Brit.J.Psychiat.

(1979) 135, 193-208

Artculo de Revisin Evaluacin de pacientes para psicoterapia Por Sidney Bloch 1

RESUMEN: Son examinados los factores en el paciente, los cuales han sido citados comnmente por los terapeutas como relevantes en la evaluacin para psicoterapia as bien como la investigacin hecha sobre ellos. Estos factores son discutidos bajo cuatro categoras; a) b) c) d) Factores relacionados a la enfermedad, Factores personales relacionados con el tratamiento, Factores personales, no directamente asociados con la enfermedad , Circunstancias de la vida actual.

La investigacin de los mtodos de valoracin de aptitud del paciente es discutida junto con un recuento de razones de la contribucin decepcionante de la investigacin sistemtica. _________________________________________________________________
A pesar de casi un siglo de prctica sistemtica de la psicoterapia, la cuestin de cul clase de pacientes se benefician del tratamiento no ha sido todava contestado adecuadamente. El paciente lo atribuye favorable o desfavorable por el resultado ni mucho ni menos claro. Aunque hay factores sobre los cuales muchos terapeutas estaran de acuerdo y los cuales constituyen parte del saber clnico establecido, la evaluacin para la aptitud permanece en un proceso insatisfactorio y algunas veces an arbitrario. Los hallazgos de investigacin sobre el tpico son inconsistentes y algunas veces contradictorios, y, consecuentemente, no son de tanta ayuda como uno podra esperar, particularmente, cuando tal esfuerzo sustancial ha sido empleado en ellos. El clnico se ha quedado, pues, con el problema de no ser capaz de predecir con alguna medida de certeza, cules pacientes, entre aquellos que l evala para la psicoterapia, se beneficiaran, siguen siendo incambiables o an ponerse peor. Cuando Wolberg, (1979) expres: ningn criterio vlido ha sido an diseado para que pueda servir de base para
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Sidney Bloch, PhD.M.R.C.Psych., University Lectu rer and Honorary Consultan t in Psychiatry, University of Oxford, The Warneford Hospital, Headington, Oxford. 6 March 1979.

pronosticar los resultados de la psicoterapia. Para l los muchos intangibles involucrados hacan cualquier estimacin del pronstico una labor ms complicada, mientras el cuadro es an ms complicado en la evaluacin para la terapia de grupo. Yalom, (1975) resalta (pone de relieve) la escasez de estudios de resultados los cuales soporten sobre los criterios de inclusin y comenta sob re esto como un resplandeciente defecto y el que debe ser corregido antes de que pueda ser establecida una base cientfica para la terapia grupal. Los objetivos de la presente revisin son: 1) Considerar los factores en el paciente los cuales han sido citados ms comnmente por los terapeutas en la literatura mdica como relevantes y examinar la investigacin que ha sido hecha sobre ellos. Hasta qu punto la investigacin sistemtica apoya el saber clnico? Hay factores del paciente, en los cuales los investigadores han demostrado consistentemente que estn relacionados con el resultado? 2) Considerar el procedimiento por el cual el terapeuta intenta evaluar la aptitud. Aunque un mtodo de evaluacin como la entrevista clnica es la rutina, no hay estudios de investigacin que apunten a un procedimiento ms sistemtico y estandarizado, que pudiera proporcionar una mejor gua para la seleccin? 3) Resumir el presente estado del conocimiento acerca de la evaluacin y comentar brevemente sobre los problemas que estn afectando la investigacin en esta rea. Una caracterstica llamativa de la investigacin de la evaluacin es la definicin pobre --de muestras de pacientes, tipo de psicoterapia dada, medidas de resultados, etc. Por tanto sera prudente comenzar por definir los lmites de esta revisin. El tipo de psicoterapia el mdium de largo trmino, por ejemplo, usualmente 6- 18 meses de duracin. (En muchos estudios de investigacin, aunque, la psicoterapia ha sido dada mayormente por cerca de 4 meses; es todava razonable considerar estos y extrapolar los hallazgos al tratamiento de largo trmino). Las sesiones son sostenidas semanalmente o dos veces a la semana, pero ocasionalmente ms frecuentes. La terapia es orientada al insight, por ejemplo, el paciente espera hacer un sentido intelectual de sus problemas y de su conducta; y est dirigido al alivio de los sntomas y al cambio en los aspectos del patrn de personalidad y funcionamiento. Los pacientes son adultos, generalmente neurticos o con trastornos de la personalidad, asistiendo a las clnicas de consulta externa o a las clnicas de psicoterapeutas privados (no participantes en centros de crecimiento o grupos de encuentro). Los terapeutas son psiquiatras, psiclogos clnicos o trabajadores sociales, compartiendo las metas teraputicas mencionadas arriba, pero no necesariamente teniendo el mismo enfoque terico. En la evaluacin, el terapeuta comnmente presenta la pregunta: Es este paciente en particular apto para la psicoterapia? Aunque podra estar tensionado por esto, el paciente
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no puede ser visto como independiente de muchas otras variables involucradas en el encuentro teraputico tales como el terapeuta mismo, la relacin terapeuta-paciente, y el tipo de terapia dada. Una pregunta ms apropiada sera, por consiguiente: Cules caractersticas y problemas del paciente son ms confiables o adecuadas a cules tcnicas, conducida por cul tipo de terapeuta en cul tipo de escenario. (Strupp y Bergin, 1969). En esta revisin, el foco est limitado a los problemas y caractersticas del paciente, pero como nosotros veremos en la discusin sobre metodologa de la investigacin, los cuatro componentes de la pregunta son hasta cierto punto interdependie ntes. Los estudios de investigacin han sido usados para longitud de tiempo en el tratamiento y el resultado ltimo como criterios al considerar la evaluacin. Estancia del tratamiento y resultado no son obviamente sinnimos y no pueden ser tratados como si lo fueran. El paciente que permanece en tratamiento no necesariamente mejora (Frank et al., 1957). Sin embargo, desde en la prctica, el terapeuta est ms interesado en cul de sus pacientes mejorar, esta revisin tender a enfocarse en estudios examinando el resultado.

