AMIB- ASSOCIAO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA Curso de Ps-Graduao em Medicina Intensiva

TERAPIA NUTRICIONAL EM UTI

Cuiab, Outubro de 2011

Manuela Nadine Amui Pinheiro

TERAPIA NUTRICIONAL EM UTI

Monografia apresentada ao Curso de Especializao em Medicina Intensiva, em cumprimento exigncia para obteno do ttulo de especialista.

Cuiab, Outubro de 2011

AGRADECIMENTOS

A meus Pais, pelo esforo de uma vida inteira para educar seus filhos.

EPGRAFE

O boto de rosa no menos flor do que a rosa desabrochada Pedro de Alcntara

SUMRIO

INTRODUO ........................................................................................................................ 06 2.0-FISIOPATOLOGIA ........................................................................................................... 07 3.0- INDICAES DA TERAPIA NUTRICIONAL .............................................................. 08 4.0-ESTADO NUTRICIONAL ................................................................................................ 09 5.0-TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL.................................................................... 11 5.1-Indicaes absolutas para nutrio parenteral ........................................................ 13 5.2-Contra-Indicaes ................................................................................................... 13 5.3-Como calcular as necessidades nutricionais em nutrio parenteral ...................... 13 5.4-Necessidades Proticas ........................................................................................... 14 5.5-Recomendaes para a prescrio de nutrio parenteral ...................................... 15 5.6-Administrao ........................................................................................................ 17 5.7-Reposies complementares ................................................................................... 19 6.0-TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL ........................................................................... 20 6.1-Vantagens e Desvantagens ..................................................................................... 20 6.2- Indicaes, Contra-Indicaes e Principais Complicaes ................................... 21 6.3-Utilizao da Terapia Nutricional Enteral em pacientes graves ............................. 24 6.3.1-Vias de acesso, mtodos de administrao e a pausa noturna ................ 24

CONCLUSO .......................................................................................................................... 27 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................................................... 28

INTRODUO

Denomina-se terapia nutricional a oferta de nutrientes pelas vias oral, enteral e/ou parenteral, visando oferta teraputica de protenas, energia, minerais, vitaminas e gua, adequadas aos pacientes, que, por algum motivo, no possam receber suas necessidades pela via oral, convencional. Paralelamente, a desnutrio hospitalar uma situao freqente, conhecida como predisponente para um aumento na morbidade e mortalidade, resultando em hospitalizao prolongada e onerosa. O paciente, em terapia intensiva, freqentemente, encontra-se em estado hipermetablico, decorrente do trauma, sepse ou de qualquer outro quadro de gravidade. O suporte nutricional para tais pacientes pode ser decisivo em sua evoluo. As implicaes da desnutrio sobre a evoluo das doenas em pacientes hospitalizados so relatadas como fatores coadjuvantes na morbidade e mortalidade. (POWELL-TUCK, J., 1999) Estudos demonstram que a perda da massa magra, em seus diferentes graus, eleva o risco de infeco, diminui a cicatrizao, aumenta o risco de mortalidade e letal quando se aproxima a 40%. Ao ser hospitalizado, o paciente geralmente apresenta algum grau de desnutrio protico-calrica que normalmente se acentua no transcorrer da internao, em conseqncia de diferentes fatores. Para pacientes admitidos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), o processo de desnutrio o mais freqente e agravado no decurso da internao, pois geralmente evolui para o quadro de hipermetabolismo, que pode preceder a Sndrome de Disfuno de Mltiplos rgos (SDMO) e ser responsvel por at 85% dos bitos em UTI. O acompanhamento do estado nutricional dos pacientes em todas as fases das doenas (hipermetabolismo, estabilizao e recuperao) de fundamental importncia. (SOUBA MM., et al., 1990). No entanto, apesar de existir consenso quanto a isso nos estudos, sabemos que no h um conhecimento completo sobre a evoluo nutricional e as perdas apresentadas no transcurso das doenas, sobretudo naqueles pacientes gravemente enfermos.

2.0- FISIOPATOLOGIA

A prescrio adequada da terapia nutricional ao paciente grave depende do entendimento da resposta metablica que se segue agresso aguda trauma, choque, sepse e inflamao sistmica. Tal situao caracteriza-se por uma resposta generalizada, em que h mobilizao de energia para estimular a funo imune e o reparo dos tecidos lesados, o que ocorre s custas do consumo de massa magra e aumento na perda urinria, de nitrognio. Os aminocidos so mobilizados do msculo esqueltico, tecido conjuntivo e intestino, para promover a cicatrizao das feridas e para a sntese heptica de protenas de fase aguda, alm de tornarem-se substrato para a gliconeognese. (BARTON RG., 1994; KINNEY M., 1995) A sntese de albumina diminui, compensando a maior sntese de substncias nitrogenadas, denominadas protenas de fase aguda, entre elas: protena C reativa, mucoprotenas, fibrinognio, transferrina, ceruloplasmina, e fatores do complemento. O papel desses elementos encontra-se apenas parcialmente elucidado, mas acredita-se que, em sua maioria, tenham a funo de amenizar as repercusses da invaso bacteriana, do choque e das leses teciduais. Diversas protenas da fase aguda comportam-se como antiproteases e opsoninas, outras auxiliam na coagulao sangunea e algumas parecem contribuir com a cicatrizao das feridas. (POWELL-TUCK, J., 1999)

