Francisco Henrique Moura George

Digitally signed by Francisco Henrique Moura George DN: c=PT, o=Ministrio da Sade, ou=Direco-Geral da Sade, cn=Francisco Henrique Moura George Date: 2007.11.13 19:09:15 Z

Direco-Geral da Sade
Assunto: Para: Contacto na DGS: Todos os Servios do Servio Nacional de Sade

Circular Normativa
N: 23/DSCS/DPCD DATA: 14/11/07

Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes

Direco de Servios de Cuidados de Sade / Diviso de Preveno e Controlo da Doena

I NORMA A Direco-Geral de Sade, no uso das suas competncias tcnico-normativas, emite o Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes, anexo presente Circular e que dela faz parte integrante, o qual foi aprovado por Despacho de Sua Excelncia o Senhor Ministro da Sade, de 8 de Novembro de 2007. O investimento a fazer no mbito do referido Programa, no apenas na actuao preventiva primria mas, essencialmente, nas prevenes secundria e terciria, impe um apelo especial congregao de esforos de todos os servios prestadores de cuidados de sade, no sentido de obter, de forma mais rpida, evidentes ganhos em sade e qualidade de vida. O Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes aplicar-se-, fundamentalmente, atravs do desenvolvimento, no espao geogrfico das Administraes Regionais de Sade, de estratgias de interveno, de formao e de recolha e anlise de informao. A Direco-Geral da Sade desenvolver, a nvel nacional, instrumentos tcnicos de suporte e ajuda implementao do Programa, os quais devero sofrer replicao e adequao regional e local, atravs das adaptaes que as caractersticas particulares, em cada local, aconselharem. Pretende este Programa uma abordagem abrangente dos servios prestadores de cuidados de sade junto da populao em risco ou j portadora da doena, promovendo o seu diagnstico precoce e adequados tratamento e reabilitao. II - FUNDAMENTAO A Diabetes uma das principais causas de morbilidade crnica e de perda de qualidade de vida, estando previsto o seu aumento nas prximas dcadas. A Diabetes , ainda, responsvel por uma elevada frequncia de consultas e de servios de urgncia, assim como por um significativo nmero de internamentos hospitalares, muitas vezes prolongados. Tais factos, colocam a Diabetes como um dos problemas de Sade Pblica de elevada magnitude, sendo previsvel que constitua uma das principais causas de morbilidade e incapacidade total ou parcial durante o sculo XXI. Perante o exposto, torna-se imperiosa uma interveno de mbito nacional na sequncia das aces includas no Programa anterior, planeada e especificamente dirigida ao combate Diabetes.

Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa - Portugal - Tel 218 430 500 - Fax: 218 430 530 - Email: geral@dgs.pt

Direco-Geral da Sade

Circular Normativa

Por todas estas razes, o Ministrio da Sade entendeu necessrio e urgente rever e actualizar as estratgias, em cumprimento do Plano Nacional de Sade 2004-2010, consignadas no presente Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes, que se inspira nos documentos emanados das organizaes internacionais, nos programas congneres de outros pases da Europa e d continuidade ao anterior Programa Nacional, contando ainda com o aval cientfico da Sociedade Portuguesa de Diabetologia.

O Director-Geral da Sade

Francisco George

Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa - Portugal - Tel 218 430 500 - Fax: 218 430 530 - Email: geral@dgs.pt

NDICE Pg. I- INTRODUO II - POPULAO COM DIABETES III - GANHOS DE SADE IV - OBJECTIVOS V - COMPLICAES MAJOR DA DIABETES VI - HORIZONTE TEMPORAL VII - POPULAO ALVO 3 4 5 5 6 6 6

VIII - RISCO ACRESCIDO DE DESENVOLVIMENTO DE 7 DIABETES IX - ESTRATGIAS X - CRONOGRAMA XI AVALIAO BIBLIOGRAFIA ANEXOS 7 15 15 16 19

