ANTARES

COMMENT REUSSIR UNE DEMARCHE QUALITE A LHOPITAL

APPLICATION A LA DISPENSATION INDIVIDUELLE ET
NOMINATIVE DES MEDICAMENTS

GUIDE METHODOLOGIQUE

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 Antars Fivinter Auditors Pro Consult Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque procd que ce soit, des pages publies dans le prsent ouvrage, faite sans l'autorisation dditeur est illicite et constitue une contrefaon. Seules sont autorises, d'une part, les reproductions strictement rserves a l'usage priv du copiste et non destines une utilisation collective et, d'autre part, les analyses et courtes citations justifies par le caractre scientifique ou d'information de loeuvre dans laquelle elles sont incorpores (Loi du 1er juillet 1992 - art. L 122-4 et L 122-5 et Code Pnal - art. 425).

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REMERCIEMENTS
Nous remercions tout ceux, trop nombreux pour tre cits ici, qui ont activement particip la ralisation de ce guide et notamment les directeurs, mdecins, infirmires gnrales, infirmires, aides-soignantes, pharmaciens, prparateurs, aides de pharmacie des tablissements dARLES, dEPERNAY, de LAVAL, de MAYENNE, de MONTBELIARD, de ST NAZAIRE, de STRASBOURG, de VIRE, de VITTEL.

Merci spcialement : Catherine ALBIN, Annette BEAUGAS, Christine BENOIT, Vronique BESNARD, Bernard CHAPEAU, Christelle COUTANT, Christiane ECKERT, Michel JUSTE, Paul-Ariel KENISBERG, Vronique MATZ, Nicole RABILLER, Daniel RONCALEZ, Dr Jean-Luc SCHMIT, Etienne SCHMITT, Marie-Christine VERNIER.

Merci galement nos partenaires : BAXTER DIVISION NUTRITION PARENTERALE, BAYER PHARMA, BRISTOL MYERS SQUIBB, FOURNIER, GLAXO WELLCOME, GUERBET, JANSSEN CILAG, PHARMACIA, ROCHE, ROUSSEL, SANDOZ, SANOFI WINTHROP HOPITAL, SCHERING PLOUGH, SMITHKLINE BEECHAM.

Catherine DEMANGE Prsidente dANTARES.

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Adresses utiles
ANTARES Service de pharmacie, Centre Hospitalier Gnral, 1, rue Georges Lang 88 200 REMIREMONT Tl. 03 29 23 41 53 Fax. 03 29 23 40 07

FIVINTER AUDITORS Rsidence des trois moulins, btiment K1, Avenue Jules Isaac, 13 100 AIX-EN-PROVENCE Tl. Fax. 04 42 96 68 23

PRO CONSULT Rsidences la Plaine du Roy, 31 place des Chardonnerets, 83 110 SANARY SUR MER Tl. Fax. Transfert de fichiers Zmodem : 04 94 88 18 86 Internet e-mail Cnslt@aol.com World Wide Web http://members.aol.com/cnslt/hello.htm

MOUVEMENT FRANCAIS POUR LA QUALITE (MFQ) 5, Esplanade Charles de Gaulle, 92 000 NANTERRE Tl. 01 47 29 09 29 Fax. 01 47 25 32 21

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TABLE DES MATIERES

REMERCIEMENTS..............................................................................................................................................4 INTRODUCTION..................................................................................................................................................7 CONTENU DU GUIDE .........................................................................................................................................8 OU EN ETES-VOUS ?...........................................................................................................................................9 PARTIE I : LA DEMARCHE QUALITE TOTALE, QUELQUES ELEMENTS THEORIQUES..............10 1. NOTION DE PROCESSUS ...............................................................................................................................11 2. LA QUALITE ....................................................................................................................................................12 3. L'ASSURANCE QUALITE ...............................................................................................................................14 4. LA CERTIFICATION ET L'ACCREDITATION. .............................................................................................14 5. LA QUALITE TOTALE ....................................................................................................................................14 6. LA MISE SOUS QUALITE DES PROCESSUS ................................................................................................15 7. LES BASES DE LA MESURE...........................................................................................................................16 PARTIE II : COMMENT METTRE EN OEUVRE LA DEMARCHE QUALITE TOTALE, LA METHODOLOGIE DE MISE SOUS QUALITE DES PROCESSUS ............................................................18 1. AVANT LA MISE SOUS QUALITE.................................................................................................................19 2. DEFINISSEZ LA FINALITE ET IDENTIFIEZ LES CLIENTS DE VOTRE PROCESSUS.............................22 3. DECRIRE LE PROCESSUS ..............................................................................................................................23 4. MESURER LES RESULTATS FINAUX DU PROCESSUS.............................................................................24 5. CHOISIR UN REFERENTIEL ..........................................................................................................................35 6. IDENTIFIER LES DYSFONCTIONNEMENTS ..............................................................................................37 7. DIAGNOSTIQUER LES CAUSES....................................................................................................................38 8. RECHERCHER LES SOLUTIONS...................................................................................................................44 PARTIE III : COMMENT PERENNISER LA DEMARCHE QUALITE TOTALE, LE SYSTEME QUALITE TOTALE............................................................................................................................................46 1. SYSTEME MARKETING.................................................................................................................................47 2. SYSTEME DE RESPONSABILITES................................................................................................................47 3. SYSTEME D'OBJECTIFS.................................................................................................................................49 4. SYSTEME DOCUMENTAIRE .........................................................................................................................49 5. SYSTEME DE MANAGEMENT ......................................................................................................................51 6. SYSTEME DE CONTROLE .............................................................................................................................52 7. SYSTEME DE RECONNAISSANCE ...............................................................................................................52 INDEX ALPHABETIQUE..................................................................................................................................54 INDEX DES FIGURES .......................................................................................................................................55 INDEX DES TABLEAUX ...................................................................................................................................55 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ET DOCUMENTAIRES ................................................................57

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INTRODUCTION
En 1994, dans le Livre Blanc de la Pharmacie Hospitalire Franaise labor par le SYNPREPH, une partie de notre profession a dfini la Dispensation Individuelle Nominative (DIN) comme le coeur de lexercice du mtier de pharmacien hospitalier. Depuis, malgr les contraintes lgales limposant et les publications prouvant son intrt, elle nest pas encore suffisamment mise en oeuvre dans les tablissements de sant. Consciente des risques encourus par le maintien de cette situation, lassociation Antars a, en 1995, labor et diffus le premier Guide pour la Mise en Oeuvre de la DIN en centres hospitaliers. En 1996, poursuivant son oeuvre et accompagne dune quipe de consultants spcialistes de la qualit, Antars a ralis un audit dans plusieurs pharmacies hospitalires. Ce travail a abouti la rdaction du prsent guide. Il est destin tous les pharmaciens qui veulent dvelopper la dispensation individuelle nominative dans leur tablissement et plus largement tous ceux que la dmarche qualit intresse. Les entretiens mens avec les acteurs hospitaliers au cours de laudit montrent que les nombreux freins sont surtout lis des prjugs dfavorables. Les mdecins regardent les interventions du pharmacien comme des atteintes leur libert de prescription. Ils craignent quelles soient surtout dictes par des proccupations essentiellement conomiques. Le personnel infirmier ne souhaite gnralement pas cder lactivit de prparation des mdicaments quil considre comme un acquis professionnel et une responsabilit personnelle. La Direction Gnrale ne soppose pas la dispensation condition quelle nentrane ni de surcot direct ni de relations conflictuelles entres les quipes. Les quipes pharmaceutiques elles-mmes hsitent sengager dans une dmarche qui implique des changements dhabitudes de travail. Enfin, limage de la pharmacie dans les services nest pas toujours celle dun spcialiste du mdicament. Ds lors, la confiance qui lui est accorde nest pas compatible avec la mise en oeuvre de la dispensation individuelle nominative.

Jusqu prsent, les efforts des pharmaciens ont port sur la dmonstration de lintrt de la dispensation individuelle nominative sur le plan de la scurit, de lconomie et de la prvention des erreurs et des incidents. Leffet pervers de cette approche est de dmontrer que les mdecins et le personnel infirmier commettent des erreurs, ce qui prsente linconvnient majeur pour la pharmacie de lopposer ses propres clients. Par contre, dans les tablissements o la dispensation individuelle nominative a pu tre exprimente avec succs, les mdecins et le personnel infirmier constituent le meilleur soutien de la pharmacie pour la prennit du systme.

Ds lors, il apparat que pour faciliter la ngociation en faveur de limplantation de la DIN, la pharmacie doit absolument gagner la confiance de ses clients par la qualit de sa prestation. Pour cela, les pharmaciens doivent rsolument sengager dans la voie de la qualit totale. Mais mettre en oeuvre une dmarche qualit ne simprovise pas. Grce ce guide, Antars propose de les y aider en mettant leur disposition une mthodologie prouve dans de nombreux domaines et secteurs dactivits : La mise sous qualit des processus. Enfin, cette mthodologie, parce quelle est particulirement bien adapte aux activits de service de lhpital, constitue un outil puissant pour prparer laccrditation des tablissements de sant et surtout la prenniser. Catherine Demange, Prsidente dAntars

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CONTENU DU GUIDE
Le guide mthodologique comporte trois grandes parties. La partie I. Vous y trouverez quelques lments thoriques qui vous permettront daborder sereinement la problmatique de la qualit. La partie II. La deuxime partie dtaille la mthodologie de mise sous qualit des processus au travers de lexemple de la Dispensation Individuelle Nominative. La partie III. Vous y dcouvrirez les principaux lments du systme qualit totale mettre en oeuvre pour gagner la confiance de vos clients et prenniser votre dmarche.

Tout au long du guide, nous vous rappelons, sous forme dun auto-diagnostic, ce quil est important de retenir.

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OU EN ETES-VOUS ?
Ce petit test vous permet de faire le point de vos connaissances en matire de qualit.

Vrai ou Faux ? 1. Le processus est la description de la faon daccomplir une tche ou une activit. 2. Le nombre de prparateurs la pharmacie est un bon indicateur des moyens humains dont dispose le service. 3. La mise la disposition des services dun coursier de la pharmacie pour les mdicaments urgents reflte un niveau lev de qualit de service. 4. Lassurance qualit consiste garantir au client la qualit des rsultats de la prestation fournie. 5. La certification, ou laccrditation, est la reconnaissance accorde aux organisations qui se sont engages dans une dmarche qualit.

Comparez vos propositions aux rponses en page 56.

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PARTIE I : LA DEMARCHE QUALITE TOTALE, QUELQUES ELEMENTS THEORIQUES

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1. NOTION DE PROCESSUS
Prendre les processus en compte, cest enrichir lapproche traditionnellement hirarchique et verticale de lhpital de la dimension transversale et transfonctionnelle (Figure 1). Figure 1 : organigramme hirarchique = approche verticale ; processus = approche transversale.

Directeur

Mdecin

Pharmacien

Chef des Services Techniques

Cadre infirmier

Prparateur

Manutentionnaire

Infirmire

Prescription

Dispensation

Transport

Administration

MALADES

Le processus est une chane dactivits avec des interfaces entre postes et dpartements (services)pouvant tre mesures, mais galement une chane de responsabilits impliquant des acteurs et des comptences divers; il y a une finalit client, des objectifs atteindre et des fonctions assurer1. Lhpital est compos de trs nombreux processus. Citons les processus daccueil des malades, de restauration, dentretien des locaux, de maintenance des matriels, de soins, de recrutement, de formation du personnel, de paie, dachats, de traitement des factures, de gestion des stocks, de traitement des examens de laboratoire ou dimagerie mdicale etc. La dispensation individuelle nominative est galement un processus. La finalit est la raison dtre du processus de dispensation, cest lapproche que le pharmacien a de son mtier et de ses responsabilits. Elle est absolue et ne dpend donc pas de ltablissement o la dispensation est mise en oeuvre. Elle est forcment dfinie dans la perspective de la satisfaction des clients. Elle pourra ensuite tre dcline en buts et en objectifs oprationnels. La dfinition de la finalit est concomitante lidentification des clients du processus. Seule la dfinition claire de la finalit et des clients du processus permet de choisir les rsultats finaux auxquels il convient de sintresser dans la perspective de lamlioration continue de la qualit. Le processus est transfonctionnel. Il implique des acteurs appartenant des services ou des units diffrents, dans des relations clients-fournisseurs formalises. Chaque acteur apporte de la valeur ajoute au processus. Il est responsable de son activit vis vis de son client. Nous proposons en Figure 2 une reprsentation schmatique de la notion de processus. La prsentation en boucle, chre aux qualiticiens et aux systmistes, rappelle la ncessaire recherche de lamlioration continue de la qualit.

Dfinition de Pierre Candau - 11 -

Figure 2 : reprsentation schmatique d'un processus

Finalit

Objectifs Evaluation des rsultats et amlioration continue de la qualit Client du processus. Rsultat final Evnement dclencheur

Rsultat intermdiaire 4. Acteur 4. Activit 4. Valeur ajoute 4.

