INTRODUCCION Cuando un paciente afectado por enfermedad periodontal consulta por una solucin a su problema de salud, la mayora de las

veces esta implica un enfoque integral, a travs del control de la infeccin mediante terapia periodontal no quirrgica y quirrgica, y adems, la rehabilitacin protsica de las piezas perdidas con la finalidad de restaurar la salud, funcin y esttica perdidas.
POSTGRADO DE PERIODONCIA E IMPLANTOLOGA CARRERA DE ODONTOLOGA

RELACIONES PROTSICO PERIODONTALES

Seminario N 5 mdulo de Examen, Diagnstico y Pronstico periodontal

Si consideramos la evolucin natural de la enfermedad periodontal y su papel en la perdida de piezas dentarias, se pone de manifiesto dos situaciones: la primera de ellas es que al final de la terapia periodontal posiblemente solo algunos dientes podrn ser conservados, y la segunda, es que estos dientes remanentes a menudo presentan un aparato de insercin disminuido y signos de movilidad. En la primera situacin, se destaca la demanda de rehabilitacin protsica para los dientes perdidos, pero la segunda situacin, condiciona la decisin del clnico en la determinacin de pilares protsicos adecuados para la rehabilitacin. En el siguiente seminario se expondrn algunos conceptos sobre la relacin existente entre la colocacin de aparatos protsicos en boca y la salud periodontal, y adems, se desarrollar el concepto de rehabilitacin sobre piezas periodontalmente disminuidas y los factores que influyen en su xito a travs del tiempo.

Integrantes:

Dr. Oscar Barrales M. Dr. Fernando Mora F. Dr. Hctor Robles F.

Julio 2011

OBJETIVO GENERAL Revisar los conceptos ms importantes a considerar en la planificacin del tratamiento rehabilitador y que tienen relacin con la mantencin de la salud de los tejidos periodontales.

PRINCIPIOS BIOLGICOS A CONSIDERAR EN LA PLANIFICACIN DE LA REHABILITACIN RELACIONADOS CON SALUD PERIODONTAL Ancho biolgico (17) El ancho biolgico se define como la dimensin de los tejidos blandos, desde la porcin ms coronal del epitelio de unin hasta la cresta alveolar. Este trmino fue basado en el trabajo de Gargiulo et al. en 1961, que describe las dimensiones y la relacin de la unin dentogingival en los seres humanos. Las mediciones realizadas de los componentes dentogingivales, estableci que existe una clara relacin proporcional entre la cresta alveolar, la unin del tejido conectivo, la insercin epitelial, y la profundidad del surco. Gargiulo reporto las siguientes dimensiones: Profundidad del surco de 0.69mm, insercin epitelial de 0.97mm e insercin de tejido conjuntivo de 1.07mm. En base a este trabajo, el ancho biolgico se dice habitualmente que mide 2.04mm, lo que representa la suma de las mediciones de tejido epitelial y conectivo. Uno debe darse cuenta sin embargo que las variaciones significativas de las dimensiones se observaron, en particular, la insercin epitelial, que vari de 1,0 a 9,0 mm. La insercin de tejido conjuntivo, por otra parte, se mantuvo relativamente constante. Vaceketal en 1994 inform similares dimensiones del ancho biolgico, observo mediciones de 1.34mm de profundidad del surco, 1, 14mm para la insercin epitelial y 0.77mm para la insercin de tejido conjuntivo. Este grupo tambin encontr que el tejido conectivo es lamedida ms constante (Figura 1).

OBJETIVOS ESPECIFICOS Relacionar los conceptos de ancho biolgico, biotipo periodontal, ancho de enca adherida, colocacin del margen de las restauraciones, contorno de las coronas y perfil de emergencia con salud periodontal. Comparar mtodos de separacin gingival para toma de impresiones y su efecto sobre el periodonto. Valorar la importancia del correcto uso de provisionales en rehabilitacin con prtesis fija y su impacto en la estabilidad de los tejidos periodontales. Conocer las condiciones que deben cumplir, desde el punto de vista del soporte periodontal, los dientes candidatos a ser pilar de prtesis fija. Considerar el uso de dientes con periodonto reducido como piezas pilares de prtesis fija. Conocer el efecto de los aparatos protsicos sobre la salud de los tejidos periodontales. Revisar lo que dice la literatura respecto al xito de la rehabilitacin sobre piezas periodontalmente disminuidas.

Figura 1: ancho biolgico.

