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ADEMAR ARTHUR CHIORO DOS REIS

ENTRE A INTENO E O ATO:


Uma anlise da poltica de contratualizao dos hospitais de ensino (2004 2010).

Tese apresentada Universidade Federal de So Paulo para obteno do ttulo de Doutor em Cincias.

So Paulo 2011

FICHA CATALOGRFICA

R447c

CHIORO DOS REIS, Ademar Arthur ENTRE A INTENO E O ATO: uma anlise da poltica de contratualizao dos hospitais de ensino (2004-2010). / Ademar Arthur Chioro dos Reis. So Paulo, SP: [s.n.], 2011. Orientador : Luiz Carlos de Oliveira Ceclio Tese (Doutorado) Universidade Federal de So Paulo. Escola Paulista de Medicina. Departamento de Medicina Preventiva. rea de Concentrao: Sade Coletiva.

1. Administrao hospitalar. 2. Hospitais de ensino. 3. Poltica de contratualizao. 4. Gesto em Sade. 5. Micropoltica em Sade. 6. Gerencialismo I. Luiz Carlos de Oliveira Ceclio. II. Universidade Federal de So Paulo. III. Ttulo.

ADEMAR ARTHUR CHIORO DOS REIS

ENTRE A INTENO E O ATO:


Uma anlise da poltica de contratualizao dos hospitais de ensino (2004 2010).

Tese apresentada Universidade Federal de So Paulo para obteno do ttulo de Doutor em Cincias. Orientador: Prof. Dr. Luiz Carlos de Oliveira Ceclio

So Paulo 2011

Dedicatria

Rose, companheira de todas as horas.

Aos nossos filhos Victor, Rafa, Ded e Leo.

Aos meus pais, Ademar e Sirlia, minha eterna gratido.

Aos que lutam pelo SUS e por um mundo melhor.

AGRADECIMENTOS

Aos membros das Bancas Examinadora e de Qualificao, Samuel Goihman, Laura Feuerwerker, Emerson Merhy, Alzira Jorge, Jorge Solla, Nlson Rodrigues dos Santos, Rose Andreazza e Luiz Ceclio, pela oportunidade de aprender com suas crticas e sugestes. Aos meus companheiros da Linha de pesquisa Poltica, Planejamento e Gesto em Sade, do Departamento de Medicina Preventiva da EPM/Unifesp Aloisio Cuginotti, Carolina Chaccour, Consuelo Meneses, Eliane Arajo, Rose Andreazza e Luiz Ceclio , que literalmente foram a campo e, na hora mais crtica da pesquisa, me ajudaram a construir as estaes do estudo. Sem vocs no teria conseguido. Ao filsofo Leandro Neves Cardim, por sua importante contribuio para as discusses sobre o conceito de razo, origens e horizontes. Elaine Lopez, que me ajudou a formular a poltica de contratualizao dos hospitais de ensino e me deu imprescindvel apoio no desenvolvimento da tese. Nelma (in memorian) e Maira, que me auxiliaram na transcrio das entrevistas. Sandra Fagundes, Flvia Boari e Brito, pelo indispensvel apoio operacional. Ao Ive Brunelli, pela impecvel reviso. Aos gestores das trs esferas de governo e dirigentes hospitalares entrevistados, que me deram um pouco de seu tempo e incontveis elementos de anlise. Fapesp, pelo auxlio financeiro que viabilizou a pesquisa. Aos companheiros do Ministrio da Sade, com quem tive a oportunidade, entre 2003 e 2005, de formular e implantar polticas pblicas que se constituram em importantes contribuies para o SUS: Humberto Costa, Maria Luiza Jaeger, Jorge Solla, Ana Paula Soter, Elaine Lopez, Carlos Armando, Faustinho, Silvana, Cao, Joo Palma, Srgio Cortes, Joo Baccara, Irani, Diogo, Roberto, Laura, Odete, Eliane Cortez, Mrcia Amaral, Gasto Wagner, Antonio Alves, Lumena, Valcler, Afra, Reneide, Tereza, Washington, Regina Afonso, entre tantos outros. Aos companheiros da Secretaria de Sade de So Bernardo do Campo - Lumena, Odete, Debora, Ana Figueiredo, Paulo Muniz, L. Paulo, Helder, Harada, Trocoli, Casarin, Bel, Fabinho, Homero, Cida, Suzana, Eliane Cortez, Carlos Armando, Elaine Lopez, Carol Chaccour, Guillermo, Daniel, Malu, Luiz Francisco, Mari, Stephanie, Vera Marina e demais gestores da nossa equipe , pelo incentivo, apoio e pacincia com a minha dupla-militncia. Com vocs tenho tido a oportunidade de refletir coletivamente e construir novas alternativas para o SUS. Nada fcil, mas profundamente gratificante. Por fim, um agradecimento especial a uma pessoa excepcionalmente especial: Luiz Ceclio. Ter sido orientado por algum com sua integridade, carter, genialidade, competncia, dedicao, disponibilidade e enorme capacidade de acolher foi um privilgio e serei eternamente grato por essa oportunidade. Aprendi em nossos encontros muito mais do que teoria das organizaes e gesto em sade. Voc uma referncia como educador e militante da Sade Coletiva para aqueles que procuram atuar a partir de um campo marcado por um iderio ticopoltico comprometido com a defesa da vida e a construo do SUS, numa perspectiva emancipatria.

Igual-desigual

Eu desconfiava: Todas as histrias em quadrinhos so iguais. Todos os filmes norte-americanos so iguais. Todos os filmes de todos os pases so iguais. Todos os best-sellers so iguais. Todos os campeonatos nacionais e internacionais de futebol so iguais. Todos os partidos polticos so iguais

Todas as mulheres que andam na moda so iguais. Todos os sonetos, gazis, virelais, sextinas e ronds so iguais. E todos, todos os poemas em versos livres so enfadonhamente iguais.

Todas as guerras do mundo so iguais. Todas as fomes so iguais. Todos os amores iguais, iguais, iguais. Iguais todos os rompimentos. A morte igualssima. Todas as criaes da natureza so iguais. Todas as aes, cruis, piedosas ou indiferentes, so iguais. Contudo, o homem no igual a nenhum outro homem, bicho ou coisa. Ningum igual a ningum. Todo o ser humano um estranho Impar.

(Igual-Desigual de Carlos Drummond de Andrade).

RESUMO CHIORO DOS REIS, AA. Entre a inteno e o ato: Uma anlise da poltica de contratualizao dos hospitais de ensino (2004 2010). So Paulo; 2011, 447p. [Tese de Doutorado Universidade Federal de So Paulo].

Introduo: o Programa de Reestruturao dos Hospitais de Ensino, que compreende a certificao e contratualizao desses estabelecimentos, implantado em 2004 pelo Governo Federal, uma das estratgias para o enfrentamento da crise do setor, ao estabelecer novos modos de financiamento, de gesto e de articulao desses hospitais com o sistema de sade, mediante contrato de gesto com o gestor local do SUS. Metodologia: o estudo foi realizado em quatro hospitais pertencentes ao primeiro grupo contratualizado j em 2004, de diferentes regimes jurdicos, selecionados por sorteio. Teve como motivao inicial analisar possveis mudanas decorrentes dessa poltica governamental no cotidiano dos hospitais de ensino, procurando caracterizar o posicionamento dos diferentes atores institucionais frente a ela, o protagonismo dos gestores e as dificuldades na sua implementao. Para tanto, foram realizadas anlise documental e 32 entrevistas envolvendo dirigentes hospitalares, gestores do SUS e dos ministrios responsveis pela formulao e conduo da poltica de contratualizao. Anlise de implicao: na conduo do estudo, a implicao do autor (que coordenou o processo de formulao e implementao inicial da poltica ) com o objeto em estudo tratada de forma explcita. O desafio metodolgico central foi conseguir um deslocamento epistemolgico da posio de sujeito em situao de governo ocupado no passado para a de sujeito epistmico, tratando de forma explcita essa relaocontaminao, e procurado construir relaes alteritrias que possibilitassem compreender a contratualizao sob a perspectiva dos atores responsveis pela sua efetiva implementao. Anlise dos dados: a partir da construo de categorias empricas-espelho (por simplesmente refletirem elementos contidos na grade avaliativa da poltica), e categorias-novidade (constituda por aspectos no previstos na formulao original da poltica), foram montadas equaes para cada hospital, compostas sempre pelas mesmas categorias, mas denotando-se as intensidades distintas que iam assumindo, bem como as diferentes foras de ligao entre elas. A anlise foi efetuada em trs planos analticos distintos. O primeiro contm uma caracterizao de mudanas ocorridas a partir da contratualizao, tomando-se como referncia as diretrizes da poltica para a assistncia, gesto, educao em sade e avaliao e incorporao tecnolgica. No segundo, so analisadas as apostas que estiveram implcitas na formulao da contratualizao, buscando a indicaes sobre suas bases terico-conceituais no explcitas. No terceiro, j em nvel maior de abstrao, desenvolve-se uma reflexo terica sobre o tema da razo e racionalidade na modernidade, buscando conexes com a racionalidade instrumental presente no paradigma estrutural-funcionalista hegemnico nos estudos e intervenes organizacionais, e, como apontado pelo estudo, na prpria formulao da poltica de contratualizao dos hospitais de ensino. Resultados: No primeiro plano analtico, a face mais visvel dos avanos proporcionados pela contratualizao foi a mudana no perfil de financiamento, resultando em equilbrio econmico-financeiro e o enfrentamento do endividamento, embora com intensidades e reflexos distintos para os hospitais estudados.

8 No entanto, diretrizes para o ensino, educao permanente, pesquisa e incorporao tecnolgica, fundamentais para a produo do novo hospital de ensino, foram finalidades claramente esquecidas na implementao da poltica, que tambm no foi capaz de proporcionar mudanas considerveis em relao qualificao da gesto e da assistncia. Num segundo plano analtico, feita a anlise das apostas implcitas da poltica e seus diferentes graus de realizao. A expectativa de induo de uma nova racionalidade gerencial a partir de uma poltica governamental, ao subestimar a complexidade da micropoltica dos hospitais de ensino, no se concretizou. Os arranjos de participao idealizados, fortemente inspirados na produo de autores que enfatizam a necessidade de constituio de sujeitos coletivos, atravs da horizontalizao e democratizao das relaes entre trabalhadores, usurios e gestores, encontram dificuldades em sua operacionalizao, no alcanando produzir uma nova lgica de gesto dos hospitais de ensino. Assim, a poltica de contratualizao termina por reproduzir o comportamento conservador que caracteriza a gesto pblica, uma racionalidade instrumental que d nfase ao ato administrativo e normatizao excessiva. No terceiro plano analtico, feita uma discusso terica sobre o conceito de razo na modernidade, em particular do que tem sido denominado, desde Max Weber, como a crescente racionalizao da sociedade. em tal moldura terico-conceitual que se busca inteligibilidade para o que tem sido denominado de racionalizao crescente das prticas mdico-hospitalares, caracterizada pelo ideal de funcionamento de hospitais cientficos, eficientes, previsveis e, parametrizados pelo mercado e seus critrios de competio e sobrevivncia. Este novo hospital racionalizado traduz o hospital dos sonhos de todos os dirigentes entrevistados, seja no setor pblico ou privado que, de modo surpreendente, identificam, em boa medida, como sendo o hospital desejado pela poltica de contratualizao! Tudo isso nos alerta para a complexidade inerente formulao de polticas governamentais, em particular o momento de sua implementao por atores em suas condies concretas de atuao. Impe-se como pauta, portanto, estudos e intervenes que possam disputar outros sentidos para a gesto hospitalar, que no sejam aqueles moldados pela racionalidade instrumental que vai se estabelecendo como a nica e triunfante racionalidade possvel, colocando em tela o enfrentamento terico e poltico da acachapante funcionalizao e homogenizao dos modos de se fazer a gesto e sua verdade nica. Voltando ao incio: conclui-se o estudo com reflexes do autor que, j no final do estudo, e por circunstncias polticas e profissionais, deparou-se com novo deslocamento, desta vez para a posio de gestor local do SUS, ao ser o responsvel por implementar em ato a poltica de contratualizao em hospitais de ensino da cidade. PALAVRAS-CHAVE: Administrao hospitalar; Hospitais de ensino; Poltica de contratualizao;
Gesto em sade; Micropoltica em sade; Gerencialismo.

ABSTRACT
Introduction: The Teaching Hospital Restructuring Program, comprising hospital-related certification and configuration of agreements, was introduced in 2004 by the Brazilian Government. It is one of the strategies to handle the crisis in this sector as it brings forth new funding, management and relationship standards between teaching hospitals and the health system by executing agreements with the local manager of the Brazilian National Health Care System (Sistema nico de Sade SUS). Methodology: the research was carried out in four hospitals belonging to the first group to enter into an agreement in 2004 under different legal regimes and selected through a drawing process. The initial motivation was to analyze possible changes found in the daily life of the teaching hospitals deriving from such government policy, in an attempt to characterize the role played by different institutional actors towards this policy, in addition to managers protagonism and the difficulties found in its implementation. Therefore, documents were analyzed and 32 interviews were performed with hospital managers, SUS managers, and managers from the federal ministries responsible for the formulation and performance of the contracting policy. Implication Analysis: The authors implication with the object of study is openly dealt with as the research is conducted (The author coordinated policy formulation and initial implementation). The main methodological challenge was getting through an epistemological displacement from the governmental position occupied by the subject in the past to the actual position of an epistemic subject in order to explicitly deal with such contamination-relationship and try to construct alterity relationships that might lead to understanding the configuration of agreements as viewed by the actors who were responsible for its effective implementation. Data Analysis: starting from the construction of empirical mirror-categories (as they merely reflect elements contained in the policy evaluation grid) and novelty-categories (encompassing unpredictable aspects in the original policy formulation), equations were thought of for each hospital. These equations always comprised the same categories, though denoting the different intensities that they would gradually present, as well as different connecting forces between them. The analysis was accomplished within three different analytical plans. The first contains a characterization of changes occurred as the configuration of agreements began. The political guidelines regarding assistance, management, education in health, technological evaluation and incorporation were taken as a point of reference. The second plan analyzes the bets that were implicit placed during the formulation of the configuration of agreements, when indications about its non-explicit theoretical-conceptual bases were pursued. Now, on a deeper abstractional level, the third plan develops a theoretical reflection on the theme of reason and rationality in modern times, in an attempt to find connections with the instrumental rationality found in the hegemonic structural-functionalist paradigm of organizational studies and interventions and, as pointed by the study, in the formulation of the teaching hospital agreement configuration policy itself. Results: In the first analytical plan, the most visible progress made by the configuration of agreements was the change in the funding profile, resulting in financial as well as economic balance and the fight against indebtedness, although with diverse intensities and reflections for the hospitals under study. However, guidelines for teaching, permanent education, technological incorporation and research, which were fundamental for the production of a new teaching hospital, stood for clearly forgotten purposes as the policy was introduced. In addition, it was not capable of providing considerable changes in relation to management and health care qualification. A second analytical plan provides the analysis of the implicit political bets and their different accomplishment rates. The expectation of inducing a new management rationality from a government policy was not fulfilled as the complexity of the teaching hospital micropolitics was underestimated. The idealized participation arrangements that were strongly inspired in the production of actors who emphasized the need to constitute collective subjects

10 through the horizontalization and democratization of relationships among workers, users and managers are faced with operational difficulties so they do not produce a new management logic for the teaching hospitals. Therefore, the contracting policy ends up reproducing the usual conservative behavior found in public management a specific, instrumental rationality that emphasizes administrative action and excessive standardization. The third analytical plan promotes a theoretical discussion about the concept of reason in modern times, particularly about what has been called, since Max Weber, as the increasing rationalization of society. It is within such a theoretical-conceptual frame that intelligibility towards the so-called increasing rationalization of medical-hospital practices is searched for. This is characterized by the ideal operation of hospitals known as "scientific", efficient, predictable, and parameterized by the market and its criteria of competition and survival. This new rationalized hospital presents the dream hospital" of all interviewed managers, either in public or private sectors, as they surprisingly identified it as being the hospital desired by the contracting policy! All that points to the complexity that is inherent to the formulation of governmental policies, mainly the moment of their implementation by actors in their real acting conditions. Studies and interventions are therefore critical to dispute other senses for hospital management. These should not be the ones as shaped by instrumental rationality, which goes on establishing a unique and triumphant possible rationality, bringing forth the theoretical as well as political fight against the extreme functionalization and homogenization of the ways to promote management and its unique truth. Back to the Start: the study is concluded through reflections presented by the author, who was faced into a new displacement at the end of the research, due to political as well as professional reasons, this time as a local SUS manager, as he became responsible for the introduction in act of a configuration of agreements policy in local teaching hospitals. KEYWORDS: Hospital management; Teaching hospitals; contracting policy; Health management; Health micropolitics; managerialism.

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LISTA DE ABREVIATURAS
Abem Aben Abrahue AIH AMA AME Andifes APAC BH Cacon Capes Cep CGAH CIB CLT CNS CNAS CNES Cnpq CNS Conasems Conass CRM Conep Cosems DAE DF DRS Denasus Denem DERAC Enen Ensp EP EPM Faec Fapesp FCM Finep Fideps FGV Fundes GM HC HE IAPI IES IFES Inamps Lilacs MCT MEC Medline MG MPOG MS Associao Brasileira de Educao Mdica Associao Brasileira de Enfermagem Associao Brasileira dos Hospitais Universitrios e de Ensino Autorizao de Internao Hospitalar Assistncia Mdica Ambulatorial Ambulatrio Mdico Especializado Associao Nacional de Reitores e Dirigentes das Instituies Federais de Ensino Superior Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade Belo Horizonte Centro de Alta Complexidade em Oncologia Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior Centro de Estudos e Pesquisas Coordenao Geral de Ateno Hospitalar Comisso Intergestores Bipartite Consolidao das Leis Trabalhistas Conselho Nacional de Sade Conselho Nacional de Assistncia Social Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico Conselho Nacional de Sade Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade Conselho Regional de Medicina Comisso Nacional de tica em Pesquisa Conselho de Secretrios Municipais de Sade Departamento de Ateno Especializada Distrito Federal Diretoria Regional de Sade Departamento Nacional de Auditoria do SUS Diretoria Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina Departamento de Regulao, Avaliao e Controle Executiva Nacional de Estudantes de Enfermagem Escola Nacional de Sade Pblica Educao Permanente Escola Paulista de Medicina Fundo de Aes Estratgicas e Compensao Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo Faculdade de Cincias Mdicas Financiadora de Estudos e Projetos Fator de Incentivo e Desenvolvimento da Educao e da Pesquisa em Sade Fundao Getlio Vargas Fundo Estadual de Sade Gabinete do Ministro Hospital de Clnicas Hospitais de Ensino Incentivo de Ateno Populao Indgena Instituies de Ensino Superior Instituies Federais de Ensino Superior Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade Ministrio de Cincia e Tecnologia Ministrio da Educao Medical Literature Analysis and Retrieval System Online Minas Gerais Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto Ministrio da Sade

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NOB ONA OS PES PMDB PPI Premus Pet-sade PS PSDB PSF Pro-hosp Promed Prosade PNH PPI PS REHUF RS SADT SAHE Same SAS SGETS SES SMS Scielo SP SUS TA TI TCU UAI UBS UF UFMG UFSM Unicamp Unicef Unifesp UPA UTI Norma Operacional Bsica Organizao Nacional de Acreditao Organizaes Sociais Planejamento Estratgico Situacional Partido do Movimento Democrtico Brasileiro Programao Pactuada Integrada Programa de Residncia Multiprofissional em Sade Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade Pronto Socorro Partido da Social-Democracia Brasileira Programa Sade da Famlia Programa de Melhoria e Fortalecimento dos Hospitais de Minas Gerais Programa de Incentivo s Transformaes Curriculares nas Escolas Mdicas Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade Poltica Nacional de Humanizao Programao Pactuada e Integrada Pronto Socorro Programa Nacional de Reestruturao dos Hospitais Universitrios Federais Rio Grande do Sul Servios de Apoio Diagnsticos e Teraputicos Sistema de Avaliao dos Hospitais de Ensino Servio de Arquivo Mdico e Estatstica Secretaria de Ateno Sade Secretaria de Gesto e Educao do Trabalho em Sade Secretaria Estadual de Sade Secretaria Municipal de Sade Scientific Electronic Library Online So Paulo Sistema nico de Sade Termo Aditivo Tecnologia de Informao Tribunal de Contas da Unio Unidade de Atendimento Integrado Unidade Bsica de Sade Unidade Federada Universidade Federal de Minas Gerais Universidade Federal de Santa Maria Universidade Estadual de Campinas Fundo das Naes Unidas para a Infncia Universidade Federal de So Paulo Unidade de Pronto Atendimento Unidade de Terapia Intensiva

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SUMRIO

PARTE I ........................................................................................................................................ 17 INTRODUO .......................................................................................................................... 18


Um objeto de estudo duplo e complexo: a crise dos hospitais de ensino e a poltica de contratualizao do Ministrio da Sade ......................................................................................... 19 A conformao da poltica de reestruturao dos hospitais de ensino ........................................... 21 Um objeto de estudo complexo e composto ................................................................................... 26

CAPTULO 1 - O PERCURSO METODOLGICO .......................................................................... 27


A metodologia .................................................................................................................................. 28 Objetivo Geral .................................................................................................................................. 29 Objetivos Especficos ........................................................................................................................ 29 Pressupostos .................................................................................................................................... 29 O percurso desenvolvido .................................................................................................................. 30 Aspectos ticos da pesquisa ............................................................................................................. 36 Financiamento da pesquisa .............................................................................................................. 37 A implicao do autor com o objeto em estudo .............................................................................. 37 Anlise dos dados ............................................................................................................................. 41 Estrutura da tese .............................................................................................................................. 44

PARTE II ....................................................................................................................................... 47 CAPTULO 2 PRIMEIRA ESTAO ......................................................................................... 48


O Hospital de Ensino 1 (HE1) ............................................................................................................. 49 O impacto do financiamento ............................................................................................................. 54 A contratualizao: um jogo de atores ausentes .............................................................................. 56 A integrao do hospital ao sistema de sade: um jogo difcil ......................................................... 58 O fetiche da informao: a irracionalidade da racionalizao ....................................................... 62 A contratualizao na esteira da racionalizao da vida hospitalar .................................................. 64 Contratualizao e micropoltica do hospital .................................................................................... 70 A anlise dos dados em processo: as categorias-espelho e as categorias-novidade ................. 81 Consideraes sintticas sobre as categorias produzidas no HE1 ..................................................... 82

14 CAPTULO 3 - SEGUNDA ESTAO .......................................................................................... 88


O Hospital de Ensino 2 (HE2) ............................................................................................................. 89 O impacto do financiamento ............................................................................................................. 94 A contratualizao: um jogo de atores ausentes .............................................................................. 98 A integrao do hospital ao sistema de sade: um jogo difcil ....................................................... 102 O fetiche da informao: a irracionalidade da racionalizao ..................................................... 106 A contratualizao na esteira da racionalizao da vida hospitalar ................................................ 108 Contratualizao e micropoltica do hospital .................................................................................. 113 A anlise dos dados em processo: produzindo as equaes ........................................................... 122

CAPTULO 4 - TERCEIRA ESTAO .......................................................................................... 125


O Hospital de Ensino 3 (HE3) ........................................................................................................... 126 O impacto do financiamento ........................................................................................................... 128 A contratualizao: um jogo de atores ausentes ............................................................................ 133 A integrao do hospital ao sistema de sade: um jogo difcil ....................................................... 145 A contratualizao na esteira da racionalizao da vida hospitalar ................................................ 153 Contratualizao e micropoltica do hospital .................................................................................. 158 A anlise dos dados em processo: aperfeioando o conceito de equao ..................................... 163

CAPTULO 5 - QUARTA ESTAO ........................................................................................... 167


O Hospital de Ensino 4 (HE4) ........................................................................................................... 168 O impacto do financiamento ........................................................................................................... 172 A contratualizao: um jogo de atores ausentes ............................................................................ 177 A integrao do hospital ao sistema de sade: um jogo difcil ....................................................... 185 O fetiche da informao: a irracionalidade da racionalizao ..................................................... 199 A contratualizao na esteira da racionalizao da vida hospitalar ................................................ 200 Contratualizao e micropoltica do hospital .................................................................................. 206 A contratualizao e a dinmica poltica local ................................................................................ 223 A construo da metodologia em processo: produzindo uma nova categoria emprica ................ 231

PARTE III ..................................................................................................................................... 238 CAPTULO 6 - A POLTICA DE CONTRATUALIZAO NA VISO DOS GESTORES FEDERAIS ... 239
Os gestores federais entrevistados ................................................................................................. 240 Avaliao geral da poltica pelos gestores federais ......................................................................... 243 O impacto do financiamento ........................................................................................................... 249 A integrao do hospital ao sistema de sade: um jogo difcil ....................................................... 253 O fetiche da informao: a irracionalidade da racionalizao ..................................................... 259 A contratualizao na esteira da racionalizao da vida hospitalar (e o baixo impacto da poltica no modo de funcionamento do hospital) ............................................................................................. 261

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Contratualizao e micropoltica do hospital .................................................................................. 270
- A micropoltica na esfera federal: dificuldades e descontinuidade na conduo da poltica .................... 270 - Uma poltica, duas regras: o MEC resolve deixar de ser ator secundrio ................................................. 276 - As (novas) mudanas que esto sendo articuladas................................................................................... 279

A contratualizao: um jogo de atores ausentes ............................................................................ 281


- A fragilidade da coordenao da poltica de contratualizao em mbito federal................................... 281 - No implementao das Comisses de Acompanhamento dos Contratos de Metas: ponto crtico (e visvel) da poltica.................................................................................................................................................... 285 - No existe o gestor local potente e qualificado idealizado ....................................................................... 288 - Onde esto os atores sociais previstos na poltica? .................................................................................. 291

PARTE IV ..................................................................................................................................... 295 OS TRS PLANOS ANALTICOS: APRENDIZADOS COM O ESTUDO.......................................... 296
Construindo a anlise do estudo: percorrendo seus trs planos analticos ................................... 297

CAPTULO 7 - PRIMEIRO PLANO ANALTICO: Indicaes sobre o grau de alcance das diretrizes e objetivos contidos nos quatro grandes eixos estruturantes da poltica de contratualizao dos HEs ................................................................................................................................... 300
Mudanas na ateno sade ........................................................................................................ 302 Mudanas nos processos de gesto dos HEs .................................................................................. 307 Mudanas na formao e educao permanente ........................................................................... 315 Mudanas nos processos de produo de conhecimentos e incorporao tecnolgica a partir das necessidades do SUS ....................................................................................................................... 318 Outras questes para alm dos eixos estratgicos ......................................................................... 320 Mais discusso... .............................................................................................................................. 321

CAPTULO 8 SEGUNDO PLANO ANALTICO: As apostas implcitas na formulao original da poltica e indicaes para uma melhor compreenso dos limites e pressupostos tericos e conceituais ............................................................................................................................. 324
As apostas implcitas na formulao original da poltica ................................................................ 325 Primeira aposta: que haveria gestores, em todas as esferas de governo, com capacidade de implementar e acompanhar a poltica, protagonizando articulaes polticas e promovendo os ajustes necessrios .......................................................................................................................... 328 Segunda aposta: que as instncias colegiadas e de controle social propostas teriam protagonismo e competncia para o acompanhamento efetivo da poltica ............................................................ 330 Terceira aposta: que a utilizao intensiva da informao, em bases lgicas e racionais, seria condio necessria e suficiente para dar suporte para o acompanhamento e ajustes necessrios da poltica ........................................................................................................................................ 331 Quarta aposta: que haveria sistemas locais de sade que garantissem tanto as atividades de ateno bsica como de atendimento de urgncia e emergncia, permitindo que os HEs desempenhem o papel de servio qualificado de referncia ......................................................... 332

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Quinta aposta: que haveria a continuidade e atualizao permanente da poltica por parte do Ministrio da Sade, em particular o perfil de financiamento que conseguisse manter o impacto inicial dos recursos financeiros ....................................................................................................... 334 Sexta aposta: que haveria uma capilarizao das diretrizes e princpios da poltica de contratualizao, conseguindo a participao, envolvimento e adeso do corpo funcional dos hospitais .......................................................................................................................................... 335 Em resumo ...................................................................................................................................... 337 Algumas concluses neste segundo plano analtico ....................................................................... 339

CAPTULO 9 - TERCEIRO PLANO ANALTICO: Elementos terico-conceituais para uma melhor compreenso dos achados do estudo .................................................................................. 345
Sobre o conceito de razo: origens e horizontes ............................................................................ 347 As origens ........................................................................................................................................ 348 A Modernidade................................................................................................................................ 351 A Teoria Crtica da Escola de Frankfurt: os fundamentos de otimismo da modernidade postos em xeque ............................................................................................................................................... 360 A dominao sem sujeito ................................................................................................................ 368 O mundo administrado ................................................................................................................... 371 Sujeitos e poder na poltica de contratualizao: marcas do estrutural-funcionalismo ................. 376 Poltica de contratualizao e processo de racionalizao em curso .............................................. 378 Contratualizao, um jogo de atores ausentes ............................................................................... 380 O fetiche da informao ou a complexa equao exterioridade/interioridade na proposta de acompanhamento e avaliao da poltica de contratualizao ...................................................... 385 Ento, uma aporia ........................................................................................................................... 391

DE VOLTA AO COMEO: O DIFCIL EXERCCIO DA ANLISE DE IMPLICAO ........................... 393


Retomando a anlise de implicao ........................................................................................................... 394 Uma trplice intercesso entre sujeitos ..................................................................................................... 396 De volta gesto do sistema local de sade ............................................................................................. 398 O processo de certificao e contratualizao ......................................................................................... 401 Impactos da contratualizao em SBC ....................................................................................................... 405 Em autoanlise a partir da poltica de contratualizao ......................................................................... 408 Lies que aprendi......................................................................................................................................... 412 Lidando com a racionalizao do mundo do hospital.............................................................................. 414 Consideraes quase finais .......................................................................................................................... 416 Agora, consideraes finais mesmo ........................................................................................................... 421

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................................................. 423 ANEXOS ...................................................................................................................................... 435 ANEXO I - ................................................................................................................................ 436 ANEXO II - ............................................................................................................................... 445

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INTRODUO

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Um objeto de estudo duplo e complexo: a crise dos hospitais de ensino e a poltica de contratualizao do Ministrio da Sade

Os hospitais de ensino (HE) foram criados, de modo geral, para apoiar a formao de profissionais de sade de nvel universitrio. As funes ensino e pesquisa sempre foram essenciais a essas instituies e s a partir da dcada de 1990 todos os servios prestados pelos HEs passaram a ser remunerados pelo Sistema nico de Sade (SUS). Foram assim denominados pela Portaria SNES/MS no. 15/91, que criou, exclusivamente para eles, o Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e da Pesquisa Universitria em Sade (Fideps). Para serem reconhecidos pelo Ministrio da Educao (MEC) como HEs, tinham de atender a alguns requisitos. A Portaria GM/MS no. 1.480/99 estabeleceu, para cada hospital habilitado ao recebimento do Fideps e de acordo com a sua classificao e situao de gesto, um montante de recursos mensais destinados ao pagamento do incentivo. As condies de repasse deveriam ser estabelecidas por meio de um contrato de metas (que, com rarssimas excees, nunca passou de mera formalidade). O objetivo de todas essas medidas era:
Ampliar a cooperao dos HEs com o sistema de sade e institucionalizar a formao e a pesquisa a realizadas. No entanto, o Fideps no serviu para estimular ou fortalecer as atividades de ensino e pesquisa nos hospitais (BRASIL, 2004a, p. 98).

Os HEs federais, at 2004, foram custeados de forma compartilhada pelo MEC, responsvel pelo pagamento do pessoal, e pelo Ministrio da Sade (MS), cujos recursos, repassados contra a prestao de servios, acrescidos do Fideps, eram utilizados para as outras despesas de custeio e investimento. Os HEs estaduais ou municipais contavam com apoio financeiro de suas respectivas esferas de governo, de programas do nvel federal, alm do pagamento de sua produo junto ao SUS. Em 2003, R$ 481 milhes por ano foram destinados no oramento do MS s para o pagamento do Fideps. Havia muitas crticas e questionamentos por parte de gestores locais e diretores de HEs tanto em relao aos critrios de concesso quanto ao pagamento para hospitais que no desenvolviam atividades como HEs. Entretanto, esses recursos no contriburam de maneira significativa para promover uma efetiva integrao dos HEs rede de servios do SUS e, ao longo do tempo, foram sendo

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incorporados ao custeio dos hospitais, em uma tentativa de contornar problemas de financiamento de natureza variada (BRASIL, 2006a). No h dvidas sobre a importncia social desses hospitais, que participam da formao de um nmero expressivo de profissionais de sade, sendo responsveis, ainda, pela produo de grande parte da pesquisa clnica na rea biomdica produzida no Brasil. So tambm importantes unidades de prestao de servios, em particular de servios de alta complexidade. Em algumas regies do Pas so imprescindveis, pois so as nicas unidades prestadoras de servios de alta complexidade. Em 2003, eram reconhecidos 148 estabelecimentos como HEs. Desses, 41 hospitais pertenciam ao MEC, trs eram federais subordinados ao MS, 47 hospitais estaduais, seis municipais, 49 filantrpicos e dois privados. De acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), em 2004 os HEs representavam apenas 2% da rede hospitalar e 10,9% dos leitos do SUS no Pas. Entretanto, produziram mais de 12% das internaes hospitalares, com um valor mdio de Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) de R$ 800 e efetuaram 11,62% da produo ambulatorial. Alm disso, 25,6% dos leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) da rede pblica de sade estavam sob sua responsabilidade e 7,6% dos 386 mil procedimentos de alta complexidade foram realizados pelos HEs. S em 2002 o MS repassou aos HEs mais de R$ 2,5 bilhes (BRASIL, 2003a). A alta relevncia social, todavia, no impediu que os HEs atravessassem, em vrios momentos de sua histria, perodos de crise crnica e agonizante em seu funcionamento. O problema financeiro era o mais evidente. Hospitais vinculados s universidades federais alegavam possuir mais de R$ 300 milhes em dvidas, acumuladas por meio de suas fundaes de apoio. A mesma lgica comeava a comprometer os HEs estaduais, submetidos intensa restrio de recursos (BRASIL, 2004b). No incio de 2003, portanto, os HEs pareciam viver uma nova crise. No contexto da crise e da alta expectativa gerada pela eleio de Luiz Incio Lula da Silva, foi desencadeada intensa presso sobre o MS e o MEC no Congresso Nacional pela Associao Brasileira dos Hospitais Universitrios e de Ensino (Abrahue), em particular por meio da ao da Frente Parlamentar da Sade. Audincias pblicas foram convocadas pela Cmara dos Deputados para discutir a crise dos HEs. Na mdia,

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aumentava a veiculao de matrias relatando as dificuldades para se manter o funcionamento desses hospitais (BRASIL, 2003a). O primeiro movimento interno no mbito do MS foi uma ampla discusso sobre os determinantes da crise (ou das crises) dos HEs, fator decisivo para a criao da Comisso Interinstitucional. Entre os dirigentes dos HEs, tcnicos do MEC e do MS, assim como para alguns estudiosos do tema (VASCONCELOS, 2002), foi se consolidando a percepo de que a crise dos hospitais tinha vrios determinantes que ultrapassavam a crise financeira, a mais evidente e discutida, o que exigia um processo de anlise mais elaborado da crise, compreendida como crnica ou recorrente, percebida de diferentes maneiras pelos distintos atores envolvidos e que assumia mltiplas dimenses em cada realidade dada. Era necessrio pensar outros determinantes. As solues para a crise, portanto, no poderiam ficar restritas ao aumento de recursos financeiros. Em 1999, um relatrio do Conselho Nacional de Sade j propunha que a crise desses estabelecimentos deveria ser:
Analisada e entendida como decorrente da crise institucional por que passa o aparelho formador na rea da Sade; da crise de financiamento e da estrutura de gastos do Sistema de Sade e de conduo das polticas pblicas (BRASIL, 2003b, p. 61).

Tomando como base a sntese proposta por Vasconcelos (2002), passou-se a considerar a possibilidade de se caracterizarem e distinguirem seis dimenses para a crise dos HEs: poltica, gerencial, assistencial, financeira, acadmica e social. A partir dessa constatao, o governo optou por enfrent-la em suas diversas dimenses por meio da formulao de uma poltica global consistente. Reconhecia-se que a forma convencional de lidar com a crise dos HEs vinha sendo pautada pelo imediatismo, com proposies e iniciativas direcionadas para a busca de recursos ou voltadas para a modernizao tcnica e gerencial.

A conformao da poltica de reestruturao dos hospitais de ensino

O governo federal, em parceria com diversas entidades, concebeu, a partir de 2003, um programa de reestruturao que contempla a transferncia de significativos recursos financeiros aos gestores municipais e estaduais do SUS, com o objetivo de

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promover profundas mudanas nos HEs a partir da relao contratual e do financiamento pblico desses estabelecimentos (BRASIL, 2004b). Esse processo, definido como contratualizao, parte de uma poltica que pretende restabelecer os compromissos de gestores do SUS e HEs a partir de quatro eixos estratgicos: o modo de produzir a assistncia e o modo de insero desses estabelecimentos no SUS; o modo de gerir os HEs; a pesquisa, o ensino e a formao de trabalhadores da sade (graduao, ps-graduao e educao permanente); e a avaliao e a incorporao tecnolgica (BRASIL, 2004c). O MS defendeu, publicamente, que seria necessrio rever o papel dos HEs nessas quatro dimenses, no concorrentes ou excludentes. A proposta consistia na alterao do padro organizativo desses hospitais e na transformao das suas lgicas de gesto, com o questionamento dos arranjos de poder institudos. Tratava-se de apostar em mudanas substanciais no modelo de ateno, investindo na relao do HE com o SUS (passando de fato a ser parte do sistema), sabendo que enfrentar tal mudana demandaria reconhecer a complexidade que processos dessa natureza requerem. Alm disso, seria fundamental articular esse processo reorientao do ensino e da pesquisa, bem como promover a reviso dos mecanismos de financiamento (BRASIL, 2006a). A partir dos elementos acima dispostos, o governo federal, sensvel presso crescente fortemente vinculada pela mdia, ciente da gravidade da situao e reconhecendo a necessidade de criar uma instncia de negociao permanente na qual as diferentes vises e interesses expressos pelos atores na cena poltica pudessem ser canalizadas para a busca de solues e a formulao de propostas para a crise dos HEs, decidiu criar a Comisso Interinstitucional para a Reestruturao dos Hospitais de Ensino (Portaria Interministerial no. 562/MS-MEC-MCT-MPOG, de 12 de maio de 2003). A Comisso Interinstitucional, que tinha como objetivo avaliar e diagnosticar a situao dos HEs no Brasil, visando a reorientar ou reformular a poltica para o setor, era composta por representantes de vrias instituies: Ministrio da Sade; Ministrio da Educao; Ministrio de Cincia e Tecnologia; Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto; Associao Nacional de Dirigentes das Instituies Federais de Ensino Superior (Andifes); Associao Brasileira de Reitores de Universidades Estaduais e Municipais; Associao Brasileira de Hospitais de

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Universitrios e de Ensino (Abrahue); Conselho Nacional de Sade; Conselho Nacional dos Secretrios Estaduais de Sade (Conass); Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade (Conasems); Associao Brasileira de Educao Mdica (Abem); Associao Brasileira de Enfermagem (Aben); Direo Nacional dos Estudantes de Medicina (Denem); Executiva Nacional dos Estudantes de Enfermagem (Enen); Comisso de Seguridade Social e Famlia e Comisso de Educao da Cmara dos Deputados (BRASIL, 2004a, p. 91). Em curto espao de tempo foram construdos alguns consensos. Entre eles, a necessidade de desencadear um processo de reviso da certificao dos HEs ainda em 2003, reorientando a relao entre o MS e o MEC com as referidas instituies. Na nova lgica pactuada, a certificao deveria incorporar a possibilidade de avaliao e fornecimento de informaes contnuas sobre o perfil das instituies, bem como a incluso de critrios mnimos relacionados com as atividades de ensino, pesquisa e assistncia e aqueles relacionados com o grau de incorporao dos HEs no SUS. No contexto dos debates produzidos nessa Comisso, em outros espaos e com distintos atores sociais, foi sendo concebida a nova poltica para os HEs. De maneira prioritria, apontava-se a necessidade de mudana do modelo de financiamento e contratualizao com a adoo de um sistema global que permitisse a superao do modelo de pagamento por produo, a ser iniciado com os hospitais pblicos federais/estaduais e filantrpicos, uma vez que, desde o primeiro momento, deixou-se clara a inteno de no incluir as instituies privadas lucrativas nessa modalidade de financiamento. Assim, consolidou-se aos poucos no MS a proposta de instituir um modelo misto de financiamento. Parte dos recursos seria transferida por oramentao e outra parte por meio de mecanismos indutores da eficincia/eficcia. Esse novo mecanismo exige a implantao de contrato de metas, que possa redefinir compromissos dos HEs em termos assistenciais (produo de servios de sade orientada pelas necessidades da populao e do SUS); de ensino, formao e educao permanente; como polo de referncia para insero e anlise tecnolgica em sade e como espao privilegiado de produo de conhecimentos e pesquisas em sade. Pressupe, ainda, um potencial indutor de diversas polticas prioritrias do SUS com interfaces com os HEs, como a Poltica Nacional de Humanizao (PNH), a participao dos HEs nos sistemas estaduais de urgncia e a implantao de

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mecanismos de gesto participativa e controle social (CHIORO DOS REIS e CECLIO, 2009). Em maio de 2004, em sua 134a Ordinria, o MS apresentou ao Conselho Nacional de Sade a proposta de Reforma do Sistema de Ateno Hospitalar Brasileiro, aprovada por unanimidade. Destaque-se que a proposta foi amplamente discutida e aprovada tambm pela Comisso Intergestores Tripartite (BRASIL, 2004b). A formalizao contratual proposta estabelece que a unidade de sade passe a cumprir metas qualiquantitativas fixadas por meio de um plano operativo anual. O processo tem tambm a finalidade de equacionar custos e garantir a eficincia e efetividade dos servios prestados. Concebeu-se, ainda, uma forma de

acompanhamento, controle e avaliao em relao s metas acordadas, de forma que pudesse haver reviso e adequao das clusulas do contrato ou mesmo sua suspenso temporria ou definitiva. Uma vantagem dessa forma de financiamento refere-se ao fato de que o contratado, aps cumprir as metas pactuadas, e havendo excedente de recursos, poder us-los segundo suas necessidades, considerando-se a necessidade e o perfil populacional (BRASIL, 2006a). A poltica de contratualizao induz o HE a trabalhar com planejamento estratgico plurianual participativo, no curto e mdio prazos, alm de instituir controles baseados em sistema de informaes gerenciais. Seu corpo gerencial deve pr em prtica a tomada de decises a partir do monitoramento de um sistema de avaliao de desempenho de gesto. As metas firmadas no contrato entre o gestor e a unidade de sade devem estar sujeitas a um rgido controle de resultados. Por outro lado, a regulao, o controle, a avaliao e o planejamento do sistema de sade constituem tarefas fundamentais e indelegveis dos gestores pblicos. O processo de contratao de servios de sade deve ser concebido como o resultado de um correto planejamento do sistema de sade e concorrer para seu controle, planejamento e avaliao. Portanto, a capacidade de exercer a funo reguladora deve estar presente no processo de gesto de municpios e unidades federadas (CHIORO DOS REIS e CECLIO, 2009). Em abril de 2004, aps seis meses de negociao no mbito da Comisso Interinstitucional, foi finalmente publicada a Portaria Interministerial no. 1.000/04MS/MEC, normatizando e instituindo o processo de certificao dos HEs, primeiro

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passo para que os hospitais viessem a pleitear a adeso ao Programa de Reestruturao. O passo seguinte foi o estabelecimento do Programa de Reestruturao dos HEs no mbito do SUS, por meio da Portaria 1.006/04, para os hospitais federais vinculados ao MEC, e da Portaria 1.702/04, para os demais HEs. Nessas portarias, definiu-se contratualizao como:
O meio pelo qual as partes, o representante legal do hospital de ensino e o gestor local do SUS estabeleceriam metas quantitativas e qualitativas do processo de ateno sade, de ensino e pesquisa e de gesto hospitalar que deveriam ser acompanhadas e atestadas pelo Conselho Gestor da Instituio ou pela Comisso Permanente de Acompanhamento de Contratos (BRASIL, 2006a, p. 4).

Ao implantar o Programa de Reestruturao, o MS mudou tambm a forma de financiamento dos HEs, que passaram a receber tambm de acordo com o cumprimento de metas firmadas com o gestor. At ento, o repasse de recursos era baseado apenas na produo de servios. O novo modelo de financiamento previa oramento global misto para os HEs, uma vez que apenas os procedimentos de alta complexidade e que compem o Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (Faec) continuariam sendo pagos por produo. J a rea de mdia complexidade, que apresentava maior estrangulamento (e dficit) no SUS, seria oramentada de acordo com recursos adicionais calculados a partir da srie histrica de produo de cada instituio. Quanto maior a oferta de servios ao SUS, maior o incremento de recursos para os HEs, reconhecendo e privilegiando a parceria com o sistema pblico de sade. O valor oramentado incluiu a mdia complexidade e os recursos referentes ao Fideps e ao Incentivo de Integrao ao Sistema nico de Sade (IntegraSUS), entre outros. Esses recursos foram acrescidos do valor correspondente ao novo incentivo contratualizao (cujas regras foram detalhadamente em portarias especficas), passando a ser transferidos regular e mensalmente aos HEs. O programa de reestruturao dos HEs constitui, hoje, um marco na histria recente do SUS. Sua formulao foi iniciada em 2003 num contexto de crise (crnica) por atores sociais. Embora disputassem diferentes projetos, eles construram, em cena, consensos e acordos que terminaram por dar viabilidade poltica engendrada em mbito do governo federal, incluindo a captao de novos recursos financeiros disputados intensamente entre outras prioridades sanitrias e governamentais.

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Entre 2003 e 2008, foram certificados 151 estabelecimentos como HEs, sendo que 119 celebraram a contratualizao com o gestor do SUS (78,8%), gerando um impacto, em valores anualizados, equivalente a R$ 345 milhes e um incremento de novos recursos superior a 12%.

Um objeto de estudo complexo e composto

A presente investigao toma como objeto de estudo a crise dos hospitais de ensino e a estratgia de sua superao conduzida pelo Ministrio da Sade atravs da denominada Poltica de Reestruturao dos HEs. Trata-se, portanto, de um objeto de pesquisa que se pode caracterizar como composto e complexo. Composto (duplo), pois ter que dar conta simultaneamente de duas ordens de questes: a) a complexidade prpria dos HEs e sua crise multideterminada, ou seja, ela prpria marcada pela complexidade; b) uma poltica de interveno tambm marcada pela complexidade, seja pelo modo como foi formulada1, seja pelo necessrio e custoso processo de negociaes que sua implementao implica. Interessa, particularmente, compreender o impacto de tais estratgias em organizaes complexas como os hospitais de ensino. Com o objeto assim definido, o fio condutor da pesquisa foi o de caracterizar possveis transformaes na institucionalidade do hospital, seja do ponto de vista mais interno ou micropoltico, seja em suas relaes com outros atores com influncia direta no seu funcionamento. C1omo perguntas condutoras do estudo: qual a fora instituinte da poltica de contratualizao? Em que ela instituinte? Poderia ter havido mudanas no esperadas ou no previstas na poltica de contratualizao?

Com a adoo de mecanismos de contratualizao, pretendia-se atingir diferentes e desafiadoras expectativas: legitimar e efetivar todo o processo de discusso e definio de demandas, metas quantitativas e qualitativas por servios; indicar as obrigaes e responsabilidades de cada um dos atores envolvidos; definir critrios e instrumentos de monitoramento, avaliao de resultados e cumprimento das metas estabelecidas; promover desenvolvimento de atividades de educao permanente dos profissionais da rede; fortalecer os mecanismos de participao e controle social; redefinir a insero clara na rede de ateno sade a partir da definio da misso do HE dos mecanismos de referncia e contrarreferncia com as demais unidades; e suscitar a regulao do sistema de sade como um todo. O que, convenhamos, no pouca coisa.

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CAPTULO 1
O percurso metodolgico

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A metodologia

O estudo, de carter qualitativo, teve como objetivo analisar o impacto da poltica de contratualizao implantada pelo governo federal em hospitais certificados e contratualizados pelos ministrios da Sade e da Educao como hospitais de ensino a partir de novembro de 2004, em particular sua potncia de induzir e viabilizar um processo de reforma comprometido com a viabilizao e qualificao do Sistema nico de Sade. Procurou-se caracterizar a percepo dos gestores e dos atores institucionais diretamente vinculados direo do HE sobre o processo de contratualizao do hospital e as possveis mudanas, resistncias e dificuldades que ocorreram a partir dela. Considerando o significativo potencial que o governo tem para produzir mudanas, tomou-se o processo de contratualizao do HE como objeto de anlise, interrogando quais mudanas foram desencadeadas na vida da organizao hospitalar, tanto no que se refere a alguns aspectos do seu funcionamento interno, como em relao sua insero no SUS. Buscou-se caracterizar, tambm, a relao da direo do HE com o gestor do SUS na conduo da poltica de contratualizao, bem como analisar o possvel impacto das relaes do HE com o sistema locorregional de sade, em particular a configurao de redes de cuidado e prestao de servios mais articuladas e cuidadoras, a constituio de um novo modo de relacionamento com a central de regulao de vagas, com o sistema estadual de urgncia/emergncia, a fim de se caracterizar uma significativa alterao do perfil assistencial do HE. Procurou-se compreender o que acontece com uma poltica governamental com aparente forte poder de induo construda a partir de princpios tico-polticos comprometidos com o fortalecimento do SUS e pautada por cuidadosa discusso com atores estratgicos , quando seu resultado depende dos diferentes responsveis por sua efetiva aplicao em organizaes complexas, como os HEs. Assim sendo, destacam-se os seguintes objetivos para a pesquisa:

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Objetivo Geral

Caracterizar

analisar

impacto

da

poltica

de

reestruturao

(certificao/contratualizao) dos hospitais de ensino conduzida pelo Ministrio da Sade a partir de 2004.

Objetivos Especficos

a) Avaliar o grau de alcance das principais estratgias da poltica definidas para cada um de seus quatro grandes eixos; b) Caracterizar o posicionamento (postura, compreenso, resistncias e/ou apoio) dos diferentes atores institucionais do HE em relao proposta; c) Caracterizar o protagonismo dos gestores locais do SUS na implementao da poltica; d) Identificar as dificuldades na implementao dos instrumentos de contratualizao.

Pressupostos

O presente estudo parte dos seguintes pressupostos: a) A poltica de contratualizao dos HEs apresentou capacidade de induzir mudanas na vida hospitalar; b) As mudanas no se deram necessariamente no sentido pensado originalmente pelos formuladores da poltica, assumindo diferentes configuraes conforme as caractersticas e contextos em que foram efetivamente implementadas, marcadas pela micropoltica de cada estabelecimento; c) A heterogeneidade no processo de implementao pode ser atribuda, em grande parte, aos diferentes protagonismos assumidos pelos gestores do SUS (estadual ou municipal) no processo de contratualizao; d) A substituio dos atores em situao de governo em mbito federal que conduziam a poltica como uma aposta de transformao dos HEs resultou em descontinuidades e diminuio da potncia da poltica, limitando seu alcance.

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O razovel grau de preciso ou acerto de tais pressupostos iniciais do estudo, em boa medida confirmados no desenvolvimento da pesquisa, pode ser explicado por duas razes principais: a) a implicao do autor com o estudo2, por ter sido um dos formuladores e condutores da poltica; b) o referencial terico adotado no estudo que, de partida, alerta para os limites da normatizao e induo almejadas pelas polticas governamentais, com suas caractersticas racionalizadoras e funcionalizantes, particularmente por desconsiderarem a marcada autonomia e o forte protagonismo dos trabalhadores de sade e as caractersticas singulares das organizaes de sade, como desenvolvido pelo orientador do estudo nos ltimos anos (CECLIO, 1999, 2000, 2007a, 2007b; CECLIO e MERHY, 2003; CECLIO e MENDES, 2004; LINS e CECLIO, 2008). Em 2008, o autor foi seu assistente na disciplina Teoria da Organizao e Gesto em Sade, oferecida no Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da Unifesp, oportunidade em que pde conhecer de modo mais sistematizado sua produo terica sobre as organizaes de sade em geral o hospital, em particular e perceber o quanto tal abordagem poderia contribuir para a presente investigao.

O percurso desenvolvido

A investigao foi conduzida por meio de uma anlise de poltica pblica, desenvolvida atravs de estudo de casos mltiplos (YIN, 2003), com estabelecimentos hospitalares certificados e contratualizados como HEs. Segundo Alves-Mazzotti (2006), em excelente reviso sobre o tema, estudos de casos mltiplos so aqueles nos quais vrios estudos so conduzidos simultaneamente: vrios indivduos (como, por exemplo, professores alfabetizadores bem-sucedidos), vrias instituies (diferentes escolas, no presente caso, hospitais, que esto desenvolvendo um mesmo projeto), por exemplo.

A implicao deseja pr fim s iluses e imposturas da neutralidade analtica herdada da psicanlise e, de modo mais geral, de um cientificismo ultrapassado, esquecido de que, para o novo esprito cientfico, o observador j est implicado no campo de observao, de que sua interveno modifica o objeto estudado, transforma-o. Mesmo quando esquece, o analista (ou pesquisador) sempre, pelo simples fato de sua presena, um elemento do campo (ALTO e LOURAU, 2003).

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Para a obteno dos dados, foi realizada anlise documental e entrevistas semiestruturadas com os principais atores envolvidos na contratualizao de quatro HEs, sejam eles gestores ou dirigentes hospitalares. A despeito da importncia do objeto de estudo (a poltica de contratualizao dos hospitais de ensino), poucas experincias em mbito nacional e internacional foram documentadas. A reviso bibliogrfica, empreendida nas bases de dados (LILACS, MEDLINE e SCIELO) a partir de palavras-chaves relacionadas ao objeto de estudo3, foi praticamente infrutfera, em parte por se tratar de mudanas organizacionais a partir de polticas pblicas implementadas h pouqussimo tempo. Entretanto, deve-se tambm considerar que no h cultura de avaliao sistematizada em intervenes que envolvam processos de contratualizao de organizaes hospitalares tanto em nosso Pas como no exterior. Ao longo do desenvolvimento do presente estudo, uma tese de doutoramento foi defendida por Lima (2009) junto Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz, com a qual se busca produzir um dilogo em determinados momentos. A partir de uma grade avaliativa, a tese intitulada Possibilidades e limites da contratualizao para o aprimoramento da gesto e da assistncia em hospitais: o caso dos Hospitais de Ensino no Sistema nico de Sade brasileiro procura identificar o impacto da contratualizao na dimenso assistencial e de qualificao da gesto em quatro HEs federais, analisando possibilidades e limites da contratualizao para a melhoria do desempenho, o incremento da prestao de contas, o aprimoramento da gesto, a melhoria da assistncia e a maior insero dos hospitais de ensino na rede de servios de sade. Alm desta tese, cabe ainda citar artigo de Lobo et al. (2009) analisando o impacto da reforma de financiamento de hospitais de ensino no Brasil e uma dissertao de mestrado, defendida por Caldas (2008) junto Escola de Administrao de Empresas da Fundao Getlio Vargas, que analisa o papel do dirigente hospitalar na percepo de diretores de hospitais universitrios vinculados s instituies federais de ensino superior.

Contratualizao, contratos, contrato e hospital, contrato e hospital de ensino, contrato de gesto e hospital, contracting, contracting management, contracting hospitals, health policy and teaching hospitals; health management and teaching hospitals; Hospital administration and teaching hospitals.

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Para a realizao da investigao, foram selecionados quatro estabelecimentos hospitalares de ensino que compem o grupo das primeiras instituies que aderiram poltica de contratualizao dos HEs, ainda em 2004, comandada pelo MS. O primeiro hospital de ensino selecionado, de agora em diante denominado HE1, foi escolhido por pertencer instituio que acolhe o doutorado e a linha de pesquisa na qual se insere o presente estudo. Foi utilizado, ainda, para abrir o campo e testar os instrumentos da pesquisa. Os demais estabelecimentos escolhidos foram selecionados por sorteio entre os hospitais de ensino certificados e contratualizados em novembro de 2004, ou seja, pertenciam ao primeiro grupo composto por 21 hospitais inseridos pelo MS na nova poltica de contratualizao, sendo sete de natureza pblica federal, sete pblicos estaduais e outros sete filantrpicos. Os HEs que atendiam esse quesito foram dispostos nesses trs subgrupos, de tal forma que foi possvel sortear um HE em cada subgrupo de sete hospitais. Assim, foi escolhido aleatoriamente o HE2, pertencente ao grupo de hospitais de ensino vinculados s universidades pblicas estaduais; o HE3, do grupo de hospitais de ensino filantrpicos, e o HE4, representando as universidades pblicas federais. Por fim, foram realizadas, em Braslia, entrevistas com os gestores federais vinculados aos Ministrios (e suas respectivas reas governamentais) responsveis diretamente pela conduo da poltica de certificao e contratualizao dos HEs. As informaes contidas no presente estudo foram obtidas por meio de entrevistas com 32 atores sociais entrevistados entre abril de 2008 e novembro de 2009, realizadas nos prprios hospitais, nas secretarias municipais e estaduais de sade responsveis pela gesto desses estabelecimentos hospitalares ou na sede dos respectivos ministrios, que resultaram em aproximadamente 85 horas de gravao. As entrevistas, pr-agendadas e gravadas mediante autorizao dos

entrevistados, foram conduzidas diretamente pelo autor e por pesquisadores vinculados linha de pesquisa Poltica, Planejamento e Gesto em Sade do Departamento de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo. Conforme j apontado anteriormente, a pesquisa foi realizada tomando-se por base os quatro eixos prioritrios da poltica de contratualizao dos HEs (gesto, assistncia, ensino e avaliao tecnolgica). As entrevistas foram transcritas, lidas e

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submetidas anlise temtica, como preconizada por Bardin (2009). A autora explica que anlise de contedo um conjunto de tcnicas de anlise das comunicaes (p.33). Ressalta que podem ser bastante diferentes os procedimentos de anlise, dependendo dos objetivos dos investigadores e que, entre outros, este mtodo pode servir para radiografar a rede das comunicaes formais e informais de uma empresa... (p.33). De acordo com ela, a descrio analtica funciona segundo procedimentos sistemticos e objetivos de descrio do contedo das mensagens (p.37). Para Bardin (2009), o analista, no seu trabalho de poda, considerado como aquele que delimita as unidades de codificao, ou as de registro. Estas, consoante o material ou cdigo, podem ser: a palavra, a frase, o minuto, o centmetro quadrado (p.38). Como uma das formas de tratar o material, a anlise por categoria consiste em: espcie de gavetas ou rubricas significativas que permitem a classificao dos elementos de significao constitutivos da mensagem (p.38). A autora explica que o interesse no est na descrio dos contedos, mas sim no que estes nos podero ensinar aps serem tratados (por classificao, por exemplo) relativamente a outras coisas, que o analista como um arquelogo e que a inteno da anlise de contedo a inferncia de conhecimentos relativos s condies de produo, inferncia esta que recorre a indicadores (quantitativos ou no). Esclarece que inferir deduzir de maneira lgica conhecimentos sobre o emissor da mensagem ou sobre o seu meio (p.39), e que interpretao a significao concedida a estas caractersticas (p.40). Assim, atravs da descrio, inferncia e interpretao, responde-se dois tipos de problemas: o que levou a determinado enunciado (causas da mensagem) e quais as consequncias que determinado enunciado vai provavelmente provocar (efeitos da mensagem). A autora enfatiza que a anlise de contedo procura conhecer aquilo que est por trs das palavras sobre as quais se debrua... uma busca de outras realidades atravs das mensagens (p.45). Consideramos que a construo de categorias empricas, na linha recomendada por Bardin, de grande valia para a produo de certo ordenamento do material emprico, possibilitando uma leitura mais sistematizada pelo pesquisador da grande quantidade de dados disponveis. No entanto, a categorizao ser sempre um

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procedimento arbitrrio, a depender dos interesses, referencial terico e experincia do pesquisador, entre outras coisas. Assim, a categorizao sempre sofrer de uma tenso constitutiva, que lhe prpria, porque haver o que transborda ou foge o tempo todo do ordenamento pretendido; aquilo que fica fora das categorias que esto sendo utilizadas. Chegamos a denominar, na metodologia, de no-categorias esses elementos que aparecem, mas no chegam a alcanar densidade suficiente ou fora para se impor como categoria. Contudo, esto ali no material emprico, no podem ser ignorados. Estivemos conscientes disso o tempo todo, e assumimos os riscos de irmos utilizando as mesmas categorias empricas para o recorte dos dados dos vrios hospitais, trabalhando com o conceito de intensidades diferentes, como veremos ao apresentarmos os procedimentos para a anlise dos dados, para produzirmos as nuanas e as singularidades de cada HE. medida que caminhvamos pela anlise do material, esses transbordamentos, essas fugas estavam sempre presentes, mas de alguma forma as subsumamos s categorias j dadas. Os gestores e dirigentes dos HEs selecionados foram inicialmente convidados a identificar, de maneira espontnea, o que ocorreu com o HE aps a implantao da poltica de contratualizao em 2004. Essa manifestao espontnea (que buscou captar que aspectos da poltica so lembrados de forma no induzida pelo entrevistador) foi complementada por uma entrevista semiestruturada (anexo I). As perguntas da entrevista foram elaboradas a partir de algumas diretrizes que compem a poltica de contratualizao dos HEs, de acordo com os instrumentos legais que criaram o programa4. A escolha das diretrizes foi feita por sua presumvel sensibilidade em relao s grandes estratgias do programa. As entrevistas procuraram focar elementos que permitissem analisar os pressupostos do estudo. Aps a entrevista inicial, ou em contatos prvios realizados diretamente pelo pesquisador com o diretor-superintendente de cada HE selecionado, foi solicitada a indicao de outros atores internos ao hospital que pudessem aportar novos elementos significativos para uma melhor compreenso do impacto da poltica de contratualizao.

Portaria Interministerial MEC/MS n. 1006, de 27 de maio de 2004, que cria o Programa de Reestruturao dos Hospitais de Ensino do MEC e a Portaria GM/MS n. 1254, de 25 de junho de 2004, que define os recursos financeiros relacionados ao Programa Interministerial de Reforo e Manuteno dos Hospitais Universitrios.

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Alm da entrevista com os diretores dos HEs e os principais atores por estes indicados, o estudo tambm contemplou a realizao de entrevistas com os gestores estaduais e municipais, de acordo com a esfera de governo responsvel pela gesto do estabelecimento hospitalar de ensino. Pretendeu-se, com isso, caracterizar o contexto da contratualizao, a viso dos gestores sobre a poltica e seus mecanismos de acompanhamento. Foram entrevistados os secretrios de sade ou os dirigentes responsveis pela coordenao e acompanhamento do contrato de gesto com a instituio de ensino. A seguir, apresenta-se um quadro sntese das entrevistas realizadas para a consecuo da presente pesquisa:

Quadro-sntese das entrevistas de campo:


Campo
HE1 HE1 HE1 HE1 HE1 HE1 e HE2 HE2 HE2 HE2 HE2 HE2

Cargo / Funo
Superintendente do HE1 Diretor administrativo do HE1 Gerente de desenvolvimento e informao do HE1 Coordenador Mdico dos Ambulatrios do HE1 Diretora de Enfermagem do HE1 Gestor responsvel pela poltica de contratualizao dos HEs no mbito da SES Diretor-Superintendente do HE2 Diretora de Assistncia do HE2 Diretor Administrativo do HE2 Gerente de Enfermagem do HE2 Coordenadora do Centro de Ensino e Pesquisa, do Ncleo de Sade Pblica e da Comisso de Qualidade do HE2 Diretor-Geral e Administrativo do HE3 Diretor Tcnico e Clnico do HE3 Diretor Acadmico do HE3 Supervisora de Enfermagem do HE3 Coordenador da Gerncia de Regulao de Servios de Sade da SMS Mdico responsvel pelo Ncleo de Relacionamento com os Prestadores da SMS Diretor Geral do HE4 Diretor Administrativo do HE4 Diretor Tcnico do HE4

Pesquisador(a)
Ademar Arthur Chioro dos Reis Ademar Arthur Chioro dos Reis Ademar Arthur Chioro dos Reis Ademar Arthur Chioro dos Reis Ademar Arthur Chioro dos Reis Ademar Arthur Chioro dos Reis Ademar Arthur Chioro dos Reis Luiz Carlos de Oliveira Ceclio Aloisio Cuginotti Luiz Carlos de Oliveira Ceclio Aloisio Cuginotti Luiz Carlos de Oliveira Ceclio Aloisio Cuginotti Luiz Carlos de Oliveira Ceclio Aloisio Cuginotti Aloisio Cuginotti Eliane Arajo Aloisio Cuginotti Eliane Arajo Aloisio Cuginotti Eliane Arajo Aloisio Cuginotti Eliane Arajo Aloisio Cuginotti Eliane Arajo Aloisio Cuginotti Eliane Arajo Consuelo Meneses Carolina Chaccour Consuelo Meneses Carolina Chaccour Consuelo Meneses Carolina Chaccour

Data
01/04/08 20/05/08 20/05/08 20/05/08 13/06/08 28/08/08 14/03/08 06/08/09 05/08/09 05/08/09 05/08/09 05/08/09

HE3 HE3 HE3 HE3 HE3 HE3 HE4 HE4 HE4

03/09/09 02/09/09 02/09/09 03/09/09 03/09/09 03/09/09 15/10/09 15/10/09 14/10/09

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HE4 HE4 HE4 HE4 HE4 HE4 HE4 MS/SAS MS/SAS MS/SGETS Diretora de Enfermagem do HE4 Diretor Clnico do HE4 Gerente de Finanas do HE4 Gerente do PS do HE4 Assessor do Reitor Secretrio Municipal de Sade Ex-Reitor da Universidade Coord. Geral de Ateno Hospitalar do Dep. de Ateno Especializada da SAS /MS Consultor Tcnico da CGHosp/DAE/SAS/MS Coordenador de Aes Estratgicas do Dep. de Gesto do Ensino e do Trabalho da Secretaria de Gesto e Educao do Trabalho em Sade do MS Coord. Geral de Residncias em Sade, da Diretoria de Hospitais Universitrios e de Residncias em Sade do MEC Gerente de Projeto da Secretaria de Gesto do MPOG Consuelo Meneses Carolina Chaccour Consuelo Meneses Carolina Chaccour Consuelo Meneses Carolina Chaccour Consuelo Meneses Carolina Chaccour Consuelo Meneses Carolina Chaccour Consuelo Meneses Carolina Chaccour Consuelo Meneses Carolina Chaccour Ademar Arthur Chioro dos Reis Ademar Arthur Chioro dos Reis Ademar Arthur Chioro dos Reis 14/10/09 14/10/09 14/10/09 15/10/09 14/10/09 15/10/09 15/10/09 13/11/09 15/10/09 12/11/09

MEC

Ademar Arthur Chioro dos Reis

15/10/09

MPOG

Ademar Arthur Chioro dos Reis

12/11/09

Aspectos ticos da pesquisa

O projeto de pesquisa, sob nmero 1582/07, foi submetido e aprovado pela Comisso de tica em Pesquisa da Unifesp/Hospital So Paulo e est em conformidade com a Resoluo do CNS 196/96 da Comisso Nacional de tica em Pesquisa (Conep), diretamente ligada ao Conselho Nacional de Sade. Os sujeitos entrevistados foram convidados a participar da pesquisa, de forma livre e consentida, fornecendo as informaes necessrias. Para tanto, preencheram termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo II). O direito de confidencialidade foi preservado medida que as informaes obtidas foram analisadas em conjunto com outros entrevistados. Na divulgao dos resultados da pesquisa no h, sob hiptese alguma, individualizao da anlise e/ou identificao dos entrevistados, privilegiando-se a anlise qualitativa, resguardando-se o sigilo e obedecendo-se a todos os princpios ticos, no interessando de maneira alguma qualquer informao de ordem pessoal.

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Financiamento da pesquisa

O estudo contou com o financiamento da Fundao de Amparo Pesquisa de So Paulo (FAPESP), por meio do Termo de Outorga e Aceitao de Auxlio 2007/59539-5 Linha de Fomento: Auxlio Pesquisa Regular.

A implicao do autor com o objeto em estudo

Como comentado no momento da elaborao dos pressupostos, a razovel preciso com que foram formulados deve-se, em boa medida, minha implicao com o objeto estudado5. Trata-se de uma implicao decorrente da minha trajetria profissional e, em particular, pela atuao que tive no processo de formulao e implementao desta poltica pblica, na condio de ator em situao de governo, no perodo de janeiro de 2003 a julho de 2005, perodo em que fui dirigente do Ministrio da Sade. Este estudo, portanto, no foi construdo e analisado por um sujeito neutro, em busca de legitimidade cientfica, que separa o sujeito do conhecimento de seu objeto de estudo (MERHY, 2004). Como princpio metodolgico, assumo a perspectiva de que no h neutralidade na participao do autor. Ao contrrio, sou um sujeito implicado com o objeto que me propus a estudar, a partir do qual postulo a produo de saberes. Sou um sujeito que se perfila entre aqueles que reconhecem que o marcado carter autoanaltico, prprio de pesquisas nas quais o pesquisador estuda uma experincia na qual foi protagonista, no deslegitima a produo de saberes no campo da Sade Coletiva, pois, assim como Carvalho (2002), entendo a relao sujeito-objeto como de reciprocidade, na medida em que o pesquisador construiu o seu objeto de estudo, que nada mais do que sua prtica social, com ela dialogando o tempo todo na produo do presente estudo (p. 50). Um sujeito, no sentido apontado por Testa (1997), profunda e amorosamente implicado com o SUS, j que minha trajetria profissional foi marcada por experincias
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Neste tpico, ao falar de minha implicao, abandono intencional e provisoriamente o tempo verbal usado no estudo e assumo a primeira pessoa do singular na construo do texto.

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de gesto em sistemas locais de sade e, no perodo de janeiro de 2003 a julho de 2005, pela tarefa de coordenar em mbito federal a rea responsvel pela poltica de ateno especializada do Ministrio da Sade, quando fui protagonista, como gestor nacional do SUS, da implantao de polticas de sade, sonhando contribuir de alguma forma para a concretizao das desejadas transformaes sociais e sanitrias que o Pas precisava. A experincia na direo do Departamento de Ateno Especializada, da Secretaria de Ateno Sade/MS, possibilitou minha participao na formulao e implementao de diversas polticas, entre as quais a Reforma do Sistema de Ateno Hospitalar e, nela, a poltica de reestruturao dos HEs. Parte das dificuldades enfrentadas no estudo, entretanto, no foram provenientes da escolha equivocada do mtodo e nem de erros no percurso metodolgico adotado, como alerta Merhy (2004, p. 21), mas objetivamente relacionadas com o processo de apropriao da prxis profissional na qual estive envolvido em minha militncia sociopoltica, no sentido proposto por Testa (1992) e Ceclio (1994). com tal grau de implicao com o processo de construo e consolidao do SUS que o presente estudo foi desenvolvido. Posiciono-me, portanto, na perspectiva de um sujeito social que, sendo implicado, almejo, ao final deste trabalho, constituirme como sujeito epistmico, compondo a relao dinmica e mutuamente alimentada de pesquisador-pesquisado, analisador-analisado, um sujeito militante que pretende ser epistmico (p.23), nos dizeres de Merhy, um ator privilegiado tratando de forma objetiva essa relao-contaminao. Um estudo em que busco caracterizar possveis mudanas de direcionamento do sistema de ateno hospitalar, na expectativa de poder produzir um saber militante novo e autoanaltico, individual e coletivo, particular e pblico (MERHY, 2004, p.32), que permita nos acordar do silncio institudo, das zonas de cegueira, dando-nos novos sentidos e significados medida que analiso o prprio protagonismo no interior da reforma em pauta (MERHY, 2004, p. 38). Reconheo, portanto, que o SUS territrio de interveno e de produo de conhecimento (e de saberes militantes), cujos mecanismos de validao no se daro pelas modalidades tradicionais de produo cientfica (o princpio da falseabilidade

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popperiana), mas que pode reconhecer alternativas de validao do conhecimento na perspectiva da razo comunicativa habermasiana, da produo do entendimento, da interao e do encontro com o outro, construda no processo histrico, como novas produes de razes. a partir do lugar de quem reconhece que o gestor do SUS pode e deve produzir conhecimento, dialogando consigo mesmo, expondo sua implicao (o que amplia a potncia de legitimidade do saber implicado produzido) que me propus a desenvolver o estudo. Observando erros e acertos, limites e avanos, em cada experincia, assumidamente influenciado por essas vivncias e reconhecendo minha participao e influncia sobre elas. Neste contexto, proponho-me a analisar uma poltica pblica (o desejo de fazer a reforma dos HEs), que se realiza em territrios complexos e atravessados por instituies muito poderosas, como a Instituio Medicina, a Instituio Burocrtica e a Instituio Universidade (BAREMBLITT, 1992; ALTO e LOURAU, 2003), e que se constituem em arena de (e em) disputa. Mais do que isso, pretendo apreender tendo como ponto de partida os sentidos e intencionalidades expressos pela poltica em sua formulao original em que medida foi implementada uma poltica nas distintas arenas conformadas pelo cotidiano das organizaes de sade e suas relaes com atores extraorganizacionais. Meu desafio metodolgico central foi conseguir um deslocamento da posio de ator/autor do projeto de contratualizao dos HEs, buscando estabelecer um dilogo com os sujeitos sociais responsveis pela implementao da poltica de reforma dos HEs, tentando captar eventuais impactos na vida dos HEs na perspectiva de tais atores. Pretendo, assim, como pesquisador, produzir certo descentramento do papel de sujeito em situao de governo que ocupei no passado. Sem deixar de reconhecer que, no entanto, por meio da tese, procuro produzir uma anlise de uma poltica pblica, da qual fui autor e participei efetivamente de sua formulao e implementao (que posteriormente continuou sendo formulada, conduzida e disputada por outros atores). Dessa forma, pretendo alcanar certo deslocamento epistemolgico em relao minha posio de formulador da poltica, tentando compreend-la sob novas perspectivas, em particular aquelas dos atores responsveis por sua efetiva implementao. Em sentido figurado, o microfone pelo qual eu falava quando estava

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em situao de governo foi agora colocado disposio dos sujeitos implicados nas organizaes de sade denominadas hospitais de ensino para que falem e manifestem sua viso da poltica. Em consonncia com autores como Minayo (2004), entendo que, do ponto de vista epistemolgico, possvel tomar a poltica como objeto de produo de conhecimento. Para tanto, assumo como valor fundamental a alteridade, nos termos propostos por Habermas (VELHO, 1996; SIGNATES, 2001), que permite emergir a viso dos sujeitos sociais que efetivamente implementam a poltica de contratualizao dos HEs6 no cotidiano. Procuro, dessa forma, olhar em outro momento, de outro lugar, os atores, as prticas, as restries e os protagonismos no mundo das organizaes, ali onde a grande poltica deve se realizar. O encontro da poltica formulada no espao de governo, em suas idealidades, com os outros atores que a implantam, que, em suas realidades concretas, e a seu modo, a reinventam, a partir da capacidade de entendimento e operao que possuem, de suas vontades, possibilidades, limites, desejos, oportunidades... Busco, assim, na dinmica concreta das organizaes de sade, nas pequenas catstrofes, nos rudos, nos eventos, nos discursos enunciados pelos atores que fazem o cotidiano das instituies, compreender como, na prtica, so implementadas as polticas imaginadas e produzidas em mbito federal. Uma poltica definida em Braslia, mas que s pode se realizar no encontro com outros atores, em outros espaos institucionais, cuja complexidade nunca perfeitamente considerada pelos formuladores, o que, alis, seria impossvel. Uma poltica que, definida em nvel federal, inevitavelmente escutada e reelaborada no nvel local de uma maneira muito peculiar, implementada com distintos nveis de interlocuo com o gestor municipal/estadual em cada realidade, e que, em processo, vai assumindo novas intencionalidades e conformaes. Parti do pressuposto de que muitas polticas so formuladas com certa intencionalidade e desenho, mas que vo assumindo novos contornos no jogo das

Na alteridade, de acordo com Velho (1996, p.10), a noo de outro ressalta que a diferena constitui a vida social, medida que esta efetiva-se atravs das dinmicas das relaes sociais. Assim sendo, a diferena , simultaneamente, a base da vida social e fonte permanente de tenso e conflito.

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relaes por vezes distintos do desenho inicial. A proposta original vai produzindo desdobramentos e novos sentidos, seja pela descontinuidade dos atores, seja pela reinveno que acontece no campo da construo do SUS, medida que os sujeitos tm que dar respostas concretas s situaes que se impem, que lidam com impasses a serem solucionados e que continuam tendo que enfrentar novos e antigos problemas.

Anlise dos dados Para proceder a anlise do material emprico, trabalhamos7, inicialmente, com a ideia de construir um percurso por estaes8, isto , visitar e estudar sequencialmente os hospitais de ensino selecionados, com dois objetivos principais: a) Construir categorizaes no prprio percurso pelas estaes, para produzir uma sistematizao do extenso material emprico coletado; b) Analisar, em cada hospital visitado, as eventuais mudanas decorrentes da contratualizao. A primeira estao visitada, o HE1, pertencente instituio onde foi realizado o doutorado, funcionou como piloto do trabalho de campo. Ali foi possvel testar o roteiro de entrevista semiestruturada, depois mantido nos demais HEs, e produzir um primeiro conjunto de categorias empricas9, nos termos propostos por Testa (1997) e Minayo (2004), que serviram como uma espcie de guia de leitura do material emprico coletado nos hospitais seguintes. As categorias empricas produzidas a partir do material coletado no HE1 foram:
Iniciei o texto utilizando a terceira pessoa do singular, assumindo um certo distanciamento inicial prprio dos trabalhos cientficos. Depois, ao fazer a minha anlise de implicao, assumi explicitamente a primeira pessoa do singular. Porm, medida que o trabalho de campo avanava e seu rico material emprico ia emergindo, minha relao com o orientador foi se tornando to estreita e solidria, configurando um verdadeiro espao intercessor (no sentido que tem sido utilizado por Emerson Elias Merhy a partir da produo de Guatarri e Deleuze), que foi inevitvel a utilizao da primeira pessoa do plural. No fazia mais sentido utilizar o eu, que significaria uma autoria irreal, no condizente com a prpria produo da tese. Assim, optamos (agora j usando a primeira pessoa do plural), meu orientador e eu, por fazer do prprio matizamento das pessoas utilizadas no texto um elemento analtico. 8 Estao ou estao de observao ser usado no texto para designar os quatro hospitais de ensino visitados, buscando dar um sentido de percurso ou de caminho de observao do pesquisador. 9 Para Minayo (2004, p.93-94), os conceitos mais importantes dentro de uma teoria so as categorias. A autora distingue categorias analticas e categorias empricas. As categorias analticas so aquelas que retm as relaes sociais fundamentais e podem ser consideradas balizas para o conhecimento do objeto nos seus aspectos gerais. As categorias empricas so aquelas construdas com finalidade operacional, visando ao trabalho de campo (a fase emprica) ou a partir do trabalho de campo. Elas tm a propriedade de conseguir apreender as determinaes e as especificidades que se expressam na realidade emprica.
7

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a) O impacto do financiamento; b) A contratualizao: um jogo de atores ausentes; c) A integrao do hospital ao sistema de sade: um jogo difcil; d) o fetiche da informao: A irracionalidade da racionalizao; e) A contratualizao na esteira da racionalizao da vida hospitalar; f) Contratualizao e micropoltica do hospital. Inicialmente, chamou a ateno o fato de que as categorias a e c so praticamente categorias-espelho do roteiro de entrevistas, isto , elas como que apenas refletem questes postas pelo roteiro de entrevista montado a partir de temas postos pelos prprios eixos da poltica de contratualizao. Por outro lado, as categorias empricas b, d, e e f no so meros espelhos das perguntas, mas j apontam para algo de novo, deslizamentos em relao s diretrizes da poltica, pequenas surpresas ou novidades em relao formulao da poltica oficial. Percebe-se que tais categorias-novidade assim designadas livremente e por falta de nome melhor , poderiam contribuir para um primeiro deslocamento do pesquisador, ao permitir afastar da tentao de apenas realizar uma avaliao da poltica, a partir de uma grade avaliativa montada com critrios da poltica! Se o procedimento tivesse sido esse, seria mais difcil produzir um distanciamento de uma posio de governo (de formulador da poltica), na medida em que seria quase inevitvel que as falas fossem organizadas a partir dos interesses originais da poltica. O risco de cair numa posio tautolgica, digamos assim... Ao seguir para a estao seguinte, o HE2, foi possvel observar dois fatos. O primeiro, e surpreendentemente positivo, foi que a categorizao feita no HE1 apresentava bastante capacidade para organizar as falas dos dirigentes desse segundo hospital, funcionando como uma grade de leitura do material emprico. Algo que falava a favor de semelhanas entre eles. Por outro lado, e isso foi o mais instigante, percebemos que, a despeito de ter sido possvel organizar o material emprico coletado no HE2 pela aplicao das mesmas categorias criadas no HE1, elas apresentavam composies e movimentaes internas que apontavam para diferenas entre os dois hospitais. Algo como se as categorias assumissem

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intensidades10 e cintilaes singulares, quando empregadas em diferentes organizaes hospitalares. Percebeu-se, ento, como este jogo de semelhanas e diferenas poderia indicar um caminho analtico a ser explorado. Ocorreu-nos, ento, a ideia de construir equaes diferentes em cada estao que, montadas a partir das mesmas categorias empricas, permitissem reconhecer um jogo de semelhanas-diferenas. Utilizou-se o conceito de equaes para designar as diferentes intensidades que as mesmas categorias empricas, com o mesmo enunciado, assumiam em cada hospital, permitindo caracterizar a singularidade de cada um deles. Assim, as equaes apresentavam modulaes distintas, frutos das diferentes intensidades das categorias que as compunham. As modulaes das equaes ajudavam a perceber, tanto os elementos de repetio, como os de diferena entre os vrios hospitais, indicando que este poderia ser um procedimento metodolgico-analtico a ser explorado nas prximas estaes. Na terceira estao, apesar de ter sido possvel aplicar as mesmas categorias empricas construdas no HE1 e utilizadas no HE2, elas pareciam estar mais agregadas, mais complexas, como s fizessem sentido se apresentadas juntas. Foi tal fato que indicou que as vrias categorias empricas faziam conexes entre si de modo diferente nos vrios hospitais, algo como se possussem foras de atrao ou afinidades mais ou menos fortes a depender do hospital estudado. Foi tal observao que deu mais clareza de que as equaes de cada hospital deveriam ser montadas levando-se em conta tanto a intensidade com que se apresentavam suas categorias como as fora de atrao que as aproximava! A metodologia para anlise dos dados foi sendo produzida em processo, ao se fazer o caminho das estaes. Finalmente, e j na quarta e ltima estao, o HE4, percebeu-se, pela primeira vez, que as seis categorias empricas que vinham sendo usadas at ento no conseguiam sistematizar o material emprico coletado. Algo da realidade local, no caso o complicado contexto poltico local, se recusava a ser enquadrado nas categorias
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O conceito de intensidade ser utilizado na anlise dos dados com o mesmo sentido de visibilidade, valorizao pelos dirigentes da importncia ou peso na vida institucional de determinados elementos da poltica de contratualizao. Claro est que a intensidade situacional, isto , reflete o lugar de quem a enuncia: no caso, os dirigentes hospitalares entrevistados. Por isso, necessrio lembrar que certas intensidades percebidas em um hospital poderiam no o ser se os entrevistados fossem, por exemplo, os mdicos ou qualquer outro trabalhador daquele estabelecimento. De qualquer modo, como em todos os HEs, possvel supor uma comparabilidade entre as vrias equaes construdas, uma vez que os sujeitos entrevistados foram sempre os dirigentes pessoas em funo de direo nos HEs.

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que vinham sendo utilizadas com sucesso nos outros HEs. Foi necessrio, ento, construir uma stima categoria emprica, nomeada de a contratualizao e o contexto poltico local. De fato, em nenhum dos hospitais anteriores, o contexto poltico local havia se apresentado de forma to evidente, com to forte influncia na prpria poltica. Ao final desta primeira sistematizao dos dados, era possvel perceber que havia elementos das falas dos dirigentes que, mesmo tendo sido provocadas explicitamente por perguntas pautadas nos eixos da poltica, no tinham expresso suficiente para comporem categorias empricas com a fora das demais. Exemplos disso so as reflexes dos dirigentes sobre produo de pesquisas e incorporao tecnolgica, os processos de educao permanente e as estratgias de humanizao, que foram consideradas como categorias residuais, ou, ousando um pouco, no-categorias e, por isso, foram subsumidas s categorias empricas principais. A pouca expresso desses temas pode ser considerada como um indicador do pequeno impacto de algumas estratgias da poltica de contratualizao. Como veremos, o material emprico obtido nas entrevistas com os gestores federais pode, em parte, ser organizado a partir dessas categorias empricas originais, em parte porque, naquele espao de governo, h novos enunciados, novas questes que no foram postas nas entrevistas com os dirigentes hospitalares e gestores locais do SUS.

Estrutura da tese

A tese foi estruturada em quatro partes. Na primeira, o leitor encontrar a introduo e os desafios metodolgicos do estudo. Na introduo deste estudo, procuramos delimitar o objeto em estudo: a crise dos Hospitais de Ensino e a poltica de contratualizao do Ministrio da Sade. Para tanto, reproduzimos, praticamente na ntegra, o artigo publicado na edio especial dos 20 anos do SUS da Revista do Centro Brasileiro de Estudos da Sade (Cebes): Sade em Debate. Rio de Janeiro: v.33, n.81. p. 88-97. jan./abr.2009, que traa um panorama da crise dos Hospitais de Ensino e a conformao da poltica de reestruturao dos Hospitais de Ensino (CHIORO DOS REIS e CECLIO, 2009).

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Neste segundo captulo, so encarados os desafios metodolgicos. Os captulos segundo, terceiro, quarto e quinto, que constituem a segunda parte da tese, tratam, respectivamente, dos casos estudados (HE1, HE2, HE3 e HE4). No incio de cada um desses captulos procuramos apresentar informaes gerais sobre cada estao visitada, caractersticas histricas e do perfil do estabelecimento hospitalar de ensino estudado, bem como breves comentrios sobre o perfil dos entrevistados e de sua vinculao com a poltica de contratualizao do HE. Em funo do extenso material coletado e analisado em cada um desses captulos, procuramos, ao final de cada estao visitada, apresentar uma sntese com os principais achados e, em particular, destacar as similitudes e singularidades entre cada caso estudado, dando nfase s equaes encontradas em cada estao. A terceira parte, com apenas um captulo, o sexto do estudo, destina-se anlise dos discursos dos gestores federais que dirigem a poltica de contratualizao. Foram entrevistados dirigentes da Secretaria de Ateno Sade e da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade, ambas do Ministrio da Sade, bem como as responsveis pela poltica de contratualizao no mbito do Ministrio da Educao e do Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. Os trs ltimos captulos conformam a quarta parte da tese e destinam-se problematizao e anlise mais sistematizada do material emprico, compondo trs planos analticos distintos, precedidos de um breve prembulo, no qual so tecidas consideraes sobre a estruturao desses planos analticos. No stimo captulo, apresentamos o primeiro plano analtico, qual seja, uma caracterizao de mudanas ocorridas a partir da contratualizao. Transcrevemos, praticamente na ntegra, artigo submetido em 9 de abril de 2010 Revista de Administrao Pblica (RAP), da Fundao Getlio Vargas, intituladoA poltica de contratualizao do Ministrio da Sade para os hospitais de ensino: o que muda na prtica?. O segundo plano analtico, analisando as apostas que estiveram implcitas na formulao da contratualizao, discutido no oitavo captulo. O conceito de aposta foi utilizado no sentido dado para o termo por Matus (1991), quando afirma que
o governante pode decidir sobre as variveis que controla, mas muitas vezes no pode assegurar resultados porque eles dependem de uma parte do mundo que ele no controla (...) Esta dificuldade no desanima o homem em seu intento de

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governar a realidade mediante apostas que, tendo algum fundamento de clculo, levam-no a anunciar os resultados de sua ao. A poltica exige compromissos que se expressam como anncio de resultados. Um plano um compromisso que anuncia resultados, ainda que tais resultados no dependam inteira ou 11 principalmente do cumprimento desses compromissos .

No nono captulo, apresentamos o terceiro plano analtico no qual, j em nvel maior de abstrao, desenvolvemos uma reflexo terica sobre o tema da razo e racionalidade na modernidade, buscando conexes com a racionalidade instrumental presente no paradigma estrutural-funcionalista hegemnico nos estudos

organizacionais e, de alguma forma, presentes na prpria formulao da poltica de contratualizao dos hospitais de ensino. O estudo concludo com reflexes do autor que, j no final do estudo, e por circunstncias polticas e profissionais, deparou-se com novo deslocamento, desta vez para a posio de gestor local do SUS, ao ser o responsvel por implementar em ato a poltica de contratualizao em hospitais de ensino do municpio de So Bernardo do Campo, momento em que uma trplice intercesso entre sujeitos se apresenta: o sujeito formulador da poltica de contratualizao, o sujeito epistmico que procura analis-la e o sujeito gestor, responsvel por sua implementao.

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Os grifos em todas as citaes so meus.

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CAPTULO 2
PRIMEIRA ESTAO

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O Hospital de Ensino 1 (HE1)

Como vimos na metodologia, o estudo, de carter qualitativo, construiu um percurso de estaes, isto , um conjunto de hospitais de ensino que foram visitados sequencialmente, com dois objetivos principais: a) construir categorizaes no prprio percurso pelas estaes, para produzir uma sistematizao do extenso material emprico coletado, com vistas sua anlise; b) caracterizar, em cada hospital visitado, as eventuais mudanas decorrentes da contratualizao. A primeira estao visitada para o desenvolvimento da pesquisa est localizada no municpio de So Paulo e ser aqui identificada como HE1. O critrio da escolha desse hospital foi o fato de ele ser o HE da instituio onde foi realizada a pesquisa. Ele deveria funcionar como piloto do trabalho de campo, tanto testando o roteiro de entrevistas semiestruturadas que foram mantidas para os demais HEs como indicando questes que precisariam ser mais bem compreendidas nas futuras estaes a serem visitadas. De acordo com as informaes disponveis em material institucional e no site do prprio HE1, em 1936, a ento Faculdade de Medicina j existia e seus alunos precisavam de ensino prtico, mas no havia recurso para construir um hospital do porte almejado. A construo do HE1 foi possvel atravs de emprstimo conseguido graas ao apoio do ento presidente da Caixa Econmica Federal e teve sua pedra fundamental lanada em 30 de setembro de 1936. Em 1938, desenvolveu-se uma campanha pr-hospital, com a obteno de recursos oriundos da doao de acar e caf. Em 1940, foram inaugurados os quatro primeiros andares do HE1 com 120 leitos e equipamento mpar para a poca, como o raio-X importado. O HE1 foi sendo planejado para situar as especialidades mdicas clnica mdica, clnica cirrgica, obstetrcia e pediatria andar por andar. De 1940 a 1956, perodo em que a Faculdade de Medicina era uma instituio particular, o HE1 pertencia Faculdade. Assim, essa faculdade foi a primeira escola mdica que teve seu hospital prprio, devido ao trabalho, esforo e dedicao de seus professores, sem subsdio do governo. Para manter uma parte do custeio do Hospital, foram dispostos 60 leitos

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particulares, cuja receita cobria quase a metade de seu custeio. Progressivamente, o nmero de leitos foi aumentando para 100, 200 e 300, oferecendo um bom padro de ensino mdico para a poca. No comeo da dcada de 60, o HE1 precisou de receita e a escola oferecia uma verba para ajudar. Alm disso, o governo do Estado pagava uma cota por indigente. Essas duas verbas eram insuficientes. A Faculdade de Medicina conseguiu firmar um convnio com uma Sociedade Civil e entrou no oramento uma verba prpria para o Hospital. Por questes jurdicas, essa Sociedade Civil adotou novo nome e assim se mantm at os dias atuais. Com 74 anos de atividades, o HE1 contribui de forma importante para a formao e capacitao de profissionais de sade, constituindo um campo de ensino e treinamento de uma universidade federal. O HE1 tem por misso: "Prestar assistncia sade da populao, com qualidade, visando seu bem-estar, oferecendo condies ideais para ensino e pesquisa", e adota os seguintes valores: "Equidade, respeito, tica, qualidade". No processo de regionalizao definido para o SUS em So Paulo, atende mais de 5 milhes de usurios na Grande So Paulo, pertencentes a distritos paulistanos (Sapopemba, Aricanduva, Sacom, Jabaquara, So Lucas, Penha, Cangaba, Vila Mariana, Sade, Vila Prudente, Artur Alvim, Ermelino Matarazzo, Cursino, Vila Matilde, Ponte Rasa, Ipiranga, gua Rasa, Tatuap, Moema, Campo Belo, Mooca e Belm) e, de acordo com a Programao Pactuada Integrada (PPI), e aos sete municpios da regio do ABC paulista. Em virtude do papel que desempenha nas redes de alta complexidade, o HE1 tambm atende todo o Estado de So Paulo, com mais de 4.500 pacienteambulatoriais e 1.200 no Pronto-Socorro/Pronto-Atendimento, sendo responsvel por atender tambm pacientes oriundos de outros estados da federao. Ao lado dessa intensa atividade assistencial, destaca-se pela vasta produo cientfica, que o qualifica, no cenrio nacional e internacional, como uma instituio sria e de excelncia. O HE1 tambm se destaca pelo desenvolvimento de pesquisas clnicas e a formao de recursos humanos imprescindveis para a qualidade do prprio SUS. campo de ensino e treinamento da universidade federal, colaborando para a formao

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e capacitao de profissionais de sade. Cerca de 75% dos docentes da universidade esto lotados em reas clnicas e exercem atividades nas unidades assistenciais do HE1. Contando com 743 leitos, o HE1 destina 651 leitos para adultos e 92 para a Pediatria, os quais esto subdivididos da seguinte forma: 121 leitos de UTI e semiintensiva e 51 leitos de emergncia, 510 leitos de unidades de internao, 35 leitos de hospital-dia e 26 leitos externos, destinados a convnios e particulares. O HE1 oferece servios especializados nas reas de: - Transplantes: rim, medula ssea, corao, osso, pulmo, crnea, pncreas e fgado. - Especialidades: cardiologia, ortopedia, oftalmologia, cardiovascular, vascular, plstica, torcica, gastrocirurgia, gastroclnica, pneumologia, dermatologia,

endocrinologia, psiquiatria, pediatria, quimioterapia (adulto/infantil), ginecologia, obstetrcia, nefrologia, otorrinolaringologia, urologia, clnica mdica, hemoterapia, medicina de urgncia, neurocirurgia, neurologia, molstias infecciosas, anatomia patolgica, medicina legal. - Servios: pronto-socorro adulto/peditrico, recepo mdica, ambulatrios, raios-X, Radioterapia, ultrassonografia, tomografia, ressonncia magntica, medicina nuclear, cineangiocoronariografia, densitometria, laboratrio de anlises clnicas, laboratrio de lquor, endoscopia, hemocentro, eletrocardiograma, gama-cmara, eletroencefalograma, etc. - UTIs: unidades de transplantes, geral, pneumologia, pediatria, gastroclnica, cardiovascular, neurocirurgia, dilise, cardiologia, anestesiologia, DIPA. A estrutura de direo composta por um diretor-superintendente, um diretor clnico, a diretora de enfermagem e o diretor administrativo. A direo conta ainda com uma assessoria da superintendncia, o Escritrio da Qualidade e o Ncleo de Inteligncia e Projetos. Por deciso e escolha do reitor, foi institudo um conselho gestor composto por seis professores titulares. O HE1 conta com os seguintes rgos institucionais: a) Comisses: Comisso de rea, Comisso de Epidemiologia Hospitalar, Comisso de Formulrio Teraputico, Comisso de Pronturios e bitos, Comisso de Resduos, Comisso Tcnica de Padronizao e Avaliao de Qualidade de Produtos Hospitalares;

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b) Comits: Comit de tica de Enfermagem, Comit Normatizador e Comit de tica em Pesquisa; c) Conselhos: Conselho Estratgico; d) Colegiados: Centro Cirrgico e do Pronto-Socorro; O HE1 mantm manuais de procedimentos mdicos e de enfermagem, normas e rotinas administrativas para farmcia, hospitalidade, contnuo, CPR, gerncia, servios, transporte e pronto-socorro. Possui regimento interno do corpo clnico e regimento interno de enfermagem. Ao Escritrio de Qualidade compete apoiar o desenvolvimento e implantao de requisitos da Acreditao Hospitalar, de acordo com o modelo da Organizao Nacional de Acreditao (ONA). O material institucional disponvel ressalta, ainda, o fato de o hospital ter se destacado como referncia nacional e campo de excelncia em assistncia, ensino e pesquisa, servindo inclusive de benchmarking para outros hospitais do Pas. Importante evidncia o recebimento do Certificado de Participao no Programa de Centros Colaboradores do Ministrio da Sade, no qual o HE1 destacou-se pela sua liderana e atuao junto aos demais hospitais. No h nenhuma referncia, entretanto, ao fato do HE1 ser certificado e contratualizado como Hospital de Ensino pelos ministrios da Sade e da Educao, o que poderia ser uma primeira indicao da relevncia efetiva da poltica de contratualizao na vida do hospital. Todavia, isso, ser mais bem visto na sequncia. At 2004, o HE1 estava mergulhado em grave crise financeira. Era custeado de forma compartilhada pelo Ministrio da Educao, responsvel pelo pagamento do pessoal, e pelo SUS, cujos recursos, repassados contra a prestao de servios, acrescidos do FIDEPS, deveriam ser utilizados para as outras despesas de custeio e investimento, mas acabavam comprometidos em gastos com pessoal. Em novembro de 2004, foi publicada a portaria interministerial do MS e o MEC certificando e contratualizando o HE1 como hospital de ensino, ficando o estabelecimento sob gesto da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (SES/SP). Para o reconhecimento desta primeira estao, foram realizadas, em 2008, entrevistas com cinco membros da alta direo do hospital, bem como com o gestor responsvel pelos HEs no mbito da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo: 1) Gestor responsvel pela poltica de contratualizao dos HEs no mbito da

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SES/SP, denominado doravante gestor. Como coordenador da rea de Planejamento da SES/SP foi responsvel pela implantao da poltica de contratualizao dos HEs em 2004. Atualmente ocupa o cargo de assessor da SES/SP para hospitais de ensino, estando diretamente vinculado ao Gabinete do Secretrio de Estado. Trata-se de um profissional com trajetria vinculada gerncia de HE, tendo exercido cargo de vice-presidente da entidade que representa os hospitais de ensino, a Associao Brasileira de Hospitais Universitrios e de Ensino (ABRAHUE). Atualmente representante do Conselho Nacional de Secretrios de Estado da Sade (CONASS) na Comisso Interinstitucional para Reestruturao dos HEs; 2) Superintendente do HE1, mdico formado na prpria universidade e que ocupa o cargo h 12 anos. Foi presidente da ABRAHUE, membro da Comisso Interinstitucional para Reestruturao dos HEs, tendo participado ativamente da formulao da poltica de contratualizao em 2004; 3) Diretor administrativo do HE1 (e filho do ento reitor); 4) Gerente de desenvolvimento e informao do HE1; 5) Coordenador Mdico dos Ambulatrios do HE1, identificado como coordenador dos ambulatrios. Mdico formado pela escola, professor de gastrocirurgia e conselheiro do CRM-SP; 6) Diretora de Enfermagem do HE1, docente do Curso de Enfermagem e que, eleita pelos docentes da enfermagem, exerce mandato de trs anos em suas funes, participando da diretoria tcnica do HE1. As entrevistas no primeiro estudo de caso (HE1) foram conduzidas diretamente pelo autor e realizadas no prprio hospital, pr-agendadas e gravadas mediante autorizao dos entrevistados. Para sua consecuo, foi utilizado um questionrio aberto. Procuramos compreender a importncia do processo de contratualizao para o HE1 e as possveis mudanas, adeses, resistncias e/ou dificuldades que poderiam ter ocorrido a partir da poltica de reforma do sistema hospitalar de ensino. Como foi visto anteriormente, a poltica de contratualizao pressupunha mudanas a partir de quatro grandes linhas: assistncia, gesto, a formao e educao permanente e avaliao tecnolgica e realizao de pesquisas de acordo com as necessidades do SUS.

