Obtencion de Especimenes, Sangre, Orina y Liq. Biologicos

LABORATORIO DE URGENCIAS
IT-LAU-01/OESP
DOCUMENTACION ESPECIFICA
OBTENCIN DE ESPECIMENES
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INDICE 1.- Objeto/Alcance 2.- Conceptos Generales 3.- Obtencin Especmenes Sangre 4.- Obtencin Especmenes Orina 5.- Obtencin Especmenes Liq. Biolgicos 6.- Responsabilidades
REVISIN
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REALIZADO: Gestor del proceso
Fecha: 9/02/04
REVISADO: Supervisora de Enfermera APROBADO: Gestor del proceso
Fecha: 10/02/04 Fecha: 11/02/04
Esta documentacin es vlida desde la fecha de su aprobacin.
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1.- Objeto/Alcance
La presente Instruccin Tcnica indica las diferentes formas de obtencin de especmenes por el personal de enfermera de todos los servicios que solicitan pruebas al Laboratorio de Urgencias del Hospital Txagorritxu.
2.- Conceptos Generales

La materia ms importante que ingresa en un laboratorio es la muestra. De su correcta obtencin e identificacin depende la fiabilidad de los resultados obtenidos en su anlisis. Se entiende por obtencin de especmenes, el acto en el que se recoge, bien por el propio paciente o por profesionales sanitarios, un lquido, secrecin o excremento de una persona para su posterior estudio en el Laboratorio. A nivel de Laboratorio diferenciamos entre espcimen y muestra. - Espcimen es el lquido, secrecin o excremento obtenido del paciente. - Muestra es la parte del espcimen que debidamente tratado se emplea para el anlisis. As, por ejemplo, para analizar glucosa en sangre el espcimen es sangre total y la muestra el suero obtenido tras la retraccin del coagulo y la centrifugacin. En muchos casos el espcimen y la muestra coinciden como es el caso de orina de 24 horas, semen, LCR. Especmenes y muestras que se procesan en el Laboratorio de Urgencias Espcimen Sangre venosa Sangre venosa Sangre venosa Sangre venosa Sangre venosa Sangre arterial Sangre capilar Plasma Plasma Plasma Suero Sangre arterial total Sangre capilar total Muestra Sangre venosa total Contenedor Tubo lila, jeringa, capilar Tubo verde Tubo azul Tubo lila Tubo rojo con gelosa Jeringa heparinizada Capilar heparinizado
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Espcimen Sangre capilar Orina de una miccin Lquido cefalorraqudeo Lquido pleural Lquido asctico Lquido pericrdico Lquido sinovial Lquido de mquinas de dialisis Plasma Orina
Muestra
Contenedor Capilar heparinizado Tubo sin aditivos con fondo cnico y tapn roscado Tubo rojo sin gelosa Tubo lila, verde, jeringa Tubo lila, verde, jeringa Tubo lila, verde, jeringa Tubo lila, verde Tubo 5 mL sin aditivos
Lquido cefalorraqudeo Lquido pleural Lquido asctico Lquido pericrdico Lquido sinovial Lquido de mquinas dializadoras
El espcimen ms utilizado para los estudios analticos es la sangre venosa debido a la riqueza de datos que puede aportar, su funcionalidad y facilidad de obtencin. Del espcimen sangre se pueden obtener tres tipos de muestras: Sangre Total: Se obtiene recogiendo sangre venosa en un recipiente que contenga un anticoagulante en una proporcin definida. Como ejemplo podemos decir que es la muestra utilizada para realizacin del recuento hematolgico ( Hematimetra) Plasma: Se obtiene igual que en el caso anterior recogiendo sangre venosa en un recipiente con anticoagulante en una proporcin definida, pero centrifugndola a tiempo y velocidad definidas segn el estudio a realizar. Es la muestra utilizada en los estudios de Coagulacin y Bioqumica urgente. Suero: Se obtiene recogiendo sangre venosa en un recipiente seco (sin anticoagulante) dejndola reposar para que se forme el cogulo y centrifugndola a una velocidad y tiempo definidos. Es la muestra bsica para las pruebas de bioqumica de rutina y serologa. A continuacin se describen de manera general la forma ms adecuada de obtencin de especmenes.
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3.- Obtencin de Especmenes de Sangre 3.1. Puncin Venosa

