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Periodontia - Junho 2010 - Volume 20 - Nmero 02

RECOBRIMENTO RADICULAR DE RECESSES GENGIVAIS ASSOCIADAS A LESES CERVICAIS NO CARIOSAS REVISO DA LITERATURA
Root coverage of gingival recessions associated with non-carious cervical lesions - A literature review
Bruno Guida1, Marcelo Nasciben2, Elisabeth Carvalho3, rica Del Peloso Ribeiro4 RESUMO Tem sido demonstrado que as recesses gengivais esto frequentemente associadas s leses cervicais no cariosas (LCNC), provocando queixas de hipersensibilidade e aspecto antiesttico. Alm da preveno dos fatores etiolgicos, as opes de tratamento geralmente so baseadas nos ajustes oclusais, restaurao das leses cervicais e cirurgias de recobrimento radicular. Essas terapias podem ser utilizadas individualmente ou combinadas. Porm, as restauraes so frequentemente selecionadas como terapia nica, desconsiderando a permanncia da recesso gengival no resultado esttico final. Alguns estudos comprovaram a eficcia e a previsibilidade do recobrimento radicular no tratamento de LCNC previamente restauradas. Entretanto, pouco se sabe a respeito da durabilidade das restauraes e se estas influenciaro negativamente a integridade do tecido periodontal em longo prazo. O objetivo desse trabalho fazer uma reviso de literatura sobre o tratamento de recesses gengivais classe I e II de Miller associadas a leses cervicais no cariosas e discutir a indicao e viabilidade de se restaurar essa leso previamente cirurgia de recobrimento radicular. Nesse sentido, demonstra-se que as tcnicas cirrgicas para o recobrimento radicular, os materiais restauradores estticos ou a combinao de procedimentos aparecem como possveis opes de tratamento de recesses gengivais associadas a LCNC, desde que o planejamento seja cauteloso e relacionado diretamente com a etiologia e caractersticas anatmicas da leso. UNITERMOS: Recesso gengival/cirurgia; abraso dentria; raiz dentria / cirurgia; restaurao dentria permanente. R Periodontia 2010; 20:14-21
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INTRODUO A recesso gengival, definida como o deslocamento apical da margem gengival em relao juno cemento-esmalte, est comumente associada a irregularidades anatmicas na superfcie dentria exposta (American Academy of Periodontology, 2001). Dentre as irregularidades mais frequentes, esto as leses cervicais, no cariosas ou desgastes cervicais que se referem perda patolgica de tecido dentrio. Quando essas duas condies (recesso gengival e leses cervicais no cariosas) ocorrem simultaneamente no mesmo elemento dental, podem provocar queixas de hipersensibilidade dentinria e insatisfao quanto ao aspecto esttico, decorrentes da exposio radicular, levando o paciente a procurar o tratamento adequado (Lucchesi et al, 2007; Santamaria et al, 2008). As terapias mais comuns para essas leses referem-se a ajustes oclusais, reorientaes na escovao e procedimentos restauradores, alm das tcnicas cirrgicas para recobrimento radicular. Ainda que demonstrada a existncia de uma ntima associao entre as recesses gengivais e as leses cervicais no cariosas, os procedimentos restauradores so frequentemente selecionados como terapia nica no tratamento. Visando aperfeioar os resultados fun-

Especialista em Periodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA) Especialista em Periodontia pelo Centro de Estudos Odontolgicos (CEBEO-BA)

Mestre em Periodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA); Professora adjunta de Periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA)
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Doutora em Clnica Odontolgica, rea de concentrao Periodontia, pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP; Professora da Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica (EBMSP)
Recebimento: 29/03/10 - Correo: 19/04/10 - Aceite: 25/05/10