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A categorizao dos contedos das entrevistas, seguindo as indicaes de Bardin (2009), resultou em seis grandes categorias empricas, a saber: a) O impacto do financiamento; b) A contratualizao: um jogo de atores ausentes; c) A integrao do hospital ao sistema de sade: um jogo difcil; d) O fetiche da informao: A irracionalidade da racionalizao; e) A contratualizao na esteira da racionalizao da vida hospitalar; f) Contratualizao e micropoltica do hospital.

O impacto do financiamento

Os impactos mais importantes e visveis da poltica de reestruturao dos hospitais de ensino no caso do HE1 foram a ampliao do aporte de recursos e as mudanas implementadas no modelo de financiamento, particularmente em uma instituio acostumada com a crise, em dficit permanente, que concentrava o maior endividamento entre os HEs federais. O saneamento da grave crise econmica e a estabilidade decorrente do cenrio de maior equilbrio econmico-financeiro permitiram que a organizao viabilizasse a implementao de antigos projetos, sendo a principal mudana apontada por todos os dirigentes entrevistados:
O novo mtodo de financiamento melhorou muito a situao do hospital. Com esse incremento financeiro, invertemos todas as curvas. 100% dos indicadores financeiros se inverteram. O crescimento do passivo passou a ter uma curva descendente. De 2004 para c, a dvida do hospital foi negociada. Claro que vai levar at 2020, mas isso no interessa. Interessa a capacidade que eu tenho de pagar ms a ms o custeio do hospital e um pouquinho da dvida. isso que interessa. Com o novo mtodo de financiamento melhorou muito. A resposta objetiva e clara, sem nenhuma dvida, que melhorou muito (Superintendente).

A eficcia de contratualizao percebida em funo da sistemtica transferncia de recursos, situao que permite maior estabilidade e melhor capacidade de planejamento e gesto. Dessa forma, por exemplo, deixaram de ocorrer atrasos no pagamento de funcionrios, e a correo dessa disfuno passou a ser atribuda contratualizao.
Se compararmos o que o HE1 tinha de resultado negativo no incio da contratualizao at hoje, foi a melhor performance (...) o fornecedor hoje quer entregar para ns. Eles passaram a ter a certeza de que o Hospital no d mais calote, paga suas dvidas... (Superintendente).

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destacada positivamente, ainda, a superao da lgica de organizar o hospital a partir da oferta de procedimentos mais bem-remunerados na tabela do SUS, independentemente das necessidades concretas da populao. Assim, a reduo assumida de leitos operacionais est atrelada sua melhor ocupao, de tal forma que no houve diminuio no nmero de pacientes atendidos, pois se obteve aumento da taxa de ocupao. A ampliao dos recursos no pode ser compreendida como a nica medida adotada para a perceptvel melhoria da situao financeira do HE1. Houve, concomitantemente, a ampliao de recursos de custeio destinados pelo Ministrio da Educao para as universidades (nesse caso, da ordem de R$ 18 milhes) e a diminuio do nmero de funcionrios, considerado excessivo, em particular aqueles contratados pelo HE1 para a estrutura acadmica, prtica comum nas IES federais. O HE1 cortou gastos com pessoal, mas tambm colheu os frutos da melhor organizao administrativa, operando com oramento e autonomia para cada gerncia. A contratualizao no se traduz, entretanto, apenas como uma questo de equao financeira. uma ferramenta a servio das mudanas desejadas e da ampliao do controle gerencial. A despeito dos avanos claramente identificados, h pontos que colocam potencialmente em risco as conquistas da poltica em tela. Um dos problemas diz respeito inexistncia de uma metodologia de reviso peridica dos valores financeiros do contrato de gesto, que coloca em risco a recuperao econmica observada a partir da contratualizao. No perodo estudado, apesar da renegociao de metas e das mudanas no Plano Operativo, houve apenas uma correo de valores devido reviso geral da Tabela SUS. Dessa forma, a situao melhorou at 2007 e, a partir da, o HE1 comeou a sentir o impacto do no-realinhamento dos valores dos contratos. Para o seu superintendente, os governos federal e estadual no conseguiram priorizar a poltica de contratualizao:
O contrato deveria ser reajustado anualmente. Isso no aconteceu. A perda de funcionrios pblicos continuou, a inflao tambm. A comearam as crticas. Fiquei muito preocupado disso se transformar num descrdito (...) a contratualizao no pode virar um FIDEPS modificado (Superintendente).

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As alteraes em metas contidas nos Planos Operativos, efetuadas a partir das avaliaes trimestrais12, no interferiram nos valores recebidos pelo HE1. Do pagamento por produo, passou-se remunerao por contrato global fixo, sem a preocupao com o cumprimento de metas, fazendo com que a lgica de financiamento perdesse o seu componente varivel (global misto). Houve, portanto, desvirtuamento da lgica proposta. Destaque-se, ainda, que a poltica de contratualizao no desencadeou, conforme esperado, mudana na postura do gestor no tocante lgica de financiamento. Os dirigentes do HE1 entrevistados alertam para o que chamam de risco da tabelizao da contratualizao, ou seja, retomar a lgica de pagamento por procedimentos a partir dos valores estabelecidos nas tabelas do SUS. H, ainda, o temor entre os dirigentes do HE1, em relao ao futuro da poltica de contratualizao:
Antes, o Ministrio da Sade impulsionava a contratualizao, agora no. Se no impulsionar isso no vai. O gestor no vai, ou ficar s na palavra. De novo, terei de arrumar dinheiro com outros projetos (Superintendente).

A contratualizao: um jogo de atores ausentes

O esforo interinstitucional para conceber e implementar a poltica de contratualizao dos HEs em mbito federal no teve correspondncia no Estado de So Paulo. Em 2004, a partir da implantao pelo governo federal da poltica de reforma do sistema hospitalar de ensino, um pequeno grupo foi montado com profissionais oriundos de distintas reas da SES-SP. A despeito da quantidade de hospitais que se candidataram certificao ser bastante significativa no estado (35 estabelecimentos foram certificados at o incio de 2008 e 33 contratualizados), o gestor estadual assumiu uma postura de explcita passividade no tocante aos contratos de gesto, limitando sua atuao ao monitoramento do Sistema de Avaliao dos Hospitais de Ensino (SAHE) e s reunies trimestrais da comisso de acompanhamento dos contratos. Em questes substantivas, como renegociao de novas pactuaes que envolvam recursos
Do grupo de 20 metas estabelecidas em 2004, apenas 6 foram mantidas desde a primeira contratualizao. As demais foram sendo alteradas por iniciativa dos dois lados, com a incorporao progressiva de mais metas qualitativas.
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financeiros, o gestor estadual, na viso dos dirigentes do HE1, adota a mesma postura: Eles me dizem para ir l e falar no Ministrio. Se o governo federal mandar mais dinheiro, eles me do. a partir dessa lgica que a SES/SP efetua o processo de acompanhamento dos hospitais contratualizados como HEs. Os dirigentes do HE1 constatam que ainda prevalece uma nfase excessiva dos gestores do SUS na lgica da produo e do faturamento, embora isso no transparea na entrevista com o gestor, preocupado fundamentalmente com o seu sistema de avaliao:
(...) a contratualizao trouxe uma interao melhor entre o gestor e o hospital. A SES/SP tem demonstrando que a sua preocupao no punir. A nossa inteno que os HE aprendam e que ns possamos aprimorar o nosso processo e ter informaes. (Gestor).

A viso que os dirigentes do HE1 tm do processo de contratualizao mais elaborada e crtica. Para o superintendente do HE1, a participao dos atores externos na implantao da contratualizao ficou restrita, fundamentalmente, ao MS. O gestor estadual no participou inicialmente, segundo os dirigentes do HE1, porque a Universidade uma instituio ligada ao governo federal. A ativa participao do superintendente do HE1 na formulao da poltica, na condio de presidente da Associao Brasileira de Hospitais Universitrios e de Ensino (ABRAHUE), tambm apontada como motivo para explicar a postura do gestor estadual. O protagonismo dos diretores dos HEs na defesa da poltica de contratualizao merece destaque, em contraposio postura marcada pelo desinteresse dos gestores. H uma percepo de que o governo estadual e o federal no priorizaram a poltica de contratualizao.
No sei se isso aconteceu s aqui em So Paulo, mas quem se apropriou mais da metodologia da contratualizao foram os diretores dos hospitais, mais do que os gestores. Tirando aquele grupo inicial do Ministrio da Sade, quem conhece o mtodo realmente so os diretores dos hospitais. A metodologia no CONASS e no CONASEMS no foi desenvolvida. Houve rano entre as partes, e teve de ser resolvida unilateralmente pelos diretores dos hospitais. Por isso ainda h problemas (Superintendente).

Para os dirigentes do HE1, entre os atores centrais da contratualizao, quem menos conhece esse processo o gestor. Segundo o superintendente do HE1, o entendimento que a atual gesto do MS no incentiva nada, que o CONASS e o

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CONASEMS no assumiram a poltica de contratualizao e que quem ficou com o conhecimento da contratualizao, com a memria, com a vontade, o diretor do HE. O descompromisso com a poltica de tal monta que nem setores do prprio MS a reconhecem. comum o estabelecimento de parcerias para estudos e pesquisas encomendadas universidade e realizadas no HE1 fora do contrato. A limitao do gestor se expressa tambm na formulao do contrato. A iniciativa para introduzir metas qualitativas, por exemplo, teria partido do HE1 (de tal forma que estavam ao alcance e poderiam facilmente ser cumpridas pelo hospital). possvel acreditar que isso se d por propiciar aos dirigentes do HE mais potncia no processo de internalizao das metas e por fortalecer o dirigente na disputa que se estabelece no campo da micropoltica. Os dirigentes do HE1 notam, entretanto, progressiva ampliao da capacidade do gestor em exigir maior controle no processo de contratualizao. Observa-se, portanto, que um dos pressupostos centrais da poltica de contratualizao e que se constitua em hiptese preliminar deste estudo no se cumpriu. A contratualizao um jogo de atores ausentes, medida que o gestor pouco se compromete. O MS progressivamente foi se retirando de cena, seja pelo congelamento do financiamento, conforme discutido anteriormente, seja pela noimplementao dos mecanismos de monitoramento e avaliao do processo, concebido como tarefa fundamental para o sucesso da poltica. Por fim, nem o CONASS e nem CONASEMS, entidades representativas, respectivamente, dos secretrios estaduais e municipais de sade, assumiram o relevante papel de priorizar essa agenda estratgica para a reforma do sistema de ateno hospitalar brasileiro, embora tenham participado de sua formulao. Paira, portanto, entre os dirigentes do HE1, certo temor em relao ao futuro da poltica de contratualizao.

A integrao do hospital ao sistema de sade: um jogo difcil

O processo de contratualizao em So Paulo no foi capaz de induzir ou proporcionar nenhuma mudana na lgica de organizao do sistema de sade, contrariamente aos pressupostos da poltica de reestruturao da ateno hospitalar. Gestor e dirigentes do HE1 avaliam que as mudanas observadas se ocorreram

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devem ser creditadas abertura de novos servios pelo municpio e pelo Estado que absorveram parte do excesso de demanda do HE1. Acreditam que a qualidade j existia antes da contratualizao. Ressalte-se, mais uma vez, que a iniciativa de fazer a pactuao partiu do HE1 e no do gestor, que dela participou, em particular no incio do processo, de forma apenas incipiente. Segundo um dirigente do HE1:
Fui usando a contratualizao como instrumento de pactuao com o gestor. Mas o que aconteceu na cidade de So Paulo: Piorou? Diminuiu? No. Por sorte, concomitantemente, a estrutura de sade do municpio foi sendo ampliada. No sei se por conta das metodologias da AMA ou porque os ambulatrios de especialidade do estado tambm se organizaram, o fato que a diminuio das consultas de baixa e mdia complexidade no teve muita repercusso (Superintendente).

O redirecionamento das aes de ateno bsica realizadas no HE1 para a rede municipal, uma das diretrizes da poltica, no foi sequer percebido pelo gestor aps quatro anos de acompanhamento e prestaes de contas trimestrais. Para a alta direo do HE1, o declnio no atendimento de demanda de baixa complexidade foi significativo, articulado com a ampliao da rede municipal e estadual no entorno do HE1. Observa-se, entretanto, que essa mudana ocorreu substancialmente no PS, mas no ainda nos ambulatrios do HE1, que continuam atendendo importante demanda de cuidados bsicos. Outra diretriz assistencial da poltica de contratualizao indica que o gestor deve assumir a regulao da totalidade dos servios contratados. A direo do HE1 relata que praticamente 100% das primeiras consultas e SADT esto sob regulao do gestor, mas que a cota acordada no integralmente utilizada. Note-se, entretanto, que essa oferta representa apenas 5% das vagas totais para consultas ambulatoriais eletivas. As demais continuam ocupadas pela clientela cativa da instituio. A pactuao da quantidade de vagas ofertadas ao gestor tomou como referncia estudos de demanda efetuados pelas partes e a oferta de primeiras consultas sob regulao do gestor tem sido ampliada progressivamente:
A ideia que esse nmero de primeiras consultas fosse progressivamente aumentado e o que est acontecendo. Mas em torno desse nmero que ficam as brigas das subespecialidades com os membros da academia, porque eles no querem que aumente e a gente tem que aumentar (Coordenador dos ambulatrios).

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Se no HE1 h pactuao para a regulao da demanda ambulatorial pelo gestor, o mesmo no acontece no que se refere s internaes, que ainda continuam sob controle de uma central de regulao prpria do hospital:
Constituem-se em zona de atrito muito grande (...) O gestor e o hospital precisam amadurecer essa questo, principalmente em se tratando de um HE. H espao para que a gente melhore as nossas relaes, ofertando leitos, sem que impere o simples agora voc no interna mais nada, o gestor que vai internar. Na emergncia h pactos. Por exemplo, o programa Vaga Zero absorve bem amputao de membro, traumatismo cranioenceflico grave, aneurisma de aorta. Isto conceito Vaga Zero. A Central de Regulao de Urgncia manda e damos preferncia pra atender. O que no conseguimos atender porque estamos lotados (...). Na eletiva ns no avanamos, a no ser com mutires pactuados. (...) Agora, entregar a internao exclusiva para o gestor... Aqui no Estado de So Paulo...no andou. E eu no acho que tenha sido um problema isso (Superintendente).

Alm disso, h enorme dificuldade para contrarreferenciar os doentes para a rede de sade. Os usurios ficam definitivamente vinculados ao HE1, atrados por sua qualidade e a falta de opes na rede. Do ponto de vista dos dirigentes do HE1, o sistema ainda funciona de maneira anrquica, medida que os gestores no conseguiram organizar a rede bsica nem a regulao. As situaes aqui apresentadas so complicadores reais da poltica de sade. O usurio protagonista na construo de seus itinerrios teraputicos. No existe o usurio-modelo que obedece a regras de um sistema idealizado. O acesso aos servios e a marcao de consultas transformam-se em zona nebulosa, sujeita a diversos fatores. Os dirigentes entendem que a vocao do HE1 terciria. Para as necessidades de ensino seria suficiente o fluxo de baixa e mdia complexidade dos usurios que vivem nas cercanias do HE1, que h dcadas procuram a instituio. Alm disso, apontam os tnues limites entre alta, mdia e baixa complexidade, por vezes determinadas pela dificuldade do gestor em garantir a oferta de determinado procedimento. Alegam, tambm, que o gestor demanda mutires ou quer que o HE absorva a demanda por procedimentos de menor complexidade (cirurgia de hrnia, por exemplo), situaes que conflitam com o interesse do HE1 e impem conflitos ticos, proporo que o estabelecimento tem sua lista de espera para diversos procedimentos. Nesse sentido, a contratualizao, ao fixar metas pactuadas no Plano Operativo, acaba sendo um fator que impede ou dificulta a imposio dessa demanda.

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Observa-se, por outro lado, que parte da demanda reprimida constituiu-se a partir dos interesses dos departamentos e de pesquisas. Mudanas no formato da regulao geram reaes intensas. A contratualizao acabou sendo utilizada como argumento para as mudanas pretendidas. O gestor, por seu lado, quando inquirido sobre a questo, afirma evasivamente que a oferta est sob regulao, em fase de aprimoramento, com a elaborao da PPI e com outros instrumentos que vo ajudar. O questionamento dos arranjos de poder do HE no assumido como problema pelo gestor. Uma mudana substantiva induzida pela contratualizao, segundo o superintendente do HE1, foi a deciso de que o hospital no ia crescer mais. Na verdade, a quantidade de consultas aps a contratualizao diminuiu. Destaque-se que o gestor no participou dessa deciso. A poltica de contratualizao condiciona a abertura e prestao de novos servios no HE pactuao prvia com o gestor do SUS. Entretanto, no houve interferncia nessa diretriz. Na opinio do gestor, seu cumprimento mais facilmente evidenciado nos estabelecimentos que so organizaes sociais, que j nasceram com uma tradio de prestar informao, de comprar o servio que a Regional participa, submetendo-se lgica de contrato de gesto e compra de servios. Os demais, como o caso do HE1 se mantm do mesmo jeito, embora sempre haja uma tentativa nossa e deles de aprimorar essa questo da regulao. A partir do relato dos dirigentes do HE1, nota-se que o tema mais complexo e permite evidenciar as entranhas do poder e da autonomia dos mdicos, que criam servios muitas vezes revelia da direo do HE1 e da universidade, postura estimulada muitas vezes por reitores na construo de alianas com certos departamentos.
O HE1 s ficava sabendo da abertura de novos servios porque eles precisavam de funcionrios, equipamento, de alguma coisa e vinham contar para a gente que eles existiam. A quando voc via, ele estava num sistema, s vezes duplicando recursos, atendendo o mesmo doente em dois, trs lugares diferentes, brigando entre eles pelo doente e eu no sabia (Coordenador dos ambulatrios).

J em relao ao progressivo fechamento da chamada dupla-porta dos HEs contratualizados, prevista na portaria, gestor e dirigentes entrevistados assumem que no houve modificaes.

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Abrir o hospital para as demandas do gestor fundamental para inserir e integrar o HE ao SUS. No que tange participao dos sujeitos da instituio na definio das metas, percebe-se, por exemplo, que a cesso de vagas para agendamento direto foi discutida com cada setor e servio a partir de uma negociao (no necessariamente litigiosa). Mas h muita resistncia por parte da rea acadmica em compreender as aes que visam ampliar a integrao do hospital no sistema de sade, vistas como uma traio origem da instituio acadmica e expressa didaticamente na seguinte frase, dita ao superintendente do HE1 por um professor titular: Voc est vendendo o hospital para o SUS! O gestor utiliza a contratualizao para negociar internamente a mudana desejada, tirando o peso da deciso e do conflito da responsabilidade da direo do hospital:
A contratualizao tem a vantagem de tirar a responsabilidade de deciso das costas da direo do hospital. O pagador o gestor, o contrato esse e eles querem isso. Acaba com a conversa sobre a entrega do HE ao SUS. No, est dentro da meta, do que foi combinado (Diretor administrativo).

Se para o gestor e para os dirigentes do HE1 as mudanas assistenciais produzidas e que podem ser atribudas contratualizao foram insignificantes, por outro lado, fica patente que esse processo foi utilizado instrumentalmente pela alta direo do HE1 como dispositivo para a realizao de desejos e vises de como deveria ser a instituio. A contratualizao foi claramente utilizada pela direo do HE1 como argumento persuasivo para reorganizar a demanda do ambulatrio e da urgncia e vencer resistncias internas, particularmente da rea acadmica. Percebe-se, ainda, que ao longo dos quatro anos de contratualizao, a discusso sobre vagas, perfil de residncia mdica e multiprofissional, poltica de avaliao e incorporao tecnolgica no entraram na agenda dos gestores, dirigentes do HE1 e da universidade.

O fetiche da informao: a irracionalidade da racionalizao

Para o gestor estadual, o sucesso da poltica de contratualizao dos HEs depende da implantao e estruturao do SAHE, desenvolvido e aperfeioado a partir de 2005, tendo como base a experincia da SES-SP com organizaes sociais.

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Alm de visitas tcnicas e avaliaes trimestrais, efetuadas pela Comisso de Acompanhamento, previstas nas portarias interministeriais como exigncia formal para monitoramento dos contratos de gesto, foram obrigados a alimentar o SAHE. Periodicamente, o gestor estadual organiza seminrios com dirigentes dos HEs para discusso, anlise e devolutiva dos dados. O gestor aposta que o monitoramento de resultados selecionados a partir do conjunto de indicadores e a anlise comparativa de cada HE com outros hospitais tm um potencial transformador, funcionando como efeito indutor do processo de mudana e melhoria da qualidade dos gastos dessas complexas organizaes hospitalares. A nfase do SAHE nos resultados e no em processos, embora os resultados monitorados muitas vezes no guardem relao significativa com as metas contratualizadas entre o gestor e a instituio hospitalar de ensino, principalmente no que se refere s metas qualitativas. O sistema de avaliao recebeu grande adeso dos HEs, na opinio do gestor, inclusive com significativa ampliao da qualidade, da fidedignidade e da prpria capacidade de fornecimento dos dados contidos no SAHE. A relao entre o gestor estadual e o HE acaba sendo estabelecida, fundamentalmente, por meio do SAHE. A partir dessa lgica, a SES/SP efetua o processo de acompanhamento dos hospitais certificados e contratualizados como HEs. O HE1 teve que desenvolver mudanas importantes na sistemtica de monitoramento e acompanhamento interno a fim de gerar os relatrios gerenciais exigidos pelo gestor estadual. Note-se, entretanto, que no h uma integrao entre os trs sistemas utilizados pelo hospital: o que alimenta o SAHE com informaes exigidas pela SES-SP; o sistema informatizado para a gesto do cotidiano do HE1; e, um terceiro, criado pelo estabelecimento hospitalar, para o acompanhamento e prestao de contas das metas contratualizadas, medida que o sistema estruturado pela SES avalia um conjunto de indicadores hospitalares, mas no contm as metas contratualizadas de cada HE. De forma antagnica ao peso que a SES-SP atribui ao sistema de informaes para os HEs, a alta direo do HE1 considera o SAHE irrelevante como instrumento de avaliao de desempenho institucional. Os dirigentes dizem que se trata de uma

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obrigao, cumprida formalmente, mas que no interfere no pagamento da parte varivel do incentivo previsto na poltica de contratualizao e nem tem importncia para a avaliao do cumprimento das metas pactuadas. possvel identificar claramente o peso que o gestor estadual do SUS e os dirigentes do HE1 atribuem aos sistemas de informatizao no processo de contratualizao. A informatizao emerge como base tecnolgica da racionalidade instituda. H um fetiche em torno da informao e de sua capacidade em ampliar o controle (meio) e produzir as transformaes desejadas na organizao (fim). Essa claramente a viso do gestor na conduo da poltica para os HEs, mas tambm assumida pela alta direo do HE1, ainda que em termos nitidamente distintos. H uma generalizada crena dos entrevistados no poder da informatizao. Segundo o gestor estadual:
Se eu fosse secretrio da sade, iria jogar todas as minhas fichas num adequado sistema de informatizao. O resto no interessa. Informatizou direito, tem a informao correta, a voc comeou a trabalhar.

perceptvel, ainda, um evidente contratualismo em torno dos distintos sistemas de informao que o hospital precisa utilizar. A direo do HE1 alimenta o SAHE porque se trata de uma exigncia formal. No se observa o potencial transformador pretendido pelo gestor. Na prtica, institui-se um sistema ritualstico que gira em torno do fetiche da informao que se estabelece como base tecnolgica racionalizadora, mas que se expressa marcadamente pela irracionalidade dos mltiplos sistemas em uso, deixando transparecer o irracional dentro da racionalizao.

A contratualizao na esteira da racionalizao da vida hospitalar

No presente estudo, adota-se o conceito de racionalizao da vida hospitalar para designar o conjunto de estratgias de gesto que visam disciplinar, regulamentar e controlar a vida no hospital, a partir de uma racionalidade instrumental que almeja introduzir elementos de previsibilidade, reduo da variabilidade e controle em toda a vida organizacional, incluindo a a prtica dos profissionais mdicos (CECLIO, 2007a). Tal racionalizao deve ser entendida como parte de uma lgica eficientista, que

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pensa o hospital como empresa com crescentes custos operacionais, atuando em um mercado de sade cada vez mais competitivo e, portanto, devendo ser administrado a partir de estratgias de gesto assentadas sobre princpios racionais, quais sejam, tcnicos, objetivos e eficientes. Tal tendncia tambm pode ser observada no campo pblico governamental por uma espcie de sua contaminao por tais princpios, o que tem sido denominado de gerencialismo por alguns autores (VIEIRA e CARVALHO, 1999; PAULA, 2005; ABOU-JAMRA, 2010). A anlise do material emprico obtido no campo de investigao demonstra que a contratualizao opera sinergicamente ao vetor de racionalizao em curso na organizao hospitalar. A nfase dada aos sistemas de informao e s mudanas instrumentais por si constituem elementos reveladores da racionalidade embutida nos processos de gesto.
Com a contratualizao, ns melhoramos muito as nossas ferramentas, organizamos muito os nossos processos. Hoje, toda rea administrativa tem uma possibilidade real de conhecer e tomar deciso baseada no sistema online (Diretor administrativo).

Em parte, a contratualizao parece ter reforado ou contribudo para mudanas racionalizadoras (modernizadoras) experimentadas pela direo do hospital. Frequentemente, tais mudanas esto claramente voltadas para produzir maior visibilidade da micropoltica do hospital e a viabilizao de graus mais altos de governabilidade para a alta direo, em particular no enfrentamento do poder mdico e acadmico. A implantao da gesto pela qualidade e do Manual Brasileiro de Acreditao como orientador de gesto, foram incorporadas como ferramentas de uma pretendida modernizao gerencial, bem antes da poltica de contratualizao. J havia uma aposta gerencial e poltica em torno do processo de implantao de um sistema de informaes gerenciais, tanto para a regulao assistencial, como para gesto administrativa e financeira do hospital, desenvolvida pelo grupo dirigente desde 2000, que, com o discurso de ampliar a autonomia e responsabilidade das vrias reas do hospital, poderiam ser vistas como o fortalecimento da capacidade de controle em nvel central e de desenvolvimento de mecanismos mais horizontais (e poderosos) de controle. Segundo o diretor administrativo:
Antigamente, eu decidia todas as compras do hospital. Agora, todas as reas tm oramento mensal. (...) isso poupa muito o meu trabalho, que se reduziu a um tero. (...) Cada um deles recebe o seu quinho mensal e coloca os pedidos. Para

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fazer o pedido tem que ter saldo, se no tiver, no adianta nem pedir. E o pedido calculado no preo mdio ou no preo da ltima compra ou o que for menor. (...) Eu s deixo comprar no sistema pela bionexus. S pode comprar com a curva A com 1% de diferena e curvas B e C com 5% de diferena, com um sistema de autofiscalizao horizontal. Se conseguiu uma negociao melhor, o valor que sobrou volta para dentro do oramento.

Para alm do aspecto econmico-financeiro, h o entendimento de que a contratualizao obedece a uma lgica muito interessante e que favorece a gesto, medida que as metas no so apresentadas por acaso: so dinmicas e visam a uma administrao mais organizada. Assim, possvel avaliar todos os setores do hospital, com melhoria da qualidade e da organizao administrativa. Ou seja, a lgica da poltica de contratualizao encontra fortes ressonncias em processos

racionalizadores em curso na vida organizacional.

Por exemplo, as aes para

enfrentar o processo de judicializao da demanda por medicamentos de alto custo, que impactam violentamente sobre os custos do hospital, no guardam relao direta com a contratualizao. O gestor decidiu ampliar o controle sobre os servios e a autonomia dos mdicos em relao prescrio. A direo, por seu lado, tambm imps suas estratgias, por exemplo, de assumir o controle, atravs de um software, das internaes eletivas (que no so disponibilizadas ao gestor, como destacado anteriormente), que eram controladas pelos prprios mdicos, impedindo a organizao, controle e previsibilidade da organizao hospitalar.
A ao administrativa estava nas mos do especialista, que pega o telefone e fala Sr. Joo, pode vir internar. Amanh tem um leito para voc. O hospital amanhece todo dia com 60 a 80 pessoas sendo internadas. Comecei a ter que responder algumas perguntas para o Ministrio Pblico e para a Secretaria de Sade. Qual a fila de hrnia, cncer, obesidade, etc.? Quando eu queria esses dados, descobria que estava com o residente, com a secretria, e que tinham distores. Eu observei que 35% de todas as internaes eletivas do HE1 nunca tinham passado pelo nosso ambulatrio. De onde vinham esses doentes eletivos? No era da urgncia. Ns estamos fazendo pronturio paralelo ou est servindo a outros interesses? Como que o senhor, Dr. Fulano, Dr. Cardiologista, interna um doente sendo que tem uma fila? Peguei todas as listas, fui para dentro do sistema e vou disponibilizar para o especialista a lista que ele me mandou, vou disponibilizar os primeiros 20 em ordem cronolgica. Dentro desses 20, o doutor pode escolher quem quiser. Quando tirar dois, vo subir mais dois e ningum vai entrar mais na lista se no vier pelo novo fluxo. No vai ningum cadastrar mais o seu doente. Vai ter que mandar para a central de internao para cadastrar a cirurgia dele. L ele vai ter a seguinte informao: o senhor o nmero 802.(...) Para incluir algum caso grave ele ir ao diretor clnico dizer que est passando muito mal. A tudo bem, ns vamos liberar a internao dele, faz-lo assinar, assinar o diretor clnico e quem est pedindo. O prprio doente vai saber que est sendo internado na frente desses outros todos porque o seu mdico est dizendo que est passando mal (Superintendente).

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So aes anteriores ao processo de contratualizao, mas que encontram forte ressonncia nele. Na prtica, muito difcil separar o que so processos oriundos da contratualizao e os que advm de outras iniciativas. A direo do hospital utiliza-se claramente dos dispositivos de controle presentes na contratualizao, em particular a ameaa de diminuio de recursos financeiros (o que significa uma ameaa de retorno ao quadro de caos que reinava at ento), para fazer consolidar um movimento mais amplo de racionalizao da vida hospitalar. A contratualizao, aparentemente, disparou mudanas substantivas,

observadas, por exemplo, na organizao do ambulatrio do HE1, at ento disperso em diversas unidades (as casinhas mantidas pelas disciplinas), numa organizao administrativa catica, determinada pelo jogo de interesses da academia, dividida em 76 especialidades e 116 subespecialidades. A oferta ambulatorial especializada foi concentrada em dois prdios especficos, medida considerada administrativamente mais eficiente. Isso foi possvel graas completa informatizao e incluso de metas especficas, controladas a cada prestao de contas trimestral. Isso resultou em organizao de filas e adequao de recursos humanos. Contudo, segundo o dirigente responsvel pela rea no HE1:
No foi exatamente por causa de meta (da poltica de contratualizao), mas por todo processo de reorganizao administrativa. Para cumprir algumas metas voc acaba avaliando melhor algumas coisas. Ultrassonografia disseminada por tudo que era casinha, Ns reavaliamos tudo e tem um projeto de transformar isso numa nica unidade. So coisas que vm vindo, no sei se d para atribuir isso s a contratualizao, mas talvez tenha sido o gatilho (Coordenador dos ambulatrios).

Observa-se, neste caso, que a ao administrativa foi disparada e colocada na conta da contratualizao, mas a deciso de mudar, provavelmente, ocorreria de qualquer forma. O superintendente do HE1 a utiliza como dispositivo de persuaso para fazer valer seus interesses: a contratualizao me deu essas ferramentas e dinheiro para fazer essas mudanas. A direo do HE1 avalia que, aps quatro anos de contratualizao, houve uma mudana radical no servio, que ficou mais organizado, gil e que passou a prestar servios com mais qualidade, mas que as medidas j vinham sendo tomadas. Com ou sem contratualizao, acabariam ocorrendo. Ou seja, j havia racionalizao. A contratualizao atua como vetor sinrgico a processos racionalizadores em curso.

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Se a lgica instrumental racionalizante da contratualizao foi largamente apropriada pelos dirigentes do HE para operar mudanas h muito pretendidas, para o superintendente do HE1, no foi capaz de nos dar governana no que tange gesto da fora de trabalho do HE1:
Ns no conseguimos substituir pessoal. Ns no conseguimos at premiar pela produtividade. Isto um erro. Se usarmos a ferramenta de governana equivocadamente que a gente seja punido. O ministrio e os rgos de controle que apontem. (...) A contratualizao no deu conta disso. Uma greve pode destruir tudo. No estou defendendo a fundao de direito privado ou a OS ou quem quer que seja, estou defendendo a governana. Financiamento e governana (Superintendente).

A percepo de maior eficincia da organizao confunde-se, em parte, com a sensao de maior controle da alta direo sobre os diferentes setores do hospital.
Cada setor do HE1 passou a ter que prestar as contas de uma maneira mais organizada. Acho que a contratualizao, pela prpria periodicidade, porque a cada trs meses tem que se reunir com o gestor numa reunio muito grande, que todo mundo obrigado a se expor, avaliado por que fez isso, por que no fez aquilo, esse tipo de prestao de contas obriga a melhorar a qualidade. Hoje temos nmeros que ns no tnhamos, que na realidade no eram bem adequadas no passado. Esse um outro ponto a ser salientado.

O conceito de panoptismo foi desenvolvido por Michel Foucault (1996) para designar uma tecnologia de vigilncia e controle, um diagrama de poder (DELEUZE, 2005), a partir da ideia do panptico de Bentham. O panoptismo significa a possibilidade de se lanar uma olhar abrangente e permanente sobre dimenses crescentes da vida organizacional, em particular com uso intensivo da informatizao da vida hospitalar, de cmaras 24 horas, de utilizao de sistemas eletrnicos de controle de presena e circulao dos trabalhadores no hospital. Tudo isso resultaria em um permanente olhar normalizador sobre os indivduos, sem recorrer fora, mas a tecnologias de vigilncia e controle. No limite, fazer de cada indivduo o princpio de sua prpria norma de sujeio, chegando a uma autovigilncia. As duas falas abaixo ilustram, de modo impressionante, a lgica (ou o desejo) do panoptismo que acompanha os processos de racionalizao da vida hospitalar.
Tem um outro aspecto que psicolgico, do inconsciente coletivo. O pessoal sabe que eu tenho isso aqui. S isso. E que de vez em quando eu olho (Diretor administrativo).

Da mesma forma se enuncia o gerente de informtica:


Aqui eu vejo a vida inteirinha do paciente dentro da instituio, desde o momento em que ele pisou a primeira vez aqui. Consigo enxergar as consultas

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ambulatoriais, quantas vezes ele passou no pronto-atendimento, quantas vezes ele passou no PS. Os dados do PS tenho quando foi feito, qual especialidade que ele passou ou no. Quanto gastou, todo o consumo.

Para a diretora de enfermagem, a contratualizao foi uma forma de trazer qualidade, responsabilidade e algumas metas para o HE1, mas, acima de tudo, um dispositivo para viabilizar projetos almejados h muito tempo. Admite que as metas foram construdas de acordo com as prioridades que a diretoria de enfermagem j tinha:
Do ponto de vista da enfermagem, algumas coisas que ns sempre apresentamos como importantes de repente ganham um novo valor. Por exemplo, a sistematizao da assistncia e a auditoria de pronturios. (...) A gente queria muito fazer auditoria, com ou sem contratualizao. E casou com a necessidade da enfermagem ter metas, de mostrar melhoria no processo de trabalho. S no tinha comeado.

Cita como exemplo de projetos defendidos pela enfermagem, sem apoio e espao para implementao antes da contratualizao, a sistematizao da assistncia de enfermagem, a auditoria de pronturios e os programas de qualidade da enfermagem. Consubstanciar uma diretriz ou ao como meta do contrato passou a permitir que condies de infraestrutura fossem viabilizadas. Nota-se que a contratualizao foi utilizada como dispositivo de tensionamento, como ferramenta para desenvolver projetos previamente definidos como prioritrios pela direo e para ampliar o controle institucional. Metas que se oficializam e que contam com a utilizao de uma ao controladora do gestor, panptica, que, se no for cumprida, coloca em risco a estabilidade financeira alcanada, mesmo que isso no guarde nenhuma correlao com a postura adotada pelo gestor. A busca de uma maior racionalizao da vida hospitalar explicita-se, tambm, no sistema baseado em controle de internao eletiva. O HE1 tem cerca de 9.800 pacientes em lista de espera. A direo permite que o gestor do mdulo, o mdico que est na ponta, escolha entre os primeiros 20 pacientes da lista. Ele gerencia a lista, mas restrita aos 20 primeiros pacientes. Pode consultar todos os parmetros e acessar todos os pacientes, mas s habilita o paciente para internao entre os 20 disponibilizados pelo sistema. Mantm-se uma lista de espera normal e uma lista especial, que requer autorizao do diretor clnico. Uma ao justificada medida que era comum identificar pacientes internados para cirurgia que nunca tinham

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frequentado o ambulatrio ou outros que eram urgenciados para acessar a vaga na frente de outros usurios. Observa-se, portanto, uma composio de lgicas racionalizadoras. A poltica federal para os HEs previa a implementao de aes adotadas para democratizao da gesto que favoream seu aperfeioamento e que propiciem transparncia, probidade, tica, credibilidade, humanismo, equidade e ampliao dos mecanismos de controle social. Uma das medidas indicadas era a implementao de Conselho Gestor ou Comisso de Acompanhamento do Contrato. No HE1 foi implantada a Comisso de Acompanhamento do Contrato, que se rene duas vezes por trimestre (uma preparatria e a reunio de avaliao). So convocadas todas as reas envolvidas com as metas. A comisso conta com representantes dos docentes, residentes, alunos e usurios (uma conselheira do Conselho Municipal de Sade), da diretoria e dos gestores (municipal e estadual). H, no entanto, uma representao contaminada de vrios segmentos, ocupados por pessoas que mantm laos de parentesco ou que pertencem alta direo e representam outros segmentos, numa composio que permite o controle sobre a comisso, um simulacro de gesto participativa.

Contratualizao e micropoltica do hospital

A opo metodolgica de se avaliar os provveis impactos da poltica de contratualizao na vida hospitalar, a partir de um limiar de observao que coincide com o de sua alta direo, apresenta vantagens e desvantagens. Entre as primeiras, pode ser mencionada uma presumvel maior potncia de reconhecimento e de problematizao de seus elementos mais estruturantes, tais como o financiamento, o uso da informao, a articulao com o sistema de sade, o relacionamento com os gestores, etc. Por outro lado, uma desvantagem de tal opo metodolgica deve ser reconhecida logo de sada: seu provvel pouco alcance para revelar eventuais mudanas nos processos mais micropolticos da vida hospitalar, nas relaes cotidianas entre os atores organizacionais e na produo do cuidado. Mesmo assumindo tais limitaes, o material emprico evidenciou um conjunto de fatos organizacionais que podem e devem ser levados em conta se a perspectiva conhecer

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melhor os impactos da poltica de contratualizao. O que se apresentam a seguir so fragmentos de falas, reflexes e observaes dos dirigentes entrevistados e que funcionam como pequenos buracos da fechadura, que permitem espiar um pouco do que se passa na micropoltica do hospital. Inicialmente, os atores envolvidos no processo de contratualizao do HE1 foram a sua diretoria, a reitoria e os diretores da faculdade de medicina e enfermagem. A ideia de promover a mudana do modelo j vinha sendo discutida nesse mbito e foi favorecida em funo do longo perodo de permanncia do superintendente frente da direo do estabelecimento. O processo inicial de contratualizao desencadeou tensa discusso sobre a origem da crise financeira do HE1 (a mais grave do Pas), envolvendo a direo da instituio e o governo federal. O aporte de recursos programados a partir da contratualizao, segundo o superintendente, desencadeou a oportunidade de internalizar a discusso sobre a nova poltica e as mudanas almejadas:
(...) eu sabia que uma tarefa do hospital ia ser a internalizao desse processo, fundamentalmente com a rea acadmica (...) Ento no teve jeito, ns tivemos que conversar, conversar e conversar e a, j no no momento inicial, mas um pouco mais para frente, a gente comeou a fazer aqui reunies que apelidamos de pactuao acadmica, exclusivamente para fazer entender a nova metodologia.

A diretoria do HE1 e algumas gerncias estratgicas (PS e de ambulatrios, por exemplo) sabiam claramente o que queriam e aonde chegar. Elas utilizaram as mesmas estratgias experimentadas antes para a implantao do programa de qualidade, reunindo-se com cada departamento separadamente:
Dvamos aulinhas sobre a contratualizao, sobre a terminologia que seria utilizada (...) Agora, como contratualizados, ns recebemos por parte fixa, precisamos organizar o atendimento, precisamos pactuar com o gestor, porque eles viro nos avaliar. Se no atingirmos as metas vamos perder recurso (Superintendente).

A percepo de um docente, j comentada antes, de que a direo estava vendendo o HE para o SUS espelha, em parte, resistncias e dificuldades de internalizao da contratualizao com a rea acadmica. Apesar dos esforos da alta direo do HE1, seus dirigentes no conseguem avaliar concretamente o impacto do processo em relao ao conjunto dos atores do HE1. A diretora de enfermagem revela, por exemplo:

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Eu no sei se um funcionrio sabe o que contratualizao. Eu fao reunies a cada dois meses com os funcionrios, j coloquei esse assunto em pauta umas quatro vezes e expliquei que isto bom para ns. As enfermeiras talvez tenham entendido melhor. O funcionrio no entende, ou entende de uma maneira parcial. Ele no sabe o que .

O coordenador de ambulatrios, da mesma forma, lembra que, na hora em que implantou a regulao e mudanas no ambulatrio, parecia que ningum tinha ouvido nada. A gente teve que explicar tudo de novo, explicar caso a caso. H evidentes reaes dos docentes e mdicos s mudanas que podem ser reconhecidas nas falas dos dirigentes. Para o coordenador dos ambulatrios, a regulao das primeiras consultas pelo gestor trouxe controvrsias:
Alguns mdicos se recusaram a atender, brigaram com o doente, deram problema. A gente teve at que fazer boletim de ocorrncia. Eu tive que intervir pessoalmente, ligar, sair correndo daqui para l, conversar com o mdico, lembr-lo que alm de tudo estava infringindo a tica. De vez em quando ainda estoura uma coisa assim. Alguns mdicos acharam que ia ser um atendimento a mais, criaram um clima de terror. A gente fez um trabalho um a um, chamamos o chefe da disciplina, conversamos com ele para explicar, chamava s vezes at os mdicos e fazia reunio em conjunto para explicar o que estava acontecendo, que era bom para todo mundo, era bom para eles, ia equilibrar o hospital. No fim, eles j aceitavam, entendiam a lgica.

Conforme j discutido anteriormente, no jogo da micropoltica, no enfrentamento que a direo do HE faz com o poder mdico, tem se utilizado do maior aporte de recursos para o HE1 como argumento persuasivo para imposio de suas propostas. No h dados mais contundentes, pelo recorte metodolgico adotado, do quanto a contratualizao demonstrou-se efetiva para promover mudanas e quais mudanas. O gigantismo do HE1, uma organizao hipercomplexa, amplifica a dificuldade em garantir maior adeso s propostas racionalizantes que, embora faam sentido para a alta gerncia, quase sempre so de difcil assimilao para os atores que, em cena, disputam posies e expressam diferentes olhares, aspiraes e desejos (CECLIO, 2007a). interessante destacar, tal qual ocorre em quase todas as organizaes, a tendncia de atribuir as dificuldades aos problemas de comunicao:
Resistncia uma palavra forte. Eu diria que na realidade a maior parte das resistncias que encontramos no comeo foi por desconhecimento. No queriam mudar uma coisa sem saber o motivo. Na hora que explicamos, o comportamento foi mudando. Pode ser que tenha sido uma falha de comunicao. Trata-se de uma instituio que atende 116 especialidades, com um nmero grande de mdicos, residentes, estagirios, ps-graduandos. Voc no conhece direito as equipes, tudo pulverizado, num atendimento de 4.000 consultas ambulatoriais

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por dia. Poucos lugares no Brasil tm atendimento dessa monta (Coordenador dos ambulatrios).

Conforme j discutido anteriormente, a resistncia enfrentada no ocorre apenas ou fundamentalmente em funo da contratualizao, mas como resistncia s medidas administrativas que acompanham a racionalizao da vida hospitalar e so anteriores ao processo de contratualizao. As dificuldades de comunicao so incapazes de explicar todos os problemas enfrentados pela direo ao querer imprimir uma nova direcionalidade para o hospital. O mais correto seria pensar que os mecanismos de normalizao, controle, visibilidade, previsibilidade e homogeneizao pretendidas por essa nova direcionalidade ou lgica gerencial resulta, inevitavelmente, em enfrentamento com os fortes autogovernos dos trabalhadores do hospital. Em outras palavras, a nova lgica gerencial pretendida, mais do que

tecnoadministrativa, de natureza poltica. Posturas assumidas ou dissimuladas de conservao fazem parte da vida e do cotidiano das organizaes. No caso do hospital, a expresso mais ntida se observa entre os mdicos/docentes e, entre estes, certos grupos de especialidades, tradicionalmente considerados mais difceis, em qualquer lugar do Brasil, por quem se ocupa da gesto. Um bom exemplo disso so as resistncias observadas diante dos critrios de incluso e agendamento de pacientes para pesquisa, controlados tambm pela direo do HE1, que passa a exigir parte do financiamento da pesquisa para cobrir os custos correspondentes. Segundo o superintendente:
Com um ambulatrio com mais de 4.200 consultas/dia eletivas, nunca faltou doente para pesquisa. Um grande atrativo, at para os rgos de fomento de pesquisa, a quantidade de doentes e de pesquisadores. O hospital passou tardiamente a perceber isso. Os doentes so do HE1. Voc quer nosso doente? Voc vai pedir ao SAME, porque ns tambm organizamos o SAME.

Aparentemente, a elaborao do plano operativo anual no causou impacto na qualificao do processo de planejamento estratgico hospitalar em conjunto com equipe multiprofissional visando metas setoriais especficas para cada rea de atuao, prevista na poltica. Observa-se que no h tradio de equipe multiprofissional, pelo menos nos termos pensados na poltica. O HE1 mantm aes especficas numa lgica centrada na gesto de projetos e no no planejamento estratgico para o hospital. perceptvel, para o superintendente, entretanto, o impacto na qualificao do

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planejamento do hospital, por exemplo, na organizao da demanda do ambulatrio e da urgncia. Na rea da gesto do cuidado marcante a ideia de colocar ordem nas coisas para enfrentar a desorganizao resultante do poder e da autonomia dos mdicos/docentes. Da o peso atribudo ao sistema informatizado de regulao e de gesto, discutido anteriormente. Observa-se que as metas da contratualizao influenciaram positivamente, por exemplo, na sistematizao do trabalho da enfermagem que, como ocorre nas organizaes hospitalares, apresenta-se como o corpo mais disciplinado do hospital.
O corpo de enfermagem resolveu assumir mais do que os mdicos. (...) No primeiro ms tomamos pancada, primeiro e segundo trimestre tambm, mas agora ns j estamos com o sistema rodando bem. A nossa enfermagem olha o pronturio com mais critrio, j identificamos trs ou quatro indicadores, como escara, queda do leito, medicao errada, e isso resultou na qualidade da enfermagem (Superintendente).

A forma como so formuladas as metas nos trazem elementos da micropoltica do hospital, entre outras coisas por mostrar como os indicadores que dependem diretamente da atuao da enfermagem (e de seu disciplinamento) so mais bemmonitorados, como os indicadores de queda de leito e risco para lcera por presso, entre outros. Porm, a diretora da enfermagem justifica o no-cumprimento de uma das metas indicadas pelo gestor ao HE1 a implantao da classificao de risco no acolhimento do pronto-socorro pelas seguintes razes:
Ainda no colocamos como meta, nem para este ano, porque a gente tem certo receio. uma medida muito polmica, envolve no s enfermagem, mas muitos outros profissionais.

Verifica-se, portanto, no discurso da diretora de enfermagem, o quanto ainda mais fcil ou possvel pactuar metas que se encontram tradicionalmente no mbito da governabilidade ou competncia da enfermagem. Porm, quando implicam pactuao interna, trabalho em equipe, enfrentamento de interesses corporativos ou acadmicos, em particular dos mdicos, a coisa muda de figura. Pode-se ver, aqui, uma indicao do quanto as relaes reais de poder que atravessam e constituem a micropoltica do hospital so mais difceis de serem efetivamente transformadas. A contratualizao de metas atende implementao de projetos que se restrinjam ao mbito da governabilidade de cada setor, que no envolvam decises e

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compromissos de vrias reas do hospital, o que pode ser uma indicao do quanto a contratualizao poderia impactar efetivamente na micropoltica do hospital. Com a classificao de risco no acolhimento, a enfermagem poderia assumir o controle da porta do HE1, configurando novas relaes clssicas de poder no hospital. Algo inconcebvel para uma instituio deste porte:
O pronto-socorro fica na nossa mo. A a enfermagem vai mandar no prontosocorro no sentido de demanda (...) Foi parar at na comisso de tica porque alguns mdicos s de ouvirem falar, j esto questionando. A gente no chama isso de triagem. A gente chama isso de classificao de risco, porque ns no vamos mandar ningum embora. (...) S que no pronto-atendimento, onde no fica residente e temos dois mdicos clnicos contratados, eles acham brbaro! (Diretora de enfermagem).

Provavelmente a implementao da classificao de risco resultaria em conflitos ao revelar a utilizao informal do PS para a realizao de pr e ps-cirrgico de pacientes que no passam pelo ambulatrio, a captao de clientela de origem privada, de demanda que indicada inadequadamente pelos docentes e mdicos para procedimentos eletivos no ambiente de atendimento de urgncia, etc. Alm disso, os esquemas de cobertura de plantes durante a madrugada, que protelam o cuidado para a responsabilidade das equipes que assumem o planto pela manh tenderiam necessidade de mudana.
Com exceo da emergncia, onde sempre tem algum mais preparado para ajudar, o PS terra de ningum. Para colocar classificao de risco, eu preciso de mais oito enfermeiras e 12 auxiliares, porque eu vou colocar auxiliar junto com a enfermeira para ir encaminhando. Mas o superintendente teme contratar 20 profissionais e no dar certo, porque se os mdicos no cooperarem no vai dar certo (Diretora de enfermagem).

A direo do HE1 at props que fosse includa essa meta para a enfermagem, mas esta se recusou a apresent-la isoladamente.
A academia no gil, mas a culpa no s deles, dos professores tambm. E a classificao de risco impe um pouco mais de agilidade. A ideia se o paciente estiver muito tempo esperando por exame algum vai atrs, entendeu? Isso porque a gente toma um pouco mais de conta do fluxo do paciente e a isso comea a incomodar todo mundo (...) a gente entende que um trabalho multiprofissional, multidisciplinar. Mas, ns temos que ter garantias (Diretora de enfermagem).

O HE1 , na avaliao do superintendente, uma instituio marcada por uma rea acadmica muito pesada, muito forte, um hospital que era e ainda propriedade dos professores que o construram. A medida da dificuldade em se construir uma nova

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pactuao com os diferentes atores e lidar com a cultura da instituio e as relaes de poder pode ser observada no relato a seguir:
A gente chama o chefe do departamento aqui. Ele nem sempre o mais presente no servio. Falo com ele e ele no leva a informao para baixo. E quando a gente chama as pessoas que esto com a mo na massa, sem trazer o departamento, a chefia do departamento fica brava porque fez um by-pass que no muito bem visto. A gente est sempre entre a cruz e a espada. (...) Na rea administrativa a gente tem conseguido fazer, mas na rea acadmica fica essa questo: um o professor titular, mas no chefe de departamento. difcil (Superintendente).

A direo do HE1 teve que empreender importante esforo de discusso com os departamentos e promover pactuaes acadmicas, sem o qu, na opinio dos dirigentes entrevistados, as mudanas desejadas no teriam sido observadas: (...) no daria para fazer tudo isso sem estar pelo menos combinado com a estrutura acadmica e assistencial (Superintendente). possvel perceber, a partir das entrevistas, como a direo do hospital expressa distintos interesses e se apoia em alianas, ora com o gestor, ora com a comunidade acadmica, ora com a reitoria, utilizando-se da contratualizao como dispositivo para as mudanas pretendidas. Como os dirigentes do HE avaliam que o gestor, a partir da nova lgica de financiamento, no se preocupa com o controle das despesas que extrapolam o estabelecido no contrato, no vm sada a no ser ampliar internamente os mecanismos de controle: Se eu fizer mais consulta, menos consulta do olho direito, do olho esquerdo, problema meu. Para o gestor, o dinheiro est aqui e eu fao o que quero... (Coordenador de ambulatrios.) O coordenador de ambulatrios avalia que (...) o poder da instituio universidade muito forte. Menos do que antes, mas ainda . O reitor respeitou um pouquinho mais as regras do que o anterior e se props a organizar as casinhas. Na prtica, entretanto, o jogo de presses, em particular dos docentes e mdicos sobre a direo do HE1, intenso:
(...) Combinei que ele fala sim, mas que vai ver. E eu falo o no. um acordo. Assim como o diretor administrativo fala mais no do que eu. Posso falar para o reitor: Voc vai at um certo ponto mas se preserva. Eles vo pedir a tua cabea e eu no quero isso. Tem que haver certa habilidade poltica para voc se manter aqui, seno no sobrevive (Superintendente).

A reao de parte da comunidade acadmica s mudanas implementadas demandou interveno do reitor a partir do seu espao de poder institucional:

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O reitor colocou no hospital um Conselho de Administrao. So cinco professores titulares. Tinha muita queixa da rea acadmica. Mas tenho um contrato de contratualizao, no posso gastar mais do que eu posso. Ele criou o conselho de titulares e falou para os seus titulares: Ningum mais fala comigo. Fala com esses aqui que so seus pares. Esse conselho pede mensalmente vrios indicadores. A gente fornece, sistematizado, taxa de ocupao, taxa de infeco, mortalidade.

No jogo de presses foram implementadas complexas decises que interessavam aos dirigentes e confrontavam a corporao mdico-acadmica, com a contratualizao sendo utilizada como dispositivo de persuaso:
(...) a contratualizao tambm contribuiu aqui dentro do hospital a ajudar a gente a organizar essa questo da demanda. A universidade tomou uma deciso. O prdio onde est a reitoria, do trreo ao terceiro andar, era todo ocupado pelo ambulatrio. A reitoria requisitou o prdio inteiro. Arrumou-se outro lugar e a quando essas especialidades foram para esses lugares, foi de uma maneira mais organizada do ponto de vista da quantidade de consultrio. Puxa vida, eu tinha 15 salas e agora s vai ter oito. Houve a oportunidade de organizar. Portanto, novos ambulatrios tambm no foram criados, novas subespecialidades no foram criadas (Superintendente).

Segundo o coordenador dos ambulatrios, as resistncias observadas por parte da academia na rea assistencial foram intensas, mas escamoteavam outros interesses. A pulverizao do ambulatrio em casinhas seria uma estratgia usada por docentes e departamentos para obter recursos para pesquisa e ampliao de poder institucional. O ncleo duro da estrutura acadmica pode ser tambm evidenciado na maneira como a diretoria do HE1 lidou com a pesquisa, criando um setor ligado ao hospital, universidade e fundao de apoio para substituir os centros de estudos ligados Fundao de Apoio. Passou-se a controlar a realizao de pesquisas dentro do HE, com regras que permitiram ampliar a captao de receitas com pesquisas. Segundo o superintendente:
Passamos a dizer: se pesquisa no manda a conta para o SUS! Organiza a e fala com o financiador (...) Os centros de estudo podero continuar a existir, fora da universidade e do HE1, como iniciativa de esfera privada. Na utilizao da marca universidade tero que entrar na fundao de apoio da universidade.

Na rea assistencial, a oferta de vagas para usurios oriundos das unidades bsicas de sade, cujo acesso se deu de forma regulada pelo gestor, resultou em fortes resistncias, que exigiram que a direo fizesse inmeras reunies com a superintendncia:
O superintendente teve que usar todo seu prestgio para dizer ao professor doutor, titular no sei do qu, que ele ia ter que atender sim os 20 pacientes da UBS, porque seno no teria dinheiro para pagar sua casinha, no teria dinheiro

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para pagar sua conta de luz. Assim, ele entendeu que tinha que atender. E a comeou a se adequar, mas com muita resistncia dos mdicos, que tambm no querem atender mais (Coordenador dos ambulatrios).

Um breve histrico da instituio ajuda a compreender melhor essa discusso. O HE1 foi constitudo como uma instituio privada, criada a partir da instalao da Faculdade de Medicina, em 1933, e que resolveu construir o hospital-escola, inaugurado em 1940, pertencente aos professores. Segundo um dirigente, embora tenha sido federalizado em 1956, continuou sendo tratado como um hospital privado.
Os catedrticos grandes figures nacionais consultavam na enfermaria. Esse esprito, guardada as devidas propores, ainda permanece. A academia fazia a gesto. como se o diretor mandasse nos corredores apenas. No gestava mais nada, nem os funcionrios, nem a produo de servios (Superintendente).

Uma das mais conhecidas consequncias da racionalizao da vida hospitalar o conflito entre o poder administrativo e o poder mdico no hospital. Considerando este sistema dicotmico de autoridades, a introduo de uma lgica racionalizadora pela administrao hospitalar embate sempre no poder de deciso do corpo mdico que, por sua vez, ativa estratgias de conservao da autonomia dos servios, que visam, como resultado final, a manuteno do poder mdico na instituio. Os estudos de Carapinheiro (1998) demonstram que,
(...) o modelo de racionalidade mdica dominava o modelo de racionalidade organizativa, fazendo sucumbir os projetos de controle social do poder administrativo nas zonas de ao e deciso mais vulnerveis para o reforo do poder mdico no hospital.

Nesse modelo de racionalidade mdica, o ideal de uma prtica liberal que os mdicos, segundo a autora, procuram preservar na organizao hospitalar. Sua autonomia pode ser caracterizada, entre outras coisas, pela manuteno do direito de selecionar clientela de acordo com os casos clnicos interessantes, reservar leitos, definir horrios de trabalho, dedicar-se mais ou menos assistncia direta aos pacientes, etc., e, assim, contrapor-se autoridade administrativa. A manuteno de tal autonomia na sua forma mais ou menos ideal vai depender das diferentes acumulaes de poderes na instituio e difere, inclusive, entre os prprios mdicos.
Na preservao da sua autonomia e independncia e na conservao da posio dominante da sua autoridade e responsabilidade, a referncia ltima dos mdicos a referncia profissional, realidade transversal da sua presena na organizao hospitalar, constituindo o poder de autorregulamentao uma outra forma de poder mdico, totalmente imbricada no poder tcnico-carismtico (CARAPINHEIRO, 1998).

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A postura do diretor clnico, eleito pelos mdicos para representar seus interesses e, em particular, dos docentes mdicos e seus mais eminentes catedrticos, que abominam qualquer participao ou discusso, destacada pelos entrevistados. Eles avaliam que esses catedrticos no tm nenhum compromisso com os objetivos institucionais, mas querem ganhar espaos na disputa por uma hora cirrgica ou mais um leito, mais um equipamento para a disciplina, para os especialistas da rea dele (Coordenador Administrativo). O poder mdico evidencia-se nitidamente em outro exemplo. Um dos pontos crticos do HE1 o PS. H consenso que a demanda interna produzida pelo PS desorganiza e desestrutura o planejamento central e o controle das internaes oriundo das disciplinas e ctedras. Para enfrentar os problemas decorrentes da existncia de pacientes em macas no PS e leitos vagos nas enfermarias, a direo do HE1 tem avanado no controle sobre as disciplinas:
Vai internar cirurgia l, porque eu estou precisando. Isso no simples de fazer. Se a gastro est lotada e tem uma vaga na plstica, mandamos internar na plstica. Mas isso precisa ser feito com jeito, pois abre crise. A coisa pode voltar como uma avalanche em cima de ns, eu no posso criar condies para que algum pea minha cabea, entendeu? (Superintendente).

V-se, na fala acima, como a diretoria do hospital resulta de uma tensa composio de interesses, que deve ser administrada o tempo todo. Pode-se, perceber, tambm, como elementos importantes da micropoltica do hospital emergem, o tempo todo, nas falas dos dirigentes, permitindo vislumbrar sua complexidade e o quanto a poltica de contratualizao consegue, ou no, alcan-la ou modific-la em algum grau. A dificuldade em lidar com os conflitos que expem os interesses dos mdicos e docentes foi determinante, na viso da diretora da enfermagem, para a noimplantao da classificao de risco no PS, pois exigiria mexer com modos muito institudos de funcionamento do hospital.
Quem interna e d leito no HE1 o mdico. Para eles, no cabe enfermagem resolver qual paciente mais importante. Ento tudo bem complicado. Agora, por exemplo, no PS, a classificao de risco... o superintendente est com medo, e eu tambm, do impacto que vamos criar. Vamos comear a fazer triagem, criar uma demanda gil que os residentes no tm... (Diretora de enfermagem)

Metas que exigem maior capacidade de enfrentamento com a corporao acadmica ou com a corporao mdica so mais desafiadoras e, por isso, evitadas:

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O que entra como meta na contratualizao tem que acontecer, com certeza, de alguma forma e ns somos muito cobradas e tem que acontecer. E a gente vai justificar na frente dos gestores que tem pontuao e o hospital perde dinheiro. Ento, at agora, das minhas metas eu estou muito tranquila. So coisas que a gente est indo muito bem. Tem algumas metas que so simples de manter, no s as de enfermagem. A gente teve que investir alguma coisa, claro, mas tem algumas que so muito simples. As do ambulatrio so bastante complicadas, porque envolvem contrarreferncia, disponibilidade de vaga, acabar com as filas e a ele vai bater muito, bate muito com academia, com pesquisa clnica (Diretora de enfermagem).

J quando se trata de auditoria de pronturios e sistematizao do trabalho da enfermagem, referidas anteriormente, sem confronto com o trabalho e o poder mdicos, foi possvel observar avanos. Por outro lado, a contratualizao, que demonstra tanta potncia para a emergncia da enfermagem, no foi capaz de colocar em discusso a qualidade do cuidado para alm dos limites da atuao formal da prpria enfermagem, numa perspectiva de qualificao do cuidado e trabalho em equipe:
Olhamos tudo, mas a nossa interveno fica mais do ponto de vista de enfermagem (...) Evitamos trabalhar do ponto de vista mdico, mas claro que existem situaes que so pinadas e que discutimos. Mas coisas muito berrantes. Evitamos realmente ficar vendo o pronturio como um todo. (...) a gente tenta fazer um julgamento s da parte de enfermagem (Diretora de enfermagem).

A diretora de enfermagem atribui esse receio ao fato de poder mexer, dependendo do hospital, com estrelas da medicina, que no aceitam ser criticados. No tocante s demais categorias, entretanto, mais crtica, observando-se aqui, nitidamente, que h reproduo dos institudos:
Sinceramente, ns temos muitos problemas, porque os outros servios no acompanham, os servios de apoio no conseguem acompanhar algumas mudanas que queremos fazer. E muitos dos processos de melhoria so difceis, porque exigem uma pactuao com a farmcia, com a lavanderia, com a nutrio, com a manuteno, com a central de equipamentos, todos esses servios (...) A enfermagem aqui perde muito tempo, um dos maiores problemas da enfermagem do HE1 essa. O medicamento est sempre atrasado, mas a farmcia que no providencia a tempo. Ento o que a gente tem feito trabalhar os processos de trabalho que dependem da enfermagem (Diretora de enfermagem).

De qualquer forma, impressionante como a diretora de enfermagem, mesmo fazendo parte do limiar de observao (a alta direo) adotado no estudo, aporta elementos importantes para se compreender a lgica de funcionamento das corporaes nos hospitais: A enfermagem muito adaptvel. Ela tem se adaptado e no tem tido grandes problemas.

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No houve, no entanto, significativas mudanas na relao da enfermagem com a rea de apoio e com o prprio corpo clnico:
Onde j era boa continuou, onde tinha problema continuou com problema, mas no foi a contratualizao em si que deu novo rumo para esse processo (...) O grande problema da contratualizao no da enfermagem e do corpo clnico, da diretoria com o corpo clnico. a coisa da academia. a cultura que os residentes precisam aprender e que tem que ter 300 cirurgias, no pode ter 100. a cultura que, se a gente vai estudar uma doena rara, ns vamos trazer os pacientes do Brasil inteiro para c, que necessitaro de medicamentos carssimos. O grande problema esse (Diretora de enfermagem).

Os dirigentes do HE1 declaram assumidamente se utilizaram das diretrizes da contratualizao vindas de fora por um ator externo ao hospital, para tentar, de alguma forma, influenciar ou intervir na micropoltica do hospital, tentando provocar as mudanas que avaliam como necessrias para um novo funcionamento do hospital universitrio.
Olha, quem est mudando no somos ns. Quem est querendo que mude no somos ns. Quem nos contrata, quem manda o recurso que est exigindo essas mudanas. Ns temos que mudar. Agora no temos mais que falar em produo, temos que falar em metas. E no so mais metas quantitativas, mas, fundamentalmente, metas qualitativas.

Destaque-se, por fim, que apesar da resistncia anunciada, que os dirigentes do HE1 reconhecem, como no poderia deixar de ser, a marcada autonomia do trabalho mdico e que, no mundo das relaes que se estabelecem entre esses profissionais e seus usurios escapam, o tempo, dos mecanismos de controle embutidos nas estratgias racionalizadoras: l mesmo, na hora do atendimento, ser que ele no cria uma demanda, no liga para os colegas e manda? (Superintendente).

A anlise dos dados em processo: as categorias-espelho e as categorias-novidade

O ganho metodolgico nesta primeira estao foi a construo do conceito de categorias-espelho e categorias-novidade. As primeiras quase que induzidas ou reflexos do prprio roteiro de entrevista; as ltimas, como aspectos novos, que no eram um simples decalque das questes do roteiro de entrevista. Percebemos que tnhamos que estar atentos para no cairmos na tentao de fazermos apenas uma avaliao da poltica usando a grade da poltica, ou seja, precisvamos evitar incorrer no erro de escutarmos apenas aquilo que perguntvamos. Estvamos conscientes de

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que esse um problema frequente nas avaliaes de polticas pblicas, que acabam funcionando como uma check-list montada a partir das diretrizes da prpria poltica. o que poderamos chamar de uma avaliao tautolgica. Bom exemplo disso so os instrumentos de avaliao adotados pelo Pacto pela Sade, que so, literalmente, uma check-list construda a partir dos grandes eixos da poltica com colunas do tipo cumprido, no-cumprido, prazo para ser cumprido. Tnhamos que prestar ateno nas novidades, naquilo que transbordava a grade avaliativa. O que aconteceria nas prximas estaes quando aplicssemos o mesmo roteiro de entrevista, montado a partir dos grandes eixos da poltica? Haveria uma reproduo das categorias empricas? As categorias-novidade produzidas no HE1 poderiam tambm ser utilizadas nos prximos hospitais?

Consideraes sintticas sobre as categorias produzidas no HE1

O impacto do financiamento

O financiamento o item de maior impacto e visibilidade da poltica de contratualizao dos hospitais de ensino no caso do HE1. A ampliao do volume e as mudanas implementadas no modelo de financiamento, como referido anteriormente, em particular no contexto de uma instituio aodada pela crise financeira e por forte endividamento, aponta no apenas para um cenrio de maior equilbrio econmicofinanceiro como permite que a organizao passe a vislumbrar como viveis projetos h muito desejados. Observamos, entretanto, desvirtuamento da lgica proposta pela poltica de contratualizao. O gestor estadual passou a remunerar o HE1 por contrato global fixo e o cumprimento de metas, avaliadas trimestralmente, no foi considerado no cmputo dos valores recebidos pelo HE1, desconsiderando as diretrizes da poltica. Ao analisarmos essa categoria, j foi possvel perceber uma primeira indicao de que a contratualizao foi apropriada pela alta direo do hospital como um dispositivo a servio das mudanas desejadas e da ampliao do controle gerencial. A ameaa de que o gestor do SUS diminuir o aporte de recursos financeiros previstos no contrato caso as metas no fossem cumpridas (o que, ficou evidenciado, no

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opo do gestor) frequentemente utilizada como meio de persuaso para que decises e projetos da direo do hospital sejam implementados. O xito da poltica observado em torno do financiamento, no entanto, no produziu sensao de conforto e esperana para gestores e dirigentes do HE1. Paira no ar muita desconfiana em relao falta de sustentabilidade poltica e o risco de descontinuidade na poltica de contratualizao por parte dos gestores federais.

A contratualizao: um jogo de autores ausentes

O gestor estadual no se apropriou do processo efetivamente para produzir as mudanas que se pretendia instituir por meio da poltica de contratualizao. Aparentemente norteou-se por uma postura simplista, supondo que organizaes hipercomplexas, como o HE, sero capazes de produzir alteraes em seu padro organizativo a partir de metas estabelecidas e vinculadas ao repasse de recursos financeiros previstas em dada poltica ou pelo efeito transformador provocado pela comparao de diferentes indicadores entre os HEs. Na verdade, uma maneira de no enfrentar efetivamente as relaes de poder implicadas na gesto de redes e estabelecimentos hospitalares de ensino, onde o poder dos mdicos e dos docentes se potencializa sinergicamente. O MS, inicialmente dirigente do processo, foi se retirando de cena, sem garantir a recomposio dos recursos necessrios ao equilbrio financeiro do contrato e sem implementar mecanismos de monitoramento e avaliao do processo, concebidos como essenciais para o sucesso da poltica. As entidades representativas dos secretrios de sade Conass e Conasems , por sua vez, no assumiram a poltica de contratualizao como uma prioridade. Resta-nos destacar o protagonismo da alta direo do HE1 na conduo da contratualizao, contrapondo-se postura pouco comprometida dos gestores do SUS. Torna-se claro que um dos pressupostos centrais da poltica no se cumpriu. A contratualizao constituiu-se em um jogo de atores ausentes, contrariando os pressupostos contidos na poltica governamental. Era preciso procurar entender se esse achado era singular ao HE1 ou se seria possvel encontrar nas demais estaes

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diferentes protagonismos assumidos pelos gestores do SUS (estadual ou municipal) no processo de contratualizao dos HEs.

A integrao do hospital ao sistema de sade: um jogo difcil

As

mudanas

produzidas

no

HE1

no

foram

capazes

de

impactar

significativamente no modelo assistencial da instituio, tal qual previsto nas diretrizes da poltica de contratualizao. Na verdade, as transformaes observadas, tais como a (pequena) oferta de primeiras consultas ambulatoriais para regulao do gestor, a reorganizao nos ambulatrios especializados e as melhorias do processo de trabalho da enfermagem so, nitidamente, ou concesses da instituio para se adequar s regras do jogo' e garantir a captao dos recursos financeiros implicados ou a utilizao instrumental da contratualizao como dispositivo persuasivo para implementao de processos racionalizadores j desejados pela direo do HE1 (alguns efetivamente transformados em metas no contrato). preciso, ainda, considerar o impacto que outras iniciativas polticas (abertura de AMA e AME na regio do HE1, por exemplo) podem ter tido sobre a transformao do padro de oferta de servios do HE1. Nesse sentido, preciso observar melhor, nas prximas estaes, como as configuraes dos sistemas locorregionais de sade contriburam, ou no, para a maior integrao dos HEs ao sistema de sade. Esse pode ter sido um fato subestimado na contratualizao que deve ser mais bem caracterizado.

O fetiche da informao: a irracionalidade da racionalizao

Considerando que a alma da poltica de contratualizao exatamente o contrato de metas transformadas em indicadores, alimentadas por sistemas de informao inteligentes e geis, foi possvel observar o quanto, nessa primeira estao, o uso competente e intensivo de indicadores ainda um desejo ou uma promessa. A aposta do gestor estadual para o xito da contratualizao o potencial transformador do monitoramento de resultados (indicadores) e a anlise comparativa de cada HE com outros hospitais. Para tanto, criou um sistema (SAHE), baseado em resultados e

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no em processos, por vezes sem relao significativa com as metas contratualizadas, percebido pela direo do HE1 como instrumento de avaliao de desempenho institucional irrelevante, uma obrigao formal. No HE1, revelou-se um elemento irracional dentro da racionalizao: trs sistemas de informao correndo em paralelo, sem conversarem entre si e, afinal, alimentando pouco ou nada o processo decisrio, como as estratgias racionalizadoras almejam. A informatizao emerge como um sistema ritualstico, marcado pelo contratualismo, que tem o fetiche da informao como base tecnolgica racionalizadora, mas que se expressa marcadamente pela irracionalidade dos mltiplos sistemas em uso, deixando transparecer o irracional dentro da racionalizao. A existncia de bancos de dados paralelos, s vezes trabalhando com informaes redundantes e sem dilogo entre si, pareceu-nos um aspecto a ser observado nas outras estaes. Ser que esse problema localizado no HE1 ou ele pode ser encontrado nos demais hospitais? Se o problema existe, o que o explica? O quanto a informao tem sido utilizada para alimentar, de fato, o processo decisrio e contratual?

A contratualizao na esteira da racionalizao da vida hospitalar

Nessa primeira estao, chama a ateno como a contratualizao encontra ressonncia com um movimento interno ao hospital de profissionalizao da gesto, de aumento dos mecanismos de controle e de avaliao, de ensaios de enfrentamento com o poder mdico. A contratualizao vem a montante com certa tendncia que j estava sendo ensaiada no hospital. A implantao de programas de qualidade e a busca de maior controle gerencial, por vezes beirando o panoptismo, de acordo com a conceituao exposta anteriormente, tiveram na contratualizao um dispositivo de reforo (e persuaso) para as mudanas almejadas pelos dirigentes do HE1 e foram largamente utilizadas no campo da micropoltica como estratgia de convencimento e disputa de projetos com outros atores. A contratualizao sinrgica ao vetor racionalizao em curso.

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Caber observar, ento, se possvel constatar tal fato nos demais hospitais de ensino e em que consiste tal convergncia. Indo um pouco mais alm, talvez caiba caracterizar melhor essa onda racionalizadora, se for confirmada, interrogando sobre as causas de seu aparecimento. No caso do HE1, a contratualizao est sendo instrumentalmente utilizada pelo superintendente como reforo de um conjunto de iniciativas anteriores voltadas para o disciplinamento do trabalho mdico no hospital. Ser possvel reconhecer tais processos racionalizadores nas outras estaes de observao? Que caractersticas assumem?

Contratualizao e micropoltica do hospital

A anlise do HE1 indica que questes que implicariam em disputas com as instituies mdica e acadmica , e que marcam fortemente a micropoltica do HE1, no foram adequadamente consideradas na formulao da poltica. Assim, a regulao de cirurgias eletivas pelo gestor, a progressiva desmobilizao de leitos ofertados para a sade suplementar, a implantao de acolhimento e classificao de risco no PS, por exemplo, no foram enfrentadas e implantadas. A estrutura de poder acadmica um complicador para o processo de contratualizao. Integrar o hospital de propriedade dos professores ao SUS no tarefa fcil, que se resolva com o estabelecimento de metas e com a ameaa de que os recursos sero cortados pelo gestor, at porque este de fato um ator ausente. O HE se porta como um polo de dominao e tende reproduo de institudos muito fortes, com a Instituio Mdica, por exemplo. Por outro lado, o corpo de enfermagem apresenta-se mais identificado com os pressupostos de racionalizao da vida hospitalar, e, mais do que isso, pelo menos neste primeiro hospital, mostra-se como potencial aliado para o cumprimento das metas estabelecidas pela contratualizao. De qualquer forma, pretendemos estar mais atentos para o quanto mudanas apenas nos pressupostos de qualificao da gesto ou da mudana do modelo de cuidado esto sendo insuficientes para impactar a micropoltica de uma organizao to complexa como o hospital de ensino. Neste estudo partimos do pressuposto e os achados preliminares no HE1 parecem corroborar essa premissa de que a racionalidade instrumental e normativa

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presente em propostas como a contratualizao dos HEs, cada vez mais sedutoras para gestores e gerentes, apresenta limites concretos, mesmo quando o dirigente se utiliza do aumento do financiamento como instrumento de presso junto aos trabalhadores, em particular junto aos mdicos/docentes. Apresentada como panaceia para os males das organizaes hospitalares, ser duramente questionada quando for apresentada como pacote a ser implantado no hospital. Os dados obtidos neste primeiro hospital estudado parecem sinalizar claramente isso. o que procuraremos analisar nas prximas estaes...

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CAPTULO 3
SEGUNDA ESTAO

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O Hospital de Ensino 2 (HE2)

A segunda estao visitada para obteno e anlise do material de campo foi um hospital estadual localizado em uma das mais importantes regies metropolitanas do interior paulista, inaugurado em 2000 pelo governo do Estado de So Paulo. Esse hospital de ensino, daqui por diante identificado como HE2, administrado por uma universidade estadual atravs de um contrato de gesto, com metas de produtividade e qualidade, mantido entre a Secretaria de Estado da Sade (SES-SP) e a Organizao Social constituda pela universidade para tanto. O HE2 foi o primeiro estabelecimento hospitalar no interior do Estado a atuar dentro desse modelo que teria sido baseado em um programa similar implantado na regio da Catalunha, na Espanha. Construdo para ser uma unidade hospitalar secundria e terciria, integrada rede pblica de sade e referncia regional para seis municpios de uma das microrregies da regio metropolitana no qual est localizado, com populao estimada em 650 mil habitantes, o HE2 foi preparado para atender 6.500 consultas ambulatoriais/ms em 37 especialidades, casos de urgncia referenciada e realizar, em seus 267 leitos, 1.500 internaes/ms, 650 cirurgias/ms, 300 partos/ms e 14 mil exames laboratoriais/ms. um dos maiores hospitais da regio metropolitana em que est localizado e tm uma rea construda de 22 mil m2, sete andares e dois anexos. Sua efetivao permitiu uma expressiva reduo da demanda de pacientes atendidos na universidade. No HE2, todos os agendamentos de consultas, exames e cirurgias so disponibilizados para os seis municpios nas vrias especialidades, regulados pelo Ncleo de Sade Pblica do prprio HE2. a unidade hospitalar da regio que mais recebe casos encaminhados, inclusive de urgncia referenciada, oriundos da Central de Regulao Mdica da Diretoria Regional de Sade (DRS), subordinada SES-SP. Os problemas identificados e as readequaes necessrias na programao da oferta prestada pelo HE2 so discutidos mensalmente entre secretrios municipais de sade,

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diretoria do HE2 e DRS. Os municpios possuem cotas de vagas, agendadas quinzenalmente, com prioridade para os servios deficitrios nas redes municipais. Segundo a direo do HE2, o planejamento estratgico do hospital permanentemente avaliado para que os recursos oramentrios e a eficcia da assistncia possam ser dimensionados, conforme a demanda de cada municpio. Com a SES-SP so realizadas reunies a cada trs meses, para avaliao do cumprimento de metas preestabelecidas no contrato de gesto e anlise da variao dos custos operacionais do hospital. Trata-se de uma organizao hospitalar reconhecida pelo tratamento humanizado e excelncia tcnica, equipamentos de ponta e instalaes confortveis e seguras, o que lhe rendeu grandes conquistas, tais como o reconhecimento como um dos 10 melhores hospitais do Brasil em assistncia (2002) e o ttulo de Hospital Amigo da Criana da Unicef e Ministrio da Sade. Foi o primeiro hospital pblico do Pas a conseguir os nveis 2 e 3 da Certificao de Acreditao Hospitalar. Outro ponto que merece destaque foi o investimento em um moderno sistema de gesto informatizada hospitalar. Foi o primeiro hospital pblico do Estado de So Paulo a implantar um sistema de TI (MV 2000i) que administra as informaes geradas em todos os setores do hospital, inclusive com um mdulo exclusivo de pronturio eletrnico do paciente. utilizado como campo de prticas contnuas para atividades de ensino relacionadas assistncia mdico-hospitalar, tanto em graduao como em psgraduao, e serve ainda como campo de prticas para pesquisa na rea de sade. Desenvolve atividades de educao permanente para o aperfeioamento de profissionais da rea da sade, do corpo funcional do hospital, bem como de outros profissionais com atuao na rede pblica da regio. O corpo administrativo do HE2 composto por docentes da universidade e profissionais qualificados que possuem uma longa experincia em administrao hospitalar. Integram sua diretoria um diretor-superintendente, uma diretora administrativa, um diretor de assistncia, um diretor clnico e sete gerentes (servios de assistncia, servios de apoio mdico, geral, administrativo, financeiro, de engenharia, de recursos humanos), alm de um coordenador de ensino e pesquisa. A diretoria nomeada pela reitoria da universidade.

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O HE2 possui 1.135 funcionrios e uma relao funcionrio/leito de 4.2, ndice menor que a maioria dos hospitais pblicos do Brasil. Os funcionrios so admitidos atravs de processos seletivos pblicos e contratados pelo regime da CLT, sob responsabilidade da Fundao de Desenvolvimento da universidade. No HE2, todos os mdicos tm residncia oficial em sua rea de atuao e alguns, inclusive, com qualificao de mestrado e doutorado. A enfermagem representa a maior rea funcional do hospital, com cerca de 500 profissionais e tem se dedicado implementao de prticas de sistematizao da assistncia ao paciente. O oramento do HE2 mantido e definido anualmente pela SES-SP, segundo dados de produo assistencial. A verba alocada para o HE2 divide-se em dois componentes. O primeiro, que representa 90% do valor total oramentado, est relacionado com a produtividade. Os outros 10% esto relacionados a indicadores de qualidade da assistncia sade, entre eles o ndice de satisfao do usurio, as baixas taxas de infeco hospitalar, reduo de cesreas, agilizao do atendimento, entre outros. Desde a sua implantao, o HE2 adotou o sistema de custos por absoro por centro de custo, que gerencia 29 centros de custos produtivos, 24 auxiliares e 41 administrativos. De acordo com informaes disponveis no stio do HE2 e de seus dirigentes entrevistados, atualmente est empenhado na obteno de mais uma ferramenta de trabalho, o custo por atividade ABC e na implantao do PRECAP, um projeto de reintegrao de capital permanente, que tem como objetivo estabelecer uma poltica de investimentos para substituio progressiva de seu parque tecnolgico. Seu corpo clnico conta com cerca de 300 mdicos contratados e docentes, alm de residentes e alunos do internato da Faculdade de Cincias Mdicas da universidade, cobrindo as principais especialidades mdicas. Realiza atendimentos 100% SUS nas quatro clnicas bsicas (clnica mdica, cirurgia geral, pediatria e gineco-obstetrcia). Atualmente, atuam em seu ambulatrio profissionais de 37 especialidades mdicas. Os servios assistenciais priorizados no hospital foram definidos pela SES, universidade e municpios da regio antes de sua inaugurao, com objetivos claros de participar da organizao da assistncia, articulao dos servios, definio dos fluxos

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e referncias resolutivas que ajudaram a sade regional, inclusive no desafogamento do Hospital de Clnicas da universidade, localizado na sede da regio metropolitana, principal porta de acesso hospitalar para os usurios do SUS na regio. A influncia positiva do HE2 na rea de sade da regio crescente. As demandas clnicas e cirrgicas nas cidades de origem atendidas pelo hospital reduziram-se consideravelmente, e em muitos casos, como os procedimentos de hrnias e cirurgias peditricas eletivas, no existe espera maior que cinco dias. Atualmente o HE2 passa a ter maior participao na oferta de diversas especialidades cirrgicas, inclusive as de alta complexidade como as baritricas, neurolgicas e ortopdicas. Todos os servios das chamadas grandes reas (Clnica Mdica, Ginecologia e Obstetrcia, Cirurgia e Pediatria) so coordenados pelo corpo docente da Faculdade de Cincias Mdicas da universidade (FCM). A presena de 19 docentes no quadro permanente do HE2 contribui para a alta qualidade do ensino de graduao com caractersticas secundrias, que se refletem nos servios prestados pelo hospital. O aproveitamento do HE2 para as atividades de ensino de graduao, residncia mdica e ps-graduao foi um dos motivos para a assinatura do convnio entre a universidade e a SES-SP. As atividades de pesquisa no HE2 seguem o caminho da crescente produo cientfica da FCM nos ltimos anos. Todas as atividades de pesquisa no HE2 so orientadas pelos docentes da FCM com apoio de salas de aulas, laboratrios, bibliotecas, auditrios e ambulatrios com redes de comunicaes modernas e totalmente informatizadas. Desde 2001, o HE2 conta com 40 vagas para residentes, oferecidas em conjunto com os departamentos da FCM, em estgio regular distribudos pelas reas de cirurgia geral, pediatria, otorrinolaringologia, ginecologia e obstetrcia, clnica mdica, oftalmologia, UTI de adultos e no servio de emergncia, buscando promover o treinamento e qualificao de mdicos para o futuro exerccio de sua especialidade. Todos os programas do HE2 so credenciados junto Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM). O HE2 foi certificado e contratualizado pelo Ministrio da Sade e o Ministrio da Educao como hospital de ensino (HE) a partir de novembro de 2004. Note-se que no material institucional disponvel no stio do HE2, bem como em prospectos e documentos acessados, reproduzindo a observao j destaca para o

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HE1, no h sequer uma meno ao fato de o hospital ser certificado e contratualizado como hospital de ensino. Por outro lado, as demais premiaes ou certificaes so amplamente destacadas. Nem ao menos consta, nos espaos destinados administrao e oramento do HE2, que parte dos recursos financeiros para a manuteno do estabelecimento provm do SUS e da poltica de contratualizao como HE. As informaes que permitiram analisar o processo de contratualizao do HE2 foram obtidas em agosto de 2009 por meio de entrevistas realizadas no prprio hospital, pr-agendadas e gravadas mediante autorizao dos entrevistados. As entrevistas nesse hospital, assim como nos subsequentes, contaram com a participao de uma fora-tarefa de pesquisadores da Linha de Pesquisa Poltica, Planejamento e Gesto em Sade do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da Unifesp, o que propiciou a coleta de rico material emprico produzido a partir das entrevistas de campo. Nesta estao, de acordo com os objetivos centrais do estudo, procuramos compreender a importncia do processo de contratualizao para o HE2 e as mudanas, resistncias e dificuldades que poderiam ter ocorrido a partir da poltica de reforma do sistema hospitalar de ensino, que pressupunha mudanas a partir das quatro grandes linhas j destacadas, na perspectiva dos gestores e dos atores institucionais diretamente vinculados direo do estabelecimento hospitalar de ensino. Foram entrevistados os seguintes sujeitos: 1) O Diretor-Superintendente, frente da direo do HE2 desde a sua inaugurao, entrevistado em 6 de agosto de 2009. Participou de todo o processo de certificao e contratualizao do HE2 como hospital de ensino; 2) A Diretora de Assistncia, entrevistada em 5 de agosto de 2009, atua no HE2 desde sua fundao e responsvel pela rea desde 2005. 3) O Diretor Administrativo, entrevistado em 5 de agosto de 2009, responsvel pela rea administrativa, tambm no HE2 desde sua fundao. Atuou diretamente no processo de contratualizao e faz parte da Comisso de Acompanhamento do Contrato de Metas. 4) A Gerente de Enfermagem, entrevistada em 5 de agosto de 2009,

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funcionria do HE2 desde 2000 e responsvel pela enfermagem h trs anos. 5) A Coordenadora do Ncleo do Centro de Ensino e Pesquisa, Ncleo de Sade Pblica e da Comisso de Qualidade do HE2, entrevistada em 5 de agosto de 2009. Tambm participou de todo o processo de certificao e contratualizao do HE2 como hospital de ensino e participa da Comisso de Acompanhamento do Contrato de Metas. Por se tratar de um hospital que se encontra sob gesto estadual, na anlise deste campo utilizamos elementos da entrevista com o gestor responsvel pela poltica de contratualizao dos HE no mbito da SES/SP, realizada em 14 de maro de 2008. A categorizao do contedo das entrevistas foi conduzida com base nas categorias empricas criadas a partir da anlise do material de campo do HE1. O questionrio semiestruturado testado no HE1 era o mesmo, mas as entrevistas foram realizadas com alguns focos. Primeiro, precisvamos identificar se os achados anteriores estavam presentes (ou no) tambm no HE2, ou seja, com a preocupao de caracterizar os elementos comuns e divergentes entre eles. Porm, interessava-nos, principalmente, observar as singularidades e as especificidades dessa nova estao em relao ao processo de contratualizao, em busca de outros achados, problemas e chaves que permitissem aprofundar a anlise do objeto em estudo. Tornava-se mais clara a importncia do itinerrio que estava sendo construdo nas visitas aos hospitais, ou estaes de observao, para se compor um quadro com as principais questes da poltica de contratualizao.

O impacto do financiamento

A primeira constatao em relao ao HE2 que esse hospital, ao contrrio do caso discutido anteriormente e de tantos outros estabelecimentos de sade que prestam servios ao SUS, j se constituiu livre da lgica de faturamento e captao de recursos por produo de servios. Desde o incio do seu funcionamento, em 2000, est fortemente alicerado na cultura de contrato de metas e oramentao fixa anual, embora, como salienta o seu diretor administrativo, o estado acompanhe o faturamento para ver se no ocorre queda de performance.

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Em sentido oposto ao que observamos na primeira estao, para o HE2 a questo do financiamento revela-se sem a mesma importncia e impacto em sua dinmica institucional. Isso se deu, pelo que pudemos identificar, em virtude da lgica de financiamento da instituio, que tem suas receitas previstas anualmente em contrato de gesto com a SES-SP. Deve-se considerar, entretanto, que se trata de uma organizao hospitalar com apenas nove anos de funcionamento, um parque tecnolgico ainda recente e excelente estrutura predial. Apresenta evidente equilbrio econmico-financeiro e no possui dvidas. Assim, a expectativa da direo do HE2 com a contratualizao como hospital de ensino era utilizar prioritariamente os recursos do incentivo contratualizao em investimentos e em aes de ensino e pesquisa. Segundo o superintendente:
Ns sempre achamos que esse dinheiro viria no sentido do investimento, para diferenciar, ns nunca pensamos nesse dinheiro para o custeio. Tanto que ns 2 construmos uma rea de ensino de quase 2.000 m que fruto dessa histria do hospital de ensino e que no s os alunos que usam. A rede municipal de sade usa direto pra cursos de reciclagem.

Nos primeiros anos, de forma muito confusa, segundo relatos do superintendente e da coordenadora do Ncleo de Sade Pblica, os recursos foram disponibilizados para o HE2 por meio da universidade (a certificao do HE2 foi feita em conjunto com o complexo hospitalar da universidade, forma utilizada por vrias instituies para demonstrar ao governo federal o cumprimento dos pr-requisitos exigidos). Segundo o diretor administrativo:
Ns imaginvamos que essa verba de ensino iria ser creditada numa conta do HE2 sem passar pela SES-SP, ou seja, iramos receber um dinheiro do ministrio, utiliz-lo e prestar contas para o ministrio. Imaginvamos que fosse assim. Por questes burocrticas diversas, pela forma que fomos contratualizados com a Secretaria de Estado, o que aconteceu? A SES-SP entendia e entende que qualquer verba que um hospital oramentado receba tem que passar pela Secretaria de Estado. O ministrio creditou esse dinheiro na Secretaria de Estado. No perodo em que chegou, ns utilizvamos esse dinheiro de uma forma adequada. Aplicamos uma parte na rea de ensino, outra no custeio e tambm em investimentos, em construes e equipamentos. Mas nunca precisamos prestar conta do dinheiro de ensino em separado porque para a SES-SP esse dinheiro tinha sido incorporado na secretaria. E ns recebemos assim por um bom tempo, uns anos. E agora, a partir desse ano, no mais.

A SES-SP, sob a alegao de que se tratava de um prprio estadual (um hospital que pertencia ao governo estadual), embora gerido em regime de contrato de gesto por meio do convnio com a universidade, e que o contrato j apresentava um

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equilbrio em virtude das metas estabelecidas anualmente, reivindicou e obteve junto ao MS a transferncia desses recursos para o Fundo Estadual de Sade. No entanto, deixou de repass-los ao HE2 impasse que ainda persiste. Ou seja, o HE2 beneficiouse dos recursos financeiros da contratualizao apenas nos dois primeiros anos. Da por diante, os recursos foram utilizados pela SES-SP para outras finalidades ou para amenizar os gastos efetuados com recursos prprios no contrato com o HE2.
Esse dinheiro no foi repassado para ns de imediato. Ele ficou retido. Por algum motivo perceberam que ns estvamos includos no bolo da universidade e a secretaria dizia que esse hospital era dela. O recurso comeou a cair no FUNDES. Foi um estica-e-puxaenorme pra gente conseguir esse dinheiro por ms. Porque a secretaria dizia que j repassava o dinheiro. Mas eu acho que o problema maior foi que a prpria universidade na poca foi um pouco inocente. O docente que estava cuidando dessa histria de hospital de ensino diz que fez uma bobagem na hora desse processo. Separou o dinheiro da universidade e o dinheiro do HE2 acabou indo para o FUNDES. Foi uma conversa muito complicada. Acho que era uns R$ 205 mil/ms e a comeou a vir atravs de um termo aditivo. Depois no veio mais (Superintendente)

Alm do no-recebimento do incentivo contratualizao, a SES-SP incorporou ao seu custeio e no repassou ao HE2 os recursos oriundos da ampliao dos valores que o Ministrio promoveu em setembro de 2007, da ordem de R$ 100 mil por ms para o HE2. Segundo o diretor administrativo:
Era pra reorganizar as demandas junto as DRS de alta e mdia complexidade. Mas a secretaria entendeu que a gente no tinha que receber mais cem mil, porque j ramos um hospital oramentado e que qualquer verba adicional que a gente precisasse, deveria ser motivo de uma repactuao entre o HE2 e a secretaria. Precisaramos demonstrar a necessidade. E, a partir desse ano, nem aqueles 205 mil/ms iniciais passamos a receber, pois eles tambm entenderam que o nosso oramento j est adequado, que j foi reajustado pelos ndices de inflao.

A SES-SP considera apenas o formato de pagamento global por cumprimento das metas contratualizadas com o HE2 como uma OS. Desconsidera a poltica de contratualizao como HE, retendo para si os recursos federais correspondentes. Conforme atesta a coordenadora do Ncleo de Sade Pblica do HE2:
A SES-SP no explicita isso. Ela fala que no comeo no caiu. Depois teve novo termo aditivo para esse recurso. Depois disseram que o que a gente faz j estava contratualizado. S que no verdade. Na contratualizao no tem nada de ensino. Hoje a gente tem 50 residentes, 120 internos do quinto e sexto anos, mais alunos da farmcia e enfermagem e isso no tem nada na contratualizao. Nos dois primeiros anos brigamos. Depois pararam, atrasaram, veio devagar... Esse ano nada, nada do recurso veio para c, nada chegou para a gente. J fomos a Braslia para ver se d para esse recurso no vir para a SES, mas a contratualizao fundo a fundo. Teve aumento na contratualizao e a gente nunca viu. Esperneamos muito. Estamos mantendo a estrutura de ensino, mas...

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O principal investimento com os recursos novos oriundos da contratualizao foi a construo de um prdio especfico no espao fsico do terreno do hospital para a instalao do Centro de Ensino e Pesquisa, composto de quatro salas de aula, um amplo anfiteatro para mais de cem pessoas, biblioteca, biblioteca virtual e rea para os docentes. Foi implantado, segundo o diretor administrativo, com a expectativa de que essa rea de ensino do hospital, que j existia, fosse ampliada, o que de fato aconteceu. Segundo a diretora de enfermagem:
A verba do hospital de ensino tem ido para a secretaria e no tem sido repassada para o hospital. A verba que a gente at recebeu no incio, que usou para modificar a estrutura tecnolgica pra receber os alunos sala de aula, incorporao de computadores, data show, etc. A gente conseguiu alguns investimentos, mas muito mais vinculados a outras fontes do que contratualizao. Com isso, ns compramos bonecos para eles terem aulas aqui, simuladores, laptop e tal.

O impacto financeiro da contratualizao como HE, portanto, restringiu-se ao investimento na estrutura de incentivo ao ensino e a pesquisa que hoje existe no hospital. Construiu-se uma grande rea de ensino que utilizada pelo hospital e pelas secretarias de sade da microrregio onde o HE2 est inserido, o que apontado pela alta direo do HE2 como um fator de facilitao e melhoria da relao com a rede regional do SUS e com os prprios gestores. Esse investimento resultou em ampliao do custeio e consequncias diretas no equilbrio financeiro da instituio. De acordo com o diretor administrativo:
Hoje eu tenho prdios, com alunos e tal, mas eu no tenho essa verba. Ou seja, voc acrescentou coisas para fazer e no teve, a partir de um determinado momento, um repasse com essa finalidade que foi a razo inicial do investimento (...) A orientao que ns tivemos assim: Se vocs tiverem dificuldade financeira, por um motivo do hospital qualquer, ou at por causa da rea de ensino que foi implantada l, ns sentaremos e vamos repactuar o valor. So condies complicadas que a gente sabe que acabam no ocorrendo na prtica.

Entretanto, a situao financeira, antes confortvel, comea agora a preocupar a alta direo do estabelecimento. Escapa, na entrevista com a diretora de enfermagem, atenta ao quadro financeiro do HE2, a seguinte preocupao:
Na realidade, esse ano, a gente recebeu uma diminuio da verba de 5%. Acabou reduzindo um pouquinho e somado a isso a inflao do perodo a gente ficou com um dficit de receita sim, que estamos tentando melhorar com reduo dos custos relacionados a materiais. Nas pessoas no mexemos, temos mantido o mesmo quadro de pessoal. Hoje o hospital est com um dficit programado. A gente j tem um dficit previsto at o final do ano. Teramos at uma boa situao financeira, pois nunca tnhamos ficado com um dficit. Mas a gente tinha uns recursos alocados para situao de urgncia mesmo, assim. Estamos conseguindo manter. Estamos buscando eficincia institucional, melhorando a alocao de

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recurso, gastando menos, com mais segurana, fazendo uma boa gesto de custos dentro das unidades

No h similitude, objetivamente, entre o quadro observado no HE1 e HE2 no que se refere ao financiamento e sustentabilidade do hospital. Nem de longe as condies de forte impacto e dependncia dos recursos referentes ao incentivo contratualizao observados no HE1 se reproduzem nesta segunda estao visitada. Deve-se levar em considerao o que relata a diretora assistencial que considera os recursos advindos da SES-SP suficientes:
Uns R$ 5,6 milhes, mais ou menos por ms, o que est vindo agora. A gente sempre achou bom. O oramento sempre coube, a gente conseguiu fazer todas as coisas. Tanto que a gente acha que esse um bom modelo. Mas, h uns dois anos, um ano e meio, a gente viu umas coisas meio estranhas a respeito do oramento. O oramento de 2009 e para o ano que vem teve um corte, sem explicao, que eles chamam de contingenciamento, uma coisa que a gente no ouvia tanto, e comeamos a ouvir no ano passado. Temos ficado um pouquinho mais preocupados. Mas o nosso oramento, em geral, suficiente para o que a gente faz.

A contratualizao: um jogo de atores ausentes A construo de todo o processo de negociao visando certificao e contratualizao do HE2 como hospital de ensino deu-se basicamente entre sua direo e o Ministrio da Sade. Segundo o superintendente:
Foi uma batalha da direo que durou mais de um ano. Fomos conversando, mostrando e camos na simpatia dos dirigentes do MS. Foi a que, numa simulao do contrato de metas, o MS viu que ramos o hospital que tinha o melhor desempenho no pas, considerado o mais organizado entre todos os hospitais. Ento, o MS nos visitou e tenho a impresso que passou a ter certa simpatia pela organizao...

A direo do HE2 acredita que o fato de o estabelecimento gozar de reconhecimento nacional pela excelncia em termos de gesto foi decisivo para superar os impasses. Isso inegvel, inclusive pelos relatos obtidos junto alta direo do MS. Desconsidera, entretanto, entre outras coisas, que seu processo de certificao e contratualizao como HE contou tambm com poderoso lobby interno ao prprio MS, articulado por atores vinculados universidade que ocupavam cargos importantes na estrutura do MS ou em locais estratgicos na operacionalizao da poltica. possvel questionar at mesmo se o hospital conseguiria obter a certificao se esse conjunto de foras polticas no tivesse agido de forma articulada e intensa.