La flebotoma es el procedimiento que facilita la recogida de muestras para anlisis. Para su realizacin el paciente debe encontrarse sentado confortablemente al menos durante 20 minutos antes de comenzar la extraccin. Esta estandarizacin minimiza las diferencias de concentracin de constituyentes de la sangre debidas a variaciones de volumen (hemoconcentracin o hemodilucin). El paciente deber extender su antebrazo y apoyarlo firmemente. En pacientes encamados o con problemas de mareo puede realizarse con el paciente tumbado. El flebotomista debe utilizar guantes de ltex y si se conoce que el paciente tiene una enfermedad infecciosa conviene tomar precauciones generales: uso de mascarilla, gafas, y gorro. La vena cubital es la que se utiliza con ms frecuencia en la puncin venosa de adultos ya que es grande, est cercana a la piel y es la menos dolorosa. En pacientes con venas difciles, maltratadas por haber sufrido extracciones frecuentes o haber recibidos tratamientos intravenosos, obesos o en nios, se utilizan otras venas de la parte posterior del brazo, las muecas, las manos, el cuello, los tobillos o los pies. Los pasos a realizar son los siguientes: 1.- Colocacin del compresor Antes de comenzar la extraccin se coloca el compresor provocando un estasis venoso que a su vez aumenta la prominencia de las venas y facilita su puncin. Se debe intentar no mantenerlo ms de un minuto ya que el aumento de presin de filtracin en la vena hace que salgan lquido y compuestos de bajo peso molecular hacia el espacio intersticial. 2.- Palpacin Se palpa la vena con la punta del dedo. Se escoge la vena que mejor se palpe, si es una vena del brazo se le pide la paciente que cierre el puo.
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3.- Limpieza de la zona Se limpia la zona cuidadosamente con alcohol u otro desinfectante dejando secar la piel al aire unos segundos para evitar la hemlisis. En la obtencin de muestras de sangre para la determinacin de Etanol, la piel debe limpiarse con cualquier desinfectante que no contenga etanol. 4.- Puncin La puncin propiamente dicha puede realizarse: Utilizando sistemas de vaco: Se coloca la aguja ( se emplean agujas de calibre 20) en el sistema de soporte, se extrae la funda que protege la aguja y se pincha la vena con el bisel hacia arriba. Una vez que la aguja se encuentra en la vena, se introduce el tubo por la parte posterior empujndolo con suavidad pero con firmeza hacia el interior del soporte. Los tubos se llenan hasta que se agote el vaco del que disponen. Cuando un tubo est lleno, se saca del soporte y se sustituye por el siguiente, as hasta terminar de obtener las muestras necesarias. En el caso de tubos que contengan anticoagulante deben mezclarse inmediatamente invirtindolos suavemente tres o cuatro veces. Los tubos de vaco tienen sus tapones codificados con colores para facilitar su identificacin. Los tubos que se utilizan en el laboratorio de urgencias son: Tubo estril con gelosa (tapn rojo) Tubo estril con heparina litio (tapn verde) Tubo estril con citrato sdico 3,8 % (tapn azul) Tubo estril con EDTA K3 (tapn lila) Tubo estril sin aditivos (tapn rojo)
El tubo azul para pruebas de coagulacin debe extraerse en 2 o 3 lugar para evitar la contaminacin con tejidos o lquidos tisulares que pueden alterar los resultados. Su llenado debe ser exacto para conservar la relacin anticoagulante : plasma (1 : 9), si esta relacin se modifica se alteran las pruebas TTPA y TP.
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Todos estos tubos suelen estar siliconizados por dentro para disminuir la adhesin de cogulos a las paredes o tapones y para disminuir el riesgo de hemlisis. Los tapones pueden estar recubiertos de silicona o glicerina para facilitar su retirada. La silicona produce un menor nmero de interferencias. No deben utilizarse los recubiertos con glicerina si se van a determinar lpidos. Nunca debe transferirse sangre recogida en un tubo con aditivo a otros tubos, ya que el primer aditivo puede interferir las determinaciones realizadas con el segundo tubo. Los tubos pueden ser de vidrio o de plstico. Los de vidrio adems de que pueden romperse en su manipulacin pudiendo ocasionar cortes, tienen tambin algunos de ellos la posibilidad de pueden liberar iones como calcio y magnesio. Los tubos de plstico tienen la ventaja de ser resistentes a la rotura. Todos los tubos descritos son tubos a vaco. Con el paso del tiempo el vaco se va perdiendo por lo que no deben utilizarse cuando se haya sobrepasado la fecha de caducidad que figura en los mismos. Los tubos que contienen aditivos deben llenarse completamente o hasta donde est indicado, ya que la relacin anticoagulante/sangre debe mantenerse para evitar falsos resultados en algunas determinaciones hematolgicas o pruebas especiales. CON JERINGA Las agujas utilizadas con este sistema son habitualmente de calibre de 19 a 22. En adultos con venas normales se utiliza la de calibre 20. Si las venas tienden a colapsarse con facilidad es mejor utilizar el calibre 21. Cuando se deben extrae volmenes grandes de sangre (30 a 50 ml) una aguja de calibre 18 asegura un flujo adecuado. La largura de las agujas ms frecuentemente utilizada es de aproximadamente 4cm. Si interesa determinar elementos traza ( Aluminio, Plomo, Zinc) deben utilizarse agujas de acero inoxidable, teniendo la certeza de que estn libres de contaminacin por esos elementos. Se coloca la aguja en la jeringa. Se elimina el protector de la aguja y se pincha la vena localizada. Se tira suavemente del mbolo hasta conseguir el volumen de sangre deseado.
