ARTIGO ORIGINAL

Sesso de Caso Clnico Congresso Mineiro de Psiquiatria

Machado MCL, Vieira JCM, Jardim J, Viana BM, Amaral TS, Vieira UM, Couto TC, Pimenta LCA, Nicolato R, Daker MV. Parafrenia tardia ou pseudologia fantstica associada a demncia? Casos Clin Psiquiatria [online]. 2011; 13:[15 p.] www.abpbrasil.org.br/medicos/publicacoes/revista

Tardive Paraphrenia or Phantastic Pseudology associated to Dementia?

Maria Carolina Lobato Machado, 1 Jlio Csar Menezes Vieira, 2 Jonas Jardim, 3 Bernardo de Mattos Viana, 4 Tammy da Silva Amaral, 5 Ulisses de Miranda Vieira,5 Luciana Carlo Arajo Pimenta, 6 Tiago Castro e Couto,6 Rodrigo Nicolato, 7 Maurcio Viotti Daker 8

Parafrenia tardia ou associada a demncia?*

pseudologia

fantstica

Endereo para correspondncia: lobatocarol@yahoo.com.br; daker@ufmg.br

Resumo Paciente do sexo masculino, 81 anos, encaminhado pela Geriatria Psiquiatria Geritrica por apresentar agitao, agressividade e delrios. Avaliao inicial gera dvidas quanto s caractersticas dos delrios de grandeza e diferenciao com pseudologia fantstica ou mitomania vaidosa. Trata-se de portador de traos de personalidade narcisista. Discutida tambm possibilidade de fabulaes. Hipertimia expansiva passada e atual, embora as alteraes da imaginao nem sempre dependam da expanso do humor. O paciente afirma ser dono da REFER (termo relacionado Rede Ferroviria, em que trabalhou), ter exercido vrias profisses, possuir vrios imveis de grande valor. Exalta-se com familiares quando contestado. Relatou ser comandante de avio e ter ajudado os pilotos em uma viagem, bem como ter recebido comenda da Ordem dos Advogados. Do ponto de vista psicodinmico, mantm-se por meio de suas crenas como provedor autossuficiente e autoritrio da famlia. H relatos de esquecimentos desde 2008 e piora da orientao espacial. Negam piora progressiva no dficit de memria (corroborado pelo seguimento pelo Mini-Mental), porm a perda funcional pareceu ser progressiva: no consegue ligar a televiso ou usar o telefone. Atualmente dependente total para as atividades de vida dirias (AVD) instrumentais * Caso clnico apresentado no XIII Congresso Mineiro de Psiquiatria, junho de 2011. Paciente atendido no Centro de
Referncia do Idoso Jenny Faria do HC-UFMG, coordenado por Edgar Nunes de Moraes. 1 Apresentadora, Residncia de Psiquiatria do HC-UFMG. 2 Especializando do Treinamento Profissional em Geriatria e Gerontologia do Ncleo de Geriatria e Gerontologia do HC-UFMG. 3 Neuropsicologia do Centro de Referncia do Idoso do HC-UFMG. 4 Especialista em Psiquiatria pelo HC-UFMG e em Psiquiatria Geritrica pelo IPq-USP. 5 Residncia em Psiquiatria Geritrica do HC-UFMG. 6 Residncia de Psiquiatria do HC-UFMG. 7 Professor do Departamento de Sade Mental da FM-UFMG e Preceptor da Residncia em Psiquiatria Geritrica do HC-UFMG. 8 Professor do Departamento de Sade Mental da FM-UFMG e Coordenador da Residncia em Psiquiatria Geritrica do HC-UFMG.