Acteur 1. Activit 1. Valeur ajoute 1. Relations client-fournisseur internes Rsultat intermdiaire 1. Acteur 2. Activit 2. Valeur ajoute 2.

Rsultat intermdiaire 3.

Acteur 3. Activit 3. Valeur ajoute 3.

Rsultat intermdiaire 2.

La Figure 3 reprsente le processus de dispensation tel quil a t constat dans un hpital participant ltude. Dans dautres tablissements, toutes les activits ne seront pas prsentes, leur ordre pourra varier, les acteurs seront diffrents. Le processus est spcifique chaque tablissement. Figure 3 : exemple dun processus de dispensation.
Rsultats finaux Dclencheur : Dcision mdicale

10. Prparation des doses administrer dans le service 9. Transport des mdicaments 8. Classement des documents

1. Participation l'laboration de l'ordonnance 2. Saisie informatique de l'ordonnance 3. Edition du plan de soins

Acteurs 1. Pharmacien 2 et 3. Prparateur 4 et 5. Pharmacien 6 10. Prparateur

7. Prparation des doses administrer la pharmacie 6. Rpartition des doses administrer

4. Analyse pharmaceutique de l'ordonnance 5. Formalisation des recommandations d'utilisation

2. LA QUALITE
Il existe de nombreuses dfinitions de la qualit. Aucune, prise individuellement, nest rellement satisfaisante, aussi proposons-nous plusieurs approches. La norme ISO 8402 dfinit la qualit comme lensemble des proprits et caractristiques dun produit ou service qui lui confrent laptitude satisfaire des besoins exprims ou implicites . Mais la qualit, cest aussi un quilibre entre la satisfaction de lentreprise et celle de ses clients (Figure 4.)

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Figure 4 : qualit et satisfaction globale

Satisfaction du client 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 Satisfaction de l'entreprise QUALITE Client roi

Entreprise reine

La qualit, cest galement la satisfaction au meilleur cot. Si la Figure 5 montre quune qualit absolue (taux de conformit 100%) serait trs coteuse, la non qualit lest assurment : entre 5 et 15% du chiffre daffaires selon les tudes. Figure 5 : qualit et cots
Cots Cot de la prvention Cot des dfaillances Cot d'obtention de la qualit

Taux de conformit
0 100%

La qualit, cest encore satisfaire ses clients plus que la concurrence (Figure 6). Figure 6 : Qualit et concurrence

Amliorer la perception du prix

+
Perception du prix compare la concurrence 1,0

Zone de satisfaction efficiente

Amliorer la perception de la qualit

1,0

Perception de la qualit compare la concurrence

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La qualit cest une boucle. La roue de Deming2, ou cycle PDCA dcrit les quatre activits principales matriser dans une dmarche qualit. Prparer son action (Plan), la raliser (Do), en contrler les rsultats (Check) et lamliorer (Action). Figure 7 : La boucle de la qualit.

Action Check

Plan Do

3. L'ASSURANCE QUALITE
Lassurance qualit est la dmarche qui vise donner la confiance approprie au client que le produit ou le service fourni satisfera ses besoins3. La srie des normes ISO 90004 dcrit les moyens mettre en oeuvre pour arriver donner cette confiance. Lassurance qualit sinsre un cadre contractuel. Elle consiste en une obligation de moyens pour le fournisseur du produit ou de la prestation de service et non en une garantie de rsultat pour le client.

4. LA CERTIFICATION ET L'ACCREDITATION.
La dmarche dassurance qualit est reconnue officiellement par une certification dlivre pour un temps limit au fournisseur par un organisme indpendant5. Laudit de certification ISO 9000 consiste vrifier la conformit du systme qualit dune organisation par rapport aux exigences de la norme correspondante. Laccrditation est la version hospitalire de la certification. Fin 1996, le rfrentiel franais de l'accrditation ntait pas encore publi. Les normes anglo-saxonnes6 constituent cependant une intressante rfrence de travail. Aux Etats-Unis, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ralise des audits daccrditation dans les hpitaux depuis 1953. Le rfrentiel amricain porte sur les fonctions et les processus de lhpital. Par exemple, pour le circuit du mdicament, la norme exige une inspection trimestrielle par le pharmacien de tous les lieux o sont stocks des mdicaments. La dispensation et la prparation des mdicaments doivent obligatoirement tre effectus par du personnel pharmaceutique. Aucun mdicament ne peut, sauf cas durgence, tre administr avant analyse de lordonnance par le pharmacien.

5. LA QUALITE TOTALE
La dmarche qualit totale va bien au-del de lassurance qualit puisque lon va dpasser la proccupation des moyens pour sintresser aux rsultats obtenus, en terme de satisfaction, de cot, de dlai, et aux moyens de les

W. Edwards Deming (1900-1993), statisticien amricain, est avec son compatriote Joseph M. Juran (1904 - ), le crateur de la qualit totale. Voir ISO 8402 Normes ISO 9001, 9002 et 9003 Le plus connu en France est lAFAQ, Association Franaise pour lAssurance Qualit. Le droulement dun audit daccrditation aux USA est prsent sur le serveur internet de la Joint Commission. - 14 -

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amliorer de faon continue. La qualit totale peut intgrer, mais pas ncessairement, une dmarche de certification. La qualit totale ncessite un tat desprit prsent tous les niveaux dans lhpital. Elle implique un certain nombre de principes daction : Ecouter les clients et le personnel Les attentes des clients et du personnel constituent la base de llaboration des dobjectifs du processus. Mesurer les rsultats Il convient de connatre sa performance avant de songer lamliorer. La qualit implique la mesure. Raisonner par les faits Seuls comptent les faits : rsultat dune enqute de satisfaction, valeur dun indicateur etc. Les sentiments ou les impressions personnelles peuvent alerter, mais ne constituent pas une base de rflexion probante. Reconnatre les efforts accomplis Un systme de rcompense pour le personnel est indispensable pour assurer la prennit dune dmarche qualit. Manager par l'quipe La qualit est laffaire de tous. La crativit dune quipe est plus importante que celle de ses membres pris individuellement. Communiquer La transparence est une des conditions de russite dune dmarche qualit. Cest partir des lments qui sont communiqus aux acteurs que se construit leur motivation. Innover Lquipe doit rechercher en permanence de nouveaux procds, de nouvelles organisations pour amliorer sa performance. Amliorer de faon continue La somme des petites initiatives de terrain, des ides simples applicables au niveau du poste de travail ont une influence considrable sur la qualit du rsultat final. Cest le Kaisen7 qui a permis aux entreprises japonaises de simposer sur le march mondial ds les annes 80.

Cet intrt port aux rsultats finaux des processus est caractristique des approches qualit totale. Les grands prix de la qualit auxquels peuvent concourir les entreprises, tels que le Prix Franais de la Qualit, Le Prix Europen de la Qualit8, le Malcolm Baldridge Award aux Etats-Unis, le Prix Canada pour lExcellence ou le prix Deming au Japon mettent tous laccent sur les rsultats finaux.

6. LA MISE SOUS QUALITE DES PROCESSUS

La mise sous qualit des processus est une mthode pour mettre en oeuvre les principes daction de la qualit. Les premires tapes de la mthode ont pour objectif dapprcier la qualit des rsultats finaux. Les tapes suivantes sont consacres lanalyse des dysfonctionnements, au diagnostic des causes et la recherche des solutions. Les solutions seront mises en oeuvre et leurs effets, les nouveaux rsultats finaux, seront mesurs (bouclage) dans la perspective de lamlioration continue. Les acteurs participent activement toutes les tapes de la mise sous qualit. Leur participation est le gage de leur adhsion aux solutions.

7 8

Masaaki Imai, Kaisen, la cl de comptitivit japonaise. European Foundation For Quality Management. - 15 -

La Figure 8 prsente les diffrentes tapes de la mthode. Elles seront dtailles au fur et mesure, au travers du cas du processus de Dispensation Individuelle Nominative.

Figure 8 : les tapes de la mthodologie de mise sous qualit des processus.

6. Proposer des solutions

1. Identifier la finalit du processus

5. Diagnostiquer les causes en remontant les tapes du processus et en analysant les rsultats intermdiaires

2. Identifier les clients du processus

4. Identifier et analyser les dysfonctionnements

3. Identifier et mesurer les rsultats finaux du processus

7. LES BASES DE LA MESURE

La qualit implique la mesure (Figure 9) et la manipulation doutils spcifiques dont nous rappelons brivement les dfinitions.

7.1. DONNEE
Une donne est une information brute qui ne renseigne pas sur la qualit du processus. Par exemple, le nombre absolu derreurs de dispensation, la dure dune activit, sont des donnes.

7.2. INDICATEUR
Un indicateur est le rapport entre deux ou plusieurs donnes. Compar un rfrentiel, lindicateur permet de le nombre absolu d ' erreurs de dispensation ou prendre une dcision. Par exemple, le nombre d ' ordonnances La dure d ' une activit sont des indicateurs. le nombre d ' agents excu tan ts On distingue des indicateurs finaux mesurant les rsultats finaux du processus et des indicateurs intermdiaires pour les rsultats de chaque tape du processus. Chaque indicateur doit rpondre des exigences de validit, de fiabilit et de facilit dutilisation. La fiabilit est la capacit de lindicateur mesurer le phnomne tudi avec une relative absence derreurs. La validit est la capacit de lindicateur mesurer ce quil est effectivement cens mesurer. La facilit dutilisation est vidente. La mesure ne doit pas coter plus cher que ce quelle est suppose apporter9. Les indicateurs sont regroups dans un tableau de bord.

Daprs Pierre Candau, Laudit social. Pour en savoir plus, lire aussi Olivier Crutti et Bruno Gattino, Indicateurs et tableaux de bord. - 16 -

7.3. REFERENTIEL
Le rfrentiel est la base de comparaison des indicateurs. Le rfrentiel peut tre constitu dobligations lgales et rglementaires, de normes professionnelles, des rsultats dtablissements rputs pour leurs performances, des objectifs fixs pour la priode.

le nombre d'erreurs de dispensation peut constituer un rfrentiel pour le nombre d'ordonnances lvaluation de la qualit du travail pharmaceutique.
Par exemple, un objectif de 5% pour Figure 9 : qualit et mesure

DONNEE INDICATEUR

TABLEAU DE BORD Final

Intermdiaire

REFERENTIEL

Obligation lgale Standard ou norme professionnelle Objectif de la priode Rsultats d'un tablissement rput pour sa performance (benchmarking)

DECISION D'ACTION AMELIORATION CONTINUE

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PARTIE II : COMMENT METTRE EN OEUVRE LA DEMARCHE QUALITE TOTALE, LA METHODOLOGIE DE MISE SOUS QUALITE DES PROCESSUS

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1. AVANT LA MISE SOUS QUALITE

1.1. ASSUREZ-VOUS DE LENGAGEMENT DE VOTRE DIRECTION GENERALE
Cest une condition ncessaire pour limplantation de la dmarche qualit lhpital10. Lengagement de la Direction Gnrale en faveur de la qualit reprsente pour vous la garantie de pouvoir disposer du soutien hirarchique et dun minimum de moyens, surtout en matire de formation, qui vous seront ncessaires. Cet engagement pourra, et de prfrence devra, tre formalis dans le projet dtablissement. Cest galement une condition ncessaire pour limplication et la motivation de votre personnel. Le personnel ne peut se sentir concern par votre projet que si votre direction gnrale a la volont dy consacrer du temps et de largent. Ceci pour dire quil est inutile de vous engager dans une dmarche de fond et de long terme comme celle de la qualit si votre direction y est rfractaire. Interroger les clients et le personnel cre des attentes que vous ne serez pas en mesure de satisfaire. Le retour en arrire sera trs mal vcu et votre situation risque alors dtre plus prilleuse quelle ne ltait avant, compromettant de surcrot les tentatives ultrieures de changement. Si votre projet concerne la mise sous qualit du processus de distribution des mdicaments en vigueur, prsentezle en insistant sur les avantages pour ltablissement : Optimisation de lorganisation ; Connaissance relle des rsultats obtenus ; Matrise des cots de fonctionnement ; Rduction de la iatrognse mdicamenteuse ; Mise en conformit avec le rfrentiel rglementaire ; Participation lEvaluation des Pratiques Professionnelles ; Prparation laccrditation ; Mise en oeuvre progressive de la dispensation individuelle nominative.

1.2. IMPLIQUEZ VOTRE PERSONNEL DANS LE PROJET

La mise sous qualit du processus de distribution et le dveloppement progressif de la DIN doit sinsrer dans le projet de service qui dfinit lorientation stratgique de la pharmacie. Votre personnel doit tre parfaitement conscient de limportance de votre projet et se sentir concern par lui. Pour cela, mettez en avant lintrt et les avantages de la qualit : amlioration de la rputation de la pharmacie dans lhpital, diminution et prvention des problmes, amlioration des conditions de travail et du climat relationnel au sein de lquipe, responsabilisation des acteurs, image de prcurseur, exemple pour dautres hpitaux. Insistez sur limpact humain et social et sur la coopration aux activits de soins. Faites venir et tmoigner des acteurs de pharmacies dj impliques dans la qualit. Demandez un reprsentant de la Direction de venir soutenir votre dmarche devant vos collaborateurs.

