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Anatomie chirurgicale de la rgion anale


X. Barth, E. Tissot, O. Monneuse
Organe terminal du tube digestif, lanus assure une double fonction de continence et dexonration, en synergie avec le rectum auquel il fait suite. La connaissance de sa morphologie, de sa vascularisation et de son innervation, de son appareil sphinctrien et des espaces celluleux qui lentourent est essentielle la comprhension des multiples pathologies affectant la rgion anorectale et de leur traitement chirurgical.
2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Anatomie du canal anal ; Sphincter anorectal ; Continence ; Exonration ; Anus

Plan
Morphogense Cloisonnement du cloaque Appareil sphinctrien Vascularisation Anatomie descriptive Situation Morphologie Muqueuse anale Appareil sphinctrien Couche longitudinale complexe Espaces celluleux prianaux Vascularisation Innervation Anatomie topographique Anatomie fonctionnelle Continence Exonration Voies dabord chirurgicales 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 4 5 6 6 6 6 Figure 1. Individualisation du canal anal chez lembryon humain. a. Cloisonnement du cloaque vers la 4e semaine. b. Fusion de lperon urorectal vers la membrane cloacale et horizontalisation du prine vers la 7e semaine.

Morphogense
Plusieurs tudes embryologiques, tant sur lanimal [1, 2] que sur lembryon humain [3-6], permettent de mieux comprendre la morphologie et le fonctionnement neuromusculaire du canal anal. Lintestin primitif postrieur, dorigine entoblastique, va constituer la partie suprieure de lanus alors que sa partie infrieure est dorigine ectoblastique.

antrieure. la 9e semaine, la rupture de la membrane anale fait communiquer le canal anorectal avec lextrieur.

Appareil sphinctrien
partir de la rupture de la membrane anale, les lments sphinctriens vont se diffrencier. 16 semaines, le releveur de lanus (musculus levator ani) dlimite la fosse ischiorectale et le plancher pelvien. 20 semaines, le canal anal sallonge, langulation anorectale apparat par individualisation du faisceau puborectal du releveur ; le manchon musculaire stri du sphincter externe (m. sphincter ani externus) dorigine msoblastique vient entourer le manchon musculaire lisse du canal anal dorigine entoblastique. 30 semaines, lhypertrophie de la couche musculaire lisse aboutit la cration du sphincter interne (m. sphincter ani internus).

Cloisonnement du cloaque
Lindividualisation du canal anal et du rectum procde du cloisonnement du cloaque (Fig. 1). Dans le plan sagittal, lperon anorectal apparat dans langle form par lintestin primitif postrieur et le canal allantode, constituant en avant de lui le sinus urognital primitif et en arrire de lui le canal anorectal. Vers la 7e semaine, la fusion de lperon urorectal avec la membrane cloacale donne naissance au prine primitif sparant la membrane anale postrieure de la membrane urognitale
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Vascularisation
Le cloisonnement du cloaque explique le rle prpondrant de lartre sacre moyenne dans le dveloppement des pices sacres et de la musculature anoprinale.

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Lors de la rgression caudale ultrieure, les artres rectales moyennes et infrieures prennent le relais de la sacre moyenne pour vasculariser les muscles sphinctriens.

Anatomie descriptive
Situation
Long de 3 5 cm, situ la partie mdiane du prine postrieur, au-dessous du plancher des releveurs, entre les deux fosses ischiorectales, le canal anal ou rectum prinal fait suite au rectum pelvien et sabouche la peau au niveau de la marge anale (Fig. 2). Oblique en bas et en arrire, il constitue avec le rectum pelvien un angle anorectal ouvert de 90 100 en arrire, bien visible sur les radiographies de profil au cours dune rectographie dynamique ou dune IRM pelviprinale. Lextrmit antrieure de cet angle constitue le cap anal. De forme cylindrique, il a un calibre extrieur de 2 3 cm mais sa cavit est normalement virtuelle au repos. Par rapport au plan osseux, sur un clich radiologique de profil, le canal anal se projette au niveau des tubrosits ischiatiques, immdiatement au-dessous dune ligne unissant le bord infrieur de la symphyse pubienne la pointe du coccyx.