(empregada a Escala de Lawton-Brody) e dependente parcial para as AVD bsicas (empregado o ndice de Katz). Apresenta apraxia, como certa dificuldade para abotoar a camisa. Testes neuropsicolgicos apontam demncia, assim como os exames de imagem (demncia mista). Demais alteraes laboratoriais no justificam o quadro neuropsiquitrico. As hipteses diagnsticas so de demncia mista, parafrenia tardia ou transtorno delirante com contedo de grandeza (os delrios seriam no bizarros e no h alteraes da sensopercepo, donde excluda a esquizofrenia), transtorno bipolar igualmente tardio e transtorno de personalidade narcisista. Resta a dvida se as alteraes da imaginao corresponderiam, ao menos em estgio inicial, pseudologia fantstica, e at que ponto esta se associaria aos delrios de grandeza neste caso. Do ponto de vista clnico geral, h tambm as impresses diagnsticas de hipertenso arterial sistmica, hiperplasia benigna da prstata, litase renal, pangastrite, doena renal crnica classe 2 (leve), hipovitaminose B12 (com reposio regular) e cardiopatia hipertensiva hipertrfica com funo sistlica preservada. So mencionadas as diversas prescries e a introduo da galantamina. Segue-se discusso do caso, em que se inclui a possibilidade de pacientes hipomanacos atuarem de forma oposta ao que ocorre na pseudodemncia depressiva, ou seja, com um desempenho enganoso ou uma pseudohigidez hipomanaca, o que pode em demncias iniciais retardar indesejavelmente o tratamento especfico e o uso de anticolinestersico. Descritores: Parafrenia tardia; Pseudologia fantstica; Mitomania; Fabulao, Demncia Abstract Male patient, 81 years, referred by Geriatry to Geriatric Psychiatry by presenting agitation, aggression and delusions. Initial evaluation raises doubts about the characteristics of delusions of grandeur and its differentiation from pseudologia fantastica or vain mythomania. He presents narcissistic personality traits. It is also discussed the possibility of confabulations. Expansive hyperthymia in the past and present, but the changes of the imagination does not always depend on the expansion of humor. The patient claims to be the owner of "REFER", a term related to Rede Ferroviria (network rail), where he worked, to have had several careers, and to own several buildings of great value. He exalts himself with relatives when challenged. He reported to be an aircraft commander and to have helped pilots on a trip, as well as to have received a commendation from the Order of Lawyers. In a psychodynamic point of view, he remains trough his beliefs as self-sufficient and authoritative provider of the family. There are reports of forgetfulness since 2008 and worsening of spatial orientation. Informants deny progressive deterioration in memory deficit (confirmed by follow-up with Mini-Mental), but the functional loss appeared to be progressive: he cant turn on the television or use the phone. Today he is total dependent on instrumental activities of daily living - ADL (employed LawtonBrody Scale) and partially dependent for basic ADL (employed Katz Index). He presents apraxia, as some difficulty buttoning his shirt. Neuropsychological tests indicate dementia, as well as the imaging studies (mixed dementia). Remaining laboratory findings do not justify the neuropsychiatric condition. The diagnostic hypotheses are of mixed dementia, late paraphrenia or delusional disorder - content of grandeur (delusions were not bizarre and there were no changes in sensory perception, hence it was excluded schizophrenia), also late bipolar disorder, and narcissistic personality disorder. There remains the question whether changes of the imagination, at least in the initial stage, would correspond to pseudologia fantastica, and to what extent this would be associated with delusions of grandeur in this case. From the standpoint of general practice, there are also diagnostic impressions of hypertension, benign prostatic hyperplasia, kidney stones, pangastritis, CKD class 2 (mild), hypovitaminosis B12 (with regular replacement) and hypertensive hypertrophic cardiopathy with preserved systolic function. Several prescriptions are mentioned, and the introduction of galantamine. It follows discussion, which includes the possibility that hypomanic patients act as opposed to what happens in depressive pseudodementia, namely with a deceptive performance or hypomanic pseudohealthiness, which can in initial dementias undesirably delay specific treatment and the use of anticholinesterasic agent. Descriptors: Dementia Delusional disorder; Pseudologia fantastica; Mythomania; Confabulation;

CASO CLNICO Identificao Sexo masculino, leucoderma, 81 anos, casado, trs filhos homens e quatro mulheres, sendo a ltima adotiva. Ferrovirio aposentado h aproximadamente 25 anos, trabalhava como escriturrio na Rede Ferroviria Mineira. Aps aposentar-se, trabalhou 15 anos como encarregado de condomnio e em seguida como porteiro, at h trs anos. Possui trs anos de escolaridade. Natural de Cruzlia (MG) e residente em Belo Horizonte h 45 anos. Mora com a esposa, 2 filhas, 1 genro e 2 netos. Catlico. Motivo da consulta Encaminhado pela geriatria devido a pensamento delirante, agitao e agressividade. Histria da molstia atual Incio de alteraes comportamentais h cerca de 3 anos, quando parou de trabalhar: ficava nervoso, agitado, irritado, brigava com a filha na rua, ameaando agredi-la. Labilidade afetiva. s vezes desanimado, indiferente, aptico. Em junho de 2009, aps viagem e encontro com colega de trabalho (primo), que disse ganhar mais do que ele, passou a apresentar discurso de grandiosidade, afirmando ser dono da REFER (termo relacionado Rede Ferroviria, em que trabalhou), ter exercido vrias profisses, possuir vrias propriedades. Exalta-se com familiares quando contestado. Relatounos ser comandante de avio e ter ajudado os pilotos em uma viagem, bem como ter recebido comenda da Ordem dos Advogados. Tais sintomas permanecem independentes de elevaes do humor significativas. Famlia refere perodos caracterizados por humor exaltado, taquipsiquismo, logorreia, sem fuga de ideias. A despeito das queixas do paciente de se sentir triste, desanimado, de s vezes dormir o dia todo, familiares no notam sintomas depressivos. H relatos de esquecimentos desde 2008. Esquecia as datas e piorou orientao espacial, principalmente aps episdio de desmaio. Negam piora progressiva no dficit de memria, porm a perda funcional pareceu ser progressiva: no consegue ligar a televiso, usar o telefone. Dependente total para as AVD instrumentais. Dependente parcial para as AVD bsicas. Apresenta dificuldade para abotoar a camisa (apraxia?). Queixa-se de dor. Por outro lado, h relato de alguma melhora nas AVD bsicas: voltou a fazer a barba, a tomar banho sozinho, embora a esposa o enxugue e o ajude a vestir-se. Atualmente em uso noite de mirtazapina 30mg e risperidona 4 gotas, alm de cido valprico 500mg/dia (segundo a famlia, o cido valprico o deixou mais tranquilo). J fez uso tambm de citalopram at 40mg/dia, sem alterao do quadro. Histria pregressa o quarto filho de uma prole de sete. Morava no interior de Minas. Tinha bom rendimento escolar. Bom relacionamento com cinco irmos. Esposa o conheceu com 22 anos. Sempre foi uma pessoa vaidosa: gostava de se arrumar, de andar perfumado, de namorar, de me passar para trs..., relata a esposa. Sempre foi tranquilo e trabalhador. Sempre foi um pai rgido e severo, cobrava muito com relao aos estudos: era o chefe da casa. Mostrava-se com humor expansivo em seus relacionamentos com os amigos. Nunca teve problemas em setor de trabalho. Houve perodos em que acumulou dois empregos. Histria de vrios relacionamentos extraconjugais, com gastos excessivos com mulheres e jogos (dvidas em bancos, com agiotas), alm de uso de bebida alcolica. Comorbidades: HAS, litase renal (litotripsia por laser), TBC fevereiro/10 (tratamento at setembro/10).

