Al ingreso a la UCIN en regular estado general, con soporte ventilatorio e inotrpico, en anasarca, hipertenso. Se ajustan soportes, se disminuye dosis de dopamina, se deja furosemida en bolos, se solicitan paraclnicos que evidencian leucopenia, trombocitopenia y protena C reactiva significativamente elevada, hiponatremia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, potasio normal. Severa elevacin de los nitrogenados: Nitrgeno ureico: 55,6 mg/dl,
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Tabla 1. Tendencia metablica. Los campos encerrados entre lneas corresponden al inicio y final de la dilisis peritoneal.
EDAD (das) 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 17 18 22 28 31 42 46
BUN Creatinina TFG Na (mg/dl) (mg/dl) ml/min/1.73m2 (meq/L) 55,6 4,78 4,90 123 64,7 4,11 5,69 122 61,1 3,86 6,06 131 33,6 3,42 6,84 137 78,9 2,64 8,86 141 71,6 2,01 11,64 146 69,6 1,94 12,06 165 53,8 1,34 17,46 144 59,5 1,21 19,34 144 68,5 1,23 19,02 153 52,1 0,91 25,71 135 23,3 0,47 49,79 132 14,7 0,42 55,71 141 10 0,24 97,50 144 15,8 0,36 65,00 139 22,3 0,5 46,80 132 15,7 0,41 57,07 128 14 0,56 41,79 122
K (meq/L) 4 4,3 4,6 4,9 4 2,3 3,2 2,7 2,9 3,1 3,6 2,3 3,3 3,4 3,7 4,2 6 7,1
Ca (mg/dl) 6 6,4 8,5 8,5 9,3 9,4 11,1 9,3 9,3 11 7,2 8,1 8,9 9,5 9,3 9,6 10,3 2,3
P HCO3 (mg/dl) (mmol/L) 8,3 15,4 7,3 15 5,6 13 3,2 16,5 2,8 18,2 8,7 20 0,63 22,7 1,5 22,1 2,1 23,4 2,4 24,5 7,8 25,8 5,4 23,7 5,9 29,8 4,9 16,3 6,5
El tercer da de dilisis permanece con importante compromiso multisistmico, con requerimiento de soporte inotrpico y ventilatorio, tolerando disminucin. Mejora de la diuresis, adecuado funcionamiento del catter de dilisis, contina con dianeal al 4,25% en volumen de 20 cc/kg + insulina y potasio, sin heparina, con recambios cada 2 horas. Balance hdrico total negativo, pero persisten signos de hipervolemia, tolera disminucin soporte inotrpico. Se inicia alimentacin enteral con buena tolerancia. Contina disminucin de nitrogenados, con electrolitos normales y acidosis metablica leve, compensada (tabla 1, figuras 2 y 3). Reporte de hemocultivos de hospital de referencia positivos para Escherichia coli, contina igual tratamiento antibitico. En el cuarto da de dilisis peritoneal se logra suspender soporte inotrpico, aunque contina con evidencia ecocardiogrfica de hipertensin pulmonar. Tolera disminucin de parmetros ventilatorios y hay mejora significativa del gasto urinario, con disminucin de la creatinina pero incremento del nitrgeno ureico (tabla 1, figuras
2 y 3). Contina dilisis peritoneal con concentraciones de dianeal al 1,5 y 4,25% alternadas, con volumen de 20 cc/kg. Tolera aumento de aporte nutricional enteral, se disminuye aporte de protenas por nutricin parenteral. En el quinto y sexto da de dilisis peritoneal contina con adecuado funcionamiento de sta, con balance hdrico negativo, gasto urinario adecuado, con disminucin progresiva de los nitrogenados, con controles electrolticos aceptables, excepto hipofosfatemia severa que requiere reposicin. Por deterioro infeccioso se inicia esquema antibitico de tercera lnea, previa toma de hemocultivos y cultivo de lquido peritoneal. Contina soporte ventilatorio en disminucin, incremento de aporte enteral, y soporte nutricional parenteral. En el sexto da de dilisis con tendencia a la oliguria que mejora al aumentar dosis de furosemida, permanece hemodinmicamente estable, con soporte ventilatorio en alta frecuencia, mejora continua de los nitrogenados control electroltico
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normal, sin acidosis metablica. Se suspende dilisis peritoneal con adecuada evolucin. Reporte parcial de cultivos: negativos. La figura 4 muestra la tendencia de los electrolitos y el bicarbonato durante la dilisis peritoneal y posterior a sta.
Figura 4. Tendencia metablica. (Las lneas representan el inicio y final de la dilisis peritoneal). Nota: la concentracin del sodio est dada en meq/ 100ml para efecto de la grfica.
Evoluciona lentamente hacia la mejora, con normalizacin de los nitrogenados, adecuado gasto urinario, estabilidad hemodinmica, disminucin del soporte ventilatorio y extubacin programada, mejora de la hipertensin pulmonar, adecuada tolerancia a la alimentacin enteral en aumento progresivo, con control del proceso infeccioso. Ecocardiograma de control evidencia hipertensin pulmonar moderada, ductus arterioso permeable mnimo, hipertrofia biventricular, adecuada funcin sistlica biventricular. Presenta posteriormente hipertensin arterial persistente, por lo que se inicia manejo antihipertensivo con amlodipino, requiriendo incremento de la dosis para adecuado control. La figura 5 muestra la tendencia hemodinmica desde el ingreso. Valorado por neuropediatra y fisiatra-rehabilitacin, consideran cuadro encefalopata hipxicoisqumica en estado secuelar. Se inicia intervencin teraputica por terapias ocupacional, fsica y del lenguaje. Se toma resonancia nuclear magntica cerebral que informa disminucin del volumen del encfalo, microcefalia, signos generalizados de prdida del parnquima nervioso, que afecta la corteza y la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales, tronco cerebral y cerebelo; ventriculomegalia exvacuo y disminucin del volumen de las circunvoluciones hipocmpicas. Se realiza electroencefalograma que evidencia trazado lento, difuso, con simetra en ritmo theta.
Figuras 2 y 3. Evolucin del nitrgeno ureico y la creatinina (las lneas representan el inicio y final de la dilisis peritoneal).
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Discusin
