Antidepresivos (Negro: PPT. Rojo: apunte clases Mitch).

- Terapias psicosociales: psicoeducacion y terapias cognoscitiva, interpersonal, conductual, de orientacin analtica y familiar. - Terapias farmacologicas - Terapia electroconvulsiva (TECAR). Situacin actual: dificultades en diagnstico especfico y en eleccin, dosificacin y duracin del medicamento. Disponibilidad y acceso al medicamento. Inicio de accin, respuesta, adherencia y refractariedad al tratamiento. Desconocimiento de efectos adversos y su evolucin. Objetivo y metas: - Determinar que pacientes requieren tratamiento farmacolgico, psicoteraputico, hospitalizacin, y/o remisin al especialista. - Descartar patologas orgnicas y consumo de sustancias psicoactivas o medicamentos que puedan producir el cuadro. - Solicitar exmenes bsicos para inicio de medicacin. - Elegir tratamiento indicado. - EVITAR SUICIDIOS. - Inicio de accin: 2-3 semanas como mnimo para generar efecto. - Descartar patologas orgnicas y medicamentos (como consumo o como factor patolgico?). Condiciones mdicas y depresin: - Neurolgicas: Enfermedad de Huntington, Parkinson, TEC, EA, Demencias y Esclerosis mltiple. - Metablicas: Alteracin electroltica, Falla renal, Deficiencia o exceso de vitaminas, Enfermedad de Wilson, Intoxicacin con metales pesados y Porfiria Intermitente aguda. - GI: Pancreatitis crnica, Sndrome de colon irritable, Encefalopata heptica, Cirrosis y Enfermedad de Crohn. - CV: IAM, angina, Cardiomiopatas, Bypass coronario. - Pulmonares: EPOC, Apnea del sueo, Enfermedad restrictiva. - Cncer: Carcinoma pancretico, Tumores cerebrales, Paraneoplsicas pulmonares. - Autoinmunes: Lupus, Fibromialgia, Artritis reumatoide. - Hematolgicas: Anemia. Depresin: desorden afectivo caracterizado por cambios en estado de nimo: sentimientos de tristeza, prdida de esperanza, desesperacin, inhabilidad para experimentar el placer, severa melancola, insomnio, hipersomnia, prdida de peso o comer mucho (algunos casos) y disrupcin de ritmos circadianos. Amplia distribucin (hombres 5-10%; mujeres 10-25%). Por lo general es infra diagnosticada y por consiguiente no tratada. Criterios de Depresin (se requieren 5 de los 9): - Tristeza patolgica (Irritabilidad) Siempre deben estar presentes. - Apata. Anhedonia (sin gusto ni placer) - - apetito y/o peso. - Insomnio. Hipersomnia.

- Agitacin. Retardo psicomotriz. - Energa. Fatigabilidad. - Sentimientos de culpa. Minusvala. - Concentracin. Indecisin. - Pensamientos con la muerte. Ideacin suicida. Generalidades: - Depresin es la conjuncin de fatiga, molestias musculares, trastornos del sueo y prdida de la alegra de vivir - Sndrome depresivo fundamental: malestares somticos, ansiedad y tensin, sentimientos de culpa y humor deprimido Clasificacin: - Depresin reactiva o 2: la mas comn (>60%), producida por estmulos reales. - Depresin endgena: trastorno bioqumico. Ni el paciente ni el entorno saben, porque - Depresin unipolar: alrededor de 25%. - Depresin bipolar: 10-15% asociada a trastornos maniaco-depresivos. Se trata con estabilizadores del nimo. Teora de las aminas bigenas: - Catecolaminas: la depresin se asocia con una deficiencia absoluta o relativa de CA, en particular NA en sitios adrenrgicos del SNC. - Indolaminas: la depresin se asocia con una deficiencia absoluta o relativa de serotonina, en sitios serotonrgicos del SNC. la recaptacin, aumenta la cantidad de NT en sinapsis, disminuyendo la depresin. Teora de las monoaminas: Tratamiento farmacolgico: se trata inhibiendo la recaptacin, lo que aumenta la cantidad de NT en sinpsis, disminuyendo la depresin. - Unipolar: - Antidepresivos tricclicos (ADT) - Inhibidores de la MAO (IMAO) - Antidepresivos de 2a generacin (ISR-S) - Antidepresivos de 3 generacin - Bipolar: - Carbonato de litio - Eutmicos: tratan de normalizar el nimo.

