Toxicologa post mortem de cocana. Implicaciones en la prctica forense Melissa Trujillo Uruea*1, Jorge Ariel Martnez R.

*2
*Universidad Nacional de Colombia, Departamento de Farmacia, AA 14490, Bogot, Colombia. 1 E- mail : mtrujillou@bt.unal.edu.co, 2E- mail : jamartinezra@unal.edu.co

Resumen A pesar de los numerosos estudios que existen acerca del comportamiento de la cocana en el periodo post mortem, el investigador an se enfrenta a numerosos retos al momento de interpretar los resultados de un anlisis toxicolgico. Las condiciones del cuerpo, el tiempo transcurrido entre la muerte y la necropsa, las condiciones ambientales (temperatura y humedad) a las que el cuerpo estuvo expuesto, el tipo de muestra colectada para anlisis, las condiciones de almacenamiento de las muestras colectadas y la interaccin de la cocana con otras sustancias son algunos de los factores que deben ser considerados. El propsito del presente documento es presentar algunos de los factores post mortem mas relevantes que influyen en la interpretacin de resultados toxicolgicos en un caso forense relacionado con el consumo de cocana. Palabras clave: Cocana, Toxicologa Post mortem Abstract Post mortem toxicology of cocaine. Implications in forensic practice In spite of the numerous studies that exist about the behavior of the cocaine in the period post mortem, the investigator still faces numerous challenges at the time of interpreting toxicological analysis. The condition of the body, time between death and autopsy, environmental conditions (temperature and humidity), nature of the specimen collected for analysis, storage conditions for collected samples and cocaine interactions are important factors to take into account. The aim of this paper is to present some of the most relevant post mortem factors that influence the correct interpretation of the results in a forensic case related to cocaine consumption. Keywords: Cocaine, Post mortem Toxicology

Introduccin La toxicologa post mortem es utilizada para determinar si el alcohol, drogas de abuso o venenos de diversas clases han podido contribuir en la muerte de un persona. Al igual que en toxicologa clnica, para los anlisis se recurre a metodologas analticas tales como la cromatografa, la espectrometra de masas y los inmunoensayos; sin embargo dichas metodologas deben ser modificadas en la mayora de los casos estudiados en toxicologa post mortem para poder obtener resultados confiables, debido a la complejidad inherente a los tipos de muestra que se emplean en esta disciplina1. Aunque en la actualidad se cuenta con mtodos confiables, rpidos y sencillos para el anlisis en muestras post mortem, se puede considerar que una de las caractersticas que destacan a la toxicologa post mortem es la enorme dificultad que existe para interpretar los resultados obtenidos1, debido a los numerosos factores que afectan el comportamiento de esta sustancia despus de la muerte. Por otra parte, una de las posibles ventajas que tiene esta disciplina en comparacin con otras como la toxicologa clnica, es la disponibilidad de una variedad ms amplia de muestras, que pueden incluir desde una muestra de sangre hasta las larvas que se alimentan de un cuerpo en descomposicin2. Por otra parte la cocana es un compuesto que se encuentra relacionada con frecuencia en la prctica forense de nuestro pas. Esta sustancia tiene una serie de caractersticas que hacen de la interpretacin de resultados una tarea complicada, de manera que la muerte asociada a cocana puede ser consecuencia de la intoxicacin directa o del dao producido mediante otros mecanismos3. Hoy en da se conoce que un efecto cardiotxico directo puede ser un factor contribuyente en la muerte inducida por cocana: infarto del miocardio, taquicardia y fibrilacin ventricular, accidente cerebro vascular y disfuncin pulmonar son algunos de los eventos que pueden tener lugar tras la exposicin aguda o crnica4. Adems, el uso crnico de cocana produce cambios en el tejido cardiovascular que se asocian con el efecto recurrente inducido por catecolaminas, y que es una sustancia que favorece la aterognesis3,
5, 6