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cionais e estticos, devem-se avaliar os parmetros anatmicos e, se necessrio, optar por uma combinao coerente de procedimentos cirrgicos e restauradores para o tratamento proposto (Terry et al, 2003; Santamaria et al, 2007; Santamaria et al, 2008). Alguns estudos mostraram a eficcia e a previsibilidade do tratamento de leses cervicais restauradas e recobertas pela tcnica do retalho posicionado coronalmente (Terry et al, 2003; Zucchelli et al, 2006; Lucchesi et al, 2007; Santamaria et al, 2007; Santos et al, 2007; Santamaria et al, 2008) ou associadas ao enxerto de tecido conjuntivo (Santamaria et al., 2009a). A resina composta e o ionmero de vidro modificado por resina so os materiais estticos mais frequentemente indicados e biocompatveis quando utilizados subgengivalmente (Dragoo, 1997; Martins et al, 2007; Santos et al, 2007). Entretanto, pouco se sabe a respeito da durabilidade das restauraes e se estas influenciaro negativamente a integridade do tecido periodontal e a composio do biofilme subgengival, considerando a deteriorao do material. Por conseguinte, o objetivo desse trabalho fazer uma reviso de literatura sobre o tratamento de recesses gengivais classe I e II de Miller associadas a leses cervicais no cariosas e discutir a indicao e viabilidade de se restaurar essa leso previamente cirurgia de recobrimento radicular. REVISO DE LITERATURA RECESSO GENGIVAL

parte dos pacientes o aspecto esttico desfavorvel da exposio radicular (Lucchesi et al, 2007; Santamaria et al, 2007; Santamaria et al, 2008). Como as superfcies radiculares tornam-se expostas ao meio bucal, existe ainda o risco do acometimento de cries (Tugnait & Clerehugh, 2001; Goldstein et al, 2002). A conduta inicial deve ser direcionada para a eliminao ou preveno dos fatores etiolgicos a fim de evitar a futura progresso da leso. Em relao ao tratamento das sequelas da recesso, a depender da severidade e extenso da leso, busca-se reduzir os efeitos da hipersensibilidade dentinria, restaurar as cries radiculares ou leses cervicais no cariosas e planejar a etapa cirrgica indicada para o recobrimento radicular (Tugnait & Clerehugh, 2001). LESES CERVICAIS NO CARIOSAS As recesses gengivais encontram-se comumente associadas a desgastes cervicais no mesmo dente (Santamaria et al, 2008). Essas irregularidades na superfcie radicular exposta podem causar um impacto negativo sobre o grau de recobrimento radicular aps a cirurgia plstica periodontal (Lucchesi et al, 2007). Os desgastes cervicais, ou leses cervicais no cariosas (LCNC), referem-se perda patolgica de tecido dentrio causado por diversos fatores etiolgicos. Trata-se, portanto, de um processo multifatorial, tanto no incio quanto na sua progresso (Terr y et al, 2003; Bartlett & Shah, 2006; Santamaria et al, 2008; Wood et al, 2008). Etiologia

A recesso gengival definida como a migrao ou deslocamento apical da margem gengival em relao juno cemento-esmalte (JCE), provocando a exposio da superfcie radicular (American Academy of Periodontology, 2001). De acordo com Le et al. (1992), as causas da recesso gengival esto associadas inflamao provocada pelo biofilme ou ao trauma mecnico de escovao. Alguns autores ainda citam outros fatores ditos predisponentes , como a movimentao ortodntica excessiva; restauraes e prteses mal-adaptadas; faixa estreita de gengiva queratinizada e ausncia de tbua ssea. Freqentemente, as recesses aparecem como resultado da combinao desses fatores (Goldstein et al, 1996). Esta condio clnica facilmente notada pelos pacientes. A queixa principal gira em torno da hipersensibilidade dentinria, geralmente associada a estmulos trmicos e tteis, com episdios de dor aguda e de curta durao (Tugnait & Clerehugh, 2001). Outro motivo de queixa frequente por