I - INTRODUO O Programa Nacional de Controlo da Diabetes existe, em Portugal, desde a dcada de setenta, tendo sido actualizado em 1992 pela ento Direco-Geral dos Cuidados de Sade Primrios e revisto em 1995, quando da reformulao das Administraes Regionais de Sade e luz de uma viso integradora entre cuidados de sade primrios e cuidados hospitalares, sendo, portanto, um dos mais antigos programas nacionais de sade pblica. Em 1989 Portugal assinou a Declarao de St. Vincent, comprometendo-se a atingir os seus objectivos, ou seja, reduzir as principais complicaes da diabetes: cegueira, amputaes major dos membros inferiores, insuficincia renal terminal e doena coronria. Em 1997 decorreu a Fourth Meeting for the Implementation of the Sr. Vincent Declaration Diabetes Care and Research in Europe - Improvement of Diabetes Care, realizada em Lisboa e co-organizada pela Organizao Mundial de Sade (OMS), Federao Internacional de Diabetes (IDF) e Direco-Geral da Sade (DGS), na qual participaram representantes de cerca de sessenta pases. Nesta Conferncia foi reforado, mais uma vez, a necessidade de um maior empenhamento, dos pases subscritores da Declarao, no combate s complicaes da diabetes, dado no se terem, ainda, atingido os objectivos ento delineados, embora tivessem passado oito anos sobre a Declarao. Em 1998 foi assumida a necessidade de reviso do Programa Nacional de Controlo da Diabetes, em vigncia a partir daquela poca e at presente data, numa perspectiva de aproximao ao modelo de gesto integrada da diabetes e de estabelecimento de parcerias com todos os intervenientes no circuito de vigilncia da doena, o que mereceu o elogio da OMS. Foram, assim, estabelecidos, sucessivamente, dois protocolos de colaborao no mbito da diabetes, os quais, envolvendo simultaneamente o Ministrio da Sade, as pessoas com diabetes, a comunidade cientfica, a indstria farmacutica, os distribuidores de produtos farmacuticos e as farmcias, visaram a congregao de esforos na melhoria da acessibilidade das pessoas com diabetes aos dispositivos indispensveis sua autovigilncia. A comisso de acompanhamento do Programa Nacional de Controlo da Diabetes criou, simultaneamente, o Guia do Diabtico, como elemento responsabilizador do alcance de objectivos teraputicos da pessoa com diabetes e vrias normas de boas prticas profissionais na abordagem desta doena, nomeadamente no que se refere ao diagnstico precoce e tratamento das suas principais complicaes, como a cegueira por retinopatia diabtica, a insuficincia renal terminal, a vasculopatia e neuropatia perifricas e as doenas cardiovasculares. A Assembleia Geral das Naes Unidas, reconheceu que o fortalecimento dos sistemas pblicos de sade e do sistemas de prestao de cuidados de sade vital para alcanar os Objectivos de Desenvolvimento do Milnio; reconheceu, tambm, que a diabetes uma doena crnica, debilitante e dispendiosa, associada a complicaes graves, o que representa grandes riscos para as famlias, para os EstadosMembros e para o mundo inteiro; reconheceu, ainda, a necessidade urgente do empreendimento de esforos multilaterais para promover e melhorar a sade humana e providenciar acesso ao tratamento e educao para os cuidados de sade. Assim, decidiu, por Resoluo de 14 de Dezembro de 2006, encorajar os Estados-Membros a desenvolverem polticas nacionais para a preveno, tratamento e controlo da

diabetes, em consonncia com o desenvolvimento sustentvel dos respectivos sistemas de sade, tendo em conta os objectivos de desenvolvimento, internacionalmente definidos. Atendendo necessidade de inverter a tendncia de crescimento da diabetes e das suas complicaes em Portugal e necessidade de aumentar os ganhos de sade entretanto obtidos, foram agora revistas pela DGS, com a colaborao cientfica da Sociedade Portuguesa de Diabetologia (SPD) e das Associaes de Diabticos, as estratgias nacionais em vigor, dando origem a uma nova verso do Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes, que agora se apresenta. Tais estratgias assentam na preveno primria da diabetes, atravs da reduo dos factores de risco conhecidos, incidindo, sobretudo, nos factores de risco vulnerveis da etiologia da doena, na preveno secundria, atravs do diagnstico precoce e do seu tratamento adequado de acordo com o princpio da equidade, na preveno terciria, atravs da reabilitao e reinsero social dos doentes e na qualidade da prestao dos cuidados pessoa com diabetes. As estratgias revistas do actual Programa de Preveno e Controlo da Diabetes s tero xito se forem desenvolvidas numa slida infraestrutura de sade pblica que contemple capacidade organizativa, profissionais de sade com formao necessria para responder s exigncias da qualidade dos cuidados a prestar, tecnologias de informao que facilitem o acesso atempado a bases de dados e informao indispensvel gesto do Programa. O Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes deve ser implementado numa ptica de intercepo e complementaridade com o Programa Nacional de Interveno Integrada sobre os Determinantes da Sade Relacionados com os Estilos de Vida, o Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares, o Programa Nacional de Combate Obesidade e a Plataforma Nacional Contra a Obesidade, visando prevenir o excesso de peso e a obesidade em todos os grupos etrios da populao. O novo Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes foi objecto de aprovao Ministerial, passa a integrar o Plano Nacional de Sade e destina-se a ser aplicado pelos profissionais de sade nas unidades de sade familiar, centros de sade, hospitais, unidades prestadoras de cuidados continuados e servios contratualizados. II - POPULAO COM DIABETES A diabetes apresenta variaes de incidncia e prevalncia nas vrias regies do mundo, com um crescimento progressivo em todas elas, sendo que a sua maior prevalncia se situar no grupo etrio acima dos 45 anos. A incidncia da diabetes tem vindo a aumentar nos seus principais subtipos 1 e 2, para os quais factores genticos e ambientais, como a obesidade e o sedentarismo, tm concorrido nestas ltimas dcadas, apesar da maior ateno no diagnstico precoce e dos avanos teraputicos farmacolgicos entretanto alcanados. De acordo com os dados dos estudos DIAMOND da OMS e EURODIAB12, na dcada de 90 a incidncia da diabetes tipo 1 situar-se-ia, em Portugal, entre 5 e 9,9 casos por 100.000 habitantes/ano.
1 BOAVIDA JM, NUNES-CORRA J. Projecto EURODIAB - Resultados nacionais. JAMA (ed. Port.) 3 (n especial): 15, 1996