Morphologie
Le canal anal, comme le montre lchographie endoanale, est form de trois cylindres concentriques : le plus interne est muqueux, entour par un manchon de fibres lisses constituant le sphincter interne, lui-mme entour par un manchon musculaire stri constituant le sphincter externe qui tablit des connexions troites avec le faisceau puborectal du releveur de lanus. Sa limite suprieure est la jonction ou ligne anorectale, qui correspond au bord suprieur de lappareil sphinctrien. Sa limite infrieure ou ligne anocutane correspond la marge anale.

par les plis radis de lanus, souvent pigmente, riche en poils et en glandes sbaces, en glandes eccrines et apocrines lorigine de la maladie de Verneuil. Le canal anal, dont la morphologie est facilement tudie par anuscopie, est divis en deux parties par la ligne pectine qui constitue un repre trs visible situ peu prs la moiti de la hauteur du canal anal et qui est constitu par les replis semicirculaires des valvules anales lui donnant un aspect en dents de peigne . Ces replis semi-circulaires sont les orifices des cryptes anales de Morgagni au nombre de six huit et de profondeur ingale, recouvertes dun pithlium cylindrique, et au fond desquelles sabouchent les canaux des glandes dHermann et Desfosses. Il sagit de canaux glandulaires qui stendent dans la sous-muqueuse, traversant dans plus de la moiti des cas le sphincter interne sans toutefois dpasser lespace intersphinctrien. Ces glandes constituent une voie de pntration importante des infections anales dans lappareil sphinctrien, tape essentielle dans la gense de la plupart des suppurations anoprinales. Au point dinsertion des replis semi-circulaires existent de petites saillies dites papilles anales susceptibles de shypertrophier et de devenir douloureuses. La muqueuse anale est ce niveau rouge fonc ou violac, tmoignant dune vascularisation sous-jacente intense constitue par le plexus hmorrodaire interne. Au-dessous de la ligne pectine, le premier centimtre du canal anal est constitu dun revtement lisse, sec, gris-bleu mat constituant le pecten des Anglo-Saxons. La zone sus-pectinale est marque par les colonnes de Morgagni au nombre de 8 14, qui slvent verticalement vers le haut du canal anal partir des commissures intervalvulaires. Elles sont spares par des dpressions intercolumnaires. ce niveau, la muqueuse anale est rose et sa coloration se rapproche de celle du rectum tout proche. La limite suprieure des colonnes est marque par un anneau festonn, la ligne anorectale, au-del de laquelle commence ou finit le rectum pelvien.

Aspect microscopique

Muqueuse anale
Aspect macroscopique
sa partie basse, le canal anal souvre par lanus situ au centre du prine postrieur un peu en arrire de la ligne bi-ischiatique, 2 ou 2,5 cm en avant de la pointe du coccyx. Ayant la forme dune fente antropostrieure ou dun orifice punctiforme au repos, il prend une forme circulaire lorsquil est dilat. La marge de lanus est revtue dune peau fine marque

Il ny a pas de superposition exacte entre laspect macroscopique et les trois zones diffrentes dpithlium que lon peut individualiser dans le canal anal. La zone infrieure est faite dun pithlium malpighien. La zone suprieure est faite dun pithlium cylindrique identique celui du rectum. La zone intermdiaire, de 10 15 mm de hauteur, situe de part et dautre de la ligne pectine, est une zone de transformation progressive dun pithlium dans lautre (pithlium de transition, dit jonctionnel ).

Appareil sphinctrien
Sphincter interne et espace sous-muqueux
Le sphincter interne est un manchon musculaire circulaire entourant le manchon muqueux, haut de 2 3 cm et pais de 2 5 mm. Son bord suprieur, qui se situe 8 12 mm au-dessus de la ligne pectine, nest pas net puisquil prolonge la couche circulaire de la musculeuse rectale. Son bord infrieur est au contraire facilement perceptible, marquant le sillon intersphinctrien. Le sphincter interne est facilement reconnaissable la blancheur de ses fibres contrastant avec la teinte rouge sombre des faisceaux musculaires stris du sphincter externe. Les relations du sphincter interne avec le bord infrieur du faisceau profond du sphincter externe sont variables selon la position du sujet : il le dborde en position opratoire de la taille, alors quil est dbord par lui sur un individu couch ou debout. Entre sphincter interne et muqueuse se situe un espace dont limportance est considrable du fait de lexistence de la pathologie hmorrodaire [7-11]. Dans ce plan, qui est celui de la muscularis submucosae ani, on observe une hypertrophie des fibres lastiques renforces par dautres lments lastiques venus de la face profonde du sphincter interne, qui vont
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Figure 2. Coupe frontale du canal anal. 1. Veine hmorrodale moyenne ; 2. faisceau puborectal du releveur de lanus ; 3. couche musculaire longitudinale ; 4. veine hmorrodale infrieure ; 5. sphincter externe (faisceau profond) ; 6. sphincter externe (faisceau sous-cutan) ; 7. plexus veineux hmorrodal interne ; 8. colonne de Morgagni ; 9. ligne pectine ; 10. sphincter interne ; 11. ligament de Parks ; 12. canal anal ; 13. plexus veineux hmorrodal externe.

