EVOLUO DE ENFERMAGEM OU ANOTAO DE ENFERMAGEM

No pode estar ausente no pronturio do paciente, nos seguintes momentos e dado: Admisso
Nome completo do cliente/paciente, data e hora; Sua procedncia (encaminhamento ou busca espontnea); Condies de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.); Presena de acompanhante ou responsvel; Condies gerais de entrada (estado geral, higiene, presena de hematomas, leses, sangramento, queixas); Alergias: identificar a substncia ou produto (medicamento, material, etc.); Sinais vitais: presso arterial, pulso, temperatura, respirao e dor (anotar os valores mensurados); Pertences: identificar, proceder a devoluo para o acompanhante ou familiar (mediante contrarrecibo) ou

arrolar em impresso prprio, encaminhando para guarda;

Descrio dos procedimentos/cuidados prestados; Orientaes realizadas. Identificao dos registros efetuados (nome completo, categoria profissional e nmero da inscrio no

Coren). Transferncia
Procedncia (servio de origem); Motivo da transferncia; Data e horrio; Destino e forma de transporte; Condies gerais observadas (estado geral, integridade da pele, condies de locomoo, queixas, presena e

condies de dispositivos);
Sinais vitais; Registro de encaminhamento de exames e medicamentos juntamente com o pronturio (citar exames e

medicamentos encaminhados);
Orientaes realizadas; Identificao dos responsveis pelos registros efetuados (nome completo, categoria profissional e nmero da

inscrio no Coren). Pr-operatrio

verificar a identificao do paciente verbalmente (se possvel), pela pulseira e/ou pela reviso do pronturio; confirmar com o paciente e/ou familiar qual a cirurgia e em qual local e registrar; descrever os procedimentos realizados no pr-operatrio, conforme rotina institucional (banho, tricotomia,

retirada de prteses, acesso venoso, etc.); Pgina 1 de 6

 anotar o tempo de jejum a que est submetido o paciente; verificar e anotar os sinais vitais; anotar data e horrio de encaminhamento ao centro cirrgico; identificar e anotar os responsveis pelo transporte do paciente; registrar o encaminhamento, junto ao paciente, dos pronturios e exames realizados; identificar o responsvel pelos registros efetuados, com nome completo, categoria profissional e nmero de

registro no Coren, e apor a assinatura. Admisso no centro cirrgico

confirmar os dados de identificao do paciente, verbalmente, pela pulseira e/ou pelo pronturio e anotar; confrontar a informao com o mapa cirrgico; confirmar e anotar a cirurgia proposta; anotar condies gerais do paciente e os sinais vitais; observar e anotar presena de dispositivos (sondas, cateteres, etc.); confirmar e anotar o tempo de jejum; registrar orientaes efetuadas; identificar os registros efetuados, com nome completo, categoria profissional e nmero de registro no Coren e

apor a assinatura. Transoperatrio

registrar os procedimentos e cuidados realizados em sala; anotar o horrio de aplicao da anestesia e de incio da cirurgia; anotar a composio da equipe cirrgica e do anestesista (nomes); anotar o local e tipo de inciso cirrgica; anotar os exames realizados em sala (radiografia, ultrassom, endoscopia e outros); anotar as solues drenadas (urina, aspirao de secreo e sangramento); registrar o horrio de trmino da cirurgia e a conferncia de compressas, gaze e instrumental cirrgico. anotar a identificao da etiqueta do pacote cirrgico e/ou registrar sinais vitais; registrar materiais implantveis, guardar ou afixar a etiqueta do produto, conforme norma da instituio; anotar o encaminhamento ou no de peas para exame anatomopatolgico e de laboratrio; anotar o tipo de curativo e local em ferida operatria; verificar e anotar as condies gerais; anotar a data e o horrio de encaminhamento para a recuperao anestsica; identificar o responsvel pelos registros efetuados, com nome completo, categoria profissional e nmero de

afix-la ao pronturio ;

registro no Coren e apor a assinatura. Admisso e alta na recuperao ps-anestsica (RPA)

anotar o horrio de chegada; anotar a cirurgia realizada; confrontar a identificao do paciente (pulseira e pronturio); verificar as condies gerais do paciente na entrada da RPA; fazer o controle de sinais vitais;

