Ci-Enf-pl - Registro de Enfermeria

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CI-ENF-PL-19
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PROTOCOLO DE REGISTROS DE ENFERMERIA

Responsabilidad de Aplicacin AREA ASISTENCIAL
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CONTROL DE CAMBIO Y ACTUALIZACIONES VERSION FECHA DESCRIPCION DEL CAMBIO
Elabora: Nombre: Cristina Uribe Cargo: Enfermera FECHA: Noviembre 15 de 2010
Revisa: Nombre: Gabriel Agatn Cargo: coordinador de calidad FECHA: Agosto 26 / 2011
Aprueba: Nombre: Alfonso Monroy Cargo: Gerente General FECHA: Agosto 26 / 2011
Pgina 1 de 11 CARRERA 5 NUMERO 12-15, TELEFONO: 261 97 73 261 37 52, FAX: 263 93 74 E-MAIL: clinicaibague@hotmail.com IBAGUE-TOLIMA
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DEFINICION La Historia Clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley. Los registros de enfermera, notas de enfermera , es un documento en el cual se registran en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y sistemtica de los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona, familia y comunidad, inmediatamente despus de su realizacin. Las notas de enfermera deben ajustarse a las caractersticas de integralidad, secuencialidad, racionalidad cientfica, disponibilidad y oportunidad. OBJETIVO Llevar por registro de enfermera los documentos especficos que hacen parte de la historia clnica en los cuales se registran cronolgicamente la situacin, evolucin, y seguimiento del estado de salud e intervenciones de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, tratamiento y rehabilitacin que el personal de enfermera brinda, a la persona, familia y comunidad. OBJETIVOS ESPECIFICIOS Establecer de forma unificada los criterios de diligenciamiento de enfermera y notas de enfermera en la Clnica Ibagu. para los registros
Emplear las notas como un medio para mantener la calidad y continuidad de los cuidados y actividades diarias de enfermera. INDICACIONES Es un documento privado, por documento se entiende todo objeto mueble que incorpore un escrito o unos datos que para estos efectos puede estar firmado y tiene capacidad probatoria.
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El carcter de privado hace referencia a que el documento no requiere de formalidades legales diferentes a la de la firma del autor, no es otorgado por funcionario pblico o notario. Es obligatorio, esto quiere decir que todos aquellos profesionales, tcnicos, auxiliares que en razn de su profesin u oficio estn vinculados con el caso clnico en particular debern registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones de salud desarrolladas. La historia clnica es objeto del secreto profesional, pues es deber de todos los profesionales que intervengan en el caso clnico guardar reserva de lo que se haya visto, odo y comprendido por razn del ejercicio profesional La historia clnica pertenece al paciente y solo puede ser conocida por terceros previa autorizacin del paciente, la familia o su representante legal en los casos previstos por la ley (res 1995 de 1999). MARCO LEGAL Ley 911 de 2011 CAPITULO V con los registros de enfermera Responsabilidad del profesional de enfermera
Artculo 35. Entindase por registro de enfermera los documentos especficos que hacen parte de la historia clnica, en los cuales se describe cronolgicamente la situacin, evolucin y seguimiento del estado de salud e intervenciones de promocin de la vida, prevencin de la enfermedad, tratamiento y rehabilitacin que el profesional de enfermera brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la comunidad. Artculo 36. La historia clnica es un documento privado, sometido a reserva, por lo tanto slo puede ser conocido por el propio paciente o usuario por el equipo humano de salud vinculado a la situacin en particular, por terceros previa autorizacin del sujeto de cuidado o su representante legal o en los casos previstos por la ley o por los tribunales de tica.
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Pargrafo: Para fines de investigacin cientfica, el profesional de enfermera podr utilizar la historia clnica, siempre y cuando se mantenga la reserva sobre la identidad del sujeto de cuidado. Artculo 37. El profesional de enfermera exigir o adoptar los formatos y medios de registro que respondan a las necesidades de informacin que se deba mantener acerca de los cuidados de enfermera que se prestan a los sujetos de cuidado, segn los niveles de complejidad, sin perjuicio del cumplimiento de las normas provenientes de las directivas institucionales o de autoridades competentes. Artculo 38. El profesional de enfermera diligenciar los registros de enfermera de la historia clnica en forma veraz, secuencial, coherente, legible, clara, sin tachaduras, enmendaduras, intercalaciones o espacios en blanco y sin utilizar siglas, distintas a las internacionalmente aprobadas. Las correcciones a que haya lugar, se podrn hacer a continuacin del texto que las amerite, haciendo la salvedad respectiva y guardando la debida secuencia. Cada anotacin debe llevar la fecha y la hora de realizacin, el nombre completo, la firma y el registro profesional del responsable.
