REVISIN

Causas tropicales de epilepsia

F.J. Carod-Artal

CAUSAS TROPICALES DE EPILEPSIA Resumen. Introduccin. El 85% de las personas epilpticas vive en regiones tropicales. Factores de riesgo prenatales, traumatismos craneoenceflicos y diversas parasitosis del sistema nervioso central (SNC) explican la elevada prevalencia de epilepsia. Se revisan las principales parasitosis tropicales causantes de epilepsia. Desarrollo. La neurocisticercosis es la principal causa de epilepsia focal de inicio en la vida adulta en reas endmicas (30-50%). Todas las fases de los cisticercos (viables, transicionales y calcificados) se asocian con crisis epilpticas. El tratamiento cisticida favorece la desaparicin ms rpida de los cisticercos y reduce el riesgo de recurrencia de crisis en pacientes con quistes viables. La epilepsia sintomtica puede ser la primera manifestacin de la neuroesquistosomiasis en pacientes sin sntomas sistmicos. La forma pseudotumoral puede provocar crisis secundarias a la presencia de granulomas y edema en la corteza cerebral. Los huevos de Schistosoma japonicum son ms pequeos, alcanzan ms fcilmente el SNC y provocan crisis epilpticas ms frecuentemente. Toxocariasis y esparganosis son otras helmintiasis que pueden provocar crisis sintomticas. Los factores de riesgo de padecer epilepsia crnica despus de malaria cerebral son una historia familiar positiva para epilepsia, y antecedentes de crisis febriles y de malaria cerebral que comenz con coma o que curs con crisis epilpticas mltiples y prolongadas. Alrededor del 20% de los pacientes con infarto cerebral secundario a enfermedad de Chagas presenta como complicacin una epilepsia vascular tarda. Conclusiones. Los estudios sobre el pronstico, riesgo de recurrencia y modificacin del curso natural de las crisis asociadas a las parasitosis tropicales son escasos, a excepcin de la neurocisticercosis. [REV NEUROL 2009; 49: 475-82] Palabras clave. Epilepsia. Esquistosomiasis. Helmintiasis. Malaria cerebral. Neurocisticercosis. Trpicos.

INTRODUCCIN Se estima que unos 50 millones de personas en el mundo padecen epilepsia, la mayor parte de las cuales (85%) vive en regiones tropicales o en vas de desarrollo. Sin embargo, el impacto de la epilepsia es mucho mayor, ya que afecta a 200 millones de familiares y cuidadores de esos enfermos. As, mientras que la prevalencia en pases industrializados es de 3 a 9 casos por 1.000 habitantes, la prevalencia en pases tropicales oscila entre 49 y 57 casos por 1.000 habitantes. La incidencia anual de las crisis epilpticas en los pases en vas de desarrollo en la segunda dcada de la vida se estima en 190/100.000 habitantes, es decir, entre cuatro y ocho veces superior a los pases desarrollados [1]. Existen diversos factores que pueden explicar la elevada prevalencia de la epilepsia en los trpicos, como una exposicin mayor a factores de riesgo prenatal, una frecuencia muy elevada de traumatismos craneoenceflicos y la presencia de diversas parasitosis del sistema nervioso central (SNC) [2]. La prevalencia de epilepsia crnica activa (definida como la presencia de al menos una crisis en los ltimos cinco aos) es mayor, y se debe fundamentalmente a los traumatismos craneales y las infecciones. Existe otro factor de ndole sociodemogrfica que limita el tratamiento de la epilepsia. La incidencia de crisis epilpticas es mayor en varones jvenes, de nivel socioeconmico bajo, que viven en reas rurales. Se estima que el 60-80% de los pacientes nunca ha recibido un tratamiento farmacolgico antiepilptico. En muchas regiones rurales de frica e India esta cifra aumenta hasta el 95%. Esto es lo que se conoce en la bibliografa anglosajona como treatment gap, el importante agujero teraputico

para esta enfermedad. Por ello, los tratamientos basados en el pensamiento mgico y la medicina tradicional (uso de plantas y remedios populares) son comunes [3-5]. A modo de ejemplo, en un estudio puerta a puerta en 30 pueblos de una regin rural del estado indio de Uttar-Pradesh, la prevalencia de epilepsia fue del 6,6%. La principal etiologa fue la neurocisticercosis en la mitad de los casos. El 95% de los sujetos nunca haba recibido tratamiento antiepilptico y la prevalencia de estatus epilptico fue del 9,3% [6]. El objetivo de este artculo es revisar las principales causas parasitarias de epilepsia en los trpicos. Por su impacto en los flujos migratorios en Europa [7,8], se revisarn aquellas patologas que puedan ser las principales etiologas de epilepsia focal sintomtica (neurocisticercosis, neuroesquistosomiasis y malaria). NEUROCISTICERCOSIS Y EPILEPSIA Epidemiologa La cisticercosis es una parasitosis provocada por las larvas o cisticercos de Taenia solium, que es endmica en Asia y Latinoamrica, y cuya prevalencia se ha estimado entre el 8-25%. Se estima que slo en Latinoamrica hay 400.000 personas que presentan sntomas neurolgicos por neurocisticercosis. Se han detectado calcificaciones cerebrales sugestivas de neurocisticercosis en el 15-20% de la poblacin de reas endmicas [9,10]. Diversos estudios epidemiolgicos han demostrado la relacin existente entre epilepsia y neurocisticercosis [9-11]. La neurocisticercosis es la principal causa de epilepsia focal de inicio en la vida adulta en reas endmicas (en un 30-50% de los casos) y, a su vez, las crisis epilpticas son la manifestacin neurolgica ms comn de la neurocisticercosis. El riesgo de padecer una epilepsia focal tarda es tres a cuatro veces superior en personas con neurocisticercosis que en sujetos controles. La neurocisticercosis es la causa de epilepsia crnica activa en el 26-54% de los pacientes en la India y Sudamrica.