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Con la sangre contenida en la jeringa se deben llenar los tubos con vaco que sean necesarios, dejndola resbalar por las paredes para evitar la hemlisis, agitando como en el caso anterior los que contengan anticoagulante. PALOMILLA Para aquellos casos en que la puncin se prevea dificultosa, puede emplearse el sistema denominado de palomilla o mariposa que dispone de una aguja de menor tamao e inferior calibre ( calibre 23) unida a un tubo de plstico. Este sistema puede conectarse directamente a una jeringa realizndose la extraccin como se ha descrito o bien mediante un adaptador al soporte de tubos actuando entonces como en el caso de extraccin con sistema de vaco. LANCETA Si slo se necesita un pequeo volumen de sangre, no es preciso puncionar la vena y basta con perforar la piel del dedo o del lbulo de la oreja con una lanceta. Se limpia la zona a perforar y se deja secar unos segundos antes de la perforacin. La incisin no debe ser ms profunda de 2,5 mm y es conveniente que el dedo est colocado en posicin baja, para facilitar la salida de la sangre por accin de la gravedad. No es aconsejable aplicar masaje (pasan restos y lquidos tisulares), pero puede calentarse la zona colocando un pao hmedo caliente unos minutos antes. Se desecha la primera gota de sangre y se recoge el resto sobre el tubo adecuado o tira reactiva. CAPILARES En nios y cuando se solicitan pocas pruebas, se utiliza la recogida de muestra en tubos capilares. El dimetro y la capacidad de estos tubos es variable: hay de 1,6 mm y de 2,6 mm. Algunos contienen anticoagulantes. Si se van a usar para anlisis de pH y gases en sangre deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones: - Capilares heparinizados - La sangre introducida estar libre de burbujas - El capilar se sellar con plastilina o tapones especficos - La sangre se mezclar homogeneamente con la heparina, para ello se utiliza un pequeo mezclador metlico introducido en el capilar y un imn externo. Hay varios sistemas disponibles para perforar la piel, algunos con lancetas acopladas a un muelle.
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En nios menores de un ao, debe hacerse en la zona lateral o medial plantar del pie, prxima al taln. La zona debe desinfectarse y calentarse bien para facilitar el flujo de sangre. EXTRACCIN DE VIAS CENTRALES O PERIFRICAS Para evitar un pinchazo, si un paciente tiene cogida una va central o perifrica puede utilizarse sta para la obtencin de sangre. Sin embargo, hay que tomar precauciones para evitar que la sangre se diluya con el lquido de infusin. Se aconseja parar la infusin tres minutos antes, extraer 10 mL de sangre que se desechan y a continuacin obtener la muestra para anlisis. SITUACIONES ESPECIALES
Administrando una solucin intravenosa mediante goteo No debe extraerse sangre en el lugar de la administracin ya que la sangre que se obtendr estar diluida con el lquido de la infusin. Debe elegirse un punto del otro brazo. En el caso de que se estn administrando soluciones intravenosas en los dos brazos, pueden obtenerse muestras aceptables cerrando el goteo de uno de los brazos, esperando dos minutos y utilizando un punto que se encuentre por debajo del lugar de la administracin de la solucin intravenosa. Administracin de una solucin intravenosa mediante catter Si se va a realizar la extraccin sobre un catter ya colocado, se deber heparinizar para reducir el riesgo de trombosis. Debern adems extremarse las medidas de asepsia para reducir la posibilidad de una contaminacin bacteriana. Se debe extraer y desechar un volumen de sangre la menos el doble o triple del que haba en el catter. Si se han solicitado pruebas de coagulacin el volumen a desechar debe ser cuatro o cinco veces superior al existente el catter, para evitar la contaminacin con heparina que puede alterar los resultados de las pruebas.
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5.- Retirada del compresor Despus de realizada la extraccin, el paciente puede abrir el puo y podemos retirar el compresor, lo que permite que se normalice la circulacin sangunea y se reduzca la hemorragia en el lugar de la puncin. Se presiona unos segundos con gasa o algodn el lugar de la puncin y se deja colocado un pequeo apsito que el paciente podr quitarse despus de unos 15 minutos. 6.- Identificacin de las muestras Cada uno de los tubos obtenidos debe identificarse inmediatamente despus de la extraccin. La identificacin se har mediante etiqueta con los datos del paciente o, en su defecto, rotulando a mano el nombre del paciente y su ubicacin.
3.2.- Puncin Arterial