FACTORES EN EL PACIENTE QUE LOS CLNICOS HAN USADO TRADICIONALMENTE EN LA EVALUACIN

Los psicoterapeutas han considerado al paciente apto para tratamiento en base a una variedad de diferentes factores en el mismo. Por tanto, el nmero y rango de variables ha crecido como hongos desde que el original de Freud advirti (caveat, dejarlo conducirse ?) a la vuelta del siglo acerca de la psicoterapia psicoanaltica: los pacientes trastornados psicticamente eran candidatos pobres as como aquellos en edades mayores de 50 aos. Despus l aadi las circunstancias de la vida desfavorables como otras caracterstica de pobre pronstico (Tyson y Sandler, 1971). El nfasis del psicoanlisis temprano estaba en el diagnstico. Fue entonces que Ernest Jones (1920) enlist cinco entidades diagnsticas como las adecuadas: histeria, fobia, neurosis obsesivo compulsiva, hipocondra y trastorno psicosomtico. Despus Fenichel (1945) arga que el diagnstico per se era una base inadecuada para la seleccin, y que ciertas condiciones estaban asociadas con mayor accesibilidad al tratamiento. Esto llev al desarrollo de concepto de analizabilidad, con esto se pudo menos atencin a los factores nosolgicos. Algunas de las caractersticas mencionadas arribase referan: 1. 2. 3. 4. a la enfermedad del paciente (p.e., la psicosis como una contraindicacin), a algunas con el proceso de tratamiento (p.e., analizabilidad), otros con los atributos personales del paciente (p.e., su edad) y otros con su circunstancias vitales actuales.
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Estas cuatro categoras aunque ms que arbitrarias y superpuestas (traslapadas), (especialmente entre la enfermedad y las caractersticas personales) son convenientes cuando tratamos de catalogar las muchas variables del paciente que han sido consideradas como pertinentes al pronstico: a) Factores relacionados a la enfermedad --- diagnstico en trminos nosolgicos convencionales, severidad del sntoma, curso de la enfermedad, afecto inicial, particularmente la ansiedad y la depresin) u la respuesta a terapia previa. b) Factores personales relacionados al tratamiento --- motivacin, expectativas e mejora y del proceso teraputico. c) Factores personales no directamente asociados con la enfermedad --- edad, sexo, estado civil o marital, estatus socioeconmico, nivel educacional, inteligencia, patrones habituales de defensa y de enfrentamiento al estrs, ajuste sexual previo, ajuste social previo y naturaleza de las relaciones interpersonales. Esta categora tambin incluye un constructo que ha sido frecuentemente mencionado --- fortaleza del ego, el nivel total de funcionamiento de la personalidad del paciente. d) Circunstancias vitales actuales --- estado financiero, situacin marital y / o familiar y cualquier crisis accidental tales como una enfermedad fsica aguda. Porque esto est ms all de la meta de la revisin presente, se considera que todas estas variables en detalle, solamente sern consideradas aquellas que tienen una orientacin cercana a la prctica clnica. Cuatro revisiones comprehensivas durante la ltima dcada han discutido la mayora de estos factores de los pacientes y son recomendados para evaluar la literatura voluminosa (Strupp y Bernin, 1969; Luborski y cols., 1971; Garfield, 1978; Meltzoff y Kornreich, 1970). Ellos ahorrarn al lector muchos dolores de cabeza al enfrentarse con el sujeto. 1. Factores relacionados con la enfermedad: a. Diagnstico ---inherente al modelo mdico es la determinacin de un diagnstico y con l un pronstico asociado y el plan de tratamiento. Como not previamente el psicoanlisis temprano se adhiri a tal modelo e intent distinguir aquellas condiciones para las cuales el tratamiento era adecuado. Sin embargo, a travs de la observacin clnica subsecuente los terapeutas han tendido a identificar las contraindicaciones a la psicoterapia ms que sus indicaciones. Aunque esta informacin ha probado ser til, los terapeutas han tendido a evitar el uso del diagnsticos nosolgicos tradicionales (Yalom, 1975;Tyron y Sandler, 1971). El consenso comn entre los clnicos sugiere que los pacientes con las siguientes condiciones no se benefician de la psicoterapia intensiva (aunque a ellos les puede convenir otras formas de tratamiento psicolgico): sndromes orgnicos cerebrales (TMO); las psicosis agudas --- maniaco4

depresivas (TAB) y esquizofrenia--; trastornos severos de la personalidad tales como la socio patica, la narcisista extrema, paranoide e hipocondraca; adiccin a las drogas y alcohol y ciertas formas de desviacin sexual. Tales pacientes son o demasiado desorganizados cognitivamente, demasiado desconfiados o son desprovistos (exentos) del control del impulso e intolerantes a la frustracin (Yalom, 1975; Wolberg, 1977; Dewald, 1969; Crown, 1979). Estas normas provienen principalmente de la experiencia de las fallas teraputicas, aunque algunos terapeutas lucharan contra, sin proporcionar evidencia objetiva, que el progreso no p uede ser alcanzado con trastornos tales como la esquizofrenia aguda (Searles, 1965; Rosen, 1964),el paciente severamente depresivo (Arieti y Bemporad, 1978) y la personalidad limtrofe (borderline) (Hortocollis, 1977; Masterson, 1976). Los estudios de investigacin comparando el resultado de diferentes grupos diagnsticos (los cuales eran pocos en nmero y tendan a enfocarse en el concepto de diagnstico en trminos amplios). Indican que los pacientes con diagnsticos ms severos, particularmente las diferentes psicosis, son resistentes a la psicoterapia (Luborski y cols., 1971; Luborski y Spence, 1978; Hamburg y cols., 1967). No hay evidencia para una respuesta diferencial entre los grupos amplios de neurticos y los trastornos de personalidad. Aronson y Weintraub,(1968, 1969), en una encuesta de 127 pacientes reportados por treinta analistas no encontraron diferencias significativas en los niveles de mejora cuando se consider (o se calcul) por el ajuste vocacional, la calidad de la relacin interpersonal, y la capacidad para experimentar placer, entre los tres grupos diagnsticos --neurticos, trastornos de la personalidad (carcter) y limtrofe (borderline), es debatible sin embargo si los ltimos dos grupos eran separables. Sin embargo, su grupo fue limitado en que los terapeutas hicieron el diagnstico y tambin evaluaron los resultado y el criterio para ambos no estaba bien especificado por los investigadores. Adems, las consideraciones y clculo eran hechos a la mitad del tratamiento y los pacientes haban sido vistos en variados perodos. Sin embargo, los autores se sintieron confiados en concluir, al menos, que un diagnstico no neurtico no era un argumento dis uasorio para una terapia exitosa. Ellos tambin especularon que la ausencia de diferencias intergrupales podra ser atribuida a la adopcin de los terapeutas de un riguroso screening y de procedimiento de seleccin. Un estudio de sondeo metodolgico examin la respuesta de 82 pacientes para un promedio de 9 meses de psicoterapia psicoanalticamente orientada
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(Siegel y cols., 1977). Los pacientes era asignados o a un grupo severo, incluyendo trastornos de personalidad borderline y narcisista ms unas pocas esquizofrnicas, o a un ms ligero grupo compuesto de neurticos. No se encontr diferencia entre sus niveles de resultado, utilizando una lista de chequeo de sntomas, administrado por los investigadores antes de la terapia y nueve meses despus. Siegel y sus colegas sugirieron que estos hallazgos estaban en desacuerdo con el trabajo previo --- que para los pacientes no trastornados psicticamente (el volumen de la poblacin en psicoterapia de consulta externa) no haba evidencia de investigacin consistente que los sndromes psicopatolgico estuvieran significancia pronostica. ii. Severidad del curso de la enfermedad ---- probablemente muchos terapeutas estaran de acuerdo con lo anterior y no utilizaran categoras diagnsticas tradicionales en su proceso de seleccin, como otro criterio de exclusin. Ellos argumentaran que un diagnstico ofrece un punto de vista demasiado constreido, restringido, que un diagnstico no es esttico (Crown, 1979) y que la severidad del trastorno dentro de un diagnstico particular puede variar considerablemente. As que, la severidad y el curso de la enfermedad pueden ser tambin factores relevantes a considerar. Wolberg (1977) por ejemplo cree una enfermedad crnica de ms de cinco aos de duracin resultar resistente al tratamiento mientras que Dewald (1969) sugiere que una condicin de larga estada la cual ha mostrado fluctuaciones en su severidad tendr una mejor respuesta que una que ha llegado a estar atrincherada y calcificada. La investigacin es escasa en esta rea y los hallazgos disponibles no convencen particularmente, pero hay alguna evidencia que apoya la observacin de Dewald. Aronson y Weintraub (1968, 1969) y Siegel y cols. (1977) notaron mayor mejora en los pacientes que haban experimentados sntomas agudos nuevos en los meses precedentes al inicio del tratamiento. En el ltimo estudio referido, los pacientes sin sntomas frescos mostraron una tasa de mejora uniformemente baja. Estas observaciones estn de acuerdo con aquellas de Hoehn-Saric y cols. (1969) quienes encontraron en un seguimiento de 10 aos de 34 pacientes, quienes haban recibido cuatro meses de psicoterapia, que la presencia del estrs como factor precipitante de la enfermedad estaba relativamente relacionada al buen resultado de ella. Entonces todos los tres estudios sugieren una asociacin entre la exacerbacin aguda de los sntomas en la enfermedad del paciente previo al tratamiento y su resultado ltimo. Tipo de sntomas presentados --- un hallazgo consistente el cual presta apoyo a la validez de esta relacin tiene que ver con el tipo de sntomas presentados. Varios estudios han demostrado que los pacientes con alta
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ansiedad u otras afecciones fuertes, tales como depresin o ira, en el momento de la evaluacin son los ms probables de beneficiarse de la psicoterapia (Luborski y Cols., 1971). Truax y Carkhuff (1967) han diferenciado entre sentir trastorno, cuando se midi por autoreportes tales como el MMPI, y los trastornos abiertos conductuales como los reflejados en las tasas de conducta en guardia y en la duracin de la hospitalizacin. Ellos han hipotetizado que los pacientes que muestran un alto nivel de trastorno del afecto y un bajo nivel de trastorno conductual tienen el mejor resultado teraputico, por ejemplo, el paciente ms prometedor tiende a estar ms ansioso e insatisfecho consigo mismo, todava es capaz de encontrar las demandas bsicas de la vida. Posiblemente, los pacientes quienes estn emocionalmente alerta cuando ellos entren a la terapia estn manifestando una respuesta al estrs situacional y su nivel total de ajuste no est severamente deteriorado. Ellos pueden ser tambin motivados a trabajar al disminuir su angustia o malestar (el diagnstico dado al paciente, anotar el tipo de sntomas que presente (Frank 1974; Nash y cols., 1957). Puede, por consiguiente, ser importante en la evaluacin, la presencia de un afecto fuerte es probablemente una caracterstica favorable para el resultado, mientras que una preocupacin con sntomas somticos, en contraste, tiende a indicar un pronstico relativamente pobre. El esfuerzo de la investigacin aqu es pequeo y es necesario ms trabajo. Sin embargo, Stone y cols. (1961) en un estudio de seguimiento de cinco aos de 30 pacientes diagnosticados en la consulta externa como neurticos o trastor no de la personalidad encontraron que los menos mejorados se quejaban de sntomas somticos en el momento de la pre-terapia y al momento del seguimiento; se sugiri que la somatizacin implicaba un desajuste ms profundamente asentado y arraigado. Sin embargo, una explicacin alternativa puede descansar en el hecho de que el tratamiento duraba solamente cuatro meses y fue dado por funcionarios psiquitricos inexpertos. Sin embargo, es asumido comnmente por terapeutas que el trastorno de personalidad hipocondraca es una contraindicacin al tratamiento y que los pacientes que presentan sus quejas en trminos corporales generalmente carecen de disposicin psicolgica y, por lo tanto, no pueden ajustarse a los acostumbrados procesos verbales caractersticos de la psicoterapia intensiva. Este aspecto, aunque pueda ser examinado en las entrevistas de evaluacin, al observar si el paciente pueda ser cambiado de sus preocupaciones corporales a otras reas problema en su vida.