; debido a esto, puede ser muy difcil distinguir entre una

enfermedad vascular causada por el consumo crnico de cocana y cualquier otra forma de complicacin vascular que se haya presentado como enfermedad natural6. Las observaciones realizadas en personas que han muerto por el consumo de esta droga muestran que las concentraciones en los diferentes tejidos varan ampliamente, dependiendo de la dosis, la ruta de administracin, el perodo de supervivencia de la persona y el modo de

almacenamiento de las muestras para anlisis4. A esto se suma que la tolerancia puede desarrollarse entre la primera dosis y la segunda6. Por tales razones la cuantificacin de niveles en sangre no necesariamente implican toxicidad, y no hay un nivel plasmtico que se pueda interpretar como seguro5. Teniendo en cuenta las consideraciones realizadas, es claro que un resultado analtico no debe ser por ningn motivo interpretado como un dato aislado, sino que es necesario tener en cuenta toda la informacin disponible en relacin con el caso en estudio; ello incluye otros hallazgos realizados por otras disciplinas que hacen parte de la prctica forense. El presente documento tiene por objetivo exponer algunos de los principales aspectos que se deben tener en cuenta cuando se analiza cocana en una muestra post mortem, y plantear algunas de las reas en las cuales se necesita mayor informacin y que, por ende, se espera que sean objeto de futuras investigaciones. Muestras para anlisis toxicolgico Sangre: esta muestra es la de mayor importancia cuando se trata de la identificacin de cocana; sin embargo, hay que tener especial precaucin ya que dicha sustancia contina degradndose an despus de la muerte, debido a la presencia de estearasas en esta matriz que continan catalizando la conversin en sus metabolitos principales (Figura 1). Estos procesos, que constituyen la va principal de biotransformacin de la cocana, dan lugar a los monosteres benzoilecgonina y ecgonina metil ester4, 7, 8, 9. El primero corresponde a un mecanismo de hidrlisis qumica y el segundo a la hidrlisis secundaria por accin de la butiril colinesterasa9, 10. La consecuente degradacin de estos dos metabolitos da lugar a la formacin de ecgonina8, 9. Se sabe que a un pH de 7.4 la cocana se hidroliza para formar benzoilecgonina a la misma velocidad en buffer, suero, plasma o sangre, lo cual corrobora que se trata de hidrlisis qumica. De cualquier manera, la identificacin de cocana o de cualquiera de sus metabolitos en sangre o plasma ser confirmatoria de exposicin a cocana.

FIGURA 1. Reacciones de biotransformacin de la cocana BuChE: Butiril colinesterasa

Cerebro: Esta muestra es muy valiosa porque puede facilitar la diferenciacin entre el consumo crnico y la intoxicacin aguda, as como el cabello. Uno de los metabolitos de la cocana, la benzoilecgonina, no atraviesa la berrera hemato enceflica; en consecuencia, si esta sustancia es detectada en una muestra de cerebro se puede concluir que fue sintetizada all. Se ha propuesto tambin que para el caso de cocana una determinacin en cerebro puede reflejar mejor la situacin al momento de la muerte que una muestra de sangre debido a que el metabolismo cesa cuando el flujo de sangre se detiene. Es importante congelar rpidamente la muestra, hasta que sea realizado el anlisis puesto que de lo contrario se degradar con demasiada rapidez. La muestra congelada puede mantenerse estable hasta durante 6 meses3. Orina: En esta muestra es posible determinar niveles de cocana con una mayor facilidad en comparacin con las matrices mencionadas; la cocana se elimina como la sustancia original en un 5% en promedio y es detectable dentro de las primeras 3 6 horas posteriores al consumo. Se ha descrito que los metabolitos benzoilecgonina, ecgonina metil ster pueden detectarse en orina hasta 14 das despus del consumo5. Repetidas exposiciones pueden alterar las proporciones en la cuales se encuentran estas sustancias, por lo cual no se puede hacer una distincin inequvoca entre una sola exposicin y el consumo crnico; por otra

