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Ferimentos e Cicatrização

Ferimentos e Cicatrização

BTC – Aula 03

Ferimentos e Cicatrização BTC – Aula 03

Introdução: Os pacientes vítimas de ferimentos de partes moles representam grande parte dos casos atendidos nos setores de urgências de hospitais, como casos isolados, ou como politraumatizados. Seu atendimento deve ser sistematizado para que se evite, o quanto possível, as complicações decorrentes dos mesmos, notadamente as infecções.

Ferimentos: São lesões provocadas geralmente por traumatismos que levam a solução de continuidade dos tecidos, com ou sem perdas teciduais. A camada cutânea é necessariamente lesada.

Contusões: São lesões traumáticas em que não ocorre solução de continuidade. Apesar dos tecidos profundos serem lesados, a camada cutânea permanece íntegra, sendo característica a presença de edema.

Obs: O registro no prontuário médico da história clínica do paciente, assim como a descrição minuciosa das lesões encontradas e sua “compatibilidade ou não” com os mecanismos traumáticos alegados, é de suma importância e constitui-se em obrigação médica (artigo 69 do CEM), já que grande parte destes eventos poderão ser motivo de processos judiciais, constituindo-se o atendimento médico em peça de suma importância na obtenção da verdade, bem como para proteção profissional.

CLASSIFICAÇÃO

I. Quanto a profundidade:

Superficiais: são os ferimentos que atingem as camadas da pele, tecido celular subcutâneo, fáscias e músculos.

Profundos: são os ferimentos que atingem estruturas profundas como nervos, vasos, tendões, articulações, ossos e vísceras.

II. Quanto às lesões:

Contusões: São lesões provocadas por esmagamento tecidual por compressão, sem lesão de continuidade na pele, apresentando edema, equimoses (vasos superficiais – dérmicos e subdérmicos) ou hematomas (vasos profundos – perfurantes musculares) e necrose adiposa.

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Ferimentos e Cicatrização

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Ferimento Inciso: produzido por objetos cortantes, que produzem pouca energia traumática, e, portanto, geram pouca necrose ou dano tecidual, apresentam0se com bordas regulares e lineares e geralmente cicatrizam sem complicações. Ex: em cirurgias eletivas (incisão linear, homogênea e com bordas regulares). Geralmente a extensão é maior que a profundidade do ferimento.

Ferimento perfurante: produzidos por objetos alongados, pontiagudos e/ou cortantes, que penetram profundamente nos tecidos, podendo atingir estruturas profunda. Ex: punhal e faca. Geralmente a profundidade é maior que a extensão do ferimento.

Ferimento puntiforme: variação do ferimento perfurante, onde é provocado por objetos pontiagudos, geralmente nas superfícies de apoio do corpo, como regiões plantar, palmar e glúteos. Quando gerado por pregos, arames ou espinho é considerado altamente contaminado. Obs:

Como os pacientes costumam demorar a procurar assistência, no local tem abcessos, podendo não se ver o ferimento em si.

Ferimento corto-contuso: são produzidos por objetos rombos ou semi- rombos, produzindo lesões com bordas irregulares, com extensão lesão tecidual por esmagamento, com ou sem perda de substancias, podendo apresentar avulsão (elevação, descolamento) da pele, com formação de retalhos cutâneos que devem ser avaliados quanto a viabilidade de acordo com a espessura, extensão do comprimento em relação à base de irrigação ( 3:1- no tronco e membros / 5:1 – na cabeça e na face ), presença de corpo estranho ou contaminação. Quando acontecem numa área extensa, gerando perda de substancia e necrose tecidual, são chamados lacerantes, com alto grau de contaminação, sendo na maioria das vezes casos graves.

Ferimento abrasivo: produzidos pelo atrito da pele em uma superfície abrasiva, gerando esfoliação da epiderme e de parte da derme ou até chegar a hipoderme. Geralmente são extensas em áreas e superficiais em profundidade, comuns em acidentes com motos no trânsito.São as lesões que produzem o maior índice de detritos e resíduos, podendo causar pigmentação ou “tatuagem, que aumentam a reação inflamatória e predispõe as infecções, sendo de extrema dificuldade sua limpeza e desbridamento. Material não-inerte: madeira, terra, espinho. Material relativamente-inerte: vidro, plástico e metais irão formar granulomas.

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I. Avaliação:

TRATAMENTO

História relacionada ao trauma (verificar grau de contaminação)

Classificação dos ferimentos: compatível ou não com a HRT

Fatores locais: localização, proximidade com varizes, corpo estranho, cicatriz pré existente, articulações.

Fatores sistêmicos: uso de corticóides, drogas oncológicas, diabetes m., doenças auto-imunes.

Tratamento cirúrgico

TRATAMENTO CIRÚRGICO

O objetivo consiste no restabelecimento da integridade anatômica, funcional e estética dos tecidos lesionados.

I. Primário: habitualmente feito em ferimentos limpos e recentes, que não

apresentam tecido de granulação visível, é o meio preferencial e resulta em cicatriz aceitável esteticamente. Uso de curativo seco. Até 12h após o trauma.

II. Secundário: feito em ferimentos infectados, com tecidos necrosados ou isquêmicos, perda de substâncias ou lacerações extensas, mordeduras de animais ou humanos, apresentam tecido de granulação visível e seqüela estética. Ocorre cicatrização por segunda intenção. Deve ser utilizado curativo com ungüentos ou pomadas a base de antibióticos ou enzimas que digiram o tecido necrosado. Não se deve utilizar forca mecânica de síntese.

