LAPORAN KASUS

I.

STATUS PASIEN
-

MRS Waktu Pemeriksaan Bangsal

: Rabu, 29 April 2010, 11.30 : Rabu, 29 April 2010,14.00 : Angsoka

WITA
-

WITA
-

Identitas
-

Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Suku

: Tn. AH : 22 tahun : Laki-laki : Jl. Arga Mulya RT.15 Samarinda : Pegawai di pabrik plastik : Islam : Jawa

A. Hasil Anamnesa
1. Keluhan Utama

Lemah pada kedua tungkai 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli Saraf RSUD A.W. Sjahranie pada tanggal 29 April 2010 dengan keluhan lemah pada kedua tungkai disertai rasa kram pada kedua jari tangan. Keadaan ini mulai dirasakan pasien secara tibatiba sejak 1 hari yang lalu pada saat sedang bekerja dipabrik, namun hanya dirasakan ringan saja sehingga pasien masih bisa beraktifitas dan bekerja di pabrik seperti biasa. Keesokan harinya pasien merasa kedua tungkai

bertambah lemah sehingga sulit untuk berjalan. Sebelumnya pasien tidak ada keluhan demam, batuk, flu, dan diare. Mual (+) dan muntah (+) tapi tidak terlalu banyak, BAB dan BAK normal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu -

Menderita gejala yang sama satu tahun yang lalu dan dirawat di

RSU AWS selama 4 hari dan menurut pengakuan pasien, dokter menyebutkan pasien kekurangan kalium. 4. Riwayat trauma (-) Riwayat asma (-) Riwayat minum obat-obat diuretik (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama. B. Hasil Pemeriksaan Fisik 1. Status Praesens

Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital

-

: Sakit Sedang : Composmentis, GCS E4V5M6

Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu

: 120/70 mmHg : 98 x/menit : 20 x/menit : 36,6 0C

Kepala Bentuk normal Konjungtiva anemis (-) Pupil isokor, refleks cahaya (+/+)

 o o

Bibir sianosis (-)

Leher Pembesaran KGB (-) Trakea teraba di tengah

Thoraks Paru simetris, retraksi ICS (-). paru wheezing (-/-) Jantung
-

Inspeksi

: Bentuk normal, pergerakan

Palpasi Perkusi

: Pelebaran ICS (-) : Sonor di seluruh lapangan

Auskultasi :

Vesikuler,

rhonki

(-/-),

Inspeksi Palpasi

: Iktus cordis tidak tampak : Iktus cordis tidak

teraba
-

Perkusi

: Batas jantung atas

ICS

III sinistra Batas jantung kanan : PSL dextra Batas jantung kiri Murmur (-) : MCL sinistra Batas jantung bawah : ICS V sinistra Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler.

Abdomen
-

Inspeksi : Bentuk flat Palpasi : Soefel, nyeri tekan

epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi : Timpani di seluruh abdomen

Auskultasi : Bising usus normal

Ekstremitas atas dan bawah 2. Status Psychicus

Akral hangat, Oedem (-).

Cara berpikir dan tingkah laku : baik Kecerdasan, perasaan hati dan ingatan : baik

Kesadaran

3. Status Neurologicus Kompos mentis, GCS 15 (E4V5M6) Kepala Bentuk normal, simetris. Nyeri tekan (-) Leher Sikap tegak, pergerakan baik. Tidak ada rangsangan meningeal. Pemeriksaan Saraf Kranialis Pemeriksaan Saraf Kranialis Olfaktorius (I)

Kanan Normal Normal Normal Normal

Kiri Normal Normal Normal Normal

Subjektif

Objektif (kopi dan teh) Optikus (II) Tajam penglihatan (Subjektif) Lapangan pandang (Subjektif)

 Melihat warna Okulomotorius (III) Sela mata Pergerakan inferior Strabismus Nystagmus Exoptalmus Refleks pupil terhadap sinar Melihat kembar mata kearah

(+) Normal

(+) Normal (+) (-) (-) (-) (+) (-) 3 mm

superior, medial, inferior, torsi (+) (-) (-) (-) (+) (-) 3 mm

Pupil besarnya Troklearis (IV)

Pergerakan mata (ke bawah- (+)

(+)

keluar) Trigeminus (V) Membuka mulut Mengunyah Menggigit (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Sensibilitas muka Abdusens (VI) Pergerakan mata ke lateral Fasialis (VII) Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi

Sudut bibir Vestibulokoklearis (VIII) Fungsi pendengaran (Subjektif) Glossofaringeus (IX)

Perasaan belakang)

lidah

(bagian (+)

 Refleks muntah Vagus (X) Bicara Menelan

(+) (+) (+)

(+) (+) (+)

Assesorius (XI) Mengangkat bahu (+) (+) (+) (+) Badan dan Anggota Gerak (+) (+) (+) (+)