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 verificar presena de dispositivos e as condies em que se encontram; verificar as condies da ferida operatria; anotar os procedimentos realizados na RPA; anotar as intercorrncias e condutas adotadas; condies gerais do paciente no momento da alta; data e horrio da alta da anestesia e da sada da RPA; encaminhamento ao setor de destino e identificao de quem recebeu o paciente, o pronturio e os respectivos

exames;
identificar os registros efetuados, com nome completo, categoria profissional e nmero de registro no Coren,

apor a assinatura. Alta

Data e horrio de sada do paciente; Condies de sada (deambulando, maca, cadeira de rodas ou outro dispositivo de apoio); Identificao do acompanhante ou familiar; Procedimentos realizados, conforme prescrio ou rotina institucional (sinais vitais, retirada de cateter

venoso, etc.);
Orientaes prestadas; Identificao do responsvel pelos registros efetuados (nome completo, categoria profissional e nmero da

inscrio no Coren). bito

Assistncia de enfermagem prestada no momento que antecedeu ao bito; Data e horrio; Identificao do mdico que constatou; Cuidados com o corpo: higiene, retirada de dispositivos, curativos, tamponamento (nos casos em que o corpo

no ser enviado ao Servio de Verificao de bito ou ao Instituto Mdico Legal), etc.;

Comunicao do bito ao setor responsvel, conforme a rotina institucional; Horrio de encaminhamento do corpo ao necrotrio; Identificao do responsvel pelos registros efetuados (nome completo, categoria profissional e nmero da

inscrio no Coren). Anotar as ingestas e eliminaes, as administraes de medicamentos e os demais cuidados e assistncias prestadas.

Conferncia dos dados pessoais encontrados

Data e hora

Admisso com historico

Eliminaes fisiolgica

Ao exame fsico

Sinais vitais

perfuso perifricas

Demais cuidados e assistncias prestadas

Carimbo e assinatura

Consciente, confuso, Calmo ou agitado Pgina 3 de 6

Hidratado ou desidratado Hipocorado ou corado Orientado no tempo e espao, apresenta momentos de confuso Extremidades frias ou aquecidas Acamado ou em repouso no leito Deambulando com auxilio, ou em cadeira de roda Relacionando-se com o meio, ou comunicando-se atravs de gestos Acianotico ou ciantico Normotenso, hipotenso ou hipertenso Eupneico, dispnico, bradipneico ou taquipneico Afebril, pico febril, febril (maior que 37,8 C) Anotar se houve alguma anormalidade ou se o paciente refere Anotar se mantm venoclise Anotar se paciente mantm intracath em jugular ou subclvia D ou E Anotar se paciente mantm cateter ou mascara de oxignio ou est em nebulizao continua Anotar se paciente est com SNG ou se estas sondas so para drenagem ou gavagem Anotar se paciente est com SVD ou diurese espontnea, anotar aspecto e debito Anotar se paciente est com curativo, tipo de curativo e secrees presentes( observar se o ferimento est limpo e seco ou contem secrees serosa, sanguinolenta ou purulenta. Anotar se paciente mantm drenos, anotar regio, debito e aspecto das secrees Anotar se paciente aceitou ou recusou a dieta OBS: se paciente estiver evacuando e com eliminaes vesicais presentes, anotar apenas eliminaes fisiolgicas presentes Usar caneta vermelha noite. Anotar horrios e todas as intercorrncias do planto Medicar segundo prescrio medica e checar a medicao no ato de sua administrao Anotar cada procedimento efetuado segundo prescrio de enfermagem e quando mudar de decbito, anotar posio colocada. Banhos Tipos: 1- Asperso - banho de chuveiro; 2- Imerso - banho na banheira; 3- Abluo - jogando pequenas pores de gua sobre o corpo; 4- No leito - usado para pacientes acamados em repouso absoluto

TERMOS TCNICOS
SISTEMA URINRIO Mico - ato de urinar. Poliria - urina em grande quantidade. Oligria - volume urinrio diminudo (100 400ml dirios/24h). Disria - dor ou dificuldade para urinar, sensao de queimao durante a mico. Polaciria - frequncia aumentada da necessidade de urinar. Hematrina - presena de sangue na urina. Piria - urina com pus. Glcosria - presena de glicose na urina. Incontinncia urinria - incapacidade de

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controlar voluntariamente a diurese. Nictria - aumento da frequncia urinria noturna. SISTEMA DIGESTRIO