Las arterias, a diferencia de las venas, laten, son ms elsticas y tienen una pared ms gruesa. La extraccin de sangre arterial se realiza principalmente para la determinacin de pH y gases en sangre. Se utilizan unas jeringas especiales para tal efecto que contienen heparina sdica o de litio con agujas de calibre 18 a 20. Para arterias ms pequeas puede utilizarse agujas de calibre 23 a 25. No es necesario emplear compresor. Las arterias ms frecuentemente utilizadas son la cubital o la arteria radial situada en la mueca, ya que son las ms fcilmente accesibles. Adems de la arterial radial pueden tambin utilizarse: La arterial braquial: Est a mayor profundidad y se necesita de mayor habilidad y precaucin para no lesionar el nervio mediano que se encuentra muy cerca. La arterial femoral. El paciente debe encontrarse tumbado y con ambas piernas extendidas. Deben extremarse las precauciones pues las consecuencias de una mala puncin pude acarrear consecuencias graves A veces es conveniente, administrar por va intradrmica una pequea cantidad de anestsico para mitigar el dolor del pinchazo.
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Una vez localizada la arteria por palpacin, se elimina la proteccin de la aguja de la jeringa y se realiza la puncin. Existen tipos de jeringas: unas en que la sangre va elevando el mbolo sin necesidad de ayuda y otras en las que es necesario, antes de realizar la puncin, desplazar el mbolo hasta la medida de sangre que se quiere obtener (aproximadamente 0,5 cc). Una vez terminada la puncin, se retira la aguja y se cierra la jeringa con el tapn dispuesto par tal efecto. Seguidamente se agita suavemente la jeringa para que se realice la mezcla de la sangre con el anticoagulante. Una vez terminada la extraccin es muy importante presionar unos segundos con gasa o algodn el lugar de la puncin para detener la salida de sangre y dejar colocado un pequeo apsito que el paciente retirar pasados unos 15 minutos. La muestra arterial debe ser anaerobia para prevenir la contaminacin por aire atmosfrico. Si se observan burbujas de aire debern ser eliminadas lo antes posible. La jeringa se remitir inmediatamente al Laboratorio que debe analizarla con prioridad. Como norma general, una muestra a temperatura ambiente debe analizarse como mximo en 15 minutos, si est refrigerada a 4 C puede demorarse hasta 30 minutos desde la extraccin. La extraccin de pH y gases venosos se realiza de la misma manera, siendo el lugar de puncin una vena en vez de la arteria. Todas las consideraciones sobre transporte, almacenamiento y anlisis son las mismas que para muestras arteriales. Las jeringas deben identificarse mediante etiquetas o escribiendo los datos del paciente. En los nios o en adultos con dificultades de obtener sangre arterial, puede hacerse una extraccin sobre capilares heparinizados de sangre arterializada (bien oxigenada). Excepto en los nios menores de un ao que se utiliza el taln, en el resto de los casos se extrae del lbulo de la oreja. Es fundamental calentar previamente la piel para mejorar la circulacin de la zona. Los capilares deben cerrase y mezclarse inmediatamente, remitindose con rapidez al Laboratorio.
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4.- Obtencin de especmenes de orina 4.1- Orina de una miccin