Histria familiar Negativa para doena psiquitrica. Smula psicopatolgica Aparncia bem cuidada Atitude amistosa e cooperativa Conscincia clara Orientao: orientado no espao e parcialmente no tempo Ateno: normovigil e normotenaz Inteligncia: compatvel com os parmetros da normalidade Memria: hipomnsia de evocao, fabulaes? Linguagem: sem alterao Pensamento: sem alterao do curso ou forma, mas contedo com predomnio de grandiosidade. Sensopercepo: sem alterao Afeto: geralmente eutmico, por vezes elao do humor Vontade: sem alterao, embora haja relato de perodos de hipobulia Pragmatismo: levemente prejudicado Psicomotricidade: hipocinesia compatvel com a idade Conscincia do eu: sem alterao Conscincia da morbidade: prejudicada Planos para o futuro: planos de acordo com a grandiosidade Exames Exames laboratoriais (14/02/11): EAS: NDN / EPF = neg / PSO = neg (sg oculto). Hb = 15,1 / Hm = 4,63 / VCM = 95 / HCM 32 / CHCM = 34. Leuc = 10300 (L = 3520/E = 716/N = 5270/M = 671) / Pqt = 195000. CT 189 / HDL = 49/ LDL = 117 / VLDL = 23 / TG = 117. GJ = 110 / Ur = 46 / Cr = 0,8 / Na 141 / K = 3,7. c rico = 7,9. c flico = 8,4, Vit B12 = 264. TSH = 5,65 / T4L = 0,9. PSAt 3,077 / PSAl = 1,418. VDRL no reativo. = = = =

TCC (10/11/2010): Reduo volumtrica do encfalo e dilatao ventricular supratentorial, mais provavelmente ex-vcuo. Provvel leucoencefalopatia isqumica e infartos lacunares. RNM encfalo (13/03/2011): - Mltiplas alteraes focais de mielina, de aspecto confluente, esparsas pela substncia periventricular de centro semioval bilateralmente, associada a mltiplas leses lacunares isqumicas antigas envolvendo a topografia de ambos os tlamos, da poro centrolateral direita da ponte e do crtex das pores posterossuperiores e posteroinferiores de ambos os hemisfrios cerebelares, usualmente relacionados doena arterial oclusiva de pequenos vasos, secundrias hipertenso arterial sistmica, diabetes e dislipidemia. Evidenciam-se igualmente mltiplos focos de microssangramentos crnicos esparsos por ambos os hemisfrios cerebrais, usualmente relacionados hipertenso arterial sistmica crnica. - Reduo volumtrica corticossubcortical difusa de ambos os hemisfrios cerebrais, associada reduo volumtrica difusa de ambas as formaes hipocampais, com alargamento das cisternas peri-hipocampais. - Dentro do contexto clnico de dficit cognitivo deve-se considerar a possibilidade de uma demncia mista (Vascular e DA). - No h evidncia de leses isqumicas agudas no exame de RM atual.

Hipteses diagnsticas DIAGNSTICO SINDRMICO: Sndrome demencial Sndrome psictica Sndrome manaca DIAGNSTICO NOSOLGICO: - CID 10: Demncia mista (F 01.3) Transtorno delirante (F 22) Transtorno bipolar de incio tardio (F31.9) Outros transtornos de personalidade, narcisista (F60.8) - DSM IV: Eixo 1: Demncia mista. Transtorno delirante com contedo de grandeza TAB, de incio tardio Eixo 2: Personalidade narcisista Eixo 3: HAS Eixo 4: nenhum Eixo 5: AGF atual: 40 OUTROS: Parafrenia tardia Pseudolologia fantstica, mitomania

