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Siignos neurollgiicos menores S gnos neuro g cos menores

Los signos neurolgicos se dividen entre los denominados signos neurolgicos menores (soft neurological signs) y signos neurolgicos mayores (hard neurological signs). Estos ltimos se refieren a la afectacin de conductas motoras, sensoriales y reflejas bsicas, mientras que los primeros obedecen a conductas ms complejas, que incluyen coordinacin motora, secuenciacin de actos motores complejos, integracin sensorial y reflejos primarios. El concepto de signos neurolgicos menores (SNM) suele aglutinar aquellas anormalidades neurolgicas que no se relacionan de forma directa y contrastada con la afectacin de un rea cerebral concreta, o que no se cree sean parte de un sndrome neurolgico conocido. Los pacientes con esquizofrenia han demostrado consistentemente una mayor prevalencia de SNM, tanto en comparacin con sujetos sanos, como con pacientes con diferentes diagnsticos psiquitricos, aunque para este ltimo grupo las diferencias no siempre han sido significativas (Heinrichs et al., 1988). Esta mayor prevalencia de los SNM en esquizofrenia ha generado un inters creciente en cuanto a su potencial para incrementar el conocimiento de este trastorno y su etiofisiopatologa. Los SNM han sido relacionados con medidas estructurales del cerebro, psicopatologa, especialmente con los sntomas negativos y sndrome deficitario, y funcionamiento cognitivo. Esto ha llevado a su concepcin como caractersticas fundamentales de la esquizofrenia y como marcadores de vulnerabilidad para la enfermedad y de pronstico, incluyendo funcionamiento social y ocupacional. De hecho, los SNM han mostrado un mejor valor predictivo para la diferenciacin de pacientes con esquizofrenia y sujetos normales que medidas estructurales y pruebas neuropsicolgicas. La conceptualizacin de los SNM como marcadores de vulnerabilidad ha conducido a su uso como endofenotipo en estudios genticos.

Objetivos e hiptesis de trabajo


Los objetivos de la labor investigadora que se est llevando a cabo con el estudio de los signos neurolgicos menores (SNM) en la esquizofrenia se pueden agrupar en dos lneas de investigacin, una de corte transversal y otra longitudinal, con los siguientes objetivos respectivamente: El estudio de diseo transversal incluye tres muestras de sujetos, a saber: pacientes adultos diagnosticados de esquizofrenia (n=100), incluyendo un subgrupo de primeros episodios; pacientes adultos diagnosticados de trastorno bipolar (n=50); y una muestra de sujetos sanos (n=50) pareados en relacin a variables sociodemogrficas a las dos muestras anteriores. El primer objetivo es el de estudiar la prevalencia de los SNM en las tres muestras, para determinar posteriormente la especificidad de los SNM en esquizofrenia frente a controles sanos y otra patologa psiquitrica. As mismo, se registrarn variables sociodemogrficas (edad, sexo, aos educacin, estatus socioeconmico) y en el caso de las dos muestras clnicas se les administrarn pruebas de psicopatologa, adems de registrar otras variables clnicas (edad de inicio de la enfermedad, tiempo de evolucin, antecedentes familiares de psicosis, etc.). A la muestra de pacientes con esquizofrenia se les administra adems una completa batera neuropsicologa que incluya medidas de atencin, memoria de trabajo, aprendizaje y memoria y funciones ejecutivas. En la seleccin de la muestra clnica se cuida que sta sea heterognea en cuanto a variables clnicas y sociodemogrficas, con el objeto de determinar la relacin de los SNM con medidas de psicopatologa, y variables tales como edad, sexo, nivel socioeconmico, tiempo de evolucin y rendimiento cognitivo. As, se pretende determinar el valor predictivo de los SNM para las variables tales como afectacin cognitiva y psicopatologa. Las hiptesis de trabajo son que: a) la prevalencia de los SNM ser significativamente mayor en pacientes con esquizofrenia que en sujetos sanos, mientras que la prevalencia de los SNM en pacientes con trastorno bipolar estar entre estas dos muestras; b) los SNM predicen la gravedad de la