* Neurolepticos: solo actuan en enfermeda? 1.- ADT: Generalidades: - Se consideran los F de primera lnea en depresin unipolar, aunque solo 2/3 responden a ellos en forma favorable - En individuos sanos producen sedacin, somnolencia, aturdimiento, leve descenso PA, sntomas anticolinrgicos, en general disforia.

Inhibicin de la recaptacin Amitriptilina NA, 5HT Clomipramina NA, 5HT Imipramina NA, 5HT Nortriptilina NA Maprotilina * NA Mianserina * Antag. Alfa-2 ** (*): tetraciclicos??. (**): alfa-2: receptores presinapticos. A dosis muy altas: por dopamina, antihistamnicos ????

Accin anti-Ach +++ - ++++ ++ +++ ++ ++ -

Usos: dolor crnico, TOC, enuresis, dficit atencional con hiperactividad Acciones farmacolgicas: - A nivel NT: - Inhiben recaptacin de NA y/o 5-HT. - Disminuye el N de receptores y desensibiliza los 2, as como los receptores adrenrgicos - A nivel SNA: - Por bloqueo -adrenrgico: hipotensin postural - Por bloqueo colinrgico: visin borrosa, boca seca, constipacin, retencin urinaria, etc. - A nivel SCV: - Hipotensin postural - Taquicardia sinusal leve. - Arritmias - Depresin directa del miocardio - Gran precaucin en cardipatas!! Farmacocintica: - Buena absorcin oral, casi completa; por vida media larga (T:24-48 h) se administran c/24 h; amplio volumen de distribucin; atraviesan todas las barreras. - Metabolismo heptico por oxidacin y posterior glucuronizacin. - Algunos tienen metabolitos activos (amitriptilina nortriptilina; imipramina desmiprina). - Eliminacin renal lenta (7-10 das) Reacciones adversas: - Por bloqueo colinrgico: trastornos de acomodacin visual, midriasis (no usar en glaucoma). Retencin urinaria (no usar en adenoma prosttico) GI (xerostoma, malestar epigstrico, constipacin). - SNC: alt. memoria, confusin, sedacin. Debilidad, fatiga. Delirio. Convulsiones tnico-clnicas. - Complicaciones cardiovasculares: Hipotensin ortosttica. FA, BAV, cambios ECG - Reacciones alrgicas: Erupciones cutneas - Alteraciones sexuales: Disminucin libido; anorgasmia, impotencia sexual Toxicidad: - Causas de disrritmias: - ADT bloquean canal rpido de sodio

- Prolongan complejo QRS y desarrollan disrritmias de tipo ventricular. - Este efecto se agrava con acidosis - Causa de muerte - Tratamiento: - HCO3- (1-2 mEq/kg iv en bolo), repetir hasta que intervalo QRS se estreche. Para alcalinizar, ya que la acidosis es lo mas malo. - Hiperventilacin (si el paciente esta intubado). - Hipotensin: - Bloqueo de receptores de tipo 1 vasodilatacin. - Tratamiento - Fluidos iv - Vasopresores: norepinefrina pero tambin dopamina - Depresin del SNC: - Efectos anticolinrgicos muscarnicos. - Bloqueo de receptores 1. - Desarrolla rpidamente. - Antihistamnico. - Tratamiento: Intubacin. - Convulsiones: - Generalmente ocurren 2 horas despus de la sobredosis - Inhibicin de la recaptacin de NA - Bloqueo de canales de sodio en el SNC - Inhibicin de GABAA - Tratamiento - Benzodiazepinas (diazepam ev.) - Barbitricos (no son buenos) - Propofol Interacciones: - Potencian efectos depresores del alcohol. - Potencian efectos presores de NA. - Con la administracin simultanea de IMAO se produce un sndrome toxico grave (hiperpirexia, convulsiones y coma Sndrome de serotonina). - Intoxicacin aguda es frecuente y entraa peligro para la vida. 2.- IMAO Generalidades: - Fueron los primeros frmacos efectivos en el tratamiento de las depresiones - Si bien son efectivos, los potenciales efectos adversos severos asociados a su administracin, han limitado su uso en clnica. Acciones farmacolgicas: A nivel NT: la MAO regula degradacin de catecolaminas y serotonina; existen dos isoformas: MAO-A (intraneuronal, responsable de desaminacin de NA y 5HT), y MAO-B (extraneuronal y perifrica, responsable de la desaminacin de NA y DA). La moclobemida inhibe en forma selectiva y reversible a la MAO-A. La seleginina (se usa en Parkinson. Tiene mayor accin sobre DA que NA) inhibe en forma reversible a la MAO-B.