a insuficiencia renal aguda en el recin nacido es un problema comn en las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal, principalmente en los centros de referencia, llegando a presentarse hasta en el 24% de los recin nacidos, de los cuales el 31% son prematuros (2, 3). En la mayora de los casos est relacionada con una condicin primaria, principalmente asfixia perinatal, sepsis, disbalance hdrico, prematurez, toxicidad por medicamentos y otras condiciones asociadas al estado crtico del recin nacido y al tratamiento de su enfermedad de base. Igualmente puede estar asociada a enfermedades renales hereditarias (3-6). La falla renal aguda de origen renal, la oliguria, la necesidad de dilisis peritoneal y la necesidad de ventilacin mecnica han sido asociadas con un incremento significativo de la mortalidad (3-6). El tratamiento precoz y adecuado de la enfermedad de base y las condiciones asociadas a sta es una de las medidas ms importantes para la prevencin de la insuficiencia renal aguda, y la base del tratamiento conservador, el cual, en la mayora de los casos es efectivo (2-7). Sin embargo, en casos de fallo de la terapia conservadora agresiva, el inicio temprano de la dilisis peritoneal ha demostrado mejora de la sobrevida y disminucin de las complicaciones de la insuficiencia renal aguda (8). Entre dichas complicaciones se han descrito, entre otras, la disminucin persistente por varias semanas de la tasa de filtracin glomerular, la disminucin de la capacidad de concentracin de la orina y la hipertensin arterial (9). La mortalidad en las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal asociada a la insuficiencia renal aguda llega al 24,4%, pero puede alcanzar un 78% en los casos de presentacin oligoanrica. La mortalidad en los neonatos que requieren dilisis es mayor alcanzando un 50%, por situaciones no inherentes a la terapia de reemplazo renal como la sepsis y al hecho que la necesidad de sta presupone una gravedad mayor del paciente (3). El perfeccionamiento de la tcnica de insercin del catter de dilisis peritoneal y el entrenamiento
Figura 5. Tendencia hemodinmica (las lneas representan el inicio y final de la dilisis peritoneal).
Evoluciona con persistencia de la hipertensin arterial por lo que se asocia enalapril al tratamiento antihipertensivo, y aumento de las dosis de los dos medicamentos. Control paraclnico evidencia ligera elevacin de la creatinina, electrolitos normales. Requiere adicionar al manejo furosemida y propranolol por persistencia de la hipertensin arterial. Se toma eco doppler renal que evidencia enfermedad parenquimatosa renal sin signos de atrofia, severo aumento de los ndices de resistencia de arterias renales, sin signos de trombosis. Se contina ajuste de antihipertensivos, sin lograr control, por lo que se asocia prazosin con control progresivo de las presiones arteriales, posteriormente se logra disminucin de dosis de amlodipino, propranolol y furosemida. A los cuarenta das de edad presenta nuevo deterioro infeccioso, con evidencia de artritis sptica de la cadera derecha, con luxacin secundaria, requiriendo artrotoma, lavado articular y reduccin de la luxacin y tratamiento antibitico. Nuevamente con hipertensin arterial severa, que no mejora al aumentar dosis de antihipertensivos por lo que se asocia minoxidil con adecuado control. Hay ligero incremento de la creatinina, con control electroltico normal. Contina ajuste de medicamentos, posteriormente se suspende minoxidil, amlodipino, sigue manejo con prazosin, furosemida y enalapril, con adecuado control. Completa tratamiento antibitico endovenoso, se da salida a los 63 das de edad, con antibitico oral y medicacin antihipertensiva. Contina control ambulatorio.
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del personal mdico y paramdico en la realizacin de este procedimiento con cada paciente tratado mejoran el resultado y pronstico de los neonatos a quienes se instaura este mtodo de terapia de reemplazo renal. En este caso, la insuficiencia renal aguda fue secundaria a choque asfctico, relacionado posteriormente con un sndrome de disfuncin orgnica mltiple. El inicio de la terapia de reemplazo renal por medio de dilisis peritoneal se relacion con una rpida y sostenida mejora de la funcin renal, con disminucin de los nitrogenados, normalizacin del desequilibrio hidroelectroltico y cido base y con rpida normalizacin del gasto urinario. Sin embargo, present posteriormente hipertensin arterial severa de difcil manejo, con evidencia de alteracin parenquimatosa renal y elevacin severa de los ndices de resistencia vascular renal, pero se logr adecuar la terapia para terminar con la menor cantidad de medicamentos. Preocupa el pronstico neurolgico, derivado de la encefalopata hipxico-isqumica, que pudo ser agravada por el desequilibrio electroltico y la hiperazohemia severa que present. En nuestra institucin hemos realizado en los ltimos dos aos y medio el tratamiento con dilisis peritoneal a 8 pacientes con insuficiencia renal aguda, principalmente de etiologa relacionada con hipoxiaisquemia, con adecuada respuesta en la mayora de los casos. Sin embargo, el inicio de la terapia de reemplazo renal en un buen nmero de pacientes se realiz tardamente con relacin al inicio de la enfermedad, principalmente determinado por remisin tarda a la institucin desde el inicio de su enfermedad, con las consiguientes complicaciones derivadas del deterioro general de los neonatos, previo a su ingreso al hospital.
Consideracin
l tratamiento temprano y agresivo de la insuficiencia renal aguda neonatal y la instauracin precoz de la dilisis peritoneal en los casos indicados, son pilares fundamentales que mejorarn el pronstico y sobrevida y disminuirn las secuelas de los recin nacidos crticos quienes la padecen. Es por ello importante considerar muy temprano en la evolucin del recin nacido gravemente enfermo la instauracin de medidas que eviten el desarrollo de la insuficiencia renal aguda o su tratamiento adecuado, y en los casos indicados iniciar precozmente el trmite de remisin a centros de referencia que cuenten con la capacidad de instaurar una terapia de reemplazo renal como la dilisis peritoneal.
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1 y 10 dentro del texto
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CASO CLNICO
Esferocitosis hereditaria. Presentacin de un caso

