RELACIN MDICO PACIENTE

Carlos Garca Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria Adolfo Rubinstein y Sergio Terrasa INTRODUCCIN En las ltimas dcadas, la relacin mdico-paciente ha evolucionado de maneta franca y positiva en muchos aspectos. La relacin mdico-paciente, y en particular la entrevista mdica, dejaron de ser disciplinas empricas que surgan solo de la puesta en prctica de los conocimientos mdicos adquiridos en las escuelas de medicina. Ha surgido un gran nmero de libros y escuelas que trabajan continuamente en el conocimiento y perfeccionamiento de la relacin para que el mdico disponga de nuevos instrumentos que le permitan mejorar la salud de los pacientes y para dar a stos nuevos elementos con los que puedan comunicarse mejor con sus mdicos. Por ltimo, as como el reconocimiento de los derechos humanos ha valorado muchsimo la vida de los individuos, sean cuales fueren su lengua, religin, edad, formacin, etc., tambin ha evolucionado el reconocimiento de los derechos de los pacientes, quienes ya no se limitan a recibir y obedecer sino que pueden ejercer su derecho a entender, a preguntar, a disentir y exigir, y, finalmente, a demandar. El ejemplo que sigue a continuacin pertenece a Casell y es ilustrativo en este sentido: En los aos treinta mi abuela consult a un especialista por un melanoma facial. Durante la visita, cuando ella le hizo una pregunta al mdico, l le palme la cara, diciendo: Yo hago las preguntas aqu. Puede usted imaginar una situacin semejante en nuestros das?. Los melanomas pueden no haber cambiado mucho en los ltimos cincuenta aos pero la profesin mdica s. En los ltimos aos se ha desencadenado una gran discusin sobre el rol de los mdicos en la toma de decisiones, a menudo caracterizada como un conflicto entre autonoma y salud, entre los valores de los pacientes y los valores de los mdicos. Hipcrates deca: ...ocultar lo ms que se pueda mientras se atiende al paciente... no revelar nada sobre su condicin actual o futura.... En un discurso de graduacin de la Facultad de Medicina, en 1871, el famoso escritor y mdico norteamericano Oliver Wendell Holmes aconsejaba: El derecho de su paciente a toda la verdad que usted conoce no es mayor que el derecho que tiene a toda la medicina que hay en sus alforjas. El debera conocer solo lo que es bueno para l Algunos viejos mdicos astutos tienen siempre algunas frases a mano para aquellos pacientes que insisten en conocer el origen de sus males sin la mnima capacidad de entender su explicacin cientfica. Yo encuentro muy til en esas ocasiones el trmino irritacin medular. Sin duda, tanto Hipctates como Holmes seran seriamente cuestionados hoy en da, al menos en lugares donde tanto la medicina como el reconocimiento de los derechos de los pacientes han evolucionado. Esta evolucin se ha acelerado de manera notable en los ltimos cuarenta aos. El mismo Holmes aconsejaba evitar el trmino carcinoma al hablar con los pacientes. Un estudio realizado en 1961 pona de manifiesto que los mdicos no se haban alejado mucho de los preceptos de Holmes: 90 % de los mdicos encuestados preferan no revelar el diagnstico a sus pacientes con cncer. Sin embargo, en 1979, esta actitud se haba revertido casi en su totalidad y el 97 % de los mdicos encuestados prefera revelar el diagnstico a sus pacientes. Cabe aclarar que estas cifras pertenecen a la literatura extranjera y corresponden a poblaciones anglosajonas. Sera bueno

conocer cmo han evolucionado los profesionales de la salud que pertenecen a culturas latinas y trabajan en pases latinos. Respecto de la magnitud del cambio, dos opiniones lo simbolizan: Basta de pensaR en tRminos de adherencia, reconozcamos el derecho de los pacientes a tomar sus propias decisiones mdicas y ayudmoslos a hacerla (Slack, 1977). Los mdicos deben dejar de lado la imagen que tienen de s mismos en cuanto a tomar decisiones solos y adoptar, en su lugar, el menos atractivo y ms costoso proceso de explorar los resultados ptimos con el paciente (Kassitet). Podemos decir que existe en la relacin mdico-paciente una relacin de actividad en lacual cada uno adopta un rol y define el modelo. Hasta hace muy pocos aos esta relacin era, en