Parece existir, atualmente, uma falta de consenso e entendimento entre profissionais no que diz respeito definio, causas, preveno e tratamento das leses cervicais no cariosas. importante salientar como primeiro passo o diagnstico e reconhecimento dos fatores etiolgicos para recomendar o tratamento adequado (Lyttle et al, 1998). Didaticamente, as LCNC foram separadas e conceituadas como abraso, eroso e abfrao, muito embora haja estudos sugerindo que esses conceitos coexistam e apaream conjugados na formao de uma mesma leso cervical (Bartlett & Shah, 2006; Wood et al, 2008). A eroso definida como a perda de estrutura dental causada pela ao qumica (no bacteriana) de cidos intrnsecos e/ou extrnsecos (Terry et al, 2003; Bartlett & Shah, 2006). A abraso refere-se ao desgaste provocado por ao biomecnica de frico excessiva (trauma de escovao) e a abfrao sugere a ao de foras oclusais em excesso pro15

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vocando flexo dental na regio cervical e perda de tecidos duros, distantes do local de aplicao da carga (Terry et al, 2003; Wood et al, 2008). O conceito de abfrao o mais recente entre eles e ainda no foi comprovado cientificamente que esta entidade participa ativamente como fator etiolgico de desgastes cervicais. Acredita-se, porm, que esforos mastigatrios e cargas oclusais tenham um papel importante na etiologia das LCNC (Bartlett & Shah, 2006). Quando os dentes so submetidos a foras horizontais, o efeito da carga oclusal concentra-se na regio cervical, causando flexo do tecido duro (Miller et al, 2003). Sugere-se que esse processo seja provocado pela presena de foras laterais durante uma ocluso no-ideal que origina cargas de compresso e tenso sobre os dentes. A alternncia entre essas foras alcana um limite de fadiga e, consequentemente, fragiliza o tecido duro, provocando microfaturas na estrutura dentria (Lyttle et al, 1998). Acredita-se que a ligao entre o esmalte e a dentina na regio cervical seja mais frgil que em outras regies (Wood et al, 2008). Essa hiptese explicaria porque o desgaste inevitavelmente atinge essa regio do dente. Miller et al. (2003) concluram que as abfraes so sinais de distrbio oclusal. Prova maior disso so os achados cientficos, onde coexistiram facetas de desgaste em 94,5% das 309 leses de abfrao, alm de outros fatores oclusais, como desocluso de canino, funo em grupo, bruxismo, entre outros. Existem evidncias reforando a associao entre o desgaste cervical e o estresse oclusal. Entretanto, muitos dados so originados de estudos laboratoriais, no suprindo a necessidade de confirmaes clnicas (Bartlett & Shah, 2006; Wood et al, 2008). Dessa maneira, no se pode afirmar com exatido que a abfrao participa, realmente, como entidade causadora de desgastes cervicais. As leses cervicais apresentam-se de diversas formas, provavelmente relacionadas aos fatores etiolgicos correspondentes. Leses com ngulos agudos, em forma de cunha, por exemplo, podem estar relacionadas a fatores abrasivos, enquanto os fatores erosivos provocam geralmente o aparecimento de cavidades extensas, porm rasas e arredondadas (Terry et al., 2003; Bartlett & Shah, 2006). Durante o processo de surgimento de uma leso cervical no cariosa, partes da coroa e da raiz podem ser afetadas simultaneamente, abrangendo a rea cer vical do dente (Lucchesi et al, 2007). O desgaste pode comear a partir do esmalte, eventualmente expondo a dentina e atingindo a raiz, tornando a linha anatmica da juno cemento-esmalte (JCE) irreconhecvel (Zucchelli et al, 2006)
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Ratificando a declarao acima, um estudo abrangendo 900 dentes com recesso gengival demonstrou que, por causa desse desgaste cervical, no foi observado nenhum sinal da JCE em aproximadamente 50% dos dentes examinados com recesso gengival (Zucchelli et al, 2006). Em alguns casos, diante do dano sofrido nos tecidos duros, uma nova linha pode aparecer, separando o esmalte da dentina coronria exposta pela leso, muitas vezes sendo confundida erroneamente com a JCE (Zucchelli et al, 2006). Devido dificuldade em identificar a JCE anatmica em dentes com recesso e desgaste cervical indicados para o recobrimento, Zucchelli et al. (2006) desenvolveram um mtodo para determinar a linha do recobrimento radicular nvel onde a margem do tecido mole ficar estvel aps a cicatrizao tecidual. Essa nova linha pretende substituir a JCE anatmica quando esta no puder ser identificada e foi chamada de JCE clnica. A identificao do tipo de leso cer vical tambm depende de informaes adicionais do paciente referentes idade, dieta, hbitos de higiene oral, histria mdica e odontolgica e interferncias oclusais. Esses dados podem ser essenciais na determinao da etiologia da LCNC e, consequentemente, na escolha da abordagem correta para a preveno e tratamento da condio (Terry et al, 2003). TRATAMENTO DE RECESSES GENGIVAIS ASSOCIADAS A LCNC A eliminao ou controle dos potenciais fatores etiolgicos previamente reconhecidos e associados s recesses e LCNC perfazem o primeiro passo para o tratamento dessa condio. O sucesso e longevidade da teraputica dependem da identificao e manejo desses fatores (Lyttle et al, 1998; Santamaria et al, 2007). As formas de tratamento mais indicadas para esse tipo de condio, baseadas na sua etiologia e severidade, variam de pequenos ajustes oclusais e reorientaes na escovao a procedimentos restauradores e cirrgicos para recobrir a superfcie radicular danificada (Lucchesi et al, 2007). Restaurao da LCNC Estudos comprovam que a restaurao da leso cervical no cariosa capaz de proteger a regio afetada contra a sensibilidade e a futura perda de estrutura dentria (Miller et al, 2003; Lucchesi et al, 2007). Das opes de materiais restauradores estticos, os mais utilizados so a resina composta e o ionmero de vidro modificado por resina. Esses

