Norma CPR-PCR 2000

NORMA PERUANA DE RESUCITACIN CARDIOPULMONAR BSICA DEL ADULTO
COMIT PERUANO DE RESUCITACIN

MIEMBROS
PRESIDENTE: DR. JORGE VIGO RAMOS, Sociedad Peruana de Medicina de Emergencias y Desastres VICE-PRESIDENTE: DR. RICARDIO CARPIO GUZMN, Escuela Nacional de Emergencias y Desastres - ESSALUD SECRETARIO: DR. JUAN SUYO TRINIDAD, Escuela Nacional de Emergencias y Desastres - EsSalud TESORERA: DRA. SONIA ESCUDERO VIDAL, Sistema de Atencin Mdica de Urgencias (SAMU) Ministerio de Salud COORDINADOR DE LA DIVISIN TCNICA: DR. RAFFO ESCALANTE KANASHIRO, Sociedad Peruana de Medicina Intensiva COMIT DE DOCENCIA E INVESTIGACIN : DR. MIGUEL BEJAR HIDALGO, Sociedad Peruana de la Cruz Roja COMIT DE BIOTICA Y ASPECTOS LEGALES: DR. JOSE UNTAMA MEDINA, Sociedad Peruana de Medicina de Emergencias y Desastres COMIT DE PEDIATRA: DR. ROBERTO RIVERO QUIROZ, Sociedad Peruana de Pediatra COMIT DE RCP BSICO: DR. FERNANDO MONTEALEGRE SCOTT, Sociedad Peruana de Anestesia, Analgesia y Reanimacin COMIT DE RCP AVANZADO: DR. JORGE SILVA DEL AGUILA , Sociedad Peruana de Medicina Intensiva COMIT DE APOYO DR. SERGIO ALVAREZ GUTIERREZ, Oficina de Defensa Nacional del Ministerio de Salud DR. ROSARIO CRISANTO MONGES, Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Per DR. LUIS HONORIO-ARROYO, Oficina de Defensa Nacional del Ministerio de Salud DRA. HAYDEE GONZALES CAPUAY, Sociedad Peruana de Anestesia, Analgesia y Reanimacin. DR. ROBERTO E. PRETELL HUAMAN, Sistema de Transporte Asistido de Emergencias - ESSALUD DR. JORGE REYNA NORIEGA, Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Per ASESORES CIENTFICOS PERUANOS Y EXTRANJEROS DR. RAL ALASINO, (Argentina) Presidente del Consejo Latinoamericano de Resucitacin (CLAR). DR. HIRAM CLAUDIO F, (Puerto Rico) AHA, Director para Amrica Latina del Programa ECC. DR. HORACIO GIRALDO E., (Colombia) Presidente del Consejo Colombiano de Resucitacin. DRA. XIMENA GROVE, (Chile) Directora de SAMU, Regin Metropolitana de Santiago Chile. DR. CARLOS REYES O., (Chile) Presidente del Comit Chileno de Resucitacin. DR. CIRO UGARTE CASAFRANCA, (Per) Asesor Subregional para Amrica del Sur, OPS, OMS.
PROLOGO
e reconoce a la Resucitacin Cardiopulmonar (RCP) como una tcnica de la Medicina que previene o evita las muertes prematuras en pacientes que presentan paro cardiorrespiratorio (PCR). La RCP fue descrita por Kouwenhoven W.B. en 1960. Desde ese entonces a la fecha, se han realizado esfuerzos intentando protocolizar el tratamiento de la RCP formulando una serie de normas, estndares y guas que han sido publicadas en diferentes pases del mundo. En 1992 se cre el " ILCOR" Comits de RCP de pases de los cinco para la revisin del conocimiento y emergencia. Estos conocimientos son tanto a nivel bsico como avanzado. (Internacional Liaisson Commite on Resuscitation), Agrupacin de continentes, cuya misin es la de buscar un mecanismo de consenso los avances cientficos relevantes en los cuidados cardacos de usados actualmente para proveer las guas internacionales de RCP
En agosto del 2000, el Comit de enlace mundial "ILCOR" public las nuevas guas de consenso internacional en RCP, ellas son el resultado del trabajo en conjunto de expertos del Comit Europeo de Resucitacin (ERC), American Heart Association (AHA), Consejo Australiano de Resucitacin (ARC), Consejo Sudafricano (RCSA), Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC) y del Consejo Latinoamericano de Resucitacin (CLAR). El objetivo de este trabajo conjunto fue llegar lo antes posible a nuevas guas mundiales basadas en evidencias cientficas, las que an son, en opinin de los expertos insuficientes en muchos aspectos. Por lo que, el Comit Mundial propone a todos los pases a revisar este material y sugiere la aplicacin segn sus posibilidades nacionales y locales. En lo que respecta al Per, hasta la actualidad no contaba con normas propias de RCP, siendo la que estamos presentando la primera. A mediados del ao de 1999, a solicitud del Consejo Directivo del Consejo Latinoamericano de Resucitacin (CLAR), miembro del Comit mundial ILCOR, actual Comit Cientfico de la Fundacin Interamericana del Corazn (FIAC), encarg la creacin del COMIT PERUANO DE RESUCITACIN (CPR) para establecer normas en el tratamiento del PCR en el Per, asumiendo el difcil compromiso de conservar la vida y la salud de las personas en riesgo de sufrir muertes sbitas, mediante la preparacin y certificacin en el manejo del paro cardiorrespiratorio, en todos sus niveles, tratando disminuir la alta tasa de morbimortalidad existente en nuestros das. Para ello fue necesario reunir a los representantes de las Sociedades Mdicas Cientficas, Organizaciones gubernamentales, de Servicio a la comunidad y expertos en medicina pre e intrahospitalaria relacionadas con la RCP, de nuestro pas. Este grupo trabaj ininterrumpidamente durante 12 meses, recopilando y procesando informacin tcnica relevante y actualizada acorde con los nuevos conceptos y guas internacionales de la Resucitacin mundial y que se hace entrega en el presente documento. Adems de los reconocidos y meritorios aportes de las instituciones y experiencia de los miembros del grupo, se cont con la asesora generosa y desinteresada de los ms destacados expertos de Amrica latina quienes hicieron valiosos aportes que sirvieron para la preparacin de estas Normas. Una ganancia complementaria muy importante para el pas, ha sido la constitucin del Captulo Peruano del CLAR, por los miembros de este equipo de trabajo, siendo adems reconocido oficialmente por el Consejo Latinoamericano de Resucitacin (CLAR). Finalmente, no est de ms sealar que la Resucitacin Cardio Pulmonar y el apoyo ventilatorio se inscriben en el concepto ms amplio del Soporte Bsico de Vida, que incluye adems aspectos referidos a la prevencin tanto en el nivel primario como secundario del paro cardiorrespiratorio, cuestin que presenta una proyeccin de salud pblica de innegable inters para nuestro pas. Jorge Vigo Ramos Presidente del Comit Peruano de Resucitacin
3
NORMAS PERUANAS DE LA RESUCITACIN CARDIOPULMONAR BSICA
INTRODUCCIN
studios epidemiolgicos realizados en las ltimas dcadas sealan que en el Per, la enfermedad cardiovascular constituye una de las primeras causas de muerte al igual que en pases de Latinoamrica, debido fundamentalmente al incremento de los factores de riesgo, desconocindose en la actualidad cifras exactas de muertes, se sabe sin embargo que, un nmero significativo corresponde a infartos de miocardio con paro cardaco extrahospitalario, por lo que, es necesario al igual que, en algunos pases desarrollados se de inicio a la implementacin de estrategias no slo para detenerlo, sino tambin para iniciar un significativo descenso. Las consecuencias mdicas y socioeconmicas de las muertes ocurridas por aumento de dichas enfermedades en nuestro medio es difcilmente manejable, pues la implementacin mdica requerida por estos pacientes est por sobre la capacidad de nuestro pas. Un estudio de paros cardacos extrahospitalarios en Latinoamrica pudo constatar una mortalidad cercana al 98%. Ello a pesar de los grandes avances que han tenido los sistemas de ambulancias de atencin mdica de emergencias, tanto estatales, como privados, confirmando la informacin internacional que demuestra que slo excepcionalmente un sistema de rescate mdico puede llegar y operar en una gran metrpoli en los cuatro primeros minutos crticos del PCR, y que las acciones posteriores a este tiempo tienen escasos resultados si durante este tiempo no se ha realizado la Resucitacin Cardiopulmonar (RCP) por los testigos del evento. Es importante recordar que, los pases que han logrado mejorar la sobrevida de los PCR extrahospitalarios, son aquellos que desarrollaron programas de entrenamiento masivo de la poblacin; incluyendo de manera obligatoria a los profesionales de la salud, el ejemplo lo constituye la ciudad de Seattle (USA), donde ms del 40% de la poblacin adulta est entrenada en RCP y donde se han alcanzado cifras de retorno a la circulacin espontnea de los PCR superiores al 40%. La recomendacin de los expertos en el tema proponen que esto se lograr con slo la participacin activa de la comunidad para modificar el resultado de este complejo problema mdico epidemiolgico, siendo necesarias para ello "Guas" precisas y simples con las cuales pueda ser entrenada la poblacin general, al igual que todos los profesionales de salud y socorro. Se sabe que ms del 80% de los PCR en los adultos ocurren como consecuencia de la Fibrilacin Ventricular (FV) cuya sobrevida depende nica y exclusivamente de la RCP oportuna y de la desfibrilacin temprana (antes de los 10 minutos), este hecho enfatiza la importancia de la implementacin de programas con participacin de la comunidad en el conocimiento de la desfibrilacin precoz. La aparicin de desfibriladores semiautomticos, de extrema simpleza en su uso y de costos rpidamente decrecientes en el mercado, har posible que con el tiempo la comunidad pueda utilizarlos en el manejo del PCR. Dada la importancia del tema el Comit Peruano de Resucitacin ha credo por conveniente que, una de las actividades a corto plazo ser la implementacin de un programa para realizar un estudio acerca del uso de estos desfibriladores semiautomticos (DAE) por personas de la comunidad, pues la literatura mdica nos demuestra que el ciudadano con un entrenamiento adecuado puede usar un desfibrilador semiautomtico y salvar la vida de otra persona. Este estudio estar a cargo de un grupo de mdicos Instructores del CPR quienes conjuntamente con el personal de ambulancias del nivel prehospitalario, evaluarn la facilidad de uso, seguridad y efectividad de estos equipos para poder ponerlos a disposicin de: tcnicos, paramdicos, bomberos, socorristas, policas, miembros de seguridad, serenazgo, estudiantes, amas de casa, etc.
4
RESUCITACIN CARDIOPULMONAR Y ESTRATEGIAS PARA LA ENSEANZA

l objetivo principal de la RCP es proporcionar oxgeno al cerebro y al corazn hasta que un tratamiento mdico ms avanzado y definitivo (soporte vital cardaco avanzado) pueda restaurar las funciones cardacas y respiratorias normales evitando lesin en el sistema nervioso central. En un paro respiratorio, el porcentaje de sobrevivientes puede ser muy elevado si se inicia oportunamente un control adecuado de las vas areas y apoyo ventilatorio. En cuanto al paro cardaco, la mayor incidencia de xitos en pacientes dados de alta del hospital se ha logrado cuando la RCP se inici dentro de los cuatro primeros minutos y la desfibrilacin antes de los cinco minutos de ocurrido el paro. La RCP realizada por un miembro de la comunidad en el lugar donde se produce el paro y una respuesta rpida de los Servicios Mdicos de Emergencia Local (SMEL) son fundamentales para mejorar las tasa de sobrevida y el logro de una buena recuperacin neurolgica. La administracin pronta de RCP y la desfibrilacin precoz son en la actualidad la clave del xito. El Soporte Bsico de Vida (SBV) como concepto implica adems la enseanza de la prevencin primaria y secundaria. En este sentido, todos los Comits que integran "ILCOR" han sealado durante los ltimos 20 aos que, es posible prevenir y controlar la enfermedad coronaria, a travs del conocimiento de los factores de riesgo. Por lo tanto, mientras ms temprano se transmita esta informacin a la colectividad, mayor ser su impacto sobre la mortalidad y morbilidad. Ello implica en nuestro pas la urgente necesidad de iniciar la enseanza del SBV desde las escuelas. El Soporte Bsico de Vida es la fase de la atencin de urgencia que: Previene el paro o la insuficiencia respiratoria o circulatoria mediante el reconocimiento e intervencin oportuna. Apoya la ventilacin de una vctima de paro respiratorio con respiracin asistida o provee ventilacin y circulacin a una vctima en paro cardaco. El pronstico del paro cardiorrespiratorio mejora significativamente cuando: Se solicita por ayuda de manera prioritaria al SME local. Se inicia la RCP de manera inmediata por el testigo Se efecta la desfibrilacin en forma temprana y, Se obtiene ayuda mdica especializada precozmente
En la actualidad ms de 100 millones de personas en el mundo han sido entrenadas en RCP, y para muchos expertos sta es una de las medidas epidemiolgicas ms importantes para impactar en la morbimortalidad cardiovascular que, en nuestro caso, es ya una de las primeras causas de muerte. En el adiestramiento de la RCP se deber considerar de manera obligatoria: la enseanza en el conocimiento de los factores de riesgo y las medidas de prevencin, el reconocimiento de sntomas y signos tempranos de infarto del miocardio o falla cardiaca, la RCP de la vctima en paro respiratorio o cardiorrespiratorio, el adecuado uso de los DAE y el ingreso obligado al servicio mdico de emergencia local.
Cmo debe responder la comunidad emergencias cardiopulmonares ?
frente a las situaciones
de
La persona entrenada en SBV o tiene conocimientos de RCP que est solo frente a una vctima, debe llamar prontamente al SMEL y luego realizar RCP, muchos testigos de un colapso suelen llamar
5
primero a vecinos, parientes o mdicos familiares antes de activar al SMEL, retardando an ms la realizacin de la desfibrilacin y disminuyendo la oportunidad que tiene la vctima de sobrevivir luego de un paro cardaco repentino. La mayora de los adultos (80%) que sufren un paro cardaco repentino no traumtico, presentan FV. Para estos pacientes, se ha demostrado que una RCP oportuna realizada por los testigos y la desfibrilacin temprana con los DAE, aumenta significativamente las posibilidades de sobrevida. En el caso de vctimas adultas (para efectos de esta norma, mayores de ocho aos) con paro cardaco, en que se encuentran presentes dos testigos, uno debe determinar si la vctima esta inconsciente y activar el SMEL y el otro debe empezar la RCP. Los recepcionistas del SMEL necesitarn saber si la vctima est inconsciente y si se est realizando RCP para enviar el personal y la unidad medica adecuada. Los telefonistas de los SMEL que reciben la solicitud de ayuda, llamados tambin reguladores son parte vital del Servicio y deben recibir entrenamiento formal, incluyendo las instrucciones de prellegada para el control de la va area, obstruccin por cuerpo extrao, uso de los DAE y RCP. Siguiendo un protocolo por escrito, el regulador puede valorar rpidamente la condicin del paciente y enviar la ayuda requerida. Si el testigo de la comunidad no conoce la RCP o no recuerda los pasos a seguir, el centro de emergencia (regulador) puede instruirlo acerca de las medidas de emergencia, incluyendo la RCP. Varios estudios han confirmado que la RCP asistida por un regulador es prctica y eficaz, y puede aumentar el porcentaje de sobrevida cuando un testigo la realiza.
INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y FINALIZACIN DE LA RCP

La RCP estar indicada siempre que se presencie un paro cardaco sbito, salvo que se presente alguna de las contraindicaciones especficas: Condiciones mdicas que hagan de la RCP un procedimiento intil. Riesgos graves para el propio reanimador. !" Respetar el derecho del paciente a rehusar el tratamiento (orden de no reanimar en paciente hospitalizado). !" Cuando el PCR es la consecuencia de la evolucin terminal de una enfermedad. !" Cuando la vctima presenta signos evidentes de muerte biolgica: lividez, rigor mortis, etc. !" En el rea de Emergencia, en pacientes a los que se les practicaron sin xito maniobras de RCP en el medio extrahospitalario. !" Cuando el PCR lleva ms de diez minutos de evolucin sin haberse iniciado las maniobras de Soporte Bsico de Vida. Transcurridos ms de cinco minutos sin SBV son muy escasas las posibilidades de recuperar las funciones cerebrales superiores. Este criterio no es aplicable en ciertas situaciones como hipotermia o intoxicacin barbitrica. !" Cuando la RCP demore la atencin a otras vctimas con mayor probabilidad de supervivencia (accidentes con mltiple vctimas)
!" !"
Paro respiratorio primario. Cuando sucede un paro respiratorio primario, o sea, la detencin de la
respiracin, el corazn y los pulmones pueden continuar funcionando por algunos minutos y el oxgeno seguir circulando en el cerebro y en otros rganos vitales. El paro respiratorio puede resultar de una variedad de causas incluyendo ahogo, accidente cerebrovascular (ACV), obstruccin de las vas areas por cuerpo extrao, inhalacin de humo, epiglotitis, sobredosis de drogas, electrocucin, sofocacin, trauma, infarto agudo de miocardio (IAM) y coma de cualquier causa. Cuando se ha detenido la respiracin o sta es inadecuada, se debe despejar la va area y administrar respiraciones de apoyo. Estas maniobras pueden salvar muchas vidas en pacientes que todava tienen funcionando el corazn. Una intervencin oportuna en vctimas con paro respiratorio u obstruccin de la va area puede evitar el paro cardaco.
6
Paro cardaco primario. Cuando ocurre un PC, la circulacin se detiene y los rganos vitales son privados del oxgeno. Puede haber en los comienzos del paro cardaco esfuerzos respiratorios ineficaces de "jadeo" (respiraciones " agnicas), que no deben confundirse con una respiracin espontnea.
CADENA DE SUPERVIVENCIA
na serie de acciones que comprende desde la llamada al servicio de emergencia, resucitacin cardiopulmonar bsica, desfibrilacin precoz, hasta el soporte vital avanzado y el traslado al hospital, constituyen un conjunto de acciones necesarias, que ha sido denominada "CADENA DE SUPERVIVENCIA". Cualquier eslabn de esta cadena que falle provocar un mal resultado para la vctima. Por lo anterior, para no perder la efectividad cada accin debe estar perfectamente relacionada con el resto de las acciones.
La secuencia del soporte bsico de vida

En el SBV las fases de evaluacin son cruciales. Nadie debe ser sometido a los procedimientos de RCP (posicin, apertura de la va area, respiracin de apoyo o compresin torcica) hasta haber establecido su necesidad, mediante una evaluacin adecuada. Ello destaca la importancia de las fases de evaluacin en la enseanza de RCP. Cada uno de los pasos del RCP (ABC): abrir la va area, respiracin de apoyo y circulacin empiezan con una fase de evaluacin: determinar la falta de respuesta, establecer la ausencia de respiraciones y determinar la falta de circulacin, respectivamente. Luego de evaluar el estado de consciencia, se debe activar de inmediato el SME local. Secuencia del soporte bsico de vida en el adulto 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Primero garantice su seguridad y luego el de la vctima Evale estado de consciencia Solicite ayuda local Despeje va area Evale respiracin e inicie apoyo respiratorio, si es necesario. Evale circulacin y d compresiones torcicas si son requeridas. Reevale peridicamente, buscando recuperacin de la circulacin, respiracin o la consciencia. Posicin de recuperacin, si el tratamiento fue efectivo.
7
SOPORTE BSICO DE VIDA EN EL ADULTO

1. GARANTICE LA SEGURIDAD DEL REANIMADOR Y DE LA VCTIMA
El reanimador debe velar por su seguridad y la de la vctima, evitando situaciones de riesgo, como por ejemplo, iniciar una RCP en un local que se est incendiando, o paciente con PCR por electricidad.
2. EVALUACIN
Determinar la ausencia de respuesta o inconsciencia. El testigo reanimador evala rpidamente el estado de consciencia. Debe hablarle fuerte, gritando "est usted bien? ". Si la persona no responde, est inconsciente (Figura 1.). Si la vctima ha sufrido un traumatismo de crneo y cuello o se sospecha traumatismo cervical, movilice a la vctima slo si es absolutamente necesario. El movimiento inapropiado puede causar parlisis en caso de lesin de la columna o la mdula espinal Figura 1.
3. PEDIDO DE AYUDA AL SERVICIO DE EMERGENCIA MDICA LOCAL (SMEL)