forma casi invariable, activo-pasiva; el mdico adoptaba el rol activo, manejando la entrevista, informando y tomando decisiones, prcticamente a su antojo, mientras que el paciente no era ms que el receptor. Como ya lo mencionamos, en los ltimos aos este cambio se ha puesto francamente de manifiesto. En 1956 la aseveracin de Hollander pareca revolucionaria, y en cierto sentido, hertica, cuando afirmaba que el viejo modelo de actividad-pasividad en la relacin mdicopaciente estaba siendo reemplazado por un nuevo modelo de gua-cooperacin y mencionaba tambin un modelo de participacin mutua. MODELOS DE LA RELACIN MDICO-PACIENTE En 1992, Ezekiel y Linda Emanuel destacaron cuatro modelos de relacin mdicopaciente: paternalista, informativo, interpretativo y deliberativo. El modelo paternalista: En este modelo, la relacin mdico-paciente asegura que el paciente sea el receptor de las intervenciones que contribuyan a su salud y bienestar. Con este fin, el mdico emplea sus conocimientos y habilidades para determinar la situacin mdica del paciente (diagnstico), su estadio, la o las pruebas diagnsticas y el tratamiento ms adecuado para curarlo o aliviarlo. Luego, el mdico presenta al paciente una informacin seleccionada que le permitir consentir en la intervencin que aqul considera ms adecuada. En una situacin extrema, el mdico informa al paciente en forma autoritaria, sobre el o los procedimientos que se le realizarn. Este modelo da por sentado que existen criterios objetivos para determinar qu es mejor. Por lo tanto, es el mdico quien deber discernir qu es lo ms apropiado, y el paciente se limitar a consentir y, eventualmente, a agradecer las decisiones tomadas en su beneficio. El mdico acta como guardin de la salud del paciente, articulando e implementando lo que es mejor para l. Como tal, tiene obligaciones que incluyen anteponer los intereses del paciente a los suyos y consultar a otros cuando su conocimiento no sea suficiente. La autonoma del paciente consiste en asentir a la determinacin mdica de qu es lo mejor. El modelo informativo: En este modelo, llamado tambin cientfico, el objetivo de la interaccin mdico-paciente es que el mdico provea al paciente de toda la informacin relevante y que ste seleccione o elija las intervenciones mdicas que desea. Con este fin, el mdico le informa sobre su estado de salud, las posibles intervenciones diagnsticas y teraputicas, la naturaleza de esas intervenciones y los riesgos o beneficios probables asociados con ellas, as como el grado de incertidumbre al respecto. En un extremo, el paciente podra disponer de toda la informacin posible y elegir las intervenciones que ms lo convenzan. El modelo informativo asume una clara distincin entre

hechos y valores. El paciente tiene valores definidos y conocidos, pero le faltan hechos. Es obligacin del mdico proveerlo de los hechos disponibles que le permitirn tomar la decisin ms correcta segn sus valores. No hay lugar para los valores del mdico, o para lo que ste entienda de los valores del paciente o para su juicio sobre ellos. En el modelo informativo, el mdico es un prestador de su idoneidad tcnica que provee al paciente los elementos necesarios para ejercer su control. Como experto, debe revelar informacin confiable, mantener su competencia en el rea y consultar a otros cuando su conocimiento o habilidades no sean suficientes. El concepto de autonoma consiste en el control de las decisiones mdicas por parte de paciente. El modelo interpretativo: En este modelo, la relacin mdico-paciente apunta a resolver las necesidades del paciente de acuerdo con sus valores y significados. Al igual que en el modelo informativo, aqu el mdico proporciona al paciente la informacin sobre la naturaleza de su padecimiento, y los riesgos y beneficios de posibles intervenciones, pero adems lo ayuda a elucidar y articular sus valores y a determinar qu intervencin contribuir mejor a este logro. En el modelo interpretativo, los valores del paciente no son necesariamente fijos y conocidos; a menudo son elementales y el paciente puede comprenderlos slo en forma parcial, u oponerse cuando se aplican a determinadas situaciones. En consecuencia, el mdico, trabajando