Hay acuerdo general en que la colocacin de los mrgenes de la restauracin dentro del ancho biolgico con frecuencia conduce a inflamacin gingival, prdida de insercin clnica y prdida sea. Esto se debe a la respuesta inflamatoria destructiva de la placa microbiana presente en los mrgenes de la restauracin. Clnicamente, estos cambios se manifiestan como aumento en la profundidad del surco o recesin gingival. Newcomb en 1974 observ inflamacin gingival severa en coronas con el margen cercano a la insercin epitelial. ParmaBenfenati et al. en 1986 observaron aproximadamente 5 mm de reabsorcin seas cuando los mrgenes de restauracin se colocaron en la cresta alveolar. Mas recientemente, Gunay et al. demostr el 2000 que la colocacin del margen de la restauracin dentro del ancho biolgico era perjudicial para la salud periodontal. Varios autores han recomendado distancias mnimas que debe existir entre los mrgenes de la restauracin hasta la cresta sea para evitar efectos nocivos. Ingber et al. en 1977 sugiere que se requiere un mnimo de 3 mm desde el margen de la restauracin hasta la cresta alveolar para permitir la curacin adecuada del tejido periodontal. Maynard y Wilson en 1979 dividieron el periodonto en tres dimensiones: fisiolgica superficial, fisiolgica crevicular, y fisiolgicas subcrevicular. La dimensin fisiolgica superficial representa la enca libre y adherida alrededor de los dientes, mientras que la dimensin fisiolgica crevicular representa el surco gingival, que se extiende desde el margen gingival libre al epitelio de unin. El espacio fisiolgico subcrevicular es anlogo al ancho biolgico descrito por Gargiulo, que consiste en el epitelio de unin y tejido conectivo. Maynard y Wilson afirmaron que estas dimensiones afectan las decisiones de tratamiento restaurador y el operador debe "conceptualizar" las tres reas y la interaccin entre ellos y los mrgenes de restauracin. En particular, los autores afirman que la colocacin de margen en el espacio fisiolgico subcrevicular se debe evitar para que no se forme clculo ms all del crvice. Nevins y Skurow en 1984 sealaron que cuando se han indicado mrgenes subgingivales, el dentista restaurador no debe alterar el epitelio de unin o elementos del tejido conectivo durante la preparacin y toma de impresin. Los autores recomiendan limitar la extensin del margen subgingival a 0.5-1.0mm, ya que es imposible para el clnico detectar donde termina el epitelio del surco y el inicio del epitelio de unin. Hicieron hincapi en que se permite un mnimo de 3,0 mm de distancia entre la cresta alveolar al margen de la corona.

supragingivales. Silness(1980) encontr que una posicin supragingival del margen de la corona es ms favorable, mientras que los mrgenes por debajo del margen gingival afectan significativamente a la salud gingival. Renggli y Waerhaug (1978) indicaron que las restauraciones subgingivales son reas de retencin de placa que son inaccesibles a los instrumentos de higiene. En estas reas remanentes sigue acumulndose la placa, incluso en presencia de un adecuado control de placa supragingival. Stetler y Bissada (1987) evaluaron los efectos del grosor de la enca queratinizada y restauraciones subgingivales en la salud periodontal. Los dientes con restauraciones subgingivales y zonas estrechas de enca queratinizada mostraron significativamente mayor inflamacin gingival que los dientes con restauraciones subgingivales con amplias zonas de enca queratinizada. Por lo tanto, el operador debe considerar el aumento gingival de los dientes con la enca queratinizada mnima antes de la colocacin de restauraciones subgingivales. Observaciones clnicas e histolgicas de dientes humanos por Dragoo y Williams (1981, 1982) demostraron problemas en la cicatrizacin gingival asociada a los mrgenes de la corona terminados en bisel en comparacin con las preparaciones terminadas en hombro. Flores-de-Jacoby et al. (1989) estudiaron los efectos de la ubicacin del margen de una corona en salud periodontal y los morfotipos bacterianos en humanos a las 6-8 semanas y un ao posterior a la cementacin. En relacin a los mrgenes subgingivales se observo acumulo de placa bacteriana, con la consecutiva inflamacin del tejido gingivial adyacente y aumento en la profundidad al sondaje. Por otra parte, se encontraron espiroquetas, fusiformes, bacilos, y las bacterias filamentosas asociadas con mrgenes subgingivales. La ubicacin de los mrgenes de restauracin est determinada por muchos factores, como la esttica, los factores de retencin, la susceptibilidad a la caries radicular, y el grado de recesin gingival. La mayora de los periodoncistas prefieren mrgenes de restauracin coronal al margen gingival, pero se entiende que en ciertas condiciones se requiere la colocacin de los mrgenes subgingivales. Estos pueden incluir preocupaciones estticas, la necesidad de una mayor retencin, el ajuste de los mrgenes pre-existentes, caries radicular, la abrasin cervical, y la sensibilidad radicular. Sin embargo, si ninguno de estos factores es motivo de preocupacin, parece prudente ubicar los mrgenes de la restauracin supragingival. Tambin es importante que los odontlogos y los pacientes entiendan que, aunque los mrgenes de la corona puedan ser ubicados bajo el margen gingival, es muy probable que con el tiempo los mrgenes se encuentren supragingivales. Valderhaug y Birkeland (1976) evalu 114 pacientes con 329 coronas. La mayora de las coronas (59%) se encuentra subgingival al comienzo del perodo de estudio. Despus de 5 aos, slo el 32% de los mrgenes de la corona se mantuvo por debajo del margen gingival. Tambin demostraron que la mayor prdida de insercin medida se asoci con restauraciones subgingivales en comparacin con los mrgenes supragingival (1,2 frente a 0,6 mm).