En este contexto, nosotros necesitamos diferenciar entre el paciente que presenta sus problemas emocionales en trminos somticos y el que sufre de una enfermedad psicosomtica tpica tal como asma, lcera pptica, hipertensin, migraa, o colitis ulcerosa. Kellner (1975) ha revisado los hallazgos de los estudios controlados de varias formas de psicoterapia para estos tipos de pacientes y enfatiza que solamente unas pocas conclusiones pueden ser delineadas desde la investigacin disponible, la cual es escasa y carente de rigor metodolgico. Hay evidencia que sugiere que los pacientes con el mismo trastorno psicosomtico muestran diferencias sustanciales es respuesta al mismo tratamiento y que la psicoterapia es ms efectiva en algunas condiciones (por ejemplo, lcera pptica, asma, y migraa) que en otras (e.g. hipertensin y colitis ulcerosa). iv. Terapia previa ---el limitado trabajo sobre la relacin de la psicoterapia previa para evaluacin indica que el tratamiento previo no hizo diferencia significativa en predecir el resultado (Luborski y cols., 1971) y Hamburg y cols., (1967) , por ejemplo, encontraron en su gran encuesta de pacientes recibiendo terapia psicoanaltica, que no haba diferencias , en trminos de su conclusin del tratamiento actual, entre los grupos que haban recibido terapia previa y aquellos que no la haban hecho. Esto no era inesperado porque el grupo de pacientes con un record de terapia en el pasado es un grupo heterogneo con variables que entran a jugar tales como la naturaleza de la condicin originalmente tratada, la apropiacin, la calidad y duracin del tratamiento. Estos factores necesitaran ser especificados cuidadosamente al examinar la terapia previa como una variable predictiva.