con el paciente, deber aclarar estos valores y hacerlos coherentes reconstruyendo sus objetivos, aspiraciones, cometidos y caracteres. En su extremo, el mdico debe concebir la vida del paciente como un todo narrativo y, a partir de ello, relevar sus valores y prioridades para determinar luego qu pruebas y tratamientos sern ms apropiados. El mdico no da indicaciones al paciente; es ste quien en ltima instancia decide qu valores y cursos de accin encajan mejor en su escala de valores. El mdico tampoco juzga los valores del paciente, sino que lo ayuda a entenderlos y a aplicarlos en la situacin mdica en cuestin. En el modelo interpretativo, el mdico es un consejero o asesor. Por ello sus obligaciones incluyen aquellas enumeradas en el modelo informativo, pero tambin debe comprometer al paciente en el proceso de toma de decisiones. De acuerdo con la concepcin de autonoma, el paciente acude al mdico para conocer ms claramente quin es y cmo encajan las opciones mdicas disponibles en su identidad. El modelo deliberativo: En el modelo deliberativo, la interaccin mdico-paciente apunta a ayudar al paciente a determinar y elegir los mejores valores relacionados con la salud que pueden satisfacer o resolver determinada situacin clnica. Con este fin, el mdico debe delinear la informacin de esa situacin y luego, ayudar a elucidar los diferentes valores implcitos en las distintas opciones. Sus objetivos incluyen la sugerencia de qu valores relacionados con la situacin planteada son los ms deseables y a cules se debera aspirar. En un extremo, el mdico y el paciente deliberan sobre qu tipo de valores relacionados con la salud deberan perseguirse. El mdico discute valores solamente relacionados con la salud, es decir, aquellos que afectan la enfermedad y/o tratamiento del paciente o son afectados por ellos; reconoce que varios elementos morales no estn relacionados con la enfermedad o el tratamiento y que, por lo tanto, no son el objetivo de su relacin profesional. Ms aun, el objetivo del acto mdico no va ms all de la persuasin moral. En esta deliberacin, el paciente y el mdico juzgan la importancia de los valores relacionados con la salud. En el modelo deliberativo, el mdico acta como maestro o amigo, dialogando con

el paciente sobre cul sera el mejor curso de accin, no solo considerando lo que el paciente podra hacer sino que, puesto que lo conoce y desea lo que es mejor, le indica qu debera hacer, qu decisin concerniente a su tratamiento sera ponderable o deseable. La concepcin de autonoma del paciente sera el auto-desarrollo moral; no solo se lo alienta a seguir preferencias sino a considerar, a travs del dilogo, valores alternativos relacionados con la salud, su deseabilidad e implicancias en el tratamiento. Es algn modelo mejor que otro? Estos diferentes modelos implican variaciones en la actitud ms o menos pasiva del paciente y del mdico y, en consecuencia, diversos grados de autonoma y relevancia de los valores del paciente y de la influencia del mdico en las decisiones de ste. Un mdico utiliza siempre el mismo modelo con todos sus pacientes?. Es ms deseable un modelo que otro?. Pueden coexistir ms de un modelo en una misma relacin mdico-paciente?. Por supuesto, en las distintas circunstancias clnicas, los modelos apropiados pueden variar ms aun, en tiempos y situaciones diferentes los cuatro modelos pueden coexistir. Por otro lado, determinadas situaciones imponen ciertos modelos: en una emergencia clnica, en la que el tiempo es fundamental, el mdico tomar decisiones por su cuenta adoptando el modelo paternalista; en consultas de guardia ambulatoria, en las que el mdico ver probablemente por nica vez al paciente, prevalecer el modelo informativo, y en algunas circunstancias el modelo interpretativo se impone sobre el modelo deliberativo, que se reserva para relaciones mdico-paciente establecidas y continuadas en el tiempo. Probablemente el modelo ms indicado y reconocido como ideal sea el deliberativo, por varias razones: 1. Es el que ms condice con el concepto de autonoma del paciente. Autonoma que, en sentido amplio y abarcativa, va mucho ms all de la concepcin de que l puede elegir. La autonoma verdadera es aquella que permite al paciente determinar crticamente sus valores y preferencias, afirmados sobre la base de reflexiones, y decidir e iniciar las acciones que ellos justifiquen. 