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materiais apresentam um coeficiente de elasticidade que permite uma deformao elstica do material (Lyttle et al, 1998), diminuindo, dessa forma, o efeito das foras de tenso e compresso que contribuem no processo inicial de formao da LCNC. Outra indicao para o tratamento restaurador o carter antiesttico da LCNC, cujo contraste cromtico entre as pores de dentina coronria exposta e de esmalte remanescente torna-se motivo de queixa para os pacientes mais exigentes (Zucchelli et al, 2006). Ainda que demonstrada a existncia de uma ntima associao entre as recesses gengivais e as leses cervicais no cariosas, os procedimentos restauradores so frequentemente selecionados como terapia nica no tratamento para reconstruo dos tecidos duros perdidos. Dessa maneira, desconsidera-se a permanncia da recesso gengival no resultado esttico final (Terry et al, 2003; Santamaria et al, 2008). Por conseguinte, visando aperfeioar os resultados funcionais e estticos simultaneamente, devem-se avaliar os parmetros anatmicos para indicar a teraputica correta, seja atravs de procedimentos restauradores, cirrgicos ou a combinao de ambos (Terry et al, 2003; Zucchelli et al, 2006). Faz-se necessrio salientar que a seleo do tratamento adequado depende diretamente das caractersticas anatmicas da regio, como: altura e profundidade da LCNC, extenso das reas de coroa e raiz afetadas pela LCNC, altura da recesso gengival e quantidade de tecido queratinizado apical ao defeito (Santamaria et al, 2007). Na busca de mais informaes a respeito da inter-relao entre as leses cervicais e os tecidos periodontais, Miller et al. (2003) analisaram alteraes periodontais em 309 dentes com abfraes e observaram que 37% das margens apicais das LCNC estavam localizadas na mesma altura das margens gengivais, e que 32,5% estavam localizadas subgengivalmente (Miller et al, 2003). Assim, pode-se supor que uma parte das restauraes confeccionadas em LCNC esteja em ntimo contato com a margem gengival. Neste caso, torna-se prudente discutir a interao dos tecidos periodontais com os materiais restauradores. O ionmero de vidro modificado por resina apresenta biocompatibilidade com tecidos moles e duros, demonstrando alta adaptao marginal, rugosidade superficial reduzida e liberao de flor, o que resulta em uma menor infiltrao marginal e reduzida reteno de microorganismos (Lucchesi et al, 2007; Santos et al, 2007). Alm dessas caractersticas, pode-se acrescentar tambm a insolubilidade a fluidos orais, baixa contrao de polimerizao e baixo coeficiente de expanso trmica (Dragoo, 1997). Caso estivessem presentes, esses fatores poderiam provocar injria ao tecido periodontal