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Figure 3. Vue endopelvienne du rectum et du canal anal. 1. Trou obturateur ; 2. cap anal ; 3. symphyse pubienne ; 4. tubrosit ischiatique ; 5. sacrum ; 6. rectum ; 7. coccyx ; 8. angle anorectal ; 9. faisceau puborectal du releveur de lanus ; 10. canal anal.

Figure 4. Espaces celluleux prianaux. 1. Aponvrose pelvienne ; 2. faisceau puborectal du releveur de lanus ; 3. sphincter interne ; 4. sphincter externe (faisceau profond) ; 5. sphincter externe (faisceau sous-cutan) ; 6. espace pelvirectal suprieur ; 7. espace sous-muqueux ; 8. espace intersphinctrien ; 9. creux ischiorectal ; 10. espace sous-cutan prianal.

sorganiser pour constituer en regard de la ligne pectine le ligament suspenseur de Parks amarrant le plan profond de la muqueuse au sphincter interne. Ces faisceaux lastiques dessinent des trousseaux fibreux constituant le relief des colonnes de Morgagni et scindant les sacs veineux hmorrodaires en trois paquets, constituant les coussinets de lanus de Thomson [12].

pour croiser le rectum et se terminer en rejoignant les fibres du faisceau oppos, constituant le raph anococcygien ; un faisceau iliococcygien plus fin, qui sinsre en dehors du prcdent sur laponvrose obturatrice et participe galement en arrire la formation du raph anococcygien.

Couche longitudinale complexe


Comme le sphincter interne continue la couche circulaire du bas rectum, la couche longitudinale complexe ou muscle longitudinal de lanus fait suite la couche musculaire longitudinale du rectum. Elle sinsinue entre le sphincter interne et le sphincter externe en mettant de nombreux trousseaux fibrolastiques qui vont pntrer en dedans le sphincter interne et en dehors le sphincter externe [5]. Un fort contingent de fibres spare les deux faisceaux profond et sous-cutan du sphincter externe et descend jusquau plan profond du derme, constituant ainsi la limite externe et infrieure de lespace marginal de Parks dont la limite interne et suprieure est constitue par le ligament de Parks. Cest le lieu des abcs de la marge. Les suppurations dorigine cryptique trouvent le long de ces fibres dexcellentes voies de migration soit vers la marge anale, soit vers le creux ischiorectal, soit dans lpaisseur de la paroi rectale.

Sphincter externe et muscle puborectal


Le sphincter externe, ou sphincter stri de lanus, entoure le sphincter interne sur toute sa hauteur et dborde normalement vers le bas son bord infrieur pour rentrer directement en contact avec la peau de la marge de lanus. On lui reconnat deux faisceaux [13] : un faisceau sous-cutan, sans vritable fonction sphinctrienne, qui est nettement spar du faisceau profond par des fibres provenant de la couche longitudinale complexe et qui stale en rayonnant sous la peau de la marge anale, ellemme marque par les plis radis de lanus ; un faisceau profond qui entoure de faon circulaire le canal anal muqueux et le sphincter interne. Sa hauteur varie de 2 5 cm et dtermine la hauteur relle du canal anal. Son paisseur est dau moins 10 mm, constituant ainsi un manchon musculaire solide dont les fibres sont superposes de haut en bas en tuiles de toit , noffrant entre elles aucun plan de dissection. Son aspect cylindrique est souvent dform en ovale son ple postro-infrieur par son attache postrieure au coccyx et au raph anococcygien la formation duquel il participe. Cette dformation postrieure constitue le triangle de Minor expliquant la zone de faiblesse que reprsente la commissure postrieure de lanus qui est le sige frquent des fissures anales. Le muscle releveur de lanus participe par son faisceau puborectal la constitution du sphincter de lanus, et par ses autres faisceaux celle du plancher pelvien des releveurs. On lui reconnat : un faisceau puborectal, qui sinsre sur la face postrieure de la surface angulaire du pubis de part et dautre de la ligne mdiane pour se diriger obliquement en bas et en arrire de faon contourner le canal anal postrieur en cravate (Fig. 3). Ses fibres se mlangent avec celles du faisceau profond du sphincter externe avec lequel il se confond. Cest un muscle puissant dont le relief est parfaitement peru au toucher rectal, son bord postrosuprieur reprsentant la limite suprieure du canal anal ; un faisceau pubococcygien n la face postrieure du pubis en dehors du prcdent, qui recouvre les fibres du puborectal
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Espaces celluleux prianaux


