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heptica), e incluso ascitis, organomegalias, y caquexia en estadios tumorales muy avanzados. Teniendo en cuenta la escasa especificidad de la clnica, es importante tener presente determinados contextos en los que es ms frecuente este grupo de neoplasias (tabla 1).
TABLA 1
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Pruebas complementarias
Los datos analticos no son especficos en la mayor parte de los casos. En tumores con sangrado crnico (oculto o manifiesto) se puede evidenciar anemia microctica hipocrmica. Es posible apreciar datos de colestasis en tumores que comprometan la va biliar o en casos de infiltracin heptica. La LDH se eleva en linfomas y tumores de gran tamao. Los marcadores tumorales (antgeno carcinoembrionario en adenocarcinomas, 2-microglobulina en linfomas), presentan una baja sensibilidad y especificidad, por lo que su valor se reduce a apoyar el diagnstico y, sobre todo, al seguimiento de neoplasias ya diagnosticadas. Algunos tumores producen sustancias cuya presencia es prcticamente diagnstica: la molcula de IgA anormal (ausencia de cadenas ligeras) en suero o fluido intestinal est presente en el 70% de los pacientes con
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Sndrome carcinoide
Diagnstico bioqumico
La gammagrafa con hemates marcados con 99Tc es un mtodo sensible en sangrados activos para localizar el origen del mismo si el flujo del sangrado supera 0,01-0,04 ml/min; sin embargo es poco especfico y los hallazgos deben ser confirmados con enteroscopia o angiografa. La angiografa es til en el estudio de lesiones hipervascularizadas (hemangioma, tumor carcinoide), sobre todo en presencia de sangrado activo con flujo mayor de 0,05 ml/min8. En el diagnstico topogrfico del tumor carcinoide, la prueba ms sensible es la gammagrafa con octetrido marcado con Indio 1119; este radionclido se fija a los receptores de somatostatina permitiendo la deteccin de lesiones mayores de 5 mm de dimetro (fig. 1).
EIPID. De la misma forma, la elevacin del cido 5-hidroxiindol-actico (5-HIAA) en orina, serotonina en sangre u orina y/o de cromogranina A es prcticamente diagnstica del tumor carcinoide (fig. 1). La radiografa simple de abdomen es til para descartar complicaciones (perforacin, oclusin). Los estudios baritados son la clave del diagnstico en gran parte de los casos. El trnsito demuestra alteraciones en un 50%-80% de los casos, logrndose determinar la presencia de neoplasia en un 33%-34%, si bien las cifras mejoran si se realiza enteroclisis2. Recientemente, se han desarrollado nuevos sistemas de enteroclisis, con resonancia magntica (RM) y tomografa computarizada (TC), con la intencin de mejorar el rendimiento diagnstico y es posible que lleguen a sustituir a la enteroclisis convencional3,4. La TC permite el estudio de lesiones intraparietales, extraparietales y la extensin del tumor. La gastro-duodenoscopia detecta lesiones hasta la tercera porcin duodenal. La ileocolonoscopia valora los ltimos centmetros de leon terminal. La enteroscopia permite evaluar hasta unos 120 cm distales al ngulo de Treitz, quedando yeyuno distal e leon fuera de su alcance. Est indicada en la confirmacin de lesiones observadas con estudios radiolgicos y adems permite tomar biopsias e incluso realizar intervenciones teraputicas (polipectomas, cauterizacin de lesiones vasculares). La indicacin ms establecida es el sangrado digestivo de origen no filiado, siendo los tumores benignos del intestino delgado (angiodisplasias) el hallazgo ms frecuente en esta indicacin5. Desafortunadamente es una tcnica disponible en pocos centros. La cpsuloendoscopia (wire-less endoscopy) ha despertado grandes expectativas en los ltimos aos, y ya hay algunos estudios comparativos demostrando igual o mayor rendimiento diagnstico que la enteroscopia6,7, por lo que posiblemente la sustituya en el estudio endoscpico del intestino delgado. La ultrasonografa endoscpica ha mostrado gran utilidad en la valoracin de tumores submucosos duodenales, as como en la demostracin de adenopatas.