Su recogida no requiere preparacin previa. El paciente elimina la primera parte de la miccin en el bao. Despus para unos segundos y recoge la porcin media en el vaso del sistema de recogida que se le habr aportado, llenando despus con ella el tubo, que cerrar con el tapn correspondiente y etiquetar. El final del contenido vesical, se eliminar tambin en el bao. El tubo conteniendo la orina debe identificarse mediante la etiqueta que lo acompaa sobre la que se escribirn los datos del paciente. Si el paciente est sondado, basta con pinzar la sonda durante 15 a 20 minutos para garantizar un volumen mnimo de muestra y recoger la orina en el frasco correspondiente, identificndolo correctamente.
4.2.- Orina de 24 horas

Para valorar correctamente los resultados de un anlisis efectuado sobre orina de 24 horas es sumamente importante que la recogida de la orina sea completa. Durante el periodo de recoleccin, el paciente debe beber menos lquidos de los habituales, a no ser que se haya indicado otra cosa y no debe beber ninguna bebida alcohlica. Los pasos a seguir son: 1.- Vaciar la vejiga al levantarse y desechar esta orina 2.- Recoger, a partir de ese momento, en los recipientes que se le habrn suministrado, toda la orina que elimine a lo largo del da, la noche siguiente, incluyendo la orina de la maana siguiente al levantarse. 3.- Si es posible, mantener la orina que se va recogiendo refrigerada. Una vez finalizada la recoleccin llevarla al laboratorio. Los recipientes deben identificarse mediante etiqueta o escribiendo los datos del paciente. En pacientes ingresados el personal de la planta puede remitir una muestra de la orina de 24 horas excretada por el paciente anotando la diuresis. En nios de corta edad, la recogida de orina es siempre dificultosa. Se utilizan bolsas de plstico adhesivas diseadas para tal efecto. Antes de su colocacin debe limpiarse y secarse bien la zona.
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5.- Obtencin de especmenes de otros lquidos biolgicos

5.1.- LQUIDO CEFALORRAQUIDEO Habitualmente se obtiene mediante puncin en la zona lumbar realizada por el mdico que requiere el anlisis. Se recoge sobre un tubo que no contenga ni aditivos ni gel separador. En adultos puede llegar a obtenerse hasta 20ml, aunque suele bastar con una cantidad menor. Si se solicita determinacin de glucosa, el anlisis debe realizarse de inmediato y si no es posible debe guardase congelado. Si se requiere la prueba de Indices de L.C.R. es preciso, adems de la muestra de L.C.R., extraer en el mismo momento un tubo de sangre bien sobre heparina de litio ( tapn verde) o tubo seco con separador (tapn rojo) y remitir el L.C.R y la sangre, correctamente identificados al Laboratorio. 5.2.- LQUIDOS PLEURAL, PERICRDICO Y ASCTICO Suelen extraerse para determinar la causa que produjo el derrame en estas cavidades. Se asocia a estados patolgicos, primarios o secundarios, de los rganos que rodean. Para las pruebas bioqumicas el lquido debe recogerse en tubo sin aditivos (tapn rojo) o tubo con heparina (tapn verde) y centrifugarse antes del anlisis. Si se solicita pH del lquido hay que recoger anaerobicamente la muestra en una jeringa heparinizada y enviar inmediatamente al laboratorio o mantener refrigerada a 4 C . El anlisis debe realizarse lo antes posible, como norma general no deben sobrepasarse los 30 minutos desde la recogida. Para la citologa se recoger en tubo con EDTA (tapn lila) o, en su defecto, en tubo con heparina (tapn verde). No debe usarse tubo con citrato (tubo azul). Las clulas se conservan relativamente bien entre 24 y 48 horas si la muestra est refrigerada. 5.3.- LQUIDO SINOVIAL Se obtiene por el mdico que solicita el anlisis, mediante puncin de la zona afectada. Se utiliza para la caracterizacin del tipo de artritis y para diferenciar procesos inflamatorios de los no inflamatorios. En situaciones normales la cantidad de lquido sinovial es muy pequea pero aumenta mucho en enfermedades inflamatorias. En caso de que la cantidad
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obtenida sea pequea el mdico deber establecer la prioridad de las pruebas a realizar. Para las pruebas bioqumicas debe recogerse sobre tubo conteniendo heparina de litio ( tapn verde). La determinacin de Glucosa se har inmediatamente tras la centrifugacin. Si se precisa el recuento y la frmula leucocitaria se recoger sobre tubo con EDTA (tapn lila). Los tubos deben identificarse con etiqueta o con los datos del paciente y enviarse inmediatamente al laboratorio.
6.- Responsabilidades El personal de enfermera de los diferentes servicios que remiten solicitudes al Laboratorio de Urgencias es responsable de seguir las instrucciones que se detallan en la presente Instruccin Tcnica.

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Esta documentacin es vlida desde la fecha de su aprobacin.

2.- Conceptos Generales

3.- Obtencin de Especmenes de Sangre 3.1. Puncin Venosa

3.2.- Puncin Arterial

4.- Obtencin de especmenes de orina 4.1- Orina de una miccin

4.2.- Orina de 24 horas

5.- Obtencin de especmenes de otros lquidos biolgicos

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