Ubicacin del margen de la restauracin (17) No slo los mrgenes de las obturaciones situados bajo la enca tienen riesgo de daar el aparato de insercin, aunque los efectos no deseados sobre el tejido parecen ser resultado de su ubicacin subgingival principalmente. Orkin et al. en 1987 demostraron que las restauraciones subgingivales tuvieron una mayor posibilidad de inflamacin y recesin gingival que las restauraciones

Margen supragingival vs subgingival (16) Segn Richter y Ueno, la ubicacin del margen, ajuste marginal y la terminacin de la restauracin son significativas para la salud gingival. Lo ideal sera que, el margen de una restauracin protsica fuera fcilmente accesible por las siguientes razones: Facilitar la fabricacin de la restauracin provisional. Facilitar la toma de impresin. Facilitar la evaluacin del ajuste de la restauracin, margen, acabado y pulido. Facilitar la eliminacin de la placa. Diferentes estudios han demostrado de manera concluyente que los tejidos periodontales muestran ms signos de inflamacin alrededor de coronas con mrgenes subgingivales, que aquellos con mrgenes supragingivales. Puede haber varias razones para este resultado: Mrgenes defectuosos. Rugosidad de la interfaz diente-restauracin. Contorno de la corona. Violacin de la adhesin del tejido conectivo Mayor patogenicidad de la placa dental subgingival. Sin embargo, aunque desde un punto de vista periodontal, es preferible tener expuestos los mrgenes, en la prctica clnica, los siguientes factores pueden obligar al odontlogo a colocar un margen de la restauracin subgingival: La necesidad de mejorar la resistencia y la forma de retencin de una corona clnica corta. La presencia de caries o restauraciones que se extienden hacia apical del margen gingival. La modificacin del perfil de emergencia. La esttica. En estos casos, los factores claves para lograr un resultado saludable y estticamente satisfactorio son la colocacin del margen adecuado en la preparacin del diente, tcnicas suaves de los tejidos durante la toma de impresin, y la fabricacin de restauraciones (tanto provisionales como definitivas) con alta calidad de los mrgenes. El tratamiento inicial debe ser siempre el tratamiento periodontal para obtener salud de los tejidos periodontales. Las Preparaciones subgingivales deben realizarse exclusivamente en presencia de una enca saludable. El surco sano es poco profundo, en general, con una profundidad de 0,5 a 1,0 mm en la porcin vestibular de los dientes anteriores. Por lo tanto, un margen subgingival se debe colocar 0,2 a 0,5 mm apical al margen de la enca libre en la porcin vestibular. En interproximal, ya que normalmente el surco es ms profundo, la preparacin puede extenderse ms apical para apoyar mejor los tejidos blandos.

Biotipo periodontal (18) Existe un rango de biotipos periodontales que van desde el denominado biotipo fino hasta el ancho. Las caractersticas que les definen son: Biotipo fino: margen gingival fino y festoneado, con papilas altas (fig. 2.A). Biotipo ancho: margen gingival ancho y poco festoneado (fig. 2.B) Tambin existe relacin estrecha entre el biotipo periodontal y la anatoma dentaria coronal y radicular: El periodonto fino se asocia con coronas largas y cnicas, con puntos de contacto finos. A nivel radicular presentaran contornos convexos prominentes. El periodonto ancho lo hace con coronas cortas y cuadradas, con puntos de contacto anchos. La superficie radicular presenta contornos radiculares aplanados. Se plantea que estas diferencias son tambin aplicables a la morfologa de la cresta sea subyacente. Es posible que estas diferencias se reflejen tambin en la longitud de la unin dentogingival, de forma que el periodonto fino se acompaara de una menor dimensin longitudinal de la unin dentogingival, mientras que la enca ms gruesa tendra una unin ms larga. Histolgicamente no se ha demostrado, pero en clnica s ha sido observado. Los molares presentan enca y cresta sea ms ancha, y unin dentogingival mayor que los incisivos, con enca y cresta ms fina. En la ciruga se puede modificar el parmetro anchura si se quiere modificar la longitud de la unin dentogingival.

Figura 2: A. Biotipo Fino. B. Biotipo Grueso.