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TABLA 2
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Clnica: hemorragia digestiva de origen no filiado. (gastroscopia y colonoscopia normales) Sangrado no activo Sangrado activo
Diagnstico
Enteroscopia / cpsuloendoscopia (enteroclisis si no disponibles, pero bajo rendimiento diagnstico en esta indicacin)
No diagnstico
Diagnstico
Diagnstico
1. Tratamiento endoscpico si procede (polipectoma, cauterizacin) 2. Valoracin extraluminal/extraintestinal: TC / ECO-endoscopia 3. Confirmacin: biopsia endoscpica, laparotoma
*La eleccin de las pruebas complementarias, as como la agresividad en el manejo, no depende slo de la situacin clnica sino tambin de la disponibilidad en cada centro y de la valoracin del riesgo/beneficio en cada paciente
Fig. 2
dios histoqumicos determinarn el subtipo (B habitualmente, o T en el caso de linfoma asociado a enteropata). Adems es preciso un estadiaje minucioso antes de programar el tratamiento (fig. 3).
oclusivo (situaciones de bajo gasto cardaco). Existen mltiples circunstancias predisponentes (tabla 2)11. La mortalidad es muy elevada (70%), pero se ha observado que si el diagnstico se realiza de forma precoz esta disminuye drsticamente12. El sntoma fundamental es el dolor abdominal intenso, generalmente de caractersticas clicas y de localizacin periumbilical. En las primeras horas no hay ningn dato alarmante en la exploracin fsica. La presencia de signos de irritacin peritoneal es indicacin clara de laparotoma, y cuando aparecen implican ya un infarto intestinal establecido. La concurrencia de dolor abdominal con alguna de las circunstancias predisponentes obliga a sospechar IAM. Sin embargo, no siempre se identifica uno de estos factores; por
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Linfoma intestinal
Estadiaje: TC abdominal Rx trax Exploracin de anillo de Waldeyer y adenopatas, con investigacin activa de lesiones sospechosas Puncin de la mdula sea Gammagrafa sea Laparotoma (segn plan teraputico)
Laboratorio: 2 microglobulina LDH Inmunoelectroforesis *IgA anormal (cadenas pesadas) si sospecha de EIPID
Fig. 3
EIPID: enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado. Rx: radiografa; TC: tomografa computarizada.
Dolor abdominal intenso (>2-3 h) Con factores predisponentes (tabla 2) Otras causas descartadas razonablemente (Rx simple)
Fig. 4
ello, tambin debe tenerse en cuenta en cualquier paciente con dolor abdominal intenso y prolongado (2-3 horas), capaz de llamar la atencin del mdico y sin datos llamativos en la exploracin abdominal11. Las alteraciones analticas no son especficas (leucocitosis, LDH elevada, elevacin de reactantes de fase aguda), y cuando aparecen es de forma tarda. Igualmente, la radiografa simple de abdomen suele ser normal en las primeras horas. Cuando aparecen alteraciones, stas son inespecficas (diversos grados de leo) y tardas. El inters de la radiografa de abdomen radica exclusivamente en descartar otras
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Diagnstico compatible
Arteriografa
Fig. 5
La TC muestra hallazgos nicamente en fases tardas (gas en vena porta, neumatosis intestinal); sin embargo, puede ser muy til en el diagnstico de trombosis de la vena mesentrica. En este sentido, se ha sugerido que en pacientes con estados de hipercoagulabilidad y dolor abdominal podra ser la primera prueba complementaria a realizar15. La RM puede ser til para detectar oclusiones proximales, aunque est ms limitada si la oclusin es distal y en las isquemias no oclusivas. La angiografa es la prueba de referencia en el diagnstico de la IAM16. Aunque existen argumentos en contra de su aplicacin sistemtica (elevado nmero de estudios negativos, retrasos en el tratamiento), es la mejor manera de establecer el diagnstico y planificar la ciruga (mapa quirrgico) o incluso administrar tratamiento (vasodilatadores). Sin embargo, en presencia de signos de irritacin peritoneal, la arteriografa pierde su justificacin fundamental (el diagnstico precoz) pues ya se ha establecido el infarto intestinal; en esta situacin es mandatorio realizar una laparotoma (fig. 4).
Colitis isqumica
Es la ms frecuente de las formas de isquemia intestinal, y puede tener distintas presentaciones (colitis reversible, colitis transitoria, colitis crnica, estenosis isqumica, gangrena y colitis fulminante). Los factores predisponentes se sealan en la tabla 2. La clnica no es especfica (dolor leve-moderado, rectorragia, hipersensibilidad abdominal) y se debe sospechar si estos sntomas se acompaan de los factores predisponentes mencionados. Tras establecerse la sospecha debe practicarse una enema opaca que puede demostrar la imagen tpica de impresiones digitales o, preferentemente una colonoscopia, cuyos hallazgos tampoco son especficos. La colonoscopia permite tomar biopsias, si bien los hallazgos histolgicos no son especficos excepto en los raros casos de gangrena mucosa. La arteriografa no suele estar indicada, ya que rara vez demostrar alguna alteracin; slo ser til en los casos en que se considere la posibilidad de una IAM aadida (afectacin exclusiva de colon ascendente, dolor muy intenso). En cualquier caso, es preciso realizar controles clnicos y radiolgicos o endoscpicos posteriores para establecer el diagnstico (fig. 5)11.
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