e comprometimento da cicatrizao. Analogamente, a resina composta tambm apresenta fatores responsveis pela determinao da sua biocompatibilidade com o tecido periodontal, como a estrutura final da superfcie da restaurao. A textura da restaurao aps o acabamento e o polimento promove uma baixa aderncia do biofilme dental e mnima inflamao dos tecidos moles (Lucchesi et al, 2007; Santos et al, 2007). Alguns estudos demonstraram resultados positivos na adaptao dos tecidos periodontais aos materiais restauradores. Dragoo (1997) obser vou tecidos periodontais circundantes saudveis e bem adaptados a restauraes em ionmero de vidro modificado por resina confeccionadas subgengivalmente, alm da ausncia de sangramento sondagem e mnima profundidade de sulco. Histologicamente, foi notada a adaptao de tecido conjuntivo e epitelial sobre a superfcie das restauraes de ionmero de vidro modificado por resina. Martins et al. (2007), num estudo clnico e histomorfomtrico realizado em ces, criaram cirurgicamente defeitos sseos e cavidades classe V e restauraram com resina composta ou ionmero de vidro modificado por resina, previamente ao reposicionamento do retalho, de modo que as restauraes permaneceram completamente subgengivais e invadindo o espao biolgico. Os autores verificaram histologicamente a reparao tecidual e a migrao do epitlio ao longo das restauraes subgengivais, demonstrando a biocompatibilidade dos materiais restauradores, embora estes materiais tenham interferido no processo de reinsero do tecido conjuntivo e na formao de novo tecido sseo. De maneira similar, Santos et al. (2007) constataram ausncia de sinais de inflamao e reduo no acmulo de biofilme dental em restauraes subgengivais confeccionadas em resina composta ou ionmero de vidro modificado por resina. Microbiologicamente, os autores ainda observaram diminuio significante dos periodontopatgenos dos complexos vermelho e laranja no biofilme subgengival dos dentes recobertos, mais acentuadamente nas restauraes com ionmero de vidro. Todavia, mesmo que comprovada a biocompatibilidade dos materiais estticos com os tecidos moles, uma restaurao subgengival ainda pode causar, em longo prazo, injria e danos ao periodonto pelo trauma direto ou pelo acmulo de biofilme (Martins et al, 2007), caso no tenham sido realizados o acabamento e polimento adequados. O acmulo de biofilme tambm pode ser intensificado ou ter a sua composio microbiolgica subgengival alterada, se o controle mecnico do paciente no for satisfatrio (Santos et al, 2007). Em relao durabilidade dessas restauraes, os estu17