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visvel na anlise do material emprico do HE2, assim como j tnhamos observado no caso do HE1, que o processo de contratualizao foi constitudo como um jogo dos atores ausentes. Os dirigentes entrevistados reconhecem que no houve participao efetiva da reitoria e da direo da Faculdade (apenas na dimenso burocrtica), das secretarias municipais de sade e do Conselho Municipal ou Estadual de Sade. Destacam, apenas, a participao formal da SES-SP, por meio de sua diretoria regional de sade, e, em algumas oportunidades, de um assessor do nvel central da SES-SP responsvel pelos hospitais de ensino. No houve participao dos alunos da graduao ou da ps-graduao, docentes, mdicos, nem dos funcionrios. Segundo o superintendente:
Infelizmente eu no tive uma ajuda no mbito da SES-SP. Apesar de eu me dar muito bem com eles, havia certa descrena que ns conseguiramos, porque todo mundo dizia que era um processo fechado e que dificilmente o Ministrio iria abrir novos contratos (...) Havia uma descrena que algum conseguiria credenciar um novo hospital de ensino.

Um dos grandes entraves apontado pelos dirigentes do HE2 foi a fragilidades dos gestores na conduo da poltica de contratualizao. Sem exceo, caracterizam a estrutura regional da SES-SP (o DRS) como um gestor fraco, desqualificado tecnicamente, com baixa capacidade regulatria. De acordo com a coordenadora do Ncleo de Sade Pblica do HE2:
impressionante isso. No comeo conseguimos pactuar com eles porque tinha uma pessoa com alta capacidade de pactuao, tcnica. Uma profissional que definiu com a gente todo o perfil do nosso ambulatrio a partir das necessidades da regio. S que depois desse processo s as consultas estavam reguladas aqui. O resto acontecia na DRS. Os municpios pediram para a DRS abrir mo e o hospital passar a assumir a marcao das consultas e SADT aqui. A regulao passou a ser toda aqui dentro. Eles no tm essa capacidade. No tm tcnicos para a interlocuo. Na comisso de acompanhamento eles no tm tcnicos. A cada ano muda o tcnico que no sabe nem o que a poltica de HE, e tenho que dar uma aula, dizer o que a poltica dos HE, como funciona, apresentar e disponibilizar as portarias, os fluxos, os papis, eles desconhecem. uma relao muito ruim. Mais do que ruim, no tem interlocuo. Se a gente fosse muito do mal eles estariam completamente dependentes da gente.(...) Eles no tm uma central de regulao montada, com funcionrios e condies de trabalho. Acho lamentvel, muito ruim.

Para os dirigentes do HE2, embora a gesto do estabelecimento esteja sob responsabilidade do Estado, a fragilidade no se restringe aos gestores estaduais. Segundo eles, a fragilidade tambm dos gestores municipais trouxe muitas

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dificuldades para o processo de contratualizao. De acordo com o superintendente, ns tivemos secretrios aqui que no sabiam o que significava a sigla SUS. Embora seja uma questo colocada como central na lgica da relao estabelecida entre as partes por meio de um contrato de gesto, h uma ntida sensao que emana dos discursos dos dirigentes do HE2, tal qual j observado por ocasio da anlise do HE1, que o hospital de ensino no se sente devidamente acompanhado pelo gestor no monitoramento do cumprimento de metas contratualizadas. De acordo com o superintendente:
Acho que poderia ser melhor. Acho que poderia ser mais rgido. Estvamos muito mais preparados do que o que fomos cobrados. Tenho impresso que isso da ia ajudar todos. A cobrana poderia ser mais rgida.

Se a contratualizao tinha como pressuposto a cogesto entre o hospital de ensino e o gestor, v-se na modalidade de contratao adotada pela SES-SP em relao ao HE2 a inviabilidade dessa expectativa da poltica governamental. Assim se refere a coordenadora do Ncleo de Sade Pblica:
No nosso caso, o gestor o estadual. A referncia o gestor estadual, representado pelo DRS. Essa relao j era desse tipo. J existia e no chega a ser uma cogesto porque o estado faz essa gesto regulada por um contrato de acompanhamento de metas. Ele faz isso, mas no tem essa demanda de estar aqui dentro. Teria uma cara de interveno. Ele o financiador dessa instituio. J estabeleceu as metas, financia, a contratualizao das metas j foi feita pelo DRS levando em conta as necessidades da regio, desde o comeo, toda a previso. Trabalhou-se dessa forma, pegou-se a demanda, as filas de espera e foi-se definindo o perfil do hospital. Impossvel pensar cogesto com o Estado nesse modelo.

A Comisso de Acompanhamento do Contrato de Metas da contratualizao como hospital de ensino composta por docentes, a direo do hospital, gestores do DRS e dois municpios da regio (que representam 90% da produo do hospital), um representante dos usurios, vinculado ao Rotary e presidente do grupo de voluntrios do hospital (que falta muito nas nossas reunies) e o alunos (que tambm rodam muito). A Comisso se rene para ver se os indicadores so cumpridos, se necessrio tomar alguma providncia. Isso se tornou uma rotina no hospital, realizada trimestralmente ou de forma extraordinria se necessrio, mas que, na prtica, parece no ter concreta capacidade de interferncia.

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Observamos, com base nas duas estaes percorridas at aqui, que as comisses de acompanhamento dos contratos de metas previstas na poltica para os HE, que se rene trimestralmente, contam com sujeitos com baixa capacidade de interveno. Pelo que foi possvel constatar no HE2, apenas um dos representantes, do municpiosede onde est localizado o hospital, consegue interceder, avaliar e propor. Trata-se de um pediatra que j foi secretrio municipal de sade, conhece o sistema e a estrutura do SUS e coordena a rea de informao do municpio. Os demais tm uma participao incipiente. Representantes de alunos e usurios praticamente no comparecem. Segundo a coordenadora do Ncleo de Sade Pblica:
Eu queria muito que essa poltica desse certo e vi falhas nela logo de cara. A gente ficava mantendo a periodicidade da reunio, era mensal, depois passamos para trimestral. Mas eu acho que poderia ser mais forte do que . O que poderia fazer a diferena o gestor municipal. Tem muito a ver com a postura do gestor.

Percebe-se que a direo do HE2 utiliza a Comisso para fazer com que esses atores se apropriem dos resultados produzidos pelo hospital e, quando conseguem alguma interlocuo, para aperfeioar o processo de gesto e qualidade. J para a resoluo de problemas relativos oferta ou mudana do perfil assistencial do HE2, por exemplo, utiliza-se de outra estratgia. Sob a coordenao do Ncleo de Sade Pblica, h um frum mensal com os gestores municipais do SUS. Assim, o espao da Comisso de Acompanhamento do Contrato, tal como concebido no processo de formulao da poltica, no o espao de disputa e de tensionamento esperado. A diretora assistencial tambm destaca que a fragilidade dos gestores chega a pr em risco a idoneidade do processo de regulao e controle dos contratos de gesto. Para ela:
(...) entra aquele negcio das OS do bem e as OS do mal. Somos uma OS do bem porque se quisssemos aproveitar a fraqueza do interlocutor, poderamos fazer o que quiser. Acho que uma sorte ter encontrado pessoas que querem que funcione o sistema. Mas com esse interlocutor fraco, qualquer coisa seria possvel (...) Na verdade o hospital muito autnomo. Ele no encontra o regulador estatal, vamos dizer assim.

Mesmo as reunies trimestrais para controle e avaliao do contrato de gesto, promovidas em So Paulo pela Coordenao de Contratos das OS da SES-SP, so apontadas pela diretora assistencial como:
Uma discusso algumas vezes absolutamente superficial. Em outras oportunidades consegue alguma profundidade um pouco maior. Eu fico com pena porque acho que uma coisa muito poderosa que podia ser to bem feita. A gente manda,

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mensalmente, nossos indicadores, eles sabem tudo o que acontece aqui, mas fica uma discusso vazia. uma informao que no trabalhada!

No que se refere a essa categoria emprica, podemos afirmar que a segunda estao reproduz a mesma fotografia, a mesma paisagem observada no HE1. Os dirigentes hospitalares entrevistados apresentam diversas pistas que a poltica de contratualizao acaba se constituindo mesmo no jogo dos atores ausentes, ou seja, permitem perceber que os projetos formulados pelo movimento sanitrio concebem um ator tipo ideal ou idealizado mesmo que nunca comparece como o esperado. O jogo real quase sempre assume outra conformao quando se trata da implementao de polticas governamentais. Trata-se de um jogo mais fino, mais local, mais contingente, mais complexo do que as frmulas de representao e participao que tem sido concebidas e implementadas.

A Integrao do hospital ao sistema de sade: um jogo difcil

A poltica de contratualizao no foi capaz de produzir mudanas significativas no hospital, embora seja possvel identificar um sinergismo da poltica de contratualizao poltica do HE2 de aproximao com os gestores municipais para a definio do seu perfil assistencial, como j vinha sendo trabalhada anteriormente. Essa a percepo da Coordenadora do Ncleo de Sade Pblica, para quem a direo do HE2 apostava que mudanas ocorreriam em duas direes a partir da contratualizao. Primeiro, melhorar a relao com a rede. Segundo, instituir uma poltica de educao permanente para o sistema regional de sade. De acordo com a coordenadora:
A aposta era que a gente ia poder se diferenciar na relao com a rede. Um HE inserido numa relao diferenciada com a rede. O que a gente est vendo da experincia dos outros hospitais, uns avanando mais, outros menos, a contratualizao de metas fsicas. Isso j estava acontecendo aqui, j ocorria. O que fizemos, ento? Passamos a trabalhar com metas de qualidade, o acompanhamento de indicadores de qualidade, que nem so mais de produo, que esto sendo cumpridos. Os indicadores de qualidade passaram a ter uma maior divulgao com a rede na Comisso de Acompanhamento do contrato. As pessoas comearam a ter acesso aos dados do hospital que no tinham antes. Isso teve ento uma melhoria da relao para fora.

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Mas reconhece que os avanos foram muito tmidos, atribuindo a j comentada fragilidade da representao regional da SES-SP e dos gestores municipais, a responsabilidade por no terem sido produzidas mudanas mais importantes. A segunda mudana aludida pela coordenadora do Ncleo de Sade Pblica diz respeito capacidade de o HE2 servir como um diferencial no tocante poltica de educao permanente para a rede. Segundo a entrevistada, a despeito dos investimentos em infraestrutura efetuados com os recursos da contratualizao como HE, foi um dos pontos mais frgeis e que acabou no se efetivando. A perspectiva que esse processo seria induzido e coordenado por meio dos Polos de Educao Permanente, mas os polos foram fechados e no foram substitudos por nenhuma outra poltica de EP.
Disseram que as coisas seriam definidas no colegiado de gesto regional, mas isso no aconteceu. Os colegiados no so ainda to sujeitos para demandar esse tipo de coisa, cursos de capacitao para o HE. Estamos tentando construir essa relao com cada municpio que pertence nossa regio de abrangncia, mas agora ficamos sem o recurso. O potencial de se diferenciar ia ser na relao com a rede, mas acabou no acontecendo. (...) No incio conseguimos reformar toda a rea fsica do CEP, porque esse hospital no tinha sido concebido para ser HE na estrutura fsica. No tinha sala de aulas adequadas, aproveitava a rea administrativa. Quando comeou a contratualizao, utilizamos todo o recurso para construir a rea de ensino e educao permanente o CEP foi construdo com recursos da contratualizao e estvamos anunciando uma coisa boa. Tanto que o espao fsico utilizado pelo municpio para eventos, reunies e treinamentos dos gestores aqui. Eles no tm uma estrutura como a nossa. Mas isso no se concretizou em virtude do enfraquecimento (descontinuidade) da proposta da poltica e depois com a gente perdendo recurso. Vamos nos mantendo, construindo algumas coisas juntos para fazer educao permanente, que o diferencial do HE.

inevitvel, entretanto, que o HE2 acabe desenvolvendo uma integrao maior com setores da rede bsica que utilizaram muito o CEP, tanto o espao fsico quanto atividades de educao permanente ofertadas pelo hospital Deve-se destacar que o perfil assistencial que o HE2 assumiu desde sua fundao foi concebido a partir da observao da demanda regional, o que lhe permite ofertar servios de forma bastante articulada com as necessidades da regio. Observamos, portanto, um sinergismo entre a poltica de contratualizao e a poltica do HE2 de aproximao com os gestores municipais para a definio do seu perfil assistencial, anterior poltica de contratualizao. De acordo com o superintendente:
Esse hospital inicialmente era um hospital secundrio. Fazamos coisas simples e elas foram ganhando complexidade. E sempre fizemos questo que fosse um hospital referenciado. Para chegarmos a isso, em termos em torno de 2000 consultas/ms na Unidade Referenciada, com 40% de demanda espontnea, no foi

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uma coisa simples. Mas permitiu que o prprio hospital fosse se organizando a partir das necessidades da regio. Zeramos vrias filas de coisas mais simples. Por presso dos gestores, comeamos a fazer coisas tercirias. Hoje, por exemplo, fazemos grandes cirurgias, temos mais de 40 leitos de UTI adulto, neonatal e peditrico, alm de oito leitos na urgncia referenciada. Temos em torno de 60 pacientes entubados no hospital. Nesses nove anos, est mudando um pouco o perfil, mais no sentido de se direcionar para as reais necessidades da regio. (...) Quando ns viemos pra c, a mortalidade infantil no municpio era em torno de 18. Hoje ns temos uma UTI que eu considero de primeiro mundo e a mortalidade menor que dez. Eu no acho que s por conta do hospital, mas eu acho que uma boa parte dessa histria t por conta do servio.

A cultura de um sistema regionalizado e hierarquizado, que tem a ateno bsica como porta de entrada, parece estar consolidada na regio onde est localizado o HE2. Segundo a diretora de enfermagem:
No ltimo ano, a gente reduziu um pouco a procura espontnea da populao porque conseguimos colocar isso para os usurios que procuram a Unidade de Urgncia Referenciada. Tanto que eles procuram primeiro o servio de Ateno Bsica e depois vm referenciados pra c. E, no ambulatrio, que a outra porta de entrada do hospital, a gente tambm faz esse tipo de colocao porque so distribudas vagas para os municpios. Mesmo na enfermagem, para o ambulatrio de estomoterapia, a gente referencia para a rede. Uma parceria bem intensa em relao a isso.

Tal qual observado na definio do perfil assistencial, no se evidenciam mudanas no processo de regulao que possam ser atribudas contratualizao como HE. J era feita a regulao da oferta de servios de urgncia, inclusive internaes, pela Central de Vagas do DRS. As primeiras consultas no ambulatrio e demais SADT eram reguladas, em comum acordo com a SES-SP e por presso dos gestores municipais, pelo Ncleo de Sade Pblica que pertence estrutura do prprio HE2. Isso se deu, conforme j apontado, na medida da fragilidade da estrutura de gesto regional da DRS.
Todos os nossos servios esto regulados, tanto a eletiva como a urgncia. S que a eletiva ocorre aqui dentro, pelo Ncleo de Sade Coletiva, no pelo DRS. A gente mostra os nmeros e presta conta. Temos ainda um stimo municpio de referencia que a Universidade para poder atender alguns pacientes, duas a trs vagas de cirurgias por semana, que so encaminhadas para que eles possam receber casos complicados da microrregio que foram parar l na Universidade (Coordenador do Ncleo de Sade Pblica).

Segundo o superintendente:
A diretoria regional de sade nunca teve uniformidade. Os gestores, alguns bons e outros muito ruins, tm curta permanncia. E ns sempre ficamos um pouco danando a msica desse gestor. Se o gestor no se importava muito, ns que administrvamos isso, quando o gestor se implicava, ns ramos coadjuvantes nessa regulao. Ento, sempre foi uma situao a administrar. Tem poca que ns ramos o chefe e noutras os coparticipantes.

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A fragilidade dos gestores (municipais e estadual) pode ser observada, ainda, na dificuldade para a governana das vagas, diminuio do absentesmo, priorizao de casos, identificao de demanda reprimida, etc. A diretora assistencial do HE2 destaca:
Como podem vir checar uma coisa que eles no sabem se est de acordo ou no? Ento, tudo bem, eles sabem que eu cumpro, mas ser que o que eu cumpro mesmo o que eles precisam? Eles no sabem! (...) E a surpresa que a central de regulao do DRS no tem computador, um negcio absurdo, s trabalha com fax, que so encaminhados, mas depois no tem histrico!.

Claramente, de regulado o HE2 passou a ser regulador, em virtude da fragilidade do gestor, pressuposto central para que qualquer poltica no mbito do SUS e centrada nas diretrizes e estratgias contidas na poltica de contratualizao dos HE pudesse alcanar os resultados esperados. Os elementos trazidos pelos dirigentes hospitalares entrevistados permitem reconhecer, em primeiro lugar, que qualquer lgica de contratualizao no se sustenta com uma situao como essa e, tambm, que a concepo de contratualizao adotada trabalha com certa idealizao de atores do SUS, em particular dos gestores estaduais e municipais. Atores que no existem com a potncia projetada. Esse um ponto central que se apresenta na anlise do HE2 e que se pode observar no HE1 tambm. O Ncleo de Sade Pblica do HE2, uma gerncia do hospital, assume formalmente o papel destinado ao gestor do SUS. Vale observar que se trata de um setor do HE2 que possui ligaes com o Departamento de Medicina Preventiva Social da Universidade. junto a esse ncleo que emerge tambm o Ncleo da Qualidade do hospital. O Departamento de Medicina Preventiva passa a ter um papel importante na configurao assistencial do hospital. O Ncleo de Sade Pblica assume objetivamente o espao de relao com os municpios. Em muitas situaes, quem detecta problemas em relao aos municpios o Ncleo de Sade Pblica do HE2. A intermediao para apreender a necessidade de abertura de novos servios no hospital de ensino tambm feita pelo Ncleo, que se rene mensalmente como os municpios para pactuao prvia. O Ncleo de Sade Pblica que se relaciona com a rede e os gestores municipais. De acordo com a gerente do Ncleo,
Fao a interlocuo com os municpios. Chegou paciente aqui que no est na agenda, no volta, manda para a minha sala. Chega no ncleo, as meninas vo atrs do que aconteceu. Vemos quem errou. Ns erramos? A rede? Dr. fulano, d um jeito de encaixar? No deixamos paciente voltar sem ser atendido. O municpio errou, mas no temos como encaixar, no dia do doutor. Vou usar uma vaga sua na semana que vem de otorrino para o paciente no ter que voltar l para marcar.

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Da mesma forma, observa-se que a poltica de contratualizao no trouxe impacto adicional humanizao e reorganizao do acesso s urgncias, medida que o HE2 j se constitua em referncia nacional. Essas e outras prticas institucionais (qualificao da assistncia, regulao, participao no sistema de urgncias, 100% de atendimento SUS) j ocorriam no HE2 antes da contratualizao. Segundo o diretor:
Eu no sei se exatamente pela contratualizao, mas por necessidade do prprio hospital sobreviver ns fazemos isso constantemente. Se voc me perguntar: por causa da contratualizao? Eu tenho a impresso que no. Graas a Deus que ela faz parte e ns iramos fazer de qualquer jeito. As metas no foram criadas por conta da contratualizao, mas pela prpria necessidade do hospital. Fazem parte, sem dvida nenhuma, de um hospital do ensino.

Para a diretora assistencial,


O gestor local do SUS, no caso o DRS, tem conhecimento que as metas so cumpridas, que temos uma histria de cumprimento de metas de produo, todos esses anos. Acho que o HE deu uma fora a mais, t? Mas era uma coisa que pra gente j acontecia. Nessas reunies do acompanhamento, da comisso de acompanhamento que se rene trimestralmente, para o HE, o DRS sempre mandou um representante. Isso era uma coisa que, s vezes, eles no mandavam na reunio trimestral que tambm acontece na SES. Ento eu acho que o HE aproximou um pouco mais.

Retomam-se aqui as mesmas observaes j efetuadas no caso do HE1 que apontam para a existncia de processos anteriores de racionalizao: o sinergismo entre as estratgias adotadas pela alta direo do HE para implementar seus projetos e viso e a poltica de contratualizao do HE.

O fetiche da informao: a irracionalidade da racionalizao

No caso do HE2, foi possvel observar que as mesmas crticas efetuadas pelos dirigentes do HE1 irracionalidade e ao fetiche atribudo pela SES-SP s ferramentas de TI estavam presentes. A Coordenao de Contratos e Servios da SES-SP, responsvel pelos contratos de gesto com as OSs, exige a alimentao de planilhas de controle. Alm disso, o HE2 obrigado a preencher as planilhas do SAHE exigidas para todos os hospitais certificados como HE. Ao todo, so alimentadas mais de 32 planilhas por ms, para duas estruturas administrativas paralelas dentro da SES-SP. Segundo a coordenadora do Ncleo de Sade Pblica:

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J esperneei, j brigamos, mas eles criaram uma estrutura gigante para monitorar os HEs. Na verdade, ns somos repassadores de dados. Uma vez por ano eles nos chamam para uma reunio, entregam relatrios sem anlise, com uma poro de nmeros, que no so propositivos, que no servem para nada. O que olham so dados, muitos dados. Ns argumentamos que isso no serve para nada, mas no tem jeito, eles querem. Isso uma exigncia do gestor. O gestor tem autonomia para exigir e acaba virando um monstro. Ento eu alimento os dados dessa Comisso de Acompanhamento de qualidade, eu mando trimestralmente para SP, mas todos os meses eu mando os dados para a SES, de forma que eu preencho mais de 32 planilhas, que vai desde quantos pacotes esterilizados so usados na Central de Material at as consultas nos ambulatrios, a taxa de ocupao, nmeros de profissionais. E tem uma planilha anual que no a soma desses dados mensais, outra planilha, enorme, que pega salrio de funcionrios, etc., uma estrutura muito grande que roda no Estado de So Paulo por causa da contratualizao. A gente um grande alimentador de muitas e muitas planilhas que temos que dar conta, mas que no impactam na nossa gesto.

Segundo o superintendente, analisando o SAHE:


O SAHE tem muitos dados, mas pouco objetivo. Eles deviam diminuir e usar de uma forma mais efetiva. So muitos dados e se perde um pouco.

A instituio, por seu lado, integralmente informatizada e com forte cultura no uso das tecnologias de informao e de sistemas informatizados, instituiu estratgias prprias para lidar com as dificuldades operacionais impostas pela necessidade de preencher mensalmente dezenas de planilhas e alimentar distintos sistemas exigidos por reas diferentes do mesmo gestor. Atribui a gesto de todos os sistemas mesma rea (o Ncleo de Sade Pblica) e tratou de compatibilizar, na medida do possvel, os indicadores utilizados na contratualizao (um terceiro sistema a ser alimentado) com os demais indicadores que so utilizados no processo de gesto. Ao escolher os indicadores da qualidade, procuraram transform-los em indicadores para as unidades de servio que sero acompanhados depois pela Comisso de Acompanhamento do HE. Anualmente, ao fazer o planejamento da unidade, so incorporados um conjunto de indicadores que a direo associa com os que esto contratualizados para cada unidade. No tratam de forma separada e distinta o contrato de metas como HE ou o contrato de gesto como OS. Ambos fazem parte do planejamento das unidades e podem ser mudados, se for preciso. Segundo a coordenadora do Ncleo de Sade Pblica:
Seria uma loucura se ns tivssemos os indicadores de OS, os indicadores como HE, com Hospital amigo da criana... Isso se agrega para virar o conjunto para o planejamento da unidade.

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A Coordenadora do Ncleo de Sade Pblica chama a ateno para a (no-) utilizao da informao na gesto do cotidiano:
na gesto do cotidiano do hospital no mudou, no impactou, no transformou. Tm acesso a dados, relatrios sendo gerados, dados, cada vez gerando mais informaes, mas no impactou mesmo na gesto do cotidiano.

A contratualizao na esteira da racionalizao da vida hospitalar.


Acho que a contratualizao reforou os objetivos que o hospital j tinha (Superintendente do HE2).

A contratualizao como HE, atuando de forma sinrgica aos processos racionalizadores de gesto hospitalar em curso na instituio desde sua fundao, em 2000, parece ter contribudo para consolidar ainda mais a forte cultura institucional de planejamento, cumprimento de metas, qualidade assistencial e eficincia/eficcia gerencial. Segundo o superintendente, quando questionado sobre os benefcios do processo de contratualizao como hospital de ensino para o HE2:
Foi a melhoria da qualidade. Acho que a qualidade da assistncia prestada no hospital muito boa. Essa obsesso de cumprirmos esses indicadores, no s por isso, ela faz parte um pouco da prpria direo e o fato de ns termos alunos observando e participando nos faz nos preocuparmos ainda mais em fazer uma assistncia bem feita do ponto de vista de formar essas pessoas.

Ele atribui o sucesso na gesto de seu estabelecimento s estratgias de gesto adotadas maneira do hospital encarar e montar indicadores. Um hospital que tem uma relao funcionrios/leito l embaixo, controle de ponto para todos, um perfil de mdicos muito jovens que facilita. Parte do sucesso obtido atribudo pelo superintendente modalidade de contratao e gesto de pessoal, empregados pelo regime da CLT. O HE2 s tem terceirizado o servio de segurana. O restante, a exceo da manuteno de equipamentos de alta tecnologia, mantido com recursos prprios. De acordo com o superintendente:
Esse hospital j demitiu uma quantidade grande de pessoas que no se enquadram. Mdicos, por exemplo, aqui j foram demitidos pelo menos 30 mdicos, nesses dez anos, 60% porque no trataram bem os pacientes, uma parte porque no cumpria horrio, outra porque era louco.

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Embora as mudanas no sejam atribudas contratualizao, inegvel que a tipificao do hospital como HE d sustentabilidade poltica ao discurso da direo do HE, fortemente alicerado na concepo de que o diferencial do HE2 est no fato de ser um hospital de ensino, embora seja possvel observar, claramente, que sua excelncia se apoia em diversos outros fatores relacionados ao processo de gesto e introduo de ferramentas gerenciais, bem como de estratgias relativas produo do cuidado e de qualificao do ensino, que aportam enorme governabilidade ao grupo dirigente. De qualquer forma, semelhana do que observamos no HE1, a contratualizao potente ferramenta para ampliar, consolidar ou simplesmente legitimar o projeto de mudana da alta direo do estabelecimento hospitalar. De acordo com o superintendente,
Desde o comeo, no era s pelo fato de ser OS, eu acho que um hospital que faz um ensino, se tiver uma gesto razovel, ele presta uma boa assistncia. Eu acho que o ensino, a participao no s de alunos de medicina, mas de enfermagem e de outras reas faz a diferena (...) Acho que a contratualizao reforou os objetivos que o hospital j tinha.

possvel identificar, ainda, que uma instituio com mecanismos de gesto racionalizadores bem institudos, como o caso do HE2, passa, a partir da utilizao de ferramentas como a acreditao e a contratualizao, a se dedicar qualificao dos seus problemas. Trata-se da possibilidade, incomum a outras organizaes hospitalares mergulhadas na gesto das crises do cotidiano, de construir novas agendas que permitam, por exemplo, se dedicar a novos problemas como diminuir o volume de rudos produzidos pelos profissionais de sade para atender uma demanda dos usurios identificada por meio de pesquisas de satisfao dos usurios. Isso pode ser observado largamente no relato a seguir, do superintendente, que tipifica claramente a emulao aludida anteriormente:
Acho que a certificao em si criou um clima entre os funcionrios no sentido de que tnhamos que ter uma qualidade, um diferencial. Acho que a certificao sempre atraiu as pessoas com algum tipo de ideal. Esse ideal implica, alm da qualidade, ter essa coisa da humanizao. Tivemos uma visita do Banco Mundial, a moa ficou IMPRESSIONADA! Tivemos um professor da universidade particular de Barcelona que tambm ficou impressionado com o nosso hospital pblico. Aquele jogador, Dario, quando veio perguntou: Quanto paga? Fica muito caro esse hospital pra ser internado?Do jeito simples dele. Ento isso uma coisa legal. Hoje a gente consegue mapear os andares em que as pessoas so mais ou menos bem tratadas. Fizemos uma pesquisa de satisfao em relao: Quais so os maiores problemas do hospital? Um dos maiores problemas do hospital barulho noite. As enfermeiras, os mdicos, as mdicas, andam de salto alto e ningum consegue dormir. coisa que eu nunca tinha pensado...

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A direo do HE2 d enorme importncia ao processo de planejamento e o envolvimento de todo o seu corpo de direo e funcionrios, voltando seus esforos com obstinao para a obteno de certificaes de qualidade. A obteno da acreditao nvel III foi o primeiro hospital pblico a conseguir tal faanha destacada como reconhecimento ao planejamento. A certificao e contratualizao como HE foi um reforo considervel nesse aspecto: mais uma comprovao da excelncia e qualificao do HE2. Ter sido o primeiro hospital a conseguir a recertificao como HE, por exemplo, embora sequer os recursos financeiros cheguem para o HE2, destacado como um grande feito pela direo.
Se esse hospital nunca tivesse tido essa inteno e de repente fosse certificado eu tenho a impresso que ele tinha crescido menos. Ele j tinha essa inteno de ser certificado e quando conseguiu deu um salto de qualidade porque as pessoas gostam disso.

A continuidade do projeto e da prpria equipe dirigente frente da direo do HE2 por um perodo considervel tambm so apontadas como fatores decisivos na qualificao do processo de gesto hospitalar. A crena no poder do planejamento deste grupo dirigente pode ser corroborada na fala do superintendente sobre incorporao e gesto de novas tecnologias:
Tudo o que ocorreu de excelncia neste hospital, acho que fruto do planejamento inicial. Junto com isso veio a certificao, Amigo da Criana, a certificao como Hospital de Ensino e da Acreditao. Quer dizer, ns somos o primeiro hospital pblico a comprar um CT Multi Slide 64 canais. Basicamente para fazer uma oferta maior para a rede.

Isso no tem impedido, entretanto, que o HE2 v se adaptando s mudanas exigidas pelas prprias necessidades da regio. Tal capacidade atribuda qualificao de seu pessoal, mobilizados por estarem num ambiente universitrio, pessoas que se identificaram com o projeto de ensino do HE2, na viso do superintendente. H uma preocupao destacada por todos os dirigentes do HE2 entrevistados quanto necessidade de ir alm dos limites de racionalizao gerencial obtidos, ao encontro da qualificao assistencial. Isso se expressa, por exemplo, nas palavras do diretor administrativo:

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Estamos querendo partir para essa linha canadense que j se aproxima mais da assistncia ao paciente. Agora, mesmo que a acreditao (ONA) no focasse tanto isso na poca, ns percebamos assim. Superada a parte organizacional do hospital, atribuies de cada funo, manuais e normas de rotinas pra todo e qualquer rea do hospital, uniformizao dos processos de trabalho, todo esse tipo de coisas que realmente a acreditao deu uma alavancada tima no hospital. Porque realmente muda a cara do sistema. E agora essa questo do Canad a, do sistema canadense, vem mais prximo dessa... No me lembro o nome, sei que consegue chegar mais perto de avaliar a assistncia ao paciente mesmo, tanto inclusive da parte mdica, talvez chegue mais perto disso.

De uma maneira geral, preciso reconhecer que intervenes levadas a cabo no campo da gesto hospitalar em todo o Pas, ainda que referenciadas nos princpios do SUS, tem sido muito formalistas e com muita nfase no organograma. So muitos arranjos funcionais ligados ao processo de colegiados formais, que so muito difceis. Mudanas centradas no organograma e em colegiados de gesto no garantem que haja horizontalizao, como tem sido enfatizado por diversos autores que se debruam sobre o tema. So lugares marcados por interesses institudos no campo das organizaes de sade. Mas podem existir outros mecanismos de participao. O HE2, por seu lado, apresenta uma aposta mais voltada discusso da gerncia clnica, da gesto do cuidado, com a constituio de espaos de conversaes multiprofissionais, mveis, contingentes, volteis, onde se operam transformaes institucionais. A prpria visita multiprofissional, largamente explorada no HE2, pode ser uma rede de conversao interessante. No tocante gesto financeira, os dirigentes do HE2 avaliam que h muita transparncia porque o oramento anual pactuado com a SES-SP. Eles se submetem ao controle de gasto financeiro por grupos econmicos e at por subgrupos. Se a evoluo financeira permite supervit, conseguem implantar alguns projetos novos. Segundo o diretor administrativo:
Muitas vezes, alm do oramento, a gente apresenta projetos especiais para a secretaria para ela aprovar parte. Mas como isso muito difcil de ocorrer, utilizamos uma boa administrao para que gere alguma sobra a ser aplicada aqui dentro. Eu vejo isso com muita transparncia. Agora, como a gente faz isso? A gente faz a prestao de contas Secretaria de Estado, que por sua vez apresenta ao Tribunal de Contas do Estado e tem todo um acompanhamento. Em relao ao acompanhamento da verba de ensino, nunca tivemos a orientao que a gente tinha que prestar contas em separado desse dinheiro de ensino.

No que tange produo de conhecimentos, uma das proposituras da poltica de contratualizao, observa-se que mesmo um hospital de ensino novo e do porte do

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HE2, que no tem ainda a mesma presso sobre os docentes para produzir, tem enorme dificuldade de estabelecer uma linha de pesquisa mais voltada s necessidades do SUS. Segundo a coordenadora do Ncleo de SP:
O que poderia diferenciar esse hospital seria olhar mais para as necessidades. Essa poltica poderia ser muito diferente, mas ns no temos potncia, no demos conta ainda. A gente criou o centro de estudos e pesquisas. Est querendo se diferenciar, mas falta alguma coisa. A marca aqui assistncia, no ensino e pesquisa. Como que faz para que um bom coordenador mdico ou de enfermagem produza, faam trabalho que interesse ao SUS? Teremos que inventar e aprender este caminho.

A anlise das entrevistas com a alta direo do HE2 deixa evidenciar que se trata de um estabelecimento hospitalar que se caracteriza pelas constantes mudanas e inovaes na rea assistencial. Por exemplo, acompanhantes entram em todos os partos no centro obsttrico, sem restries, preparados em grupos durante o pr-natal pela enfermagem. Construiu-se uma unidade de alojamento tardio dentro da UTI neonatal para as mes permanecerem mais tempo acompanhando bebs que necessitam de um perodo prolongado de internao. Oficinas artesanais dirias para que as mes possam se ocupar com outras coisas. Bazares que arrecadam recursos para o servio social. Programa de alta precoce com preparao do cuidador, entre vrias outras estratgias de cuidado. Servio de ouvidoria que fica disposio das pessoas ou o acesso a caixas em que o usurio pode se manifestar por escrito em cada unidade. Cabe destacar que, entre tantas certezas, ainda h nas entrevistas espao para dvidas quanto ao impacto das ferramentas pautadas pelo gerencialismo, como o depoimento da diretora assistencial:
Quando comeamos o planejamento, achava que seria uma firula e que no ia funcionar. Mas atualmente acho que funciona sim. Tenho a impresso de que a gente consegue se comunicar sim com os colaboradores. Nessa ltima acreditao, pensei no que o cara falou: ser que essa cultura realmente est implantada nesse hospital? uma dvida cruel, que noite me deixa pensando: Ser que tudo que a gente est fazendo mentira? Ou ser que realmente est implantado aqui? Eu realmente tenho acreditado cada vez mais que realmente esse planejamento tem sido feito e apropriado pelos outros e, portanto, mais seguido. A gente na diretoria olha os indicadores, v como esto e tenta seguir o que foi colocado. No final do ano, fazemos a reviso do planejamento, tudo conforme o que mandam. Chama todo mundo, discute com as unidades assistenciais. Na unidade da UTI vem a fisioterapeuta, nutricionista, as enfermeiras, tudo, tudo... A gente faz tudo.

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Na equao do HE2, montada a partir das categorias empricas utilizadas, esta de baixa intensidade. A contratualizao fica como que obscurecida, tem pouca fora perto do conjunto de medidas racionalizadoras em curso, embora possa ser pensada na sua esteira.

Contratualizao e micropoltica do hospital

Preliminarmente cabe relembrar, conforme j destacamos na estao anterior, que os elementos da micropoltica colhidos ou percebidos restringem-se s falas dos dirigentes do HE2, o que naturalmente impe um vis. Para uma anlise mais consistente, seria necessrio ouvir os demais atores implicados no cotidiano do HE. A alta direo do HE2 verbaliza de forma muito clara a aposta que faz num modo de gerir o estabelecimento centrado nas pessoas (ou colaboradores, como preferem designar a fora de trabalho do hospital), tanto nos atores com responsabilidades pela coordenao, como nos trabalhadores que atuam em cada unidade, considerados mais relevantes para as mudanas pretendidas do que os projetos e o prprio planejamento. Percebe-se, entretanto, que a realidade no bem assim. Trata-se muito mais de uma reflexo que os dirigentes procuram fazer, mas, sob um olhar mais aguado, a direo do HE2 tem o fetiche das tecnologias de gesto e sempre investiu pesado nelas. Nas entrevistas, os dirigentes do HE2 demonstram uma convico de que instrumentos de contratualizao, acreditao, qualidade plenamente

implementados na organizao podem ser ferramentas interessantes para a qualificao do processo de gesto, mas no so instrumentos com potncia para produzir transformaes mais refinadas no campo da assistncia e do cuidado. Ao ponto de a coordenadora do Ncleo de Sade Pblica admitir que
Nosso hospital toma esse caminho e assume esta configurao, mas tem uma marca e obstinao que do perfil do nosso diretor: desde o comeo, ser um hospital pblico de qualidade. Essa pauta a central, fundamental. Com isso ele foi bancando. Eu tenho uma autonomia para operar dentro desta marca dele muito grande. O jeito de organizar o ambulatrio. Ele aposta. A farmcia... todos operam com autonomia em seu campo, mas isso a marca do diretor. Ele tem presena nesse hospital. Tem essa marca, tem a soma no uma soluo. A soluo o organograma? o colegiado? No, aqui a gente experimentou muitas solues. Tem acreditao. Tem amigo da criana, Tem hospital de ensino. Vamos nos permitindo pegar coisas diferentes e somar, com autonomia, mistura. Acho que, em

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linhas gerais, um hospital que se diferencia, que consegue ter produo, estar na rede, se inserir na rede, tem retorno, tem foco no cliente, vai muito bem em todas as avaliaes, se diferencia.

Observa-se que o modo de gerir e de cuidar das pessoas que so atendidas no HE2 muito marcado pela figura e estilo de seu superintendente. A poltica de racionalizao fortemente devedora do exerccio de autoridade carismtica combinada com autoridade legal-formal de seu superintendente, o que nos remete para a questo do imaginrio organizacional, ou cultura organizacional. Relatando as dificuldades enfrentadas na gesto do cotidiano do HE2, a diretora de enfermagem corrobora a viso diferenciada que esse HE tem de seu papel e de sua misso no tocante ao SUS:
No, no tudo liso no. So muitas pessoas, eu tenho 600 colaboradores dentro da enfermagem. muita gente. No fcil a comunicao, transmitir a informao, manter a interdisciplinaridade. Falar que no existe ilha de excelncia no adianta. No adianta a enfermagem ir pra frente se no estiverem todos juntos. Mas bonito ver como a gente consegue tratar bem os usurios do SUS. Porque aqui 100% SUS e a gente tem muito a melhorar ainda, mas acreditamos muito no SUS. Acho que o SUS ainda d certo. D pra atender bem os pacientes. obvio que o acesso deles pode, s vezes, no ser fcil. Porque at o paciente chegar aqui a gente tem que cuidar muito bem dele porque o caminho longo para o paciente. Da a nossa preocupao com suspenso de cirurgia, dele no ser bem atendido, com o tempo de permanncia estar alto, infeco, essas coisas todas...

A aposta, pelo que se apreende da experincia do HE2, que polticas centradas em contratos de metas funcionam adequadamente se tiverem os atores adequados. O projeto, por si s, no seria reproduzvel sem a presena desses sujeitos destacados, altamente comprometidos com um projeto de qualidade. De acordo com a opinio do superintendente:
Se voc me perguntar se na Regio Norte e no Nordeste possvel colocar um projeto de pactuao de metas como existe aqui no HE2, eu direi que acho difcil, porque no tem os atores. A poltica para o hospital de ensino deu certo porque o projeto do governo era bom, porque os atores eram bons, porque as pessoas que estavam na cabea tentando direcionar isso da so pessoas que estavam empenhadas. Eu acho que deu certo porque a situao era muito favorvel. Eu acho que o projeto da certificao espetacular, mas desde que tenha os atores que ajudem, porque por si s no se sustenta. Como tambm acho que esses contratos de metas com as OSs no se sustentam.

A mudana ocorrida no status do hospital com os diferentes ttulos alcanados (acreditao, certificao como HE e Amigo da Criana, por exemplo) foi um importante fator mobilizador do seu pessoal e dos quadros de direo. Alm disso, atraiu e permitiu que a alta direo tivesse uma interveno diferenciada. A direo do

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HE2 joga peso nas pessoas e a contratualizao foi uma estratgia fundamental para disput-las e mant-las, mesmo com uma poltica de salrios pouco atraente se considerados o mercado regional. No tocante democratizao da gesto, percebe-se, tal como no HE1, que a estratgia de gesto participativa no ocorre nos moldes formalistas pensados no projeto de contratualizao. A poltica de contratualizao dos HEs herdeira de uma tradio formalista de participao e representao, que necessria, mas no suficiente para dar conta da complexidade da vida do hospital moderno, embora a posio de descrdito do superintendente seja manifesta e objetiva:
Eu, pessoalmente, acredito que sempre tem que ter algum que mande. Essa horizontalizao do poder funciona num mundo ideal. Mas eu acho que o mundo no ideal. Ns no temos conselho gestor, temos um conselho de administrao. Mas, esse um hospital que auditado pela Fazenda, SES-SP, que todo ms precisa prestar contas. No que eu seja contra, o problema que para chegar onde estamos passamos muita dificuldade com essa coisa de Conselho Municipal da Sade, conselho gestor, essas coisas. E eu, sinceramente, no acredito muito nisso. (...) Eu vejo que esse conselho gestor no iria ajudar e que as pessoas aqui estavam todas imbudas de uma boa inteno e eu nunca vi necessidade de criar. At acho que estou errado. Ns criamos um mercado aqui dentro to competitivo em relao ao do hospital para se que faa uma boa assistncia que muito provavelmente no deu tempo de eu fazer essa coisa.

Ao mesmo tempo, a direo aposta em intensa participao das reas e de seus profissionais no processo de planejamento, coordenado pelo diretor-superintendente, pelo coordenador de administrao e a coordenadora de assistncia. Compete ao Ncleo de Qualidade do Hospital articular a assistncia e a qualidade, segundo o superintendente, mais apagando incndio do que na verdade fazendo outra coisa, medida que esse Ncleo de Qualidade gera conflitos, produz questionamentos e a discusso entre as diferentes reas do hospital. A funo maior do superintendente, assumida explicitamente:
a de apaziguar esses conflitos, (...) fazer as pessoas, pelo menos, se tolerarem, se darem bem. Isso no fcil, porque s vezes voc obrigada a tirar pessoaschaves, que tm ou tiveram importncia na sua vida, na implantao do hospital e voc obrigada a trocar.

Na estrutura do hospital, no existe constituio formal de colegiado. Ao mesmo tempo, no plano do discurso da alta direo do hospital, essa questo considerada secundria. Chama a ateno que os dirigentes da instituio acreditam que seus projetos racionalizadores, suas apostas e desejos de mudana tiveram capilaridade e

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foram de fato assumidas e incorporadas pelo conjunto de trabalhadores da instituio. Acreditam que o HE2 teria conseguido envolver o conjunto de trabalhadores tendo como foco a assistncia. De acordo com a Coordenadora do Ncleo de Sade Pblica do HE2:
O HE2 conseguiu mudar tanto a agenda da gesto que o foco agora est na assistncia. No tem como fazer isso separado. As reunies de recertificao da acreditao. Todas as reunies que aconteceram na instituio, depois de monitorar os indicadores, envolveram todos os principais funcionrios da unidade. O mdico, o enfermeiro, o fisioterapeuta, assistente social, um processo que est sendo feito por todo mundo, Quem a gente no inclui na nossa pauta? O usurio, que no foi incorporado na coisa da gesto do cuidado, mas que j possvel ver coisas isoladas. A coisa vai se tornando forte.

Por outro lado, possvel perceber que o hospital, para discutir a assistncia, est criando estratgias para alm das estruturas formais. Algumas mudanas substantivas, citadas pelos gestores, centradas na qualificao da assistncia e no usurio, construdas a partir de outros espaos que se configuram na micropoltica do estabelecimento hospitalar, podem ser utilizadas como exemplo, medida que so construdas e implementadas pelas equipes de forma participativa, embora sem a existncia dos mecanismos formais pensados na poltica de contratualizao dos HEs como forma de induzir a gesto participativa. A presena do acompanhante na UTI adulto. A participao do pai e da me na UTI Neonatal, com acesso sempre que necessrio e com apoio da equipe. Grupos de alta precoce com capacitao de cuidador. Aparentemente o HE2 est se democratizando por outra lgica, no prevista no processo de formulao da poltica governamental: a da assistncia.
No h como discutir a emergncia se eu no colocar a UTI, o centro cirrgico, se eu no colocar todo mundo para discutir. No tem jeito. E quebra a lgica do nosso organograma. Senta coordenador da UTI, da clnica mdica, da emergncia, da enfermagem, fisioterapeuta, ns temos muitos fruns de discusso, que uma caracterstica dessa diretora atual que pe na roda para discutir, no fica fazendo reunio separada por categoria. Esse frum discute com profissionais de vrias reas. No vem s o coordenador para fazer o planejamento. rico, voc sai da pauta da disputa e leva para o debate. (...) No a disputa da enfermagem com a fisio. Esse processo de planejamento com outros profissionais deu para a direo conhecer profissionais que viraram novos coordenadores.

Sobre as possveis resistncias poltica de contratualizao observadas no HE2, diferente do que aponta a direo do HE1 no caso anteriormente estudado, possvel afirmar que a contratualizao no HE2 ou no produziu nenhuma mudana capaz de mobilizar os sujeitos o que parece ser o caso ou esses mesmos sujeitos j tinham

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aceitado como institudos os projetos e estratgias da alta direo do HE2. Segundo o superintendente:
No houve resistncias. Eu acho que tivemos uma ajuda de todos. Esse hospital tem uma vantagem. As pessoas gostam dele. O sindicato marca uma reunio pra falar mal do hospital e vo duas pessoas, ningum precisa falar nada. As pessoas gostam do lugar, gostam de ser bem tratadas. Eles gostam, por exemplo, que a diretoria almoa junto com a funcionria da limpeza. Gostam que os ressociandos, que ficam trabalhando de jardineiros, tomem banho e sentem com todo mundo. Ento, esse hospital uma coisa assim... Eles tm certo xod por ele.

E continua explicitando sua estratgia de seduo e construo de hegemonia:


Ns criamos uma estrutura em que os alunos gostam de ficar aqui. Por exemplo, ns caprichamos no almoo e no jantar. Os alunos acham o HE2 superlegal! Por qu? Porque tem uma comida boa. Porque os anestesistas deixam fazer anestesia. As pessoas sentam com a gente e conversam. Tem um lado de cobrana dos alunos, roupa, modo de entrar, sacola que fica parada, os alunos reclamam um pouco dessa organizao. Aluno que quis entrar de bermuda aqui e no foi possvel. Mas ns temos um modelo hoje de como lidar com os alunos, muito diferente do que tem o HC.

possvel destacar que presses e dificuldades polticas ao longo do processo de implementao do projeto da direo para o HE2 foram superadas tambm por meio de articulaes com atores externos ao hospital, com papel destacado na micropoltica local:
O HE2 tem o amparo do Rotary, do Lions e da Maonaria. As pessoas tm hoje muita dificuldade de mexer com a gente. Inclusive vereador e o prprio prefeito... Esse hospital tem um histrico muito complicado, um hospital velho de interveno que foi montado pelo PMDB. Depois veio o PSDB. Quebrar estrutura de uma interveno e dirigir todas as foras de um hospital sob interveno s pra atendimento da sade. Mexeu com muitos interesses. Eu, por exemplo, tenho umas dez cartas pedindo a minha cabea, tanto para o Mrio Covas, como para o secretrio na poca. Para o reitor umas quatro ou cinco. Ento eu era uma pessoa que desestabilizava e coisas assim. Porque ns fizemos tudo com processo seletivo. E o HE2 sempre teve um norte, entendeu? Hoje a cidade tem um respeito pelo hospital absurdo, absurdo, impressionante!.

Nessa rede de governabilidade construda localmente, cabe ainda destacar o grupo de voluntrias do hospital, chamado Viva Feliz, com mais de 200 pessoas de diversos segmentos da sociedade, de vrias classes e entidades da sociedade civil. E o papel de anteparo que o Ncleo de Sade Pblica, conforme j foi discutido anteriormente, desempenha na interlocuo com atores internos (corpo clnico, gerncias, docentes, etc.) e externos (usurios, gestores municipais, DRS, Universidade, etc.), muitas vezes com interesses conflitantes.

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O HE2 foi criado com perfil fortemente marcado pelo aspecto assistencial, embora desde o incio de suas atividades conte com a presena de alunos e residentes. Embora no conte com um nmero significativo de docentes da universidade entre seu quadro, privilegiou-se a contratao de mdicos afeitos ao ensino. O desejo de se constituir como hospital de ensino, de certificar e contratualizar o HE2 como um hospital de ensino, explicita a percepo de que este estabelecimento era, nos dizeres de seu superintendente,
...o patinho feio dentro do complexo de sade da universidade. No ramos um hospital de ensino, ns ramos um hospital pra resolver problemas assistenciais e acabou. A partir do momento que fomos reconhecidos pelo ministrio, que viramos um hospital certificado, nos tornamos mais atrativos para as pessoas virem trabalhar.

Concepo que se explicita com a viso da Coordenadora do Ncleo de Sade Pblica do HE2:
Esse hospital, apesar de querer se diferenciar, ainda a sombra do HC. Os docentes que poderiam produzir aqui ainda esto todos voltados para l. Cobrem um buraco da estrutura do internato, so docentes que no se diferenciam pelo trabalho aqui. Vm aqui. Do uma aula, mas vo embora. No investem. um dos pontos mais fracos nossos, se no for o mais fraco.

Fica evidente, a partir da anlise dos discursos dos dirigentes do HE2, o quanto importante a tipificao como hospital de ensino para o HE2. H evidente necessidade de reconhecimento pelos pares que conformam a instituio mdica e, em particular, pela instituio acadmica. A contratualizao , antes de qualquer coisa, uma afirmao do HE2 como hospital de ensino, revelia da SES-SP, dando status e identidade prpria ao HE2 em relao ao glorioso hospital de clnicas da universidade. Chama a ateno na anlise deste campo a discreta ou quase ausente enunciao, nos discursos dos entrevistados, do atravessamento das instituies mdica e da instituio acadmica. Trata-se de um hospital to racionalizado, envolvido de tal forma com a competente implementao de ferramentas de racionalizao dos processos de gesto, no sentido que vimos antes (fundadas no estrutural-funcionalismo), que impede a enunciao dessas instituies poderosas na vida das organizaes hospitalares? Trata-se de um fenmeno extraordinrio, observado em funo do pouco tempo de existncia do estabelecimento? Seria produto da juventude do seu corpo clnico (e cedo ou tarde ainda apresentar os

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atravessamentos produzidos pela instituio mdica em todos os hospitais)? Ou se d em funo do HE2 ser uma unidade ainda perifrica, constituda nas franjas da sua universidade? Parece-nos que o recorte desta pesquisa, limitado alta direo do HE2, no permite fazer qualquer inferncia nesse sentido. No HE2, entretanto, contamos de forma privilegiada com o estudo desenvolvido por ABOU-JAMRA (2010), pertencente mesma linha de pesquisa Poltica, Planejamento e Gesto em Sade, do Departamento de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo. Um dos pressupostos tomados pela autora, que se confirmou apenas em parte em seu estudo, que tais polticas de racionalizao em curso, por implicarem regulamentao e normalizao de fluxos, rotinas e processos de trabalho, seriam percebidas pelos mdicos como controladoras. Os mdicos do HE2, por ela escutados em nenhum momento fizeram referncia explcita ao que est sendo chamado de racionalizao da vida hospitalar, pois as medidas racionalizadoras com potencial impacto na autonomia tcnica vm revestidas de (e legitimadas por) forte componente cientfico.
Falando a partir de seu mundo do trabalho e da complexa trama de relaes institucionais que vai construindo para produzir seu cotidiano, pautado pelo sentido tico que imprime sua prtica profissional, pelo forte sentido de pertena que existe no hospital, os mdicos produzem outro discurso, mais fragmentado, elaborado com outros elementos, guiado por outras lgicas e que, afinal, resulta em algo que no simples espelho ou reflexo do que a direo pretende. Os mdicos produzem sentidos para seu cotidiano que escapam a qualquer pretenso mais macro e mais global do discurso institucional, o qual os imagina agindo de acordo com sua lgica (ABOU-JAMRA, 2010).

Essa pesquisa tambm mostra que as prticas racionalizadoras so vistas, em alguma medida, como uma desejada moralizao da vida organizacional, definindo regras claras e cumpridas por todos. No foram observadas contraestratgias conscientes, ativas e articuladas de resistncia aos processos racionalizadores. Quando muito a criao de redes informais de contatos e conhecimentos que produzem fluxos e modos de funcionamento do hospital que extravasam a racionalidade, o formalismo, a previsibilidade desejadas pela direo. So pequenas contravenes, flexibilizao de normas, em que o mdico resiste ao projeto de um mundo totalmente racionalizado e previsvel. De um lado, a direo do hospital, implantando uma lgica que pretende dar a mxima homogeneidade, visibilidade e previsibilidade para a vida

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organizacional. Do outro, seus trabalhadores, produzindo estratgias, encontros, acordos informais que fogem ao controle e ao institudo. A autora conclui que, no curto prazo, tecnologias de gesto mais instrumentais podem resultar em benefcios, mas deixam dvidas sobre a capacidade de produzir novas formas de cuidado e modos de encontros trabalhadores-usurios. O recorte da presente pesquisa, o lugar de observao, pode nos vedar o acesso ao mundo micropoltico. Restam-nos, talvez, explorar dissonncias, discordncias, pequenas revelaes ao compararmos as falas dos administradores com os mdicos dirigentes e com as enfermeiras. Elas so as que do mais bandeira. Mesmo quando polidas e contidas, deixam escapar algo. Foi possvel observar isso tanto no HE1 como no HE2. Portanto, a anlise aqui efetuada restringe-se aos poucos elementos captados nas entrevistas com a alta direo do HE2. Segundo a diretora assistencial, comparando-se o HE2 em relao mdia de hospitais, trata-se de um lugar onde o mdico mais controlado, com controle eletrnico da presena e vrios outros mecanismos. Os mdicos no HE2 no controlam leitos como tradicionalmente o fazem em qualquer outro hospital e disputam agendas de bloco cirrgico:
A gente conseguiu nesse hospital deixar bastante pequena essa autuao dos feudos, da corporao mdica e tal. Isso uma coisa que quase no acontece. Ela acontece, mas um pouquinho, muito pouquinho. E quase sempre a gente tenta desestimular totalmente. Ento, quase no acontece (diretora assistencial).

A enfermagem, como o corpo mais disciplinado do hospital, conforme j havia sido apontado na anlise do caso do HE1, sempre assume a dianteira nas coisas referentes organizao porque elas tm mais esse perfil, reconhece a diretora assistencial que atesta que:
A gente se aproveitou bastante disso pra deixar o hospital mais organizado, dessa possibilidade maior da enfermagem. Muitas coisas do planejamento foram ancoradas na enfermagem. Elas sabiam e tinham um domnio maior sobre a Unidade, sabiam o que acontecia.

Para os dirigentes do HE2, os mdicos no gostam de fazer controle, de ficar andando atrs de indicadores. Alegam de maneira geral que se trata de coisa de enfermeiro. Foi difcil para a organizao conseguir algum grau de envolvimento dos mdicos. Hoje a direo do HE2 alega no ter dificuldades com mdicos que no sejam pontuais, que no cumpram o horrio. As ferramentas gerenciais, como ociosidade de

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sala cirrgica por especialidade, por exemplo, so largamente utilizadas como meio de controle. Reconhecem, entretanto, que a participao da enfermagem muito mais intensa e entusiasmada do que a do mdico. Segundo a diretora assistencial:
(...) o mdico vai junto com a enfermeira que sabe tudo. Quando tem a visita da acreditao, o mdico espertinho vai l e se aproveita do trabalho e do conhecimento da enfermeira (...) um mito esse negcio que ele nunca vai aceitar. Ele aceita porque tem razes para aceitar.

E segue com interessante anlise:


(...) o mdico que chega de um ambiente hospitalar tradicional estranha quando chega aqui. Tem enfermeira demais, indicador demais, gesto demais, transparncia demais, cobrana... diferente! Na verdade, o mdico ainda quer boa condio de trabalho e que no mexam muito com ele, uma enfermagem competente ao lado...

H nitidamente uma disputa em curso pelo disciplinamento e controle do trabalho mdico, ainda que no explicitamente anunciados, que vai alm do controle de ponto. Passa, por exemplo, pelo domnio total sobre a agenda, que passa a ser regulada pela enfermagem ou, externamente, pelo gestor e pelo Ncleo de Sade Pblica (visto pelos mdicos como a face interna dos gestores).
Para que ele quer ter o domnio? A gente est poupando o trabalho dele de ficar agendando em tal horrio. Pode deixar que a gente faz isso pra voc. Os pacientes estaro l.

Outro instrumento de controle o preenchimento obrigatrio pelo mdico do relatrio de alta informatizado, utilizado pela Comisso de Pronturio. Mensalmente, so avaliados 10% desses relatrios. Foi instituda uma crtica em que o mdico obrigado a preencher todos os campos para finalizar o relatrio.
Eles podem at escrever trs pontinhos ou No me encham o saco, mas tem que escrever naqueles lugarzinhos.

H, no HE2, uma visvel transformao da prtica mdica. Uma mudana no contexto de como ele v o hospital, a enfermagem, o paciente e a gesto. O HE2 coloca um modo diferente de ser mdico, um interessante experimento de transformao. Nota-se, entretanto, que os mdicos no falam em acreditao, no enunciam as grandes estratgias gerenciais. Essa linguagem de propriedade do gestor e do gerente. preciso reconhecer que ao restringir a escuta alta direo do HE, guiando-se pelas falas dos gerentes, os rudos da micropoltica no so acessados, de fato, a partir

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das entrevistas. Ficam fora de foco, com baixa visibilidade, no por um ocultamento ou m-inteno dos dirigentes, mas porque falam do lugar deles, de modo coerente e com os limites possveis ao espao institucional ocupado. Ao analisarmos os discursos dos dirigentes do HE1 estudado anteriormente, percebemos nitidamente que vazam mais rudos das falas dos dirigentes hospitalares. Resta-nos perguntar se se trata de um vis metodolgico ou se a funcionalizao do HE2 avanou de tal maneira que de fato os conflitos foram superados. O processo de contratualizao dos HE, analisado a partir da micropoltica, apresenta muitas regularidades, mas acaba constituindo uma cartografia singular em cada caso estudado, a partir de suas especificidades.

A anlise dos dados em processo: produzindo as equaes

Nesta estao foi possvel constatar que a categorizao utilizada no HE1 tinha muita potncia para sistematizar o material emprico coletado neste novo hospital. Mais do que isto, foi possvel verificar que, se por um lado era possvel produzir ou formular categorias empricas com o mesmo enunciado daquelas produzidas no HE1, confirmando regularidades presentes nas vidas dos hospitais de ensino, por outro, elas se apresentavam com intensidades diferentes nos dois hospitais. Ia ficando mais claro, ento, que seria possvel, de fato, compor as equaes dos vrios hospitais que, a despeito da semelhana que guardam entre si, exatamente por serem todos hospitais de ensino, se distinguem ou se singularizam pelas diferentes intensidades com que os vrios elementos da poltica impactam na vida organizacional, pelo menos na percepo de seus dirigentes. Tratava-se, portanto, de ir construindo equaes durante as visitas que conseguissem evidenciar o singular a cada hospital e o que se apresentava em comum com os demais. Poderia ser um caminho para o desenvolvimento metodolgico do estudo, em particular para a anlise da grande quantidade de dados que dispnhamos. Assim, possvel dizer que a metodologia do estudo foi sendo produzida (e consolidada) conforme o caminho percorrido pelas diferentes estaes. O ganho mais importante desse trabalho no HE2, do ponto de vista metodolgico, foi exatamente isso. Uma metodologia em processo.

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Mais ainda, foi sendo reforada a idia de que seria possvel no apenas uma avaliao dos impactos da contratualizao (um dos objetivos especficos do estudo), realizada com grade avaliativa construda a partir dos eixos da prpria poltica, mas de promover uma abertura para o diferente e para o inusitado, para elementos da vida institucional no valorizados pelos formuladores da poltica. Ao terminar a anlise do HE2, podia-se perceber, ainda, o quanto o desejado deslocamento epistemolgico do autor do estudo do lugar de formulador da poltica para o de analisador da poltica , poderia ser facilitado exatamente ao se fazer este olhar para as novidades. Agora j era possvel perceber que as equaes dos dois primeiros hospitais apresentavam elementos de semelhana, ou, usando os conceitos que estamos produzindo, de intensidade semelhante, mas tambm de diferena, resultando, portanto, em equaes singulares para cada hospital. Se por um lado h uma clara convergncia entre prticas racionalizadoras prvias em curso nos dois hospitais e a poltica de contratualizao, por outro, as prticas racionalizadoras em curso no HE1 so bem menos potentes, capilarizadas e consolidadas que aquelas adotadas no HE2, de modo que as estratgias de racionalizao em uma e outra instituio assumem distintos contornos e estgios. Intensidades diferentes! No HE1 elas so mais primrias, menos articuladas do que no HE2. Por outro lado, a forte nfase nos sistemas de informao, como elemento importante de tais processos

racionalizadores, assume intensidades semelhantes nos dois hospitais, um quase fetiche do uso da informao, isto , uma exacerbao das reais possibilidades do uso de processos de informao como modeladores de uma nova realidade organizacional. Outro ponto de diferenciao na equao entre os dois casos estudados diz respeito ao impacto no financiamento. Para o HE1, a contratualizao teve impacto substantivo, reconhecido por todos os atores entrevistados como de fundamental importncia no enfrentamento da crise e na viabilizao do projeto do hospital, inclusive para as mudanas racionalizadoras pretendidas pela alta direo, que por vezes utiliza a possibilidade de diminuio do aporte de recursos como mecanismo de persuaso para obteno de mudanas ou para sustentar enfrentamentos internos. J para o HE2, que efetivamente beneficiou-se do aporte de recursos adicionais oriundos

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da poltica por poucos meses, dada a interpretao do gestor estadual de que j se tratava de um hospital contratualizado e oramentado com a SES-SP, a lgica de financiamento da contratualizao acabou tendo impacto muito pequeno, restrita praticamente viabilizao do Centro de Pesquisas e Estudos. Outro ponto de convergncia nas equaes dos dois HEs estudados diz respeito falta de competncia do gestor estadual (j que o mesmo para os dois, sendo que no HE2, em princpio, o rgo regional deveria assumir papel relevante) de fazer uma real regulao, acompanhamento e atualizao do contrato, contribuindo decisivamente para aquilo que estamos denominando jogo dos atores ausentes. No caso do HE2, seus dirigentes explicitam seu forte papel regulador em funo da fragilidade do gestor regional. A fragilidade das instncias formais de controle, externas e internas ao hospital, tal como pensadas na poltica de contratualizao, outro ponto de convergncia nas equaes desses dois primeiros hospitais. Estvamos conseguindo produzir equaes que evidenciassem singularidades e diferenas, com intensidades distintas, para as categorias empricas e no apenas reproduzindo uma grade avaliativa rgida. Partimos para a terceira estao curiosos para saber que equao ela apresentaria.

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CAPTULO 4:
TERCEIRA ESTAO

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O Hospital de Ensino 3 (HE3)

A terceira estao visitada um hospital que comeou a ser construdo em 1970, vinculado a importante universidade privada, sem fins lucrativos, localizada em Porto Alegre (RS). Suas atividades tiveram incio em 1976, mas trs anos antes seus ambulatrios ficaram prontos e imediatamente foram disponibilizados para o ensino, com os estudantes de medicina assistindo aos pacientes sob orientao dos professores da faculdade de medicina. Diferentemente das duas estaes anteriores, trata-se de um hospital geral, privado, de natureza filantrpica, que assiste a 18 mil pacientes adultos e peditricos por dia, abrangendo praticamente todas as especialidades mdicas. Na rea de ensino, situa-se como campo de estgio curricular envolvendo, anualmente, mais de 800 alunos de cursos de graduao, ps-graduao e profissionalizantes. Desenvolve 182 projetos ao ano de pesquisa bsica e clnica, em articulao com as faculdades da rea das cincias da sade, com o Instituto de Pesquisas Biomdicas e o Instituto de Geriatria e Gerontologia. A misso definida pela equipe de direo para o HE3 : Somos um Hospital Universitrio, qualificado pela interao assistncia / ensino / pesquisa, orientado por valores humanos, pela atuao interdisciplinar e pelo compromisso com a sade da comunidade. A viso desenvolvida a de Ser reconhecido no Brasil, e num prazo que no exceda ao ano 2010, como um Hospital Padro de Referncia em gesto, assistncia, ensino e pesquisa em sade. mantido por uma instituio de educao e assistncia, vinculado a uma congregao religiosa. O HE3 foi o primeiro investimento dessa congregao na rea da sade. Sua estrutura de direo superior formada por um diretor-geral e administrativo, um diretor administrativo adjunto, um diretor tcnico e clnico e um diretor acadmico. Ocupa rea construda de 49 mil m2, alm dos 8.674 m2 do centro clnico. A rea de pacientes internos composta por 539 leitos, sendo 440 de internao convencional, 78 de unidades de tratamento intensivo (geral, cardiovascular, peditrica e neonatal) e 21 leitos de observao especficos para pacientes da emergncia. O ambulatrio conta com 110 consultrios e vrios laboratrios com

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avanadas tcnicas de diagnstico e tratamento, alm de laboratrios especficos destinados pesquisa na rea mdica. O centro clnico, inaugurado em 1988, abriga 160 conjuntos e 64 especialidades mdicas, mantendo convnios com dezenas de operadoras de planos de sade. semelhana do que foi observado nas estaes anteriores, tambm no encontramos no material institucional disponvel no stio do HE3, bem como nos documentos acessados, nenhuma meno ao fato de o hospital ser certificado e contratualizado como hospital de ensino. As entrevistas e o material de campo colhido junto alta direo do HE3 e gestores da Secretaria Municipal de Sade (SMS) de Porto Alegre foram obtidas nos dias 2 e 3 de setembro de 2009. As entrevistas foram realizadas no prprio hospital, pr-agendadas e gravadas mediante autorizao dos entrevistados e na sede da SMS de Porto Alegre. Nesta estao foram entrevistados os seguintes sujeitos: 1) O Diretor-Geral e Administrativo do HE3, no cargo desde 1995, entrevistado em 3 de setembro de 2009. Participou de todo o processo de certificao e contratualizao do HE3 como hospital de ensino. 2) O Diretor Tcnico e Clnico, entrevistado em 2 de setembro de 2009. Quando o HE3 foi certificado e contratualizado, em 2004, era coordenador da psgraduao da Faculdade de Medicina. 3) O Diretor Acadmico, entrevistado em 2 de setembro. Na poca em que o HE3 foi certificado e contratualizado, era supervisor de uma rea acadmica responsvel pela integrao e formalizao dos estgios dos alunos e das pesquisas no hospital. Atualmente um dos representantes do HE3 na Comisso de Acompanhamento do Contrato. 4) A Supervisora de Enfermagem, entrevistada em 3 de setembro, que assumiu o cargo em 2005 e no participou do processo de certificao e contratualizao. 5) O Coordenador da Gerncia de Regulao de Servios de Sade da SMS de Porto Alegre, entrevistado em 3 de setembro. No participou da contratualizao em 2004, passando a lidar com o tema a partir de janeiro de 2005. 6) O mdico responsvel pelo Ncleo de Relacionamento com os Prestadores da SMS de Porto Alegre, entrevistado em 3 de setembro. Tambm no

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participou do processo em 2004, estando ligado ao objeto em questo desde 2005. Para a anlise das entrevistas, partimos das mesmas categorias empricas j referidas nas estaes anteriores.

O impacto do financiamento

No HE3, o impacto financeiro do incentivo contratualizao parece no ter sido significativo. O potencial benefcio financeiro proporcionado pela poltica de contratualizao pouqussimo valorizado pela alta direo do HE3 e no trouxe mudanas significativas na ampliao da oferta e do perfil assistencial. Pelo menos no foi destacado por nenhum dos entrevistados como um fator positivo da poltica para o hospital. O diretor tcnico e clnico refere que inicialmente a contratualizao chegou a ser uma opo interessante para o HE3, mas que:
Se ns, mesmo sendo um hospital contratualizado, atendssemos exclusivamente o SUS, j teramos fechado as portas. (...) A injeo de recursos da contratualizao no suficiente para o que ns produzimos (...) Acho que o SUS um sistema fantstico, que democratizou. Acho que a contratualizao procura regular isso, mas a fonte de recurso insuficiente para manter um hospital aberto.

Na entrevista com o diretor-geral e administrativo do HE3, no foi possvel vislumbrar o mesmo impacto financeiro positivo da poltica de contratualizao observado no HE1. A dependncia dos recursos pblicos em uma instituio filantrpica que oferta apenas 63% de seus leitos operacionais ao SUS parece ser de fato muito menor que a dos hospitais de ensino pblicos que no contam com a receita oriunda dos atendimentos sade suplementar. Segundo o diretor acadmico:
O hospital procura sempre olhar para sua autossustentao. Os investimentos que possa e deva fazer incluem o SUS, mas tambm uma anlise de demanda de outros convnios que possam contribuir para a sustentao do hospital. O hospital equilibrado do ponto de vista financeiro. Est sempre no limbo, no atrasa a folha de pagamento. Estou aqui h 14 anos e nunca atrasou um salrio aqui. A Universidade, e isso uma coisa que algumas pessoas duvidam, no coloca um centavo aqui dentro. O hospital vive do que produz. Ao contrrio, at paga 170 bolsas de residncia mdica que o MEC no viabiliza, com dinheiro da prpria instituio. S a so 320 mil reais/ms, quase 4 milhes/ano que saem do dinheiro do HE3. Acaba fazendo isso e abrigando a Faculdade de Medicina e dois institutos da universidade aqui dentro com toda a estrutura.

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O HE3, segundo seu diretor tcnico e clnico, caminha para uma situao de desequilbrio, compensada apenas pela captao de receitas oriundas da produo de servios sade suplementar, medida que efetua atendimentos acima dos limites estabelecidos no contrato:
Temos mais de 3.000 contas guardadas que no podemos apresentar. E a contratualizao, a nosso ver, representaria um pagamento para atender uma determinada regio de Porto Alegre. S que o nmero de atendimento que estamos fazendo muito superior, na mdia complexidade, ao que foi previsto. Temos que atender 1.090 internaes por ms e atendemos 1.300. Temos a despesa disso, mas no a receita. E essas contas no podem ser apresentadas porque o sistema no aceita. Nem a estatstica, para saber que ns fizemos isso. Atendemos em torno de 10% a mais do que est no contrato e recebemos o que est no contrato.

Esta opinio tambm compartilhada pelo diretor acadmico:


O hospital produz mais do que o teto. Tem sempre um estoque, um nmero muito expressivo de contas armazenadas. Poderia parar de trabalhar e s ficar apresentando essas contas. O teto s existe para apresentar as contas, mas no para produzir. O hospital no rejeita atendimento. No s de Porto Alegre, mas da regio metropolitana.

Para os gestores municipais, entretanto, a crtica deve ser considerada por outro prisma:
O MS jogou um caminho de dinheiro dentro desses hospitais de ensino. A populao vai aonde tem recursos. Ela no vai aonde tem pouco recurso. Ento o que acontece? Inchou o atendimento nos universitrios. Eles se queixam da gente, que atendem muita gente, mas obvio que isso acontece, o dinheiro esta ali!

Segundo o diretor tcnico e clnico do HE3:


O hospital foi o primeiro a fazer a contratualizao no RS. Sempre foi vocacionado para o atendimento da populao. No momento que foi acenado com a contratualizao, acho que viu como beneficio o fato de ter uma garantia de pagamento mensal, sabendo que ia receber. Esses nmeros hoje, entretanto, no so mais compatveis. Houve uma defasagem ao longo desses cinco anos. Houve um aumento significativo nos custos e em uma ou outra rea especfica e na mdia complexidade tivemos um reajuste muito aqum disso. S tivemos o reajuste da inflao do ltimo ano, depois de vrios anos sem reajuste.

O valor do incentivo contratualizao foi definido com base na srie histrica da produo de servios de mdia complexidade referentes ao primeiro semestre de 2004 e se mantm inalterado at o momento. O diretor-geral e administrativo revela que poucas alteraes foram feitas nos contratos em funo da indisponibilidade de recursos, mas defende a lgica como foi estabelecido o valor do incentivo:
Eu digo que sempre a gente poderia fazer ajustes, mas eu acho que em nvel de poltica de governo federal, no teria como fazer melhor de como foi feito, de observar um perodo de quatro meses e definir isso como uma amostragem segura.

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Foi da que surgiu o principio da contratualizao.

Essa situao poderia ser equacionada, ou ao menos amenizada, se os valores dos contratos pudessem ser ajustados. Chama a ateno, entretanto, a reproduo do que j tinha sido observado no HE2, ou seja, a no-incorporao dos reajustes dos valores repassados pelo MS aos hospitais de ensino nos contratos de metas e respectivos planos operativos. H uma tendncia dos gestores em fazer a reteno desses recursos. No caso do HE3, segundo seu diretor tcnico e clnico:
Nesse momento ns estamos para assinar um aditivo que implica nos aumentos que ocorreram no ano passado que ainda no foram liberados. Um aumento, em mdia, de 12% para os HE concedidos pelo MS. Na nossa planilha significou 8% em dezembro do ano passado e vai ser assinado s agora em setembro.

O caso do HE3 reproduz, em parte, a postura j observada na relao do HE2 com a SES-SP. Trata-se da reteno pelo gestor de recursos disponibilizados pelo MS a partir da mudana dos critrios de financiamento relativos aos procedimentos considerados FAEC, que foram incorporados aos procedimentos de mdia e alta complexidade em novembro de 2008 e que no foram includos pelo gestor de Porto Alegre no contrato de metas do HE3. Transcorrido um ano das mudanas impostas pelo governo federal, as partes ainda estavam em negociao do quarto termo aditivo ao contrato, que deveria ser firmado no ms seguinte realizao das entrevistas. De acordo com o gestor municipal entrevistado:
a permanente discusso: ampliao do teto. Em todas as discusses eles pedem para aumentar. s vezes a gente acha que necessrio, mas depende se vamos ter recursos na transferncia fundo a fundo efetuada pelo MS. Quando isso tem, imediatamente repassamos pra eles. Por exemplo, a migrao do FAEC. Existiam 400 procedimentos do FAEC que em novembro do ano passado, por meio da portaria 2488 do MS, passaram para mdia e alta complexidade. Nesse momento se rediscutiu o teto da alta e da mdia e vamos para o quarto termo aditivo. Estamos tratando disso nesse momento. Colocamos aqui para ver como impactava dentro da produo. Tudo isso aqui ns preparamos, manualmente, depois de muito estudo, muito trabalho. E quando ficar pronto, o Ncleo de Relacionamento com Prestadores e a Coordenao vai chamar a direo do hospital para discutir. A gente sempre olha para esse lado aqui, e eles sempre olham para esse outro. No fim a gente acaba se entendendo.

intrigante notar que o gestor municipal de Porto Alegre admite que o HE3 faz jus ao recurso, que ir repass-lo, inclusive revendo os valores do contrato, mas, efetivamente, aps quase um ano transcorrido, retm os recursos que de fato foram destinados pelo governo federal para a poltica de contratualizao. Poltica que no caso em tela, bom que se destaque, no resultou em nenhuma

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alterao no percentual de oferta de leitos ao SUS. O limite dos 60% exigidos para manuteno do certificado de filantropia rigorosamente cumprido pelo estabelecimento. De acordo com o diretor tcnico e clnico:
Ns temos atendido, rigorosamente, 60% dos nossos leitos. A nossa filantropia j existia antes da contratualizao e exige esse atendimento de 60% do SUS. Isso no mudou com a contratualizao.

O diretor acadmico relata que o processo de contratualizao, alm de aproximar o HE3 do gestor, favoreceu financeiramente o hospital, pelo menos no incio do contrato, no sentido de incorporar a produo de atendimentos que j eram efetuados e que no eram pagos por ausncia de teto financeiro. Ao entrevist-lo, percebe-se que o raciocnio em relao lgica de financiamento continua centrado na produo de servios assistenciais, fortemente marcado pela mdia complexidade, rea na qual o HE3 tem maior participao na oferta.
Ns temos uma demanda de mdia complexidade altssima. Se olharmos as estatsticas da DataSUS podemos ver que o HE3 quem mais atende mdia complexidade. Estamos com 51% dos recursos na mdia complexidade.

Chama a ateno, nessa estao, assim como j havia observado no caso do HE1, que a lgica de financiamento, que deveria ter sido substituda ou superada pela contratualizao, parece no ter sofrido nenhuma alterao. Na percepo do diretor tcnico e clnico do HE3:
(...) acho que somos tratados como um cliente privado e no como um parceiro do gestor (...) S posso apresentar as contas at um limite que a contratualizao prev. Ento um sistema que na prtica no est cumprindo o que diz.

Essa percepo tem guarida nas afirmaes dos gestores municipais:


No caso do HE3, eles esto atendendo quanto de SUS l? Eles atendem 65% de SUS. Mesmo com esses incentivos todos, com a contratualizao, etc., h uma queixa geral que a remunerao dos servios fica aqum do necessrio. Isso uma queixa. Dizem que, para manter o hospital vivel, tm que atender, tambm, convnios privados. Que a esse dinheiro iria completar a receita do hospital, fazendo com que pudesse fazer o atendimento.

Deve-se destacar, entretanto, que a cultura de financiamento baseado no pagamento por produo persiste na lgica tambm dos dirigentes do HE3:
A gesto plena, mas o recurso vem de Braslia. O gestor diz que ns temos um recurso limitado que o nosso oramento (...) Temos que atender 200 mil pessoas em Porto Alegre para receber 5 milhes de reais. Se apresentarmos 1.200 contas por ms e fizermos 1.500, vamos receber o mesmo. Se fizermos 900, vamos receber o mesmo. Da, o ano que vem, quando vier o aditivo, vo reduzir porque atendemos

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menos e justo. Agora, quando atendemos mais eles no ficam sabendo por que no podemos apresentar! S podemos apresentar o que est no contrato. Acho que a evoluo deveria ser o pagamento por oramento. Esses oramentos seriam negociados de acordo com a produo de cada ano, mas sem precisar apresentar contas.

Nota-se, no relato acima, o quo distantes ainda esto os sujeitos envolvidos da lgica de financiamento proposta pela poltica de contratualizao. Propem como modelo adequado as diretrizes que deveriam ser observadas pela poltica e que, pelo que se pode observar, sequer conseguem ser apreendidas e praticadas pelos sujeitos que deveriam coloc-la em prtica. Ou seja, um aspecto que se destaca no estudo de caso do HE3 que seus dirigentes no percebem significativas modificaes na lgica de financiamento a partir da contratualizao:
No vejo que a contratualizao tenha trazido uma parceria diferenciada por ser ou no ser contratualizado.

Ao analisarmos as entrevistas concedidas, verificamos claramente que gestores e dirigentes do hospital no conseguem incorporar a ruptura proposta pela poltica de contratualizao dos hospitais de ensino no que diz respeito ao modo de alocar recursos e financiar o conjunto de aes envolvidas que, ressalte-se, deveriam extrapolar a esfera meramente assistencial e de produo de servios. Mantm-se a lgica de tabelizao da produo de servios, com seletividade no cardpio de procedimentos a serem ofertados ao sistema, por parte do hospital. Persiste tambm a lgica de avaliar a participao do HE no sistema meramente por sua produo referenciada na tabela de procedimentos (e no nas necessidades dos usurios). De acordo com os gestores municipais entrevistados:
Essa queixa do hospital sobre o valor da tabela bem seletiva. No querem fazer o que na tabela no remunera to bem. O incentivo que vem pra eles no pouco. O HE3 recebe quase R$ 1 milho de incentivo por ms. S que acham que isso no entra no valor da tabela. Mas como no entra no valor da tabela? Claro que entra! Mas eles dizem que o incentivo timo, mas no para fazer o que queremos. uma posio dicotmica, eu sempre cobro deles: incentivo incentivo. Tudo bem, no entra na produo, mas vejam o valor que o SUS est pagando para o hospital (...) O incentivo para trabalhar para o SUS. assim. Esse o esprito que o Ministrio quis fazer. Se tem o interesse em trabalhar para o SUS vai ter o incentivo, que pode ser criticado ou no, mas a maneira como o Ministrio imaginou essa poltica de sade, de oramentao com incentivo.

No se pode descartar, naturalmente, e isso tem o reconhecimento de todos os entrevistados, que pertinente a crtica aos valores pagos para muitos procedimentos, que so malremunerados de fato. Os atores destacam, entretanto, a existncia de

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procedimentos bem-remunerados, em geral contidos no grupo de procedimentos pertencentes alta complexidade, objeto de desejo dos prestadores pblicos e privados, mesmo os contratualizados como HE, medida que so pagos por produo. No que se refere alta complexidade, a lgica defendida deixar cada prestador buscar seu quinho no mercado:
No se olha com frequncia se esse incentivo acompanha alguma mudana produzida pelo hospital na mdia complexidade. Isso ficou esttico. Acho que o ministrio devia sempre avaliar qual o comportamento do prestador. Se ele est produzindo mais, onde ele deveria ganhar o incentivo previsto na mdia complexidade, porque alta complexidade so estratgias de cada instituio. A mdia complexidade normalmente tida como uma demanda da aflio da comunidade. Acho que deveriam ser mapeados rigorosamente os hospitais que esto produzindo ou contribuindo nesta rea.

A contratualizao: um jogo de atores ausentes

O HE3 tem por tradio ser um parceiro muito forte e desinteressado da Secretaria Municipal da Sade, postura extremamente valorizada pela sua alta direo e atribuda ao perfil de seu diretor-geral, frente do estabelecimento desde 1995. A percepo na direo da instituio que:
A gente frequentemente d mais do que recebe. Sempre apoiamos a secretaria tcnica do Conselho Municipal de Sade. Eu fiquei no mnimo uns dez anos l, e agora tem mais outras duas pessoas no meu lugar, um professor e um membro da direo prestando apoio tcnico secretaria em coisas que no tem nada a ver com o hospital. Projetos que dizem respeito ao sistema de sade do municpio. O HE3 visto, neste sentido, pelo municpio, como o mais pblico dos privados! Vamos dizer assim, muito parceiro!

Uma relao muito forte com o gestor que j existia antes da contratualizao e que permanece na atualidade, ainda que em menor intensidade, independentemente da contratualizao:
A gente cansou de fazer projetos para a SMS como escritor fantasma. Sbado e domingo aqui trabalhando e ns no aparecamos, eram projetos da secretaria.

Parceria que continua forte, tambm em virtude de demandas apresentadas pelos gestores, como as solicitaes para terceirizao de servios para o gestor. Alis, trata-se de um fenmeno tambm observado em outros HE estudados. Na verdade, h uma inverso significativa de papis. O gestor, ao invs de regulador, passa a ter no HE um parceiro para resolver problemas de ordem tcnica e administrativa que no

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consegue efetuar em virtude de problemas legais ou por opo no modo de gerir suas polticas de sade como, por exemplo, para a contratao de pessoal para a rede assistencial sob gesto direta da SMS. O HE acaba sendo utilizado em funo da agilidade advinda de sua estrutura privada, no caso dos filantrpicos, assim como as fundaes e OSs vm sendo utilizadas como escapes para as instituies pblicas, ou para superar obstculos impostos pela Lei de Responsabilidade Fiscal, que impe limite nos gastos com pessoal, entre outros. Segundo o diretor acadmico,
s vezes, o municpio nos pede coisas impossveis por conta dessa amizade. Fui chamado no gabinete do prefeito, era a assessoria direta dele querendo que o hospital contratasse mdicos de famlia pra toda Porto Alegre e o municpio nos repassaria o recurso porque eles no podiam contratar. Ai ns amos virar um laranja. A no, n? Seria uma terceirizao. A gente j faz isso na Lomba do Pinheiro, mas uma unidade isolada, houve uma necessidade, a gente fez isso. Mas essa no d!

Ao destacar as vrias parcerias em curso entre a SMS e a Universidade, visando o Promed, Prosade, entre outras, o diretor acadmico chama a ateno para a postura do gestor municipal. Revela-se, a partir da, que a parceria no to desinteressada como faz supor a alta direo do estabelecimento:
Como eu falo, o municpio pido, tem que ter cuidado. Mas a gente tem por poltica da administrao ser parceiros do municpio. Isso traz resultados. Por exemplo, sou parceiro do municpio e do Conselho Municipal da Sade. A gente est l, d assessoria tcnica graciosamente, dois assessores nossos daqui. Isso coloca o hospital numa posio de parceiro no s para o municpio, mas tambm para o Conselho Municipal da Sade. Dificilmente, em um jornal, o conselho bate no HE3. Ele no bate no hospital quando tem algum problema. muito comum, com outros hospitais, quando tem um probleminha, que eles batam. Com a gente no. Eles telefonam pra c e falam: 'O que houve?' Ou ento, numa reunio fechada, eles batem, mas no vo para a imprensa...

No tocante s internaes que so feitas no HE3, todas passam pela regulao. Segundo o diretor tcnico e clnico,
A Faculdade de Medicina integrada ao hospital. Praticamente todo ensino feito aqui. Claro que existe algum atendimento extra-aluno, mas o atendimento feito aqui, tanto na graduao, como na residncia mdica. Os casos que so atendidos pelos professores e pelos alunos j vieram regulados pelo municpio. Ento quem atende nossa demanda so os professores com os alunos. No h professor que queira furar o sistema porque ele j entrou no sistema!

Muita das resistncias e crticas que os dirigentes do HE3 apresentam em relao ao sistema de regulao implementado pelo municpio dizem respeito incapacidade de acessar diretamente os servios ofertados pelo prprio hospital ao SUS. Quando isso ocorre, o municpio no autoriza o pagamento do procedimento.

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Sobre os mecanismos de regulao, a Faculdade no manda ningum, os mdicos e os professores tambm no mandam, porque eles atuam na rede que no deles. A rede do municpio. A no ser uma pequena unidade nossa, mas que tambm no consegue mandar. Faz 30 anos que est l e no consegue mandar. Se quiser mandar no vai faturar. A no d, n? Ento, uma cota o hospital oferece, cota de exame, alguma coisa assim. Mas no remunerado pelo municpio, o municpio no aceita referncia direta. Muito menos dos professores nossos que esto l na rede! Eles nem mandam na rede! E no aceita, tambm, dos seus prprios, ou seja, o Centro de Sade do Bom Jesus, que do municpio, no pode mandar direto pra lugar nenhum, tem que mandar pra Central de consultas de especialidades ou para a Central de internaes.

A direo do HE3 exerce um amplo controle sobre a oferta de servios e no autoriza que os servios da universidade, mobilizados por interesses acadmicos e cientficos, acessem o HE3 porque isso resultaria em prejuzo ao hospital. Simples e claro. No caso do hospital filantrpico, esse agenciamento no ocorre (ao menos na viso de sua alta direo). Como ressalta o diretor acadmico:
No tem demanda por interesse acadmico porque o hospital teria um imenso prejuzo com isso. Isso a um dogma que no d pra aceitar (...) Seria muito interessante, mas o hospital no consegue bancar isso a, porque o municpio no vai autorizar. uma permanente briga. Nem a nossa amizade com o municpio conseguiu resolver isso a.

Chama a ateno, assim como j tnhamos observado nas estaes anteriores, a fragilidade do gestor local, incompatvel com o tipo de gestor idealizado para a conduo concreta da poltica. Percebe-se que, em parte, h uma postura leniente na gesto desses recursos, tratados como se no fossem pblicos, j que no assumem a responsabilidade por sua adequada aplicao. como se fazer a gesto de recursos financeiros oriundos da esfera federal desonerasse os gestores locais de suas responsabilidades. Atribuem ao MS a responsabilidade pelo aperfeioamento do sistema e at mesmo por um conjunto de medidas que, em princpio, estariam na alada do gestor local. Nos dizeres de um dos gestores entrevistados:
Qualquer pessoa gostaria de poder trabalhar com o SUS, mas, lgico, tem uma tabela. A acho que entram as regras. Para fazer isso, tem que fazer isso. No d pra fazer s o que lhe interessa. Esse equilbrio no atendimento, quem tem que dar eu acredito que seja o ministrio. Ns, gestores municipais, tambm temos que atuar nesse sentido. Quando a gente faz a contratualizao e os termos aditivos a gente se baseia, no qu? Nas sries histricas, nos dados epidemiolgicos, que so as necessidades da populao. Porque se a gente for seguir apenas pelo que remunera a tabela, ns vamos parar de fazer toda a mdia complexidade. S vamos fazer cirurgia cardaca, transplante, hemodilise e quimioterapia.

Cabe lembrar que a definio de quais servios devem ser ofertados pelo HE e que iro compor o contrato de metas se d em negociao estabelecida entre as

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partes, conduzida pelo gestor local. Na lgica da contratualizao (e na prtica tem sido assim, segundo relatos dos prprios entrevistados), compete ao MS aprofundar a questo, revisar o processo, verificar se todos os itens so atendidos, negociar os valores implicados, mediar conflitos, mas a definio feita pelo gestor local. Portanto, semelhana do que j tnhamos percebido na anlise dos HE paulistas anteriormente estudados, a desonerao de responsabilidades dos gestores locais patente e dever ter que ser considerada entre as dificuldades para o sucesso da poltica de contratualizao. Outro aspecto que se apreende da entrevista com os gestores municipais de Porto Alegre o desconhecimento da lgica de financiamento da poltica de contratualizao dos HE. Em So Paulo, a opo por tratar os recursos contratualizados de forma fixa, sem levar em considerao o desempenho para a percepo da parte varivel prevista, foi uma opo consciente e declarada do gestor estadual, assim como a deciso de englobar e oramentar a alta complexidade no mesmo contrato. No caso de Porto Alegre, percebe-se que h uma confuso no entendimento da lgica do processo. No houve a implementao de instrumentos de avaliao de desempenho institucional para pagamento da parte varivel do incentivo previsto. Na verdade, os gestores demonstram desconhecimento de preceitos bsicos nas mudanas no financiamento institudas pela poltica de contratualizao dos HE:
No existe parte varivel (...) isso me parece meio confuso porque a parcela varivel a alta complexidade. Tem uma parcela fixa, que a mdia complexidade e uma parcela varivel que a alta complexidade. Os incentivos so fixos tambm.

Os gestores municipais chegam a tecer crticas a aspectos que no constam da lgica da poltica e fazem propostas para aperfeioamento sem se darem conta que elas j esto inseridas na poltica e, portanto, disponveis como ferramentas de gesto do cotidiano, embora no aproveitadas por eles transcorridos cinco anos de vigncia da poltica. possvel observar, no depoimento a seguir, que o gestor no tem a dimenso que a poltica de contratualizao j foi concebida com a proposta de um componente varivel, pago por desempenho mediante o cumprimento de metas, que cresceria progressivamente, a cada ano, at compor 50% dos valores correspondentes ao incentivo de contratualizao.

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Se fosse possvel contratualizar mais hospitais escolhidos pela SMS com repasse financeiro garantido, acho que valeria a pena, mas com uma ressalva: eu no sei se gostaria de ter parcelas prefixadas. Eu gostaria de trabalhar por tetos. Eu gostaria de ter um contrato que estabelecesse tetos. Eu tenho minhas dvidas sobre a gente deixar um valor prefixado.

A incapacidade de compreender a lgica de financiamento da poltica de contratualizao tambm pode ser observada no depoimento abaixo, efetuado por um dos gestores municipais:
Os HEs tm aspectos positivos e negativos. Acho que a ideia boa. Ter contratado os hospitais foi bom porque antes era meio jogado. A questo do prefixado, essa decididamente ruim. Acho que contratualizar teto bom. Onde eu vejo negativo em Porto Alegre? Contratualizar apenas financeiro e no olhar para o fsico, para o que se vai produzir. S v nmero e no v a qualidade desse servio produzido. S v a quantidade e no v a qualidade do servio produzido. Ns s conseguimos ver a quantidade.

Outro aspecto que demarca a fragilidade da capacidade do gestor diz respeito ao manuseio do contrato e dos termos operativos. Da celebrao do contrato at setembro de 2009, o HE3 assinou com a prefeitura trs termos aditivos. Cabe lembrar que a contratualizao foi assinada em novembro de 2004 e, em funo do resultado do processo eleitoral em Porto Alegre, a equipe dirigente da SMS sofreu uma grande alterao em sua composio a partir de janeiro de 2005. Portanto, os gestores que participaram da certificao e contratualizao no foram os mesmos responsveis pela implementao da Comisso de Acompanhamento e a reviso dos contratos. Note-se que a responsabilidade pela implementao do contrato, por provocar mudanas, impor indicadores, metas e compromissos, quer qualitativos ou quantitativos, de responsabilidade nica e exclusiva do gestor municipal. O outro membro da equipe dirigente da SMS entrevistado complementa:
Acho que a poltica de contratualizao e oramentao boa. S que ela precisaria ser aperfeioada ao longo dos anos. No incio, as pessoas talvez no tenham entendido e olharam apenas para a parte da produo. Mas no comeo era assim, tanto que os prestadores vinham falar com a gente da questo financeira falando da alta. E ns falando da mdia. Eles falando do financeiro e ns do fsico. Hoje evolumos, ns precisamos olhar uma produo financeira compatvel com uma produo fsica.

Os gestores no conseguem sequer perceber que o contrato de metas permite ir alm de uma eficiente avaliao da produo de servios assistenciais (sem dispensla, naturalmente). Como se percebe no depoimento a seguir, o gestor municipal se limita lgica burocrtica j estabelecida, ainda que recheada de ferramentas mais

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modernas como a nova tabela de procedimentos do SUS. Um vis extremamente empobrecido em termos de regulao, controle e avaliao:
Ento, a contratualizao, ela boa? , mas ela trouxe benefcios? Acho que sim, mas exigiu bastante da gente. Exigiu bastante aqui dentro da Gerncia de Servios de Sade. A gente comeou a mudar, pedimos para os nossos funcionrios: Ns temos que pegar isso de uma maneira diferente, ns temos que cuidar. Quando eu tava falando da tabela que era interessante, porque ela comea com o procedimento, o procedimento vira uma forma de organizao, que vira um subgrupo e um grupo. Ento quando a gente faz esse resumo financeiro, ns estratificamos por subgrupos. Tem os subgrupos dos exames de patologia clnica e a gente pode determinar quantos a gente tratou. A gente vai na nossa estratificao at o subgrupo. A, dessa forma, a gente v se a produo est compatvel, tanto fsico como financeiro, por subgrupos. Foi a maneira que ns encontramos.

S agora, quatro anos frente do processo de gesto desta poltica, comeam a perceber a insuficincia das medidas adotadas na conduo da poltica.
O que estamos discutindo agora se o que realmente produzem o que a gente quer. Eles esto atingindo as metas? Os HEs atendem o servio pblico e o privado, mas no necessariamente naquilo que a gente quer.

Essa percepo da fragilidade do gestor local, evidenciada com muita fora no HE2, pode ser corroborada por meio da viso que os gestores de Porto Alegre tm sobre a forma ideal de construir o clculo dos recursos para financiar os HE:
(...) epidemiologicamente fcil fazer, a populao tem tantos mil habitantes, uma determinada patologia vai gerar tantas internaes. Temos que misturar a epidemiologia, colocar os dados epidemiolgicos, temos que ver a Portaria 1.101 de 2001, que d o numero de leitos e consultas, temos que olhar a srie histrica para chegar capacidade instalada de Porto Alegre, que diferente do RS. So 23 mil leitos do SUS do RS e 5.500 de Porto Alegre. Ns temos que atender. s vezes os HEs no querem atender o interior. Tem que atender, tem recurso financeiro para isso. A questo quanto? Qual a referncia? O que mdia complexidade, o que alta? Discusso interminvel.

A discusso sobre ampliao de oferta de servios, na viso dos gestores municipais entrevistados, passa sempre por um necessrio aumento de teto financeiro. Em nenhum momento cogita-se qualificar a regulao, redefinir o perfil assistencial do hospital, mudar o modo de produzir cuidado, monitorar e avaliar o uso dos recursos pblicos implicados na relao de contratualizao. Segundo um dos gestores entrevistados:
Eu fico pensando: se ns vamos pedir ampliao de leitos, ns vamos ter que gerar mais procedimentos, mais internaes. A vamos ter que aumentar o teto! (...) Isso gera um impacto no MS. Ns teremos que provavelmente encaminhar ao MS e pedir um impacto para o nosso teto, para poder repassar para os prestadores poderem atender mais, mas isso no tem.

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Quanto a abertura de novos servios de forma pactuada com os gestores, os responsveis pela contratualizao no mbito da SMS referem que o prprio HE3 um exemplo e que o processo da contratualizao teria favorecido isso. Citam o exemplo do servio de gentica, antes restrito a um nico hospital em todo o RS. Mas acabam admitindo que a ampliao da oferta do servio no HE3 s foi possvel em funo da portaria do MS que inclui os servios de gentica na rea de alta complexidade, portanto, com recursos que no dependem dos valores contratualizados. O diretor-geral e administrativo refere que o gestor, a partir da contratualizao, passou a demandar mais diretamente determinados tipos de servios que so necessrios, como oftalmologia, por exemplo. Refere que isso no to simples para o HE3:
(...) porque tem uma escola mdica e tudo tem que ser negociado, o hospital tem suas dificuldades de abrir novos servios e fechar outros. Mas a gente tem feito isso. O maior pedido dele gentica e oftalmo, mas tem outras reas, como a psiquiatria e a neonatologia. Tem reas que eles nos tm demandado, pedido, e a gente tem avanado. Sempre tentando se entender com o gestor, a importncia dele no sistema, porque, bvio, ns dependemos da conduo do gestor.

Outro exemplo de pactuao prvia de abertura de novos servios dado pelo diretor tcnico e clnico, que refere que a SMS de Porto Alegre tem solicitado ao HE3 a abertura e a prestao de novos servios para atendimento de pacientes com defeitos de face, atualmente atendidos em Bauru (SP). Segundo o diretor tcnico e clnico:
Temos ouvido sempre do gestor que o HE3 um dos melhores parceiros do municpio, seno o melhor parceiro.

Mas a abertura de novos servios para atender as necessidades do gestor fica limitada pela impossibilidade de ampliar os recursos financeiros, segundo o diretor tcnico e clnico do HE3:
Esse tipo de tratativa muitas vezes ainda esbarra no teto. Na contratualizao temos um teto para o municpio e, ao adicionarmos novos servios, de um modo geral, no h aumento de teto. Ento fica difcil. Acabamos trocando uma coisa pela outra, porque se vou fazer cirurgia de face e no aumenta o meu teto, vou ter que deixar de fazer cirurgia cardaca ou ortopdica. H uma inteno, mas a gente no percebeu ainda como resolver esse impasse. O municpio nos procura para firmarmos novos acordos, mas a dificuldade fica na origem ou na fonte de pagamento.

Os gestores entrevistados so categricos em afirmar que no observaram nenhum avano nas discusses que envolvem a incorporao tecnolgica e a produo de conhecimentos de acordo com as necessidades do SUS, segundo eles por

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esbarram sempre na questo financeira. Para alm dos problemas relacionados ao financiamento do SUS e da prpria poltica de contratualizao dos HE, os casos analisados a partir do presente estudo nos permitem j apontar como uma poltica que aparentemente bem clara para os formuladores no mbito do governo federal vai ficando confusa ou mal interpretada pelos operadores/gestores locais. Trata-se, portanto, de tomar a fragilidade do gestor como um elemento de investigao para compreenso dos limites e insucessos da poltica. Se nos hospitais anteriores os atores ausentes eram principalmente os gestores, uma intensidade que marca o HE3 a valorizao da ausncia de atores internos para garantir a sustentabilidade e capilarizao do projeto. Mesmo atores que participaram da contratualizao por parte da alta direo do estabelecimento desconhecem o processo histrico da contratualizao no hospital. O diretor acadmico tem dificuldade at mesmo de lembrar a denominao da Comisso de Acompanhamento do Contrato de Metas, da qual faz parte como representante da instituio:
Nunca me lembro o nome dela, comisso de acompanhamento da contratualizao? Tivemos uma reunio, h uns dois ou trs meses. Tem representao de aluno, do Conselho Municipal de Sade, da secretaria e de duas pessoas aqui do HE3, do qual eu sou um deles.