AVALIAO NEUROPSICOLGICA O paciente foi encaminhado equipe de neuropsicologia para avaliao cognitiva e comportamental mais aprofundada. De acordo com a histria clnica, queixas apresentadas pela famlia e pelo paciente, o exame neuropsicolgico se props a testar as seguintes hipteses: 1) comprometimento cognitivo devido a transtorno de humor; 2) comprometimento cognitivo decorrente de transtorno psictico, e 3) comprometimento cognitivo decorrente de quadro demencial (Demncia de Alzheimer, Demncia Vascular ou Demncia Mista). As hipteses foram testadas atravs de testes psicolgicos, neuropsicolgicos e escalas de avaliao comportamental (Tabela 1), de forma a permitir um exame mais aprofundado e propiciar evidncias convergentes para os testes de hipteses. O protocolo utilizado baseia-se no modelo hierrquico de inteligncia, sintetizado por Salthouse (2004), onde um construto mais geral (a inteligncia) se subdivide em domnios especficos (Habilidades Verbais, Espaciais, Memria, Velocidade de Processamento e Raciocnio/Funes Executivas) e estes posteriormente em domnios ainda mais especficos. Os construtos cognitivos avaliados foram a Inteligncia Geral, Memria Episdica, Memria Semntica, Linguagem, Habilidades Visioespaciais, Funes Executivas Frias, Funes Executivas Quentes, Ateno, Velocidade de Processamento e Praxias Motoras. Tambm foram utilizadas escalas para rastreio de demncia, sintomas depressivos, medidas de funcionalidade e sobrecarga dos cuidadores. Para interpretao dos resultados o paciente foi comparado a indivduos de mesma idade, gnero e escolaridade. Os resultados so expressos em desvios-padro e considera-se de relevncia clnica aqueles que ultrapassam os limites medianos (dois desvios ou mais).

Tabela 1 Sntese do Exame Neuropsicolgico Domnio Subdomnio

Demncia

Teste
Mini-Exame do Estado Mental Escala Mattis Bateria de Avaliao Frontal Katz Lawton-Brody Raven Colorido Vocabulrio (WAIS-III) 5D (Leitura) 5D (Contagem) 9 Hole Peg Test (Direita) 9 Hole Peg Test (Esquerda) Pentgonos Mattis (Construo) F-LIN (Cpia) Cubo de Necker Desenho do Relgio Construo com Palitos HVOT Grfico-Motor Token Test TN-LIN Boston Naming (CERAD) Palavras Pseudopalavras Ditado Vocabulrio (WAIS-III) RAVLT (A1) Dgitos (Direto) Cubos de Corsi (Direto) RAVLT (Total) RAVLT (LOT) RAVLT (A6) F-LIN (imediata) Memria Lgica (Imediata) RAVLT (A7) F-LIN (tardia) Memria Lgica (tardia) RAVLT (REC) Memria Lgica (REC) Dgitos Inverso Cubos de Corsi inverso Dgitos Direto Cubos de Corsi Direto Torre de Londres F-LIN (Plan) Semntica (animais) Fonmica (F.A.S) 5D (inibio): Velocidade 5D (inibio): Eficincia 5D (inibio): Interferncia 5D (flex): Velocidade 5D (flex): Eficincia 5D (flex): Interferncia Mattis (Conceituao) Semelhanas (WAIS-III) Iowa Gambling Test BAPX-LIN BAPX-LIN BAPX-LIN BAPX-LIN BAPX-LIN BAPX-LIN BAPX-LIN

Desempenho e Interpretao
22/30 106/144 8/18 12/12 16/24 21/36 10 52 49 32 34 10/10 6/6 16,5/24 10/20 1/5 12/12 16/30 No 27/36 64/65 12/15 90% 92% 80% 10 2/15 63 20 21/75 11 3/15 4,5/24 7/25 1/15 2/24 4/25 -9/15 7/15 20 16 63 20 33/39 1/5 8 34 107 9 36 128 29 56 33/39 10 -4 = = = = = = > = = = = = = = = = = > = = > > > > > > > > > = = = = = > > > = = = = = = = = =

Rastreio

Inteligncia Velocidade de Processamento

Disfuno Executiva AVDs Bsicas AVDs Instrumentais Fluida Cristalizada Testes Verbais Testes Motores

Habilidades Espaciais

Visioconstruo

Organizao Visual Closing in Compreenso

Linguagem e Memria Semntica

Nomeao Leitura Escrita Vocabulrio Curto Prazo Aprendizagem

Memria Episdica

Evocao Imediata Evocao Tardia Reconhecimento

Memria Operacional

Executivo Central Ala Fonolgica Esboo Visioespacial Planejamento Fluncia Verbal

Funes Executivas

Controle Inibitrio Flexibilidade Cognitiva Conceituao Tomada de Deciso Mielocintica Ideomotora Ideatria Conceitual Marcha Vestir Bucofacial

Praxias Motoras

Sintomas Depressivos

GDS-15 Zarit Zarit

3/15 54/110 47/110

= Moderad a

Outros

Sobrecarga (Esposa) Sobrecarga (Filha)

Moderad a =: desempenho dentro da mdia populacional; : Desempenho 1 Desvio-padro acima da mdia populacional; : Desempenho um desvio-padro abaixo da mdia populacional, : desempenho dois desvios-padro abaixo da mdia populacional; >: desempenho inferior a dois desvios-padro abaixo da mdia populacional. Escala Mattis: Escala Mattis para Avaliao de Demncias, 5D: Teste dos Cinco Dgitos, F-LIN: Figura Complexa do Laboratrio de Investigaes Neuropsicolgicas; TN-LIN: Teste de Nomeao do Laboratrio de Investigaes Neuropsicolgicas; BAPX-LIN: Bateria de Avaliao das Praxias do Laboratrio de Investigaes Neuropsicolgicas; WAIS-III: Escalas Wechsler de Inteligncia para Adultos terceira edio; GDS-15: Escala de Depresso Yesavage 15, RAVLT: Teste de Aprendizagem AuditivoVerbal de Rey; HVOT: Hooper Visual Organization Test; AVDB: Atividades de Vida Diria Bsicas; AVDI: Atividades de Vida Diria Instrumentais.