Aceptado tras revisin externa: 28.07.09. Servicio de Neurologa. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca, Espaa. Correspondencia: Dr. Francisco Javier Carod-Artal. Servicio de Neurologa. Hospital Virgen de la Luz. Avda. Hermandad Donantes de Sangre, s/n. E-16002 Cuenca. E-mail: fjcarod-artal@hotmail.com 2009, REVISTA DE NEUROLOGA

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La neurocisticercosis es tambin una causa potencial de epilepsia sintomtica en los pases desarrollados. El 2,1% de las crisis epilpticas atendidas en los servicios de emergencia de los hospitales norteamericanos se deben a neurocisticercosis; esta cifra se eleva a un 6-10% en los estados de California y Nuevo Mxico [12]. Las crisis focales y las crisis con generalizacin secundaria son las ms comunes, seguidas de las crisis tonicoclnicas generalizadas. Los nios presentan crisis focales con ms frecuencia (90%) que los adultos, y en muchos casos son complejas. El estatus epilptico se ha descrito en el 1-3% de los sujetos [13]. Etiopatogenia La neurocisticercosis surge como consecuencia de la invasin del SNC por los cisticercos. Las manifestaciones neurolgicas son muy variadas e incluyen crisis epilpticas, deterioro cognitivo (por hidrocefalia o meningitis crnica) y sndromes focales debidos al efecto compresivo de los cisticercos, aracnoiditis o hidrocefalia, entre otros [14]. Diversos factores influyen en las manifestaciones neurolgicas: Nmero y tamao de los cisticercos. En Latinoamrica es comn encontrar pacientes con numerosos quistes y en diferentes fases de evolucin. En cambio, en el sudeste asitico (India) es ms frecuente observar pacientes con quiste nico o solitario. Localizacin de los cisticercos. stos pueden encontrarse en el parnquima cerebral, el espacio subaracnoideo, el sistema ventricular, la mdula espinal y el ojo. Viabilidad de los parsitos. Los quistes parenquimatosos pueden ser viables, encontrarse en fase de degeneracin (lesiones que captan contraste en la neuroimagen) o estar muertos y calcificados. Los quistes viables del parnquima cerebral son vesculas redondeadas con membranas traslcidas (fase vesicular) que no captan contraste ni tienen edema a su alrededor. Pasado cierto tiempo se inicia el proceso de degeneracin (lesin transicional), el contenido vesicular se vuelve denso y aparece edema alrededor de la lesin; en los estudios de neuroimagen captan contraste (fase coloidal). En la fase final, las lesiones se transforman en ndulos calcificados de pequeo tamao que no captan contraste y se rodean de gliosis perilesional. Grado de respuesta inflamatoria frente a los quistes. En el SNC se puede manifestar como aracnoiditis basal, granulomas, edema focal cerebral o vasculitis. La infeccin aguda del SNC puede provocar una meningoencefalitis aguda. Sin embargo, en zonas endmicas es ms comn que la infeccin pase desapercibida y que el husped alcance un estado de tolerancia inmune hacia los parsitos, dejando que vivan un perodo indeterminado hasta que se inicia el proceso de degeneracin. La mayor parte de los sujetos con neurocisticercosis asintomtica son portadores de la forma parenquimatosa cerebral. La respuesta inmune frente al parsito disminuye con el paso del tiempo, de tal modo que en estudios de base comunitaria la mitad de los sujetos que presentan calcificaciones cerebrales tiene anticuerpos negativos por inmunoblot. Grado de obstruccin del flujo del lquido cefalorraqudeo. Los quistes tienden a crecer en el espacio subaracnoideo y se asocian con frecuencia a hidrocefalia y a hipertensin intracraneal. Los quistes intraventriculares pueden provocar