A participao dos atores internos (representao de docentes, alunos, de graduao e ps-graduao, funcionrios e mdicos do hospital) e externos (Conselho Municipal de Sade) no processo de contratualizao do HE3 restringiu-se ao momento da certificao como hospital de ensino, como parte das exigncias das equipes dos ministrios da Sade e da Educao. Sobre a participao desses atores, assim se refere o diretor-geral e administrativo: No foram elementos que propuseram e sim referendaram o que foi construdo. Posteriormente, o processo ficou restrito cpula diretiva do hospital e da SMS. Da entrevista com o diretor-geral e administrativo do HE3 depreende-se que a Comisso de Acompanhamento do Contrato no cumpre as prerrogativas previstas na poltica e s se rene em vigncia de crises. A participao na Comisso de Acompanhamento fica restrita aos representantes de alunos, professores e funcionrios do HE3, mas foi possvel verificar que mesmo esses atores no se renem

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periodicamente. A SMS e o Conselho s participam em vigncia de crises. Segundo o diretor-geral e administrativo do HE3:
Tem esse conselho formal, mas na prtica s funciona, como eu disse, quando tem crise, como h 15 dias. A l estavam as pessoas.

Para o diretor tcnico e clnico do HE3, a Comisso de Acompanhamento foi implementada de forma muito discreta, restringindo-se a:
algumas visitas do Comit da SMS para acompanhamento da parte administrativa, para ver se estamos atingindo as metas, se estamos cumprindo, mas no com uma ao definida na gesto.

Segundo o diretor acadmico,


O municpio tinha se comprometido a tomar a iniciativa, provocou uma ou duas reunies no ano passado, muito gerais. Agora tomou uma iniciativa. Na reunio passada pediram para prepararmos um material para apresentar na prxima que deve ocorrer agora neste ms.

Deve-se destacar que, ao ser entrevistado, o diretor acadmico do HE3, um dos representantes do hospital na Comisso de Acompanhamento do Contrato, no soube informar se desde o incio do processo de contratualizao, h cinco anos, houve alguma mudana no contrato ou nos planos operativos. No soube informar, ainda, se a secretaria tem algum instrumento de avaliao do desempenho para pagamento da parte varivel do incentivo previsto na poltica da contratualizao. As fragilidades das instncias de gesto participativa so evidentes e destacadas pelo diretor-geral e administrativo do HE3, que participa ativamente do Conselho Municipal de Sade de Porto Alegre h mais de 25 anos. Segundo ele:
O Conselho Municipal de Sade ainda funciona timidamente. A Comisso de Acompanhamento est formalmente constituda. Na prtica, hoje a gente exercita, mas ainda falta aquele andar natural. Ele um andar muito mais por aes (...) A prpria populao exemplifica nas reunies com coisas pontuais do conselheiro, com exemplos pessoais do tipo: Porque eu no fui atendido bem... A pessoa que eu conheo ficou duas horas (...) As pessoas no so preparadas. Talvez nem ns e nem a populao. No pode ser uma reunio de reclamos.

Expressam tambm que um dos pontos de maior preocupao da direo do HE3 no que tange poltica de contratualizao foi justamente a previso de mecanismos de controle social e gesto participativa. Segundo o diretor-geral:
Ns fomos o quarto hospital a ser contratualizado. Tivemos em Braslia e, na poca, confesso que ficamos em dvida, porque se falava em criar Conselhos Participativos. Hoje percebo que, querendo ou no, com ou sem Conselho, somos questionados. Ento por que no sermos questionados com a participao de uma forma organizada?

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No tocante ao acompanhamento, por parte do gestor municipal, do desempenho institucional do hospital a partir da contratualizao, o diretor tcnico e clnico do HE3 refere que o monitoramento se restringe produo de servios. De novo, possvel perceber como os arranjos de participao e democratizao e controle pensados, idealizados quando da formulao da poltica, no so efetivamente implementados. Os canais de deciso e de poder so outros, menos visveis, mais informais e escapam s configuraes mais formais. Os arranjos formais pensados so muito formais mesmo e no conseguem induzir uma lgica de funcionamento mais visvel. Conforme j tnhamos destacado nas estaes visitadas anteriormente, os dirigentes do HE3 tambm percebem a fragilidade do gestor local na conduo do monitoramento da poltica de contratualizao e na implementao de instrumentos de avaliao, indicando que a poltica alcanaria melhores resultados se os hospitais de ensino fossem efetivamente avaliados e cobrados. Assim se refere o diretor-geral e administrativo do HE3, quando questionado como se d o processo de avaliao por parte do gestor: pouco, poderia ser mais! Sobre a necessidade de maior controle e monitoramento do gestor sobre o HE contratualizado, a supervisora de enfermagem afirma que a responsabilidade das duas partes, mas que:
O gestor tem que estar de olho no processo e cobrar, fazer uma avaliao das dificuldades dos hospitais. A poltica precisa ser avaliada de forma a preencher as lacunas que existam. E ser melhorada ou ser modificada. Eu sei que existem vrios problemas a.

possvel perceber que, no caso do HE3, os atores entrevistados atribuem certificao e contratualizao como hospital de ensino papel fundamental na integrao da organizao hospitalar s diversas polticas relacionadas sade e formao profissional, como o caso do Prosade. No possvel vislumbrar, entretanto, a partir da anlise do material de campo, esse papel decisivo que a poltica para os HE teria ocupado na mudana institucional, atribuda a diversos outros fatores. Segundo o diretor-geral e administrativo:
A contratualizao fez com que o reitor e diretores da rea da sade participassem. Criou-se um ncleo de conversao. A se criou o curso, veio esse programa, tambm o municpio, de alguma forma, com o Promed, ele teve uma participao importante... No sei se a palavra correta, mas comeou a haver uma interao do hospital e da faculdade junto aos programas de sade pblica. Isso criou toda uma revoluo nesse sentido.

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Segundo a supervisora de enfermagem, todos os passos da contratualizao, decises e anlise ocorrem no mbito da direo do hospital. Na funo que ocupa, como gestora de servio de enfermagem (equivalente direo de enfermagem, na estrutura organizacional do HE3), no participa do processo. Segundo ela:
No participo, efetivamente, desse nvel hierrquico para tomadas de decises e anlise. Participo na efetivao do processo (...) Sei que a nossa direo tem vrias reunies e discusses com o gestor local, mas, como no participo, no sei a pauta das reunies.

Aqui se tem dimenso de como o processo, assim como observado no HE1 e no HE2, fechado e conduzido dentro dos esquemas tradicionais de poder e deciso. Sobre o Conselho de Acompanhamento do Contrato, a supervisora categrica ao afirmar que a enfermagem no participa e que desconhece a composio e seu funcionamento. Os gestores entrevistados atribuem mudana de comando na SMS e falta de uma transio de governo mais consistente na Prefeitura de Porto Alegre, no incio de 2005, parte das dificuldades encontradas na conduo da poltica de contratualizao. Um argumento frgil, medida que j esto frente da rea de regulao e com a atribuio de realizar o monitoramento da poltica h pelo menos quatro anos. Vale a pena registrar o depoimento de um dos gestores municipais:
(...) Era um governo, mudou, mudaram as pessoas. Saiu um partido, entrou outro partido e as pessoas que estavam nas coordenaes saram. E a a soluo de continuidade aconteceu dessa maneira, embora a gente trabalhasse aqui dentro, a gente no sabia desses contratos. Fomos designados para responder pela poltica. Da comearam a nos mostrar os contratos que j tinham sido assinados. Na poca tnhamos que compor as Comisses de Acompanhamento do contrato. A gente no sabia o que era isso. No houve uma transio regular disso. Dali pra frente ns comeamos a conhecer a contratualizao, as portarias, constituir as comisses e fazer os aditivos (...) Foi muito difcil, a gente no sabe quem elaborou, como foram os operativos, quem elaborou, isso a gente no ficou sabendo. O HE3 nem tinha plano operativo (...) a transio toda da GSS de um grupo pro outro no foi muito clara.

As dificuldades para assumir o papel reservado aos municpios na poltica de contratualizao dos HE acabam sendo reconhecidas pelo gestor da SMS de Porto Alegre:
Tanto a oramentao quanto trabalhar por produo exigem excelentes mecanismos de controle. E isso no muito fcil. Essa atribuio o ministrio d pra ns. (...) Ns estamos sofrendo bastante com isso. Temos 20 hospitais prestadores do SUS em Porto Alegre, oito deles contratualizados, sendo sete como Ensino e um pela portaria dos filantrpicos. Ns no temos pessoal suficiente pra fazer todas as coisas que so necessrias. Ns temos aqui, dentro da GRSS, o

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Ncleo de Autorizao de Internaes Hospitalares. Temos que revisar 15 mil AIH por ms. Temos uma Central de Regulao e Intervenes, toda uma equipe de mdicos e funcionrios para fornecer um cdigo para poder internar. Temos que revisar, fazer o faturamento aqui dentro e temos ainda toda a parte ambulatorial. (...) Isso exige da gente um controle muito grande. Esse modelo de resumo fsico/financeiro que ns estamos usando aqui no existia em 2004. Era s financeiro. Com a contratualizao, temos que fiscalizar os planos operativos assinados pelo gestor municipal, pelos prestadores e acordados na Bipartite e na Tripartite. Demorou, mas conseguimos fazer as comisses permanentes de acompanhamento de contratos, conforme rege a portaria. Ento ns temos l: dois representantes do municpio e representantes da direo do hospital, do corpo discente, do corpo docente, do Conselho Municipal de Sade, que se renem trimestralmente e produzem, exatamente, o plano operativo do ltimo termo aditivo. Ento tem um plano operativo, por exemplo, para realizar 2.000 AIH. De trs em trs meses, essa Comisso faz a avaliao. Quem faz o levantamento dos nmeros so os dois representantes do municpio e levam para essa comisso, onde tem representante do Estado, do municpio, do prestador e do Conselho Municipal de Sade, onde se avalia se est se cumprindo o contrato.

Segundo os gestores municipais entrevistados, a reunio da Comisso de Acompanhamento dos contratos rene-se trimestralmente e foi composta a partir da atribuio de funes e responsabilidades a funcionrios pblicos que eram autorizadores de APAC, de internao ou eram planejadores lotados na SMS. No Ncleo de Relacionamento dos Prestadores da SMS so elaborados os planos operativos, segundo os gestores,
baseados na produo e nas necessidades, definindo o que vai se produzir no SIA, atravs de um subgrupo, o que vai se produzir de AIH e nos incentivos. Fazemos o plano operativo, chamamos o prestador e ele vem aqui e debate com a gente para depois ser assinado. A a comisso de acompanhamento depois checa se isso est acontecendo. Mas o que acontece dentro do hospital ns no sabemos.

No h como deixar de destacar que o gestor municipal assume que no sabe o que est acontecendo com um prestador do SUS que s de incentivo contratualizao recebe todos os meses cerca de R$ 1 milho! ntido que persistem o mesmo distanciamento observado anteriormente contratualizao, a imposio da mesma lgica de relao baseada na produo de servios e nos sistemas clssicos de programao e monitoramento da produo de servios (embora, lembremos, parte da produo excedente sequer possa ser apresentada, conforme destacam os dirigentes do HE3 entrevistados). Isso no impede, entretanto, que os gestores municipais reconheam uma caracterstica destacada por todos ao longo das entrevistas, a boa relao entre a direo do HE3 e o gestor municipal:
O diretor-geral do HE3 uma pessoa muito acessvel. As reunies so muito

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cordiais. Se vocs perguntarem para ns se o HE3 cumpre o contrato nos termos aditivos, eu vou dizer que sim. Acho que eles cumprem. Podem, assim, ter flutuaes, mas basicamente cumprem o acordado.

Na opinio dos gestores municipais, de uma maneira geral, os hospitais de ensino cumprem os termos acordados no contrato de metas. Difcil compreender com base no que fazem tal afirmao, medida que se constata a ausncia de um processo de regulao, controle, monitoramento e avaliao da poltica. Percebe-se, ainda, claramente, que metas e indicadores objetivos e precisos so flexibilizadas, que h uma margem negociada, relacional, interpessoal, uma flexibilizao da regra, um jeitinho no processo de gesto do contrato de metas. O nico instrumento de avaliao adotado, alm do controle das internaes e procedimentos, seria a Comisso de Acompanhamento. Nota-se, entretanto, que para os dirigentes e gestores entrevistados, a Comisso no se rene regularmente e no cumpre esse papel. Os prprios gestores acabam reconhecendo que s recentemente constituram a Comisso de Acompanhamento do Contrato.

A integrao do hospital ao sistema de sade: um jogo difcil

O diretor-geral e administrativo do HE3 considera que o processo de contratualizao permitiu alguns avanos no tocante diminuio de atendimentos relativos ateno bsica de usurios do municpio de Porto Alegre, visvel tanto na regio do HE3 como em todo o municpio. Em sua opinio:
Hoje, os hospitais no so mais uma porta de entrada para todas as demandas, principalmente as de mdia e baixa complexidade. H uma organizao do municpio da qual o hospital participa ativamente. No um sistema extremamente organizado. Na verdade, essa organizao muito mais pela lei natural da organizao do sistema de sade no mundo. Os hospitais anteriormente absorviam todas as demandas e hoje gradualmente esto se tornando mais referenciais. A prpria medicina impe que o paciente j venha para o hospital mais organizado.

Segundo o diretor-geral e administrativo do HE3, diversos programas governamentais como o Promed, Prosade e Premus, alm da poltica de contratualizao como HE, teriam influncia no redirecionamento de aes para a ateno bsica. Destaca, inclusive, a existncia de uma UBS mantida pela universidade, com funcionamento 24 horas, na Vila Ftima, que tem uma populao de 8.000

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pessoas e que utiliza o HE3 como referncia:


Eu diria que no foi simplesmente s a contratualizao que promoveu isso. Acho que a contratualizao nos alertou para isso e fez que todos ns, at os prprios gestores, comessemos a conversar sobre isso. Eu sou da poca que os hospitais tinham verdadeiras filas. Hoje no tem mais. As filas que temos ainda so de pacientes que vm do interior do Estado, porque aqui no Rio Grande do Sul ainda existe uma referncia da maior parte da populao do interior para os grandes centros. Por isso que ainda a gente encontra no HE3, no Clnicas e na Santa Casa essa demanda pelo hospital, mas j no mais da populao de Porto Alegre.

De acordo com a viso do diretor acadmico, os hospitais de ensino sofrem uma presso de demanda, especialmente na emergncia, que poderia ser resolvida na rede bsica, ainda marcada pela baixa resolutividade, embora venha aumentando sua capacidade de resoluo. O HE3 no recebe somente pacientes de Porto Alegre, mas toda uma demanda oriunda do interior. Os hospitais pequenos do interior acabam no sendo resolutivos em algumas especialidades e encaminham essa demanda para os hospitais da capital. Relembra, tambm, que Porto Alegre uma das ltimas capitais que investiu fortemente na estratgia de sade da famlia e que somente nos ltimos dois anos que vem ampliando os investimentos em ateno bsica. At 2008 tinha apenas 20% de cobertura da populao com estratgia de Sade da Famlia, nmero considerado ainda baixo se comparado com outras capitais do mesmo porte, como Belo Horizonte. A desorganizao e a falta de regulao do acesso que permitem o consumo de distintos servios pelos mesmos usurios so destacadas pelo diretor-geral e administrativo do HE3 como grandes problemas no resolvidos com a contratualizao:
H uma enorme dificuldade em constituir um processo de regionalizao e a hierarquizao porque a populao se movimenta. Mas quando a gente faz isso, deixa de fazer servios dobrados. Hoje o paciente tem acesso aqui, daqui a pouco ele vai ao Conceio ou no Clnicas. Como um acesso gratuito e universal, faz o mximo uso do nosso sistema de sade pblica. E a tem muitos que no conseguem usar. A regulao difcil. No sei como esto os outros Estados, mas vejo um crescimento na rede de servio pblico em Porto Alegre. Vejo que h uma certa ordem. Existe a regulao na rea de agendamento de consulta. H regulao em algumas reas que tm estrangulamento, como traumato-ortopedia, neonatologia e UTI. A mdia complexidade no est regulada, mas ela nem deveria ser, deveria ser regionalizada.

Foi possvel constatar, ao longo das entrevistas com os dirigentes do HE3, que determinados pressupostos assumidos pela poltica de contratualizao no esto presentes, como, por exemplo, a existncia de uma rede bsica resolutiva capaz de desonerar o hospital da demanda por servios bsicos ou a existncia de um

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comportamento racional de consumo de sade por parte da populao que no existe na prtica. Estudos recentes tm apontado como os usurios constroem itinerrios teraputicos que escapam a qualquer lgica mais racional ou racionalizadora do uso dos servios formulada pelos gestores (ALVES E SOUZA, 1999; GERHARDT, 2003; MERHY e FRANCO, 2003; ANS, 2007; MNGIA E MURAMOTO, 2008). O diretor tcnico e clnico aduz que a regionalizao um ponto chave para a poltica, embora a reorganizao do atendimento prestado pelo SUS, em uma lgica regional, no conste do plano operativo ou do contrato de metas do HE3:
A contratualizao tinha um principio que no foi na sua plenitude atendido. Eu no entendia como na contratualizao tnhamos a regionalizao no atendimento. Isso ainda no acontece. Ns atendemos pacientes de diversas reas, no apenas aquelas que ns deveramos dentro de Porto Alegre atender. Acho que, neste aspecto, a mudana ainda no foi substancial.

H, por parte da direo do HE3, uma nfase na necessidade de territorializao. Segundo o diretor acadmico, criticando a regulao do sistema que no organiza a demanda a partir da regionalizao:
A rede bsica tem uma alta capacidade de resoluo de problemas (entre 87% e 85%). Mas eu no consigo sentir isso aqui no hospital, porque Porto Alegre muito grande e a gente no percebe. No se consegue nem para a Unidade de Sade prpria que a nossa universidade tem aqui numa vila aqui prxima de 8 mil habitantes. Pode morar aqui do lado e se tiver vaga l no Hospital Conceio no vem pra c. A Central vai mandar o usurio para l (...) A ideia nunca foi que o HE3 ficasse s pra quatro distritos de Porto Alegre com o porte que tem, mas que prioritariamente ficasse como referncia de alta complexidade, por exemplo, ser referncia para outras reas. Mas isso o municpio nunca levou pra frente.

Nos hospitais anteriores, no havia uma expresso to clara de preocupao com o tema da regionalizao e hierarquizao dos servios de sade, definindo um papel mais preciso do hospital dentro do sistema de sade, como bem expresso pelo diretor acadmico:
Faria diferena se tivesse territrio, faria porque na faculdade eu trabalhei territrio, no Promed a gente ensinou em territrio. Ns tivemos alunos na sade coletiva, por exemplo, em territrio. E a gente tem produo de pesquisa em territrio. Na cincia do ensino tem territrio. O municpio aceitou que a gente trabalhasse num distrito de 100 mil habitantes em que a gente produziu conhecimento, diagnstico amplo, a gente capacitou a rede daquele territrio. Agora oito faculdades fazendo isso. E no hospital no vejo isso exatamente. No mudou nada do ponto de vista da demanda.

Parece que a lgica do sistema de sade real, entretanto, construdo por atores reais, entre os quais os usurios do SUS, insiste em furar qualquer esquema

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funcionalista, racionalista, de organizao do sistema de sade. Percebe-se claramente o desejo (no realizado) da direo do hospital em definir uma rea territorial para a qual a oferta de servios do Hospital seria dirigida. Chegam a propor que sejam adotados os quatro distritos de sade que tm sido utilizados pelo Prosade. O diretor acadmico afirma categoricamente:
Porque eu acredito em territrio, uma palavra mgica pra organizar o sistema de sade, n? Ento, se eles conseguirem investir bastante, ampliar essa rede de sade da famlia, que trabalha com territrio, investir bastante na capacidade de resoluo, em 85%. Eu acho que eles poderiam estudar sim a territorializao e com referncia direta para o HE3. Ns pedimos isso mil vezes para eles (...) Acho que a contratualizao ficou no meio do caminho. O grande toque seria a territorializao, mas ela ficou no meio do caminho. Tenho curiosidade de ver se algum local realmente conseguiu territorializar de forma consistente. Aqui no, em Porto Alegre, no.

Ou seja, prope a criao de um territrio para sua universidade e seu hospital. Segundo o diretor acadmico, isso permitiria integrar ensino e assistncia, mas no acontece por no encontrar eco entre os gestores. Em funo disso, recai toda a lamria contra a demanda espontnea que acorre ao hospital por meio do PS:
A contratualizao no mudou muito a questo da demanda. No fez mudar. A demanda aumentou e est aumentando cada vez mais, mas no por causa da contratualizao. Diferentemente do Clnicas e da Santa Casa, que se colocaram mais na alta, ficamos com a maior responsabilidade em atender a mdia complexidade. (...) Foi um pedido do municpio porque precisava da mdia.

Nessa discusso sobre regionalizao e territorializao, a viso dos gestores municipais se difere da que apresentada pelos dirigentes do HE3. Para eles, esse estabelecimento hospitalar tem uma peculiaridade que estar localizado geograficamente em uma ponta da cidade, prxima de Viamo, um municpio pobre e populoso, com cerca de 250 mil pessoas, com estrutura de sade bem aqum da existente em Porto Alegre e que tem no HE3 sua porta de entrada. Segundo um dos gestores:
uma cidade-dormitrio. As pessoas moram l e trabalham aqui. Como tem o trabalho aqui, passam pelo HE3. Param os nibus ali, ou ento passam todos os dias. Fica muito difcil avaliar porque, na verdade, o HE3 sofre um impacto brutal de Viamo. No temos muito como segurar. A pessoa vai l e entra. Eles tendem a procurar o HE3 como uma sada.

Para outro gestor municipal:


O HE3 est na zona que tem muito servio. A zona sul no tem quase nenhum servio. Regionalizar simplesmente complicado aqui em Porto Alegre. S o Hospital Conceio tem 44.523 internaes. Foram feitas em 2008, 884.000 internaes em Porto Alegre. Metade das internaes so para fora de Porto

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Alegre. Ns somos a referncia para diversos municpios. Porto Alegre uma cidade-padro brasileira, mas atende praticamente todo o Estado. Acaba sendo referncia para dez milhes de pessoas. Acho que a regionalizao impossvel.

Lembram, ainda, que a insuficincia da regionalizao e da territorializao no interferiu no impacto da contratualizao. Os gestores municipais entendem que a regionalizao no pode ser desconectada da anlise de capacidade instalada.
Se a gente tem a capacidade instalada em um s lugar, vamos ter que ofertar para todo o Estado. Veja o exemplo da gentica. Ns tnhamos um prestador fazendo gentica. Ou seja, o nmero de variveis que vo entrar nisso imenso. Regionalizar, por exemplo, a obstetrcia, possvel, pois temos seis maternidades. Isso fcil de fazer. A assessoria de planejamento e a poltica da sade da mulher queriam isso h muitos anos. Agora, como que ns vamos fazer para neurocirurgia, neuropediatria, ortopedia de ombro, de joelho? Como que ns vamos regionalizar isso?

Os gestores municipais entrevistados assumem que no conseguiram medir e avaliar se houve algum redirecionamento, a partir da poltica para os HEs, da demanda da ateno bsica que procurava o hospital, a despeito do incremento de equipes de sade da famlia em Porto Alegre (de 40 para 100 equipes). Apontam, ainda, sem uma percepo clara do significado em termos de regulao, a tradicional dicotomizao que caracterstica do sistema de sade brasileiro, com fragmentao da ateno bsica em relao assistncia de mdia e alta complexidade:
que a ateno bsica um setor diferente, tem uma coordenao de rede que lida com todas as informaes da ateno bsica. Ns cuidamos da mdia e da alta complexidade, mas no da ateno bsica. Ento, eu acho, no sei exatamente. Se o nmero de postos de sade aumentou, portanto, aumentou tambm o atendimento.

Para o diretor tcnico e clnico do HE3, entretanto, houve efetivamente uma mudana no perfil de atendimento do hospital no que diz respeito aos usurios de Porto Alegre, em virtude da ampliao da rede bsica de sade no municpio e do desenvolvimento do sistema municipal de regulao, que garante a regulao das internaes de urgncia e eletivas e procedimentos ambulatoriais eletivos. No entanto, destaca que o impacto potencial dessas melhorias no pode ser sentido em funo da enorme demanda ainda oriunda do interior do Estado e da prpria regio metropolitana, que, por meio da procura espontnea ao PS, continua mantendo o hospital lotado e com perfil de atendimento centrado na pequena e mdia complexidade. Segundo o diretor tcnico e clnico,
(...) mesmo que haja uma melhora na regulao, a procura ainda est acima da

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nossa capacidade de oferta contratualizada. Ns temos uma emergncia com uma grande procura de pacientes que deveriam ir aos postos de sade e no vo. (...) Para algumas reas, que desde o seu incio se diferenciaram mais, tem uma procura um pouco maior porque so referncias para usurios de outras cidades. Mas como um todo, o hospital tem atendido desde unha encravada at transplante de rim. Ns temos uma gama de atendimento bastante grande e ela muito mais regulada pela demanda do que pela nossa oferta.

Na entrevista com o diretor tcnico e clnico, possvel perceber claramente que o HE3 no experimentou nenhuma mudana em seu perfil assistencial com a contratualizao. ele que afirma:
A unha encravada continuou sendo atendida de forma semelhante que ocorria antes.

A demanda espontnea excessiva que acessa o hospital por meio do setor de urgncia insiste em desorganizar os marcos regulatrios estabelecidos e afrontam os interesses do gestor e do prestador. Para estes, o ideal desejado contar com uma demanda regulada e enquadrada dentro do volume contratualizado, mantendo o hospital disciplinado e controlado. Entretanto, mesmo sob gesto da central de regulao, o setor de emergncia, aberto, acaba atendendo pacientes alm da capacidade acordada, superlotando com a demanda espontnea. Analisando o recente e grave impacto causado pela epidemia de Influenza H1N1, a supervisora de enfermagem relata que nesta situao especfica foi possvel evidenciar a falta de estrutura da prpria SMS, repercutindo de forma muito intensa no atendimento prestado pelo HE3. Na verdade, fica claro que, apesar das mudanas introduzidas pela expanso e organizao da ateno bsica em Porto Alegre e nos municpios da regio metropolitana, mesmo com a submisso de parcela significativa da demanda que vem do interior regulao da Central de Vagas do municpio, a rede continua enfrentando no fluxo de atendimento s urgncias (reais ou eletivas urgenciadas) um significativo potencial de desorganizao, para desespero de gestores e diretores dos hospitais envolvidos. Por ali vazam os mecanismos de controle e as estratgias estabelecidas pelos gestores pblicos e dirigentes do estabelecimento hospitalar. No setor de urgncia, os usurios subvertem a ordem, a organizao do sistema e criam novos fluxos de acesso. tambm o espao onde os mdicos triam seletivamente a demanda desviada para os consultrios particulares, que os funcionrios do hospital utilizam sua

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rede de relacionamentos para pequenos favores, que extrapolam os controles normativos. na urgncia tambm o lugar onde professores, residentes, alunos e pesquisadores escolhem os casos que lhes despertam o interesse acadmico e que sero transformados em conhecimento, tenha ou no alguma serventia para o sistema de sade e a melhoria das condies de sade da populao. A declarao abaixo, obtida da supervisora de enfermagem do HE3 reveladora:
O grande problema da contratualizao que no se faz avaliao, um acompanhamento melhor dos processos para pensar em algumas solues, tanto em nvel de gesto quanto de recurso. Acho que tm que se atualizar algumas coisas. No sei dizer se bom ou se ruim a contratualizao, mas a gente tem problemas simplesmente de demanda. Acho que a emergncia um grande problema, uma das grandes portas de entrada e acaba sendo uma porta de facilitao para os atendimentos. E isso quebra, n? Quebra todas as regras, as possibilidades que voc tem de fazer um trabalho realmente... Ento, se burla muito o sistema, acho que a emergncia um ponto que tem que se olhar com um pouquinho mais de ateno.

Muitas vezes o tempo de espera para que um paciente possa obter uma internao ou procedimento eletivo muito grande. A forma utilizada para agilizar a internao ou realizar o procedimento moroso o atendimento na emergncia, por meio da urgencializao do paciente eletivo. Ou por demanda judicial, cada vez mais presente no cenrio sanitrio brasileiro. Nota-se, a partir do estudo de caso do HE3, que o problema de relacionamento do HE com o SUS no se justifica pela ausncia de protocolos e fluxos assistenciais. Os pacientes internados na instituio tm relatrio de alta, so dispensados com guias de contrarreferncia para o ambulatrio ou a UBS ao qual estejam vinculados (quando isso existe). Segundo a supervisora de enfermagem do HE3:
Ns temos todo um processo bem construdo de referncia e contrarreferncia na rea de obstetrcia, inclusive ns somos referncia para Porto Alegre, funciona muito bem. Nas outras reas a gente consegue fazer, muitas vezes, mas eu no sei te dizer se a rede sente isso. Ainda um processo que a gente vai ter que melhorar. Mas, tambm, melhoramos muito nesses ltimos anos.

De acordo com os gestores entrevistados:


Acontece no Clinicas, no HE3, na Santa Casa. Existe uma nota de alta que feita no pronturio eletrnico que faz uma orientao. A marcao de consultas ps-alta depende disso. Acho que eu no diria que todos os pacientes saem com marcao de consulta, mas saem com orientao sim. Orientao de marcao de retorno, retorno na UBS ou ficar no ambulatrio do hospital. Se o paciente enfartou e entrou l no HE3, ele fica direto no ambulatrio do HE3.

Questionado se a poltica de contratualizao teria trazido algum impacto para o

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sistema de sade no que diz respeito assistncia prestada, o diretor-geral e administrativo revela com franqueza:
difcil responder. Acho que tem um objetivo importante, mas no creio que na prtica isso tenha sido realmente complementado. No creio que tenha havido mudana. Acredito que, com a contratualizao, houve um direcionamento com metas mais especficas a serem atingidas, tanto em nvel de internao como em atendimento ambulatorial, consultas, exames e diagnstico. Isso, provavelmente, deve ter agilizado o atendimento para a populao. Agora, comparar o antes e o depois da contratualizao, no tenho como fazer...

A Central de Regulao de Internaes Hospitalares de Porto Alegre, inaugurada em 2002, funciona 24 horas por dia ininterruptamente, mas no regula a totalidade da oferta de servios. A descrio efetuada pelo prprio gestor municipal d a noo da fragilidade do processo regulatrio nessa importante capital brasileira:
Neste momento ns no regulamos todos os leitos. o objetivo regular mais adiante. Ns regulamos traumatologia, UTIs neonatal, peditrica e adulto, alguma coisa de infecto e psiquiatria. O que essa regulao? Quando h uma solicitao de leito, nossos mdicos entram em contato com os prestadores para ver onde que tem leito. Essa a regulao.

Fica evidente, tambm, que no houve nenhuma mudana no modus operandi ou na prpria lgica de regulao com o processo de contratualizao: No acho que tenha interferido, eles no nos disponibilizaram mais leitos ou menos leitos por causa da contratualizao, refere o diretor-geral do HE3. Destaque-se que, quando h interesse, o gestor descobre as potencialidades da regulao e da contratualizao. Por exemplo, em funo da contratualizao, procuraram disciplinar algumas iniciativas tomadas pelo HE3, como o fechamento do setor de urgncia por deciso da direo do hospital, sem comunicao prvia aos gestores:
O HE3 marcado por uma caracterstica de fechar a emergncia. No fechar, mas chegar para o gestor e dizer que a emergncia est lotada e que teriam que segurar um pouco. E a conversamos com eles, mandamos ofcio, e chegamos a colocar no termo aditivo regras para fechamento da emergncia, obrigando comunicar o gestor, que deve realizar uma vistoria e a sim comunicar a nossa Central de Regulao. Embora a gente saiba qual a situao do Hospital, por exemplo, o HE3, que tem Viamo em volta e mais o nosso municpio, que vive com as emergncias lotadas, mas foi uma coisa que a gente usou, o instrumento da contratualizao, para disciplinar uma regra de fluxo de atendimento.

Os gestores criticam a poltica do MS para habilitao de servios na alta complexidade, que condiciona ao atendimento tambm de demanda de mdia complexidade por parte dos prestadores. Destaque-se que essa era, exatamente, a

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inteno do governo federal, medida que se observava importante estrangulamento no acesso para a mdia complexidade e a dificuldade em convencer as redes pblica e privada a prestar atendimentos na rea de mdia complexidade. Essa confusa crtica reflete-se na lgica de discusso dos planos operativos:
Ns temos determinada rea de estrangulamento no ambulatrio de consultas e a ns conversamos com eles para ver se podem nos oferecer alguma coisa a mais para colocar no contrato. Normalmente, o que acontece que gostariam de fazer s mais alta complexidade, a exemplo de todos os prestadores. Dizem que gostariam de aumentar o teto da alta complexidade porque a mdia complexidade j est toda contratualizada. Ns, normalmente, dizemos que temos um limite financeiro repassado pelo ministrio. Para fazer mais, teramos que ampliar o repasse no teto e o nosso problema que as filas de espera acontecem na mdia complexidade. Ns no temos filas de espera na alta complexidade.

Embora as observaes at aqui efetuadas apontem para uma baixa capacidade do gestor no que se refere ao uso do instrumento legal para a gesto dos servios e monitoramento das metas contratualizadas, percebe-se que, quando h interesse da SMS, por exemplo, de ampliar a oferta de mdia complexidade, o gestor lana mo da contratualizao como ferramenta para conseguir esse objetivo. Uma aparente contradio, pois a no competncia do gestor no pode ser compreendida apenas pelo vis da capacidade de governo, no sentido matusiano, mas tambm se funda na dimenso poltica, em que se agregam elementos como projetos, interesses e disputas.

A contratualizao na esteira da racionalizao da vida hospitalar

A estrutura organizacional do HE3 comporta uma hierarquia diretiva composta por diretores, supervisores, coordenadores e encarregados, distribudos em dois nveis de gesto, com 32 gestores de Unidades Macrofuncionais e os gerentes de Unidades Funcionais. Do processo de planejamento participam, segundo foi possvel apurar, todos os nveis hierrquicos, com distintos graus de envolvimento. Aos encarregados atribui-se a funo de colher s expectativas dos funcionrios de uma maneira geral. Para o planejamento interno, utilizam-se de um mapa estratgico, com a definio dos objetivos estratgicos e das grandes aes, seja na rea de recursos humanos, investimentos ou na rea da produo. Esse mapa elaborado uma vez por ano com a

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participao dos gestores que definem metas. O controle efetuado pelo Escritrio de Qualidade. Mensalmente, os gestores participam de reunio com a direo para avaliao e crtica dos resultados atingidos. Essa lgica de planejamento fruto da implantao do programa de qualidade em 1996. Segundo o diretor-geral e administrativo do HE3, a contratualizao tambm permitiu que o hospital ampliasse seus controles sobre a produo de servios para o SUS para alm do que vinha sendo comprado pelo gestor, medida que a oferta contratualizada passou a ser estabelecida no Plano Operativo do Contrato de Metas:
A contratualizao permitiu que a gente tivesse um plano de metas para o sistema pblico que antes no tnhamos. Agora ns temos esse acompanhamento ms a ms, sabemos a meta que temos que atingir no ano e a gente acompanha se isso feito. Inclusive a gente manda para o gestor. Ento ela trouxe essa vantagem. Antes da contratualizao, o hospital produzia uma demanda excedente que vinha absorvendo e emitindo faturas. A contratualizao trouxe uma viso melhor nesse sentido.

Na entrevista com o diretor tcnico e clnico, foi possvel constatar que a contratualizao no permitiu maior abertura e transparncia para a comunidade e que a questo do planejamento hospitalar envolvendo a equipe multiprofissional, previsto na poltica, que permitiria elaborar planos, definir metas e avaliar o impacto na qualificao do prprio planejamento, confundida com a presena de um nmero maior de cursos de graduao para alm da medicina e a utilizao do HE3 como cenrio de ensino de vrias reas. Ele reconhece que na gesto propriamente dita, no h esse trabalho multiprofissional (...) a gesto mais centralizada. Existe a participao, mas no que a gente tenha uma gesto descentralizada. Segundo a supervisora de enfermagem, as aes de planejamento e de elaborao dos planos so desenvolvidas margem do processo de contratualizao. Segundo seu relato:
Tem o planejamento estratgico e em cima dessas metas institucionais fazemos os desdobramentos do planejamento para o ano. A sim, todos os gestores participam do planejamento. Constroem o planejamento sempre voltado para as metas principais que so estabelecidas. Mas no sei responder se a poltica da contratualizao teve algum impacto na qualificao desse planejamento.

Questionada sobre como feito a articulao entre o planejamento e a contratualizao, a supervisora refere que:
Essas discusses so passadas sempre nessas reunies. A diretora apresenta e discute conosco os ndices. Ento, a gente sabe a nossa receita e a despesa. Se a gente est atingindo as metas traadas no incio do ano. Quer dizer, ns temos

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metas financeiras e metas ligadas a processos, metas ligadas a RH, de forma ampla. Ento, por exemplo, uma das metas a mdia de permanncia. Essa uma meta importante, que inclusive estou na linha de frente desse processo.

De acordo com o diretor acadmico, o HE3 acompanha os princpios da qualidade do Programa Gacho de Qualidade e Produtividade, que possui uma histria muito forte em todo o Rio Grande do Sul. Trabalha com trs linhas de gesto: uma linha de planejamento estratgico baseado em gesto de resultados, uma linha de gesto de processos e outra de gesto de pessoas. O hospital chegou a ser premiado pela excelncia em planejamento. Atualmente, o HE3 no tem participado mais do Programa Gacho de Qualidade e Produtividade e est buscando a acreditao. Para tanto, contratou o IQG de So Paulo, que fez um diagnstico a partir do qual o HE3 busca a soluo de noconformidades. H uma reiterada preocupao em dar consistncia aos processos do hospital (processos operacionais, clnicos, etc.). Ou seja, trazer ordenamento, controle e regularidade a uma instituio to complexa como o hospital, reproduzindo os padres de racionalidade j observados nos casos anteriormente estudados. De acordo com o diretor acadmico,
Toda a poltica, o projeto que montei como diretor acadmico, para aproximar a academia de uma forma mais consistentes do hospital ampliar a capacidade de gesto. Uma coisa interativa, no como era h muitos anos que o hospital era invadido por alunos e ningum sabia onde estavam. Agora no, tudo, vamos dizer assim, registrado e bem direcionado. E a gente quer avanar mais. Ento os processos, a eu volto aos processos, passaram a ser um trilho forte. Para isso, tem que estar muito consistente e muito transparente e muito bem construdos. Para que os alunos e os docentes se enfiem neles e at se insiram nas equipes, pelo menos os alunos mais avanados no curso e os docentes. Isso o proveito que o hospital pode tirar, inclusive ajudando na maioria dos processos e o proveito que os alunos podem ter, porque so processos bem definidos e eles podem aprender sem ficar perdidos. E falo de processos tanto organizacionais de servios, como protocolos tcnicos. Essa a nossa gesto de processos. Voltando a gesto, visa um caminho que est se buscando, tanto que a gente quer trabalhar com crculos de servios agora. D essa consistncia pra outra sustentao do hospital, so os resultados, e para favorecer tambm o ensino, e tirar proveito dele aqui dentro. A universidade at criou uma coordenadoria especial dentro da Pr-Reitoria de Graduao s de sade, para articular a direo acadmica do hospital. Dentro da Universidade tem 45 unidades/cursos de graduao e a gente imagina que 22 poderiam vir pra c e hoje est em torno de dez. A questo dos processos pra ns importante por esses dois lados.

Embora entenda horizontalizao da gesto como uma ferramenta gerencial que qualifica e enfrenta as questes corporativas, incluindo rotinas e tal, o diretor

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acadmico acaba confirmando que o processo de gesto do HE3:


Tem metas, tem reunies peridicas com os gestores, mas no chega a discutir contratualizao em si, at porque a gente no tem esse comit-gestor, quer dizer, no existe a premissa ali de ter a instncia especfica que possa puxar essas coisas todas. No existe um movimento especifico pra discutir contratualizao dentro do hospital, fica sempre em nvel das instncias e da direo de quem atua nas reas.

Refere ainda que na lgica de gesto da instituio a unidade funcional a clula gestora, sendo ela que organiza os processos e que a direo do HE3 estimula que os processos assistenciais sejam interdisciplinares, fazendo com que os servios e equipes tenham que se organizar de uma forma interativa. Entretanto, confirma que todo esse processo no guarda relao com a contratualizao:
No vejo nenhuma mudana depois da contratualizao no jeito de planejar a instituio. O que existe so reunies mensais. s vezes falha uma, mas em regra so reunies mensais, onde a gente apresenta os resultados. Agora, de novo, nada a ver com a contratualizao.

O HE3 centra suas estratgias de gesto no aumento da produtivamente a partir da otimizao do uso dos leitos, com reduo do tempo mdio de internao e outras medidas administrativas e assistenciais. Isso no se deu, entretanto, em funo da contratualizao ou da necessidade de ampliar a oferta de servios para o SUS. Segundo o diretor tcnico e clnico do HE3:
No geral, a mdia de permanncia j foi dez dias. A gente j consegue com o mesmo nmero de leitos um nmero muito maior de internao, mas no por causa da contratualizao, foi uma maneira de poder sobreviver tambm. Quero chegar a 5 dias de mdia de internao.

Outro ponto que merece ser destacado a dificuldade declarada em constituir uma rede hospitalar de fato. Mesmo uma cidade como Porto Alegre, que tem todos os gestores sob gesto municipal e conta com diversos hospitais certificados e contratualizados como de ensino, no consegue estabelecer um sistema integrado e regionalizado e, mesmo numa perspectiva mais gerencialista, articular seus distintos prestadores para obter maior racionalizao e otimizao, tanto da oferta como dos custos implicados. O diretor-geral e administrativo do HE3 destaca:
Percebe-se, tambm, a enorme dificuldade em articular os servios. Se pudssemos fazer reunies, numa simples conversa, a gente poderia trocar experincias. Porque eu sempre digo que eu fui vrias vezes, mas ainda no conseguimos avanar. Por exemplo, todos os quatro hospitais tm planto de emergncia na rea de hemodinmica. A gente poderia ter em um s, e na outra semana outro. Ento, tem um custo de sade muito alto.

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Como j ressaltamos na introduo deste captulo, ao analisarmos as entrevistas com gestores e dirigentes do HE3, no foi possvel observar a mesma importncia atribuda nos HEs anteriores aos sistemas de informao e informatizao. Apenas a supervisora de enfermagem, questionada sobre a existncia de um sistema de monitoramento das metas contratualizadas, afirmou que
A gente recebe, muitas vezes, vrios instrumentos para avaliar. Alguns chegam para gente tambm participar nas respostas e at para indicar questes prticas do nosso cotidiano. Eu s no sei te dizer se os instrumentos esto ligados Secretaria de Sade ou a prpria vigilncia. Eu no sei te dizer se so instrumentos de avaliao das metas propostas na contratualizao. Isso eu no sei te dizer. Provavelmente o diretor vai conseguir te responder melhor, porque tudo isso chega direo.

Os indicadores utilizados aps a contratualizao so indicadores restritos produo, produtividade e gesto financeira e so acompanhados no nvel da alta direo do HE3. Por se tratar de um hospital que est em pleno processo de acreditao, afeito ao tema da qualidade, chama a ateno tambm a pouca relevncia dada pelos atores entrevistados aos indicadores de desempenho hospitalar. A supervisora de enfermagem, ao longo de sua entrevista, quando questionada sobre a compatibilidade dos indicadores utilizados na contratualizao, principalmente os relativos ao processo de gesto, revela que:
Desde que estou aqui, em 2005, trabalhamos com vrios indicadores de gesto. No sei se houve acrscimo em funo da contratualizao. A gente trabalha com vrios indicadores de gesto, sejam eles financeiros, de processos, de internao, enfim... Talvez seja esse que vocs esto se referindo, que j existia e que se mantm. So indicadores que so acompanhados e analisados sempre. Agora, no sei te dizer se houve uma mudana ou acrscimo de algum, em funo da contratualizao.

J os gestores municipais destacam muito superficialmente as dificuldades encontradas em instituir um sistema de monitoramento e avaliao da poltica de contratualizao, bem como a implementao de um novo sistema de regulao. A aposta que um sistema informatizado possa resolver parte dos problemas enfrentados:
(...) no simplesmente um software, um sistema de regulao. Cada vez a gente tem que, com o mesmo grupo de pessoas, tentar fazer isso. Com a informatizao, a gente acredita que deveria ser mais fcil enxergar tudo, mas o problema que cada vez a gente tem mais coisas novas, novos softwares para colocar isso, tem que ter um comit para isso, um comit para aquilo. difcil.

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Contratualizao e micropoltica do hospital semelhana do que se observa nos estabelecimentos hospitalares antes estudados, o diretor-geral e administrativo do HE3 se refere aos avanos relacionados implementao da Poltica Nacional da Humanizao reportando que a

contratualizao foi um incentivo nessa direo, mas que o hospital j tinha um programa muito consistente de humanizao, sendo inclusive referncia para outros hospitais:
O hospital j tinha, antes da contratualizao, cuidado disso. Antes da contratualizao j ramos chamados no Ministrio da Sade, inclusive ganhamos prmio, como uma entidade facilitadora do Ministrio da Sade na rea da humanizao. Sempre h um avanar, mas no que a contratualizao trouxe a humanizao.

Na avaliao dos gestores municipais, no que tange poltica de humanizao:


Os HE normalmente j faziam quase tudo isso a. Essa questo j estava bem avanada na poca. Desde quando veio a poltica, praticamente eles j faziam tudo.

O diretor acadmico tambm confirma que a poltica de humanizao j estava implantada no HE3 e que o estabelecimento foi um dos primeiros a fazer isso. Lembrase que dois anos depois do lanamento da poltica de humanizao houve uma pesquisa nacional e o HE3 foi premiado pelo MS. Para o diretor tcnico e clnico o HE3:
Por ser um hospital que tem como mantenedora uma entidade religiosa, acho que sempre foi muito preocupado com a humanizao. No vejo que a contratualizao tenha mudado esse aspecto. Acho que se manteve na mesma linha de ter um servio de humanizao, uma comisso que trata da humanizao. No creio que a contratualizao tenha sido um marco para mudanas disso.

Os gestores municipais so categricos em afirmar que o HE3 no tem participado de iniciativas integradas formao e Educao Permanente para os trabalhadores do SUS. O mesmo ocorre em relao avaliao e incorporao tecnolgica. O diretor-geral e administrativo taxativo ao afirmar que no h qualquer avano ou mudana em relao avaliao e incorporao tecnolgica resultante do processo de contratualizao:
No! Isso tem sido um esforo natural da nossa parte. Todos temos que evoluir tecnologicamente. Mas no existe ainda um programa assim, seja do gestor municipal, estadual ou federal de evoluo (sic) tecnolgica. No est funcionando essa parte...

A poltica de contratualizao aparenta no ter produzido impacto significativo

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na vida da organizao, mas seu potencial indutor, por sua vez, passa a ser reconhecido quando h um benefcio concreto para o HE3 ao ser tipificado como um hospital de ensino. Por exemplo, por ser contratualizado como HE, pode participar da Rede Nacional de Pesquisa Clnica e captar recursos junto Finep e o MS para constituir um centro de pesquisa clnica. Segundo o diretor tcnico:
Ns apresentamos um projeto, fomos uns dos hospitais contemplados e usamos esse recurso para ter um Centro de Pesquisa, para fazer pesquisa tanto de interesse do governo, como da indstria, que pode nos contratar para fazer um projeto. Para entrar nesse edital, teria que ser um Hospital contratualizado. Ento a contratualizao beneficiou. Ns estamos, agora, com uma parceria tambm para criar o Instituto do Cego, que uma das reas que a gente tem desenvolvido e o fato de sermos um hospital contratualizado facilita o entendimento...

Observa-se que a interlocuo empreendida com os dirigentes do HE3 trouxe poucos elementos para anlise no campo da micropoltica. O diretor acadmico destaca em sua entrevista as dvidas geradas na reitoria quando tiveram que tomar a deciso de certificar o HE3 como hospital de ensino e contratualizar com o gestor. Temia-se que no desse certo. O HE3 era o primeiro hospital filantrpico a contratualizar. No havia outro no Brasil para avaliar as vantagens e dificuldades. Segundo o diretor acadmico:
Depois de muitas idas e vindas, de conversas na universidade, foi tomada a deciso. E a gente, hoje em dia, acha que foi bem.

Questionado sobre os processos de mudana e resistncias enfrentados pela direo na implementao de metas contidas na contratualizao, o diretor-geral e administrativo do HE3, frente da coordenao do estabelecimento h muitos anos (elemento comum a outros grandes hospitais de ensino no Pas) revela que:
A gente tem avanado, todos os anos. Obviamente que procuramos no fazer mudanas abruptas porque seno perde a direo e o foco. Temos evoludo e procurado sempre construir um planejamento estratgico e fazer pequenas alteraes para que possamos ter mais sucesso no prximo ano.

Reproduzindo o que tambm foi observado no HE1, os processos de mudanas empreendidas pela alta direo do hospital so lentos, graduais, medidos, de tal forma que gerem menor resistncia possvel e no comprometa a governabilidade dos experientes dirigentes. Tambm para o diretor acadmico no houve resistncias internas ao processo de contratualizao:
No, no, mesmo que tivesse havido a territorializao. E quando tiver no creio que vai haver. No consigo visualizar que tipo de resistncia poderia haver. At tenho curiosidade para saber se tem algum contra a contratualizao.

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A supervisora de enfermagem, da mesma forma, corrobora a viso de que no houve resistncias internas no Hospital com relao poltica de contratualizao. As grandes dificuldades perceptveis para ela so:
... essas que existem, tem a ver com demanda, com atuao na rea da rede pblica, com uma sobrecarga de algumas instituies hospitalares, mas de outras ordens no.

Segundo o diretor-geral e administrativo (ao menos no plano discursivo, j que no apresenta elementos que sustentem a assertiva), o hospital dos mdicos comea a dar lugar ao hospital da equipe multidisciplinar:
Tem gente que sempre diz que da poca que o hospital era de mdicos. Hoje ns temos uma ao muito forte multidisciplinar. Hoje o hospital, basta ns caminharmos pelo hospital, tem uma ao muito forte porque a gente tambm descobriu que a gente faz melhor com outros profissionais interagindo com o grupo maior. Isso d uma troca de informaes e at de questionamentos.

Essa mudana atribuda pelo diretor-geral e administrativo a um conjunto de fatores:


Antes a universidade s tinha medicina e psicologia. Depois ns tivemos curso de enfermagem, nutrio, fisioterapia e farmcia. A prpria escola fez com que o hospital se agigantasse e depois com os programas do governo, como o Premus e o Prosade, isso enriqueceu. Hoje ns temos um programa fantstico.

possvel, por outro lado, que a modalidade de organizao do quadro de pessoal e de direo do HE3 possa ajudar a compreender essa aparente tranquilidade no campo da micropoltica. As chefias dos servios so constitudas por profissionais que so tambm professores. Os servios mdicos do hospital so chefiados por professores das respectivas reas. Os mdicos so professores na maioria dos casos. Por outro lado, menos de 40 de um total de 180 professores mdicos atuam em tempo integral. A maioria horista e nenhum possui dedicao exclusiva. A maioria atua no Centro Clnico que pertence ao HE3 ao lado do hospital, garantindo, nos dizeres do diretor acadmico, um tempo integral geogrfico, pois os mdicos esto aqui sempre atendendo pacientes ou esto no consultrio do centro clnico. No tm vnculo com a universidade e nem com o hospital. Alguns apenas tm contratos com a universidade para jornadas parciais dedicadas ao ensino. Os professores so basicamente do corpo clnico do hospital, credenciados e remunerados por produo de servio, sem contratos com o hospital, modalidade muito frequente na relao entre mdicos e

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hospitais privados que prestavam servios ao Inamps e que ainda persiste nos dias de hoje, sob o rtulo de cdigo 7. Quando questionada sobre o tema, a supervisora de enfermagem relata que a questo do poder mdico na tomada de deciso no s no Rio Grande do Sul:
... uma questo histrica no Brasil, talvez no mundo. Eles tm um papel ainda muito importante. A enfermagem tem trilhado um caminho de construo de um conhecimento para que a gente possa participar desse processo de deciso. Mas ainda participa muito pouco perto do potencial que a gente tem hoje de convvio, de presena 24 horas, de linha de frente 24 horas na assistncia.

Segundo ela, ainda:


O hospital tem trabalhado muito nos ltimos cinco anos neste sentido. A enfermagem participava muito pouco e hoje tem uma discusso multidisciplinar, a prpria assistncia cotidiana das unidades. Hoje se discute muito o cuidado, a assistncia que vai ter, inclusive a prpria alta, a tomada de deciso para algum procedimento conta com a participao da enfermagem. Mais num local, menos no outro, que tambm perfil do grupo. s vezes tem limites para que isso acontea. Tem reas que tem arraigado essa questo do poder muito forte. Mas isso uma mudana que no hospital tem sido muito importante. No nvel de gesto maior, acho que a gente vem conquistando alguns passos, porque antes no se tinha muita participao e acho que nos ltimos anos a gente tem conseguido. No o ideal ainda, mas a gente tem conseguido trilhar algumas coisas.

A despeito do discurso assumido por todos os dirigentes entrevistados dando conta que a poltica de humanizao tinha sido implementada antes mesmo da certificao como HE, que o hospital acumulava prmios e havia se constitudo em referncia para outros estabelecimentos hospitalares, observa-se que no foi capaz de implantar o acolhimento e a classificao de risco em seu PS. Com ou sem a contratualizao como hospital de ensino, embora a humanizao e a implementao das diretrizes da poltica nacional de urgncias constassem das diretrizes prioritrias da contratualizao, esse ponto nevrlgico para mudar o modo de produzir cuidados na rea mais crtica do HE3 no foi at agora enfrentado. A supervisora de enfermagem, para explicar esse fato, busca elementos comuns aos j observados no caso do HE1, apontando o impacto financeiro para custear a contratao de enfermeiras como fator impeditivo. No problematiza, entretanto, a oposio dos mdicos como fator determinante para a no-implementao da classificao de risco na rea de urgncia.
O acolhimento e a classificao de risco, a gente comeou a discutir esse ano e o nosso impeditivo para essa implantao ainda est sendo o quadro de pessoal. Na ltima discusso, via escritrio de qualidade, a gente tentou mas no conseguiu ainda implementar. Esse um ponto bem importante que a gente tem, assim,

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pendente, n? No conseguimos implantar. A gente tem uma determinao com protocolo de Manchester, mas no conseguiu. O que a gente tem hoje na emergncia uma avaliao de risco que no est vinculada a esse protocolo formal, feita pelo prprio mdico, j que no temos o enfermeiro nas 24 horas para essa avaliao.

Questionada sobre possveis resistncias oriundas da corporao mdica poltica da humanizao, a supervisora de enfermagem considera que os mdicos esto comeando a discutir alguns aspectos da poltica. Segundo ela:
Tem algumas coisas que a gente tem dificuldade sim, pela prpria cultura. Acho que esse poder do mdico e do paciente, do mdico e dos outros profissionais. Isso complica um pouquinho ainda na nossa realidade brasileira. A gente enfrenta, aqui no Sul, tambm um pouco isso. Mas o que eu tenho percebido que esto vindo muitos profissionais que tm um pensamento um pouquinho mais aberto e que esto se aliando. Com isso a gente trabalha em equipe e tem feito trabalhos muito interessantes, com vrios profissionais. A gente est construindo protocolos em conjunto. Desde que estou aqui construmos 8 protocolos e so protocolos que no so mdicos, nem de enfermagem, nem de fisioterapia, nem de nutrio. So protocolos que a gente chama de protocolos assistenciais e que ali est dito o que todos ns temos que fazer. Desde o agendamento, da organizao do material, do procedimento em si, das avaliaes, at todo o contato com a famlia est descrito nesse protocolo. E a orientao para alta que a gente tem que fazer durante a internao. Ento so oito protocolos interessantes que foram construdos nessa modalidade a, multidisciplinar.

Outras ferramentas tecnolgicas utilizadas, tais como o cuidado produzido por grupos interdisciplinares, a evoluo do usurio contida em um pronturio nico em que todos os profissionais fazem a evoluo do paciente, permitem vislumbrar a fora e o investimento efetuado pela alta direo do HE3 para a introduo de valores teis ao seu projeto racionalizador. Os dirigentes destacam que isso traz muitas vantagens e ganhos para assistncia. Segundo a supervisora de enfermagem:
Isso fantstico, o mdico chamando a enfermeira. Ns temos aqui um grupo interdisciplinar.

A instituio mdica se rende? O mdico chama enfim a enfermeira para dividir as responsabilidades na produo do cuidado? O material coletado no HE3 aparentemente no permitiu caracterizar, como no caso do HE1, movimentos internos de resistncia. Por que os membros da alta direo dessa organizao hospitalar no falam de resistncia? Por no terem efetuado mudanas para valer na micropoltica, no modo de se fazer a gesto do trabalho e do cuidado? Como apontamos antes, o ponto de corte da observao, restrito alta direo, deve ser considerado ao se ler tais achados. Com certeza, novos estudos, como os conduzidos por Abou-Jamra (2010)

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precisam ser produzidos para uma melhor compreenso de tais questes.

A anlise dos dados em processo: aperfeioando o conceito de equao

Para o estudo do HE3, foi utilizado o mesmo roteiro de entrevista aplicado nos hospitais anteriores. O que, alis, foi feito em todos os hospitais. Ao produzir a anlise do material emprico, procurou-se tanto confirmaes de tendncias ou de achados referentes poltica de contratualizao, como verificar se eles agora compunham uma nova equao. Qual a equao do HE3? A primeira coisa que nos chamou a ateno nesta estao foi que a categoria emprica financiamento aparecia conectada questo da competncia do gestor local com uma fora que no aparecia nas estaes anteriores. Algo como se os problemas ou insuficincias do financiamento tivessem que ser apreendidos, imediatamente, em sua conexo com as insuficincias do gestor local, coisa que no aparecia com tanta evidncia anteriormente. Ou seja, para alm das intensidades das categorias empricas, era interessante observar a fora de ligao entre as categorias, coisa que no havamos percebido antes. Olhando retrospectivamente as equaes anteriores, e para exemplificar melhor este achado, podemos ver, claramente, como a fora de ligao entre a poltica de contratualizao e estratgias racionalizadoras j em curso no hospital visivelmente forte no HE1, onde o seu superintendente faz uso dos instrumentos da poltica para impor novos mecanismos de controle sobre os mdicos, principalmente os docentes, no contexto de uma escola mdica muito tradicional. J no HE2, onde os processos de racionalizao j avanaram muito e as estratgias racionalizadoras alcanaram uma surpreendente capilarizao, tal ligao tem menos fora, sendo quase inexpressiva. Ou seja, a fora de ligao entre as categorias nos parecia funcionar, de fato, como um componente diferenciador das equaes e tnhamos que estar atentos a elas.

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No HE3, a grande intensidade da equao o confronto da poltica, digamos assim, do gestor municipal com um grande hospital privado, que atua numa lgica financeira mais marcada, mais pesada. Evidencia-se, nesse confronto, o gestor com toda a sua fragilidade. No h Estado que d conta de controlar, acompanhar e cobrar para valer um pressuposto da poltica de contratualizao , mas no s dela, e sim de todo esse movimento que temos vivido de transferncia de responsabilidades do Estado para entes privados, de base fortemente contratualista. Fica um jogo de faz de conta, um jogo de atores ausentes como identificado nas equaes anteriores, mas, que assume grande intensidade na equao do HE3, exatamente evidenciar os limites do papel regulador do Estado. A fragilidade do gestor no caso do HE3 aparece mais marcada, com maior intensidade do que nos HEs anteriores, mas, particularmente em relao ao HE2, porque, de um modo ou de outro, neste ltimo hospital h a percepo de que o contratado soma esforos ao lado do gestor, ou, como diz explicitamente um de seus dirigentes: Somos uma OS do bem! No caso do HE3, a insuficincia (ou inadequao) do financiamento desnuda e acaba por revelar a fragilidade do gestor local. A falta de flexibilidade ou agilidade do MS, a fraqueza do gestor local, a complexidade das necessidades locais, a lgica financeira privada, tudo isso termina compondo um cenrio de baixa sustentabilidade da poltica de contratualizao, pelo menos como ela foi pensada. Em Porto Alegre, encontrou-se um campo de prova, um lugar onde o enfrentamento duro se evidencia, onde o jogo para valer, em que a fora e debilidade, os interesses e o jogo real dos atores ficam mais contrastados, uma vitrine para observar a complexidade do que a poltica de contratualizao tem que enfrentar. Como j destacado anteriormente, mais como uma poltica aparentemente bem clara para os formuladores no mbito do governo federal se torna confusa ou malinterpretada pelos operadores/gestores locais.

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At o estudo de caso do HE3, a questo da relao hospital/sistema e da configurao do modelo assistencial no tinha aparecido to nitidamente. No HE3, esta categoria assume uma intensidade bem diferenciada em relao aos hospitais anteriores, evidenciando o desenho insuficiente de rede bsica, com a integrao entre os servios no se processando nos moldes desejados (ou idealizados). Nessa estao, e com muita nitidez, evidencia-se que um dos elementos mais idealizados e formalistas da poltica de contratualizao supor ou desejar que ocorram mudanas no perfil dos hospitais a partir de elementos externos de controle ou da modelizao proposta pela poltica. Em regies metropolitanas como a de Porto Alegre, com forte movimentao da populao, concentrao regional de equipamentos hospitalares contrastando com reas de vazios assistenciais, baixa cobertura de ateno bsica, interesses dos mdicos e dos professores, tudo isso cria um quadro muito complexo, que escapa s pretenses racionalizadoras. O HE3 reconhecido, nacionalmente, como um estabelecimento hospitalar que h anos vem avanando na racionalizao e qualificao de suas prticas. Diversos processos em curso buscam trazer ordenamento, controle e regularidade reproduzindo os padres de racionalidade j observados nos casos anteriormente estudados. No guardam, entretanto, relao direta com a contratualizao, ou seja, a categoria emprica contratualizao e racionalizao da vida hospitalar, de baixa intensidade, pouca expressiva na sua equao, como era no HE2. Ou seja, a racionalizao pretendida pela poltica de contratualizao dos HE fica diluda e resulta em sinergia de baixa intensidade com processos anteriores. Por outro lado, notvel a semelhana entre as matrizes discursivas dos dirigentes dos trs hospitais visitados sobre o que deve ser feito, como o novo hospital deveria funcionar, em particular como imaginam um mundo organizacional ordenado, previsvel, eficiente, no qual parrudos sistemas de informao sejam capazes de propiciar uma visibilidade plena da vida do hospital. Um hospital racionalizado, no qual haveria uma perfeita adequao entre meios e fins. Um hospital funcionalizado e ordenado, pois tudo funcionaria como previsto e normalizado, sempre, claro, de acordo com o projeto, a viso e os interesses da direo. Impressiona como dirigentes de hospitais de regimes jurdicos to diferentes (um hospital pblico federal ligado ao MEC, uma organizao social

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ligada a uma SES e um hospital filantrpico) estejam falando a mesma linguagem, projetando organizaes hospitalares to semelhantes. E, no menos importante, como a prpria poltica de contratualizao contm marcados elementos de tal matriz discursiva, convergindo em muitos pontos com ela. Ia ficando cada vez mais claro que os formuladores da poltica de contratualizao de alguma forma se inspiraram na mesma fonte de todas essas prticas que vm sendo experimentadas nos hospitais e isso nos parecia que precisava ser compreendido melhor. Por que vai se impondo uma certa pauta obrigatria, um discurso, um paradigma ou modo de se pensar a gesto, que vai se tornando uma verdade a ser seguida por todos? Uma poltica que, embora tenha resultado em alguns impactos positivos no desempenho organizacional global, no tem sido objeto de reflexo e estudo sobre seus reais impactos e transformaes micropolticas, restringindo-se aos estudos avaliativos clssicos. Portanto, nesta estao, sua singular equao se destaca por trs intensidades: a marcada deficincia do gestor governamental para fazer a regulao, a desimportncia ou pouco impacto da contratualizao no processo de racionalizao da vida hospitalar e uma marcada explicitao das deficincias da rede de servios do SUS para sustentar uma nova insero do hospital de ensino do sistema locorregional de sade como pretendido pela poltica. Nela, duas foras de ligao so muito evidentes: a das insuficincias do gestor local e os problemas de financiamento e, elementos da micropoltica e articulao do hospital com o sistema locorregional de sade.

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CAPTULO 5:
QUARTA ESTAO

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O Hospital de Ensino 4 (HE4)

A ltima estao que visitamos foi um hospital pblico federal pertencente a uma universidade federal. Trata-se, portanto, de um estabelecimento vinculado ao MEC, cuja administrao financeira feita por meio de uma fundao de apoio (fundao privada de direito privado) criada pela antiga Faculdade de Medicina, encampada pela universidade aps a federalizao, ocorrida na dcada de 60. Naquela poca, o curso de medicina e de vrias outras reas, todos particulares, juntaram-se Faculdade Federal de Engenharia para a criao dessa universidade. Com a encampao, a Fundao da antiga Faculdade de Medicina foi transformada na atual fundao de apoio (aqui denominada simplesmente fundao), sob controle de pessoas da cidade que contriburam para a criao da faculdade de medicina, sendo o presidente da fundao sempre designado como reitor desde sua criao. O HE4 est sob gesto municipal desde 1996, quando o municpio, ainda na vigncia da NOB/93, assumiu a gesto semiplena. Inaugurado em 26 de agosto de 1970, o hospital iniciou suas atividades em outubro do mesmo ano com apenas 27 leitos. Transcorridas quase quatro dcadas aps sua inaugurao, o HE4 se transformou no nico hospital pblico de referncia para mdia e alta complexidade da regio, prestando atendimento para uma populao de quase trs milhes de pessoas de 86 municpios do Tringulo Mineiro e do Alto Paranaba. Com rea fsica ativada de mais de 51.600 m, o HE4 um hospital de alta complexidade, que possui capacidade instalada de 510 leitos. Destes, 34 so destinados terapia intensiva. O hospital realiza por dia uma mdia de 2.659 atendimentos, sendo o maior hospital prestador de servios pelo SUS de Minas Gerais. Segundo dados do setor de estatstica, em 2008, foram admitidos para internao 21 mil pacientes. No PS, foram realizados quase 207 mil procedimentos e, nos ambulatrios, cerca de 670 mil atendimentos. O centro obsttrico realizou 3.900 procedimentos ginecolgicos e obsttricos e o centro cirrgico realizou mais de 12.500 procedimentos cirrgicos, alm de 1,12 milho de anlises clnicas. Para tanto, conta com 3.385 funcionrios,

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contratados como servidores pblicos federais (RGU) ou como empregados da fundao (em regime CLT). Conta, ainda, com o Hospital do Cncer, fruto de uma parceria entre o Grupo Luta pela Vida, a universidade e a fundao. O prdio do Hospital do Cncer possui cinco pavimentos e at 2009 eram ocupados apenas os dois primeiros pisos: o primeiro andar com a internao de adultos e o trreo com uma estrutura ambulatorial para tratamento de quimioterapia e radioterapia. Em 2008, antes mesmo da concluso dos pisos superiores, foi necessrio aumentar o nmero de consultrios e a rea de atendimento localizada no trreo. A obra tambm incluiu um corredor de ligao com o HE4 que melhorou a logstica dos suprimentos e pessoas que transitam no complexo hospitalar. Essa ligao permitiu ainda acolher, temporariamente, no terceiro andar, o setor de pediatria do HE4, cuja rea original passa por reformas. Os demais andares esto inacabados e a continuidade das obras depende da ajuda da comunidade. O HE4 explicita sua misso como: Desenvolver indissociavelmente e com qualidade, atividades nos nveis de graduao, ps-graduao e educao continuada; promover atividades de pesquisa, extenso, consultoria, administrao e assistncia sade; respeitar e subsidiar a elaborao de princpios constitucionais do sistema pblico de sade; participar da rede de sade macrorregional como referncia dos diferentes nveis de ateno, preferencialmente de maior complexidade. Tem por viso: Prestar assistncia de qualidade, em todos os nveis de ateno, valorizando o processo educativo e o autocuidado, promovendo a desospitalizao e reservando as internaes aos processos de maior complexidade; Dispor de infraestrutura de ensino que garanta um perfil educacional coincidente com o perfil ocupacional dos profissionais de sade, valorize o esprito de trabalho em equipe multiprofissional e a integrao ensino-servio, garantindo, ainda, o enfoque epidemiolgico no planejamento do ensino, da pesquisa e da assistncia sade; Estar com seus processos administrativos automatizados ao mximo e ter implantado a gesto por processos; Ter documentadas e atualizadas todas as suas rotinas, incluindo as condutas mdicas; Dispor de um sistema consistente de processamento da informao, que disponibilize informaes das diversas fontes possveis, garantindo s equipes e aos profissionais em formao substrato para uma slida base de

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conhecimentos. Destacamos, mais uma vez, que assim como nos demais hospitais estudados, no h no material institucional do HE4 qualquer meno ao fato de ser certificado e contratualizado como hospital de ensino. As entrevistas com dirigentes do HE4, com o Secretrio Municipal de Sade e o levantamento do material de campo para a pesquisa nesta estao foram realizadas em 14 e 15 de outubro de 2009, por pesquisadores vinculados Linha de Pesquisa Poltica, Planejamento e Gesto em Sade, do Departamento de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina da Unifesp. Foram entrevistados: 1) O diretor-geral do HE4: mdico formado pela universidade, em 1974, professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade, mestre e doutor em Cirurgia pela UFMG, membro titular e especialista do Colgio Brasileiro de Cirurgies e do Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva. H dez meses no cargo, no participou do processo de contratualizao. 2) O diretor administrativo: no cargo h nove meses, pedagogo e administrador. Doutorando em Educao, mestre em Educao e especialista em Gesto Empresarial. Ps-graduado em Psicologia, Hotelaria e Administrao Hospitalar. Exerceu a funo de gerente de hotelaria hospitalar nos ltimos oito anos. 3) O diretor tcnico: no cargo desde fevereiro de 2009. Cirurgio torcico formado pela UFSM (RS) em 1981. professor da Faculdade de Medicina da universidade e exerceu o cargo de chefe do centro cirrgico do HE4. Participou apenas da formatao do quarto e quinto termos aditivos do contrato de metas. 4) A diretora de enfermagem: enfermeira formada pela Faculdade Adventista de So Paulo, em 1980. Tem especializao na rea mdico-cirrgica e psgraduanda em estomoterapia. J ocupou a chefia da Enfermaria Cirrgica II e a coordenao do Setor de Capacitao e Desenvolvimento Tcnico Cientfico, atual Cepepe. Assumiu o cargo h dez meses. 5) O diretor clnico: no cargo h dez meses. Graduado em medicina pela universidade em 1978, especialista em doenas infecciosas e em gastroenterologia pela USP. chefe do Servio de Molstias Infecciosas e

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docente da universidade. No participou do processo de certificao e contratualizao. 6) O gerente de finanas do HE4, h dez meses no cargo. 7) O gerente do pronto-socorro, h trs meses no cargo. Atua como mdico no setor de urgncia do PS h nove anos, sem ter ocupado cargos anteriormente. 8) O assessor da reitoria no hospital: mdico sanitarista que era responsvel pela rea de regulao na SMS, at o final de 2008, tendo participado desde 2004 de todo o processo de certificao, contratualizao e confeco dos termos aditivos e planos operativos. Em 2009, passou a trabalhar no HE4. 9) O Secretrio Municipal de Sade, no cargo desde 2007. professor de histologia da universidade e ocupou vrios cargos na instituio, entre os quais o de diretor do HE4 por oito anos e reitor pelo mesmo perodo. Foi tambm diretor da Sesu/MEC e do Departamento de Hospitais Universitrios do MEC na dcada de 90. Na poca da contratualizao, em 2004, no tinha nenhuma funo diretiva e no participou do processo. Tendo em vista a necessidade de compreender em detalhes alguns aspectos contraditrios destacados a partir da anlise das entrevistas efetuadas in loco e obter, ao mesmo, tempo a viso da outra parte, proporcionando uma compreenso mais abrangente e aprofundada do funcionamento do hospital, foram agregadas ao estudo informaes obtidas por meio de questionamentos remetidos por meio eletrnico ao ex-reitor da universidade (2000-2008), que foi, por vrios anos, o representante dos reitores (Andifes) na Comisso Interinstitucional para Reestruturao dos Hospitais de Ensino e teve participao ativa no processo de formulao da poltica de contratualizao dos HEs. Para a sistematizao do material coletado nesta quarta e ltima estao, utilizamos as mesmas categorias empricas anteriores, consolidando um modo de recortar e tematizar as entrevistas de modo a obter uma certa constncia e comparabilidade das vrias equaes que foram sendo montadas. Entretanto, por mais que fosse possvel observar repeties e diferenas entre o HE4 e as estaes anteriormente visitadas, nessa ltima tornou-se necessrio constituir uma nova categoria emprica, a partir da evidncia com que elementos relacionados dinmica da poltica local interferiam na anlise dos dados e constituam equaes com as

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demais categorias at ento utilizadas. Essa nova categoria foi denominada a contratualizao e a dinmica poltica local.

O impacto do financiamento

Na avaliao do gestor municipal, a contratualizao teve um impacto relativo sobre a situao econmico-financeira do HE4, pois no permitiu atingir a situao de equilbrio idealizada no incio do processo. Atribui esse quadro, assim como outros membros entrevistados da direo do HE4, aos efeitos que a excessiva demanda de urgncia e emergncia acarreta nos custos do estabelecimento:
(...) trouxe uma mudana para melhor em nvel de receita, mas o hospital no conseguiu o equilbrio financeiro que ele achava que conseguiria com os incentivos da contratualizao. Na minha perspectiva, se voc no regula a demanda na urgncia, tem que lidar com a despesa como fato consumado. E, apesar da contratualizao ter componentes que melhorariam o financiamento do hospital, na realidade local ainda deixa a desejar.

Segundo o gestor, o hospital ainda mantm dificuldades no tocante gesto financeira:


Tem dificuldade para comprar medicamentos, os fornecedores embutem juros porque no tm garantia de recebimento, o prazo de recebimento vem sendo negociado, pactua-se, combina-se o pagamento para 90 dias, mas depois no possvel e eles tm sido compreensivos porque o hospital o maior comprador da regio.

O diretor-geral, questionado sobre a situao financeira antes e aps a contratualizao, respondeu que no sabia prestar informaes e acrescentou:
Desde que eu me entendo por gente, o hospital passa por dificuldades. Eu acho que vai continuar sempre assim. Porque, se abre mais leitos, abre outro servio, vai aumentar. Um exemplo claro o dficit de uma UTI. A nossa UTI est praticamente pronta. No temos colaboradores para abrir a UTI. Se colocarmos para funcionar o dficit anual vai dar em torno de cinco milhes. Quem vai bancar o prejuzo? A fundao no consegue fazer isso. Vai s aumentar a dvida.

Segundo o diretor clnico, a gesto do HE4 tornou-se mais complexa, mas a situao financeira mais tranquila aps a contratualizao.
Passamos a receber mais dinheiro, temos agora um caixa melhor, a gente pde fazer algumas coisas melhores para o hospital.

Para o diretor administrativo, a contratualizao no trouxe impacto significativo para a situao financeira do HE4. Segundo ele:

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No aliviou. No por conta das metas ou do nmero que a gente precisava atingir, mas do prprio custo da sade. Se fssemos atender ou organizar o hospital para o que remunerado, ns no estaramos com a qualidade que a gente oferece hoje. A gente tem um atendimento que acima da mdia. um limite muito tnue, mas a gente tem batido muito nessa questo e tem entendido que uma questo nacional. No uma questo nossa com o gestor as tabelas, remunerao e tudo mais. um problema nacional, realmente.

interessante notar a opinio do gerente do PS, que h trs meses apenas ocupa cargo de direo e tem uma viso ainda fortemente marcada pelo olhar dos mdicos que atuam na organizao. Segundo ele,
De trs anos para c, acho que o hospital tem adquirido bastante recursos materiais e tecnolgicos para o funcionamento e isso tem melhorado muito.

O diretor tcnico tem uma posio mais crtica quanto situao financeira atual do HE4. Em sua opinio, o dficit est concentrado na oferta de servios de mdia complexidade, pois na alta complexidade h equilbrio, exceto na UTI, que altamente deficitria, medida que cobre apenas 30% dos custos. Dirige suas baterias contra o MS e o subfinanciamento do setor:
A gente continua na mesma. Somos a segunda maior dvida, primeiro a Unifesp e depois ns. A contratualizao no trouxe dinheiro novo. O impacto foi menor que 3%. Temos uma dvida de 37 milhes. Ns prestamos servio e recebemos menos do que prestamos. O responsvel tem nome e endereo: MS, que nos paga menos do que a gente produz. O grande problema continua sendo o subfinanciamento. Se voc for perguntar para os outros hospitais, para os reitores, diretores, o MS s entra com 30% dos custos, isso tudo foi avaliado pelo MEC. Alm de outros servios que foram criados e demoram de trs a seis meses para serem credenciados. Quem paga a conta nesse perodo? Ns ficamos um ano fazendo cirurgia cardaca para podermos ser credenciados. Acumulamos uma divida que hoje j de seis milhes.

O diretor tcnico analisa duramente a situao do HE4 e dos demais hospitais de ensino federais no Pas:
Se voc olhar no Brasil inteiro, eu conheo a grande maioria dos hospitais federais e todos so sucata. Poucos hospitais fora de So Paulo e Porto Alegre no so sucata. Esse hospital uma sucata. Vocs andaram aqui por dentro? E d-lhe puxadinho pra c, puxadinho pra l. Tem servio, tem qualidade, no tem uma estrutura fsica para comportar isso aqui. E a populao paga muito caro por isso (...) Eu acredito nessa poltica de contratualizao, acho que o caminho. Acho que vamos ter que levar isso para frente. O problema financiamento, dinheiro. Mas tambm no adianta colocar muito dinheiro onde no tem gesto, seno vai tudo pelo ralo. Por isso que eu acho que esse o caminho, comeou regulando, remodelando, depois informando, qualificando, organizando. Acho que a prxima fase o dinheiro.

Quando questionados sobre a evoluo do processo de endividamento da instituio, pode-se perceber que, embora sejam profundamente crticos, os membros

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da alta direo do HE4 ou se esquivam de responder a questo ou apresentam valores dspares. Tal qual observado nos casos estudados anteriormente, h uma noapropriao de elementos-chaves para a gesto, como, por exemplo, reconhecer o nvel atual de endividamento. Pode-se observar, pelos relatos apresentados a seguir, que cada entrevistado refere um valor diferente ou alega desconhecer o volume da dvida. No se trata de saber como vem se comportando historicamente esse indicador financeiro, o que seria admissvel em se tratando de uma diretoria nova, h dez meses dirigindo o hospital. No parece razovel, entretanto, que a alta direo no chegue a um acordo sobre o nvel atual de endividamento. Como se pode ver, o diretor tcnico aponta esse valor em 37 milhes de reais. J para o diretor clnico, o endividamento do HE4 diminuiu para um valor estimado entre 8 e 9 milhes de reais e melhorou consideravelmente aps a contratualizao.
Melhorou muito. Hoje ns no somos mais a segunda maior dvida. A nossa dvida hoje, ligada fundao, em torno de 8 a 9 milhes.

O assessor da reitoria corrobora a viso do diretor clnico, referindo que em relao situao financeira do hospital, a fundao j tinha uma dvida muito grande que vinha sendo reduzida antes do processo de contratualizao, em funo de um conjunto de medidas adotadas. Com o processo de contratualizao, a reduo dessa dvida do hospital foi mais acentuada, melhorando expressivamente a situao financeira do HE4 que, entretanto, nunca chegou ao ponto de equilbrio. Segundo ele:
O contrato ajudou muito, principalmente com a parte fixa. Agora sabemos que tem pelo menos uma quantia fixa para trabalhar. Na parte administrativa e financeira, o contrato veio trazer uma estabilidade. Quando tinha greve, a produo caa l embaixo e arrumava dinheiro emprestado. Agora o hospital j tem uma garantia financeira mensal. uma segurana que traz para a instituio quando voc tem essa parcela fixa.

Nem o assessor da reitoria nem o gerente de finanas do HE4 souberam precisar os valores atuais da dvida. Ou se trata de questo proibida ou h dificuldades concretas em dar maior transparncia e visibilidade a um evento de tal magnitude. Ambos tm clareza, entretanto, que os gastos com a folha de pessoal de cerca de 1.800 empregados contratados em regime CLT pela fundao para suprir a noreposio de pessoal pelo MEC continua sendo determinante no perfil da dvida. O diretor administrativo, embora se posicione favoravelmente

contratualizao, sustenta que a dvida teria aumentado aps a adeso poltica. J o

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gerente do PS, pelas notcias que tem recebido, relata que ainda h dvida e que soube, pelo contato com a administrao anterior e com a atual, do qual faz parte, que:
A dvida tinha estabilizado e at diminudo um pouco na ltima administrao. Foi o que me passaram. Nessa atual, at com as mudanas de RH, planto, algumas coisas que foram mudadas pelo governo e que so novas, falaram que nos ltimos meses ela aumentou, no muito, mas aumentou. Na verdade, a dvida no do hospital, da fundao. No mais igual ao que era antes. Pelo conhecimento que eu tenho, ela est mais ou menos estvel.

O diretor-geral arrisca avaliao diferente em relao ao endividamento do HE4:


A dvida da Unifesp parece que est em torno de 240 milhes. Aqui, guardada a devida proporo, no assim to grande. (...) Hoje est em torno de 32 milhes. No entanto, sabemos que h necessidade de uma reestruturao significante, metodizada (...)

A diretora de enfermagem relata que no consegue se lembrar o montante da dvida, mas tem a percepo de que continua alta ainda (segundo ela, o dficit mensal de cerca de 700 mil reais) e que a contratualizao no trouxe nenhum impacto. Para o Secretrio Municipal de Sade, o montante da dvida vem se mantendo na faixa de 30 milhes de reais, situando-se num patamar de endividamento aceitvel. Manifesta, entretanto, o receio de que essa dvida vire uma bola de neve. As divergncias e contradies de avaliao e informao sobre o endividamento do HE4 apontam, por si s, ainda que indiretamente, para o modo como o hospital gerenciado e os problemas enfrentados no cotidiano. Mesmo que fosse, como apontam alguns dos entrevistados, realmente relativo o impacto financeiro resultante da poltica de contratualizao no HE4, a verdade que, na anlise das falas do gestor e dos dirigentes hospitalares entrevistados, no h predominncia da temtica centrada no financiamento e, em particular, no endividamento. Se for levado em considerao que o HE4 carregava a segunda maior dvida nominal entre os hospitais federais em 2004, apenas atrs do HE1 (embora fosse indiscutivelmente a maior entre os HEs, em termos relativos e se considerado outros indicadores econmicos), e que a crise financeira era a tnica da relao e da imagem que a instituio mantinha junto aos gestores federais, h considervel mudana aps cinco anos na agenda central do HE4. Tentando compreender melhor to dspares informaes sobre o nvel de endividamento, optamos por uma consulta por e-mail ao ex-reitor da universidade e

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ex-membro da Comisso Interinstitucional para Reestruturao dos Hospitais de Ensino (no prevista inicialmente no percurso metodolgico planejado para o estudo), com o objetivo de esclarecer elementos da trajetria financeira do hospital nos ltimos anos. De acordo com ele:
Recebi o hospital em 2000 com uma dvida de 25 milhes de reais. Durante nossos oito anos, pagamos quase 16 milhes e entreguei para meu sucessor a Fundao em situao mais estvel. Acho que eles tm dificuldade de reconhecer os mritos de nossa gesto, mas os resultados so inegavelmente melhores!

Vale destacar que nessa estao no foram observados os mesmos problemas identificados nos outros casos estudados em relao ao repasse dos reajustes implementados pelo MS para o contrato. Segundo o assessor do reitor, encontra-se em vigncia o sexto termo aditivo ao contrato, sendo que o quinto e o sexto no tiveram planos operativos especficos, tendo sido estabelecidos to-somente para acrscimos financeiros decorrentes do realinhamento de valores produzidos a partir da necessidade de repassar aumentos de tabela e as alteraes no FAEC, negados ou protelados para o HE2 e o HE3, como visto anteriormente. De acordo com o assessor do reitor, para compreender o desequilbrio econmico e financeiro do HE4, alm da concentrao assistencial na mdia complexidade e do impacto gerado pela predominncia de urgncias, necessrio destacar tambm o posicionamento da direo anterior do hospital:
O hospital de grande porte e tudo era ofertado aqui. O hospital credenciou uma srie de servios ao longo do processo de contratualizao. O aspecto filosfico da gesto anterior era atender o SUS e dentro do atendimento do SUS se ofertava tudo que era possvel. No meu ponto de vista, ao longo do tempo isso colocou o hospital numa situao de desequilbrio financeiro. Porque se voc vai abrir servio, vai ter um redimensionamento de recursos humanos, de equipamentos, de estrutura e isso tem um custo. O retorno dessa produo no era condizente e isso deu um desequilbrio financeiro com o tempo. E tem a fundao aqui, mantenedora do hospital. Como o MEC no repe pessoal e quando aposenta contrata pela fundao, ela teve que sobreviver com o recurso da contratualizao. Isso causou um desequilbrio financeiro.

O diretor administrativo agrega, ainda, as implicaes econmicas decorrentes da abertura de novos servios, pactuados ou demandados pelos gestores, que terminaram por agravar a situao financeira do hospital.
Quando vai se fazer o credenciamento de um novo servio, isso exaustivamente precisa ser organizado e discutido internamente, mas bastante desanimador para os administradores hospitalar, uma vez que voc precisa funcionar o servio, implementar todos os protocolos e isso gera custo, despesas e mesmo quando o servio est devidamente organizado e reconhecido pelos rgos de controle, no

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comea a ser pago, remunerado, penalizando muito o hospital (...) Tenho que provar que funciona, que bom, para depois ser credenciado (...) Deveria haver uma poltica do governo para garantir o custeio disso que no fcil, mas altamente resolutivo, principalmente no nosso caso que alta complexidade.

O diretor clnico no deixa de destacar, tambm, o impacto que a judicializao tem trazido ao hospital, conforme j havia sido observado em todos os casos estudados anteriormente. Sua oposio contratualizao e, em particular, concepo de um hospital de ensino integrado rede do SUS de tal ordem que atribui os problemas demandados pela Justia contratualizao, como se no fossem acontecer se no houvesse os compromissos assumidos com a poltica de reestruturao dos hospitais de ensino.
Ns temos ainda uma cobrana judicial terrvel. Tanto a promotoria estadual de sade, quanto a promotoria federal cobram de ns todo atendimento dos pacientes da cidade do municpio e das cidades prximas, o que vai muito alm da nossa capacidade. o nico hospital SUS que tem. Nenhum hospital mais quer fazer convnio com o SUS. No compensa financeiramente. Ento esse o nico hospital 100% SUS. Ns somos cobrados dia e noite, voc pode ir na minha mesa ali, tem agora pelo menos 20 a 30 peties judiciais, para atender paciente, operar paciente, e s vezes ns recebemos aqui ordens judiciais do tipo, pra operar fulano em 48 horas. O juiz no quer nem saber se h condio. Ano passado, teve uma situao aqui terrvel. O juiz mandou operar o paciente, sendo que a equipe de cirurgia cardiovascular contraindicou. Tentamos falar e ele disse que era para operar. Operamos e morreu. Ento hoje ns estamos sujeitos a tudo isso, por causa da contratualizao.

A contratualizao: um jogo de atores ausentes

De forma anloga ao observado nas estaes estudadas anteriormente, percebese que o gestor municipal desconhece a lgica de financiamento da poltica de contratualizao dos HEs, inclusive no que diz respeito a preceitos bsicos nas mudanas no financiamento institudas pela poltica de contratualizao dos HEs. A SMS tambm no implementou instrumentos de avaliao de desempenho institucional para pagamento da parte varivel do incentivo previsto. Alis, confunde a parte varivel, semelhana do que se verificou em Porto Alegre, com a manuteno do pagamento dos procedimentos de alta complexidade por produo de servios, ainda que limitado pelo teto financeiro. Questionado se a Secretaria Municipal de Sade teria desenvolvido mecanismos de acompanhamento da parte varivel do incentivo, o gestor municipal afirmou:

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A parte varivel ns temos acompanhado de perto porque ela por produo. A alta complexidade ns que autorizamos, a gente sabe o custo, os procedimentos todos. A mdia complexidade a gente tem acompanhado, mas essa no repercute financeiramente. Se o hospital produziu 600 eletros ou 900, recebe o mesmo tanto. Sob certo aspecto, eu noto o seguinte: o hospital est desestimulado a produzir a mdia complexidade.

Contrariando o que foi relatado pelo Secretrio Municipal de Sade, o assessor da reitoria, que acompanhou todo o processo de contratualizao como responsvel pela rea de controle e regulao do municpio at o final de 2008, refere que a prefeitura estabeleceu, sim, um sistema de monitoramento para a parte varivel do contrato. Segundo ele, desde 2008, o ndice estabelecido como elemento varivel da ordem de 15%, sendo que era de 10% no incio do contrato. Questionado se em algum momento houve penalizao em funo do no-cumprimento de metas, que de alguma forma permitiria evidenciar o cumprimento do monitoramento da parte varivel do valor contratualizado, o assessor da reitoria, que demonstra pleno conhecimento dos indicadores, da metas, da lgica e das diretrizes da poltica, aparenta pouca convico:
Que eu me lembre, esse ano no teve. No primeiro ano, acho que teve alguns embates, a gesto municipal trabalhou com um corte, mas isso depois foi refeito. Se teve algum nos anos anteriores, foi muito pouco.

Confirma-se, assim, mesmo que a Secretaria Municipal de Sade (SMS) aparentemente tenha cumprido seu papel de forma mais adequada e as premissas previstas na poltica para a reforma dos HEs do que os gestores dos demais casos estudados, a percepo da fragilidade do gestor local no caso, municipal incompatvel com o tipo de gestor idealizado para a conduo concreta da poltica. Na verdade, sob o argumento de que se trata de recursos federais, definidos pelo MEC e MS, aparentemente sentem-se desobrigados de fazer a gesto dos recursos financeiros referentes poltica de contratualizao, em particular dos valores implicados no incentivo contratualizao. De acordo com o Ministrio da Sade (BRASIL, 2004a), a justificativa pela qual a forma de alocao prevista foi a oramentao mista era exatamente a de que as experincias internacionais com oramentao fixa (a francesa, por exemplo) tinham resultado em importante desestmulo da produtividade. De acordo com o gestor municipal do municpio:
A poltica essa. Ele recebe trs milhes produzindo ou no produzindo. O prefeito cobra isso direto. Mas isso um acordo entre MS e o MEC, escapa ao

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nosso controle. um acordo de nvel nacional para equacionar a poltica de recursos humanos, a integrao do sistema de sade e de financiamento dos hospitais universitrios. O prefeito no concorda muito. A parte possvel de produo acompanhada de perto. Essa parte de incentivo fixo a parte acadmica. No podemos mexer por critrios do MEC, junto com a SAS/MS, que extrapola a nossa competncia de gesto.

O que se observa no caso do HE4, assim como no HE3, uma significativa falta de interesse na prestao de servios no mbito da mdia complexidade. Se a expectativa era que houvesse mudana do perfil assistencial dos HEs para que de fato passassem a se concentrar na rea de alta complexidade, isso no ocorreu em nenhum dos casos estudados. Na estao mineira estudada, a inexistncia de outros equipamentos hospitalares na regio torna essa perspectiva ainda mais distante, conforme ser discutido adiante. A percepo de que o gestor no implementa as regras definidas pela poltica pode ser confirmada pelo que relata o diretor clnico. O municpio no faz cortes quando o HE4 no atinge as metas contratualizadas, por exemplo, quando o aparelho de tomografia computadorizada apresenta problemas tcnicos, porque o gestor sabe que
... se cortar, o pior vem pra eles. Eles tm que fazer atendimento da rede pblica e s ns fazemos o atendimento. A gente tem que se virar para depois atender aquela demanda que no foi atendida.

De acordo com o gestor, no foram desenvolvidos mecanismos de controle especficos adicionais aos utilizados para a gesto do sistema. Segundo ele, alm do trabalho da comisso de acompanhamento do contrato, o nmero de supervisores municipais aumentou bastante dentro do hospital com a contratualizao. Aqui se tem dimenso de como o processo, assim como observado no HE1 e no HE2 fechado e conduzido dentro dos esquemas tradicionais de poder e deciso. O processo de certificao e a contratualizao do HE4, segundo o assessor da reitoria, foi conformado em 2004, com efetiva participao de representantes da SMS e da direo do hospital.
No segundo semestre de 2004, ns comeamos a sentar e no foi feito trabalho de uma mo, mas de duas mos. Foi a gesto municipal e o hospital. O hospital na poca tinha quatro membros. Em cima das portarias ministeriais foi estabelecido o convnio. As bases foram as portarias. Em dezembro de 2004, conseguimos fechar a negociao e coincidiu, na parte municipal, com a mudana da poltica. Foi o ltimo ms da antiga administrao. Em 2005 j era outra e tnhamos por obrigao terminar naquele ano para poder vigorar a partir de 2005.

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Questionado sobre a participao de outros atores, o assessor do reitor revela, aparentemente sem muita convico, que pode ter havido tambm participao da direo do curso de medicina, da reitoria, da diretoria do hospital de ensino e da representao interna dos alunos. Constatamos, entretanto, pelos depoimentos colhidos, que toda a negociao foi centrada na secretaria de sade e na alta direo do HE4, ou seja, j nasceu com baixa permeabilidade aos demais atores sociais, o que permite compreender parte das resistncias e conflitos que sero analisados posteriormente.
No sei como essa comisso trabalhou isso internamente, porque tinha assuntos relacionados a ensino e pesquisa dentro do contrato, mas eu acho que pode ter havido um contato desse pessoal da poca com o corpo docente, corpo discente e a faculdade.

A Comisso de Acompanhamento do Contrato composta formalmente por quatro membros da gesto municipal, quatro do hospital, dois do Conselho Municipal de Sade, direo da faculdade, representante dos alunos e do Ministrio Pblico. A periodicidade das reunies trimestral, mas foi instituda, a partir desse ano, uma reunio mensal de trabalho entre os representantes do gestor e do HE4. Segundo o assessor do reitor:
Essa comisso trabalhava muito burocraticamente. Sentavam aqui internamente, aprestavam o indicador trimestralmente, passavam para os setores de anlise, enfim, faziam uma coisa muito burocrtica. Estamos querendo fazer uma outra proposta. A comisso passou a ter reunies mensais, os membros daqui com os membros de l e a prestao de contas continua trimestral. Agora temos uma agenda estabelecida de atividades para essa comisso, foi criada uma secretaria executiva. Agora temos um espao dentro da estrutura da secretaria de sade com pessoas e estrutura designadas para isso (...) Queremos que essa comisso seja realmente uma comisso de acompanhamento? Para isso, precisamos colocar membros que tenham entendimento disso. Da parte do hospital, procuramos pessoas que entendam o processo. A nossa comisso, criada em maio de 2009, tem resolvido as coisas de uma forma pacfica, com solues conjuntas, sem conflitos, criando uma responsabilidade maior para a comisso.

A Comisso de Acompanhamento do Contrato do HE4, ao contrrio do que observamos nos casos estudados nas regies metropolitanas de Campinas e em Porto Alegre, vem se reunindo com regularidade, mas sem a participao efetiva do conjunto de atores indicados na poltica de contratualizao. Segundo o gestor municipal,
Depois que eu assumi a secretaria que eu fui tomar conhecimento que tem uma comisso de acompanhamento, que se rene e avalia, da parte da secretaria e da parte do hospital.

De acordo com o assessor do reitor, um episdio passou a ser decisivo na

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compreenso dos atores sobre a importncia da Comisso e ajuda a compreender o motivo pelo qual conta com a participao de um representante do Ministrio Pblico:
Uma auditoria sobre o processo de contratualizao foi realizada em 2007. Foi solicitada para o Denasus em 2005, logo no primeiro ano desse contrato, pelo gestor municipal da poca, que fez denncias para o Ministrio Pblico Federal. Ele disse que o HE4 no cumpria as metas. O procurador federal pediu uma auditoria para ver se estava cumprindo ou no o contrato. Foi feita em 2007. Pegou-se o convnio, os TAs e o relatrio dessa auditoria apontou que o hospital no estava cumprindo adequadamente o processo de contratualizao, no aspecto da assistncia, e ainda culpava o gestor por no estar fazendo o acompanhamento adequado, por estar sendo complacente com o processo. Ento, quando ns assumimos aqui, uma das primeiras reunies que ns tivemos com o gestor, isso foi colocado. Mas a denncia na poca partiu de um gestor que saiu logo em seguida. A responsabilidade muito grande em cima dessa comisso de acompanhamento.

Complacncia um conceito interessante para caracterizar a postura dos gestores em relao ao acompanhamento das metas. No que se refere poltica de contratualizao dos HEs, a complacncia parece ser decorrente: a) da (no) capacitao do gestor e da fragilidade da estrutura pblica responsvel pela regulao; b) da imprescindibilidade do HE para a assistncia locorregional, que inviabiliza qualquer atitude mais radical de corte de recursos; e, c) dos acordos entre cavalheiros feitos pelos atores. Ou seja, por um conjunto de razes locais, estabelece-se uma pauta de indulgncia entre os atores que desacredita os instrumentos de contratualizao, fazendo com que eles percam sua potncia de controle. Esse talvez possa ser considerado um indicativo do quanto a lgica contratualista do processo de empresariamento do Estado, fortemente ancorada em contratos de gesto entre o Estado e entes privados, pode no ter a potncia esperada estando eivados de um formalismo, de uma falsa transparncia difcil de concretizar. Segundo o diretor-geral, a Comisso de Acompanhamento do Contrato tem se reunido sistematicamente a cada trs meses, com a participao do prprio diretor, do diretor da Faculdade de Medicina, do coordenador da residncia e de gerentes indicados pela direo do hospital, alm dos representantes da equipe tcnica da SMS, sem outros atores previstos na poltica. No conta, portanto, com representao dos usurios, estudantes, residentes, docentes ou funcionrios. Questionado sobre a ausncia de representantes de usurios, o diretor-geral argumenta:
Eu j tenho participado do Conselho Municipal de Sade e todas as entidades tm assento. Estamos tentando fazer um regimento interno do hospital, que at ento

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no foi aprovado pelo conselho universitrio. Existe um regimento, mas ele tem falhas. Agora a comunidade foi convidada a participar, j houve duas audincias pblicas, e est na fase de reformulao, em termos de reescrever, baseado na discusso das audincias. Ficou aberto na intranet um tempo, os grupos interessados fizeram sugestes. Isso vai pra avaliao da reitoria, para o conselho universitrio, e a partir da, desde que aprovado, ele vai ser implementado.

Segundo os diretores do HE4, o hospital tem, alm da Comisso de Acompanhamento do Contrato, um conselho gestor. Segundo apuramos, entretanto, o conselho gestor no est funcionando. O motivo alegado que se encontra sob consulta o regimento interno do hospital que definir, entre outras coisas, o perfil, composio e atribuies dessa instncia de gesto participativa. Para o diretor tcnico, h um grupo que quer que o conselho gestor seja ampliado e outro que fique com a composio atual. Segundo ele, a tendncia que seja ampliado. Essa definio est condicionada finalizao da discusso do regimento interno, em curso. O fato que o conselho gestor no est funcionando. Na verdade, no HE4 no faltam instncias de controle formais. Alm do conselho gestor e da Comisso de Acompanhamento do Contrato, segundo o diretor administrativo, o HE4 conta:
Com um conselho administrativo do hospital, uma instncia obviamente acima da prpria diretoria do hospital; a assembleia permanente da fundao, mantenedora do hospital responsvel pela prestao de contas e temos tambm o prprio Conselho Municipal de Sade, onde periodicamente a nossa gesto apresenta os indicadores. E tambm usamos para facilitar esse controle o prprio site, os prprios indicadores estatsticos, a gente tem aqui o prprio jornal do hospital que foi criado agora nessa gesto, tambm uma forma de dar mais transparncia e facilitar o controle.

Aqui, tambm, se abre uma discusso sobre o formalismo de certas instncias de controle e sua real capacidade de intervir na poltica do hospital, principalmente se considerarmos a complexidade das relaes de poder existentes no hospital (CECLIO, 2007a). No que se refere questo da gesto financeira, a poltica de contratualizao pressupunha uma maior transparncia nos processos de gesto: Gesto administrativo-financeira que agregue transparncia ao processo gerencial da instituio, inclusive com a abertura de planilhas financeiras e de custos para acompanhamento das partes, garantindo equilbrio econmico e financeiro do convnio/contrato firmado e regularidade de pagamento integral e a termo da contraprestao. Isso no foi objetivamente observado em nenhum dos casos estudados.

