Proceso de Acreditacin de la Central de Esterilizacin

Nancy Moya R. Enfermera Calidad Educador Latino America 3M 2010

Nancy Moya Rivera, Abril 2010

ndice de la presentacin:
1. Concepto de Acreditacin. 2. Caractersticas de una Acreditacin. 3. Tipos y modelos de Acreditacin. 4. Modelos de Acreditacin. 5. Modelo ISO 6. Modelo Joint Commission. 7. Estndares de Acreditacin Joint Commission. 8. Estndares para la Central de Esterilizacin. 9. Ejemplo de Indicadores 10. Resumen 11. Bibliografa.
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Que es acreditacin ?
Acreditacin en salud es un proceso voluntario de evaluacin interna o externa de revisin y evaluacin de los procesos mediante los cuales sus resultados garantizan seguridad para el paciente y mejoran la calidad de la atencin hacia estos.

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Que es acreditacin ?

Como actividad para la mejora de la calidad: Acreditacin es considerada una actividad de monitorizacin, que identifica problemas y/o controla que los indicadores/estndares medidos estn al nivel deseado.

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Caractersticas de una Acreditacin Acreditacin:

Se realizan a travs de estndares ptimos y factibles de alcanzar, previamente conocidos por las entidades evaluadas. Son realizadas por personal idneo y entrenado. Su resultado es avalado por la entidad de acreditacin autorizada para dicha funcin.(Ej: funcin.(Ej: Joint Commission.)
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Caractersticas de una Acreditacin Acreditacin:

Las Acreditaciones proporcionan informacin clara a los usuarios, de manera que puedan tomar decisiones basadas en resultados. Las acreditaciones pueden ser voluntarias u obligatorias Deben ser peridicas (cada 3 aos)

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Modelos de Acreditacin

No hay un modelo o esquema nico. El modelo de la JCAHO es el modelo ms conocido, pero tambin existen otros enfoques y modelos, como el modelo de la OPS para Latinoamrica.

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Modelos de Acreditacin

Modelo ISO industrial genrico, aplicados a los servicios de salud JCAHO especficos para los servicios de salud. Sin embargo los modelos ISO y el de la JCAHO ni se contradicen, ni resultan Incompatibles, pueden complementarse.

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Modelo ISO 9001 2000

Agrupan 5 captulos bsicos: Sistema de gestin de la calidad, requisitos generales Responsabilidad de la direccin Gestin de los recursos Realizacin del producto Medicin , anlisis y mejora Conclusin: el modelo ISO tiene su enfoque en el proceso y el el cliente.

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Modelo Joint Commission

Creada en el ao 1951en base a un acuerdo entre el Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) Animar a los que estn haciendo el mejor trabajo y estimular los del estndar inferior a hacer lo mejor

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Joint Commission
La Joint Commission es una organizacin no gubernamental, independiente y sin nimo de lucro. Acredita a ms de 20.000 organizaciones en los Estados Unidos.

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Tipos de organizaciones que acredita JCAHO.

Hospitales. Hospitales de acceso critico mas de 25 camas Atencin Ambulatoria/Atencin primaria. Ciruga Ambulatoria. Atencin Domiciliaria. Residencia de Crnicos. Atencin sanitaria con problemas de comportamiento. Laboratorios. Redes de atencin sanitaria.
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Estndares evaluados por la JCAHO

Los estndares han ido evolucionando desde los puramente estructurales a centrarse actualmente en los procesos (la forma de hacer las cosas). La relacin completa de los nuevos programas de Certificacin y caractersticas pueden verse en: www.jointcommission.org/CertificationPrograms
( Consultado en agosto 2009)

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Evolucin en el tiempo

La propia JCAHO cre una institucin filial llamada Joint Commission Internacional para atender la demanda creciente de este programa en el mundo.

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Agrupacin de Estndares
Se agrupan en apartados tales como: Gestin de urgencias. Recursos Humanos. Control y prevencin de infecciones. Enfermera. Gestin de la medicacin. Gestin de desastres. www.jointcommission.org/AccreditationPrograms
( Consultado en agosto 2009)
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Desarrollo de los Estndares JACHO

Fuentes de informacin mltiples Literatura cientfica Evaluacin de datos de acatamiento Resultados de investigaciones Recomendaciones de expertos en el tema Medicina basada en la evidencia. Organismos reconocidos tales como: AMMI, AORN; CDC; etc.

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Estndares de la Joint Commission.