una obstruccin funcional de la circulacin del lquido cefalorraqudeo. Epileptognesis y neurocisticercosis Todas las fases de los quistes (viables, coloidales, ndulos calcificados y gliosis) se asocian con crisis epilpticas. Sin embargo, el riesgo de padecer crisis epilpticas es mayor en los quistes viables y en los que estn degenerando. Los quistes viables pueden ser asintomticos, pero en zonas endmicas se asocian con frecuencia con epilepsia sintomtica, bien porque sobre ellos se inicia un proceso inflamatorio o porque ejercen un efecto de masa focal [15]. Las crisis pueden considerarse provocadas en los estadios iniciales en degeneracin y no provocadas (crisis remotas sintomticas) en los estadios residuales glioticocalcificados. Se han descrito focos epileptognicos alrededor de los quistes inflamados. Algunos autores postulan que la ruptura de la barrera hematoenceflica podra favorecer las crisis y que stas se originaran como consecuencia del proceso inflamatorio alrededor de los quistes. Asimismo, la respuesta inflamatoria que se sigue tras el tratamiento antihelmntico se asocia con un riesgo aumentado de crisis. Los quistes calcificados parecen inducir crisis epilpticas, aunque con una frecuencia menor que los quistes viables o en fase de degeneracin. La presencia de calcificaciones cerebrales en ausencia de quistes viables es la lesin predominante en muchos pacientes con epilepsia cisticerctica crnica activa. Un cisticerco calcificado no es una lesin inactiva y puede comportarse como epileptognico. Un mecanismo favorecedor podra ser la liberacin espordica de antgenos parasitarios que pueden provocar de modo intermitente inflamacin en el parnquima circundante [15]. As, se han descrito reas de edema perilesional alrededor de cisticercos calcificados que parece asociarse con crisis epilpticas recurrentes [16,17]. El tiempo entre infeccin e inicio de las crisis es desconocido. Sin embargo, en un estudio realizado con soldados britnicos que retornaban de la India se observ que la mayora presentaba crisis entre dos y ocho aos tras la infeccin inicial [18]. Sin embargo, estudios post mortem muestran que el 80% de los casos de neurocisticercosis es asintomtico [19]. Diagnstico Los estudios serolgicos (ELISA) en sangre o lquido cefalorraqudeo tienen una sensibilidad limitada. El ensayo de enzimoinmunoelectrotransferencia (EITB) es una nueva tcnica serolgica que determina anticuerpos especficos anticisticerco. El diagnstico se considera positivo cuando se detecta al menos una de las siete bandas en el EITB. En pacientes con neurocisticercosis que tienen dos o ms lesiones viables, la especificidad del EITB es del 100%, y la sensibilidad, del 98%, mientras que en aquellos sujetos con una lesin en fase de degeneracin o con quistes calcificados, la sensibilidad disminuye al 60-70% [20]. El carcter heterogneo de la neurocisticercosis hace que los hallazgos de neuroimagen sean muy variables. En la resonancia pueden observarse quistes viables con esclex (Fig. 1), quistes intraparenquimatosos que se impregnan de contraste con grados variables de edema perilesional (Figs. 2 y 3), quistes subaracnoideos e intraventriculares, granulomas y calcificaciones intraparenquimatosas, hidrocefalia, realce en las leptomeninges, etc. En todo caso, el diagnstico de sospecha debe realizarse en todo paciente procedente de rea endmica que padez-

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Figura 1. Resonancia magntica de encfalo en secuencia T2, corte axial: cisticerco viable.

Figura 2. Resonancia magntica de encfalo en secuencia T1, corte coronal: quiste solitario que capta contraste y con edema cerebral circundante.

Figura 3. Resonancia magntica de encfalo en secuencia T2 que muestra diversos cisticercos parenquimatosos y subaracnoideos. Obsrvese el cisticerco localizado en la regin medial temporal.

ca crisis epilpticas y que tenga hallazgos sugestivos en la neuroimagen. Tratamiento antihelmntico y control de la epilepsia El tratamiento cisticida se recomienda en pacientes con quistes parenquimatosos viables, que no van a desaparecer espontneamente y que han alcanzado un estado de tolerancia inmune con el husped. Un metaanlisis reciente ha mostrado que el tratamiento antihelmntico es clnicamente beneficioso en la neurocisticercosis parenquimatosa y, adems, puede favorecer una desaparicin ms rpida de las lesiones anulares en fase de degeneracin que captan contraste (69% frente a 55%; p = 0,006) [21]. Existen diversos protocolos de tratamiento de la neurocisticercosis. El albendazol (en dosis de 15 mg/kg durante 7-14 das) y el praziquantel (50 mg/kg/da durante 15 das) destruyen el 80% y el 60-70%, respectivamente, de los cisticercos parenquimatosos. Sin embargo, estamos lejos de un tratamiento ideal, pues la efectividad es variable, y no todos los quistes mueren tras un primer tratamiento antiparasitario [22]. El tratamiento de la neurocisticercosis extraparenquimatosa requiere con frecuencia mltiples cursos de tratamiento antihelmntico, as como un seguimiento riguroso por el riesgo de hidrocefalia, aracnoiditis crnica y endarteritis. Una cuestin importante es si el tratamiento cisticida reduce la recurrencia de crisis. Resultados de varios ensayos clnicos indican que el uso de frmacos cisticidas parece asociarse con una mejora clnica en el control de la epilepsia (Tabla). El riesgo de recurrencia es menor en pacientes con lesiones que captan contraste que recibieron tratamiento frente a quienes no lo recibieron (14% frente a 37%; p < 0,001) [21]. Adems, varios estudios apuntan a una asociacin entre la presencia de quistes viables residuales y el riesgo de recurrencia de crisis [23,24]. Sin embargo, otros estudios no han podido mostrar un efecto benfico del tratamiento cisticida sobre la recurrencia de las crisis [25]. En un ensayo clnico doble ciego controlado con placebo, 120 pacientes que padecan crisis y que tenan menos de 20 cisticercos viables parenquimatosos fueron tratados con albendazol y corticoides durante 10 das [24]. Los sujetos fueron seguidos durante 30 meses o hasta que permanecieron libres de crisis durante seis meses. El grupo tratado con albendazol redujo el nmero de crisis en un 46%, pero la reduccin de crisis focales