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dos publicados que combinaram as terapias cirrgica e restauradora no tratamento de recesses gengivais associadas a leses cervicais apresentaram resultados positivos, embora avaliados em curto prazo, mais precisamente com acompanhamento de 6 meses. O nico trabalho que apresentou resultados mais longos foi publicado por Santamaria et al. (2009b). Os autores desse estudo relataram praticamente os mesmos resultados dos estudos anteriores (Santamaria et al, 2007; Santamaria et al, 2008), demonstrando que possvel obter a estabilidade da margem gengival sobre leses cervicais, restauradas ou no com ionmero de vidro modificado por resina, aps o retalho posicionado coronalmente. Em relao aos parmetros clnicos avaliados, todos os trabalhos publicados por esses autores demonstraram ganhos de insero clnica, ausncia de sinais de inflamao gengival e ausncia de sangramento sondagem, tanto no grupo das LCNC restauradas quanto das no restauradas. Entretanto, houve modificaes no que diz respeito integridade das restauraes cervicais no estudo que considerou resultados em longo prazo. Aps 2 anos em funo, 43% das restauraes apresentaram alteraes na colorao, demonstrando que o ionmero de vidro modificado por resina possui baixa estabilidade de colorao ao longo do tempo. Alm disso, um dos 16 casos analisados apresentou ligeira discrepncia marginal na superfcie da restaurao (Santamaria et al, 2009b). Esses achados clnicos tambm devem ser levados em considerao no momento de decidir se realmente vivel e necessria a permanncia de uma restaurao subgengival em uma leso cervical. Todavia, mais estudos em longo prazo so necessrios para se avaliar a integridade e durabilidade de restauraes mantidas em ntimo contato com o tecido periodontal. Quando restaurar? Alguns estudos demonstraram a eficcia e a previsibilidade do tratamento de leses cervicais no cariosas restauradas e recobertas pela tcnica do retalho posicionado coronalmente (Lucchesi et al, 2007; Santamaria et al, 2008) ou associadas ao enxerto de tecido conjuntivo (Santamaria et al, 2009a), todos apresentando ganhos de insero clnica, ausncia de sinais de inflamao gengival e ausncia de sangramento sondagem. Entretanto, pouco se sabe sobre a durabilidade das restauraes subgengivais e se estas influenciaro negativamente a integridade do tecido periodontal e a composio do biofilme subgengival em longo prazo, considerando a deteriorao do material (Zucchelli et
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al, 2006; Santos et al, 2007). Assim, h uma discusso sobre a deciso, indicao e viabilidade de se restaurar uma leso cervical no cariosa previamente cirurgia de recobrimento radicular. Se apenas a etapa restauradora for selecionada para o tratamento de uma LCNC associada recesso gengival, o dente certamente ficar com uma coroa alongada e poder apresentar desarmonia esttica, alm da permanncia da recesso e, consequentemente, da posio do znite gengival mais apical (Zucchelli et al, 2006; Santamaria et al, 2007). Essa terapia s deve ser indicada isoladamente quando a leso cervical estiver restrita ao esmalte, sem deslocamento apical da margem gengival, ou quando o recobrimento cirrgico da recesso no estiver indicado (Terry et al, 2003). Por isso, alguns autores sugerem tambm a indicao de restauraes em casos de recesses gengivais classe III e IV (Terry et al, 2003). Em sentido oposto, se somente o procedimento cirrgico de recobrimento radicular for preconizado, em alguns casos, a poro coronal da LCNC pode no ser totalmente coberta pelo retalho periodontal aps a cicatrizao (Zucchelli et al, 2006; Santamaria et al, 2007). Na tentativa de explorar a origem e o motivo pelo qual uma pequena poro da LCNC permanece exposta, Zucchelli et al. (2006), por meio do mtodo que predetermina a posio da nova JCE, chegaram concluso de que a parte que se mantm exposta aps o recobrimento refere-se basicamente poro de esmalte previamente desgastada. Dessa maneira, se a poro coronal da LCNC for mantida exposta, a hipersensibilidade dentinria e o aspecto antiesttico podem persistir, alm de dar a falsa impresso de que houve falha no procedimento cirrgico (Zucchelli et al, 2006; Santamaria et al, 2008). Ento, a indicao correta para os casos de LCNC com envolvimento coronrio e recesso gengival parece ser a combinao de procedimentos cirrgicos e restauradores, abrangendo ambos os aspectos da condio clnica (Terry et al, 2003; Zucchelli et al, 2006; Santamaria et al, 2007). Nos casos em que a combinao das abordagens esttica e cirrgica recomendada, existe uma discusso sobre o momento ideal de se restaurar a LCNC. Alguns estudos propem que, em um primeiro instante, seja feita a restaurao da LCNC at a juno cemento-esmalte clnica e, em uma segunda sesso, a cirurgia de recobrimento radicular (Terr y et al, 2003; Joly et al, 2010). Outros autores ainda especificam o tempo de duas semanas de inter valo para a realizao da sesso cirrgica aps a etapa restauradora (Santos et al, 2007; Lucchesi et al, 2007). Nesse caso, quando a restaurao da LCNC feita numa