En cuanto se determina la inconsciencia, se debe solicitar por ayuda telefnica o radial al SMELocal habitualmente asociado a un nmero clave. y procurar que se active va
El nmero telefnico del Servicio Mdico de Emergencia local debe ser conocido por toda la comunidad; debe de ser un telfono libre que no requiera monedas. Si se est solo, se debe evaluar la posibilidad de dejar a la vctima para conseguir auxilio adicional pronto. Se ha visto que si el primer eslabn de la cadena de supervivencia no activa al resto de la cadena, el resultado probablemente ser infructuoso. ACTIVACIN DEL SMELocal
Active el SMEL llamando al nmero local de urgencias mdicas. Nmero conocido por la comunidad. La persona que llama al SMEL debe estar preparada para dar la siguiente informacin de la manera ms calmada posible: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Lugar de la emergencia (con nombres de oficina o nmero de habitacin, o interseccin de calles o caminos, si es posible) con referencia Nmero de telfono desde el que se est efectuando la llamada Qu sucedi: ataque cardaco, accidente de transito, etc. Nmero de personas que necesitan ayuda Estado de la(s) vctima(s) Qu ayuda se est prestando a la(s) vctima(s) (se est practicando RCP o estamos utilizando un DAE) Para asegurar que el personal del SMEL no tenga ms preguntas, testigo reanimador debe ser el ltimo en colgar el telfono
8
4. VA AREA
En la vctima sin respuesta (inconsciente), el testigo reanimador tendr que determinar si respira o no; en muchos casos no puede cerciorarse de esto hasta abrir o despejar la va area, y en algunas situaciones esta simple maniobra permite que el paciente reinicie la respiracin.
Posicin de la vctima
La vctima debe estar acostada boca arriba sobre una superficie plana y dura. Si la vctima se encuentra boca abajo, el testigo reanimador debe girarla como una sola unidad, de tal manera que la cabeza, los hombros y el tronco se muevan simultneamente sin torserce. El paciente que no respira debe ser acostado con los brazos a los lados del cuerpo. As, la vctima estar colocada en una posicin apropiada para realizar RCP. El testigo reanimador debe estar del lado del paciente en una posicin que le permita realizar con facilidad tanto la respiracin de apoyo como la compresin torcica.
Apertura de la va area
Cuando la vctima est inconsciente, los msculos que sostienen la lengua se relajan, permitiendo la cada de la lengua. Esta es la causa ms comn de obstruccin de la va area en la vctima inconsciente. Debido a que la lengua est unida a la mandbula, el levantar la mandbula hacia delante elevar la lengua, alejndola de la garganta y despejando as la va area. Si no hay trauma cervical, la maniobra de eleccin para abrir la va area es mediante la maniobra FRENTE MENTN (cabeza atrs -mentn arriba). Si se observan cuerpos extraos o vmito dentro de la boca, stos deben retirarse sin demorar demasiado. Los lquidos o semilquidos deben limpiarse con los dedos ndice y medio cubiertos con un pedazo de tela; los slidos deben extraerse con el dedo ndice a manera de gancho. Se deben retirar prtesis dentales o piezas dentales sueltas.
Maniobra FRENTE MENTN, "cabeza atrs - mentn arriba"

Para realizar esta maniobra se coloca una mano sobre la frente de la vctima, inclinando la cabeza hacia atrs (Figura 2), luego se colocan los dedos de la otra mano debajo de la parte sea de la mandbula cerca del mentn, alzndola para traer el mentn hacia delante, casi ocluyendo los dientes, lo cual sostiene la mandbula y ayuda a inclinar la cabeza hacia atrs. No debe utilizarse el pulgar para elevar el mentn y no debe cerrarse la boca por completo.
Maniobra de "traccin o de empuje mandibular"

La tcnica de "traccin o de empuje mandibular" (Figura 3), sin colocar la cabeza hacia atrs ni hiperextender el cuello es el paso inicial ms seguro para abrir la va area de una vctima cuando se sospecha de trauma cervical, ya que por lo general se la puede realizar sin extender el cuello. Hay que sostener cuidadosamente la cabeza sin moverla ni rotarla hacia los lados. El desplazamiento de la mandbula hacia delante tambin puede conseguirse agarrando los ngulos de la mandbula, levantndolos con las dos manos, una a cada lado y desplazando la mandbula hacia delante. Los codos del reanimador pueden apoyarse sobre la superficie donde est acostado el paciente.
9
Figura 2.
Figura 3.
5. RESPIRACIN
5.1 Evaluacin Determinar la ausencia de respiraciones: "mirar, escuchar y sentir"
Para verificar la presencia de respiraciones espontneas, el testigo reanimador debe colocar su odo entre la boca y nariz de la vctima, manteniendo al mismo tiempo la va area despejada (Figura 4.) Si no hay movimientos torcicos, ni espiracin del aire, la vctima no respira. Esta valoracin debe ser breve (10 segundos). Se debe enfatizar que, pese a que el testigo reanimador observe esfuerzos respiratorios de la vctima, la va area puede an estar obstruida, siendo necesaria tan slo la abertura de la misma. Adems, esfuerzos respiratorios de jadeo (respiraciones agnicas) pueden estar presentes al inicio del proceso de un paro cardaco primario, los que no deben confundirse con una respiracin adecuada. Si la vctima comienza a respirar y recobra la circulacin durante o posterior a la reanimacin, el testigo reanimador debe continuar ayudndole a mantener la va area despejada y colocar al paciente en la posicin de recuperacin. Figura 4.
El reanimador simultneamente debe: Ver el trax de la vctima para ver si sube y baja (V) Escuchar el aire espirado (E) Sentir el flujo del aliento (S)
5.2 Respiracin de apoyo

10
Si el paciente no respira, debe iniciarse la respiracin de apoyo, para ello el testigo reanimador debe insuflar adecuadamente los pulmones de la vctima con cada respiracin, y stas deben aplicarse con una frecuencia aproximada no menos de 10 por minuto. El aire exhalado por el testigo reanimador contiene suficiente oxgeno para satisfacer las necesidades de la vctima.
Boca a boca
Figura 5. La respiracin de apoyo utilizando la tcnica boca a boca constituye una forma rpida y eficaz de suministrar oxgeno a la vctima. Al mismo tiempo que mantiene abierta la va area del paciente con la maniobra frente - mentn, el testigo reanimador cierra las fosas nasales con el pulgar y el ndice (de la mano colocada sobre la frente), evitando as el escape de a por la nariz ire de la vctima, creando un sellado hermtico, luego administra dos respiraciones lentas (2 segundos c/u). (Figura 5.). El testigo reanimador debe tomar aire luego de cada insuflacin, y cada insuflacin debe tener el volumen suficiente como para hacer que se expanda el trax. En la mayora de adultos, esto se logra con 10 ml/kg (700 - 1000 ml ) en 2 segundos . Una ventilacin adecuada se constata al: Observar en la vctima que el pecho sube y baja Escuchar el aire exhalado Sentir el aire espirado en la mejilla
Un volumen de aire y una velocidad de flujo inspiratorio excesivo pueden provocar una distensin gstrica. Siempre que sea posible, por ejemplo, en la RCP de dos reanimadores, hay que mantener la va area abierta durante la exhalacin para minimizar la distensin gstrica. Si fracasan los intentos iniciales de ventilar a la vctima, se debe reposicionar la cabeza para despejar la va area e intentar nuevamente la respiracin de apoyo. Si no es posible ventilar al paciente despus de reposicionar la cabeza, el profesional de la salud (pero no el reanimador lego) debe practicar maniobras para liberar la OVACE (vase ms adelante Manejo de la obstruccin de la va area por un cuerpo extrao). La causa ms frecuente de obstruccin de la va area en una persona inconsciente es una posicin inadecuada del mentn y la cabeza con cada de la lengua.
Boca a nariz
La tcnica de respiracin boca - nariz se recomienda cuando es imposible ventilar a travs de la boca del paciente, ya sea porque no se puede abrir la boca (trismus), o porque sta ha sufrido heridas graves, o cuando un sellamiento ajustado de boca a boca es difcil de conseguir. Al tiempo que realice la maniobra frente - mentn, cierre la boca del paciente con la mano del mentn, luego inspire profundamente y selle sus labios alrededor de la nariz del paciente e insufle lentamente. Luego retire sus labios y permita que el paciente exhale pasivamente. Puede ser necesario abrir la boca de la vctima en forma intermitente o separar los labios con el pulgar para permitir la exhalacin del aire, puesto que podra existir una obstruccin nasal.
11
Boca a estoma
Las personas que han sido sometidas a una laringectoma (extirpacin quirrgica de la laringe) tienen una abertura permanente que conecta la trquea directamente a la base anterior del cuello (traquetoma). Cuando estas personas requieren de respiracin de apoyo, se debe realizar una respiracin de boca a estoma, formando un sello hermtico alrededor del estoma y soplando hasta elevar el trax. En tales pacientes se produce la espiracin pasiva cuando el reanimador deja de insuflar por el estoma. Otras personas pueden tener un tubo de traqueotoma provisional en la trquea. Cuando se ventila a estos pacientes, por lo g eneral hay que sellar la boca y la nariz de la vctima con la mano para evitar el escape del aire cuando el reanimador sopla a travs del tubo de traquetoma.
Boca a dispositivo de barrera

Se dispone de dos categoras generales de dispositivos: los dispositivos tipo mscara y los protectores de cara. La mayora de los dispositivos tipo mscara tienen una vlvula unidireccional, de tal manera que el aire espirado no entra a la boca del reanimador. Muchos protectores de cara, en cambio, no poseen de vlvula de espiracin y a menudo el aire se escapa por los lados del protector. Si se brinda respiracin de apoyo, el dispositivo de barrera (mascarilla o protector de cara) es colocado sobre la boca y nariz de la vctima, asegurndose de que haya un sellamiento adecuado de aire. Luego se inicia la ventilacin boca a dispositivo de barrera con respiraciones inspiratorias lentas (2 segundos), como se describe antes.
5.3 Recomendaciones para la respiracin de apoyo

Al inicio se deben administrar dos respiraciones de apoyo de 2 segundos de duracin cada una. Las respiraciones se realizan con una velocidad de flujo inspiratorio lento, dejando tiempo para la espiracin completa entre respiracin y respiracin. Esta tcnica dar como resultado menor distensin gstrica, regurgitacin y aspiracin. La relacin compresin respiraciones de apoyo durante la RCP a cargo de 1 y 2 reanimadores es de 15 compresiones: 2 respiraciones cuando la va area de la vctima no est protegida (intubada). La espiracin es siempre pasiva.
6. CIRCULACIN
6.1 Evaluacin: Sin verificacin de pulso para reanimadores no profesionales de la salud
Desde 1968 (primeras Normas de reanimacin), la verificacin del pulso ha sido el patrn de oro para determinar si el corazn lata. En la secuencia de RCP, la ausencia de pulso indicaba paro cardaco y necesidad de realizar compresiones torcicas. En la era actual de desfibrilacin temprana, la ausencia de pulso es una indicacin para conectar un DAE. Sin embargo se han publicados muchos estudios cuestionando la validez de la verificacin del pulso como prueba de paro cardaco, en especial cuando sta es practicada por personal no profesional, concluyendo que la verificacin del pulso como prueba diagnstica de paro cardaco tiene varias limitaciones en cuanto a su exactitud, sensibilidad y especificidad.
12
Por lo tanto, el reanimador no profesional de la salud no debe confiar en la verificacin de pulso para establecer la necesidad de compresiones torcicas o la utilizacin de un DAE, a cambio evaluar los signos de circulacin, como respiracin normal, tos o movimiento, en respuesta a la respiracin artificial. Esta recomendacin es aplicable a vctimas de cualquier edad. Los profesionales de la salud deben seguir verificando el pulso como uno de varios signos de circulacin. Otros signos de circulacin son respiracin, tos o movimiento.
6.2 Evaluacin: Verificar signos de circulacin

Para el personal no profesional de la salud implica: suministrar respiraciones de apoyo iniciales y evaluar si la vctima presenta respiracin normal, tos o movimiento en respuesta a stas. Observar, escuchar y sentir si hay respiracin mientras investiga signos de movimiento se debe verificar que la respiracin sea "normal para minimizar la confusin con respiraciones agnicas. Los profesionales de la salud evalan signos de circulacin, adems verificarn el pulso, mientras investigan simultneamente respiracin, tos o movimiento. Se indica a los profesionales de la salud que investiguen respiracin, porque estn capacitados para distinguir entre respiracin agnica y otras formas de ventilacin no asociadas con paro cardaco.
En la prctica, el reanimador no profesional evala de la siguiente manera los signos de circulacin: 1. Suministra inicialmente respiraciones de apoyo a la vctima que no responde y no respira. 2. Investiga signos de circulacin. a. Con el odo cerca de la boca de la vctima, observa, escucha y siente si hay respiracin normal o tos. b. Estudia rpidamente a la vctima para detect ar signos de movimiento. 3. Si la vctima no respira normalmente, no tose, ni se mueve, inicia de inmediato las compresiones torcicas. Esta evaluacin no debe llevar ms de 10 segundos. Los profesionales de la salud deben verificar el pulso adems de evaluar los signos de circulacin. Si no est seguro de que haya circulacin, inicie de inmediato las compresiones torcicas. Cuando se verifica el pulso de una vctima >1 ao, la arteria cartida es la preferida para palpar, aunque se puede utilizar alternativamente la Fiigura 6. arteria femoral. Estos pulsos arteriales persisten aun cuando la hipotensin y la hipoperfusin perifrica hagan desaparecer otros pulsos perifricos. La arteria cartida se encuentra en el canal formado por la trquea y los msculos laterales del cuello. Mientras mantiene la posicin de la cabeza con una mano sobre la frente, el reanimador encuentra la laringe (manzana de Adn) del paciente con tres dedos de la otra mano, desplazndolos luego hacia el lado del reanimador (Figura 6.). Se debe palpar suavemente el pulso para evitar la compresin de la arteria. El pulso de la cartida puede persistir aun cuando los
13
pulsos ms perifricos ya no se palpan. Para profesionales de la salud, la determinacin de la presencia o no del pulso tambin se puede realizar con la arteria femoral; sin embargo, este pulso es difcil de ubicar en el paciente vestido.
6.3 Compresiones torcicas

La tcnica de las compresiones torcicas (masaje cardaco) consiste en aplicaciones rtmicas y seriadas de presin sobre la mitad inferior del esternn. Lo ms probable es que la sangre bombeada hacia los pulmones por las compresiones torcicas, acompaadas de respiracin de apoyo correctamente realizada, suministre oxgeno adecuado al cerebro y otros rganos vitales hasta que se pueda desfibrilar. Para efectuar las compresiones torcicas el paciente debe de estar en posicin horizontal, acostado de espaldas (boca arriba) sobre una superficie dura y amplia. No debe hacerse RCP con la vctima en una cama; en dicha situacin se le debe colocar a la vctima sobre el suelo. En los hospitales habitualmente se coloca una tabla debajo de la espalda del paciente para evitar una menor eficacia de las compresiones torcicas.
6.4 Tcnica de compresin torcica

La correcta colocacin de las manos se logra al identificar la mitad inferior del esternn. Para ello el reanimador puede guiarse por las siguientes pautas: 1. Coloque los dedos sobre el borde inferior de la parrilla costal de la vctima, del lado ms prximo a usted. (Figura 7.) 2. Deslice los dedos por la parrilla costal hasta la escotadura en que las costillas se encuentran con la mitad inferior del esternn, en el centro del hemitrax inferior. (Figura 8.) 3. Coloque el taln de una mano sobre la mitad inferior del est ernn y la otra sobre la primera, de manera que las manos estn paralelas Asegrese de que el eje longitudinal del taln de la mano se encuentre sobre el eje longitudinal del esternn. Esto mantendr la fuerza de compresin principal sobre el esternn y disminuir la probabilidad de fractura costal. No comprima sobre la porcin ms inferior de la base del esternn (apndice xifoides). (Figura 9.) 4. Puede extender o entrelazar los dedos, pero debe mantenerlos lejos del trax. (Figura 10.)
Figura 7.
Figura 8. 14
Figura 9.
Figura 10.
El cumplimiento de las siguientes normas permite lograr compresiones efectivas: 1. Mantenga los codos con los brazos extendidos. Ubique los hombros directamente por encima de las manos, de manera que el impulso de cada compresin torcica sea directo sobre el esternn. Si la presin no se ejerce en direccin descendente directa, el torso de la vctima tiende a girar; en este caso, se perder parte de la fuerza de las compresiones, y stas pueden ser menos efectivas.
2. Deprima el esternn alrededor de 4 - 5 cm (1 - 2 pulgadas) en el adulto de tamao normal. 3. Libere la presin sobre el trax para posibilitar el retorno de sangre al trax y al corazn. Debe liberar por completo la presin y permitir que el trax recupere su posicin normal despus de cada compresin. Mantenga las manos en contacto con el esternn de la vctima para conservar la posicin correcta. Las compresiones torcicas se deben practicar a una frecuencia de 100 por minuto. 4. Se ha observado que hay perfusin cerebral y coronaria efectiva cuando el 50% del ciclo se dedica a la fase de compresin torcica y el 50% a la fase de relajacin torcica. Los reanimadores observan que es relativamente fcil alcanzar esta relacin con la prctica. 5. Para mantener la correcta posicin de las manos durante todo el ciclo de 15 compresiones, no levante las manos del trax ni modifique su posicin de ninguna manera. Pero s permita que el trax recupere su posicin normal despus de cada compresin. Para la reanimacin efectiva de la vctima de paro cardiorrespiratorio, se debe combinar la respiracin de apoyo y la compresin torcica.
15
7.
RCP SOLAMENTE POR COMPRESIN TORCICA
La respiracin boca - boca es una tcnica segura y efectiva que ha salvado muchas vidas, sin embargo se ha demostrado que algunos reanimadores profesionales y otros se muestran reticentes a practicar ventilacin boca - boca a vctimas de paro cardaco desconocidas, por el temor a la transmisin de enfermedades infecciosas. Si una persona no desea o es incapaz de practicar ventilacin boca - boca a una vctima adulta, puede realizar RCP solamente por compresin torcica en lugar de no efectuar ningn intento de RCP. El resultado de realizar solamente significativamente mejor que ninguna RCP. la compresin torcica sin ventilacin boca - boca es
Estudios clnicos en adultos sugiere que la ventilacin con presin positiva no es esencial durante los primeros 6 - 12 minutos de la RCP. Se recomienda RCP por compresin torcica nicamente en las siguientes circunstancias: 1. Cuando un reanimador no est dispuesto o no puede practicar respiracin de apoyo boca - boca, o 2. En las instrucciones de RCP asistida por operador telefnico, en la que la simplicidad de esta tcnica modificada permite que espectadores circunstanciales no entrenados intervengan con rapidez.
8.
RCP INDUCIDA POR TOS
Es posible la RCP autoinducida, su uso se limita a situaciones clnicas en las que el paciente monitoreado presenta un paro cardaco, el paro fue reconocido antes de la prdida del conocimiento y el paciente puede toser enrgicamente, stas condiciones se cumplen slo durante los primeros 10-15 segundos del paro cardaco. El aumento de presin intraabdominal provocado por la tos generar flujo sanguneo hacia el cerebro y mantendr la conciencia.
9.
DESFIBRILACIN
La causa mas frecuente de paro cardaco sbito en los adultos, presenciado y no traumtico son debidos a FV., por lo que, el tiempo desde la prdida del conocimiento hasta la desfibrilacin es el factor individual ms importante de supervivencia. La supervivencia posparo cardaco por FV disminuye alrededor del 7% al 10% por cada minuto sin desfibrilacin. Todos los profesionales de la salud deben estar certificados, entrenados y equipados para practicar desfibrilacin lo antes posible en caso de paro cardaco sbito. La desfibrilacin temprana en el lugar se define como aq uella descarga administrada a los 5 minutos de solicitada la ayuda a los SMELocal. La desfibrilacin temprana tambin se debe practicar en todos los hospitales y centros mdicos del pas, los primeros en responder deben ser capaces de practicar desfibrilacin temprana a pacientes inconscientes con FV en todas las reas y servicios del hospital, dentro de los 3 1 minutos del paro. Para lograr estos objetivos, los profesionales de la salud deben estar certificados en SBV, entrenados y equipados para emplear desfibriladores, y practicar el uso del desfibrilador.
16
RCP PRACTICADA POR 1 Y 2 REANIMADORES