On peut individualiser plusieurs espaces celluleux qui favorisent le dveloppement ou lextension dune infection prianale (Fig. 4). Lespace sous-muqueux prianal est situ dans les deux tiers suprieurs du canal anal, entre la muqueuse anale et le sphincter interne. Il est limit en bas par le ligament de Parks et communique en haut avec la couche sous-muqueuse du rectum. Il contient le plexus hmorrodal interne, le plexus lymphatique sous-muqueux et les canaux glandulaires dHermann et Desfosses. Lespace sous-cutan prianal ou espace marginal de Parks est situ dans le tiers infrieur du canal anal, limit en haut par le ligament de Parks et en dedans par la peau du canal anal. Il contient le faisceau sous-cutan du sphincter externe, les plexus hmorrodaux externes ainsi que des glandes sudoripares et sbaces. Il est travers par les terminaisons de la couche longitudinale complexe, ce qui explique le peu de tendance lextension des abcs de la marge anale. Le creux ischiorectal est de forme triangulaire, limit en bas par les tguments du prine, en dedans par lappareil sphinctrien anorectal, en dehors par la paroi pelvienne et en haut par le releveur de lanus. Il contient du tissu cellulograisseux, le nerf

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anal et les vaisseaux rectaux infrieurs. Les deux fosses ischiorectales communiquent en arrire par lespace sous-sphinctrien postrieur de Courtney qui peut expliquer lextension controlatrale de certaines suppurations dites en fer--cheval . Lespace pelvirectal suprieur est limit en haut par le pritoine pelvien, en bas par laponvrose pelvienne suprieure, en dedans par le contenu viscral du pelvis. Cet espace contient les vaisseaux rectaux moyens et peut tre le sige dun diverticule sus-lvatorien dans certaines fistules anales complexes. Lespace intersphinctrien dEisenhammer est situ entre le sphincter interne et le faisceau profond du sphincter externe. Il est le sige des abcs et des diverticules intramuraux.

Le plexus hmorrodaire externe, moins dvelopp, se limite souvent une veine circulaire formant le cercle veineux de lanus. Il occupe lespace sous-cutan prianal et sanastomose avec le plexus hmorrodaire interne travers le ligament de Parks. Le plexus hmorrodaire interne est drain par les veines rectales suprieures et moyennes, le plexus hmorrodaire externe par les veines rectales infrieures. Ces plexus veineux se drainent ainsi la fois dans le systme porte par les veines hmorrodales suprieures, et dans le systme cave par les veines hmorrodales moyennes et infrieures, constituant des anastomoses portocaves qui peuvent se dvelopper de faon anormale en cas dhypertension portale.

Vascularisation
Artres de lanus
La vascularisation du rectum et du canal anal est de type pdiculaire, les artres hmorrodales tant dsormais appeles artres rectales. Lartre rectale suprieure (arteria rectale superiore) est lartre principale du rectum mais aussi le plus souvent de lanus muqueux. Branche terminale de lartre msentrique suprieure, elle descend dans le msoclon et se divise au niveau de S3 en deux branches, droite et gauche, qui pntrent dans la paroi rectale environ 8 cm au-dessus de la marge de lanus et progressent verticalement dans la sous-muqueuse du rectum puis du canal anal pour spuiser au niveau de la ligne pectine quelles ne dpassent jamais. Les branches destines la muqueuse et la sous-muqueuse anale sont au nombre de une sept [12, 14, 15]. Les artres rectales moyennes (art. rectales mediae) sont inconstantes [16]. Elles naissent le plus souvent de la honteuse interne au niveau de lpine sciatique, ou directement de liliaque interne. Leurs branches destines au canal anal muqueux pntrent le muscle rectal environ 6 cm au-dessus de la marge de lanus et elles ont alors un trajet identique celui des branches nes de la rectale suprieure. De faible calibre, elles nont un rle prpondrant dans la vascularisation du canal anal muqueux que dans 10 % des cas [12]. Les artres rectales infrieures (art. rectales inferiores), au nombre de deux ou trois, nes de lartre honteuse interne ou artre pudendale en regard de lpine sciatique, traversent transversalement la graisse du creux ischiorectal dans la bissectrice de langle form par le releveur de lanus et la paroi pelvienne latrale pour se ramifier sur les parois latrales du canal anal et sur le sphincter externe. Elles contribuent ainsi la vascularisation du faisceau sous-cutan du sphincter externe, de la peau de la marge anale, de la muqueuse et de la sous muqueuse sous-pectinale. Il existe des systmes anastomotiques trs riches larges mailles, dans lpaisseur du muscle rectal, entre lartre rectale suprieure et les artres rectales moyennes, et dautres anastomoses trs riches galement entre les artres rectales moyennes et les artres rectales infrieures dans lpaisseur des muscles stris que sont le sphincter externe et le releveur de lanus. Il existe galement des anastomoses artrielles entre les branches prinales superficielles de lartre iliaque interne et les branches honteuses de lartre fmorale.