Consenso del Grupo de Desarrollo Revisado por expertos de diez pases Seis grupos focales en diferentes regiones del mundo Panel de expertos en derechos del paciente y la familia Panel de expertos en manejo de la planta fsica Proceso de la evaluacin probado en cinco pases Aprobacin final del grupo y del Directorio Ejecutivo

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Estndares incorporados ms recientes

Seguridad del paciente. Vigilancia de sucesos centinelas. Apoyo metodolgico para su anlisis.

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Impacto de la Acreditacin.
Muchos de estos principios fueron revolucionarios La adopcin progresiva de estos estndares sirve como un testimonio de la mejorar la calidad y la seguridad de los cuidados que se le brindan a los pacientes.

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Qu hay que cumplir para acreditarse?

Los estndares que una organizacin debe cumplir para ser acreditada por JACHO se dividen en dos grupos, los que a su vez se subdividen en otras categoras.

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Estndares de gestin de la organizacin

GMC: Gestin y Mejora de la Calidad CIN: Prevencin y Control de la Infeccin CIN: GLD: GLD: rganos de Gobierno, Liderazgo y Direccin GSI: GSI: Gestin y Seguridad de las Instalaciones FCP: FCP: Formacin y Cualificaciones del Personal GIN: Gestin de la Informacin GIN:
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Estndares centrados en el paciente

ACA: Accesibilidad y Continuidad de la Atencin DPF: DPF: Derechos del Paciente y de su Familia EDP: EDP: Evaluacin del Paciente AAP: AAP: Atencin al Paciente EPF: EPF: Educacin del Paciente y de su Familia

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La seguridad de los pacientes.

El cumplimiento de los estndares de la Joint Commission tienen un solo propsito:
CUIDAR LA SEGURIDAD DE NUESTROS PACIENTES

Todos los estndares establecidos en nuestra institucin deben estar enfocados a reducir los riesgos
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Cul ha sido la experiencia en Chile? Acreditacin IIH Acreditacin unidades complejas PECAH Sistema Nacional de Acreditacin.

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Sistema Nacional de Acreditacin.

Aprobado por el decreto N15 ao 2007 Reglamento del Sistema de Acreditacin para los prestadores Institucionales de Salud

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Caractersticas de la Acreditacin Chilena

Evala el nivel de cumplimiento de los estndares fijados por el Ministerio de Salud El ciclo de Acreditacin tiene un horizonte de 3 a 5 aos establecido por reglamento. Est fijado por un arancel de acuerdo a la complejidad y tipo de establecimiento. El prestador institucional no posee libertad para elegir al evaluador, lo designa la Intendencia de Prestadores.
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Estndar General
Prestadores Institucionales de Atencin Abierta.
Dignidad del paciente Gestin de la calidad. Gestin clnica. Acceso, oportunidad y continuidad de la atencin. Competencia de los recursos humanos. Registros. Seguridad del equipamiento. Seguridad de las instalaciones. Servicios de apoyo

Prestadores Institucionales de Atencin Cerrada.

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Primera Visita ( Evaluacin)

ACREDITADORES ACREDITACIN

Microbiloga

Gerente
Enf Quirfano Mdico de IIH

Enfermera de IIH

Enfermera de Esterilizacin

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Qu hay que cumplir para acreditarse?

1.Estndares centrados en el paciente.
ACA: Accesibilidad y continuidad de la atencin. DPF: Derechos del paciente y su familia. EDP: Evaluacin del paciente AAP: Atencin del paciente. APF: Educacin del paciente y de su familia.

2.Estndares de Gestin de la Organizacin Sanitaria.

GMC: Gestin y mejora de la calidad CIN: Prevencin y Control de IIH. GLD: rganos de gobierno liderazgo y direccin. GSI: Gestin y seguridad de las instalaciones. FPC: Formacin y cualificacin del personal. GIN: Gestin de la informacin.

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Central de Esterilizacin: GMC: Gestin y Mejora de la Calidad

Autorizacin sanitaria vigente. Autorizacin para funcionamiento de los equipos. Auditorias externas e internas. Programa de evaluacin continua de la calidad. Programa de supervisin de los procesos Manual de normas y procedimientos al da con respaldo legal de la institucin. Reporte y anlisis de incidentes. Monitorizacin de la calidad en cada etapa del proceso.
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GMC: Gestin y Mejora de la Calidad Indicador de calidad por proceso

Descont. y Lavado IC: N de IQ con materia orgnica reportados X 100 Total de IQ esterilizados

Prep.y empaque

IC: N paq. o IQ sin control qumicos interno C5 N Total de IQ o paquetes esterilizados

X100

Esteriliz.