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O gestor municipal refere que:


No tenho acompanhado nos detalhes porque as demandas da secretaria so grandes. Eu passei para a comisso e os pareceres so favorveis. Mas h transparncia completa nos recursos SUS. Tem todos os instrumentos para isso. O acompanhamento tcnico, nosso controle e avaliao tm todos os dados, todos os detalhes de faturamento e tal.

O sentido almejado no processo gerencial da instituio, no entanto, era outro. Ao analisar a transparncia no processo gerencial da instituio, o diretor tcnico avalia que as informaes continuam concentradas no mbito da Comisso de Acompanhamento:
A gente no abriu isso para toda a comunidade. Primeiro porque tambm no temos todos os dados. Queremos colocar isso na intranet. Ns estamos criando um setor que vai fazer avaliao dos custos que no existia at agora, para podermos saber o que d lucro, o que d prejuzo, qual o setor que d lucro, qual o setor que d prejuzo, para a gente poder democratizar essa informao, mas ainda est em processo de construo, talvez l para junho isso esteja concludo.

O diretor-geral relata que o HE4 vem tambm desenvolvendo um processo de aprimoramento dos mecanismos de transparncia da gesto, tais como a reviso do regimento, a criao de um conselho de integrao da universidade com a sociedade, que contar com a participao de usurios, Ministrio Pblico, CRM, entre outros atores. Entretanto, quando questionado como via a questo da transparncia da gesto, respondeu que:
Agora como diretor, e anteriormente como docente, no notei diferena. Existem sempre colegas e pessoas que cobram essa transparncia. Mesmo em conversa com os diretores anteriores na fase de transio, foi-nos colocado que muitas vezes decises tm de ser tomadas no solidrias, mas solitariamente. Infelizmente.

Para alm da idealidade, h essa realidade da concentrao do poder e da informao, da deciso por vias que no so apoiadas apenas em dados objetivos, mas sempre acobertados pelo mito da transparncia plena. O discurso do MS que se expressa na poltica de contratualizao muito contaminado por esse mito. A diretora de enfermagem nos d pistas expressivas para compreender, tanto parte das resistncias aos atuais dirigentes, negadas ou minimizadas por todos os dirigentes do hospital entrevistados e que sero discutidas mais frente, como para entender porque o conselho gestor foi desativado espera da reforma do regimento interno do hospital. Para tanto, preciso esclarecer que o hospital um rgo suplementar ligado diretamente ao reitor. Diferente da prtica do reitor anterior, que havia ficado frente

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da instituio por oito anos (2000 a 2008), os atuais dirigentes do hospital no foram escolhidos por eleio direta. As discusses que envolvem a reviso do regimento interno, o no-funcionamento do conselho gestor e a participao restrita dos dirigentes do hospital e da secretaria de sade na Comisso de Acompanhamento do Contrato passam a ser compreendidas por outra lgica se considerarmos a dinmica poltica da constituio do atual quadro de direo do HE4. De acordo com a diretora de enfermagem:
Essa direo atual foi o reitor que indicou. No teve eleio, teve processo de indicao da parte dele. O que ocorreu foi que o nosso regimento estava muito arcaico, da dcada de 80. Ele solicitou que fosse feito um regimento e a partir da vai se discutir processo de seleo e tudo mais. O regimento terminou, teve audincia pblica dia 29 de setembro e foi apresentado agora ao reitor nessas primeiras semanas de outubro e entregamos pra ele a proposta do regimento do hospital de ensino. A a gente aguarda a posio dele, da questo de eleio, como ele vai encaminhar pra gente. Mas todos os diretores foram indicao dele. Antes dele, na outra gesto, o reitor ficou oito anos. Ele foi reeleito, ele fez gesto de 2000 a 2004, foi reeleito de 2004 a 2008. E houve eleio. Houve eleio para os diretores. No primeiro mandato de 2000 a 2004 houve eleio dentro do HE4 para diretor do hospital, diretor de enfermagem e diretor administrativo. No segundo mandato, de 2004 a 2008, ele reconduziu o diretor, renomeou o diretor do hospital e houve processo de eleio do diretor administrativo e diretor de enfermagem. O diretor clnico pelo CRM.

Percebe-se, assim, que os arranjos de participao, democratizao e controle idealizados pela poltica de contratualizao dos HEs e em outras apostas que um determinado campo de formuladores comprometidos com o SUS, como, por exemplo, Ceclio (1994), entre outros autores , no conseguem induzir uma nova lgica de funcionamento mais visvel e transparente do hospital, ainda que baseados em uma determinada viso poltica, fortemente fundamentada na constituio de sujeitos coletivos, na horizontalizao e democratizao das relaes entre trabalhadores, usurios e gestores. Alguns dirigentes no conseguem perceber sequer a existncia e o trabalho da Comisso de Acompanhamento do Contrato. Para o diretor tcnico,
quando foi feita a contratualizao, no foi criada uma comisso de avaliao do contrato. Agora nessa gesto tem uma comisso interna que, junto com municpio, acompanha e discute com os servios. Eles so chamados para avaliar e opinar essas metas. Como o contrato termina esse ano, o prximo contrato vai ser feito com uma participao da faculdade de medicina e dos servios todos envolvidos alguns no so acadmicos.

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A integrao do hospital ao sistema de sade: um jogo difcil

De acordo com o assessor da reitoria, a poltica de contratualizao dos hospitais foi um avano muito grande por ter estabelecido um instrumento jurdico, pactuado, baseado em portarias, que reafirmou o compromisso bilateral entre o gestor do SUS e o hospital de ensino.
Estabeleceu obrigaes, deveres, e isso passa a ter outra conotao dentro do sistema de sade na relao entre o contratado e o contratante, porque existe um acompanhamento da sociedade envolvida. Usurios, gestores, representantes de dentro do hospital, setoriais, a faculdade de medicina tambm passam a ter uma maior participao. No estou falando que tudo isso est 100%, porque no est. um trabalho longo. Mas pelo menos foi estabelecida uma base jurdica dentro dessa contratualizao que refora esse mecanismo de insero dos hospitais de ensino dentro do SUS, enquanto uma poltica de Estado e d uma conotao com a base mais concreta de todo processo, tentando fazer com que haja a parte assistencial, no esquecendo o ensino que uma obrigao dos hospitais universitrios. E a, no meu ponto de vista, no sei se foi encontrado o balano adequado. Acho que tem ainda muita coisa para caminhar.

De acordo com o diretor administrativo, a qualidade dos servios prestados pelo hospital, de uma forma genrica, melhorou. Atribui essa mudana a questes simples como, por exemplo, o planejamento dos agendamentos. Reflete, entretanto, que algumas metas, formuladas h cinco anos, foram superdimensionadas, o que pe em risco a qualidade. Segundo ele, encontrar a medida certa para uma meta fundamental e eu vejo que foi positivo, melhorou muito. Essa viso idealizada, no entanto, no compartilhada pelos demais membros da alta direo do HE4 entrevistados e nem pelo gestor do SUS. O HE4, diferentemente do que foi observado nos casos anteriormente estudados, tem papel central e exclusivo na oferta de servios de sade ao SUS em mbito regional, medida que se trata, em primeiro lugar, do nico hospital de referncia para a regio na rea de alta complexidade. , ainda, o nico hospital pblico da cidade e da regio que conta com um servio de urgncia qualificado que oferta servios ao SUS, atendendo a uma populao de referncia de cerca de trs milhes de habitantes e mais de 80 municpios que se situam em sua rea de abrangncia. De acordo com o gestor municipal,
o nico hospital pblico da cidade, da regio. O nico pronto-socorro. o nico lugar onde se faz alta complexidade. No temos instituies filantrpicas na cidade, no temos hospital estadual e municipal. O hospital sofre uma presso de demanda e a gente no tem como mudar. uma realidade muito diferente dos outros

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hospitais de ensino de outras universidades federais. Voc s vezes quer determinar outros padres de qualidade, de metas, e aqui voc vive uma poltica de fatos consumados. A porta do PS aberta e o hospital atropelado no seu planejamento pelas demandas, porque pela porta larga da urgncia/emergncia voc no tem como regular. Nem eu como gestor e nem o diretor do hospital.

Na viso do Secretrio Municipal de Sade, o HE4 tem seu perfil assistencial absolutamente moldado pelas caractersticas advindas da sua participao no sistema regional de urgncia e emergncia, a tal ponto que chega a defini-lo como um hospital de urgncia. Tal presso, resultante da demanda que acorre ao servio de urgncia, chega a ser apontada como fator impeditivo do pleno cumprimento das metas acordadas no contrato:
A viso que eu tenho de que o hospital, a rigor, um grande pronto-socorro. E a voc quer fazer cirurgias eletivas, melhoria da qualidade, etc., mas no tem espao fsico. Voc tem um hospital universitrio muito comprometido com a assistncia e com a presso de demanda. Por mais que queira fazer tudo de forma programada, porque h uma enorme fila nas cirurgias eletivas, no tem como programar no centro cirrgico porque, de repente, a urgncia chega e temos que cancelar as cirurgias programadas que no tm risco de vida. A UTI a mesma coisa, tem apenas 15 leitos de UTI adulto. difcil avaliar o caso de maior gravidade, ento fica mesmo complicado. At onde eu percebo, mesmo que o contrato recomende determinadas polticas, mesmo que a direo do hospital e o gestor tenham muito boa vontade, todos ns somos pela presso da demanda.

Para o gestor municipal, a expectativa que essa situao possa ser amenizada com a inaugurao do novo hospital municipal, com 150 leitos, prevista para o primeiro semestre de 2010. De acordo com o secretrio de sade, se for instituda uma lgica de rede, a situao poder melhorar para o HE4:
A ideia ver se a gente desafoga aos poucos. Pelo menos tem um segundo hospital. Na parceria e planejamento entre os dois hospitais, a alta complexidade ficar no HE4 e ns vamos aliviar pelo menos a mdia complexidade no hospital municipal. No vai resolver porque a carncia de leitos do municpio da ordem de 750 leitos SUS.

A viso geral do diretor clnico sobre a poltica de contratualizao nos hospitais de ensino deve ser destacada:
Cada HE tem a sua peculiaridade. Por exemplo, voc pega o Hospital de Clnicas de Porto Alegre, um hospital que funciona maravilhosamente bem, que tem contratualizao, mas uma situao diferente. Existem outros hospitais atendendo o SUS, no sobrecarrega o hospital, o hospital interna quem ele quer, faz o que interessante pra ele, faz os seus planos, faz as suas coisas. Aqui somos o nico e por sermos o nico estamos sendo massacrados. Esse o nosso problema. Voc vai a Belo Horizonte, ao hospital da UFMG, menor que esse aqui. L tem 300 leitos, mas tem dezenas de hospitais pblicos em Belo Horizonte. Jamais vai sobrecarregar e vai num ritmo bom. Aqui ns estamos trabalhando no limite.

Sobre a repercusso dessa realidade sobre o ensino, a educao permanente, a

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pesquisa e a incorporao tecnolgica, reconhecida pelo gestor como outras finalidades esquecidas do HE4, refere:
Isso prejudica at o ensino. Voc tem um farto material didtico de urgncia, mas isso no tudo, porque eu queria ensinar outras coisas. Mas no tem como. A gente est numa realidade gravitando em torno do servio de urgncia. A urgncia invade o hospital, o trauma invade o hospital, na UTI... Isso a realidade do hospital. Voc tem uma poltica pblica, quer fazer determinadas coisas e s vezes escapa vontade do dirigente porque na realidade do municpio esse hospital gravita em funo das demandas da cidade e da regio.

O gestor tem a convico que o HE4 tem uma situao muito caracterstica, que no se reproduz comumente em outros HEs:
Acho que o HE4 j est fazendo muito mais do que seria normal. Voc vai ao hospital da UFMG e no existe presso de demanda nenhuma. Tem um grande PS ao lado e a Santa Casa do outro e por isso o hospital acadmico todo programadinho, porque no tem PS. No hospital acadmico tudo flui com normalidade e a vo fazer ensino, pesquisa e ps-graduao. muito diferente.

Essa viso corroborada pelo diretor tcnico, para quem o HE4 tem uma caracterstica sui generis se comparado com outros hospitais federais, medida que o nico hospital tercirio da regio, sendo, assim, fortemente marcado pelo vis assistencial. Segundo ele:
Antes mesmo da contratualizao, embora estivesse ligado Faculdade de Medicina, j era um hospital de forte carter assistencial, porque somos responsveis pelo atendimento desses 50 e poucos municpios. Se fechar esse hospital, no tem atendimento SUS nessa regio toda. PS de porta aberta, todo atendimento de alta complexidade feito dessa regio, de quase trs milhes de habitantes, feito aqui. Na parte de assistncia no modificou muito, ns continuamos fazendo o que a gente j fazia, que assistncia forte. Esse hospital tem assistncia muito forte. diferente dos outros hospitais do Estado, como a UFMG, o de Porto Alegre, o Hospital So Paulo. Se eles fecharem no tem impacto na sade da regio porque tem para onde distribuir. J a gente no tem.

Segundo o assessor do reitor, um dos avanos verificveis com a contratualizao que o hospital de ensino, do ponto de vista assistencial, se inseriu mais efetivamente no SUS. Ressalta, entretanto, que o dimensionamento das metas do contrato centradas na assistncia no permite um dimensionamento mais equitativo entre os quatro eixos. A diretora de enfermagem apresenta uma viso um pouco diferente dos demais dirigentes entrevistados. Para ela, o processo de contratualizao, de uma maneira geral, tem aspectos positivos e negativos, mas termina apresentando diagnstico semelhante aos demais dirigentes entrevistados:
Eu acho que o usurio teve um ganho, porque aumentou o nmero de

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atendimentos e exames. Por outro lado, percebemos que a demanda aumentou muito e que em algumas reas ns no estamos conseguindo atender com certa facilidade as internaes do SUS. Hoje ns estamos praticamente sem vaga. Tem dia que no tem uma vaga no hospital. Foi implantada uma central de leitos interna que busca onde tem leito vago no hospital para colocar esse paciente. Antes o mdico tinha muito essa viso de que o leito era dele e s internavam paciente dele. E com isso mudou, foi um pouco difcil, ainda est sendo, mas eles esto comeando a entrar no ritmo. O leito do SUS e no da especialidade. A demanda tem que ser estudada, mas ns no conseguimos elaborar um planejamento.

Na anlise do discurso da diretora de enfermagem, j possvel antecipar parte das resistncias observadas quanto contratualizao e o desejo de instituir processos racionalizadores na vida do hospital que ampliem a capacidade de controle e previsibilidade da coordenao do hospital. Mas o hospital de ensino teima em escapar lgica desejada pelos seus gestores, em particular o de ser reorganizado a partir de uma lgica SUS, com critrios de equidade no atendimento a partir do estabelecimento de fluxos mais racionais interservios de sade, sempre se utilizando de critrios racionais, claros e pactuados. O HE4, tensionado por uma demanda que escapa aos mecanismos regulatrios, impe relaes diferentes das estabelecidas no que tange ao poder do docente/mdico, mexe com a instituio mdica, desorganiza os controles e espaos de poder institudos at ento, como se ver adiante. Afinal, o discurso de que a oferta foi tomada de assalto pelo SUS e capturou toda a possibilidade de ensino na organizao hospitalar sequer verdadeira, medida que uma parcela significativa dos leitos ainda ocupada a partir de diferentes lgicas que interessam corporao mdica, movida por interesses privados, acadmicos ou pela disputa de poder e projetos que se estabelecem na micropoltica. Embora a contratualizao tenha melhorado em alguma medida a situao financeira do HE4 ainda que no tenha alcanado o mesmo impacto observado no caso do HE1 e, na opinio do diretor clnico, alguns avanos terem sido observados, contratualizao so atribudas, de alguma forma, todas as desgraas do hospital:
Uma coisa que a gente repara muito a insatisfao de muitos profissionais, porque o profissional vem aqui, particularmente o docente, vem para ensinar, e a se depara com uma assistncia que no devia ter. Ele um professor, com a especialidade dele, ele vem, ele quer discutir os casos com os internos e residentes, mas na verdade chega aqui e tm 30 a 40 casos em cima dele e ele no quer isso. Acho que houve um impacto muito grande nesse sentido. O profissional no entende e no quer saber de contratualizao, de nada. Ele no quer saber se um doente que ele quer internar, que importante para o ensino, se tem que passar pela regulao. Acho que o impacto foi grande nesse sentido, porque muitas vezes eu sinto que o docente no est mais satisfeito com o impacto da assistncia aqui dentro (...) O que ns temos observado desde que estamos aqui que a assistncia

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estrangulou as outras partes. O objetivo do hospital em termos assistenciais estrangulou o ensino.

Para o diretor clnico, o HE4 o nico hospital pblico que existe na cidade e tem a responsabilidade de resolver os problemas de sade tambm de toda a regio, o que extrapola a capacidade do hospital. Em sua opinio, a contratualizao responsvel pela decadncia do ensino e da pesquisa, o que fortemente percebido pelos mdicos e docentes vinculados instituio.
Essa contratualizao jogou praticamente o ensino para baixo. Porque isso aqui se transformou num hospital assistencial, voltado mais para a assistncia e ningum est mais preocupado com o ensino. Esse o objetivo da nova diretoria que entrou aqui, alis no tem nem um ano, de tentar fazer renascer o ensino aqui dentro, porque diminuiu muito. O mdico vem aqui, ele tem tanto servio para fazer, tantos pacientes para atender, que ele no tem tempo pra ensinar aluno. Eu pessoalmente sou totalmente contra isso. Pra mim esse hospital tinha que ter 250 leitos ou 300 leitos para o ensino, porque eu sou professor h 28 anos. Acho que o ensino decaiu muito depois da contratualizao. Na poca que foi feita a contratualizao, a situao no estava como est agora. A cidade era menor, se mandava menos gente de cidades prximas, que tambm eram menores, s que agora ns crescemos muito pouco e a populao cresceu muito e isso gerou um desequilbrio muito grande.

Em relao assistncia, a diretora de enfermagem avalia que o impacto dessa poltica de certificao e contratualizao na assistncia muito marcada pelo perfil do HE4, um hospital regional, que recebe os casos mais graves da regio, que possui a equipe mais bem preparada, mas que no foi capaz de enfrentar a mudana do modelo de cuidado. Segundo ela:
A gente percebe que a qualidade do servio foi um pouco prejudicada, principalmente nos ltimos meses, pelo fato da gente no ter conseguido repor o quadro de funcionrios. Isso gerou um acmulo de servio e a qualidade sofreu uma queda. Mas eu vejo tambm que algumas medidas tm que ser tomadas por conta da questo da assistncia. O nosso modelo de assistncia aqui no hospital um modelo fragmentado. A assistncia de enfermagem feita assim: um cuida da medicao, um do soro, um da imobilizao... ela fragmentada. Ns temos propostas de fazer algumas mudanas. mas precisamos ter um quadro de pessoal correto e capacitado. Por outro lado, j est implantado no hospital o que a gente chama de sistematizao da assistncia de enfermagem, que seria a avaliao pela enfermagem do cliente, a identificao de sinais e sintomas, o diagnstico de enfermagem, a prescrio de enfermagem, j implantada em 70% dos setores. Ele tambm auxilia na assistncia do paciente. Porque uma forma documentada, uma assistncia planejada, ento isso tambm muda a caracterstica da assistncia para o usurio.

a nica entrevistada que consegue formular, ao longo de toda a investigao levada a cabo nesta estao, alguma preocupao para alm do excesso de demanda e da desproporcional ocupao do HE4 com a mdia complexidade, embora apenas

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tangencie o tema do cuidado e, ainda assim, a partir dos modelos tradicionais e racionalizados do cuidado de enfermagem. No h como deixar de destacar que o tema da gesto do cuidado ou os processos mais micropolticos da organizao dos trabalhos das equipes, no aparece com destaque, e de modo espontneo, entre as preocupaes dos membros da diretoria do HE4 que foram entrevistados. Vale a pena registrar a posio do diretor tcnico do HE4, ainda que sua opinio no seja a mesma dos demais entrevistados, para quem a poltica de contratualizao determinou uma mudana no perfil de atendimento do hospital:
No modificou. Ela organizou. A mudana da contratualizao foi o surgimento das regulaes. E isso melhorou o atendimento. A gente deixou de ter demanda espontnea e passou a ter uma coisa regulada, comeamos a conhecer o sistema de regulao. E a passamos a nos preocupar com meta, com coisas que a gente no sabia. De repente, eu fiquei sabendo que eu tinha uma meta de atendimento que tinha sido pactuada por mim, e a ns comeamos a fazer isso.

Note-se que a nfase em sua fala, na verdade, muito mais a de chamar a ateno e estabelecer uma crtica ao fato de que as metas foram construdas sem a participao dos atores que atuam nas diferentes reas do que propriamente caracterizar a organizao do hospital decorrente da regulao. Uma posio que ainda reflete mais sua posio de docente/mdico do que a de gestor, funo que s recentemente passou a ocupar. De qualquer forma, temos no estudo do HE4 uma nova nfase: a poltica de contratualizao e o modelo assistencial do hospital, em particular como opera a urgncia/emergncia. O HE4 mantm em seu ambulatrio central o servio de ateno bsica destinado populao do distrito de sade no qual o hospital est localizado, um servio tocado pelos professores e profissionais da rea de medicina preventiva. Essa tratativa compe o Contrato de Metas do HE4, ou seja, reflete uma pactuao estabelecida em comum acordo pela secretaria de sade e pelo hospital de ensino na poca da contratualizao. De acordo com o assessor da reitoria, no que diz respeito aos compromissos assumidos pelo HE4 em relao ateno bsica,
o hospital se responsabilizou nessa contratualizao por uma rea de abrangncia na ateno bsica e a foi estabelecido um per capita a partir de uma srie histrica. Foi avaliado um valor que foi colocado no contrato para ser feita essa ateno bsica dentro da rea de responsabilidade para essa populao adscrita.

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Antes da poltica de contratualizao, segundo o diretor tcnico, os usurios vinham de qualquer lugar da cidade procurar os servios do HE4:
Hoje no, mas tambm o municpio se organizou para isso. A cidade hoje dividida em distritos sanitrios e cada distrito tem um hospital que aqui se chama UAI, Unidade de Atendimento Integrado, que tem um corpo mdico de planto que faz pronto-atendimento, com dez a 12 leitos de observao. Os mais graves so transferidos para c e o atendimento de algumas especialidades como ginecologia, pediatria, urologia, cardiologia, fica nesses mini-hospitais.

Cabe aqui destacar que, assim como j havia sido observado no estudo do HE1, a criao de unidades de urgncia pr-hospitalar fixas (unidades de pronto-atendimento UPAs) parece ter resultado em impacto positivo na demanda do hospital, coisa no pensada explicitamente na poltica de contratualizao. O diretor-geral confirma que no hospital realizado o cuidado ateno bsica para uma pequena rea da cidade em torno do hospital-escola. No restante, 90% recebem atendimento primrio nas UBS e no PSF do municpio. Para o Secretrio Municipal de Sade, o redirecionamento da ateno bsica para a rede no se deu ainda em funo da disputa que se estabelece entre distintos grupos na universidade e que expressam diferentes concepes sobre o modelo assistencial para a rede bsica. No h, aqui, como deixar de antecipar alguns pontos que sero discutidos posteriormente. A passividade do gestor, em termos, pode ser explicada pela posio de mediador de conflitos que assume e em virtude de sua dupla militncia, medida que fortemente implicado com a universidade e seu hospital de ensino. Parece-nos, todavia, uma posio extremamente cmoda a da SMS, ao deixar a deciso de reorientar ou no as aes de ateno bsica para o prprio HE4 e merc das disputas internas da Faculdade de Medicina. Essa deciso, que est a seu alcance (destaque-se que refere claramente que a SMS no tem maiores impedimentos para assumir o territrio que se encontra sob responsabilidade do HE4), de sua competncia e responsabilidade, ainda que destaque sua insatisfao com a qualidade dos servios prestados:
O grupo de medicina preventiva, dentro do prprio hospital, faz toda ateno primria no ambulatrio central para a populao de uma rea de abrangncia definida no planejamento do municpio. O grupo que quer que fique assim minoritrio. Tem o grupo majoritrio que acha que o hospital no deveria fazer ateno bsica, que deveria ficar mais no nvel secundrio e tercirio. Tenho me posicionado, quando chegam at mim, que uma deciso do hospital. Se ele quiser fazer ateno primria nessa microrregio, tudo bem, est definido que faz. S que no est fazendo direitinho, do jeito que a gente queria, comparado com o

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que ns fazemos em outras regies do municpio, pelos nossos parmetros e indicadores. Por outro lado, se ele no quer fazer, ele abre mo, fala que no vai fazer, que ns temos todas as condies no municpio de assumir essa rea e fazer a ateno primria: visita domiciliar, vacinao, fazer o que precisa ser feito de ateno primria, pr-natal, etc..

Essa viso, comum ao gestor e maioria dos dirigentes do hospital entrevistados, no professada pelo diretor clnico. Na qualidade de representante dos mdicos e como docente, explicita sua viso de oposio ao processo de contratualizao, fundamentada em conceitos equivocados sobre a participao do HE4 na assistncia. Expressa uma concepo de hospital de ensino em contradio com os princpios da poltica de contratualizao dos HE e a de mudana curricular que vem sendo discutida nacionalmente. Considera que o HE4 no realiza mais aes de ateno bsica e que elas foram redirecionadas para a rede municipal. Assim, para ele, deixou de existir no HE4 o espao para ensinar alunos e residentes a cuidar das coisas bsicas. Em nenhum momento cogita a possibilidade de utilizar novos cenrios de ensino, fora do ambiente do hospital universitrio. A oposio to contundente que transforma o HE4 em um hospital voltado para a alta complexidade, quando os demais atores so categricos em afirmar que o hospital est totalmente voltado para as urgncias e mdia complexidade. Segundo ele:
Houve sim o redirecionamento das aes de ateno bsica para a rede municipal. A ateno bsica est l na rede pblica, o que muito ruim para ns, porque o nosso aluno tem que aprender o bsico tambm. O que fica vendo aqui so s doenas complexas. Ele no v um arroz-com-feijo: o aluno e o residente s veem aquilo que complicado. Depois, ele se atrapalha porque no viu a coisa simples aqui. Ns estamos vendo a necessidade at do residente fazer estgio em unidade bsica, s pra ele aprender o bsico, que ele no aprende aqui. S fica vendo doena rara aqui, porque o que vem pra c s aquilo que a rede pblica no conseguiu resolver, complexo, precisa fazer cirurgia, transplante, doenas raras, sem diagnstico, e isso ele aprende, aprende muito bem. Quando ele sai, sente dificuldades. Ns temos residentes que saem daqui e no tem acesso coisa bsica (...) Depois da contratualizao, tudo acabou, porque ns tivemos que dar espao para a alta complexidade.

Segundo ele, a responsabilidade por esse atraso da contratualizao. Aqui, possvel perceber uma viso ou projeto claramente em disputa com o projeto do Governo Federal, advindo, nada mais nada menos, de um representante da voz dos mdicos. Note que ele tambm no compreende com clareza o que a residncia multiprofissional. Em todo o caso, expressa a opinio de um importante segmento da organizao hospitalar que no pode ser desconsiderado:

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Agora vai abrir a residncia multiprofissional e acho que vai melhorar. O residente vai passar por todas as reas para ele aprender um pouco de cada coisa, ele vai passar na rede bsica, ele vai ser um mdico mais geral, principalmente para atender PS e essas coisas.

Segundo o diretor administrativo, a manuteno da ateno bsica no HE4 reflete a tenso existente entre a assistncia e o ensino nos 39 anos de existncia do hospital, criado para ser um cenrio de ensino, e nos 40 anos da faculdade de medicina (o curso de enfermagem mais novo e o de nutrio foi criado em 2009), difcil de ser administrada apenas no mbito da prpria instituio:
Qual a percepo de algumas pessoas? A assistncia tem perigosamente engolido a parte acadmica, a formao. Ns no somos um hospital exclusivamente para a assistncia. Ns pertencemos academia, que fundamental para garantir exatamente populao a formao de novos profissionais. Voc v, agora com a implementao da prpria residncia multiprofissional, significa a entrada de mais pessoas dentro do hospital e que tem acompanhamento tcnico. Ser que ns no vamos cometer o mesmo erro de encaminhar todos os nossos profissionais em formao para a assistncia somente? uma avaliao que precisa ser feita em hospitais do tipo do nosso, porque uma tenso interna que existe. Na verdade, mais uma questo para ser administrada internamente, mas que eu acho importante que outros rgos tambm, como Ministrio da Sade, da Educao, participem mais ativamente disso. Obviamente que j devem ter conhecimento disso, mas precisa tensionar um pouco mais essa discusso.

O gestor municipal, com o senso crtico apurado pela militncia institucional de anos como reitor, diretor, professor e mdico do HE4, introduz interessantes elementos no campo da micropoltica que permitem compreender melhor os limites, resistncias e dificuldades quando a poltica de contratualizao passa a ser disputa em ato pelos atores concretos que constroem e do sentido ao cotidiano da organizao hospitalar. Sobre a disputa em torno da manuteno ou no das aes de ateno bsica no interior do Ambulatrio Central do HE4, o gestor municipal nos brinda com as seguintes reflexes:
Acontece que o hospital tem dificuldades para decidir. Uma hora uma coisa, outra hora outra. O processo decisrio num hospital universitrio muito complexo. Eu digo isso porque eu conheo bem todos os caciques e as tribos e no muito fcil decidir. O fato que h uma ambivalncia: o contrato fala para fazer, mas na prtica h muitas falhas na execuo da ateno primria na rea de abrangncia. Alguns acham que vocao do hospital. Com esse problema todo, ele est muito inserido na urgncia e emergncia e no est sobrando condies para querer fazer isso para uma determinada rea de abrangncia. Tem uma rea cinza que nem ns estamos fazendo, nem o hospital est fazendo, est meio indefinido. Isso em nvel de ateno primria.

Ressalte-se que embora haja o reconhecimento da inadequao da manuteno

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das aes de ateno primria no seio do HE4, a poltica de contratualizao dos HEs aponta claramente para o redirecionamento dessas atividades para a rede municipal. A deciso se dever ou no haver mudanas est nas mos do gestor municipal. No enfrentar as disputas internas e deixar que a instituio resolva a situao a partir de sua correlao de foras internas acaba sendo uma forma de (no) tomar deciso e que expressa a maneira como esse gestor, especificamente por ser mdico e ligado ao hospital, opera no mbito da micropoltica, participando do jogo interno da organizao hospitalar. Alm das aes de ateno bsica para sua regio, o HE4 tambm se constitui em referncia regulada para as UPAs existentes em vrios distritos da cidade. Os atores entrevistados afirmam que o PS se manteve, ainda, como porta de entrada sem controle da regulao para a demanda oriunda do municpio e da regio. Para o gerente do PS, refletindo sobre as demandas bsicas que chegam diariamente, se o hospital no tivesse porta aberta e se o acesso fosse restrito demanda referenciada, a situao seria muito diferente. Entretanto, alega que, por se tratar do nico hospital do SUS, tanto a direo como a promotoria no permitem fechar as portas para atender demanda referenciada de alta e mdia complexidade, motivo pelo qual se mantm essa demanda excessiva de ateno bsica. Em sua opinio, a abertura do hospital municipal e a implantao, em curso, da classificao de risco, no sero capazes de reverter esse quadro. Nitidamente possvel perceber que os atores entrevistados destacam a regulao como o fator mais positivo do processo de contratualizao no HE4. Contudo, o assessor do reitor relembra que desde 1997 o municpio criou a Central de Marcao de Consulta de Exames, colocando sob controle do municpio uma programao instituda a partir da srie histrica. Os procedimentos ambulatoriais especializados eletivos passaram a ter o fluxo de encaminhamento via central de marcao de consulta de exames do municpio, sendo que as internaes e procedimentos de alta complexidade j seguiam o mesmo fluxo desde o ano anterior.
Esse processo de regulao j existia, ou seja, o prprio SUS trouxe ferramentas que fez com que isso avanasse. Na ambulatorial, quem trouxe essas vertentes foram as APACs, que um documento que j um processo extremamente regulatrio. Voc tem um laudo, permisso da APAC, processo de autorizao que feito pela gesto municipal, ento isso passou a ter uma regulao, dentro de uma programao fsico-financeira tambm. Ento, quer dizer que o hospital tem a sua

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programao, ele j vinha atendendo uma programao fsico-financeira preestabelecida. A contratualizao apenas refora isso mais. Os processos de internao, os procedimentos de internao do hospital, desde que o municpio se habilitou em semiplena em 96, todas as internaes tinham a obrigatoriedade de ter um processo de autorizao da secretaria.

De forma muito clara, o PS oferece duas maneiras de acesso ao hospital: a demanda espontnea e a que vem via regulao municipal. Na opinio do gerente do PS, foi possvel observar, a partir de 2004, uma evoluo no processo de regulao.
Nos ltimos quatro anos, a regulao est bem mais ativa, funcionando mais e ajudando. Eu lembro que, h dez anos, quando eu era residente aqui, no existia a regulao. At 2001, era tudo aberto, descontrolado e complicado. Depois ela foi implantada, mas no funcionava to bem. Nesses ltimos quatro anos, ela est bem mais eficiente, bem mais ativa.

No que se refere regulao, prevista como uma das diretrizes centrais na poltica de contratualizao, pudemos observar que a SMS procurou estruturar, semelhana do que se observou em So Paulo e no Rio Grande do Sul, sua Central de Regulao e Vagas, ampliando sua capacidade de regulao. O municpio o nico da regio que faz regulao, medida que os demais so regulados pelo gestor estadual. Trata-se, no entanto, de um tema que gerou enormes conflitos entre a SMS e a direo anterior do hospital, at a posse do atual secretrio. Conforme pudemos observar na estao anterior, quando foi estudado o caso do HE3, em Porto Alegre, os dirigentes municipais que construram a certificao e idealizaram o primeiro contrato de metas foram substitudos a partir da posse dos novos prefeitos em janeiro de 2005. A disputa poltica que se estabeleceu entre o secretrio empossado em 2005 e o diretor do HE4 foi destacada por vrios entrevistados como decisiva para compreender diversas dificuldades e limites do processo de contratualizao. O Secretrio Municipal de Sade afirma:
A gente regula em parte. At onde eu saiba houve um impasse muito grande a partir de 2005 quando entrou um novo gestor, um novo mandato no municpio. Houve um impasse grande entre o gestor e o hospital. Quando eu entrei, aps dois anos de administrao municipal, havia uma guerra entre as duas autoridades. O gestor clamando por internaes que o hospital no conseguia atender. Eu entrei como uma pessoa para superar esse impasse. O diretor do hospital me recebeu bem, fui para a prefeitura e a distensionou o relacionamento porque eu no vou pedir para ele fazer coisas que eu sei que no d conta. Eu vou criar outras solues para o municpio.

A partir de 2007, j com o atual secretrio frente do rgo de gesto municipal de sade, reconhecendo os limites do HE4, passou a contratar servios privados para

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complementar a oferta de servios que antes era exigida do HE4. Segundo o gestor municipal:
Leito de UTI, por exemplo, no adianta pressionar que no tem no HE4. Passei a comprar na rede privada 30 leitos. Est onerando a prefeitura, mas no tem jeito. Eu conheo a UTI do HE4. A gente ao longo do tempo foi encontrando caminhos e o relacionamento melhorou. Agora melhorou exatamente por isso, porque eu conheo bem as limitaes, as instalaes fsicas, os equipamentos, recursos humanos, setor por setor e a dificuldade que eu esclareci aos tcnicos da secretaria que acompanham o problema da urgncia. Voc chega e o hospital est lotado. Voc quer que ele faa uma programao e regular, mas quem vai regular a porta aberta da urgncia 24 horas? No estou vendo jeito de regular, porque as ambulncias dos municpios da regio chegam e despejam o paciente na porta do PS, sem regulao. H vrios gestores municipais que eu tenho acionado o Ministrio Pblico daqui para que fale com o de l porque mandam sem aviso, sem nada. Por mais que voc rena com eles na CIB e pea, ele sabe que se fizer esses caminhos vai encontrar o hospital lotado. O que ele faz? Chega l na porta do PS e despeja o doente, porque no vamos ter jeito de no atender, seno omisso de socorro. Com essa tica, chegando assim mais claro a toda estrutura da secretaria, isso distensionou bastante. Tem risco de vida? Gravidez de alto risco, o beb que vai nascer precisa de uma neurocirurgia imediata, quer voc queira, quer voc no queira, regule ou no regule, como que faz? L em Ituiutaba no tem jeito, no tem neurocirurgio, no tem UTI neonatal que v resolver esse problema. O hospital vive um sufoco em termos de urgncia. Aquelas macas no corredor do PS, eu no vejo a hora de acabar com elas, mas so 60, 70, 80, 90 macas. Todas no corredor. S que melhor estar no corredor do que no atender. um hospital que difere da maioria dos hospitais universitrios do MEC.

A estratgia central da SMS, pelo que pudemos constatar, tem sido, nos ltimos dois anos, a de romper com a total dependncia do sistema municipal de sade em relao ao HE4, por meio da ampliao da rede prpria de servios de sade e a compra de servios privados para oferta aos usurios do SUS. De acordo com o gestor, a SMS
... aumentou enormemente, medida que eu assumi, a oferta de consultas especializadas e SADT fora do hospital. No quero ser refm do hospital, vendi o peixe para o prefeito. Deixa o hospital com os problemas dele, com a capacidade dele, com o que ns estamos regulando, porque no adianta. A aumentei enormemente, hoje metade para o HE4 apenas. Dependo menos do hospital. Credenciei a rede privada, clnica de oftalmologia, clnica cardiolgica e fui credenciando e contratando especialistas para a rede, para os nossos ambulatrios. EEG, por exemplo, est pactuado 600 e eles j esto fazendo 900. No adianta ficar esse conflito, pressionando o hospital a produzir mais do que j est pactuado. Em determinados itens, 50% alm e o que que vai fazer? A demanda maior, ento vamos criar outra alternativa de modo a deixar o hospital mais equilibrado dentro da sua capacidade instalada. Na minha percepo, como o nico, voc quer que ele atenda tudo e todos e resolva o problema, principalmente. No d mais conta. Dava quando a cidade era menor, mas o PS de hoje o mesmo de 1976! No foi ampliado. A realidade mudou muito.

No que diz respeito regulao de casos novos, consultas de especialidades e exames, a maioria dos atores entrevistados alega que 100% so regulados pela SMS.

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De acordo com o gestor municipal a SMS:


... regula tudo. Todos os casos novos ns regulamos. O que a gente tem proposto e o hospital tem se adaptado que os retornos sejam todos internos, que eles s devolvam para a rede depois que tiver resolvido tudo.

O assessor do reitor confidencia, entretanto, que a regulao no se d de fato sobre a totalidade dos leitos, embora 100% dos procedimentos de alta complexidade realizados pelo hospital, ambulatoriais e hospitalares, e quase a totalidade dos demais procedimentos j estejam sob controle da central de regulao municipal. Segundo o diretor tcnico, as vagas novas dos ambulatrios de especialidades e SADT so 100% reguladas pelo municpio, mas com uma reserva de 10% para o ensino, destinada microrregio sob responsabilidade do HE4, referente aos bairros prximos que vm diretamente ao ambulatrio. O diretor-geral, entretanto, talvez motivado por sua falta de experincia administrativa, talvez movido por se sentir ainda mais mdico e docente do que gestor na organizao em que trabalha h mais de trs dcadas, assume explicitamente que o hospital de fato 100% SUS, mas que os leitos no esto 100% sob regulao do gestor, como refere a maior parte dos entrevistados, inclusive o gestor municipal:
Existe uma reserva tcnica para o ensino nos nossos 510 leitos. Disponibilizamos em torno de 15 a 20% desses leitos voltados para o ensino porque aqui existe uma faculdade de medicina e o laboratrio de ensino o complexo hospitalar. Ento isso tem sido mantido, embora no transcorrer dos anos, infelizmente, em decorrncia de ser o nico hospital da regio que atende SUS, a assistncia foi cada vez crescendo mais. Infelizmente, acho que ns crescemos muito alm da nossa capacidade de atendimento.

Admite claramente que de 15 a 20% dos leitos esto sob gesto acadmica e que h uma regulao interna que faz a mediao com a Central de Regulao do Municpio e do Estado.
O que ns temos uma regulao interna aqui dentro do hospital. Agora existe uma regulao municipal. Por exemplo, um paciente que vem de uma cidade prxima. Ele entra no sistema SUS-Fcil, entra em contato com a regulao do municpio que entra com a regulao interna do hospital. E pede a vaga. Se a regulao interna diz que tem vaga, o paciente vem.

O diretor clnico confirma o depoimento do diretor-geral e atribui regulao o mecanismo pelo qual o gestor controla o hospital e retira dos mdicos e professores o poder sobre o hospital que lhes pertence. Mas reconhece que os servios no esto todos sob regulao municipal e parte permanece sob controle da lgica acadmica, diferentemente do que foi apontado pelos demais entrevistados. Com muita

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franqueza revela:
Agora ns somos muito dependentes do gestor. J que todo o dinheiro que ns precisamos para movimentar o hospital vem do gestor, o gestor praticamente manda aqui. Fomos abrir uma UTI nova e o gestor requisitou 10 leitos s para prefeitura. Quer dizer, parece que ns no temos mais gesto do nosso prprio hospital, ns, mdicos, professores, docentes. Os outros 20 leitos so nossos. Ns que vamos controlar.

De acordo com o diretor tcnico:


A regulao s teria normatizado algumas coisas. Eu deixei de ter demanda espontnea, o paciente no chega mais na minha porta direto, ele tem outras portas de entrada at chegar nesse hospital, mas no mudou nada no meu atendimento. O pronto-socorro continua cheio, o centro cirrgico continua cheio e as UTIs continuam lotadas.

Para o diretor tcnico, como o HE4 o nico hospital pblico da regio, todos os servios criados (sade auditiva, cirurgia baritrica, transplantes hepticos e cardacos, por exemplo) foram no prprio hospital, em funo da demanda do gestor municipal ou estadual, por falta de outra opo disponvel na regio. Os mesmos problemas relativos ao excesso de demanda de urgncia so alegados para justificar as dificuldades inerentes pactuao de novos servios entre a SMS e o HE4. Por fim, a despeito dos mecanismos formais de regulao, o gerente do PS confirma que as relaes com os gestores que resolvem parte significativa dos problemas cotidianos so institudas por meio de uma rede de relaes no-formais que se estabelece a partir de outras variveis, fora dos contextos organizacionais tradicionais.
O mais comum o informal. Voc entra em contato com as unidades e vai resolvendo. s vezes tem uma reunio, mas o mais comum esse informal. De acordo com o momento, as situaes, as necessidades, a gente tem contato. At porque o assessor do secretrio, a gente tem contato, um colega nosso aqui do hospital tambm e a gente acaba sempre conversando muito. s vezes est de planto no mesmo dia que ele... J os coordenadores, nem tanto. Eu conheo um deles, que faz endoscopia para os meus pacientes, mas no muito informal.

A anlise dos elementos contidos nesse tpico permite questionar se no estamos diante de uma situao de transio, de intensa disputa entre uma lgica mais livre anterior, onde prevalecia o comando mdico mas, que j vinha sendo modificada antes da contratualizao e um funcionamento mais regulado do hospital. Parece haver uma ambiguidade nas falas, mas possvel dizer que permanece,

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ainda, um componente importante de autorregulao no hospital. A questo que se coloca : pela natureza do hospital e o modo como os mdicos atuam, pelo menos nas atuais condies histricas, seria possvel uma heterorregulao (pelo gestor) plena? Outra questo: ela seria conveniente? Uma parcela de autorregulao, a despeito das iniquidades que conhecemos, no poder ser um elemento da gesto do cuidado que pode ser positiva?

O fetiche da informao: a irracionalidade da racionalizao

Em relao a essa categoria emprica, cabe destacar que no se observou no HE4, assim como no HE3, em Porto Alegre, a mesma nfase destinada ao tema da tecnologia da informao encontrada no HE1 e no HE2, localizados no Estado de So Paulo. Ainda que de forma no intensa, no entanto, foi possvel perceber que tambm est presente no HE4 a aposta de que investimentos em tecnologia de informao ampliem a capacidade de controle e tragam maior ordenamento ao sistema. Nesse hospital, diversos sistemas de informaes tambm so empregados, conforme j destacado nos casos estudados anteriormente. Segundo seu diretor tcnico:
Agora o MEC est nos dando outra ferramenta para a gesto, que um sistema de informao hospitalar. J temos o nosso muito bem desenvolvido, mas muitos hospitais ainda no tm. O sistema que o MEC oferece vem do RS. Nosso patro o ministro e ele tem o direito de saber o que acontece aqui dentro. ele que vai mandar o dinheiro. Ns temos que utilizar os recursos oferecidos.

O diretor administrativo, por exemplo, considera que a contratualizao motivou os atores do HE4 a melhorarem a gesto administrativa e financeira, mas que a maior transparncia no padro de gastos um desafio para a instituio que s ser resolvida com maior controle das informaes:
Estamos atualmente num trabalho bsico para ter uma transparncia maior com o cidado-usurio. A relao com nossos parceiros, com quem firmamos os convnios, muito transparente, at porque eles so do meio administrativo de sade. Ns queremos chegar num nvel de transparncia com o cidado-usurio. Ns estamos fazendo um trabalho dificlimo agora que nos apropriar, definir e construir os custos do hospital, por clnica, por procedimento e tudo mais porque so 39 anos de vida e 39 anos que o hospital no conhece os prprios custos. Se fosse fcil, j teria sido feito. Ento conclumos no ms passado uma comisso formada por um administrador, uma pessoa formada na rea contbil, um enfermeiro com especializao em auditoria em sade para nos ajudar realmente a construir esses custos. Clnica por clnica, procedimento por procedimento, a vou

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chegar na transparncia (...) A ideia nossa no momento da alta fornecer um extrato para que cada paciente saiba qual foi sua despesa. Queremos mostrar um custo confivel. uma ideia que assusta as pessoas, mas acho que isso a exacerbao mesmo da transparncia.

Aqui reaparece mais uma manifestao do fetiche da informao, a promessa de um mundo perfeito, com controle e visibilidade, faltando apenas e sempre aperfeioar os sistemas de informao e monitoramento. No nvel discursivo, h sempre uma idealidade consensual do que se quer, mas que parece ser sempre uma quimera, na prtica, uma miragem da racionalizao absoluta!

A contratualizao na esteira da racionalizao da vida hospitalar

De novo, o desenho e os resultados esperados para a poltica de contratualizao parecem atuar de forma bem sinrgica com processos anteriores de racionalizao da vida hospitalar. Um bom exemplo de uma forte poltica de racionalizao j em curso quando da contratualizao o Programa de Melhoria e Fortalecimento dos Hospitais de Minas Gerais (Pro-Hosp) que, segundo dados disponveis no site da SES-MG, um programa do governo estadual que procura modificar a lgica da relao convenial para a da relao contratual, entre o Estado e os hospitais pblicos e privados sem fins lucrativos, que prestam servios pelo SUS. O Pro-Hosp procurou consolidar a poltica estadual de regionalizao da sade, investindo nas 75 microrregies e 13 macrorregies sanitrias. O objetivo que o paciente se desloque o mnimo possvel de seu municpio para receber assistncia mdica necessria, evitando ter que viajar ou ser transportado para os grandes centros ou para Belo Horizonte. Segundo a SES-MG, entre 2003 e 2007, foram investidos 273 milhes de reais, beneficiando 128 hospitais espalhados por 106 municpios de todas as regies mineiras. A partir de 2008, o volume de recursos foi ampliado, alcanando 100 milhes de reais e, at 2010, sero aplicados no Programa cerca de 620 milhes de reais, provenientes do tesouro do Estado. Suas aplicaes so direcionadas em percentuais, sendo 40% para melhoria da qualidade da assistncia, com os investimentos na manuteno e ampliao da capacidade instalada (instalaes fsicas e equipamentos) e 50% livre de vinculao, podendo ser usados no aumento de qualquer uma das

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funes programticas anteriores ou em custeio hospitalar. Os outros 10% devem ser aplicados na melhoria da gesto dos hospitais. Segundo a SES-MG, o programa tem proporcionado o aumento da eficincia dos hospitais, tanto pelo instrumento contratual, que se traduz pela formalizao de um termo de compromisso entre a SES-MG, os gestores municipais e os hospitais, por meio do qual se pactuam compromissos e metas, quanto pelo fortalecimento da gesto dos hospitais, sendo que j foram formados 260 gestores no Curso de Especializao em Gesto Hospitalar, com a elaborao de 119 planos diretores dos hospitais participantes. Entre os 128 hospitais contemplados no Pro-Hosp, 35 esto sediados nos 18 municpios-polos das macrorregies de sade e os restantes em municpios-polos das 75 microrregies. Essas unidades receberam recursos financeiros para ampliao de sua capacidade de atendimento, reforma da infraestrutura, compra de equipamentos, modernizao gerencial e custeio hospitalar. Os trechos destacados acima permitem perceber, em sntese, que se trata de um discurso gerencialista, modernizador, de base contratualista. Um discurso que orienta polticas pblicas de investimento e, com certeza, tem algum impacto na melhoria do hospital na perspectiva da sua gesto, torna o hospital mais racional, mais previsvel, menos sequestrado pelos interesses mdicos. Tal discurso est presente na gesto de todos os quatro hospitais visitados de forma espantosamente regular pelo menos no discurso dos seus dirigentes , sejam eles pblicos ou privados. De acordo com o gestor do municpio:
Alm da contratualizao, o Estado passou a ter determinadas aes de investimento via Pro-Hosp, o que no comum. O Estado investindo num hospital federal, todos estranham no primeiro momento, mas eles regionalizaram o Estado, viram o problema e tambm sabem que o nosso hospital o nico da cidade. Ou investem l ou ento no tm como reordenar o sistema. O Pro-Hosp contemplou investimento, tanto na rea de treinamento do pessoal, quanto recursos do prprio contrato que deveriam ir para isso, mas eu acho que o apoio do Estado se somou com a contratualizao e realmente a diretoria que saiu, que trabalhou quatro anos esse modelo, ela pde acompanhar resultados. Se voc for perguntar para pessoas daquela direo, eles acham que estava progredindo uma srie de coisas. Agora, com a nova administrao, no tm tempo hbil ainda para avaliar.

Segundo o assessor do reitor, o Pro-Hosp no se sobrepe contratualizao, mas atua sinergicamente:


O Pro-Hosp uma das fontes de recurso que tem ajudado muito o plano diretor do hospital, a sua sustentabilidade (...) O hospital tem que cumprir algumas metas para fazer jus a esses recursos.

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Na opinio do gestor municipal, a avaliao da contratualizao tem sido favorvel e potencializada pelo Pro-Hosp:
Eu no saberia dizer os detalhes porque a muito tcnico, mais interno na comisso. Mas ao meu nvel acho que tem sido positivo. A ao da prpria contratualizao acho que d para identificar, agora realmente acho que o resultado tem sido ampliado medida que o Estado tambm tem conseguido, via Pro-Hosp, financiamento, treinamento, consultores, houve um envolvimento maior do hospital em uma srie de coisas da prpria regio.

Chama a ateno, ainda, a maneira insistente com que o diretor-geral traz tona o tema da necessidade de investir em sua prpria qualificao, bem como na dos demais membros de sua diretoria. Manifesta, em vrios momentos de sua entrevista, uma esperana de que parte de seus problemas deixaria de ocorrer caso pudessem fazer o Curso de Especializao em Gesto Hospitalar promovido pela SES-MG.
Em termos de preparao, seria muito adequado se ns tivssemos treinamento frequente, constante, etc. S que isso aconteceu at o ano passado. Esse ano a Escola de Sade Pblica de Minas, junto com a Secretaria de Estado no direcionou para o municpio e regio um curso de administrao hospitalar e tudo mais.

Os processos de racionalizao da vida hospitalar, no sentido que vem sendo usado no presente estudo, valorizam muito o tema da capacitao dos gerentes, como uma soluo para o enfrentamento dos problemas advindos da complexidade do hospital. Deposita-se, nessas capacitaes gerenciais, como o curso de especializao em tela, uma promessa de que tudo ser trabalhado com objetividade, de modo tcnico, o que resultaria em prticas gerenciais mais eficazes. A pouca qualificao dos gerentes sempre apontada como explicao importante para os problemas do hospital. Vale destacar a opinio da diretora de enfermagem sobre o cobiado curso de especializao de gesto hospitalar, feito em 2007 por vrios enfermeiros, profissionais de farmcia, assistente social, etc. Partindo da percepo generalizada de que os quadros profissionais do hospital seriam pouco qualificados, o curso seria visto como capaz de proporcionar ferramentas que mudariam radicalmente a instituio. Segundo ela:
Eu vejo que h uma carncia muito grande, no sei se porque ns temos profissionais antigos de 25, 30 anos e nesse decorrer ocorreram muitas mudanas e eu no vi um acompanhamento muito efetivo por parte do grupo. Acho que tem que investir muito ainda em gesto. Acho que a gente tem que trabalhar com a turma nova que vai chegar e talvez seja mais fcil por serem jovens, cabea mais moderna. Mas eu sinto que tem uma lacuna, uma questo que tem que ser muito trabalhada ainda (...) A gente est tentando sempre fazer reunio com as equipes

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para eles poderem verificar a melhor condio de servio deles, a melhor forma de gerenciar, alguma ferramenta que eles no conhecem, mas essa questo precisa ser melhor trabalhada, mais elaborada. PDCA, 5 S, muita gente no sabe o que . Tem boa vontade, so muito envolvidos, mas sem capacidade.

No tocante formao e educao permanente, os atores entrevistados apresentam posies contraditrias, ora afirmando que a contratualizao deu maior visibilidade e consistncia ao conjunto de aes que j eram desenvolvidas pelo HE4 para sua comunidade interna e para a rede locorregional, ora indicando que a contratualizao tornou ainda mais precrias as aes que eram desenvolvidas. Aqui tambm se evidencia o sinergismo entre vrias iniciativas: as que j vinham sendo efetuadas historicamente pelo HE4, as estimuladas pela poltica de contratualizao dos HEs e as adotadas a partir do Pro-Hosp, uma vez que, entre as diretrizes envolvidas neste programa estadual, tambm consta o desenvolvimento de aes de formao e educao permanente para os funcionrios do estabelecimento hospitalar e para a rede do SUS na regio. Mesmo no que se refere ao sistema de urgncia, grande foco de atuao e de problemas para o hospital, a responsabilidade por conduzir a discusso sobre educao permanente tem sido atribuda pelo gestor municipal SES de Minas Gerais.
Ns temos apoiado fora do hospital. Dentro do hospital a gente s tem trocado informaes. O Estado tem todo um plano de urgncia e emergncia e tem discutido basicamente com o hospital. Tem at projeto de fazer pronto-socorro. Trouxeram vrias pessoas de fora para fazer palestra, visitar o hospital, planejar a urgncia e emergncia regional. Tomara que o hospital consiga investimento para resolver essas coisas a. S que a viso do Estado regional. Eu tenho me segurado muito para manter minha viso municipal. Se voc no tomar cuidado, comea a assumir problemas dos outros municpios.

J para o diretor tcnico, o processo de contratualizao teve impacto na rea de formao e educao permanente, medida que a fixao de compromissos no contrato exigiu que o HE4 fizesse treinamentos, tanto para a comunidade interna quanto para a rede, como o plano de ateno primria, por exemplo. Deve-se destacar, entretanto, que o mesmo foi induzido pelo Pro-Hosp e no pela contratualizao. O diretor tcnico utiliza, ainda, como exemplo de ao bem-sucedida nessa rea, outra poltica do governo estadual, voltada para a informatizao do atendimento e regulao do sistema de urgncia e implantao do protocolo de Manchester, em ao conjunta com a rede, na qual o governo do Estado financia e o HE4 atua como multiplicador.

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Pelo que foi possvel observar nesta estao, mas tambm est presente nos demais casos estudados, o discurso contido na proposta de educao permanente concebida pelo MS com todo um sentido tico-poltico-emancipatrio que lhe especfico e expresso em diversos documentos oficiais traduzido no cotidiano dos HEs e da gesto local como educao continuada. Isso tem um sentido mais tradicional na linha da capacitao, corroborando a hiptese central da pesquisa, que destaca a distncia entre o discurso e a prtica ou entre a inteno e o ato. Apesar da imponncia das formulaes oficiais, h uma pobreza da discusso (no) acumulada na rea. O assessor da reitoria indica a importncia do tema e algumas medidas que vm sendo tomadas para avanar:
O maior problema do SUS chama-se recursos humanos. O problema financeiro grande, mas essa questo tem uma dimenso bem maior. Esse um dos eixos que acho que tem que ser aperfeioado. Essa poltica de recursos humanos, a educao, a capacitao e uma srie de outras coisas ainda esto muito incipientes. Agora fizemos que o contrato tenha definies dessas capacitaes e tudo mais que devem ser resolvidas conjuntamente. Pegamos uma pessoa de recursos humanos daqui e uma da gesto municipal para que possam conjuntamente realizar atividades que venham atender ao que est sendo solicitado, o que foi pactuado.

O diretor clnico, no tom crtico que caracteriza suas avaliaes e numa perspectiva, sobretudo micropoltica, melhor explorada nos prximos tpicos, atribui poltica de contratualizao todas as mazelas do hospital e considera que o HE4 foi muito prejudicado no que se refere formao e educao permanente dos profissionais depois da contratualizao.
A partir da contratualizao isso caiu muito. Agora ns vamos ter um diretor de ensino e pesquisa. obrigatrio ter isso. O mdico, quando chega aqui, ele era o mdico que vinha ensinar e agora a parte assistencial hipertrofiou e estrangulou as outras (...) Estamos com contratao zero nesse hospital. As promotorias e o reitor no querem que a gente contrate mais ningum. Ns temos que dividir esses profissionais que j esto trabalhando nesse hospital e esse processo se deu a partir da contratualizao. Isso tem prejudicado a formao e a educao permanente.

Para atividades de formao e educao permanente, de acordo com o gestor, o HE4 no vem sendo demandado pela secretaria de sade, pois
O hospital oferta mais e a secretaria demanda menos. Exatamente porque eu tenho procurado no demandar quase nada ao hospital. Demandas prprias do SUS eu tenho procurado atender sem demandar o hospital, porque reconheo que o hospital cavalo cansado, no pressiona muito que ele est no limite de explodir. Essa a minha viso. A sobrecarga assistencial em todos os setores muito grande.

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O diretor clnico confirma que o gestor municipal no apresenta demanda para formao e educao permanente dos profissionais da rede, embora haja iniciativas isoladas:
A secretaria nunca pede apoio. Ns fizemos para as UAIs um manualzinho de condutas pelo menos para ajud-los. Como tratar a broncopneumonia, a meningite, como iniciar o tratamento da meningite, a infeco urinria, e assim por diante. Ns ajudamos nesse sentido, porque a gente via que as condutas tomadas no eram adequadas. O pessoal que trabalha comigo e na rede fez o manual pra ajudar os indivduos que esto l. Ns at nos oferecemos para fazer um curso para eles. A a alegao o seguinte: voc vai fazer o curso, voc marca para a noite, discute sobre isso e tal, a ningum vai. Muito complicado.

A criao de uma diretoria para cuidar da poltica de pesquisa e educao permanente destacada pelo diretor administrativo como prova de que h realmente um impacto nesse sentido. Diferente dos demais dirigentes mdicos entrevistados, ele valoriza as aes de educao permanente institudas, por exemplo, a constituio de um ncleo organizado de educao permanente na enfermagem, um trabalho consolidado h anos no hospital. Destaca ainda o sinergismo destas aes com o ProHosp. Trata-se, sem dvida, de uma avaliao destoante na direo do HE4. Para ele,
No se trata mais de apenas depender da iniciativa de cada profissional. Eu poderia citar tambm a rea de hotelaria hospitalar que tambm tem educao permanente. No convnio com o governo do Estado, cuidamos em garantir, por exemplo, a formao em administrao para o SUS, que eu penso que uma inovao em termos de formao de administradores. Montamos um curso que j formou duas turmas de gestores hospitalares para o SUS. Isso ajudou muito porque no s formamos profissionais daqui, mas da regio toda tambm. interessante pensar nessa educao, formao permanente porque ela nasce da contratualizao e isso obviamente no toa, que na classificao geral do hospital a gente sabe o quanto isso pesa positivamente. uma poltica que est mais do que slida aqui dentro, independente de quem esteja.

A posio da diretora de enfermagem se contrape, novamente, sob certo aspecto, dos demais no que se refere a esse item.
Eu acho que ainda existe no hospital uma falta de clareza do que educao permanente. De forma geral, todos os profissionais, desde mdicos, enfermeiros, pessoal do nvel mdio, apoio, no sabem diferenciar EP e Educao continuada. Eu acho que os investimentos so muito pequenos na educao permanente, muito pequenos. Tem um setor da enfermagem que se chama centro de pesquisa e desenvolvimento e educao permanente. Esse setor foi criado em 96, eu fui coordenadora dele oito anos. Ns conseguimos talvez avanar um pouco mais. Mas pela dimenso e importncia que tem a educao permanente, eu acho que muito pouco. Quando vamos para um curso, temos que usar dinheiro do bolso, porque no tem verba. Para a rede, toda capacitao, temos que dar 10% de vaga. Mas eles dizem que no tem ningum interessado por essa parte.

A diretora de enfermagem consegue identificar a diferena aludida

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anteriormente entre educao permanente e educao continuada, de estilo mais tradicional, que fundamental e precisa ser realizada. O problema que o MS trabalha com o conceito de educao permanente na perspectiva de formar sujeitos, produzir coletivos com maior capacidade de autogesto e protagonismo na defesa do SUS. E a anlise possvel a partir das entrevistas remete para um distanciamento dessa perspectiva de educao permanente. Segundo o gerente do PS, no tm ocorrido cursos especficos financiados para o setor de urgncia. Da mesma forma, revela que no h integrao com os profissionais que atuam na rede de urgncia do municpio. O diretor-geral confirma que no so realizadas aes de educao permanente voltadas para a urgncia e emergncia, apesar da predominncia do setor no perfil do hospital. A diretora de enfermagem, analisando a questo especificamente no que se refere rea de urgncia e emergncia, entende que todo o esforo de capacitao tem sido bancado com recursos pessoais dos profissionais. Segundo ela, foi possvel implantar a classificao de risco 24 horas e haver uma reforma em todo prontosocorro. Contudo, no foi possvel conseguir at agora realizar nenhuma capacitao no PS. Percebe-se, claramente, ao final deste tpico, que h sempre o mito de ferramentas relacionadas a programas de qualidade que, se apropriadas, abririam os segredos do hospital. Uma espcie de caixa de pandora moderna: postura relativamente contraditria quando se observa a falta de prioridade da alta direo do HE4 s aes de educao permanente, embora transparea que esses dirigentes hospitalares no se veem includos nas estratgias de educao permanente. Alis, nem a direo, nem o corpo clnico e nem seus docentes.

Contratualizao e micropoltica do hospital

O HE4 conta com um plano diretor quinquenal, criado pelo mesmo grupo dirigente que elaborou a contratualizao no mbito do hospital. Sua formulao foi suscitada pelo Pro-Hosp, que exigia que o hospital tivesse um plano diretor para que pudesse ser contemplado com recursos do governo estadual. Segundo o diretor administrativo, o plano diretor nasceu, portanto, em 2007, do

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relacionamento do hospital com o governo do Estado, mas o que continua sendo o grande norteador das aes e do direcionamento do HE4 a contratualizao. Para ele, a poltica de contratualizao trouxe um impacto importante com a certificao, que exigiu que o hospital cumprisse parmetros definidos externamente, minimamente seguros. Segundo ele, em funo disso, houve grande aceitao, mas sua implementao no depende apenas de aspectos culturais e sim de investimentos substanciais que no foram at aqui programados. Traz novamente tona, portanto, a questo do financiamento.
Agora, todos os passos que devem ser dados em relao certificao e tudo mais dependem no s de comportamento, mas tambm de investimentos. No d para organizar um hospital, atender a prpria certificao, sem disponibilidade de recurso. Quer dizer, o hospital como o nosso aqui, que a grande caracterstica tem sido a assistncia, garantiu nos ltimos 20, 22 anos, sobretudo, a prpria fundao de apoio tem sido duramente penalizada para manter os custeios, com um dficit mensal muito grande. H algo a ser atingido que no depende s da mudana de comportamento, da concordncia das equipes que estejam administrando, dependem de algum investimento e, nesse momento, h realmente uma grande dificuldade.

Destaca, ainda, que a contratualizao no deve ser sequer questionada quando muito, aperfeioada pelo que representa em termos de avanos na gesto e na capacidade de planejamento do hospital.
A contratualizao um caminho sem volta e que bom que seja um caminho sem volta , porque permite ao administrador traar suas diretrizes, junto com suas equipes, para atingir aquelas metas. Ou seja, sabemos para que estamos trabalhando, sabemos como o hospital vai se organizar para 2010 e nos prximos cinco anos para atender s grandes metas. Uma coisa que eu acho interessante e muito inteligente da contratualizao a flexibilidade, ou seja, no uma camisa de fora que tem que ser cumprida a ferro e fogo com todo sacrifcio. H formas de negociar. Eu vejo que essa prpria forma de regular, vamos dizer a relao entre o prestador de servio e o gestor, j permite sobretudo o desenvolvimento de pesquisas, porque a entra um eixo importante.

Esse posicionamento demonstra-se, entretanto, idealizado e descolado da realidade: pelo menos o que se apreende das entrevistas realizadas com os demais dirigentes hospitalares. No h efetivamente processo de planejamento em curso sendo desenvolvido pela atual direo. Questionado sobre sua participao no planejamento da instituio, o gerente do PS, rea crtica da organizao, foi taxativo: No, diretamente no. O diretor-geral deixa transparecer que, mesmo desejando estabelecer uma ruptura com a lgica de planejamento da gesto anterior e implementar mudanas no

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rumo do hospital, materializando os interesses do grupo alado ao poder da organizao a partir de janeiro de 2009, no v necessidade de alterar significativamente os rumos da instituio.
Ns j assumimos um esquema vigente. Estamos tentando, dentro do possvel, implementar a nossa viso de tal forma que mantenhamos princpios bsicos, mas tendo nova cara. Ns temos uma outra viso. Principalmente pela nossa formao. O diretor tcnico cirurgio, eu sou cirurgio, ento, no deixa de existir s vezes uma certa tendenciosidade para as reas cirrgicas.

Tal viso acaba se sobrepondo e valendo mais do que qualquer formalidade do planejamento, ou seja, o planejamento real feito por vias mais informais, menos explcitas, ao sabor do jogo de interesses dos atores reais e das parcelas de poder de deciso que controlam. Deixa claro que o hospital de ensino parte inexorvel da instituio acadmica e, ainda que represente os interesses de grupos em disputa por hegemonia na instituio, tende reproduo dos valores institudos. Sobre o processo de planejamento da alta direo do HE4, a diretora de enfermagem confirma que o plano diretor realizado em 2007 pela diretoria anterior foi induzido pela necessidade de captar os recursos do Pro-Hosp, mas no foi apropriado pela direo atual nem substitudo por outro:
No foi feito planejamento da direo, no tem uma coisa estruturada ainda, no sentido de olha, a direo fechou nesse planejamento. Ns temos, assim, projetos de enfermagem, mas eu ainda no elaborei o planejamento, no reunimos o grupo ainda, at por causa da demanda. Como ns estamos com uma demanda muito alta de resolutividade das questes de vigilncia sanitria, primeiro ns estamos tentando resolver isso e com um prazo pra cumprir. Mas estamos elaborando com a equipe algumas coisas j para implementar. Na alta direo, no foi feito um planejamento ainda no.

No que se refere ao planejamento, o assessor de diretoria corrobora a percepo geral de que a contratualizao refora iniciativas em curso, mais do que se constituir, para a organizao hospitalar, enquanto um dispositivo a servio das mudanas.
Reafirmou o que j acontecia, muitas coisinhas j vinham acontecendo e deu um certo dinamismo, ainda no na totalidade do que deveria, mas so avanos que esto acontecendo.

Observa-se, assim, que o planejamento proposto pelo Governo Federal na poltica de contratualizao dos HEs outro mito de racionalizao, de promessa de alinhamento, de controle, de previsibilidade, que parece nunca se realizar. Afinal, qual o planejamento real do hospital e quem o faz efetivamente? A ideia de

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planejamento uma das mais emblemticas manifestaes da racionalidade (ou do discurso da racionalidade) que foi se impondo desde o sculo passado. Esse o planejamento que no v, ou, pelo menos, no se apresenta com as roupagens racionalistas do planejamento tal qual se tem usualmente pensado. H um certo discurso formal, racionalista, que impregna mesmo as melhores polticas e formulaes (uso da informao, indicadores, instncias formais de participao e controle, o planejamento, formas de cogesto muito abstratas que no levam a relao real dos atores que constroem complacncias, pautas de indulgncias). O gestor municipal reconhece a complexidade do HE4, a disputa em torno das relaes de poder e o papel de seus mdicos-professores na definio dos rumos da instituio. Quando questionado sobre o processo de planejamento interno do HE4, apresenta interessantes elementos da micropoltica, reconhecendo que a disputa entre os atores internos da instituio acadmica e da instituio mdica so determinantes, para alm das ferramentas de gesto mais ou menos modernizantes e racionalizadoras:
Tenho feito alguns pequenos comentrios da minha experincia, em uma ou outra oportunidade, informalmente. Oficialmente no tem nada, nenhuma ingerncia. O hospital segue o rumo dele, complexo demais, difcil, depende das lideranas. O hospital j sofreu muito com a secretaria cobrando coisas que o hospital no d conta de fazer. Por outro lado, a secretaria gasta muito pouca energia construindo solues que deem alternativas populao, porque esse hospital no d conta de atender todo mundo. Ento eu tenho gastado mais tempo e energia pra construir alternativas e no pressionar mais o hospital.

Na viso do diretor tcnico, a qualificao do processo de gesto fortemente estimulada pela oportunidade de formao e poderia ser potencializada pela contratualizao, que d sentido e organizao ao hospital ao exigir uma srie de conformidades, estruturao de comisses, etc., e pelas aes amparadas pelo ProHosp:
Dentro desse valor que a gente recebe, tem um percentual para qualificar a gesto hospitalar. H um ano diversos elementos do hospital fizeram o curso de psgraduao, curso de especializao em gesto hospitalar. Os professores vinham de BH dar aula. Aes esto sendo desenvolvidas na parte da farmcia (que uma parte muito ruim nossa), estamos contratando um curso de gesto de farmcia clnica e farmcia hospitalar. Ativamos todas as Comisses obrigatrias, esto tendo reunies regulares e so rgos que auxiliam a gesto.

A profissionalizao da gesto uma questo considerada de fundamental importncia pelos dirigentes do hospital, embora seja evidente a pouca experincia e a

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baixa capacidade da equipe dirigente do HE4 no que se refere gesto hospitalar.


Anteriormente dependamos muito da sensibilidade de quem estava administrando e hoje no depende tanto da sensibilidade porque se voc tem embasamento, tem condies de tomar decises no mnimo mais baseadas. Vejo esses dois eixos a bastante importantes da contratualizao.

Outro tema recorrente nas entrevistas a necessidade de identificar os custos do hospital, medida que, segundo os dirigentes do hospital, dar oportunidade a um novo estgio de gesto e cuja ausncia considerada impeditiva da tomada de muitas decises. A maior parte dos membros da alta direo do HE4 tem uma avaliao muito rudimentar, distante, das questes que dizem respeito situao econmica do hospital, cuja gesto fica centralizada na fundao. Embora no tenham domnio sobre esse tema, tm uma percepo comum, qual seja, a inexistncia de sistemas de apropriao de custos que permitam administrar os servios com um grau de previsibilidade e controle apontado como extremamente importante por todos, sem excees. De acordo com a diretora de enfermagem:
No se sabe bem o custo de um paciente quando est no hospital. O paciente chega aqui tendo que fazer cirurgia de apndice e qual ser o custo dessa cirurgia? No temos clareza desse custo, apenas de custos parciais. Eu sei quanto custa a comida, o custo que envolve todos os demais fatores, a parte mdica, a enfermagem, mas a composio global de custos, no. Acho que h uma falha e precisamos melhorar isso.

O gerente do PS confirma que a gesto administrativa do hospital continua com muitas deficincias, por exemplo, em relao gesto de custos.
Eu no sei e acho que nem eles sabem. No existe um levantamento de custo do pronto-socorro. Isso no existe no hospital.

Um dos limites apontados para a qualificao da gesto no HE4 sua subordinao administrativa e financeira fundao. A necessidade de uma administrao descentralizada reconhecida pelo secretrio de sade do municpio:
O contrato hoje com a universidade, mas internamente a universidade no tem estrutura para administrar o hospital. Todos ns reconhecemos isso. O HE4 precisa de uma estrutura privada para tocar o pessoal e compras. A mecnica pblica limita muito o hospital. E com essa presso da demanda de urgncia, se voc no for rpido, fica mais difcil ainda de dar resposta.

Entretanto, h queixas quanto falta de autonomia dos dirigentes do HE4 para enfrentarem as necessidades e prioridades de gesto. Segundo o gestor municipal, que se expressa aqui a partir de sua experincia como docente e ex-dirigente universitrio:

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A fundao, nos ltimos anos, sempre teve um diretor executivo, nos ltimos oito ou nove anos, no-mdico, com uma viso muito de finanas. A fundao tem dvidas, no tem fornecedores... E o problema da gesto do hospital fica com a direo do hospital, mas a direo do hospital no tem os meios, no tem os recursos. Quem ordena a despesa a rigor no a direo do hospital, quem ordena a despesa a fundao. uma peculiaridade local que a gente no identifica muito.

O diretor clnico se queixa, por exemplo, do rgido controle financeiro exercido pela fundao, com respaldo do reitor. Em sua opinio, isso determinada uma incongruncia, medida que ficam sem capacidade de dar respostas s metas contratualizadas:
O mdico hoje no pode baixar o nmero de pacientes do ambulatrio por causa do contrato de metas. S que o mdico no assinou o contrato. O mdico quer passar de 40 para 20 horas, mas quem vai fazer as outras 20 horas? No tem outro profissional pra atender. O contrato diz que voc tem que atender. Mas ele precisa passar para 20 horas e um direito dele. Ento se voc fizer um inqurito hoje sobre os profissionais de sade, mdicos, que esto aqui dentro do hospital, o que voc acha do contrato da prefeitura, voc vai ter 90% de reprovao.

Compreender os limites da poltica no eixo da qualificao da gesto implica o clareamento das relaes de poder internas da instituio e menos das potencialidades e da maior ou menor capacidade indutora, implcita nas estratgias desenhadas pela poltica de contratualizao. De acordo com o Secretrio Municipal de Sade, que fala tambm por dentro da instituio acadmica, da qual tem pleno domnio, a poltica de contratualizao tem impacto limitado na qualificao da gesto em virtude, entre outras coisas, das relaes de poder que se estabelecem na organizao, que interferem sobre seu destino, o que no exatamente considerado pela viso gerencialista. A viso gerencialista apresenta o mito do choque de gesto como sada para produzir as mudanas almejadas na organizao hospitalar. A questo dos centros de custos, por exemplo, uma obsesso para a maioria dos dirigentes. Na prtica, pelo menos na tradio pblica, a coisa no funciona to bem como se apregoa. Quanto s resistncias internas ao processo de contratualizao e a implementao dessa poltica, o diretor tcnico, em tom de crtica gesto anterior, afirma que, como foi operada em ambiente restrito pela direo do hospital, a ao no teria gerado resistncias.
Agora a gente est informando. Como termina o contrato agora, os colegas esto sendo chamados para discutir como atingir suas metas. Acho que agora esse processo irreversvel.

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J o diretor clnico avalia que, para os mdicos e docentes, a contratualizao a causa dos problemas e da insatisfao profissional no hospital.
A contratualizao pode ser muito benfica. O que ns podemos melhorar o que ela com o tempo estragou. Temos que arrumar uma maneira de melhorar, por exemplo, o ensino e pesquisa, que uma obrigao. Se ns conseguirmos integrar isso, acho que a contratualizao vai ser uma coisa boa para ns. Hoje a maioria diz que muito ruim. Aumentou o nosso trabalho, aumentou a presso, o promotor em cima da gente. Ns no estamos dando conta do nosso trabalho. Ontem tivemos demisso de toda a cirurgia peditrica. No querem mais trabalhar aqui. Trs pediram demisso, d 50%. Porque no querem mais, no tm descanso, a assistncia tornou-se massacrante para eles.

De acordo com o diretor administrativo, a discusso sobre o impacto e a predominncia do perfil assistencial forjados na urgncia e na mdia complexidade to grande na organizao hospitalar que se estabelecem, por vezes, presses que se espelham na demarcao de espaos fsicos, na cartografia do HE4:
H momentos em que essa tenso entre ensino e assistncia muito presente, por exemplo, na hora de construir um prdio, como ns estamos fazendo agora, em convnio com o governo do Estado. Como est se focalizando naquele prdio a formao e educao permanente dos profissionais, com a construo de seis miniauditrios, houve uma queda de brao interna por uma corrente que dizia que l tinha que ser consultrio.

Para o diretor administrativo, um dos poucos membros da diretoria do hospital que no mdico, a contratualizao representa uma ruptura com o antigo modelo que facilitava o empirismo. Com a contratualizao, o estabelecimento tem uma definio mais clara de metas a cumprir e possvel organizar administrativa e tecnicamente o hospital,
garantindo o mais importante, que o atendimento de qualidade populao, ao cidado, o que, antes, por no haver uma contratualizao clara, levava ao improviso. Essa discusso e implementao da municipalizao, estabelecimento da celebrao dessas metas a serem cumpridas, facilitou muito. Eu vejo de forma muito positiva, vejo que a gente precisa ainda avanar muito, principalmente na determinao mais objetiva daquilo que possvel atender, porque ainda essa contratualizao algo que eu considero novo, uma prtica nova no Brasil, penso que j avanamos muito, mas ainda temos algumas imperfeies para serem corrigidas que eu imagino que agora nesse novo contrato vai ser aperfeioado.

Ao contrrio dos demais entrevistados, o diretor administrativo refere que a contratualizao no incio desencadeou muitas resistncias, em particular dos docentes que se sentiam donos dos leitos. Em sua opinio, este tensionamento vem arrefecendo nos ltimos anos, expressando-se de forma menos intensa e demonstrando a vitalidade e a irreversibilidade da poltica de contratualizao.

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Parece que o prprio tempo est se encarregando de resolver, ou seja, grande a vitalidade da contratualizao, porque provavelmente acreditavam os mais pessimistas que isso seria apenas algo poltico, de momento, que a contratualizao no levaria a nada. O SUS tem evoludo sim e a olhos vistos, a gente nem consegue acompanhar. No toa que vocs ouvem a o tempo todo que o melhor sistema do mundo, porque ele muito vivo, ele passou por uma evoluo muito bonita at chegar aonde chegou. Agora ele ganhou, ao meu modo de ver, vida prpria.

Os diretores anteriores do HE4 utilizaram, semelhana do que observamos no HE1, a contratualizao como um dispositivo de persuaso para as mudanas almejadas. Para tanto, lanaram mo da instituio de metas, abriram gradualmente servios para a demanda do SUS e foram enfrentando, progressivamente, as resistncias encontradas entre mdicos e docentes, tendo o contrato de metas como dispositivo (e at mesmo a presso do Ministrio Pblico sobre os termos contratualizados). O diretor administrativo chama a ateno para um aspecto que passa absolutamente margem do discurso de todos os entrevistados: a relao pblico x privado. Em sua viso, por trs de muitas disputas academicamente justificveis, existem outra ordem de interesses no explicitados em disputa:
A instituio relativamente nova. O Hospital fez 39 anos agora, a faculdade de medicina fez 40 no ano passado. Os primeiros docentes, organizadores do ensino, das enfermarias, vamos dizer assim, eles se sentiam como proprietrios, donos dos leitos, acho que isso um fenmeno mais ou menos geral. Ainda tem resqucio disso, quer dizer. O grande norte, a grande salvao para o administrador na poca foi exatamente se referir ao contrato de metas que foi assinado com o gestor. Ns precisamos e no podemos nos dar ao luxo de atender isso ou aquilo, porque essa tenso e o desgaste de assistncia tambm no to linear como eu falei inicialmente. Ela tambm tem as suas especificidades e s vezes vem travestida de outra coisa. Muitas vezes eu ouvia relatos verbais, que diziam que o interesse era didtico..., mas no era. O pblico e o particular se misturavam muito. Acho que essa questo ajudou muito o administrador porque antes era uma coisa que ia muito para o lado pessoal e essa queda de brao ela aconteceu.

Considera a contratualizao a grande salvao dos hospitais brasileiros, medida que permite diluir o poder mdico e o fortalecimento de outros profissionais na coordenao dos hospitais e produz um norte para o caos gerencial que reina no setor.
No temos tradio em administrao hospitalar, no temos no Pas grandes administradores hospitalares. A administrao hospitalar em determinados momentos dependeu e depende at hoje dos mdicos que dispem a deixar seus consultrios para administrar os hospitais. Ento, com a contratualizao, outros profissionais somados aos mdicos podem ajudar. A vinda da contratualizao veio como grande norte para os hospitais, ou seja, quem no sabia o que fazer em um hospital, a partir do momento que tem a contratualizao, ele precisa saber, e para

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saber precisa ter o concurso de outros profissionais. uma avaliao muito positiva, acho interessante mesmo quando a gente tem oportunidade de conversar com pessoas l de outros hospitais, principalmente do exterior eles ficam encantados com isso, como que o Brasil tem conseguido caminhar.

semelhana do que j tinha sido observado nos demais HEs pesquisados, podese constatar que, no que se refere implementao das diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao, o HE4 tambm j havia tomado vrias iniciativas antes mesmo do incio do processo de contratualizao. Segundo os atores entrevistados, a contratualizao teve a capacidade de consolidar, fortalecer e dar mais visibilidade, mas no foi determinante. O diretor tcnico destaca que o HE4 tem desenvolvido aes destacadas no campo da humanizao:
Temos mais de 30 programas de humanizao tanto para usurio, estudantes e funcionrios. Ns somos o nico hospital de ensino, com certeza, que tem uma insero dos alunos dos cursos em programas de humanizao, na Cmara de Humanizao. Ns temos 30 alunos da medicina, enfermagem e nutrio fazendo parte desses programas. Isso comeou agora e estamos ampliando. Acho que o nosso diferencial. Dentro dessas polticas do SUS, a que mais ns estamos voltados a de humanizao.

J o diretor administrativo expressa posio muito clara em relao aos avanos obtidos ao longo de nove anos em relao poltica de humanizao, confirmando que as aes na rea j tinham uma direcionalidade que precedia contratualizao.
No tenho como avaliar isso em termos comparativos com outras instituies, mas avanamos muito nessa poltica de humanizao, sobretudo criando uma Cmara de Humanizao. Ns temos uma equipe multiprofissional que est encarregada de pensar a humanizao, pensar formas de materializar essa poltica de humanizao, esse HumanizaSUS, que o grande norteador dessa poltica. Outro avano significativo foi em 2001, quando ns criamos a hotelaria hospitalar, porque na verdade a hotelaria uma adaptao das tcnicas hoteleiras nos hospitais. Hoje o HE4 um dos poucos reconhecidos como um hospital bem-sucedido. A Cmara de Humanizao encarregada de pensar humanizao, de disseminar essa poltica, essa filosofia de trabalho aqui, mas tambm a hotelaria tambm tem ajudado e carregado muito isso aqui. Penso que ns avanamos muito em termos de humanizao.

Contudo, de acordo com o assessor do reitor, o HE4 j trabalhava antes com humanizao:
... depois do processo de contratualizao reforou ainda mais essa ideia poltica de humanizao, em consonncia com a poltica nacional. Acho que houve uma melhora na questo da humanizao. No tenho parmetros, mas acho que melhorou.

Aqui, novamente, cabe destacar o sinergismo com o programa estadual (Pro-

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Hosp). Pelo menos o que se depreende da opinio do gestor municipal, para quem a contratualizao teve papel secundrio no que se refere poltica de humanizao:
Houve feliz coincidncia do Estado, desde 2007, trabalhar no municpio com o plano diretor de ateno primria. Ao mesmo tempo eles passaram, via Pro-Hosp, a ter uma poltica tambm de humanizao de atendimento, de qualificao de pessoal. Houve uma srie de programas, de treinamento de pessoal, ora financiado pelo Estado, ora financiado pelo prprio hospital que eu acho que ajudaram bastante. Uma coisa potencializou a outra. Talvez se ficasse s por conta do hospital os resultados no seriam os mesmos alcanados, porque o Estado passou tambm a estimular esse tipo de meta.

A forte presena da poltica de humanizao e a instituio de mecanismos de controle da autonomia das reas podem ser percebidas na avaliao do gerente do PS:
Eu estava achando ruim o horrio de visita noite que estava atrapalhando um pouco a avaliao nesse questionrio. Tem que ter, mas uma questo de mudar o horrio porque est prejudicando a avaliao do paciente no planto da noite numa situao de emergncia. Eu estou querendo mudar, mas existe toda essa poltica, um grupo de humanizao onde tudo tem que passar por eles. Ns estamos vendo o que pode ser feito para humanizao, desde o horrio de visita at mesmo no pronto-socorro.

A diretora de enfermagem aparenta, entre todos os entrevistados, maior domnio sobre as aes de humanizao desenvolvidas no HE4 e tem, ao contrrio dos demais, uma viso no to otimista:
O hospital participa ainda de uma forma muito tmida. Precisamos melhorar mais. O que humanizar realmente? Vejo que ns estamos muito ruins ainda nisso. A equipe da Cmara de Humanizao composta por um psiclogo, dois auxiliares de enfermagem e mais um grupo de auxiliares de enfermagem em readaptao profissional.

Entretanto, vale a pena destacar, em termos de poltica de humanizao, que o diretor clnico no conseguiu opinar sobre o tema. Mais: aparenta no se tratar de assunto do domnio dos mdicos e professores. Para o diretor-geral, novamente se pronunciado mais como docente e cirurgio do que como gestor hospitalar,
A contratualizao j est imposta h bastante tempo. Eu prestava servio como cirurgio e docente da faculdade. No nos preocupamos com esse tipo de coisa. Porque a nossa rea cirrgica eu j trabalho com alunos no final do curso, j residente, eu no trabalho l na base. Ento assim, eu no posso dar dados, eu no tenho dados concretos, reais, porque eu no vivi essa mudana. Mas ela est funcionando.

No que diz respeito incorporao de tecnologia, pesquisa e produo de conhecimentos em adequao s necessidades dos usurios e do SUS, uma das diretrizes da poltica para os HEs, o diretor tcnico afirma que a aptido do HE4 produzir assistncia e que a produo de pesquisa nula, embora o hospital, por seu

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grande volume de atendimento, tenha muito campo e possibilidades para realizar pesquisa. Destaca, por exemplo, que o centro cirrgico o que mais produz em todo o Pas:
Esse um hospital que foi criado para ser um hospital assistencial. No tinha nenhuma preocupao com a pesquisa. Estamos aqui desde fevereiro tentando criar diretoria de ensino e pesquisa e at agora no foi criado. Estamos numa discusso interna, no est ainda dentro do grupo essa cultura de pesquisa, conhecimento, tecnologia. Existem dois ou trs indivduos que so pesquisadores, mas no tem nada que faa multiplicar isso, que socialize isso pelo grupo inteiro. De vez em quando, tenho que autorizar umas pesquisas que so feitas aqui, mas a instituio no oferece nada para o pesquisador a no ser a casa. Essa a nossa deficincia.

A mesma atitude assumida pelo gestor no que se refere incorporao tecnolgica e pesquisa. O gestor avalia como muito boa a qualificao do corpo funcional da secretaria de sade e que no pretende gerar novas demandas para o HE4. Reproduz-se, aqui, a mesma situao j observada nos outros casos estudados, ou seja, a enorme dificuldade dos gestores do SUS de reconhecerem e introduzirem, nas suas agendas, temas como a avaliao e a incorporao de tecnologias, a pesquisa e a produo de conhecimentos a partir das necessidades do SUS. Segundo o gestor, nessa rea no foi possvel observar nenhum impacto a partir da poltica de contratualizao porque as linhas de produo de conhecimentos do HE4 esto distantes dos objetos de interesse da SMS e do SUS.
Acho que tem sido muito mais no mbito dos prprios recursos humanos que o hospital tem. Ns da secretaria, eu j discuti isso e penso que se o hospital tiver potencial para propor algumas coisas, ns aceitamos, vamos discutir, vamos olhar. E nessa rea, mais do que nas outras, eu no tenho gerado nenhuma demanda para o hospital. A ideia que os pesquisadores do hospital proponham os temas. Se pudermos ajudar estamos s ordens. As propostas que vierem do hospital sero aceitas liminarmente, no tem problema nenhum. Agora, eu no estou pedindo que o hospital resolva esses problemas porque a cultura cientfica do hospital, em grande parte, muito hospitalar. E no bem a tica de sade pblica. Voc tem um pequeno grupo de medicina preventiva que tem outra viso, mas a maioria dos professores tem a viso muito intra-hospitalar, que para o sistema de sade, ns no conseguimos identificar as interfaces at o momento.

Para a diretora de enfermagem, o HE4 caracteriza-se por ser muito mais assistencial do que de ensino e pesquisa, embora reconhea que hoje so produzidas mais pesquisas que no passado. Destaca, entretanto, que as enfermeiras assistenciais que esto produzindo pesquisas o fazem com recursos prprios, fora do horrio de trabalho. Em relao produo de conhecimentos, o diretor clnico, novamente s turras

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com a contratualizao, refere que o volume de pesquisas caiu muito e atribui isso ao fato do HE4 estar absolutamente envolvido com a assistncia.
A pesquisa caiu muito, principalmente a dos mdicos. Isso que est nos assustando. As reas que publicavam no publicam mais. O diretor agora vai tentar ver se ressuscita isso no hospital.

Na opinio do gerente do PS,


Acho que algo que deficiente em geral no hospital, em todos os setores e principalmente no pronto-socorro.

O diretor-geral admite que apesar da baixa produo cientfica, h predominncia da pesquisa centrada em especialidades. Destaca, ainda, a total dissociao entre o ciclo bsico e o profissionalizante, que caracteriza ainda o modelo atrasado de muitas instituies de ensino superior em nosso Pas:
O que eu tenho visto, porque eu participo de trabalhos de mestrado da psgraduao da faculdade, as dissertaes todas tm sido direcionadas para reas especializadas. No posso te dizer das cadeiras bsicas, porque existe um distanciamento do curso profissional e do bsico, parece que so duas faculdades independentes. E o que eu posso ver que, agora com o regimento, provavelmente ns vamos criar um centro de pesquisa dentro do hospital e essas aes provavelmente vo propiciar que ns tenhamos realmente um ncleo de produo cientfica, com a amostragem que ns temos que oriunda da contratualizao pelo SUS. Ento isso talvez v propiciar novos direcionamentos para melhorar, por exemplo, atendimento etc., ao paciente.

Para o diretor-geral, a Faculdade de Medicina ainda uma escola que forma seus alunos para serem especialistas. Docentes, residentes, alunos e seus familiares tm essa concepo e expectativa.
Sou cria dessa escola. A viso vigente aqui, a viso ainda das famlias e dos mdicos que estudam aqui, ser especialistas. No trabalhar em rede. Milha filha est em So Paulo fazendo trs anos em mama. o que a maioria pensa. Agora, por outro lado, o grupo da medicina preventiva, eu tenho visto, tem implementado aes, participa ativamente, mas essa tentativa de ampliar o cuidado bsico merece aprimoramento. Os nossos alunos aqui, se voc for fazer uma enquete, 90% querem fazer residncia em especialidade. Mudar depende realmente da vontade da direo superior da instituio porque no somos autnomos. Somos um rgo suplementar ligados reitoria. A poltica dominante a poltica da reitoria.

Para o diretor administrativo, muito antes da contratualizao, a universidade j tinha um ritmo de pesquisa que no foi alterado. Em sua opinio, a baixa produo no desqualifica a contratualizao. Em relao incorporao de tecnologias, o diretor administrativo destaca as aes em curso, como uma rea de bioengenharia bem-estruturada que, em sua opinio, foi indiretamente estimulada pela contratualizao, visto que dependeram

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muito mais de esforos e opes internas. Reconhece que no h relao com o gestor para definio de uma nova tecnologia. Em sua viso, os poucos avanos na rea so oriundos das parcerias com o governo do Estado e a prpria Universidade. De acordo com o diretor-geral, a aes de incorporao de tecnologia no so efetuadas no HE4 e se restringem ao grupo denominado internamente de gerncia de risco, sem relao com o gestor. J o assessor do reitor direto e objetivo: Se voc pergunta o que eu tenho a dizer sobre tecnologia: NADA! Analisando os motivos que impedem a equivalncia entre os quatro eixos propostos pela poltica, o assessor do reitor produz interessante crtica poltica de contratualizao:
uma somatria de fatores. A parte de ensino nos hospitais universitrios se encontra dissociada do SUS. Por mais que se tenha o instrumento, a ferramenta, metas estabelecidas para a parte de ensino desse contrato, ainda existe um buraco no meio disso para que ocorra a integrao. E se o ensino tambm no participar adequadamente disso no vai funcionar. Essa parte no est bem formatada. E a vale para pesquisa tambm e a parte tecnolgica. Esses quatro eixos ainda no esto adequadamente formatados de uma maneira que estejam integrados. Falta integrao da assistncia com os outros eixos. Acho que h uma dissociao disso.

Essa ltima estao visitada permitiu, ainda, no campo da micropoltica, aprofundar um tema que tambm se apresenta nos demais casos estudos: a nocapilarizao da poltica de contratualizao. De acordo com o assessor da reitoria, um dos problemas mais importantes observados na contratualizao foi a nocapilarizao das metas para dentro do hospital, com cada setor e equipes, a despeito do esforo reconhecido efetuado pela direo anterior do HE4. o que ocorreu, por exemplo, na qualificao da gesto hospitalar aps a contratualizao. Reconhece que houve avanos, mas avalia que o ndice de conhecimento dos termos contratualizados entre os trabalhadores da organizao hospitalar baixssimo. Segundo ele:
Melhorou muito, mas ainda est engatinhando. Melhorou porque algumas coisas que j deveriam estar sendo feitas anteriormente passaram a ser feitas com a contratualizao. Voc tem um contrato, um documento jurdico, que estabelece parmetros para que possa estar se adequando. Um exemplo dentro do aperfeioamento do processo da gesto a implantao do pronturio gerencial. Quando a atual gesto assumiu o hospital no estavam todos os setores com pronturio gerencial, estava se trabalhando para isso. E talvez pela mudana, isso ainda no est acontecendo na forma que deveria acontecer. Outro dado que eu acho importante na questo interna de gesto hospitalar que esse documento jurdico realizado apenas por um grupo, sem estabelecer um processo ascendente, a fica um pouco furado. O contrato um instrumento para o hospital andar, porque ele estabelece o que a gente vai fazer ou no perante o sistema de sade. E a vocs me perguntam, internamente, como que est o conhecimento

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desse contrato pelos trabalhadores do hospital? O ndice baixssimo de conhecimento e de informao. A gesto anterior fez um esforo danado tentando trazer os setores do hospital, mas houve uma dificuldade e no se consegue isso tudo. s vezes, quando vai medir um indicador e a comisso tem que se direcionar ao setor e fazer levantamento de vrias coisas, esses setores no esto nem sabendo para que aquilo. Acho que essa integrao interna, essa cadeia, deveria ter.

E complementa:
Ser que todo mundo sabe o que est contratualizado? No. O primeiro documento que eu levei para o reitor, ele nem tinha tomado posse ainda, levei o convnio do hospital. Ele no conhecia. No tinha uma divulgao adequada.

Entre os diversos mitos ou obsesses que assombram as organizaes, inclusive as de sade, um dos mais fortes de que ainda falta comunicao. O problema seria, sempre, de falta de comunicao, em um sentido bem tradicional do termo (emissor-receptor), em geral pensada como topo-base, do gestor para as equipes, claro, desconhecendo que o processo de comunicao um fenmeno muito mais complexo que envolve interesses, focos de ateno, lugares que se ocupa e, por que no? tambm relaes de poder. Ou, dito de outra forma, h muitssima comunicao, informao circulando, na organizao, mas no na lgica sonhada pelo gestor. Alis, outro mito que falta avaliao, pois parece que chegar um dia em que poderemos avaliar (e controlar) tudo e sairemos do empirismo e da falta de planejamento (outro mito, como vimos). A pequena participao da comunidade hospitalar na elaborao do contrato de metas fez com que os compromissos derivados no fossem assumidos pelos trabalhadores, mdicos e professores vinculados ao HE4. Esses atores no se consideram artfices e corresponsveis pelas metas. Ao contrrio, atribuem sua confeco ao gestor, direo-geral, ao Governo Federal e tratam de se opor da maneira possvel, ainda que se sintam controlados por elas. Segundo o diretor tcnico, que s participou da elaborao dos aditivos quarto e quinto da contratualizao,
A contratualizao foi feita h cinco anos pela outra gesto e eu no participei. Sou docente, mas minha rea no foi chamada. No foi muito participativa. (...) Pactuaram por mim. Algum fez por mim. Na poca, eu chefiava um servio e de repente o servio foi contratualizado com uma determinada meta que eu desconhecia. Certamente foi usada uma mdia histrica, mas eu fazia meu atendimento e de repente no batia com a meta.

Das declaraes do gerente do PS apreende-se, mais uma vez, que o processo de contratualizao no foi capilarizado. As metas so percebidas como algo construdo

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por algum com poder suficiente para transform-las em compromissos institucionais, mas no para operar mudanas conscientes e com adeso dos trabalhadores no processo de trabalho:
O que percebi em relao ao PS que j tem algumas metas pactuadas. Fiquei sabendo de vrias que at atrapalham o nosso funcionamento, mas eu no participei de nenhuma. Parece que isso foi tudo autorizado pela gesto anterior, no foi nem essa direo atual do hospital. Ficamos sabendo de vrias pactuaes que foram feitas recentemente. Eu particularmente no participei de nenhuma.

Ao contrrio do que prometido por outros dirigentes do HE4, que relatam que a reviso do contrato que finda em dezembro de 2009 est sendo feita por meio da construo de um processo mais participativo, capaz de diminuir a alienao dos setores e trabalhadores do hospital em relao s metas contratualizadas, de forma que possam se corresponsabilizar por elas, nota-se, no discurso do gerente do PS, que h uma reproduo dos vcios denunciados:
Se no momento est tendo alguma nova pactuao, eu no estou sabendo. Tambm no estou participando. Estou at procurando entrar em contato com eles porque algumas atrapalham um pouco o funcionamento.

O gestor municipal faz uma avaliao geral da poltica de contratualizao interessante em relao necessidade de sua continuidade:
Acho que mais uma tentativa de progresso. Conheo bem essa histria dos HEs desde 1975, quando se fez o primeiro convnio, depois ocorreram todas as mudanas. Acho que um avano a contratualizao. Agora, como sempre, a gente est num perodo de maturao. E a poltica pblica, pelo que eu sinto, vai ter que ter uns dez anos para gente ver resultado, se houver continuidade. O problema que voc comea, da a trs ou quatro anos entra outro dirigente e muda o rumo. Ou seja, se houvesse continuidade administrativa, os frutos seriam muito bons. Minha expectativa que haja continuidade, para ter os resultados, condies de avaliar. Mas nem sempre isso ocorre por questes polticas e partidrias. Isso prejudica o hospital. Por exemplo, no HE4 entrou um grupo politicamente antagnico ao anterior. Haver continuidade? Ainda bem que eu estou l e tentando equilibrar as ideias.