Em Portugal, uma vez que os estudos de prevalncia de diabetes no foram efectuados em amostras representativas, consideram-se os dados do Inqurito Nacional de Sade (INS), relativamente prevalncia auto-referida nas amostras de 1999 (4.7%) e de 2006 (6.7%). Refora-se, assim, a convico de uma tendncia crescente da prevalncia da diabetes em Portugal, estimada pela IDF3, para 2007, em 8,2% e para 2025 em cerca de 9,8%. A IDF estima, ainda para Portugal e em 2007, uma percentagem de tolerncia diminuda glucose (TDG) de 10,1% e, se nada for feito no sentido de parar a progresso da doena, um aumento desta prevalncia para 10,8%.4 III - GANHOS DE SADE A partir do ano de 1999 observou-se, em Portugal, uma diminuio da taxa de registo de episdios de internamento hospitalar por diabetes com complicaes no especificadas5. Esta diminuio corresponde data de incio da disponibilizao dos dispositivos mdicos de autovigilncia e ao desenvolvimento, por todo o Pas, de numerosas consultas de diabetes, em particular nos centros de sade, que esto, muitas vezes, associados consulta da especialidade, de um sistema de cuidados partilhados e de aces de formao dos profissionais de sade, com nfase particular na educao teraputica do diabtico. Verificou-se, tambm, que o total de episdios de internamento hospitalar por cetoacidose sem coma inferior ao que se podia esperar durante o perodo de 2000 a 2004. Este efectivo ganho de sade traduziu-se numa diminuio, em relao ao esperado, de 3.059 episdios de internamento hospitalar por descompensao diabtica por cetoacidose sem coma e numa diminuio de custos a nvel do internamento hospitalar estimada em cerca de um milho de Euros6. Estes resultados permitem inferir um impacto positivo da estratgia de melhoria da acessibilidade das pessoas com diabetes aos dispositivos mdicos de autovigilncia e melhoria dos cuidados em geral populao com diabetes. IV - OBJECTIVOS O Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes visa atingir os seguintes objectivos: Gerais 1- Gerir de forma integrada a diabetes. 2- Reduzir a prevalncia da diabetes. 3- Atrasar o incio das complicaes major da diabetes e reduzir a sua incidncia. 4- Reduzir a morbilidade e mortalidade por diabetes.

2 RODRIGUES FJC, COSTA FG, MOURA LS, PINTO B, GOMES L, CARVALHEIRO M, RUAS MMA and the Coimbra Diabetes Epidemiology Study Group. Incidence of childhood insulindependent diabetes mellitus in Coimbra, Portugal. Diabetes Nutrition & Metabolism, 10:14-17, 1997 3 International Diabetes Federation - Diabetes Atlas. International Diabetes Federation, Second edition, 2003: 45. 4 Diabetes Atlas,3rd Edition, 2006, IDF 5 GDH (DGS, 2006) 6 GDH (DGS, 2006)