IC: N de equipos estriles con C. externo virado X 100 Total de artculos esterilizados

Almacen. y Distrib.
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IC: Nde paq. o IQ con fallos X100 Total de paquetes esterilizados

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Indicador
Tipo de Indicador Dimensin Criterio Frmula Estandar Excepciones/Aclaraciones Definicin de Trminos Justificacin Fuente de Informacin Periodicidad Unidad Responsable Responsable
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% de cajas de instrumental preparado libre de materia orgnica

Indicador de Resultado Seguridad del Paciente El instrumental estril debe estar libre de materia orgnica. N cajas estriles con ausencia de materia orgnica x 100 = N total cajas procesadas 98% No hay Establecidos en Manual sobre Normas Tcnicas de Esterilizacin y Desinfeccin MINSAL ao 2000. Captulo III Pag 36-37-38 Impacto en la seguridad del paciente y riesgo de IIH. Hoja registro de Incidentes Trimestral. Servicio de Esterilizacin. Enfermera Jefa Esterilizacin
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Ao inicio del indicador

Indicador de Calidad Descontaminacin y Lavado

Enero a Junio 2007
Nde cajas con presencia materia orgnica X 100 Total de cajas procesadas perodo 4 = = 0,16% 2500

SIN FALLAS = 99,84 %

0.16%

99.84%

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Plan de mejora: Monitorizacin del lavado de IQ Mtodo utilizado: Luminiscencia

Fecha
03/09/2007 03/09/2007 04/09/2007 04/09/2007 05/09/2007 05/09/2007 06/09/2007 06/09/2007 07/09/2007 07/09/2007 10/09/2007 10/09/2007

Codigo
MAQUINA 1 (Ciruga Menor # 3) MAQUINA 2 (Fimosis # 2) MAQUINA 1 (Fimosis # 1) MAQUINA 2 ( S/ descripcin) MAQUINA 1 (Caja Labio) MAQUINA 2 (Traqueostoma Urgencia) MAQUINA 1 (Set bsico artroscopa # 3) MAQUINA 2 (set bsico artroscopa # 4) MAQUINA 2 (CAJA DE INSTALACIN CATETER# 1) MAQUINA 1 (Menor # 1) MAQUINA 1 (caja de RTU # 2) MAQUINA 2 (Artroscopa rodilla # 2)

Pieza quirurgica evaluada

PINZA MOSQUITO PINZA MOSQUITO PINZA MOSQUITO PINZA MOSQUITO PINZA MOSQUITO PINZA MOSQUITO PINZA MOSQUITO PINZA MOSQUITO PINZA MOSQUITO PINZA MOSQUITO PINZA MOSQUITO PINZA MOSQUITO PINZA MOSQUITO PINZA MOSQUITO PINZA MOSQUITO PINZA MOSQUITO PINZA MOSQUITO PINZA MOSQUITO PINZA MOSQUITO

Resultado (ufc)
0 (Tomado hace 4 horas) 0 (Tomado hace 4 horas) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25780 0 653 (post intervencin) 0 0 0 0

CONDUCTA
ADECUADO ADECUADO ADECUADO ADECUADO ADECUADO ADECUADO ADECUADO ADECUADO ADECUADO ADECUADO ADECUADO ADECUADO Se solicita evaluacin de la mquina por el servicio tcnico ADECUADO ADECUADO ADECUADO ADECUADO ADECUADO ADECUADO

11/07/2007 MAQUINA 1 (Menor modificado # 3) 11/07/2007 11/07/2007 12/07/2007 12/07/2007 13/07/2007 13/07/2007 MAQUINA 2 (CAJA DE INSTALACIN CATETER# 2) MAQUINA 1 (RECONTROL POST ARREGLO) MAQUINA 1 (Caja de extraccin 3 molar) MAQUINA 2 (Cx Menor # 2) MAQUINA 1 (Caja de TQT # 1) MAQUINA 2 (Cx Plstica # 2 CPA)

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Monitorizacin Lavado IQ Rango Aceptacin / Rechazo

Validacin de Lavado Instrumental Lavado de Instrumental Quirrgico Lavado de Desinfeccin de Alto Nivel (DAN)
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Rango Aceptacin 0 - 75 URL 0 - 75 URL

Rango Rechazo > 75 URL > 75 URL

Investigacin realizada en Laboratorio de Microbiologa Universidad de Chile Ao 2009 Metodologa utilizada en Instituciones Sector Privado Nancy Moya Rivera, Abril 2010

Plan de mejora: Monitorizacin de DAN Mtodo utilizado: Luminiscencia

DAN
MAQUINA 0 1 2 DISM. LOG 10 11
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DAN 3M Resultado (LOG 10) 5 4,61 2,09