1. RCP PRACTICADA POR UN REANIMADOR
A las personas que no trabajan en salud (testigo reanimador) se debe ensear slo la RCP por 1 reanimador, porque es infrecuente que apliquen la tcnica de 2 reanimadores en situaciones de reanimacin. Si hay 2 reanimadores, se pueden alternar en la RCP practicada por 1 reanimador. Ya sea que 1 2 reanimadores practiquen RCP, stos deben constatar que el lugar sea seguro. La RCP a cargo de 1 reanimador se debe practicar de la siguiente manera: 1. Evaluacin: Determine la ausencia de respuesta (golpee o sacuda con suavidad a la vctima y grite). Si no responde, Active el SMELocal: Llamar al telfono del servicio de emergencia mdico local o gritar por ayuda. Considerar la posibilidad de dejar a la vctima para ir por ayuda si esto no toma muchos minutos. Va area: Coloque en posicin a la vctima y abra la va area mediante la maniobra frente mentn o de traccin de la mandbula. Respiracin: Evale la respiracin para identificar respiracin ausente o inadecuada. q Si la persona est inconsciente y hay respiracin normal y no se sospecha lesin cervical, coloque a la vctima en una posicin de recuperacin y mantenga abierta la va area. q Si el adulto no responde y no respira, inicie respiracin de apoyo, con 2 respiraciones iniciales, Si no puede suministrar las respiraciones iniciales, reposicione la cabeza y vuelva a intentar la ventilacin. Si aun as no tiene xito en expandir el trax con cada ventilacin despus de un intento y un reintento: Los reanimadores que no trabajan en salud deben practicar compresiones torcicas e iniciar el ciclo de 15 compresiones y 2 ventilaciones. Cada vez que abra la va area para intentar la ventilacin, observe si hay un objeto en la garganta (cuerpo extrao), extrigalo. Los profesionales de la salud siguen la secuencia de obstruccin de las vas areas por cuerpo extrao (OVACE) en una persona que no responde. q Asegrese de que el trax de la vctima se expanda con cada respiracin que le suministra. q Una vez que suministra las respiraciones efectivas, verifique si hay signos de circulacin. Circulacin. Verifique si hay signos de circulacin: despus de las respiraciones iniciales, investigue respiracin normal, tos o movimiento en respuesta a las respiraciones iniciales. Los profesionales de la salud tambin deben palpar el pulso carotdeo; (no ms de 10 segundos en hacerlo). Si no hay signos de circulacin, inicie compresiones torcicas: Ubique correctamente las manos. Realice 15 compresiones torcicas a una frecuencia promedio de 100 por minuto, deprimiendo el trax 4 - 5 cm (1 - 2 pulgadas) con cada compresin. Asegrese de que el trax recupere su posicin normal despus de cada compresin eliminado toda presin sobre ste (sin perder el contacto con el esternn y la correcta posicin de las manos). Cuente 1 y 2 y 3 y 4 y 5 y 6 y 7 y 8 y 9 y 10, 11, 12, 13, 14, 15. (Es aceptable cualquier regla mnemotcnica) Abra la va area y suministre 2 respiraciones de apoyo lentas (2 segundos cada una). Ubique la posicin correcta de las manos y d 15 compresiones ms a una frecuencia de 100 por minuto. Practique 4 ciclos completos de 15 compresiones y 2 ventilaciones. Reevaluacin: Revale a la vctima despus de 4 ciclos de compresiones y ventilaciones (relacin 15 : 2). Investigue signos de circulacin (10 segundos). Si no hay signos de circulacin, reanude la RCP, comenzando por compresiones torcicas. Si hay signos de circulacin, verifique si hay respiracin. Si hay respiracin, coloque a la vctima en una posicin de recuperacin, y controle la respiracin y la circulacin.
2.
3.
4.
5.
6.
17
Si no hay respiracin, pero s signos de circulacin, practique respiracin de apoyo a una frecuencia de 10 - 12 por minuto (1 respiracin cada 4 - 5 segundos) y controle si hay signos de circulacin a intervalos de pocos minutos. Si no hay signos de circulacin, contine con compresiones y ventilaciones en una relacin 15 : 2. Detngase y verifique si hay signos de circulacin y respiracin espontnea a intervalos de 2 3 minutos. No interrumpa la RCP excepto en circunstancias especiales. Si hay recuperacin de la respiracin espontnea y signos de circulacin, mantenga abierta la va area y coloque al paciente en una posicin de recuperacin.
7. Posicin de recuperacin: Si la resucitacin ha sido exitosa y el paciente recupera la respiracin espontnea y el pulso, se debe colocar en posicin de recuperacin. Se denomina posicin de recuperacin a la postura en la cual se coloca a la vctima que se recupera del PCR, pero que an est inconsciente. El objeto de ella es evitar que la lengua caiga hacia atrs y obstruya la va area, evitar la aspiracin del vmito haca el pulmn, y permitir la vigilancia de una adecuada ventilacin y circulacin. La posicin recomendada es la postura lateral sobre el lado derecho (Figura 11.). Esta postura no debe emplearse en pacientes traumatizados en los cuales se sospecha lesin cervical.
Figura 11.
INGRESO DE UN SEGUNDO REANIMADOR PARA REEMPLAZAR AL PRIMERO

Cuando se cuenta con otro reanimador en el lugar de los hechos, el segundo reanimador debe activar el SMEL (si no se ha hecho hasta ese entonces) y practicar RCP de un solo reanimador cuando el primero se ha cansado. Esto debe de realizarse con un mnimo de interrupcin. Cuando llega el segundo reanimador, ste debe reevaluar la respiracin y los signos de circulacin de la vctima antes de reasumir la RCP.
18
Figura 12.
RCP PRACTICADA POR DOS REANIMADORES

Todo reanimador del equipo de salud debe aprender tanto la tcnica de un reanimador como la de dos. Cuando sea posible, se deben emplear accesorios para la va area, como dispositivos de ventilacin boca-mascarilla.
En la RCP con 2 reanimadores, una persona se ubica al lado de la vctima y practica compresiones torcicas. El otro reanimador a la altura de la cabeza de la vctima, mantiene abierta la va area, controla el pulso carotdeo y verifica la efectividad de las compresiones torcicas y da respiracin de apoyo. La frecuencia de las compresiones en la RCP a cargo de 2 reanimadores es de 100 por minuto. La relacin compresin - ventilacin es de 15:2, Cuando la persona que efecta las compresiones torcicas se fatiga, los reanimadores deben cambiar posiciones con una interrupcin mnima de las compresiones torcicas. (Figura 12.)
VIGILANCIA DE LA VCTIMA
La condicin del paciente debe ser evaluada constantemente para verificar de resucitacin. La persona que ventila al paciente asume la responsabilidad de circulacin y la respiracin, lo cual sirve para determinar si la vctima recobra una espontnea. Para determinar esto, hay que interrumpir las compresiones torcicas final del primer minuto, luego cada dos o tres minutos. la eficacia del esfuerzo controlar los signos de respiracin y circulacin durante 5 segundos al
ENTREGA DE LA VCTIMA AL EQUIPO AVANZADO DE SALUD

Es muy importante que todos los testigos reanimadores, independientemente de sus habilidades e n RCP y de su profesin, comprendan que la RCP Bsica es slo el primer eslabn de una compleja cadena, y cuanto antes se apliquen las siguientes etapas mejor ser el pronstico. Por ningn motivo un testigo reanimador debe retardar la entrega de una vctima en PCR a los equipos de salud que deben aplicar la RCP avanzada y trasladar lo antes posible a la vctima al servicio de emergencia. Situaciones en las cuales los testigos reanimadores de la comunidad, o de fuerzas especiales de rescate, entran en competencia en el tratamiento o traslado de las vctimas en vez de aunar esfuerzos, tendrn siempre como resultado un peor pronstico de la vctima. El equipo de salud toma el control de la vctima en cuanto arriba al lugar y desde ese momento son responsables de la vctima.
19
SITUACIONES ESPECIALES DE RCP

Siempre que el lugar no es seguro (ejemplo: un edificio en llamas), se trasladar a la vctima a una zona segura y, despus, se iniciar la RCP. No movilice a una persona por comodidad de un lugar est recho o concurrido hasta que suministre RCP efectiva y observe recuperacin de signos de circulacin o hasta que llegue ayuda. En algunos casos, debe transportarse a una vctima subiendo y bajando escaleras. Es mejor realizar la RCP en los descansos y a una seal predeterminada, interrumpirla y pasar lo ms rpido posible al siguiente nivel, donde se reinicia la RCP. Las interrupciones deben ser breves y en lo posible hay que evitarlas. No deben interrumpirse la RCP al transferir una vctima a la ambulancia u otra unidad mvil de cuidados de urgencia. En una camilla baja el reanimador puede pararse al lado, manteniendo la posicin de brazos fijos para las compresiones. En el caso de una camilla alta o una cama, el reanimador posiblemente tendr que arrodillarse al lado de la vctima en su lecho para lograr suficiente altura sobre el esternn del paciente. Por lo general, debe interrumpirse la RCP solamente cuando el personal entrenado realiza la intubacin endotraqueal, desfibrilacin o cuando hay problemas con el transporte. Si el reanimador est solo, la nica pausa momentnea en la RCP es la necesaria para activar el sistema SMEL. Siempre que sea posible, practique RCP sin interrupciones.
ESCOLLOS Y COMPLICACIONES EN LA REANIMACIN.

La RCP mantiene la vida cuando sta se realiza adecuadamente. Sin embargo, aun con una RCP bien realizada puede haber complicaciones. El temor de stas no debe ser motivo para no hacer el mejor esfuerzo cuando un testigo reanimador realiza la RCP.
Posibles complicaciones de la respiracin de apoyo.

El mayor problema asociado con la respiracin de apoyo es la distensin gstrica, especialmente en los nios, resultado de un volumen de ventilacin excesivo y de velocidades altas de flujo. Se puede minimizar al mantener la va area abierta en la espiracin y limitar los volmenes de ventilacin al punto en el que el pecho se eleve adecuadamente, sin exceder la presin. Esto se consigue mejor con una respiracin de apoyo lenta ( asignar 2 segundos por respiracin). Una marcada distensin del estmago puede provocar regurgitacin y reducir el volumen pulmonar al elevar el diafragma. Si se presenta una distensin gstrica durante la respiracin de apoyo, debe volverse a verificar y a posesionar la va area, hay que observar la elevacin y cada del trax evitar una presin excesiva en las vas areas. Debe continuarse con una lenta respiracin de apoyo sin tratar de evacuar el contenido gstrico. La experiencia ha demostrado que la presin manual sobre el abdomen superior de la vctima, al intentar aliviar la distensin gstrica, seguramente ocasionar regurgitacin si el estmago est lleno. Si sta se presenta, el reanimador debe girar el cuerpo entero de la vctima hacia un costado, limpiar la boca, regresar el cuerpo al decbito dorsal y continuar RCP. Se puede minimizar la distensin gstrica asegurando que la va area permanezca abierta durante la inspiracin y espiracin. Desafortunadamente esto es difcil en la RCP de un reanimador, pero s se lo puede hacer en la RCP con dos reanimadores.
20
Compresiones torcicas.
Las tcnicas de RCP debidamente ejecutadas disminuyen las posibilidades de complicaciones. Verificar si hay signos de circulacin antes de realizar las compresiones ( no demorar mas de 10 segundos para ello). Si existe duda, asuma que no hay circulacin e inicie las compresiones torcicas. Aun las compresiones torcicas bien realizadas pueden producir fracturas costales en algunos pacientes. Otras complicaciones que pueden darse, a pesar de una tcnica adecuada, incluyen la fractura del esternn, luxacin de las costillas del esternn, neumotrax, hemotrax, contusiones pulmonares, laceraciones del hgado y bazo, y embolia grasa. Estas complicaciones pueden minimizarse atendiendo cuidadosamente a los detalles, pero no se las puede prevenir del todo. Por lo tanto, la preocupacin por el trauma que puede resultar de una RCP debidamente realizada no debe impedir la aplicacin oportuna y enrgica de RCP. La nica alternativa a la iniciacin oportuna de una RCP eficaz en la vctima de paro cardaco es la muerte.
Seguridad del reanimador durante el entrenamiento en RCP y la prctica de RCP

Se han dado gran atencin a la seguridad durante el entrenamiento en RCP y en situaciones de reanimacin reales. Las siguientes recomendaciones disminuirn el posible riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas para los instructores y los estudiantes durante el entrenamiento y la prctica real de RCP. En 1978, los Centros para el Control de Enfermedades de EUA (Centers for Disease Control, CDC) establecieron las recomendaciones originales para descontaminacin de los maniques y seguridad del reanimador, que han sido actualizadas dos veces por la AHA, la Cruz Roja y los CDC.
Transmisin de enfermedades durante el entrenamiento en RCP

La posibilidad de transmisin de enfermedades durante el entrenamiento en RCP es sumamente bajo. Hasta la actualidad nunca se ha mostrado que el empleo de maniques para RCP haya sido responsable de un brote infeccioso, y una bsqueda bibliogrfica hasta marzo de 2000 no revel ninguna comunicacin de infeccin asociada con entrenamiento en RCP. Se estima que a la fecha mas de 70 millones de individuos solo en los EUA han tenido contacto directo con maniques durante cursos de entrenamiento en RCP sin que se reportaran complicaciones infecciosas. Las superficies del maniqu pueden generar un riesgo muy pequeo de transmisin enfermedades, por lo que, se las debe limpiar y desinfectar de manera regular cada vez que se use. Se recomiendan 2 pasos para minimizar el riesgo de transmisin de enfermedades: 1. Primero, los reanimadores deben evitar todo contacto con saliva o lquidos orgnicos presentes en los maniques. 2. Segundo, las partes internas del maniqu, como los mecanismos valvulares y los pulmones artificiales, deben ser limpiadas exhaustivamente despus de cada utilizacin, siguiendo cuidadosamente las instrucciones del fabricante sobre uso y mantenimiento de los maniques. de
Transmisin de enfermedades durante la prctica real de RCP

A nivel mundial la gran mayora de las RCP que se realizan practicadas estn a cargo de personal de salud, ayudando a personas desconocidas tanto en paro respiratorio o cardaco. La probabilidad de practicar RCP es mucho menor para un no profesional de la salud que para los proveedores de salud, y lo ms
21
probable es que el primero practique RCP en el hogar, donde sobreviene del 70% al 80% de los paros respiratorios y cardacos. El reanimador que responde a una urgencia de una vctima desconocida debe guiarse por valores morales y ticos individuales, y por el conocimiento de los riesgos que pueden existir en diversas situaciones de reanimacin. Si un reanimador no est dispuesto a practicar respiracin boca-boca o no puede hacerlo, debe intentar compresiones torcicas solas, porque esto puede aumentar las probabilidades de supervivencia. Esto es particularmente vlido si la vctima presenta boqueo (respiracin agnica) o si es probable que el tiempo hasta la desfibrilacin sea breve. La mayor preocupacin acerca del riesgo de transmisin de enfermedades debe estar dirigida a las personas que practican RCP con frecuencia, sobre todo los profesionales de la salud, tanto en el hospital como fuera de ste. Si se adoptan precauciones apropiadas para prevenir el contacto con sangre u otros lquidos orgnicos, el riesgo de transmisin de enfermedades de personas infectadas a proveedores de atencin de urgencia extrahospitalaria no deber ser mayor que el riesgo para quienes brindan atencin de urgencia en el hospital. El CPR recomienda el uso de guantes, mascarillas con vlvulas unidireccionales y otros dispositivos manuales de ventilacin durante el entrenamiento y la prctica de RCP. La intubacin con tubos traqueales y otros accesorios para la va area obvia la necesidad de la respiracin boca boca, siempre y cuando se disponga de equipo y profesionales entrenados.
22
HOJA DE REGISTRO DE PARO CARDIORRESPIRATORIO " UTSTEIN"

El protocolo de registro de PCR "Utstein" es u modelo que ha sido propuesto por los expertos del n Comit Mundial "ILCOR" con el fin de estandarizar la terminologa y hacer comparables las acciones y los resultados de diferentes grupos. Este modelo define claramente cules son los datos esenciales de r gistrar e y cules son los deseables. En nuestro pas no disponemos de informacin nacional con respecto a los PCR tanto en el intra como en el extrahospitalario, lo que hace muy difcil la elaboracin de estrategias para mejorar el pronstico. Dado lo ant erior, el Comit Peruano de Resucitacin (CPR) ha considerado fundamental que exista una hoja de registro nica que permita resolver este problema. Se ha adaptado el modelo Utstein a nuestra realidad nacional, de tal forma que pueda ser conocida en todo e pas. Est diseada de tal forma l que permite un llenado rpido y simple, mantenindose los datos que por decisin unnime se consideran esenciales. Esta hoja de registro de PCR debe estar disponible en todos los centros hospitalarios estatales y particulares, servicios de emergencias y ambulancias de atencin mdica. Debe ser llenada por la persona de mayor preparacin que asista el PCR, independientemente del xito de la RCP y de s la vctima fallezca o sobreviva. Si no se dispone de todos los datos solicitados, se llenaran todos los disponibles. Esta hoja de registro deber ser guardada en jefatura de la unidad mdica de traslado de emergencia a cuyo jefe o encargado se le requerir trimestralmente. La informacin recolectada permitir tener un diagnstico ms cercano a la realidad nacional y elaborar planes para mejorar los malos resultados actuales de la RCP.
23
MANEJO DE LA OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR UN CUERPO EXTRAO (ATRAGANTAMIENTO)

Causas y precauciones
na obstruccin completa de la va area es considerada una emergencia pues provoca luego de algunos minutos la prdida del conocimiento y el PCR, consecuentemente la muerte de no mediar tratamiento. Por otro lado, la causa ms frecuente de la obstruccin de las vas areas superiores, en un estado de inconsciencia y el paro cardiopulmonar es la lengua. Un paciente inconsciente puede presentar una obstruccin de la va area o atragantamiento por causas intrnsecas (lengua, epiglotis) y extrnsecas (cuerpos extraos).
Las siguiente precauciones pueden prevenir obstruccin de las vas areas por un cuerpo extrao o atragantamiento: Cortar los alimentos en pedazos pequeos, masticarlos lenta y completamente, en especial si se utiliza dentadura postiza. Evitar el rer y hablar durante la masticacin y deglucin. Evitar la ingesta excesiva de alcohol. No permitir a los nios caminar, correr o jugar mientras tengan comida en la boca. Mantener los cuerpos extraos (por ejemplo, bolitas, tachuelas, etc.) lejos de los bebs y los nios. No dar man, palomitas de maz, dulces, salchichas y otros alimentos que deben ser masticados completamente, a los nios que no puedan hacerlo.
La OVACE es una causa poco frecuente de paro cardaco, lo importante es que se puede prevenir. Esta forma de muerte es mucho menos frecuente que las causadas por otras urgencias (por cada 100.000 habitantes, 1,2 muertes se producen por asfixia versus 1,7 por asfixia por inmersin, 16,5 por accidentes de transito y 198 por enfermedad coronaria). El manejo de la obstruccin de la va area superior debe ser enseado dentro del contexto del SBV. Se debe tomar en cuenta una obstruccin de la va superior por un cuerpo extrao o atragantamiento (causa extrnseca) en el diagnstico diferencial de todo paciente, especialmente uno joven que sbitamente deja de respirar, se vuelve ciantico y pierde el conocimiento sin causa aparente. El atragantamiento por un cuerpo extrao por lo general se produce durante las comidas. En los adultos la carne es la causa ms frecuente de obstruccin, au nque una diversidad de otros alimentos y cuerpos extraos han sido los responsables en nios y algunos adultos. Las personas de la 3ra. edad con disfagia pueden estar expuestos a OVACE y deben tener mucho cuidado al beber y al ingerir alimentos. Se han confundidos en los restaurantes, las urgencias por atragantamiento con los ataques cardacos, lo que dio origen al nombre de "coronaria de restaurante.
Reconocimiento de una obstruccin de la va area por un cuerpo extrao.

El reconocimiento oportuno de la obstruccin de la va area es la clave para el xito en el tratamiento. Es importante diferenciar esta emergencia de: desmayos, accidente cerebro vascular (ACV), ataques cardacos, convulsiones, sobredosis de drogas u otras condiciones que producen insuficiencia respiratoria aguda, pero que requieren de otro tipo de tratamiento.
24
Los cuerpos extraos pueden producir obstruccin parcial o completa de las vas areas.
Figura 13.
Obstruccin parcial
En ella, la vctima puede tener un buen intercambio de aire, permanece consciente y puede toser con fuerza, aunque a menudo tiene un silbido audible. En este caso slo hay que alentar a la vctima a seguir tosiendo, sin interferir con los intentos propios por parte de la vctima de expulsar el cuerpo extrao. Si persiste la obstruccin parcial de la va area, se debe de activar el sistema SMEL.
Obstruccin parcial intercambio de aire
con
pobre
Una tos dbil e ineficaz, un ruido de tono agudo al inspirar, la dificultad progresiva, y posiblemente cianosis, debe ser tratada inmediatamente como si fuera una obstruccin total de la va area.
Obstruccin completa de la va de aire

La persona no puede hablar, toser, ni respirar y, posiblemente, se agarra el cuello con el pulgar y los dedos. (Figura 13.) Hay que ensear a la poblacin a reconocer este signo, que es la seal universal de atragantamiento o dificultad respiratoria por obstruccin por cuerpo extrao. Debe preguntarse a la vctima si est atragantado. En presencia de una obstruccin completa de la va area, no habr movimiento de aire, producindose la prdida de conocimiento y la muerte del paciente si no se toman todas las medidas oportunas. Es importante sealar que, si no se logra liberar la obstruccin de las v areas, la vctima dejar as de responder y morir rpidamente.
Manejo de la obstruccin de la va area

El CPR al igual que la AHA y otros Consejos de resucitacin recomienda como maniobra de eleccin para aliviar la obstruccin de la va area por cuerpo extrao en adultos y nios, la aplicacin de las compresiones abdominales subdiafragmticas, llamada maniobra de Heimlich. No se recomienda sta maniobra para liberar la obstruccin de vas areas por cuerpo extrao en los lactantes. La compresin abdominal subdiafragmtica eleva al diafragma, aumentando la presin intraabdominal y esto hace que se expele el aire de los pulmones. Es equivalente a una tos artificial con la cual se puede expulsar el cuerpo extrao que obstruye la va area. Debe repetirse esta maniobra tantas veces sea necesario hasta lograr permeabilizar la va area. Esta maniobra puede producir lesiones a rganos internos, torcicos o abdominales. Para minimizar este riesgo, las manos del reanimador no deben tocar el apndice xifoides, ni el reborde inferior de la caja
25
torcica. Deben ubicarse por encima del ombligo y en la lnea media. Como resultado de las compresiones abdominales puede presentarse regurgitacin.
Maniobra de Heimlich con la vctima de pie o sentada que responde.