Especficos 1- Conhecer a prevalncia da diabetes e das suas complicaes. 2- Reduzir a incidncia da diabetes Tipo 2 nos grupos de risco por grupos etrios. 3- Diagnosticar precocemente as pessoas com diabetes7. 4- Reduzir o nmero de episdios de internamento hospitalar por cetoacidose, hipoglicemia grave e situaes de hiperosmolaridade. 5- Reduzir o nmero de episdios de internamento hospitalar por complicaes da diabetes. 6- Reduzir o nmero de dias de incapacidade temporria para o trabalho resultante das complicaes major da diabetes. 7- Uniformizar as prticas profissionais em prol de uma efectiva qualidade clnica, organizacional e satisfao das pessoas com diabetes. 8- Melhorar o acesso da pessoa com diabetes aos cuidados de sade. V - COMPLICAES MAJOR DA DIABETES No mbito do Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes consideramse como complicaes major da diabetes8: 1. Doena cardiovascular (DCV)9. 2. Nefropatia. 3. Neuropatia. 4. Amputao. 5. Retinopatia. VI - HORIZONTE TEMPORAL O Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes visa abranger um horizonte temporal de dez anos, aps a sua aprovao, sem prejuzo de eventuais correces estratgicas que a avaliao do Plano Nacional de Sade venha a aconselhar em 2010. VII - POPULAO ALVO O Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes dirigido populao em geral, no entanto assume-se como populao alvo preferencial: 1. Pessoas com diabetes, com e sem complicaes da doena. 2. Mulheres grvidas. 3. Populao com risco acrescido de desenvolvimento de diabetes.

Com valores iguais ou superiores, mas prximos, de 126 mg de glicose/dl De acordo com a IDF, (Atlas 3003 e Atlas 2006) 9 Engloba as doenas coronria e cerebrovascular
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VIII - RISCO ACRESCIDO DE DESENVOLVIMENTO DE DIABETES Consideram-se como possuidoras de risco acrescido de desenvolvimento de diabetes as pessoas com 10: 1) Excesso de peso (IMC25) e Obesidade (IMC30). 2) Obesidade central ou visceral, H 94 cm e M 80 cm. 3) Idade 45 anos se europeus e 35 anos se de outra origem/regio do mundo. 4) Vida sedentria. 5) Histria familiar de diabetes, em primeiro grau. 6) Diabetes gestacional prvia. 7) Histria de doena cardiovascular prvia: a. Doena cardiaca isqumica, doena cerebrovascular e doena arterial perifrica. 8) Hipertenso arterial. 9) Dislipidemia. 10) Intolerncia glicose em jejum e diminuio da tolerncia glicose, prvias. 11) Consumo de frmacos que predisponha diabetes. IX - ESTRATGIAS Para se obter o conhecimento epidemiolgico da diabetes, a sua distribuio na populao portuguesa, para ser reforada a capacidade organizativa dos servios prestadores de cuidados de sade e serem melhorados os modelos de boas prticas na gesto da doena e para ser reduzida a incidncia da diabetes e das suas complicaes, o Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes deve ser desenvolvido atravs da implementao, a nvel nacional, regional e local, de estratgias de interveno, de formao e de colheita e anlise de informao.

Estratgias de Interveno
As estratgias de interveno visam o reforo da capacidade organizativa, a introduo de modelos de boas prticas na gesto da diabetes, a reduo da incidncia da diabetes suas complicaes, estando delineadas de acordo com os seguintes princpios orientadores: 1. Preveno primria, atravs do combate aos factores de risco conhecidos, incidindo, sobretudo, nos factores de risco vulnerveis da etiologia da diabetes.

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K.G.M.M. Alberti, P. Zimmet and J.Shaw. International Diabetes Federation: a consensus on Type 2

Diabetes prevention. 2007 Diabetic Medicine, 24, 451-463

2. Preveno secundria, atravs do diagnstico precoce e tratamento adequado, de acordo com o principio da equidade. 3. Preveno terciria, atravs da reabilitao e reinsero social das pessoas com diabetes. 4. Promoo da qualidade dos cuidados de sade a prestar pessoa com diabetes. 5. Identificao dos obstculos implementao do Programa, atravs de uma comisso de acompanhamento que identifique as barreiras existentes sua gesto, nomeadamente em matria de acesso das pessoas com diabetes a cuidados de sade adequados, de acordo com a histria natural da doena. As estratgias de interveno a desenvolver devem, ainda, assentar numa slida infraestrutura de sade, que garanta: 1. Profissionais de sade com a formao necessria para responder s exigncias da qualidade dos cuidados a prestar. 2. Disponibilidade de tecnologias de informao, que facilitem o acesso atempado a informao indispensvel gesto do Programa. 3. Resposta organizativa das chefias dos servios prestadores de cuidados de sade. O Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes desenvolve-se de acordo com as seguintes estratgias de interveno: E1. Implementar programas de interveno comunitria, destinados populao em geral, visando a preveno primria da diabetes. E2. Divulgar, populao em geral, informao sobre a diabetes e os seus factores de risco. E3. Identificar grupos de risco acrescido de desenvolvimento de diabetes, atravs de inqurito, por questionrio, a ser aplicado pelos profissionais de sade111213. E4. Rastrear pessoas com diabetes entre os grupos de risco acrescido de desenvolvimento da doena. E5. Elaborar e divulgar manual de boas prticas na vigilncia da diabetes, a ser distribudo aos profissionais dos cuidados de sade primrios, que inclua orientaes tcnicas sobre: a) Promoo de estilos de vida saudvel.