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sesso prvia cirurgia periodontal, evita-se o contato e risco de contaminao do campo restaurador com sangue. Alm disso, o tempo cirrgico reduzido, pois ser apenas destinado ao recobrimento radicular e, em funo disso, o paciente poder ter um ps-operatrio mais confortvel, visto que o tempo de manipulao tecidual menor. Em contrapartida, a concluso do caso necessita de mais consultas, j que os procedimentos so realizados em sesses distintas. Por outro lado, Santamaria et al. (2007) preconizaram a realizao das etapas restauradora e periodontal no mesmo tempo cirrgico. Aps o afastamento do retalho parcial e a colocao do dique de borracha, a restaurao confeccionada, contornando toda a margem subgengival da LCNC e o retalho , ento, suturado numa posio mais coronal. Acredita-se que o melhor acesso margem mais apical da LCNC seja a maior vantagem da restaurao trans-cirrgica, na medida em que possibilita um melhor acabamento da poro subgengival da restaurao. Outra discusso interessante surge em relao profundidade do componente radicular da leso cervical no cariosa. Alguns autores sugerem que o retalho posicionado coronalmente associado ao enxerto de tecido conjuntivo seja preconizado individualmente apenas em casos em que a LCNC no ultrapasse a profundidade de 1,0 a 1,5 mm (Santamaria et al, 2007). Se essa medida for excedida, existe a probabilidade de se formar um espao morto no local, impedindo a adaptao adequada do retalho e do enxerto superfcie dentria (Terry et al, 2003) ou at mesmo dificultando o controle de placa adequado pelo paciente (Zucchelli et al, 2006). Portanto, caso essa profundidade seja ultrapassada, indica-se a restaurao da LCNC previamente ao procedimento cirrgico. Joly et al. (2010) afirmam que a restaurao biolgica com o enxerto de tecido conjuntivo sobre a superfcie radicular exposta a terapia mais indicada nos casos de recobrimento de leses cervicais, embora tambm acreditem no sucesso do recobrimento de LCNC restauradas. Entretanto, essa afirmativa no foi cientificamente comprovada, j que esse tpico no foi aprofundado em nenhum dos estudos realizados por esses autores. Santamaria et al. (2009b) publicaram um estudo clnico randomizado comparando o recobrimento radicular de recesses gengivais associadas a LCNC tratadas apenas com enxerto de tecido conjuntivo ou combinadas com restaurao em ionmero de vidro modificado por resina. Os resultados surpreenderam no que diz respeito porcentagem de recobrimento das LCNC tratadas apenas com enxerto con-