(41%) no fue significativa frente al grupo placebo. Sin embargo, el tratamiento cisticida redujo significativamente el nmero de crisis secundariamente generalizadas (67%). El grupo tratado con albendazol present una incidencia mayor de crisis en la fase aguda del tratamiento, debido probablemente a la exposicin a antgenos durante el proceso de destruccin de los cisticercos. En otro reciente ensayo clnico de 178 pacientes con lesiones activas en Ecuador, se compar el efecto de albendazol ms prednisona frente a placebo. Los sujetos realizaron estudios de neuroimagen en los meses 1, 6 y 12 de seguimiento. En el grupo tratado se observ la desaparicin de los cisticercos en el 31% de los pacientes, mientras que en el grupo placebo sucedi tan slo en el 7%. Sin embargo, no se encontraron diferencias entre ambos grupos en cuanto a la recurrencia de las crisis a los 30 das de seguimiento [26]. En la India se han realizado diversos ensayos clnicos para tratar lesiones solitarias que captan contraste (quiste nico en fase de degeneracin) mediante la combinacin de albendazol y corticoides [25-32]. En estos estudios se incluy una poblacin infantil, y se observ una reduccin significativa del nmero de crisis [28,29], o bien una tendencia hacia una reduccin mayor de stas en el grupo tratado [31,32]. La prednisolona tiene un efecto superior a placebo a la hora de reducir el nmero de crisis en pacientes con quiste nico que capta contraste [27]. Sin embargo, la terapia combinada albendazol ms prednisolona durante dos semanas es superior al tratamiento aislado con corticoides y se asocia con una reduccin mayor del nmero de crisis [28,30]. En estos ensayos clnicos se observ un aumento inicial de las crisis tras el tratamiento, que se sigui de un beneficio clnico en los dos aos de seguimiento. En el estudio SSECTL (Albendazol Therapy for Single Small Enhancing CT Lesion), tan slo el 15% de los sujetos tuvo crisis recurrentes. Los factores relacionados con la recurrencia fueron la presencia de lesiones calcificadas o de nuevas lesiones y el nmero de crisis que el sujeto haba padecido [30]. Cuando se combinan los resultados de todos los estudios sobre recurrencia de crisis en pacientes con lesin nica, el 14% de los pacientes tratados tuvo recurrencia de las crisis, frente al 32% de los no tratados [25]. Sin embargo, la magnitud del beneficio del tratamiento de los quistes parenquimatosos en el control de las crisis es moderada. As, se estima que la mitad de los pacientes permanece li-

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Tabla. Riesgo de recurrencia de crisis epilpticas en la neurocisticercosis. Resultados de los principales ensayos clnicos. Referencia

Tipo de intervencin

Recurrencia de la crisis Tratados Grupo placebo 34%

Baranwal et al [31]

72

Albendazol (15 mg/kg, 28 das) + prednisolona (2 mg/kg, 5 das) Placebo + prednisolona (2 mg/kg, 5 das)

23%

Gogia et al [32]

72

Albendazol (15 mg/kg, 30 das) + prednisolona (2 mg/kg, 3 das) Placebo + prednisolona (2 mg/kg, 3 das)

13%

23%

Kalra et al [29]

123

Albendazol (15 mg/kg, 28 das) + prednisolona (1 mg/kg, 5 das) Placebo + prednisolona (1 mg/kg, 5 das)

13%

33%

Singhi et al [28]

147

Albendazol (15 mg/kg, 28 das) Albendazol (15 mg/kg, 28 das) + prednisolona (2 mg/kg, 5 das) Placebo + prednisolona (2 mg/kg, 28 das)

14% 11%

37%

Garca et al [24]

120

Albendazol (800 mg/da, 10 das) + dexametasona (6 mg/da, 10 das) Placebo

56%

54% (NS)