3.0-INDICAES DA TERAPIA NUTRICIONAL

A terapia nutricional (TN) no somente procura prevenir a deteriorao do estado nutricional, como, tambm efetiva para minimizar as complicaes devido ao jejum prolongado. Nessa condio, a atrofia da mucosa intestinal contribui para o aumento da permeabilidade e translocao bacteriana da luz para os linfonodos mesentricos. A perda ponderal, excedendo 10% do peso, antes da doena, pode comprometer a habilidade do paciente em combater infeces e, em tais casos, a terapia nutricional est indicada.(4,5,6) A identificao da desnutrio proteicocalrica feita por meio da histria clnica / exame fsico, perda ponderal, medidas antropomtricas [peso, altura, comprimento do brao (Cob), circunferncia mdia do brao (Cb) e prega tricipital (Pt)], ndice de massa corporal (peso/altura2 = kg/m2), circunferncia muscular do brao [Cb (cm) gordura do brao [Pt/Cob2 = mm/dm2], concentraes sricas de albumina / transferrina e ndice nutricional de risco. Os pacientes tornam-se nutricionalmente de risco, quando a desnutrio resulta em aumento da morbidade especfica. (SOUBA WW & WILMORE D., 1999) So candidatos a terapia nutricional os pacientes que no podem ou no devem se alimentar ou que no ingerem quantidade adequada de nutrientes. Em geral estes doentes apresentam sinais evidentes de desnutrio ou esto ou ficaro sem ingesto oral por mais de cinco dias. Tambm se recomenda terapia nutricional precoce nos doentes criticamente enfermos, como medida para manter a integridade funcional do trato gastrintestinal e reduzir a incidncia de complicaes infecciosas. A terapia nutricional s est indicada se for possvel melhorar o desfecho clnico ou a qualidade de vida. A deciso para iniciar a TN tomada com base no grau de comprometimento nutricional, funcional e metablico e na estimativa do nmero de dias que o doente permanecer sem se alimentar adequadamente por via oral. Sempre que possvel optar pela nutrio enteral (NE) reservando a nutrio parenteral (NP) para as situaes onde a via enteral est contra-indicada ou insuficiente para suprir todas as necessidades. No encarar a NE e a NP como teraputicas antagnicas, pois dependendo do caso est indicada uma ou outra modalidade, a transio entre elas ou a utilizao conjunta de ambas.

4.0- ESTADO NUTRICIONAL

O estado nutricional expressa o grau que as necessidades fisiolgicas por nutrientes esto sendo alcanadas, para manter a composio e funes adequadas do organismo, resultando do equilbrio entre ingesto e necessidade de nutrientes. As alteraes do estado nutricional contribuem para aumento da morbi-mortalidade. Assim sendo, a desnutrio predispe a uma srie de complicaes graves, incluindo tendncia infeco, deficincia de cicatrizao de feridas, falncia respiratria, insuficincia cardaca, diminuio da sntese de protenas a nvel heptico com produo de metablitos anormais, diminuio da filtrao glomerular e da produo de suco gstrico. Os objetivos da avaliao do estado nutricional so: a) identificar os pacientes com risco aumentado de apresentar complicaes associadas ao estado nutricional (CAN), para que possam receber terapia nutricional adequada; b) monitorizar a eficcia da interveno dietoterpica. A instituio de terapia nutricional precoce poder reduzir complicaes, mortalidade e custos melhorando a sobrevida, porm freqentemente deficincias nutricionais permanecem sem tratamento durante a hospitalizao, por no ser dado importncia ao estado nutricional do paciente imediatamente no ato da sua internao. Desta forma, a triagem nutricional dever ser feita o mais precoce possvel no sentido de detectar pacientes desnutridos ou em risco nutricional no momento da admisso no hospital. Os dados antropomtricos podem estar alterados devido ao excesso de gua corprea, secundrio, por exemplo, hipoalbuminenia. A oferta calrica calculada em relao ao valor estimado para o metabolismo basal (GEB), considerando-se o peso atual do paciente sem acrescentar fatores de correo ao valor encontrado. (POWELL-TUCK, J., 1999) Idealmente, seria indicada a medida real do gasto calrico por meio de calorimetria indireta (determinao do Vo2 e Vco2). Uma das maneiras de estimar o metabolismo basal por meio da equao de Harris Benedict. (CORREIA MITD., 1998) Para mulheres, GEB(kcal/dia) = 655,1+ 9,6 x Peso (em kg) + 1,85 x Altura (em cm) 4,68x Idade (em anos). Para homens, GEB (kcal/dia) = 66,47 + 13,75 x Peso (em kg) + 5 x Altura (em cm) 6,76 x Idade (em anos).

Em pacientes que no respondem a clculos estimados, pacientes com insuficincia de mltiplosrgos, com suporte nutricional prolongado, ou pacientes com insuficincia respiratria, aguda, em ventilao artificial, recomenda-se o uso de calorimetria indireta. Nessa situao, o GEB igual a 3,9 x Vo2 + 1,1 x Vco2.

5.0- TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL

A NP deve ser empregada quando o paciente necessitar de terapia nutricional e existir contra-indicao ao uso da via enteral ou esta for insuficiente para suprir todas as necessidades calculadas. Dependendo da formulao prescrita a NP pode ser administrada por veia profunda ou por veia perifrica, sendo a escolha definida pela durao prevista da NP, estado das veias perifricas, necessidades nutricionais e osmolaridade no final da soluo. Como conduta geral, deve-se instituir terapia nutricional, se: paciente sem nutrio h sete dias com ndice de massa corporal (IMC) >18 kg/m2; paciente sem nutrio h mais de trs dias, se IMC <_ 18 kg/m2; estimativa da durao da doena, que impossibilita a ingesto, via oral, de alimentos, acima de 10 dias; pacientes com perda ponderal, aguda, maior que 10%; pacientes de alto risco com infeco grave, queimado, com traumatismo grave.

Em todas essas situaes, iniciar terapia nutricional aps estabilizao hemodinmica do paciente. Se o trato gastrointestinal (TGI) estiver funcionante, fornecer nutrio enteral; usar sonda em posio gstrica, se o risco de aspirao for baixo; caso contrrio, usar sonda em posio jejunal. Sempre monitorizar a presena de resduos gstricos, observando o surgimento de distenso abdominal, diarria e anormalidades hidroeletrolticas. Se TGI no estiver funcionante (leo paraltico, obstruo intestinal, hemorragia gastrointestinal), iniciar NPT via cateter central. Nessa situao, monitorizar a glicemia, distrbios hidroeletrolticos e acidobsicos alm das condies gerais do paciente. Alguns pacientes com TGI funcionante no iro ou no conseguiro comer. So aqueles com obstruo orofarngea ou esofagiana e ainda os pacientes portadores de seqela neurolgica, para os quais a alimentao nasogstrica ou nasojejunal pode estar indicada. (SOUBA WW & WILMORE D., 1999) A via utilizada para teraputica nutricional dever, sempre que possvel, ser enteral, em virtude de ser mais fisiolgica e de menor custo. A Nutrio Parenteral (NP) uma soluo ou emulso, contendo carboidratos, aminocidos, lipdios, gua, vitaminas e minerais,