Voir absolument sur ce point ltude du National Demonstration Project on Quality Improvement in Health Care disponible sur le site internet du Juran Institute. - 19 -

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Parlez des risques et des enjeux : dqualification progressive des acteurs de la pharmacie, exigences de laccrditation etc. Rappelez-vous que la proccupation principale exprime par le personnel est le temps quil devra consacrer la dmarche et les avantages quil est susceptible den retirer.

1.3. NEGOCIEZ LE CHANGEMENT

Lengagement dans une dmarche qualit totale et la mise en oeuvre de la DIN relve de la problmatique du changement et de son acceptation. Nous ne dvelopperons pas ce thme qui fait lobjet dune riche bibliographie11. Quelle que soit lapproche envisage, votre dmarche devra tre ngocie avec vos clients. Il ny a malheureusement l, pas de solutions toutes faites ; chaque tablissement est unique, chaque cas est spcifique. Votre problme sera didentifier les rsistances au changement, les personnes concernes, les facteurs favorisants... pour construire largumentaire le plus adapt votre situation. A titre informatif, nous vous soumettons un condens des prjugs dfavorables vis vis de la DIN, exprims sous forme humoristique, par les clients et les acteurs que nous avons rencontrs. Il sagit dopinions qui peuvent paratre extrmes, mais dont vous ressentez peut-tre les effets dans votre tablissement. LE MEDECIN. Il va sinterroger sur vos motivations profondes. Nallez-vous pas toucher sa libert de prescription ? Votre dmarche est-elle vraiment dicte par la recherche de lintrt du malade ? Quelle est votre comptence ? En quoi pouvez-vous lui tre utile ? Aprs tout, il ne vous voit presque jamais. Tout ce quil vous demande, cest de dlivrer les mdicaments quil a prescrits. Or, selon ses infirmires, cela pose dj des problmes. Des erreurs de prescriptions ? Elles sont pratiquement inexistantes et elles ne peuvent provenir que dun des nouveaux internes qui sera vite form. Non, dcidment, il ne vous acceptera que si vous lui apportez rellement quelque chose. LE PERSONNEL INFIRMIER. Avec laccueil que vous lui rservez gnralement au guichet de la pharmacie, attendez-vous tre bien reu ! Vous avez la prtention de prparer les mdicaments alors que vous ne pouvez, ou ne voulez mme pas livrer une caisse de mdicaments conforme sa demande et en temps voulu. De toute faon, avec le temps quil va perdre vrifier votre travail, cela ne prsente aucun intrt. Et pour les prparations injectables, ny comptez mme pas. Jamais il nadministrera un mdicament quil na pas lui-mme prpar. De plus, le transfert de tches la pharmacie, servira de prtexte la Direction Gnrale pour supprimer des postes de soignants, alors mme que les services de soins souffrent dune pnurie chronique deffectifs. LA DIRECTION GENERALE. Respectez dabord votre budget, diminuez vos stocks et aprs on verra. Vous venez rgulirement lui demander des moyens supplmentaires, pour le sang, pour le Sida, pour les prisons, pour les molcules nouvelles... Revoyez votre organisation et redployez en interne. Nallez pas tout bouleverser dans les services de soins, la direction a dj assez de mal maintenir un semblant de paix sociale. Et si vous avez besoin de trois postes de pharmacien pour lui faire conomiser 300 000 F dantibiotiques, nesprez rien. VOTRE PERSONNEL Ca y est, vous revenez dun congrs ou dun sminaire Antars avec des ides nouvelles lui imposer. La dernire fois, ctait sur les cercles de qualit et a a dur six mois. La dispensation individuelle nominative cest coup sr une charge de travail supplmentaire. Quest ce que cela lui rapporte ? Quil travaille beaucoup ou peu, bien ou mal, rien ne change.

Lire notamment Olivier d' Herbemont, La stratgie du projet latral ainsi que Roger Fisher et William Ury, Comment russir une ngociation. - 20 -

11

Le sentiment du devoir accompli, la dfense de sa profession, il y a cru, au dbut. De toute faon, cela fait plusieurs annes quon lui promet de nouveaux locaux, de nouveaux moyens, alors la dispensation attendra aussi.

1.4. SENSIBILISEZ VOTRE PERSONNEL A LA QUALITE

Si limpulsion initiale vous incombe, la gestion quotidienne de la qualit revient votre personnel. Il est donc important quil soit sensibilis aux principes de la qualit, la notion de processus, aux relations clientsfournisseurs etc. Les premires sessions de formation auront pour objectif la diffusion de la culture qualit la pharmacie. Commencez par les principes et concepts gnraux avant daborder les normes ISO, laccrditation et les outils de la qualit qui peuvent tre rbarbatifs. Ce doit tre galement pour votre personnel, loccasion de se familiariser avec le vocabulaire de la qualit. La pharmacie est un prestataire de services. Pour vous aider, choisissez des formateurs spcialistes de la qualit de service. Sortez de votre environnement culturel. Sollicitez des acteurs dentreprises du secteur priv qui pratiquent le Management par la Qualit Totale (TQM). Les entreprises qui ont concouru pour le Prix Franais de la Qualit peuvent tmoigner de leur exprience en matire dimplication et de sensibilisation du personnel 12.

Auto-diagnostic. Chaque rponse ngative constitue un handicap pour la ralisation de votre projet. Votre Direction gnrale a-t-elle intgr la matrise et lamlioration de la qualit dans le projet dtablissement ? A-t-elle dcid de simpliquer pleinement dans votre dmarche de qualit totale ? Accepte-t-elle de financer les indispensables sessions de formation ? Avez-vous intgr la matrise et lamlioration de la qualit dans votre projet de service ? Le projet est-il formalis, diffus et connu de vos collaborateurs ? Avez-vous explicit vos motivations ? Avez-vous ngoci votre projet avec vos clients ? Avez-vous identifi les lments qui pourraient faire obstacle votre projet ? Vos collaborateurs se sont-ils appropri votre projet ? Vos collaborateurs sont-ils sensibiliss la dmarche qualit totale ?

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Renseignez-vous aprs du Mouvement Franais pour la Qualit. Voir adresses utiles en page 4 de ce guide. - 21 -

2. DEFINISSEZ LA FINALITE ET IDENTIFIEZ LES CLIENTS DE VOTRE PROCESSUS.

Nous ne revenons pas sur limportance de la dfinition de la finalit et de lidentification des clients du processus. Ces thmes ont t dvelopps au chapitre 1 page 11. La dfinition des finalits est un acte de management qui vous incombe pleinement. Mais pour obtenir un indispensable consensus, vous avez tout intrt conduire une rflexion sur ce thme avec vos confrres et vos collaborateurs. Pour un processus de distribution globale sans ordonnance, la finalit pourra tre de dlivrer les mdicaments demands par les services de soins dans des conditions pralablement fixes de scurit et de dlais . Le client du processus sera alors le personnel infirmier des services de soins.

2.1.1. LA FINALITE ET LES CLIENTS DU PROCESSUS DE DISPENSATION INDIVIDUELLE NOMINATIVE

Pour le processus de dispensation individuelle nominative, le groupe Antars a propos la finalit suivante : permettre au personnel infirmier dadministrer selon les rgles le traitement adquat au malade . Le traitement adquat correspond la fois au traitement le plus efficace pour soigner le malade et au traitement le plus conomique pour la structure. Le dclencheur du processus de dispensation est la dcision mdicale. Le pharmacien peut participer llaboration de lordonnance avec le mdecin, lors du suivi de la visite, ou intervenir posteriori sur sa prescription (analyse pharmaceutique de lordonnance). Les rgles de bonne administration doivent pouvoir tre respectes par le personnel infirmier. Les conditions favorables de ladministration dpendent en partie du travail danalyse, de prparation, dinformation et de dlivrance de lquipe pharmaceutique. Les clients du processus de dispensation attendent respectivement (Figure 10) : en ce qui concerne le malade, le traitement le plus efficace par rapport son tat. pour le mdecin, une comptence gnrale sur le mdicament. pour le personnel infirmier, des doses prtes tre administres selon les rgles. et pour la direction gnrale, une comptence conomique de la pharmacie.

Figure 10 : les clients du processus de dispensation et leurs attentes

Direction gnrale

Mdecin Personnel Infirmier

Doses prtes tre administres selon les rgles. Information sur le mdicament.

Malade
Traitement adquat. Information sur le mdicament.

Comptence conomique.

Comptence sur le mdicament.

- 22 -

Auto-diagnostic. Chaque rponse ngative constitue un handicap pour la ralisation de votre projet. Avez-vous dfini la finalit de votre processus ? Avez-vous identifi vos clients ? Vos collaborateurs ont-ils activement particip la rflexion ? Adhrent-ils aux conclusions ? Ces conclusions sont-elles formalises, diffuses et connues ?

3. DECRIRE LE PROCESSUS
La finalit et les clients du processus conditionnent les rsultats finaux auxquels vous devez vous intresser. Avant de mesurer ces rsultats, il convient didentifier les tapes qui conduisent leur laboration. Leur connaissance vous sera indispensable lors de la recherche des causes des problmes. Ce sont les acteurs du processus qui vont vous aider raliser ce travail en rpondant aux questions suivantes concernant leur activit : Quoi ? Quand ? Qui ? Comment ? Pourquoi ? O ?

La Figure 11 et le Tableau 1 prsentent le processus de dispensation individuelle nominative constat dans un des tablissements du groupe Antars. Figure 11 : exemple de processus de dispensation individuelle nominative informatise
Dclencheur : Dcision mdicale formalise par lordonnance

7. Transport des mdicaments Acteurs 1. Prparateur 2. Prparateur 3. Pharmacien 4. Pharmacien 5. Prparateur 6. Prparateur 7. Agent de service

1. Saisie informatique de lordonnance

6. Rangement des documents dans les chariots

2. Edition du plan de travail

5. Rpartition des doses administrer

3. Analyse pharmaceutique

4. Formalisation des recommandations dutilisation

- 23 -

Tableau 1 : tableau descriptif du processus

Activit 1. Saisie de lordonnance 2. Edition du plan de travail 3. Analyse pharmaceutique Acteur Prparateurs Valeur ajoute Ordonnance Saisie Plan de travail Plan de travail valid Moment et frquence Le matin, tous les jours ouvrables Le matin, tous les jours ouvrables avant 9h30 Le matin, tous les jours ouvrables avant 10h15 Le matin, tous les jours ouvrables avant 10h15 Lieu Service de soins Pharmacie Objet Ordonnance mdicale Ordonnance saisie Plan de travail Mthode Un prparateur lit lordonnance et contrle la saisie effectue par le second. Lancement de ldition depuis le service de soin. Edition sur limprimante de la pharmacie Etude du plan de travail. Tlphone au prescripteur en cas de besoin. Si changement, recommencement des tapes 1 et 2. Activit concomitante la prcdente. Tous les renseignements concernant le bon usage des mdicaments dispenss sont formaliss sur le plan de travail. Rpartition en 4 prises par malade. Un prparateur excute. Un autre contrle lissue. Les prparateurs sont en binmes.

Prparateurs

Pharmaciens

Pharmacie

4. Formalisation Pharmacien des recommandations dutilisation

Ordonnance valide et commente

Pharmacie

Plan de travail

5. Rpartition des Prparateurs doses administrer

Doses individuelles et nominatives

Le matin, tous les jours ouvrables avant 11h15

Pharmacie

6. Rangement des Prparateurs documents dans les chariots

Documents disponibles

Le matin, tous les jours ouvrables avant 11h15

Pharmacie

7. Transport des mdicaments

Agents de service de la pharmacie

Chariots disposition des services de soins

Le matin, tous les jours ouvrables avant 11h30

Pharmacie et services de soins

Doses pour les usages externes et les voies orales uniquement Plan de travail et autres documents concernant les mdicaments dispenss. Chariots de dispensation

Rangement des documents dans le chariot de dispensation

Transport des chariots jusque dans les locaux prvus des services de soins

Auto-diagnostic. Chaque rponse ngative constitue un handicap pour la ralisation de votre projet. Avez-vous dcrit votre processus ? Vos collaborateurs ont-ils activement particip la rflexion ? Ce travail a-t-il t valid par tous les acteurs du processus ?