M. Y. Correa Bez, C. Jimnez Guann
Introduccin
a esferocitosis hereditaria (EH) es el trastorno ms frecuente de la membrana del eritrocito. Los esferocitos son eritrocitos esfricos que han perdido la capacidad de cambiar de forma. La hemlisis crnica es caracterstica de la EH. En la mayora de los pacientes, la enfermedad es leve y no requiere tratamiento especfico. En los casos graves, hay anemia importante, ictericia y esplenomegalia. En ocasiones se indica la esplenectoma para los casos graves. La mayora de los pacientes tiene antecedentes familiares de EH. En el recin nacido no es tan fcil hacer el diagnstico definitivo teniendo en cuenta que existen otras patologas hemolticas donde se pueden observar esferocitos en el frotis de sangre perifrica y la escala de fragilidad osmtica es variable.
Antecedentes
Madre de 32 aos, G2P1A0, con embarazo de 39 semanas por amenorrea, con 7 controles prenatales normales, 5 ecografas normales. Estudio de TORCH y HIV negativo. Present vaginosis a los 8 meses de gestacin manejada con clortrimazol. Antecedente de esferocitosis materna diagnosticada a los 2 aos de edad, requiri en dos ocasiones transfusin de glbulos rojos, esplenectoma a los 9 aos de edad y posteriormente colecistectoma por litiasis biliar. Actualmente asintomtica. Parto vaginal eutcico, recibi refuerzo con oxitocina. Hemoclasificacin materna o positivo, recin nacido de sexo femenino, apgar 9/10 10/10, peso 3.000 gm (p 50) talla 48 cm (p 50) permetro ceflico 34 cm (p 50-75) edad gestacional por Ballard de 38 semanas.
Presentacin de un caso
Motivo de consulta
Recin nacida de 24 horas de vida quien ingresa a la unidad de recin nacidos del hospital universitario San Ignacio por presentar ictericia.
Examen fsico al ingreso

