Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUD Dr. MOH SALEH PROBOLINGGO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
Identitas Penderita
Nama pasien Jenis kelamin Umur Alamat Suku Agama Status marital Ruangan Pekerjaan MRS
: Bpk. Ahmad Madani : Laki-laki : 63 thn : Gending-Probolinggo : Madura : Islam : Sudah Menikah : Poli Saraf : Pensiunan : -
SUBYEKTIF (S) DATA DASAR (Autoanamnesa) Keluhan utama : Tangan gemetar terus menerus
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke polikilinik saraf RSUD Moh Saleh Probolinggo dengan keluhan kedua tangan gemetar dan kontrol karna obat habis. Pasien mengatakan kedua tangannya gemetar terus dan tiada henti khususx saat beraktivitas. pasien merasa bergetar tanpa sadar dan tak terkendali. Pasien juga menjadi lambat jika berjalan dan lebih sulit tidur saat malam hari. Hal ini sudah dirasakan sejak 8 bln yang lalu. BAB dan BAK dalam keadaan normal. Riwayat penyakit dahulu o HT (+)
o
Kolesterol (+)
o DM (-) Riwayat pengobatan: Pasien mengatakan teratur mengkonsumsi obat HT Riwayat penyakit keluarga : tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.
Riwayat intoksikasi : Tidak ada alergi obat Riwayat sosial ekonomi: OBYEKTIF (O) Status Interna Singkat : - Tensi - Nadi - RR - Suhu - Gizi - Kepala - Leher - Paru-paru - Jantung - Abdomen - Hepar & Lien - ekstremitas : 190/110 mmhg : 86 x/menit : 24 x/mnt : 36,8C : cukup : a/i/c/d = -/-/-/: Pembesaran tyroid & KGB = -/: Rhonki / Wheezing = -/: Suara S1S2 tunggal reguler : Turgor (Normal), BisingUsus (Normal) : Tidak ada pembesaran : Edema(-).
Status Psikiatri Singkat : TDL Status Neurologik A. Kesan Umum : - Kesadaran kualitatif kuantitatif - Pembicaraan disartri monoton scanning afasia - motorik - sensorik : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : compos mentis : G C S : 4-5-6
- Amnestik - Kepala Bentuk / besar : bulat Asimetris Sikap paksa Torticollis Muka Mask Myopathik Fullmoon Lain lain : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)
: (-)
B. Pemeriksaan Khusus : A. Rangsangan Selaput Otak : - Kaku Kuduk - Laseque Test - Kernig Test - Brudzinski Tanda Leher - Brudzinski Tanda Pipi - Brudzinski Tanda simpisis pubis B. Saraf Otak Nervus I Anosmia Hiposmia Parosmia Halusinasi KANAN TDL TDL TDL TDL KIRI : (-) : (-) : (-) : (-) : TDL : TDL
Funduskopi Nervus III , IV , VI Kedudukan bola mata : Pergerakan bola mata : ke nasal ke temporal atas ke bawah ke atas ke temporal bawah Celah mata (ptosis) Pupil Bentuk Lebar Perbedaan lebar r. cahaya langsung r. cahaya konsensuil r. akomodasi r. konvergensi Nervus V Cabang motorik otot masseter otot temporal otot pterygoideus int / ext
tidak dilakukan KANAN ditengah (+) (+) (+) (+) (+) (-) bulat 3mm isokor (+) (+) TDL TDL KANAN (+) (+) (+)
tidak dilakukan KIRI ditengah (+) (+) (+) (+) (+) (-) bulat 3mm isokor (+) (+)
Nervus VII Waktu diam kerutan dahi tinggi alis sudut mata lipatan nasolabial
Waktu gerak Mengerut dahi Menutup mata Bersiul Memperlihatkan gigi Nervus VIII Vestibular Vertigo Nistagmus ke Tinnitus aureum Cochlear Weber Rinne Schwabach Tuli konduktif Tuli perseptif Nervus IX , X Bagian Motorik Suara biasa / parau / tak bersuara Menelan Kedudukan arcus pharynx Kedudukan uvula Pergerakan arcus pharynx / uvula Vernet rideau phenomenon Detik jantung Bising usus Bagian sensorik Refleks muntah (pharynx) Refleks pallatum molle : tidak dilakukan : tidak dilakukan : suara biasa : bisa : normal : normal : normal : tidak dilakukan : normal : normal tdk dilakukan tdk dilakukan tdk dilakukan tdk dilakukan tdk dilakukan tdk dilakukan tdk dilakukan tdk dilakukan tdk dilakukan tdk dilakukan tdk dilakukan tdk dilakukan tdk dilakukan tdk dilakukan tdk dilakukan tdk dilakukan KANAN NORMAL NORMAL NORMAL TDL KIRI
NERVUS XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala NERVUS XII Kedudukan lidah waktu istirahat ke waktu gerak ke Atrofi Fasikulasi / tremor Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi 3. Extremitas A. Superior Inspeksi Atrofi otot Pseudohypertrofi Palpasi Nyeri kontraktur konsistensi Perkusi normal reaksi myotonik Motorik Kekuatan otot
( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%). Lengan
-
kiri 5
M. biceps (flexi lengan bawah) Flexi sendi pergelangan tangan Ekstensi pergelangan tangan Membuka jari jari tangan Menutup jari jari tangan
: : : : :
5 5 5 5 5 5 hipotoni
5 5 5 5 5 5
Tonus otot - tonus otot lengan - hypotoni - Spastik - rigid - rebound Phenomen Refleks fisiologis
-
Refleks Patologis
-
(-) (-)
SENSIBILITAS
-
B. Inferior
-
Motorik Kekuatan otot ( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%). Tungkai
-
KANAN : : : : : : 5 5 5 5 5 5 5 NORMAL (-) (-) (-) (-) Normal Normal Babinsky Chaddok Openheim Gordon Gonda Schaeffer Rossolimo Mendel-Bechterew Stransky (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) : normal 5 5 5 5 5 5 5
KIRI
Flexi artic coxae (tungkai atas) Extensi artic coxae (tungkai atas) Flexi sendi lutut (tungkai bawah) Flexi plantar kaki Ekxtensi dorsal kaki Gerakan jari-jari
Tonus otot tungkai - hypotoni - Spastik - rigid - rebound Phenomenon Refleks fisiologis - KPR - BPR Refleks patologis
KIRI (-) (-) (-) (-) Normal Normal (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
SENSIBILITAS
Eksteroseptik
C. Badan
: Normal
: dbn : dbn : Normal : Normal : Normal : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan - istirahat : Normal
D. Kolumna Vertebralis
: (+) : (++)
F. Gait dan keseimbangan Koordinasi Jari tangan-jari tangan Jari tangan-hidung Ibu jari kaki-tangan Tumit-lutut Pronasi-supinasi Tapping dgn jari-jari tangan : TDL : TDL : TDL : TDL : TDL
Tapping dgn jari-jari kaki Fungsi luhur Refleks-refleks primitif Susunan saraf otonom Pemeriksaan Penunjang
CT scan
semenjak 8 bln yang lalu Malam menjadi sulit tidur Jalan menjadi lebih lambat
Pemeriksaan fisik :
o o o o
KU
Tensi : Nadi RR : :
o Suhu :
ASSESMENT (A) DIAGNOSA : - Diagnosis Klinis : Hipertensi stage III Insomnia Jalan semakin lambat (bradikinesia) Tremor
PLANNING TERAPI Terapi Umum Terapi fisik, latihan / olahraga, diet dan nutrisi Terapi Khusus Levodopa Amantadine 200-300 mg/hari Bromokriptin MAO Inhibitor - selegine