Figura 14. El reanimador debe pararse detrs de la vctima, abrazar su cintura y proceder a realizar lo siguiente: debe hacer puo con una mano con el lado del pulgar colocado contra el abdomen de la vctima en la lnea media, por encima del ombligo y bien por debajo de la punta del apndice xifoides. La otra mano envuelve al puo, empujando el abdomen con una compresin rpida de abajo hacia arriba y de afuera hacia adentro. Hay que repetir las compresiones hasta expulsar el cuerpo extrao o hasta que el paciente pierda el conocimiento. Cada nueva compresin debe constituir un movimiento distinto y separado, aplicada con el objetivo de aliviar la obstruccin. (Figura 14.)
Maniobra de Heimlich practicada por la propia persona (auto - Heimlich)

Figura 15. Cuando una persona sufre un atragantamiento completo, podr intentar practicar el auto Heimlich con la finalidad de tratar su propia OVACE, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: la vctima cierra el puo de una mano, coloca el lado del pulgar sobre el abdomen por arriba del ombligo y por abajo del apndice xifoides, sujeta el puo con la otra mano, y presiona hacia
26
adentro y arriba, hacia el diafragma, con un movimiento rpido. Si esto no es efectivo, la persona debe comprimir rpidamente la parte superior del abdomen contra una superficie firme, como el respaldo de una silla, el costado de una mesa o la baranda de una galera. Pueden ser necesarias varias compresiones para despejar la va area. (Figura 15.)
Compresiones torcicas con la vctima embarazada u obesa consciente.

Esta tcnica debe utilizarse solamente en los ltimos meses de embarazo o en una vctima marcadamente obesa. El reanimador debe pararse detrs de la vctima, con sus manos directamente debajo de sus axilas, abrazando el trax, debe colocar el lado del pulgar de un puo sobre la mitad del esternn del paciente, evitando el xifoides y los rebordes de la caja torcica. Luego debe agarrar el puo con la otra mano, realizando compresiones hacia atrs hasta expulsar el cuerpo extrao o hasta que la vctima pierda el conocimiento. Si no logra abrazar a la vctima embarazada u obesa, puede dar golpes secos en el trax con la persona acostada en el suelo. El reanimador debe colocar al paciente decbito dorsal, arrodillndose a su lado. La posicin de las manos es igual a la utilizada para las compresiones torcicas externas. En el adulto por ejemplo, el taln de una mano se ubica sobre la mitad inferior del esternn. Cada compresin debe aplicarse bruscamente y por separado con el claro objetivo de aliviar la obstruccin.
Acciones del reanimador no profesional para liberar la OVACE en la vctima que no responde
Hasta antes de las nuevas Guas de la Resucitacin 2000 las recomendaciones para el tratamiento de la OVACE en la vctima inconsciente eran largas y confunda mucho al estudiante, los expertos coincidieron en que los cursos de SBV para reanimadores no profesionales deben solo ensear maniobras esenciales como son la liberacin de OVACE en vctima que est consciente y maniobras de RCP. Ya no se recomienda ensear a reanimadores no profesionales las maniobras complejas para liberar la OVACE en la vctima sin respuesta/inconsciente . Si el adulto que se asfixia pierde el conocimiento durante los intentos de liberacin de la OVACE, el reanimador no profesional debe activar el SMEL (o enviar a alguien) e iniciar RCP. De hecho, las compresiones torcicas pueden ser efectivas para liberar la OVACE de personas sin respuesta. Si parece haber una obstruccin insospechada de la va area en la persona inconsciente durante la secuencia de RCP despus de intentar y reintentar la ventilacin, el reanimador debe continuar la secuencia de RCP, con compresiones torcicas y ciclos de compresiones y Figura 16. ventilaciones, teniendo en cuenta que buscar el objeto obstructivo en la parte posterior de la garganta cada vez que abre la va area. Si ve un objeto, deber extraerlo. Esta recomendacin tiene por objeto simplificar el entrenamiento en RCP en este grupo de personas y asegura la respiracin de apoyo y compresin torcica, brindando a la vez tratamiento para la vctima de OVACE.
Barrido digital (maniobra de gancho)

Esta maniobra debe hacerse solamente en la vctima inconsciente, nunca en una vctima consciente o que presenta convulsiones. (Figura 16.)
27
Con la vctima boca arriba, el reanimador debe abrir su boca, agarrando la lengua y la mandbula entre el pulgar y los dedos, elevando la mandbula. Esta accin desplaza la lengua fuera de la garganta y con ella el cuerpo extrao que pudiera estar a ese nivel. Esto por s solo puede aliviar en parte la obstruccin. Luego el reanimador introduce el dedo ndice de la otra mano a lo largo de los carrillos, profundamente hacia la faringe y hasta la base de la lengua. Se forma un gancho con el dedo para desplazar el cuerpo extrao hacia la boca y de all poder extraerlo con facilidad . A veces es preciso usar el ndice para empujar el cuerpo extrao contra el lado opuesto de la garganta para poder extraerlo. Si el cuerpo extrao est dentro del alcance del reanimador, lo debe atrapar y extraer, pero hay que tener cuidado de no introducirlo ms en la va area.
Liberacin de la OVACE por profesionales de la salud en una vctima que responde, pero deja de hacerlo
Si el desmayo tiene testigos y se sospecha la presencia de un cuerpo extrao en vas areas, se recomienda la siguiente secuencia de acciones: 1. Active el SMEL en el momento apropiado de la secuencia de RCP y coloque a la vctima en decbito dorsal. Realice el barrido digital para retirar el objeto. Abra la va area e intente ventilar; si el trax no se expande, reposicione la cabeza e intente ventilar otra vez. Si persiste la dificultad de dar ventilaciones efectivas (el trax no se expande) aun despus de intentar reposicionar la va area, considere OVACE. Colquese en posicin de horcajadas sobre los muslos de la vctima (Figura 17.) y practique la maniobra de Heimlich (hasta 5 veces). Repita la secuencia de elevacin de la lengua-mandbula, barrido con el dedo, intento (y reintento) de ventilacin y maniobra de Heimlich (pasos 2-4), hasta que ceda la obstruccin y el trax se expanda adecuadamente con la ventilacin, o se disponga de instrumental (pinza de Kelly, pinza de Magill, cricotirotoma) para establecer una va area permeable. Si se libera la OVACE y se despeja la va area, verifique la respiracin. Si la vctima no respira, suministre respiraciones de apoyo lentas. Despus, verifique si hay signos de circulacin (verificacin de pulso y evidencia de respiracin, tos o movimiento). Si no hay signos de circulacin, inicie las compresiones torcicas. Figura 17.
2.
3.
4.
5.
6.
Para practicar compresiones abdominales en la vctima inconsciente, arrodllese a horcajadas a la altura de los muslos de la persona y coloque el taln de una mano contra el abdomen, en la lnea media ligeramente por arriba del ombligo y bien por debajo del apndice xifoides. Coloque la segunda mano directamente sobre la primera. Presione ambas manos contra el abdomen con rpidas compresiones ascendentes.
28
Puede emplear su peso corporal para practicar la maniobra. Dos tipos de pinzas convencionales son aceptables para extraer un cuerpo extrao: la pinza de Kelly y la pinza de Magill. Las pinzas se emplean slo si se visualiza el cuerpo extrao. Se puede recurrir a un laringoscopio o un bajalenguas y una linterna para permitir la visualizacin directa. La cricotirotoma debe ser practicada slo por proveedores de salud entrenados y autorizados para realizar este procedimiento quirrgico.
Liberacin de la OVACE por profesionales de la salud en vctimas halladas sin respuesta

Si se encuentra a la vctima inconsciente y no se conoce la causa, se recomienda la siguiente secuencia de acciones: 1. Active el SMEL en el momento apropiado de la secuencia de RCP y coloque a la vctima en decbito dorsal (boca arriba). 2. Abra la va area y verifique si hay respiracin. 3. Si no hay respiracin efectiva, intente suministrar respiracin de apoyo. Si no logra expandir el trax, vuelva a abrir la va area e intente ventilar otra vez. 4. Si la ventilacin sigue siendo infructuosa, sintese a horcajadas de las rodillas de la vctima y practique la maniobra de Heimlich (hasta 5 veces). 5. Despus de 5 compresiones abdominales, abra la va area extraer el objeto. y practique un barrido con el dedo para
6. Repita a secuencia de intentos (y reintentos) de ventilacin, maniobra de Heimlich, y barrido con el l dedo (pasos 3-5), hasta que ceda la obstruccin y el trax se expanda con la ventilacin, o se disponga de procedimientos avanzados para establecer una va area permeable (i.e., pinza de Kelly, pinza de Magill, cricotirotoma). 7. Si se libera la OVACE y se despeja la va area, verifique la respiracin. Si la vctima no respira, suministre 2 respiraciones de apoyo lentas. Despus, verifique si hay signos de circulacin (verificacin de pulso y evidencia de respiracin, tos o movimiento). Si no hay signos de circulacin, inicie las compresiones torcicas.
Recomendaciones generales
La maniobra de Heimlich o las compresiones abdominales subdiafragmticas son la tcnica recomendadas para aliviar una obstruccin de la va area por un cuerpo extrao en los adultos y nios. Puede ser necesario repetirlas muchas veces (para facilitar la enseanza, "muchas" puede interpretarse como hasta cinco intentos). Si no se alivia a obstruccin de la va area y la vctima sigue consciente, el l reanimador debe reevaluar la condicin de la vctima (o sea, verificar el estado de la va area, de la posicin de las manos, etc.) y volver intentar las compresiones hasta que la victima se alivie de la obstruccion o pierda el conocimiento. Se recomienda que la compresin torcica en lugar de la abdominal, sea utilizada en personas extremadamente obesas y en el embarazo avanzado, cuando no queda un espacio entre tero agrandado y la caja torcica en donde se puedan practicar las compresiones abdominales. Bajo ningn concepto los estudiantes deben practicar las compresiones abdominales subdiafragmticas (maniobra de Heimlich) los unos con los otros durante su entrenamiento en RCP.
29
NORMA PERUANA DE DESFIBRILACIN SEMIAUTOMTICA EXTERNA

EL CONCEPTO DE DESFIBRILACIN PRECOZ O TEMPRANA
La mayora de los adultos que se han salvado de morir por un paro cardiaco son individuos que presentaron fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso. La desfibrilacin elctrica es la terapia aislada ms importante para el tratamiento de stos pacientes. Es por eso que, la ciencia de la resucitacin, pone gran nfasis en la desfibrilacin precoz. Las mayores posibilidades de sobrevida resultan cuando el intervalo entre el comienzo de la FV y la desfibrilacin es lo ms corto posible. La mortalidad de un PCR por FV o TV, aunque se efecten adecuadas maniobras de RCP, se incrementa en 7 - 10% por minuto, a menos que se desfibrile al paciente; esto significa que despus de 10 minutos de PCR por FV, aunque se realice la desfibrilacin, la sobrevida es mnima. Para hacer posible la desfibrilacin precoz, el Comit del consenso mundial "ILCOR" apoya el concepto que debe autorizarse y estimularse la desfibrilacin realizada por individuos no mdicos e incorpora la desfibrilacin semiautomtica externa como una maniobra del soporte bsico de vida. Las recomendaciones del ILCOR son que el personal que realiza resucitacin debe estar autorizado, entrenado, equipado e instruido para operar un desfibrilador si sus responsabilidades requieren que respondan en ayuda de personas en paro cardaco. Estas recomendaciones incluyen a todo el personal de primera respuesta a emergencias, tanto del ambiente extrahospitalario como intrahospitalario, ya sean mdicos enfermeras o personal no mdico de las ambulancias, existiendo hoy en da una amplia disponibilidad de desfibriladores automticos externos (DAE), otorgando la capacidad tecnolgica para la desfibrilacin precoz, a cargo de los tripulantes no mdicos de las ambulancias y para la gente no profesional.
DESFIBRILACIN PRECOZ EN LAS AMBULANCIAS

Dada la de Resucitacin activamente en emergencia, para importancia de la desfibrilacin precoz por el personal de ambulancias, el Co mit Peruano tiene el encargo de promover y certificar a los profesionales de la salud y cooperar la preparacin del pblico y de aquellos responsables de los servicios mdicos de el uso adecuado de los DA E.
Toda ambulancia que brinda atencin de emergencias mdicas debe llevar un desfibrilador y personal entrenado en su uso. Los Jefes encargados del SMEL estn llamados a superar los obstculos que incluyen: prioridades econmicas, falta de preparacin, motivacin y tradiciones culturales.
DESFIBRILACIN PRECOZ POR EL PRIMER REANIMADOR DEL HOSPITAL

El concepto de desfibrilacin temprana debe aplicarse tanto en la atencin del PCR extrahospitalarios, como tambin para los esfuerzos de resucitacin intrahospitalarios. El Comit Peruano de Resucitacin recomienda el desarrollo de programas de desfibrilacin temprana para profesionales y no de la salud dentro del hospital por las siguientes consideraciones:
30
1.
El personal del hospital que necesita responder a una emergencia cardiopulmonar sbita debe entrenarse peridicamente en soporte bsico de vida (SBV).
Se debe reglamentar y favorecer el entrenamiento en desfibriladores semiautomticos (DAE) como una destreza bsica para los proveedores de atencin mdica que trabajen en escenarios donde no haya disponibilidad inmediata de profesionales en SVCA (Soporte Vital Cardiaco Avanzado). 2. Segn la realidad local y competencia, se puede extender el entrenamiento y la autorizacin para usar desfibriladores convencionales a todo el personal no mdico, incluyendo enfermeras, obstetrices, odontologos, psicologos, asistentas sociales, tecnlogos mdicos, auxiliares de enfermera, kinesilogos, etc. Ubicar los desfibriladores en reas estratgicas para reducir el tiempo de colapso-desfibrilacin mediante el fcil acceso. Documentar detalladamente todos los esfuerzos de resucitacin, mediante el registro de intervenciones teraputicas especficas, variables de eventos y resultados. Nuestro Comit recomienda usar la Gua UTSTEIN intrahospitalaria que provee un formato de reporte estndar para la resucitacin cardiopulmonar intrahospitalaria, quienes reportaran al Comit hospitalario. Se sugiere establecer un Comit hospitalario, con el apoyo del CPR para el manejo de la resucitacin cardiopulmonar y evaluar as la calidad y eficacia de los esfuerzos de la resucitacin de cada centro hospitalario.
DESFIBRILADOR AUTOMTICO EXTERNO
3.
4.
5.
DESFIBRILACIN PRECOZ POR EL TESTIGO REANIMADOR DE LA COMUNIDAD

Despus de analizar la elevada mortalidad de los PCR fuera del mbit o hospitalario en el Per y comparar estas cifras con las de diferentes pases que han autorizado la desfibrilacin temprana en personas de la comunidad, el Comit Peruano de Resucitacin realizar un estudio para evaluar la seguridad y efectividad del uso de DAE por miembros de nuestra comunidad (profesores, policas, miembros de seguridad, sacerdotes, etc), para determinar la factibilidad del empleo de estos equipos en nuestro pas. Este estudio estar dirigido a realizar desfibrilaciones en maniques y simuladores por personas no profesionales de la salud de la comunidad entrenadas en el uso de los DAE, para ratificar que estos equipos son de fcil uso, que no tienen riesgo de empeorar la situacin del paciente y que no dan descarga a menos que sta est indicada. Diversos estudios internacionales apoyan el concepto que los testigos reanimadores pueden usar DAE con la misma efectividad que los proveedores profesionales. Esto permitir recomendar a futuro la preparacin de la comunidad en el uso de los desfibriladores semiautomticos, y la incorporacin de sta tcnica al soporte bsico de vida en nuestro pais. Un testigo reanimador est definido como individuo entrenado, actuando en forma independiente, dentro de un sistema mdico controlado. En la comunidad stos pueden incluir personal tan variado como
31
policas, bomberos, miembros de seguridad, miembros de serenazgo, salvavidas, auxiliares de vuelo, profesores, choferes, miembros de la iglesia, periodistas, personal voluntario de primeros auxilios, socorristas, entre otros, y aquellos asignados para proveer primeros auxilios en sus propios lugares de trabajo o en la comunidad y que hayan sido entrenados en el uso del DAE. Un desfibrilador automtico externo o semiautomtico es un equipo capaz de determinar la presencia de FV o TV sin pulso. Da indicaciones al operador de los distintos pasos a seguir, controla el contacto de los electrodos, analiza el ritmo cardaco, y si determina la presencia de FV o TV sin pulso, carga la energa requerida y da la indicacin de apretar un botn para la descarga. No descarga si no est indicado. Estos equipos slo deben ser usados con pacientes inconscientes, en paro respiratorio, sin signos de circulacin, asegurndose de que se haya suspendido la RCP. No estn recomendados utilizar DAE en lactantes y nios <8 aos o menores de 30 kilos. Se debe avisar en voz alta que se alejen los presentes y que nadie toque a la vctima. Se debe verificar que nadie toque a la vctima y que sta est inmvil. No debe usarse en el interior de los vehculos en movimiento, y no debe usarse cerca de campos magnticos (cerca de lneas de alta tensin, algunos equipos de radio y telfonos celulares). Los DAE tienen una sensibilidad superior al 95%, por lo tanto, son ms confiables que a mayora de l los operadores humanos para detectar FV. Nuestro Comit aconseja que todos los programas de desfibrilacin para reanimadores en la comunidad estn bajo la responsabilidad de un mdico certificado por el Comit y con el conocimiento las siguientes recomendaciones: El personal que no pertenece al equipo de salud slo podr utilizar desfribriladores semiautomticos siempre que haya sido entrenado y certificado en RCP bsica y desfibrilacin semiautomtica. El curso de RCP bsico es un curso independiente que, debe ser aprobado previamente al de desfibrilacin automtica. Las personas que vayan a utilizar DAE y que no pertenecen al equipo de salud debern estar adscritas a un programa dirigido y controlado por el CPR, (salvo excepciones, autorizadas por un mdico para familiares de pacientes de alto riesgo en el hogar).
Con el fin de mejorar y conocer la disponibilidad y distribucin del DAE por reas geogrficas, en especial en reas crticas, se debe: 1. 2. 3. Contar con un catastro de los equipos desfibriladores a nivel nacional. Llevar un registro de los nuevos desfibriladores que se incorporen. Este registro debe contemplar lo siguiente: Fecha de entrega Modelo y tipo, ao y nmero de serie Lugar o unidad a la cual se vendi el equipo. Esta informacin deber ser entregada en el caso de los hospitales al Comit intrahospitalario y estas al CPR con la finalidad de brindar el adecuado entrenamiento al personal involucrado en su uso.
4.
32
DESFIBRILACIN PRECOZ Y EL CONCEPTO DE LA CADENA DE SOBREVIDA

La desfibrilacin temprana se hace cargo de slo una parte del problema de la muerte sbita de origen cardiaco. Las iniciativas de desfibrilacin es un componente muy importante del concepto de la cadena de sobrevida. Como es sabido los eslabones de la Cadena de sobrevida incluyen el reconocimiento precoz del paro cardiorrespiratorio, activacin temprana de los servicios mdicos de emergencia local, resucitacin cardiopulmonar temprana, desfibrilacin precoz cuando est indicada y soporte vital avanzado temprano. El concepto de cadena de sobrevida, que fue originalmente descrita para el contexto del paro cardaco extrahospitalario, es igualmente vlido para la resucitacin intrahospitalaria. El establecimiento de la desfibrilacin temprana dentro de la Cadena de supervivencia asegurar niveles de sobrevida ms altos para eventos tanto intra como extrahospitalarios.
PROGRAMA DE DESFIBRILACIN EXTRAHOSPITALARIO Y SUS REQUISITOS

Los organismos o instituciones que estn involucrados en prestar auxilio a la comunidad, o que por razones de seguridad de sus funcionarios o personas a su cargo desean tener un programa de desfibrilacin semiautomtica debern tener un profesional mdico certificado por el CPR, quien a su vez ser responsable del cumplimiento de las normas de desfibrilacin extrahospitalaria por parte del organismo y asegurar de sta manera que los miembros del equipo que dirige cumplan los siguientes requisitos:
1.
Seleccionar el personal que podr ser enviado a tomar el curso de DAE, asegurndose de q se trate ue de personas fsica y emocionalmente normales y equilibradas. Que los individuos que utilicen DAE en su organizacin tengan aprobado y certificado su curso de RCP bsico y un curso oficial de desfibrilacin semiautomtica. Revisar todos los casos de uso de los desfibriladores realizados por el grupo a su cargo, dejando impresa la informacin del evento y llenando el protocolo de registro UTSTEIN de PCR extrahospitalario de la Norma Peruana de la Resucitacin, en los casos en que se realice la desfibrilacin. Estos protocolos deben ser guardados por profesional mdico responsable para su anlisis posterior por los comits correspondientes. Velar porque los equipos utilizados estn en buenas condiciones de funcionamiento (batera, electrodos, etc.) y tengan la mantencin peridica sugerida por el fabricante. Reentrenar peridicamente al personal que utilizar el DAE (prctica a cargo de un mdico certificado por el CPR cada tres a seis meses). El consenso mundial recomienda un repaso y prctica de aptitudes por lo menos cada 6 meses. Permitir que, cada vez que se incorpore un nuevo equipo al organismo al cual pertenece deber realizar una actualizacin para todo el personal que lo utilice, dada la existencia de continuas innovaciones para producir DAE ms simples, livianos, econmicos y confiables.
2.
3.
4.
5.
6.
Requisitos para llevar el Curso de Desfibrilacin Automtica Externa