A questo do tempo outro assunto interessante. comum que os males da organizao tambm sejam atribudos ao tempo. Alega-se que o projeto ou o processo bom, mas o problema o tempo. Que tempo esse que nunca se realiza? O diretor-geral analisa o futuro com muito otimismo e acredita que o fato novo a postura do MEC em relao poltica de contratualizao:
No pouco tempo que eu estou aqui, eu tive a oportunidade de estar at em Braslia com ministros, secretrios executivos, mesmo em alguns momentos em reunio com alguns reitores, com a ABRAHUE. Meu sentimento que por parte do governo est havendo um interesse e uma tentativa de melhorar os hospitais universitrios. Esse o sentimento que eu tenho. Nesses meus 35 anos de estrada, eu nunca vi

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isso. Para mim est sendo uma coisa at impensvel h algum tempo atrs, e eu sinto que realmente est sendo bom. O que eu tenho sentido disso que o interesse por parte do Governo Federal uma coisa indita. Eu nunca vi isso. Nunca senti isso. E estou muito feliz por estar participando agora desse processo. Com toda inexperincia administrativa, isso tem nos impulsionado para que possamos aproveitar e sugar ao mximo e com isso a gente possa propiciar um melhor atendimento. Ns precisvamos nos preparar para isso, por exemplo, ter curso de gesto, de orientao, mas at ento, especificamente aqui, digamos na regio, nunca houve esse tipo de ao. Est tendo agora e por isso que a gente fica um pouco perdido. Mas estamos caminhando, vai dar certo.

Com o trmino do primeiro contrato previsto para dezembro de 2009 e a oportunidade de promover uma reviso mais ampla dos termos contratualizados, percebe-se que os questionamentos e crticas que os dirigentes do HE4 fazem contratualizao devero fortemente influir no desenho do prximo contrato. Trata-se de vises nitidamente marcadas pela lgica financeira, ou seja, marcadas pela preocupao de rever o perfil assistencial do hospital em busca de uma composio de equilbrio na relao receita/despesa. O assessor do reitor, por exemplo, assim se posiciona:
Estamos no momento de trmino do convnio. Vamos partir para outro processo de contratualizao. Dentro da prpria direo h perguntas como: ser que vai ser positivo para o hospital continuar atendendo uma gama muito grande de demanda de procedimentos de mdia complexidade? Ser que vai ser? A minha opinio que no. Deveramos diminuir os procedimentos de mdia complexidade, porque o equilbrio financeiro passa a ter um horizonte melhor. Porque se voc pegar a pactuao de mdia complexidade, a tabela de procedimentos no compensatria. Tem que manter a mdia complexidade, num valor alto ainda, mas acho que no do jeito que est aqui. Para ensino no precisa disso.

O diretor tcnico, por sua vez, expressa sua convico centrada na lgica de procedimentos para analisar a renovao do contrato que se avizinha. Nesse momento, percebe-se, claramente, que cinco anos de experincia com uma lgica diferente de alocao de recursos no alterou em nada a cultura ainda centrada no pagamento por produo e na tabela de procedimentos do SUS, que imperam em nosso sistema nacional de sade:
Acho que o principal objetivo para ns ser diminuir o prejuzo financeiro, porque essa dvida grande. A fundao no suporta mais, Ns temos 1.900 funcionrios na fundao, que consomem mais de 50% do faturamento do hospital. Eu tenho que tentar fazer aqueles procedimentos que me remunerem melhor e deixar de fazer aqueles que me levam ao prejuzo. Isso vai ter um impacto no atendimento da regio, porque sou um grande produtor de trabalho de mdia complexidade e a gente no tem estrutura para isso. A expectativa pela abertura do hospital municipal. Mas eu tenho que manter um nvel que satisfaa as necessidades do ensino.

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O diretor tcnico reconhece que os gestores e a direo do HE4 no tinham ferramentas gerenciais para avaliao e monitoramento do contrato. V, no entanto, seu desenvolvimento como estratgia de fundamental importncia para selecionar aquilo que dever compor o novo contrato. Embora use o ensino como justificativa, suas razes so claramente financistas:
Isso no existia, era muito por meio de suposies. Agora ns estamos criando isso pra ter um dado real e poder negociar nesse novo contrato. Se aquilo no favorvel, eu no negocio, no coloco como meta de atendimento. Vou cumprir uma meta de ensino. Como aqui no hospital tem muitas residncias mdicas, preciso de uma meta para que eu possa ensinar esses alunos. Estou formando para o SUS e tenho que ter uma quantidade mnima de procedimentos para esses residentes realizarem. Nesses procedimentos deficitrios, vou reprimir a oferta.

O diretor-geral do HE4 desenvolve um longo raciocnio para confirmar a mudana de perfil assistencial em curso na reviso do contrato. Segundo ele, a melhoria do atendimento ao usurio passa, obrigatoriamente, pela qualificao profissional, mas, no momento, o hospital no consegue investir nisso, pois ao liberar um profissional para que se locomova para outras cidades para capacitao, impe um prejuzo ao servio. Ou seja, indica que na renovao do contrato diminuir a oferta de procedimentos de mdia complexidade e ampliar a alta complexidade, utilizando como principal justificativa os limites para a contratao de pessoal impostos pela legislao, pela reitoria e pelo MEC. Esse o desejo manifesto, embora acabe admitindo que com o PS aberto no ter como impor uma racionalidade to definida e controlada como gostaria.
Ns dependemos realmente do Governo Federal. Se no houver liberao de vagas, na prxima contratualizao talvez ns tenhamos at que diminuir alguns procedimentos de mdia complexidade em detrimento dos procedimentos de alta complexidade. Aqui, sendo um hospital tercirio, e com a abertura do hospital municipal, esse direcionamento vai acontecer. Seja o atendimento primrio e secundrio, esperamos que sejam direcionados ao hospital municipal. Mas ns sabemos que no vai ter como garantir. O calcanhar de Aquiles de qualquer hospital o pronto-socorro.

O diretor administrativo tambm avalia que o principal problema do HE4 sua conformao assistencial:
Muitas vezes um hospital como o nosso, que um hospital de porte, especial, que tem uma classificao mais resolutiva em alta complexidade, acaba se detendo em procedimentos que poderiam ser atendidos em outros pontos da rede e que acabam gerando um custo muito alto para ns, e que dificulta, por exemplo, em ter mo de obra, ter profissionais para atender na alta complexidade porque boa parte dos casos, alguns que trabalham na alta complexidade acabam tendo comprometimento tambm no bsico. Eu penso que esse um norte interessante

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para sair dessa nova contratualizao, definindo melhor essas medidas que possvel atender.

No novo contrato, segundo o diretor administrativo, a instituio pretende reavaliar essa oferta excessiva de servios ao SUS. Pretendem ter leitos didticos garantidos e no contratualizar 100% dos leitos para o SUS, para no comprometer a academia. Em sua opinio:
Obviamente que aquela discusso que havia em alguns hospitais de uma terceira porta para convnios particulares foi descartada nessa administrao. Ns no queremos retroceder. Mas importante que a parte acadmica seja preservada. No momento que voc tem 100% dos leitos, todos includos na contratualizao, dificulta bastante essa parte, mas assim, essa uma questo mais informativa pra perceber essa tenso interna que existe aqui de assistncia e a parte de formao mesmo.

A expectativa da diretora de enfermagem que o prximo contrato ser maravilhoso:


Talvez seja o momento da gente poder assumir a alta complexidade e deixar a mdia complexidade um pouco para o hospital municipal. O que interessante para o ensino aqui, o que interessante para o usurio na assistncia. No posso ver s ensino, ter o foco s na pesquisa. Tem que ver todos juntos. O que vai ser mais interessante para esse usurio. Ensino importante, assistncia tambm , ento dentro disso, o que eu vou poder atender com qualidade, com segurana para esse usurio e no ter prejuzo. Ele vai para onde se eu no puder atender? O municpio pode passar algumas coisas pra gente tambm, como capacitao ou alguma coisa interessante que tenha para poder dividir. No dividir s os problemas, n?

Transcorridos cincos anos do incio do processo de contratualizao, a visita a esta estao deixa transparecer a ntida impresso de que o futuro pode significar uma volta ao passado.

A contratualizao e a dinmica poltica local

Um dos aspectos que devem ser considerados na anlise do caso do HE4 a dinmica poltica local. Em nenhuma outra estao visitada a contaminao da contratualizao por elementos da conformao poltica local se vislumbra com tanta potncia, ao ponto de constituir uma nova categoria emprica, no observvel nas estaes anteriores. No que no haja sempre um contexto local a ser considerado nas experincias analisadas anteriormente, mas, no caso do HE4, ele determinante ou, pelo menos, tem um peso muito forte na conduo da poltica. O peso do contexto

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local tal, que foi necessrio realizar entrevista adicional com o ex-reitor, no prevista inicialmente no estudo, para um melhor esclarecimento de determinados pontos colocados pelos atuais dirigentes. Retomando a questo dos mitos, o projeto de reestruturao dos HEs formulado no mbito do Governo Federal parece trabalhar com a ideia de que a poltica de contratualizao seria realizada em um campo neutro, esterilizado de atores, uma folha em branco onde seria possvel grafar sua poltica. mais um elemento de uma viso funcionalista. O recente processo de transio na reitoria e na direo do hospital implica num cuidado adicional na avaliao emanada dos atores em posies de direo no estabelecimento hospitalar de ensino. Segundo o gestor, que compreende como poucos a dinmica interna do HE4:
As pessoas assumiram o cargo em janeiro, fevereiro. At isso chegar aos outros nveis, demora e natural. Um dos problemas de hospital universitrio que voc muda a cada quatro anos os dirigentes que normalmente so lderes acadmicos e que de assistncia mdica e administrao hospitalar conhecem bem pouco, mas esse um problema dos hospitais do MEC.

Compreender parte das disputas em jogo e o sentido de vrias falas captadas nas entrevistas que foram compondo as diversas categorias empricas discutidas at aqui, portanto, exige que nos apropriemos de elementos da conjuntura poltica local, estabelecendo conexes que nesta estao apareceram com forte intensidade. Como visto anteriormente, a administrao financeira do HE4 efetuada pela fundao, sua proprietria. O gestor municipal atribui os avanos limitados obtidos situao de ambiguidade da direo-geral, que no tem efetivamente a gesto administrativa e financeira da instituio, embora assuma as responsabilidades pela gesto do cotidiano e enfrentamento das graves demandas. Em sua opinio:
Houve avanos, mas est muito longe do que a gente gostaria que tivesse, porque voc tem uma situao aqui ambgua. O hospital administrado por uma fundao, que o proprietrio do hospital. At 1999, quem era contratado era a fundao. Em termos de gesto hospitalar, a fundao o rgo financeiro. (...) A estrutura universitria complexa, no fcil a gente aprimorar a gesto com a viso profissional que se tem hoje no setor sade. Mas feitas as devidas atenuaes do duplo comando, tem certas horas, eu acho, que o diretor do hospital mesmo o administrador l da fundao. Parece que o diretor daqui no o diretor, porque no tem um comando nico. Mas ele que est sentindo as dificuldades da gesto. Acaba no atingindo a meta.

Segundo o gestor municipal, novamente se expressando a partir de sua

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experincia como docente e ex-dirigente universitrio:


Nos momentos em que eu fui diretor do hospital, eu era tambm o diretor da fundao, porque eu no aceitei ser diretor do hospital sem poder controlar o setor financeiro. Eu fico com as demandas e no tenho capacidade de resposta. Mas acontece que na administrao de 2000 at 2008, houve um consenso que era necessrio ter um profissional de administrao para controlar as despesas do hospital j que o hospital gera muita despesa, muito caro, h um rombo, dficit... Essa dicotomia dificulta a inteno de voc querer melhorar a gesto. Porque h um conflito, voc tem um raciocnio que o do administrador, avaliando as dvidas e o disponvel. E o outro raciocina sob as demandas e a necessidade de aprimorar uma srie de coisas. Quando isso fica na mo de uma mesma pessoa, voc tenta conciliar o disponvel com as necessidades. Acontece que a gente teve uma configurao durante a contratualizao, que eu acho que dificulta querer solucionar qualquer problema. uma crtica construtiva. Claro que com uma dvida grande, com 20 milhes de dvida, ele no vai querer entrar no hospital e saber das necessidades e prioridades do hospital. uma peculiaridade local, mas acho que quem t vivendo os estrangulamentos da gesto no tem capacidade de gastos e as coisas chegam para quem tem capacidade de gastos muito atenuadas, sem a compreenso das dificuldades do dia a dia. Apesar dessa configurao desfavorvel, algum progresso tem havido. Quem conheceu o hospital acha que est caminhando. Mas est longe de estar onde a gente gostaria.

Note-se que essa deciso se reporta estratgia criada pelo grupo poltico do exreitor, ligado escola de engenharia da universidade, para estancar e sanear o endividamento crescente do HE4 e para restringir a autonomia e manter sobre certo controle o grupo a quem ele sucedeu na direo da universidade, liderado por mdicos-professores que dominaram por muitos anos a poltica institucional, no mbito da reitoria, da Faculdade de Medicina e do Hospital Universitrio. De acordo com o ex-reitor (2000-2008), as mudanas estatutrias aprovadas ao final de 2003 diluram muito o poder do reitor e do presidente da fundao, delegadas ao Conselho Curador, permitindo maior participao da comunidade acadmica. Segundo sua viso, ainda se registram conflitos entre a diretoria-geral do hospital e a direo executiva da fundao, medida que um quer e precisa gastar e o outro no tem oramento e contingencia. O assessor da reitoria fornece importantes elementos histricos para compreender os embates entre os gestores e a direo do HE4, que se expressam de forma explcita ou cifrada em diversas entrevistas realizadas. Para ele, as resistncias so anteriores ao processo de contratualizao porque envolvem uma srie de questes polticas e histricas:
O que eu lembro que parece que houve alguns questionamentos internos. importante recordar. Nosso municpio assumiu em 1996 a gesto semiplena. At 96 estava sob a gesto do Estado. Eu lembro que na poca o teto do HE4 definido com

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o Estado, por questes polticas, era insuficiente e toda a prestao de servio ofertada pelo HE4 ficou dentro desse teto, logicamente insuficiente. Isso foi o primeiro embate. A produo era muito solta, o pagamento era por produo e de repente o municpio assume a condio de gesto, tem um recurso oramentrio e passa a controlar. O municpio teve que estabelecer uma programao fsicooramentria do teto e colocar o hospital dentro do sistema de rede, que at ento no estava. O hospital teria que participar de um sistema de rede municipal e regional tambm. Esse processo esse embate e as resistncias iniciou bem antes da contratualizao. Brigas homricas com a gesto. O MEC teve que intervir vrias vezes com auditorias, o MS... Aqui era um hospital que semanalmente havia uma auditoria municipal por causa dessas questes. Eu colocaria assim que o processo de resistncia anterior ao processo de contratualizao porque envolve uma srie de questes polticas. No processo de contratualizao, as coisas j tinham se acalmado mais, o municpio passou a ter um processo de controle mais adequado, e tambm por parte do hospital, ele passou a aceitar mais esse processo de controle, de regulao, trabalhar com uma meta fsica e oramentria, mas sempre com o impacto s vezes financeiro no suficiente para o hospital ter uma autossustentao adequada.

O diretor-geral no consegue analisar se houve, na poca da contratualizao, resistncias internas, jogos de poder e conflitos em relao contratualizao.
Meu sentimento que no houve porque eu no estava como diretor e, digamos assim, a resistncia que eu noto que ns estamos vivendo atualmente mais em decorrncia da poltica partidria. O reitor que ganhou no era o reitor que eles queriam. A direo est aqui, mas no foi eleita, ento tem essas particularidades.

Cabe retomar, aqui, a anlise j efetuada a partir dos relatos da diretora de enfermagem. As resistncias so fortemente motivadas pelas disputas internas, pelo fato de que a atual direo no foi escolhida por eleio direta. Portanto, muitos dos embates esto inseridos e devem ser compreendidos nesse contexto forjado na micropoltica. H outra polmica que coloca setores do HE4 em campos opostos e reveladora das fissuras internas. Trata-se da discusso em torno da destinao de 100% da oferta de servios do hospital ao SUS. O HE4 destinava cerca de 10% dos seus servios para o setor privado at 2000. Portanto, quando foi contratualizado, em 2004, j disponibilizava 100% SUS. O tema, entretanto, continua sendo alvo de disputa. Segundo o diretor tcnico, foi uma deciso tomada pela direo do hospital, com apoio do ex-reitor, em certo contexto poltico, aproveitando-se das presses que as denncias de dupla-porta pelo Ministrio Pblico vinham causando no Hospital das Clnicas em So Paulo, mas com forte resistncia interna. A direo atual compartilha a viso de que o HE4 no deveria ter deixado de atender convnios e particulares e acusa a direo anterior por ter piorado a situao financeira do hospital ao definir 100% da

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oferta ao SUS. Nos casos estudados anteriormente, no foi possvel vislumbrar com a mesma intensidade o atravessamento da poltica local sobre a poltica de contratualizao. Chama a ateno, ao analisarmos o processo de contratualizao a partir da micropoltica, o papel reivindicado pelo Secretrio Municipal de Sade de mediador de conflitos. Convocado para assumir a gesto municipal em 2007, em pleno contexto de crise entre o secretrio de sade anterior e o diretor do HE4, utilizou sua experincia institucional, caracterizando-se como um personagem marcado

assumidamente pela dupla-militncia, para apaziguar as relaes entre as duas instituies. Estabeleceu uma forte interlocuo no mbito da direo do HE4 (tanto a atual como a anterior), destacando um dos profissionais que fazia a gesto do contrato de metas na SMS para ser o responsvel pelo contrato por parte do hospital. Fortaleceu, ainda que numa relao bilateral circunscrita, a Comisso de Acompanhamento do Contrato, que passou a se reunir trimestralmente, e constituiu uma agenda de trabalho com representantes designados pelas partes mensalmente. Segundo ele:
S tenho cobrado dessa comisso que aja com toda liberdade e tcnica, na tica deles e eu fico s num nvel poltico de equilibrar a relao com a direo do hospital, dada a configurao em que eu assumi, de grande conflito entre O Conselho Municipal de Sade e as duas maiores autoridades, o gestor e diretor do hospital.

De acordo com o ex-reitor, o diretor-geral do HE4 no perodo anterior jamais teve pretenses polticas e foi acusado disso por ter sido filiado a um partido de oposio ao prefeito atual. Segundo ele:
Ocorre que o jovem secretrio de sade anterior era inexperiente demais e queria mostrar servio ao prefeito, glosando nossas contas e pagando menos ao HE4. Assim sobrava mais dinheiro para os demais encargos da prefeitura e o HE4 que se virasse em Braslia para arrumar mais recursos. bvio que o diretor-geral no aceitava esses cortes e os dois entravam em conflito, at que o prefeito perdeu a pacincia e trocou de secretrio. Com a entrada do atual gestor municipal, reitor duas vezes, ex-diretor do HE4, ex-diretor da fundao, etc., enfim, pessoa sbia e com experincia de todos os lados do problema, acabaram os conflitos. O meu diretor-geral tinha razo!

Entender os conflitos a que se refere o gestor municipal requer compreender o papel que o HE4 representa no sistema de sade e o poder atribudo ao seu diretor. Naturalmente necessrio ainda reconhecer outros interesses ocultos, como, por exemplo, o peso do HE4 no que se refere aos interesses privados, da corporao

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mdica e das operadoras de planos de sade pelo fato de se constituir no maior prestador pblico de alta complexidade da regio. Segundo o Secretrio Municipal de Sade:
Em nosso municpio, a situao muito peculiar. O diretor do hospital em determinados momentos parecia que era o Secretrio Municipal de Sade, porque ele o dono do nico hospital que resolve tudo. Tendo aspiraes polticas partidrias fazia a mdia com a regio e tudo ele resolvia. E o gestor no resolvia nem na cidade dele. O gestor em certas horas acha que tem que esmagar o diretor do hospital. Termina sendo refm do hospital.

Significa, ainda, compreender outras relaes de poder que se estabelecem no mbito da conformao das correlaes de foras entre os diferentes atores a partir dos papis atribudos. O gestor enfrenta o poderoso diretor-geral do HE4, que por sua vez obrigado a lidar com o presidente da fundao. O gestor ainda tem que se relacionar com a organizao social manica que faz a gesto dos contratos terceirizados da rede municipal (praticamente todos os empregados que atuam na rede bsica so contratados por esta organizao). De acordo com o gestor municipal de sade:
Tem ainda outra configurao aqui interessante: a rede de sade pblica gerenciada por uma fundao manica. O empregador terceirizado. Certas horas parece que o presidente da Fundao que o gestor. Voc tem, em certas horas, a ateno bsica, o presidente da fundao e o gestor. Quem menos decide o gestor porque o presidente da fundao assina a carteira, o empregador, maom, tem toda uma malha de poder, a corporao manica funciona, realmente (eu no sou maom) e certas horas o diretor do hospital tambm extrapola as funes de diretor do hospital. uma realidade muito diferente nessa situao de emergncia predominando. O diretor do hospital ser nico. Certas horas o gestor refm, ora da fundao, ora do hospital. Eu tenho atenuado essa situao, me dou muito bem com a direo do hospital. Logo que eu entrei, no dia seguinte, j mudou muito o relacionamento porque eu conhecia j os diretores e eles me respeitavam muito e eu os respeitei tambm, e em seguida o prprio presidente da fundao. Sou uma pessoa que j fui reitor, diretor do hospital, mais velha... Acalmou um pouco.

O gestor tem clareza de que as partes expressam interesses antagnicos e que lidar com a instituio acadmica requer reconhecer sua complexidade, ainda mais em um hospital to marcado pelo peso da assistncia de urgncia. Questionado sobre o impacto dessas relaes de poder sobre a poltica de contratualizao do HE4, o gestor afirma:
As polticas pblicas encontram dificuldade em vencer esses obstculos da realidade local. Quando voc traa uma linha e chega na realidade local voc encontra obstculos no muito fceis, que estrutura acadmica pesada com um nus grande de assistncia. E quanto comisso, eu tenho mantido assim, quando tiver algum impasse, natural que esteja cada um de um lado e que haja conflito.

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Eu sempre digo para eles que eu e o diretor vamos equilibrar os aspectos tcnicos de impasse. Puxem a corda e deixem eles puxarem tambm. da essncia. Os interesses so antagnicos. Discutam com toda liberdade, podem cobrar resultados, o contrato e tal, o que no acontecia na outra comisso porque um tomava partido de um lado, outro de outro. S pra ter uma ideia, pra renovar o contrato, fui eu que renovei porque no havia consenso. Entrei e em 15 dias renovamos o contrato. Porque eu no tomei o partido dos meus tcnicos. Eu quero que eles me alimentem de informaes. E eu mediei a negociao no meu nvel.

Segundo o gestor, o conhecimento que possui da universidade e do HE4 so elementos facilitadores do processo de negociao e mediao de conflitos com o hospital e sua direo. De acordo com suas convices:
Tem sido muito fcil negociar com o hospital porque eu sei quem o lder do setor, qual a capacidade de prestao de servio. Eu ponho o dedo na ferida fcil, conheo esse hospital na palma da minha mo. Ficou muito fcil negociar porque eu falo para o meu coordenador de urgncia e emergncia que no adianta pedir para o hospital o que ele no tem condies de fazer, que ele no vai engolir essa fila de duas mil cirurgias eletivas de otorrino aguardando trs anos. Vamos montar um esquema paralelo, se a gente quer, vamos fazer um mutiro aqui fora. L no tem, no adianta. Eu acho que o meu conhecimento da estrutura do HE4 tem facilitado. Eu j sei o que eu posso pedir ou no. O que eu peo, pelo menos nesses meus trs anos de secretaria, tanto ao diretor anterior quanto ao atual, tem condio de ser atendido.

O gestor reconhece claramente, para alm dos limites relativos capacidade operacional e financeira do HE4, a complexidade e oposio manifesta da instituio mdica e da instituio acadmica, que relutam em aceitar ou aderir s mudanas que impliquem em diminuio de sua autonomia, maior controle sobre sua atuao profissional ou qualquer outra forma de ao identificada como afronta aos interesses estabelecidos.
O meu tcnico pede, comea a ter atrito, fica bravo e eu chego e arbitro. Isso no adianta pedir. Que no tem condies de fazer. Que eu conheo o professor titular, o chefe da disciplina. No adianta, que isso no vai acontecer. um obstculo intransponvel. Vamos ter que fazer algo diferente. Conhece os equipamentos, a idade dos equipamentos? Tem que montar esquema fora. Fiz contratualizao com rede privada. Facilitou muito o fato de eu ser ex-diretor do hospital. No tem, portanto, como ele no me atender porque nunca pedi alm do razovel.

O secretrio de sade, que demonstra perceber o peso que a instituio acadmica e seus mdicos-professores desempenham sobre o HE, parece acreditar que um hospital pblico municipal, sem ensino, professores, residentes e alunos, livre das vacas sagradas e dirigido com o que h de mais avanado em termos de gesto hospitalar e ferramentas de racionalizao (representada em seu imaginrio por uma OS com mais de cinco anos de existncia, acreditada no mnino no nvel II)

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seja capaz de no reproduzir os mesmos problemas enfrentados no hospital de ensino e enquadrar o corpo clnico na racionalidade gerencial sonhada. Desconhece ou despreza a instituio mdica e o que esta representa em termos de conservao e reproduo na vida do hospital. o que se pode depreender de suas declaraes:
No hospital municipal j estou trabalhando numa outra tica. Vai comear do zero. Ser um hospital s de assistncia, sem essa dicotomia de assistncia, ensino e pesquisa. Tenho sido abordado pela escola de medicina de Araguari para que o internato seja no hospital. De jeito nenhum! L vou trabalhar com profissionais para atender demanda, no vai ser hospital de ensino se depender de mim. S se o prefeito tomar uma deciso poltica. Vai ter residente? De jeito nenhum! Eu sei que o custo do residente vai aumentar e o rendimento vai ser mais lento, a mdia de permanncia vai ser maior... Eu estou animado pela existncia de um hospital municipal para equacionar a demanda existente. J tem um hospital universitrio que l na universidade e est muito bom. Estou licitando a OS com experincia em administrar para assumir o hospital. O requisito que atue na rea da sade h cinco anos e tenha acreditao, no mnimo, nvel II. Mas isso no possvel no hospital universitrio, aprimorar a gesto a esse ponto. O eixo acadmico impede. A liderana vem dos docentes, professor titular com doutorado, ps-doutorado no exterior, uma vaca sagrada, que voc no consegue enquadr-lo em certos procedimentos gerenciais.

De qualquer forma, a viso que os demais atores tm do gestor municipal significativa para a anlise de seu papel no contexto da micropoltica e pode ser evidenciada na expresso do diretor clnico, para quem o gestor, que mdico e j foi diretor desse hospital, manda no HE4. Para o ex-reitor (2000-2008), o gestor tem usado de fato sua experincia para atuar muito bem como mediador. Destaca, inclusive, que a situao poltica da prefeitura se estabilizou com sua ida para a SMS, contribuindo decisivamente para a reeleio do prefeito ainda no primeiro turno. De acordo com o ex-reitor,
Todo o mundo poltico do municpio reconhece que a entrada dele na secretaria mudou a rota da prefeitura.

Contrastando com a viso de um gestor forte, tem-se a figura do diretor-geral do HE4, que demonstra, ao longo das entrevistas, um claro desconhecimento da poltica de contratualizao e de coisas elementares, tais como: se o contrato possui termos aditivos, se foram negociados novos planos operativos, como se do os mecanismos de controle da parte varivel, etc. Note-se que ao contrrio do que foi visto nos demais casos estudados, em que o diretor-geral j vinha ocupando o cargo havia muitos anos, no caso do HE4, o gestor hospitalar tinha, por ocasio da entrevista, cerca de dez meses de mandato, embora trabalhe na instituio h mais de 35 anos.

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A construo da metodologia em processo: produzindo uma nova categoria emprica

Toda a complexidade que envolve os estabelecimentos hospitalares de ensino est presente, de forma muito viva e intensa, nessa ltima estao visitada. O HE4, em que pese suas singularidades, permitiu a confirmao da adequao das categorias empricas que foram utilizadas para a anlise dos dados das estaes estudadas anteriormente, ainda que com variadas intensidades. A despeito disso, foi necessria a produo de uma nova categoria, em funo de caractersticas locais muito especficas13. Em relao categoria impacto do financiamento, cabe destacar que no h concordncia entre os atores entrevistados sobre o impacto na situao econmica do HE4 ps-contratualizao. Na verdade, no h aqui predominncia de falas centradas no financiamento, como observado nos demais HE, em particular no HE1. Se for considerado que o HE4 tinha a segunda maior dvida nominal entre os hospitais federais em 2004 e que a crise financeira pautava sua relao com os gestores federais, pode-se considerar que h considervel impacto e um deslocamento da agenda central do HE4. Contudo, isso no reconhecido por todos os dirigentes entrevistados. Em parte, isso parece decorrer das circunstncias poltico-institucionais locais que envolveram as recentes mudanas na direo da reitoria e do prprio HE, embora tambm devam ser considerados aspectos j presentes nas estaes anteriores, como a insegurana em torno da forma como o MS conduz a poltica, sem a garantia de reajustes ou o realinhamento necessrio para fazer frente aos compromissos assumidos no contrato de gesto. No obstante tenha havido, inicialmente, perspectivas de recuperao da grave
Reiteramos, aqui, o comentrio que j havamos feito no captulo da metodologia em relao ao quanto a categorizao, na linha apontada por Bardin, ser sempre um procedimento arbitrrio, a depender dos interesses, referencial terico e experincia do pesquisador, entre outras coisas. Assim, a categorizao sempre sofrer de uma tenso constitutiva, que lhe prpria, porque haver o que transborda ou foge o tempo todo do ordenamento pretendido; aquilo que fica fora das categorias que esto sendo utilizadas. Estivemos conscientes disso o tempo todo, e assumimos os riscos de irmos utilizando as mesmas categorias empricas para o recorte dos dados dos vrios hospitais, trabalhando com o conceito de intensidades diferentes para produzirmos as nuanas e as singularidades de cada HE. medida que caminhvamos na anlise do material, esses transbordamentos, essas fugas estavam sempre presentes, mas de alguma forma a subsumamos s categorias j dadas. No caso do HE4, em particular, as relaes locais apresentaram-se com tanta exuberncia, mostraram-se com tanta potncia para a reflexo sobre certas insuficincias da formulao da poltica que foi incontornvel a criao de uma nova categoria emprica que lhe desse visibilidade.
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situao financeira da instituio, os atores sequer conseguem chegar a um consenso sobre a ordem de grandeza do endividamento do hospital, o que termina por refletir uma marcada fora de atrao entre as categorias impacto do financiamento e a contratualizao: um jogo de atores ausentes, presente tambm em outras estaes. Chama a ateno como os gestores e dirigentes desconhecem o nvel atual de endividamento da instituio e o real impacto da significativa soma de recursos adicionais oriundos do incentivo contratualizao. A anlise dos dados do HE4 confirma, tambm nesse caso, a baixssima competncia do gestor municipal para fazer a gesto do contrato e dar vida contratualizao. A fragilidade do gestor local incompatvel com o tipo de gestor idealizado para a conduo concreta da poltica. O gestor municipal, por exemplo, desconhece a lgica de financiamento da poltica de contratualizao dos HEs, no implementou instrumentos de avaliao de desempenho institucional para pagamento da parte varivel do incentivo previsto e no se sente obrigado a gerir recursos do incentivo contratualizao. No foram desenvolvidos mecanismos de controle especficos adicionais para a gesto do sistema, mantendo-se os esquemas tradicionais de poder e deciso. Estabelece-se, assim, em funo da imprescindibilidade do HE para a assistncia locorregional, da (no) capacitao do gestor e da fragilidade da estrutura pblica responsvel pela regulao (e tambm dos acordos de cavalheiros entre os atores), relaes marcadas por excessiva complacncia, que fazem com que o contrato de gesto perca sua potncia de controle (indicativa de graves problemas na lgica contratualista do processo de empresariamento do Estado). Por outro lado, os arranjos de participao, democratizao e controle idealizados pela poltica, como j discutidos anteriormente, no conseguem induzir uma nova lgica de gesto do hospital. Assim como nas demais estaes visitadas, a integrao do hospital ao sistema de sade demonstra-se um jogo difcil (na verdade, dificlimo!), e, na equao do HE4, apresenta-se como uma categoria emprica de alta intensidade. Em um HE sitiado pela demanda de urgncia, j que o HE4, diferentemente dos casos anteriores, tem papel central e exclusivo na oferta de servios de sade de alta complexidade e de urgncia qualificada ao SUS em mbito regional, toda essa dificuldade vem tona. Para os atores, o hospital tomado pela demanda assistencial e o ensino e a pesquisa acabam

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virando finalidades esquecidas, motivo de forte tensionamento interno e com os gestores do SUS. ntido, ainda, o quanto os atores atribuem ao perfil assistencial do hospital, em particular demanda de mdia complexidade e s urgncias, a origem do desequilbrio financeiro da organizao. A integrao ao SUS e a produo de respostas condizentes com as necessidades da populao, to almejada pelos formuladores da poltica, apontada como determinante para o desequilbrio pscontratualizao. A percepo reinante a de que quanto mais o hospital tomado pelo SUS, maior a dificuldade em mant-lo (e nele desenvolver atividades de ensino e pesquisa). Ou seja, na equao do HE4, destaca-se a marcada fora de ligao, como em nenhum outro, entre o financiamento e a articulao do hospital ao sistema de sade. A manuteno de parte da demanda de ateno bsica no interior do HE4, em contraposio ao disposto na poltica de contratualizao dos HEs, outra demonstrao do quanto a integrao do HE ao SUS um jogo difcil. A deciso de promover mudanas est nas mos do gestor municipal, que prefere no enfrentar as disputas internas e deixar que a instituio resolva a situao a partir da sua correlao de foras internas, uma forma de (no) tomar deciso, operada no mbito da micropoltica. Da mesma forma, percebe-se a fragilidade dos mecanismos regulatrios, ainda que, como em nenhum outro HE estudado, o tema da regulao aparea com tal intensidade. O HE continua com porta de entrada, sem controle da regulao para a demanda espontnea oriunda do municpio e da regio, embora as mudanas j operadas no campo da regulao, ainda que insuficientes, sejam apontadas como o fator mais positivo do processo de contratualizao no HE4. Assim como nos demais casos estudados, a regulao no se d de fato sobre a totalidade dos leitos. H percentual significativo de leitos e procedimentos sob gesto acadmica, ou seja, sob regulao interna (embora para vrios entrevistados, a percepo a de perda do hospital que lhes pertencia). Da mesma forma, ntida a manuteno de relaes noformais que se estabelece a partir de outras variveis, fora dos contextos organizacionais tradicionais, que se constituem em mecanismos microrregulatrios potentes. Ou seja, aparentemente, h uma situao de transio, de intensa disputa entre uma lgica mais livre anterior, em que prevalecia o comando mdico mas,

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que j vinha sendo modificada antes da contratualizao e um funcionamento mais regulado do hospital. Um componente importante de autorregulao no hospital se confrontando com uma heterorregulao (sob responsabilidade do gestor). Como se v, mais do que em qualquer outra das estaes estudadas, aqui a fora de ligao entre as categorias A integrao do hospital ao sistema de sade: um jogo difcil e Contratualizao e micropoltica do hospital muito importante. Por outro lado, assim como no HE2, a categoria fetiche da informao: a irracionalidade da racionalizao, no aparece com intensidade observada no HE1 e HE3, embora aqui tambm reaparea a promessa de um mundo perfeito, com controle e visibilidade, faltando apenas e sempre, aperfeioar os sistemas de informao e monitoramento. No nvel discursivo, h sempre uma idealidade consensual do que se quer, mas que parece ser sempre uma quimera, na prtica, uma miragem da racionalizao absoluta! No obstante, outro fetiche ocupa espao na vida racionalizada desse HE: trata-se da expectativa depositada na potncia em um curso de especializao em gesto hospitalar, objeto do desejo dos seus dirigentes, que resolver todos os problemas da organizao. Na verdade, a aposta em capacitaes como a promessa de se conseguir o funcionamento ideal dos hospitais, foi apontada, em alguma medida, por todos os dirigentes. No que se refere categoria emprica contratualizao e micropoltica do hospital foi possvel observar a regularidade com que se expressa, tambm nesta estao, o conflito entre a lgica administrativa/financeira/racionalizadora e a lgica de funcionamento da instituio mdica na instituio (o sistema dual de autoridade). A disputa se d em torno das relaes de poder e o papel de seus mdicos-professores na definio dos rumos da instituio. A anlise do HE4 corrobora a percepo de que a contratualizao tem impacto limitado para qualificar a gesto, por desconsiderar as relaes de poder que se estabelecem na organizao e que a disputa entre os atores internos da instituio acadmica e da instituio mdica so determinantes e interferem sobre seu destino, aspecto desconsiderado pela viso gerencialista que aposta em ferramentas de gesto mais ou menos modernizantes e racionalizadoras, no choque de gesto capaz de produzir as mudanas almejadas na organizao hospitalar, sem considerar elementos da micropoltica.

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Resistncias e disputas internas esto presentes com tonalidades muito expressivas nessa estao. A contratualizao foi largamente utilizada pelos dirigentes anteriores como um dispositivo de persuaso para as mudanas almejadas (em particular, a progressiva ampliao de oferta de servios para o SUS e o processo de regulao), desencadeando muitas resistncias dos mdicos/docentes que perderam parte considervel do controle sobre leitos e servios, inclusive destinados clientela de planos de sade. Essa dimenso tratada de forma velada, quase oculta, mas est no centro das disputas internas. Nessa potente estao, pode-se perceber como a dinmica poltica local, com suas disputas e interesses em conflito, atravessa e constitui a micropoltica do hospital. Essa percepo to forte, to evidente e destacada na anlise dos discursos dos atores, que acabou se constituindo em uma nova categoria emprica no estudo: a contratualizao e a dinmica poltica local, agregada posteriormente s demais categorias empricas. Se no HE2, por exemplo, o que mais se evidencia uma avanada racionalizao das prticas hospitalares, no HE4, a contaminao da contratualizao pela poltica local, o provincianismo identificado nas relaes entre os atores em Uberlndia, as fofocas, as redes de intrigas, as disputas entre grupos, as alianas polticas contingentes, compadrios, alianas partidrias, jogo das ctedras/clnicas, enfim, aspectos do cotidiano das relaes sociais locais no vislumbrados nas estaes anteriores, assumem uma surpreendente intensidade. Os conflitos s podem ser entendidos luz do que o HE4 representa para o sistema de sade, ao poder atribudo ao gestor e ao diretor do HE, alm dos interesses privados em jogo (da corporao mdica e das operadoras de planos de sade). Exige, ainda, compreender que outros atores esto em cena, como o presidente da fundao e a organizao social manica que atua no setor sade. A dinmica da poltica local est presente e determina limites para a contratualizao. O processo de transio na reitoria e na direo do hospital, a forma como se deu a indicao da atual direo do HE4, a inexperincia da sua alta direo (confrontando-se com a longevidade dos dirigentes dos HE estudados nas estaes anteriores), a composio da Comisso de Acompanhamento do Contrato, o nofuncionamento do conselho gestor, o processo de reviso do regimento interno, as

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disputas polticas que se estabeleceram entre o secretrio empossado em 2005 e o diretor do HE4, entre os grupos do reitor anterior e o atual, os posicionamentos assumidos frente s eleies municipais, bem como os conflitos na relao pblico x privado, fruto de interesses econmicos contrariados advindos do fechamento da dupla-porta do hospital pelo grupo do reitor anterior, elementos fortemente constitutivos da dinmica poltica local, so decisivos para compreender diversas dificuldades e limites do processo de contratualizao em Uberlndia e devem ser considerados na anlise de seu impacto sobre o HE4. Entretanto, a despeito de toda a complexidade aqui enunciada, h na poltica a pretenso de que a contratualizao seja implantada a partir de um iderio normativo em todo o Pas, como se o HE e o SUS em mbito local fossem um campo neutro, esterilizado de atores. Nessa estao, o campo produzido pelas relaes de foras locais deformam os vetores racionalizantes propostos pela poltica. No que a poltica da contratualizao ignorasse isso, mas ela formulada como se os dispositivos formais de pactuao, de espaos de deciso colegiada e participativa, pudessem dar contar da complexidade dessas relaes. No do. Nesta estao foi possvel perceber toda essa complexidade, como nenhum hospital visitado anteriormente tinha permitido. No HE4 observa-se, tambm, uma forte fora de ligao entre a contratualizao e outras polticas racionalizadoras de matriz semelhante j em curso no hospital, em particular o Pro-Hosp, do governo mineiro, que atua como fator sinrgico, potencializando os resultados esperados para a poltica de contratualizao e dificultando a anlise sobre as mudanas ocorridas em funo desta ltima. O ProHosp to impactante no processo de racionalizao da vida do hospital que assume para o HE4 a mesma importncia que a acreditao tem para o HE2 ou o que representa o programa de qualidade total para o HE3. Nos trs casos, evidencia-se a mesma lgica funcionalizante. No HE4, fica claro como a poltica de contratualizao do Ministrio da Sade apresenta muitos pontos de contato e identidade com esses processos de racionalizao da vida hospitalar vividos de modo bastante homogneo, pelo menos como desejo dos dirigentes, em todos os hospitais estudados. Nesta estao foi possvel, por fim, confirmar a tonalidade opaca que diretrizes e eixos estratgicos consideradas centrais pelos formuladores da poltica de

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contratualizao acabam tendo. Assim como nos demais HEs estudados, a implementao das diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao j vinha ocorrendo antes do incio da contratualizao. Pode ter fortalecido e dado mais visibilidade, mas no foi determinante segundo os atores entrevistados. Quanto formao e educao permanente, tambm se evidencia o sinergismo entre iniciativas que j estavam em curso, as estimuladas pela contratualizao e as adotadas a partir do Pro-Hosp. Vale destacar, mais uma vez, a difcil compreenso do sentido tico-poltico-emancipatrio atribuda educao permanente (na perspectiva de formar sujeitos, produzir coletivos com maior capacidade de autogesto e protagonismo na defesa do SUS), traduzida no cotidiano dos HE e da gesto local por modalidades tradicionais de interveno, como educao continuada, capacitaes, etc. Por fim, no tocante incorporao de tecnologia, pesquisa e produo de conhecimentos em adequao s necessidades dos usurios e do SUS, reproduz-se a mesma situao observada anteriormente, ou seja, no h impacto a partir da poltica de contratualizao. So, portanto, elementos fracos da poltica, que aparecem muito pouco nas falas dos entrevistados das estaes anteriores (aqui confirmadas), que no tiveram intensidade suficiente para compor uma categoria emprica diferenciada. No entram sequer na grade avaliativa (e no porque foram esquecidas). Acabam, entretanto, dando pistas importantes sobre o grau de alcance de apostas contidas na poltica de contratualizao, o que ser feito na parte 4 deste estudo.

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CAPTULO 6:
A POLTICA DE CONTRATUALIZAO NA VISO DOS GESTORES FEDERAIS

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Os gestores federais entrevistados

Ao terminar o percurso pelas quatro estaes, realizamos um retorno estao central, ao polo produtor da poltica de contratualizao dos HEs, ou seja, a esfera federal, em busca de elementos que permitissem contrastar o que vinha sendo observado at ento. Desejvamos compreender como a alta direo dos ministrios envolvidos diretamente na formulao e coordenao da poltica avaliava a contratualizao dos HEs, quais aspectos eram considerados positivos, o que na opinio dos gestores federais no tinha atingido o xito esperado. Mais ainda, que mecanismos de acompanhamento e avaliao da poltica tinham sido implementados aps cinco anos, que avaliao faziam do papel desempenhado pelos gestores das demais esferas de governo. At que ponto as questes observadas nas estaes visitadas a relao entre o HE e o gestor local do SUS, os limites, dificuldades e equvocos contidos na poltica j eram perceptveis para os que da esfera federal a coordenam. Procurvamos saber, tambm, se as apostas contidas na poltica ainda estavam vigentes, se tinham sido abandonadas ou se novas apostas estavam sendo forjadas. Enfim, pretendamos revisitar os pressupostos iniciais do estudo, s que agora com o vetor apontado em outro sentido, a partir do olhar dos gestores federais e no mais dos atores que efetivamente tm a responsabilidade e o desafio de implementar a contratualizao dos HEs em nvel local. disso que trata o presente captulo. O ltimo campo da pesquisa foi desenvolvido em Braslia, com autoridades governamentais pertencentes a trs ministrios implicados diretamente na formulao, conduo e avaliao da poltica de reestruturao dos hospitais de ensino: Ministrio da Sade (MS), Ministrio da Educao (MEC) e Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto (MPOG). Trata-se de avaliaes feitas com bastante exterioridade micropoltica, ao mundo do hospital, por tcnicos e dirigentes do nvel mais central do Governo Federal e do SUS, mas com grande vivncia da poltica e da vida dos HEs, o que os fazem

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observadores privilegiados. Nessa etapa da pesquisa, foi utilizado um questionrio contendo as mesmas perguntas efetuadas para os gestores e dirigentes hospitalares investigados nos campos anteriores, acrescentado de novas questes que permitissem uma avaliao mais (macro)poltica da poltica. O material de campo foi colhido em entrevistas realizadas em 15 de outubro e 12 e 13 de novembro de 2009, com os seguintes dirigentes governamentais: 1) A Coordenadora-Geral de Ateno Hospitalar (CGAH) do Departamento de Ateno Especializada (DAE) da Secretaria de Ateno Sade (SAS) do Ministrio da Sade, h quatro anos no cargo e que responde, ainda, interinamente pelo DAE h dois anos. Nessa condio de interinidade, coordena a Comisso Interinstitucional para Reestruturao dos Hospitais de Ensino; 2) Um consultor tcnico da CGAH, que participou, em 2003, na qualidade de Consultor Tcnico do MEC, da formulao da Poltica de Reestruturao dos HEs. Atua como consultor tcnico da CGAH/DAE/SAS do Ministrio da Sade desde 2004, tendo exercido atividades de certificao e contratualizao. Em 2009, foi indicado para compor a Comisso de Certificao dos HEs, como um dos representantes do MS. docente da rea de Sade Coletiva da UF do Rio Grande do Norte. 3) O Coordenador de Aes Estratgicas do Departamento da Gesto do Ensino e do Trabalho da Secretaria de Gesto e Educao do Trabalho em Sade (SGETS) do Ministrio da Sade. Membro da Comisso Interinstitucional para Reestruturao dos HEs e representante da SGETS na Comisso Interministerial de Certificao dos HEs. professor de Clnica Mdica da FCM da Unicamp. 4) A Coordenadora Geral de Residncias em Sade, da Diretoria de Hospitais Universitrios e de Residncias em Sade do MEC. responsvel pela Comisso Nacional de Residncia Mdica e a Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade. Participou da primeira equipe de certificao como representante do MEC. Atualmente representante do MEC na Comisso Interministerial e na Comisso Interinstitucional. docente da Faculdade de

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Enfermagem da Unifesp. 5) A Gerente de Projeto da Secretaria de Gesto do Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto (MPOG), representante do MPOG na Comisso Interinstitucional. responsvel no mbito do Governo Federal por polticas de contratualizao. Assim como nas estaes anteriores, procuramos produzir uma categorizao dos contedos das respostas, com o objetivo de sistematizar os achados do campo e ir completando a cartografia do processo de contratualizao. A categorizao que resultou desta ltima estao, chamemos tambm assim, coincide, em parte, aquela produzida nos hospitais de ensino, mas apresenta especificidades prprias do lugar de observao: 1. Avaliao geral da poltica pelos gestores federais; 2. O impacto do financiamento; 3. A integrao do hospital ao sistema de sade: um jogo difcil; 4. O fetiche da informao: A irracionalidade da racionalizao; 5. A contratualizao na esteira da racionalizao da vida hospitalar (e o baixo impacto da poltica no modo de funcionamento do hospital); 6. Contratualizao e micropoltica do hospital: - A micropoltica na esfera federal: dificuldades e descontinuidade na conduo da poltica; - Uma poltica, duas regras: o MEC resolve deixar de ser ator secundrio; - As (novas) mudanas que esto sendo articuladas. 7. A contratualizao: um jogo de atores ausentes - A fragilidade da coordenao da poltica de contratualizao em mbito federal;

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- No-implementao das Comisses de Acompanhamento dos Contratos de Metas: ponto crtico (e visvel) da poltica; - No existe o gestor local potente e qualificado idealizado; - Onde esto os atores sociais previstos na poltica?

Avaliao geral da poltica pelos gestores federais

gestora

da

CGAH,

responsvel

pela

coordenao

da

Comisso

Interinstitucional, considera difcil produzir uma avaliao e anlise mais criteriosa sobre a poltica de contratualizao dos HEs, medida que o Governo Federal no implementou um sistema de informaes para avaliar o que aconteceu aps a implantao da poltica, embora reconhea como ao indispensvel para definir os novos rumos a serem tomados pela poltica. Com recursos oriundos dos hospitais de excelncia, poltica de desonerao de impostos e contribuies previdencirias destinadas a alguns poucos hospitais considerados de elite, a SAS contratou junto Fundao Getlio Vargas (FGV) e Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) um estudo de avaliao da poltica de contratualizao dos HEs e filantrpicos, que deveria ser concludo at janeiro de 2010.
Como que est a questo da ateno bsica, da humanizao, se houve mobilizao dos atores internos e das gerncias hospitalares num movimento de contratualizao interna, como que est a mobilizao dos mdicos, das outras categorias profissionais? Todas essas dimenses tivemos o cuidado de pegar a portaria, o seu termo de referncia, e todo instrumento foi feito com base nessa questo. interessante que, ao final do questionrio, tem um item que pergunta: para voc a contratualizao rendeu frutos ou no rendeu frutos positivos? Ento a ltima pergunta do questionrio exatamente essa escala de valores onde a gente pergunta, em sntese, qual o impacto que teve a contratualizao para sua instituio ou para o gestor. Ns no temos sistema de informao nenhuma que nos d isso. A gente s consegue ver se alta aumentou, se a mdia aumentou, que tipo de produo, se aumentou ou mudou o perfil de produo, para qual dimenso, se para a alta ou baixa.

A partir dos elementos trazidos pelo referido estudo, espera poder pactuar com o Conass e Conasems as alteraes necessrias para adequao da poltica.
senso comum que dificilmente a gente implanta uma poltica e depois d consequncia a ela baseada numa avaliao concreta. Por diversos motivos,

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porque as coisas se atropelam, porque talvez quando a poltica foi pensada no tenhamos j naquele momento pensado tambm na forma de acompanhamento. Que rumo tomar agora? Estamos desde 2003 com essa poltica, precisamos rev-la, a portaria antiga, o processo j caminhou e agora temos que rever, mas com base em qu? No eu acho talvez no seja a melhor opo. (...) Estamos fazendo com a FGV e a ENSP uma pesquisa de campo com uma amostragem em torno de 80 a 90 HEs. Foram bolsistas a campo, com um instrumento de entrevista para o gestor e para o corpo diretivo do hospital. A perspectiva que at janeiro de 2010 a pesquisa seja concluda com a publicao de livro. Com base nisso e na sensibilidade das pessoas, na pactuao com o gestor, vamos levar para o Conass e o Conasems, para a tripartite. Pretendemos rever a portaria e conhecer de fato o impacto que da poltica, embora o senso comum indique que j tenham alguns impactos.

A gestora da CGAH avalia, de maneira geral, que a poltica de contratualizao permitiu resultados distintos em diferentes HEs, que podem ser explicados por diversas situaes. Um primeiro aspecto a ser considerado, em sua opinio, que a contratualizao, que previa uma redefinio no papel do HE a partir das necessidades do SUS, ainda no foi efetivamente implementada, mantendo-se a negociao entre gestor e prestador fundada na produo de servios prestados a partir da srie histrica, modalidade que caracteriza nacionalmente o modo de relao convenial herdado da cultura inampiana, como pode ser visto fartamente nos casos anteriormente estudados e confirmado pela responsvel pela poltica de ateno hospitalar no mbito do Ministrio da Sade:
Para alguns avanou, para outros no avanou praticamente nada. A ideia da oramentao na verdade ainda est muito terica. Na prtica, o que h uma pactuao ainda com base numa srie histrica. Esse oramento ainda reflexo da produo, de uma srie histrica e no um oramento com base no real conhecimento de necessidade de recursos e dos pactos assumidos. Ainda uma produo congelada por um determinado tempo. dessa forma que est funcionando. Outra questo que a gente tem percepo a das metas qualitativas, ainda muito aqum de serem desenvolvidas. Mas o MS ainda mantm a firme convico de que esse processo de contratualizao tem um enorme potencial e que precisamos aperfeio-lo.

A dirigente do MPOG confirma a percepo da gestora do MS. Para ela, a rea da sade trouxe importante contribuio gesto pblica por ter introduzida a poltica de contratualizao alicerada numa nova lgica de financiamento, embora no tenha sido implementada na ntegra.
uma nova poltica, mas no est sendo implementada conforme o papel.

Para a gestora da CGAH,


Ns no temos ainda um instrumento de avaliao de qualidade da instituio. Temos s a certificao, mas a certificao no pega a assistncia e a gesto como um todo. A gente precisa ter porque ao ter os dados a gente induz a mudana disso.

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Acho que a questo da gesto mudou pouco. No mudou muita coisa, no.

Outro aspecto considerado decisivo na avaliao da gestora CGAH sobre a poltica de contratualizao a implementao das comisses de acompanhamento da contratualizao com carter meramente formal, tema que ser discutido mais adiante. Destaca, ainda, que os conflitos no foram superados com a implantao da poltica de contratualizao.
Ainda h muito conflito com o gestor e com o hospital. Com os hospitais do MEC a questo ainda permanece, o problema dos recursos humanos permanece e isso um limitador importante. Ainda no se tem um entendimento muito claro nisso, no se enfrentou os nichos de poder.

Um dos pressupostos da poltica era o de assumir que os conflitos e arranjos de poder que ocorrem no HE deveriam ser enfrentados e no aniquilados ou superados. Percebe-se no discurso da gestora federal certa frustrao, advinda de uma expectativa pautada por uma racionalidade gerencial que seria capaz de superar todos os conflitos e disputas a partir de uma poltica governamental, sem considerar a micropoltica do HE. Da entrevista com a gestora da CGAH depreende-se que a prpria contratualizao tende a se constituir num mito gerencial, aliando-se s ferramentas racionalizadoras j disponveis na caixa de ferramentas dos gestores. Como pudemos observar nos casos estudados, por vezes utilizada como dispositivo de persuaso para as mudanas almejadas pela alta direo dos HEs, mas sem alcanar o impacto imaginado pelos formuladores e dirigentes governamentais que apostavam no potencial transformador da poltica.
(...) a gente lembra que naquela poca a palavra contratualizao no existia. Hoje todo mundo fala em contratualizao. Esse conceito comea a se incorporar. Mas como dizem, demora cem anos para uma ideia ruim sair da cabea e 50 para uma boa entrar. Vamos continuar em frente, porque ela muito aceita, muito valorizada por todos. Ela ainda muito consistente do ponto de vista de idealizao e precisa ficar mais consistente.

Para a gestora vinculada ao MEC, aps cinco anos da implantao da poltica de certificao e contratualizao dos HEs, embora os resultados sejam heterogneos em distintos locais do Pas, houve uma qualificao do sistema de ensino na rea da sade e uma maior integrao dos HEs ao SUS. Destaca o papel indutor da poltica, principalmente no momento que antecede a certificao do estabelecimento como HE, quando os atores envolvidos tendem a desencadear mudanas estruturais e

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comportamentais para enquadramento no conjunto de recomendaes e normativas da poltica.


Sou uma admiradora desse processo, de primeira e de ltima hora. Acho que trouxe uma qualificao do sistema de ensino na rea da sade que foi essencial. At um determinado momento, foi um processo altamente indutor, de mudanas estruturais e comportamentais. Posso testemunhar isso com absoluta clareza porque visitei muitos hospitais na primeira remessa da certificao e depois voltei para a recertificao. Pude observar que houve um caminhar no sentido da estruturao de algumas questes muito bsicas. Pegue o exemplo das comisses obrigatrias. Na primeira visita, a maioria no tinha. Muitos nem sabiam o que era. Tive que ensinar muito professor o que faz uma comisso de documentao e estatstica, a importncia da comisso de bitos em um HE. Tivemos um trabalho de induo e orientao que foi uma das pautas da poltica e houve uma mudana estrutural nas instituies, algumas mais, outras menos. Algumas caminharam muito, outras estabilizaram naquele patamar, outras regrediram. Mas de uma forma geral, acho que houve uma mudana de paradigma interna na gesto desses HEs. Muitos instituram diretorias de ensino e pesquisa que no existiam, muitos criaram infraestrutura para ensino e pesquisa, passaram a oferecer condies estruturais bsicas de ensino, como uma sala de aula, local para discutir caso e onde os alunos pudessem ser recebidos. De uma forma geral, sou muito otimista em relao a isso. Tenho um exemplo que emblemtico, um HE pequeno no interior do RS que teve uma reformulao estrutural absolutamente surpreendente. Visitei a primeira vez, ele ficou em termo de ajuste. Quando voltamos seis meses depois, o HE era outra instituio, a direo tinha feito um mutiro de mudanas. Pintou, melhorou o PS, mas houve uma mudana de estruturao interna. Criou-se o manual do corpo clnico, criou-se manuais de conduta, padronizao de procedimentos, coisas que no existiam. E voltei depois de trs anos com dois certificadores experientes e eles ficaram encantados. Na chegada, tinha um auditrio lotado com gente do corpo clnico, funcionrios, alunos e todas as autoridades da cidade. Reitor, prefeito, presidente da cmara, promotor para ratificar o processo do quanto aquele hospital tinha mudado no perfil de formao e ateno sade. Mas tambm teve algumas instituies que se acomodaram aps receberem o dinheirinho do governo e decaram.

Embora no possam ser desconsideradas, preciso reconhecer que experincias como a relatada acima pela gestora do MEC se restringem, entretanto, como pudemos tambm observar nas entrevistas com os demais dirigentes governamentais entrevistados, a mudanas muito bsicas, como a estruturao de comisses internas, estratgias de humanizao, instituio de pequenos mecanismos de regulao da pesquisa realizada no HE, entre outros, que no se posicionam objetivamente em confronto com as questes de fundo que colonizam o HE, em particular aquelas que esto no mbito da instituio acadmica e da instituio mdica. O que parece determinar a diferena de resultados observados entre os distintos hospitais, na viso dos gestores federais entrevistados, advm basicamente de dois fatores: o envolvimento da direo do hospital e a capacidade de gesto dos gestores locais. Segundo a gestora do MEC,

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O que diferencia a vontade poltica e crena da direo do hospital. O que me chama ateno naquele hospital do interior do RS, especificamente, um grupo de direo de jovens idealistas, docentes da universidade, mas com muita vontade de fazer a coisa funcionar. Demos o caminho, porque na primeira reunio nem sabiam o que era. Dissemos como teria que funcionar. Orientamos e articulamos possibilidades de estgios de profissionais da instituio em hospitais de Porto Alegre e tudo mais. Eles fizeram a lio de casa. Basicamente foi a motivao da instituio nessa direo.

O representante da SGETS/MS, instado a avaliar, de uma maneira geral, a poltica de contratualizao e o que teria acontecido com os hospitais de ensino, revela que:
Os hospitais tiveram, na prtica, a possibilidade de ser realmente um HE. Desde que a gente decidiu que o SUS deveria ser o grande cenrio do ensinoaprendizagem, todo esse esforo que se faz para que o ensino e servio caminhem juntos e que sejam partcipes na questo curricular, temos feito um grande esforo no sentido de que a instituio formadora no seja s uma visitante no servio. O servio tem muita condio e deve falar o que se deve ensinar para o recurso humano que o SUS precisa. lgico que toda ateno voltada para a ateno bsica, porque essa a poltica principal do MS, mas tambm no d para negar que os ambulatrios secundrios e os hospitais tambm so cenrios de aprendizagem. Por mais que a gente tenha feito nos ltimos anos do ensino da medicina, da enfermagem e de quase todas as reas a desospitalizao de ensino, ela ainda um importante cenrio. E ele tambm tem que, de alguma maneira, estar adaptado e participando nessa questo da reestruturao do currculo. Certific-lo como HE, no prprio instrumento construdo, tem muita coisa voltada para que possa ser esse cenrio, desde residncia, superviso, preceptoria, at espaos fsicos para que o aluno possa estar l dentro.

De acordo com o representante da SGETS/MS, as mudanas observadas nesses hospitais no teriam ocorrido independentemente da poltica de contratualizao. Cita como exemplo o HE2, coincidentemente sorteado para compor a amostra do presente estudo. Note-se que sua opinio no corresponde s dos dirigentes do HE estudado, para quem as mudanas j estavam dadas e no foram forjadas pela contratualizao:
Se tivesse ocorrido sem essa poltica, seria uma coisa muito capenga, muito malfeita. O instrumento possibilita que isso realmente ocorra dentro dos critrios de excelncia que a assistncia e o ensino devem ter. Tenho uma experincia pessoal em trabalhar no HC da Universidade e no HE2 e entendo muito claramente, so momentos assim, diferentes da formao, mas que essa infraestrutura, esse pensamento do ensino fundamental. Por exemplo, o HE2, que um hospital certificado. A antibioticoterapia que voc discute, a internao, a humanizao, uma srie de critrios so fundamentais para a formao dos alunos. E um exemplo que seguiu, porque j foi montado dentro dessa estrutura e tem inclusive uma estrutura mnima, uma sala de reunio, um lugar para o aluno almoar, coisas simples. E toda a filosofia. No muda a questo assistencial que ele tem, mas ela fica muito mais adequada na questo do ensino.

Na viso do dirigente da SGETS/MS,


Talvez nem todos os HEs ainda estejam cumprindo a poltica, mas acho que tm caminhado para isso. Sinto que na prpria comisso mista do MS e o do MEC fica cada vez mais sedimentada a preocupao de que aquilo que est escrito seja

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cumprido. Eu acho que a poltica foi fundamental.

A avaliao geral do consultor tcnico da CGAH embora no tenha sido possvel identificar os argumentos que do sustentao a tal opinio , que a contratualizao dos HEs foi uma das polticas governamentais na rea hospitalar que mais produziram resultados positivos. Em sua opinio,
Antigamente os HEs desenvolviam suas atividades sem qualquer planejamento nem contrato de metas com os gestores locais do SUS. Com a Poltica de Reestruturao dos HEs, est sendo implantada uma nova cultura de planejamento e avaliao desses hospitais. Considero-a altamente estruturante e positiva.

Para o consultor tcnico da CGAH, a contratualizao um processo novo que est sendo apreendido e incorporado na cultura dos hospitais de ensino.
Entendo como uma boa poltica e que um longo caminho ainda tem que ser percorrido para a sua consolidao. O caminho foi traado, a concepo inicial tem qualidades e potencialidades que ainda no foram devidamente implementadas. Considero a Comisso Interinstitucional dos HEs um dos trunfos dessa poltica. Um frum altamente qualificado que discute as questes e prope encaminhamentos para a soluo dos problemas. O fortalecimento dessa comisso importante para o sucesso dessa iniciativa.

Entretanto, como ser discutido oportunamente, essa perspectiva idealizada apresenta muita dificuldade em se consolidar, uma vez que a referida Comisso sequer tem se reunido. No conjunto, e at aqui, h um consenso dos dirigentes ouvidos de que a poltica seria boa, mas o que faltaria tempo para sua implementao efetiva. Sem negar alguns avanos mais racionalizadores por eles apontados, e, de fato, que em alguns HEs a contratualizao produziu mudanas no sentido de arrumar a casa, patente a dificuldade desses atores em lanar um olhar mais micropoltico sobre os HEs e a poltica de contratualizao. possvel constatar, ainda, que no foram introduzidas mudanas significativas na poltica em relao ao modelo concebido em 2004. Segundo a gestora da CGAH e responsvel pela comisso Interinstitucional,
No tivemos nenhuma mudana implementada na poltica. Ela est originalmente como foi concebida. Em termos normativos, no mudamos absolutamente nada, a no ser na certificao, que agregamos alguns critrios, como o hospital ser campo de estgio para alunos de mais uma profisso da rea de sade, passando a ser medicina mais dois. Fizemos uma adequao em relao residncia e a o quantitativo de vagas tem que ser proporcional ao porte do hospital. Identificamos algumas clusulas-chave, que sem elas no pode nem acontecer, como a questo dos 60% SUS e da residncia. Inclusive uma questo que acho completamente sem

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sentido nesse momento, que a gente tem que mudar e no mudamos at hoje, o clculo do incentivo que ainda aquele l, uma coisa que no procede. A inteno mudar a partir dessa pesquisa.

O consultor tcnico da CGAH confirma que no houve praticamente nenhuma mudana na poltica.
O modelo concebido originalmente continua sendo implementado em um processo que considero muito lento. Algumas das diretrizes do modelo original ainda no o foram alcanadas. A Portaria Interministerial MS-MEC n 2400/200, que trata do processo de certificao dos HEs, no alterou em nada a concepo da poltica de o reestruturao contida na Portaria Interministerial n 1000/2004. As portarias que tratam da contratualizao ainda so as mesmas elaboradas originalmente no ano de 2004.

O representante da SGETS/MS concorda que no ocorreram mudanas significativas na poltica em relao ao modelo concedido em 2004. Para ele,
acho que ainda est seguindo direitinho isso. O que ns precisamos melhorar so os instrumentos de avaliao da poltica. A gente deveria ser mais indutivo no sentido de cobrar essa poltica.

O impacto do financiamento

Para a gestora da CGAH, a contratualizao trouxe estabilidade financeira para os HEs, permitindo, inclusive, mudanas na pauta da poltica para esses hospitais.
Lembro que, no incio da discusso, a gente dizia que a gesto do hospital tem que melhorar e apanhava muito. No incio da comisso, o foco era muito financeiro, e ainda , mas sofre menos porque a contratualizao trouxe um benefcio, isso visvel, isso dito pelos hospitais, uma certa estabilidade em funo do recebimento de recurso mensal que est entrando. E isso est ajudando a melhorar, est influenciando na gesto e est dando certa estabilidade, isso me parece que senso comum. Todos dizem isso. Isso foi uma contribuio na questo da estabilidade do financiamento.

Corroborando a percepo geral extrada da anlise das entrevistas com os gestores e dirigentes dos HEs estudados, o consultor tcnico da CGAH avalia que a situao financeira dos hospitais de ensino est muito melhor do que antes de 2004, ano da implementao da atual poltica hospitalar para o setor. Em sua opinio,
A tabela de pagamento de servios de alta complexidade boa, mas a de mdia complexidade ainda merece um olhar mais atento. A contratualizao por oramentao para a mdia complexidade e metas de qualidade tem sido uma boa novidade para o setor. bvio que o problema do financiamento da sade no Pas ainda est para ser resolvido ou pelo menos melhorado.

A coordenadora da CGAH manifesta preocupao com a tendncia de lidar com

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toda a produo de servios oramentada globalmente, como pudemos observar nos casos que compem o presente estudo. Para ela,
A gente pretendia um oramento global. Hoje h discusso at para ampliarmos o oramento para que inclusive a alta seja oramentada. Mas ser que temos maturidade para isso? Mais uma vez volto na comisso de acompanhamento. Tivemos recentemente alteraes de remunerao da UTI, dos procedimentos de FAEC que foram para a mdia complexidade, dos 10% de correo do incentivo contratualizao para o HE e os 20% para os filantrpicos. Tivemos uma srie de recursos agregados e que esto relacionados aos procedimentos da mdia complexidade que esto oramentados. E isso no incorporado ao contrato. Se mantiver um mecanismo, no tem a menor lgica o hospital ser oramentado para tanto dinheiro. E o gestor est perdendo a oportunidade de rever o contrato, de avaliar o que est sendo alcanado, de trazer cada vez mais a dimenso da meta qualitativa da discusso agregada a esses objetivos que esto chegando. Muitos dos hospitais contratualizados no se beneficiaram dessa questo, porque o contrato no existe. O contrato nem acompanhado . O contrato perde a fora!

A representante do MPOG, em relao gesto financeira, corrobora os achados anteriores. Observa-se que, de fato, h sempre uma impreciso dos dirigentes dos HEs no que se refere a valores, dficits, impactos, etc.:
O recurso que entra para o HE federal pela produo dos procedimentos gerido diretamente pelo diretor e isso foi uma coisa muito interessante. Separou claramente esse recurso que vem da contratualizao, que o diretor do hospital tem um pouco mais de flexibilidade na aplicao e no uso, do recurso que vem da universidade para pagamento de folha e percebeu-se que uma gesto complexa e insatisfatria. No se tem hoje, em nvel do Governo Federal, capacidade de avaliar quanto custa um hospital federal porque o recurso est fragmentado. E esse foi um dos pontos inclusive que o MPGO atuou diretamente, nem esperou pela comisso, atuou diretamente junto ao MEC, e ambos conseguiram avanar no sentido de transformar os hospitais, ainda que vinculados universidade, em unidades oramentrias, para saber inclusive quanto custa a folha. O prprio diretor do hospital no sabe quanto custa o hospital, por mais que queira ter o sistema organizado, porque uma parte do recurso fica dentro do reitor e esse recurso direcionado para outras partes. H um grande fosso de informao.

A coordenadora da CGAH destaca que a no-implementao da parte varivel do contrato e a no-contratualizao para dentro do hospital tiveram impacto limitante na capacidade de induo da poltica.
As metas qualitativas no avanaram definitivamente. Lembra da histria dos 15% que a cada ano acrescia 5%, de tal forma que ao final de cinco, seis anos, 50% do oramento estaria vinculado produo de metas e 50% vinculado a uma avaliao de meta qualitativa? Isso definitivamente no avanou. No avanou por causa da comisso de acompanhamento que tem que estar mais antenada. E por causa tambm dos HEs que tm que avanar num sistema de produo que d conta de captar essas dimenses que esto sendo contratualizadas. No avanou tambm porque a contratualizao interna tem que avanar. Voc no consegue colocar um peso no financiamento vinculado dimenso qualitativa. Se voc no tem um corpo todo envolvido nisso at um risco. Pactuar metas qualitativas e qualitativas necessariamente pressupe adeso do profissional e da instituio como um todo em alcanar aquelas metas. Se no tem essa adeso isso um risco.

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Acho que no tem maturidade para isso mesmo, no avanou porque no h uma maturidade agregada nisso.

De acordo com a gestora do MEC, pouqussimos gestores estaduais e municipais conseguiram instituir alguma forma de avaliao de desempenho institucional para o pagamento da parte varivel do incentivo da contratualizao. Expressa uma viso que se afina com as observaes efetuadas a partir das entrevistas de campo realizadas na presente pesquisa, ou seja, a substituio da lgica prevista na poltica, que pressupunha a manuteno de parte do pagamento do HE em carter varivel, segundo o cumprimento de metas, como forma de no favorecer a acomodao e a queda de desempenho, por uma modalidade de pagamento fixo para os procedimentos de mdia complexidade e a manuteno do pagamento por produo de servios na alta complexidade, numa relao, em geral, fortemente tensionada entre os HEs e os gestores locais do SUS.
aquilo que eu falei, Curitiba faz, impecavelmente. Ele sabe te dizer quem fez e quem no fez, que metas fez, quantos pontos ganhou, eles conseguem fazer isso. Mas no geral virou global, com o gestor achando que est mandando dinheiro demais para o hospital.

O consultor tcnico da CGAH tambm concorda que os gestores locais, salvo raras excees, no implementaram instrumentos de avaliao de desempenho institucional para o pagamento da parte varivel do incentivo previsto na poltica de contratualizao. a mesma opinio da gestora da CGAH: a implementao do pagamento por cumprimento de metas outra coisa da poltica que no avanou,
Quem tem que acompanhar isso a comisso de acompanhamento. Da a ideia de fazer uma discusso paralela com as outras estratgias de contratualizao. O fato que est no centro de qualquer que seja a forma de contratao algum que est olhando para ela. Vamos montar esse grupo, vamos ter reunio agora no incio de dezembro para desenhar, para ver como a gente mobiliza as comisses de acompanhamento, o que est pegando, que tipo de instrumentos precisam, e comear a trazer essa cultura para dentro das secretarias. O processo de contratualizao s vai avanar efetivamente na hora que a gente avanar com a poltica.

A gestora do MPOG aponta a ausncia do processo de monitoramento e avaliao com o ponto crtico para a implementao da poltica.
Falta acompanhar se o que foi negociado foi realmente implementado. A sade tima em negociao. No digo at que o processo de negociao da sade seja perfeito. A negociao entre os HEs e o gestor local tem avanos em relao aos outros processos de negociao e contratualizao significativos, mas est muito longe de ser o ideal. Precisa haver melhorias em relao necessidade da populao, dessas partes interessadas, mas ele realmente contempla muito mais

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requisitos que os demais. Agora, quando chega em monitoramento, em verificar se aquilo foi realmente cumprido ou no, h uma lacuna de informao de nossa parte. Isso foi apontado como um problema. H locais que h esse acompanhamento, em que os recursos realmente so pagos em funo das metas que foram atingidas ou no. Por exemplo, Curitiba, inclusive, penalizado porque o processo bom, bem feito e o HE, muitas vezes, perde recurso por conta disso. Agora, nos demais, o recurso concedido sem avaliao do cumprimento das metas. Foi isso que a gente percebeu de uma forma geral.

A representante do MPOG analisa a no-implementao da gesto sobre a parte varivel do contrato a partir do cumprimento de metas da seguinte forma:
Primeiro, temos uma dificuldade que generalizada com a avaliao de resultados, tanto do avaliador quanto do avaliado. H um preconceito nacional com relao a avaliar resultados. Segundo, a questo da consequncia. O vnculo, a capacidade do gestor local de realmente avaliar e reter o recurso quando as metas no so cumpridas muito pequena. Terceira questo: no h um controle social sobre as metas. Ns temos um processo ainda muito dentro da burocracia. O SUS avana porque no a burocracia federal exclusiva, mas tem a burocracia estadual e municipal, mas ainda assim s burocracia. O controle social que se tem e avanou no SUS ainda tem dificuldade de qualificar a representao e a sua participao. Se h to residual que no se tem ainda como processo. Isso um ponto fundamental para que a contratualizao consiga avanar.

Para a gestora do MPOG,


Primeiro, eu sou psicloga e behaviorista e aprendi que o reforo positivo que modula o comportamento de forma perene. O reforo negativo, a ameaa, o choque, funciona para inibir o comportamento e por isso que tem que introduzir um reforo positivo. A gente aqui s insere o choque, s penaliza. O que acontece quando voc penaliza um rato numa gaiola? Ele busca outra alternativa. Aqui a gente s d choque no administrador, federal, estadual, municipal. Ns precisamos na contratualizao buscar mais estmulos para o administrador. Beneficiar quem faz mais e no punir se ele se comprometer com mais resultados e no conseguir alcanar.

No deixa de ser interessante e digna de nota esta profisso de f behaviorista, que, no fundo, a parte mais instrumental e manipuladora da psicologia, muito utilizada pelos psiclogos industriais. A coordenadora da CGAH refere que no final de 2008 foi realizada uma avaliao que resultou na adequao financeira de alguns HEs que conseguiram comprovar um desequilbrio a partir da produo de servios maior que a prevista no contrato.
Fizemos um levantamento no final de 2008. Pegamos todos os contratos dos HEs vigentes e vimos o que produziram em 2008 e o que tinham no contrato na parte oramentada. Comparamos se o hospital estava produzindo a mais ou a menos do que tinha pactuado. Identificamos hospitais que estavam produzindo muito a menos, alguns hospitais do Rio de Janeiro, por exemplo, que pode estar relacionado com o sistema de informao. A pode ter um vis, porque como o hospital est oramentado, acaba no valorizando o registro das informaes do que produz. Ento voc no sabe, provavelmente a combinao das duas coisas. Est produzindo muito menos porque no est recebendo nem registrando ou

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porque no est produzindo mesmo? Agora, haviam hospitais que produziram mais do que receberam. Para esses HEs, houve uma recomposio dos valores na mdia complexidade. Para esses o MS recomps o valor, mas mais uma vez, para esses a gente tem certeza que est indo certo porque s repassou o dinheiro quando chegou o aditivo referente ao contrato. Com relao s outras recomposies, temos insistentemente mandado ofcios para o gestor relatando que repassamos mais recursos para o HE por conta da recomposio da UTI, da migrao da FAEC para a mdia, que o HE tem um crdito de tantos mil e que dever ser avaliado e repassado mediante a reviso do contrato como um todo.

No h como deixar de observar, entretanto, conforme vimos nos casos do HE2 e HE3, que esses valores financeiros no chegaram efetivamente aos hospitais de ensino.

A integrao do hospital ao sistema: um jogo difcil

Uma das diretrizes da poltica prev que os HEs devem redirecionar as aes de ateno bsica que ainda so realizadas pelos HEs para a rede bsica. Na viso do representante da SGETS/MS, o redirecionamento proposto pela poltica de contratualizao teve apenas um efeito econmico negativo para os HEs. Por mais estranha que possa parecer uma avaliao dessa natureza, ainda mais oriunda de um dirigente que tem destacado papel na conduo de estratgias como o Prosade e o PET-Sade, preciso reconhecer que est em sintonia com os achados descritos e discutidos nos casos anteriormente estudados. Para ele:
Aumentou o gasto do gestor hospitalar, porque da no ganha para fazer isso e continua fazendo. Assim a realidade do hospital em que trabalho e de vrios outros que conheo. Quem viveu na dcada de 70, antes do SUS, tinha que ir a um hospital, porque o hospital vivia disso, da consulta hospitalar. Embora o SUS j tenha 21 anos, a populao ainda est acostumada, gosta de ir ao hospital e fica complicado. O hospital j no ganha para isso, fica sobrecarregado, no d conta de fazer aquilo que ele tem que fazer. Um pouco porque a estruturao dos servios em muitos municpios ainda no est to legal e um pouco pela questo cultural do paciente. Ele gosta de ir. s vezes a resoluo muito maior.

Questionado se os interesses acadmicos tambm no so determinantes para a manuteno dessa cultura de ensino de aes bsicas dentro do hospital, o representante da SGETS/MS afirma sua concordncia, e acrescenta:
Nesse momento, o MS e o MEC esto andando juntos. Temos polticas estruturais, como o Prosade, PET-Sade, Tele-Sade, para tentar reorientar a formao. O MEC tambm tem cobrado isso. Faz parte das diretrizes criadas, avaliao das instituies de ensino, a questo dos HEs. Estamos conseguindo evoluir, cada um fazendo o seu papel, mas ainda temos um caminho a percorrer. Frequento muito as escolas de medicina, e toda palestra que dou sempre um professor, geralmente de

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cirurgia, que fala mal do SUS: um absurdo, quero ensinar dentro do hospital, aqui o lugar de ensinar. Rebato dizendo que s o SUS paga transplantes para todos, que o SUS no medicina de periferia, para pobre. da mais cara que tem e paga melhor. Desmonta esse argumento. O tempo outro, a histria outra, a epidemiologia outra. Mostro aqueles trabalhos americanos, que de mil pacientes s um precisou ir para o hospital. falar, falar e esperar as novas geraes. Acho que essa poltica muito importante porque faz parte desse pool. Graas a Deus o MEC e o MS esto juntos. O prprio Conselho Nacional de Sade, porque quando se vai abrir um novo curso de medicina hoje, a Lei 370 exige o parecer do CNS, o prprio projeto pedaggico exige que tem que ter necessidade social, compromisso e ser inovador para o CNS dar o parecer satisfatrio a abertura da escola.

As opinies em relao a esse item da poltica so divergentes. Na viso da coordenadora da rea hospitalar do MS, o impacto da poltica na reorientao da ateno bsica foi mnimo.
Eu acho que teve pouqussimo impacto sobre isso. Como em todo contrato as duas partes tem suas responsabilidades. O gestor precisa organizar a ateno bsica para que receba o que est sendo feito pelo hospital e o hospital rever aquela viso de que a coisa tem que ser feita dentro do hospital por causa da dimenso do ensino.

J para o consultor tcnico da CGAH, esse redirecionamento est se dando de fato, embora reconhea que no processo de contratualizao as aes de ateno bsica so pouco consideradas, sendo dirigido o contrato de metas e o plano operativo para as aes de ateno de mdia e alta complexidade. A gestora do MEC indica que a maioria das instituies que foram por ela visitadas fez a lio de casa, mas as mudanas nesse sentido dependem muito da capacidade do gestor local expandir e ofertar servios bsicos de sade que possam receber a demanda anteriormente acolhida nos HEs.
A maioria no tem mais, por exemplo, aes de puericultura. As aes de ateno bsica no esto mais sendo feitas no mbito do hospital. Onde tem um sistema de regulao, onde o municpio se coloca mais estruturado, investiu na sua ateno bsica e fez um sistema de regulao bem feito, funciona muito bem. Os hospitais conseguiram dar conta de liderar e esto fazendo aquilo que o papel do HE, no sentido de congregar a mdia e a alta complexidade, deixar as aes bsicas para a ateno bsica. Eu acho que houve um avano grande nessa questo.

Ainda segundo a gestora do MEC, mesmo os HEs que tm porta de entrada pela urgncia, mas que contam com a estruturao do processo de regulao por parte do gestor e que implantaram sistemas de classificao de risco e acolhimento, puderam se organizar a partir da contratualizao.
Se o municpio tem um sistema de regulao bem feito e foi trabalhado com os hospitais a implantao do sistema de acolhimento nas suas emergncias com a

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classificao de risco, isso contribuiu demais para a devoluo dos azuis para o sistema. Agora preciso ter um sistema que absorva os azuis tambm. No adianta mandar o paciente de volta se ele no tem pra onde ir. um casamento, as instituies se estruturam para fazer um sistema de acolhimento, classificar e devolver, mas o municpio tem que ter se estruturado pra receber. Na verdade, funciona bem onde tem a contrapartida.

Trata-se, de alguma forma, de uma aposta da poltica de contratualizao que tinha um pressuposto dependente de outro ator, ou atores, qual seja, a produo de uma rede bsica estruturada e resolutiva, quase sempre, ela tambm, uma idealizao da poltica que nunca se alcana plenamente, como pensada pelos seus formuladores. Questionada sobre a diretriz da poltica de contratualizao que indica que a totalidade dos servios contratados de acordo com as normas operacionais vigentes fiquem sob regulao do gestor local do SUS, a coordenadora da CGAH refere que:
A regulao avanou um pouco. Tem uma vantagem que a contratualizao trouxe nessas desavenas, brigas, na falta de atendimento: o gestor se aproximou mais do hospital. Ao se aproximar mais do HE, comea a conhecer melhor a capacidade de produo e a ter uma dimenso mais clara do que tem que regular. Sob esse aspecto, acho que avanou um pouco. Se ele tem associado um sistema de regulao, minimamente, ainda que seja, que um ponto de estrangulamento do sistema como um todo, consegue ter uma capacidade de regulao maior. Acho que avanou nessa perspectiva.

A gestora do MEC avalia como determinantes para o xito ou fracasso da poltica a capacidade dos gestores e a estruturao dos sistemas locais e regionais de sade. Para ela, outro aspecto fundamental na poltica de certificao/contratualizao foi a integrao das instituies de ensino ao SUS, sobretudo dos hospitais pertencentes s universidades federais.
Como uma determinao da poltica, eles tiveram que contratualizar um modelo de regulao dos seus leitos e consultas que foi a grande virada em termos das posies desses hospitais no sistema. Hoje ns temos todos os hospitais regulados. Bem ou mal, mas a depende do gestor e no do hospital. Quem tem um sistema de regulao funcionando na sua cidade ou no seu territrio consegue usufruir do HE de uma forma melhor, porque isso no existia, os hospitais eram ilhas no sistema. Hoje os hospitais de ensino esto integrados no sistema. S que a, tem tambm um problema: porque muito depende do gestor e no do dirigente do hospital.

Opinio semelhante expressa o consultor tcnico da CGAH, para quem essa uma questo que ainda merece uma ateno especial, principalmente voltada para as aes dos gestores locais do SUS (estadual ou municipal). Entende que, antes de ser um limite da poltica de contratualizao, reflete problemas mais gerais de organizao do SUS:

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Existem gestores que fazem a regulao da totalidade dos servios contratados, como o caso do gestor da cidade de Curitiba e, em menor escala, do Estado de So Paulo. Por outro lado, existem gestores que no tm qualquer regulao estabelecida na sua rea de atuao no que diz respeito aos HEs. Este mais um problema do SUS, em geral, do que da poltica de reestruturao dos HEs.

A gestora do MEC tem uma viso crtica sobre a regulao. Para ela, torna-se necessrio estabelecer um mecanismo regulatrio da regulao. Reivindica que parte da oferta fique sob regulao interna dos prprios HEs para atender s necessidades de ensino, demanda tambm apresentada por alguns dirigentes dos HEs aqui estudados. Alm disso, o problema da falta de capacitao dos gestores trazido tona novamente, assim como a presso de demanda produzida pelos gestores sobre o HE.
Existem gestores e gestores. Falta uma capacitao dos gestores no sentido deles entenderem que para que o HE esteja inserido no sistema de regulao, no significa que o municpio vai tomar conta de todos os leitos do hospital de uma forma indiscriminada. preciso ter uma pactuao das atividades de ensino preservadas. Ns temos que criar algum mecanismo de regulao dessa regulao pelo gestor. Porque seno ele ocupa todos os leitos e consultas com aquilo que tem uma presso de demanda maior do sistema. Voc tem os problemas de residncia que tem um nmero x de procedimentos que devem ser feitos. E isso tem que ser preservado. No adianta o gestor dizer que quer resolver todos os seus problemas de varizes e encher o hospital, o centro cirrgico daquele hospital com os casos desses pacientes porque a formao dos alunos e dos residentes que esto l demanda que se faam tambm outros procedimentos. Tem que haver um equilbrio. E a o gestor tem que ter o bom senso de perceber que aquele hospital diferente de outro produtor de servio para o SUS, tem outra funo que no s assistir, tambm ensinar. Isso em alguns momentos pega, no est claro e eu acho que ns temos que normatizar de cima para baixo, porque seno ns no protegemos os hospitais e a sua funo de ensino.

H, no discurso da gestora do MEC, uma clara percepo de que o ministrio assumiu uma postura de defesa dos HEs vinculados s instituies de ensino superior federais. Dessa forma, diante de uma SAS enfraquecida, outrora poderosa e dirigente do processo, passar a intervir e mediar as relaes entre gestores locais e dirigentes dos HEs. Resta saber como reagiro os gestores do SUS e suas entidades (Conass, Conasems e Cosems), que tendem a lutar pela preservao de um alto grau de autonomia para definio de questes dessa natureza. Se normalmente relutam em aceitar qualquer interveno do MS, tendero a no aceitar tranquilamente a entrada do MEC em cena (que sequer aponta para a alocao de recursos financeiros novos, que tradicionalmente costumam agir como importante elemento de seduo nas negociaes e fator indutor da adeso dos gestores s polticas formuladas pelo

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governo central no mbito do SUS). No que se refere diretriz que definiu um cronograma de adequao para disponibilizao de 100% dos leitos ativos do hospital de ensino pblico e do total dos grupos de procedimentos praticados para o SUS, em at quatro anos, o consultor tcnico da CGAH relembra que, se for considerado o que trata a Portaria Interministerial MS-MEC no. 2.400/2007 (que substitui a Portaria Interministerial MSMEC no.1000/2004) no tocante ao assunto, em dois anos deveriam ser disponibilizados 100% dos leitos ativos do hospital de ensino pblico e do total de procedimentos praticados para o SUS e que esse prazo se encerraria em 2009. Revela, entretanto, que no h definio para o tema:
Est na pauta da Comisso de Certificao uma discusso para se definir o que fazer com os hospitais que no cumpriram com o compromisso formal assumido na ocasio da certificao.

A coordenadora da CGAH confirma que a poltica de contratualizao no resultou em nenhuma alterao nesse quesito e relata, ainda, a presso desencadeada sobre os gestores pelo Tribunal de Contas da Unio.
O TCU tem constantemente nos pressionado e nos coloca numa posio delicada, porque na verdade o critrio de 100% o da produo. E a h outro lado que interessante e tem um pouco a ver com isso. At recentemente, a filantropia era concedida pelo CNAS e passou para os ministrios. O projeto foi aprovado, botaram para funcionar e o critrio ser 60% SUS, mas 60% SUS do qu? Tambm no sabem o que isso. O que a gente v na certificao leito, o que est no CNES. Esse um critrio difcil que ns estamos enfrentando problemas, no temos o real meio de verificao. Acho que vamos avanar isso porque teremos que avanar pela filantropia.

A resposta da coordenadora, cuja rea passou a acumular tambm a responsabilidade pela emisso do certificado de filantropia para entidades beneficentes que atuam na rea da sade, pouco elucidativa, reflete a persistncia, cinco anos aps a formulao da poltica, desse ponto que trata diretamente da relao pblico x privado, como ponto de dissenso no mbito da Comisso Interinstitucional. Nem ao menos critrios objetivos para definir a regra de como mensurar a oferta de servios ao SUS foram estabelecidos. Alis, para os HEs pblicos, a regra prescindiria de quantificao, medida que, aps quatro anos, 100% da oferta deveria ser destinada ao SUS. digno de nota, segundo relato da coordenadora do CGAH, que a lgica da contratualizao, ainda que se perceba que no foi efetivamente implementada aps

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cinco anos de experincia com os HEs, ser estendida como estratgia para concesso do certificado de filantropia:
Com a passagem da filantropia do CNAS para c, modificamos alguns critrios. Para o hospital obter sua filantropia necessariamente ter que ter contrato com o gestor (isso no existia antes) e ter que definir metas quanti e qualitativas. Essa ideia que desenvolvemos com os HEs migrar para a concesso do CNAS.

A gestora do MEC avalia que a diretriz considerada controversa e que no andou por causa do subfinanciamento:
Enquanto no tivermos um financiamento decente para os hospitais, sempre vo ter argumentos para dizer que precisam de leito privado. uma discusso difcil de fazer porque no tenho argumentos para um diretor de hospital que mantm com os seus 30 leitos de convnio um faturamento que lhe garante a abertura da sua porta. A resposta que ele me d a seguinte: se o SUS me bancar o custo real dos meus procedimentos, eu no vou precisar disso, a eu fecho e ele tem razo.

Nesse ponto, observa-se como h pressupostos da poltica de contratualizao interdependentes, ora sinrgicos, ora em disputa. Por exemplo: tirar a ateno bsica do hospital depende de uma rede bsica resolutiva, depende da adeso da populao, depende dos docentes aceitarem ir para outros cenrios. Os 100% de leitos para o SUS dependem do financiamento, dependem da regulao, que dependem de um gestor atinado. Utilizando-se o conceito matusiano de aposta, podemos perceber que a poltica de contratualizao uma rede complexa de pressupostos ou apostas. Quanto diretriz da poltica que prev que a abertura e prestao de novos servios no mbito do HE envolver pactuao prvia com os gestores do SUS, de acordo com a abrangncia do servio em questo, o consultor tcnico da CGAH destaca que essa questo merece duas abordagens. A primeira diz respeito ao financiamento por parte do Governo Federal (principalmente MS e MEC) para os HEs. Quando so solicitados recursos para esses hospitais atravs de emendas parlamentares, convnios, etc., no so exigidos ou solicitados aos dirigentes hospitalares se essas ampliaes ou abertura de novos servios envolvero pactuao prvia com os gestores do SUS. O que termina acontecendo, em sua viso, que novos servios so abertos sem a devida pactuao. Aps o servio ser instalado, os dirigentes hospitalares passam a reclamar que os gestores do SUS no remuneram os servios prestados. Sugere que:
... a aprovao de qualquer verba do Governo Federal para a criao de novos servios para o SUS deveria ser precedida de uma pactuao prvia com o gestor local do SUS.

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O segundo aspecto diz respeito prpria organizao do SUS no mbito local (seja estadual ou municipal). Para ele, existem diferentes tipos e qualidades de gestores do SUS, sendo que nos locais onde existe uma gesto do SUS bem estabelecida esses problemas so menores. A gestora do MEC considera que vem ocorrendo a pactuao prvia com os gestores do SUS para a abertura de novos servios no mbito do hospital de ensino, mas tambm avalia que depende de quem gestor do hospital e do sistema. Trata-se de uma equao bsica e universal: a competncia ou capacidade de governo e o protagonismo desses atores.
Acho que houve avano sim nessa direo. Na medida em que houve uma aproximao e uma conversa maior com os gestores, essa relao est sendo trabalhada. Em muitas instituies, o gestor fez as suas demandas do tipo eu preciso que funcione um servio assim, ou assado ento vamos estruturar. E em alguns lugares tem sido inclusive uma relao de parceria. Muitas vezes o municpio coloca investimento ou at recursos humanos para fazer a parceria para abertura daquele servio especfico que uma demanda da regio. Ento eu acho que houve avano sim. No tanto quanto a gente gostaria. Mas houve.

Ela avalia ainda, mesmo sem ter dados objetivos, que, com a regulao de leitos pelo gestor, o controle e regulao observados at ento, a partir de interesses acadmicos, de disciplinas e seus catedrticos, vem diminuindo. Para ela, a criao das diretorias de ensino e pesquisa nos HEs permitiu a introduo de movimentos regulatrios da pesquisa nas instituies, diminuindo essa tendncia.
A maioria dos grandes HEs, principalmente, mas os pequenos tambm se estruturaram. Um projeto de pesquisa para ser desenvolvido no HE tem que ter o aval de algum, de uma instncia de gesto de ensino e pesquisa. Embora tenha um pouco de chiadeira dos professores, j se estabilizou. Melhorou sim o panorama nessa rea.

Cabe avaliar se certos dispositivos, tais como comits de ticas e diretorias de ensino e pesquisa, entre outros, seriam dispositivos internos micropoltica com poder de conduo de novas posturas, constituindo-se num caminho mais micropoltico a ser seguido.

O fetiche da informao: a irracionalidade da racionalizao

H tambm no governo central a expectativa de que o desenvolvimento de sistemas de informaes dar conta de resolver os problemas, aumentar o controle e a

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capacidade de gesto, inclusive resolvendo os imbrglios normativos criados pela poltica. Nos HEs estudados anteriormente, pudemos constatar o peso significativo atribudo pelos gestores e dirigentes hospitalares aos sistemas de informao, em alguns casos apontados como o instrumento de gesto que ser capaz idealmente de garantir a eficcia da poltica (chegando a assumir, como visto antes, um carter de fetiche). O consultor tcnico da CGAH, por seu lado, na mesma linha, atribui inexistncia de um eficiente sistema de informao por parte dos gestores do SUS nas trs esferas de governo as dificuldades enfrentadas para garantir a qualificao da gesto administrativo-financeira e maior transparncia nos contratos firmados que permitam garantir equilbrio econmico e financeiro. Para a gestora do MEC, ao longo dos cinco anos em que a poltica vem sendo estruturada, foi aumentando o interesse e a participao da pasta qual est vinculada. No mbito desse ministrio, a Coordenao Geral dos Hospitais Universitrios assumiu a tarefa de fazer o acompanhamento da certificao e contratualizao a partir da base de dados do MEC por meio da criao de um sistema de informaes denominado Programa de Desenvolvimento e Avaliao do Ensino (Pr-DAE) para todos os HEs que, no entanto, por uma srie de questes operacionais, no funcionou.
Tanto que deixamos de fazer os relatrios de certificao pelo sistema e voltamos para a forma ancestral, usando o Word mesmo. E numa das reunies da comisso se decidiu que o MEC iria pilotar agora o desenvolvimento de um sistema de acompanhamento dos HEs, partindo do pressuposto que esse sistema tem que fazer interface com outros sistemas de bancos de dados voltados ao ensino, Plataforma Lattes, CNPq, EMEC, ou seja, que o sistema possa conectar e buscar informaes que so importantes para o processo de avaliao dessas instituies.

Vale destacar que o MEC j possui um sistema criado para avaliao, diagnstico de situao e gesto do sistema de hospitais federais (REHUF), que conta com uma base de dados com todas as informaes dos hospitais universitrios federais. A proposta que o Governo Federal est desenvolvendo a de criar mais um sistema para HE que converse tambm com o REHUF, com o sistema da residncia, da CAPES e do CNPq, para poupar tempo e agregar mais informaes, segundo a gestora do MEC. A confuso normativa de tal ordem que o Governo Federal vive uma situao

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surreal em relao aos cursos de medicina. Foi criado um instrumento prprio para autorizao desses cursos, determinando que a certificao dos hospitais como HEs seja uma das exigncias para a abertura de novos cursos de medicina. S que uma das condies para que um estabelecimento hospitalar seja qualificado como HE que abrigue no mnimo trs cursos de graduao, sendo obrigatoriamente um deles de medicina. De acordo com a gestora do MEC,
Temos de rediscutir a portaria de certificao, porque ns estamos com o problema do ovo e da galinha. Para abrir curso de medicina tem que ter hospital certificado, s que para certific-lo tem que ter o curso de graduao em medicina. Vamos ter que rever esse conceito. Assim como para ser certificado tem que ter residncia. Ns estamos trabalhando agora num processo que combinamos na ltima reunio de montar uma comisso para discutir uma harmonizao de todos os processos avaliativos que existem no MEC, no MS, em relao atividade de ensino na rea da sade. Harmonizar para que seja feito um alinhamento para que todo mundo converse e inclusive para que esse sistema informatizado colete os dados das suas respectivas bases sem ter que ficar reproduzindo. Considerou-se que o MEC teria mais potencial para fazer isso que a sade.

A contratualizao na esteira da racionalizao da vida hospitalar (e o baixo impacto da poltica no modo de funcionamento do hospital)

Sobre a diretriz que estabelece que a organizao da ateno deve ser orientada pela Poltica Nacional de Humanizao (PNH), o consultor tcnico da CGAH destaca que, embora o conjunto de hospitais de ensino seja muito heterogneo e que as aes tambm sejam heterogneas, a PNH entrou na agenda dos dirigentes dos HEs.
O que posso dizer pelo fato de ter sido certificador e ser membro da Comisso de Certificao MS-MEC que, a partir de 2004, com o incio do processo de certificao, um olhar voltado para a PNH foi estabelecido. A PNH est no mbito das preocupaes dos dirigentes dos HEs.

A coordenadora responsvel pela poltica hospitalar no mbito do MS considera que as mudanas observadas em relao humanizao so fortalecidas pela poltica de humanizao como um todo, mas independem do processo de contratualizao.
Na prtica, o que se tem observado com relao humanizao nos contratos que est mais focada no horrio de visita, no acompanhante e em questes pontuais de alguns indicadores da humanizao, que o que minimamente a gente exige. Mas, mais uma vez ressalto uma coisa: essas perguntas normalmente temos muita dificuldade em responder porque no tivemos uma avaliao concreta do impacto da poltica e teremos mais subsdios para respond-las quando tivermos resultados das pesquisas. (...) Foi por necessidade de responder esses

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questionamentos que a gente montou esse grupo. Responder questes como, por exemplo, humanizao.

J para a gestora do MEC, possvel identificar avanos no que se refere poltica de humanizao, provocadas pela introduo de metas relacionadas ao tema.
Muita coisa avanou tambm nesse sentido. Vou usar um exemplo muito simples da PNH que a criao da ouvidoria. Muitas instituies, de incio, sequer tinham uma ouvidoria e alguma sistemtica de avaliao da satisfao do cliente e hoje, todos os HEs que visito tm o seu formulrio de satisfao dos usurios, uma pessoa fazendo ouvidoria. Bem ou mal, isso um avano. Muitas instituies foram atrs at para saber o que a PNH e criar mecanismos. Temos vrios projetos interessantes que foram criados pelas universidades, pelos HEs, rede de voluntrios para dar suporte aos pacientes e aos familiares. Agora tem uma falha sim, porque a PNH tambm tem as suas deficincias. Humanizao estado de esprito, no s criar uma determinada entidade ou pintar uma parede bonita. Tudo isso bom, mas enquanto no mudar a forma das pessoas agirem e se comportarem, isso no vai mudar em termos de humanizao. oferecer um servio decente para o paciente. Posso ter um ambiente extremamente acolhedor, mas se eu no ofereo o procedimento que o paciente precisa, na hora certa, com um profissional bem capacitado, com boas condies tecnolgicas, isso no humano. Ainda precisa avanar um pouco.

No que diz respeito gesto hospitalar, mudanas que apontavam para a adoo de medidas para a democratizao da gesto e que favorecessem o aperfeioamento e propiciassem a transparncia, a credibilidade, tica, humanismo e que previam, para tanto, a implantao dos conselhos gestores ou da comisso de acompanhamento do contrato em todos os hospitais de ensino, a representante do MPOG avalia que, transcorridos cinco anos,
a gente no tem informao. Acho que no houve, acho at que os hospitais avanaram em relao humanizao, transparncia. Eles tm as metas, alguns fazem, mas no houve uma poltica bem incrementada. Pelo menos na nossa viso aqui. No tivemos nenhum tipo de acompanhamento. A comisso de acompanhamento dos contratos foi um dos pontos levantados como crticos, que no houve praticamente. Foi generalizado, no foi criada essa comisso, no foi constituda, no foram implementadas. S em alguns casos muito particulares como o caso de Curitiba.