Edad: 24 horas. Buen estado general, activa, reactiva, peso 3.000 gm, talla 48 cm, PC 34 cm, con tinte ictrico en cara y regin superior del trax. El resto del examen fsico es normal.
Myriam Yaneth Correa Bez, Docente de Pediatra, Pontificia Universidad Javeriana, Neonatloga unidad de recin nacidos, Hospital Universitario San Ignacio. Constanza Jimnez Guann, Pediatra Pontificia Universidad Javeriana, Correspondencia: ycorrea@javeriana.edu.co
Diagnstico de ingreso
Ictericia neonatal de origen a establecer. RNAT AEG sexo femenino.
Hemoglobina 13,9mg/dl Paraclnicos del egreso:
Bilirrubina indirecta 10,2mg/dl 120 horas: bilirrubina total 10,2mg/dl.
Paraclnicos
Hemoclasificacin 0 positivo Hemograma: Leucocitos 23.400 Hemoglobina 13,9 gm/dl Hematocrito 37,9% MCV 89.9 fl MCH 32,2 pg MCHC 36,6 g/dl Plaquetas 389.000 Linfocitos 27,8% Monocitos 3,2% Neutrfilos 66,7% Eosinofilos 1,8% Basofilos 0,5% RDW 20,3% Frotis de sangre perifrica: marcada policromatofilia, marcada anisocitosis con microcitos +++, marcada poiquilocitosis con esferocitos +++, eliptocitos +, 2 eritroblastos cada 100 leucocitos. Reticulocitos 18% Coombs directo negativo Bilirrubina indirecta 15mg/dl Bilirrubina total 15,2mg/dl TSH 8,2mU/ml
Fue evaluada por hematologa peditrica. Se considera por los hallazgos clnicos y paraclnicos sumados a los antecedentes maternos que la paciente puede tener una alta probabilidad de esferocitosis hereditaria.
Seguimiento
A los 2 meses de vida se realiza control por consulta de hematologa peditrica. Peso 4.400 gm; talla 51 cm. Hemograma y reticulocitos: Leucocitos 7.800 Hb 7,7gm/dl MCV 77 fl MCH 25,2 pg CHCM 32,8 g/dl Plaquetas 419.000 Neutrofilos 20% Linfocitos 72% Monocitos 6% RDW 19% Reticulocitos 5,8% El examen fsico es normal exceptuando palidez generalizada, no hay repercusin hemodinmica de la anemia. Debe seguir en controles estrictos por pediatra y hematologa peditrica. Tiene pendiente realizar test de fragilidad osmtica a los 6 meses de vida.
Evolucin
Permaneci 5 das hospitalizada en manejo con fototerapia. Bilirrubinas de control en descenso, con control de Hb y Hto estables. Paraclnicos a las 72 horas:

Revisin de la literatura
Epidemiologa
La esferocitosis hereditaria (EH) es frecuente entre personas con ascendencia en Europa septentrional. La mayora de los casos se heredan de manera autosmica dominante, el 25% de los casos se diagnostica en personas sin antecedentes familiares de EH. Estos casos pueden ser por mutaciones espontneas o formas recesivas de la enfermedad.
Bilirrubina indirecta14,7 mg/dl Bilirrubina total 14,9mg/dl Hematocrito 38,6%

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Existen anormalidades en varias de las protenas de la membrana eritrocitaria que conducen a las manifestaciones clnicas tpicas de la EH. Entre los pacientes europeos y estadounidenses, las mutaciones de anquirina-1 son la causa principal de EH dominante y recesiva aproximadamente en el 35%-65% de los pacientes afectados, y entre el 15% y el 25% de los pacientes tiene mutaciones en la banda 3. Los pacientes japoneses tienen mutaciones, principalmente en la banda 3, en genes de la protena 4.2, o ambas, y menos mutaciones en el gen de la anquirina. En grupos familiares con un defecto dominante, los familiares afectados tienden a padecer el mismo grado de hemlisis y de presentacin clnica. La incidencia en los Estados Unidos es de 1 por cada 5.000 personas.
Figura 1. Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. Saunders 2007.
Patogenia
La deficiencia de espectrina, protena que se encuentra en la membrana del eritrocito (figura 1) origina inestabilidad de la membrana eritrocitaria. La desorganizacin de anquirna, de la banda 3 o de las dems protenas estructurales provoca alteraciones en el montaje de la espectrina, y origina una membrana eritrocitaria inestable. A medida que la superficie del eritrocito disminuye progresivamente, se transforma de disco bicncavo a esfera perdiendo su capacidad de circular libremente a travs de los estrechos capilares del organismo. Los esferocitos generados quedan atrapados en el bazo y son fagocitados por los macrfagos. La hemlisis eleva la bilirrubina no conjugada y predispone a formacin de clculos biliares.
La esferocitosis hereditaria (EH) se puede manifestar poco despus del nacimiento. Se debe sospechar el diagnstico cuando aparece ictericia dentro de las primeras 24 horas de vida o cuando persiste despus de la primera semana de vida. Los lactantes que no desarrollan una adecuada respuesta de reticulocitos pueden padecer anemia. Ms adelante en la infancia, la EH se puede manifestar con anemia, ictericia y esplenomegalia. La anemia puede ser leve, moderada o grave. La EH grave se caracteriza por anemia grave, con concentraciones de hemoglobina entre 6 y 8 gr/dl y recuentos de reticulocitos que suelen superar el 10%. Estos pacientes suelen manifestar poca tolerancia al ejercicio, retraso del crecimiento y problemas de aprendizaje. Tambin pueden desarrollar clculos de bilirrubina y colecistitis. El frotis de sangre perifrica en la EH muestra numerosos esferocitos que se ven como glbulos rojos sin palidez central y ms pequeos que lo habitual. Tambin se visualizan clulas azuladas (policromatofilia). El cuadro hemtico completo muestra hemoglobina baja y el recuento de reticulocitos est aumentado. La concentracin media de hemoglobina corpuscular es habitualmente alta, mayor de 35 g/dl. El volumen corpuscular medio puede ser bajo o alto si hay reticulocitosis importante. La prueba de fragilidad osmtica puede ser til para diagnosticar EH. La base de la prueba consiste en que los eritrocitos se hinchan y se rompen cuando se introducen en soluciones hipotnicas. Como los esferocitos tienen menos membrana celular, se hinchan con concentraciones salinas ms altas que los eritrocitos normales. La prueba
uando no existen antecedentes familiares claros, es difcil diagnosticar con certeza EH, especialmente en las unidades de recin nacidos, donde los neonatos pueden padecer muchas otras entidades de origen hemoltico. Debido a la variedad de defectos bioqumicos que acompaan a la EH, pueden presentarse diversas manifestaciones clnicas (tabla 1).
Diagnstico
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se realiza en una escala de concentraciones salinas hipotnicas, se calcula el porcentaje de lisis y los datos se observan en un diagrama y se compara con eritrocitos de control. Una limitacin de la prueba es que los reticulocitos no tienen aumentada la fragilidad. Los pacientes con EH y recuentos de reticulocitos muy elevados pueden no mostrar aumento de la fragilidad osmtica. Se recomienda esperar a que el nio cumpla un ao de edad antes de realizar esta prueba para diagnosticar EH ya que las escalas de fragilidad osmtica son diferentes en los lactantes.
Tabla 1. Esferocitosis hereditaria.
to y el desarrollo del nio. Hacer seguimiento del tamao del bazo as como involucrar a la familia en el manejo y brindar asesora gentica. Es fundamental controlar los niveles de hemoglobina y de bilirrubina. Si son anormales, el nio puede padecer EH y requerir un seguimiento cercano. Puede ser til obtener niveles de hemoglobina y recuentos de reticulocitos seriados. La mayora de los pacientes que presenta EH grave, generalmente requiere transfusin de glbulos rojos desde el primer mes de vida. Es habitual que los pacientes con la forma dominante de EH no requieran transfusiones. Las indicaciones especficas de transfusin son empeoramiento de la anemia por prdida de sangre (trauma o ciruga), hiperesplenismo e infeccin por parvovirus B19. Los pacientes con infeccin pueden manifestar hiperesplenismo debido a que el bazo se agranda en respuesta a la infeccin y los esferocitos son consumidos. En contraste, el parvovirus B19 infecta especficamente los progenitores de los glbulos rojos en la mdula sea y causa un perodo de 1-2 semanas de aplasia de la serie roja. Esto se refleja por una cada abrupta en el recuento de reticulocitos. Los pacientes con EH y hemlisis persistente desarrollan anemia grave con sntomas de insuficiencia cardaca, si reciben una transfusin durante estos episodios. En pacientes con anemia hemoltica que dependen de un alto recuento de reticulocitos, la disminucin de los reticulocitos disminuye las concentraciones de hemoglobina. A menudo se aconseja a los pacientes con EH, hemlisis y anemia grave a que se sometan a una esplenectoma. La supervivencia de los glbulos rojos mejora de manera importante luego de la esplenectoma. Tambin mejoran la anemia y la ictericia. Hay opiniones encontradas acerca de las indicaciones absolutas de esplenectoma como son: anemia grave que requiere transfusin, retardo del crecimiento, fatiga crnica y signos de hematopoyesis extramedular (protuberancia frontal). Se puede justificar la esplenectoma en un paciente con el bazo grande que practique deportes de contacto. El mayor riesgo es la infeccin y se produce en los meses posteriores a la ciruga, pero persiste toda
Manifestaciones clnicas Manifestaciones frecuentes Esplenomegalia
Hallazgos de laboratorio Anemia, reticulocitosis
Esferocitosis en extendido de sangre Clculos biliares Aumento MCHC Ictericia intermitente Incremento de la fragilidad por hemlisis/ osmtica. obstruccin biliar Crisis aplsica Coombs Negativo Buena respuesta a Disminucin de las la esplenectoma protenas de membrana en el glbulo rojo Manifestaciones Espectrina y/o infrecuentes lceras en piernas Anquirina y/o Gota Banda 3 y/o Disfuncin de la Protena 4.2 mdula espinal Hematopoyesis extramedular, tumores de trax Cardiomiopatas
MCHC= concentracin media de hemoglobina corpuscular.
Tratamiento
El recin nacido con anemia debe ser enviado a consulta con un hematlogo. Los pacientes no requieren un tratamiento especial cuando presentan anemia leve o moderada por EH. Se debe realizar un examen fsico anual para controlar el crecimien110
Vol. 7 No. 4
la vida. El ndice de mortalidad estimado es de 1 por 1.000 pacientes-ao. El ndice es ms alto entre nios esplenectomizados a edad temprana. Por este motivo, es habitual que esta intervencin no se indique en menores de 5 aos. Se recomienda la administracin profilctica de antibiticos como la penicilina. Una opcin quirrgica posible para los pacientes de menor edad con hemlisis grave y EH es la esplenectoma parcial. Se ha visto que disminuye la tasa de hemlisis, puede reducir la necesidad de transfusin y conservar algo de la accin fagoctica del bazo disminuyendo la incidencia de procesos infecciosos. Es fundamental vacunar al nio contra Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis varias semanas antes de la intervencin y advertir a la familia sobre la importancia de la evaluacin urgente de la fiebre. Si la temperatura supera los 38,5C, se debe obtener una historia clnica completa, un hemocultivo y administrar un antibitico por va intravenosa. En los adolescentes la hemlisis crnica en EH a menudo genera clculos biliares. Algunos expertos recomiendan realizar controles ecogrficos despus de los 5 aos de edad. La colecistectoma est indicada en pacientes con clculos biliares dolorosos y sintomticos o con obstruccin del conducto biliar. Tambin se puede realizar al momento de la esplenectoma si los clculos se descubren antes de la intervencin quirrgica.
Pronstico de vida
n la mayora de las esferocitosis hereditaria (EH), la anemia hemoltica no es grave y puede ser adecuadamente compensada por una mdula sea sana. En los pacientes esplenectomizados hay mejora de la anemia y de la ictericia, pero persiste el alto riesgo de infeccin por bacterias encapsuladas. Los pacientes mayores tienen riesgo de clculos biliares y pueden requerir colecistectoma.
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CASOS CLNICOS
Sirenomelia - realidad, no mito Reporte de un caso