parte los niveles en orina no muestran relacin alguna con los hallados en sangre o en humor vtreo, de manera que no se puede realizar una estimacin del significado de la cuantificacin en esta matriz11. Sin embargo se puede inferir que hubo una exposicin reciente cuando se encuentra una gran cantidad de cocana y niveles relativamente bajos de los metabolitos mencionados; a su vez un hallazgo inverso puede ser reflejo del uso crnico seguido por un perodo de abstinencia3. Cabello: como es bien sabido, una de las grandes ventajas de las muestras de cabello es la posibilidad de detectar sustancias que fueron consumidas durante das e incluso meses antes del momento del anlisis; ello brinda una posibilidad de determinar la exposicin a sustancias de abuso cuando otros fluidos y tejidos se encuentran en estado avanzado de descomposicin12. En el cabello es posible detectar cocana, benzoilecgonina, ecgonina metil ester, cocaetileno, norcocaina y norcocaetileno; aunque a diferencia de las matrices empleadas en anlisis rutinarios la principal sustancia detectada es la cocana13. Evidencia encontrada en la escena: Es importante recolectar en la escena del crimen todos los elementos que pueden servir como reservorios para la droga, o cualquier otro elemento que permita confirmar que hubo consumo de cocana. Algunos de estos elementos pueden ser jeringas, o pipas en el caso de que la persona hubiera fumado la droga en su forma alcalina (crack). Se puede realizar el anlisis de las aguas de lavado de estos dispositivos, cabe aclarar que un resultado positivo puede comprobar que la sustancia fue almacenada all pero no que fue consumida3. Para corroborar un diagnstico de intoxicacin con consumo reciente, puede servir tomar muestras de sitios potenciales de administracin como las reas oral, nasal, rectal y vaginal. Tambin se puede revisar la luz del intestino en busca de cocana en la forma base o la sal. Preservacin de muestras An si las muestras han sido tomadas dentro de un periodo corto de tiempo despus de la muerte, es necesario tomar todas las medidas que estn disponibles para retardar la degradacin de la cocana en sus metabolitos. El fluoruro de sodio en concentraciones de 5 10mg/mL es efectivo en la inhibicin de las enzimas plasmticas durante un promedio de 3 meses en congelador y una semana en refrigeracin, pero no de la hidrlisis en medio alcalino que contina ocurriendo tras la muerte3. La concentracin de cocana puede ser

estabilizada mediante el almacenamiento en refrigeracin, el uso de sustancias inhibidoras de la actividad colinesterasa y la pronta acidificacin de la muestra. El estudio in Vitro realizado por Skopp y col.9 estim el tiempo de deteccin de la cocana segn la temperatura. Los metabolitos benzoilecgonina y ecgonina metil ster presentan un aumento inicial en la concentracin y luego sta va disminuyendo, mientras que el metabolito ecgonina muestra un aumento constante en la concentracin. Se observ que a las temperaturas estudiadas la degradacin de cocana mostr seguir una cintica de primer orden al igual que la conversin de benzoilecgonina y ecgonina metil ester en ecgonina, que fue la sustancia que mostr una mayor estabilidad durante el perodo de estudio (15 das). Los resultados hallados en sangre son similares a los descritos en plasma, aunque la formacin de los tres metabolitos es menor. Se confirm que el fluoruro de sodio puede evitar la actividad enzimtica pero no la hidrlisis qumica en el tiempo. La estabilidad de la cocana, de acuerdo con estos resultados, es mayor en muestras de sangre completa que en plasma. La ecgonina prob tener una gran estabilidad en sangre y plasma an en condiciones poco favorables tales como la ausencia de un preservante, y el almacenamiento a temperatura ambiente. Este hallazgo es de gran importancia, ya que el consumo de cocana puede ser comprobado mediante la identificacin de este metabolito en casos en los cuales se presente un estado de descomposicin muy avanzado o alguna otra circunstancia en la cual se sospeche de la descomposicin de la cocana y sus dems metabolitos. Fenmeno de redistribucin Este trmino corresponde al proceso mediante el cual las sustancias se desplazan entre los rganos, tejidos, fluidos corporales despus de la muerte 14; la consecuencia final de este movimiento de las sustancias ser que la concentracin de una sustancia determinada en una muestra de sangre ser diferente en el momento del anlisis que la que haba inmediatamente despus de la muerte1, 2, 15. La informacin acerca de la capacidad de redistribucin de la cocana es escasa, y contradictoria. En primer lugar, se sabe que la cocana se une al miocardio, y despus de la muerte puede liberarse hacia la sangre cardiaca dando como resultado niveles considerablemente mayores que en sangre perifrica16. Por otra parte, el estudio realizado por Duer11 mostr que los niveles de cocana en sangre cardiaca y perifrica estaban altamente correlacionados, esto puede ser sugestivo de ausencia de redistribucin de la cocana en la sangre al menos en una proporcin significativa. Adems, el volumen de distribucin de la