Fecha 15/01/2009 15/01/2009 15/01/2009

PROTOCOLO CONTROL NEG DAN DAN

CAJA DESCRIPCIN NADA colonoccopio 025-363 sucio colonoccopio 025-363 post dan

Lugar recoleccin NADA CANAL ASPIRACIN CANAL ASPIRACIN

2,52
15/01/2009 15/1709 DAN DAN colonoscopio 1 sucio colonocopio 1 post dan CANAL ASPIRACIN CANAL ASPIRACIN 5,54 2,12

DISM. LOG

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3,42

Programa de Supervisin Supervisin de la etapa de armado de IQ

Fecha: Evaluador : Realiza lavado clnico de manos Deja el instrumental sobre el mesn sin golpearlo Seca con pao que no desprenda pelusas Seca lmenes con aire comprimido Revisa cada una de las piezas bajo la lupa. Protege las puntas de los instrumentos delicados Arma su caja segn listado. Pone en su interior control qumico integrador.
SI NO

Medicin: Optimo:100 % cumplimiento Regular:99% a 85% cumplimiento. Malo: 85% y menos.

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% Cumplimiento global de pautas de supervisin

Cumplimientos de pautas de supervisin % cumplimiento 2006 2007 2008 lavado instrumental 30% 82% 100% lavado clinico de manos 40% 80% 100% recepcin de material 50% 90% 98% preparacin de material 30% 70% 100% esterilizacin de material 30% 95% 100% almacenamiento de material 50% 50% 100%
% cumplimiento

80 60 40 20 0
2006 2007 2008
40

aos
40

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Protocolos y normas provenientes de agencias reconocidas

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Programa de Anlisis de Incidentes y Eventos Adversos

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Prevencin y Control de IIH

Programa de Higiene y lavado de manos: Medicin cuantitativa Mtodo: Luminiscencia.
Identificacin funcionrio Estamento
MED MED MED AUX HIGENE AUX HIGENE EST ENF ENF ENF AUX ENF AUX HIGENE MED AUX ENF ENF AUX HIGENE ENF ENF AUX ENF AUX HIGENE

Antes

Despues

% Reduccion

Reduccin expresada en logaritmos

a b c d e f g h i j k l m n o p q

131299 122274 147292 130.026 43384 13604 41432

7629 9038 5910 13384 7067 2567 3698

94,2 92,6 96,0 89,7 83,7 81,1 91,1 83,2 97,2 88,8 90,9 91,5 55,0 80,9 96,2 96,5 97,2 84,6

1,97 1,97 1,98 1,95 1,92 1,91 1,96 1,92 1,99 1,95 1,96 1,96 1,74 1,91 1,98 1,98 1,99 1,93

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11114 1865 117006 3271 41528 4662 72101 6532 16464 1393 10653 4791 35377 6764 32348 1239 25388 878 117006 3271 Nancy Moya Rivera, Abril 2010 36595 5624

Formacin y Cualificacin del Personal

Programa anual de Capacitacin: Objetivos A quienes ir dirigido Nde horas Temas Expositores % Cumplimiento N Asistentes
capacitacin junio 2005

capacitacin oct 2005

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Lav y Descont Almacenamiento Metodos Ester Evaluac y Monit Segur Laboral Implic Legales Prev y Cont IIH Prec Univ Microb Basica Promedio

56 33 33 0 0 0 74 78 33 34 Nancy Moya Rivera, Abril 2010

81 78 78 52 52 48 96 96 44 70

% Crecimiento 25 45 45 52 52 48 22 18 11 36

Crecimiento programa de Capacitacin

% Cumplimiento Estandar de Capacitacin Junio y Octubre 2005
100
96 96 78 70

80 60 % 40 20 0
56

81

78

78

74 52 52

48 33

44 34

33

33

on tI IH

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Nancy Moya Rivera, Abril 2010

Im

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La acreditacin con excelencia y seguridad del paciente:

Acreditacin

C. Esterilizacin.

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ES POSIBLE DE LOGRAR!!!!
Nancy Moya Rivera, Abril 2010

JAMS OLVIDAR.

Que cada integrante del equipo de salud es importante para logar trabajo en equipo y seguridad del paciente
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Nancy Moya Rivera, Abril 2010

Muchas Gracias.

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Bibliografa
Master Gestin Calidad U. Murcia Espaa 2009 Normas AMMI 2006 Normas AORN 2006 Manual Esterilizacin MINSAL Chile 2001 Master Gestin Servicios de Salud U.Andes Chile 2007 Calidad Dra May Chomaly 2006 Normas Asociacin Enfermeras Central Esterilizacin USA 2007. Manual Acreditacin Joint Commissin 2008. Autorizacin Sanitaria Chile 2007
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