Do qual se obtm um score de risco. Cf. Anexo Definition and Diagnosis Diabetes Mellitus and Intermediate Hyperglycaemia. OMS/IDF, 2006 13 Finish Diabetes Risk Score (FINRISK)
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b) Realizao de rastreios da diabetes entre os grupos de risco acrescido de desenvolvimento e de diagnstico da doena. c) Seguimento das pessoas identificadas com diabetes, hiperglicmia intermdia1415 ou pertencentes aos grupos de risco acrescido de desenvolvimento de diabetes, identificadas pelo rastreio. d) Aconselhamento e planeamento da gravidez da mulher com diabetes prvia. e) Deteco precoce da diabetes gestacional. f) Seguimento do ps-parto das mulheres diabticas e das que desenvolveram diabetes gestacional. g) Preveno e deteco precoce da doena ocular, renal, neuroptica e p diabtico. h) Interveno na ferida do p diabtico. i) Preveno da diabetes em pessoas pr-obesas e obesas. j) Monitorizao dos factores de risco, nomeadamente cardiovasculares. k) Educao teraputica da pessoa com diabetes. l) Ensino para a autovigilncia da diabetes. m) Organizao de cuidados clnicos integrados, de preferncia atravs de equipas multidisciplinares fixas, que forneam suporte, vigilncia e monitorizao da glicemia, tenso arterial e outros factores de risco responsveis pelo desenvolvimento das complicaes da diabetes, assim como sistema de registo individual de doentes. n) Referenciao aos cuidados hospitalares e rede de cuidados continuados. E6. Elaborar e divulgar manual de boas prticas na vigilncia da diabetes, a ser distribudo aos profissionais dos cuidados hospitalares, que inclua orientaes tcnicas sobre: a) Organizao de cuidados integrados. b) Organizao de consultas de p diabtico e de consultas de alto risco obsttrico para a diabetes. c) Organizao de cuidados em regime de hospital de dia. d) Tratamento de emergncias. e) Seguimento de pessoas com diabetes tipo 1. f) Diagnstico e tratamento multidisciplinar organizado das complicaes precoces e tardias da diabetes, nomeadamente com a participao da oftalmologia, neurologia, cardiologia, nefrologia e obstetrcia. g) Educao teraputica da pessoa com diabetes. h) Referenciao aos cuidados de sade primrios e rede de cuidados continuados integrados.

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Conceito que engloba a intolerncia glicose em jejum e intolerncia perifrica glicose Definition and Diagnosis Diabetes Mellitus and Intermediate Hyperglycaemia. OMS/IDF, 2006

E7. Elaborar e divulgar manual de boas prticas na vigilncia da diabetes, a ser distribudo aos profissionais das unidades de cuidados continuados integrados, que inclua orientaes tcnicas sobre: a) Promoo de estilos de vida saudvel. b) Vigilncia nutricional. a) Ensino para a autovigilncia da diabetes. b) Monitorizao da glicemia dos doentes em situao de dependncia. c) Administrao de teraputica em doentes em situao de dependncia e com familiares no competentes. d) Monitorizao da pessoa com diabetes nas primeiras doze horas aps situaes emergentes. e) Preveno e rastreio do p diabtico. f) Interveno na ferida do p diabtico. g) Avaliao peridica da evoluo da diabetes. E8. Promover a avaliao da qualidade clnica do seguimento da pessoa com diabetes nos cuidados de sade primrios1617, nomeadamente em matria de registos individuais e prescrio teraputica. E9. Promover a avaliao da qualidade clnica do seguimento da pessoa com diabetes nos cuidados hospitalares18. E10. Promover a avaliao da qualidade clnica do seguimento da pessoa com diabetes nos cuidados continuados integrados. E11. Promover, junto das instituies competentes, a realizao aleatria de auditorias qualidade organizacional da prestao de cuidados pessoa com diabetes nos cuidados de sade primrios e nos cuidados hospitalares.