Carpio et al [26]

178

Albendazol (800 mg/da, 8 das) + prednisona Placebo + prednisona

38%

48% (NS)

Thussu et al [30]

43

Albendazol (15 mg/kg, 14 das) Placebo

7 ,3%

9,3% (NS)

NS: no significativo.

bre de crisis a los dos aos y medio del tratamiento cisticida, y que las lesiones desaparecen por completo en los estudios de neuroimagen realizados a los seis meses del tratamiento tan slo en un tercio de los pacientes [24]. Los efectos adversos ms frecuentes son nuseas, malestar abdominal, cefalea y, en ocasiones, una exacerbacin de las crisis epilpticas. La administracin de corticoides junto con albendazol ayuda a reducir su incidencia [27,33,34]. Existe una interaccin farmacocintica entre los frmacos antiepilpticos y los antihelmnticos. La carbamacepina y la fenitona aumentan el metabolismo del praziquantel, disminuyen su concentracin plasmtica en un 65-90%, y pueden contribuir a su fracaso teraputico. Una interaccin similar sucede entre el fenobarbital y el praziquantel. La fenitona, el fenobarbital y la carbamacepina incrementan el metabolismo del albendazol en un 50% [35,36]. Pronstico La recurrencia tras una primera crisis aguda sintomtica secundaria a neurocisticercosis es del 22% a los 6 meses, del 32% a los 12 meses y del 49% a los 48 meses. La mitad de los pacientes sufre una recurrencia en los cinco aos siguientes. sta se asocia con la persistencia de lesiones activas en la tomografa (crisis en el 56% de los casos), mientras que la frecuencia de crisis es menor en los sujetos en quienes desaparecen las lesiones (22%) [23]. El control de las crisis es mejor en el caso del granuloma solitario. El riesgo medio de sufrir una nueva crisis epilptica en un paciente con granuloma solitario, una vez retirada la medicacin antiepilptica, es del 15%. Se trata de un riesgo menor que

el riesgo de recidiva de una crisis no provocada una vez retirados los frmacos antiepilpticos [37,38]. NEUROESQUISTOSOMIASIS Y EPILEPSIA Epidemiologa La esquistosomiasis afecta a ms de 250 millones de personas y es endmica en Sudamrica, Caribe, Oriente Medio, frica subsahariana y frica del Sur. La neuroesquistosomiasis es una infeccin del SNC causada por Schistosoma sp. Las principales especies que pueden afectar al ser humano son Schistosoma mansoni, S. japonicum, S. haematobium, S. intercalatum y S. mekongi. La esquistosomiasis cerebral es una causa frecuente de epilepsia en el sudeste asitico y con frecuencia se infradiagnostica. La prevalencia de epilepsia en zonas endmicas en China oscila entre el 1 y el 4% [39]. Etiopatogenia El ser humano se infecta cuando se expone a aguas de lagunas y riveras donde habitan diversos caracoles de agua dulce, huspedes intermediarios de Schistosoma sp. Las manifestaciones clnicas surgen como consecuencia de la respuesta inmunolgica frente a los antgenos de los huevos liberados por el parsito. stos se depositan en los tejidos por un mecanismo de embolismo masivo [39]. Los huevos de S. japonicum son ms pequeos (60 100 m) que los de S. mansoni y alcanzan ms rpidamente el SNC, por lo que provocan crisis epilpticas con mayor facilidad. As, la epilepsia sintomtica es ms comn en la infeccin por S. japanicum que por S. hematobium o S. mansoni. Las crisis epilpticas se ven moduladas tanto por la embolia de