O paciente apresentou inteligncia geral dentro da normalidade, quer em seus aspectos cristalizados (mais relacionados aprendizagem e apropriao cultural) quanto em seus aspectos fluidos (relativamente inatos e pouco influenciados pelo contexto cultural). Tais resultados indicam que os dficits encontrados nos demais domnios cognitivos no devem ser decorrentes de um dficit global, mas sim especficos dos subdomnios avaliados. Na avaliao de rastreio para quadro demencial e disfuno executiva o paciente obteve desempenho limtrofe no Mini-Exame do Estado Mental, sensvel demncias corticais, contudo apresentou desempenho abaixo do esperado em uma escala mais ampla, a Escala Mattis para Avaliao de Demncias, instrumento sensvel a dficits decorrentes de quadros corticais mas tambm de quadros subcorticais (Figura 1). O a Bateria de Avaliao frontal sugere que o paciente apresenta algum grau de disfuno executiva, embora a mesma deva ser avaliada por testes mais especficos. A avaliao de rastreio para funcionalidade sugere que o paciente mostra-se parcialmente dependente para a execuo das atividades de vida dirias instrumentais, contudo, sem comprometimento nas atividades mais bsicas.

Figura 1 Comparao do desempenho do paciente com a populao de referncia e pacientes com Demncia de Alzheimer em Fase Inicial na Escala Mattis para Avaliao de Demncias.

A avaliao de domnios especficos sugere alterao difusa na velocidade de processamento, mensurada de forma convergente por testes verbais e motores. Dficits nesse domnio so mais caractersticos de quadros subcorticais. O paciente apresenta comprometimento discreto das habilidades visioespaciais, sobretudo nas tarefas mais complexas onde componentes de planejamento (F-LIN) e abstrao (Cubo de Necker) so necessrios boa execuo. A avaliao da linguagem e da memria semntica no indica alteraes substncias, sugerindo integridade do sistema lingustico, quer nos componentes receptivos (Compreenso, avaliada mediante comandos orais e escritos) e expressivos (leitura e fala), atestando-se ainda a integridade das rotas de leitura fonmica, semntica e lexical. A avaliao da memria episdica indica comprometimento global na maior parte de seus componentes, excetuando-se a memria de curto prazo, com desempenho muito abaixo da mdia em todos os testes utilizados. No presente exame utilizaram-se paradigmas de lista de palavras (RAVLT), cpia e evocao de figuras (F-LIN) e rememorao de estrias (Memria Lgica). Os dficits manifestam-se tanto na aquisio e armazenamento de contedo quando nos processos de evocao. A memria de reconhecimento, geralmente preservada em quadros de comprometimento cognitivo decorrente de transtornos do humor ou demncias subcorticais encontra-se tambm comprometida, refletindo a incapacidade do paciente em se beneficiar de pistas relacionadas ao componente de familiaridade da memria episdica. O perfil de aprendizagem verbal apresentado no RAVLT exposto na Figura 2.

Figura 2 Perfil de Aprendizagem Verbal no Teste Auditivo-Verbal de Rey.

No foram encontradas alteraes significativas da memria operacional. O exame das funes executivas sugere desempenho relativamente preservado nas tarefas mais relacionadas circuitaria dorsolateral, como a Torre de Londres e a Abstrao, contudo h comprometimento acentuado nas tarefas mais relacionadas circuitaria ventromedial (com envolvimento do cngulo anterior) e rbitofrontal, expressas pela grande dificuldade em inibir respostas prepotentes e insensibilidade s contingncias ambientais. Ainda no que tange s funes executivas h uma dissociao importante entre a fluncia verbal semntica (pior) e fonmica (melhor), padro caracterstico de demncia por Doena de Alzheimer. Por fim o exame das praxias motoras no indica comprometimento em nenhum dos aspectos observados. A avaliao de sintomas depressivos realizada pela Escala de Depresso Geritrica no indica presena de depresso. A avaliao da sobrecarga das duas cuidadores mais prximas (me e filha) indica desgaste em intensidade moderada dos cuidadores.

A figura 3 sintetiza a intensidade do comprometimento cognitivo em vrios domnios. Para o grfico o desempenho mdio do paciente nos diferentes testes utilizados foi agrupado nas funes avaliadas e transformado em escores padro (mdia=0, Desvio-Padro=1), com base no desempenho de indivduos saudveis de mesmo gnero, idade escolaridade. As linhas paralelas indicam os limites da mdia populacional. Valores acima ou abaixo de tais parmetros so indicadores clnicos relevantes.

Figura 3 Intensidade do comprometimento cognitivo em diferentes domnios.

Em sntese, o perfil cognitivo-comportamental apresentado indica o comprometimento de dois domnios especficos, memria episdica e funes executivas, associados a comprometimento funcional importante. A anlise da histria clnica e o perfil apresentado no so sugestivos de comprometimento cognitivo decorrente de transtorno de humor ou transtorno psictico, sendo mais caractersticas de quadro demencial. A progresso dos sintomas e dficit cognitivo encontrado, associado ao exame de neuroimagem sugere quadro de Demncia Mista (Alzheimer + Vascular) em fase inicial. A evoluo clnica e a avaliao neuropsicolgica levaram introduo da galantamina.