Insnia - dificuldade para dormir. Coma - profundo estade de sonolncia, com perda da sensibilidade e de movimentos voluntrios. SISTEMA RESPIRATRIO

Anorexia - alta de apetite. Ascite - acmulo de lquido seroso na cavidade abdominal. Borborigmo - rudo produzido pelo movimento de gs no canal alimentar. Constipao - dificuldade ou impossibilidade de evacuar. Diarria - eliminao frequente de fezes lquidas. Disfagia - dificuldade de deglutir. Dispepsia - dificuldade na digesto dos alimentos. Eructao - arroto. Sialorria - aumento da secreo salivar. Hematmese - vmito com sangue. Melena - fezes com sangue. Fecaloma - fezes endurecidas. Lngua saburrosa - esbranquiada com pontos brancos. SISTEMA CARDIOCIRCULATRIO Normocardia - frequncia cardaca normal. Bradicardia - frequncia cardaca diminuda. Taquicardia - frequncia cardaca aumentada. Anoxia - falta de oxignio nos tecidos. SISTEMA NERVOSO Convulso - contraes involuntrias e sbitas da musculatura esqueltica. Paralisia - perda da funo da sensibilidade. Parestesia - diminuio da sensibilidade. Paraplegia - paralisia dos membros inferiores. Tetraplegia - paralisia dos quatro membros. Hemiplegia - paralisia do lado direito ou esquerdo do corpo.

Eupnia - respirao normal. Taquipnia - frequncia respiratria aumentada. Bradipnia - frequncia respiratria diminuida. Apnia - parada dos movimentos respiratrios. Hemoptise - expectorao com sangue. Tosse produtiva - tosse com secreo. SISTEMA TEGUMENTAR -Temperatura Normotermia - temperatura normal. Hipertermia - aumento da temperatura corprea. Hipotermia - diminuio da temperatura corprea. Febrcula - febre de curta durao e de pequena intensidade - Colorao Eritema - vermelhido na pele provocada por congesto de capilares. Cianose - colorao azulada de pele e mucosas. Rubor - eritema rubro caracteristico da pele caracterizada pela deposio de bilirrubina. Enantema - eritema em mucosa. Exantema - eritema generalizado agudo. Equimose - infiltrao de sangue no tecido subcutneo, acarretando manchas avermelhadas que transformam-se gradativamente em verdes e amarelas. Hematoma - aumento de uma rea vascular devido ao acmulo de sangue resultante de trauma. - Estrutura Petquias - manchas de pequeno tamanho

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resultantes de hemorragia capilar. Vescula - bolha com contedo seroso e aspecto brilhante. Pstula - pequena elevao circular contendo pus. Mcula - mancha avermelhada na pele, sem elevao ou espessamento. Ppula - pequena mancha, com elevao e sem lquido no seu interior. Quelide - excesso de tecido conjuntivo na cicatriz. - Perdas teciduais Fissura - rachadura, fenda, lcera. Fstula - canal anormal que se forma em local que antes no existia. Crosta - camada endurecida devido a cmulo de secreao. lcera de presso - leso do tecido devido a presso constante sobre o osso e diminuio do fluxo sanguneo local. Necrose - morte do tecido devido a oxigenao inadequada. OLHOS Ptose - rgo ou parte do corpo que se torna cado, pendente ou afundado. Blefarita - inflamao da borda cutaneomucosa da plpebra. Exoftalmia - protuso do globo ocular

associada principalmente a hipertireoidismo. Enoftalmia - retrao do globo ocular comum nas doenas em fase final. Conjutivite - processo inflamatrio da conjuntiva ocular caracterizado por congesto vascular. Midrase - dimetro pupilar maior que 4mm. Miose - dimetro pupilar menor que 2mm. ESTADO HDRICO Edema - reteno de lquido nos tecidos. Anasarca- edema generalizado. Sudorese - aumento da transpirao. Ascite - acmulo de lquido na cavidade peritoneal. ESTADO NUTRICIONAL Obesidade - aumento excessivo de peso. Eutrofia - bom estado nutricional. Desnutrio - organismo debilitado devido a ingesto insuficiente de calorias e protenas. DOR Algia - dor Cefalia - dor de cabea. Gastralgia - dor de estmago. Otalgia - dor de ouvido. Mialgia - dor muscular. Artralgia - dor nas articulaes.

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