Memalingkan kepala Hipoglossus (XII) Badan Motorik Pergerakan lidah Artikulasi

i. Respirasi : gerakan nafas simetris, tidak tampak retraksi otot-otot thorakal

ii. Bentuk Collumna Vertebralis : Lurus

Sensibilitas :

Taktil (raba) : normal Nyeri : normal

Anggota Gerak Atas Kanan Kiri Normal 5 Normal

Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Normal 5 Normal

Sensibilitas Taktil Nyeri (+) (+) (+) (+)

Refleks fisiologis Biseps (+) (+) (-) (-) (+) (+) (-) (-)

Triceps Refleks patologis Tromner Hoffman

Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri Normal 2 (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Motorik Sensibilitas Pergerakan Kekuatan Normal 2 (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Taktil (raba)

Nyeri Refleks fisiologis Patella

Achilles Refleks patologis Babinski Chaddock Schaefer Oppenheim Rossolimo Mendel-Bechterew Clonus paha Clonus kaki 7

Pemeriksaan tambahan Tes Laseque Tes Patrick Tes kontra Patrick (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Pemeriksaan Koordinasi gait keseimbangan : Cara berjalan : tidak dilakukan pemeriksaan Romberg-Test : tidak dilakukan pemeriksaan Diaddookinesis : tidak dilakukan pemeriksaan Dysmetria : dalam batas normal Tes tunjuk hidung : dalam batas normal C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : Tgl 29 April 2010 (pkl. 16.00 WITA)
-

Leukosit Hb Ht Tr

: 14.2 /mm3 : 16,2 gr/dl : 51,4% : 201.000/mm3

GDS : 114 mg/dl Ureum Creatinin Natrium Kalium Cholaride :105 mmol/L : 23,8 mg/dl : 0,9 mg/dl : 139 mmol/L

Tgl 29 April 2010 (pkl. 18.00 WITA) Natrium :138 mml/L Kalium : 4 mml/L

Chloride : 105 mml/L

D. DIAGNOSA

Diagnosa klinis Diagnosa topis Diagnosa etiologik

: Paraparese inferior : Belum diketahui : Inbalance elektrolit (Hipokalemi)

E. DIAGNOSA BANDING Polineuropati

F. PENATALAKSANAAN

Terapi dari Poli Saraf :

IVFD RL 20 tetes per menit Drip Neurobion 5000 1x1 20 tetes permenit Drip KCL II Fl 20 tetes permenit Kalmeco 3x1 ampul IV ATP Dancos

G. PROGNOSIS Vitam Fungsionam Sanationam : Bonam : Bonam : Bonam

FOLLOW UP RUANGAN
(29 April 2010 )
Tanggal 29/04/2010 14.00 WITA 555 555 Perjalanan Penyakit S: Lemah pada kedua tungkai dan kram pada kedua jari tangan , mual (+), muntah (+) O: CM, TD: 120/70, nadi: 98 x/menit, RR : 20 x/menit, Temp : 36,6Oc, A: Dx klinis : Paraparese inferior Dx topis : Dx etiologi : Susp. Inbalance 19/04/2010 16.00 WITA GDS 114 Ureum 23,8 Creatinin 0,9 Natrium 139 Kalium Chloride 105 17.00 WITA 555 555 443 443 20/04/2010 18.00 WITA Natrium 138 Chloride 106 Kalium 4 555 555 444 444 elektrolit (hipokalemi) S: Lemah pada kedua tungkai dan kaku pada kedua jari tangan , mual (+), muntah (+) O: CM, TD : 120/60, nadi : 76 x/menit, RR : 20 x/menit, Temp : 36,5oC, A: Dx klinis : Paraparese inferior Dx topis : Dx etiologi : Inbalance electrolit (hipokalemi) S: Rasa lemah pada kedua tungkai dan kram pada kedua tangan berkurang, muntah 5x, nyeri ulu hati O: CM, TD : 110/70, nadi: 80 x/menit, RR : 20 x/menit, Temp: 36 oC A: Dx klinis: Paraparese inferior Dx topis : Dx etiologi : Inbalance electrolit 29/04/2010 20.30 WITA 555 555 444444 (hipokalemi) S:Muntah berkurang O: CM, TD : 110/70, nadi : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, Temp : 36,5oC lapor dr.Jaga, Adv: - Stop drip KCl - IVFD RL 20 tetes per menit - Primperan 1 amp iv Drip KCl 2 fl 20 tpm Cek elektrolit jam 17.00 Terapi - IVFD RL 20 tetes per menit - Drip Neurobion 5000 1x1 - Kalmeco 3x1 iv Cek elektrolit, DL, ureum, creatinin, GDS

222 222

10

A: Dx klinis : Paraparese inferior Dx topis : Dx etiologi : Inblance electrolit

TINJAUAN PUSTAKA

11

1.

DefinisiI
Hipokalemia (kadar kalium yang rendah dalam darah) adalah suatu dimana

konsentrasi kalium dalam darah kurang dari 3.8 mEq/L darah.

2.