4. MESURER LES RESULTATS FINAUX DU PROCESSUS

Vous avez dfini la finalit de votre processus de distribution et identifi vos clients. Vous connaissez donc les rsultats finaux auxquels vous devez vous intresser. Dans le cas dun processus de distribution globale sans ordonnance, les rsultats finaux suivant pourront tre pris en compte. Satisfaction du personnel infirmier. Cot du processus. Dans le secteur priv, la mesure de la satisfaction des clients est relative la concurrence. Lobjectif nest en effet pas de satisfaire son client mais de le satisfaire plus que ne le fait le concurrent. Lhpital peut-il se considrer dans une situation concurrentielle ? La pharmacie de lhpital a-t-elle des concurrents ? Apparemment non. Mais les plates-formes logistiques ou les grossistes rpartiteurs ne constituent-ils pas une forme de concurrence potentielle ? - 24 -

Aujourdhui, certains hpitaux amricains commencent bouleverser totalement leur organisation pour la recentrer sur la satisfaction du client. Ils ne rflchissent plus en terme de groupes professionnels, mdecins, infirmires ou pharmaciens, mais de service apport au client, recombinant les processus, redfinissant totalement le rle et les missions des acteurs de lhpital13. Des entretiens mens avec les personnels infirmiers permettront didentifier leurs critres de satisfaction. Souvenez-vous que les clients ne savent pas toujours ce quils attendent de vous ou ne savent pas toujours lexprimer. La transformation des attentes du client en prestation tangible ne simprovise pas. Des mthodes comme la conception lcoute du march ou lanalyse de la valeur peuvent vous aider. Les critres de satisfaction seront par exemple : la correspondance entre les mdicaments demands et livrs ; les dlais de mise disposition des mdicaments ; les dlais de rsolution des problmes de dlivrance ; linformation concernant lutilisation des mdicaments. Ces critres seront valoriss par un questionnaire de satisfaction. Les rsultats seront prsents dans le tableau de bord des rsultats finaux (Tableau 2).

Tableau 2 : Exemple de tableau de bord des rsultats finaux - processus de distribution globale sans ordonnance
Indicateur Satisfaction du personnel infirmier (note sur 20) 1995 14/20 1996 12/20 Evolution - 14 % Analyse / Interprtation La dgradation globale de la satisfaction des clients sexplique par la baisse de la performance sur la correspondance entre demande et livraison. Cette baisse nest pas compense par lamlioration de la qualit de laccueil La rorganisation du travail suggr par le Cercle de Qualit a permis une diminution du temps de travail

Cot moyen du processus par demande

100 F

90 F

- 10 %

4.1. LES RESULTATS FINAUX DU PROCESSUS DE DISPENSATION INDIVIDUELLE NOMINATIVE

Pour la dispensation individuelle nominative, les pharmaciens du groupe Antars ont retenu les rsultats suivants qui tmoignent de la qualit du processus. Rsultats en terme de satisfaction des clients et des acteurs du processus ; Rsultats en terme de cot du processus ; Rsultats en terme defficience du traitement ; Rsultats en terme dadministration des mdicaments.

4.1.1. RESULTATS EN TERME DE SATISFACTION GLOBALE DES CLIENTS ET DES ACTEURS DU PROCESSUS.
La mesure de la satisfaction nous renseigne sur la perception que les clients ont de la qualit du processus. La satisfaction a forcment un caractre relatif. La qualit perue peut tre bien diffrente de la qualit intrinsque de la prestation, mais elle est au moins aussi importante.

13

Pour en savoir plus, Consulter le serveur de la JCAHO sur Internet. - 25 -

Par exemple, si nous interrogeons les infirmires sur leur perception des dlais de mise disposition des mdicaments, leur opinion peut tre ngative alors que ces dlais ont t amliors. Une mesure complmentaire doit tre effectue pour apprcier lcart entre la performance de la pharmacie et la perception quen ont les clients.

La satisfaction des clients et des acteurs est obtenue en agrgeant un certain nombre de critres dtermins avec les intresss eux-mmes, lors dentretiens individuels ou collectifs. La mesure peut seffectuer laide des questionnaires prsents ci-dessous. Chaque critre est apprci individuellement. A la fin du questionnaire, le client attribue une note qui reflte sa satisfaction globale. Lanalyse de lvolution de la note globale doit tre accompagne de lanalyse des rsultats obtenus sur chaque critre de satisfaction. Il peut tre intressant de comparer la perception que vous avez de la qualit de votre propre prestation avec celle quont vos clients. Cest leffet miroir . Dans lexemple Figure 12, on constate que dans cet hpital du groupe Antars, la pharmacie et ses clients ont sensiblement la mme perception de la qualit de la prestation pharmaceutique. Figure 12 : effet miroir

5
Perception du client (service de soins)

0
Perception du fournisseur (pharmacie)

Matrise des dpenses

- 26 -

Apprciation globale

Frquence erreurs

5
Confiance Dlais

Gravit erreurs

Information

Charge de travail

4.1.1.1. QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION - MEDECINS PRESCRIPTEURS.

Critres Votre apprciation Note de 0 5 - du moins satisfaisant au plus satisfaisant. Votre confiance dans la Dispensation individuelle Nominative ralise par lquipe pharmaceutique. La scurit en matire de mdicaments dlivrs par la pharmacie dans votre service. Les propositions qui vous sont faites par le pharmacien en matire de prescription. Le respect de votre libert de prescription par le pharmacien. Linformation qui vous est fournie par lquipe pharmaceutique en matire de mdicaments. Linfluence de la dispensation ralise dans votre service sur la charge de travail du personnel infirmier. Linfluence de la dispensation sur le cot du traitement mdicamenteux. Linfluence de la dispensation sur la gestion des stocks de mdicaments dans le service. Votre apprciation globale sur la performance de lquipe pharmaceutique en matire de Dispensation Individuelle Nominative.

4.1.1.2. QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION - PERSONNEL INFIRMIER.

Critres Votre apprciation Note de 0 5 - du moins satisfaisant au plus satisfaisant. Votre confiance dans la Dispensation individuelle Nominative ralise par lquipe pharmaceutique. Les dlais dans lesquels les mdicaments sont gnralement mis votre disposition. La frquence des erreurs de rpartition dans les chariots. La gravit des erreurs de rpartition dans les chariots. Linformation qui vous est fournie par lquipe pharmaceutique en matire de mdicaments. Linfluence de la dispensation ralise dans votre service sur votre charge de travail. Votre apprciation globale sur la performance de lquipe pharmaceutique en matire de Dispensation Individuelle Nominative.

- 27 -

4.1.1.3. QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION - DIRECTION GENERALE.

Critres Votre apprciation Note de 0 5 - du moins satisfaisant au plus satisfaisant. Linfluence de la Dispensation Individuelle Nominative sur la matrise des dpenses. Linfluence de la Dispensation Individuelle Nominative sur la transparence des pratiques de prescriptions et dutilisation des mdicaments. Linfluence de la Dispensation Individuelle Nominative sur le climat social de ltablissement. Votre apprciation globale sur la performance de lquipe pharmaceutique en matire de Dispensation Individuelle Nominative.

4.1.1.4. QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION - MALADES.

1. Selon vous, existe-t-il un service pharmacie lhpital ? : a b c Oui. Non. N.S.P. 4. Sinon, le regrettez-vous ? a b Oui. Non.

2. Si oui, un membre du personnel de la pharmacie vous a-t-il rendu visite ? a b c Oui. Non. N.S.P.

5. Estimez-vous tre suffisamment inform au sujet des mdicaments qui vous sont donns ? a b Oui. Non.

3. Si oui, cette visite vous a-t-elle apporte quelque chose de positif ? a b c Oui. Non. N.S.P.

6. Pouvez-vous attribuer une note de 0 5 la pharmacie pour sa prestation concernant les mdicaments ? Note sur 5 :

- 28 -

4.1.1.5. QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION - PERSONNEL DE LA PHARMACIE

Critres Votre apprciation Note de 0 5 - du moins satisfaisant au plus satisfaisant. La confiance de vos clients dans la Dispensation Individuelle nominative Linformation que vous donnez vos clients en matire de mdicaments. Linfluence de la dispensation sur la charge de travail du personnel infirmier. Les dlais dans lesquels les mdicaments sont mis disposition des services. La frquence des erreurs de rpartition dans les chariots. La gravit des erreurs de rpartition dans les chariots. Linfluence de la Dispensation Individuelle nominative sur la matrise des dpenses. Les moyens attribus la Dispensation Individuelle Nominative. Votre charge de travail lie la Dispensation Individuelle Nominative Lorganisation interne de la Dispensation Individuelle Nominative Votre apprciation globale de votre propre performance en matire de Dispensation Individuelle Nominative.

4.1.2. RESULTATS EN TERME DE COUT DU PROCESSUS.

On ne retiendra que le cot li au personnel car cest largument traditionnellement avanc par la Direction pour limiter lengagement de ltablissement hospitalier dans la DIN. Ce cot est diffrent du cot global de la dispensation qui intgrerait, le cot des moyens matriels, des mdicaments dispenss et le cot de la non-qualit (cot des erreurs, des retards...). Le cot variant avec lactivit et les moyens mis en oeuvre, il convient de choisir un dnominateur commun. Nous retiendrons lordonnance, formalise ou non par un plan de travail, document de travail de rfrence des pharmaciens et des prparateurs tout au long du processus. Le cot par ordonnance correspond la somme du temps de travail rellement consacr par les acteurs au processus de dispensation individuelle nominative valoris par la rmunration moyenne des acteurs (brut et charges patronales), voir Tableau 3. La comparaison des cots par ordonnance peut se faire entre hpitaux condition de comparer en mme temps les rsultats sur les autres indicateurs finaux (voir Figure 13). Un cot plus faible peut rvler un mode dorganisation du travail plus efficace. Lanalyse des temps de travail permettra de confirmer. Le cot par journe dhospitalisation peut galement tre calcul. Plus proche des proccupations du directeur, il peut tre directement corrl lactivit hospitalire.

- 29 -

Tableau 3 : exemple de calcul du cot de la DIN par ordonnance

Activit Dure / acteur pour 800 ordonnances en DIN traites sur 15 jours. Cot (Pharmacien : 290 F/heure Prparateur 90 F/heure) Saisie et dition des prescriptions, contrle des saisies Analyse pharmaceutique des ordonnances Rpartition des doses et contrle Transport des chariots Total Cot par ordonnance 1 000 de prparateur 400 de pharmacien 600 de pharmacien 2 600 de prparateur 550 de prparateur 2 900 F 3 900 F 825 F 11 055 F 13.81 F 3 430 F

Figure 13 : exemple de corrlation entre deux rsultats

60'
Dure de l'analyse pharmaceutique (secondes) 45'

1997

1998

1996

30' 1% 2% 3%
Frquence des incidents (pourcentage d'ordonnances)

4.1.3. RESULTATS EN TERME DEFFICIENCE DU TRAITEMENT.

La finalit et les attentes des clients imposent au pharmacien de sintresser lefficience du traitement (rapport entre cot et efficacit). En effet, en raison de son activit danalyse, le pharmacien peut avoir une influence importante sur le rsultat. Le choix de lindicateur correspondant pose cependant quelques problmes. Les incidents constats aprs ladministration et lis aux mdicaments, tels quun mdicament non support par le malade ou un allongement imprvu de la dure du traitement, peuvent reflter cette efficience. Mais, alors que la dmarche est classique, outre Atlantique, le systme dinformation existant dans la plupart des hpitaux franais ne permet pas actuellement deffectuer un relev exhaustif des incidents post administration. En consquence, nous nous rabattrons sur les rsultats de lanalyse de lordonnance en relevant la frquence des incidents vits grce laction du pharmacien par rapport au nombre dordonnances analyses. Nous sommes conscients quil sagit l dun indicateur de rsultat intermdiaire qui permet en fait dapprcier la qualit de laction du pharmacien en matire de prvention des erreurs de mdication. La plus grande prudence simpose dans linterprtation des rsultats obtenus. Une volution positive de lindicateur ne correspond pas forcment une amlioration de la qualit. En effet, une analyse pharmaceutique incomplte de lordonnance peut procurer des rsultats positifs alors quune meilleure exprience des mdecins et des pharmaciens peut favoriser une diminution de lindicateur.

- 30 -

Une tape supplmentaire dans la recherche de la matrise de la qualit du processus sera peut-tre de pouvoir comparer les rsultats thrapeutiques attendus par le mdecin et le pharmacien et ceux obtenus aprs administration du mdicament. Les incidents vits doivent tre classs par niveau de gravit pour permettre dapprcier la qualit du travail des pharmaciens 14. Les pharmaciens du groupe Antars ont utilis lchelle des risques suivante (Tableau 4) :

Tableau 4 : Echelle des risques.

NIVEAU DE GRAVITE DE LINCIDENT EVITE 0 1 2 3 RISQUE, CONSEQUENCE POTENTIELLE DE LINCIDENT. Perte conomique sans impact clinique. Diminution dau moins deux lments de confort du malade. Prolongation de sjour, squelle rversible, dysfonctionnement organique. Accident, squelle irrversible, passage en soins intensifs.

Chaque niveau suprieur inclut les niveaux infrieurs. Quel que soit le niveau de gravit, lconomie directe ralise grce lintervention du pharmacien doit tre systmatiquement estime. Elle est gale au cot total du traitement initialement prescrit diminu du cot du traitement retenu aprs analyse pharmaceutique de lordonnance.