administrada por via intravenosa, com a finalidade de fornecer aos pacientes os nutrientes em quantidades necessrias para a sntese e/ou a manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas. (BRASIL, 1998) indicada, quando houver empecilho na alimentao via oral ou enteral ou, ainda, quando a absoro dos nutrientes for incompleta ou insuficiente. Planejar NP um processo que deve ser seguido passo a passo levando-se em conta as necessidades energticas, proticas, vitamnicas e eletrolticas. O primeiro passo definir, por meio dos clculos expostos, metas para a oferta energtica, e distribuir as calorias entre carboidratos, protenas e lipdios. Em NP, as recomendaes de protenas, no paciente em estado grave, tm sido discutidas, sugerindo de 1,0 - 2,0 g/kg/dia, de acordo com a condio clnica e o estado catablico. (SOUBA WW & WILMORE D., 1999) As recomendaes de lipdios so de 1-2 g/kg/dia. Quando a soluo de lipdios no puder ser adicionada NP na frmula 3:1(glicose; aminocidos e lipdios na mesma soluo) os lipdios devem ser ofertados 2-3x/semana, para fornecer cidos graxos essenciais, prevenindo sua deficincia. A maior parte das calorias, em geral, obtida com oferta de glicose. Para evitar, principalmente, a hiperglicemia e a sobrecarga pulmonar pelo excesso de produo de CO2, recomendado manter a taxa de infuso de glicose em, no mximo, 5mg/kg/min (Vig-velocidade de infuso da glicose). Em virtude de a maioria dos pacientes que recebem NP apresentarem quadro de m absoro e grande perda hidroeletroltica, podem ocorrer alteraes de eletrlitos e minerais como Na+, K+, Ca++, Mg++, PO4, Cl-. A necessidade diria de minerais e vitaminas para pacientes em bom estado cardiovascular, intestinal, renal e hormonal. Em caso de perdas excessivas ou reteno anormal pelo intestino ou rins, prescries precisam ser individuais, com monitorizao constante.(SOUBA WW & WILMORE D., 1999) As solues de NP devem ser mantidas em recipientes apropriados e em temperatura entre 2 e 8C, durante o armazenamento e/ou transporte por um perodo mximo de 24 h e sua administrao deve ser realizada, preferencialmente, com bomba de infuso temperatura ambiente. (BRASIL,1998) Cada instituio define solues-padro que tm, como vantagem, a estabilidade, menor custo e menor manipulao no preparo, embora, s vezes, no atendam s necessidades individuais. J com as preparaes individualizadas, ocorre o inverso. (MARCHINI, JS., et al.,1998; SAKAMOTO LM., et al., 2001) importante conhecer as situaes especiais em nutrio do paciente criticamente enfermo, como por exemplo: seu tempo de utilizao; em pacientes com insuficincia respiratria ou, ainda, nos pacientes com insuficincia renal, cuja oferta protica varia de acordo com o fato de o paciente estar ou no

em dilise, deve ser evitada a oferta excessiva de hidratos de carbono, que resulta em aumento da produo de CO2.(ECHENIQUE M. & CORREIA MITD, 1998; CERRA FB., 1997)

5.1- Indicaes absolutas para nutrio parenteral

1. Impossibilidade de absorver nutrientes pelo trato GI por uma das condies: resseco intestinal macia (> 70% delgado); sndrome do intestino curto por doena prvia; doena inflamatria intestinal ativa com necessidade de repouso intestinal por pelo menos 5-7 dias: enterite actnica, enterite isqumica, doena de Crohn. 2. Fstula ntero-cutnea: com indicao de repouso por mais de 5-7 dias; dbito elevado (> 500 ml); fstula colo-cutnea necessitando repouso trato GI por mais de 5-7 dias. 3. Impossibilidade de acesso enteral por obstruo intestinal ou leo prolongado. 4. Pr-operatrio de cirurgias do trato GI, na impossibilidade de utilizao de nutrio via oral ou enteral. Ex.: Neoplasia de esfago ou estmago com obstruo, impedindo sondagem.

Indicaes relativas para nutrio parenteral

1. Diarria severa por m-absoro; 2. Cirurgias extensas com previso de leo prolongado por mais de 5-7 dias.

5.2- Contra-indicaes

A NP no deve ser iniciada ou mantida em pacientes em condies terminais ou quando a expectativa de vida de menos de 3 meses. No existe comprovao que a NP aumente a expectativa de vida ou melhore a qualidade de vida destes pacientes.

5.3-Como calcular as necessidades nutricionais em nutrio parenteral 1. Usar o peso atual. Se o paciente estiver edemaciado estimar o peso seco. Se for obeso usar o peso ajustado. Se peso atual no disponvel usar o peso estimado.

2. Estimar a necessidade de protenas: em geral 1,5 g/kg/dia, variando de 1,0 a 2,0 g/kg/dia, dependendo do grau de estresse metablico. gramas de protenas x 4 = calorias proticas 5.4- Necessidades Proticas As necessidades proticas variam de acordo o com o stressmetablico, sendo mais altas quanto maior for o grau de stress: Sem estresse: 0,5 a 1 g/kg/dia Estresse moderado (ps-operatrio com SIRS leve): 1 a 1,5g/kg/dia Estresse grave (politraumatizado, sepse grave): 1,5 a 2 g/kg/dia Estresse severo (grande queimado): 2g/kg/dia

Ateno especial para a glutamina, que o mais abundante aminocido do plasma e constitui aproximadamente 20% do total de aminocidos livres circulantes. classificada com um aminocido no-essencial, exceto em situaes como trauma e infeces graves sendo classificada como um aminocido condicionalmente essencial. considerado um imunonutriente (melhora a resposta imunolgica) e suas funes so: Importante substrato para a gliconeognese; Transporte inter-orgos de carbono e nitrognio; Precursor de nucleotdeos; Essencial para a sntese protica; Regulador de sntese e hidrlise protica; Manter a integridade da barreira intestinal evitando translocao bacteriana; Importante combustvel metablico para a rpida replicao celular.