Etiologi Ginjal yang normal dapat menahan kalium dengan baik. Jika konsentrasi kalium darah terlalu rendah, biasanya disebabkan oleh ginjal yang tidak berfungsi secara normal atau terlalu banyak kalium yang hilang melalui saluran pencernaan (karena diare, muntah, penggunaan obat pencahar dalam waktu yang lama atau polip usus besar). Hipokalemia jarang disebabkan oleh asupan yang kurang karena kalium banyak ditemukan dalam makanan sehari-hari. Kalium bisa hilang lewat urin karena beberapa alasan. Yang paling sering adalah akibat penggunaan obat diuretik tertentu yang menyebabkan ginjal membuang natrium, air dan kalium dalam jumlah yang berlebihan. Pada sindroma Cushing, kelenjar adrenal menghasilkan sejumlah besar hormon kostikosteroid termasuk aldosteron. Aldosteron adalah hormon yang menyebabkan ginjal mengeluarkan kalium dalam jumlah besar. Ginjal juga mengeluarkan kalium dalam jumlah yang banyak pada orangorang yang mengkonsumsi sejumlah besar kayu manis atau mengunyah tembakau tertentu. Penderita sindroma Liddle, sindroma Bartter dan sindroma Fanconi terlahir dengan penyakit ginjal bawaan dimana mekanisme ginjal untuk menahan kalium terganggu. Obat-obatan tertentu seperti insulin dan obat-obatan asma (albuterol, terbutalin dan teofilin), meningkatkan perpindahan kalium ke dalam sel dan mengakibatkan hipokalemia. Tetapi pemakaian obat - obatan ini jarang menjadi penyebab tunggal terjadinya hipokalemia.

3.

GEJALA

12

Hipokalemia ringan biasanya tidak menyebabkan gejala sama sekali. Hipokalemia yang lebih berat (kurang dari 3 mEq/L darah) bisa menyebabkan kelemahan otot, kejang otot dan bahkan kelumpuhan. Irama jantung menjadi tidak normal, terutama pada penderita penyakit jantung.
4.

DIAGNOSA Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan darah dan gejalagejalanya.

5.

PENGOBATAN Kalium biasanya dapat dengan mudah digantikan dengan mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung kalium atau dengan mengkonsumsi garam kalium (kalium klorida) per-oral. Kalium dapat mengiritasi saluran pencernaan, sehingga diberikan dalam dosis kecil, beberapa kali sehari. Sebagian besar orang yang mengkonsumsi diuretik tidak memerlukan tambahan kalium. Tetapi secara periodik dapat dilakukan pemeriksaan ulang dari konsentrasi kalium darah sehingga sediaan obat dapat diubah bilamana perlu. Pada hipokalemia berat, kalium bisa diberikan secara intravena. Hal ini dilakukan dengan sangat hati-hati dan biasanya hanya dilakukan di rumah sakit, untuk menghindari kenaikan kadar kalium yang terlalu tinggi.

13

PEMBAHASAN
Beberapa hal pada anamnesa yang mengarahkan diagnosa pada hipokalemi adalah: 1. 2. 3.
4.

Tidak adanya riwayat infeksi kelemahan pada kedua tungkai Tidak ada kesemutan

saluran pernapasan sebelum terjadi

Tidak ada gangguan otonom seperti konstipasi, retensi urin Pernah mengalami gejala yang sama dan membaik dengan pemberian kalium. Dari hasil pemeriksaan fisik yang mengarah pada diagnosa pasien ini

sebagai hipokalemi adalah: Tidak ada penurunan Reflek Fisiologis Refleks patologi -/Tidak ada penurunan sensibilitas Ada peningkatan MMT setelah pemberian KCl 2 fl drip Dari hasil pemeriksaan laboratorium yang mengarah pada diagnosa pasien ini sebagai hipokalemi adalah kadar Kalium dalam darah sebelum diberikan terapi KCl sangat rendah yaitu dan kembali normal setelah pemberian KCl yaitu 4 mmol/L Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium maka diagnosa klinis pasien ini adalah Paraparese inferior, diagnosa topis belum diketahui , dan diagnosa etiologi yaitu Inbalance elektrolit (hipokalemi). Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah IVFD RL 20 tetes per menit, Drif KCl 2 fl 20 tetes per menit, Kalmeco 3x1 iv, drif neurobion 5000 1x1, Analsik tab 3x1 (k/p jika nyeri), Primperan 1 amp iv, dan Ranitidin 1 amp iv.

14

KESIMPULAN
Dilaporkan laki-laki usia 22 tahun dengan diagnosa klinis Paraparese inferior, diagnosa topis belum diketahui, dan diagnosa etiologi inbalance elektrolit (Hipokalemi). Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah IVFD RL 20 tetes per menit, Drif KCl 2 fl 20 tetes per menit, Kalmeco 3x1 iv, drif neurobion 5000 1x1, Primperan 1 amp iv, dan Ranitidin 1 amp iv. Prognosis pasien ini bonam.

15