O consultor tcnico da CGAH considera que este um ponto muito complicado da poltica, pois embora as portarias de certificao/contratualizao exijam que essas aes sejam implementadas, na prtica poucas aes voltadas para a democratizao da gesto esto sendo de fato implantadas. Mesmo com toda a fragilidade da Comisso de Acompanhamento dos contratos e a no-implementao de outras medidas de gesto participativa, a coordenadora da CGAH acredita que a contratualizao tenha favorecido a maior transparncia na

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gesto dos HEs.


Acho que houve, por causa da aproximao do gestor com o HE. Hoje o gestor est muito mais prximo. O conhecimento dos gestores em relao potencialidade, as dificuldades, a dinmica do HE est muito mais claro. At porque o prprio processo de certificao aproximou muito os dois nos ltimos tempos. E isso muito claro com relao aos hospitais do MEC.

Em relao transparncia no processo de planejamento, prestao de contas, etc., a gestora do MEC avalia que a poltica no produziu avanos por no ter conseguido a implementao dos conselhos gestores.
Ainda centralizada, pouco transparente, os residentes e docentes no sabem o que acontece. Em algumas instituies, a gente chega e tem que falar para eles que est entrando um valor x na conta para atividade de ensino e quando a gente pergunta se esto usando isso, nem sabem responder. Acho que essa uma rea que no andou: a transparncia e a democratizao da gesto. Acho que no por uma questo de m f, mas por cultura. No que as instituies estejam roubando, fazendo coisa errada. S que cultural. aquela noo de que um pequeno grupo, aquela pequena elite, vai tomar a deciso e caso se exponha os outros vo talvez interferir, intervir, tem uns fantasmas assim, entendeu?

O processo de contratualizao envolve na micropoltica dos HEs vrios atores que disputam seus projetos em ato, mas percebe-se que, se por um lado permitiu fortalecer ainda mais o grupo de alta direo, por outro no foi capaz de abrir, quebrar, cingir, permitir a constituio de novos atores no processo de pactuao do HE. A gestora do MEC tem a percepo de que a certificao um processo externo. Para ela, a atuao da comisso de acompanhamento do contrato poderia fortalecer os alunos, docentes, funcionrios, representantes do controle social, mas isso no vem ocorrendo no nvel desejado. A coordenadora da CGAH aposta que, alm da implementao da Comisso de Acompanhamento do Contrato, que ocorreu com um carter meramente formal, outro fator decisivo para a qualificao do processo de planejamento hospitalar deveria ser o envolvimento maior das equipes multiprofissionais com metas gerais e especficas. Para tanto, seria necessrio um processo de pactuao interna da poltica de contratualizao que efetivamente tem ocorrido de forma incipiente e frgil.
Se fala muito nisso. Houve alguns, por exemplo, Minas Gerais, que faz a contratualizao interna. Normalmente onde a comisso de acompanhamento funciona de uma forma mais intensa onde tem melhores resultados e maiores desdobramentos. Minas Gerais tem essa forma de avaliao interna, Curitiba tem, Maranho comea a avanar um pouquinho nisso, ento h algumas iniciativas, ainda tmidas, mas h um movimento que j comea a se ver e um interesse e

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muitas vezes a solicitao ao ministrio pra gente comear a intervir tambm no processo de contratualizao interna. Rio Grande do Norte j comea a avanar no seu conjunto, com esse processo de contratualizao interna, e alis eu acho que no pode ser de outro jeito, porque se voc faz uma pactuao com o gestor, se no tem o suporte e a aderncia da instituio como um todo, vira um processo burocrtico. Isso s vai tomar vida na hora que toda instituio est envolvida. O que est sendo contratado com o gestor j contratado internamente. S assim vai ter adeso dos profissionais para cumprir, para fazer acontecer, para ir em frente com aquilo que foi pactuado. Parece-me que a contratao com o gestor necessariamente passa por uma contratao interna, seno vai ficar burocrtica. Acho que uma estratgia que a gente tem que pensar como fazer isso.

A poltica estabelece tambm a necessidade da aplicao de ferramentas gerenciais que induzam horizontalizao da gesto, qualificao gerencial e enfrentamento das questes corporativas, incluindo rotinas tcnicas e operacionais, sistema de avaliao de custos, sistema de informao e sistema de avaliao de satisfao do usurio (BRASIL, 2004d; 2004e). Para o consultor da CGAH, essa uma questo ainda para ser enfrentada, com algumas honrosas excees. Para a gestora da CGAH,
a discusso da gesto sempre foi muito rdua, muito difcil de levar porque quando voc coloca isso em pauta ainda vem o financeiro como uma questo premente. No posso melhorar a gesto porque no tenho financiamento adequado, por exemplo, para implantar um sistema informatizado na unidade, um sistema de custos. Ento a qualificao da gesto ainda fica no segundo plano porque o financiamento fica em primeiro. A questo do financiamento ainda est na pauta, verdadeira. O avano no to tmido, mas ainda pega. As unidades federais avanaram muito pouco, muito pouco mesmo. Se voc chegar nas filantrpicas...muito pouco. Acho que temos que ter aes paralelas de qualificao.

Na viso do consultor da CGAH, a heterogeneidade dos HEs tambm est presente em relao ao processo de planejamento dessas organizaes de sade,
O campo da gesto pblica um dos mais fracos no Brasil. Gesto e financiamento so capitais para o sucesso de qualquer poltica pblica. Alguns hospitais realizam um planejamento hospitalar exemplar. Outros continuam com a poltica de apagar um incndio todos os dias.

Para a gestora do MEC, h certa confuso entre medidas relativas horizontalizao da gesto, gesto participativa e introduo de ferramentas gerenciais que modernizam e racionalizam a vida HE.
Os HEs que puseram em andamento as suas comisses de apoio, que puderam contar com uma comisso muito atuante, que implementaram gerncias de risco na instituio, passaram a experimentar uma democratizao da gesto e a ter uma profissionalizao da gesto que no existia. De uma certa forma, comeouse a revisar pronturios e isso tem um reflexo na gesto, porque de repente os diretores passaram a ter mais informaes e dados com que trabalhar, porque a comisso, na hora em que ela comea a funcionar, faz uma srie de

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questionamentos e passa a trazer problemas para a direo. Esse um efeito secundrio. Muitos HEs tiveram que aperfeioar o seu sistema de gesto em funo das exigncias do processo de certificao. Acho que houve avano na gesto dos HEs, cobrou-se muito questes infraestruturais, por exemplo, organizao de farmcia, almoxarifado, de pronturio, e isso se reflete numa gesto melhorada.

Vale salientar que o que os gestores entendem como avanos na gesto so aspectos importantes na dinmica das organizaes hospitalares, que apontam para qualificao de fluxos, processos e funes gerenciais e administrativas, com algum impacto sobre a assistncia (almoxarifado, farmcia, pronturio, etc.), mas que ficam muito aqum da formulao que a poltica fazia do que seriam os avanos advindos da contratualizao. De acordo com a representante do MPOG, preciso reconhecer que no houve nenhum sistema ou medida organizada para fortalecer o trabalho de planejamento e mudana da lgica de gesto (pelo menos com a amplitude e radicalidade pretendida nas formulaes originais da poltica: gesto colegiada em todos os nveis, planejamento democrtico e participativo, ampliao do controle social, etc.) e reconhece que os atores que compem o HE so de fato um elemento de maior complexidade para o planejamento e a gesto.
Essa constatao foi um dos pontos da proposio nossa de trabalhar com esse modelo de avaliao, que serve menos para monitoramento e mais para planejamento. Esse modelo de avaliao da qualidade da gesto interna serve para a equipe do hospital instituir mecanismos mais estratgicos de definio das estratgias e de participao de outros atores. O que se constatou foi que os hospitais so um pouco esquizofrnicos no que se refere ao seu quadro de pessoal, no tm uma estrutura permanente, estabilizada, de estrutura interna. H diversos problemas internos, inclusive no que se refere a relacionamento com o reitor que faz com que o planejamento seja fragmentado e complexo dentro do hospital, por melhor que seja a expectativa e a vontade, o envolvimento da equipe. Voc tem muitos terceirizados, tem o quadro de professores e mdicos que atuam no hospital, tem um comprometimento tambm com a universidade, e esse comprometimento muitas vezes dificulta a gesto pelo diretor do hospital. H toda uma complexidade na composio da equipe e na composio do sistema de liderana que faz com que esse planejamento seja muito difcil.

Questionado sobre quais mudanas puderam ser observadas a partir da poltica de contratualizao em relao formao e educao permanente, o dirigente da SGETS/MS foi claro e direto. Para ele, a contribuio observada para a formao de trabalhadores dos hospitais e da rede a partir da contratualizao visando ao trabalho multiprofissional, diminuio da segmentao do trabalho e implantao do cuidado integral, prevista na poltica foi pequena e centrada na residncia mdica

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e multiprofissional intra-hospitalar.
Poucas mudanas, ainda centradas na questo da residncia, que um padroouro na questo da educao permanente, mas estamos longe das especializaes e daquilo que a grande massa de recursos humanos do SUS precisa. A estamos fazendo pouco. No lembro nenhum relatrio que tenha visto com algo definido voltado para a educao permanente.

Para a coordenadora da CGAH, essa uma dimenso que a poltica de contratualizao praticamente no conseguiu interferir.
No contrato no houve avano nisso. Nem com relao aos profissionais dos hospitais, nem com os da rede. Acho que o gestor tem sua pontinha de culpa tambm, porque o foco continua na assistncia. Formao e educao permanente, cincia e tecnologia so duas pernas que definitivamente no se trabalha.

Note-se que, como pudemos observar nas estaes visitadas, a prpria concepo do que seja educao permanente no muito clara para a maioria dos formuladores de polticas governamentais, dos gestores e das equipes dos hospitais de ensino. O consultor tcnico da CGAH foi lacnico ao avaliar a contribuio observada em relao formao de profissionais da rede a partir da contratualizao: Muito pouco. Para a gestora do MEC, no houve mudanas no padro de cuidado a partir das estratgias de formao e educao permanente pretendidas com a poltica, destacando que h enorme distncia entre o discurso e o que se observa na prtica.
Utiliza-se muito pouco o potencial de educao permanente das instituies. Por sua vez, a cultura institucional ainda no uma cultura da multiprofissionalidade, do trabalho interdisciplinar, ainda temos um trabalho muito dicotomizado. Em parte por causa disso que estamos lanando um programa de residncia multiprofissional nos HEs, buscando mudar esse paradigma. Hoje as instituies no tm ferramentas e no sabem trabalhar multiprofissionalmente. Temos que criar um mecanismo de mudar a cultura institucional para ver se isso reverte numa traduo para o sistema. O modelo que criamos de residncia multiprofissional tenta amarrar isso. Tem que integrar academia e servio, integrar o gestor. Os programas tm que sair e extrapolar o HE. Ele no pode ficar s na questo terciria, tem que fazer interlocuo com a rede. Essa uma tentativa que estamos fazendo de induo com uma poltica de governo, uma mudana cultural. Acho que a contratualizao no avanou muito. Uma coisa o discurso que se faz na visita quando a gente vai at l, outra coisa a prtica que a gente observa. O discurso timo, mas a prtica a gente observa que no muda. E para isso vamos ter que mudar paradigma de formao. No adianta pegar a equipe que est l e achar que ela vai se integrar de um dia para o outro. Tenho que criar modelo de ensino e acho que a ferramenta melhor a residncia para isso, fazer um modelo de integrao por meio do ensino para mudar essa cultura institucional.

O consultor tcnico da CGAH tambm destaca, no campo da micropoltica, alguns limites que gestores do SUS e dirigentes hospitalares enfrentam para uma formao de recursos humanos nas reas de graduao e ps-graduao (lato e stricto

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sensu) menos fragmentada dentro dos hospitais de ensino, tal qual continua a ser observado. Para ele,
A direo dos hospitais de ensino no tem qualquer governabilidade nas reas do ensino, da pesquisa cientfica e do desenvolvimento de novas tecnologias. Esta tambm uma questo a ser devidamente enfrentada.

No tocante s iniciativas de desenvolvimento dos profissionais da rede do SUS, especificamente na rea de urgncia e emergncia, uma prioridade nacional, nada foi feito, na opinio do dirigente da SGETS/MS.
Nada. Que eu conhea nada. No sei se estou sendo muito rgido. uma coisa que me preocupa. Temos hoje nas grandes cidades a violncia urbana como terceira causa de morte. Temos residncia para apenas 40% dos 17 mil mdicos formados anualmente. E sabemos que vo trabalhar em duas situaes que me parecem fundamentais: assistncia sade da famlia e urgncia/emergncia, onde acho que a instituio formadora ainda est longe de deixar, no final da graduao, o profissional apto e pronto para isso. Conheo projetos pedaggicos de faculdades de medicina que no currculo obrigatrio o aluno no passa mais do que oito horas na urgncia. uma coisa quase que inadmissvel para essa realidade epidemiolgica que a gente tem. Parece que a gente no entendeu ainda que o currculo deveria mudar de acordo com as mudanas epidemiolgicas. E no estamos muito atentos a isso e acho que aumentaria a responsabilidade dos HEs quanto educao permanente, mas tambm no caiu a ficha ainda.

Em relao educao permanente para a rede nas questes relacionadas s urgncias e emergncias, foco prioritrio da poltica, a gestora do MEC afirma que no houve nenhum avano, opinio compartilhada tambm pelo consultor tcnico da CGAH. Para ele, uma novidade foi a criao, em 2007, de uma Comisso Interministerial MS-MEC para tratar de questes comuns ligadas sade e educao.
O primeiro produto do trabalho dessa comisso apareceu na forma de um edital, em outubro de 2009, que estabelece critrios para a formao de especialistas de interesse do SUS. Urgncia e emergncia uma dessas especialidades.

Como j discutido ao longo dessa pesquisa, uma das diretrizes da poltica indica que os projetos de pesquisa devem ser feitos em parceria com os gestores do SUS. De acordo com o coordenador da SGETS/MS, corroborando a opinio de alguns dirigentes hospitalares entrevistados para a realizao dessa pesquisa, pouco se avanou no que se refere a essa diretriz da poltica.
Eu desconheo. Ns fizemos um grande esforo com o PET-Sade na questo da produo de conhecimento dentro da rede bsica. Vamos ter que inventar o PETSade para os HEs. um cenrio tambm do ensino-aprendizagem, faz parte do SUS, faz parte da poltica e eu desconheo.

E acrescenta (mais uma vez) que as mudanas que puderam ser observadas

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ressaltam o carter indutor e organizador da certificao (mais do que o proporcionado pela contratualizao), em particular para os estabelecimentos hospitalares que no tinham uma forte organizao interna.
A mudana que percebo que hoje tem muito mais comits de tica. De alguma maneira, o HE est mais preocupado porque acho que o que existia antes era quase uma sacanagem com o hospital. O pesquisador usava toda a infraestrutura, fazia o que queria, gerava um custo absurdo, sem nenhuma preocupao. A sua preocupao maior no era gerar conhecimento, mas um conhecimento publicvel naquilo que aceitvel dentro da carreira docente. E acho que com a contratualizao, com as comisses que o hospital tem que ter, de alguma maneira comea a organizar isso. Estamos no caminho, mas ainda precisamos aprimorar. Sem dvida nenhuma, acho que criou uma honestidade maior com o SUS e os HEs, porque voc percebe que muitos que esto sendo credenciados ainda no tinham a comisso e isso passou a ser cobrado.

Destaca, entretanto, que a despeito dessa aparente evoluo representada pela implantao de comisses de tica e comisses de estudos e pesquisas observadas em vrios hospitais que foram certificados como HEs, no foram observados avanos no que diz respeito integrao com os gestores do SUS para articulao de demandas e necessidades que se consubstanciem em objetos de pesquisa. A proposio de pesquisas e estudos continua fortemente orientada pelos interesses acadmicos. De acordo com o representante da SGETS/MS,
orientado pelos interesses acadmicos, lgico que de uma maneira mais integrada.

Para o consultor tcnico da CGAH, trata-se de uma rea ainda muito frgil, sem muitos avanos. Embora aes isoladas tenham sido implementadas pelo MS, como estabelecer que apenas HE podem participar dos editais de pesquisa clnica ou obter financiamento de projetos de pesquisa de interesse do SUS nos Estados, ainda falta o estabelecimento de aes adequadas para que essa inteno saia do papel. Para a gestora do MEC, a pesquisa sob demanda do gestor no est ocorrendo, desperdiando o potencial dos HEs em desenvolver ferramentas que melhorem o cuidado e a sade da populao.
Os gestores no usam o potencial dos HEs para desenvolver ferramentas para melhorar a condio de atendimento das trs principais causas de morte no Pas, na sade da mulher, na mortalidade materna e infantil. Essas instituies teriam um potencial imenso de melhorar isso. Mas continua sendo feita a pesquisa no mbito acadmico fechado, com um olhar apenas endgeno e no para dar respostas a problemas que o SUS apresente. Com raras excees, desconheo gestores que no seu plano operativo anual colocam o que esto precisando e os problemas apresentados no seu municpio. Desconheo e isso que est sendo pouco utilizado.

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Em respeito incorporao tecnolgica, gesto de tecnologias em sade, introduo de critrios, procedimentos para aquisio, seleo e usos de tecnologias, o representante da SGETS/MS afirma categoricamente desconhecer qualquer mudana produzida pela poltica de contratualizao:
No. Eu acho que o HE faz o que sempre fez. Acho que a a poltica no normatizou. A gente comea a lidar com as escolas, com os HEs e v coisas complicadas, por exemplo, todo mundo que chega com insuficincia cardaca no PS faz TC de alta resoluo para ver se no tem tromboembolismo pulmonar. Quanto custa isso? Para que serve? O que melhora a qualidade de atendimento? Isso serve realmente a necessidade do SUS ou serve a algum que quer ter dados interessantes para publicar? Como que o HE normatiza isso? Ou ento, um exemplo prtico, h trs anos, saiu um artigo no New England de que celulite podia estar associada trombose venosa profunda sem uma clnica muito definida. Ento voc pega esse artigo e todas as celulites de uma regio atendidas no setor primrio ou secundrio vo para o HE para fazer ecodoppler. Qual o custo disso? Qual a efetividade? Acho que ainda estamos longe de discutir isso. Gostaria que eles discutissem at para a formao porque em nome da incorporao de tecnologia estamos formando alunos cada vez menos resolutivos. Isso uma questo complicada. O seu aluno se apaixona por essa tecnologia. melhor fazer um ecodoppler e ter certeza que no tem um tromboembolismo do que fazer um teste clnico, observar a evoluo do paciente no seu territrio. um descompromisso. Temos que discutir mais isso dentro da poltica da certificao e da contratualizao dos HEs. Vejo que ainda est longe essa discusso e a gente conseguiu pouco.

A coordenadora da CGAHA expressa a mesma avaliao que seu par da SGETS em relao incorporao tecnolgica e produo de conhecimentos de acordo com as necessidades do SUS:
Isso no avanou, isso definitivamente no avanou. (...) Continua sendo uma incorporao definida pelo prprio hospital de acordo com suas oportunidades de financiamento e dos seus interesses. No tem uma interferncia do gestor com relao a isso. O gestor continua focado ainda na questo assistencial e se debrua muito na produo de servios de alta complexidade. A mdia complexidade ainda fica ali meio perdida, o foco justamente no que tem mais custo, mais impacto, mais visibilidade. Mesmo na questo da assistncia, o foco ainda do gestor continua na alta complexidade e na pactuao e regulao da alta complexidade.

Em relao incorporao tecnolgica, a gestora do MEC a nica voz discordante. Avalia que foi uma rea em que a poltica trouxe algum impacto para os HEs, determinados, em sua opinio, pelos requisitos definidos para o processo de certificao que precedem contratualizao:
Acho que isso melhorou, a partir das exigncias da prpria certificao, quando a gente pede que tenha uma gerncia de risco nas instituies, que se organize, acho que conceitualmente isso caminhou nessa direo. Na primeira rodada de visitas, menos de 50% dos hospitais visitados tinha um engenheiro biomdico para cuidar da aquisio de equipamentos, da sua manuteno, do seu controle, da avaliao de tecnologias que pudessem ser incorporadas. Na ltima rodada, todos j tinham criado a sua engenharia clnica. Bem ou mal, houve um avano nessa direo. Eu

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no tenho dvidas de que avanou. Poderia avanar mais, mas eu acho que avanou e muito.

Contratualizao e micropoltica do hospital

A micropoltica na esfera federal: dificuldades e descontinuidade na conduo da poltica

A partir das relaes que se estabelecem e dos interesses em disputa na esfera federal, possvel perceber um movimento que deve ser destacado, seja porque marca um posicionamento diferenciado do MEC em relao poltica, seja porque evidencia fissuras nas relaes entre os gestores federais de distintas pastas, desvelando o jogo de interesses que permeiam as decises e a conduo da poltica por parte do Governo Federal no campo da micropoltica. o que se depreende, por exemplo, da viso da gestora do MEC.
Os diretores dos hospitais federais esto pedindo ao MEC ajuda para renegociao dos contratos e dos planos operativos. Eles vm at ns pedindo ajudar para mediar a conversa com os gestores do SUS porque esto com problemas, o valor contratualizado no mais suficiente e h um desequilbrio entre o pagamento e as metas. E esse embate com o gestor tem sido muito difcil. Acho que hoje est se trabalhando numa reviso de planos operativos e de contratos, mesmo aqueles que no venceram. Tem algumas instituies que esto conseguindo refazer contrato, porque era a primeira experincia e no sabiam como fazer bem o contrato. Hoje h um amadurecimento que no tnhamos na poca.

Na concepo da gestora do MEC, a descontinuidade na conduo da poltica, a partir das mudanas observadas no MS, teve forte impacto na implementao da poltica.
A equipe que criou a poltica era brilhante. Quando houve a mudana de gesto, o MS ficou deriva. Essa a minha avaliao. Perdoe-me Temporo e sua turma. Acho que tnhamos um direcionamento, um grupo focado que estava fazendo uma poltica. Houve uma quebra, ficamos pulando de ministro em ministro durante um tempo. Isso determinou um ciclo de no-andamento e com o ministro Temporo, gosto dele, tem boas ideias, mas no conseguiu constituir uma equipe. Pelo menos no na SAS. O melhor tempo que tivemos depois foi com a Cleuza, uma boa secretria, mas que no ficou. E a se perdeu. Por falta de equipe e de alinhamento. Na minha avaliao, hoje no MS o que funciona bem a SGETS, que est avanando a olhos vistos, o trabalho que o Chico faz com a turma dele tem repercusso muito mais concreta e sedimentada do que a SAS. O que a SAS tem? Poltica de hospitais de excelncia? Ah, por favor, n!?

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A gestora do MEC avalia que poucas mudanas formalmente foram efetuadas nas portarias que regulamentam a poltica desde sua criao. Para ela, todavia, mais substantivas foram as mudanas na conduo dada poltica por parte do Governo Federal. Novamente, a descontinuidade e a no-priorizao da poltica por parte do MS destacada:
Com o tempo, o grupo de certificadores foi amadurecendo, s que teve um processo de desbalano, porque os do MEC so quase os mesmos desde o incio. Eles foram agregando valor e conhecimento, experincia acumulada e amadureceram no processo, mas os da Sade tm um cclico espasmdico terrvel, tm um grupo que entra e sai, nunca so os mesmos. Da primeira turma no sobrou ningum. No MEC tem uma poro que so da primeira turma (...) A SAS desmontou. Hoje a gente v a coordenao dos hospitais na SAS tem pouqussimas pessoas, no mais a mesma coisa.

H, por parte do representante da SGETS, uma forte convico de que a profissionalizao do quadro de tcnicos do Governo Federal decisiva para o sucesso da poltica. Quando questionado sobre o motivo pelo qual essa poltica no recebeu o mesmo tratamento adotado para outras estratgias prioritrias do MS, expressa tambm a convico de que a SAS, a rea do MS que coordena a Comisso Interinstitucional e tem o papel mais decisivo sobre os rumos da poltica poltico, tcnico, financeiro e operacional , no demonstra interesse e no prioriza a poltica para os HEs:
A cabea dos hospitais de ensino a SAS, uma secretaria muito grande. Aquela reunio da comisso central, aquela coisa de todo mundo, estou esperando o ano inteiro acontecer. Quem convoca o secretrio da SAS. amos ter em novembro, mas j foi cancelada. Temos muitas coisas para aprovar, mas a reunio no acontece. Formulamos muitas coisas que poderiam fazer a poltica avanar, mas a Comisso no se rene.

A coordenadora da rea de ateno hospitalar do MS refere que a Comisso Interinstitucional parou de se reunir periodicamente em 2007.
Ns tivemos um movimento de contratualizao ainda significativo. Voc tinha uma mobilizao para dar continuidade ao processo de contratualizao. Teve a contratualizao dos filantrpicos (no-universitrios) em 2007 que foi um pouco traumtica, por conta das portarias e, at acertar os ponteiros, demorou para entrar no rumo. Isso mobilizou muito a equipe e o corpo diretivo de uma forma geral. A comisso coordenada pelo DAE, mas isso no quer dizer que qualquer membro no poderia chamar. Acho que houve um esfriamento da comisso como um todo, o MPOG se afastou um pouco, o MCT se afastou um pouco, acho que houve um esfriamento por contextos gerais e por mudanas internas do ministrio, e a coisa comeou a esfriar. No tem uma explicao concreta. O que h um esvaziamento por conta de um momento institucional das diferentes instituies.

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A representante do MPOG admite que por trs da suspenso de mais de um ano do funcionamento da Comisso Interinstitucional est a queda de brao entre o MS e o MEC para definir quem financia a poltica.
um problema que est em todos os cantos do Governo: quem paga a conta. Por isso que preciso definir o que se quer com a poltica, de quem a poltica e quais os espaos da poltica de sade, da poltica da educao e cincia e tecnologia, como elas se integram, para definir quem paga a conta. Ns definimos todas essas linhas de contratualizao e elas foram lindas, todo mundo adorou.

Apesar do otimismo da dirigente governamental cujo ministrio, diga-se de passagem, no paga a conta , o assunto continua pendente, no foi resolvido nem sequer colocado em pauta nas reunies da Comisso Interinstitucional realizadas at meados de 2010. A gestora do MPOG destaca que resolver de quem a responsabilidade pelo financiamento da poltica precisa ser resolvido para que possa avanar.
preciso maior clareza entre os ministrios em relao aos HEs federais. As competncias so muito claras no papel, mas preciso ter clareza sobre quem financia, a quem compete cada aspecto da poltica, especialmente entre o MS e o MEC. H uma necessidade de melhoria nessa relao.

O motivo alegado, naturalmente, a insuficincia de recursos, mas tambm a diviso de competncias e as divergncias ideolgicas e de concepo. De acordo com a representante do MPOG,
uma das concluses que a gente chegou que precisariam de novas fontes de financiamento porque sem as fontes no d para aumentar as responsabilidades dos hospitais. Cada meta que se coloca a mais requer um investimento a mais. Se chegou concluso que seria necessria a identificao de novos recursos de financiamento, e a que tem o n, porque para voc melhorar, ainda que a contratualizao possa, em longo prazo, representar maior eficincia, melhor aplicao dos recursos, maior eficcia no atendimento das necessidades, preciso investimento, preciso recursos para poder instrumentalizar bem os hospitais. O primeiro ponto dinheiro. O primeiro e o ltimo. A gente sempre diz que no adianta intenes, no adianta portarias, decretos, para se saber qual a prioridade do governo. A prioridade do governo a gente olha no oramento. Onde tiver o dinheiro onde est a prioridade. Tem ainda a questo da diviso de competncia que tambm est interligada questo de financiamento. Depois tambm h uma dose de preconceito e de ideologia que pode ter complicado um pouco nas novas ideias. Sempre h essa resistncia de grupos com ideologias mais radicais, com uma postura mais fundamentalista de oposio prpria contratualizao, porque contratualizar significa tambm perder poder.

Para a representante do MPOG, a Comisso Interinstitucional no tem funcionado por questes de ordem poltica.
A comisso tem o mrito de reunir atores polticos. So representaes tanto do governo quanto das associaes, das entidades de classe, ento uma comisso

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muito importante. Exatamente por essa importncia que muitas vezes eu acho que deva haver atritos e dificuldades para fazer a pauta, mas no vejo como sendo muito preocupante o fato dela ter ficado suspensa num nvel assim mais macro de governo, porque acontecem mesmo acomodaes polticas. Vejo com muita alegria o retorno dela agora para o ano que vem. Acho que foi um ganho, deve ter ocorrido alguma coisa, algum acerto que tornou possvel que o assunto voltasse pauta, e isso muito positivo.

De acordo com a gestora do MEC, preciso reforar a contratualizao, uma poltica que empacou no meio do caminho por falta de acompanhamento e continuidade, em parte pela falta de vontade poltica do MS, que tem a funo de liderar o processo.
No podemos deixar morrer, no podemos perder isso. Ns temos que achar alguma frmula de revitalizar a poltica. As aes do governo nessa direo so essenciais. Eu lamento a forma como acabou se encaminhando, perdeu-se a rdea de uma coisa que muito importante. Os 150 hospitais de ensino so a elite do ponto de vista da rede hospitalar brasileira, eles tm que ser mais bem tratados. Voc tinha que oferecer mais e cobrar mais, isso exige acompanhamento e um cuidado constante, e isso est falhando. A gente est tentando fazer isso, mas o MEC no tem essa autonomia porque essencialmente uma poltica do MS. Somos parceiros, mas no somos os lderes da poltica. Acho que est faltando por parte do MS vestir a camisa um pouco mais intensamente. Acho que essencialmente uma questo de vontade poltica que est faltando nesse momento.

De acordo com a gestora do MEC, os embates entre gestores e dirigentes dos HEs se do porque os HEs caminharam mais para abertura e integrao ao sistema do que os gestores locais manifestaram abertura em relao ao HE e s questes relacionadas ao ensino, mas tambm em funo do posicionamento assumido pelo gestor federal da rea da sade.
Vejo que os hospitais, com diferenas, claro, alguns mais, outros menos, caminharam em direo ao SUS, mas o SUS no caminhou em direo aos hospitais para usar o seu potencial. Eles continuam sendo cobrados pela mera produo. Aquele HE do interior do RS, por exemplo. Est em crise novamente, deficitrio novamente, por uma srie de questes. Tive a informao que a SES-RS dizia que ele no cumpre as metas, cumpre menos que 50% das metas. Fui para l com essa leitura, pensando encontrar um hospital semiocupado que no est cumprindo as metas, subutilizado. O que encontrei? Um HE superlotado, com a emergncia saindo pelo ladro, no tem leito de UTI, quando tem est pelos corredores. Qual a colocao do diretor do hospital? lgico que ele no cumpre as metas porque tem que atender tudo que a regio manda, no pode recusar o paciente. Est cumprindo procedimentos que no esto nas metas porque no pode recusar o paciente e a com sete salas cirrgicas no consegue dar conta de cumprir as metas pactuadas. Houve uma distoro de olhar e a o hospital criticado. S que quando teve a epidemia da influenza A H1N1, o hospital respondeu por toda regio e usou o seu estoque em insumos de um ano em um ms. Eu pedi dinheiro para o MS para repor isso. At hoje esto esperando, o pico da gripe foi em julho e os HEs pagaram a conta adiantado. E esto deficitrios. Qual a resposta do gestor para isso? Aonde que se valorizou esse papel? Porque na hora de capacitar toda a

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equipe da regio, na hora de fornecer o substrato para poder dar resposta imediata a uma situao epidmica, em que porta foram bater? E a tem uma revolta da gesto do hospital com razo. Qual a resposta que o SUS est dando para o papel que desempenha? So questes que ainda tm que ser equacionadas na poltica que trouxe um lado essencialmente fantstico de qualificao das instituies, uma abertura das instituies para o SUS nunca antes vista. A maioria dos HEs est com seus leitos 100% regulados. Hoje mudou o esforo. Na primeira rodada de visitas, os professores levantavam revoltados dizendo que estvamos tentando vender os nossos hospitais para o SUS. Isso eu ouvi de um professor de Uberaba. Hoje o que a gente ouve, o discurso dos professores vocs precisam nos ajudar a pactuar com o gestor um percentual de consultas e de leitos para que a gente possa ensinar. Olha a mudana de paradigma no discurso! Hoje o professor que est falando em pactuar percentual de leitos na regulao, que o correto, porque temos que preservar o potencial de ensino da instituio. A academia, nesse aspecto, caminhou mais que o sistema.

Para a coordenadora da CGAH, analisar problemas e resistncias exige um recorte na anlise por tipologia de HE. Emerge, novamente, aparentemente com maior intensidade nos HEs vinculados s universidades pblicas (e, em especial, nas federais), o poder da instituio mdica e da instituio acadmica.
Os hospitais federais tm um problema que srio, voc tem as vinculaes dos profissionais que atuam em hospitais federais, diferente e a a governabilidade que a direo do hospital tem em orquestrar esse negcio mesmo muito complicado. Voc tem os docentes que trabalham no hospital, que no tem nenhuma vinculao hierrquica com o diretor. Eles tm com a faculdade e voc no tem governabilidade sobre aquele corpo clnico. Isso pra mim uma dificuldade muito grande.

Em relao aos HEs filantrpicos, considera que as mudanas impostas com a poltica de contratualizao na natureza do contrato, que altera a forma de remunerao dos mdicos, e a forma de organizao da prestao de servios mdicos, foram fatores determinantes para as resistncias encontradas.
Nos filantrpicos teve resistncia muito grande contratualizao em relao ao antigo Cdigo 7, isso em alguns locais verdadeiro, ainda um problema. O outro problema a terceirizao de servios dentro do hospital que tambm pode ser uma limitao. Alguns servios no esto sob a gesto da direo do hospital. Em relao aos hospitais pblicos, poderia contar a questo da direo do hospital, a forma que assume o hospital, a forma de escolha desse profissional.

Para a gestora do MPOG, h tambm resistncia de algumas entidades no governamentais a novos modelos como as fundaes estatais e prpria contratualizao. Em sua opinio, a oposio proposta de transformao dos HEs federais em fundao estatal foi to intensa que fortaleceu a contratualizao como uma estratgia por no exigir a mudana da figura jurdica. Para ela,
isso impactou em alguma linha desse processo de revitalizao da contratualizao, porque tambm alguns dos pontos que geram resistncias na

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fundao estatal tambm esto presentes nessa contratualizao. Exatamente na efetivao do monitoramento e avaliao que residem as grandes resistncias. A vem aquela coisa histrica muito interessante do Brasil ter sido criado pela burocracia que representa a elite nacional. E a rea da educao uma rea que tambm, por tradio, por ser uma rea de formao de conhecimento, inovao de conhecimento, uma rea onde se tem tambm um comportamento mais conservador. Entrar nas universidades com modelos novos tambm gera muita resistncia, principalmente quando vai avaliar desempenho. Esse um ponto relevante, mas no tambm s prerrogativa dessa rea, no.

Questionados se, em relao implementao da poltica, alguma diretriz, ao ou pressuposto deixou de ser implementado e determinou a alterao do rumo ou prejudicou os resultados que eram almejados, os dirigentes do Governo Federal expressam que a no-implementao de vrios pontos da poltica de contratualizao tem sido muito importante no resultado alando. O representante da SGETS/MS acha que a grande dificuldade est na paralisia que toma conta da conduo da poltica em mbito governamental.
Se tivssemos feito tudo direitinho, teramos andado mais. O problema est na gente implementar essa poltica aqui. Por exemplo, essa reunio que eu falei fundamental que ocorra e que tenha algum aprimoramento desse documento que est escrito h mais de um ano (...) O X (um dos representantes da SAS) participou muito da elaborao deste documento, mas ns precisamos de uma deciso poltica desta secretaria.

O consultor tcnico da CGAH faz a seguinte anlise:


No houve alterao dos rumos considerando a concepo original da poltica de reestruturao. A falta de implementao de alguns pontos de fato tem prejudicado os resultados almejados. Destaco: a deficincia no trabalho das Comisses de Acompanhamento; a gesto deficiente com falta de planejamento hospitalar, a falta da integrao ensino e assistncia; a ausncia de uma poltica para a cincia e tecnologia dos hospitais de ensino; e, o financiamento deficiente.

Para a gestora do MEC, a implementao de fato das comisses de acompanhamento de contrato e a educao permanente eram exigncias que deveriam ter sido efetivadas para o xito maior da poltica, em sua viso, por serem ferramentas de controle da poltica.
Isso no foi implementado efetivamente, no funciona. Seria dali que a gente colheria os dados para saber se est indo bem ou no e, no tendo, ns no temos dados. Essencialmente essa uma questo que no caminhou. A integrao da poltica de educao permanente tambm no caminhou. Teve uma fissura no meio do caminho, mas mesmo antes, se falava nos polos de educao permanente, mas tambm no funcionavam. O problema eu no sei se da poltica de educao permanente ou se da agregao da poltica, da forma de se trabalhar.

A coordenadora da CGAH e da Comisso Interinstitucional avalia que a recente

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participao do Departamento de Regulao, Avaliao e Controle (DERAC), rea da SAS/MS que no participou da formulao e conduo da poltica, amplia a dimenso da regulao nas discusses no mbito da comisso. Aponta, entretanto, como muito distante a participao de outras secretarias e reas da SAS e das entidades representativas dos gestores do SUS (Conass e Conasems). De acordo com ela,
A SGETS passou uma temporada muito distante e agora comeou a discutir e entrar melhor nesse processo, inclusive vendo, do seu ponto de vista, uma portaria interministerial que discute a formao de especialistas. E a como que a SAS pode contribuir com isso? Atravs da certificao e da contratualizao. A ideia talvez no futuro avanar na certificao com critrios regionais. Alguns critrios comuns a todos e um conjunto de critrio que atenda algumas especificidades regionais. A SGETS agregou muito. A Secretaria de Cincia e Tecnologia do MS continua muito distante. Acho que o conjunto desses atores todos envolvidos, de uma forma bastante efetiva, que pode dar consistncia ao projeto como um todo e no trabalhar em partes. Acho que tem que fortalecer a participao do Conass e do Conasems para que a gente possa disseminar esse conceito, essa firmeza de posio de que tem que pactuar com o gestor antes de voc abrir um determinado servio.

Uma poltica, duas regras: o MEC resolve deixar de ser ator secundrio

Para a gestora do MEC, a percepo da descontinuidade e fragilizao da conduo da poltica de contratualizao advinda do posicionamento adotado pela SAS muito visvel para todos, em particular para os atores envolvidos diretamente com o MEC, que em funo disto passou a estabelecer uma nova estratgia para lidar com o MS, a quem considera omisso na conduo da poltica.
Uma das mudanas estabelecidas dentro do MEC a interlocuo constante com os nossos diretores do hospital. A gente faz um frum com os diretores, a cada dois meses, em Braslia, para conversar e eles conversam com o secretrio executivo todas as vezes, com a secretria Maria Paula todas as vezes, com o ministro em duas ocasies. Isso eu ouvi de um deles l. Quando que o diretor do HE ia falar com o ministro? O MEC est fazendo a sua lio de casa no sentido de buscar os seus HEs para resgatar, ouvir e tentar articular. Mas ns no estamos encontrando eco no MS para fazer essa poltica mais parceira e levantar o sistema.

A gestora do MEC considera que a situao financeira dos HEs, de uma maneira geral, melhorou de forma evidente, principalmente nos primeiros anos. A situao atual, porm, em funo do conjunto de problemas observados e aqui discutidos, para ela, exige um posicionamento proativo por parte do MEC.
A melhora foi evidenciada no primeiro momento e depois os patamares no

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evoluram. Na primeira negociao, alguns HEs vinham muito mal e o incentivo trouxe um flego, mas depois comeou a haver desequilbrio. Hoje j no est mais to bom. Est se revendo a contratualizao. Agora, tambm h de se convir que falta uma intermediao melhor. E o que ns estamos observando. O MEC resolveu assumir a conduo dos seus HU, coisa que no era feita antes. Inicialmente era a sade que conduzia a contratualizao. E a gente ficava fora.

Em concordncia com os gestores e dirigentes de HE entrevistados nesse estudo, a gestora do MEC afirma que a capacidade de manter o equilbrio econmicofinanceiro foi diminuindo com o tempo e que muitos HEs voltaram a apresentar problemas. Esse parece ser, sem dvida, o argumento central para a interveno do MEC no processo, mais at do que a alegada preocupao com o ensino e a pesquisa. Para a gestora do MEC, as condies agora permitem uma interveno mais direta do MEC em favor dos HEs.
Houve uma falta de empenho, de um lado, e de abertura, do outro. Comeamos a perceber que quando comeamos, na diretoria dos hospitais, a trazer os diretores para fazer reunies constantes, conversar e ouvi-los, emergiu o problema. O diretor do hospital fica muito sozinho. No se sente apoiado. E o MS tem o vis: quem faz a negociao s a SAS. A SGETS no participa. Em nenhum momento a gesto da educao pactuada. E perpetua esse modelo da produo. O que negociado sempre a produo. Estamos agora, gostem ou no as partes, trabalhando com o consenso de que o diretor no vai para a negociao se no tiver o MEC junto. Temos acompanhado as discusses de contrato e de renovao de contrato dos nossos HEs e isso institucionalmente faz diferena. Est empoderando o diretor do hospital. Chamamos ateno para as questes de ensino e pesquisa, para uma melhor distribuio dos procedimentos de alta que fazem parte tambm do ensino. Acho que isso tende a mudar.

Defende que, como os gestores no so sensveis aos problemas do HE, precisam dessa mediao do MEC, justificvel pela necessidade de garantir a pactuao do ensino, mas que envolve claramente outros elementos, como o financiamento e a participao dos HEs federais na rede de alta complexidade. De certa forma, o MEC assume a postura de se contrapor, em favor dos HEs, postura que considera hostil aos HEs por parte da SAS.
Se no houver uma discusso tripartite, no vamos avanar. Em regies mais remotas, o hospital universitrio ou o grande HE da regio normalmente um s, s o universitrio federal mesmo. Ele responde pela ateno no s do municpio, mas do Estado. s vezes extrapola o Estado. Se no tiver uma pactuao que inclua o gestor do Estado ou do municpio e a gesto federal para discutir qual o potencial real daquela instituio para a rede, no vai andar. Se ficar s na coisinha local ali, no vai avanar. Ento passa pela oramentao, passa pelo financiamento, no h dinheiro suficiente, isso perpetua a crise.

A gestora do MEC avalia que a poltica de contratualizao dificilmente regredir, mas considera que h uma crise instituda, determinada pela postura adotada pela SAS

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na conduo da poltica:
Vejo pouco empenho da SAS no sentido de avanar em discusses da questo acadmica, do ensino mesmo. Fico feliz que a SGETS tenha se apoderado mais, se apropriado dessa questo, mas quem tem o dinheiro no a SGETS, a SAS. No vejo, sinceramente, a SAS e leia-se no a coordenadora da rea hospitalar, mas o Secretrio de Ateno Sade que fala contra os HEs em pblico. Tem reportagens onde ele se manifesta publicamente se colocando contra a ineficincia dos HEs federais. Hoje temos na SAS uma pessoa que repudia os HEs, especialmente os universitrios. Fica muito difcil negociar qualquer coisa. A poltica no avana. Devo lhe dizer que sinto enorme saudade da equipe que estava na SAS na poca da formulao da poltica, que tinha uma viso sistmica do papel da rede de hospitais do SUS, muito diferente da atual. Hoje um vis privatista. visvel que a relao com os filantrpicos muito melhor do que a relao com os universitrios. So as contradies do Governo Lula. Uma ideia que foi brilhante. Na verdade, o trabalho feito na gesto do Humberto Costa, no incio, de pensar na reestruturao do sistema hospitalar, no era s poltica dos HEs. Daquela reestruturao sobrou o qu? S sobrou poltica dos HEs porque o MEC segurou a onda muito bem, seno nem isso teria mais. H mais de um ano no temos reunio da comisso interinstitucional. E quem convoca tradicionalmente essa reunio a SAS, que quem coordena. Gosto muito da coordenadora como pessoa, mas no ponto de vista operacional est complicado, est deriva. Ningum consegue acumular a coordenao de hospitais do MS, mais o DAE e fazer bem as duas coisas. uma questo invivel no ponto de vista humano, muita coisa, muito grande, muita responsabilidade, aquilo l para gerenciar toda rede de hospitais do Pas, o maior oramento do MS. O DAE o maior oramento do MS, o maior oramento da Esplanada. Se voc pegar individualmente, a diretoria mais poderosa o DAE, porque tem o maior oramento enquanto diretoria de um ministrio de toda a Esplanada. muita responsabilidade com o dinheiro pblico. E com um bem precioso da populao brasileira que a sade.

De fato, o Departamento de Ateno Especializada (DAE) da SAS, rgo responsvel pela coordenao formal da poltica e da Comisso Interministerial, seguiu por cerca de dois anos sem um responsvel nomeado formalmente. A relao pblico x privado destacada pela gestora do MEC como ponto central na crise que atravessa a poltica de contratualizao dos HEs, medida que a SAS/MS claramente assume posio de privilegiamento dos hospitais filantrpicos que, a partir da certificao como HE, passam a gozar o direito de pleitear, em igualdade de condies, o credenciamento e participao nas redes de alta complexidade, consideradas as joias da coroa em termos de ofertas de servios ao SUS, em funo dos padres de remunerao, considerados muito atrativos. Ainda de acordo com a gestora do MEC,
outra questo que um n no processo de certificao e de contratualizao usar as mesmas medidas para filantrpicos e pblicos. Exigir de um pblico que tenha a mesma performance, o mesmo desempenho e o mesmo flego que um hospital filantrpico que s atua 60% com leito SUS e o restante fatura em privado, tem alguns problemas. Todos sabemos que a Lei 8080 no cumprida risca, no sentido de que os gestores deviam privilegiar primeiro o pblico e depois os

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privados. Ento que o n maior que tenho encontrado na discusso em relao aos HEs a questo da distribuio de procedimentos de alta complexidade. Com a certificao, muitos filantrpicos alaram o direito de ser centro de referncia em alta complexidade. E, por interesses vrios, entre dar um CACON para o pblico e para a Santa Casa, vai parar no filantrpico e no no pblico. Porque o filantrpico alou com a certificao o mesmo direito do pblico. Isso est criando problemas porque est se desviando procedimentos de alta complexidade para a rede filantrpica e os pblicos ficam s com a mdia, que no lucrativa, mas todos sabemos que a tabela do SUS contempla melhor a alta complexidade do que a mdia. A mdia entrou no contrato. Se a alta ainda por produo mas dada para o filantrpico, o que sobra para o pblico? Fica s com seu valor de contrato, no consegue fazer poca de produo com alta.

As (novas) mudanas que esto sendo articuladas

Entre as principais medidas discutidas no mbito da subcomisso formada em 2008 para avaliar e traar novos rumos para a poltica de contratualizao, ainda que no consolidadas, a representante do MPGO destaca que foi apontada necessidade de vincular metas tambm para educao e para a pesquisa, porque ficou constatado que as metas at ento definidas estavam voltadas basicamente para a assistncia. Outro ponto foi a necessidade de estabelecer uma contratualizao interna ao Governo Federal da poltica de educao com a de sade, porque a contratualizao acabou ficando restrita, na verdade, definio de metas de assistncia entre o gestor local e o HE. Segundo a coordenadora de projetos do MPOG,
A contratualizao da assistncia com o gestor local importante e no se pode mexer nesse sentido, mas preciso agregar outra contratualizao com o reitor da universidade e com o diretor do hospital quando o HE for universitrio, ligado s instituies de ensino superior federais.

De acordo com a representante do MPGO, na subcomisso discutiu-se claramente a necessidade de estabelecer regras distintas para os HEs vinculados s universidades federais (e, portanto, ao MEC). Nesse caso, ao estabelecer a contratualizao ou a reviso de contratos e planos operativos, o MEC, como rgo supervisor e responsvel por parte dos recursos, participar como um dos atores envolvidos na negociao para construir os termos e metas que sero contratualizados. At o presente momento, HE e gestor local constroem a pactuao e apresentam SAS/MS o produto da negociao e possveis divergncias, sem a participao de nenhuma outra rea do Governo Federal e mesmo do MS.

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Propusemos a separao da contratualizao dos HEs, de uma forma geral, e a contratualizao especfica para os federais, considerando exatamente que, por serem administrao indireta, instrumento do Governo Federal, teria que haver uma contratualizao especfica para contemplar as polticas federais, especialmente a dimenso de ensino.

Para os demais HEs no vinculados s universidades federais, segundo a representante do MPGO, pensou-se tambm em rever a experincia de contratualizao. Nesse caso, o MPOG daria um pequeno aporte de recursos financeiros e orientao tcnica para fortalecer os momentos de monitoramento e avaliao. De acordo com ela,
constatou-se que a rea da sade muito boa na contratualizao. O processo de negociao rico em relao s outras experincias do Governo Federal, mas quando chega no monitoramento e na avaliao, ele enfraquece, exatamente pela maior complexidade poltica. A contratualizao est nas mos dos Estados e municpios que precisam de muita orientao tcnica para o acompanhamento e monitoramento das metas. Ento pensou-se em fortalecer os sistemas de monitoramento, instituir sistemas que pudessem fundamentar e amparar o monitoramento, assim como trabalhar com capacitao, envolvimento dos gestores locais para esclarecer e sensibilizar a importncia do monitoramento da avaliao, tambm capacitar equipes tcnicas nos Estados.

A representante do MPOG d nfase s propostas formuladas pela subcomisso instituda pela Comisso Interinstitucional para aprimoramento da poltica. A primeira proposta, j discutida anteriormente, seria a separao da poltica dos HEs federais da poltica estabelecida para os demais HEs no vinculados s universidades federais. Outra mudana proposta a separao da certificao do processo de contratualizao, que seriam tratados como dois momentos diferenciados, com requisitos distintos. De acordo com a representante do MPOG, a certificao dos hospitais requer uma anlise de estrutura e de capacidade instalada que no precisa ser anualmente reavaliada. J a contratualizao de metas precisa ser revista anualmente e ser monitorada pelo menos semestralmente. Ainda segundo a dirigente do MPOG, as equipes devero ser diferentes, pois exigem qualificao diferenciada. O terceiro ponto levantado pela subcomisso foi tentar estabelecer um programa nacional de sensibilizao e capacitao dos gestores locais para a contratualizao nos Estados e municpios que tm HEs. A quarta medida foi a de conceber um sistema informatizado para monitoramento. E, por fim, a quinta proposta consiste na elaborao de um modelo de avaliao de HEs, dentro dos critrios de

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qualidade na gesto pblica adaptada para hospitais. Segundo a dirigente do MPOG,


isso na verdade seria um instrumento para que a gente pudesse identificar fatores crticos dentro da gesto, uma inovao dentro da administrao pblica, trabalhar com conceito de risco, conseguir identificar algumas metas de gesto e colocar no contrato tambm, mas metas de risco na gesto. Seria risco jurdico, operacional, risco de imagem, identificar quais processos so crticos na gesto de um hospital e que poderiam ser monitorados e os hospitais inclusive poderiam ser comparados para fins de melhoria e a vincular algum tipo de financiamento a esse desempenho na melhoria das metas, no cumprimento das metas de risco.

A contratualizao: um jogo de atores ausentes

A fragilidade da coordenao da poltica de contratualizao em mbito federal

De acordo com a responsvel pela CGAH, o papel do MS no processo de contratualizao de um HE o de apoiar a negociao e intermediar potenciais conflitos existentes entre o HE (prestador) e o gestor local do SUS no processo de elaborao do contrato de metas e do plano operativo.
No o MS que assina. O MS apoia, orienta, esclarece e estimula o processo tanto no primeiro contrato quanto nos subsequentes. Intermediamos 100% dos contratos novos. Toda primeira contratao foi feita com o apoio do MS. Nas recontrataes, revises e termos aditivos subsequentes entramos na medida em que havia algum dissenso entre as partes, normalmente provocado por uma delas. O MS nunca fez intermediao sem a presena dos interessados. Nunca nos reunimos para orientar e decidir qualquer coisa de peso sem que a outra parte estivesse presente. Essa tem sido a participao do MS na contratualizao.

A participao do MS, entretanto, considerando-se as diretrizes e pressupostos contidos na poltica de contratualizao dos HEs, no poderia ter ficado relegada ao que descreve a gestora da SAS. O MS no cumpriu um dos pressupostos centrais da poltica, que previa a implantao de um processo de monitoramento da contratualizao que fornecesse elementos para avaliao, controle e redefinio dos rumos da prpria poltica para os HEs. Portanto, o formal e precrio funcionamento das comisses de avaliao dos contratos no um achado isolado, observvel exclusivamente nos campos estudados anteriormente. Um quadro mais grave ainda se apresenta. A Comisso Interinstitucional para

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Reforma dos HEs, instituda em 2003 e que teve papel central na formulao e implementao da poltica, ficou sem se reunir, segundo os dirigentes governamentais entrevistados, por mais de um ano. J a Comisso Interministerial para Certificao dos Hospitais de Ensino, pelo que foi revelado pelos entrevistados, mantm sua agenda de trabalhos, com, no mnimo, uma reunio mensal, embora seu funcionamento tenha ficado comprometido pelas indefinies decorrentes da no-realizao das reunies da Comisso Interinstitucional, que tem competncia para deliberar ou recomendar ao Executivo Federal as resolues pactuadas entre os atores que dela participam. No foi desenvolvido, portanto, transcorridos cinco anos de sua implantao, nenhum instrumento sistematizado de monitoramento e avaliao da poltica. O Governo Federal mantm ainda a mesma estrutura criada para implantar o processo de certificao e contratualizao, qual seja, uma comisso paritria de avaliadores formada por membros do Ministrio da Sade (SAS e SGETS) e do MEC, cujo trabalho est centrado na avaliao dos processos de certificao. Mesmo esta comisso, de acordo com o que foi possvel perceber, continua funcionando com muita dificuldade e precariedade, sem conseguir desenvolver o monitoramento do processo de contratualizao previsto como essencial quando a poltica foi formulada. De acordo com o representante da SGETS, at mesmo a certificao e a recertificao vm sendo desenvolvidas com dificuldades:
No fazemos monitoramento. Os grupos so muito pequenos ainda. Tenho muita dificuldade para que o meu pessoal v, porque sempre tem que ir algum do MEC e da Sade. No existe nenhuma forma de ressarcimento, s aquela diria do ministrio. Por exemplo, estou com um pedido e tenho que deixar trs equipes para recertificar e est difcil.

A atuao do MS fica, portanto, restrita certificao/recertificao ou restringe suas iniciativas a movimentos isolados, como, por exemplo, o relatado pela gestora da CGAH:
No final do ano passado, fizemos numa grande oficina um levantamento de produo no perodo de 2004 a 2007 para ver como que estava a produo. A oficina teve apresentaes de todo mundo e houve uma participao muito grande. Os gestores vieram, o MEC, gente das secretarias, o que mostra que esse assunto mobiliza muito ainda. A nossa capacidade de acompanhamento desta forma.

Nas entrevistas realizadas com os gestores federais, possvel constatar que no conseguem acompanhar minimamente os contratos de metas e respectivos planos operativos celebrados, que ficam mesmo merc dos gestores locais e dos

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estabelecimentos hospitalares. De acordo com o representante da SGETS,


nosso contato com o Conass e o Conasems. Ainda estamos longe de uma coisa mais operativa, mais concreta e perto da ponta.

No h clareza do que deve e do que no deve ser acompanhado pelo nvel central. A mesma dubiedade observada em relao aos papis dos gestores estaduaismunicipais no acompanhamento e a relao entre eles. Este acompanhamento por Braslia acaba sendo expresso de um vis centralizador presente em praticamente todas as polticas do SUS. A gestora do MEC afirma, categoricamente, que no h uma poltica de acompanhamento da contratualizao por parte Governo Federal, cuja atuao se restringe ao momento da certificao ou de sua reviso peridica, denominada recertificao.
O alerta tem sido dado pelos certificadores mais antigos que esto percebendo os problemas, porque os novos nem tm ideia de como era antes para poder avaliar o agora. Quem j vem trabalhando nisso tem uma antena para os problemas. O monitoramento hoje est sendo feito por esse intermdio e mesmo assim com dificuldades. No vejo, honestamente, uma poltica de acompanhamento. No quero fazer crticas aos colegas, mas acho que a SAS perdeu muito da sua operacionalizao em termos funcionais, porque essa era uma liderana da SAS, e assim, ns temos alguns embates. O MEC tem uma limitao no que pode fazer. Se a SAS est com problemas de recursos humanos, imagina a diretoria de hospitais e residncias do MEC. Somos apenas trs que tm que dar conta de tudo. No h uma poltica de acompanhamento efetiva, no. o processo de certificao que continua e que temos que discutir inclusive na comisso interinstitucional. Vai ter reunio agora, dia 19, depois de mais de um ano.

A gestora do MEC antecipa questes que sero discutidas logo mais, tais como a descontinuidade na conduo da poltica por parte da SAS/MS, mas o que chama a ateno que a nica estratgia efetivamente em curso para monitoramento de uma poltica que envolve mais de meio bilho de reais, anualmente, apenas em incentivos contratualizao, o processo de certificao, tomado como pr-requisito para a negociao dos compromissos, metas e definio de responsabilidades que devero ser consubstanciadas no contrato entre as partes, a chamada contratualizao. A representante do MPOG concorda que um dos pontos crticos da poltica de contratualizao deve-se ao fato do Governo Federal no ter estruturado um sistema de monitoramento e limitar-se ao momento de recertificao, mas pondera que no se trata de uma caracterstica da contratualizao da rea da sade, pois est presente nas experincias de contratualizao em outras reas, em curso no Pas.

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Salvo algumas experincias muito particulares, como as de So Paulo, que so exemplares se comparadas com as demais, o resto do Pas, inclusive o Governo Federal, no tem sistemas organizados, j consolidados, sistematizados, de acompanhamento e monitoramento.

importante notar que a coordenadora da CGAH do MS e responsvel pela Comisso Interinstitucional tambm concorda com o baixo impacto proporcionado pela contratualizao, reproduzindo a opinio de vrios dirigentes e gestores entrevistados nos casos estudados na presente pesquisa, que avaliam que a certificao como HE, etapa que precede a contratualizao, tem um papel indutor na organizao e qualificao dos HEs que apresentam srios problemas gerenciais e assistenciais. Reconhece, entretanto, que uma vez alcanados os parmetros de conformidade estabelecidos para que o hospital possa ser certificado ou recertificado como HE, tende a ocorrer uma acomodao de tal ordem que no se observam mais avanos. Para ela,
o principal foco da certificao a induo pela qualidade como um todo nas suas diversas dimenses. O que tenho visto com a certificao? Quando a Comisso de Certificao decidiu pela no-recertificao, colocou um hospital em termo de ajuste ou no certificou, o potencial de induo, de mobilizao que esse processo tem com a instituio muito maior. Quando certifica, me parece que passam a pensar assim: alcancei o status. A meio que imobiliza ou no estimula para que aquele status no mnimo permanea ou que ele ocupe um status superior ao que tinha antes. Ento, me parece que a certificao, quando tem um resultado no positivo para a instituio, tem um potencial imobilizador maior. O que vamos fazer? Acho que a portaria tem que ser revista periodicamente, agregando novos itens de verificao que possam induzir permanente mobilizao da instituio. claro que ela tem induzido em algumas regies a qualidade. Vejo a certificao no que se refere a assistncia na dimenso da qualidade como um todo. Agora a contratualizao, para que de fato tenha impacto na assistncia, preciso que as metas qualitativas sejam valorizadas e que a comisso de acompanhamento realmente seja instrumentalizada para dar acompanhamento e rever e interferir nos processos como um todo.

Observa-se aqui um dilema permanente na lgica contratualista. A heteronomia tem que ser permanentemente alimentada, ainda que num universo institucional de natureza basicamente autnoma! Segundo o representante da SGETS, o Ministrio da Sade foi capaz de desenvolver diversas estratgias de monitoramento de programas como o Prosade e PET-Sade. Entretanto, apesar de envolver um volume de recursos proporcionalmente muito superior, a poltica para os HEs no conta ainda com suas prprias estratgias de monitoramento. Atribui esse fato a inexistncia de uma equipe profissionalizada destinada poltica de reestruturao dos HEs.

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No Prosade, tenho uma avaliao melhor. Com o PET-Sade tambm, um projeto que o gestor assina tambm. mais fcil. No HE sinto essa falta, acho que a gente tem que melhorar isso (...) Acho que falta uma equipe profissionalizada, porque no Prosade eu tenho um grupo de consultores.

Para o consultor tcnico da CGAH, retomando o fetiche da informao claramente identificado no HE,
falta um Sistema de Informao adequado e eficiente que possibilite um bom monitoramento.

Sobre o funcionamento da Comisso Interinstitucional, a dirigente do MPOG relata que


Houve algumas reunies bem intensas em 2008. Esse ano no teve nenhuma. Em 2008 foi encomendado um trabalho a uma subcomisso que ficou responsvel por uma reavaliao da contratualizao e propor medidas de fortalecimento, reviso e readequao da experincia. Essa subcomisso,coordenada pelo MS, trabalhou bastante com o MEC e o MCT. Ns do MPGO ficamos muito envolvidos e propusemos algumas medidas muito interessantes que ainda no foram levadas comisso como um todo. Vamos nos reunir agora semana que vem. J mandaram a convocao. Embora no tenha se reunido, algumas das ideias foram conduzidas de forma individual. O Ministrio da Educao avanou bastante.

No-implementao das Comisses de Acompanhamento dos Contratos de Metas: ponto crtico (e visvel) da poltica

Para a gestora CGAH, um aspecto que deve ser destacado na avaliao da poltica de contratualizao a implementao das comisses de acompanhamento com carter meramente formal, como tambm j destacado nos casos estudados. Assim como outros membros do governo central entrevistados, destaca como positivas as experincias de Curitiba e de Minas Gerais e aponta como interessante o sistema de informaes da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (o SAHE), cujos limites foram criticados pelos dirigentes dos hospitais de ensino paulistas investigados (HE1 e HE2).
As comisses de acompanhamento so muito precrias. Tem o exemplo de So Paulo, que desenvolveu um sistema informatizado que consegue acompanhar mais ou menos o registro de produo que os HEs alimentam. Curitiba tem uma comisso com tradio maior de acompanhamento das suas polticas, uma experincia mais razovel. Minas tambm evoluiu, mas assim, de uma forma geral, essas comisses no avanaram.

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Para a gestora da CGAH, a centralizao do ato de certificao na Comisso Interministerial formada por consultores do MEC e a no-participao dos gestores locais nesse processo interfere decididamente para a fragilidade e no-implementao efetiva da Comisso de Acompanhamento dos Contratos. Pensa que o Governo Federal deva manter representantes atuando tambm nessas comisses:
Formalmente, todos tm a Comisso de Acompanhamento, mas no funcionam. Por isso que acho que, ao rever a poltica de contratualizao, a gente ter que necessariamente rever a poltica de certificao. Tem uma coisa que ser objeto de discusso na reunio da comisso interinstitucional que a seguinte: essa certificao est centralizada. O MS e o MEC a conduzem de uma forma bastante centralizada. Talvez a gente pudesse, atravs da seleo de certificadores, agregar uma participao mais consistente de representao de gestores locais para que comecem tambm a visitar esses hospitais, conhecer outras realidades, ter mais experincia, para que a gente possa entender as dificuldades e os potenciais desse processo. Acho que talvez esse processo de certificao tivesse que ter um processo seletivo, uma parte centralizada de certificadores e uma parte descentralizada onde a gente tivesse a participao de outros atores, para que houvesse um envolvimento maior. E a podia ter uma representao da comisso de acompanhamento e a gente teria que definir os critrios de avaliao para que pudssemos colocar gente em todo o Brasil.

A coordenadora da CGAH atribui essas limitaes da poltica de contratualizao a um problema cultural, embora aponte claramente a inexistncia do gestor idealizado para a conduo da poltica.
Nunca se falou tanto em contratualizao. No incio essa palavra nem existia. Fala-se muito de contratualizao, mas as secretarias de sade no se organizaram para conduzir esse processo da forma que ele precisa. Ainda temos que avanar dentro da contratualizao muitas questes, porque, se voc for fazer um contrato, tem que ter clareza exatamente do que se pretende daquele hospital, do perfil que o hospital tem que ter. Como essas coisas esto todas acontecendo e evoluindo simultaneamente. Elas esto sendo conduzidas simultaneamente. Ainda acho que o ponto focal desse processo a comisso de acompanhamento. Enquanto no tivermos uma comisso atuante, que consiga se debruar sob essas dimenses, que consiga contar com o gestor, inserir as questes de ensino, pesquisa, incorporao tecnolgica, que saia dessa viso apenas produtiva (ainda um contrato de produo), a gente vai ficar ainda patinando.

A gestora do MEC, no que se refere implantao dos conselhos gestores ou das comisses de acompanhamento de contratos, admite que se trata de um dos pressupostos da poltica em que praticamente no foram observados avanos.
Foi um dos lugares que menos avanamos. A democratizao da gesto interna das instituies por meio dos conselhos gestores algo que ainda est muito longe de acontecer. Atribuo isso em parte a uma questo de cultura. Ainda temos nas instituies os diretores que so mdicos, que no foram formados para serem diretores de hospitais e que tm ainda uma posio de hegemonia, e olha que isso no um discurso de classe, no, uma observao mesmo, uma constatao. Quando voc me perguntou: o que acho que fez diferena no HE do interior do RS? Essencialmente, a gesto participativa. Eles tm um colegiado que dirige o hospital

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e que faz reunies com funcionrios, alunos e docentes, periodicamente, para ouvir a comunidade interna. Ento as decises so tomadas em conjunto. H uma unicidade em termos de prtica, de conduta, de postura de toda a diretoria que afinada, sintonizada com a comunidade interna.

difcil compreender o real significado para a gestora da expresso unicidade em termos de prtica, como ela pode perceber isso, de que lugar faz esta observao. At que ponto uma experincia diferenciada e bem-sucedida de gesto participativa no interior do Rio Grande do Sul pode ser destacada como referncia do avano produzido pela poltica de contratualizao e no como uma exceo regra no parece ser possvel afianar, ao menos quando se considera o desalentador quadro encontrado nos quatro casos que compem o presente estudo. A verdade que, hegemonicamente, a democratizao almejada, a construo de espaos em que os atores sociais implicados na poltica pudessem participar, contribuir, criticar e disputar seus projetos, descentrando o processo diretivo da esfera da alta direo ou do poder acadmico institudo para novos espaos de cogesto, efetivamente, aps cinco anos de implementao da poltica, no se consolidou. Ou, mais do que isso: ser que a democratizao desejada, inspirada, em parte, em certo iderio da Sade Coletiva, est bem formulada para a complexidade e institucionalidade do hospital de ensino? Ser que o discurso da democratizao, formulado a partir desse campo, no insuficiente e acaba no se colocando como alternativa concreta para os movimentos mais pesados de racionalizao? A gestora do MEC corrobora a percepo de que os conselhos gestores no foram implementados e as Comisses de Acompanhamento assumiram papel meramente formal, destacando, tambm, a prefeitura de Curitiba como exceo regra.
Os conselhos no existem, as comisses existem no papel e a tambm, cabe ao gestor a culpa porque a comisso de acompanhamento do contrato tem que ser pilotada pelo gestor. Os gestores no construram essas comisses eficazmente. A nica que conheo que eficaz est em Curitiba, que fez a lio de casa. A gente visita os hospitais, vem em cada reunio a comisso inteira, todos os membros da gesto, com controle social muito ativo, muito participante, sabendo de tudo que acontece. Obviamente os hospitais de Curitiba tm uma comisso de acompanhamento do contrato atuante porque o gestor organizou. E l eles tm os dados na ponta da lngua. A gente chega e j vem o gestor mostrar em Power Point o contrato, as metas, avanou nisso, no avanou naquilo e o moo do controle social dando palpite: aqui eles podiam ser melhores... Acho que esse o modelo que queramos. Mas no est e eu acho que onde ns mais falhamos.

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Vale destacar que uma questo do campo da poltica tratada pela gestora do MS para a rea hospitalar como um problema de ordem educativa, que ser enfrentado por meio da elaborao de um manual para treinamento das comisses ou alguma outra ferramenta que possa transformar em realidade uma situao idealizada e desejada na poltica.
O prximo projeto j foi encomendado (aps a pesquisa de avaliao da contratualizao). Ns vamos elaborar, primeiramente, um manual para treinamento das comisses. Mais que isso, na verdade a gente pretende elaborar uma estratgia de capacitao, qualificao ou de ofertar um instrumento para que as comisses possam desempenhar o seu papel. A gente pretende comear o ano que vem tambm em parceria com os recursos financiados pelo Hospital Samaritano.

Trata-se de uma viso que desconsidera que esse espao ocupado (ou no) por atores polticos que disputam distintos projetos e que a dificuldade para implementarem e fazerem a Comisso cumprir seu papel no se d por falta de capacitao ou de instrumentos gerenciais mais ou menos adequados. Ou seja, h uma concepo funcionalista prevalente, inclusive na nfase das solues do tipo capacitao, criao de manuais, etc., que, at certo limite, podem trazer alguns impactos, mas preciso reconhecer que h mais complexidade nisso tudo.

No existe o gestor local potente e qualificado idealizado

O Governo Federal no apenas deixou de implantar o processo de monitoramento da poltica de contratualizao, como demonstra tambm no conhecer como os gestores estaduais e municipais esto desenvolvendo o processo de monitoramento, controle e avaliao da poltica de contratualizao. Sequer tem noo se esto implantando instrumentos de avaliao que permitam avaliar o desempenho dos contratos ou, ao menos, da parte varivel do contrato relativa ao incentivo contratualizao. Quando questionados sobre a adeso e o desempenho dos gestores municipais e estaduais na conduo da poltica de contratualizao dos hospitais de ensino, bem como se a atuao tem sido compatvel com os pressupostos e responsabilidades que lhes foram atribudas, os dirigentes do Governo Federal manifestam posies que

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reforam a percepo de que no existe o gestor local potente e qualificado idealizado para garantir o xito da poltica de contratualizao. O dirigente da SGETS avalia que
ainda pequena a participao. Sinto que s vezes deveria ser maior. Por exemplo, trabalho muito com o Prosade que na ateno bsica e que gerido pelo gestor e pela instituio de ensino. Eu sinto que mais concreto, porque tem que ir l, tem que ver como gastou o dinheiro, percebe? A comisso gestora do projeto tem que estar junto. No HE no sinto isso.

Para a coordenadora da CGAH, a adeso dos gestores estaduais e municipais poltica poderia ser aperfeioada.
Essa histria sempre tem dois lados. Tem os hospitais que so parceiros e tendem ao processo de contratualizao, pactuam e so abertos s definies. E tem aqueles que ficam s focados na parte financeira. Com o gestor no diferente. Tem aqueles que conseguem enxergar a dimenso da qualidade, conseguem enxergar a dimenso do ensino e pesquisa e tem aqueles que tambm so focados apenas na parte produtiva.

Pode-se perceber que os formuladores acabam idealizando os atores que tm a responsabilidade de implementar, de fato e no complexo cotidiano da vida de um hospital de ensino e sua relao com a gesto do SUS, a poltica de contratualizao. Pensam em funes e acreditam que os atores reais executaro aquilo que se pretende que eles realizem. Na opinio da gestora do MEC, o desempenho dos gestores no homogneo, muito varivel e deve ser enfrentado com programas de capacitao.
(...) h necessidade de se criar uma capacitao para os gestores em vrios nveis, no s para isso, no. Acho que os gestores do SUS tm que ter uma capacitao para compreender melhor o que a poltica, porque cada um faz do jeito que acha que deve fazer e a maioria no faz.

Para o consultor tcnico da CGAH, a participao/adeso dos gestores estaduais e municipais poltica e o desempenho demonstrado muito heterogneo:
Muitos aderiram por gravidade. Outros aderiram com competncia.

Expressa a convico de que, com raras excees, as comisses de acompanhamento dos contratos em mbito local no tm funcionado

adequadamente, motivo pelo qual, segundo conta, tm sido assunto para muitos questionamentos do Ministrio Pblico. Cita tambm como exemplo de competncia e qualificao a comisso de acompanhamento instituda pelo municpio de Curitiba. Refere, ao contrrio do que foi possvel observar no estudo dos casos do HE1 e do HE2,

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que o Estado de So Paulo tambm desenvolveu um sistema de acompanhamento dos seus hospitais de ensino que, salvo melhor juzo, est funcionando bem, o que demonstra o distanciamento da realidade percebida pelos dirigentes dos HEs paulistas entrevistados. Se o Governo Federal apresenta uma assumida fragilidade na conduo da poltica, o mesmo acontece em relao aos gestores municipais e estaduais, de acordo com a representante do MPOG, que no implementaram instrumentos de avaliao de desempenho institucional e monitoramento dos contratos.
Dentro dos estudos que fizemos, essa uma grande fragilidade, a ausncia de instrumentos de monitoramento e de avaliao, a grande ausncia na administrao pblica. Temos esse diagnstico e estamos trabalhado sobre isso. uma dificuldade nacional de trabalhar com o conceito da avaliao, principalmente quando a avaliao interna. O gestor tem dificuldade de ser avaliado. Esse um ponto a ser vencido, esse o desafio.

A gestora do MEC atribui essa heterogeneidade falta de capacitao dos gestores locais, que se caracteriza por uma estagnao da relao entre o gestor e os dirigentes dos HEs, desde que parte dos gestores no consegue perceber a importncia dos HEs e os veem apenas como produtores de servios.
A grande falha no processo de contratualizao est justamente na falta da capacitao dos gestores para entender qual o potencial que um HE pode lhe oferecer alm da mera produo dos servios. A nossa luta agora mediar isso porque, para algumas instituies, a contratualizao passou a ser uma ferramenta para ganhar mais dinheiro do Governo e para os gestores foi uma ferramenta para fazer o HE produzir os servios que lhe interessavam e no isso. Ns patinamos no comeo, no sentido de criar metas de ensino e pesquisa. O grande n que estamos encontrando isso. Em minha opinio, onde o processo est patinando e est estagnado? Na relao entre gestor e HE. H gestores e gestores tambm, no posso generalizar. Ns temos hoje, no Brasil, uma variedade infinita de posies e posturas por parte dos gestores. A maioria tensionada pela questo da oferta dos servios. Muitos olham o HE como s mais um produtor de servio. Esquecem da sua funo enquanto centro de qualificao e produo de recursos humanos para o sistema. Pouqussimos HEs conseguiram avanar nisso. H exemplos que so marcantes que poderiam ser reproduzidos facilmente. Por exemplo, o Amaral Carvalho, em Ja (SP). Fez uma iniciativa, por coincidncia, a diretora clnica estava na gesto do municpio. Enquanto professora, diretora do HE e gestora detectou um problema especfico na rea da sade da mulher. Os exames papanicolau estavam dando muito falso negativo. Percebeu que a rede no estava qualificada para coletar o exame, um procedimento muito simples, mas que induzia a erros crassos. Props que o HE fizesse capacitao para profissionais na cidade e na regio e ao final de dois anos zerou casos novos de cncer uterino porque conseguiu um diagnstico mais preciso.

Para ela, o gestor no sabe utilizar o potencial do HE quando este extrapola a sua funo endgena de fazer o ensino no ambiente hospitalar e usar seu potencial e

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capacidade tcnico-administrativa para apoiar o sistema de sade. Menos ainda o potencial de inovao tecnolgica e gerao de conhecimento que as instituies hospitalares de ensino tm.
Por que o gestor no pode chegar para um HE e dizer estou com um problema assim, me faam uma pesquisa, tracem e conduzam um estudo para detectar a melhor conduta, o melhor protocolo, para fazer um desenho de uma ferramenta de assistncia, um protocolo clnico...?

A representante do MPOG refere que, no tocante ao desempenho desses gestores, h realmente lacunas, mas pondera que se trata de um processo que ainda est no incio.
Temos trabalhado muito no Governo Federal e as diretrizes atuais so de reforo ao pacto e articulao federativa. A gente tem o SUS como pioneiro, porque abriu o espao, conseguiu distribuir responsabilidades, mas no houve ainda, tanto em mbito federal, estadual e municipal, uma poltica de gesto que possibilitasse essa sensibilizao, essa orientao ao gestor sobre a responsabilidade que est assumindo em termos de monitoramento e avaliao da contratualizao. A contratualizao uma experincia muito recente. No diria que uma lacuna apenas dos governos estaduais e municipais o fato deles no terem assumido por completo a responsabilidade, mas um processo de aprendizado, de maturidade, de amadurecimento como um todo do governo e que s agora a gente est comeando a despertar para isso de forma mais consciente.

Torna-se necessrio, portanto, avaliar se uma questo de tempo ou de lgica, concepo de formulao e/ou implementao de polticas.

Onde esto os atores sociais previstos na poltica?

Foi possvel identificar, ainda, que h uma omisso das entidades que compem a Comisso Interinstitucional, que no tensionam as autoridades federais como fizeram no passado, ao ponto de terem sido decisivas, conforme visto anteriormente, para a formatao da poltica e pressionar o Governo Federal para sua implementao. Algumas hipteses podem ser levantadas para entender essa postura passiva: a diminuio do impacto da crise financeira sobre os HEs e, portanto, a mudana da agenda, at ento centrada na discusso sobre recursos financeiros para socorrer os HEs em situao de grave penria; o deslocamento do eixo de negociao para a esfera local, medida que o gestor do contrato passa a ser efetivamente o municpio ou o governo estadual; o esgaramento e fragilizao da poltica, reflexo de sua descontinuidade e ocaso. O representante da SGETS, por exemplo, afirma que:Nunca

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vi presso nenhuma. Nunca ningum falou pra mim. Analisando a poltica de contratualizao, a gestora do MPOG produz uma reflexo interessante, identificando sua complexidade e alguns fatores que interferem objetivamente para que haja um importante distanciamento entre o que idealizado e o que se constata na prtica.
A contratualizao linda, o modelo maravilhoso, o apoio articulao federativa maravilhoso. Agora, muito difcil de ser implementado. Primeiro por envolver instncias polticas diferenciadas, partidos polticos muitas vezes diferenciados, com propostas diferenciadas e tambm com realidades muito diferentes. Segundo, porque envolve o processo de negociao que exige o controle social, que no existe no Pas ainda, embora a rea da sade seja a pioneira e referncia.

Levanta, assim, mais uma vez, a fragilidade dos atores sociais que esto envolvidos no processo de gesto participativa.
Para se avanar na implantao da democracia que est na Constituio de 88, preciso ter sociedade, preciso gerar capital social de fato, porque a gente no pode ficar capturado pelas entidades que so organizadas e que se acham detentoras do mandato da sociedade. A gente precisa estimular um associativismo maior, uma federalizao das associaes para participar, seno a contratualizao no vai adiante.

A gestora do MPOG produz interessante reflexo sobre a poltica. Considera que iniciativas como a contratualizao dos HEs tm merecimento por terem sido pioneiras e lanado o objeto para discusso pblica:
Ela colocou o instrumento na rua. claro que no tinha ambiente para ser implementada. S que a gente no pode perder a f nela, no se pode perder a energia de continuar implementando. Por isso que vejo a importncia dessa comisso interinstitucional, ainda que fique um ano sem se reunir, mas se ela voltou a se reunir, porque voltou a ter ambiente. Tem que ir l com a mesma vontade, para tentar, mesmo com uma proposta ambiciosa como a que a gente fez, a na realidade a gente implementa um pedacinho, mas aquele pedacinho j um ganho. Acho que a gente tem que ajudar a sociedade a se articular mais ainda, o SUS pioneiro, o SUS a nossa referncia, mas eu acho que a gente tinha que ter mais polticas de associativismo dos cidados. E como que a gente faz isso? A gente faz com a criao de instncias de que eles possam participar de algum jeito, o conselho eu acho que j existe, mas talvez ainda esteja fechado demais, talvez comece a nessa contratualizao municipal e estadual.

De certa forma, a poltica de contratualizao forja um projeto consistente, idealizado, repleto de princpios e intenes louvveis, mas que termina por reproduzir o mesmo comportamento conservador que caracteriza a gesto pblica, uma racionalidade instrumental que d nfase ao ato administrativo, normatizao excessiva, mas que, na prtica, mantm a lgica tradicional, amarrando e

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pasteurizando os processos de trabalho. A sociedade, representada por atores sociais que pudessem exercer o controle de resultado, est praticamente ausente. Sequer os atores internos ao HE dela participam. Na prtica, no existe nem o controle externo, institucional, nem o controle social, que seriam fundamentais para o xito da poltica de contratualizao dos HEs. A poltica de contratualizao pressupunha uma construo interna, envolvendo os diferentes atores que atuam no HE, um processo de pactuao com os gestores locais do SUS que pudesse inscrever um novo papel para o HE no sistema de sade. Pressupunha ainda a existncia de atores sociais (internos e externos ao HE) capazes de empreender o controle social. Ao transitar pelas estaes que compuseram o estudo, ouvindo gestores municipais, estaduais e federais, alm da direo dos estabelecimentos hospitalares de ensino, percebemos que os atores que seriam fundamentais na operacionalizao da poltica no existem, pelo menos da forma idealizada e com a potncia desejada. No existe o gestor pblico do SUS qualificado. A direo hospitalar, em geral, ainda muito fragilizada. O HE campo de disputas homricas, embora no necessariamente ruidosas, da instituio acadmica, da instituio mdica. Os mecanismos de controle social so extremamente dbeis ou sofrem a contaminao de representao. A poltica fica sempre como uma promessa, suas potenciais qualidades so destacadas, mas os atores entrevistados sequer conseguem identificar, de uma maneira geral, melhorias e atribu-las poltica de certificao e contratualizao. Advogam que outros processos de gesto so os responsveis pelas mudanas positivas observadas. Em geral, quem se apropriou da poltica no foram os gestores do SUS, mas sim a alta direo dos hospitais (e no necessariamente todos os seus dirigentes) que a toma como dispositivo de persuaso para implementao dos projetos que j tinham concebido para a instituio. Pudemos perceber, ao longo do percurso desse estudo, cada vez mais, como o tema dos atores mal trabalhado na poltica. Seja porque no considera as resistncias micropolticas, seja porque idealiza condutores que no so atores reais, mas funes potencialmente a serem cumpridas. Papis que devero (deveriam) ser cumpridos, para o sucesso da poltica. Uma viso sistmica, porque este conjunto de

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papis idealizados, se cumpridos, comporia um sistema de aes que resultaria, afinal, no sucesso da poltica. Trata-se de um ponto central a ser explorado nos prximos captulos, destinados a uma reflexo conceitual mais elaborada a partir de trs planos analticos. Apesar de alguns reconhecidos avanos e conquistas, o estudo mostrou como a poltica de reestruturao (certificao/contratualizao) dos hospitais de ensino, em boa medida, ainda reproduz fortemente o institudo. isso que tentaremos explorar nos trs planos analticos apresentados na sequncia.

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OS TRS PLANOS ANALTICOS: APRENDIZADOS COM O ESTUDO

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Construindo a anlise do estudo: percorrendo seus trs planos analticos

O estudo foi projetado com o propsito de verificar os impactos, nos hospitais de ensino, da poltica de certificao e contratualizao do Ministrio da Sade, iniciada em 2004. Para tanto, e tendo como ponto de partida os princpios de tal poltica, expressos em documentos e recomendaes oficiais, realizamos um percurso progressivo por quatro hospitais de ensino para tentar caracterizar, mais de perto, e na prtica, o que estava acontecendo no perodo ps-contratualizao com esses hospitais de ensino. O que apresentamos, na sequncia, so os achados deste percurso efetuado at aqui. Para fins de sistematizao, construmos trs planos analticos para a sistematizao das reflexes. No primeiro plano, apresentamos as indicaes sobre o grau de alcance das diretrizes e objetivos contidos nos quatro grandes eixos estruturantes da poltica de contratualizao dos HEs. Podemos dizer que este um olhar governamental sobre o material emprico, medida que faz perguntas a partir de uma poltica de Governo. Ele representa um momento de uma avaliao clssica de poltica pblica, ao fazer a utilizao de uma grade avaliativa construda a partir dos objetivos e diretrizes da grande poltica. A rgua para medir o sucesso da poltica fornecida pela prpria poltica, com perguntas feitas do lugar de quem a formulou e a partir de seus interesses e do seu projeto. A equao simples: a relao entre resultados prticos e os objetivos explicitamente colocados pela poltica. Consideramos que este um movimento vlido e necessrio, que busca caracterizar o que est acontecendo na prtica, feitos tantos esforos e investimentos pblicos. Muito se critica a baixa capacidade que os governantes apresentam de avaliao das polticas pblicas, em particular o grau de alcance dos resultados esperados (SILVA e FORMIGLI, 1994; HARTZ, 1999; SILVA e COSTA, 2002; FARIA, 2005;

CONTANDRIOPOULOS, 2005; TREVISAN e VAN BELLEN, 2008). Assim, o presente

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estudo traz um componente importante de avaliao de uma determinada poltica a contratualizao com os hospitais de ensino , mas teve a pretenso, desde o incio, de no se encerrar nela, buscando um deslocamento que propiciasse novos olhares e indagaes sobre a poltica. Por isso a necessidade de se construir um segundo plano analtico. No segundo plano analtico, procuramos identificar as apostas implcitas na formulao inicial da poltica de certificao/contratualizao dos HEs e apontar em que grau elas foram realizadas ou no. So apostas medida que as estratgias preconizadas pela poltica supunham ou apostavam que algo ia acontecer, uma vez assinado o contrato e repassados os recursos. Melhor, apostavam, implicitamente, que tudo ia se passar como previsto na poltica. O que se pode dizer que as apostas estavam ancoradas em determinado paradigma terico-conceitual no explicitado (ou seja, implcito tambm...) e isso que se tentar apresentar de modo mais sistematizado agora, pois alguns elementos deste debate j foram anunciados no percurso pelas estaes. Enquanto para a construo do primeiro plano analtico as categorias-espelho tiveram mais relevncia, este segundo plano valorizou mais as categorias-novidade e a construo das equaes prprias de cada HE e suas modulaes singulares. Na singularidade de cada experincia de implantao da poltica nos diferentes HEs foi emergindo o no previsto, o que no se enquadra, o que escapa da homogeneizao da poltica e sua marcada normatividade. O que coloca a necessidade de interrogar o que no foi pensado pela poltica, o que foi subestimado na sua formulao. Usando uma linguagem biologicista, poderia ser dito que a poltica traz em sua gentica um modo de pensar as organizaes, as instituies, os sujeitos, o poder, que no dar conta da complexidade da tarefa que ter que enfrentar... isso que o segundo plano analtico tenta fazer, indo alm da simples avaliao das mudanas provocadas pela poltica. Por fim, no terceiro plano analtico, apresentamos elementos tericos conceituais para uma melhor compreenso dos achados do estudo, tentando localizar a poltica de contratualizao em relao ao que poderia ser denominado de processos mais abrangentes de racionalizao das sociedades capitalistas. Tais processos de racionalizao crescente da vida social, no sentido apontado por Max Weber e depois

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retomado por autores como Adorno, Hockheimer e Habermas, no tm deixado de fora os hospitais, alvos crescentes de estratgias racionalizadoras. Em particular, pretende-se, a partir das indicaes de Kurz (2010), estabelecer um dilogo que aponte a crtica ao Esclarecimento ou Iluminismo, uma crtica da prpria modernidade. Essa a tarefa que procuramos desenvolver no terceiro plano analtico, fazendo indicaes mais precisas a respeito de dficits de formulao da poltica de contratualizao.

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CAPTULO 7
PRIMEIRO PLANO ANALTICO: Indicaes sobre o grau de alcance das diretrizes e objetivos contidos nos quatro grandes eixos estruturantes da poltica de contratualizao dos HEs

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Primeiro plano analtico: indicaes sobre o grau de alcance das diretrizes e objetivos contidos nos quatro grandes eixos estruturantes da poltica de contratualizao dos HEs

PRIMEIRO PLANO

SEGUNDO PLANO

TERCEIR O PLANO

O primeiro plano analtico tenta dar conta do grau de alcance dos componentes presentes nos quatro grandes eixos temticos encontrados na poltica de certificao/contratualizao dos hospitais de ensino, quais sejam: a) mudanas na ateno sade; b) mudanas na gesto; c) mudanas na formao e educao permanente; d) mudanas na produo de conhecimentos e incorporao tecnolgica orientadas pelas necessidades do SUS. Neste primeiro plano analtico, a anlise foi feita a partir de uma grade avaliativa que praticamente um decalque da poltica governamental. Nessa medida, o que ela vai expondo e tentando problematizar com resultados positivos e/ou negativos so claramente respostas a indagaes tipicamente governamentais, isto , feitas a partir dos focos assumidos pela pesquisa. Como apontado antes, esse seria o componente avaliativo do estudo.

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Mudanas na ateno sade

Algumas diretrizes contidas no eixo assistencial da poltica de contratualizao dos HEs procuram produzir uma readequao do perfil assistencial desses estabelecimentos e de sua insero no sistema locorregional de sade. Uma dessas diretrizes, coerente com as estratgias estruturantes prioritrias para o SUS que valorizam a ampliao e qualificao da ateno bsica, a da desmobilizao da ateno bsica ainda prestada no mbito do HE, quase sempre sob pretexto de servir como lcus de aprendizado para alunos de graduao e residentes. Uma consequncia de tal desmobilizao seria o necessrio deslocamento de docentes e alunos para a rede bsica de sade, de base territorial, constituindo novos cenrios de ensinoaprendizagem (MARINS et al. 2004). O impacto dessa estratgia da poltica de contratualizao pode ser considerado inexpressivo. Os HEs estudados que mantinham prestao de servios bsicos continuam ofertando tais cuidados para a populao do entorno do HE em alguns casos em comum acordo com o gestor , mesmo quando este manifesta disposio e capacidade de assumir esse servio. Os motivos alegados continuam sendo os mesmos: garantir clientela para o ensino dos cuidados bsicos aos alunos e residentes. O debate em torno de novos cenrios de ensino-aprendizagem, concebendo o SUS como uma rede-escola (CECCIN e FEUERWERKER, 2004; BRASIL, 2006b), ainda no produziu mudanas considerveis nas escolas mdicas. Por outro lado, necessrio reconhecer que muitos municpios no contam com redes bsicas estruturadas e qualificadas e apresentam dificuldades para promover as adequaes necessrias e acolher, em seus servios, estudantes e residentes. O redirecionamento para a rede municipal enfrenta ainda a disputa entre distintos grupos na universidade, que defendem diferentes concepes de modelos pedaggicos e de organizao da assistncia. Como a deciso sobre mudanas no perfil da rede est nas mos do gestor municipal, deixar que o HE resolva essa situao a partir da sua correlao de foras internas, acaba sendo uma forma de no se tomar deciso e de se adiar o enfrentamento do problema. O estudo mostrou como, com alguma frequncia, o gestor municipal mdico e ligado ao HE, e, ao operar no mbito da sua micropoltica,

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no fica indene ao jogo interno da organizao hospitalar. Alm do mais, uma parcela considervel da demanda bsica continua acessando o HE por meio dos servios de urgncia, e os seus dirigentes, de maneira geral, alegam muita dificuldade em contrarreferenciar os usurios do SUS, em parte pelas deficincias da rede bsica, mas tambm pela imagem e vnculo j estabelecidos entre esses usurios e o HE. A manuteno de certo modelo de cuidado, centrado no mdico e em procedimentos, tem no HE um espao privilegiado e qualificado. Os entrevistados destacam, de maneira geral, que os usurios no desejam substituir vnculo(s) j estabelecido(s) e preferem ser tratados no HE. Os usurios ainda so protagonistas na construo dos seus itinerrios teraputicos (ALVES e SOUZA, 2004; GERHARDT, 2006). H, ainda, portadores de enfermidades menos prevalentes, acompanhados nos ambulatrios especializados dos HEs que, quando demandam cuidados bsicos, tm dificuldades ou relutam em aderir ao acompanhamento tambm na rede bsica, preferindo manter o seguimento no ambulatrio especializado de ensino onde esto vinculados, atrados pela qualidade do servio de ensino e a falta de opes na rede, argumento utilizado com frequncia para a manuteno de cuidados bsicos no ambiente do HE. A contratualizao teve baixo impacto, tambm, na regulao da abertura de novos servios que deveriam ser pactuados com o gestor do SUS, outra diretriz da poltica. Nota-se, aqui, que os gestores no assumem o ordenamento do sistema de sade como um problema de gesto e no conseguem questionar os arranjos de poder e a autonomia dos mdicos/docentes, que criam servios muitas vezes revelia da direo do HE e da universidade. A discusso sobre ampliao de oferta de servios, na viso dos gestores entrevistados, passa sempre por um necessrio aumento de teto financeiro por parte do MS. Essa questo merece duas abordagens. A primeira diz respeito ao financiamento por parte do Governo Federal (principalmente MS e MEC) para os HEs. Quando so solicitados recursos para esses hospitais atravs de emendas parlamentares, convnios ou outras iniciativas locais que impliquem em expanso ou abertura de novos servios, no se exige pactuao prvia com os gestores do SUS. Aps o servio ser instalado, os dirigentes hospitalares passam a reclamar que os gestores do SUS no remuneram os servios prestados. O segundo aspecto diz respeito prpria organizao do SUS no

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mbito local (seja estadual ou municipal). Nos locais onde existe uma gesto do SUS bem estabelecida, esses problemas so menores, dependendo muito da competncia ou capacidade de governo e do protagonismo dos atores envolvidos. Pouco se cogita qualificar a regulao, redefinir o perfil assistencial do hospital, mudar o modo de produzir cuidado, monitorar e avaliar o uso dos recursos pblicos implicados na relao de contratualizao. Transcorridos cinco anos do incio do processo, no possvel afirmar que a poltica de contratualizao tenha contribudo efetivamente para a construo de redes integradas de cuidado, com a participao orgnica do HE inserido no sistema de sade, reorientando o perfil assistencial e o papel desses estabelecimentos hospitalares na rede de cuidados do SUS, como a poltica de contratualizao pretendia induzir. Por outro lado, possvel identificar avanos importantes no que se refere regulao do acesso e utilizao de leitos, consultas ambulatoriais e procedimentos ofertados pelos HEs ao SUS, outra diretriz contida na poltica escolhida para anlise das mudanas ocorridas na ateno sade. Gestores do SUS e dirigentes dos HEs estudados destacam, como uma das mudanas mais perceptveis da contratualizao, a ampliao da regulao da oferta de consultas e procedimentos ambulatoriais pelas centrais de regulao sob responsabilidade dos gestores. Nota-se, entretanto, que a diretriz que prev colocar sob regulao dos gestores do SUS a totalidade da oferta dos HEs efetivamente no se cumpriu. Diferentes mecanismos regulatrios so empreendidos, de acordo com pactos e articulaes locais. Ainda que de fato parea ter sido ampliada a oferta de servios sob regulao do gestor, observa-se, em praticamente todos os HEs estudados, a manuteno de cotas sob regulao interna, a presena de centrais de marcao de consultas internas pertencentes ao prprio HE e que, por vezes, acabam por assumir o papel da Central de Regulao do SUS. A manuteno de cotas para ensino e pesquisa para driblar o controle dos gestores indicam que, na maioria dos HEs, o acesso ainda fortemente definido e mediado pelos interesses da corporao mdica e, em especial, pelos mdicos/docentes. Gestores entrevistados chegam a admitir que de 15 a 20% dos leitos esto sob gesto acadmica e que h uma regulao interna que faz a mediao com a Central de Regulao do Municpio e do Estado.

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Muitas vezes, o tempo de espera para que um paciente possa obter uma internao ou procedimento eletivo muito grande. A forma utilizada para agilizar a internao ou realizar o procedimento moroso o atendimento na emergncia do HE, por meio da urgencializao do paciente eletivo, ou via demanda judicial, cada vez mais presente no cenrio sanitrio brasileiro. Trata-se de dispositivos

microrregulatrios que possuem um significativo potencial de desorganizao, para desespero de gestores e diretores dos hospitais. Por ali vazam os mecanismos de controle e as estratgias estabelecidas pelos gestores pblicos e dirigentes do estabelecimento hospitalar. No setor de urgncia, os usurios, mdicos e docentes subvertem a ordem, a organizao do sistema e criam novos fluxos de acesso. tambm o espao onde os mdicos triam seletivamente a demanda desviada para os consultrios particulares, que os funcionrios do hospital utilizam sua rede de relacionamentos para pequenos favores, que extrapolam os controles normativos e, ainda, o lugar onde professores, residentes, alunos e pesquisadores escolhem os casos que lhes despertam o interesse acadmico e que sero transformados em conhecimento, tenha ou no alguma serventia para o sistema de sade e a melhoria das condies de sade da populao. Em virtude da complexidade das relaes e interesses que se expressam no campo da micropoltica e das fragilidades do gestor, pressuposto central para que qualquer poltica no mbito do SUS pudesse alcanar os resultados esperados, o HE passa de regulado a ser regulador. Os elementos trazidos pelos dirigentes hospitalares entrevistados nos permitem reconhecer o quanto a concepo de contratualizao adotada trabalha com forte dose de idealizao de atores do SUS, em particular de gestores estaduais e municipais com a competncia e o protagonismo idealizados. H muita resistncia por parte dos mdicos/docentes em relao a medidas que visam ampliar a integrao do HE ao sistema de sade, vistas como uma traio origem da instituio, expressa didaticamente na seguinte frase, colhida do diretor clnico de um dos HEs, mas reproduzida em algum grau em outras entrevistas: Esto vendendo o hospital para o SUS! Ou, no dizer do diretor clnico de outro HE: O gestor est retirando dos mdicos e professores o poder sobre o hospital que lhes pertence! A despeito dos mecanismos formais de regulao, boa parte dos problemas cotidianos resolvida atravs de complexa rede de relaes no-formais, operada a

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partir de outras variveis e fora dos contextos organizacionais tradicionais. De qualquer forma, parece-nos ser possvel afirmar que a agenda da regulao foi incorporada ao cotidiano dos HEs, reforada pela poltica de contratualizao, em uma situao de transio, de intensa disputa entre uma lgica mais livre anterior, onde prevalecia o comando do mdico/docente mas que j vinha sendo modificada antes da contratualizao e um funcionamento mais regulado ou racionalizado do hospital. No que se refere s mudanas na qualidade da assistncia prestada pelos HEs, uma das diretrizes prioritrias da contratualizao a organizao da ateno orientada pela PNH. Observa-se que os avanos referentes implementao da poltica de humanizao esto presentes em todos os HEs estudados, mas no so atribudos, por praticamente todos os atores entrevistados, poltica de contratualizao, pois visto como algo que j vinha acontecendo antes. Segundo esses atores, a poltica teve a capacidade de consolidar, fortalecer e dar mais visibilidade, mas no foi determinante. Foi possvel, ainda, constatar a implementao de sistemas de classificao de riscos nos servios de urgncia-emergncia, a criao de ouvidorias para usurios, a elaborao de protocolos assistenciais, guidelines, entre outras aes e ferramentas voltadas qualificao da assistncia, iniciativas, entretanto, que j vinham sendo adotadas por todos os hospitais investigados, mesmo antes da poltica de contratualizao, em sinergia com outras polticas governamentais, acompanhando tendncias cada vez mais marcadas no cenrio da gesto hospitalar brasileira e mundial (PADRN, 2003; OPS, 2004; BRAGA NETO et al., 2008). A criao de comits de tica, de pronturios, de investigao de bitos, entre outros, apontados pelos entrevistados como evidncias de avanos importantes na qualificao da assistncia prestada pelos HEs a partir da contratualizao, ou j estavam presentes ou foram induzidas pelo processo de certificao que antecedeu a contratualizao. A exigncia desses dispositivos de qualificao como pr-requisitos para que o estabelecimento hospitalar pudesse pleitear a certificao como HE teve forte poder indutivo para sua implementao em todos os hospitais estudados. A inexistncia de processos de monitoramento, entretanto, impede a avaliao mais fidedigna sobre o real funcionamento desses dispositivos e o impacto que porventura

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tenham causado na qualificao da assistncia prestada aos usurios dos HEs. No possvel perceber, a partir da contratualizao, consistentes mudanas almejadas no modelo de cuidado, de modo que a integralidade dos usurios do SUS seja garantida a partir de linhas de cuidado que integrem e conectem os diferentes recursos a serem oferecidos a partir de suas necessidades, seja no HE ou na rede do SUS. Esse tema, sem dvida, ainda passa ao largo das discusses e pactuaes travadas entre os gestores e dirigentes dos HEs.