4.1.4. RESULTATS EN TERME DADMINISTRATION DES MEDICAMENTS.

Daprs la finalit du processus, la pharmacie doit permettre au personnel infirmier dadministrer au malade le mdicament selon les rgles. Les erreurs dadministration doivent donc faire lobjet dun relev systmatique pour en analyser les causes et rechercher celles sur lesquelles la pharmacie peut intervenir. En effet, si les erreurs dadministration sont de la responsabilit du personnel infirmier, certaines causes peuvent provenir de lquipe pharmaceutique. Par exemple un moment de prise incorrect peut avoir pour origine un dficit dinformation de la pharmacie ou un retard de dlivrance.

Malheureusement, faute dun systme dinformation adapt, le relev des erreurs dadministration nest pas forcment possible. Le seul indicateur exploitable est la frquence des retours de mdicaments sans explication associe de la part des services de soins. Il peut alerter lquipe pharmaceutique de lexistence dun dysfonctionnement mais ne saurait tmoigner rellement de la qualit de ladministration.

14

Valrie Chedru, thse de doctorat de pharmacie, Universit de Reims, 1994, page 52. - 31 -

4.2. TABLEAU DE BORD DES RESULTATS FINAUX

Les indicateurs finaux sont regroups dans le prsent tableau de bord labor par le groupe Antars. Ces indicateurs permettent dapprcier la qualit du processus de dispensation individuelle nominative et le niveau de conformit par rapport aux objectifs de la priode.

INDICATEURS FINAUX (F) Satisfaction. F1 : Satisfaction des clients et des acteurs du processus par catgorie (note sur 5). Malades Personnel infirmier Prescripteurs Direction gnrale Personnel de la pharmacie

SIGNIFICATION Lindicateur mesure la satisfaction globale pour des critres pralablement dfinis avec les clients. Il reflte en particulier le niveau de confiance des clients dans la prestation de la pharmacie. Il renseigne sur la perception que lquipe pharmaceutique a de la qualit de son propre travail (effet miroir).

SOURCE Questionnaire de satisfaction valoris 2 fois par an dans les services sous DIN.

PISTES DANALYSE

Les variations de la valeur de lindicateur seront analyses au regard des rsultats pour chaque critre. Les clients naccordent Malades : Le questionnaire est renseign par un chantillon de 5 patients par units de pas la mme importance ces critres. Cette pondration peut soins entraner une baisse de la satisfaction globale cause dun critre dprci alors que les autres tmoignent dune Personnel infirmier : Un questionnaire par unit de soins. Dcision collgiale. amlioration. Prescripteurs : Un questionnaire par unit de soins. Dcision collgiale. Direction gnrale : Questionnaire renseign par le Directeur des affaires conomiques. Personnel de la pharmacie : un questionnaire par prparateur et pharmacien impliqu dans le processus.

Cot. F2 : Cot du processus / nombre dordonnances.

Lindicateur permet dvaluer lvolution du cot du processus.

Chronomtrage des tches, Comptabilit analytique

Un cart sur la dure du processus a forcment un effet sur lcart de cot. La comparaison entre les tablissements est possible pour dtecter les modes dorganisation les plus productifs et les moins coteux niveau de qualit quivalent.

Efficience du traitement. F3 : Nombre dincidents vits par catgorie / nombre dordonnances. Economie ralise par catgorie/ nombre dordonnances.

Lindicateur permet dapprcier partiellement lefficience du traitement au travers du travail prventif de lquipe pharmaceutique.

Relev systmatique des interventions dans un cahier dincident. lors de lanalyse pharmaceutique de lordonnance et/ou lors de la participation llaboration.

Un cart croissant peut tmoigner de lamlioration de la prvention. Lanalyse doit intgrer le turn-over des prescripteurs. Les mdecins tant mieux forms, le nombre dinterventions pharmaceutiques doit aller en diminuant. (effet dapprentissage). Lvolution de cet lindicateur est rapprocher de lvolution du cot du processus pour valuer limpact de lorganisation.

Administration des mdicaments F4 : Nombre de retours sans explication / nombre dordonnances.

Lindicateur alerte lquipe pharmaceutique de lexistence dun problme dadministration mais ne renseigne pas sur sa qualit.

Relev systmatique dans un cahier dincidents.

Un cart croissant peut tmoigner dune augmentation de problmes dadministration.

- 32 -

4.3. EXEMPLE DE RESULTATS FINAUX

Les pharmaciens du groupe Antars ont renseign le tableau de bord des rsultats finaux. Les disparits observes sexpliquent par le fait quen labsence de changement de prescription, les pharmaciens ne font pas forcment danalyse, ce qui est notamment le cas pour les lits de long sjour. Le nombre dordonnances analyses est, de ce fait, plus lev, si elles concernent des lits de court sjour. Hpital A B C D E Nb dordonnances analyses 385 ordonnances 230 ordonnances 474 ordonnances 1132 ordonnances 1095 ordonnances Nb de lits correspondants 30 lits 170 lits 62 lits 83 lits 375 lits Priode de mesure 11/09/96 au 01/10/96 07/10/96 au 18/10/96 16/09/96 au 27/09/96 07/10/96 au 25/10/96 16/09/96 au 04/10/96

Leurs rsultats sont prsents dans le Tableau 5. Lanalyse au niveau de chaque critre de satisfaction permet de dcouvrir que : Pour les mdecins : les critres les moins bons concernent les propositions faites par le pharmacien et le respect de la libert de prescription. Par contre ils considrent que le travail des prparateurs augmente la scurit et diminue le temps de travail des infirmires. Pour les malades : ils ignorent souvent qu'il existe un service de pharmacie l'hpital mais sont paradoxalement satisfaits de sa prestation. Pour la direction gnrale : elle doute gnralement de l'impact conomique du travail du pharmacien, ce que semble prouver le rsultat sur l'indicateur des incidents vits. Pour eux le principal avantage de la DIN est la plus grande transparence des pratiques. Pour les infirmires : elles apprcient surtout les dlais de livraison et l'influence positive sur leur temps de travail. Les moins bons rsultats concernent les erreurs de dlivrance (nature et quantit). Pour le personnel pharmaceutique : le personnel a gnralement la mme apprciation de sa propre performance que les clients. Les rsultats sont par contre dsastreux en terme de moyens affects au service.

Concernant le cot du processus, lanalyse de lordonnance reprsente 12 % du temps de travail (4me rang des activits) mais 30% du cot par ordonnance. Le contrle de la rpartition des doses est gnralement lopration la plus longue du processus (28%) et reprsente le 2me cot derrire lanalyse pharmaceutique (23%).

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Tableau 5 : Tableau de bord des rsultats finaux du groupe Antars

INDICATEURS FINAUX (F) Satisfaction. F1 : Satisfaction des clients et des acteurs du processus par catgorie (note sur 5). Malades Personnel infirmier Prescripteurs Direction gnrale Personnel de la pharmacie 3,3 4 4 5 10,84 F 4,4 5 4 4,3 5 4,5 4 5 11,85 F 4,2 4,5 4,3 4 3,8 Hpital A Hpital B Hpital C Hpital D Hpital E

Cot. F2 : Cot du processus / nombre dordonnances. Efficience du traitement. F3 : Nombre dincidents vits par catgorie / nombre dordonnances.

N0 : 0,78% N1 : 0,00% N2 : 2,34% N3 : 0,00%

N0 : 1,48% N1 : 0,00% N2 : 0,63% N3 : 0,00% Consquence financire directe : dpense de 16,42F

N0 : 4,24% N1 : 2,68% N2 : 0,37% N3 : 0,00% Consquence financire directe : 20,23%

N0 : 1,83% N1 : 1,55% N2 : 0,00% N3 : 0,00% Consquence financire directe : -

Economies ralises Administration des mdicaments F4 : Nombre de retours sans explication / nombre dordonnances.

Consquence financire directe des interventions : conomie de 27,39F 14,80% -

0%

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Auto-diagnostic. Chaque rponse ngative constitue un handicap pour la ralisation de votre projet. Avez-vous dtermin les rsultats finaux auxquels vous allez vous intresser ? Ces rsultats ont-ils t dtermins partir de la finalit du processus ? Intgrent-ils au moins des critres de satisfaction des clients et du personnel, de dlais et de cots ? Ce travail a-t-il t valid par tous les acteurs du processus ? Disposez-vous dun indicateur pour mesurer chaque rsultat final ? Ces indicateurs sont-ils valides, fiables et faciles dutilisation ? Disposez-vous dun tableau de bord des rsultats finaux ? Connaissez-vous vos rsultats finaux ? Ces rsultats sont-ils diffuss et connus ?

5. CHOISIR UN REFERENTIEL
Les rsultats finaux de votre processus vous sont maintenant connus. Peuvent-ils tre considrs comme satisfaisants ou convient-il de les amliorer ? La rponse nest possible que si vous disposez dun rfrentiel, cest dire dun ensemble de valeurs de rfrence pour chaque indicateur et qui correspondent un niveau de qualit acceptable. Les carts pourront constituer des dysfonctionnements et seront expliqus partir des rsultats intermdiaires obtenus chaque tape du processus. (voir Figure 14).
Figure 14 : Matrise de la qualit du processus
Rsultats intermdiaires (contribution au rsultat final)

Rsultat final Explication de lcart

Constatation de lcart

Rferentiel

Le rfrentiel est gnralement spcifique votre tablissement. Il permet dapprcier lvolution de vos propres rsultats finaux dans le temps (voir Figure 15 et Figure 16). Il est alors constitu des attentes des clients et acteurs du processus et des objectifs que vous avez fixs pour la priode. A linstar du PMSI, une collecte des rsultats finaux grande chelle permettrait de crer un rfrentiel national auquel chaque hpital pourrait se comparer (benchmarking15).

15

Le Benchmarking, Robert C. Camp. - 35 -

Figure 15 : volution du cot du processus

Figure 16 : volution de la satisfaction

Satisfaction prescripteur 4
3,5 3 2,5 2 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Rsultats Objectifs 4,5

Cot

13 12,5 12 11,5 11 10,5 10 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Annes

Annes

5.1. REFERENTIEL DU PROCESSUS DE DISPENSATION INDIVIDUELLE NOMINATIVE.

Les premiers rsultats que vous avez mesurs sont-ils acceptables ? Au commencement de votre dmarche qualit totale, vous ne disposez daucun rfrentiel initial puisque vous navez pas fix dobjectif. Vous devrez alors dcider, avec vos collaborateurs, et en fonction des attentes des clients, pour chaque indicateur, quels auraient t les objectifs atteindre. (Tableau 6) Tableau 6 : exemple de rfrentiel pour les tablissements du groupe Antars.
Indicateur Satisfaction Rfrentiel Hpital A B C D E 4 4 5 5 Rsultat (prescripteurs) 4 5 4,5 4,3 10,50 F 11,50 F 10,84 F 11,85 F 0,5% 1% 1% 1% Cot Rfrentiel Rsultat Efficience du Traitement Rfrentiel Rsultat (niveau 0) 0,78% 1,48% 4,24% 1,83% 0,5% 0,5% 0,5% 14,80% 0% 20,23% Administration Rfrentiel Rsultat

Auto-diagnostic. Chaque rponse ngative constitue un handicap pour la ralisation de votre projet. Disposez-vous dun rfrentiel pour apprcier vos rsultats finaux ? Ce rfrentiel est construit partir des attentes des clients ? Les acteurs du processus ont-ils activement particip son laboration ?

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6. IDENTIFIER LES DYSFONCTIONNEMENTS

Lidentification des problmes est une tape dcisive de la dmarche car cest le point de dpart de votre rflexion sur lamlioration continue de la qualit. Chaque cart entre les rsultats et le rfrentiel peut constituer un dysfonctionnement (ou, pour positiver, un gisement de progrs) dont il conviendra de rechercher les origines profondes. Tous les dysfonctionnements nont pas la mme importance au regard des risques. Vous devez donc les hirarchiser pour traiter en priorit ceux que vous considrez comme les plus graves. Ce choix doit se faire avec la participation active de votre personnel, dabord parce que les dysfonctionnements doivent tre effectivement considrs comme tels par lui, ensuite parce que cest surtout le personnel qui proposera les solutions. Si vous ne disposez vraiment daucun lment pour identifier et choisir les problmes, la mthode du diagramme des affinits peut vous aider16. Elle consiste regrouper par affinits les suppositions, les ides, les opinions exprimes par le personnel afin de dgager un consensus autour du problme traiter (Figure 17). Figure 17 : exemple de diagramme des activits.
THEME Carte des affinits Carte des affinits Donne Donne Donne Donne Donne Donne

Dans le cas, du groupe Antars, et par rapport lexemple de rfrentiel du Tableau 6, les dysfonctionnements seraient les suivants (Tableau 7). Tableau 7 : dysfonctionnements traiter
Hpital A B C D E Dysfonctionnements traiter Surcot du processus, frquence leve des incidents de niveau 0, frquence leve des retours. Insatisfaction des prescripteurs, surcot du processus, frquence leve des incidents de niveau 0 Insatisfaction des prescripteurs, frquence leve des incidents de niveau 0, frquence leve des retours. Frquence leve des incidents de niveau 0

Auto-diagnostic. Chaque rponse ngative constitue un handicap pour la ralisation de votre projet. Avez-vous identifi les dysfonctionnements traiter ? Les acteurs du processus ont-ils activement particip lidentification et au choix des dysfonctionnements traiter ?