DADOS COMPLEMENTARES DA GERIATRIA Histria clnica Outubro de 2006, paciente encaminhado para controle de hipertenso arterial sistmica. At final de 2007, paciente apresentava preservao da orientao temporal e espacial. Mas sempre com memria de evocao limtrofe. Incio de 2007 com sintomas de prostatismo.

 Relato de depresso maior em 2008. logo aps tratamento para tuberculose pulmonar durante 6 meses, necessitando de tratamento com antidepressivo. Ao final de agosto de 2008, paciente reavaliado na geriatria devido a piora cognitiva associada com ideias delirantes de contedo de grandiosidade, humor irritado e comportamento agressivo. Iniciou dependncia parcial para AVDs instrumentais. Durante este perodo houve relato de vrias quedas da prpria altura, com repercusses da funcionalidade. As agitaes tornaram se cada vez mais frequentes, associadas com delrios de contedo persecutrio sistematizado. Alteraes comportamentais apresentaram resposta parcial com uso de psicofrmacos. Atividade de vida diria (Tabela 2)
Tabela 2 Quadro da atividade de vida diria
AVDs Instrumentais (Escala de Lawton-Brody) Bsicas (ndice de Katz) Independncia Parcial Dependncia Completa

X
Semidependncia Dependncia incompleta Dependncia Completa

Cognio/Mini-Mental (Tabela 3)
Tabela 3 Mini-Mental (Folstein, adaptado por Brucki et al.)
Datas e escores 25/10 2006 5 5 3 5 1 2 1 3 1 1 1 28 01/06 2007 4 4 3 5 1 2 1 3 1 1 1 26 05/10 2008 2 3 3 2 2 2 1 3 1 1 1 21 16/12 2010 2 5 3 0 0 2 1 3 1 1 0 18 17/02 2011 3 5 3 4 3 2 1 3 1 1 1 26 01/06 2011 5 5 3 5 0 2 1 3 1 1 1 27

Orientao temporal (5 pts) Orientao espacial (5 pts) Registro (3 pts) Ateno e clculo (5 pts) Memria de evocao (3 pts) Nomear dois objetos (2 pts) Repetir (1 pt) Comando de trs estgios (3 pts) Escrever uma frase completa (1 pt) Ler e executar (1pt) Copiar diagrama (1 pt) Pontuao final (0 a 30 pts)

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Humor Escala de Depresso Geritrica em 01/06/2011: GDS-5: 0/5 e GDS-15: 1/15. Critrios diagnsticos de depresso DSM IV: 0/9 Inventrio Neuropsiquitrico NPI (Camozzato et al.) Negativo para alucinao, ansiedade, desinibio, comportamento motor aberrante, euforia/elao e apetite/alteraes alimentares. Intensidade leve: apatia/indiferena, disforia, Intensidade moderada: delrios, agitao/agressividade, irritabilidade. Quanto frequncia, ocasionalmente (menos de uma vez por semana): apatia/indiferena; pouco frequentemente (cerca de uma vez por semana): delrios, agitao/agressividade, irritabilidade. Mobilidade 1. Avaliao quantitativa Timed Up and Go Test (Levantar e andar 3 metros) Durao: ( ) <10 s (X) 10 a 20 s ( ) 20 a 30 s ( ) 30 s 2. Avaliao qualitativa Marcha sem alteraes significativas. 3. Equilbrio e locomoo Sem alteraes significativas. 4. Incontinncia urinria de urgncia e noctria. Jato urinrio curto. Comunicao 1. Viso: teste de Snellen simplificado: baixa acuidade visual com uso de lentes corretivas. 2. Audio: teste do sussuro: hipoacusia auditiva rolha de cerume. 3. Fala/Voz: sem alteraes. Reviso dos sistemas Pele e anexos: onicomicose. Cardiovascular: sem alteraes. Genito-urinrio: incontinncia urinria. Digestivo: dispepsia. Respiratrio: sem alteraes. Nervoso: sem alteraes. Msculo-esqueltico: ostoartrose. Aparelho visual: baixa acuidade visual. Exame fsico BEG, corado, hidratado, aciantico, anictrico. Orofaringe: Edentulismo, uso de prtese dentria. Aparelho cardiovascular: PA: 120 X 80 mmhg (em decbito), fc: 72 ppm. PA: 120 X 80 mmhg (sentado), fc: 72 ppm. PA: 120 X 82 mmhg (de p), fc: 62 ppm. ACV: ritmo cardaco regular sem sopro sistlico. Aparelho respiratrio: sons respiratrios normais bilateral sem rudos adventcios e sem esforo respiratrio; FR: 18 irpm. Aparelho abdominal: abdmen livre, indolor palpao, ausncia de visceromegalias, RHA presentes. MMII: sem edema em mmii, com pulsos tibiais posteriores e pediosos cheios e simtricos. Onicomicose. Otoscopia: rolha de cerume bilateral. Exames laboratoriais Ver acima. Clearance estimado: 65.9 ml/min/1.73 m2. Vitamina arterotrombtica coronria em 10 anos Framingham: 30%. Exames de imagens TCC e RNM ver acima. B12: 264. Risco de doena