C. E Galvis, J. Monroy Espejo, B. E. Pieres Olave
La sirenomelia es una enfermedad extremadamente rara, definida por la fusin completa o parcial de los miembros inferiores secundaria a un trastorno severo en el desarrollo del blastema caudal axial posterior, remedando la figura de un pez. Se presenta de forma aislada o asociada a trastornos renales, cardiovasculares, gastrointestinales, respiratorios, neurolgicos, o genitales, formando parte del sndrome de regresin caudal sin un patrn hereditario ni base gentica demostrada. Se presenta a continuacin un caso clnico correspondiente a dicha patologa as como una revisin de la literatura.
gestacional de 30 semanas, por fecha de ltima menstruacin; y por ecografa de ltimo trimestre gestacin de 33 semanas. La madre recibi tres dosis de maduracin pulmonar, con ltima dosis el da del nacimiento del paciente (9 horas antes). La madre niega exposicin a medicamentos o txicos durante la gestacin ni antes de ella, as como niega diagnstico de diabetes gestacional. Al momento del parto por cesrea, se recibe recin nacido vivo de sexo indeterminado por ausencia de genitales externos, con apgar de 7 al minuto y de 9 a los 5 minutos. Peso del paciente 1.315 gm y talla de 40 cm, con permetro ceflico de 28 cm, y permetro torcico de 25 cm. Al examen fsico se evidencia microcefalia, con fontanela anterior puntiforme por cabalgamiento de las suturas; implantacin baja de las orejas, y con rotacin externa de los pabellones auriculares, hipertelorismo, coanas permeables y cuello corto. Con dificultad respiratoria, dada por retracciones intercostales bajas, aleteo nasal, quejido espiratorio audible a distancia, y disociacin toracoabdominal.
Informe del caso