MATERIALES REQUERIDOS Historia clnica electrnica, donde puede ingresar a los diferentes dominios, siguiendo la ruta, historia clnica, seleccionar paciente el cual puede buscar por en numero de historia clnica. Una vez ingresado en la historia clnica del paciente se debe ir a historia clnica, Imgenes, y se realizaran los registros correspondientes en control de insumos, control de lquidos administrados y eliminados, monitoreo neurolgico, control hemodinmico, hoja de droga, notas de enfermera y notas de curaciones. Historia clnica fsica Hoja de administracin de medicamentos Formato de control de lquidos administrados y eliminados
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Hoja de control de signos vitales Hoja de registros especiales Tarjetas de medicamentos
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO Las notas de enfermera se realizan al recibir turno, se realizan notas intermedias, es decir lo que se realiza con el paciente durante el turno, y la nota de finalizacin del turno. Orientaciones especificas para los registros y notas de enfermera. 1. realizar las notas de enfermera posterior a recibir el turno. Registre en las notas de enfermera en lugar en donde se encuentra la persona hospitalizada, en el servicio de urgencias, unidad de cuidado intensivo, hospitalizacin, consulta externa y ciruga. Registre con quien se encuentra el paciente. Posicin en la que se encuentra el paciente. Estado general, aprensivo, receptivo, deprimido, combativo, agitado, tipo de marcha, postrado, reactivo, adinmico. Estado de conciencia, alerta, somnoliento, coma, apertura ocular, espontanea, al llamado, sin respuesta, obedece ordenes, moviliza extremidades. (Escala de coma de Glasgow) La valoracin debe ser cefalocaudal, es decir de cabeza a los pies, de arriba hacia abajo, empiece por describir lo anormal de la cabeza. Solo se escribe lo anormal, medios invasivos, heridas traumticas, quirrgicas, abrasiones, lesiones, eritema,
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edema, cataratas, ausencia de piezas dentales. Si tiene elementos invasivos, se debe describir como estn, inmovilizacin, estado de la inmovilizacin. Se debe continuar con el cuello, describa si hay masas, ganglios, traqueostoma, bocio, alteraciones en la movilidad. Trax y espalada, describir lo anormal, dispositivos invasivos, dispositivos, patrn respiratorio y hemodinmico. estado de los
Abdomen, describir las caractersticas, blando, depresible, globoso, distendido, irritacin peritoneal, agudo, doloroso, no palpable. Genito urinario, si existen anormalidades, dispositivos invasivos, condiciones de higiene, hernias, estado de los genitales, edema. Extremidades, medios de inmovilizacin, yesos, vendajes, frulas, tutores, perfusin, sensibilidad, calor, edema, medios invasivos, canalizaciones, amputaciones, asimetra. Registro los pendientes, laboratorios, radiografas, interconsultas, valoraciones, procedimientos, remisiones. NOTAS DE ENFERMERIA DURANTE EL TURNO Se consigna las actividades, cuidados de enfermera, que se prestaron al paciente, durante el turno, se realizan estos registros seguidos de cada actividad. Se consignan acciones de comodidad, bienestar, prevencin de riesgos, procedimientos realizados detalladamente, valoraciones, revistas, terapias, prevencin de cadas, prevencin de ulceras por presin, bao, bao en cama, cambios de posicin, educacin dada al paciente y su familiar. Tambin si presenta funciones fisiolgicas tales como eliminacin, deposicin. Adems de los problemas presentados durante el turno, acciones efectuadas para la solucin de los mismos y su evolucin.
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Se realizan tambin las notas de traslados a radiologa, quirfano, terapias. Salida a exmenes diagnsticos, unidad renal, traslados en ambulancia, adems de registrar la hora de ingreso, condiciones de ingreso. NOTAS DE ENFERMERIA AL FINALIZAR EL TURNO Registre en la nota de enfermera al finalizar el turno, la connotacin entrego, queda, paciente en la unidad, realizando la descripcin cefalocaudal, el estado general del paciente, los hallazgos anormales, dispositivos invasivos, medicamentos administrados en infusin continua, siendo especficos en cuanto a las dosis, miligramos, microgramos, mili equivalentes, centmetros cbicos, y las actividades, tramites, autorizaciones pendientes. Tenga en cuenta cuando describe el estado general del paciente como bueno o mal estado general, no esta siendo objetivo, ya que esto se presta para diferentes interpretaciones. EGRESO DEL PACIENTE Registre la hora exacta de salida, as mismo la persona que lo acompaa, describa que fue acompaado hasta la salida. Describa las condiciones fsicas y hemodinmicas del paciente. Elementos entregados, folletos, orden de salida, radiografas, exmenes, ordenes. Indicaciones dadas para su recuperacin, signos de alarma y educacin brindada. Si el traslado es a otra institucin, describa con quien Sali, en camilla, ambulancia de, estado y valoracin cefalocaudal del paciente. Se es una fuga de pacientes, se debe registrar la hora en que se fugo el paciente, intentos y actividades de bsqueda, y personas a quien se notifico el evento adverso.