juntivo (mdia de 78% de recobrimento da altura total das leses). Esse fato pode ser atribudo, aparentemente, presena do enxerto sobre a superfcie radicular, promovendo suporte ao retalho coronal e impedindo, assim, o colapso do retalho sobre o espao morto criado pela LCNC. Os autores acreditam que esse seja o motivo pelo qual obtiveram melhores resultados no grau de recobrimento das LCNC, comparando com os dados dos estudos prvios semelhantes (mdia de 60% de recobrimento da altura total das leses), onde no utilizaram o enxerto sobre a superfcie dentria exposta (Santamaria et al, 2007; Santamaria et al, 2008). Faz-se necessrio ressaltar um terceiro ponto de discusso o aplainamento das margens da LCNC. Alguns autores recomendam que, independente da tcnica escolhida, a superfcie radicular deve ser preparada, previamente cirurgia, com brocas diamantadas ou curetas para eliminar ngulos agudos e permitir a melhor adaptao do retalho raiz (Goldstein et al, 2002; Terr y et al, 2003). Todavia, o aplainamento nem sempre aconselhado, a depender da profundidade da LCNC e da quantidade de tecido hgido a ser removido (Martins et al, 2007). O desgaste feito no tecido duro pode provocar o aumento do espao entre a superfcie radicular e o retalho posicionado, dificultando sua adaptao (Santamaria et al, 2008). ABORDAGEM CIRRGICA A correo dos defeitos estticos e da hipersensibilidade dentinria so as principais indicaes para o recobrimento de uma superfcie radicular exposta por uma recesso gengival (Goldstein et al., 1996). A preveno de cries radiculares tambm aparece como indicao em potencial para o recobrimento (Tugnait & Clerehugh, 2001; Goldstein et al, 2002) Alguns estudos discutiram a indicao, a eficcia e a previsibilidade de diferentes tcnicas cirrgicas utilizadas para corrigir defeitos de recesso gengival, esttica e funcionalmente (Goldstein et al, 2002; Bittencourt et al, 2006; Vaz de Campos et al, 2006; Lucchesi et al, 2007; Santamaria et al, 2007; Chambrone et al, 2008; Santamaria et al, 2008). Dentre as tcnicas cirrgicas propostas, o retalho posicionado coronalmente associado ao enxerto de tecido conjuntivo tem sido um dos procedimentos mais amplamente aplicados e recomendados para recobrimento radicular (Lucchesi et al, 2007; Chambrone et al, 2008; Santamaria et al, 2008; Joly et al, 2010). Recentemente, alguns trabalhos publicados utilizaram
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uma nova tcnica cirrgica indicada para o recobrimento radicular de recesses gengivais empregando as ferramentas da microscopia operatria (Bittencourt et al, 2006; Vaz de Campos et al, 2006). Alm dos resultados clnicos satisfatrios relacionados s vantagens do uso do microscpio, o emprego dessa tcnica parece no comprometer o suprimento sanguneo do enxerto, evita deiscncia gengival e previne linhas cicatriciais (Vaz de Campos et al, 2006). De acordo com os resultados da reviso sistemtica publicada por Chambrone et al. (2008), a tcnica do retalho posicionado coronalmente associado ao enxerto de tecido conjuntivo foi a que proporcionou melhores resultados no recobrimento radicular e nos ganhos de insero clnica e tecido queratinizado. Por conseguinte, essa tcnica foi considerada Padro Ouro no tratamento de recesses gengivais classes I e II de Miller. CONCLUSO O tratamento de recesses gengivais associadas a leses cervicais no cariosas requer um planejamento cauteloso, relacionado diretamente com a identificao e reconhecimento da etiologia da leso, alm das caractersticas anatmicas da regio. As tcnicas cirrgicas para o recobrimento radicular, a utilizao de materiais estticos para a restaurao das leses cervicais ou a combinao de procedimentos cirrgicos e restauradores aparecem como principais indicaes na abordagem do tratamento proposto.

ABSTRACT It has been demonstrated that gingival recessions are often associated with non-carious cervical lesions (NCCL), causing hypersensitivity and antiesthetic complaints. Besides the prevention of etiologic factors, treatment options are usually based on oclusal adjustments, restoration of cervical lesions and root coverage surgery. These therapies can be used individually or combined. Nevertheless, restorations are frequently selected as unique therapy, disregarding the maintenance of the gingival recession in final aesthetic results. Several studies have demonstrated the effectiveness and predictability of root coverage surgery in the treatment of previously restored NCCL. However, little is known about restorations durability and if they will negatively affect periodontal tissue integrity in a long-term period. The purpose of this work is to review the literature about the treatment of Miller class I and II gingival recessions associated with noncarious cervical lesions and to discuss the indication and viability to restore this lesion prior to root coverage surgery. Thus, it has been demonstrated that surgical techniques for root coverage, esthetic restorative materials or procedures combination appear to be possible treatments options for gingival recessions and NCCL, since planning is cautious and directly related to the etiology and anatomical characteristics of the lesion. UNITERMS: Gingival recession / surgery; tooth abrasion; surgical flaps; tooth root; dental materials.

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R. Periodontia - 20(2):14-21

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