sintomatologa negativa y desorganizada, y no as de alucinaciones y delirios; c) los SNM predicen de el grado de deterioro cognitivo, establecindose relaciones entre diferentes agrupaciones de SNM y diferentes dominios cognitivos. Por otro lado, para el estudio de diseo longitudinal se sigue longitudinalmente durante dos aos a una muestra (n=50) de sujetos con un primer episodio psictico en la infancia o adolescencia con un primer episodio psictico. Al inicio del seguimiento se evaluar la presencia y gravedad de los SNM, y se llevar a cabo una completa evaluacin psicopatologa, se les realizar una resonancia magntica (RMN), una extensa evaluacin neuropsicolgica, as como medidas de ajuste premrbido, funcionamiento social y otras variables clnicas y sociodemogrficas. Esta misma evaluacin se repetir al cabo de dos aos, mientras que a lo largo del periodo de seguimiento se realizar un seguimiento que incluye evaluaciones clnicas as como evaluaciones de la respuesta al tratamiento, adherencia y efectividad del mismo. Los objetivos fundamentales de este estudio son: a) valorar la utilidad pronstica de los SNM para el diagnstico diferencial de la esquizofrenia frente a otras formas de psicosis; y b) establecer la utilidad de los SNM como marcador pronstico para variables tales como respuesta teraputica al tratamiento antipsictico, psicopatologa, alteraciones estructurales del cerebro, ajuste social, funcionamiento cognitivo. Las hiptesis de trabajo planteadas son las siguientes: a) los pacientes con un primer episodio psictico que posteriormente desarrollan esquizofrenia presentan al inicio de la enfermedad un mayor nmero y gravedad de SNM que el resto de pacientes con un primer episodio psictico; b) la mayor presencia de SNM se asocia a mayor sintomatologa negativa y desorganizada, peores valores pronsticos y funcionales, peor respuesta al tratamiento antipsictico, y mayores alteraciones estructurales del cerebro; c) el grado de afectacin neurolgica est ya presente al inicio de la enfermedad y la evaluacin al final del periodo de seguimiento no pondr de relieve cambios significativos en sta.

De confirmarse las hiptesis de trabajo del estudio transversal y longitudinal, quedara patente la validez de los SNM como marcador de vulnerabilidad y pronstico, as como su validez como endofenotipo. Tanto en el estudio transversal como longitudinal, la evaluacin de los SNM se realiza mediante la Escala de Evaluacin Neurolgica (NES), dado que es la escala de uso ms extendido y con mejores propiedades psicomtricas, tal y como se seala en una reciente revisin realizada por nuestro grupo sobre propiedades de las distintas escalas de signos neurolgicos (Bombn y cols, 2003).

Resultados esperados y parciales


Con el presente estudio se pretenden replicar algunos de los resultados obtenidos por otros grupos de investigacin. En primer lugar, la independencia de los SNM de variables sociodemogrficas (tales como sexo, edad, nivel educativo) y valores de prevalencia similares a los referidos por otros autores. En segundo lugar, corroborar las asociaciones entre sintomatologa deficitaria, sndrome desorganizativo, peor pronstico funcional y mayor prevalencia de SNM. En tercer lugar, una correlacin entre alteraciones en estructuras cerebrales y mayor presencia de SNM, especialmente en las reas tmporoparietales. En cuarto lugar, una mejor respuesta teraputica asociada a la menor presencia de SNM. Finalmente, la adecuacin de los SNM como endofenotipo y la derivada utilidad en el diagnstico temprano de la esquizofrenia frente a otras psicosis que cursan con un inicio similar. Algunas de las hiptesis propuestas han sido parcialmente

comprobadas. En lo que al valor de los SNM como predictores de afectacin cognitiva, en la actualidad nuestros resultados lo han corroborado en dos muestras independientes, una de los EE.UU. (Arango et al., 1999c) y otra en nuestro entorno (Bombn et al.,2002). La estabilidad temporal de los SNM a lo largo del desarrollo de la enfermedad quedar de relieve con la parte longitudinal del estudio, pero de momento el anlisis de los datos recogidos

hasta la actualidad, nos permite confirmar la hiptesis en un anlisis transversal, ya que no encontramos diferencias significativas en la prevalencia de SNM en una muestra de primeros brotes frente a otra de esquizofrnicos crnicos (Arango et al., 2002b). As mismo, ya hemos informado de asociaciones entre una mayor prevalencia de SNM y sndrome desorganizativo (Arango et al., 2000). Este proyecto recibe financiacin del Instituto de Salud Carlos III (F.I.S.PI02/1248).