Farmacocintica: Buena absorcin oral, lento efecto clnico (5-10 das. 2-3 semanas steady state); metabolismo heptico con metabolitos activos, excrecin renal Reacciones toxicas: - Por sobre dosificacin: agitacin, hiperreflexia, hiperpirexia, alucinaciones y convulsiones Reacciones adversas: - A nivel SNC: estimulacin excesiva, temblores, insomnio, hiperhidrosis, agitacin, confusin - A nivel CV: hipotensin ortosttica - Reacciones alrgicas Interacciones: - Con ADT: hiperpirexia, convulsiones, coma (Sndrome de serotonina) - Con ISR-S: sndrome de serotonina (inquietud, mioclonas, hiperreflexia, convulsiones y coma) - Potencia efecto depresor respiratorio de meperidina (solo con ella). - Crisis hipertensivas con aminas simpticas: tiramina (alimentos: quesos, cervezas), fenilefrina. 3.- ISR-S (antidepresivo de 2 generacin) Generalidades: - Se clasifican como inhibidores selectivos de la recaptacin (ATP dependiente) de serotonina. La serotonina tiene una amplia distribucin, con 5 receptores (mayora son de membrana, otros son presinpticos). Tiene vas ascendentes (emotividad) y descendentes (dolor) especificas. Entre sus acciones destacan: depresion, ansiedad, humor, regulacin (de T y apetito), memoria/aprendizaje. - Aunque no se ha demostrado su superioridad a los tradicionales, su seguridad y tolerabilidad, los hacen ser los ms prescritos. - Fluoxetina: altera citocromo P450, de vida media muy larga (hasta 150 horas por Ndesmetilados). - Paroxetina - Escitalopram: metabolito activo. - Usos: TOC, alimentacin, depresion, pnico. Farmacocintica: Son compuestos muy liposolubles, atraviesan todas las barreras y aparecen en leche materna, de vida media prolongadas, que producen metabolitos activos con vidas medias que llegan hasta los 8 das, pero los productos N-desmetilados extienden la vida media hasta 150 horas, por lo que su eliminacin requiere varias semanas. FLUOX altera la va metablica dependiente del sistema CYP2D y CYP2C. A altas dosis pueden incluso actuar en DA. Reacciones adversas: - Riesgo alto de inducir nauseas y vmitos, cefalalgia y disfuncin sexual, incluyendo trastornos de la eyaculacin

- Fluoxetina se ha relacionado con agitacin e inquietud. Mana o hipomana - Disminucin del apetito, por su mecanismo de accin - Menores efectos CV en gravedad (el mas importante). - Sind. Discontinuacin: mareo, nauseas, snt. Resfro, nerviosismo, insomnio, parestesias. No confundir con sindrome de privacin. Producen algo de dependencia (los AD no producen dependencia, ni fisica ni psiquica). Interacciones: - Por ser inhibidores potentes microsomales, interfieren metabolismo de otros frmacos, ej. Propanolol, verapamil, metadona. ISR-S con menores interacciones: Sertralina, Citalopram, Escitalopram. - Con IMAO: sndrome de serotonina (in-quietud, insomnio, mioclonas, hiperreflexia, hipertermia, convulsiones, agitacin extrema y coma). Tratamiento del sndrome de serotonina: - Remover el agente causal - Reducir rigidez muscular (responsable de hipertermia y muerte): - Enfriamiento rpido - Uso de BDZ (diazepam). - Bloqueante neuromuscular. - Ciproheptadina (antihistamnico bloqueante no especfico de serotonina) Conclusiones - No son realmente tan selectivos ni farmacolgica ni clnicamente. - Son igualmente efectivos en depresin, que los ADT. - Aplicacin en otros trastornos en los cuales existen funciones mediadas por serotonina como impulsividad, agresividad no provocada, pensamientos intrusivos recurrentes, apetito sexual y voracidad. - Efectos secundarios similares pero mas seguros a nivel SCV. 4.- Antidepresivos de tercera generacin: - Actan en forma mas selectiva en la recaptacin de NT - Contraindicaciones son relativas. - Muy buena tolerabilidad. - Muy caros. - Son: - ISR-NA: riboxetina (depresin aguda), atomoxetina (sndrome de disfuncion atencional con hiperactividad no usar anfetaminas). - ISR-DA: bupropin: sndrome de abstinencia a nicotina 30-40% eficacia. RAM a dosis altas: convulsiones. - Antidepresivos duales: milnacipran, duloxetina, venlafaxina (tratamiento de angustia severa, agorafobia, mejor que ADT)No (alfa1, antiAch)?? - Otros Antidepresivos: mirtazapina: bloquea NA, alfa2, 5HT-1alfa, 5HT-2,3, H1. Tiene bajas interacciones. Se usan en pacientes refractarios intento de suicidio (tratamiento electroconvulsivo).