Lymphatique de lanus
Le drainage lymphatique seffectue par deux courants principaux, lun ascensionnel vers les lymphatiques du rectum, lautre descendant vers les chanes ganglionnaires inguinales. Le rseau suprieur est constitu par les collecteurs satellites de lartre rectale suprieure qui se dirigent vers les principaux relais du rectum : les ganglions anorectaux de Gerota, le ganglion du promontoire de Mondor, les ganglions de la chane lymphatique msentrique infrieure. Les collecteurs satellites de lartre rectale moyenne se dirigent vers les ganglions hypogastriques. Le rseau infrieur est constitu de collecteurs lymphatiques qui rejoignent le groupe supro-interne des ganglions inguinaux superficiels. Certains collecteurs lymphatiques accessoires se drainent enfin vers les ganglions prsacrs. Cette diversit du drainage lymphatique doit entrer en ligne de compte dans la stratgie chirurgicale et radiothrapique des noplasmes du rectum et de lanus.

Innervation
La rgion anale est innerve par des branches affrentes et effrentes qui se connectent avec des centres nerveux de commande mdullaires suprieurs.

Affrences nerveuses
De nombreux rcepteurs sont localiss dans la paroi du canal anal sur toute sa hauteur et dans lpaisseur des couches paritales [17]. Les rcepteurs musculaires, essentiellement nociceptifs, sont des mcanorcepteurs, les uns adaptation lente dans le sphincter interne, les autres adaptation rapide dans le sphincter externe. Ils sont lorigine de certains rflexes de protection et du rflexe rectoanal inhibiteur. Les rcepteurs muqueux du canal anal, au-dessus de la ligne anocutane, sont dune grande diversit et permettent la discrimination de la nature du contenu rectoanal, liquide, solide ou gazeux. Les fibres nerveuses sensitives passent par les branches anales collatrales du nerf pudendal (2 e , 3 e et 4e racines sacres) ainsi que par un contingent parasympathique vers le plexus hypogastrique infrieur. La sensibilit de la zone cutane superficielle du canal anal, en dessous de la ligne anocutane, dpend de fibres nerveuses isoles intrapithliales permettant de discriminer les sensations douloureuses et thermiques.

Veines de lanus
Elles tirent leur intrt de la frquence et de limportance de la pathologie hmorrodaire. La distribution des veines est calque sur celle des artres, mais toute loriginalit du systme veineux endorectal rside dans la prsence de lacs veineux appendus aux troncs veineux et organiss en deux plexus hmorrodaires interne et externe. Le plexus hmorrodaire interne, le plus important, est constitu de trois paquets hmorrodaires situs dans lespace sous-muqueux, entre la muqueuse du canal anal et le sphincter interne, au niveau et au-dessus de la ligne pectine. Le remplissage et la vidange de ces lacs vasculaires sont assurs par des shunts artrioloveineux. Son vagination travers lorifice anal est lorigine des procidences hmorrodaires.

Centres nerveux
Le traitement des informations seffectue trois niveaux : le systme nerveux entrique, les ganglions nerveux paravertbraux du systme nerveux vgtatif et laxe crbrospinal. Le systme nerveux entrique se localise dans le plexus sousmuqueux de Meissner et dans le plexus myentrique dAuerbach situ entre les couches musculaires sphinctriennes. Le systme nerveux vgtatif autonome sympathique et parasympathique assure la transmission des informations sensorielles par les ganglions paravertbraux et le plexus hypogastrique. Il existe une connexion entre le systme entrique et le systme vgtatif. Laxe crbrospinal reoit des informations affrentes partir des neurones situs dans le ganglion de la racine rachidienne
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Le releveur de lanus, intriqu au sphincter externe par son faisceau puborectal, reoit sur sa face suprieure les branches du nerf releveur de lanus collatral du nerf pudendal. Ce dernier a une importance clinique particulire puisque son contingent sensitif est lorigine de pathologies douloureuses [19]. Issu de S3 et S4, il a un court trajet pelvien avant de traverser la portion sous-pyramidale de la grande chancrure sciatique et de pntrer dans la rgion prinale par la petite chancrure sciatique sous le ligament sacropineux au-dessus de lobturateur interne. Il chemine ensuite dans le repli falciforme du grand ligament sacrotubrositaire (canal dAlcock) avant de donner des branches destine rectale et canalaire puis de se terminer dans le prine antrieur.