cocana no supera los 3 L/Kg que es el valor que actualmente se acepta en relacin con las sustancias que con mayor probabilidad sufren redistribucin. Esta es otra situacin que apoya la hiptesis de reducida redistribucin para la cocana. Los estudios acerca de la redistribucin en el caso de cocana son especialmente difciles de llevar a cabo, debido a la alta velocidad de degradacin que presenta16, como se explic con anterioridad. De todos modos, se acepta para cocana como para la mayora de sustancias que la muestra de preferencia es la de sangre femoral, para evitar la redistribucin en sangre central si llegara a ocurrir3. Anlisis toxicolgico La cocana como la mayora de sustancias es analizada primero mediante tcnicas inmunoenzimticas, y debido a que la benzoilecgonina es tambin un compuesto de importancia en la confirmacin del consumo de cocana, se han desarrollado inmunoensayos para esta sustancia17. La cromatografa de gases es el mtodo ms usado en el anlisis de cocana y sus metabolitos en orina4, aunque tambin se puede emplear la cromatografa lquida en el anlisis de muestras de sangre y de plasma9 acoplada a un detector de arreglo de diodos o deteccin por fluorescencia15. La cromatografa de gases puede estar asociada a detectores de ionizacin de llama, captura de electrones, espectrometra de masas o nitrgeno fsforo. Debido a que los metabolitos de la cocana tienen carcter polar, deben pasar primero por un proceso de derivatizacin mediante sililacin, perfluoroalquilacin, o alquilacin4, 18. Previo al anlisis por cromatografa se realiza una extraccin lquido lquido, o una extraccin en fase slida. Este ltimo mtodo disminuye las perdidas en los anlisis de cocana, pero es un mtodo ms costoso18. En 2002 se realiz la validacin de una metodologa para analizar cocana en muestras de orina18 mediante extraccin lquido lquido y cromatografa de gases, con un porcentaje de recuperacin del 74.4% (ms alto que el reportado hasta el momento para mtodos similares, 48.8%); se utiliz tambin un detector de nitrgeno fsforo. Este es un mtodo econmico y confiable, sin embargo su utilidad en toxicologa post mortem es discutible debido a que la cocana es una sustancia muy inestable que se hidroliza rpidamente en sus metabolitos ecgonina metil ester y benzoilecgonina. Teniendo en cuenta que las muestras biolgicas disponibles en toxicologa post mortem usualmente se colectan bastante tiempo despus de la