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Si el egreso es por fallecimiento, se describe las actividades realizadas para organizar el cadver, y se realiza la descripcin del cadver, rtulos de identificacin. ORIENTACIONES GENERALES ENFERMERIA PARA REALIZAR REGISTROS Y NOTAS DE
Adoptar los formatos y medios de registro que correspondan a las necesidades de informacin que se deba mantener acerca de los cuidados de enfermera que se brindan a los sujetos del cuidado, segn los niveles de complejidad sin perjuicio del cumplimiento de las normas, de las directrices institucionales o de las autoridades competentes. Registre en forma clara y completa los datos de identificacin, que se encuentran en la historia clnica de ingreso. Realice las notas de enfermera la ingreso del paciente a la institucin, documentando la valoracin fsica cfalo caudal, adems los objetos personales. Al realizar e registro evite caracterizar las conductas del sujeto de cuidado con adjetivos poco gratos o irrespetuosos como obstinado, repugnante, ofensivo, desagradable, grosero. Los registros y notas de enfermera deben diligenciarse en forma clara, concisa, precisa y legible evitando la inadecuada digitacin, enmendaduras, tachones, no utilizar siglas. Cada registro de enfermera debe llevar fecha, hora en la que se realiza y nombre y apellido completo de quien realiza la actividad. Escriba las notas de enfermera sin fallas de ortografa, y con gramtica adecuada. Cuando se realicen registros en la historia clnica fsica, utilizar tinta de color negro. Los borrones pueden ser interpretados como falsificaciones de registros y pueden ser calificados como una prueba de negligencias consciente desde el punto de vista legal.
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No realice notas de enfermera ni registre medicamentos antes de realizar los procedimientos Documente en forma cronolgica, coherente los resultados de las intervenciones de enfermera. Documente las ordenes medicas verbales impartidas, por el medico ante una situacin de urgencia. Es obligatorio una vez se estabilice Hemodinamicamente el paciente hacer registrar las ordenes medicas. Registre cuidadosamente cualquier acto del paciente que no contribuya con la recuperacin. Rechazo al tratamiento, negarse a seguir instrucciones medicas y de enfermera. Las notas de enfermera deben ajustarse a la verdad, proteger la reserva de la historia clnica, la privacidad e intimidad del paciente. Las notas de enfermera deben fomentar el colegaje y el trabajo interdisciplinario, respetuoso, con miras a asegurar la calidad el cuidado de enfermera que se proporciona al sujeto de cuidado. Identifique correctamente las anotaciones de ltima hora.
REGISTROS DE ENFERNERIA DE LTIMA HORA Y SUS INDICACIONES Cuando no se dispone inmediatamente de la historia clnica es necesario realizar registros anteponiendo nota de ltima hora. Si se necesita aadir una informacin importante despus de haber completado sus nutras. Se debe escribir nota secuencia. de de ultima hora para indicar que esta fuera de la
Registre la hora y fecha en la que se realiza la nota respectiva.
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RESPONSABILIDAD DE LA NOTAS DE ENFERMERIA Las notas de enfermera presumen la veracidad de los datos, desde la dimensin legal, al igual que la historia clnica que es un documento con capacidad probatoria por excelencia, objeto de anlisis e investigacin dentro de los procesos de responsabilidad profesional. Es aconsejable que se diligencien no solamente las notas de enfermera, sino tambin los otros registros de enfermera como el registro del control de lquidos, de medicamentos y de signos vitales, teniendo en cuenta el acto de cuidado de enfermera, ya que la constancia escrita del acto de cuidado no solamente refleja el ejercicio profesional sino es la pureba de los lineamientos humanos, ticos, tcnicos y cientficos desarrollados. Recordemos que el acto de cuidado que no se registra significa que no se realiz, en trminos jurdicos.

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Hoja de control de signos vitales Hoja de registros especiales Tarjetas de medicamentos

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Registre la hora y fecha en la que se realiza la nota respectiva.

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