1. Pertenecer a una organizacin que disponga de un programa de desfibrilacin para la atencin hospitalaria y prehospitalaria. Haber aprobado previamente el curso de RCP bsico de adulto vigente. y poseer certificacin por el CPR an
2.
33
Se exceptuarn de la regla anterior las personas que deban ser entrenadas en DAE por razones familiares para uso exclusivo en su hogar (ej., esposa de un cardipata). En esta situacin ser el mdico tratante quien solicitar al CPR mediante nota el entrenamiento de la persona encargada.
34
SOPORTE BSICO DE VIDA PEDITRICO (SBVP): ABC DE LA RCP. PEDITRICA

La secuencia de SBV que se describe se refiere a infantes y nios a menos que se especifique. Para la informacin sobre recin nacidos ver: Resucitacin Neonatal. Para SBV para los nios >8 aos de edad, vea: Soporte Bsico de Vida en Adultos.
1. SECUENCIA DE LA REANIMACIN
Para incrementar al mximo la supervivencia y un resultado neurolgico favorable debido a las emergencias cardiovasculares que amenazan la vida, cada eslabn en la Cadena de Supervivencia debe de fortalecerse, incluyendo la prevencin del paro, el suministro temprano y eficaz de reanimacin cardiopulmonar, activacin rpida del sistema de emergencias, y soporte avanzado de vida (incluyendo la estabilizacin rpida y transporte adecuado para el cuidado definitivo y rehabilitacin). Cuando un nio presenta paro respiratorio o cardaco, el suministro inmediato de RCP es crucial para la supervivencia. Estudios realizados en adultos y nios, sealan que, la RCP con un retorno rpido de circulacin espontnea se relaciona a una supervivencia neurolgica favorable. El ms severo impacto del suministro de RCP probablemente estar en los nios con causas no cardacas (respiratorio), la verdadera frecuencia de este tipo de reanimacin es desconocida, la que probablemente sea subvalorada. Las pautas del SBV delinean una serie de destrezas y habilidades que permiten restaurar, una ventilacin eficaz y circulacin en el nio con paro respiratorio o cardiorrespiratorio. La rean imacin peditrica requiere un proceso de observacin, evaluacin, intervencin, y valoracin. Inicialmente se debe evaluar la condicin de la vctima, es decir la respuesta de la vctima a la intervencin (apariencia, movimiento, respiracin, etc). La evaluacin e intervencin son a menudo procesos simultneos, sobre todo cuando est presente ms de 1 reanimador. Todos stos procesos se ensean como una sucesin de pasos slo para reforzar el aprendizaje de habilidades, puede realizarse varias acciones simultneamente (ejm, inicio de RCP y llamada telefnica al SMEL) si ms de un reanimador est presente. Las acciones de SBV depende del intervalo desde el paro, hasta cmo la vctima respondi a las intervenciones del reanimador y si existen condiciones especiales.
2. BIOSEGURIDAD DEL REANIMADOR Y DE LA VCTIMA

Cuando la RCP se proporciona fuera del hospital (extrahospitalario), el reanimador debe verificar la seguridad del ambiente. Si la reanimacin se realiza cerca de un edificio en fuego, en agua, en derrumbes, o en proximidad a cables elctricos, debe asegurar primero que la vctima y el reanimador estn en una condicin segura. En el caso de trauma, la vctima no debe moverse a menos que sea necesario por seguridad de la vctima o la del reanimador. La exposicin del reanimador durante la RCP conlleva un riesgo terico mnimo de transmisin de enfermedad infecciosa, este es bajo, la mayora de los paros cardacos extrahospitalarios en infantes y nios ocurren en casa.
35
NORMA PERUANA DE LA RESUCITACIN CARDIOPULMONAR BSICA
Cuando la RCP se proporciona en el trabajo, el reanimador deber de usar, en lo posible, un dispositivo de barrera o mscara con vlvula de una va para brindar ventilacin. Estos dispositivos de proteccin deben de estar disponibles en el lugar de trabajo. Se requiere proteccin durante procedimientos en que existe exposicin a sangre, saliva, u otros fluidos del cuerpo.
3. EVALUACIN DEL ESTADO DE CONCIENCIA

Cuidadosamente estimule al nio y pregunte enrgicamente, "ests bien"?, rpidamente evale la presencia o magnitud de la lesin y determine si el nio responde. No mueva o agite a la vctima que ha sufrido trauma en la cabeza o regin cervical, porque esto puede agravar una lesin en la mdula espinal. Si el nio est consciente, contestar sus preguntas y obedecer rdenes. Si el nio responde pero presenta alguna lesin o necesita ayuda mdica, usted puede dejar al nio en la posicin que se encuentre para llamar por ayuda (activacin del sistema mdico de emergencias local). Retorne tan rpido como sea posible junto al nio, y evale permanentemente la condicin del nio. Los nios con dificultad respiratoria asumirn a menudo una posicin en la que, intentan mantener permeable la va area y optimizar la ventilacin; se les debe permitir permanecer en la posicin que es cmoda para ellos. Si el nio no responde y usted es el nico reanimador presente, preprese para proporcionar SBV, suminstrelo si fuera necesario, durante aproximadamente 1 minuto antes de activar el Servicio Mdico de Emergencias Local (SMEL). En cuanto usted determine que el nio est sin respuesta, solicite ayuda. Si no hay trauma y el nio es pequeo, usted puede considerar mover al nio cerca a un telfono para que pueda activar SMEL ms rpidamente. El nio debe moverse slo si est en una situacin peligrosa (ejm, fuego) o si la RCP no puede realizarse donde el nio fue encontrado. Si un segundo reanimador est presente durante la valoracin inicial del nio, uno de stos debe activar el SMEL en cuanto la emergencia se reconozca. Si se sospecha de trauma, el segundo reanimador debe activar el SMEL y puede ayudar inmovilizando la columna cervical del nio y debe de prevenir el movimiento del cuello (extensin, flexin, y rotacin) y del trax. El nio debe moverse, para la reanimacin, por razo nes de seguridad, como una unidad: cabeza y cuerpo (en bloque).
4. ACTIVACIN DEL SISTEMA DE MDICO DE EMERGENCIAS LOCAL SI EST DISPONIBLE EL SEGUNDO REANIMADOR.
Las pautas de AHA actuales, le dicen al reanimador que proporcione aproximadamente 1 minuto de RCP antes de activar el sistema mdico de emergencia local en paro cardiorrespiratorio extrahospitalario, para los infantes y nios menores de 8 aos. En las Normas Internacionales 2000, se sigue recomendando la secuencia de reanimacin llame primero para nios >=8 aos y adultos y se contina recomendando la secuencia de reanimacin llame rpido para nios <8 aos, sobre la base de la validez por sentido comn y por practicidad. Es importante destacar que la secuencia llame primero o llame rpido slo es aplicable al reanimador nico. Cuando hay varios reanimadores, 1 de ellos permanece con la vctima de cualquier edad para iniciar RCP y otro activa el SMEL. Debe de ensearse a los proveedores de cuidados de salud, a familiares, y reanimadores potenciales de infantes y nios en alto riesgo para emergencias cardiopulmonares, una sucesin de 36
acciones en el rescate de vctima potencial de alto riesgo, por ejemplo, los padres y proveedores de cuidado de nios con enfermedad cardaca congnita, por el riesgo de arritmias debe instruirse "telefonee primero" (active el SMEL antes de empezar RCP) si se encuentran solos. Puede haber excepciones al "telefonee primero" para las vctimas mayores 8 aos de edad, incluso adultos. Los padres de nios con riesgo alto para el apnea o fracaso respiratorio, se les debe de ensear que proporcionen 1 minuto de RCP, antes de activar el SMEL si ellos estn solos. En casos de los semi - ahogados en el que la vctima no responde, debe recibir aproximadamente 1 minut o de apoyo de SBV (aperturando la va area y aplicando respiracin de apoyo y compresin torcica, si se necesita) antes de telefonear para activar el SMELl. A las vctimas con trauma o aqullos con sobreingesta de drogas/frmacos o aparente paro respiratorio de cualquier edad, tambin se debe de proporcionar 1 minuto de RCP antes de activar el SMEL. El reanimador que activa el SMEL debe proporcionar la siguiente informacin: Lugar de la emergencia (con nombres de oficina o nmero de habitacin, o int erseccin de calles o caminos, si es posible) con referencia Nmero de telfono desde el que se est efectuando la llamada. Qu sucedi: accidente de transito, inmersin, etc. Nmero de personas que necesitan ayuda Estado de la(s) vctima(s) Naturaleza de la ayuda que se est proporcionando a la(s) vctima(s). Para asegurar que el personal del SMEL no tenga ms preguntas, testigo reanimador debe ser el ltimo en colgar el telfono
5. VA AREA
Posicione a la vctima
Si el nio al ser estimulado no responde, movilizarlo como una unidad a la posicin supina (boca arriba), sobre una superficie dura, como una mesa dura, el suelo, o la tierra. Si est presente o se sospecha de trauma en la cabeza o cuello, slo mueva al nio si es necesario y se moviliza la cabeza y torso como una unidad. Si la vctima es un infante, y no hay sospecha de trauma, lleve al nio apoyado en el antebrazo (el eje largo del torso del infante debe de apoyarse en el antebrazo, con las piernas del infante que cuelgan a nivel del codo y la mano que apoya la cabeza del infante). Puede ser posible llevar al infante cerca al telfono de esta manera, mientras se empieza los pasos de RCP.
Apertura de la va area
La causa ms comn de obstruccin de la va area en la vctima peditrica inconsciente es la lengua. Por consiguiente, en el nio que se encuentre sin respuesta, aperturar la va area usando una maniobra que permita traccionar la lengua lejos de la parte de posterior de la faringe y de esta manera se proporcione una va area abierta.
37
Maniobra frente mentn

Si la vctima est sin respuesta y no es sospechoso de trauma, abra la va area del nio inclinando la cabeza atrs y alzando la barbilla (Figura 18). Ponga una mano en la frente del nio y suavemente incline la cabeza atrs. Al mismo tiempo ponga las yemas de los dedos de su otra mano en la parte sea de la mandbula del nio, cerca del punto de la barbilla, y alce la barbilla para abrir la va area. No empuje la zona bajo la barbilla porque esto puede bloquear la va area. Si se sospecha lesin de la cabeza o del cuello, use la maniobra de traccin de maxilar para abrir la va area.
Figura 18. Maniobra frentementn en el nio
Maniobra de traccin mandibular

Si se sospecha de lesin en la cabeza o del cuello, use slo el mtodo de traccin mandibular para la apertura de la va area. Ponga 2 3 dedos bajo cada lado del ngulo del maxilar, y traccione la mandbula inferior hacia adelante y afuera. (Figura 19.) Los codos del que realiza la maniobra pueden descansar en la superficie en que la vctima se encuentra. Si se encuentra un segundo reanimador, debe inmovilizar la columna cervical (SBV en Trauma) despus de activado el SMEL.
Figura 19. Traccin mandibular en el nio
38
Obstruccin de Va area por cuerpo extrao

Si la vctima est inconsciente con un cuerpo extrao o si es sospecha de un cuerpo extrao, aperture la va area y busque el objeto en la faringe. Si un objeto est presente, retrelo cuidadosamente (bajo visin).
6. RESPIRACIN
Valoracin: Verifique respiracin
Mantenga la va area de la vctima abierta y busque seales que nos indique que la vctima est respirando. Para verificar la presencia de respiraciones espontneas, el testigo reanimador debe colocar s odo entre la boca y nariz de la vctima, manteniendo al mismo tiempo la va area despejada u observar la elevacin y descenso del trax y abdomen, escuche la respiracin exhalada por nariz del nio y sienta movimiento de aire de la boca del nio en la me jilla, dicha maniobra no debe durar ms de 10 segundos. Puede ser difcil determinar si la vctima est respirando, si usted no est seguro que las respiraciones son adecuadas, procede con la respiracin de rescate. Si el nio est respirando espontneamente y eficazmente y no hay evidencia de trauma, coloque al nio de lado en posicin de recuperacin. (Figura 20.)
Figura 20. Posicin de la recuperacin.
Proporcione Respiracin de Rescate

Si no se descubre respiracin espontnea, mantenga la va area permeable por medio de las maniobras de frentementn, o traccin mandibular. Cuidadosamente (bajo visin) quite cualquier cuerpo extrao que est produciendo obstruccin de la va area, tome una respiracin profunda, y entregue respiraciones de apoyo o rescate. Con cada respiracin de apoyo, mantenga un volumen suficiente para ver la elevacin del trax del nio. Proporcione 2 respiraciones lentas (1 a 1.5 segundos por respiracin, haciendo una pausa despus de la primera respiracin para tomar una respiracin, para aumentar al mximo la concentracin de oxgeno y minimizar la concentracin de dixido de carbono en las respiraciones entregadas. Cuando se dispone de dispositivos accesorios para la ventilacin y oxigenacin (ejm., bolsa-mscara) para ayudar en la ventilacin, proporcione flujo alto de oxgeno a todas las vctimas inconscientes o en dificultad respiratoria. 39
Las guas del 1992 recomendaron 2 respiraciones iniciales. El Consenso actual del ILCOR sugieren suministrar inicialmente entre 2 y 5 respiraciones de apoyo para asegurar que haya por lo menos 2 ventilaciones efectivas. La mayora de las vctimas peditricas de paro cardaco presentan hipoxia e hipercapnia. Por lo tanto, el reanimador debe asegurarse de que por lo menos 2 de las respiraciones de apoyo sean eficaces y produzcan levantamiento visible del trax.
Respiracin boca-boca/nariz o boca-boca

En el infante (<1 ao), apoye su boca sobre la boca y la nariz para crear un sello, (Figura 21.), insufle en la nariz y boca (haciendo una pausa para inhalar entre respiraciones), intentando que el trax se eleve con cada respiracin. Durante la respiracin de apoyo debe mantenerse la posicin adecuada de la cabeza (frente-mentn para mantener una va area permeable) y crear una cierre hermtico de la va area.
Figura 21. Respiracin boca-boca y nariz en el infante
La maniobra de boca-nariz es una tcnica respiratoria razonable o mtodo alternativo para proporcionar respiracin de apoyo en un infante. La tcnica boca-nariz es una tcnica respiratoria puede ser particularmente til si se tiene dificultad con la tcnica de la boca-boca-y-nariz. Para realizar ventilacin de boca-nariz, ponga su boca encima de la nariz del infante y proceda con respiracin de apoyo. Puede ser necesario cerrar la boca del infante prevenir que la respiracin de apoyo pueda escapar a travs de la boca del infante. Una traccin del mentn ayudar a mantener permeable la va area movilizando la lengua hacia adelante y puede ayudar a mantener la boca cerrada.
Figura 22. Respiracin Boca a boca en el nio

40
Si la vctima es un infante grande o un nio (1 a 8 aos de edad), proporcione respiracin de apoyo con la tcnica de boca-a-boca. Mantenga la maniobra de frente-mentn o la traccin mandibular (para mantener la va area permeable), y pinzar la nariz de la vctima hermticamente con el dedo pulgar y dedo ndice. Haga un sello boca-a-boca y proporcione 2 respiraciones de apoyo y asegure que el trax del nio se eleva con cada respiracin. (Figura 22.) Inhale entre las respiraciones de rescate.
Presin en cartlago cricoides

La respiracin de apoyo, sobre todo si se realiza rpidamente, puede causar distensin gstrica. La distensin gstrica excesiva puede interferir con la respiracin de apoyo elevando el diafragma y puede producir un volumen pulmonar decreciente, regurgitacin de contenido gstricos. Puede minimizarse la distensin gstrica si se entregan respiraciones del apoyo lentas, porque las respiraciones lentas posibilitarn la entrega de volumen de manera eficaz a presin inspiratoria baja. Suministre respiraciones iniciales, durante 1 a 1.5 segundos, con una fuerza suficiente para producir la elevacin del trax. La maniobra de presin suave sobre el cartlago cricoides durante la ventilacin pueden ayudar a comprimir el esfago y puede disminuir la cantidad de aire que ingresa al estmago.
Ventilacin con Dispositivos de Barrera

Algunos reanimadores potenciales pueden tener dudas para realizar respiracin de apoyo bocaa-boca debido a preocupaciones sobre la transmisin de enfermedades infecciosas. No debe de tardarse la respiracin de apoyo mientras el reanimador busca un dispositivo de barrera o intenta aprender a usarlo. Dos categoras de dispositivos de barrera estn disponibles: mscaras y escudos faciales. La mayora de las mscaras tiene una vlvula de una va que impide que el aire exhalado de la vctima entre en la boca del reanimador. Cuando se usan dispositivos de barrera en reanimacin de infantes y nios, ellos se usan de la misma manera como en reanimacin de adultos (SBV en adultos).
Ventilacin de bolsa-mscara
Los profesionales de la salud que brindan SBV a infantes y nios deben ser entrenados para suministrar oxigenacin y ventilacin mediante dispositivos de reanimacin manual con bolsa y mascarilla. La ventilacin con estos dispositivos requiere ms habilidad que la boca-boca o bocamascarilla y debe ser aplicada por personal entrenano. Hay 2 tipos bsicos autoinflables e inflables por flujo. de dispositivos de reanimacin manuales (bolsas de ventilacin):
Las bolsas inflables por flujo (denominadas tambin bolsas de anestesia) se rellenan con flujo de oxgeno del aire ambiente (21% de oxgeno), a menos que est conectada a una fuente de oxgeno, el cual debe ser regulado individualmente, permiten el suministro de oxgeno suplementario a una vctima que respira espontneamente. Por el contrario, los sistemas de bolsa autoinflable-mascarilla que tienen una vlvula de salida no pueden ser utilizados para suministrar oxgeno suplementario durante la ventilacin espontnea. Cuando no se comprime la bolsa, el esfuerzo inspiratorio del nio quiz no baste para abrir la vlvula. El tamao neonatal son de un volumen de 250 ml, los infantes y nios deben tener un volumen mnimo de 450 a 500ml. Sin tener en cuenta el tamao de la bolsa empleada, el reanimador debe utilizar 41
slo la fuerza y el volumen corriente necesarios para causar expansin torcica visible. Los volmenes de ventilacin y las presiones en la va area excesivas pueden tener efectos indeseables. Por consiguiente, el objetivo de la ventilacin con bolsa-mascarilla debe aproximarse a la ventilacin normal alcanzando niveles de oxgeno y dixido de carbono fisiolgicos. La concentracin real de oxgeno suministrada es impredecible, debido a que una cantidad variable de aire ambiente ingresa al interior de la bolsa para reemplazar parte de la mezcla gaseosa que va ser suministrada al paciente. Para suministrar concentraciones uniformemente ms altas de oxgeno (60-95%), todos los dispositivos bolsa-mascarilla deben estar equipados con reservorio de oxgeno. Se requiere un flujo de oxgeno de por lo menos 1015 l/min (litros/minuto) para mantener un volumen adecuado de oxgeno en la bolsa de reservorio.
Tcnica.
Para proporcionar ventilacin bolsa-mscara, seleccione el tamao apropiado. La mscara debe poder cubrir completamente la boca y la nariz de la vctima sin cubrir los ojos o sobrepasar la barbilla. Una vez seleccionada la bolsa y mscara, se conecta al suministro de oxgeno, se apertura la va area de la vctima y se sella la mscara a la cara. Si no hay antecedentes de trauma, incline la cabeza de la vctima hacia atrs para permitir permeabilizar la va area. Si se sospechoso de trauma, no mueva la cabeza. Para abrir la va area de la vctima con trauma, levante el maxilar usando los ltimos 3 dedos (3, 4, y 5) de una mano. Posicione estos 3 dedos bajo el ngulo del maxilar y lleve hacia arriba y adelante. No ponga presin en los tejidos suaves bajo el maxilar, porque esto puede comprimir la va area. Al alzar el maxilar, la lengua se acorta impidiendo de esta manera la obstruccin de la faringe. Ponga su dedo pulgar y dedo ndice como una forma de "C" encima de la mscara y ejerza presin descendente en la mscara. Esta posicin de la mano usa el dedo pulgar y dedo ndice para apretar la mscara hacia la cara mientras los dedos restantes producen la elevacin del mxilar al traccionar la cara hacia la mscara. Esto debe crear un sello firme entre la mscara y la cara de la vctima. (Figura 23.) Esta tcnica de apertura de la va area y sellado de la mscara a la cara se llama tcnica E-C . Los dedos 3, 4, y 5 forma una E que se coloca bajo el maxilar para proporcionar un levantamiento del mentn; el dedo pulgar y el dedo ndice forma una C y fije la mscara en la cara del nio.
A Figura 23. Ventilacin bolsa-mscara.
B A: 1 reanimador; B: 2 reanimadores.
Puede lograrse ventilacin bolsa-mascarilla si hay 2 reanimadores, y se pueden tambin requerir 2 reanimadores cuando la vctima tiene obstruccin significativa de la va area o escasa distensibilidad pulmonar. Un reanimador utiliza ambas manos para abrir la va area y mantener un sello hermtico 42
mascarilla-cara, el otro comprime la bolsa de ventilacin. Ambos observaran el trax para ver que ste se expanda visiblemente con cada respiracin.
7. CIRCULACIN
Valoracin: Reanimador no profesional de la salud no evala pulso
Abierta la va area y despus de dar 2 respiraciones de apoyo eficaces, se determina si la vctima est en paro cardaco y requiere de compresiones en el trax. . El paro cardaco determina la ausencia de signos de circulacin, incluyendo la ausencia de pulso. La valoracin del pulso ha sido siempre "patrn oro" que se tena para evaluar circulacin, siendo la palpacin de la arteria cartida para la evaluacin del pulso en adultos y nios y la palpacin de la arteria braquial (Figura 24.) en infantes. En las pautas anteriores la valoracin del pulso se us para identificar los pacientes sin pulso y en paro cardaco que requeran compresiones de trax. Si el reanimador no descubriera pulso en 5 a 10 segundos en la vctima inconsciente que no respira, se sospecha de paro y se comienza compresiones de trax. Desde 1992 se publicaron estudios que cuestionaron la validez de la valoracin del pulso como una prueba del paro cardaco, particularmente cuando es usado por personas no trabajadoras de salud. Estos estudios concluyeron que como una prueba de diagnstico para el paro cardaco, la valoracin del pulso tiene limitaciones serias en exactitud, sensibilidad, y especificidad. Cuando los reanimadores no profesionales de la salud verifican el pulso, se pasan a menudo un tiempo prolongado para decidir si hay o no un pulso. Los estudios publicados llegaron a lo siguiente conclusin: En todos los grupos de reanimadores se utiliza demasiado tiempo para verificar el pulso. Por ello, los expertos y delegados en la Conferencia de Evaluacin de Evidencia y Pautas Internacionales 2000, determin que la valoracin del pulso no es recomendable para la identificacin de las vctimas en paro cardaco. Por lo tanto, el reanimador no profesional de la salud, no debe confiar en la valoracin del pulso, para determinar la necesidad de compresiones en el trax. En cambio se ensear a buscar signos de circulacin (respiracin normal, tos, o movimiento) como respuesta a la respiracin de apoyo. Esta recomendacin se aplica a vctimas de cualquier edad. Los proveedores de cuidados de salud deben continuar usando la valoracin del pulso como una de varias seales de circulacin, teniendo como lmite el tiempo.
Figura 24. Valoracin del pulso braquial en el infante
43
En la prctica, el reanimador no profesional evala de la siguiente manera los signos de circulacin: 1. 2. Suministra inicialmente respiraciones de apoyo a la vctima que no responde y no respira. Investiga signos de circulacin. a. Con el odo cerca de la boca de la vctima, observa, escucha y siente si hay respiracin normal o tos. b. Estudia rpidamente a la vctima para detectar signos de movimiento. Si la vctima no respira normalmente, no tose, ni se mueve, inicia de inmediato las compresiones torcicas.
3.
Esta evaluacin no debe llevar ms de 10 segundos. Los profesionales de la salud deben verificar el pulso adems de evaluar los signos de circulacin. Si no est seguro de que haya circulacin, inicie de inmediato las compresiones torcicas. Los proveedores de cuidados de salud deben de aprender a localizar y palpar la arteria cartida del nio al lado del cuello. Es la arteria central ms accesible en nios y adultos. La arteria cartida queda en el lado del cuello entre la trquea y el msculo esternocleidomastoideo. Para sentir la arteria, localice el cartlago tiroides (manzana de Adn) de la vctima con 2 o 3 dedos de una mano mientras mantiene la inclinacin de la cabeza con la otra mano, luego deslice los dedos en el surco al lado del reanimador, entre la trquea y los msculos esternocleidomastoideos, y suavemente palpe el rea encima de la arteria (Figura 25.) no debe utilizarse ms de 10 segundos.
Figura 25. Valoracin del pulso carotdeo en el nio
Si la respiracin est ausente, proporcione respiracin de apoyo a una velocidad de 20 respiraciones por minuto (una vez cada 3 segundos) hasta que se presente la respiracin espontnea. Despus del suministro de aproximadamente 20 respiraciones (algo mas de 1 minuto), el reanimador debe activar el SMEL. Si la respiracin es adecuada y no hay ninguna sospecha de trauma del cuello, lateralice al nio de lado en la posicin de recuperacin. 44
Si las seales de circulacin estn ausentes (o, para el proveedor de cuidados de salud, la frecuencia del corazn es <60 latidos por minuto con seales de mala perfusin), empiece las compresiones de trax intercalando con las ventilaciones de apoyo. Si no hay signos de circulacin, y la vctima es >/= 8 aos de edad, y un DAE est disponible fuera del hospital, use inmediatamente el DAE. Un peso de 25 kg corresponde a una longitud del cuerpo de aproximadamente 50 pulgadas (128 cm) usando la cinta de Broselow. Para la informacin sobre el uso de DAEs para las vctimas </= 8 aos de edad, se debe revisar la parte de la Norma Peruana de la desfibrilacin semiautomtica externa.
Proporcione compresiones de trax