Concepto de ancho de enca aceptable (19) Durante muchos aos se considero que la presencia de una zona adecuada de enca era fundamental para el mantenimiento de la salud de los tejidos periodontales y la prevencin de una perdida continua de insercin de tejido conectivo. El concepto predominante era que una zona de enca estrecha era insuficiente para: 1. Proteger el periodonto de la lesin causada por las fuerzas de friccin generadas durante la masticacin. 2. Disipar la traccin del margen gingival, creada por los msculos de la mucosa alveolar adyacente. Se cree que una zona inadecuada de enca: 1. Facilita la formacin de placa subgingival a causa del cierre inapropiado de la bolsa resultante de la movilidad de los tejidos marginales. 2. Favorece la perdida de insercin y retraccin de los tejidos blandos por causa de la menor resistencia tisular contra la propagacin hacia apical de las lesionas asociadas con la placa. 3. Impide la ejecucin de medidas adecuadas para la higiene oral. Las opiniones expresadas por diversos autores respecto a la dimensin adecuada o suficiente de enca adherida son diversas. En tanto algunos autores sostienen que menos de 1mm de enca puede ser suficiente (Bowers, 1963), otros afirman que la altura coronoapical del tejido queratinizada debe superar los 3mm (Corn, 1962). Una tercera categora de autores tiene un enfoque mas biolgico y sostiene que una dimensin adecuada de enca es toda dimensin gingival que sea compatible con la salud gingival, prevenga la retraccin del margen gingival durante los movimientos de la mucosa alveolar (De Trey y Bernimoulin, 1980). Importante destacar que diversos autores obtuvieron como conclusin que no es imprescindible contar con una cantidad determinada de enca para mantener la integridad del periodonto (Lindhe y Nyman, 1980; Kennedy y col., 1986), los estudios precedentes demostraron que la salud periodontal no resulta comprometida por la presencia de una zona mnima de enca. Como conclusin, la salud gingival puede mantenerse independientemente de sus dimensiones. Asimismo, existen evidencias de estudios clnicos y experimentales de que en presencia de placa bacteriana las reas con una zona de enca estrecha poseen igual resistencia contra la perdida de insercin continua que los dientes con una zona de enca ancha. De ah que el tradicional dogma de la necesidad de un ancho adecuado de enca adherida (en milmetros) para la prevencin de la perdida de insercin carece de sustento cientfico.

Tcnicas de separacin gingival para toma de impresiones y su efecto sobre los tejidos periodontales (16).

La tcnica de impresin puede tener un impacto negativo en los tejidos alrededor de las preparaciones, incluso causando un dao irreversible si no se usa una buena tcnica. Dependiendo del tipo de tejido (fino vs grueso) y de la posicin del margen de la preparacin (en el margen vs intracrevicular), se indican diferentes tcnicas de manejo de tejidos blandos. El objetivo de la separacin de los tejidos, es exponer la estructura preparada, y posiblemente, una porcin del diente, no preparada, ms all del margen, va desplazamiento horizontal y vertical del margen gingival. Esto se puede lograr a travs de dos mtodos principales, uno es el desplazamiento de los tejidos gingivales con hilos o bandas de cobre y el otro es la remocin quirrgica de tejido para acceder a la preparacin.(8) La tcnica con un hilo, es la opcin menos traumtica, y es normalmente empleada cuando el surco es poco profundo, y el margen de la preparacin est ubicado levemente en el crvice; este puede estar embebido en una solucin astringente, y se retira al momento de la impresin (figura 3).

Figura 3: Se muestra un Hilo separador 000, en donde no es necesario otro hilo al ser el surco fino y poco profundo, y la impresin obtenida. La tcnica de doble hilo, se usa cuando el surco es ms profundo,y desde el punto de vista protsico, serams conveniente, al propiciar un mayor desplazamiento de los tejidos blandos. Sin embargo, la anatoma rara vez permite la introduccin de dos hilos por vestibular; siendo elegida, una tcnica de doble hilo selectiva, donde el segundo hilo se ubica en las zonas interproximales y palatino/lingual. El segundo hilo, usualmente es de una medida mayor al primero,

y puede o no, estar embebido en alguna sustancia. El primer hilo, que se queda en su posicin hasta la impresin, se usa sin ningn tipo de tratamiento (figura 4).

Contorno coronario y perfil de emergencia (8). Los contornos coronarios estn determinados normalmente por la anatoma dentaria, condicin periodontal, ubicacin del margen y acceso a higiene. Sin embargo, se deben hacer adaptaciones, ya sea por esttica o por reducir la retencin de alimentos. Para lograr mrgenes bien definidos, se requiere de una adecuada reduccin dentaria, para permitir un adecuado grosor del material restaurador, mientras se permite un acceso fcil a la higiene. El perfil de emergencia es la forma de la restauracin con respecto a los tejidos gingivales. Este perfil, en reas estticas, tiene 2 reas criticas: La forma sub y supra gingival. La forma subgingival debiese seguir los contornos de la unin amelo-cementaria, y darle sustento a los tejidos periodontales. Dentro de ciertos limites, el aumento del grosor del material en interproximal, nos lleva a una altura papilar aumentada, mientras que contornos vestibulares aumentados, llevan a un posicionamiento mas apical de los tejidos gingivales.