16

La mthode est trs bien dcrite dans louvrage de Kazuo Ozeki et Tetsuichi Asaka : Les outils de la qualit. - 37 -

7. DIAGNOSTIQUER LES CAUSES

Le diagnostic des causes des dysfonctionnements constitue une tape critique pour lamlioration continue de la qualit du processus. En effet, dans lurgence, on a souvent tendance vouloir trouver des solutions aux problmes, avant den avoir identifi les causes. Cela aboutit, pour un cadre, donner des instructions qui ne sont pas respectes, parce quelles ne rglent pas le fond du problme et parce quil ny a pas eu appropriation de la solution par les acteurs. La recherche des causes doit se faire en groupe, avec les acteurs du processus. Dabord parce quil doit y avoir consensus de lquipe sur les causes des dysfonctionnements pour trouver des solutions recueillant ladhsion du plus grand nombre. Ensuite parce quun groupe est toujours plus cratif quun seul individu. Toutes les causes possibles doivent tre identifies. Lanalyse des rsultats intermdiaires obtenus chaque tape du processus fournit de prcieux renseignements pour expliquer les rsultats finaux. En outre, la connaissance des rsultats intermdiaires par lquipe pharmaceutique permet chacun, son niveau de responsabilit, sa place dans la chane dactivits, de connatre sa contribution au rsultat final.

7.1. LES RESULTATS INTERMEDIAIRES DU PROCESSUS DE DISPENSATION INDIVIDUELLE NOMINATIVE.

Les rsultats intermdiaires sont les rsultats obtenus chaque tape du processus. Ils contribuent former les rsultats finaux. Contrairement aux rsultats finaux qui correspondent votre objectif professionnel, la nature des rsultats intermdiaires mesurer sont spcifiques votre processus. Les pharmaciens du groupe Antars ont choisi de sintresser aux rsultats intermdiaires suivants : Les rsultats de lanalyse pharmaceutique des ordonnances ; Les rsultats de la saisie informatique des ordonnances ; Les rsultats de la rpartition des doses administrer.

7.1.1. RESULTATS DE LANALYSE PHARMACEUTIQUE DES ORDONNANCES.

Lors de lanalyse de lordonnance, le pharmacien peut tre amen proposer des modifications au prescripteur. Les propositions sont classes en fonction du risque et du type dincidents vits (voir Tableau 4 page 31). Ces rsultats sont utiliss comme indicateur de mesure du rsultat final du processus pour apprcier, faute de mieux, lefficience du traitement. Certaines ordonnances peuvent ne pas contenir toutes les mentions obligatoires prvues par les textes (Nom du praticien, signature, nom du malade etc.) ou les prcisions indispensables au pharmacien pour la ralisation de son analyse. Ce sont alors des ordonnances non conformes dont la frquence doit tre mesure. Les protocoles existant lhpital (protocoles nationaux, dcisions du Comit du Mdicament...) peuvent ne pas tre respects et cela, sans justification de la part des prescripteurs. Certaines prescriptions peuvent concerner des produits hors livret thrapeutique alors quil ny a pas eu de ngociation pralable avec le pharmacien.

7.1.2. RESULTATS DE LA SAISIE INFORMATIQUE.

Lquipe pharmaceutique peut tre appele utiliser un logiciel de dispensation (Disporao , Lauren, Sauphix etc.) ditant un plan de soins ou un plan de travail qui va servir au personnel charg de la rpartition des doses.

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Des erreurs lors de la saisie informatique peuvent survenir. Elles sont dtectes lors du contrle de lquipe pharmaceutique ou rvles par les services de soins. Bien videmment, ce rsultat nest significatif que si lhpital dispose dun systme informatique.

7.1.3. RESULTATS DE LA REPARTITION DES DOSES.

Des erreurs de rpartition peuvent tre dtectes lors des contrles effectus par les prparateurs ou par le service de soins qui les signalent. Les erreurs seront classes par catgories sur le modle prsent au Tableau 8. Tableau 8 : proposition de classement des erreurs de rpartition
Catgories. E1 : Erreur sur les quantits. E2 : Erreur sur la nature du mdicament. E3 : Erreur sur la forme galnique E4 : Erreur sur le dosage E5 : Erreur de chronologie Signification. Quantits suprieures ou infrieures celles prescrites. Spcialit prsente et non prescrite. Mdicament prescrit mais prsent sous une forme galnique errone. Mdicament prescrit mais prsent sous un dosage erron. Doses rparties de faon errone.

- 39 -

7.1.4. TABLEAU DE BORD DES RESULTATS INTERMEDIAIRES

Les rsultats intermdiaires peuvent tre valus par les indicateurs suivants :
INDICATEURS INTERMEDIAIRES (I) Analyse pharmaceutique des ordonnances I1 : Nombre dordonnances ne prsentant pas les mentions obligatoires / Nombre dordonnances SIGNIFICATION Lindicateur permet destimer la frquence des ordonnances non conformes la rglementation ou aux besoins du pharmacien pour la ralisation de son analyse SOURCE Cahier dincident. Relev systmatique. Cahier dincident. Relev systmatique. PISTES DANALYSE Un e variation ngative peut signifier une augmentation de la frquence de conformit des ordonnances. Une variation positive doit inciter rflchir la validit des protocoles et linformation des prescripteurs. Une variation positive tmoigner de leffort dinformation des mdecins quant leurs prescriptions et dune meilleure considration du pharmacien comme acteur du circuit du mdicament..

I2 : Nombre dordonnances ne respectant pas un protocole / Lindicateur permet de connatre le nombre dordonnances ne respectant pas un nombre dordonnances normalement soumises un protocole. protocole alors quelles y sont normalement soumises, le praticien ne motivant pas sa dcision. Ce nest pas la non-application du protocole qui est en cause mais le fait que le prescripteur ne motive pas sa dcision. I3 : Nombre dordonnances ne respectant pas le livret thrapeutique / Nombre dordonnances Lindicateur permet de connatre le nombre dordonnances comprenant un ou plusieurs produits non inscrits au livret thrapeutique, le praticien ne motivant pas sa dcision. La libert de prescription est respecte, mais le mdecin doit justifier sa dcision de choisir un produit absent du livret thrapeutique.

Cahier dincident. Relev systmatique.

I4 : Nombre derreurs de saisie / nombre dordonnances.

Lindicateur mesure la frquence des erreurs de saisie informatique.

Cahier dincident. Relev systmatique.

Une variation ngative de lindicateur peut tmoigner dune dgradation de la qualit de la saisie. Une variation ngative de lindicateur peut tmoigner dune dgradation de la rpartition des doses.

I5 : Nombre derreurs de rpartition par catgorie / nombre dordonnances. E1 : Erreur sur les quantits. E2 : Erreur sur la nature du mdicament. E3 : Erreur sur la forme galnique E4 : Erreur sur le dosage E5 : Erreur de chronologie

Lindicateur mesure la frquence des erreurs de rpartitions

Cahier dincident.. Relev systmatique.

- 40 -

7.1.5. EXEMPLE DE RESULTATS INTERMEDIAIRES

Les pharmaciens du groupe Antars ont renseign le tableau de bord des rsultats intermdiaires. Voici les rsultats obtenus.

INDICATEURS INTERMEDIAIRES (I) Analyse pharmaceutique des ordonnances I1 : Nombre dordonnances ne prsentant pas les mentions obligatoires / Nombre dordonnances I2 : Nombre dordonnances ne respectant pas un protocole / nombre dordonnances normalement soumises un protocole. I3 : Nombre dordonnances ne respectant pas le livret thrapeutique / Nombre dordonnances I4 : Nombre derreurs de saisie / nombre dordonnances. I5 : Nombre derreurs de rpartition par catgorie / nombre dordonnances. E1 : Erreur sur les quantits. E2 : Erreur sur la nature du mdicament. E3 : Erreur sur la forme galnique E4 : Erreur sur le dosage E5 : Erreur de chronologie

Hpital A

Hpital B

Hpital C

Hpital D -

Hpital E

4,94% -

3,37% 3,16% 1,69% 0,89%

2,1% 8,89% 0,55% -

1,48% 0% 0% 0,21% 0,42%

1,25% 0,53% 0% 0,62% 0,44%

- 41 -

7.2. RECHERCHE DES CAUSES PROFONDES

Ce sont les origines profondes des dysfonctionnements qui doivent tre trouves. Lerreur serait de procder une analyse incomplte de la situation et de sarrter une cause superficielle ou primaire alors que la cause originelle du problme demeurerait inconnue. La mthode des cinq pourquoi17 facilite la recherche. pourquoi et remonter ainsi lorigine du problme. Elle consiste se poser cinq fois la question

Le rsultat de ce travail peut-tre prsent dans un diagramme des relations18 (Figure 18). Figure 18 : exemple de diagramme des relations.
Le pharmacien chef nest pas form la qualit Le pharmacien chef na pas institu de systme de reconnaissance des efforts Les services nont pas confiance dans la prestation de la pharmacie

Le pharmacien na pas institu de systme de contrle

Il y a surstockage dans les armoires de service Les prparateurs ne sont pas motivs Le pharmacien estime que les commandes sont suprieures aux besoins rels

Il ny a pas de contrle de la qualit de la dlivrance

Il y a des erreurs de dlivrance

Insatisfaction du personnel soignant Des produits commands ne sont pas dlivrs

Certains jours, le nombre de prparateurs nest pas suffisant Le cadre prparateur charg du planning nest pas form la gestion du planning des congs

A partir de ce travail, les acteurs du processus pourront construire, pour chaque dysfonctionnement, le diagramme dIshikawa19 ou arbre des causes correspondant. Dans le diagramme dIshikawa, les causes sont classes par catgories (voir Figure 19). Lintrt de cette prsentation est essentiellement pdagogique. Elle permet tous de bien comprendre la problmatique.

17 18 19

Voir Taiichi Ohno, Le systme Toyota. voir Kazuo Ozeki et Tetsuichi Asaka : Les outils de la qualit. Appel encore diagramme causes-effets, Docteur Kaoru Ishikawa, La gestion de la qualit. - 42 -

Figure 19 : exemple de diagramme dIshikawa

CAUSES LIEES AU MANAGEMENT DE LA DIRECTION CAUSES LIEES AUX MOYENS EN PERSONNEL La Direction ne communique pas sur sa politique de matrise des dpenses Le nombre de pharmaciens est insuffisant par rapport au nombre dordonnances traiter.

La Direction ne prcise pas les pathologies que lhpital devrait refuser.

Les prescripteurs ne sont pas informs des contraintes conomiques de lhpital. Les chefs de service nadhrent pas la politique de matrise des dpenses Il ny a pas de structure de ngociation sur lutilisation des mdicaments (ex. Comit du Mdicament).

Problme : efficience du traitement. Incident de niveau de gravit 0. Perte conomique sans impact clinique Les prescripteurs ne connaissent pas les alternatives conomiques possibles. Les propositions pharmaceutiques ntant pas enregistres dans les services, il ne peut pas y avoir dapprentissage. Les prescripteurs ignorent le cot des traitements. Les pharmaciens sont mal forms pour pouvoir ngocier les traitements avec les prescripteurs.

Les pharmaciens ninforment pas suffisamment sur les alternatives.

CAUSES LIEES AUX METHODES DE TRAVAIL DES ACTEURS

CAUSES LIEES A LA FORMATION DES ACTEURS

7.3. HIERARCHISATION DES CAUSES

De mme que certains dysfonctionnements sont plus graves que dautres, toutes les causes prsentes dans le diagramme dIshikawa nont pas la mme importance. Selon la loi de Pareto20, ou loi des 20 / 80 , les effets ngatifs ou positifs ne sont souvent pas proportionnels leurs causes. Cela signifie que certaines causes engendrent un nombre plus lev de dysfonctionnements. Cela signifie aussi que la matrise de 20% des causes permettrait de rsoudre 80% des dysfonctionnements21. La hirarchisation des causes a pour objet de dfinir les causes les plus importantes. Elle se fait galement en groupe, avec les acteurs du processus, car elle dtermine des solutions qui doivent absolument recueillir ladhsion de tous, pour pouvoir tre mises en oeuvre. Le rsultat de ce travail est prsent dans un diagramme de Pareto (voir exemple Figure 20). Dans cet exemple, et dans lhpital considr, la mise en place dun systme denregistrement des recommandations pharmaceutiques dans les services de soins permettrait de supprimer 60% des incidents de niveau 0.