adre de 22 aos con primera gestacin, con controles prenatales positivos llevados a cabo en centro de primer nivel de complejidad; llega a Hospital Militar Central en trabajo de parto, remitida de Arauca (Colombia) por sospecha de ruptura prematura de membranas alta, por oligohidramnios severo. Edad
Clara E Galvis, Pediatra-Neonatloga, Hospital Militar Central, Universidad Militar Nueva Granada, Jennifer Monroy Espejo, Residente de tercer ao, Universidad Militar Nueva Granada, Byron Enrique Pieres Olave, Residente de segundo ao, Universidad Militar Nueva Granada, Programa de Pediatra. Hospital Militar Central Carrera 3 # 49-00
C. E. Galvis, J. Monroy Espejo, B. E. Pieres Olave
cual es llevado a Unidad de Cuidado Intensivo, donde hay deterioro respiratorio y fallece a las 2 horas de vida. Los padres no autorizan la autopsia del paciente.
Generalidades
sta inslita malformacin se define por la fusin de las extremidades inferiores en mayor o menor grado, remedando as la figura de un pez (1-5). La etiologa precisa de la sirenomelia no es bien conocida y aunque muchas teoras han sido propuestas ninguna ha sido conclusiva (5). Las tres ms importantes son: Falla primaria, la cual sugiere la presencia de un defecto primario en el desarrollo de las somitas caudales, determinando la no induccin de un nmero de ellos, que originan deficiencias en la porcin distal del embrin. La teora mecnica que plantea que el desarrollo caudal anmalo es secundario a una fuerza intrauterina en el extremo caudal del embrin. La teora del dficit nutricional en la cual se hace referencia a que existe un compromiso de la perfusin sangunea en la regin caudal del cuerpo, por la obstruccin o anomala del sistema vascular arterial correspondiente, llevando a un defecto en la irrigacin, causando una isquemia severa de la porcin caudal del feto, originando compromiso esqueltico sacro-lumbar (1-7). Se han visto casos aislados tras uso de frmacos en embarazo como difenilhidantonas, diazepam, cido nalidxico; diabetes materna (riesgo relativo de 200-250, 22% de fetos con sirenomelia tuvieron madres diabticas); estrgenos-progestgenos (anticonceptivos en el inicio de la gestacin), radiacin, hipervitaminosis en el primer trimestre; y en una ocasin el hallazgo de un cromosoma extra, bisatelizado y de pequeo tamao, que bien pudiera ser una forma parcial de trisoma 22 (4, 6, 7, 13, 16). Su incidencia vara segn distintas fuentes, oscilando entre 1,5 a 4,2 x 60.000-100.000 nacidos vivos, con un cociente de sexos (H:M) 2-3:1.
Figura 1. Implantacin baja de las orejas, rotacin externa de los pabellones auriculares, hipertelorismo y cuello corto.
Figura 2. Fusin de miembros inferiores desde la cadera hasta los pies.
Figura 3. Piernas fusionadas, sirenomelia dipus. Fotos: Cortesa L. Rojas
En abdomen cordn umbilical con 2 vasos (una arteria y una vena); sin presencia de genitales externos, y ano imperforado. Con fusin de miembros inferiores desde la cadera hasta los pies donde se encuentran los diez artejos. Con dificultad respiratoria dada por Silverman de 6/0, por lo
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Sirenomelia - realidad, no mito. Reporte de un caso
La edad media materna es de 30,4 aos, y la frecuencia en gemelos monocigotos es muy alta, pues entre el 8 y el 15% de casos se han dado en ellos (1-3, 8, 13). La sirenomelia es incompatible con una vida prolongada debido a las malformaciones asociadas; aunque ocasionalmente hay excepciones que no asocian agenesia o displasia renal bilateral (riones bien formados y no severamente displsicos) con reporte en la literatura de 9 casos con sobrevida gracias a la ciruga reconstructiva (8, 9, 12).
seguimiento ecogrfico en eventuales nuevas gestaciones, siendo las alteraciones a buscar: oligohidramnios, restriccin del crecimiento intrauterino, hipomotilidad, anomalas renales, dificultad para visualizar extremidades inferiores, etc., y buscando asimismo malformaciones infrecuentes que se han hallado en pacientes con sirenomelia como son la ciclopa y la anencefalia (1-3, 6, 10).
Clasificacin
Malformaciones asociadas
as malformaciones asociadas a la sirenomelia son habitualmente la agenesia renal o displasias bilaterales, que llevan a una secuencia Potter con oligohidramnios, hipoplasia pulmonar y cara deformada, anomalas genitales externas e internas, imperforacin anal; la agenesia de pene es el hecho ms inhabitual, pues se registra en solamente el 6,9% de los varones afectados (1-8, 13). La dilatacin de la mdula espinal en la regin lumbar, probablemente est en relacin causal con las anomalas vertebrales (3, 5). La mortalidad o el fallecimiento neonatal precoz es muy alto: 52 y 48% respectivamente debido a la insuficiencia respiratoria (hipoplasia pulmonar secundaria a oligohidramnios) y a la agenesia renal, salvo situaciones excepcionales sin dichas alteraciones en que se han reportados 9 casos de pacientes con sobrevida a 3 meses con normalidad neurolgica, y al menos un rin normal, y dentro de ellos una nia que en la actualidad tiene 13 aos con rin funcional, y con ciruga reconstructiva, permitiendo separar la fusin de sus extremidades inferiores (1, 6, 12). El riesgo de repeticin es irrelevante, pues no se ha publicado recurrencia familiar y tan slo se han descrito 2 hermanos gemelos concordantes. Se sospecha una causa gentica neomutacional dominante autosmica con predisposicin masculina, pues en todas las estadsticas son ms abundantes los nios que las nias. Obviamente la malformacin no es transmisible al no sobrevivir el afectado. En cualquier caso, se ha de ofrecer el
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Vol. 7 No. 4
a sirenomelia se clasifica segn Foster en:
1. Simelia Apus: fmur y tibia nicos con ausencia de pies (una tibia, un fmur sin pies) 2. Simelia Unipus: fmures, tibias y perons normales con fusin parcial de los pies 3. Simelia Dipus: ambos pies presentes con apariencia de aletas (dos piernas fusionadas y dos pies) (10, 12, 13). Actualmente hay una clasificacin ms detallada segn Stocker y Heifetz que la divide en 7 subgrupos: Tipo I: pares de fmur, tibia y perons presentes Tipo II: peron nico fusionado Tipo III: ausencia de peron Tipo IV: fmures parcialmente fusionados con peron nico Tipo V: fmures parcialmente fusionados con peron ausente Tipo VI: fmur y tibia nicos Tipo VII: fmur nico con ausencia de tibia y peron. Evidenciando en los anlisis y revisiones de la literatura que el grado de fusin de miembros inferiores est directamente relacionado con el subdesarrollo del aparato urogenital (1, 3, 5, 14).
C. E. Galvis, J. Monroy Espejo, B. E. Pieres Olave
Diagnstico
a sirenomelia debe ser sospechada en el perodo prenatal en caso de oligohidramnios severo y restriccin del crecimiento intrauterino. Para realizar diagnstico prenatal de sirenomelia se realiza radiografa simple de abdomen, la resonancia magntica y la ecografa transvaginal. El diagnstico con esta ltima se puede realizar desde la semana 13 de gestacin. En el tercer trimestre del embarazo el diagnstico resulta difcil debido a la presencia de oligohidramnios severo relacionado con la agenesia renal bilateral, sin embargo, durante el segundo trimestre la cantidad de lquido amnitico debera ser suficiente para el diagnstico (9-11, 15). El diagnstico por ecografa puede evidenciar la presencia de una sola extremidad, oligohidramnios y la agenesia renal bilateral; y aunque el diagnstico puede ser entorpecido por la extrema flexin fetal y la pobre visibilidad, eventualmente pueden observarse defectos cardacos, de la pared abdominal, y esquelticos. Para la determinacin del sexo en fetos sirenomlicos con genitales ambiguos se usa reaccin en cadena de polimerasa directa contra el gen SRY (1, 2, 9). Teniendo en cuenta el compromiso vascular como posible causa de la patologa antes mencionada, el diagnstico prenatal es posible con una ecografa doppler color para estimar anomalas vasculares, como son vasos ilacos aberrantes, anomalas de la aorta abdominal, y cordn umbilical de dos vasos; confirmar la agenesia renal bilateral, a travs de valoracin de los vasos renales, tambin valorar el calibre de la arteria aorta, la arteria umbilical y la observacin de la arteria vitelina aberrante y su origen, as como la angiografa, la TC y la RMN para poder documentar anomalas anatmicas no elucidadas en la ecografa obsttrica (9-11, 15). Imgenes tomadas del Anatomical Museum of the Second University of Naples, Italia. Las primeras tres imgenes muestran reconstruccin tridimensional que puede llevarse a cabo por TC o por ecografa en el primer trimestre. Las ultimas dos imgenes corresponden a uno de los nueve pacientes antes mencionados quien actualmente goza de buena salud posterior a su ciruga recons-
tructiva donde se realiz separacin de sus dos extremidades inferiores. Note en la radiografa las dos tibias y dos perons; y en la angiografa la irrigacin independiente de cada miembro. Fotos: Cortesa L. Rojas.
Tratamiento
n la actualidad no existen intervenciones fetales que cambien el pronstico en este paciente, pues ste depende del compromiso
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Sirenomelia - realidad, no mito. Reporte de un caso
visceral. El tratamiento del recin nacido es quirrgico con el objeto de corregir las anomalas gastrointestinales, genitourinarias y osteomusculares en los casos donde no exista agenesia renal y el compromiso pulmonar no sea severo. Esta entidad es generalmente fatal, y slo se han descrito 9 casos vivos en aproximadamente 300 informados (1-3, 8, 12, 14). No se sabe si este padecimiento es hereditario, ni se han encontrado genes que se le relacionen. A pesar que los informes de anomalas cromosmicas son ocasionales, siempre se debe realizar el cariotipo fetal, para descartarlas.
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116
Vol. 7 No. 4