Possivelmente, a deficincia de glutamina pode limitar, tanto a produo de protenas na resposta inflamatria, como a sntese da gluta-tiona, comprometendo as defesas antioxidantes do organismo. A suplementao deste aminocido promoveu reduo das infeces e do tempo de internao no grupo de pacientes cirrgicos, sendo verificada diminuio da mortalidade em pacientes crticos. Os resultados mais expressivos e animadores foram obtidos com altas doses do aminocido endovenoso. A recomendao clnica para pacientes adultos, internados, de 30g/dia de

glutamina, tanto por via enteral quanto parenteral.

3. Estimar a necessidade calrica total: a maioria dos pacientes necessita 25-30 cal/kg/dia. Pacientes com maior estresse metablico estimar 30-35 cal/kg/dia. 4. Calcular a quantidade de carboidratos e de lipdios a ser administrada: calorias no-proticas = calorias totais calorias proticas *gramas de glicose = (0,7 x calorias no proticas)/ 3,4 gramas de lipdio = (0,3 x calorias no proticas)/ 9

30% do Valor Calrico Total (VCT) so fornecidos como lipdeos, nmero que pode chegar a at 50% do VCT em situaes especiais. No se deve fornecer mais de 2g/kg/dia ou mais que 60% do VCT na forma de lipdeos. A taxa de oxidao da glicose estimada em 4 a 5 mg/kg/min. A administrao de glicose em valores prximos ou maiores que este, predispe ocorrncia de hiperglicemia e seus efeitos metablicos indesejveis, necessitando vigilncia cuidadosa.

5. Calcular as necessidades dirias de lquidos e eletrlitos gua: 30-40 ml/kg/dia Sdio: 1-2 mEq/kg/dia ou 40-60 mEq/l Potssio: 1-2 mEq/kg/dia ou 40-60 mEq/l Cloreto: 30-60 mEq/l Clcio: 10-15 mEq/dia Fsforo: 10-15 mMol/l Magnsio: 10-30 mEq/dia

6. Repor as necessidades dirias das vitaminas e oligoelementos com soluo de multivitaminas (MVI) e soluo de oligoelementos. Nos pacientes com perdas intestinais elevadas (ex.: fstulas de alto dbito), repor 12 mg de zinco por litro de lquido perdido mais o requerimento bsico.

5.5- Recomendaes para a prescrio de nutrio parenteral

1. A NP s deve ser iniciada em pacientes com estabilidade hemodinmica. Indivduos em uso de drogas vasoativas podem receber NP se o lactato srico estiver dentro da faixa de normalidade. 2. As solues para NP perifrica devem ter osmolaridade calculada igual ou menor a 9001000 mOsm/kg para evitar flebite. A concentrao final de glicose deve ser no mximo 10%. Limitar o acesso venoso a 72 horas em cada local para preservar as veias. 3. Antes de iniciar a NP central estabelecer acesso venoso central adequado, comprovado radiologicamente. recomendvel cateter exclusivo para a NP de lmen nico. Porm, se as condies do paciente exigirem utilizar cateter com dois lumens e reservar uma via exclusiva para a NP, de preferncia a via distal. O acesso venoso central ser estabelecido com tcnicas asspticas pelo Servio responsvel pelo paciente. 4. Solicitar a seguinte rotina laboratorial antes de iniciar NP: hemograma, glicose, uria, creatinina, sdio, potssio, clcio, fsforo, magnsio, albumina, colesterol, triglicerdeos, transaminases e fosfatase alcalina. 5. No primeiro dia prescrever 50% das necessidades calculadas.

Administrar a soluo numa velocidade constante com bomba de infuso. Se bem tolerada progredir para 100% do calculado no dia seguinte. 6. Realizar controle de glicemia capilar de 6/6 horas e administrar insulina regular subcutnea para manter nveis glicmicos abaixo de 150 mg/dl. Em pacientes estveis com a funo renal normal, se os nveis se mantiverem constantemente abaixo de 150 mg/dl, poder utilizar glicossria com monitorao da glicemia de 24/24 horas. Nos ltimos anos, o controle glicmico intensivo (CGI), ou seja, controle rigoroso da glicemia entre 80 e 110 mg/dL, utilizando infuso venosa contnua de insulina passou a ocupar lugar de destaque no manuseio dos pacientes crticos. Para sua implementao recomendvel que se disponha de um protocolo com estratgias definidas para manter a glicemia na faixa escolhida e para prevenir e tratar as complicaes, principalmente a hipoglicemia, devendo ser utilizado em ambiente de Terapia Intensiva, por exigir monitorizao e controle cuidadoso. 7. As emulses de lipdios so utilizadas para prevenir deficincia de cidos graxos (sinais clnicos: descamao da pele; queda de cabelo; dificuldade de cicatrizao; suscetibilidade a infeces; transtornos visuais e do SNC) e como fonte calrica. Limitar a oferta a 20% a 30% das calorias no proticas.

8. As emulses lipdicas podem ser administradas isoladamente ou misturadas s solues de glicose e aminocidos (mistura 3 em 1). Na administrao conjunta na soluo 3 em 1 o tempo mximo de infuso de 24 horas. A velocidade mxima de infuso da soluo isolada de 10 g/hora (100 ml/hora da soluo 10% e 50 ml/hora da soluo 20%). 9. Suspender a administrao da emulso lipdica se os nveis sricos de triglicerdeos estiverem acima de 400 mg/dl.

No paciente crtico, 15% a 30% das calorias devem ser oferecidas na forma de lipdeos. A quantidade mnima a oferecer de 1g/kg/dia, sem exceder a 1,5 g/kg/dia. Deve-se evitar o aporte excessivo de lipdeos, pois est relacionado a efeitos imunossupressivos, com aumento na incidncia de infeces. O balanceamento dos vrios tipos de cidos graxos tambm importante, pois pode influenciar vias de sntese de eicosanides. Atualmente so utilizados no suporte nutricional, triglicerdeos de cadeia longa (TCL) pertencentes s sries n-3, n-6 e n-9, individualmente ou em combinao com triglicerdeos de cadeia mdia (TCM).