Las compresiones del trax dan origen a un flujo de sangre que son necesarios para los rganos vitales (corazn, pulmones, y cerebro) en un esfuerzo por mantenerlos viables hasta que se pueda proporcionar soporte avanzado de vida. Las compresiones torcicas proporcionan circulacin como resultado de cambios en presin intratorcica y/o compresin directa del corazn. Deben proporcionarse compresiones torcicas con ventilacin en los infantes y nios. Comprima la mitad ms baja de esternn a una profundidad relativa de aproximadamente un tercio a la mitad del dimetro ntero/posterior del trax a una frecuencia de no menos de 100 compresiones por minuto para el infante y aproximadamente 100 compresiones por minuto para el nio. Est seguro de evitar la compresin del cartlago xifoideo. Esta profundidad de la compresin difiere ligeramente de lo recomendado para el recin nacido. Las pautas de Reanimacin neonatal recomiendan la compresin de un tercio de profundidad del trax. Las compresiones torcicas deben ser adecuadas para producir un pulso palpable durante la reanimacin. Los reanimadores no profesionales de la salud no intentarn sentir pulso, ellos deben saber la tcnica de compresin efectiva. Los proveedores de cuidados de salud deben evaluar la efectividad de las compresiones durante la RCP. Si se proporcionan de modo eficaz, ellos deben tener como signo pulsos palpables en una arteria central (ejm, cartida, arteria braquial, o femoral). Aunque los pulsos que se palpen durante las compresiones del trax puede ser venosa, la valoracin del pulso arterial por el profesional de la salud durante la RCP, sigue siendo la valoracin rpida ms prctica para evaluar la eficacia de las compresiones torcicas. Para facilitar compresiones torcicas, el nio debe ser colocado en posicin supino sobre una superficie dura y lisa. La RCP debe realizarse donde la vctima se encuentre. Si el paro cardaco ocurre en una cama del hospital, el lugar de apoyo firme bajo el paciente debe ser una tabla de reanimacin. El apoyo ptimo es pro porcionado sobre una tabla de reanimacin que se extiende desde los hombros a la cintura y por el ancho de la cama. El uso de una tabla ancha es particularmente importante al proporcionar compresiones de trax en los nios ms grandes. Si la tabla es demasiado pequea, se hundir en el colchn durante las compresiones y se dispersar la fuerza de cada compresin. En infantes sin seales de trauma en cabeza o cuello se puede conducir con xito la reanimacin en el antebrazo del reanimador. En la palma de una mano se puede apoyar el infante mientras los dedos de la otra comprimen el esternn. Esta maniobra baja la cabeza del infante eficazmente y permite inclinar la cabeza para atrs ligeramente en una posicin neutra que mantiene patente la va area. Tenga cuidado en mantener la cabeza del infante no ms elevado que el resto del 45
cuerpo. Use la otra mano para realizar compresiones del pecho. Se debe levantar al infante para proporcionar ventilacin. (Figura 26.)
Figura 26. RCP con el infante apoyado en el antebrazo del reanimador
Indicaciones de las compresiones torcicas

Los reanimadores no trabajadores de salud deben proporcionar compresiones del trax si el infante o el nio no muestra signos de circulacin (respiracin normal, tos, o movimiento) despus de la entrega de respiraciones de apoyo. Los profesionales de la salud deben proporcionar compresiones del trax si el infante o el nio no muestra signos de circulacin (respiracin, tos, movimiento, o pulso) o si el frecuencia del pulso es <60 latidos por minuto, o con seales de mala perfusin despus de la entrega de respiraciones de apoyo. La bradicardia profunda y la presencia de mala perfusin es una indicacin para compresiones torcicas.
Compresin del trax en infantes (< de 1 ao)

Tcnica de dos dedos (la tcnica preferida por los no trabajadores de salud y cuando hay un solo reanimador) :
1. Ponga los 2 dedos de una mano aproximadamente encima de la la mitad ms baja del esternn y 1 dedo debajo de la lnea del intermamaria, asegurando que no est prximo al cartlago xifoideo. La lnea intermamaria es una lnea imaginaria localizada entre los pezones, por encima del esternn. Un mtodo alternativo de localizar la posicin de las compresiones, es colocar 1 dedo a lo largo de lnea costal ms inferior, localizar el extremo seo del esternn y poner 1 dedo encima de dicho extremo; esto ubicar la zona xifoidea. Entonces ponga 2 dedos de su otra mano sobre el dedo (acercndose a la cabeza esternal). Los 2 dedos estarn ahora en la posicin apropiada para compresiones del trax y evitarn el cartlago xifoideo. (Figura 27.)
46
Se puede poner la otra mano bajo el trax del infante crear, una superficie de compresin y elevar ligeramente el trax para que el cuello no se curve ni se mantenga hiperextendida de este modo la va area se encontrar en una posicin neutra. 2. Presione el esternn para deprimirlo aproximadamente un tercio, a un medio de profundidad del trax del infante. Esto corresponder a una profundidad de aproximadamente 1/2 a 1 pulgada (1.5 a 2.5 cm), pero estas medidas no son precisas. Despus de cada compresin, libere completamente la presin sobre el esternn y permita al esternn volver a su posicin normal sin levantar sus dedos de la pared del trax. Practique las compresiones suavemente, con igual tiempo de compresin y relajacin. Comprima el esternn a una frecuencia de por lo menos 100 veces por minuto. El nmero real de compresiones entregado por minuto variar de reanimador a reanimador y ser influenciado por la proporcin de compresin y la velocidad con las que se posicione la cabeza, se abra la va area, y realice la ventilacin. Despus de 5 compresiones, se abre la va area con la maniobra frente-mentn (o, si existe el antecedente de trauma, se usa la traccin mandibular) y se da 1 respiracin eficaz. Est seguro que el pecho se eleve con la respiracin. Se puede utilizar la otra mano (la que no est comprimiendo el trax) para mantener la cabeza del infante en una posicin neutra durante las 5 compresiones torcicas. Esto puede ayudar a practicar la ventilacin sin necesidad de reposicionar la cabeza despus de las compresiones. Alternativamente, para mantener la cabeza en posicin neutra, coloque la otra mano por detrs del trax del infante (esto elevar el trax, y asegurar que la cabeza se encuentre en posicin neutra respecto del trax).
3. 4.
5.
Figura 27. Tcnica de dos - dedos en el infante (1 reanimador, no profesional).
Contine con las compresiones y respiraciones en una proporcin de 5:1 (para 1 o 2 reanimadores). Note que esto difiere de la proporcin recomendada de 3:1 (compresiones y ventilaciones) en el recin nacido o infante prematuro en la RCP neonatal.
47
Tcnica de dos dedos circundando el trax: (Preferida para dos reanimadores profesionales de la salud)
1.
(Figura 28.)
Ponga ambos dedos pulgares por encima de la mitad ms baja del esternn del infante, asegurando que los dedos pulgares no compriman el cartlago xifoideo, circunde el trax del infante y soporte al infante con los dedos de ambas manos. Coloque ambos dedos pulgares en la mitad ms baja del esternn del infante, aproximadamente el ancho de 1 dedo debajo de la lnea intermamaria. Con las manos que circundan el trax, use ambos dedos pulgares para deprimir el esternn aproximadamente un tercio a un medio la profundidad del trax del nio. Esto corresponder a una profundidad de aproximadamente 1/2 a 1 pulgada (1.2 a 2.5 cm), pero estas medidas no son precisas. Despus de cada compresin, libere completamente la presin en el esternn y permita que vueva a su posicin normal sin levantar sus dedos pulgares de la pared del trax.
2.
3.
Realice las compresiones en una superficie lisa, con un tiempo igual en la compresin y relajacin.
Tiempos mas cortos en la compresin ofrecen ventajas tericas por el flujo de sangre en un infante muy joven.
4.
Las compresiones deben de ser por lo menos 100 por minuto (casi 2 compresiones por segundo). Se har una pausa para permitir a un segundo reanimador (si est presente) proporcionar 1 ventilacin despus de cada cinco compresiones. El nmero real de compresiones torcicas minuto variar de reanimador a reanimador y ser influenciado por la proporcin de compresiones y la velocidad con las que el segundo reanimador puede posicionar la cabeza, permeabilizar la va area, y proporcionar ventilacin. Despus de 5 compresiones, haga una pausa breve para que el segundo reanimador pueda abrir la va area con la maniobra de frente mentn (o, si el trauma es sospechoso, con la traccin mandibular) y proporcione 1 respiracin eficaz (el trax debe elevarse con la respiracin). Debe de coordinarse las compresiones y ventilaciones para evitar entrega simultnea y asegurar ventilacin adecuada y expansin del trax).
5.
Contine con las compresiones y las respiraciones en una proporcin de 5:1 (para 1 o 2 reanimadores). Note que esto difiere de la proporcin recomendada de 3:1 (compresiones/ventilaciones) para el recin nacido o infante prematuro en la RCP neonatal
Figura 28. Tcnica de los dos pulgares alrededor del trax en el infante ( 2 reanimadores).
48
Tcnica de Compresin torcica en el nio (Aproximadamente de 1 a 8 Aos de Edad) (Figura 29.)

1. Ponga el taln de una mano encima de la mitad ms baja del esternn, asegurndose de no comprimir el cartlago xifoideo. Levante sus dedos para evitar presionar las costillas del nio. Ubquese verticalmente sobre el trax del nio y, con su brazo recto, deprima el esternn aproximadamente un tercio a un medio de profundidad el trax del nio. Esto corresponde a una profundidad de compresin de aproximadamente 1 a 1 1/2 pulgadas (2.5 a 3.5 cm), pero estas medidas no son precisas. Despus de la compresin, libere la presin en el esternn y permita volver al trax a su posicin normal, pero no quite la mano de la superficie del trax. Se debe comprimir el esternn a una velocidad de aproximadamente 100 veces por minuto, luego proporcione 1 ventilacin despus de cada cinco compresiones. El nmero real de compresiones proporcionado por minuto variar de reanimador a reanimador y ser influenciado por la proporcin de compresiones y la velocidad con las que se puede posicionar la cabeza, abrir la va area, y entregar ventilaciones de apoyo. Despus de 5 compresiones, abra la va area y d 1 respiracin de apoyo eficaz, para ello debe observarse que el trax se eleve con la respiracin. Reposicione la mano inmediatamente a la posicin correcta en el esternn y d 5 compresiones torcicas. Contine las compresiones y respiraciones en una proporcin de 5:1 (para 1 o 2 rescatadores).
2.
3.
4.
5.
Figura 29. Tcnica de la compresin con una mano en el trax del nio
En nios grandes y nios de 8 aos de edad, el mtodo de compresin del adulto a 2 manos debe usarse para lograr una profundidad adecuada de compresin. (SBV del Adulto). 1. Ponga el taln de una mano en la la mitad ms baja del esternn. Ponga el taln de su otra mano encima de la parte de atrs del de primera mano. Enlace los dedos de las manos y levante los dedos para evitar presionar las costillas del nio. 49
2.
3.
Ubquese verticalmente sobre el trax de la vctima y, con su brazo recto y los codos extendidos, apriete hacia abajo en el esternn, deprimiendo 4 a 5 cm. (1 1/2 a 2 pulgadas ) aproximadamente. Libere la presin completamente despus de cada compresin y permita el retorno del esternn a su posicin normal, pero no quite sus manos de la superficie del trax. Comprima el esternn a una velocidad de aproximadamente 100 veces por minuto, proporcionar 2 ventilaciones despus de cada grupo de 15 compresiones. El nmero real de compresiones entregado por minuto variar de reanimador a reanimador y ser influenciado por la proporcin de compresin y la velocidad con la que el reanimador pueda posicionar la cabeza, abrir la va area, y dar la ventilacin. Despus de 15 compresiones, abra la va area con la maniobra de frente-mentn (si se sospecha de trauma en la cabeza y el cuello, use la maniobra de traccin mandibular para abrir la va area) y proceda a dar 2 respiraciones eficaces. Regrese sus manos inmediatamente a la posicin correcta en el esternn y d 15 compresiones del trax. Contine compresiones y respiraciones en una proporcin de 15:2 para 1 o 2 rescatadores hasta que se asegure la va area (SBV del Adulto).
4.
5.
6.
Hasta que la va area no sea asegurada, la proporcin de compresin-ventilacin debe ser de 15:2 tanto con 1 o 2 reanimadores para los adultos y vctimas >8 aos de edad. Una vez la va area est asegurada, o intubada se debe de usar una proporcin 5:1.
50
MANEJO DE LA OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR CUERPO EXTRAO (OVACE)

Los profesionales de la salud deben estar en condiciones de reconocer y saber que maniobras realizar para liberar la OVACE en nios e infantes, se sugieren tres maniobras: 1. Golpes en la espalda 2. Golpes secos en el trax 3. Compresiones abdominales.
Epidemiologa y Reconocimiento de Cuerpo Extrao en la va area:

La OVACE que se presenta en los infantes y nios generalmente ocurren durante las comidas o en el juego, (Figura 30.) cuando padres o personas al cuidado del nio estn presentes, a diferencia de los adultos que es predominantemente en las comidas. Figura 30. Las caractersticas de la OVACE en los infantes y nios son el ataque sbito de dificultad respiratoria asociada con tos, nauseas, o estridor (sonido ruidoso durante la respiracin). Estos signos y sntomas de obstruccin de la va area tambin pueden originarse como consecuencia de infecciones de las vas respiratorias altas como la epiglotitis y el crup, que son el resultado de la inflamacin y el edema de las vas areas. Las seales de OVACE se desarrollan de modo sbito, sin antecedentes de enfermedad o infeccin. La obstruccin causada por un proceso infeccioso se acompaa a menudo de fiebre, congestin, ronquera, babeo, letargo, o decaimiento. Si el nio tiene una causa infecciosa de obstruccin de la va area, las maniobras que se describirn mas adelante no liberaran la obstruccin de va area, el nio deber de ser llevado inmediatamente a un servicio de emergencia.
La importancia de conocer las maniobras de la liberacin de la OVACE completa

Ante la obstruccin de la va area completa, por ser una real emergencia, se debe actuar rpidamente y resolver la obstruccin. Si la obstruccin es parcial y el nio est tosiendo enrgicamente, no interfiera la tos espontnea, ni los esfuerzos respiratorios, intente slo liberar de la obstruccin cuando la: a. Tos es o se torna ineficaz b. Dificultad respiratoria aumenta y se acompaa por estridor. c. Vctima pierde el conocimiento. Tan pronto, el nio presente dificultad respiratoria, active el SMEL. Si hay ms de 1 reanimador, el segundo reanimador activa el SMEL mientras el primer reanimador asiste al nio. 51
Si la OVACE completa o total se presenta en un infante que est consciente, realice una combinacin de golpes enrgicos en la espalda a la altura de los omplatos seguidos de compresiones en el pecho hasta que el objeto se expulse o la condicin de la vctima vare o pierda el conocimiento. Las compresiones abdominales o maniobra de Heimlich, en esta edad no son recomendables porque stas pueden lesionar el hgado, que es relativamente grande y desprotegido. En el caso de un nio que est consciente (1 a 8 aos de edad) y muestra signos de OVACE completo, proporcione una serie de compresiones a nivel subdiafragmtico, denominado Maniobra de Heimlich. Estas compresiones abdominales incrementan la presin intratorcica, generando una presin de aire como si fuera una tos artificial, permitiendo que el cuerpo extrao pueda ser expulsado fuera de la va area. La Conferencia Internacional de Normas 2000 sobre RCP y atencin cardaca de emergencia recomienda que, al personal no profesional slo se les ensear algunas maniobras esenciales , que se identificaron como liberacin de la OVACE en la vctima con respuesta/consciente y aptitudes de RCP. No se incluyen la enseanza de maniobras complejas para evitar confusin y alteracin del desempeo. Si el infante o nio se torna inconsciente y no responde durante los esfuerzos por resolver la OVACE, se debe realizar RCP durante aproximadamente 1 minuto y, despus activar el SMEL. Segn estudios realizados muestran que las compresiones torcicas practicadas durante la RCP, puede generar la presin suficiente como para expulsar el cuerpo extrao y liberar la va area. Si en la secuencia de intentar y reintentar la respiracin de apoyo durante el proceso de la RCP se observa la presencia del objeto en la cavidad oral, proceder a retirarlo slo si est al alcance mediante la maniobra de barrido digital. Despus de ello el reanimador contina RCP, si es necesario.
Manejo de la OVACE en el infante consciente: Golpes en la espalda y compresiones en el trax.