III. Primário retardado: realizado quando há suspeita de contaminação do ferimento, decide-se por deixar aberto e esperar granular, após 3 a 7 dias, na ausência de infecção, sutura-se, e a partir daí sua evolução se da como no primário. A sistematização do tratamento cirúrgico pode ser realizado como a seguir. Só pode ser feito com avaliação continua do paciente pelo medico. Remove-se parte do tecido de granulação através da curetagem (para reavivar as bordas do ferimento).

Obs: a cicatrização do primário e do primário retardado é melhor funcional e esteticamente, em relação a do secundário.

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SEQUÊNCIA DO TRATAMENTO CIRÚRGICO

1. Medidas de assepsia e anti-sepsia do médico.

2. Lavagem do ferimento com soro fisiológico a 0,9%

3. Tamponamento do ferimento com gaze.

4. Anti-sepsia com iodóforos ( aquoso / tópico ) e clorexidina ao redor.

5. Colocação de campo cirúrgico.

6. Anestesia local ( não penetrar no ferimento, apenas na pele integra, pois aumenta o risco de contaminação pela agulha. Aspirar para evitar uma intoxicação sistêmica )

7. Desbridamento e lavagem ( Antissepsia agressiva )

8. Hemostasia definitiva.

9. Decisão sobre o tipo de tratamento cirúrgico ( tipo de fechamento ).

10. Curativo ( seco no primário e com pomadas no secundário )

11. Medicação ( Antibioticoterapia )

12. Imunização (se vacinado, faz- se o soro; se não, faz-se o soro e vacina)

CICATRIZAÇÃO

Definição: é um fenômeno biológico que visa restabelecer a integridade orgânica e que envolve atividade celular liberação de mediadores químicos, síntese protéica e neoformação tecidual.

Etapas: o processo cicatricial pode ser dividido em 3 fases, embora não haja limites precisos entre o início e o final de cada uma delas.

I. Fase inflamatória: Inicia-se logo após o trauma e perdura por aproximadamente 4 dias, se caracteriza por 3 eventos importantes:

hemostasia, migração de leucócitos e epitelização. Participam desses processos: as plaquetas, os macrófagos, a angiogênese e a epitelização.

- Hemostasia: A primeira conseqüência ao trauma é a hemorragia e a exposição de colágeno de tecido lesionado, que induz as primeiras respostas que são vasoconstrição e ativação da cascata de coagulação e do complemento, que leva a formação de micro-trombos pela agregação plaquetária fazendo a hemostasia.

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- Migração leucocitária: A seguir inicia-se a vasodilatação pela ação de

mediadores químicos (histamina, bradicinina e serotonina) e a migração, através da parede endotelial, dos leucócitos polimorfonucleares. Em poucas horas após o trauma a ferida encontra-se repleta de exsudato

protéico, com células inflamatórias, leucócitos, plaquetas e fibrina.

- Epitelização: inicia-se 12h após o trauma, ocorrendo a partir das células das bordas por deposição (dependente de oxigênio).

II. Fase proliferativa: Esta se inicia 48h após o trauma e atinge o máximo em 96h, durando em média 3 semanas. Caracteriza-se pela redução gradual das células inflamatórias e intensa proliferação de fibroblastos, com produção de colágeno, angiogênese, formação de tecido de granulação e, por fim, a contração da ferida.

- Colágeno: hidroxilacao da prolina e lisina consumindo O2, cofatores,

ferro, ácido ascórbico e alfa-cetoglutarato. Polimerização extracelular,

cofatores, cobre e vitamina B6 (piridoxina).

- Contração: é um fenômeno que acontece nas cicatrizes pela presença

de células chamadas miofibroblastos que possuem em seu interior microfilamentos semelhantes às células musculares lisas, com diferença apenas na miosina, que produzem redução da extensão e diâmetro das cicatrizes (contração primária da ferida).

III. Fase de maturação: Esta se inicia aproximadamente 3 semanas após o trauma e dura ate 2 anos. O que caracteriza esta fase é o equilíbrio entre a síntese e a reabsorção do colágeno, sendo este produzido de forma mais madura e organizada que na fase proliferativa, pela ação das glicosaminoglicanas não sulfatadas: condroitina, fibronectina e acido hialuronico; e sulfatadas: querato-sulfatos, heparana-sulfato e condroitina sulfatada. Ocorre a melhora da função e da estética através da substituição do colágeno heterogêno e de má qualidade por um mais homogêneo e de alta qualidade.

CICATRIZES

Normotrófica: Superfície plana, cor semelhante e características de textura e hidratação próximas as do tecido vizinho. É a cicatriz que não se vê.

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Atrófica: Mais clara quanto a coloração, mais baixa quanto ao relevo, presença de telangectasia (vasos sanguíneos), podendo ser produzidas em decorrência do uso de corticóides.

Hipertrófica: Mais altas quanto ao relevo, coloração mais escura (hiperemiada), oferece sintomatologia, como prurido e dor ( latejar, pulsar e ardor ). Encontra-se geralmente em áreas com grandes tensão física (articulações, por exemplo), podendo regredir até ficarem planas, porém permanecem largas.

Quelóides: Só tem quem tem tendência genética autossômica. Apresenta todas as características da hipertrófica, com acréscimo da transmissão genética e exuberância do colágeno. Caracteriza-se por um comportamento tumoral: pode não reduzir e, inclusive, aumentar, dissipando-se pelo tecido adjacente. O tratamento inclui: radioterapia, corticoterapia, compressão mecânica por malha ou placa e cirurgia., sendo necessário uso de, ao menos, 2 métodos para evitar recidiva.

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