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TRABAJOS ORIGINALES

Conductos embrionarios, fetales y neonatales: nomenclatura unificada

J. A. Nio Salcedo, G. Casadiego, F. Rey lvarez

4. Fstula: Comunicacin anormal entre dos superficies epiteliales.

Asociacin Colombiana de Neonatologa

Conductos embrionarios, fetales y neonatales: nomenclatura unificada

Tabla 1. Nomenclatura unificada.

Conducto Peritoneovaginal Uraco Onfalomesentrico Arterioso

Objetivo general e hiptesis

Presentacin de los datos descriptivos

Edad Das Hx* Peso kg. Talla cm.

Promedio 4.780 13.034 5.105 59.373

Variacin 9.278 85.413 3.069 53.893

Des Std 3.046 9.242 1.752 7.341

Mnimo 1.000 3.000 2.100 47.000

Mediana 4.000 10.000 5.400 59.000

Mximo 11.000 41.000 9.000 77.000

Moda 2.000 8.000 6.000 54.000

13 65,00% 24 7 35,00% 15 20 39 20 18,5* 39 20 5,0* 39 20 59,2* 39 14 70,00% 30

61,50% 38,50% 10,2* 5,1* 59,4* 76,90%

0,79 0,79 0,09 0,92 0,92 0,56

Requerimiento O2 HTP ECO* Aumento vasculatura IR Alta** Neumona

% Si 89,8% 62,7% 54,2% 15,3% 16,9%

*Hipertensin pulmonar con diagnstico ecocardiogrfico. ** Infeccin respiratoria alta.

Tabla 6. Comparacin del promedio de das de hospitalizacin, das UCIP y das VM

Anlisis comparativo de los resultados

Recomendaciones prcticas sobre la posicin canguro

Lugar, momento y forma de iniciacin

Prerrequisitos de la Unidad Neonatal

Descripcin de la colocacin y mantenimiento del nio en posicin canguro

La puericultura del beb canguro

Cargar al beb canguro

Dormir en posicin canguro

La duracin de la posicin canguro

Recomendaciones prcticas sobre la estrategia de alimentacin y nutricin canguro

Oral por succin

Oral bebido o gotero

Leche materna de su propia madre, exclusiva

Modo de administracin por succin

Leche materna de su propia madre, fortificada

Leche materna de su propia madre, suplementada

Leche humana de donante, fortificada

Vitaminas, minerales y oligoelementos

Leche de frmula para prematuro

Resumen de aspectos prcticos importantes

Por qu buscar la salida ms precoz del nio prematuro?

Cules son los objetivos de la adaptacin canguro intrahospitalaria?

Qu quiere decir haber tenido una adaptacin canguro intrahospitalaria exitosa?

Existe un compromiso de la madre y de los familiares con el seguimiento canguro ambulatorio.

Cules son los criterios para salir a la casa en posicin canguro?

Cmo es el seguimiento canguro?

Asociacin Colombiana de Neonatologa

Por optometra: a partir de los meses de edad corregida.

Obstruccin intestinal neonatal

Obstruccin intestinal neonatal

Prdida de lquidos y electrlitos

Proliferacin microbiana e invasin

Obstruccin intestinal neonatal

as manifestaciones clnicas varan de acuerdo al nivel de la obstruccin y son:

Figura 1. No todos los casos presentan los cinco signos de

Asociacin Colombiana de Neonatologa

Obstruccin intestinal neonatal

Obstruccin intestinal neonatal