Utilice las siguientes secuencias para liberar de una OVACE a un infante. Los golpes en la espalda se suministran mientras el infante se sostiene en posicin decbito ventral (boca abajo), a horcajadas en el antebrazo del reanimador, con la cabeza ms baja que el tronco. (Figura 31. A y B) Despus de aplicar 5 golpes con el taln de la mano, en el espacio interescapular y si el cuerpo extrao no se ha expulsado, proporcione 5 compresiones en el trax. Las compresiones del trax, se realizan en la mitad inferior del esternn, 1 dedo por debajo de la lnea intermamaria, idntico al utilizado para las compresiones torcicas cuando se proporciona RCP. Se suministran las compresiones torcicas con el infante en decbito dorsal (boca arriba), apoyado en el antebrazo del reanimador, con la cabeza ms baja que el cuerpo.
Figura 31- A. Golpes en la espalda
52
Los siguientes pasos son las recomendadas por el ltimo Consenso mundial de las Normas 2000 para liberar la obstruccin de la va area por cuerpo extrao, (el rescatador normalmente se sienta o se arrodilla con el infante en su regazo): 1. Sostenga al infante en decbito ventral (boca abajo) con la cabeza ligeramente ms baja que el trax, apoyndolo en el antebrazo. Agarre firmemente la cabeza del infante sujetndolo del maxilar inferior. Tenga cuidado de no comprimir los tejidos blandos de la garganta del infante. Descanse el antebrazo en el muslo para sostener al infante.
Figura 31 B.- Compresiones abdominales 2. Suministre 5 golpes enrgicos en la mitad de la espalda, entre las escpulas del infante, usando el taln de la mano. Cada golpe debe entregarse con suficiente fuerza como para intentar desalojar el cuerpo extrao. 3. Despus que se suministra los 5 golpes en la espalda, coloque una mano en la regin occipital sujetndola con la palma. El infante se sostendr eficazmente fijado entre los 2 antebrazos, con la palma de una mano sosteniendo la cara y el maxilar, mientras la otra palma de la mano sostiene la regin occipital. 4. Voltee al infante como una unidad mientras sostiene la cabeza y el cuello cuidadosamente. Mantenga al infante decbito dorsal(boca arriba), con el antebrazo apoyado en el muslo. Sostenga la cabeza del infante ms baja que el trax. 5. Suministre 5 compresiones en el pecho, sobre el esternn, 1 dedo de ancho por debajo de la lnea intermamaria, las compresiones se deben de suministrar a una velocidad aproximada de 1 por segundo, con la intencin de crear una "tos artificial", para expulsar el cuerpo extrao. 6. Si contina obstruida la va area, repita el ciclo de 5 golpes en la espalda y 5 compresiones rpidas en el trax hasta que se expulse el objeto o la vctima se torne inconsciente.
53
Liberacin de la OVACE en el nio consciente : Compresiones (Maniobra de Heimlich)

Se sugieren hasta tres maniobras para el manejo de la OVACE en el nio: 1. 2. 3. a. Golpes en la espalda Golpes secos en el trax Compresiones abdominales
abdominales
Compresiones abdominales con la vctima de pie o sentado : El reanimador debe realizar los siguientes pasos para resolver una OVACE completa en el nio: 1. Prese por detrs de la vctima, rodee con sus brazos alrededor de la cintura, de modo seguro. Haga un puo con una mano y colquela al lado del dedo pulgar, contra el abdomen de la vctima en la lnea media ligeramente sobre el ombligo y por debajo de la punta del apndice xifoides. Ejerza presin con el puo y proporcione una serie de 5 compresiones dirigidos de afuera hacia adentro, de abajo hacia arriba. (Figura 32.) No realice el procedimiento por debajo de los bordes parrilla costal, ya que la fuerza con la que realiza puede daar estas estructuras y las subyacentes a ellas. Cada compresin debe ser un movimiento independiente y con decisin para resolver la obstruccin. Contine el ciclo de 5 compresiones hasta que el cuerpo extrao se expulse o la vctima pierda el conocimiento.
2.
3.
4.
Figura 32.- Maniobra de Heimlich en el nio
Liberacin de cuerpo extrao en el infante o el nio inconsciente:

Procedimientos y acciones a realizar cuando el: 1. Reanimador no trabajador de salud Si el infante o el nio pierde el conocimiento, inicie inmediatamente la RCP, al permeabilizar la va area, busque el cuerpo extrao en la parte posterior de la garganta que genera la obstruccin, si ve un objeto, extrigalo de modo cuidadoso, haga esta maniobra slo si ve el o bjeto y puede retirarlo. Esta recomendacin se ha diseado para simplificar el entrenamiento de personas no ligadas a salud y asegurar la adquisicin de habilidades en la vctima con OVACE.
54
2. Reanimador profesional de la salud Se recomienda no realizar los barridos digitales a ciegas en los infantes y nios porque el cuerpo extrao puede empujarse y obturar an ms la va area, causando obstruccin severa o lesin en el rea supragltica. Cuando se aplica las compresiones abdominales o golpes en el trax en la vctima que no responde y que est sin respiracin, abra la boca de la vctima sujetando la lengua y el maxilar inferior entre el dedo pulgar y el dedo , elevndolo(traccin de la lengua-mandbula). Esta maniobra puede generar una resolucin parcial de la obstruccin, si observa el cuerpo extrao, retrelo cuidadosamente. No realice esta maniobra si no ve el objeto. Si el infante se torna inconsciente, realice las maniobras siguientes: 1. Abra la va area mediante la maniobra de traccin lengua-mandbula y busque el objeto en la faringe. Si el objeto es visible, qutelo con un barrido digital. No realice un barrido digital si no observa el objeto. Proceda a la apertura de la va area con la maniobra frente-mentn e intente proporcionar respiraciones de apoyo. Si las respiraciones no son eficaces, reposicione la cabeza y nuevamente realice respiraciones de apoyo. Si las respiraciones todava no son eficaces, realice la sucesin de 5 golpes en la espalda a nivel interescapular y hasta 5 compresiones en el trax. Repetir los pasos del 1 al 3, hasta que el objeto se expulse y la va area est permeable, en un periodo de tiempo de aproximadamente 1 minuto. Si despus del minuto, el infante contina inconsciente active el SMEL. Una vez suministradas respiraciones efectivas, determine si hay signos de circulacin y practique RCP si fuera necesario, o si el infante muestra seales de respiracin y circulacin adecuadas colquelo en posicin de recuperacin..
2.
3.
4.
5.
Si el nio se torna inconsciente, poner a la vctima en decbito dorsal y realice la siguiente secuencia: 1. Abra la va area de la vctima con una traccin lengua-mandbula y observe si hay un cuerpo extrao en la faringe. Si el objeto es visible, retrelo con un barrido digital. No realice el barrido digital si no ve el objeto. Abra la va area mediante la maniobra frente-mentn, e intente proporcionar las respiraciones del apoyo o rescate. Si las respiraciones no son eficaces, reposicione la cabeza y nuevamente intente realizar las respiraciones. Si las respiraciones todava no son eficaces, arrodillarse al lado de las caderas de la vctima en la posicin de a horcajadas sobre los muslos de la vctima y proceda a realizar la maniobra de Heimlich, de la siguiente manera: Ponga el taln de una mano en el abdomen del nio en la lnea media ligeramente por encima del ombligo y bien por debajo de la parrilla costal y el apndice xifoides. Coloque la otra mano encima de la primera. Presione con ambas manos el abdomen con un impulso rpido dirigidos hacia adentro y arriba. (Figura 33.) Si fuera necesario, realice una serie de hasta 5 compresiones. Cada 55
2.
3.
compresin debe ser un movimiento separado y distinto con decisin para intentar liberar de la obstruccin a la va area. 4. Repetir los pasos del 1 al 4, hasta que el objeto sea expulsado o las respiraciones de apoyo sean eficaces. 5. Una vez suministrados respiraciones efectivas, determine si hay signos de circulacin y practique RCP si fuera necesario, o si el nio muestra seales de respiracin y circulacin adecuadas colquelo en posicin de recuperacin.
Figura 33. Compresiones abdominales realizada en el nio inconsciente, en posicin cbito dorsal.
56
RESUMEN DE MANIOBRAS PARA UNA REANIMACION BASICA PEDITRICA
MANIOBRA
LACTANTE (< 1 AO)
NIO (1 A 8 AOS)
VA AREA
Cabeza olfateo
en (en
posicin presencia
de Cabeza de olfateo
en (en
posicin presencia
de de
trauma, traccin de maxilar) RESPIRACIN Inicial Siguientes CIRCULACIN Pulso Area de compresin Con Profundidad Frecuencia Frecuencia Ventilacin/ masaje Braquial / femoral 1/2 inferior del esternn 1 - 2 dedos 1/3 a 1/2 dimetro torcico 100/min (mnimo) 5 : 1 (pausa para
trauma, traccin de maxilar)
2 respiraciones de 1 - 1 1/2 2 respiraciones de 1 - 1 1/2 seg. 20 respiraciones/min seg. 20 respiraciones/min
Cartida 1/2 inferior del esternn Taln de una mano 1/3 a 1/2 dimetro torcico 100/min la 5 : 1 (pausa para la
ventilacin)
ventilacin)
57
ANEXOS
GLOSARIO DE TRMINOS BIBLIOGRAFA REGISTRO DE PARO CARDIORRESPIRATORIO EXTRAHOSPITALARIO REGISTRO DE PARO CARDIORRESPIRATORIO INTRAHOSPITALARIO ALGORITMOS: 1. UNIVERSAL/INTERNACIONAL DE SCAV ILCOR 2. INTEGRAL DE ATENCIN CARDIOVASCULAR DE URGENCIA 3. TRATAMIENTO CON DAE PARA LA ATENCIN CARDIOVASCULAR DE URGENCIA 4. FRIBILACIN VENTRICULAR Y TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO 5. ASISTOLIA (ALGORITMO DEL CORAZN SILENCIOSO)
6. RCPB PEDITRICO
58
GLOSARIO DE TRMINOS
AHA: CLAR: DAE: FV: ILCOR: OVACE: PCR: RCP: SBV: SVCA: SMEL: TV: Asociacin Americana del Corazn Consejo Latinoamericano de Resucitacin Desfibrilador automtico externo o semiautomtico. Fibrilacin ventricular (es un tipo de paro cardaco) Comit Mundial de RCP. Obstruccin de la va area por cuerpo extrao. Paro cardiorrespiratorio Resucitacin o Reanimacin Cardiopulmonar Soporte Bsico de Vida Soporte Vital Cardiaco Avanzado Servicio Mdico de Emergencias Local Taquicardia ventricular. Arritmia cardaca de alta frecuencia (equivale a un paro cardaco)
59
BIBLIOGRAFIA
1. Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG, Closed-chest cardiac massage. 1067. Resuscitation Vol. 34 Nf2, April 1997. Eisenberg MS, Copass MK, Hallstrom APetal. Treatment of out -of-hospital cardiacarrestwith rapid defibrillation by emergency medical technicians. N Engl J Med 1980:302:1379-1383. Gordon AS, Frye CW, Gitteison L, Sadove MS, Beattie EJ Jr. Mouth-tomouth versus manual artificial respiration for children and aduits. JAMA 1958; 1 67-.320-328. Risk Factors and Association; 1980. Coronary Disease; A Statement for Physicians. Dallas, Tex: American Heart JAMA. 1960;173:10642. 3.
4.
5.
6.
The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial Results, 1. Reduction in incidence of coronary heart disease. JAMA. 1984;351-364. Cummins RO, Eisenberg MS, Halistrom AP, Litwin PE. Survival of out-of-hospital cardiac arrest with early initiation of cardiopulmonary resuscitation. Am J Emerg Med. 1985;3:114-119. Stuits KR. Phone first. J Emerg Med Serv.1987;12-28. Bayes de Luna A, Coumel P, Leciercq JE Ambulatory sudden cardiac death: mechanisms of production of fatal arrythmia on the basis of data f rom 1 57 cases. Am Heart J. 1989; 1 17:1 51-1 59.
7.
8. 9.
10. Weaver WD, Hill D, Fahrenbruch CE, et al. Use of the automatic externa defibrillator in the management of out -of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 1988;319:661-666. 11. Clawson JJ. 1:43-46. Telephone treatment protocols: reach out and help someone. J Emerg Med Serv. 1986;1
12. Culley LL, Ciark JJ, Eisenberg MS, Larsen MP, Dispatcher-assisted telephone CPR:common delays and time standards for delivery. Ann Emerg Med. 1 991;20:362-366. 13. Mackenzie GJ, Taylor SH, Mc Donald AH, Donald KW. compression. Lancet.1 964;1: 1 342-1345. 14. Elam JO, Geene DG. 1961;40:578-580. Haemodynamic effects of externa cardiac
Mission accomplished: successfui mouth-t o-mouth resuscitation.
Anesth Anaig.
15. Ruben H, Knudsen EJ, Carugati G. Gastric inflation in relation to airway pressure. Scand. 1961;5:107-114.
Acta Anaesthesiol
16. Melker RJ. Recooendations for ventilation during cardiopulmonary resuscitation: Time for change? Care 1985;13 (pts) :882-883. 17. Ruben H. The inmediata treatment of respiratory failure. Br J Anaesth. 1 964;36:542-549 . 18. Safar P, Redding J. The tight jaw in resuscitation. Anaesthesiology. 1959;20:701-702. 19. Internacional Association of Laryngectomees. York, NY.-American Cancer Society;1971. First Aid for (Neck Breathers) Laryngectomees.
Crit
New
60
20. Stuits KR. Phone f irst. J Emerg Med Serv. 1987; 1 2:28 21. Krischer JP, Fine EG, Davis JH, Nagel EL. 291. Complications of cardiac resuscitation. Chest 1987;92:287-
22. Milander MM, Hiscok PS, Sander AB, Kern KB, Berg RA, Ewy GA. Chest compression and ventilation rates during cardiopulmonary resuscitation:the efeccts of audible tone guidance. Acad Emerg Med 1995;2:708-13. 23. Thomas AN, Weber EC. A new method of two- resuscitator CPR. Resuscitation 1993;26: 173-6 24. Berg RA,Kern KB,Hilwig RW, et al Assisted ventilation does not improve outcome in a porcine model of single rescuer bystander crdiopulmonary resuscitation. Circulation 1997;95:1635-41 25. Van Hoeyweghen RJ, Bossaert LL, Mullie A, et al Quality and eff iciency of bystander CPR. 1993; 26:47-52 Resuscitation
26. Becker LB, Berg RA, Pepe PE, ldris AH,Aufderheide TP, BarnesTA, Stratton SJ, Chandra NC. A reappraisal of mouth-t o-mouth ventilation during bystander-initiated cardio ulmonar resuscitation . Resuscitation 27. Day RL, Crelin ES, DuBois AB, Chocking the Heimlich abdominal thrust vs back blows: an approach to measurement of inertial and aerodynamic forces. Pediatrics 1982;70:113-119. 28. Visintine RE, Baick Ch. Ruptured stomach after Heimlich maneuver. JAMA 1975;234:415 29. Heimlich HJ. Pop goes the cafcoronary.Emerg Med. 1974;6:154-1 55. 30. Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac arrest (ECG). JAMA 1980;244:453-509. 31. IPSS. Protocolo de Reanimacin Cardiopulmonar Bsica, Gerencia de Servicios Hospitalarios. 1995 32. Vigo Ramos, Jorge. Reanimacin Cardiopulmonar : Aspectos Bsicos. Rev. Ciencia y Tecnologa. IPSS. ISSN 1022-0259. Abril 1997. 33. Vigo Ramos, Jorge. Manual para la Formacin de Instructores en Reanimacin Cardiopulmonar Bsico. Escuela Nacional de Emergencias y Desastres. IPSS. 1998. 34. Vigo Ramos, Jorge. Enseanza de la Reanimacin cardiopulmonar (RCP) en el Per: Dificultades y logros. Rev. Mdica de EsSalud. Vol. 7 NUM. 3/4. JULIO/DICIEMBRE 1998. 35. Vigo Ramos, Jorge. Medicina de Emergencias y Desastres: Visin actual. Rev. Ciencia y Tecnologa EsSalud. Vol 7 Nm. 2/3, May/Dic. 1998. 36. Norma Nacional de Reanimacin Cardiopulmonar del adulto y peditrica. Ministerio de Salud de Chile. 1996. 37. Informe y conduccin de investigacin en la resucitacin intrahospitalaria. Consejo Latinoamericano de Resucitacin Cardiopulmonar, Fundacin Interamericana de Cardiologa, ILCOR.1997. 38. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. AHA.August 2000. 39. 2000 Handbook of Emergency Cardiovascular Cares for Healtheare providers. AHA . August 2000. 61
REGISTRO DE PARO CARDIORRESPIRATORIO EXTRAHOSPITALARIO

LEA LAS INSTRUCCIONES AL RESPALDO
1. NOMBRE PACIENTE ________________________________________________ Edad______ DNI / LE N___________________ Sexo: M F Fecha del Evento: Da___ Mes___ Ao___ 2. SITIO DE OCURRENCIA DEL EVENTO: Domicilio Va Pblica Ambulancia No Presenciado Si Lugar Pblico Sitio de trabajo Otro___________
3. PRESENCIADO POR: Pblico
Grupo A.P.H.
4. Se alert al Servicio Mdico de Emergencias Local o se llam a la Ambulancia: No 5. RCP

Registro de Tiempo Hora Prdida de la Conciencia
No
Llamada a la Ambulancia
Si
Detencin de Primer Intento Primer intento la Ambulancia de RCP de RCP por Grupo APH Primera Recuperacin Desfibrilacin De Pulso Llegada al Hospital Suspensin de la RCP
6. HORA DE LOS SUCESOS:
7. CAUSA PROBABLE DESENCADENANTE DEL PARO: Cardaca No Cardaca Atragantamiento Trauma Otra_________________________________________________________________ 8. RITMO INICIAL DETECTADO Fibrilacin Ventricular/Taquicardia Ventricular Sin Pulso Otro___________________________________________ 9. RECUPERACION DEL PULSO No Si Asistolia No Evaluado
10. TRATAMIENTO REALIZADO AL PACIENTE: Indique las maniobras realizadas Asistencia Ventilatoria: Boca a Boca Mascarilla Facial +AMBU Intubacin Orotraqueal Otra___________________ Masaje Cardaco No Si Tiempo________________ Desfibrilacin No Si N de Descargas________ Epinefrina No Si Va: Traqueal Venosa Otra____ Otro Medicamento___________________________ 11. INGRESO AL HOSPITAL Vivo Muerto No Llevado al Hospital Institucin Receptora____________________________________ Cod. MinSalud________ Unidad que Realiz el Traslado_________________________________________________ Formulario llenado por_____________________________________ Cargo_____________
NORMA PERUANA DE RESUCITACIN CARDIOPULMONAR BSICA
62
REGISTRO DE PARO CARDIORRESPIRATORIO INTRAHOSPITALARIO HOSPITAL_________________________________________________________________________________

Por favor lea las instrucciones al respaldo antes de diligenciar el formulario
Fecha del Evento ___/ ___/ ___ NOMBRE PACIENTE ________________________________________________ H.C ____________
Da Mes Ao
Fecha de Nacimiento
___/ ___/ ___

Da Mes Ao
Edad ____/____/____
Aos Meses Das
Sexo _______/_______ /
Peso ___/___
Kg gr
Talla _____
cm
Masculino Femenino
1. UBICACIN DEL EVENTO: Servicio de Emergncias U.C.I. Apoyo Diagnstico Otra rea Sala de Ciruga Sala de Recuperacin Servicio de Hospitalizacin No
2. INTERVENCIONES DE SOPORTE VITAL AVANZADO EN EL LUGAR DEL EVENTO: Si Cardioversin/Desfibrilacin Acceso IV Ventilacin Mecnica Monitorizado Si No No Intubacin Orotraqueal Inotrpicos / Antiarrtmicos IV Otras ______________________
3. PARO CARDIORRESPIRATORIO: Presenciado Si 4. HOSPITALIZACION

probable).
Fecha ____/____/____ Da Mes Ao
5. CAUSA PRECIPITANTE DEL PARO: Indique solo una (la ms
CAUSA
Tratamiento Mdico No cardaco Arritmia Metablica Cardaca Quirrgico Procedimiento Diagnstico Isquemia/IAM Txica Trauma Quirrgico Hipotensin Desconocida Trauma No Quirrgico Otras____________ Otra ____________________________________________ Depresin Respiratoria 6. INTENTO DE RESUCITACIN: No Si Encontrado Muerto Va Area Masaje Considerado No Recuperable Cdigo de No Reanimacin Desfibrilacin No 7. CONDICION AL INICIAR LA RESUCITACION: 8. PRIMER RITMO OBSERVADO: REGISTRADO Si No FV/TV Bradicardia Asistolia Consciente Si No Ritmo que perfunde Actividad Elctrica Sin Pulso Respirando Si No Pulso Si
REGISTRO DE TIEMPO HORA Evento Llamada Ayuda Llegada Equipo RCP PCR Confirmado Inicio RCP 1era. Desfibrilacin Manejo Avanzado Va Area 1era Dosis Epinefrina IV OT I O RCE (Retorno a Circulacin Espontnea) Si No Suspensin RCP RCE Muerto
E M T O
9. TIEMPO DE CIRCULACION ESPONTANEA Post RCP: < 20 < 24 h. > 24 h. 10. CAUSA DE MUERTE: 11. CONFIRMADO POR: Trauma Historia Clnica Otro______________ Sbita Cardaca Desconocido Certificado Defuncin IAM Dao Cerebral Autopsia ICC ECV Otra________________ Mdico 12. MUERTE INTRAHOSPITALARIA: Diligencie slo si el tiempo de circulacin espontanea es mayor a las 24 horas Post RCP. Fecha ____/____/____ Hora ______/______ (00:00 a 24:00 h)
Da Mes Ao Hora Minutos
13. EGRESO VIVO: Fecha ____/____/____