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En la infeccin aguda por S. japanicum puede verse en la tomografa edema cerebral y mltiples lesiones focales cerebrales dispersas por los lbulos cerebrales [44]. En la resonancia de encfalo puede observarse una o mltiples imgenes nodulares, que captan gadolinio de modo heterogneo, y edema cerebral (Fig. 4) [45]. En ocasiones, el diagnstico se realiza por biopsia cerebral en un paciente que presenta crisis y tiene una lesin con apariencia tumoral en la resonancia [46]. Tratamiento El tratamiento de la esquistosomiasis cerebral ms aceptado es el empleo de praziquantel, 50 mg/kg durante 3-5 das. Se recomienda el empleo de corticoides antes de iniciar el tratamiento cisticida para disminuir el edema y el riesgo potencial de complicaciones neurolgicas. La carbamacepina y la fenitona se han empleado para tratar las crisis sintomticas, pero conviene recordar la interaccin farmacocintica con el praziquantel. No hay estudios clnicos que demuestren una eficacia mayor de un tipo de corticoide sobre otro, ni de un frmaco antiepilptico sobre otro para tratar las crisis sintomticas en la esquistosomiasis cerebral. Un trabajo reciente [47] propone la ciruga de la lesin sintomtica (granuloma cortical) para tratar la epilepsia secundaria a neuroesquistosomiasis. En un estudio retrospectivo se evalu a 250 pacientes con epilepsia secundaria a granulomas corticales por S. japanicum. En el anlisis del tiempo de seguimiento (4-5 aos) se relata que el 90% de los sujetos permaneci libres de crisis o con epilepsia controlada tras la ciruga del granuloma. La naturaleza retrospectiva del estudio hace que no se pueda recomendar este tipo de teraputica como de primera lnea, a falta de ensayos clnicos que la refrenden. OTRAS PARASITOSIS Toxocariasis La toxocariasis es otra zoonosis, endmica en Sudamrica, causada por las larvas de Toxocara canis o T. catis. Toxocara habita en el tracto digestivo superior de sus huspedes definitivos, perros o gatos, y produce miles de huevos al da, que son eliminados por las heces y se depositan en el suelo. El ser humano se contagia cuando ingiere los huevos de Toxocara sp. que se encuentran en el suelo, manos, uas y fmites contaminados por tierra. Por ello, la infeccin afecta sobre todo a nios. Muchos sujetos infectados no desarrollan sntomas clnicos, pero otros pueden presentar sntomas sistmicos consecuencia de la reaccin tisular frente a una larva migrans visceral u ocular. En ocasiones la larva puede alcanzar el SNC y provocar una meningoencefalitis eosinoflica, vasculitis y/o crisis epilpticas. En un estudio de casos y controles realizado en varias comunidades de Bolivia, se encontr una asociacin entre infeccin por T. canis y epilepsia odds ratio (OR) = 2,7, toxocariasis y epilepsia focal (OR = 4,7), y toxocariasis y epilepsia focal de inicio tardo (OR = 18,2) [48]. Otros autores argumentan que, dada la elevada prevalencia de la toxocariasis en algunas regiones andinas, y a falta de estudios de incidencia de epilepsia en pacientes infestados con T. canis, los datos anteriores no demuestran causalidad [49]. Esparganosis La esparganosis es una zoonosis provocada por la larva del cestodo Spirometra mansoni, y que geogrficamente se sita en el

Figura 4. Resonancia de encfalo en secuencia T1 con gadolinio: granuloma esquistosmico.

huevos que llegan al SNC como por la formacin de granulomas en la corteza cerebral [39]. Manifestaciones neurolgicas Los sntomas neurolgicos, cerebrales y medulares pueden suceder en todas las fases de la esquistosomiasis, incluyendo la fase aguda tras la infeccin y los estadios crnicos clsicos (intestinal, vesical y hepatoesplnico). La afectacin medular (mielitis y mieloradiculopata) es mucho ms comn en la infeccin por S. mansoni [40]. Durante la fase aguda se han descrito encefalitis y vasculitis cerebral. Los casos de encefalitis aguda se caracterizan por la presencia de cefalea, alteracin del nivel de conciencia, delirio, crisis epilpticas focales, trastornos del lenguaje, alteraciones del campo visual, dficit focal motor y signos cerebelares [41]. La forma pseudotumoral puede provocar crisis epilpticas sintomticas secundarias a la presencia de edema y granulomas en la corteza cerebral. La hidrocefalia es otra complicacin descrita, especialmente en la esquistosomiasis de fosa posterior (granulomas necroticoexudativos del vermis cerebelar) y en las formas asociadas a hemorragia cerebral y subaracnoidea. Cefalea, ataxia, nuseas y vmitos, y alteracin del nivel de conciencia son sntomas iniciales en la forma pseudotumoral cerebelar [42]. La epilepsia sintomtica puede ser en ocasiones la primera manifestacin de la neuroesquistosomiasis en pacientes sin sntomas de afectacin sistmica [43]. Diagnstico La presencia de eosinofilia en sangre, eosinofilorraquia o la deteccin de huevos de esquistosoma en las heces orienta hacia el diagnstico, pero sucede en menos de un tercio de los pacientes. Los estudios de ELISA e inmunofluorescencia indirecta tienen grados variables de sensibilidad y pueden presentar reacciones cruzadas con otros helmintos [39].