20 21

Vilfredo Pareto, conomiste italien, (1848-1923) Daprs Stphanie Garnier, Laudit de la qualit des processus. - 43 -

Figure 20 : Exemple de diagramme de Pareto

Pourcentage dexplication du problme : frquence importante dincidents de niveau de gravit 0. Perte conomique sans impact clinique 100 % 90 %

C B

60 %

A : Les propositions pharmaceutiques ntant pas enregistres dans les services, il ne peut pas y avoir dapprentissage B : Il ny a pas de structure de ngociation sur lutilisation des mdicaments (ex. Comit du Mdicament) C : Le nombre de pharmaciens est insuffisant par rapport au nombre dordonnances traiter

Nombre de causes 1 2 3

Auto-diagnostic. Chaque rponse ngative constitue un handicap pour la ralisation de votre projet. Avez-vous identifi et mesur les rsultats intermdiaires de votre processus ? Les acteurs du processus ont-ils particip activement ce travail ? Les rsultats sont-ils diffuss et connus ? Avez-vous identifi les causes profondes de chaque dysfonctionnement que vous avez choisi de traiter ? Les acteurs du processus ont-ils particip activement la recherche ? Avez-vous hirarchis les causes des dysfonctionnements ? Les acteurs du processus ont-ils activement particip ce travail ?

8. RECHERCHER LES SOLUTIONS

La recherche des solutions est facilite quand les causes des dysfonctionnements sont bien identifies. Cette recherche doit absolument se faire en groupe avec les acteurs du processus, pour que les solutions soient appliques. Lobjectif nest pas de trouver la solution idale, mais celle qui recueille ladhsion des acteurs et des clients. Certaines causes chappant la matrise de la pharmacie, les solutions correspondantes pourront tre plus difficiles appliquer. Dans notre exemple de la Figure 20, la frquence des incidents de niveau zro tait explique par trois causes principales. Labsence denregistrement des propositions pharmaceutiques dans les services. Labsence de structure de ngociation sur lutilisation des mdicaments. Le nombre insuffisant de pharmaciens par rapport au nombre dordonnances. Un enregistrement des propositions pharmaceutiques permettrait aux autres prescripteurs de bnficier dune information dlivre lun dentre eux lors de lanalyse dune ordonnance, et au pharmacien dviter de refaire les mmes propositions plusieurs prescripteurs diffrents.

- 44 -

Un tel systme nest malheureusement pas du seul ressort de lquipe pharmaceutique qui devra se contenter de sensibiliser les chefs de services et la direction gnrale au problme.

Cest au sein du Comit du Mdicament que peuvent se dgager des consensus sur une meilleure utilisation des ressources. Mais lexistence et le fonctionnement dun Comit du Mdicament ne relvent pas de la seule responsabilit du pharmacien. Ce dernier ne doit cependant pas rester inactif et doit amener progressivement les mdecins faire preuve de plus de transparence dans leurs pratiques et ngocier avec leurs confrres des traitements plus efficients.

Si les hpitaux disposent dun rfrentiel national sur le cot du processus par ordonnance, le pharmacien disposera dun argument de ngociation non ngligeable si par ailleurs, son cot par ordonnance est infrieur la base nationale. Sinon, lanalyse de lorganisation dun autre tablissement dont le cot est identique mais dont les rsultats sont meilleurs peut tre riche denseignements.

La mise en oeuvre des solutions doit saccompagner de la fixation de nouveaux objectifs qui sont intgrs dans le rfrentiel pour la priode venir. Et le cycle continue...

Auto-diagnostic. Chaque rponse ngative constitue un handicap pour la ralisation de votre projet. Les solutions ont-elles t trouves partir dune analyse des causes ? Les acteurs du processus ont-ils particip activement la recherche des solutions ? Avez-vous fix de nouveaux objectifs pour la priode venir ? Ces objectifs sont-ils diffuss et connus ?

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PARTIE III : COMMENT PERENNISER LA DEMARCHE QUALITE TOTALE, LE SYSTCME QUALITE TOTALE

- 46 -

Vous connaissez maintenant les rsultats finaux de votre processus, vous tes donc en mesure dapprcier votre performance. En amliorant rgulirement la qualit de votre prestation, vous pourrez gagner progressivement la confiance, la reconnaissance et le soutien de vos clients.

La dmarche qualit que vous avez initie, doit pour cela tre prennise, au risque, non seulement de devoir abandonner votre objectif professionnel, mais aussi de voir le climat social de votre service et votre rputation chez vos clients se dgrader. En effet, par limportance des changements dans les mthodes de management quelle implique et des attentes suscites, la dmarche qualit ne souffre pas de retour en arrire. Le Juran Institute22 a trs bien analys les freins la russite dun projet qualit totale lhpital partir de lexprience du National Demonstration Project (NDP). Larticle est disponible sur Internet lURL http://www.juran.com/juran/articleindex.html sous le titre How Quality Management Really Works in Health Care .

Pour vous aider prenniser votre dmarche et convaincre vos clients, nous dcrivons maintenant les principaux systmes mettre en oeuvre et entretenir au sein du Systme Qualit Totale de la pharmacie. Toutes les mesures prises en faveur de la qualit seront formalises dans le Manuel Qualit.

1. SYSTCME MARKETING
Vous devez suivre et anticiper en permanence les critres de qualit des clients et des acteurs du processus. Ces critres voluent avec les attentes, les besoins et les contraintes des intresss. Une mise jour rgulire des critres est donc indispensable. Par exemple, le questionnaire de satisfaction des mdecins concernant la DIN prsent page 27 a t construit sur la base dentretiens individuels mens avec diffrents prescripteurs. Ces derniers avaient manifest leur intrt principalement pour : La scurit ; Les propositions des pharmaciens ; Le respect de la libert de prescription ; Linformation fournie par lquipe pharmaceutique ; La charge de travail du personnel infirmier dans le service. Linfluence sur la matrise des dpenses. Toutes les mesures qui vous permettent de suivre et danticiper les critres de qualit (enqutes, entretiens etc.) constituent le systme marketing.

2. SYSTEME DE RESPONSABILITES
La responsabilit, lautorit et les relations entre les personnes qui dirigent, excutent et vrifient des tches qui ont une incidence sur la qualit doivent tre dfinies par crit 23.

22 23

Blan Godfrey, Don Berwick, Jane Roessner ISO 9001 / 4.1.2.1 - 47 -

Vous devez tablir lorganigramme de votre service (voir exemple Figure 21). Lorganigramme est orient clients. Il permet chaque acteur de se situer dans la chane de responsabilits quest le processus.

Figure 21 : exemple d'organigramme

Clients du processus Expression du besoin Prestation de lquipe Dispensation

Cercle de Qualit Dispensation Equipe analyse des ordonnances mdicales. Equipe saisie informatique des prescriptions. Equipe prparation des doses administrer. Equipe livraison des chariots de service.

Responsable qualit (Pharmacien chef)

Processus de Dispensation

Vous devez rdiger les dfinitions de postes des acteurs du processus. Une dfinition de poste contient notamment la finalit du poste, son descriptif, les savoir-faire ncessaires, les aptitudes requises, les relations hirarchiques et fonctionnelles, les difficults lies au poste, les moyens ncessaires etc. Les dfinitions de postes sont ralises partir dentretiens mens avec les acteurs eux-mmes. La direction des ressources humaines de votre hpital dispose gnralement de personnel comptent pour vous accompagner dans cette tche. A titre dexemple, la dfinition du poste de responsable qualit du service pourrait tre la suivante :
Le responsable qualit du service est un pharmacien. Il bnficie dune dlgation de pouvoirs dans les limites fixes par le chef de service. Il est le garant de la politique qualit du service. Il sassure que cette politique est comprise, mise en oeuvre et entretenue tous les niveaux du service. Il slectionne le personnel en fonction de son aptitude rpondre aux critres dune dfinition de poste donne. Il sassure de la bonne comprhension des tches accomplir, des objectifs atteindre et de la manire dont ils affectent la qualit. Il met en oeuvre les moyens ncessaires lobtention du niveau de qualit prdtermin. Il fournit des conditions de travail qui suscitent lexcellence et des relations de travail stables. Il donne chacun des individus au sein du service la possibilit de se raliser grce des mthodes de travail cohrentes et cratives en leur offrant de plus larges possibilits de participation. Il tablit et tient jour les procdures pour matriser et vrifier la qualit afin dassurer que les exigences spcifies sont satisfaites. Il cherche concilier les impratifs de la qualit et la ncessit de ne pas augmenter le cot de revient. Il rdige et tient jour le manuel qualit. Il est responsable de lapplication des procdures. Il recherche la motivation du personnel plac sous sa responsabilit. Il vrifie que tout le personnel se sent concern et quil a une influence sur la qualit du service fourni aux clients. Il contribue inculquer un esprit qualit auprs de lensemble du personnel du processus. Il suscite toutes tudes de nature atteindre lobjectif qualit totale . Il reconnat et accorde la considration toute action qui contribue amliorer la qualit. Il cre des programmes de formation visant remettre niveau les comptences du personnel. Il cre un programme de sensibilisation la qualit pour les nouveaux arrivants ;

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Il value priodiquement les facteurs qui incitent le personnel fournir la qualit du service ; Il value les performances du personnel afin de mesurer ses besoins et son potentiel en matire dvolution. Il rend compte au chef de service ou au reprsentant de celui-ci.

3. SYSTEME D'OBJECTIFS
Vous devez dfinir et consigner par crit la politique de la pharmacie en matire de qualit24. La politique qualit introduit le manuel qualit. Elle doit tre accepte, diffuse et connue. Les points suivants pourront tre dvelopps25 : Le niveau de service devant tre fourni ; Limage et la rputation de la qualit de la pharmacie ; Les objectifs qualit du service ; La faon de procder pour atteindre les objectifs qualit ; Le rle du personnel charg de la mise en oeuvre de la politique qualit.

La dfinition de la politique qualit exige lidentification des finalits et des buts essentiels pour fixer des objectifs qualit. Les buts essentiels doivent au moins comprendre26 : La satisfaction du client, compatible avec les normes et lthique professionnelles ; Lamlioration permanente du service ; La prise en compte des exigences de la socit et de lenvironnement ; Lefficacit de la prestation de service.

La politique qualit doit tre rvise rgulirement. Les normes trangres daccrditation imposent gnralement une frquence triennale.

A lissue de lanalyse des rsultats finaux, vous fixez les objectifs pour la priode suivante. Ces objectifs sont formaliss dans les contrats dobjectifs individuels ou par quipe. Le contrat dobjectif est le document par lequel le pharmacien prcise ses collaborateurs les objectifs atteindre pour la priode. Il est sign par le ou les intresss. Il sert de base lvaluation du personnel.

4. SYSTEME DOCUMENTAIRE
Vous devez entretenir un systme comprenant tous les documents relatifs la matrise et lamlioration de la qualit dans le service. Ce seront notamment : La manuel qualit ; Les procdures ; Les comptes-rendus de groupes de travail ou cercles de qualit ;

24 25 26

Cf. Politique Qualit dans ISO 9001 4.1.1, ISO 9004-2 5.2.2, NF X50-161 5.0.2 ISO 9004-2 / 5.2.2 Cf ISO 9004-2 / 5.2.3 - 49 -

 Les rsultats de questionnaires denqutes ; Les comptes-rendus de revues de direction ; Les tableaux de bord et indicateurs ; Les cahiers dincidents etc. Le manuel qualit27 comprend la politique qualit et dcrit les principales dispositions adoptes chaque tape du processus pour matriser et amliorer la qualit. Il fait rfrences aux procdures. Vous devez tablir des procdures crites cohrentes avec les exigences des normes en vigueur et avec la politique qualit que vous avez formule28. Elles sont rvises rgulirement. Elles dcrivent la faon dont les tches et les oprations du processus sont ralises. Un logigramme, sur lexemple de la Figure 22, viendra illustrer la partie descriptive de la procdure. Les procdures peuvent tre communiques vos clients qui veulent sassurer des dispositions que vous avez prises pour matriser et amliorer la qualit.

A linstar des normes de la certification ISO 9000, les normes de laccrditation prciseront certainement les procdures obligatoires. Pour la dispensation, au moins les procdures suivantes devraient tre rdiges : Procdure pour le recueil des attentes clients ; Procdure pour lanalyse pharmaceutique des ordonnances ; Procdure pour la prparation et le contrle des doses administrer ; Procdure pour la mesure des rsultats ; Procdure pour le traitement des rclamations des clients ; Procdure pour lamlioration de la qualit.