Da Mes Ao
14. ESTADO FUNCIONAL AL EGRESO:
NORMAL
NO LIMITADO
LIMITADO
COMATOSO
FORMULARIO LLENADO POR: _________CARGO: ___________________
Recibi capacitacin para llenar el formulario No Si 65
NORMAS PERUANAS DE RESUCITACIN CARDIOPULMONAR BSICA
REGISTRO DE PARO CARDIORRESPIRATORIO INTRAHOSPITALARIO RECOMENDACIONES PARA EL LLENADO DEL REGISTRO DE PARO CARDIORRESPIRATORIO INTRAHOSPITALARIO Por favor entregar el formular io al Comit de Resucitacin de su Hospital
Por favor lea atentamente las recomendaciones para el diligenciamiento del formulario. Se emplear la HORA OFICIAL(militar), de las 00:00 a las 24:00 h. (ejemplo si el paro ocurre a las 2:35 p.m. se registrar como 14: 35 h.) Diligencie TODOS los Items sin excepcin. 1. 2. 3. INSTITUCION: Nombre oficial del centro asistencial que reporta el PCR, segn registro ante el Ministerio de Salud. Fecha del Evento : Fecha en la cual se present el PCR expresada en da, mes y ao. NOMBRE PACIENTE: Nombres y Apellidos completos del paciente que presenta PCR. H.C. :Historia Clnica: Nmero de historia clnica del paciente en la institucin que atiende el PCR. Fecha de Nacimiento : del paciente expresada en da mes y ao. Edad: Expresada en aos vividos para los mayores de 1 ao, en meses para los menores de 1 ao y en das para los menores de 1 mes. Sexo: Expresado segn el sexo biolgico del paciente, en gnero masculino y femenino. Peso: Expresado en Kilogramos, para los menores de dos aos en kilos y gramos. Talla: Expresada en centmetros. Ubicacin del Evento: Lugar del hospital donde se presenta el Paro Cardio Respiratorio PCR y se inician las maniobras de RCP bsicas. Intervenciones de Soporte Vital Avanzado SVA: Indique la (s) intervencin(es) de SVA realizadas en el lugar al momento del evento. En caso negativo marque ninguna. Paro Cardiorespiratorio (PCR): Se define como el cese de la actividad mecnica del corazn confirmada por la ausencia de pulsos detectables, ausencia de respuesta a la estimulacin y/o apnea. Indicar si fue presenciado o no, alguien se encontraba con el paciente al momento del evento y si se encontraba conectado a monitoreo electrnico al momento del PCR. Hospitalizacin: Causa por la cual es hospitalizado el paciente, siendo esta de tipo cardaco o no, quirrgica, trauma quirrgico o no, procedimiento diagnstico, o causa de otro tipo, especificar cul. Indicar la fecha de Ingreso registrando el da, mes y ao. Causa Precipitante del Paro: Indicar la probable causa inmediata desencadenate del evento cardiorespiratorio. Intento de Resuscitacin: Indicar si inici o no maniobras de RCP, en caso afirmativo indicar cul o cules de las intervenciones realiz indicando la hora. En caso negativo indique la razn (Encontrado Muerto, Considerado No Recuperable, Cdigo de No Reanimacin). Condicin al Iniciar la Resucitacin: Indicar en que condicin fue encontrado el paciente, cuando lleg el primer miembro del personal de salud. Primer Ritmo Observado: Indicar el primer ritmo cardaco observado en el monitor de EKG al paciente. Registrado: Indicar si fue o no registrado en papel. Se consideran nicamente la Fibrilacin Ventricular(FV), la Taquicardia Ventricular(TV), la Bradicardia, la Actividad Elctrica sin Pulso (antiguamente conocida como Disociacin Electro Mcanica DEM), la Asistolia y el ritmo que genere perfusin al paciente.
4.
5. 6.
7. 8.
Registro de Tiempos: Indicar la hora en la que se van presentando los eventos a registrar. Si el evento no se presenta escriba NO en la casilla respectiva. 9. Evento: hora en la que se presenta el PCR. Llamada Ayuda: hora en la cual se da la alarma por PCR. Arribo del Equipo de RCP: hora de llegada del equipo de RCP encargado especficamente de atender la RCP en el lugar. PCR Confirmado: indicar la hora en la que se confirma la ausencia de pulso central por personal del equipo de salud calificado en el diagnstico de PCR. Inicio RCP: hora en la cual se da la primera maniobra de reanimacin (ABC) y quin la inicia: E= Enfermera, M= Mdico, T= Terapeuta Respiratoria, O= Otro 1ra. Desfibrilacin: Hora en la cual se da la primera descarga de energa con el fin de desfibrilar o cardiovertir al paciente. Manejo Avanzado de la Va Area: indicar la hora en la cual inicia manejo avanzado de la va area, considerando el empleo de succin, cnulas farngeas, Ambu, intubacin orotraqueal o cricotiroidotoma de urgencia. 1 Dosis Epinefrina: hora de aplicacin de la primera dosis de Epinefrina, especificando la va de administracin, bien sea intravenosa (IV), orotraqueal (OT) o intrasea (IO) Retorno a Circulacin Espontanea RCE: hora en la cual se palpa pulso en arteria central (Cartida o Femoral) en ausencia de compresin torcica o si se cuenta con monitoreo intra-arterial de presin arterial, cuando la presin sistlica es mayor o igual a 60 mmHg lo que equivale a un pulso central palpable. Suspensin RCP: indicar la hora en la que se suspenden definitivamente las maniobras de RCP. Considerando el Retorno a Circulacin Espontnea o el fallecimiento. Tiempo de Circulacin Espontnea Post RCP: Indicar el tiempo durante el cual el paciente mantiene Circulacin Espontnea posterior a la finalizacin de las maniobras de RCP. Indicar si el tiempo fue menor a los 20 minutos, entre 20 minutos y las 24 horas o si fue mayor a las 24 horas. Causa de Muerte: Razn que origina finalmente la muerte del paciente. Infarto Agudo del Miocardio(IAM), Insuficiencia Cardaca Congestiva (ICC), Evento Cerebro Vascular (ECV). Causa de Muerte Confirmada por: Manera por la cual es confirmada la muerte del paciente. Muerte Intra Hospitalaria: Indicar la fecha y hora del fallecimiento del paciente slo cuando el tiempo de circulacin espontnea es mayor a las 24 horas, pues se considera que la RCP fue exitosa an si no sobrevive al egreso hospitalario. Egreso Vivo: Fecha del egreso vivo del hospital. Estado Funcional: Condicin clnica y funcional del paciente al egreso hospitalario. Normal: paciente sin limitacin alguna, que retorna al desarrollo de sus actividades cotidianas y laborales. No Limitado: paciente con mnimas limitaciones que puede desarrollar sus actividades cotidianas y laborales previas al PCR.Limitado: paciente que no puede volver a desarrollar sus actividades cotidianas normales y laborales previas al PCR. Comatoso : paciente en estado de coma persistente sin posibilidad de recuperacin o en estado vegetativo.
10. 11. 12.
13. 14.
ALGORITMO UNIVERSAL/INTERNACIONAL DE SCAV ILCOR
Paro cardiaco en adultos

Algoritmo del SBV Si corresponde
Golpe precordial si corresponde Fije desfibrilador/monitor Evale ritmo
Verifique pulso +/-
FV/TV
Intente desfibrilacin x 3 segn necesidad
RCP 1 minuto
Durante la RCP Verifique las posiciones y el contacto de los electrodos/paletas Intente colocar, confirmar, asegurar la va area Intente y verifique el acceso IV Pacientes con FV/TV refractaria a las descargas iniciales: Epinefrina 1 mgIV, cada 3-5 minutos o Vasopresina 40 U IV, dosis nica, slo 1 vez Pacientes con ritmo no FV/TV: Epinefrina 1mg. IV, cada 3-5 minutos Considere: sustancias amortiguadoras, antiarrtmicos, marcapasos Investigue y corrija causas reversibles
No FV/TV
RCP hasta por 3 minutos
Considerar causas potencialmente reversibles Hipovolemia Tabletas(SD frmacos./drogas, Hipoxia accidentes) Hidrogeniones-acidosis Taponamiento cardaco Hiper/Hipokalemia, otras Neumotrax a tensin alteraciones metablicas Trombosis coronaria Hipotermia Trombosis pulmonar
Traducido del Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care (JVR) COMIT PERUANO DE RESUCITACIN
68
ALGORITMO INTEGRAL DE ATENCIN CARDIOVASCULAR DE URGENCIA
Una persona pierde el conocimiento Posible paro cardaco Evale capacidad de respuesta
Sin respuesta
Comience examen ABCD primario (Inicie algoritmo de SBV) Active el SMEL Solicite un desfibrilador A. Evale respiracin (abra la va area, vea, escuche y sienta)
No respira
B. Suministre 2 respiraciones lentas C. Evale el pulso, si no hay pulso C. Inicie compresiones torcicas D. Fije monitor/desfibrilador cuando cuente con uno
No pulso
Contine RCP Evale el ritmo
FV/TV
Intente desfibrilacin (hasta 3 descargas si persiste la FV)
No FV/TV
No FV/TV (asistolia o AESP)
RCP durante 1 minuto
Examen ABCD secundario A Va area: intente colocar un dispositivo para la va area B Buena respiracin: confirme y fije el dispositivo para la va area, ventilacin, oxigenacin. Circulacin: obtenga acceso IV, administre agentes adrenrgicos: considere: antiarrtmicos, sustancias amortiguadoras, marcapasos Pacientes sin FV/TV: Epinefrina 1 mg IV, repira cada 3-5 minutos Pacientes con FV/TV: Vasopresina 40 U IV, dosis nica, slo 1 vez. o Epinefrina 1 mg IV, repita cada 3-5 minutos (si no hay respuesta despus de la dosis nica de vasopresina, puede reunudar la epinefrina 1 mg. IV en bolo repita cada 3-5 minutos) Dianstico Diferencial: investigue y trate causas reversible
RCP hasta por 3 minutos
69
ALGORITMO DE TRATAMIENTO CON DAE PARA ATENCIN CARDIOVASCULAR DE URGENCIA

(mientras llega el personal mdico de Urgencia)
Sin respuesta llame al SMELocal DAE

Verifique la ausencia de respuesta Llame al SMEL Obtenga un DAE Identifique y responda a situaciones especiales
Sin respuesta Inicie ABCD: A Va Aerea: abra la va area B Buena respiracin: Verifique la respiracin (vea, escuche y sienta) Si hay respiracin No hay respitacin
Si la respiracin es adecuada: coloque en posicin de recuperacin Si la respiracin es inadecuada: inicie respiracin de apoyo (1 respiracin cada 5 segundos) Controle signos de circulacin* (cada 30 segundos) Suministre 2 respiraciones lentas (2 segundos por respiracin) Circulacin: verifique signos*
Si hay circulacin
No circulacin Practique RCP (hasta que llegue un DAE y se pueda

conectar): Inicie compresiones torcicas (100/min) Combine compresiones y ventilaciones Relacin 15 compresiones:2 ventilaciones Intente Desfibrilacin (DAE en el lugar): ! Primero ENCIENDA el DAE FIJE los electrodos del DAE (suspenda las compresiones torcicas para colocar los electrodos) ANALICE(! Aljese!) DESCARGUE (! Aljese!) hasta 3 veces si est indicado
Inicie respiracin artificial (1 respiracin cada 5 seg.) Controle signos de circulacin* (cada 30-60 seg.
Recordatorio para descarga no indicada

Verifique signos de circulacin* Si hay signos de circulacin* verifique respiracin Si la respiracin es inadecuada: inicie respiracin artificial (1 respiracin cada 5 segundos) Si la respiracin es adecuada: coloque en posicin de recuperacin Si no hay signos de circulacin*, analice el ritmo: repita las secuencias descarga indicada o descarga no indicada * Nota: Signos de circulacin: los reanimadores legos verifican que haya respiracin normal,tos o movimiento (habitualmente despus de 2 respiraciones de apoyo suministradas a la vctima que no responde ni respira)
Despus de 3 descargas o despus de cualquier descarga no indicada Verifique signos de circulacin Si no hay signos de circulacin* practique RCP durante 1 minuto
Verifique signos de circulacin* Si estn ausentes: Oprima ANALIZAR (ANALIZE) Intente desfibrilar Repita 3 veces 70
ALGORITMO DE FV/TV SIN PULSO
A B C D
Foco: RCP bsica y desfibrilacin Verifique la capacidad de respuesta Active el Servicio Mdico de Emergencia Local (SMEL) Solicite un desfibrilador Va area: abra la va area Buena respiracin: suministre ventilaciones con presin positiva Circulacin: realice compresiones torcicas Desfibrilacin: evale y administre descargas en caso de FV/TV sin pulso, hasta 3 veces (200 J, 200-300 J, o bifsica equivalente) si es necesario Ritmo despus de 3 descargas FV/TV persistente o recurrente
Examen ABCD primario
A B B B C C C D
Foco: evaluaciones y tratamientos ms avanzados Va area: coloque dispositivo para la va area lo antes posible Buena respiracin: confirme la posicin del dispositivo de la va area por examen ms dispositivo de confirmacin Buena respiracin: fije el dispositivo para la va area; se prefieren sujetadores para tubo fabricados a tal fin. Buena respiracin: confirme la oxigenacin y la ventilacin efectivas. Circulacin: establezca acceso IV. Circulacin: identifique el ritmo monitor Circulacin: administre frmacos apropiados para el ritmo y el cuadro Diagnstico diferencial: investigue y trate causas reversibles identificadas.
Examen ABCD secundario
Epinefrina 1 mgIV en bolo, repita cada 3-5 minutos o Vasopresina 40 U IV, dosis nica, solo 1 vez
Reanude los intentos de desfibrilacin 1 x 360 J (o bifsica equivalente) dentro de 30-60 seg.
Considere antiarrtmicos: Amiodarona (Iib), lidocana (indeterminada) Magnesio (Iib si hay hipomagnesemia) Procainamida (Iib para FV/TV intermitente/recurrente) Considere sustancias amortiguadoras
Readude los intentos de desfibrilacin

71
ASISTOLIA: ALGORITMO DEL CORAZN SILENCIOSO
Asistolia Examen ABCD primario

Foco: RCP bsica y desfibrilacin Verifique capacidad de respuesta Active el Servicio Mdico de Emergencia Local (SMEL) Solicite un desfibrilador Va area: abra la va area Buena respiracin: sumnistre ventilaciones con presin positiva Circulacin: realice compresiones torcicas Confirme asistolia verdadera Desfibrilacin: evale FV/TV sin pulso; administre descargas si est indicado Rpido reconocimiento de la situacin: alguna evidencia de que el personal no deba intentar reanimacin?
A B C C D
Examen ABCD secundario

Foco: evaluaciones y tratamientos ms avanzados A Va area: coloque dispositivo para la va area lo antes posible B Buena respiracin: confirme la posicin del dispositivo de la va area por examen ms dispositivo de confirmacin B Buena respiracin: fije el dispositivo para la va area; se prefieren sujetadores para tubo fabricados a tal fin. B Buena respiracin: confirme la oxigenacin y la ventilacin efectivas. C Circulacin: establezca acceso IV. C Circulacin: identifique el ritmo monitor C Circulacin: administre frmacos apropiados para el ritmo y el cuadro D Diagnstico diferencial: investigue y trate causas reversibles identificadas.
Marcapasos transcutneo Si se considera, colquelo de inmediato
Epinefrina 1 mg IV en bolo, repita cada 3-5 minutos
Atropina 1 mg IV, Repita cada 3-5 minutos hasta una dosis total de 0.04 mg/Kg
No se inician o se suspenden las maniobras de reanimacin? Considera la calidad de la reanimacin? Hay caractersticas clnicas atpicas? Hay apoyo para protocolos de abandono de maniobras?
Persiste asistolia
72
ALGORITMO RCPB PEDIATRICO
Estimule y evale respuesta
Apertura de la va area Maniobra frente-mentn
SI
Posicin de recuperacin
Evale respiracin Vea escuche - sienta SI Respiracin 2 respiraciones de apoyo Si el torax no se eleva: Evale posicin y reacomode Reintente respiracin Si no se eleva: Trate como obstruccin de va va area
Evaluacin de signos de circulacin (tos, movimiento, respirac + pulso) No demore ms de 10 segundos NO Compresiones torcicas** 5 compresiones: 1 respiracin 100 compresiones por minuto
Contine RCP
Evaluacin del pulso debe ensearse al personal de salud, no es necesario en los no profesionales.
** Contine RCP siempre que sea necesario. Active el SMEL tan pronto como sea posible, basado en la realidad local o regional, de la capacidad de respuesta y circunstancias
Traducido del Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care (REK) COMIT PERUANO DE RESUCITACIN
73

Norma CPR-PCR 2000

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Norma CPR-PCR 2000

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

NORMA PERUANA DE RESUCITACIN CARDIOPULMONAR BSICA DEL ADULTO

COMIT PERUANO DE RESUCITACIN

COMIT PERUANO DE RESUCITACIN

COMIT PERUANO DE RESUCITACIN

COMIT PERUANO DE RESUCITACIN

COMIT PERUANO DE RESUCITACIN

RESUCITACIN CARDIOPULMONAR Y ESTRATEGIAS PARA LA ENSEANZA

Cmo debe responder la comunidad emergencias cardiopulmonares ?

frente a las situaciones

COMIT PERUANO DE RESUCITACIN

INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y FINALIZACIN DE LA RCP

COMIT PERUANO DE RESUCITACIN

La secuencia del soporte bsico de vida

COMIT PERUANO DE RESUCITACIN

SOPORTE BSICO DE VIDA EN EL ADULTO

3. PEDIDO DE AYUDA AL SERVICIO DE EMERGENCIA MDICA LOCAL (SMEL)

COMIT PERUANO DE RESUCITACIN

Maniobra FRENTE MENTN, "cabeza atrs - mentn arriba"

Maniobra de "traccin o de empuje mandibular"

COMIT PERUANO DE RESUCITACIN

5.2 Respiracin de apoyo

COMIT PERUANO DE RESUCITACIN

COMIT PERUANO DE RESUCITACIN

Boca a dispositivo de barrera

5.3 Recomendaciones para la respiracin de apoyo

COMIT PERUANO DE RESUCITACIN

6.2 Evaluacin: Verificar signos de circulacin

COMIT PERUANO DE RESUCITACIN

6.3 Compresiones torcicas

6.4 Tcnica de compresin torcica

NORMAS PERUANAS DE LA RESUCITACIN CARDIOPULMONAR BSICA

COMIT PERUANO DE RESUCITACIN

COMIT PERUANO DE RESUCITACIN

RCP SOLAMENTE POR COMPRESIN TORCICA

RCP INDUCIDA POR TOS

COMIT PERUANO DE RESUCITACIN

RCP PRACTICADA POR 1 Y 2 REANIMADORES

COMIT PERUANO DE RESUCITACIN

INGRESO DE UN SEGUNDO REANIMADOR PARA REEMPLAZAR AL PRIMERO

COMIT PERUANO DE RESUCITACIN

RCP PRACTICADA POR DOS REANIMADORES

ENTREGA DE LA VCTIMA AL EQUIPO AVANZADO DE SALUD

COMIT PERUANO DE RESUCITACIN

SITUACIONES ESPECIALES DE RCP

ESCOLLOS Y COMPLICACIONES EN LA REANIMACIN.

Posibles complicaciones de la respiracin de apoyo.

COMIT PERUANO DE RESUCITACIN

Seguridad del reanimador durante el entrenamiento en RCP y la prctica de RCP

Transmisin de enfermedades durante el entrenamiento en RCP

Transmisin de enfermedades durante la prctica real de RCP

COMIT PERUANO DE RESUCITACIN

COMIT PERUANO DE RESUCITACIN

HOJA DE REGISTRO DE PARO CARDIORRESPIRATORIO " UTSTEIN"

COMIT PERUANO DE RESUCITACIN

MANEJO DE LA OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR UN CUERPO EXTRAO (ATRAGANTAMIENTO)

Reconocimiento de una obstruccin de la va area por un cuerpo extrao.

COMIT PERUANO DE RESUCITACIN

Obstruccin parcial intercambio de aire

Obstruccin completa de la va de aire

Manejo de la obstruccin de la va area

COMIT PERUANO DE RESUCITACIN

Maniobra de Heimlich con la vctima de pie o sentada que responde.

Maniobra de Heimlich practicada por la propia persona (auto - Heimlich)