5.6-Administrao

Reconhecidamente, a maior preocupao das nutries parenterais do tipo 3 em 1 a instabilidade da emulso lipdica frente ao uso de altas concentraes de eletrlitos e oligoelementos. As emulses lipdicas so formadas por duas substncias imiscveis; uma oleosa na forma de gotculas e outra aquosa, onde esto dispersas as gotculas de leo. Para que este sistema torne-se estvel, acrescenta-se um agente emulsionante (as apresentaes comercialmente disponveis apresentam a lecitina do ovo nesta funo), que funciona atravs de dois mecanismos: 1) barreira mecnica; ocorre a formao de um filme ao redor de cada glbulo oleoso, que funciona como uma interface entre as duas fases; 2) barreira eletrosttica; onde os grupos fosfato presentes na lecitina de ovo so ionizados e apresentam cargas negativas. Estas cargas ficam ao redor de cada gotcula, garantindo a repulso entre elas. O pH determina o estado e o grau de ionizao do emulsificante, sendo que a mxima estabilidade da emulso atingida numa faixa de pH entre 5 e 10. A medida que se diminui o pH, as cargas eltricas do emulsificante se neutralizam, desaparecendo as foras repulsivas e favorecendo a quebra da emulso lipdica. A desestabilizao ocorre principalmente pela neutralizao das cargas eltricas do emulsificante, que perde seu poder de repulso eletrosttica e favorece o agrupamento das

gotculas oleosas, levando coalescncia e consequentemente quebra da emulso. Assim, todo o contedo eletroltico presente em uma nutrio parenteral do tipo 3 em 1 potencialmente perigoso para a estabilidade da emulso lipdica do sistema. Cabe assinalar que quanto maior a valncia de um ction livre em soluo, maior seu potencial de neutralizar a ao do emulsificante, o que faz dos ctions divalentes (como o clcio e o magnsio) e dos oligoelementos as substncias que apresentam perigo real. Sendo a instabilidade multifatorial, h poucas referncias bibliogrficas quanto concentrao mxima de clcio que assegure a estabilidade da emulso lipdica. O fabricante do Intralip 10% e 20% (Kabi-Fresenius) preconiza o uso de at 8 mEq/L de clcio enquanto outros estudos apontam formao de precipitao em concentrao de 7,2 mEq/L de clcio. Outro problema farmacotcnico da adio de grandes doses de clcio em nutries parenterais sua reao com fosfato, formando sais insolveis. Do ponto de vista fsicoqumico, so observadas duas situaes de precipitao: 1) precipitao imediata, claramente visvel durante a manipulao da NPT, forma um precipitado amorfo branco, em flocos, cuja estrutura corresponde ao fosfato clcico -Ca3(PO4)2; 2)precipitao mediada pelo tempo, que pode ou no ser visvel, e ocorre pela cristalizao do fosfato clcico dibsico - CaHPO4, que se apresenta como cristais semitransparentes e bem definidos, normalmente aderidos s paredes da bolsa de NPT, mas que tambm podem se formar na linha de infuso do catter, obstruindo-o. A precipitao de clcio e fsforo nas misturas de nutrio parenteral apresenta conseqncias clnicas importantes para o paciente (como embolia pulmonar) e no previsvel apenas por simples clculos, dependendo de mltiplos fatores. Tais fatores podem estar ligados direta ou indiretamente incorporao destes ons nutrio parenteral, conforme a tabela: Fatores diretos Ph Concentrao de Clcio Concentrao de Fsforo Fatores indiretos Fonte de Clcio Fonte de Fsforo Concentrao de Magnsio Concentrao final de aminocidos Ordem de adio Temperatura e Tempo de conservao Temperatura de administrao

Destes, o pH o fator mais importante, regulando de forma determinante a compatibilidade de qualquer sistema Ca-P. Assim, todos os fatores que alteram o pH final da mistura influem na precipitao. O pH cido favorece a forma monobsica do fosfato (diidrogeno fosfato), mais solvel, diminuindo o risco da precipitao, enquanto que em pH = 7,4 predomina a forma dibsica, aumentando o risco. O segundo fator de maior importncia para a precipitao destes ons a concentrao final de clcio inico livre, que depende do grau de dissociao do sal de clcio empregado. Os sais inorgnicos (como o cloreto de clcio - CaCl2) esto mais dissociados que os sais orgnicos (como o gluconato de clcio). Desta maneira, observa-se que o risco de precipitao est intrinsecamente relacionado ao grau de dissociao dos sais de clcio e fosfato.

5.7- Reposies complementares

Ferro - fornecido por via endovenosa em pacientes que permanecero em NPT por tempo prolongado necessitam de fornecimento parenteral de ferro ou na presena de sinais de deficincia desse mineral (anemia ferropriva). O montante de ferro coloidal a ser reposto calculado atravs da frmula: Fe (g) = [Hb desejada - Hb do paciente] x 0,225 A dose total calculada diluda em 500 ml de soluo salina a 0,9% e administrada de uma nica vez em veia perifrica. Iniciar com gotejamento lento (20 gotas/min) nos primeiros cinco minutos de infuso, sob superviso, observando o aparecimento de reao anafiltica. Afastada a ocorrncia de anafilaxia, o gotejamento pode ser aumentado para 40 a 60 gotas/min. As vitaminas hidro e lipossolveis so componentes reconhecidamente essenciais no metabolismo e manuteno da funo e integridade celular. Estresse, cargas elevadas de carboidrato e protena e balano nitrogenado positivo aumentam as necessidades normais de vitaminas. So adicionadas na soluo nutritiva sob a forma de polivitamnicos (ver quadro abaixo), exceto o cido flico, vitamina B12, biotina e vitamina K. cido flico, vitamina B12 e biotina so fornecidos em frasco separado das outras vitaminas, pois podem sofrer degradao quando misturadas a elas. cido flico pode ser administrado semanalmente (3 mg) e vitamina B12 mensalmente (100 mcg), por via intramuscular. Vitamina K - reposta uma vez por semana, em veia perifrica (diluda em 18 mL de gua bidestilada) ou intramuscular, a depender da preparao disponvel, na dose de 10 mg.