Anatomie topographique
Les rapports extrinsques du canal anal sont conditionns par sa continuit en bas avec la peau du prine. Entre dune part lextrmit postrieure du scrotum chez lhomme ou la fourchette vulvaire chez la femme, et dautre part le bord antrieur de la marge anale, il existe normalement une distance cutane de 3 cm environ constituant le prine. Celui-ci peut totalement disparatre la suite dune dchirure obsttricale dite du troisime degr complique, lanus et la fourchette vulvaire ntant alors spars que par un trs mince peron fibreux cicatriciel. Vers le haut, le canal anal ou rectum prinal, oblique en bas et en arrire, se poursuit travers le diaphragme pelvien par le rectum pelvien, qui est au contraire oblique en bas et en avant. Le diaphragme pelvien, ou plancher pelvien des releveurs (Fig. 6), a une forme de U dont les deux branches antrieures mnagent un hiatus mdian livrant passage la filire urognitale et au rectum. Il est constitu des trois faisceaux du muscle releveur de lanus, le faisceau puborectal qui est le plus dvelopp et en position centrale tant plus bas situ que les faisceaux iliococcygien et pubococcygien disposs plus en dehors, ce qui donne au plancher pelvien un aspect en entonnoir . Le diaphragme pelvien est recouvert sa face suprieure du fascia parital pelvien ou aponvrose pelvienne qui limite lextension des infections prinales vers labdomen. Latralement le canal anal rpond de chaque ct au creux ischiorectal, travers en avant par les vaisseaux prinaux superficiels et en arrire par les pdicules rectaux infrieurs accompagns du nerf anal. En arrire, le canal anal est cravat par le releveur de lanus dont les faisceaux puborectaux sentrecroisent sur la ligne

Figure 5. Fibres nerveuses issues du plexus sacrococcygien. 1. Nerf dorsal de la verge ; 2. nerf pudendal ; 3. grande chancrure sciatique ; 4. ligament sacrotubreux ; 5. ligament sacrosciatique ; 6. petite chancrure sciatique ; 7. canal dAlcock ; 8. nerf rectal infrieur ; 9. nerf prinal ; 10. nerf scrotal.

postrieure ou dans le ganglion plexiforme du systme sympathique. Linformation peut alors passer par les synapses prganglionnaires sympathiques ou parasympathiques lorigine de rflexes segmentaires, ou bien continuer son affrence dans les voies lemniscales des cordons postrieurs de la moelle pinire sans relais jusqu lencphale. Les centres suprieurs de rgulation centrale, encore mal prciss, sigent au niveau du tronc crbral, de lhypothalamus, du systme limbique et du nocortex [18].

Effrences nerveuses
Les fibres effrentes, comme les fibres affrentes, passent par trois systmes diffrents : les nerfs pelviens, le systme sympathique et le systme parasympathique. Les fibres nerveuses somatiques sont issues du plexus sacrococcygien (Fig. 5) : le nerf du releveur de lanus n de S3 et parfois de S4 ; le nerf anal ou rectal infrieur (branche du plexus pudendal compos des racines antrieures de S2, S3 et S4), destin au sphincter externe ; des rameaux viscraux en nombre variable se rendent enfin directement lanus ou transitent dabord par les nerfs recteurs dEckard puis par le plexus hypogastrique avant datteindre le nerf honteux anal ; le nerf coccygien, qui fournit des rameaux nerveux destins lanus. Tous ces plexus nerveux pelviens sont largement anastomoss avec le systme sympathique prvertbral. Linnervation sympathique est constitue de fibres prganglionnaires trs riches issues de la 10e vertbre thoracique la 2 e vertbre lombaire. Ces fibres passent par la racine rachidienne antrieure et la chane sympathique latrovertbrale pour aboutir au plexus hypogastrique encore appel ganglion pelvien ou ganglion de Lee et Frankenhuser. Linnervation parasympathique contribue la constitution des racines antrieures des quatre derniers nerfs sacrs. Le sphincter interne de lanus est essentiellement constitu de fibres musculaires lisses autonomes. Ses fibres nerveuses parasympathiques ont une action inhibitrice alors que les fibres sympathiques ont une action stimulatrice. Le sphincter externe et le releveur de lanus obissent une commande nerveuse centrale et volontaire. Trois terminaisons nerveuses atteignent le sphincter externe : la branche musculaire prinale du nerf pudendal qui innerve la partie antrieure ou ventrale du muscle, le nerf anal qui innerve sa partie latrale, la branche prinale du 4e nerf sacr qui innerve sa rgion postrieure ou caudale.
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Figure 6. Vue suprieure du plancher pelvien chez la femme. 1. Urtre ; 2. faisceau puborectal du releveur ; 3. vagin ; 4. os coxal ; 5. noyau breux central du prine ; 6. muscle releveur sectionn ; 7. canal anal ; 8. raph anococcygien : 9. muscle ischiococcygien ; 10. muscle pyramidal du bassin.