27 28

La norme NF X 50-161 donne des conseils pour la rdaction du manuel qualit. ISO 9001 / 4.2.2 Accreditation Manual for Hospitals, pharmaceutical Services. PH.4 (U.S.A) - 50 -

Figure 22 : exemple de procdure de traitement de rclamation des clients

Rclamation exprime par un client

Diriger le client vers le responsable

non

Le responsable de l'activit en cause est-il immdiatement disponible ? oui Etablir de la fiche de rclamation

Informer des mesures entreprises et des dlais correspondants

non

Est-il possible de donner immdiatement satisfaction au client ?

oui Satisfaire le client

Complter la fiche de rclamation

Archiver la fiche de rclamation

Chaque incident constat tous les niveaux du processus est systmatiquement consign dans un cahier dincidents. Lutilisation de cahiers dincidents (voir modle au Tableau 9) permettra de conserver 1a trace des incidents survenus au cours de la priode et facilitera le renseignement des tableaux de bord. Tableau 9 : modle de cahier dincidents
Date de lincident Nature de lincident Mesure correctrice adopte Consquences de lincident pour les acteurs et les clients

5. SYSTEME DE MANAGEMENT
Parce quils sont sur le terrain, les acteurs du processus sont plus aptes que vous trouver les solutions aux dysfonctionnements. Vous avez donc tout intrt dlguer votre personnel une partie des prrogatives que vous croyez vtre. Ce passage du rle de cadre directif celui de cadre faciliteur nest pas forcment facile vivre, la fois pour le cadre lui-mme, habitu souvent aux relations purement hirarchiques et la fois pour ses collaborateurs, habitus une marge de manoeuvre trs rduite. Concernant ce nouveau rle du cadre, nous vous recommandons la lecture du Chaos Management de Tom Peters29.

29

Tom Peters, Le chaos management. - 51 -

La mise en place de cercles de qualit, avec les acteurs seuls, ou de groupes de progrs, avec la participation de lencadrement, constitue un bon moyen de dlguer le pouvoir de faon constructive. De plus, cela va favoriser limplication des acteurs dans la dmarche qualit la pharmacie. Concept japonais inspir par le Dr Ishikawa, le cercle de qualit est un groupe permanent et homogne compos de 2 6 volontaires d'une mme unit organique30. Le cercle se runit rgulirement pour identifier, analyser et rsoudre les problmes de son choix concernant la qualit, la scurit, la productivit, les conditions de travail etc. qui sont constats dans le service. Les solutions sont soumises pour dcision au responsable hirarchique concern. Contrairement au cercle de qualit, le groupe de progrs se runit sur linitiative de lautorit hirarchique, comprend galement des cadres du service et a une dure de vie gnralement limite un projet. La russite de la mise en place de cercles de qualit est conditionne par un environnement managrial adapt.

6. SYSTEME DE CONTROLE
En mettant le processus sous qualit, vous le mettez sous contrle, au sens anglo-saxon : monitoring. Mettre sous contrle signifie connatre ses rsultats, pouvoir les expliquer et les amliorer. Pour cela, vous utilisez des cahiers dincidents, des indicateurs, des tableaux de bord. La partie prcdente du guide y a t largement consacre, nous ny reviendrons pas. Il faut cependant insister sur les quelques caractristiques de ce contrle. Il doit tre prtabli et systmatique. Prtabli, parce que vous devez en prvoir et en organiser les modalits qui seront dcrites dans la procdure adquate. Par exemple, vous dcidez des priodes et des dures de mesure des indicateurs, des poques de distribution des questionnaires denqute ou de ralisation des entretiens avec les clients. Systmatique, parce que vous ne devez pas droger aux rgles que vous avez fixes. Systmatique ne signifie pas forcment permanent. En outre, il vous revient deffectuer rgulirement des revues de direction. Ces revues de direction consistent non seulement vrifier que toutes les mesures prvues dans le systme qualit totale et dcrite dans le manuel qualit sont appropries et efficaces, mais aussi quelles sont effectivement appliques sur le terrain.

7. SYSTEME DE RECONNAISSANCE
Vous devez rcompenser les efforts et les rsultats obtenus de vos collaborateurs en faveur de lamlioration continue de la qualit. Bien que le statut de la fonction publique en gnral et la gestion des ressources humaines lhpital en particulier ne favorise traditionnellement pas cette dmarche, elle est pourtant primordiale pour motiver les acteurs du processus. Lexprience issue du secteur priv dmontre, si besoin tait, que sans motivation et implication du personnel, lengagement dans la dmarche qualit est impossible. Moins sujette caution, la reconnaissance collective, par quipe, sera prfre la reconnaissance individuelle. Les rcompenses pcuniaires ne sont pas les seules envisageables, ni mme dailleurs les seules attendues. Lors des entretiens dvaluation, vous pourrez interroger vos collaborateurs sur les signes de reconnaissance quils attendent et solliciter leur crativit.

30

Pour en savoir plus, lire Gilbert Raveleau, Les cercles de qualit franais. - 52 -

Dans ce domaine, pourquoi ne pas envisager ds maintenant des changes de personnel avec dautres hpitaux, des repas de groupe, des invitations des sminaires, une participation des formations spcifiques, la rdaction darticles dans des revues professionnelles, des rcompenses honorifiques attribues par le Prsident du Conseil dAdministration et le Directeur de votre tablissement etc. Les acteurs du processus seront informs lors de la signature des contrats dobjectifs des rcompenses prvues en fin de priode. Ces dernires seront attribues sur des bases connues ds le dpart. A lavenir, on ne peut que souhaiter quune concertation avec tous les acteurs et les partenaires sociaux se dveloppe sur ce thme dans de nombreux hpitaux

Auto-diagnostic. Chaque rponse ngative constitue un handicap pour la ralisation de votre projet. Avez-vous mis en place un systme permettant de suivre et danticiper les attentes des clients et du personnel ? Avez-vous tabli lorganigramme du service ? Est-il diffus et connu ? Avez-vous rdig les dfinitions de poste ? Ce travail a-t-il t ralis avec les acteurs ? Avez-vous formalis la politique qualit du service ? Est-elle diffuse et connue ? Avez-vous mis en place des contrats dobjectifs avec vos collaborateurs ? Lvaluation de vos collaborateurs est-elle en partie base sur ces contrats ? Avez-vous rdig les procdures ncessaires la matrise et lamlioration de la qualit ? Le personnel a-t-il particip cette opration ? Les procdures sont-elles diffuses et connues ? Utilisez-vous des cahiers dincidents ? Disposez-vous dun manuel qualit ? Y a-t-il un ou plusieurs cercles de qualit actifs la pharmacie ? Disposez-vous dun systme de contrle ? Effectuez-vous des revues de direction ? Disposez-vous dun moyen de rcompenser les efforts et les rsultats en faveur de lamlioration continue de la qualit ? Est-il diffus et connu ?

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INDEX ALPHABETIQUE
A
accrditation 7; 9; 14; 19; 20; 21; 49; 50; 56; 57; 59 amlioration continue 11; 16; 37; 38; 52 assurance qualit 9; 14; 15; 56

M
manuel qualit 48; 49; 50; 52; 53 marketing 47; 58 mise sous qualit 7; 8; 15; 16; 18; 19

B
buts 11; 49

N
normes 14; 17; 21; 49; 50; 56; 57

C
cahier dincidents 32; 51 cercle de qualit 52 certification 9; 14; 15; 50; 56; 58; 59 client 9; 11; 14; 22; 24; 25; 26; 49; 56; 59 contrats dobjectifs 49; 53 critres de qualit 47

O
objectifs qualit 49 organigramme 11; 48; 53

P
politique qualit 48; 49; 50; 53 procdure 48; 50; 51; 52; 56

D
dfinition de poste 48 diagnostic 8; 15; 21; 23; 24; 35; 36; 37; 38; 44; 45; 53 dispensation 1; 7; 11; 12; 14; 19; 21; 22; 23; 24; 25; 27; 29; 32; 50; 57; 58 dysfonctionnement 31; 37; 42

Q
qualit totale 7; 10; 14; 15; 20; 21; 36; 47; 49; 57

R
rfrentiel 14; 16; 17; 35; 36; 37; 45 rsultats finaux 11; 15; 16; 23; 24; 25; 32; 33; 34; 35; 36; 38; 47; 49 rsultats intermdiaires 35; 38; 40; 41; 44 revues de direction 50; 52; 53

F
finalit 11; 22; 23; 24; 30; 31; 35; 48; 49 fournisseur 14

I
indicateur 9; 15; 16; 30; 31; 32; 33; 35; 36; 38; 40; 56

S
satisfaction 11; 12; 13; 15; 24; 25; 26; 27; 28; 29; 32; 33; 35; 36; 47; 49; 57; 58 systme qualit 8; 14; 52

L
logigramme 50

T
tableau de bord 16; 25; 32; 33; 35; 41

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INDEX DES FIGURES

FIGURE 1 : ORGANIGRAMME HIERARCHIQUE = APPROCHE VERTICALE ; PROCESSUS = APPROCHE TRANSVERSALE. .11 FIGURE 2 : REPRESENTATION SCHEMATIQUE D'UN PROCESSUS ................................................................................12 FIGURE 3 : EXEMPLE DUN PROCESSUS DE DISPENSATION........................................................................................12 FIGURE 4 : QUALITE ET SATISFACTION GLOBALE......................................................................................................13 FIGURE 5 : QUALITE ET COUTS .................................................................................................................................13 FIGURE 6 : QUALITE ET CONCURRENCE ...................................................................................................................13 FIGURE 7 : LA BOUCLE DE LA QUALITE....................................................................................................................14 FIGURE 8 : LES ETAPES DE LA METHODOLOGIE DE MISE SOUS QUALITE DES PROCESSUS. .........................................16 FIGURE 9 : QUALITE ET MESURE ..............................................................................................................................17 FIGURE 10 : LES CLIENTS DU PROCESSUS DE DISPENSATION ET LEURS ATTENTES ....................................................22 FIGURE 11 : EXEMPLE DE PROCESSUS DE DISPENSATION INDIVIDUELLE NOMINATIVE INFORMATISEE ......................23 FIGURE 12 : EFFET MIROIR .......................................................................................................................................26 FIGURE 13 : EXEMPLE DE CORRELATION ENTRE DEUX RESULTATS ..........................................................................30 FIGURE 14 : MAITRISE DE LA QUALITE DU PROCESSUS ............................................................................................35 FIGURE 15 : EVOLUTION DU COUT DU PROCESSUS ...................................................................................................36 FIGURE 16 : EVOLUTION DE LA SATISFACTION .........................................................................................................36 FIGURE 17 : EXEMPLE DE DIAGRAMME DES ACTIVITES. ...........................................................................................37 FIGURE 18 : EXEMPLE DE DIAGRAMME DES RELATIONS...........................................................................................42 FIGURE 19 : EXEMPLE DE DIAGRAMME DISHIKAWA ...............................................................................................43 FIGURE 20 : EXEMPLE DE DIAGRAMME DE PARETO .................................................................................................44 FIGURE 21 : EXEMPLE D'ORGANIGRAMME ...............................................................................................................48 FIGURE 22 : EXEMPLE DE PROCEDURE DE TRAITEMENT DE RECLAMATION DES CLIENTS..........................................51

INDEX DES TABLEAUX

TABLEAU 1 : TABLEAU DESCRIPTIF DU PROCESSUS..................................................................................................24 TABLEAU 2 : EXEMPLE DE TABLEAU DE BORD DES RESULTATS FINAUX - PROCESSUS DE DISTRIBUTION GLOBALE SANS ORDONNANCE ........................................................................................................................................25 TABLEAU 3 : EXEMPLE DE CALCUL DU COUT DE LA DIN PAR ORDONNANCE ...........................................................30 TABLEAU 4 : ECHELLE DES RISQUES. ......................................................................................................................31 TABLEAU 5 : TABLEAU DE BORD DES RESULTATS FINAUX DU GROUPE ANTARES ....................................................34 TABLEAU 6 : EXEMPLE DE REFERENTIEL POUR LES ETABLISSEMENTS DU GROUPE ANTARES...................................36 TABLEAU 7 : DYSFONCTIONNEMENTS A TRAITER ....................................................................................................37 TABLEAU 8 : PROPOSITION DE CLASSEMENT DES ERREURS DE REPARTITION ...........................................................39 TABLEAU 9 : MODELE DE CAHIER DINCIDENTS .......................................................................................................51

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Rponses au test
1. Le processus est la description de la faon daccomplir une tche ou une activit. Faux. La dfinition donne est celle de la procdure. Pour la dfinition du processus, voir page 11 2. Le nombre de prparateurs la pharmacie est un bon indicateur des moyens humains dont dispose la service. Faux. Cest une donne qui ne permet pas de tirer de conclusion. Le nombre de prparateurs par rapport au nombre dordonnances traites, ou de lits, sont des indicateurs. Voir page 16 3. La mise la disposition des services dun coursier de la pharmacie pour les mdicaments urgents reflte un niveau lev de qualit de service. Faux. Cest une solution un problme qui na pas t analys. La qualit est relative aux attentes des clients. La proccupation des services est de ne pas avoir de besoins urgents. Voir page 25. 4. Lassurance qualit consiste garantir au client la qualit des rsultats de la prestation fournie. Faux. Lassurance qualit consiste garantir au client quun certains nombre de moyens dcrits dans des normes sont effectivement mis en oeuvre. Voir page 14. 5. La certification, ou laccrditation, est la reconnaissance accorde aux organisations qui se sont engages dans une dmarche qualit. Faux. Cest la reconnaissance que lorganisation respecte les exigences de normes de la certification, ou de laccrditation. Voir page 14.

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REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ET DOCUMENTAIRES

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