2. Factores relacionados al tratamiento a. Motivacin--- siempre hay un amplio consenso entre los psicoterapeutas que la motivacin del paciente es un factor crtico para el xito y para algunos terapeutas es la variable ms importante. Por ejemplo, Kantrowitz, Singer y Knapp (1975) sugieren que en el psicoanlisis: un deseo de la persona por cambiar ella misma y llegar a trminos con los conflictos internos puede ser el ltimo factor determinante si el psicoanlisis tendr xito o fallar. Hay una amplia evidencia que los terapeutas prefieren pacientes altamente motivados y tienden a seleccionarlos si es posible (Meltzoff y Kornreich, 1970) Varios investigadores han encontrado un correlacin positiva entre la motivacin y el resultado: Cartwright y Lerner (1963) , midieron indirectamente la motivacin como la discrepancia entre una autodescripcin del paciente antes de la terapia y su descripcin como el deseara estar en su terminacin, encontr una correlacin significativa entre motivacin y mejora. Una relacin similar fue encontrada por Strupp y
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sus colegas (1963). Malan (1973), en su investigacin de psicoterapia breve psicoanalticamente orientada, encontr que la motivacin del paciente para alcanzar el insight era el ms importante criterio en la seleccin. Sin embargo, no todos los investigadores han encontrado una relacin positiva; Siegel y Fink (1962), por ejemplo, no encontraron la asociacin entre el resultado y la motivacin, lo ltimo considerado por los expedientes de casos en el examen de los pacientes por los terapeutas. Un resultado similar surgi del trabajo de Rosenthal y Frank (1958). Estos hallazgos inconsistentes sin duda resultan en parte por las diferentes vas en las cuales la motivacin ha sido conceptualizada, definida y medida. Como not arriba, Malan (1973) se refiere a la motivacin de los pacientes para el insight mientras que Cartwright y Lerner (1961) utilizaron una medida de discrepancia real- ideal. La motivacin refleja un rango de diferir, aunque relacionados, conceptos. Sifneos (1969) por ejemplo evala la motivacin por la preparacin del paciente para dar un recuente honesto de sus dificultades y de tomar una parte activa en el proceso de terapia, su deseo de cambiar, y su buena voluntad para hacer sacrificios en trminos de tiempo y dinero. Porque (desde que) los investigadores han estado aptos para observar la motivacin como un concepto esttico, mucha investigacin en este campo se ha hecho inadecuada, conceptualmente y metodolgicamente. La observacin clnica demuestra claramente que la motivacin es una variable dinmica y modificable por factores tales como la influencia del terapeuta y el progreso de la terapia. Dewald (1969) considera la motivac in en trminos dialcticos: el producto de una batalla continua entre la buena voluntad consciente del paciente de trabajar en la terapia para buscar la naturaleza bsica de sus conflictos subyacentes y elaborar y resolverlos y su resistencia inconsciente para encarar sus memorias reprimidas y dolorosas y las frustraciones del tratamiento. Otra vez la experiencia clnica demuestra que un paciente puede vacilar (flaquear) en su motivacin inicial, pero llegar a estar incrementadamente motivado con el desarrollo del insight o siguiendo un xito temprano en el tratamiento mismo. Contrariamente la motivacin inicial alta puede disiparse con el fracaso o la decepcin experimentada durante el tratamiento. Meltzoff y Kornreich (1970) han concluido desde la evidencia investigativa que la motivacin en el inicio de la psicoterapia no es probablemente un factor necesario para que haya un buen resultado, pero que su desarrollo en el tratamiento es particularmente importante. Estas conclusiones ya pueden ser presentadas para aceptarse tentativamente y sern necesarias ms investigaciones con especial atencin
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puesta en la definicin de la motivacin y su tratamiento como un concepto dinmico. i Expectativa. como con la motivacin, la investigacin de las expectativas del paciente antes de entrar al tratamiento se ha sido confundido por una definicin inacordada e inadecuada. El trmino expectativa tiene varias connotaciones y puede tambin ser rpidamente confundida con sentimientos tales como esperanza, fe y confianza. En aos recientes los dos hilos del concepto han sido ms claramente delineados: la expectativa de mejora o ganancia teraputica y la expectativa de participar en un particular proceso teraputico. La literatura de investigacin sobre lo anteriormente referido ha sido revisada hbilmente por Wilkins (1973, 1973a). Dos enfoques metodolgicos han sido aplicados al estudio de la influencia de la expectativa de mejora en el resultado: correlacional --- en la cual una medida de la expectativa del paciente est correlacionada con un criterio de resultado; y experimental --- en la cual los procedimientos estn diseados para aumentar o disminuir la expectativa de sus efectos sobre el resultado son notados. Los estudios placebos conducidos en los aos 50s llevaron a Frank (1959) a establecer que las expectativas de beneficio del paciente por el tratamiento en s, puede tambin perdurar y profundizar los efectos sobre su estado fsico y mental. Adems parece creble (convincente) que los efectos exitosos de todas las formas de psicoterapia dependen en parte de su habilidad para fomentar tales actitudes en el paciente. Los estudios correlacionales han apoyado generalmente el punto de vista de Frank, como Wilkins (1973) demuestra, la medida de resultado utilizada ha sido invariablemente el autoreporte del paciente. Por el contrario, un estudio utilizando ratings de mejora del terapeuta no encontraron correlacin con la expectativa (Brady, Reznikoff y Zeller, 1960). Wilkins ha comentado en su revisin sobre las deficiencias metodolgicas de la mayora de es tos estudios, particularmente de la falta de estimadores de resultado (raters) independientes. Bloch y cols. (1976) intentaron superar estas deficiencias al examinar la relacin entre expectativa de mejora y el resultado en pacientes recibiendo terapia grupal a largo trmino. La mejora fue estimada (valorada) entre ocho y doce semanas despus del inicio del tratamiento por los pacientes, su terapeuta y estimadores independientes. Solamente en el caso de los pacientes auto valorados se encontr una correlacin positiva. Los autores concluyeron que la evidencia para una asociacin entre expectativa de mejora y la mejora actual no fue encontrada. Ellos especularon que el hallazgo positivo en el caso del autoreporte del paciente
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reflejaba un ajuste excepcional atrincherado acerca de la terapia, la cual permaneca constante lo que era en realidad su curso. El resultado de los niveles de estimaciones independientes era quizs ms dependiente que de las otras dos fuentes. Wilkins (1973a) encontr 17 estudios en la literatura los cuales haban utilizado el enfoque experimental. Estos compartan la hiptesis que un procedimiento diseado para incrementar la expectativa de mejora del paciente podras ser ms efectiva que el mismo enfoque teraputico s in la induccin de la expectativa elevada. Se encontr una asociacin positiva entre la expectativa y el resultado. En seis de estos estudio s, no se encontr ninguna relacin en los otros. Aunque alguna de la discrepancia podra ser explicada por las diferencias de las muestras de pacientes y en los tipos de tratamiento dados, la ms fuerte caracterstica distintiva era el conocimiento por los terapeutas, en los estudios con hallazgo positivo, en los cuales los pacientes haban recibido las instrucciones de ms alta expectativa. En todos los estudios con hallazgos negativos, los terapeutas estaban desinformados al respecto. La implicacin obvia es que la conciencia del terapeuta y no la expectativa del paciente era la variable crtica que contribua al resultado. Estos terapeutas pueden haberse conducido de manera diferente hacia los pacientes quienes se les haban dado instrucciones de alta expectativa., ambas inconscientemente y a causa de sus intereses creados en el experimento. La literatura clnica contina enfatizando la importancia de la expectativa positiva del paciente, como hizo alguna de la literatura de investigacin. Pero los datos parecen mostrarse de otra manera. Como Wilkins (1973) sugiere, el constructo de la expectativa de la ganancia teraputica ha emergido prematuramente y sin el apoyo emprico necesario para establecer su validez. Los estudios correlacionales han contribuido poco a la cuestin y en los estudios de tipo experimental medidas indepeciendientes de validez de resultado que a un estado de expectativas que ha sido inducido y que contribuye a (gaine i) haber alcanzado algo sin haber sido demostrado. El constructo de expectativa ha sido tambin estudiado en relacin a las nociones del paciente acerca del proceso actual de la terapia: lo que se imagina sern su rol y sus tareas, el papel y funcin de su terapeuta, la naturaleza de su relacin con su terapeuta, la duracin de la terapia, etc. (ver por ejemplo, Caine y Wijesighne, 1976). Los terapeutas quizs asuman implcitamente que sus pacientes tengan expectativas similares de s mismos, pero diferentes estudios muestran la falacia de su asuncin, ellos no estn aun necesariamente de acuerdo acerca del tiempo en el que el cambio