Figura 4: Tcnica con doble Hilo. El primer hilo se queda con la impresin, mientras que el segundo hilo se remueve justo antes de la colocacin del material de impresin.

Provisionales (8). El uso de bandas de cobre es un mtodo preciso y efectivo de separacin gingival, sin embargo, el ajuste debe ser realizado con gran cuidado ya que una presin o extensin excesivas puede lesionar la insercin gingival y conducir a una recesin gingival (8). Otro mtodo de separacin gingival utilizado es el uso de electrociruga o lser. Si bien son reconocidos como un efectivo mtodo de retraccin, el uso incorrecto de estos instrumentos puede causar necrosis de la enca y en casos ms extremos, del hueso subyacente. Por ello su uso debe ser evitado cuando la arquitectura gingival sea delgada y en zonas donde los dientes sean prominentes como en los sectores anteriores de la boca (8). La proximidad radicular, puede crear severos problemas al tratar de obtener buenas impresiones, porque, si no hay suficiente espacio para los hilos separadores, tampoco lo habr para un espesor de material de impresin. Soluciones a este problema seran: Restauraciones parciales en vez de totales, para evitar preparar y restaurar las caras proximales de estas piezas. Una ubicacin ms apical del margen de la restauracin, si el tronco radicular se adelgaza hacia apical. Movimientos ortodncicos para separar los dientes. Los provisionales, proveen de una matriz para que los tejidos sanen, y como una herramienta diagnostica, para lograr restauraciones exitosas. Los provisionales sirven como una herramienta diagnostica, que es esencial para establecer un patrn para las restauraciones definitivas, adems, se pueden hacer ajustes, correcciones o alteraciones antes de llegar a la restauracin final. Otras de sus funciones son: Mantienen espacio y protegen al diente mientras la restauracin final se fabrica Proveen un acceso y visibilidad mejorada para cirugas o implantes. Sirven como mtodo de prueba, para re establecer dimensin vertical o esquemas oclusales, en casos de colapsos posteriores o migraciones dentarias. Pueden proveer anclaje para movimientos ortodncicos. Al estabilizar el diente, ayudan a evaluar la evolucin periodontal y pulpar. Nos dan una idea, de cmo ser la restauracin final, para as evaluar fontica, esttica. Y para el paciente, ayuda a tener una pre visualizacin de cmo ser el resultado, y no aumentar sus niveles de ansiedad, al no saber como lucir al final del tratamiento.

Hay muchos mtodos de fabricacin de provisionales, pueden ser por mtodos intraorales directos, utilizando una impresin y vaciado, o mediantes encerados diagnsticos. O tambin mediante procesos de laboratorio, el cual tiene mas ventajas, tanto en durabilidad, como en resistencia y esttica. Por ltimo, la importancia de la fase de provisionales, no puede ser dejada de lado, ya que provee tanto para el paciente como para el tratante una vista previa del resultado final. Y, si no logramos realizar un provisional satisfactorio, no deberamos por que esperar que la restauracin final mgicamente elimine los problemas anteriores (figura 5).

REHABILITACION SOBRE PIEZAS CON PERIODONTO DISMINUIDO

La periodontitis es una enfermedad que afecta a los tejidos de soporte de los dientes, y que deja secuelas entre las que podemos mencionar: perdida de piezas dentarias, prdida de soporte seo, movilidad, etc. Para restituir la salud, funcin y esttica, adems del tratamiento periodontal, es necesaria la sustitucin de los dientes perdidos. Para ello existen diferentes alternativas entre las que se encuentran los implantes oseointegrados, las prtesis fijas y las prtesis removibles. El presente seminario se enfoca principalmente en el efecto de la rehabilitacin en base a prtesis fija sobre los dientes pilares.

Qu condiciones debe cumplir un diente para ser utilizado como pilar de prtesis fija? Debe cumplir con ciertos requisitos bsicos que deben ser evaluados en conjunto y no de manera individual para una correcta eleccin (1): 1. 2. 3. 4. Tejidos periodontales sanos. Relacin corono radicular. Configuracin de la raz. Zona del ligamento periodontal.

Es fundamental para el xito del tratamiento rehabilitador la ausencia de signos clnicos de inflamacin, sacos periodontales, sangramiento, etc.

Figura 5: Paciente con desgastes incisales debido a bruxismo. Se observa que luego de la pre visualizacin, se decide realizar ciruga periodontal, para establecer un largo estticamente aceptable, resultado obtenido en la ultima figura.