Mudanas nos processos de gesto dos HEs

A agenda dos HEs e seu relacionamento com o SUS, at 2004, eram pautados pela crise financeira. A movimentao dos dirigentes dos HEs e de sua entidade nacional era voltada para a busca de mais recursos e mobilizao de amplos setores da sociedade, do Congresso Nacional e da imprensa no enfrentamento da crise financeira e do endividamento resultante da remunerao insuficiente proporcionada pelo SUS, e dos graves problemas de gesto advindos, no caso das universidades federais, do pagamento de trabalhadores via fundaes de apoio, devido no-reposio da fora de trabalho pelo Ministrio da Educao. possvel identificar que, nos anos subsequentes ao processo de contratualizao, os impactos mais importantes foram a ampliao do aporte de recursos e a mudana no modelo de financiamento. Ainda que percebidos de forma diferenciada por gestores e dirigentes dos HEs, com maior reconhecimento dos impactos positivos por parte dos hospitais pblicos federais, so sempre destacados como as mudanas mais visveis e importantes da poltica de contratualizao. Essa percepo corrobora os achados do estudo de Lobo et al. (2009), que demonstram que houve, no perodo de 2003 e 2006, aumento do aporte financeiro dos HEs federais contratualizados em 51%. Nos HEs com forte endividamento, a poltica de contratualizao proporcionou o saneamento da grave crise, a estabilidade financeira e melhor capacidade de planejamento e gesto. De acordo com o superintendente de um HE estudado:

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O novo mtodo de financiamento melhorou muito a situao do hospital. Com esse incremento financeiro, invertemos todas as curvas, 100% dos indicadores financeiros se inverteram. O crescimento do passivo passou a ter uma curva descendente. De 2004 para c, a dvida do hospital foi negociada. Vai levar at 2020, mas o que interessa a capacidade que eu tenho de pagar, ms a ms, o custeio do hospital e um pouquinho da dvida. A resposta objetiva e clara, sem nenhuma dvida, que melhorou muito.

A despeito da destacada melhoria da situao econmico-financeira, alguns aspectos problemticos na poltica de financiamento dos HEs so apontados pelos dirigentes. Em primeiro lugar, a inexistncia de uma metodologia de realinhamento peridico dos valores implicados no incentivo contratualizao e a no-incorporao de novos recursos para dar suporte ampliao da prestao de servios ao SUS para alm do que foi contratado, muitas vezes a partir de demandas do prprio gestor local. Segundo, a reteno pelos gestores locais de recursos disponibilizados para os HEs, pelo Ministrio da Sade, em 2008, a partir de mudanas no FAEC, incorporados aos procedimentos de mdia e alta complexidade. Em um HE estudado, administrado por meio de uma OS vinculada universidade estadual, at mesmo valores correspondentes ao incentivo contratualizao foram apropriados pelo gestor estadual, sob a alegao de que j mantinha um contrato global com o HE. O aspecto mais crtico , sem dvida, a manuteno da lgica de faturamento pela tabela de procedimentos do SUS, o que faz com que os HEs muitas vezes a nica opo de oferta de servios pblicos ao SUS na regio relutem em negociar com o gestor mudanas no perfil de assistncia e na oferta de servios mais adequado s necessidades do sistema de sade, levando-os a restringir a oferta de servios de urgncia e de mdia complexidade, sob a perspectiva de ampliar a participao na rea de alta complexidade que resultaria em maior captao de recursos do SUS e, portanto, possibilidade de garantir o equilbrio financeiro alcanado, ameaado pelo risco de retorno do subfinanciamento. Outro aspecto que merece destaque o fato de alguns gestores locais no terem implementado a lgica de financiamento instituda pela poltica de contratualizao, que previa o financiamento global misto, com parte dos recursos fixos e parte recebida pelo cumprimento de metas contratualizadas, que aumentariam, anual e progressivamente, at comporem 50% do valor total a ser recebido pelo HE. Alm disso, o pagamento de servios de alta complexidade seria mantido por produo,

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como forma de no desestimular a participao dos HEs na oferta de servios ao SUS. Aps cinco anos, percebe-se que alguns gestores locais empacotaram todos os recursos e fazem o pagamento global fixo, independentemente da manuteno do padro de oferta de servios acordados com o gestor, sem fazer a gesto das metas qualiquantitativas contratualizadas para os diferentes eixos contidos na poltica. Houve, portanto, um desvirtuamento da lgica originalmente proposta. Outro ponto de conflito diz respeito disputa entre o MS e o MEC no sentido de definir quem paga a conta dos HEs federais. Presente desde o processo inicial de formulao da poltica, foi possvel perceber que esse tensionamento ainda no foi resolvido e est por detrs da recente mudana de atitude adotada pelo MEC e da nova normatizao na conduo da poltica dos HEs vinculados s instituies federais de ensino superior (BRASIL, 2010). Uma das normas da poltica previa um prazo de at quatro anos para que os HEs pblicos disponibilizassem 100% dos leitos ativos e do total dos grupos de procedimentos praticados para o SUS. Em 2007, a Portaria Interministerial MS-MEC no. 2.400/07 (que substitui a portaria no. 1000/04) determinou que esse objetivo deveria ser alcanado em dois anos, prazo encerrado em 2009, sem definio para o tema. Cinco anos aps a formulao da poltica, esse ponto que trata diretamente da relao pblico x privado permanece como ponto de dissenso no mbito da Comisso Interinstitucional. Nem ao menos critrios objetivos para definir a regra de como mensurar a oferta de servios ao SUS foi estabelecida. Alis, para os HEs pblicos, a regra prescindiria de quantificao. De certa maneira, o no-cumprimento pelos HEs pblicos do compromisso de encerrar a oferta de leitos para convnios e particulares progressivamente, no prazo de quatro anos, conforme institudo a partir da contratualizao, justificado pelo subfinanciamento do SUS que, no entanto, no pode ser utilizado como nica justificativa. Outros aspectos relacionados micropoltica do HE, como as relaes internas de poder, os interesses acadmicos e corporativos, entre outros, tambm devem ser considerados. O enfrentamento da crise e a estabilidade econmico-financeira proporcionaram aos HEs novas perspectivas, ampliando a governabilidade dos seus dirigentes, que passaram a utilizar o equilbrio econmico-financeiro alcanado com a

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contratualizao como dispositivo de validao dos projetos almejados, diminuindo o peso da deciso e dos conflitos da direo superior do HE. Para avanar na implementao de aes definidas como estratgicas para o HE, seus dirigentes no hesitam em inseri-las entre as metas do contrato e passam a tensionar os demais atores internos ao HE a cumpri-las, apontando o risco de diminuio de recursos financeiros se no forem implementadas (mesmo sabendo que o gestor mal acompanha e no far nenhuma glosa pelo no-cumprimento das metas). Ademais, pode-se apreender que so evitadas metas que exigem enfrentamento com a instituio acadmica ou com a instituio mdica, pactuar internamente mudanas no processo de trabalho, trabalho em equipe ou enfrentamento de interesses corporativos ou acadmicos. As metas escolhidas, em geral, esto na governabilidade dos dirigentes dos HEs e de cada setor do hospital. Nesse e em outros pontos-chave da contratualizao, percebe-se que os gestores, por seu lado, muitas vezes desconhecem preceitos bsicos da poltica ou a tratam com bastante formalismo, no monitoram seu cumprimento e se desoneram de responsabilidades. O estudo mostra como faltam aos gestores locais iniciativas para implementar o contrato, provocar mudanas, negociar e monitorar indicadores, metas e compromissos, e que tal fato pode ser apontado como uma das principais dificuldades para o sucesso da poltica de contratualizao. A ausncia ou fragilidade dos mecanismos de acompanhamento e a democratizao da gesto constituem-se, sem sombra de dvidas, em um dos pontos mais crticos da poltica de contratualizao, na avaliao da maioria dos dirigentes hospitalares e gestores das trs esferas de governo entrevistados (alguns sequer reconheciam sua necessidade ou importncia). As Comisses de Acompanhamento dos Contratos, que deveriam envolver, alm dos gestores, representantes dos usurios do Conselho Municipal ou Estadual de Sade e da comunidade interna (dirigentes do HE e da universidade/faculdade, docentes, residentes, funcionrios e alunos) ou no foram implementadas ou assumiram perfil marcadamente formalista, reunindo-se muitas vezes trimestralmente, como prev a normatizao da poltica de contratualizao, mas com carter meramente homologatrio. Pode-se localizar, nesse fato, mais uma dissonncia entre o que foi previsto na poltica e o que tem ocorrido nos contextos reais de sua implementao. Observou-se, ainda, em alguns HEs, a

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composio da Comisso fortemente manipulada, composta por representantes com vnculos diretos com os dirigentes do HE, de tal forma que no trouxessem riscos ou ameaas situao estabelecida. Prevalece, entre os dirigentes dos HEs, a percepo de que os gestores do SUS apresentam muita fragilidade tcnica na conduo da poltica de contratualizao, e que o HE no devidamente acompanhado pelo gestor no monitoramento do cumprimento de metas contratualizadas. De acordo com um dirigente entrevistado:
Acho que poderia ser melhor. Estvamos muito mais preparados do que o que fomos cobrados. Tenho impresso que isso ia ajudar. A cobrana poderia ser mais rgida.

Percebe-se, tambm, que os gestores do SUS atribuem um carter secundrio ao processo de gesto do contrato e dos recursos financeiros implicados. A alegao que se trata de recursos oriundos da esfera federal, o que desobrigaria os gestores locais a cumprirem as prerrogativas previstas nas normas do SUS, o que insustentvel sob qualquer aspecto (e, em particular, luz do Pacto pela Sade) e d mostra, mais uma vez, da fragilidade dos gestores do SUS (BRASIL, 2006c). Deve-se considerar, ademais, que tambm interfere nessa postura do gestor do SUS o reconhecimento de que o HE lugar de alta concentrao de poder, do qual muitas vezes depende para garantir oferta de servios em sua rede. O HE acaba sendo considerado um prestador complicado, quase indomvel, pelos gestores do SUS. A implementao precria das comisses de acompanhamento dos contratos, a despeito de estarem estruturadas formalmente, no foi a nica ao prevista de democratizao da gesto que efetivamente no se cumpriu. Em nenhum hospital pblico estudado e, pelas informaes obtidas com os gestores federais que acompanham a poltica em mbito nacional, o quadro pode ser generalizado aos demais estabelecimentos hospitalares de ensino, foi institudo conselho gestor, portanto, outro ponto que tambm no avanou com a poltica de contratualizao. Como as Comisses de Acompanhamento do Contrato e os Conselhos Gestores ou no foram implementados ou foram institudos apenas formalmente, no foi possvel identificar qual o gradiente de ampliao da transparncia na gesto dos recursos financeiros dos HEs. Complacncia um conceito que nos parece adequado para caracterizar a

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postura dos gestores em relao ao acompanhamento das metas. No que se refere poltica de contratualizao dos HEs, a complacncia parece ser decorrente da (no) capacitao do gestor e da fragilidade da estrutura pblica responsvel pela regulao, da imprescindibilidade do HE para a assistncia locorregional, inviabilizando qualquer atitude mais radical de corte de recursos, e de frequentes acordos de cavalheiros entre os atores que extravasam as instncias e procedimentos formais de controle propostos na poltica de contratualizao. Ou seja, por um conjunto de razes locais, estabelece-se uma pauta de indulgncia (SILVERMAN, 1975) entre os atores,que desacredita permanentemente os instrumentos de contratualizao, fazendo com que eles percam sua potncia de controle. Esse talvez possa ser considerado um indicativo do quanto a lgica contratualista do processo de empresariamento do Estado (GRUENING, 2001), fortemente ancorada em contratos de gesto entre o Estado e entes privados, pode no ter a potncia de controle esperada, por estarem tais contratos eivados de um formalismo e de uma falsa transparncia que dificultariam o efetivo acompanhamento, pelo Estado, do desempenho dos entes privados contratados. Destaque-se, igualmente, que tambm o Governo Federal no cumpriu sua parte no que se refere ao processo de acompanhamento. Dado o montante de recursos implicados na poltica e o conjunto de apostas nela envolvidas, chega a ser frustrante a maneira como os gestores federais reconhecem que no conseguiram implementar mecanismos avaliadores e de monitoramento, ao ponto de reconhecerem sua incapacidade de avaliar a poltica, as mudanas ocorridas (ou no) e obter subsdios para traar novos caminhos e corrigir rumos. Alis, essa impotncia avaliadora por eles utilizada como justificativa para a paralisia observada na conduo da poltica nos ltimos anos. A poltica de contratualizao no produziu tambm, como era desejado em suas diretrizes, horizontalizao da gesto e mudanas no que se refere ao processo de planejamento do HE, embora seja necessrio reconhecer a grande heterogeneidade existente entre eles. Tambm no disparou processos de elaborao de planejamento hospitalar em conjunto com a equipe multiprofissional visando metas setoriais especficas para cada rea de atuao. A maioria dos hospitais conta com planos diretores, mas no consta que tenham sido elaborados com ampla participao dos

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trabalhadores ou, ao menos, das gerncias intermedirias. Quase sempre so desenvolvidos em mbito restrito, pela alta direo ou, em alguns casos, induzidos por outras polticas com forte componente sinrgico contratualizao, como o caso do Pro-Hosp, em Minas Gerais. De novo, pode-se ver como instrumentos de gesto pensados como sendo potentes per se, para induzirem transformaes na vida organizacional, tornam-se simulacros ou meras formalidades quando so

implementados, no conseguindo construir novas configuraes das relaes de poder existentes na vida hospitalar. Um dos problemas mais importantes observados na contratualizao foi a nocapilarizao das metas para dentro do hospital, com cada setor e equipes. Os prprios dirigentes dos HEs avaliam que o ndice de conhecimento dos termos contratualizados entre os trabalhadores da organizao hospitalar baixssimo. Vale a pena registrar a posio do diretor tcnico de um dos HEs estudados, para quem a poltica de contratualizao determinou mudanas pactuadas sem internalizao do perfil de atendimento do hospital:
A mudana da contratualizao foi o surgimento das regulaes e isso melhorou o atendimento. A gente deixou de ter demanda espontnea e passou a ter uma coisa regulada, comeamos a conhecer o sistema de regulao. E a passamos a nos preocupar com meta, com coisas que a gente no sabia. De repente eu fiquei sabendo que eu tinha uma meta de atendimento que tinha sido pactuada por mim.

Se houve algum impacto na qualificao do planejamento, este no pode ser atribudo contratualizao. A adoo de prticas gerenciais e a aplicao de ferramentas visando qualificao gerencial, incluindo rotinas tcnicas e operacionais, sistema de avaliao de custos, sistema de informao e sistema de avaliao de satisfao do usurio, no so vistas pelos dirigentes dos HEs como relacionadas contratualizao. Muitas vezes so relacionadas ao desejo de se submeter o HE a processos de acreditao em voga. Assim, as mudanas observadas na qualificao gerencial dos HEs esto contidas num movimento mais amplo de reestruturao gerencial institudo em todo o Pas (JUNIOR e ELIAS, 2004; WHO, 2006; FORGIA e COUTTOLENC, 2009). De qualquer forma, essas aes de qualificao da gesto, aparentemente cada vez mais valorizadas pelos dirigentes dos HEs, no conseguem fazer um enfrentamento real das questes corporativas. A instituio mdica e a instituio acadmica aparentemente no so afetadas ou questionadas por elas.

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Um dos aspectos mais relevantes da contratualizao a intensa utilizao da informao como instrumento gerencial que assume, por vezes, um carter de fetiche. Em todas as esferas de governo e no interior dos HEs estudados reina certa expectativa de que a adoo de um sistema de informaes eficiente ser capaz de ampliar o controle sobre a complexa vida do hospital, dando-lhe a visibilidade e previsibilidade necessrias, em conformidade com os processos de racionalizao das prticas mdico-hospitalares em curso. Observou-se, por exemplo, em um dos HEs estudado, o desconforto dos dirigentes obrigados a alimentar trs sistemas de informaes distintos, cumpridos como mera formalidade por fora das exigncias das distintas esferas com que se relaciona. Ainda assim, continuam apostando na ampliao da capacidade de controle da organizao por meio do desenvolvimento de novas ferramentas de gesto informatizadas. A informatizao emerge como a base tecnolgica principal da nova racionalidade organizacional desejada, mas, paradoxalmente, marcada por fortes elementos de irracionalidade, entre os quais a existncia de mltiplos sistemas em uso, desarticulados entre si ou redundantes, deixando transparecer o irracional dentro do racional. A angstia generalizada. Os gestores federais acreditam que com um sistema informatizado apesar do fracasso das tentativas at ento institudas conseguiro monitorar e produzir a avaliao necessria para corrigir os rumos da poltica. Citam, como exemplo de sucesso, o Sistema de Avaliao dos HEs da Secretaria de Estado de Sade de So Paulo (SAHE) que , na opinio dos dirigentes dos HEs, um instrumento com importantes limitaes. Um aspecto relevante, presente em todos os HEs estudados e destacado nas entrevistas com os gestores federais, diz respeito ao investimento na educao continuada do quadro funcional do HE, pois h uma viso bastante comum entre os gestores e os dirigentes de que boa parte dos problemas enfrentados na implementao da poltica de contratualizao poderiam ser explicados pela falta de capacidade dos funcionrios dos HEs, presos ainda a uma cultura incompatvel com a implementao de uma organizao hospitalar moderna. A receita preconizada a capacitao em massa dos seus empregados e a formao de gestores hospitalares capazes de aprender e aplicar as tcnicas e as ferramentas de gesto. Poderosos

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sistemas de informao e forte investimento em capacitao gerencial acabam sendo apresentados, de forma bastante simplificada, como estratgias potentes o suficiente para enfrentar a complexa trama das relaes que atravessam e constituem a vida organizacional. A mesma racionalizao observada na relao com os quadros funcionais do hospital se reproduz no tocante aos gestores do SUS. Dirigentes dos HEs e gestores federais ( exceo dos prprios gestores municipais e estaduais, que no reconhecem sua deficincia) atribuem peso significativo falta de capacitao dos gestores locais do SUS para explicar as deficincias e fracassos da poltica de contratualizao. Preconizam, como medida corretiva, mais cursos de capacitao de gestores. Esse aspecto, de certa forma, assume tambm carter de fetiche, semelhana do que ocorre com os sistemas de informao. Evidencia-se que os atores implicados na conduo e operacionalizao da poltica ainda no se deram conta de sua complexidade e da necessidade de implementar estratgias de avaliao menos ortodoxas, mais consentneas com as diretrizes e prioridades da poltica de contratualizao e adequadas enorme variabilidade das estratgias e aes que podem ser potencialmente contratualizadas entre o HE e os gestores do SUS.

Mudanas na formao e educao permanente

A contratualizao teve baixo impacto no que se refere a esse terceiro eixo, considerado estratgico no marco normativo da poltica que pretende proporcionar mudanas em relao formao e educao permanente de trabalhadores dos hospitais e da rede do SUS, por meio do trabalho multiprofissional, da diminuio da segmentao do trabalho e da implantao do cuidado integral. Dirigentes dos HEs e gestores das trs esferas de governo entrevistados avaliam que a poltica de contratualizao proporcionou poucas mudanas no processo de formao e educao permanente. No entanto, so apontadas significativas melhorias nas condies de infraestrutura de ensino no interior dos HEs, como a ampliao dos

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espaos para aulas e reunies, laboratrios, bibliotecas e o acesso internet, proporcionando aos alunos de graduao e residentes melhores condies de aprendizado. Os poucos avanos observados, entretanto, so atribudos induo desencadeada pelo processo de certificao prvio contratualizao, medida que fazem parte dos quesitos observveis pelos certificadores do MS e do MEC para a qualificao do estabelecimento pretendente ao ttulo de HE. A participao dos HEs na formao de profissionais da rede do SUS a partir da contratualizao foi inexpressiva, segundo o relato dos dirigentes hospitalares. Nem ao menos iniciativas de desenvolvimento dos profissionais que atuam na rea de urgncia, uma das prioridades definidas para a poltica de contratualizao, pode ser observada. Os dirigentes hospitalares entrevistados lamentam que os gestores do SUS no demandem processos de capacitao e educao permanente para os profissionais da rede. Por vezes, destacam que, ao ofertarem vagas em cursos e outras atividades, os profissionais da rede e gestores das secretarias de sade no demonstram interesse e adeso. Os HEs que colocaram metas em seus contratos relativos a esse eixo no conseguem cumpri-las e s no so penalizados porque, como j destacado anteriormente, as Comisses de Acompanhamento dos Contratos funcionam, de maneira geral, apenas formalmente. Os gestores da sade, por outro lado, alegam que os HEs esto distanciados da realidade e necessidades do SUS, mas ao mesmo tempo no utilizam o contrato de metas para apresentar suas demandas e intervir nesse processo. Na prtica, sua relao com o HE mantm-se restrita dimenso assistencial, em particular produo de procedimentos. difcil identificar at que ponto esse quadro pode ser explicado pelo desinteresse ou fragilidade dos gestores do SUS ou pelo tipo de proposta de formao e educao permanente que o HE pode proporcionar, ainda muito distante da realidade e da necessidade da rede de ateno sade do SUS. Observa-se que no h articulao entre a contratualizao e outros processos induzidos por polticas que apontam para mudanas na formao em sade, como o Prosade (BRASIL, 2007). H uma desarticulao entre as mudanas propostas por tais iniciativas no campo da assistncia, no processo ensino-aprendizagem e na utilizao de novos cenrios de ensino fora do ambiente hospitalar, tratadas como iniciativas

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isoladas, embora tenham a graduao, o HE, a rede bsica e os gestores do SUS como elementos em comum. Deve-se destacar, ainda, a confuso conceitual sobre o que Educao Permanente como proposto na contratualizao. A verdade que capacitao, educao continuada e educao permanente so tratadas pela maioria dos gestores do SUS e dos dirigentes dos HEs como a mesma coisa. A educao permanente, como formulao do MS, inspirada em parte nas orientaes da Organizao Pan-Americana de Sade, prev processos de longo prazo, com forte participao e protagonismo dos gestores e/ou trabalhadores, a partir de seus problemas cotidianos, com a pretenso de ir um pouco alm dos processos formais de capacitao ligados educao continuada, com enfoques mais pontuais e, em princpio, com menos potncia para transformao de prticas como almejam os processos de educao permanente (CECCIN e FEUERWERKER, 2004; CECCIN, 2005). O discurso contido na proposta de educao permanente concebida pelo MS e expressa em diversos documentos oficiais orienta-se por um sentido tico-poltico-emancipatrio bem definido e que d sua especificidade, acaba sendo traduzido no cotidiano dos HEs e da gesto local como educao continuada, possuidora de um sentido mais tradicional, com nfase em capacitaes. Mais uma elemento que aponta para a distncia entre discurso e a prtica, como aponta a hiptese central da pesquisa. Apesar da ambio e do alcance pretendido pelas formulaes oficiais, h uma pobreza da discusso na rea, que, como no poderia deixar de ser, se reflete, tambm, na contratualizao dos HEs, empobrecendo suas pretenses transformadoras. Aqui se apresenta outro mito identificado ao longo da pesquisa: a aposta de que determinado modelo de formao em gesto, capaz de instrumentalizar os dirigentes para prticas mais racionais e cientficas, seria a soluo para todos os problemas da organizao hospitalar. Para que esse objetivo fosse alcanado, ainda que em parte, a formao de gerentes precisaria ser muito mais refinada, com uma caixa de ferramentas conceitual muito mais fina e elaborada, para dar conta da complexidade da organizao hospitalar.

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Mudanas nos processos de produo de conhecimentos e incorporao tecnolgica a partir das necessidades do SUS

O estudo nos permite afirmar que, entre os quatro eixos institudos para a poltica de contratualizao, esse foi, sem dvida, o que menos avanou, no sendo possvel identificar diferenas substantivas na lgica de produo de conhecimento e de incorporao tecnolgica a partir da contratualizao. Para os dirigentes federais entrevistados, essa afirmao pode ser generalizada para o conjunto de HEs contratualizados em todo o Pas. H uma enorme dificuldade dos gestores do SUS de reconhecerem e introduzirem, nas suas agendas, temas como a avaliao e a incorporao de tecnologias, a pesquisa e a produo de conhecimentos a partir das necessidades do SUS. Mesmo estabelecimentos de ensino apontados pelos dirigentes do Governo Federal como experincias referenciais na implementao da poltica de contratualizao apresentam resultados reconhecidamente inexpressivos nesses aspectos. H uma percepo generalizada de que a poltica no teve potncia suficiente para disparar mudanas nesse eixo considerado estratgico para a construo de um novo papel dos HEs perante as necessidades da sociedade e do SUS. A opinio de um dirigente hospitalar, que, pode-se dizer, reflete a viso geral dos entrevistados, que a universidade j tinha uma baixa produo que no foi alterada e no desqualifica a contratualizao. Algumas tmidas mudanas observadas indicam o quanto o processo de certificao como HE, pr-requisito para a contratualizao, teve carter indutor de mudana bem mais marcante do que a proporcionada pela contratualizao em si, em particular para os estabelecimentos hospitalares que no tinham uma boa organizao interna. Tais mudanas restringiram-se implantao de Comisses de tica e Comisses de Estudos e Pesquisas e de diretorias de pesquisa no mbito da estrutura responsvel pela gesto dos HEs, numa tentativa da alta direo desses estabelecimentos em disciplinar e controlar a situao catica vigente. Na viso de alguns entrevistados, a regulao de leitos pelo gestor e a criao das diretorias de ensino e pesquisa nos HEs permitiu a introduo de movimentos regulatrios da produo de pesquisas nas instituies, alterando o padro anterior, marcadamente

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ditado por interesses acadmicos, de disciplinas e seus catedrticos. Cabe avaliar se certos dispositivos, tais como comits de ticas e diretorias de ensino e pesquisa, entre outros, seriam dispositivos internos micropoltica com poder de conduo de novas posturas, constituindo-se num caminho mais micropoltico a ser seguido. As mudanas observadas esto restritas, pelo que foi possvel observar, para alm da implantao de diretorias responsveis pela rea de pesquisa, implementao de setores de engenharia clnica no mbito dos HEs. Aps cinco anos de contratualizao, so mudanas muito tmidas e, em parte, mais induzidas pela necessidade de responder aos quesitos do processo de certificao do

estabelecimento hospitalar como HE do que propriamente ao processo de contratualizao, como j apontado. Evidencia-se, assim, mais uma vez, que os gestores do SUS restringem o papel e a importncia dos HEs ao espao de produo de internaes e procedimentos assistenciais. No reconhecem o potencial do HE como lcus de produo de conhecimentos a partir das necessidades do SUS, ou, pelo menos, parecem no mostrar preparo e capacidade de formulao de uma nova poltica para o hospital universitrio. Os poucos exemplos de avanos citados ao longo da pesquisa foram categorizados pelos entrevistados como excees regra. A pesquisa produzida no mbito do HE continua centrada em lgicas distintas das necessidades do SUS, pautada pela priorizao da pesquisa bsica, por prioridades definidas pelas prprias corporaes, s voltas com as exigncias formais de produo voltada para publicaes indexadas, que pouco valorizam as pesquisas aplicadas, ou, ainda, induzidas pelo financiamento farto da indstria farmacutica e de equipamentos mdico-hospitalares. A situao tambm desalentadora no que se refere formulao de diretrizes para a avaliao e incorporao e gesto de tecnologias em sade, incluindo critrios e procedimentos para seleo, aquisio e seu uso (equipamentos, medicamentos, insumos, procedimentos, etc.) previstos na poltica de contratualizao. exceo da implementao de reas de engenharia clnica em vrios HEs, como j referido, nada parece ter avanado. A incorporao de novos servios e novas tecnologias continua sendo imposta por distintas lgicas, apartadas das necessidades do SUS. A captao de recursos oriundos de pesquisas financiadas pelo setor privado ou por meio de

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convnios estabelecidos a partir de emendas parlamentares, sem discusso com os gestores do SUS e desarticuladas dos planos municipais ou regionais de sade, no foi alterada nem sequer arranhada pela poltica de contratualizao. Permanece, assim, o conflito entre gestores locais e o HE no que se refere ao financiamento do custeio de novos servios e tecnologias incorporadas, sem a articulao que deveria ter sido proporcionada pela poltica de contratualizao.

Outras questes para alm dos eixos estratgicos

Poucas mudanas formais foram efetuadas nas portarias que regulamentam a poltica de contratualizao desde sua criao. Mais substantivas foram as mudanas na sua conduo por parte do Governo Federal. A maioria dos entrevistados avalia que a Secretaria de Ateno Sade, a rea do MS que coordena a Comisso Interinstitucional e tem o papel mais decisivo sobre os rumos da poltica poltico, tcnico, financeiro e operacional no demonstra interesse e no a prioriza em sua atuao junto aos HEs. A Comisso Interinstitucional parou de se reunir periodicamente em 2007. Por trs da suspenso de mais de um ano do funcionamento, est a queda de brao entre o MS e o MEC para definir quem financia a poltica (evidenciando que h tambm micropoltica no espao de formulao das macropolticas). De acordo com um dos dirigentes federais entrevistados, a grande dificuldade est na paralisia que toma conta da conduo da poltica em mbito governamental, explicando, em parte, suas dificuldades de implementao efetiva, pelo menos no com o alcance transformador originalmente imaginado.
No houve alterao dos rumos considerando a concepo original da poltica de reestruturao. A falta de implementao de alguns pontos de fato tem prejudicado os resultados almejados. Destaco: a deficincia no trabalho das Comisses de Acompanhamento; a gesto deficiente com falta de planejamento hospitalar, a falta da integrao ensino e assistncia; a ausncia de uma poltica para a cincia e tecnologia dos hospitais de ensino; e o financiamento deficiente.

Na esteira dessa lacuna, o MEC passou a advogar que, como os gestores no so sensveis aos problemas dos HEs pblicos vinculados s universidades federais, esses estabelecimentos precisam da mediao do MEC, sob a justificativa da necessidade de garantir a pactuao do ensino, mas que envolve claramente outros elementos, como o financiamento e a participao dos HEs federais na rede de alta complexidade.

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De certa forma, o MEC assume a postura de se contrapor, em favor dos HEs, postura adotada pela SAS. A relao pblico x privado destacada por vrios entrevistados como ponto central na crise que atravessa a poltica de contratualizao dos HEs, medida que a SAS/MS claramente assume posio de privilegiamento dos hospitais filantrpicos que, a partir da certificao como HE, passam a gozar o direito de pleitear, em igualdade de condies com os HEs pblicos, o credenciamento e participao nas redes de alta complexidade, consideradas as joias da coroa em termos de ofertas de servios ao SUS em funo dos padres de remunerao, considerados muito atrativos.

Mais discusso...

inegvel que a poltica de contratualizao dos HEs instituda pelo Governo Federal trouxe benefcios concretos para esses estabelecimentos que viviam at ento grave crise financeira e organizacional. A face mais visvel dos avanos proporcionados pela contratualizao , sem dvida, a mudana no perfil de financiamento dos HEs, resultando em equilbrio econmico-financeiro e o enfrentamento do endividamento crnico a que se submeteram os HEs ao longo de anos de subfinanciamento e outras mazelas organizacionais. Permitiu, ainda, um saldo organizativo para o HE e o sistema locorregional de sade, medida que melhorias no processo de regulao do acesso dos usurios do SUS foram observadas em todos os casos estudados. Outros pontos destacados como avanos advindos da contratualizao parecem ser mais decorrentes das intervenes exigidas no HE para que pudesse cumprir os requisitos definidos para a certificao como HE, etapa prvia contratualizao, ou resultantes do sinergismo com outras polticas governamentais em curso, do que da contratualizao em si, como aponta Lima (2009) em bem conduzido estudo sobre o mesmo tema, citado anteriormente, para quem:
a contratualizao reforou e assegurou a manuteno de prticas e estruturas qualificadoras da assistncia e da gesto j existentes, em particular o planejamento e a avaliao, o que no suficiente, mas seguramente so condies favorveis para a melhoria de desempenho.

Entre outros resultados que apresentam marcadas convergncias com a presente investigao, a autora identifica como impacto da contratualizao sobre os

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HEs por ela estudados a melhor insero do hospital na rede, a melhor capacidade de gesto dos hospitais, e, em menor escala, a percepo de que houve melhoria da qualificao da assistncia. So destacados, ainda, como outros benefcios advindos da contratualizao a mudana da lgica de financiamento e de repasse de recursos, a melhoria do desempenho e o incremento da prestao de contas. Aponta, ainda, que:
no se pode afirmar que a contratualizao melhora a gesto, a assistncia, a insero do hospital na rede e o desempenho dos hospitais, porm tambm no se pode afirmar o contrrio. Alguma melhoria na produo registrada nos sistemas oficiais de informao do MS e as opinies livremente emitidas dos dirigentes sobre os benefcios advindos com a contratualizao, inclusive acerca de seu impacto sobre as diretrizes de assistncia e de gesto do referido Programa, so elementos favorveis contratualizao.

O ensino, a educao permanente, a pesquisa e a incorporao tecnolgica so finalidades esquecidas da poltica de contratualizao que no foi capaz, tambm, de proporcionar mudanas considerveis em diretrizes estratgicas no que se refere assistncia e qualificao da gesto. A contratualizao, que previa uma redefinio no papel do HE a partir das necessidades do SUS, foi precariamente implementada, mantendo-se a negociao entre gestor e prestador fundada na produo de servios a partir da srie histrica, modalidade que caracteriza o modo de relao convenial herdado da cultura inampiana, como pode ser visto fartamente nos casos estudados. Essa viso corroborada por uma dirigente do MPOG, para quem a contratualizao uma nova poltica, mas no est sendo implantada conforme o papel. A nica estratgia efetivamente em curso para monitoramento de uma poltica que envolve cerca de meio bilho de reais, anualmente apenas em incentivos contratualizao , o processo de certificao, que tem papel indutor de mudanas, principalmente no momento que antecede a certificao do estabelecimento como HE, quando os atores envolvidos tendem a desencadear mudanas estruturais e comportamentais para enquadramento no conjunto de recomendaes e normativas da poltica. So mudanas restritas, entretanto, como pode ser fartamente observado nas entrevistas com os dirigentes governamentais e dos HEs, como a estruturao de comisses internas, estratgias de humanizao, instituio de pequenos mecanismos de regulao da pesquisa, entre outros, que no se colocam objetivamente em confronto com as questes de fundo que colonizam o HE, em particular aquelas que

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esto no mbito da instituio acadmica e da instituio mdica. Os gestores locais do SUS e o Governo Federal no desenvolveram, transcorridos mais de cinco anos da implantao da poltica, nenhuma metodologia sistematizada de monitoramento da contratualizao que pudesse fornecer elementos para avaliao, controle e redefinio dos rumos dos contratos de metas e da prpria poltica de contratualizao. Portanto, o formal e precrio funcionamento das comisses de avaliao dos contratos no um achado isolado, observvel exclusivamente no mbito da gesto local do SUS. Essa lacuna no deixa de constituir, por si s, importante elemento avaliativo. E nos convida para adentrar o necessrio segundo plano analtico...

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CAPTULO 8
SEGUNDO PLANO ANALTICO: As apostas implcitas na formulao original da poltica: indicaes para uma melhor compreenso dos limites de seus pressupostos tericos e conceituais

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As apostas implcitas na formulao original da poltica:

PRIMEIRO

SEGUNDO PLANO

TERCEIRO PLANO

No captulo anterior, procuramos caracterizar possveis mudanas nos hospitais de ensino transcorridos cinco anos de implementao da poltica de contratualizao. O presente captulo destina-se discusso e anlise do grau de alcance das apostas contidas na poltica de reestruturao dos HEs, concebidas com forte intencionalidade por seus formuladores, embora no necessariamente explcitas no discurso e nos documentos normativos, orientadores e operacionais que lhe do embasamento. Vale a pena, ento, neste momento, retomar a definio que Matus (1991) d ao conceito de aposta para explicitar um sentido um pouco diferente de sua utilizao neste segundo plano analtico. Para o autor:
O governante pode decidir sobre as variveis que controla, mas muitas vezes no pode assegurar resultados porque eles dependem de uma parte do mundo que ele no controla (...) Esta dificuldade no desanima o

326 homem em seu intento de governar a realidade mediante apostas que, tendo algum fundamento de clculo, levam-no a anunciar os resultados de sua ao. A poltica exige compromissos que se expressam como anncio de resultados. Um plano um compromisso que anuncia resultados, ainda que tais resultados no dependam inteira ou principalmente do cumprimento desses compromissos.

De fato, a anlise que aqui se efetua parte da ideia de que um plano ou uma poltica sempre elaboram resultados desejados ou esperados que nunca sero plenamente alcanados. Ou seja, h um grau de indeterminao ou imprevisibilidade na formulao de polticas que deveria ser sempre considerado por quem governa. Uma das crticas centrais de Matus (1997) ao planejamento tradicional ou normativo, de forte base economicista, que a indeterminao e a incerteza nunca so explicitamente reconhecidas e, mais do que isso, jamais tomadas como objeto no prprio processo de planejamento, como ele pretende fazer ao elaborar a proposta do Planejamento Estratgico Situacional (PES). No PES, os elementos de indeterminao e incerteza so elaborados como partes constitutivas do prprio processo de planejamento. Nisso, o conceito de aposta aqui adotado se perfila s consideraes de Matus. A diferena, que no anula a convergncia, que, para ele, a incerteza da aposta advm basicamente da nunca garantida governabilidade necessria para a consecuo das apostas. Neste estudo, para alm dessa dimenso, est sendo destacado que as apostas se baseavam em determinado paradigma terico-conceitual que padecia de dois problemas complementares: era insuficiente como formulao era simples demais para enfrentar a complexa institucionalidade dos hospitais de ensino, como se tentar demonstrar e, no foi sequer reconhecido e problematizado como tal em nenhum momento da formulao da poltica. isso que tentamos deixar mais claro neste segundo plano analtico. Para construir este segundo plano, procuramos dar visibilidade para o conjunto de apostas que a poltica de contratualizao fazia e que no era explicitado em nenhum de seus documentos oficiais. Eram apostas implcitas exatamente por isso: o plano dependia de que fossem apostas vencedoras, viveis, razoveis para que tivesse sucesso. Para construir a presente anlise, selecionamos as seguintes apostas que

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parecem ter tido muito peso quando da formulao da poltica: 1) Que haveria gestores, em todas as esferas de governo, com capacidade de implementar e acompanhar a poltica, protagonizando articulaes polticas e promovendo os ajustes necessrios; 2) Que as instncias colegiadas e de controle social propostas teriam protagonismo e competncia para o acompanhamento efetivo da poltica; 3) Que a utilizao intensiva da informao, em bases lgicas e racionais, seria condio necessria e suficiente para dar suporte para o acompanhamento e ajustes necessrios da poltica; 4) Que haveria sistemas locais de sade que garantissem tanto as atividades de ateno bsica como de atendimento de urgncia e emergncia, permitindo que os HEs desempenhem o papel de servio qualificado de referncia; 5) Que haveria a continuidade e atualizao permanente da poltica por parte do Ministrio da Sade, em particular o perfil de financiamento que conseguisse manter o impacto inicial dos recursos financeiros; 6) Que haveria uma capilarizao das diretrizes e princpios da poltica de contratualizao, conseguindo a participao, envolvimento e adeso do corpo funcional dos hospitais; Procuramos, a seguir, analisar cada uma dessas apostas, apresentando e discutindo os achados do campo de investigao (o que se viu na prtica) e suas consequncias.

Primeira aposta: que haveria gestores, em todas as esferas de governo, com capacidade de implementar e acompanhar a poltica, protagonizando articulaes polticas e promovendo os ajustes necessrios.

Na prtica: pudemos observar como esto precariamente constitudas as equipes gestoras do SUS. Os quadros pertencentes s equipes de gesto estaduais e municipais so insuficientes do ponto de vista quantitativo e, de maneira geral, muito

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frgeis sob o aspecto qualitativo. Com frequncia tm dificuldade de entendimento da prpria poltica. Uma caracterstica marcante da ao desses gestores o pragmatismo na busca de solues mais imediatas para os problemas assistenciais, em particular a garantia de acesso aos servios de urgncia e emergncia e aos procedimentos de mdia e alta complexidade. A rotatividade dos quadros em funo das mudanas polticas nos governos estaduais e municipais resulta, frequentemente, em muita descontinuidade na conduo da poltica em mbito local. Chama a ateno a desresponsabilizao desses gestores estaduais e municipais na administrao de recursos oriundos da esfera federal, atribuindo ao Ministrio da Sade a responsabilidade pelo aperfeioamento do sistema e at mesmo por um conjunto de medidas que, em principio, estariam sob sua alada. ntida, ainda, a dificuldade dos gestores no manuseio do contrato e dos termos operativos, limitando sua ao lgica burocrtica j estabelecida. Os gestores reais tm dificuldades para compreender que a ampliao da oferta de servios, para alm do simples aumento do teto financeiro passa, necessariamente, pela qualificao da regulao, pela redefinio do perfil assistencial do hospital, mudando seu modo de produzir o cuidado e sua integrao com a rede do SUS. Para justificar a dificuldade em lidar com a incorporao tecnolgica e a produo de conhecimentos de acordo com as necessidades do SUS, utilizam invariavelmente como justificativa as limitaes do financiamento, as deficincias dos sistemas de regulao estadual e municipal, os acordos informais entre gestores e dirigentes dos HEs, inclusive porque expressam que qualquer controle mais rigoroso poderia resultar em fechamento de servios insubstituveis e muito necessrios para as populaes locais. As dificuldades, entretanto, no se restringem aos gestores estaduais e municiais. Na esfera federal, outras dificuldades foram observadas, tais como a descontinuidade poltica na SAS e na SGETS, a difcil articulao entre o Ministrio da Sade e o MEC, a paralisao por mais de dois anos dos trabalhos da Comisso Interinstitucional, a pouca participao e o descompromisso da Secretaria de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS, do Ministrio da Cincia e Tecnologia e do Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto na conduo da poltica. H um evidente aligeiramento na implementao da poltica, sem o desenvolvimento de estratgias consideradas chaves para o seu sucesso, como o

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sistema de monitoramento/acompanhamento. Outro aspecto digno de nota a colocao em plano secundrio pelo Conass e o Conasems da agenda produzida pela poltica de contratualizao. Como consequncia: necessrio reconhecer que no houve uma atuao de atores estratgicos para o sucesso da poltica, no caso os gestores estaduais e municipais, na dimenso idealizada nas formulaes originais, resultando no que estamos designando como um jogo de atores ausentes. Os gestores no conseguiram ou no tm conseguido cumprir o papel fundamental de acompanhamento, monitoramento e, principalmente, de atualizao da poltica, em funo de caractersticas e necessidades locais, dando-lhe o sentido de uma estratgia em processo. Em uma perspectiva mais otimista, poderamos dizer que tudo seria apenas uma questo de tempo, de mais capacitao dos gestores, explicao, por sinal, frequentemente evocada pelos entrevistados. Uma viso mais crtica, entretanto, apontaria que razes mais estruturais, em particular o modo de funcionamento do Estado brasileiro e sua ligao orgnica com os sistemas partidrioeleitorais, e o prprio desenho muito centralizado da poltica, seriam impedimentos mais difceis de serem enfrentados e estariam nas razes das dificuldades na implementao da poltica. Sem dvida, preciso reconhecer o quanto esses atores reais e no os idealizados pela poltica apresentam inegveis competncias para enfrentar o complexo e desafiador cotidiano dos hospitais, quase sempre se valendo de um saber operatrio penosamente aprendido em suas prticas. No entanto, o estudo apontou com muita fora o quanto seus modos de agir, pensar e produzir a poltica esto longe do que foi idealizado pela poltica da contratualizao. De novo, a questo saber se se trata de uma questo de tempo para que eles, afinal, se transformem a ponto de executar as funes, os modos de agir e atuar como pensado pela poltica (se funcionalizem), ou, pelo contrrio, temos indicaes de que as coisas so mais complexas, mais divergentes, quando levamos em considerao as contingncias locais, as diferenas, em particular os mltiplos valores, sentidos e protagonismos de uma gama imensa de atores envolvidos na poltica.

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Segunda aposta: que as instncias colegiadas e de controle social propostas teriam protagonismo e competncia para o acompanhamento efetivo da poltica.

Na prtica: a Comisso Interinstitucional para Reestruturao dos HEs, reunindo os diferentes atores sociais envolvidos na busca de solues para a crise dos estabelecimentos hospitalares de ensino, foi capaz de conceber uma arrojada e pretensiosa poltica de contratualizao que, pela primeira vez na histria do SUS, ousou romper a lgica convenial e a modalidade de financiamento por produo de servios. As portarias interministeriais que regulamentam a poltica, as diretrizes e regras contidas no processo de certificao e contratualizao dos HEs e a prpria mobilizao que permitiu articular um conjunto de foras polticas que tensionaram o Governo Federal no sentido de destacar recursos e implementar a poltica de contratualizao so frutos que devem ser atribudos aos esforos da Comisso Interinstitucional. No foi capaz, entretanto, de enfrentar desafios j previstos ao longo do processo de formulao da poltica, tais como instituir o processo de monitoramento, a sistemtica de reajuste dos valores financeiros, enfrentar a j prevista predominncia do eixo assistencial sobre os demais e desenvolver estratgias de apoio e fortalecimento aos gestores locais, medida que a poltica inova a forma de relao entre os gestores e seus prestadores e, portanto, demanda um aporte tcnico e poltico e sustentabilidade para essa nova lgica de gesto descentralizada. Nos ltimos dois anos, entretanto, a Comisso Interinstitucional, coordenada pela SAS fragilizada e preocupada com outras prioridades, sequer se reuniu. Alm disso, as Comisses de Acompanhamento dos Contratos foram implementadas com carter meramente formal, com representaes de usurios e dos atores internos ao HE com baixa legitimidade ou tutelados pela alta direo. O monitoramento do cumprimento de metas contratualizadas no acontece na prtica e no h consequncias objetivas quanto ao no-cumprimento de metas e responsabilidades acordadas entre as partes. Algumas Comisses dependem, para se reunir, da iniciativa dos dirigentes do HE. A maioria dos gestores no percebe a importncia e acaba no se utilizando ou mantendo apenas em carter formal esse dispositivo de gesto. J os Conselhos Gestores, previstos como obrigatrios para os HEs pblicos, no foram implementados. A aposta no processo de ampliao dos

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gradientes de transparncia, de maior democratizao e na gesto participativa efetivamente no se cumpriu, convidando-nos, mais uma vez, a pensar a poltica como um jogo de atores ausentes. Como consequncia: a paralisia na conduo da poltica em mbito federal percebida e destacada pelos dirigentes hospitalares (principalmente) e gestores locais. O Governo Federal tem enorme dificuldade em avaliar a poltica e definir mudanas necessrias. No mbito dos HEs, os compromissos e metas contratualizados so percebidos, quando muito, pela alta direo do HE e alguns gestores vinculados diretamente rea de regulao ou assessoria do secretrio de sade. No h uma apropriao e corresponsabilizao dos diferentes atores envolvidos na formulao, implementao, avaliao e acompanhamento das mudanas que deveriam se consubstanciar em metas qualiquantitativas e compromissos entre as partes. A contratualizao passa a ser utilizada como um dispositivo de implementao de mudanas j desejadas pela alta direo do HE, sem se constituir em um projeto de mudana coletivo, capaz de questionar os arranjos de poder existentes e constituir novos protagonismos, comprometidos com um HE que pudesse atender as necessidades do SUS nos quatro eixos definidos como prioritrios.

Terceira aposta: que a utilizao intensiva da informao, em bases lgicas e racionais, seria condio necessria e suficiente para dar suporte para o acompanhamento e ajustes necessrios da poltica.

Na prtica: a abundncia de fontes de dados utilizadas no cotidiano no capaz de suprir as necessidades dos gestores das trs esferas de governo e dos dirigentes dos HEs no que se refere aos sistemas de informao. Reiteradamente, gestores e dirigentes hospitalares afirmam que no conseguem ter informaes confiveis, sequer para agir sobre questes bsicas e elementares para o processo de gesto cotidiano de uma organizao hospitalar; e, que o processo avaliativo da poltica de contratualizao fica comprometido pela ausncia de sistemas de informaes eficazes, apesar dos inmeros existentes j utilizados, inclusive concomitantemente (e, por vezes, de forma redundante). Diversas iniciativas foram tomadas no mbito federal, tanto pelo Ministrio da Sade como pelo MEC e o MPOG.

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H uma promessa de disponibilizao de um sistema de informaes tipo ideal que no se cumpre. Iniciativas grandiosas e indicadas pelos prprios dirigentes dos HEs como pouco eficazes, como o caso do SAHE, da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, so apontadas como experincias referenciais e trazem em seu bojo a aposta de que os HEs se mobilizaro para a mudana e qualificao gerencial a partir da comparao dos resultados obtidos em relao a outros estabelecimentos hospitalares de ensino. Como consequncia: a ausncia de sistemas de informaes utilizada como justificativa para a baixa capacidade de avaliao da poltica de contratualizao, tanto pelos atores em mbito local como pelos dirigentes da esfera federal. Cria-se a expectativa generalizada de que um novo e potente sistema de informaes ser capaz de resolver todos os problemas e ampliar a capacidade de avaliao e controle sobre a complexa vida da organizao hospitalar. Os sistemas de informao acabam se instituindo como fetiche para gestores e dirigentes dos HEs, numa perspectiva panptica que se encaixa perfeitamente na lgica presente nas novas propostas mais racionalizadoras de gesto das organizaes hospitalares.

Quarta aposta: que haveria sistemas locais de sade que garantissem tanto as atividades de ateno bsica como de atendimento de urgncia e emergncia, permitindo que os HEs desempenhem o papel de servio qualificado de referncia.

Na prtica: o pressuposto de que docentes resistem pela manuteno de atividades de ateno bsica no mbito do HE para ensino de alunos e residentes no pode ser considerado o nico determinante da baixa capacidade da poltica de contratualizao em garantir o reordenamento da demanda de cuidados bsicos para a rede bsica de sade. A desestruturao e a baixa resolutividade dos sistemas locais de sade; a baixa cobertura e qualificao de UBS ou da Estratgia de Sade da Famlia; a inexistncia de outros prestadores pblicos ou privados do SUS que absorvam a demanda de mdia complexidade ainda concentrada nos HEs; a enorme dificuldade para estabelecer mecanismos de contrarreferncia para usurios atendidos nos setores de urgncia, ambulatrios especializados e enfermarias do HE; a fragilidade das centrais de regulao do SUS; o vnculo e a confiana de parte da

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populao no cuidado diferenciado prestado pelo HE e que no encontra correspondncia na rede bsica; a perpetuao de um modelo de cuidado centrado no mdico especialista e em procedimentos, com ntida vantagem nesses aspectos para o HE em relao rede bsica, entre outros aspectos, parecem ser decisivos, tambm, para a baixa capacidade de induo da poltica de contratualizao na reordenao do perfil assistencial dos HEs e na sua integrao com o sistema locorregional de sade. Como consequncia: esse tema aparece como o ponto de tenso mais evidente entre os gestores locais do SUS e os HEs. Os gestores queixam-se que os HEs continuam atendendo a demanda que deveria ser redirecionada para a rede bsica de sade, embora grande parte acesse o HE por meio do servio de urgncia ou de pronto-atendimento. A introduo, em larga escala, de estratgias de acolhimento e classificao de risco (protocolo de Manchester, por exemplo) esbarram na dificuldade de integrao e contrarreferncia para a rede municipal. Parcela significativa dos altos dirigentes dos HEs sonha com a possibilidade de fechar a porta da urgncia e relacionar-se com a rede do SUS apenas por meio de demanda referenciada, e, se possvel, ainda assim submetida aos mecanismos microrregulatrios que atendam interesses variados (procedimentos vantajosos na lgica financeira; casos de interesse do ponto de vista acadmico, questes pautados por lgicas corporativas das mais diversas, inclusive o desenvolvimento de pesquisas a partir dos interesses da indstria farmacutica e de equipamentos, etc.). Dirigentes dos HEs desejam, ainda, diminuir a oferta de procedimentos de mdia complexidade (que compem o pacote de remunerao garantida pelo incentivo contratualizao) e sonham em ampliar a produo de alta complexidade, paga por produo de servios, que disputam ferrenhamente com outros prestadores. Queixam-se, ainda, da demanda produzida pelos gestores do SUS, sem fim, que no permite ao HE dedicar-se quilo que ainda entendem ser a tarefa primordial de um estabelecimento dessa natureza: o ensino e a pesquisa. Sob esse argumento, mas claramente procurando responder ao imobilismo do MS nos ltimos anos e sua alegada preferncia pelos hospitais filantrpicos na constituio das redes de alta complexidade, consideradas a joia da coroa no financiamento do SUS, o MEC passa a se articular em torno da defesa dos interesses dos HEs vinculados s universidades federais.

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Quinta aposta: que haveria a continuidade e atualizao permanente da poltica por parte do Ministrio da Sade, em particular o perfil de financiamento que conseguisse manter o impacto inicial dos recursos financeiros.

Na prtica: a percepo de que houve uma melhoria na situao financeira dos HEs, em particular nos primeiros anos aps a implantao da poltica, generalizada. De certa forma, para muitos gestores e dirigentes de HE, o que importa na poltica de contratualizao simplesmente o maior aporte de recursos financeiros. As demais apostas que ela pretende induzir so efetivamente secundrias. Como no foram institudas regras definidas para reajustes dos contratos, princpio fundamental na lgica de precificao de metas qualiquantitativas e arranjos contratuais que se consubstanciem em contratos de gesto da maneira engendrada pela poltica de contratualizao, progressivamente o equilbrio econmico e financeiro

experimentado nos primeiros anos de contratualizao foi sendo substitudo por queixas contra o MS e incertezas quanto ao futuro da poltica. Reajustes praticados pelo MS em 2008 sequer foram repassados pelos gestores locais aos HEs. Os estabelecimentos hospitalares de ensino tendem a diminuir a oferta de procedimentos de mdia complexidade (j includos no incentivo contratualizao) e ampliar a produo de alta complexidade (pagos por produo), movidos basicamente pela tentativa de promover o equilbrio financeiro. Ao invs de reconstituir a mobilizao poltica e reivindicatria observada em 2003 e 2004, que resultou na formulao e implementao da poltica de contratualizao dos HEs, seus dirigentes preferem uma alternativa mais conservadora, que termina por reproduzir a lgica de financiamento baseada no pagamento por produo e no nas necessidades da populao e do sistema locorregional de sade. Sob o argumento do desfinanciamento, resta inalterada a oferta de leitos para convnios e particulares em HEs pblicos, que deveria ter sido totalmente suprimida aps quatro anos da celebrao da contratualizao como HE, aposta que por sinal foi a que mais causou polmica, disputas e resistncias no processo de formulao da poltica. Como consequncia: h um clima de muita incerteza em relao ao futuro da poltica (o que atesta que esse ponto de fato sua face mais visvel). H tambm a

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tendncia dos HEs (em particular os vinculados s universidades federais, sob a proteo do MEC) provocarem a renegociao dos contratos seja pelo vencimento do prazo de validade ou por antecipao da negociao mesmo apontando para a diminuio da oferta de procedimentos de mdia complexidade e menor participao do HE na ateno s demandas de urgncia e emergncias, consideradas deficitrias na lgica de financiamento do SUS. Ao mesmo tempo, buscam a ampliao da oferta de servios de alta complexidade, que so pagos por produo e melhor remunerados. Por outro lado, os reajustes disponibilizados pelo MS ao final de 2008 no chegaram necessariamente aos HEs, ampliando a perspectiva de no-observncia do equilbrio econmico-financeiro experimentado na etapa inicial da implementao da poltica. No caso dos hospitais federais e estaduais persiste, ainda, a lgica de utilizao dos recursos do SUS para pagamento dos gastos com pessoal contratados por meio de fundaes de apoio, seja pela poltica salarial adotada para os servidores estatutrios, completamente fora dos parmetros de mercado, seja pelas restries para contrataes de servidores pblicos. A contratualizao no foi capaz de instituir metas voltadas para essa questo, cerne do desequilbrio financeiro da maioria dos HEs pblicos.

Sexta aposta: que haveria uma capilarizao das diretrizes e princpios da poltica de contratualizao, conseguindo a participao, envolvimento e adeso do corpo funcional dos hospitais.

Na prtica: o desenho metodolgico adotado para a realizao do estudo, como j comentamos antes, no permite uma avaliao qualificada do grau de capilarizao da poltica. Por um lado, foi possvel perceber indicaes, nas falas dos dirigentes e dos gestores, de resistncias, incompreenses, conflitos, em particular por parte da corporao mdica; por outro, alguns dirigentes simplesmente ignoram tais dificuldades, relatando um mundo de colaboradores e convergncias de interesses entre os diferentes profissionais, expressando uma ideologia de colaborao e adeso proposta. O fato que, a forte nfase no alcance de metas estabelecidas pela contratualizao, acompanhada da ameaa de que o HE poderia perder recursos

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medida que deixasse de cumpri-las, foi utilizada em graus diferentes pelas direes dos HEs como estratgia para a consolidao de processos anteriores de racionalizao da vida hospitalar. Tais processos tipicamente topo-base, normalizadores, controlistas, presentes na modernizao conservadora experimentada pelos hospitais (e reconhecidos como tais pelos trabalhadores...) seriam, em princpio, diferentes dos processos ascendentes e participativos de planejamento pensados pela poltica, de modo a se constiturem em novos espaos cada vez mais capilarizados para novas e permanentes (re) contratualizaes. O contrato formal, institudo entre o HE e o gestor do SUS, seria apenas um primeiro passo a ser desdobrado em uma cascata de contratualizaes, constituindo um fundamental momento de contratualizao interna, produzindo nova pactuao entre os dirigentes hospitalares, gerncias intermedirias e os demais atores da organizao (mdicos, funcionrios, docentes, residentes, alunos e usurios representados por conselheiros de sade), capazes de gerar cumplicidade e compromissos, entre os atores sociais internos ao HE, aos princpios e diretrizes da poltica. Esta seria a capilarizao pretendida pela poltica. Dessa forma, o plano diretor do hospital, o planejamento estratgico, a interdisciplinaridade, entre outras apostas, deveriam ser implementados em funo da mobilizao resultante do processo de certificao no primeiro momento e na sequncia dessa cascata de contratualizaes interna. Isso efetivamente no ocorreu. Como consequncia: o processo de planejamento e gesto manteve seus aspectos tradicionais, circunscrito, na maioria dos locais, alta direo do HE. O processo de contratualizao desconhecido da comunidade interna que ignora e no se sente corresponsvel pela consecuo das metas contratualizadas. No h enfrentamento ou a construo de estratgias para lidar com as relaes de poder e as disputas e interesses que a instituio mdica e a instituio acadmica continuam a determinar no interior da organizao, embora sua presena e os efeitos de sua ao sejam identificveis. Pior, sob algum aspecto, e com a deteriorao novamente da situao econmica dos HEs, atores internos ao HE passam a atribuir a esse ente externo indecifrvel (a contratualizao e o gestor do SUS) os males da organizao. Por outro lado, o HE ainda se mantm como uma caixa-preta para a maioria dos gestores do SUS, j que o processo de contratualizao produz ainda baixa

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transparncia e capacidade de compreenso da complexidade inerente a uma organizao do porte do hospital de ensino.

Em resumo

Pode-se dizer que a Grande Aposta (implcita) da poltica de contratualizao seria sua capacidade de contrapor-se ao gerencialismo de base estrutural-funcionalista que caracteriza a modernizao gerencial conservadora em curso, inaugurando um processo de reforma estrutural dos hospitais em todo o Pas, com forte carter emancipatrio, baseado em referenciais do campo da Sade Coletiva comprometidos com o SUS e novas perspectivas para a gesto. Na prtica, isso efetivamente no ocorreu. inegvel que a poltica de contratualizao foi formulada sob uma perspectiva crtica aos modelos tradicionais de administrao hospitalar, em particular a marcada nfase nos processos participativos e na democratizao da vida do hospital, com forte controle social, produzindo o radical alinhamento dos hospitais de ensino s necessidades do SUS, nas dimenses assistenciais, de pesquisa e produo do conhecimento. No entanto, o estudo aponta como, na prtica, a conduo da poltica terminou por assumir (ou ser contaminada por) vrios elementos de modelos mais tradicionais de gesto hospitalar ou de suas vertentes de modernizao conservadora, em particular a utilizao de ferramentas racionalizadoras que visam ampliar a capacidade de gesto e controle e imprimir maior disciplinamento complexa organizao hospitalar de ensino. O fato que a imagem-objetivo de boa parte dos dirigentes dos HEs continua sendo a de alcanar a acreditao, enquanto a equipe dirigente do MS responsvel pela formulao da poltica ousava pensar ser possvel fazer da

certificao/contratualizao um processo mais amplo e ambicioso, de natureza fortemente poltica, ao pretender incorporar uma dimenso (micro) poltica muito mais complexa do que aquela que embasa os processos de acreditao, em particular a considerao de que a disputa, o dissenso, so partes constitutivas da vida organizacional e, que, inevitavelmente, devem ser tomados como objeto da gesto em sade. O estmulo gesto colegiada em todos os nveis a mais forte traduo de tal

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concepo. Como consequncia, as apostas que os formuladores da poltica acreditavam fazer numa perspectiva transformadora, vinculada concepes herdadas de correntes crticas do campo da Sade Coletiva, comprometidas com princpios ticos e polticos como a publicizao e a democratizao da gesto, a gesto participativa, a educao permanente, etc., acabaram, em boa medida, reduzidas a um discurso espantosamente homogneo dos dirigentes hospitalares, que idealizam uma instituio hospitalar que, um dia, funcionar perfeitamente bem e de acordo com todos as conformidades estabelecidas pelas poderosas organizaes acreditadoras. Em relao direo dos hospitais, observa-se a preocupao com a adoo das ferramentas e de um modo de gerir o hospital calcados em uma lgica instrumental, normalizadora, com forte orientao topo-base, descompromissada em promover processos internos de cunho mais participativo e ascendente. Isso talvez possa ser explicado pela conhecida autonomia das bases do hospital e o forte protagonismo de seus trabalhadores, em particular dos mdicos (e, no caso dos HEs, dos mdicosprofessores), de modo que o que as direes dos hospitais mais desejam, de fato, aumentar o controle, a visibilidade e, em ltima instncia, sua governabilidade ou a possibilidade concreta de conduzir a vida do hospital. Mesmo que seja pela utilizao de modelos de cunho aparentemente mais participativo. Alm disso, chama a ateno como, de maneira geral, gestores e dirigentes apontam que as mudanas observadas nos HEs aps a contratualizao terminariam ocorrendo com ou sem esse processo porque esto inseridas e potencializadas por outros movimentos de racionalizao da vida hospitalar que atuam sinergicamente poltica de contratualizao. Resta, neste ponto, fazermos a interrogao do quanto a poltica de contratualizao, em princpio formulada a partir de uma concepo mais emancipatria, crtica e poltica, no continha, ela prpria, marcados elementos funcionalistas/funcionalizadores. Tais elementos poderiam ser identificados na pretenso de uniformizar/homogenizar e estabelecer modos de funcionamento, de avaliao e controle, de prestao de contas, de capacitaes, de definio de perfis e competncias, para todos os hospitais, conforme estabelecido nos seus quatro eixos estratgicos. So elementos muito acentuados na poltica de contratualizao, e de

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marcado carter racionalizador. O que o estudo aponta que a reforma, quando aplicada no mundo real, apreendida por atores concretos no contexto da micropoltica, acaba sofrendo importantes alteraes em relao proposta original. A poltica de contratualizao tem uma caracterstica marcante, ou mesmo definidora, que de ser uma proposta totalizadora ou totalizante, afinal vista como totalitria por vrios atores, seja nos espaos de gesto, seja nos hospitais. Totalitria porque pretende dar conta de tudo ao mesmo tempo, ter solues e propostas para todas as dimenses da vida organizacional e mesmo para os sistemas de sade, formulados a partir de uma posio de exterioridade que , em si, problemtica, tendo em vista a densidade da micropoltica organizacional.

Algumas concluses neste segundo plano analtico...

Como j apontamos antes, a adeso e o desempenho dos gestores municipais e estaduais na conduo da poltica de contratualizao dos HEs, bem como sua atuao, no tm sido compatveis com os pressupostos e responsabilidades que lhes foram atribudos. H uma percepo de que no existe o gestor potente e qualificado idealizado para garantir o xito da poltica de contratualizao. Um dos problemas que na formulao das polticas os formuladores sempre idealizam os atores. Pensam em funes e acreditam que os atores reais executaro aquilo que se pretende que eles realizem. A expectativa de que uma nova racionalidade gerencial seria capaz de superar todos os conflitos e disputas a partir de uma poltica governamental, sem considerar a complexidade da micropoltica do HE, no se concretizou, no alcanando o conjunto de transformaes pretendidas pela poltica, que, afinal, almejava, nada mais, nada menos, que inventar o novo hospital de ensino (com certeza a aposta implcita que engloba todas as demais). O conjunto de dispositivos propostos na poltica, quando muito, foi apropriado por algumas direes dos hospitais para ampliar, consolidar ou simplesmente legitimar projetos de mudana j em curso. A democratizao almejada, a construo de espaos em que os atores sociais implicados na poltica pudessem participar, contribuir, criticar e disputar seus projetos,

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descentrando o processo diretivo da esfera da alta direo ou do poder acadmico institudo para novos espaos de cogesto, efetivamente, aps cinco anos de implementao da poltica, no se consolidou. O processo de contratualizao envolve vrios atores que disputam seus projetos em ato na micropoltica dos HEs, mas percebe-se que, se de algum modo a contratualizao permitiu fortalecer o grupo de alta direo, ela no foi capaz de propiciar a incluso efetiva de novos atores no processo de pactuao do HE, por exemplo, transformando os vrios espaos coletivos de acompanhamento e participao em territrios de disputa e de realizao de parte substantiva da poltica organizacional. E isso no se d por falta de capacitao ou de instrumentos gerenciais mais ou menos adequados, como propugna uma concepo funcionalista prevalente, que enfatiza solues do tipo capacitao, criao de manuais, etc., que, at certo limite, podem trazer alguns impactos, mas preciso reconhecer que h mais complexidade nisso tudo. Torna-se necessrio, portanto, ter claro se o limite da poltica de contratualizao uma questo de tempo de maturao ou, ao contrrio, um problema mesmo de lgica, concepo e formulao. A anlise das apostas implcitas da poltica e dos seus diferentes graus de realizao, permite afirmar que, e sem negar que em alguns HEs a contratualizao parece ter produzido mudanas no sentido de arrumar a casa, patente a dificuldade dos vrios atores institucionais envolvidos, sejam eles os gestores ou as direes dos hospitais, em lanar um olhar mais micropoltico sobre os HEs e a contratualizao. O estudo mostra como a poltica de contratualizao acabou se constituindo no jogo dos atores ausentes, indicando, talvez, o quanto os projetos formulados pelo Movimento Sanitrio, mesmo quando generosos e arrojados, concebem atores idealizados que nunca comparecem e/ou atuam como o esperado. O jogo real quase sempre assume outra conformao quando se trata da implementao de polticas governamentais. Trata-se de um jogo mais fino, mais local, mais contingente, mais complexo do que as frmulas de representao e participao que tm sido concebidas e propostas. Por isso tudo que possvel afirmar que a poltica de contratualizao apresenta forte vis estrutural-funcionalista, de base racionalizadora, com forte nfase

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na padronizao de processos, no aumento da visibilidade e responsabilidade de todos os setores (e atores) do hospital, na busca incessante pela previsibilidade e regularidade das atividades hospitalares, tanto nas reas de apoio como nas reas assistenciais, e a busca incessante por crescente capacidade de avaliao, acompanhamento e controle, atravs do uso intensivo e cada vez mais sofisticado da informao, com suas possibilidades quase infinitas com o avano da informtica. Tal modo de se pensar a gesto persegue a sinergia entre graus crescentes de eficcia das aes, segurana no ambiente hospitalar e satisfao dos usurios, com a eficincia mxima dos recursos aplicados no hospital. Para tanto, buscam uma funcionalizao da fora de trabalho atravs dos processos de recrutamento, socializao, capacitao que resultem em colaboradores mais governveis e alinhados aos projetos e interesses da direo superior. A funcionalizao da fora de trabalho hospitalar pode ser caracterizada como fruto da combinao da no-estabilidade no trabalho (setor privado) ou da perda da estabilidade (setor governamental, via terceirizaes em curso), com polticas de emulao do tipo participao, estmulo produtividade e competitividade entre as vrias unidades, e a mobilizao de estratgias de gesto manipuladoras da cultura organizacional (sentido de pertena, orgulho da organizao, etc.). Por outro lado, os arranjos de participao, democratizao e controle idealizados pela poltica de contratualizao com os HEs, fortemente inspirados na produo de autores que enfatizam a necessidade de constituio de sujeitos coletivos, atravs da horizontalizao e democratizao das relaes entre trabalhadores, usurios e gestores (CECLIO, 1994), encontram dificuldades em sua operacionalizao e parecem no conseguir uma nova lgica de gesto e de funcionamento mais visvel e transparente. Os canais de deciso e de poder so outros, so menos visveis, mais informais e escapam s configuraes mais formais. Os arranjos formais pensados so muito formais mesmo e no conseguem induzir uma lgica de funcionamento mais visvel, como pretendido pelos dirigentes (CECLIO e MENDES, 2004). O HE teima em escapar lgica desejada pelos seus gestores, em particular o de ser reorganizado a partir de uma lgica SUS, com critrios de equidade no atendimento a partir do estabelecimento de fluxos mais racionais interservios de

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sade, sempre se utilizando de critrios racionais, claros e pactuados. Tensionado por uma demanda que escapa aos mecanismos regulatrios, constituda a partir de diferentes interesses, na maioria das vezes conflitantes, o desejo de organizar o mundo do hospital a partir de aes gerencialistas defronta-se com as complexas relaes de poder, em particular o poder do docente/mdico, nem sempre conseguindo produzir um enfrentamento com a instituio mdica, em alguma medida modificando os espaos de poder institudos at ento. Afinal, o discurso de que a oferta foi tomada de assalto pelo SUS e capturou toda a possibilidade de ensino na organizao hospitalar sequer verdadeiro, medida que uma parcela significativa dos leitos ainda ocupada a partir de diferentes lgicas que interessam corporao mdica, movida por interesses privados, acadmicos ou pela disputa de poder e projetos que se estabelece na micropoltica. No h como deixar de destacar que o tema da gesto do cuidado os processos mais micropolticos da organizao dos trabalhos das equipes no foi enfrentado no processo da contratualizao, mesmo reconhecendo, mais uma vez, que o recorte do estudo no permitiu observar com mais proximidade os espaos de organizao do trabalho e produo do cuidado. Mesmo em relao regulao, parece haver uma ambiguidade entre ser considerada como um dos pontos de maior acerto da poltica, e, ao mesmo tempo, serem reconhecidas dificuldades na sua implementao efetiva, medida que ainda sobrevive um componente importante de autorregulao no HE, escapando de uma lgica de sistema. A questo que se coloca : pela natureza do hospital e o modo como os mdicos atuam, pelo menos nas atuais condies histricas, seria possvel sua heterorregulao (pelo gestor) plena? Isso seria de fato conveniente? Uma parcela de autorregulao, a despeito das conhecidas iniquidades que pode gerar, no poderia ser considerado como um elemento positivo da gesto do cuidado? Aparentemente, cada hospital estudado ao longo dessa pesquisa apresenta algum fetiche, ora representado pelo sistema de informaes que tudo resolver, ora pela capacitao em gesto hospitalar dos gestores que trar um novo padro de gesto e qualidade. H sempre o mito de ferramentas que, se apropriadas, abririam os segredos do hospital. Uma espcie de caixa de pandora moderna. J h uma discusso clssica na Teoria Geral da Administrao, em particular a

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elaborada por March e Simon (1970), sobre o mito da racionalidade na deciso, mostrando que os processos de deciso so apenas parcialmente racionais e significam a melhor deciso, sendo, quase sempre, as decises possveis. Tomando por base avaliaes efetuadas por pesquisadores e instituies governamentais a partir de experincias internacionais com arranjos contratuais, Lima (2009), em estudo j citado anteriormente, identifica uma srie de obstculos (todos tambm presentes em nossa pesquisa): baixa autonomia gerencial dos prestadores, insuficiente capacidade de gesto do contratante e do contratado para lidar com a lgica contratual, e, financiamento insuficiente para implementao e manuteno da lgica contratual. Cabe destacar, ainda, as recomendaes/exigncias apontadas pela autora (tambm presentes na avaliao dos gestores e dirigentes hospitalares entrevistados): desenvolvimento da capacidade de regulao e gesto do Estado contratante e da capacidade de gesto do contratado, implantao de sistemas de informaes sobre prestadores e populao a ser atendida, desenvolvimento de sistema de monitoramento e avaliao, o uso de sistema de incentivos para a unidade hospitalar e suas equipes, adequadas estimativas de recursos para implantao e manuteno da lgica contratual, nfase na negociao, cooperao e comunicao entre as partes contratantes, articulao entre planejamento e arranjos contratuais, formulao de uma poltica de contratualizao14.
Segundo Lima (2009), a estruturao gerencial ou capacidade de gesto j

existente da secretaria e do hospital, a continuidade administrativa da cpula dirigente tanto da contratante como da contratada, a integrao preexistente do hospital na rede de servios e a participao das equipes do hospital desde o incio da negociao da contratualizao so aspectos facilitadores dos arranjos contratuais. J entre as dificuldades, destaca a insuficiente capacitao gerencial dos gestores e do hospital para lidar com a lgica contratual, em especial com o processo de elaborao, negociao, monitoramento e avaliao do Plano Operativo Anual dos HEs, a ausncia e/ou insuficincia de informaes, a insuficiente negociao que se expressa no uso da ferramenta gerencial, a estimativa inadequada e insuficiente do financiamento da contratualizao, a insuficiente integrao do hospital com a rede, a no-adeso das
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preciso constatar que, sob certo aspecto, a experincia brasileira teve incio pelo fim, ou seja, pela ltima recomendao aportada por Lima.

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equipes do hospital e a inadequao da estrutura de incentivos (para o hospital e para as equipes assistenciais) e, por fim, a prevalncia de aspectos culturais ainda dominantes relacionados no-prestao de contas e falta de foco no desempenho. inevitvel reconhecer que a poltica de contratualizao foi pensada como se pudesse ser aplicada em um campo neutro, esterilizado de atores ou com atores funcionalizados, como se o HE fosse uma folha em branco onde seria possvel grafar suas diretrizes e seus dispositivos de operacionalizao. Esta uma aposta implcita na formulao da poltica que revela um forte vis funcionalista. Fica claro como esse um campo produzido pelas relaes de foras locais e que elas tambm deformam os vetores racionalizantes propostos pela poltica. No que a poltica da contratualizao ignorasse isso, mas ela formulada como se os dispositivos formais de pactuao, de espaos de deciso colegiada e participativa, pudessem dar contar da complexidade dessas relaes. No do. E isso que se tenta compreender melhor no terceiro e ltimo plano analtico.

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CAPTULO 9
TERCEIRO PLANO ANALTICO: Elementos terico-conceituais para uma melhor compreenso dos achados do estudo

preciso escolher entre a burocratizao e o diletantismo administrativo e o grande instrumento da superioridade da administrao burocrtica este: saber profissional especializado Max Weber, em Economia e Sociedade

A razo abstrata se faz concreta na dominao calculvel e calculada sobre a natureza e sobre o homem Hebert Marcuse em Industrializacin y capitalismo en la obra de Max Weber

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PRIMEIRO

SEGUNDO PLANO

TERCEIRO PLANO

Percorridos os dois primeiros planos analticos, entra-se agora no terceiro plano analtico, aquele no qual se busca um maior grau de abstrao em relao ao emprico, visando encontrar fundamentos tericos e as categorias analticas que propiciem um entendimento mais aprofundado, tanto do processo de formulao como dos desdobramentos da poltica de contratualizao. Pretende-se, neste plano, encontrar as possveis conexes entre a singularidade do objeto estudado (a poltica de contratualizao com os HEs), tanto com disposies, movimentos e fatos mais gerais da sociedade, como com determinado debate terico do campo da teoria organizacional, almejando explicitar sentidos que no se apresentam to de imediato ao se fazer a leitura dos dados obtidos em campo.

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Este ltimo plano est organizado, inicialmente, a partir de uma discusso sobre o conceito de razo, suas origens e horizontes15, buscando dar uma maior consistncia ao conceito de racionalizao crescente das prticas mdicohospitalares, situando-o na moldura mais geral do que tem sido denominado desde Max Weber como a crescente racionalizao da sociedade.

Sobre o conceito de razo: origens e horizontes

Inicia-se este terceiro plano analtico com a pretenso de empreender uma anlise filosfica sobre o conceito de razo, que, de alguma forma, contribua para uma melhor compreenso de alguns dilemas, movimentos e transformaes que se observam na sociedade contempornea, em particular aqueles relacionados com um aparente irresistvel processo de racionalizao que vai se impondo em todas as dimenses da vida social. Ou seja, pretende-se investigar o conceito de razo, buscando traar uma breve histria desse conceito, em particular no perodo que se denomina de modernidade e seus desdobramentos at os dias atuais. Com esse percurso, pretende-se dar um estofo histrico-conceitual afirmao de Habermas (1997) a propsito do conceito de razo, para quem razo o tema fundamental da filosofia. Para tanto, procurar-se-, na primeira parte deste captulo, apresentar os princpios que esto na base da atividade racional; discutir as aquisies proporcionadas pela cincia da natureza e pela filosofia do sculo XVI e XVII; e, apontando alguns elementos da problemtica prpria do Iluminismo, pontuar alguns elementos do debate contemporneo. Tem por objetivo, tambm, abordar o tema da razo a partir da Teoria Crtica de Horkheimer, que se contrape Teoria Tradicional, em particular a tese de que haveria um bloqueio estrutural na prtica transformadora que impediria a realizao dos ideais marxistas (a igualdade e a liberdade), assim como
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Para a elaborao desta gnese da razo na modernidade, foi utilizado material didtico produzido pelo filsofo Leandro Neves Cardim durante curso ministrado para os participantes da linha de pesquisa Poltica, Planejamento e Gesto em Sade, do Departamento de Medicina Preventiva da EPM/Unifesp. O curso, desenvolvido ao longo do primeiro semestre de 2009, com os recursos da Fapesp, teve como ttulo Sobre o conceito de razo: origens e horizontes, e tinha como encomenda a sistematizao do debate em torno dos temas razo/racionalidade. Para a elaborao do texto, foram utilizadas anotaes feitas durante os seminrios, bem como apontamentos realizados a partir de leitura da bibliografia recomendada.

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o abandono, posterior, que fazem deste modelo, em a Dialtica do Esclarecimento, obra escrita com Adorno (ADORNO e HORKHEIMER, 1985), em que propugnam que a razo que opera no mundo administrado ou no capitalismo administrado a razo instrumental prpria racionalidade burocrtica. Procura-se compreender, ainda, por que a razo se restringiu historicamente funo instrumental, a qual encontra no mundo administrado sua forma social concreta. Neste contexto, so introduzidas as anlise de Habermas, para quem interrogar essa aporia colocar em risco o prprio projeto crtico, pois fragiliza a possibilidade crtica tanto em relao ao conhecimento quanto emancipao. Habermas estabelece tanto uma ruptura quanto uma

continuidade em relao ao modelo de Horkheimer e Adorno, amplia os temas da Teoria Crtica e encontra um novo paradigma explicativo, que funda um novo conceito de racionalidade nos termos de uma teoria de ao que faz conviver dois tipos de racionalidade: a instrumental e a comunicativa. Conclui-se esse itinerrio com uma leitura das reflexes crticas de Kurz (2010), com uma leitura recortada e interessada de suas contribuies para o presente estudo. Procura-se, com este sobrevoo sobre o tema, encontrar alguns elementos para uma melhor compreenso de por que o discurso racional foi alado no s condio do melhor de todos os discursos, mas o nico que vingou na nossa tradio ocidental.

As origens

Uma das origens da palavra razo a palavra grega logos derivada do verbo legein, que significa reunir, ligar, juntar. a faculdade intelectual do homem, considerada como sua caracterstica especfica. O primeiro sentido de logos fala, linguagem, a qual expresso do pensamento, mas tem um sentido que pode ser dividido em: a) faculdade mental superior, sinnimo de inteligncia conceitual e racional, sentido aplicado desde sua origem. Pitgoras dividia a alma em duas partes, uma dotada de razo e incorruptvel e a outra sem razo. Para Aristteles, o logos que conhece o universal objeto da cincia. Plato divide a alma em trs faculdades: a razo (a melhor parte e que d origem e dirige as demais, alm de sobreviver aps a

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morte), o corao e a sensibilidade. Em Herclito, o logos a razo universal ou a alma que governa o mundo, eterno e incompreensvel. Para os estoicos, a Natureza universal a razo, princpio imanente e diretor da natureza; b) o raciocnio: um argumento (logos) em favor da vida terrena, para Plato, ou um raciocnio em favor da existncia do lugar ou em favor da natureza do movimento, para Aristteles; e, c) o conceito: sentido frequente em Aristteles e define o que falso como uma noo (GOBRY, 2000). Outra origem para razo derivaria de ratio, do latim, verbo reor que significa calcular, contar. De acordo com Agostinho, o olhar da alma ou a prpria contemplao do verdadeiro, ou o prprio verdadeiro contemplado. Para Ccero, a faculdade de pensar que distingue o homem dos animais, que lhe d sentido, discernimento e capacidade de encadear e ver a causa das coisas, seus antecedentes. De acordo com Espinosa, a ratio se ope ao apetite, clera e ao desejo porque julga de maneira justa. Assim como logos, a ratio possui duas faces: a) inteligncia ou razo que raciocina; b) princpio de inteligibilidade ou razo do ser (FONTANIER, 2002). A razo opera por meio dos princpios racionais. Princpio significa causa primeira das coisas. Em lgica, uma lei fundamental do pensamento. J para as cincias, uma proposio primeira posta como fundamento de um raciocnio ou de uma demonstrao. Em moral, uma regra de conduta ou norma dos juzos prticos. Os princpios racionais so os princpios de identidade, o princpio de no-contradio ou de contradio, o princpio do terceiro excludo e o princpio de razo suficiente ou de causalidade, esse ltimo formulado por Leibniz que afirma que nada se produz no mundo sem que exista uma razo suficiente para que seja assim, e no de outro modo. O sujeito do conhecimento exerce duas atividades prprias razo: a intuio e o raciocnio. O conhecimento intuitivo direto, imediato, sem necessidades de demonstraes, argumentos e provas. A intuio ponto de chegada e de partida. um ato nico que abarca por inteiro e de uma s vez o seu objeto, uma espcie de sntese de conhecimentos anteriores que permite ao sujeito cognocente perceber, de uma s vez, e da maneira imediata, o todo daquilo o que est sendo conhecido, o que permite ao raciocnio dar incio a uma nova cadeia de demonstraes. A intuio pode ser sensvel, que diz respeito nossa experincia no interior do mundo sensvel, marcada distintivamente pela singularidade, ou intelectual, que capta o objeto em sua

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universalidade e necessidade e pode ser transferida, uma apreenso direta e imediata dos princpios da razo que no podem ser demonstrados. H, ainda, a intuio valorativa que prolonga a intuio intelectual e capta, tambm, o valor daquilo que est em questo. O raciocnio, tambm chamado de razo discursiva, exige provas e demonstraes, pois h ligaes entre vrios atos intelectuais que formam cadeias que devem ser demonstradas e postas prova, com critrios de generalidade e universalidade. Desdobra-se de trs formas: deduo, induo e abduo. As duas primeiras levam do conhecido ao desconhecido, operando por cadeias de razo e conexes internas e necessrias entre ideias ou fatos. J a abduo tambm um raciocnio, mas no propriamente demonstrativo. uma espcie de intuio que no se d de uma s vez, uma interpretao racional dos sinais, indcios e signos, chegando a uma concluso apenas verossmil. Se os gregos acreditavam que havia entre nosso intelecto e a verdade, entre o nosso ser e o mundo, uma participao direta harmoniosa, pois o corpo era nossa parte de natureza e o intelecto nossa parte divina, com o cristianismo e a noo de pecado original houve a separao entre o homem e Deus e, com isso, o erro e a iluso se tornam parte de nossa natureza defeituosa. Ora, como podem os pecadores conhecerem a verdade? Como o finito pode conhecer o infinito? Na Idade Mdia, a relao entre razo e f (natural e sobrenatural) se tornaram estreitas. As verdades da razo, conhecimento que pode ser alcanado pela razo e as verdades da f, conhecimento alcanado pela revelao, advindas do campo dos mistrios, so as duas maneiras de conhecer e mostram a diviso da razo, antes indivisa. Como a razo est sujeita a erros e falsidades e no pode haver contradio entre as duas e se houver, deve prevalecer as verdades da f sobre as verdades da razo, o conhecimento racional se subordina ao conhecimento pela f. Assim sendo, a causa da verdade passa a ser a inteligncia divina e a causa do erro e da falsidade a vontade humana. A verdade pode ser conhecida desde que a razo no contradiga a f e se submeta a ela.

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A modernidade16

A filosofia moderna no se contentava mais com essas respostas. Na Antiguidade, em particular em Aristteles, o dado sensvel (sensao e percepo) muito importante no nvel de fundamentao das verdades e o trajeto do conhecimento consistia em uma espcie de processamento do mundo sensvel. Esse quadro predominava na Idade Mdia e essa conformao histrica e conceitual que Descartes ir revolucionar. Nessas circunstncias, no poderia haver demonstrao rigorosa do tipo matemtico. Sua superao que d surgimento fsica matemtica no estilo de Galileu, fruto da solidariedade entre o mundo sensvel e a revoluo que se operou no final do Renascimento. A teoria do conhecimento surge tentando dar outras formulaes s questes do conhecimento, buscando compreender como o conhecimento da verdade era possvel e percebendo que as verdades da f influenciavam a concepo de verdades da razo, levando os modernos a recusarem o poder das autoridades sobre a razo. Passam a separar f e razo, criticam a autoridade da tradio, dos livros antigos e os ensinamentos das Escolas e atribuem a cada uma (razo e f) um domnio prprio de conhecimento, sem relao de subordinao, examinando a capacidade cognitiva do homem e investigando a prpria razo (da a importncia do sujeito do conhecimento). Ao pretender abordar criticamente o mundo contemporneo, torna-se necessrio estabelecer certa comparao entre os resultados do processo histrico da modernidade com o projeto que se pode inferir dos objetivos daqueles que so fundadores. Bacon (1561-1626) e Descartes (1569-1650) se embasam na certeza de que h meios racionais (atravs dos quais se conhece a realidade em todos os aspectos) de emancipao do homem que devem ser investigados. Para eles, o conhecimento equivalia emancipao porque propiciava o domnio da realidade. No era no mundo material que a razo seria encontrada. O homem tinha, por meio da
A elaborao deste item toma como referncia material didtico produzido pelo filsofo Leandro Neves Cardim e a leitura de textos selecionados das seguintes obras: BACON, Vida e Obra; BACON, F. Novo Organon; DESCARTES. Vida e Obra; DESCARTES, R. Regras para a direco do esprito; Princpios da Filosofia; Discurso do mtodo; A metafsica da modernidade; HUME, Vida e Obra; HUME, D. Investigao sobre o entendimento humano; Sumrio do tratado da natureza humana; KANT, I. Vida e Obra; KANT, I. Crtica da razo pura; Fundamento da metafsica dos costumes; HEGEL, Fenomenologia do esprito; Introduo histria da filosofia; Esttica; COMTE, A. Vida e Obra; COMTE, A. Curso de filosofia positiva; Discurso sobre o esprito positivo; BENOIT, LO. Augusto Comte, fundador da fsica social; MOTTA, MB. Michel Foucault. Arqueologia das Cincias e Histrias dos Sistemas de Pensamento; MARX, K. Vida e Obra.
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razo, o poder de julgar o mundo e se tornar o seu senhor, tendo, como consequncia, o domnio tcnico da natureza. So duas as caractersticas que marcam o incio do pensamento moderno: a) o carter utpico de certas propostas de organizao social do trabalho cientfico que acompanham e ilustram a pretenso de domnio racional (como, por exemplo, a Nova Atlntida, de Bacon, que se contrape Repblica de Plato, uma representao literria do possvel, escrita em 1627, que pensava um estado da civilizao assentado na busca e organizao do saber, capaz de trazer a felicidade, possvel a partir dos seguintes pressupostos: a cincia trabalho coletivo; investigao emprica que nasce em contato com o real; e, tem sentido eminentemente prtico, aumentando a durao da vida, curando doenas e fabricando mquinas; b) o modo como Descartes pretendia integrar as vrias partes que compem a totalidade unitria do saber humano (a sabedoria) visando a verdadeira felicidade, por meio das artes mecnicas que trariam domnio tcnico da natureza, da medicina, que extinguiria as doenas e o domnio interno das paixes pela moral que levaria o esprito serenidade (DECARTES, 1998). Assim, a noo cartesiana de sabedoria expressa a necessidade de totalizao harmnica de todas as dimenses da vida humana. Entretanto, ao se considerar a histria da modernidade, observa-se que h uma incompatibilidade entre a autonomia da razo e a conquista da felicidade. Para Bacon e Descartes, nada deve se opor ao exerccio da racionalidade que busca a felicidade e isso que se observa no projeto de emancipao racional. Em seu horizonte est um projeto de realizao da liberdade, que a histria, no entanto, se encarregou de tornar falso. Bacon, o primeiro dos modernos e o ltimo dos antigos, precursor do mtodo indutivo, experimental, em seu Novum organum scientiararum obra escrita com a pretenso de ultrapassar a lgica aristotlica, centrada na deduo anuncia a modernidade cientfica atribuda observao e ao estudo dos fatos, pela ligao estreita entre cincia e a tcnica. Preocupa-se em compreender a correspondncia ou adequao entre nossas ideias e a realidade, examinando com cuidado as causas e as formas do erro que impeam de alcanar a verdade. Para agir sobre a natureza, preciso conhec-la e dela extrair as leis da mecnica. Vem da a articulao entre a cincia e a tcnica. A cincia se aplica nas mquinas e estas permitem descobertas.

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Descobertas cientficas e inovaes tcnicas devem manter relaes dialticas. Classifica a cincia em trs grupos, segundo a faculdade do esprito que est em jogo: 1) a filosofia, cincia da razo (englobada as cincias matemticas e da natureza), 2) a histria, cincia da memria; 3) a poesia, cincia da imaginao. Depreende-se que uma cincia posta a servio do homem, ministro e intrprete da natureza, mediante a experincia ou a reflexo, em que cincia e o poder humano coincidem. Para tanto, a inteligncia precisa de instrumentos eficazes que penetrem e dominem a natureza; os instrumentos da mente so os experimentos, ligando a mente e o universo, permitindo interpretar a natureza, algo muito fecundo, j que os axiomas deduzidos com mtodo e ordem fazem com que coisas novas surjam. Bacon propugna que preciso eliminar as antecipaes, purificando o intelecto de todos os dolos (palavra oriunda do grego que significa imagem tomada por realidade ou fantasmas da verdade), para que haja uma trplice crtica: das doutrinas filosficas; das demonstraes extradas de princpios errados; e, da razo humana natural (o bom senso que todos tm). Para tanto, elabora uma crtica aos dolos: os dolos da tribo, aquelas opinies comuns que se formam em decorrncia da natureza humana; os dolos da caverna, provenientes da situao e natureza particular de cada um, de nossa psicologia individual, atribudos em razo de sua natureza, educao, meio ambiente e leituras; os dolos do frum, erros atribudos s causas do tipo da psicologia social, aos limites da linguagem e nossas relaes com os outros; e, os dolos do teatro, devido s doutrinas comuns, dos poderes das autoridades e sistematizao abusivas dos filsofos e de seus argumentos demonstrativos. A forma de exorcizar esses fantasmas (ou destruir estes dolos) que deformam e falseiam as reflexes do esprito seria uma reforma dos conhecimentos, da sociedade e do intelecto, exigindo um mtodo que possa aplicar a razo experincia, organizando e controlando os dados recebidos por meio da observao e experimentao, organizando e controlando os resultados observacionais e experimentais e, por fim, desenvolvendo procedimentos adequados para aplicao prtica dos resultados tericos. A teoria dos dolos teria um papel catrtico, ajudando o homem a eliminar todas as suas pr-noes, o que ningum tinha proposto at ento.

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Descartes, assim como Bruno, Kepler, Newton e Leibniz, mas mais do que qualquer outro, ajuda a demarcar a mudana no pensamento filosfico e cientfico do sculo XVI e XVII e o surgimento do mundo moderno em relao ao mundo antigo. De acordo com Koyr (2006), o que caracteriza esse perodo chamado modernidade a superao do mundo como um todo finito e bem-ordenado, que possua uma estrutura espacial comandada por hierarquias de graus de valor e perfeio e que manifestava, no limite, o esprito eterno e puro que descia at a matria corruptvel. Havia, em contraste, um universo infinito que rompia a hierarquia natural dos seres e era unificado pela identidade das leis que regem em todas as partes. Galileu submete tanto o mundo sublunar como o supralunar s mesmas leis, afinal o mundo uno. Esta imagem do mundo foi construda a partir de uma perspectiva metodolgica especfica, a matemtica, que se tornou um corpus integral com regras e linguagens especiais. Vem da, tambm, a imagem de uma racionalidade integral e transparente, j que o mundo deveria ser lido com um dicionrio matemtico (GALILEU, 1999). Descartes oficializa essa concepo no domnio da filosofia. No ideal cartesiano de cincia moderna, a cincia deve procurar, sobretudo, o bem-estar dos homens, por exemplo, pelo domnio da natureza (a construo de mquinas que facilitem o trabalho, por exemplo) e a sade do corpo. Em O Discurso do Mtodo (DESCARTES, 1973), trata do conhecimento verdadeiro e certo. Abre a primeira parte do texto com a famosa frase: o bom senso a coisa do mundo melhor partilhada, admitindo que todos os homens, exceto os loucos, so dotados de razo, embora nem todos a apliquem de modo igual. Da deriva a necessidade de um mtodo que permita o acesso ao conhecimento certo e verdadeiro, entendido como regras certas e fceis, graas s quais todos os que as observem exatamente jamais tomaro como verdadeiro aquilo que falso e chegaro, sem cansar com esforos inteis e aumentando progressivamente sua Cincia, ao conhecimento verdadeiro de tudo que lhes possvel esperar (Regra IV Discurso do Mtodo). Entre as ideias verdadeiras, o famoso cogito, a certeza da conscincia de si, princpio indubitvel da filosofia, j que se pode duvidar de tudo, menos do prprio pensamento, pois duvidar pensar, existir como ser pensante, o prottipo e o arqutipo da ideia clara e verdadeira. Esse autor sempre apresentou a matemtica com fruto do mtodo e no como o prprio mtodo. O mtodo consiste em ordem e

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medida e se apresenta como um instrumento que ajuda a representar as coisas adequadamente e a controlar cada um dos passos, alm do que permite deduzir ou inferir de algo j conhecido ao desconhecido. Portanto, dizer que o mtodo matemtico no significa que ele use a aritmtica, a lgebra e a geometria. O mtodo quer ser uma matesis universalism, o ideal matemtico, um conhecimento completo e perfeito dominado pela inteligncia, que possui dois elementos fundamentais a ordem e a medida , que tm a funo de produzir discernimento. Bom senso, para Descartes (Primeiro Pargrafo de O Discurso do mtodo), como j visto, sinnimo de razo ou de faculdade de julgar. Para ele, o bom senso a coisa melhor partilhada no mundo, a faculdade de distinguir o verdadeiro do falso. tambm utilizado como Sabedoria, que ele no atribui a todos os homens de forma igual, pois preciso aplicar bem a razo, atravs da utilizao do mtodo. Portanto, a nica sabedoria humana a que todas as cincias se reportam o bom senso, o qual , simultaneamente, a sabedoria por intermdio da qual o homem se orienta na vida e a razo pela qual ele decide entre o que verdadeiro e falso. Para ele, h trs tipos de ideias: as adventcias, vindas de fora; as fictcias, fruto da imaginao; e, as ideias inatas, racionais e que j nascemos com elas. Essas ltimas so como assinaturas do criador e s podem ser conhecidos por meio da luz natural. A razo uma faculdade universal, especificamente humana e oferecida por Deus, mas subordinada ao uso respeitoso de regras precisas, de forma que o modo de operao da razo seja a produo e o estabelecimento da ordem nos conhecimentos e nas aes dos homens. Descartes tinha, como Bacon, o ideal de uma filosofia terica e prtica, a partir da qual o homem se tornaria dono da natureza, oferecendo ao homem a oportunidade de fruir sem cansao os frutos da natureza e a conservao da sade. Seu O Discurso do mtodo retrata o comeo da modernidade exatamente medida que instaura a era da razo. J Hume (1711-1776) critica a noo de substncia espiritual e de causalidade em geral, na qual se fundamentavam os sistemas metafsicos do sculo XVII. Tanto ele como Locke (1632-1704), outro filsofo empirista, endeream criticas s teorias de ideias inatas provenientes do cartesianismo. Para Hume, o sujeito no mais uma substncia, mas sim o autor do conhecimento. Locke advoga que impossvel provar que tais ideias existam e preciso assumir que a mente como um papel em branco

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na qual as impresses sensveis se depositam aos poucos e se transformam, depois, graas a determinaes mentais, em conceitos e ideias gerais, o que explicaria porque temos conhecimentos universais e no apenas conhecimentos particulares. Assim, o conhecimento se estabelece a partir da experincia, provm da percepo do mundo externo (a sensao) ou do exame da atividade da nossa prpria mente (a reflexo). Nada est no intelecto que no tenha estado antes nos sentidos. A partir dos dados da sensibilidade, o entendimento produz as ideias por meio de um processo de abstrao. A experincia imprime em nossos espritos as ideias, a razo as associa, formando os pensamentos (LOCKE,1991). Hume vai na mesma linha ao criticar o inatismo. Divide as percepes da mente em duas classes, distintas por diferentes graus de fora ou vivacidade. Defende que as ideias so lembranas de impresses. O material fundamental do pensamento so as impresses sensveis e a variedade infinita de pensamentos se deve s diferentes maneiras de combinar as impresses, conformando uma relao direta entre impresso e ideia. Cada ideia exige uma impresso ou percepo viva que lhe corresponda. Para ele: A nica maneira pela qual uma ideia pode ter acesso ao intelecto a sensao efetivamente presente (HUME, 1980). Descartes fundamenta os conhecimentos substncia e causa que no so provenientes dos sentidos, de forma que se pode ter absoluta confiana na universalidade do conhecimento gerado por seu intermdio. Para Hume, impossvel que haja ideias de carter universal afastadas de todo conhecimento sensvel, que deve ser, portanto, reconhecida como base para as verdades cientficas. Reflete, ainda, que as relaes de causalidade s possuem a amplitude que tm porque temos o hbito de ver as coisas se repetirem. Assim, a causa no pode ser chamada de razo. Diz que as cincias nascem do hbito de associar ideias como consequncias da repetio da experincia e os prprios princpios da racionalidade tambm so derivados da experincia: A razo no , portanto, o guia da vida, mas o costume. Em todas as situaes apenas ele determina o esprito a supor o futuro semelhante ao passado. (HUME, 1975). Em sntese, de Hume se deduz um empirismo radical, no qual todos os nossos conhecimentos so provenientes dos sentidos e da experincia, so impresses. A crtica de Hume metafsica clssica se baseava em dois pressupostos: que a realidade

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em si existe e pode ser conhecida e que as ideias so conhecimentos verdadeiros da realidade porque a verdade a correspondncia entre as coisas e os pensamentos. Duas ideias que tm em Deus seu nico fundamento, o qual garante a realidade de todas as coisas e d ao homem o intelecto que conhece as coisas em si mesmas. Mas se como quer Hume, as ideias so associaes, ou melhor, hbitos, a substncia no passa de um conjunto de imagens e ideias que a conscincia tem o hbito de associar por causa da semelhana entre elas. A ideia de causalidade tambm um hbito. Assim, as categorias clssicas no correspondem a nada que existe na realidade, apenas nomes gerais com que os sujeitos nomeiam e indicam hbitos associativos. Uma das caractersticas mais importantes do Iluminismo, o esprito das luzes, movimento de ideias que se desenvolve na Europa durante o sculo XVIII (mais especificamente de 1680 a 1780) e que conferiu fisionomia prpria a toda uma civilizao, em que se afirmam a independncia e a maturidade do pensamento, a reivindicao da autonomia da razo. O que o faz singular exatamente a variedade de temas que so submetidos ao exame da razo que se quer autnoma. Os iluministas acreditavam que a razo poderia equacionar os problemas e encaminh-los numa direo humanista, tomando o destino em suas prprias mos, tendo por guia a razo. O cultivo do saber passa a ser proporcional ao da razo e a limitao da razo acompanha sua autonomia. Se esses limites no esto dados a priori, resulta na necessidade da ideia de progresso. O sculo XVIII abandona a ideia de sistema tal como vinha do sculo anterior, ou seja, a totalidade gerada por deduo a partir de princpios,