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comenzar. Garfield y Wolpin (1963), por ejemplo, encontraron que de una muestra de pacientes sin experiencia previa de terapia, el 70% esperaba mejora por la quinta sesin y la misma proporcin que el curso completo no excedera diez sesiones. En otro estudio, (Heine, 1962) comparando terminadores tempranos de la terapia con aquellos que perseveraban, el primer grupo esperaba consejo especfico en la primera entrevista. Heine y Trosman (1960) tambin encontraron que los terminadores imaginaban que ellos ocuparan un papel pasivo en la relacin teraputica, una expectativa no compartida por sus terapeutas. Estos hallazgos prepararon el camino para un nmero de estudios del valor de preparar a los pacientes para el tratamiento, con el objeto de inducir expectativas, las cuales fueran realistas y apropiadas. La primera de estas una investigacin bien diseada y ejecutada por el grupo Johns Hopkins hipotetizaba que una entrevista de induccin al rol (RII) aumentara (realzara) la conducta de la terapia (therapy behaviour), asistencia, y resultado en los neurticos psicolgicamente no sofisticados (Hoehn-Saric y cols., 1964). Los pacientes fueron asignados al azar a una condicin experimental o de control, y todos recibieron tratamiento semanal por 4 meses por terapeutas que estaban ciegos al diseo de investigacin. Fueron ellos, entonces, evaluados sobre un nmero medidas de resultados por rbitros independientes. El resultado confirm la hiptesis y los autores razonablemente concluyeron que el RII --- en el cual la conducta futura del terapeuta y el rol requerido del paciente fueron explicados cuidadosamente --- era una herramienta teraputica valiosa. Un experimento similar fue dirigido por Sloane y sus colaboradores (1970), con la adicin de otra variable independiente ---inducir la expectativa de que la mejora sera obtenida dentro de 4 meses. Otra vez, los pacientes recibiendo un RII mostraron mayor mejora significativa que un grupo control. Sin embargo, la expectativa del tiempo en si misma o emparejada con el RII no tena efecto beneficioso. Generalmente, la ventaja de un RII era menos convincente que en el estudio Johns Hopkins; esto fue atribuido al hecho que los pacientes eran ms sofisticados y muchos haban recibido terapia previamente, p.e., sus expectativas eran ya congruentes con aquellas de los terapeutas. La evidencia aunque indirecta, por tanto, sugiere que la naturaleza de las expectativas del paciente del proceso de terapia es una variable de evaluacin relevante y justifica la pregunta de rutina. Lo mismo se aplica a la terapia de grupo intensiva. Yalom y cols. (1967) utilizando un diseo similar de investigacin como en las anteriores dos investigaciones, encontr que los miembros del grupo quienes haban sido preparados para su experiencia en el tratamiento, mostraba un ms alto nivel de interaccin
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interpersonal (como un componente importante del proceso grupal) que los pacientes controles. Las expectativas realistas, apropiadas estn relacionadas probablemente a la disposicin psicolgica, un concepto frecuentemente mencionado por los clnicos como una caracterstica favorable del paciente e implica (da a entender) su habilidad para ser introspectiva, auto reflexiva y orientada a la realidad. Sin embargo, el concepto todava est en espera de una definicin ms clara y un estudio ms sistemtico. 3. Factores personales no asociados directamente con la enfermedad IIII Fortaleza del ego --- A mejor nivel de adaptacin y funcin del individuo anterior al inicio del trastorno mejor ser el pronstico (Dewald, 1969). Por el contraste, un paciente mostrando evidencia de fracaso pasado en la adaptacin y con una capacidad global del ego inadecuada es un pobre candidato para psicoterapia. Estas declaraciones ms bien atrevidas emergen de un texto utilizado ampliamente en psicoterapia y reflejan el pensamiento de un gran nmero de clnicos. El concepto de fortaleza del ego fue desarrollado en los 1950s para reflejar este fenmeno de adaptacin y funcin pasadas y, desde entonces, ha llegado a ser un criterio de seleccin comnmente acordado. Huxster, Lowell y Escoll (1975), por ejemplo, enfatizan su relevancia para el xito en el psicoanlisis, al referirse a la necesidad de las capacidades del ego en el paciente. Ellos afirman que una variedad de funciones del ego deben haber sido alcanzadas previamente, sean cuales sean los sntomas del paciente, la psicopatologa, el desarrollo psicosexual y el patrn de defensas. Wolberg (1977) considera la fortaleza del ego como un constructo valioso para la estimacin del pronstico y lo conceptualiza como una fuerza integrante la cual permite al individuo utilizar sus recursos adaptativos. La fortaleza del ego (yo), sugiere l, es evaluada al considerar reas en el paciente tales como la herencia, la constituci n, la experiencia ambiental temprana, la historia del desarrollo, los mtodos acostumbrados para manejar el estrs y el nivel general de madurez social---- una investigacin similar de un procedimiento de historia hablada personal y familiar convenciona l. Para Dewald (1969) los indicadores importantes de la fortaleza del ego son: el patrn de las relaciones, la tolerancia de la ansiedad y a la frustracin, el enfrentamiento al estrs, el tipo de defensas utilizado, y el ajuste psicosexual. Hay clnicos que justificaron poner demasiada confianza en el concepto fortaleza del ego en la evaluacin de la aptitud? Un examen de los orgenes
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del constructo es til al tratar de contestar esta pregunta. El trmino fortaleza del ego se desarroll fuera de las dos medidas que fueron reportadas primariamente en los tempranos 1950s: La escala de fortaleza del ego de Barron (Barrons Ego Strength Scale, BESS) (1952, 1953) y la Escala de Evaluacin Pronstica de Rorschach (Rorschach Prognostic Rating Scale, RPRS) (Klopfer y cols., 1951). La escala de Barron es derivada del MMPI y pretenda medir el nivel de integracin de la personalidad del paciente. l la elabor originalmente como un predictor de resultado y encontr que los puntos (scores) se correlacionaban significativamente con la mejora, (como) medida por dos rbitros expertos, que no se involucraron en el tratamiento del paciente, en 33 pacientes neurticos de la consulta externa (Barron, 1953). Entre las caractersticas que los pacientes mejorados mostraban eran: buen contacto con la realidad, sentimientos de adecuacin y vitalidad personales, y espontaneidad con la capacidad de compartir experiencias emocionales. Inversamente, los pacientes no mejorados estaban, entre otras caractersticas, inhibidos, crnicamente fatigados y sumisos. Barron intento validar cruzadamente su escala en tres escenarios diferentes y obtuvo correlaciones razonables entre la fortaleza del ego y los resultados en cada grupo de pacientes. Sus hallazgos de una asociacin positiva fueron confirmados por otros dos grupos de investigacin, pero no fueron soportados por otros diferentes estudios (Luborski y cols. , 1971). Por ejemplo, Getter y Sundland (1962) no encontraron correlacin significativa entre la fortaleza de l ego y los resultados en su muestra de 59 candidatos a terapia, mientras que Fisk, Cartwright y Kirtner (1964) no lo encontraron como un predictor til en 93 pacientes recibiendo terapia centrada en el cliente. El RPRS (Rorschach Prognostic Rating Scale) lleg a ser un instrumento de investigacin popular despus de su introduccin por Klopfer y sus colegas en 1951. Esta escala, derivada del Rorschach, fue desarrollada como un predictor de respuesta al tratamiento. Las respuestas de los pacientes a l son cuantificadas en seis dimensiones --- nivel de la forma, movimiento humano, movimiento animal, movimiento inanimado, respuestas a la sombre y el color. Estas respuestas son cada una valoradas y convertidas en puntos (scores) pesados desde tablas especialmente preparadas. El puntaje pronstico es una suma de los puntos pesados en todas las seis dimensiones, con un alto score (puntaje) prediciendo un buen resultado. El RPRS fue utilizado en un nmero de proyectos de evaluacin, pero con resultados ms bien inconsistentes. De los nueve (9) estudios citados por Luborski y cols. (1978), seis (6) demostraron una relacin entre la fortaleza del ego (yo) medidas por RPRS y el resultado, mientras que tres (3) no lo hicieron. Otros estudios utilizando puntajes (scores) derivados del Rorschach menos
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ii

