Carta de consentimiento informado Viernes, 17 de Febrero de 2012 Sirva la presente para hacer constar la participacin de: (nombre del

adolecente), en un proceso de evaluacin psicolgica en la cual constituye una prctica de la asignatura de Psicodiagnstico escolar e la cual es titular la Lic. En Psic. Sofa Chehade Sierra. Dicha valoracin ser llevada a cabo por: (nombre de los integrantes del equipo) estudiantes del quinto semestre de la Licenciatura en Psicologa el Centro de Estudios Superiores CTM Justo Sierra O relly Los evaluadores debern de informar de manera veraz y adecuada al evaluado de la naturaleza de las etapas del proceso de valoracin psicolgica, procurando que sus explicaciones sean ampliamente comprendidas por el participante. Igual deben comprometerse a aclarar cualquier duda o atener a cualquier inquietud que el evaluado pudiera tener antes, durante o despus del proceso de evaluacin. Los evaluadores debern tratar con respeto y educacin a la persona evaluada durante todo el proceso. Los evaluadores se comprometen a mantener oculto cualquier dato como el nombre, direccin, telfono, lugar de trabajo u otro dato que pudiera revelar la identidad del evaluado a personas no implicadas en el proceso. Los evaluadores se comprometen a realizar todo lo ticamente posible para llevar a trmino la evaluacin psicolgica. El evaluador puede suspender el proceso de evaluacin psicolgica en el instante en que as lo requiera, independientemente de lado de avance del estudio, sin que esto sea ocasin de presiones o coerciones. El evaluado deber abstenerse de solicitar los resultados de las pruebas que se le apliquen o el diagnostico final del estudio. El evaluado deber abstenerse de solicitar servicios psicoteraputicos a los evaluadores antes, durante o despus de la valoracin psicolgica. El evaluado deber abstenerse de solicitar a los evaluadores que le realicen un segundo estudio o aplicacin de pruebas que no se incluyan en la presente valoracin.

El evaluador deber informar de manera clara y oportuna cualquier riesgo implicado en la participacin en el estudio. La evaluacin psicolgica consta de las siguientes partes: 1. Realizacin de la entrevista a (nombre e los padres) padres del adolecente (nombre del adolecente) acerca de datos personales como antecedentes, salud, laboral, acadmicos y las presencias de conflictos psicolgicos actuales entre otros. 2. Realizacin de la historia clnica del adolecente (nombre completo) 3. Realizacin de la entrevista al adolecente (nombre completo) acerca de datos personales como antecedentes, salud, historia laboral, entre otros. 4. Aplicacin, calificacin e interpretacin de las siguientes pruebas psicolgicas: Test de inteligencia no verbal BETA III, de Kellogg/Montan. Inventario de rasgos temperamentales de Luis Len Thurstone. Escala de ansiedad manifiesta en nios de Richmand/ Regnolds. Cuestionario de adaptacin para adolecentes de Hugh Bell.

5. Elaboracin de un reporte integrador que concluye con las impresiones diagnosticas por parte de los evaluadores. Los evaluadores debern contar con la autorizacin de lso padres (nombre completo) debido a que (nombre del adolecente) es menor de edad. Para lo cual se requiere la firma de ambos padres en esta carta de consentimiento. Mrida, Yucatn a____de_____de______ nosotros (nombre de los padres) autorizamos que los estudiantes (nombre de los integrantes) trabajen con nuestro hijo (nombre del adolecente9 en la realizacin de la practica escolar anteriormente mencionada. Dando por sentado que hemos entendido perfectamente las indicaciones mencionadas y no nos ha quedado ningn tipo de duda acerca de los derechos y obligaciones de nosotros y de nuestro hijo. Firmas de conformidad: __________________ (nombre del padre)

___________________ (nombre de la madre) _____________________ (nombre del adolecente)

Integrantes del equipo:

____________________ (nombre)

____________________ (nombre)

____________________ (nombre)

____________________ (nombre)

____________________ (nombre)