Relacin corono radicular: es la medida de la longitud del diente desde oclusal hasta la cresta sea alveolar, versus la longitud del diente dentro del hueso (1).Cuando se produce reabsorcin sea, el fulcrum se desplaza hacia apical determinando que el brazo de palanca de la parte del diente que est fuera del hueso aumente, incrementndose la probabilidad de que fuerzas laterales dainas se generen (1). La proporcin corono radicular ptima para un diente que ser pilar de prtesis es de 2:3, y la mnima aceptable es de 1:1 en condiciones normales (figura 6)

Figura 6: A. proporcin corono radicular ptima, B. proporcin corono radicular mnima en condiciones de salud periodontal.

Figura 8: A. races separadas ofrecen mejor soporte periodontal, B. races convergentes o fusionadas ofrecen un soporte periodontal menos favorable.

Configuracin de la raz: es favorable cuando las races son ms anchas en sentido vetibulolingual o vestibulopalatino que mesiodistalmente, versus las races que tienen una seccin redonda (Figura 7). Piezas posteriores con races ms separadas ofrecern mayor soporte periodontal que las races convergentes, fusionadas o con una configuracin cnica (figura 8). Adems, dientes con anatoma radicular irregular, curvaturas en el tercio apical o dislaceradas son preferibles como pilar sobre los dientes con races cnicas (1).

Zona del ligamento periodontal: corresponde a la superficie radicular o zona dentaria de insercin del ligamento periodontal al hueso. Dientes ms grandes son capaces de soportar ms tensiones (1).

Dientes con periodonto reducido pueden ser utilizados como pilar de prtesis fija? Durante dcadas el debate respecto a cuanta carga puede soportar una pieza con periodonto disminuido pero sano, ha sido influenciado por una serie de paradigmas basados principalmente en conceptos biomecnicos generalmente no fundamentados. Estas ideas han guiado las decisiones teraputicas por ms de 50 aos y se basan en la ley de Ante de Johnston y Cols. En ella se determin que el rea de superficie de los dientes pilares debe ser igual o superior a la de los dientes que reemplaza (3). A raz de esto, muchos dientes comprometidos periodontalmente no eran considerados como aptos para ser pilares de prtesis fija y eran extrados. Basarse estrictamente en estos conceptos para planificar la rehabilitacin protsica limitara el reemplazo de los dientes perdidos a condiciones de pilares ideales que no son la constante clnica, y mucho menos, en pacientes con compromiso periodontal.

Figura 7: A. seccin transversal ms ancha en sentido vestibulolingual/palatino, B. seccin transversal circular de la raz.

Existe evidencia de que dientes con periodonto reducido pueden ser restaurados con xito, y considerados como pilares para reemplazo protsico en situaciones bien especficas (5, 12, 14, 15). Se recomienda que los dientes pilares mviles, comprometidos periodontalmente, sean considerados para soportar PPF bajo las siguientes condiciones:

Cuando se carece de otros pilares favorablemente distribuidos y con mayor soporte periodontal. xito comprobado de la terapia periodontal. Control de defectos seos angulares. Pacientes cuidadosamente seleccionados con respecto al cumplimiento del programa de mantenimiento. Refinado esquema oclusal. Control o ausencia de parafunciones. Qu alternativas teraputicas existen para pacientes con periodonto reducido y que requieren de prtesis con extensin distal? Las opciones de tratamiento pueden incluir la colocacin de implantes oseointegrados, prtesis fija en cantilver y prtesis removible. Si bien el uso de prtesis fija y removible ha contribuido a restituir la salud perdida por los pacientes desdentados parciales, hay que reconocer el xito que han tenido los implantes en rehabilitacin oral, constituyendo una alternativa lgica para el reemplazo de dientes en vanos desdentados distales (4). En pacientes con periodonto reducido, la restauracin fija se considera superior a la prtesis parcial removible, debido a que proporciona una distribucin ms favorable de las fuerzas de la masticacin al periodonto de los dientes pilares (5). Adems, estudios han demostrado que el uso de prtesis parciales removibles genera un aumento en la acumulacin de placa y una progresin continua de la destruccin periodontal (7). Algunos investigadores incluso sugieren un mayor riesgo microbiolgico de periodontitis en piezas pilares versus piezas no pilares con el uso de prtesis removible, al encontrar mayor proporcin de microorganismos del grupo rojo (periodontopatgenos como Tannerella Forsythia, Porphyromona gingivalis y Treponema denticola) (11). En el estudio retrospectivo realizado por Kern y Wagner el ao 2001(13), se evalu los cambios en las condiciones periodontales de pacientes portadores de diferentes diseos de prtesis parciales removibles a largo plazo. 74 pacientes fueron re-examinados luego de 10 aos y los hallazgos periodontales fueron comparados con los valores iniciales al momento de la insercin de las prtesis. Los autores encontraron un deterioro en las profundidades de sondaje, movilidad, y una alta tasa de extraccin de dientes pilares y no pilares. Los dientes pilares sufrieron mayor deterioro periodontal que los dientes no pilares. Ellos sugirieron que estos resultados se deban a la falta de control peridico de los pacientes. La idea de que un correcto sistema de control y mantencin de los pacientes es vital para el resultado de la rehabilitacin es tambin apoyada por otros estudios que sugieren que la instalacin de prtesis parciales removibles no