6.0-TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL

A Terapia nutricional Enteral compreende um conjunto de procedimentos teraputicos para a manuteno ou recuperao do estado nutricional do paciente, por meio da ingesto controlada de nutrientes (DAVID MC., 2001) . Essa terapia tem se difundido rpida e progressivamente graas precocidade na indicao de seu uso, com o intuito de oferecer nutrientes necessrios a pacientes com alto catabolismo, sendo a primeira opo de escolha na preveno da desnutrio hospitalar, na impossibilidade de se implementar a ingesto oral. Essa difuso est ocorrendo, em razo do aprimoramento do arsenal utilizado para sua administrao, como a formulao enteral industrializada, cumprindo rigoroso controle no padro microbiolgico; o emprego de bombas de infuso especficas para a Terapia Nutricional Enteral, propiciando controle adequado do volume administrado e a qualidade das sondas para reduzir as intercorrncias tanto na passagem como durante a manuteno destas (MATSUBA CST., 2003) .

6.1-Vantagens e desvantagens

Quando o trato gastrointestinal est ntegro ou parte dele funcionante, a via enteral deve ser a escolhida, pois essa terapia custa 50% menos do que a via parenteral, evita o rompimento das barreiras de defesa importantes como faz a via parenteral, alm de manter o principal sistema da absoro e metabolismo dos nutrientes. A contaminao de cateter central a principal causa de infeces sangneas intra-hospitalares e estas so responsveis pelo aumento da mortalidade. Tais infeces so difceis de serem tratadas, por serem causadas por microorganismos intra-hospitalares multirresistentes (ALVES VGF., et al., 1999; UNAMUNO MRDL, CARNEIRO JJ, CHUEIRE FB, MARCHINI JS, SUENVMM., 2005) Estudos provam que a nutrio enteral preserva a integridade da mucosa do trato gastrointestinal, diminui a translocao bacteriana, atenua a resposta inflamatria de fase aguda mediada por citocinas, diminui riscos de infeces e pode reduzir o risco de desenvolvimento de falncia orgnica mltipla (COUTO JCF, BENTO A, COUTO CMF, SILVA BCO, OLIVEIRA IAG., 2002). Em 1988, alguns autores postularam a hiptese de que a Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica (SIRS) pudesse ser originada no intestino. Essa hiptese aponta o papel da translocao bacteriana, que a invaso de bactrias pela barreira da mucosa

intestinal que invadem os linfonodos e outros rgos, no desenvolvimento da SIRS, sepse, choque e falncia de mltiplos rgos. luz dessa percepo, a restaurao e o suporte da mucosa intestinal, como barreira, tem significado particular. Tanto o duodeno quanto o jejuno so rgos dinamicamente ativos, cuja funo depende da presena dos nutrientes no espao intraluminal. A presena dos nutrientes o maior estmulo para a manuteno da funo e integridade da mucosa intestinal. A completa ausncia de alimentao oral e/ou enteral e a utilizao da nutrio parenteral resultam no comprometimento e na atrofia das microvilosidades da mucosa intestinal (VASCONCELOS MIL, TIRAPEGUI J., 2002). Em estudo ao se comparar os nveis de absoro da vitamina A, em pacientes que estavam com Terapia nutricional enteral e parenteral, percebeu-se que o grupo com TNE apresentou melhores nveis absortivos, em razo da manuteno da trofia da parede intestinal e da permeabilidade da mucosa (SAITO H, FURUKAWA S, MATSUDA T., 1999) Vrios estudos propem o uso de alimentao enteral precoce (2 a 48 horas) aps trauma fsico, cirrgico ou sepse. Sob o ponto de vista metablico, o uso da Terapia Nutricional Enteral precoce pode evitar a secreo excessiva de hormnios catablicos ao prevenir o aumento do cortisol e do glucagon sricos. Ocorre ainda preservao do estado nutricional, com manuteno do peso corporal e da massa muscular, com diminuio do balano nitrogenado negativo (WAITZBERG DL., 2004) A Terapia Nutricional Enteral considerada precoce at 72horas aps internao e reduz o tempo de internao hospitalar, proporcionando maior reembolso dirio do Sistema nico de Sade ao hospital (WATANABE S, CUKIER C, MAGNONI D, GUIMARES RN, URENHIUKIKL, RAUBA A., 2002) Diante dessas vantagens, deve-se buscar a infuso da Terapia Nutricional em doses plenas, visando alcanar os benefcios que a mesma pode proporcionar. Entretanto, a administrao de TNE em UTI prejudicada por vrios fatores como disfuno do trato gastrointestinal (estase, vmitos, diarria, distenso abdominal), jejum para exames e procedimentos mdicos, de enfermagem e de fisioterapia (COUTO JCF, BENTO A, COUTO CMF, SILVA BCO, OLIVEIRA IAG., 2002)

6.2-Indicaes, contra-indicaes e principais complicaes

A Terapia Nutricional Enteral est indicada quando houver risco de desnutrio, ou seja, quando a ingesto oral for inadequada para prover de dois teros a trs quartos das necessidades dirias nutricionais. Outra situao na qual tambm se indica essa terapia