Metas preventivas e teraputicas orientadoras: Metabolismo da glicose: Hba1c 6,5 %; Glicose no sangue venoso em jejum <108 mg/dl (6,0 mmol/L). Glicemia no sangue venoso post-prandial: < 135 mg/dl (7,5 mmol/L) na diabetes tipo 2 e 135-160 mg/dl (7,5-9,0 mmol/L) na diabetes tipo 1. Tenso arterial: < 130/80 mm Hg (em caso de insuficincia renal, proteinria > 1g/24h < 125/75 mm Hg). Lpidos sanguneos: Colesterol total < 175 mg/dl (4,5 mmol/L); LDL- colesterol 70 mg/dl (1,8 mmol/L); HDL- colesterol no homem > 40 mg/dl (1,1 mmol/L) e na mulher > 46 mg/dl (1,2 mmol/L); Triglicerideos < 150 mg/dl (1,7 mmol/L), CT/C-HDL < 3. Cessao tabgica . Obrigatria. Actividade fsica regular: 30-45 minutos/dia. Controlo de peso: IMC (kg/m2) < 25 (em caso de excesso de peso reduo de 10%). Dimetro da cintura: Homem < 94 cm e Mulher < 80 cm. 17 Cf. Guidelines on Diabetes,pr-diabetes and cardiovascular diseases; The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD), Eur Heart J. 2007 Jan; 28 (1): 88-136 18 Ibidem
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E12. Monitorizar a avaliao peridica e aleatria do registo e utilizao do Guia da Pessoa com Diabetes. E13. Monitorizar a contratualizao, a implementao regional e nacional de rastreio sistemtico e tratamento da retinopatia e nefropatia diabticas, os cuidados ao p diabtico e doena cardiovascular. E14. Promover, junto das instituies competentes, a divulgao peridica, s pessoas com diabetes, das coordenadas de localizao das consultas hospitalares de diabetes, assim como dos tempos de espera para consultas de diabetologia, p diabtico, alto risco obsttrico para a diabetes e oftalmologia, dos tempos de espera para realizao de retinografia, cirurgia s cataratas, vitrectomia e by-pass coronrio e do tempo de espera para incio de dilise. E15. Investigar da utilidade de incentivos, a atribuir em regime especial s pessoas com diabetes, que visem reduzir o risco de complicaes precoces e tardias da doena. E16. Garantir a gesto integrada da diabetes. E17. Criar comisso de coordenao nacional Programa, com publicao anual de relatrio de progresso.

Estratgias de Formao
As estratgias de formao so dirigidas aos profissionais de sade e s pessoas com diabetes. As estratgias de formao dirigidas aos profissionais de sade devem assentar nos seguintes princpios orientadores: 1. Formao contnua. 2. Motivao individual. 3. Aprendizagem com base na resoluo de problemas. 4. Pertinncia e oportunidade da informao. 5. Avaliao do ensino e da aprendizagem. A promoo da educao do doente diabtico uma premissa fundamental na teraputica da diabetes, visando torn-lo autnomo, sabendo gerir a doena no dia-adia e compreendendo os motivos e os problemas que o levaram a tornar-se uma pessoa com diabetes. Existe, assim, a necessidade de se desenvolverem programas educacionais estruturados, que cubram o territrio nacional, com o envolvimento das associaes de doentes e das sociedades cientfica e acadmica, fazendo recurso a formadores com experincia em educao teraputica da diabetes. 10