conducira a un mayor dao a los dientes remanentes y a los tejidos periodontales si estas son cuidadosamente planificadas, si se establece un riguroso control de placa y la higiene oral y de las prtesis es revisada en controles peridicos(9). Dentro de las indicaciones para el uso de prtesis fijas en cantilver, se encuentra la necesidadde mejorar la comodidad masticatoria, satisfaccin de las demandas estticas del paciente y dirigir apropiadamente las fuerzas en pacientes consoporte periodontal reducido en forma severa (6). Aunque este tipo de prtesis fija a menudo elimina la necesidad de prtesis removibles, presentan numerosos problemas potenciales. Como resultado de la presin ejercida sobre una gran rea de la restauracin sin soporte, no es poco comn ver complicaciones como fracturas en las uniones del metal, perdida del cemento o el material esttico, caries secundaria, fracturas radiculares y destruccin periodontal en presencia de inflamacin.(8) Si bien es cierto que hay alternativas para la resolucin de estos desafos clnicos, no hay que olvidar un concepto ampliamente aceptado entre la mayora de los odontlogos, pero que muchas veces no es puesto en prctica y es el de arco dental acortado. Estudios han demostrado que los arcos dentarios que comprenden piezas anteriores y premolares (por lo menos ambos premolares) cumplen en general con los requerimientos de una denticin funcional respecto a variables como la habilidad masticatoria, signos y sntomas de TTM, migracin de dientes remanentes, soporte periodontal y confort, por lo que merece ser considerado en la planificacin del tratamiento para pacientes desdentados parciales, especialmente cuando las piezas pilares vecinas a los vanos desdentados tienen su soporte periodontal disminuido (10). Cul es el rol de la oclusin en la rehabilitacin de estos pacientes? Una de las secuelas ms frecuentes que presentan los dientes con perdida severa de soporte periodontal es la movilidad dentaria. Esta ha sido considerada como un signo patolgico que compromete la longevidad dentaria, sin embargo, hay que determinar correctamente si se trata de una movilidad patolgica o fisiolgica. La movilidad aumentada de un diente con periodonto reducido pero sano y sin ligamento periodontal ensanchado debe ser considerada como fisiolgica (2). Cuando la movilidad se produce durante la funcin masticatoria se denomina frmito, y es mayor en los dientes con menor soporte seo. El manejo de estos conceptos es de gran importancia, pero su revisin est ms all del propsito de este seminario. Lo que si es necesario mencionar es que la movilidad dentaria originada por perdida de soporte periodontal, puede ser estabilizada por una rehabilitacin con una correcta eleccin del tipo de oclusin con que se deja al paciente. En la investigacin realizada por Nyman y Lindhe el ao 1975 (20), ellos reportaron como la oclusin puede ser utilizada para establecer y mantener la estabilidad de prtesis fijas plurales en pacientes con

marcada reduccin de soporte periodontal. Los autores realizaron tratamiento periodontal y posterior rehabilitacin con prtesis fija en 20 pacientes adultos con destruccin periodontal avanzada y a menudo asociada a gran prdida de dientes. La estabilidad de la rehabilitacin fue evaluada una vez al ao por 2 a 6 aos. Los resultados mostraron que una estabilidad permanente de los puentes puede ser obtenida en pacientes donde hay un mnimo de tejido periodontal de soporte remanente, incluso con movilidad marcada de los dientes pilares. Esta estabilidad se logr gracias al apropiado tratamiento de los tejidos periodontales enfermos, y al establecimiento de una oclusin estable en posicin intercuspal. Cuando haba riesgo de movilidad de la prtesis durante los movimientos excursivos de la mandbula, se establecieron contactos de equilibrio para la prevencin de la migracin, inclinacin y aumento de la movilidad. Que dice la literatura respecto al xito de la rehabilitacin sobre piezas periodontalmente disminuidas? La idea de que piezas con periodonto reducido pueden ser rehabilitadas de manera exitosa proviene de numerosas investigaciones, algunas de ellas realizadas hace ms de 30 aos. La investigacin pionera de Nyman y Lindhe en 1979 en la que se evalu el resultado del tratamiento periodontal y protsico en 299 pacientes con destruccin periodontal severa (prdida igual o superior a 50% de soporte periodontal) y con restauraciones extensas, demostr que la salud periodontal puede mantenerse en pacientes comprometidos con un programa de higiene oral controlado, sin importar el diseo protsico efectuado en un paciente dado (5). En la investigacin realizada por Nyman y Ericsson en 1982, estos autores concluyeron que en el 57% de las restauraciones, los dientes pilares tuvieron menos del 50% del reade ligamento normal anticipado de los pnticos, y en solo el 8% de los casos, el rea de ligamento delos pilares fue igual o excedi el de los pnticos, todas las prtesis haban funcionado apropiadamente durante 8-11 aos. Adems, los tejidos periodontales alrededor de los dientes pilares no haban sufrido prdida adicional de insercin durante el perodo de mantenimiento, independiente de que se aplicara un diseo de arco cruzado con pilares terminales bilaterales, unilaterales, cantilver bilateral o sin cruce de arco (12). Estudios ms recientes coinciden con las conclusiones arrojadas por Nyman y otros autores en sus investigaciones. Bragger, Lang y Cols. En un estudio de cohorte presentado el ao 2011(14), evaluaron la tasa de complicaciones biolgicas y tcnicas de prtesis fijas con pilares terminales o cantilver soportadas por dientes, implantes o por combinacin de dientes ms implantes en pacientes tratados por periodontitis crnica. Un total de 84 pacientes con 175 prtesis fijas metal-cermica fueron evaluadas. Las posibilidades de supervivencia de los tres grupos con pilares

