Servicio de Apoyo Itinerante en

Problemas Emocionales y de Conducta

Circuito 08
Docente: Cinthia Hidalgo Salas.

Entrevista a padres
Periodo 2013
A. Datos Personales
Nombre del Estudiante:________________________________________________
Fecha de nacimiento:_______________ Nmero de Cdula:______________
Telfono:___________ Celular:_____________ Tel. del trabajo:_______________
En caso de emergencia:_______________________________________________
Edad:____________

Ao que cursa:____________________________________

Nombre del docente:__________________________________________________

Direccin exacta:______________________________________________________

B.

Ncleo Familiar

Nombre del padre:______________________________________________________

Edad:_______ Nacionalidad:___________________ Ocupacin:_______________
Cdula de Identidad:______________ Estudios Realizados:__________________
Lugar de trabajo:_______________________Horario:__________________________
Nombre de la madre:____________________________________________________
Edad:_______ Nacionalidad:___________________ Ocupacin:_______________
Cdula de Identidad:______________ Estudios Realizados:__________________
Lugar de trabajo:_______________________Horario:__________________________
Estado conyugal de los padres: ( ) Solteros ( ) Casados ( ) Unin Libre
( ) Separados ( ) Divorciados ( )Viudo (a)
El estudiante convive con: El padre _______ La madre________
Hermanos________ Padrastro:_________Madrastra________ Otros:_________
Miembros de la familia que viven en la casa
Nombre completo

Sexo

Edad

Parentesco

Ocupacin

Cmo considera usted las relaciones familiares en su hogar?

Excelentes__________Buenas___________ Regular_________ Malas_______
Indique las principales situaciones Problemticas que se dan en su Familia:
( ) Desempleo

( ) Enfermedades Fsicas

( ) Drogadiccin

( )Violencia Intrafamiliar

( ) Problemas Mentales

( )Pobreza Extrema

( ) Agresin

( )Alcoholismo

Otro:______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cul es la persona que posee mayor relacin con el nio (a)?
Nombre:___________________

Parentesco:______________________

Quin Ha cuidado al nio (a) la mayor parte de su vida?

Nombre:___________________

Parentesco:______________________

Mencione algn acontecimiento familiar que pudo haber influido en el estudiante.

A qu edad?_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
El estudiante colabora en las labores de la casa? SI_____ No______
Los adultos de la casa dedican tiempo al nio (a ) para:
( ) Conversas con l o ella.

( )Ayudarle en la tareas

( )Revisar sus trabajos

( )Realizar juegos o actividades

( ) No hay tiempo para ayudarle

recreativas .

Considera usted que hay lmites adecuados en el hogar?

C.

Condicin Socio- Econmica

Condicin de la vivienda:
Propia____ Alquilada_____ Prestada________ Compartida_____
Otro (especifique):____________________________________________________
Cmo considera las condiciones de la vivienda?
Muy buena__________ Regular ___________ Mala ___________
Cul es el sitio que por lo general utiliza el nio (a) para realizar sus trabajos
escolares?________________________________________
Cul es el sitio que por lo general utiliza el nio (a) para jugar)?________________

Con respecto al ao anterior las condiciones socio econmicas de la familia han:

( ) mejorado ( ) Se mantienen igual ( )Ha empeorado.
Explique:
______________________________________________________________________________
D.

Estado de salud general del estudiante

Mencione alguna indicacin mdica que el maestro debe considerar, explique:

____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tratamientos previos: ( ) Psicolgicos ( ) Pedaggicos ( ) Neurolgicos
Otros:_______________________________________________________________________
E. Relacin del estudiante con otras personas
1. Indique con una X el criterio que corresponde, segn la relacin que mantiene el
nio con la persona mencionada.
Criterios

Bueno

Regular

Malo

Explique

Con la mam
Con el pap
Los hermanos
Abuelos
Docentes
Personas de la
Comunidad
1. Indique cul es la actitud del nio hacia la escuela, segn lo observado en el
hogar:_______________________________________________________________
2. Cmo considera usted que puede colaborar con el proceso educativo de su
hijo ?________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Cmo reacciona su hijo cuando est molesto (a)?
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Cmo reacciona ante la asignacin de deberes?
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

5. La actividad a la que el nio dedica mayor tiempo es :___________________

___________________________________________________________________________
6. Los principales intereses del nios son:____________________________________
___________________________________________________________________________

E.

Conductas acadmicas

1. Marque con una X las conductas que usted ha observado en su hijo, y con
que frecuencia las presenta segn los criterios que se le indica.
Criterios

Frecuentement
A veces

Nunca

Explique

e
Atencin Corta
Ansiedad
Fobias
Nerviosismo
Apata
Depresin
Inseguridad
Timidez
Respeta las figuras

de

autoridad
Agresividad
Hiperactividad
Dificultad de lenguaje
Padece de dolores
2. Cules son las mayores dificultades escolares observadas por los padres?
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Mencione algunas soluciones intentadas.
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4. El estudiante ha repetido aos______
Cules:__________________________________________________________________
5. Cmo realiza las tareas y trabajos de la escuela?
Solo ____________

Con Ayuda __________ Quin lo ayuda?______________

_________________________________________________________________________
6. El nio tiene horario para realizar sus tareas y estudiar?
Si_______ No _____ A qu hora lo hace?___________________________________

Estoy de acuerdo con que mi hijo (a) reciba atencin en el servicio de Problemas
emocionales y de conducta, teniendo en cuenta que:

Cuatro ausencias continuas injustificadas o seis alternas injustificadas

ameritan el egreso del nio del Servicio de Problemas emocionales y de
conducta.
Me comprometo a asistir a las reuniones que la docente de apoyo
convoque con el fin de coordinar la atencin que mejor beneficie a mi
hijo (a), en caso de no poder asistir por motivos de fuerza mayor, asumo
la responsabilidad de avisar que no podr asistir ya sea de manera
escrita o por medio de una llamada telefnica.
Asumo la responsabilidad compartida de aplicar en casa aquellas
recomendaciones especficas que la docente de apoyo brinde en
beneficio del desempeo que mi hijo(a) tenga en el proceso de
enseanza aprendizaje.
___________________________
Padre de familia o encargado
Fecha: ___________________
____________________________
Docente Educacin Especial