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mdiane pour former le raph anococcygien. Plus en arrire, les rapports se font avec le coccyx et la terminaison du sacrum. En avant, le canal anal constitue la base postrieure dun triangle dont les bords latraux sont forms par le puborectal et dont le sommet antrieur correspond au bulbe de lurtre chez lhomme (triangle anobulbaire) et la cloison rectovaginale chez la femme (triangle anovulvaire). Ce triangle contient le noyau fibreux central du prine, moins dvelopp chez la femme [20].

anale dite idiopathique par neuropathie dtirement (le nerf pudendal, dont le court trajet de 7 cm est sous-tendu par le chevalet de lpine sciatique, se retrouvant soumis de fortes tensions avec un allongement pathologique de son temps de latence distale en lectromyographie, du fait defforts frquents de pousse dans les constipations terminales, ou lors daccouchements longs et difficiles).

Exonration
Elle est rendue possible par labolition des tonus existants, ceux du sphincter interne et du sphincter externe (rflexe rectoanal inhibiteur) qui ouvrent le canal anal, celui du puborectal qui ouvre langulation anorectale, et celui des faisceaux ilio- et pubococcygiens qui entrane une descente du canal anal en dessous de son point damarrage physiologique. Le canal anal, bant et rax vis--vis de lampoule rectale, autorise alors lexonration sous leffet dune part des contractions rectales, dautre part de laugmentation de la pression intra-abdominale par la manuvre de Valsalva (efforts dexpiration glotte ferme). Dans lanisme ou asynchronisme rectoanal, les efforts de pousse entranent paradoxalement un renforcement des tonus existants, verrouillant le canal anal au lieu de permettre son ouverture, et aboutissant ainsi une constipation dite terminale . La ponte sigmodienne aboutit au remplissage du rservoir rectal, crant une augmentation de la pression intrarectale responsable de la sensation de besoin. Les voies effrentes de la sensation de besoin se situent dans la musculature rectale. Cependant lexrse du rectum et son remplacement par un rservoir colo- ou iloanal ont permis dobserver la persistance de cette sensation de besoin, [23, 24] et il est donc probable que des rcepteurs barosensibles existent aussi dans le releveur de lanus. La sensation de besoin est par ailleurs discriminative, permettant de distinguer les gaz des matires liquides ou solides, lors de louverture de la partie haute du canal anal qui permet lanalyse du contenu rectal par les trs nombreux rcepteurs de la muqueuse anale. Latteinte de ces rcepteurs conduit des phnomnes dincontinence dite passive ou sensible , le sujet ne sentant pas le passage du bol fcal dans le canal anal.

Anatomie fonctionnelle
Le rle de lanus et de son appareil sphinctrien est dassurer les deux fonctions de continence et dexonration qui peuvent, en clinique, tre explores par diffrents examens (manomtrie anorectale, IRM pelvienne dynamique, viscrogramme pelvien, lectromyogramme prinal).