terminales fueron muy altas (riesgo de falla de 2.8%, 0%, 5.6% respectivamente) y la probabilidad de permanecer sin complicaciones o falla a los 10 aos fue de 70.3%, 88.9% y 74.7%. Sin embargo, la probabilidad de permanecer sin complicaciones para los cantilver fue de entre un 25 y 49.8%. Los investigadores llegaron a la conclusin de que en pacientes tratados por periodontitis crnica y rehabilitados con prtesis fija metal-cermica haba altas tasas de supervivencia, especialmente para prtesis con pilares terminales y que la incidencia de complicaciones aumentaba drsticamente en las prtesis con extensin distal (cantilver).En lo posible las extensiones en dientes pilares debe ser evitada o utilizada solo despus de una cuidadosa evaluacin. Otro estudio realizado por Moser, Hammerle y Lang entre otros el ao 2002 evalu los resultados a largo plazo del tratamiento periodontal y protsico inicial en pacientes con gingivitis o periodontitis crnica moderada, durante mantencin post-teraputica irregular por 5 a 17 aos (15). Se registr ndice de placa, profundidad al sondaje, sangramiento al sondaje, recesin y nivel de insercin, adems se realiz examen radiogrfico al finalizar la terapia periodontal y la rehabilitacin en 34 pacientes. Estos parmetros fueron examinados a travs de un seguimiento de aproximadamente 11 aos y los resultados revelaron que solo 31 dientes fueron perdidos. El resto de los dientes restaurados y no restaurados no mostraron diferencias significativas de prdida de insercin (de 2.9 a 3 mm), a pesar de encontrar altos niveles de placa en la reevaluacin (42 a 48%). El sangramiento al sondaje se mantuvo estable durante el mismo perodo y fue de 31% a 28%. Los autores concluyeron que los niveles de insercin fueron mantenidos durante un prolongado periodo de tiempo, a pesar de no recibir mantencin periodontal regular. Esto indicara que en una poblacin con una menor susceptibilidad a periodontitis crnica es posible que las prtesis fijas, incluso sin mantencin periodontal adecuada, no pongan en peligro el estado periodontal.

CONCLUSIONES Los principios biolgicos en periodoncia, como no invadir el ancho biolgico, ubicar el margen de las restauraciones lo menos profundo en el crvice y el correcto manejo de tejidos blandos constituyen verdaderas leyes que deben ser respetadas, de lo contrario, se ponen en riesgo el xito del tratamiento periodontal y tambin el de la rehabilitacin, Segn lo revisado en la literatura, la rehabilitacin de pacientes con dientes periodontalmente disminuidos si es posible y tiene una alta tasa de xito, siempre y cuando se cumplan los principios bsicos en la seleccin de los dientes pilares y la planificacin sea la ms cuidadosa posible. Rehabilitaciones con prtesis fija en pacientes con periodonto reducido han tenido altas tasas de supervivencia, algunas incluso superan los 20 aos, cosa que hasta el momento no se ha podido lograr con los implantes oseointegrados. Existen diversas alternativas para la rehabilitacin de pacientes desdentados con vanos distales (clases I y II de Kennedy) siendo la opcin lgica el implante oseointegrado. La prtesis removible se asocia a un mayor deterioro de la salud periodontal mientras que las prtesis fijas han demostrado ser una alternativa valiosa debido a su alta tasa de supervivencia. La rehabilitacin de vanos desdentados distales con cantilver debe ser evitada a menos que una planificacin cuidadosa los indique. Tener presente el concepto de arco dental acortado puede ser de gran ayuda en estos casos. La necesidad de una terapia de mantencin adecuada en estos pacientes es fundamental para asegurar el xito a largo plazo de la rehabilitacin, especialmente en pacientes con perdida severa de soporte periodontal.

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