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sudeste asitico (China, Japn y Corea). La infestacin en el ser humano se da en los msculos y el tejido subcutneo, pero en ocasiones puede afectarse el cerebro (esparganosis cerebral). El husped definitivo son perros y gatos, quienes transportan el parsito en el intestino. El ser humano se contagia cuando ingiere carne semicruda de pollo, pescado o de anfibios, o cuando ingiere agua que contiene coppodos infectados del gnero Cyclops. Las manifestaciones neurolgicas de la esparganosis cerebral incluyen cefalea, dficit focal motor y crisis epilpticas. Los estudios de neuroimagen muestran una o varias lesiones granulomatosas que captan contraste y que en ocasiones sangran o cambian de localizacin debido a la migracin de la larva. El diagnstico serolgico se realiza por ELISA. EPILEPSIA Y MALARIA CEREBRAL La epilepsia es la tercera causa de hospitalizacin en el frica subsahariana, una regin donde, por motivos culturales, no se come carne de cerdo y la neurocisticercosis es poco comn, y muchas crisis epilpticas se deben a la malaria. Existen divergencias geogrficas en la incidencia de las crisis por malaria cerebral. Las crisis se han descrito en el 80% de los nios africanos afectos de malaria cerebral [50], mientras que en el sudeste asitico suceden en el 20% de los adultos que la padecen [51]. Etiopatogenia de la malaria cerebral. Epileptognesis La malaria est causada por Plasmodium sp. De las cuatro especies (P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. falciparum), este ltimo es el responsable de la mayor parte de los casos de malaria cerebral. Varios factores fisiopatognicos estn implicados: la adhesin de eritrocitos parasitados en los capilares, la obstruccin del flujo cerebral en la microvasculatura, la alteracin del sustrato (hipoglucemia, anemia e hipoxia) y de la perfusin cerebral (hipovolemia y acidosis), el edema cerebral, la hipertensin intracraneal, el efecto de las toxinas de P. falciparum y la presencia de crisis epilpticas mltiples y prolongadas. El proceso de epileptognesis en la malaria cerebral no est claro. Existen evidencias de dao estructural en el SNC en forma de lesiones isqumicas consecuencia del secuestro de los eritrocitos parasitados durante el ataque de malaria cerebral. Otro factor histopatolgico son los granulomas malricos de Durck, constituidos por astrocitos reactivos, que pueden comportarse como reas epileptognicas [52]. Plasmodium falciparum es particularmente epileptognico e induce crisis febriles prolongadas incluso con una temperatura corporal inferior a 38 C. P. falciparum tiene un riesgo dos veces mayor que P. vivax de inducir crisis con los mismos picos febriles. Tambin parecen existir factores genticos que favorecen la aparicin de crisis epilpticas en la malaria cerebral. Se ha descrito que los familiares de nios afectos de crisis y malaria cerebral por P. falciparum tienen antecedentes de epilepsia en una proporcin mayor que los controles [53]. Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas ms frecuentes de la malaria cerebral son coma, alteracin del nivel de conciencia, cefalea y crisis epilpticas. Las crisis son un sntoma muy frecuente de la malaria cerebral, pero tambin pueden suceder en la malaria no complicada. Crisis focales mltiples con o sin generalizacin, as como crisis tonicoclnicas generalizadas, preceden a la encefalopata al menos en un 50% de los nios afectados. En un

episodio aislado de malaria, una crisis aislada puede ser de naturaleza febril, pero las crisis asociadas a la malaria cerebral se caracterizan por ser complejas, prolongadas y recurrentes. El estado epilptico con crisis tonicoclnicas generalizadas se asocia a un dficit neurolgico grave y est presente en el 10-30% de los nios afectados de malaria cerebral [54,55]. Epilepsia tarda tras malaria cerebral La malaria cerebral incrementa el riesgo de padecer epilepsia tarda semanas despus de padecerla. La prevalencia de crisis tardas tras malaria cerebral es de al menos el doble que las descritas tras crisis febriles complicadas o prolongadas. En un estudio prospectivo que incluy a 323 nios de Mali entre 6 meses y 14 aos de edad, se observ que la incidencia de crisis en nios que haban padecido malaria cerebral era de 17/ 1.000, mientras que en quienes no la haban padecido era de 1,8/1.000. El riesgo relativo ajustado por edad de padecer epilepsia tras sufrir malaria cerebral era de 14,3 [56]. Dos estudios de casos y controles han mostrado que la prevalencia de epilepsia es tres a cuatro veces mayor en nios que sufrieron malaria cerebral. En Gabn, se compararon 296 nios con antecedentes de malaria cerebral y edad media de 11,4 aos con 296 nios controles, y se observ que la prevalencia de epilepsia era del 8,8 y 3,4% respectivamente (OR = 3,9) [57]. En Kenia se evaluaron 152 nios con antecedentes de malaria cerebral entre los 6 y 9 aos de edad, 156 nios con malaria no complicada y crisis agudas sintomticas, y 179 controles no expuestos a la malaria. La prevalencia de epilepsia tarda fue de 9,2 y 2,2% en casos y controles, respectivamente (OR de malaria cerebral = 4,4; OR de malaria no complicada = 6,1) [58]. La prevalencia de epilepsia tras malaria cerebral parece resultar similar a la encontrada tras encefalitis (10%) o meningitis bacteriana (8,7%) [59]. El curso de la epilepsia tarda suele ser ms benigno, con una frecuencia de crisis menor de una al mes. Aun cuando el tipo de crisis epilptica descrita con ms frecuencia fue la tonicoclnica generalizada, es posible que las crisis focales se hayan infradiagnosticado. Los factores de riesgo de padecer epilepsia crnica tras malaria cerebral identificados en estos estudios son la historia familiar positiva para epilepsia, y los antecedentes de crisis febriles y de malaria cerebral que comenz con coma o que curs con crisis epilpticas mltiples y prolongadas. No se han descrito casos de esclerosis mesial temporal, y se especula que pueda deberse a que la malaria cerebral sucede en una poblacin de nios de edad ms avanzada. Sin embargo, se desconoce el comportamiento a largo plazo de la epilepsia tras malaria cerebral, la frecuencia de la epilepsia refractaria asociada a aqulla, y el riesgo potencial de esclerosis mesial temporal. Tratamiento El tratamiento antimalrico especfico, como la quinina endovenosa, reduce la mortalidad cuando se instaura precozmente. Sin embargo, el impacto del tratamiento antimalrico sobre las secuelas neurolgicas o el riesgo futuro de epilepsia no se ha estudiado. En todo caso, las crisis sintomticas precoces asociadas al episodio agudo de malaria cerebral parecen ser predictivas de epilepsia tarda, por lo que un tratamiento antiepilptico precoz podra tener algn efecto sobre el curso natural de este tipo de epilepsia. En un estudio realizado en Kenia, la administracin profilctica de 20 mg/kg de fenobarbital por va intramuscular redu-