Continence
Elle procde de locclusion du canal anal et de langulation anorectale. Locclusion du canal anal au repos est due pour 80 % au tonus permanent du sphincter interne, muscle lisse fonctionnement automatique, et pour 20 % au tonus du sphincter externe, muscle stri commande volontaire. La pression de fermeture du canal anal au repos est ainsi de 80 120 cmH2O. Le sphincter interne est le sige de contractions priodiques de bas en haut qui empchent les suintements liquides par capillarit travers le canal anal. [21] Une section tendue du sphincter interne entrane une bance de lanus et expose au risque dincontinence aux gaz, de soiling fcal, voire dincontinence fcale vraie. Le sphincter externe est lagent de la continence volontaire. Sa contraction augmente la pression de fermeture du canal anal dau moins 50 cmH2O, mais il sagit dun muscle fatigable dont la contraction volontaire ne peut tre maintenue plus de 40 60 secondes. Au-del de ce dlai, le besoin dexonrer peut disparatre temporairement du fait dune baisse de pression au sein du rservoir rectal dont les capacits lastiques ont permis en 30 40 secondes la distension (la perception du premier besoin survient normalement en de de 90 ml, le volume maximal tolrable est normalement compris entre 300 et 450 ml, la compliance rectale correspond au rapport entre le volume maximal tolrable et la pression maximale tolrable et mesure les proprits viscolastiques du rservoir rectal). Langulation anorectale, ouverte de 90 100 en arrire, rsulte du tonus permanent du muscle puborectal. Sa contraction ferme cet angle, son relchement louvre. Lors de sa contraction volontaire, le puborectal contribue ainsi locclusion du canal anal et sa prservation est donc essentielle dans le traitement des fistules anales. De plus langulation anorectale rapproche du bord suprieur du canal anal la partie basse de la face antrieure du rectum et cet effet de valve vient complter la fermeture du canal anal en appuyant la face antrieure du bas rectum sur lorifice suprieur du canal anal lors de toute augmentation de pression intra-abdominale (effort musculaire, effort de toux, changement postural). Dans les conditions physiologiques, le bord suprieur du canal anal se trouve suspendu immdiatement au-dessous dune ligne unissant le bord infrieur du pubis la pointe du coccyx. En continuit avec le rectum, lanus est suspendu au cadre pelvien par ses attaches musculaires, le puborectal lamarrant la symphyse pubienne, les faisceaux pubo- et iliococcygiens lamarrant la face latrale du pelvis jusquau sacrum et au coccyx en arrire. Cet amarrage puissant explique lvagination de la paroi rectale travers le canal anal qui reste fixe, dans les prolapsus rectaux. Latonie ou la paralysie de cette musculature anoprinale entrane un abaissement de la pression de fermeture anale, en mme temps quun abaissement du canal anal avec ouverture de langulation anorectale postrieure, dont laboutissement est le syndrome du prine descendant dcrit par Parks, [22] dont la complication essentielle est lapparition dune incontinence

Voies dabord chirurgicales


La position de la taille est la plus communment utilise pour la chirurgie proctologique, exposant parfaitement le prine, lanus et le canal anal, ainsi que les deux tiers infrieurs de lampoule rectale. La position de Depage, qui a la prfrence en Amrique du Nord, ncessite linstallation du patient en dcubitus ventral, les cuisses cartes, la table casse au niveau du bassin. Labord transanal, aprs mise en place dun carteur endoanal, permet de traiter les lsions endocanalaires et celles du bas rectum, et surtout de rechercher lorifice interne des suppurations dorigine cryptique. Labord prianal, par une incision arciforme quelques centimtres de lorifice anal ou le plus souvent par une incision radiaire de la marge anale, autorise le traitement des suppurations anales et les rparations sphinctriennes anorectales. Labord postrieur intersphinctrien de Parks permet, aprs une incision curviligne rtroanale, de traverser lespace intersphinctrien et datteindre lespace rtrorectal. Il est encore parfois utilis pour labord des tumeurs vestigiales rtrorectales ou pour une sphinctrorraphie. La voie dabord abdominoprinale est largement utilise pour les rsections rectales avec anastomose colorectale basse ou coloanale, et pour les amputations abdominoprinales du rectum. La voie dabord de Kraske utilise une incision horizontale ou verticale paramdiane de la rgion sacre en dcubitus ventral, donnant aprs une ventuelle excision complmentaire du coccyx un excellent jour sur la face postrieure du bas rectum et du canal anal.
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Anatomie chirurgicale de la rgion anale 40-680

La voie dabord de Localio [25] permet, en dcubitus latral, une approche combine abdominale et transsacre pour lexrse de tumeurs du rectum justifiant une anastomose basse.
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Pour en savoir plus


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X. Barth, Professeur des Universits, praticien hospitalier (xavier.barth@chu-lyon.fr). E. Tissot, Professeur des Universits, praticien hospitalier. O. Monneuse, Praticien hospitalo-universitaire. Service durgence chirurgicale viscrale, Hospices civils de Lyon, Hpital douard Herriot, place dArsonval, 69437 Lyon cedex 03, France. Universit Claude Bernard Lyon I, 8, avenue Rockefeller, 69008 Lyon, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Barth X., Tissot E., Monneuse O. Anatomie chirurgicale de la rgion anale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-680, 2009.

Disponibles sur www.em-consulte.com


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