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US das vias urinrias e rins (09/10/2007): Litiase renal de 7.3 mm, resduo desprezvel, bexiga sem alteraes, hiperplasia prosttica (33g). Endoscopia Digestiva Alta (22/01/2007): Esofagite e pangastrite enantemantosas. Bipsia: gastrite crnica em atividade, H. pylori positivo. Ecocardiograma Doppler (29/11/06): FEVE:70%; hipertrofia concntrica moderada. Reviso dos medicamentos (Tabela 4)
Tabela 4 medicamentos utilizados Datas Medicamentos

Outubro 2006 Fevereiro 2007 Agosto 2007 Agosto 2008

Captopril 25 mg bid, cimetidina 200 mg bid; mudana para captopril 25 mg tid e HCTZ 25 mg mid. Captopril 25 mg tid, anlodipino 5 mg mid, vitamina B12 5000 UI esquema de reposio. Tratamento para erradicao para H. pylori. Captopril 50 mg bid, doxazosina 2 mg mid, vitamina B12 5000 UI 3/3 meses. Captopril 25 mg tid, anlodipino 5 mg mid, HCTZ 25 mg mid, vitamina B12 5000 UI 3/3 meses. Final do esquema de 6 meses para TBC pulmonar. Citalopram 40 mg mid. Enalapril 5 mg bid, anlodipino 5 mg mid, Vitamina B12 5000 UI 3/3 meses. Citalopram 40 mg mid e risperidona 1ml/ml 6 gotas noite. Enalapril 5 mg bid, anlodipino 5 mg mid, vitamina B12 5000 UI 3/3 meses, doxazosina 2 mg mid. Mirtazapina 30 mg min, risperidona 1mg/ml 4 gotas min. Indicao de antiagregante plaquetrio e estatinas como preveno secundria. Reposio de vitamina B12. Iniciado uso do anticolinestersico galantamina.

2009 e 2010 2011

Diagnstico funcional (Tabela 5)

Tabela 5 Diagnstico funcional global Funes
Atividades de Vida diria Autocuidados Instrumentais

No
X

Comprometimento funcional
Dependncia incompleta

Semidependncia

Sim

Dependncia completa

DEPENDNCIA PARCIAL

Dependncia completa

Cognio Humor/Doena mental Mobilidade Postura/Marcha/ Equilbrio Capacidade aerbica Continncia urinria Continncia fecal Viso Audio Fala/Voz Outras funes Orgnicas Sade bucal Estado nutricional Sono X X X X

Incapacidade cognitiva DEMNCIA? Depresso PARAFRENIA Delirium TARDIA? TRANSTORNO PSEUDOLOGIA FANTSTICA? AFETIVO BIPOLAR? Instabilidade postural

Imobilidade Parcial Completa DISPNIA AOS ESFOROS HABITUAIS Transitria Permanente Esforo Transbordamento Mista Funciional

X X

Urgncia

Comunicao

BAIXA ACUIDADE VISUAL COM USO DE LENTES CORRETIVAS HIPOACUSIA BILATERAL ROLHA DE CERUME

EDENTULISMO

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Interao Social

Lazer Suporte familiar Suporte social Segurana ambiental

X X X X

Hipteses diagnsticas Incapacidade Cognitiva. Demncia Mista (Alzheimer + Vascular)? Parafrenia tardia? Pseudologia Fantstica? Transtorno Afetivo Bipolar de Incio Tardio? Hipertenso Arterial Sistmica com leso de rgo alvo. Hiperplasia Benigna da Prstata. Litase Renal. Pangastrite. DRC Classe 2. Hipovitaminose B12 com reposio regular. Cardiopatia hipertensiva hipertrfica com funo sistlica preservada.

DISCUSSO (resumo dos debates do congresso) Rodrigo Nicolato Para Cheniaux,1 a pseudologia fantstica consiste no relato de histrias fantsticas nas quais o paciente protagonista. Embora no seja comum, pode ocorrer em quadros demenciais e em outros transtornos, como transtornos de personalidade, havendo controvrsias quanto ao paciente acreditar ou no em seus relatos. A pseudologia fantstica, enquanto prossegue com exagero da imaginao, pode se associar a uma alterao da memria, o que pode ser compatvel com o quadro do paciente neste relato. Em virtude do comprometimento da memria, no entanto, creio que a distino entre pseudologia fantstica e delrio no seja to clara aqui. Essa distino seria mais facilmente executada em quadros no demenciais, observando-se as reaes emocionais durante a manifestao da pseudologia ou do delrio. Neste ponto, o relato do cuidador e escalas como o NPI podem auxiliar um pouco, sobretudo quando estamos cientes de que os antipsicticos devam ser utilizados com parcimnia por provvel aumento da mortalidade nas demncias. Maurcio Viotti Daker Dupr enfatizava a funo mental da imaginao e criou o termo mitomania (originalmente em 1905). Muitas de suas concepes se encontram no livro Patologia da Imaginao e da Emotividade,2 de cerca de 500 pginas, quase metade delas sobre a funo mental da imaginao, infelizmente hoje pouco investigada. Alm de vrios tipos de mitomania, a se incluem os designados delrios de imaginao, os quadros psicticos imaginativos agudos ou crnicos e outros transtornos. pseudologia fantstica, termo que Dupr no empregou (apenas menciona sua origem com Delbrck na Alemanha, em 1891 p. 44), corresponderia sua mitomania vaidosa, uma das trs formas de fabulao fantstica, sendo as outras duas a mitomania maligna e a perversa. No caso da mitomania vaidosa, se algum mal ocorre a algum em decorrncia das mentiras patolgicas, isso se d acidentalmente e no voluntria ou intencionalmente. o que