quando o trato gastrointestinal est total ou parcialmente funcionante e quando o paciente no pode alimentar-se pela boca. (CUPPARI L., 2002) Essa terapia est contra-indicada nas situaes em que o trato-gastrointestinal no se encontra ntegro ou funcionante, como por exemplo, no leo paraltico, nas obstrues intestinais e hemorragias digestivas altas (MARINO PL, 2000). Apesar dos avanos alcanados, a Terapia Nutricional Enteral no isenta de complicaes e deve ser rigorosamente monitorizada com a finalidade de detect-las precocemente. As complicaes relacionadas com a terapia podem ser gastrointestinais, mecnicas, metablicas, respiratrias, infecciosas e psicolgicas (MATSUBA CST, 2003). As dificuldades inerentes populao crtica ainda podem interferir com a Terapia e criar riscos ao paciente. Entre elas esto os desarranjos da motilidade intestinal secundrio ao leo ps-operatrio; estase gstrica ou intestinal; hipoperfuso, especialmente no contexto de sepse, trauma, choque e insuficincia de sistemas. Condies que podem influenciar o peristaltismo so a mecnica ventilatria, a sedao, o uso de certos antibiticos e outras drogas (SERPA LF, KIMURA M, FAINTUCH J, CECONELLO I., 2003). As complicaes mecnicas esto entre as mais freqentes da Terapia Nutricinal Enteral, fato explicado pela manipulao direta da sonda naso enteral (SNE), decorrente da utilizao de sondas de diferentes calibres, da administrao de medicamentos, da manipulao do paciente durante as aspiraes do tubo endotraqueal ou das vias areas ou at mesmo durante a passagem da sonda (SERPA LF, KIMURA M, FAINTUCH J, CECONELLO I., 2003). A obstruo da sonda naso enteral tambm faz parte das complicaes mecnicas, podendo estar relacionada com a reteno de resduos da frmula enteral em seu lmem, em conseqncia da alta osmolalidade; da formao de complexos insolveis frmulamedicamento; de comprimidos macerados inadequadamente e injetados pela sonda e da precipitao da frmula em razo da acidez do contedo gstrico (MATSUBA CST., 2003). Ao estudar as obstrues de sondas enterais, verificou-se a ocorrncia de aglutinao resultante da associao da frmula enteral e de resduos gstricos provenientes da aspirao da sonda, em 80% dos casos (MATSUBA CST., 2003). Como conseqncia da obstruo da SNE, pode-se observar o fornecimento inadequado das calorias previstas e o atraso na administrao de medicamentos e complementos, alm do gasto de tempo na repassagem da sonda, traumatismo e at mesmo inseres acidentais no sistema traqueo pulmonar (MATSUBA CST., 2003).

Podem ocorrer complicaes gastrointestinais como diarria, clicas, distenso abdominal, nusea, vmito, obstipao intestinal, refluxo e outros. Mas na maioria das vezes essas intercorrncias so atribudas condio clnica do paciente ou ao tratamento medicamentoso. A definio mais ecltica para refluxo o retorno de mais de 50% da dieta infundida nas ltimas duas horas, que ocorre como uma das complicaes mais freqentes em pacientes graves. Sua causa deve-se, muitas vezes, administrao de drogas usuais no tratamento intensivo, como sedativos e analgsicos, fundamentalmente opiceos, com reconhecido poder de reduzir o esvaziamento gstrico e a motilidade intestinal. Alm disso, destacam-se as condies e situaes clnicas como cirurgias, pancreatites, gastroparesia, neuropatias e outros (DAVID MC., 2001). O volume residual usado por mdicos, nutricionistas e enfermeiros como um indicador para avaliar a tolerncia ou intolerncia na nutrio enteral. Volumes residuais elevados sugerem a possibilidade de esvaziamento gstrico inadequado, risco potencial de refluxo e aspirao. A aspirao do resduo gstrico relevante em pacientes graves e em risco de gastroparesia, devem ser verificados a cada 4 horas ou quando necessrio (BUZZO CA, SILVA ALND, CARUSO L., 2004). A complicao infecciosa pode ser causada pela pneumonia de aspirao considerada de maior gravidade na nutrio enteral, sua incidncia pode variar de 21% a 95%, ocorrendo geralmente como conseqncia do refluxo. Os pacientes em risco de aspirao, so aqueles com histria de aspirao, esvaziamento gstrico lento, estado mental alterado, refluxo gastroesofgico, gastroparesia, reflexo vagal diminudo, reflexo diminudo da tosse e deglutio e com ventilao mecnica (BUZZO CA, SILVA ALND, CARUS O L., 2004). Os pacientes graves que freqentemente recebem anticidos e/ou antagonistas da histamina para alcalinizao gstrica, preveno da hemorragia digestiva alta e manuteno do pH gstrico em nveis acima de 4,0, facilitam a proliferao bacteriana na luz do estmago, favorecendo a ocorrncia de pneumonia por ascenso bacteriana orofaringe e vias areas inferiores (DAVID MC., 2001) Outra complicao infecciosa causada, por meio de contaminao geralmente por fungos em sondas/equipo, nos utenslios durante o preparo. Podem ocorrer complicaes metablicas como distrbios hidroeletrolticos, hiperglicemia e disfuno heptica. A

alterao hidroeletroltica pode ser produzida por falta de ingesto lquida adequada, e pela hiperglicemia quando o organismo no tolera a glicose, levando a diurese osmtica (HUDAK CM, GALLO BM., 1997).

O paciente submetido Terapia Nutricional Enteral pode apresentar desconforto pela presena da sonda enteral, sede e boca seca, levando falta de estmulo ao paladar. Os horrios fixos das dietas favorecem a monotonia alimentar, e a auto-imagem prejudicada interferem na sociabilidade e inatividade do paciente, deixando-o deprimido e ansioso.

6.3-Utilizao da Terapia Nutricional Enteral em pacientes graves

Entre os avanos tecnolgicos no tratamento de pacientes graves internados em UTI, o suporte nutricional pode ser pontado como uma das importantes inovaes da medicina no sculo XX pelo seu potencial para interferir no curso das doenas, atuar em mecanismos patognicos ou estimular a resposta imunolgica. A instituio precoce e adequada da terapia nutricional pode diminuir a morbidade de pacientes graves, determinando um decrscimo das complicaes infecciosas, restaurando o fluxo sanguneo esplncnico, prevenindo a destruio da mucosa gastrointestinal e evitando ulceraes (MATSUBA CST., 2003). A terapia nutricional quando empregada em pacientes graves, visa fornecer substratos para atender a demanda dos diferentes nutrientes e, dessa forma, proteger rgos vitais e amenizar a utilizao do msculo esqueltico e outros nutrientes de reservas como substrato energtico (VASCONCELOS MIL, TIRAPEGUI J., 2002).