As estratgias de formao dirigidas s pessoas com diabetes devem assentar nos seguintes princpios orientadores: 1. Dirigir a interveno educativa para a optimizao do controlo metablico, atravs da utilizao dos materiais de auto-vigilncia da diabetes, para a preveno das complicaes agudas e crnicas da diabetes e para a melhoria da qualidade de vida do doente. 2. Planear o processo educativo, contemplando abordagens individuais e em grupo. 3. Proceder avaliao inicial dos conhecimentos e das prticas dirias do doente. 4. Basear as intervenes educacionais na avaliao inicial. 5. Encorajar a discusso e a participao da pessoa com diabetes no processo educativo. 6. Introduzir os conceitos de acordo com o ritmo de aprendizagem do doente. 7. Adequar o processo educativo ao grupo etrio e nvel cultural do doente, tendo em conta as caractersticas de grupos potencialmente vulnerveis como, por exemplo, pessoas em situao de excluso social, pessoas pouco diferenciadas na linguagem e na compreenso ou pessoas com patologia psiquitrica. 8. Avaliar o nvel da aprendizagem e as alteraes ocorridas, ao longo do processo educativo, nas prticas dirias do doente. O Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes desenvolve-se de acordo com as seguintes estratgias de formao: E18. Elaborar e divulgar curriculum mnimo de programa estruturado de formao em abordagem global da diabetes para profissionais de sade, incluindo: a) Epidemiologia da diabetes. b) Estratgias de rastreio da diabetes, de tratamento e seguimento da pessoa com diabetes. c) Tcnicas de comunicao. E19. Propr, junto das academias, o aumento do nmero de horas de formao pr e psgraduada em preveno, tratamento e vigilncia da diabetes. E20. Elaborar e divulgar manual de educao teraputica das pessoas com diabetes para profissionais de sade. E21. Elaborar e divulgar materiais de informao dirigidos pessoa com diabetes e sua famlia, sobre: a) Incidncia e prevalncia da diabetes. b) Factores de risco da diabetes. 11

c) Sinais e sintomas da diabetes. d) Adequao intensiva do estilo de vida diabetes. E22. Promover junto das associaes de diabticos a utilizao responsvel do Guia da Pessoa com Diabetes. E23. Criar, em parceria com as associaes de diabticos, regulamento-tipo nacional para grupos de auto-ajuda na vigilncia e controlo da diabetes, nomeadamente em matria de: a) Controlo da glicose sangunea. b) Alimentao e controlo do peso. c) Actividade fsica. d) Rastreio das principais complicaes da diabetes. e) Bem-estar e qualidade de vida.

Estratgias de colheita e anlise de informao

As estratgias de colheita e anlise de informao19 visam o conhecimento epidemiolgico da diabetes, a sua distribuio na populao e visam, tambm, permitir: 1. A gesto integrada da diabetes. 2. A monitorizao do Programa. 3. A recolha sistemtica de dados epidemiolgicos decorrentes das intervenes preventivas e teraputicas no mbito da diabetes. 4. A leitura das tendncias de evoluo da incidncia e prevalncia da diabetes e das suas principais complicaes. 5. A quantificao da oferta geogrfica nacional da prestao de cuidados diabetolgicos. 6. A medio da qualidade da prestao dos cuidados diabetolgicos. 7. A medio de resultados imediatos e de ganhos de sade de mdio e de longo prazo. O Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes desenvolve-se de acordo com as seguintes estratgias de colheita e anlise de informao:

19 Greenfield, S., Nicolcci, A., Mattle, S. Selecting Indicators for the Quality of Diabetes Care at the Health Systems Level in OECD Countries. OECD Health Technical Papers N 15. Paris Organisation for Economic Co-operation and Development 2004

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E24. Criar sistema de informao nacional, que permita: a) Identificar as instituies e servios prestadores de cuidados diabetolgicos diferenciados. b) Identificar centros, pblicos e privados, de elevada diferenciao no mbito da diabetologia. c) Quantificar grupos populacionais de risco para a diabetes, caracterizados por tipo de risco, sexo e grupo etrio. d) Gerir os rastreios dos grupos de risco. e) Assegurar a vigilncia epidemiolgica das complicaes major da diabetes. f) Identificar a adequao da natureza da prestao de cuidados diabetolgicos aos diferentes nveis de diferenciao do Sistema de Sade. g) Medir a qualidade do acesso da pessoa com diabetes, por referenciao clnica, a cuidados diabetolgicos de maior ou menor diferenciao. h) Avaliar a uniformizao da prestao de cuidados pessoa com diabetes. i) Medir a qualidade dos cuidados prestados pessoa com diabetes. j) Avaliar o progresso dos resultados imediatos e de ganhos de sade de mdio e de longo prazo, obtidos com a implementao do Programa. k) Quantificar os encargos financeiros decorrentes da abordagem da diabetes. l) Medir o grau de satisfao, das pessoas com diabetes, com a prestao de cuidados diabetolgicos. E25. Realizar estudo epidemiolgico da diabetes com representatividade nacional e regional. E26. Publicar relatrio anual sobre a evoluo do processo de gesto integrada da diabetes. E27. Criar centro de observao nacional para a diabetes.