sistematizados han producido an mas resultados inconsistentes. Frank (1967), en su revisin de la investigacin sobre el uso del RPRS, encontr un casi igual nmero de reportes positivos que negativos y afirmaron que esto no era una sorpresa en vista de las diferentes muestras de pacientes, medidas de resultados y (quizs) los tratamientos utilizados. Una observacin similar podra ser hecha considerando los hallazgos mixtos con la escala de Barron. Aparte de esta explicacin, podra bien ser como Meltzoff y Kornreich (1970) han sealado , que las dos escalas son solamente extractos empricos de dos procedimientos de evaluacin de la personalidad establecidos y que ni han sido diseados ni validados como medida de fortaleza del ego (yo). Ambos fueron ideados solamente para predecir resultados y solamente etiquetados, subsecuentemente desde su contenido, para ser indicativos de fortaleza del ego (yo). Por tanto, el constructo total de fortaleza del ego no estaba suficientemente bien definido en primer lugar y haba permanecido proclive a muchas y diferentes connotaciones. A pesar de los resultados variados de los estudios examinando la fortaleza del ego, los comentaristas sobre la literatura de investigacin en psicoterapia han concluido tentativamente que clientes relativamente mejor integrados mejoraban, con los ms integrados mejoraban ms rpidamente (Garfield, 1971). O que a ms adecuado su funcionamiento de la personalidad general mejor s u curso futuro en psicoterapia (Luborski y cols., 1971). No es sorprendente, pues, que algunos crticos de la psicoterapia hayan concluido que los individuos, quienes estn por lo menos necesitando de la psicoterapia, tiendan a ser aquellos que la reciban! Edad--- una creencia ampliamente sostenida entre los psicoterapeutas que el paciente adulto joven es el ms apto para el tratamiento probablemente proviene de la nocin de Freud que el lmite de edad ms all para un psicoanlisis exitoso era los 50 aos (1904). Esto ha llegado a ser desde entonces asumido y perpetuado en los textos de psicoterapia, que un individuo por encima de la edad de 45 aos no es un candidato apto para psicoterapia orientada al insight a largo trmino. Freud especific su lmite en los campos que el anlisis necesitaba un perodo extendido y que la capacidad del tratamiento para revertir la psicopatologa disminuida despus de cerca de los 50 aos. (Freud mismo se estaba acercando a la edad lmite que l haba dispuesto cuando l primero discuti esta variable de evaluacin). Aunque otros terapeutas, incluyendo Jung, han extendido el lmite a los 60 y ms all (Tyson y Sandler, 1971) la mayora de los terapeutas considerara todava el adulto joven como el ms apto a causa de su mayor flexibilidad
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y mayor capacidad para aprender y experimentar con nuevos modos (maneras) de conducta. Adems , l tiene un perodo ms largo para hacer uso de sus insights nuevamente alcanzados. El paciente ms viejo, por contraste, tiene menos alcance (potencial) para el reajuste y puede llegar a estar deprimido por los nuevos insights, porque ahora l est consciente de las oportunidades perdidas en su vida ms temprana. La investigacin sobre la edad como un factor de evaluacin no ha resultado en guas o normas para el clnico. De once (11) estudios revisados por Luborski y cols., (1971) no se encontr ninguna asociacin entre la edad y el resultado en cinco (5) estudios . Los paciente ms jvenes mostraban mayor mejora en cuatro (4) y los ms viejos en dos (2), pero en los ltimos dos estudios, las muestras de pacientes cubran solamente un rango de edad limitado. Los resultados de investigacin tienden a ser ms consistentes cuando el criterio es la continuacin en la terapia, aqu no se encontr asociacin firme con la edad Garfield, 1978; Meltzoff y Kornreich, 1970). Los dos principales problemas que han obstaculizado los estudios sobre la asociacin entre edad y resultado, a causa de los prejuicios tradicionales contra la seleccin de paciente viejos (Gallagher, Sharaf y Levinson, 1965) los estudios han sido influenciados probablemente por el hecho de que aquellos pacientes ms viejos, quienes han entrado en la terapia, muchos haban tenido algunos atributos llamativos particulares, mientras que, a la inversa, los pacientes ms jvenes pueden haber sido aceptados para tratamiento primariamente a causa de su edad, con la consideracin mnima dada a otros factores de evaluacin (Meltzoff y Kornreich, 1970). La nica manera satisfactoria de examinar por el efecto de la edad es a travs de un estudio completamente controlado--- y no es tarea fcil. La segunda dificultad es que la edad no es simplemente un hecho cronolgico, sino que est ligado ntimamente a caractersticas tales como la flexibilidad y oportunidad para el reajuste. Por tanto, en el presente estado del conocimiento, el uso de la edad sola como una variable de evaluacin es probablemente arbitraria y clnicamente injustificada ; y no parece ser un factor relevante para el resultado. (A causa de los lmites de esta revisin, su discusin no ha sido cubierta para adolescentes y nios). iii Clase socioeconmica y variables relacionadas ---- Una variable de evaluacin que ha atrado la atencin de ambos , clnicos e investigadores, ha sido la clase socioeconmica. Aunque Garfield (1978) establece que su relacin con el resultado parece tener evidencia de apoyo ms consistente que otros factores, el patrn que emerge de la literatura de investigacin es ms que borroso. Esto no es inesperado cuando uno considera la
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complejidad de la clase socioeconmica como una variable pronstica. Como con la motivacin y la fortaleza del ego (yo), refleja un racimo de factores interrelacionados incluyendo el ingreso, la ocupacin y logro educacional. Un amplio rango de medidas de la clase socioeconmica (El ndice Hollingshead, nivel de ingreso, estatus ocupacional, nivel educativo.) es utilizado en la literatura de investigacin la cual muestra una tendencia --uno no podra asegurar ms que esto--- que para los pacientes de estatus socioeconmico bajo les haga menos bien el tratamiento. Sin embargo, los resultados de estos estudios son complicados por otros hallazgos, los cuales de hecho tienden a ser ms consistentes: los pacientes de clase ms baja es ms posible que no entren al tratamiento despus de su seleccin, o se retiren prematuramente; ellos tienden a ser asignados a terapeutas menos experimentados y tienden a recibir formas menos intensivas de terapia (Garfield, 1978). La diferencia en resultado entre los pacientes de clase baja y media posiblemente sea tambin una funcin de la interaccin de terapeuta-paciente, un rea rechazada a conciencia en la investigacin; los terapeutas mismos son generalmente de clase media y pueden consecuentemente albergar un prejuicio de que el paciente de clase ms baja no se beneficiar de la terapia. Adems, ellos no pueden ser capaces de identificar y hacer empata con el paciente de clase ms baja, a causa de estilos de vida y valores diferentes. Ellos pueden tambin fallar en apreciar las limitaciones verbales del paciente y el uso de trminos y conceptos que l no puede entender (Rosenthal y Frank, 1958). Esta ltima posibilidad es apoyada por el hallazgo, en un nmero de estudios empricos, de una relacin positiva entre la mejora y logro educacional (Garfield, 1978, Luborsky y cols., 1971). Pero como Garfield seala, y como es tan comn en la investigacin de evaluacin, el criterio jefe del resultado en la mayora de las investigaciones ha sido la clasificacin del terapeuta. Estas clasificaciones podran bien haber sufrido de una falta de objetividad de la posible preferencia del terapeuta por los pacientes de clase media. La evidencia no es completamente convincente; de hecho, Meltzoff y Kornreich (1970), en su revisin, llegaron a la conclusin que el nivel educacional no es un potente factor en el pronstico. El nivel educacional est obviamente ligado cercanamente a la inteligencia y a la mayora de los estudios examinando lo ltimo como un factor pronstico lo han encontrado relacionndose positivamente con el resultado. Estos apoyos sostienen la creencia entre los clnicos que la inteligenc ia es una caracterstica deseable porque la psicoterapia intensiva es un proceso de aprendizaje en el cual el paciente intenta adquirir el insight y el cual involucra las habilidades introspectivas, conceptuales y comunicativas
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verbales. Pero otra vez, como el nivel educacional, el CI actual del paciente (la medida ms usada comnmente es el WAIS o algunos de sus subtests) no pueden ser un factor decisivo. Aunque un alto nivel de inteligencia puede ser ventajoso para la psicoterapia orientada al insight, la cuestin surge si esto pudiera razonablemente determinar un nivel mnimo necesario. Interesantemente, Tyson y Sandler (1971) sugieren que en el caso del psicoanlisis, el nivel intelectual requerido puede haber sido ajustado demasiado alto por los terapeutas acerca de su propia preferencia para trabajar con pacientes brillantes y por tanto, generalmente interesantes. Como se discuti antes arriba, un trabajo reciente preparando al paciente para la psicoterapia a travs de la entrevista de induccin del role sugiere que el nivel de inteligencia y educacional pueden ser menos significativos que los considerados hasta este momento. Puede ser ms crucial dar al paciente conocimiento especfico acerca del proceso de psicoterapia y su participacin requerida que tratar de establecer (lo) que son los niveles bsico de inteligencia y educacin necesitados. Esto parece obtenerse para ambas psicoterapias individual a largo trmino y grupal. Aunque la preparacin del paciente implica que una decisin referente a la seleccin ha sido hecha ya, uno puede utilizar provechosamente la habilidad del paciente para comprender lo esencial de la psicoterapia suministrada por el terapeuta como una gua para ver si l tiene los recursos o medios para participar y beneficiarse del tratamiento. iv Otros factores personales. Sexo y estado marital han sido examinados para ver su significacin pronstica. La mayora de las investigaciones no han mostrado ninguna asociacin entre el sexo y el resultado (Garfield, 1978); Luborski y cols., 1971); Meltzoff y Kornreich, 1970). Lo mismo es cierto para el estatus marital (estado civil), aunque sus efectos han sido vistos ocasionalmente. El efecto sobre el resultado del encuentro paciente terapeuta en trminos de estatus marital es un problema nuevo interesante. En un estudio reciente, la mayor mejora fue vista en los casos donde ni el paciente ni el terapeuta haban estado casados o si el paciente y el terapeuta ambos estaban casados (Luborski, Mintz y Christoph, en prensa). Los autores atribuan estos resultados al compartir una similaridad personal importante. Mucho ms trabajo necesita ser hecho en esta rea del encuentro terapeuta paciente; la evaluacin no puede ser simplemente que del paciente como una entidad independiente desde su interaccin con un terapeuta particular es obviamente relevante. Los estudios que han examinado las similaridades paciente-terapeuta en trminos de (entre otros) respuesta al MMPI, clase social, y valores generalmente apoyan la ventaja de un encuentro cercano (Luborski y cols., 1971).
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4. Circunstancias vitales actuales. El cuarto mayor grupo de variables de evaluacin comprende las circunstancias actuales del paciente. Aqu nosotros debemos depender del conocimiento tradicional clnico porque la investigacin sistemtica probablemente a causa de los problemas metodolgicos involucrados no ha contribuido a ningn conocimiento de sustancia. La mayora de los terapeutas han asumido que un paciente en la mitad de una crisis vital de cualquier clase (aunque quien de otra manera podra ser considerado como un candidato prospectivo) es poco probable probar su aptitud para un tratamiento el cual requiere trabajo concentrado y sistemtico sobre un perodo extenso. Pues un paciente a gotado por la fluctuacin emocional de un conflicto intenso con la esposa, pariente u otro miembro familiar, o presionado por dificultades financieras o sufriendo de una enfermedad fsica aguda, o atrapado en una situacin de trabajo catica probablemente ser incapaz de enfrentarse a las demanda de tal modo intensivo de tratamiento como la psicoterapia orientada al insight. Estos pacientes probablemente se beneficiaran ms de un enfoque de intervencin en crisis con un traspaso subsecuente al tratamiento definitivo despus que la crisis se haya resuelto o haya al menos disminuido (Brandon, 1970; Ewing, 1978).El paciente atrapado en una situacin vital difcil e irresolvible es visto comnmente como un pobre candidato para la terapia intensiva y en este caso es ms apto para un enfoque de apoyo a largo trmino (Wolberg, 1977; Bloch, 1979).