6.3.1-Vias de acesso, mtodos de administrao e a pausa noturna

As vias de acesso em Terapia Nutricional Enteral podem estar dispostas no estmago, duodeno ou jejuno, conforme as facilidades tcnicas, as rotinas de administrao, bem como alteraes orgnicas e/ou funcionais a serem corrigidas. Na dependncia da localizao, a terapia enteral dever apresentar caractersticas especficas de osmolaridade, pH e contedo dos diferentes nutrientes indispensveis ao paciente (VASCONCELOS MIL, TIRAPEGUI J., 2002) A alimentao intra gstrica escolhida, pois o estmago tolera uma variedade de frmulas mais facilmente do que o intestino delgado; aceita normalmente grandes sobrecargas osmticas sem clicas, distenso, vmitos, diarria ou desvios hidroeletrolticos, o mesmo no ocorrendo no intestino delgado. Alm disso, o estmago exibe uma enorme capacidade de armazenamento e aceita mais facilmente as dietas intermitentes. Entretanto, a dieta naso gstrica aumenta o risco de aspirao (MAGNONI D, CUKIER C., 2001

Quando a sonda se localiza em pores distais ao piloro (duodeno ou jejuno), o gotejamento da dieta deve ser observado com ateno, uma vez que o escoamento rpido pode ocasionar clica e diarria, com conseqente queda no aproveitamento nutricional e prejuzo ao paciente. Essa via preferida para pacientes com gastroparesias, retardo do esvaziamento gstrico, alto risco de aspirao e no perodo ps-operatrio imediato (CUPPARI L., 2002) Em um estudo prospectivo, randomizado e multicntrico, com pacientes crticos foram avaliadas as incidncias de complicaes gastrointestinais relacionadas ao posicionamento da sonda naso gstrica e naso gastrojejunal. Observaram-se que57% dos pacientes com sonda posicionada naso gstrica e 24% dos que estavam com sonda posicionada gastro jejunal apresentaram complicaes gastrointestinais (MONTEJO JC, GRAU T, ACOSTA J, RUIZSANTANA S, PLANAS M,GARCIA-DE-LORENZO et al., 2002) Atualmente, observa-se em relao localizao da sonda, quequanto mais distal do intestino delgado, menor a freqncia ou episdios de regurgitamento gastroesofgico, refluxo duodeno-gstrico e micro aspirao pulmonar, sendo a dieta no intestino distal capaz de prevenir este tipo de complicao em pacientes de alto risco (HEYLAND D, COOK DJ, WINDER B, BRYLOWSKI L, VAN DEMARK H,GUYATT G.,1995) O mtodo de administrao da Terapia Nutricional Enteral depende da tolerncia do paciente, da convenincia e do custo. Pode ser contnua ou intermitente, em bolo ou gravitacional.

1. Intermitente: a) gravitacional - utilizada a fora da gravidade para a administrao de pores da dieta; b) em bolo: administrado, atravs de uma seringa, 200 a 300 ml a cada 2-4 horas. A regularidade e o volume dependem da condio do paciente. Geralmente o volume administrado demora menos de 15 minutos. A alimentao infundida de 4 a8 vezes ao dia. Esse mtodo de administrao prefervel na alimentao em posio gstrica para pacientes estveis, pois permitem que eles realizem outras atividades.

Vantagens: no exige bomba de infuso e permite custo menor . Desvantagens: maior risco de aspirao, nuseas, vmitos, diarria, intolerncia alimentao e maior instabilidade na glicemia capilar.

2. Contnua:

o mtodo administrado por gotejamento lento e contnuo ou, preferencialmente, por meio de bomba de infuso, volumtrica (ml/h) ou peristltica (gotas/h). utilizado sempre que a sonda estiver em posio ps-pilrica, ou pode ser empregado quando houver dificuldade de esvaziamento gstrico, distenso e risco de aspirao. A diarria pode ser tambm uma indicao. Permite que a TNE seja dada em pequenas quantidades, por um longo perodo iniciando-se,geralmente, com 25 ml/h para possibilitar o desenvolvimento gradual de tolerncia ao volume e a osmolaridade da frmula. A velocidade final, de cerca de 80 a 125 ml/h, geralmente eficaz para induzir balano nitrogenado positivo e progressivo ganho de peso, sem produzir clicas abdominais ou diarria (DAVID MC., 2001) Vantagens: bem tolerada pelos pacientes, menos risco de aspirao, diarria, nuseas, vmitos, possibilidade de fornecer maior aporte energtico, pois os constituintes da dieta so mais completamente absorvidos. Desvantagens: exige bomba de infuso, oferece menor liberdade ao paciente, maior risco de obstruo da sonda e maior custo.

A infuso contnua pode ser feita respeitando-se uma pausa noturna de seis horas com objetivo de reduzir a populao bacteriana intragstrica. Durante a pausa noturna, o pH gstrico no bloqueado pela dieta, cai a nveis bactericidas, auxiliando o controle da populao bacteriana no estmago e do trato-gastrointestinal, favorecendo a diminuio de ndices de pneumonia naso comial por ascenso bacteriana (DAVID MC., 2001). Em um estudo prospectivo comparando o mtodo de infuso contnua com o intermitente, verificou-se maior incidncia de diarria, deslocamento de sonda e pneumonia aspirativa no mtodo de administraco intermitente. O grupo que recebeu TNE contnua evidenciou maior ocorrncia de obstruo de sonda, mas como vantagem observou-se maior percentual de dieta diria, sendo esse modo de administrao o mais recomendado (CIOCON JO, SILVERSTONE FA, GRAVER LM, FOLEY CJ.,1988).

CONCLUSO

O tratamento do paciente deve incluir a terapia nutricional especfica, uma vez que so pacientes com alto risco de complicaes. Depois de estratificados os riscos, deve-se optar pela melhor via de terapia nutricional. A teraputica nutricional, no paciente criticamente enfermo, pode resultar numa melhor evoluo da doena de base com maior sobrevida e menor nus hospitalar. Vale a pena ressaltar que a via oral sempre a prefervel, e que a indicao da nutrio parenteral no deve ser retardada nos casos apropriados. A terapia nutricional fundamental na recuperao de pacientes crticos, porm deve ser prescrita com cautela, a fim de evitar complicaes que aumentem a morbi-mortalidade dos mesmos. Os grandes objetivos da terapia nutricional so corrigir, atenuar ou prevenir a subnutrio protico-energtica em pacientes, a fim de garantir ou melhorar o seu estado nutricional com o mnimo de complicaes metablicas.

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