Complicaciones del uso de AD: Viraje farmacolgico a Hipomana - Mana y episodios Mixtos (depresin bipolar??) - Factores de riesgo: - Inicio depresin antes 25 aos. - Depresin recurrente. - Depresin Atpica. - Depresin Psictica. - Depresin de inicio en postparto. - Historia familiar de Bipolaridad. - Personalidad Hipertmica. Terapia Electroconvulsiva: - Induccin de actividad ictal a partir de la estimulacin cerebral con una pequea descarga elctrica en el paciente bajo anestesia general con relajacin muscular. - Necesidad de respuesta rpida y definitiva por gravedad del cuadro. - Riesgo elevado de lesionarse a s mismo u otros. - Riesgo alto con el tratamiento farmacolgico - Resistencia al tratamiento. Psicoterapia - Tiempo limitado. - Racional, explcita y compartida. - Rol activo y directivo del terapeuta. - Enfocada en problemas y cambios de conducta actuales. - Auto monitoriza el progreso. Expresa optimismo. - Involucra otras personas significativas. - Divide los problemas en unidades manejables con metas a corto plazo. - Asigna tareas para la casa. - Terapias grupales. Efecto Antidepresivo: Objetivos Tratamiento de la Depresin: corto plazo (eutimia), largo plazo (remision de sntomas y evitar recurrencias): - Indicaciones Clnicas - Depresin mayor - Trastornos del pnico (ISR-S) - Enuresis (ADT) - Dolor crnico: neuritis perifrica diabtica (antidepresivos duales) - Neuralgia del trigmino (antidepresivos duales) - Otras: - Bulimia: fluoxetina - Dficit de atencin: Imipramina, atomoxetina - Fobia social: ISR-S; venlafaxina Estabilizadores Del nimo: Trastorno bipolar: Segn la OMS ocupa el sexto lugar de entre las enfermedades de morbilidad mundial (0,4 al 3%). Hombres = mujeres. En toda cultura y etnia, etiologa multifactorial. Se inicia, frecuentemente en adolescentes o adultos jvenes, tambin en infancia. Su aparicin tarda, debe sugerir causa orgnica (esclerosis mltiple).Viene definido por presencia, en algn momento de la enfermedad por uno o ms episodios manacos, hipomanacos o mixtos.

Trastorno bipolar: - Bipolar I: al menos un episodio manaco con o sin episodio depresivo. Tpicamente se presenta como mana aguda, que requiere hospitalizacin o control equivalente. - Bipolar II: al menos un episodio hipomanaco ms depresiones; ausencia de mana. Tpicamente se presenta como episodios recurrentes de depresin e hipomana. Fase maniaca: - Durante varios das el paciente presenta varios de estos problemas - Gastos excesivos - Hiperactividad - Aumento del impulso sexual - Disminucin de la necesidad de dormir - Irritabilidad - Alegra desmedida - Habla sin parar - Pensamiento muy rpido - Ideas de grandeza Fase depresiva - Durante varios das el paciente presenta los siguientes problemas: - Apata - Tendencia a estar en la cama o tumbado - Pesimismo - Dificultad para disfrutar con lo que habitualmente le gusta - Tristeza - Falta de actividad - Ideas de culpa - Baja autoestima - Ideas de suicidio Eutinicos: neurolepticos, anticonvulsivantes??. Afortunadamente esta es con toda seguridad la enfermedad psiquitrica que cuenta con mayores recursos para su tratamiento. Tenemos medicamentos que: frenan la euforia, ayudan a superar la depresin y que reducen la frecuencia de recadas e intensidad. El litio se posiciona como la alternativa ms segura para los casos que precisan eutimizantes en ausencia de episodios mixtos Si no hay respuesta al litio, considerar: - Monoterapia con lamotrigina - Lamotrigina + antisicticos tpicos/atpicos - Monoterapia con antisicticos atpicos (?) 5.- Carbonato de litio Generalidades: - til para tratar las manas y prevenir las crisis recurrentes de la enfermedad. Mas seguro. Ojo con las RAMs. - Se desconoce mecanismo de accin exacto. Litio: dosis mg/da (900-1200 litemia: 0.8-1.2 mEq/l), Accin (AMPc, CMPC).