Mtodos de Evaluacin

Aunque el paciente est discapacitado por no ser capaz de depender completamente de variables pronsticas especficas en la evaluacin del paciente, sin embargo la cuestin surge como si un tipo de procedimiento de seleccin es de ms ayuda que otro. Seala la investigacin un mtodo que proporcione la mejor gua para la aptitud? Idealmente, un procedimiento sistemtico, estandarizado y confiable sera una herramienta valiosa y lo esfuerzos para poner una de moda ha estado en progreso por treinta aos (62aos) --desafortunadamente en vano. En una revisin de la literatura sobre el uso de los exmenes psicolgicos para el pronstico intenta cubrir el perodo 1952-1959, Fulkenson y Barry (1961) concluyeron que los tests eran de valor limitado y que las variables no tests tales como el inicio, severidad y duracin de la enfermedad confirmaban una relacin ms fuerte con el resultado. Esta revisin cubri un perodo digno de mencin por esfuerzos diligentes por aplicar derivados de tests muy utilizados --- el Rorschach y el MMPI --19

para predecir los resultados. Nosotros discutimos temprano el desarrollo de la Escala de Evaluacin Pronstica del Rorschach de Kloper la Escala de Fortaleza del Ego de Barron como ejemplos importantes de este esfuerzo. Su popularidad para la evaluacin mengu en una dcada, cuando se dieron cuenta que no eran tan valiosas como haban sido imaginadas originalmente. Similarmente, muchos otros tests han sido de valor limitado; estas incluyen la Escala de Ansiedad Manifiesta de Taylor (Taylor Manifest Anxiety Scale), el Test de Apercepcin Temtica (The Thematic Apperception Test), la Escala de Etnocentrismo (The Ethnocentricism Scale), la Escala de Autoritarismo (The Authoritarianism Scale), Catells16PF, y el Test de Dibujar la Figura (Figure-Drawing Test). Todos han producido resultados inconsistentes. Escalas diseadas originalmente para otros propsitos han sido empleadas para estrategias de evaluacin sin justificacin conceptual o lgica. Reconociendo esta deficiencia bsica y la falta de un instrumento conveniente para la valoracin de los bienes del paciente para la psicoterapia, Auerbach, Luborski y Johnson (1972) elaboraron un instrumento enteramente nuevo para, el ndice Pronstico (Prognostic Index, PI). Los datos son obtenidos a travs de una entrevista semi-estructurada sobre 31 variables, que se presuman ser pronsticas y derivadas de la observacin clnica y de hallazgos de investigacin. Un juego de lneas guas es obtenible por el entrevistador y los puntajes sobre cada variable son colocados en una escala de cinco puntos. Cuatro categoras de variables comprenden el PI: 1. Descriptivo, p.e. diagnstico, duracin e inicio de la enfermedad, ansiedad, depresin y beneficio del tratamiento anterior ; 2. Psicodinmico, p.e. tolerancia de la ansiedad, capacidad de enfrentar (coping ability), motivacin, locura psicolgica (mindedness); 3. Demogrfica, p.e. CI, ocupacin, educacin; 4. Global, p.e. atraccin por la psicoterapia, prediccin global. En un estudio de 47 pacientes en tratamiento el tipo y duracin de los cuales no fueron especificados los puntos sobre el PI fueron reducidos por el factor anlisis para los cinco factores bsicos. De estos se predijo el resultado por puntajes (scores) sobre el nivel de depresin en la evaluacin, la salud emocional general (consistiendo de tems tales como diagnstico, capacidad de enfrentamiento, calidad de las relaciones y madurez social) y alcance intelectual. Pero otro factor, la prediccin global del resultado, estaba tan buena como los otros tres factores. Dos posibles implicaciones siguieron: la prediccin global es mejorada cuando se hizo en el contexto de una entrevista comprensiva y sistemtica (la impresin del autor) o la evaluacin global es en s misma suficiente y el resto del procedimiento pueda ser dispensado con quizs reemplazable por una entrevista clnica habitual. Un enfoque similar adoptado por Kantrowitz y colegas (1975) en la evaluacin de pacientes para psicoanlisis. Su mtodo consiste en la administracin de una batera de tests
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incluyendo el WAIS, Rorschach, y Test de Apercin Temtica. Los protocolos de los tests son examinados y las clasificaciones (valoraciones) se hicieron bajo cuatro criterios; el test de realidadel nivel de percepcin del mundo como actualmente es; el nivel y calidad de las relaciones interpersonales; disponibilidad y tolerancia del afecto (los autores sealan que esta rea est pobremente delineada y requiere ms trabajo ), y motivacin para trabajar los conflictos de uno y de ah para el cambio. Las valoraciones son hechas en escalas con puntos definidos de la aptitud. La fiabilidad significativa entre un par de evaluadores fue alcanzada sobre todos los cuatro criterios en un estudio de 30 pacientes, utilizando este mtodo. La relacin de estos criterios con el resultado no fue sin embargo examinada. El PI es probablemente el ms prometedor de los dos mtodos en que sus premisas y contenidos son ms directamente pertinentes para la psicoterapia y es ob tenible un juego especfico de lneas gua para el entrevistador (y pues para cualquier terapeuta que desde entrenarse a s mismo en su uso). Sin embargo, para hacerlo ms trabajable, sus 31 variables deben ser reducidas a un nmero ms manejable de factores. El segundo mtodo no hace escuchar recuerdos de los 50s en utilizar derivados de otros tests, los cuales nunca fueron elaborados para evaluacin como medidas de evaluacin de la psicoterapia y que deben ser dados por una persona entrenada. Adems, tales tests como el WAIS y el Rorschach son largos para administrar o valorar. Idealmente, el terapeuta necesita un instrumento, que sea vlido y confiable y que l mismo pueda administrar eficientemente dentro del contexto de su propia prctica. Tal instrumento no ha sido todava creado. Ante esta ausencia de instrumentos, la mayora de los terapeutas continan utilizando una entrevista clnica ordinaria, pero con foco variante. Algunos enfatizan una reunin de informacin (gather, gathering ii) para generar una lista de problemas, los cuales seran abordados en la terapia (un enfoque orientado al problema); otros toman una historia psiquitrica tradicional con la meta de alcanzar un diagnstico nosolgico. Ya otros se concentran en sus entrevistas tanto como para identificar los orgenes psicogenticos de los problemas del paciente y para llegar a una formulacin psicodinmica (ver Hollender (1964) para un recuento til de esta rea). Sin una investigacin que llegue ms lejos, nosotros podemos solamente concluir que cualquiera de los enfoques de entrevista anteriores, pueden ser tan tiles como los otros, con la eleccin en el presente quizs influenciada por la preferencia propia y estilo de trabajo del terapeuta. Sea cual sea la forma de entrevista de evaluacin hecha, algunos terapeutas sugeran que hay todava espacio para una prueba de terapia como un paso evaluativo adicional. De hecho, Freud (1913) abogaba por tal procedimiento como una rutina, antes de aceptar a un paciente para terapia analtica. Esto tena origen de su miedo que supona que los sntomas neurticos podran ensombrecer una condicin psictica. Con Freud, una o dos semanas eran las adecuadas, pero Fenichel (1945) sugiri una prueba de varias semanas. Hay obvios, p.e. obstculos con la prueba teraputica, la ansiedad del paciente por pasar el test puede presentarse a s mismo como ms trastornado de lo que realmente est o expresa
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motivacin ptima. El desarrollo de la relacin terapeuta-paciente puede ser afectado por el procedimiento con una posible influencia deletrea sobre la terapia si el paciente es aceptado. En balance, la cuestin de la aptitud es hecha probablemente ms clara por una prueba de terapia en un caso donde las entrevistas de evaluacin han fallado en producir una decisin definitiva. Una cuestin final sobre el procedimiento de seleccin es: Deberan estar involucrados los familiares u otras personas significativas en la vida del paciente? Dewald (1969), seala ambas, la ventaja --- puede ser obtenida nueva informacin para mejorar la objetividad de evaluacin del terapeuta y las desventajas --- la confianza del paciente en el tratamiento puede ser puesta en peligro y la posibilidad de transferencia interferida con ella. Crown (1979) arguye que estn involucrados ambos asuntos ticos y clnicos; los familiares deberan de ser participantes activos en la evaluacin cuando ellos seran afectados por la intervenciones subsecuentes del terapeuta con el paciente y su compromiso (implicacin) puede tambin reducir cualquier posible sabotaje del tratamiento. La literatura de investigacin sobre esta cuestin, como en el asunto de la prueba de la terapia, no proporciona ayuda por el momento. El terapeuta puede solamente pesar la utilidad de ambos procedimientos en cualquier caso particular y llegar a su mejor juicio clnico posible.