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ocorre com nosso paciente narcisista e vaidoso, que com suas mentiras no deseja mal algum a seus familiares ou a terceiros. Tampouco provoca mal a si mesmo, como naqueles casos de autoacusao criminal por parte de mitmanos vaidosos, conhecidos da psiquiatria forense, em que aparecem na mdia etc. Muito menos se trata da mitomania vaidosa que, segundo Dupr, se manifesta pela ao em vez de pela linguagem, qual seja a automutilao para fins de chamar a ateno, hoje nossos transtornos factcios ou sndrome de Mnchausen. O termo pseudologia fantstica, portanto, utilizado preponderantemente para a manifestao apresentada por nosso paciente, ou seja, para uma mentira patolgica em pessoa necessitada de chamar a ateno para grandes feitos ou acontecimentos que a envolvem. Seria uma forma especial de ideia catatmica,3 no caso precipitada, talvez, pelo sentimento de menos-valia em relao ao primo rico. Geralmente o termo pseudologia fantstica no empregado para os outros casos de mitomania vaidosa que acarretam prejuzos ao mitmano, assim como no usualmente empregado para as mitomanias maligna e perversa. Na maligna, que se subdivide em maliciosa e caluniosa, so insufladas mentiras a fim de prejudicar algum, muitas vezes anonimamente (donde no envolverem, ao menos diretamente, a vaidade). A perversa se aproxima de nosso conceito atual de personalidade antissocial, em que se visam com as mentiras patolgicas ganhos materiais ou na esfera sexual. Porm, todas essas mitomanias podem se apresentar associadas e o termo pseudologia fantstica, em muitos desses casos, empregado. Vale a pena mostrar o quadro geral das mitomanias segundo Dupr (Figura 4).

Figura 4. Esquema de Dupr para as mitomanias, do original p. 54.2

Tema central de nosso caso, agora sim, a diferenciao entre pseudologia fantstica e delrio. Aparentemente, a diferena diz respeito ao grau de convico do paciente de suas crenas. Se a convico plena e ininfluencivel por terceiros, estaremos diante do delrio. O

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fato de nosso paciente reagir por vezes agressivamente ao ser contestado indcio de delrio. No entanto, na prtica clnica essa diferenciao no to simples. Confrontar o paciente, seja na mitomania ou no delrio, pode acarretar ruptura na relao mdico-paciente, que vital para a adeso ao tratamento nesses casos e muitas vezes conquistada de forma delicada e trabalhosa, como conseguiram a mdica assistente e a equipe, com consequncias muito favorveis para o paciente e sua famlia. Alm da plena convico do paciente em sua crena, no delrio h tendncia sistematizao e ao envolvimento da pessoa como um todo, e ampliao.3 Por vezes, observa-se que uma ideia catatmica inicial vai evoluindo para um verdadeiro delrio, o que complica mais essa diferenciao. No tocante fabulao (na literatura muitas vezes se traduz o termo de forma inadequada por confabulao), esta tida como intimamente relacionada a hipomnsia/amnsia ou a dficit da inteligncia.3 So clssicas as fabulaes que preenchem as lacunas mnmicas em sndromes amnsticas e demenciais, o que tambm poderia se aplicar a nosso paciente, muito embora suas manifestaes imaginativas aparentemente no decorram do preenchimento de lacunas mnmicas, o que nos direciona mais ao delrio ou pseudologia. Tambm no parece se tratar aqui de ideias delirioides, uma vez que as manifestaes no dependem das oscilaes episdicas do humor do paciente. Enfim, parafrenia tardia (transtorno delirante com tema de grandiosidade) ou pseudologia fantstica/mitomania? Fabulao? E que podem estar associados personalidade narcisista. So sintomas ou complexos de sintomas que se sobrepem a um transtorno mental orgnico ou devido a condio mdica geral, a demncia. Num diagnstico tradicional hierrquico bastaria a demncia, pensando-se no restante como secundrio e at irrelevante. No entanto, a sintomatologia que colore cada caso revela muito sobre a pessoa do paciente, sobre a preciosa individualidade de cada um. Digno de nota, este no o primeiro caso em que observo certa peculiaridade em pacientes com personalidade hipertmica expansiva ao serem acometidos por demncia. Seria um quadro clnico oposto ao da pseudodemncia depressiva, em que a hipomania e o que dela decorre como a agilidade de pensamento, o otimismo e a energia ou disposio fsica, podem ofuscar uma demncia inicial, retardando seu reconhecimento e tratamento. Seria um estado de pseudohigidez hipomanaca.

Bibliografia 1. Cheniaux Jr. E. Manual de psicopatologia. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011. 2. Dupr E. Pathologie de limagination et de lmotivit. Paris: Payot; 1925. http://www.bium.univ-paris5.fr/histmed/medica/cote?152699 3. Challub M. Delrio e formaes paradelirantes. In: Rodrigues ACT, Streb LG, Daker MV, Serpa OD. Psicopatologia Conceitual I. Rio de Janeiro, So Paulo: Grupo Editorial Nacional, in press.

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