Mecanismo de accin: - Inico: interaccin con los sistemas de transporte de Na, K, Ca y Mg. - Segundos mensajeros: inhibicin de la produccin de AMPc y del ciclo del fosfatidilinositol. - Serotonrgicos: aumenta la liberacin de 5HT e incrementa la sensibilidad de sus receptores. Farmacocintica: - Absorcin oral completa, distribucin extracelular, lento pasaje BHE (40% cc/pl), excrecin renal casi 95%, pero lenta; vida media de 20-24 h - Bajo ndice teraputico, deben medirse las concentraciones plasmticas por seguridad. Litemia teraputica: 0.7 a 1.4 mEq/l; litemia toxica: 2.0 (puede tratarse con hemodilisis); litemia mortal: 2.5 mEq/l Reacciones adversas: - Son frecuentes: nausea, diarrea, somnolencia, poliuria, polidipsia y aumento de peso. - Otros (a dosis altas): arritmias, hipotensin, albuminuria, retencin de Na+ con edema pretibial, crecimiento benigno y difuso de la tiroides, temblor fino Interacciones: - Con diurticos tiazidicos - Con AINEs, como indometacina, ibuprofeno. Aumentan litemia. - Con clozapina aumenta riesgo de agranulocitosis - Con ISR-S, aumenta litemia - Con neurolpticos: SNM (sndrome neuroleptico maligno) Advertencia: 1er trimestre embarazo anomalas CV (es teratogenico). nica contrindicacion absoluta. Usos: - Tratamiento de la Mana e Hipomana. - Prevencin de la recurrencia de episodios Depresivos en el Trastorno Afectivo Bipolar y Unipolar. - Aumentacin del efecto antidepresivo de los antidepresivos. - Tratamiento de la irritabilidad y agresividad (efecto anti-impulsivo). - Efecto anti suicida ?. - Contraindicaciones: No absolutas. Uso con precaucin en falla renal, insuficiencia cardiaca, desrdenes hidroelectrolticos y pacientes propensos a la deshidratacin o con dificultades para cumplir con la administracin del frmaco. Intoxicacin: - Intoxicacin leve (1,4-2mg): nauseas, diarrea, temblor fino severo y disminucin de la concentracin. - Intoxicacin moderada: vmitos, ataxia cerebelar, desorientacin y somnolencia. - Intoxicacin severa (2-2,5??): vmitos, incontinencia, movimientos Coreiformes/ Parkinsonianos, mioclonas, espasticidad, convulsiones y coma. Puede producir dao renal persistente y dao neurolgico con sntomas cerebelosos. - Tratamiento: suspensin del frmaco, reposicin de volumen y electrolitos. Hemodilisis con Litemia > 2mmol/l.

- Prevencin: evitar deshidratacin o bajar dosis (vmitos, diarrea, fiebre, sudoracin excesiva) y evitar drogas que disminuyen su excrecin (AINEs, ATB: Eritromicina, TTC, Metronidazol e ECA, Diurticos). Esto estaba en la clase que subieron, pero no se si lo pasaron el da de clases: Agente Dosis inicial (mg/dia) Dosis promedio Utilidad Fluoxetina 10-20 20-80 TOC, Bulimia. Paroxetina 20 10-60 TOC, Sertralina 50 50-200 TOC, TDPM. Trazodona 100 100-400 TOC, pnico Citalopram 20 20-60 Crisis de pnico, TOC Escitalopram 10 10-20 Pnico, agorafobia Reboxetina 4-8 8-12 Depresin aguda Atomoxetina 0.5-1.2 mg/kg/da 40-80 DAH Bupropin 150 150-400 Sndrome abstinencia a nicotina Efectos colaterales estimulacin Dopa: boca seca, nauseas, baja de peso, mareos, agitacin, insomnio y psicosis. Complicaciones: convulsiones, cuando la dosis sobrepasa los 500 mg (por metabolito hidroxibupropin ?) Agente Milnacipran Duloxetina Venlafaxina Dosis inicial (mg/dia) 100 60 75 Dosis promedio 50-100 40-120 75-225 Utilidad Depresin en adultos Neuropata periferica T Angustia Severo, TAc/agorafob