CONCLUSION El pronstico es un gigante dormido en el presente tiempo, aguardando una oportunidad futura para estar de servicio. Filkenson y Barry, 1961. Los aos desde que desafortunadamente no ha sido vista esta prediccin llega a ser cierta. El inmenso volumen de investigaciones en el rea de evaluacin ha producido poco de valor prctico y el impacto de la investigacin sobre el trabajo clnico ha sido mnimo. Los terapeutas parecera que son ms confiados en el trabajo clnico, p.e. el cuerpo de informacin que ha estado en el quehacer desde la vuelta al siglo XX. Qu relacin s para la ms que triste contribucin de la investigacin? Algunas razones han sido ya comentadas en el curso de esta revisin, pero ellas pueden ser ahora convenientemente resumidas a lo largo de las dos dimensiones principales: la metodolgica y la conceptual. Las trampas metodolgicas abundan en investigacin en psicoterapia, generalmente, y la investigacin de la evaluacin no es la excepcin. En breve, muchos de los estudios bajo revisin sufren de uno o ms de los siguientes defectos: (a) Paciente--- pobremente definido, muestras de pacientes pequeas y heterogneas. (b) Terapia --- especificacin inadecuada de la terapia dada,; generalmente a corto trmino (raramente ms de cuatro meses) aunque en la prctica clnica es de mucho ms larga duracin; suministrada por terapeutas no experimentados , y su calidad por tanto en duda
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(c) Resultado --- medida de resultado inapropiada con la ms comn fuente de evaluacin siendo el terapeuta (un punto de vista obviamente prejuiciado), y la aplicacin de medidas estandarizadas tales como el MMPI, las cuales son demasiado generales para reflejar los cambios intrincados en la personalidad, que ocurren como un resultado de la psicoterapia; solamente una minora de estudios incorporan un periodo razonable de seguimiento; (d) Predictores --- comnmente solo una variable predictora es examinada en el tiempo y estudios multivariados son pocos; el efecto de la interaccin del terapeuta paciente tiende a ser ignorado, con factores en el terapeuta y el paciente estudiados independientemente. (Nosotros hemos notado tempranamente cun limitada es una visin y cmo un atributo del paciente puede influenciar marcadamente al terapeuta y sus actitudes hacia la terapia del paciente). Esta ltima rea nos lleva a un problema conceptual central. Tericamente es altamente probable que, en una empresa compleja como la de la psicoterapia, el resultado es afectado por un gran nmero de factores que contribuyen en medidas variables y en la interaccin uno con otro. Por tanto, Meltzoff y Kornreich (1970) comentan: El asunto de quien se beneficia de la psicoterapia es indudablemente determinada complejamente y el examen de cualquier variable del paciente en su relacin al resultado es apto para contar por solamente una porcin pequea de la variancia total. Esto es soportado por dos estudios multivariados a gran escala, mencionados tempranamente en los cuales el nivel de xito de prediccin en ambos era modesto, a lo mejor contando para cinco a diez por ciento de la variancia de resultados (Luborski y cols., en prensa). Los investigadores necesitarn soportar esto en mente al planificar estudios futuros. Como Garfield (1978) seala que se necesita un enfoque coordinado, y a gran escala, bien planeada y comprensiva para superar las deficiencias pasadas y para aumentar la calidad y la significancia de la investigacin si es para que influya en la prctica clnica. Cules caractersticas en el paciente entonces podemos nosotros identificar como favorables para la psicoterapia orientada al insight a largo trmino? El producto combinado de los resultados de la investigacin sistemtica y la observacin clnica acumulativa sugeriran lo siguiente (algunos terapeutas con mucha experiencia podran bien declarar: ! Nosotros sabamos bien esto hace tiempo!): (1) Un nivel razonable de integracin de la personalidad y funcionamiento general, p.e., pacientes quienes tienen la fortaleza para encarar sus sentimientos trastornados (inquietantes) y cumplir con sus vidas independientemente de la terapia. (Malan, 1976); (2) Motivacin por el cambio; (3) Expectativas realistas del proceso teraputico involucrado; reflejando locura psicolgica (psychological mindedness); (4) Por lo menos una inteligencia promedio;
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(5) Condiciones no psicticas, nominalmente las neurosis y los trastornos de personalidad ms ligeros, particularmente si su curso clnico ha mostrado exacerbaciones en los meses precedentes a la terapia; (6) La presencia de fuerte afecto como la ansiedad y la depresin en el tiempo de la evaluacin; y (7) Circunstancia vitales libres de cualquier crisis irresolvible. Otros factores que han sido vistos en esta revisin --- edad, sexo, estado civil (status marital), logro educacional, estatus socioeconmico, expectativa de mejora y terapia previa --- parecen de menos relevancia pronstica.

Reconoci mientos Quisiera gradecer a di ferentes colegas en el Departamento de psi quiatr a de l a Uni versidad de Oxford por sus comentarios de gran ayuda. Traducci n Dr. Carlos J. Fletes G.

i ii

To gaine:1. Ganancia, 1. Aumento, subida. Haber alcanzado algo. To gather : juntarse, reunirse, formarse. Reunir, juntar. Deducir, tener entendido. Gathering: reunin

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