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X - CRONOGRAMA O Programa de Preveno e Controlo da Diabetes desenvolve-se de acordo com o seguinte cronograma:
Estratgias E1. E2. E3. E4. E5. E6. E7. E8. E9. E10. E11. E12. E13. E14. E15. E16. E17. E18. E19. E20. E21. E22. E23. E24. E25. E26. E27 1 2008 Trimestres 2 3 4 1 2009 Trimestres 2 3 4 1 2010 Trimestres 2 3 4

XI AVALIAO A execuo do Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes avaliada atravs dos seguintes indicadores de processo e de resultados, em relao ao universo nacional de doentes diabticos identificados: 1. Taxa de prevalncia de pessoas com diabetes. 2. Taxa de incidncia da diabetes Tipo 2. 3. Taxa de incidncia da diabetes Tipo 1. 4. N de internamentos por descompensao diabticas (cetoacidose,

hipoglicmia, hiperglicmia com hiperosmolaridade). 5. Total de dias de incapacidade temporria para o trabalho. 6. N de amputaes dos membros inferiores por motivo de diabetes. 7. N de doentes em dilise por motivo de diabetes.

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8. N de cegos e amblopes por motivo de diabetes. 9. N de pessoas com diabetes com AVC. 10. N de pessoas com diabetes com EAM. 11. Mortalidade por diabetes. 12. Doseamento de HbA1c - ltimo ano (mdia anual). 13. Doseamento de Colesterol LDL - ultimo ano (mdia anual). 14. Rastreio de nefropatia - ltimo ano. 15. Rastreio oftalmolgico - ltimo ano. 16. Controlo glicmico (HbA1c)20 - % de pessoas com diabetes com HbA1c 6,5%. 17. Controlo de LDL (doseamento directo) -% de pessoas com diabetes com Colesterol LDL 70 mg/dl (1,8 mmol/L). 18. Percentagem de pessoas com diabetes com microalbuminria anual. 19. Percentagem de pessoas com diabetes com retinografia anual.

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O mtodo mais recomendvel actualmente a "Cromatografia Lquida de Alta Performance (HPLC)". Caso seja utilizado o mtodo IFCC (International Federation of Clinical Chemistry) os resultados devem ser convertidos em valores DCCT.

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BIBLIOGRAFIA
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ANEXOS ANEXO I: FICHA DE AVALIAO DE RISCO DE DIABETES TIPO 2

Assinalar com uma cruz a resposta e somar o total de pontos no final.
0 p. 2 p. 3 p. 4 p.

1. Idade

Menos de 45 anos 45-54 anos 55-64 anos Mais de 64 anos

0 p. 1 p. 3 p.

2. ndice de Massa Corporal21

Menos de 25 kg/m2 25-30 kg/m2 Mais de 30 kg/m2

3. Medida da cintura (normalmente ao nvel do umbigo)

0 p. Menos de 94 cm 3 p. 94-102 cm 4 p. Mais de 102 cm

HOMENS

0 p. Menos de 80 cm 3 p. 80-88 cm 4 p. Mais de 88 cm

MULHERES

4. Pratica, diariamente, actividade fsica pelo menos durante 30 minutos no trabalho ou durante o tempo livre (incluindo actividades da vida diria)?
0 p. 2 p. Sim No

5. Com que regularidade come vegetais e/ou fruta?

0 p. 1 p. Todos os dias s vezes

6. Toma regularmente ou j tomou alguma medicamentos para a Hipertenso Arterial?

0 p. 2 p. No Sim

7. Alguma vez teve acar elevado no sangue (ex. num exame de sade, durante um perodo de doena ou durante a gravidez)?
0 p. 5 p. No Sim

8. Tem algum membro de famlia prxima ou outros familiares a quem foi diagnosticado diabetes (Tipo 1 ou Tipo 2)?
0 p. 3 p. 5 p.

No Sim: avs, tias, tios ou primos 1 grau (excepto pais, irmos, irms ou filhos)? Sim: Pais, irmos, irms ou filhos

Nvel de Risco total

O Risco de vir a ter Diabetes Tipo 2 dentro de 10 anos :
<7 7-11 12-14 15-20 > 20 Baixo: calcula-se que 1 em 100 desenvolver a doena Sensivelmente elevado: calcula-se que 1 em 25 desenvolver a doena Moderado: calcula-se que 1 em 6 desenvolver a doena Alto: calcula-se que 1 em 3 desenvolver a doena Muito alto: calcula-se que 1 em 2 desenvolver a doena

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Ver tabela em anexo 18

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Documento elaborado, na Direco-Geral da Sade, por:

Anabela Coelho Candeias Carlos Pipa Jos Manuel Boavida Luis Gardete Correia Mrio Pereira Manuela Almeida Rui Duarte Coordenao Cientfica Manuela Carvalheiro Coordenao Executiva Alexandre Diniz

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