2. El mdico ideal para las sociedades evolucionadas no es solo aquel que se limita a saber y comunicar informacin fctica y procede a implementar intervenciones mdicas, sino el que integra la informacin y los valores relevantes para luego recomendar y discutir las intervenciones ms apropiadas para el caso. 3. Aunque, en la prctica, el mdico deliberativo puede incurrir en forma errnea o temporaria en actitudes paternalistas, el modelo deliberativo no constituye un paternalismo enmascarado. A semejanza del maestro ideal, el mdico deliberativo intenta persuadir al paciente de ciertos valores y no imponrselos. 4. Los valores y actitudes del mdico tambin son importantes para el paciente e influyen directamente en la eleccin de su mdico: algunos pacientes eligen mdicos muy intervencionistas que, cuando estn sanos, realizan mltiples pruebas diagnsticas y los citan con frecuencia en sus consultorios; otros eligen mdicos que hacen hincapi sobre aspectos de la calidad de vida y realizan solo prcticas mnimas y validadas. 5. Adems de ayudar a recomendar teraputicas de acuerdo con valores y preferencias, en el modelo deliberativo el mdico deber promover aquellos valores relacionados con la salud. El sexo seguro, el no consumo de alcohol, las prcticas de seguridad vial son actitudes relacionadas con valores que el mdico puede promover desde su rol en la relacin mdico-paciente.

6. La falta de actitudes, entrenamiento y conocimientos por parte de los mdicos para articular los valores que determinan sus recomendaciones es consecuencia, en parte, de la tendencia a la especializacin y a la actitud de evitar la discusin de valores con los pacientes. El Cuadro siguiente resume los distintos modelos propuestos de la relacin mdicopaciente. RESUMEN DE LOS DIFERENTES MODELOS DE RELACIN MDICO-PACIENTE EL MODELO PATERNALISTA Los valores (concepciones) del paciente son claros y objetivos, y son compartidos por el mdico. La obligacin del mdico es promover el bienestar del paciente independientemente de sus preferencias. Desde el punto de vista de su autonoma, el paciente da su aquiescencia a decisiones tomadas por el mdico sobre valores objetivos. El mdico acta como guardin de la salud del paciente. EL MODELO INFORMATIVO En este modelo, el paciente tiene valores fijos y conocidos por l. La obligacin del mdico es la de relevar hechos y pruebas para implementar luego lo que el paciente selecciona. Desde el punto de vista de su autonoma, el paciente tiene total control sobre su salud y elige las intervenciones que considera ms apropiadas. El mdico acta como un tcnico experto y competente. EL MODELO INTERPRETATIVO En este modelo, los valores del paciente son embrionarios, no desarrollados. Requieren elucidacin. La obligacin del mdico es precisamente la informacin, elucidacin e interpretacin de los valores relevantes del paciente, as como la implementacin de las intervenciones seleccionadas por ste. La autonoma del paciente es el auto-entendimiento de hechos relevantes relacionados con el cuidado mdico. El mdico acta como un consejero o asesor. EL MODELO DELIBERATIVO En este modelo, los valores del paciente son abiertos y sometidos, segn pautas morales, a revisin y discusin. La obligacin del mdico consiste en articular estos valores, persuadir al paciente sobre los valores ms deseables, as como implementar las intervenciones seleccionadas por el paciente. La autonoma del paciente implica una forma de auto-desarrollo moral con respecto a los actos de salud. El mdico acta como amigo o maestro del paciente. CONCLUSIN Es necesario que, si se considera deseable el modelo deliberativo, se implementen cambios tiles tanto en la educacin de pregrado como en la de posgrado para proveer al mdico de las herramientas necesarias para considerar vlido y amplio el espacio del paciente y

reconocer fronteras, derechos, autonoma, conocimientos y valores, para incorporarlos en la prctica de una medicina mucho ms amplia y probablemente ms eficiente cuyo centro sea el paciente.