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jo la incidencia de crisis sintomticas en un 50%. Sin embargo, la mortalidad en el grupo tratado fue el doble que en el grupo no tratado, probablemente debido a un incremento de las complicaciones respiratorias [60]. En todo caso, son necesarios ensayos clnicos que evalen el impacto del tratamiento sintomtico con frmacos antiepilpticos en el riesgo de recurrencia de crisis en la malaria. EPILEPSIA Y TRIPANOSOMIASIS AMERICANA La tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas es una infeccin aguda o crnica provocada por el protozoo flagelado Tripanosoma cruzi, y es endmica en Sudamrica. La meningoencefalitis chagsica aguda cursa con formacin de granulomas, llamados chagomas, que se localizan en la sustancia blanca subcortical. La reactivacin de la enfermedad de Chagas en personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana se acompaa de una parasitemia elevada y puede provocar una encefalitis aguda. Los principales sntomas son la alteracin del nivel de conciencia, cefalea, crisis epilpticas sintomticas focales y/o generalizadas, y dficit neurolgico focal. En la reso-

nancia de encfalo pueden observarse una o varias lesiones en la sustancia blanca y en la transicin corticosubcortical que captan gadolinio. En ocasiones, es necesario realizar una biopsia cerebral para llegar al diagnstico. El nifurtimox y el benznidazol son frmacos tripanocidas indicados para tratar los casos de tripanosomiasis aguda [61]. La cardiomiopata chagsica crnica es una de las principales causas de ictus isqumico cardioemblico en Sudamrica. Alrededor de un 20% de los pacientes chagsicos con infarto cerebral presentan como complicacin una epilepsia vascular tarda. Las crisis suelen ser focales motoras y secundariamente generalizadas. Las crisis tonicoclnicas generalizadas son ms frecuentes que las atnicas [62]. CONCLUSIONES La epilepsia tiene una elevada prevalencia en los trpicos y la neurocisticercosis es la principal parasitosis que la causa. Los estudios sobre el pronstico, riesgo de recurrencia y modificacin del curso natural de la epilepsia asociada a la esquistosomiasis, malaria cerebral y otras parasitosis son escasos.

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TROPICAL CAUSES OF EPILEPSY Summary. Introduction. Eighty-five percent of all epileptics live in tropical regions. Prenatal risk factors, traumatic brain injuries and different parasitic infestations of the central nervous system (CNS) are the reasons behind the high prevalence of epilepsy. This work reviews the main parasitic infestations causing epilepsy in the tropics. Development. Neurocysticercosis is the main cause of focal epilepsy in early adulthood in endemic areas (30-50%). All the phases of cysticerci (viable, transitional and calcified) are associated with epileptic seizures. Anti-cysticercus treatment helps get rid of cysticerci faster and reduces the risk of recurrence of seizures in patients with viable cysts. Symptomatic epilepsy can be the first manifestation of neuroschistosomiasis in patients without any systemic symptoms. The pseudotumoral form can trigger seizures secondary to the presence of granulomas and oedemas in the cerebral cortex. The eggs of Schistosoma japonicum are smaller, reach the CNS more easily and trigger epileptic seizures more frequently. Toxocariasis and sparganosis are other parasitic infestations that can give rise to symptomatic seizures. The risk factors for suffering chronic epilepsy after cerebral malaria are a positive familial history of epilepsy and a history of episodes of fever and cerebral malaria that began with coma or which progressed with multiple, prolonged epileptic seizures. About 20% of patients with cerebral infarction secondary to Chagas disease present late vascular epilepsy as a complication. Conclusions. Very few studies have been conducted to examine the prognosis, risk of recurrence and modification of the natural course of seizures associated with tropical parasitic infestations, except for the case of neurocysticercosis. [REV NEUROL 2009; 49: 475-82] Key words. Cerebral malaria. Epilepsy. Helminthiasis. Neurocysticercosis. Schistosomiasis. Tropics.

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