ltima ingestin de la droga, ser ms valioso el anlisis de sus metabolitos que son ms estables que la sustancia original. Como se mencionara en el estudio de estabilidad realizado por Skopp y colaboradores 9, la ecgonina es un metabolito muy estable en muestras de sangre y plasma, sin embargo este es uno de los pocos reportes que hay del anlisis de esta sustancia dada su alta polaridad que lo hace difcil de analizar por los mtodos tradicionales. All se plantea un anlisis mediante extraccin en fase slida y HPLC acoplada a espectrometra de masas. Anteriormente, en 1995 se plante un mtodo para la determinacin de ecgonina y otros metabolitos de la cocana tales como ecgonidina y norcocana en muestras de orina7. El anlisis se realizo mediante extraccin en fase slida de intercambio catinico acoplada a cromatografa de gases con espectrometra de masas, previa derivatizacin de los analitos mediante reaccin con diazopropano para formar los propil esteres de las sustancias cidas. Debido a que el proceso de derivatizacin es uno de los pasos ms importantes en el anlisis de cocana e implica disminuciones en el rendimiento del proceso global, es necesario encontrar nuevas alternativas que sean igualmente confiables sin necesidad de realizar derivatizacin de las muestras. Una de las alternativas que se ha propuesto hasta la fecha es aquella publicada por Johansen y Bathia en Junio de 200719, donde se presenta la validacin de una metodologa de anlisis tanto cualitativo como cuantitativo de cocana en sangre y orina, que acopla la cromatografa lquido con la espectrometra de masas (LC/MS/MS). El trabajo de los autores muestra una nueva posibilidad de realizar anlisis de cocana y sus metabolitos sin necesidad de realizar derivatizacin, sin afectar la sensibilidad y especificidad necesarias. Interacciones de cocana El abuso de cocana generalmente no est asociado al consumo de otras sustancias, sin embargo se han reportado muchos casos en los cuales se encuentran otras drogas de abuso tales como el alcohol y la herona. El alcohol es consumido de manera concomitante a la cocana con el fin de evitar los efectos indeseados de esta ltima, como la paranoia, la agitacin20, y los dolores de cabeza; adems se ha descrito un aumento del efecto eufrico generado21. La consecuencia de esta combinacin es la formacin de cocaetileno (Figura 1), un producto activo que aunque es menos potente que la cocana, se elimina a menor velocidad20 y es capaz de prolongar los efectos de sta3, 21; una de las razones propuestas para tal evento es la prolongacin de los

efectos de la cocana por aumento en sus concentraciones plasmticas21. Por otra parte, se ha planteado que tanto el alcohol como la cocana tienen la habilidad de aumentar los niveles de dopamina en el cerebro, lo cual puede ser otra razn para la preferencia del consumo combinado sobre la ingestin de cada sustancia por aparte20. Se ha reportado que la co administracin de estas sustancias aumenta el riesgo de muerte sbita; adems, parmetros tales como la frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco, la presin diastlica18, y la presin sistlica aumentan significativamente22. Estudios en ratas han observado que el cocaetileno tiene la misma capacidad que la cocana en inhibir la recaptacin de dopamina, que puede inhibir tambin la recaptacin de serotonina aunque en menor grado22, y que el aumento en los niveles de cocana causados por el consumo simultneo de alcohol estn relacionados con aumento en la velocidad de absorcin de la cocana23. En cuanto a los opioides, la herona es una sustancia objeto de abuso en muchos casos de manera concomitante con cocana. Actualmente se ha visto un aumento en la dependencia a las dos sustancias, que son consumidas en una combinacin conocida como speedballs. Algunos reportes realizados por personas adictas indican que la asociacin genera sensaciones mas placenteras que las sustancias individuales; se sabe que la herona reduce los efectos ansiognicos que se dan despus a la reaccin eufrica inicial causada por la cocana24; esta podra ser una explicacin para la preferencia por la combinacin. Existen dos consideraciones tericas que explican la interaccin entre la cocana y la herona24: la primera es que las dos sustancias son metabolizadas por la misma enzima, la carboxil estearasa. Una de las variedades de la enzima (hCE1) hidroliza la cocana a benzoilecgonina, la herona a 6 acetilmorfina y adems es la responsable de la formacin de cocaetileno tras el consumo concomitante de cocana y etanol. La otra variedad de la enzima (hCE2) cataliza la hidrlisis de cocana a ecgonina metil ester; pero tambin est relacionada con la deacetilacin de herona a 6 acetilmorfina y a morfina. Dado que las dos sustancias se biotransforman por medio de la misma enzima, existe una alta probabilidad de que una sustancia interfiera con el metabolismo de la otra cuando son consumidas a la vez24. La segunda consideracin es de orden farmacodinmico. Las dos sustancias afectan los niveles de dopamina, la cocana bloquea la recaptacin de este neurotransmisor en las terminales nerviosas mientras que la herona aumenta la liberacin en el sistema mesolmbico. Por otra parte se ha descrito que la cocana puede deprimir el sistema respiratorio, que como es bien sabido es uno de los principales efectos txicos de la herona24.

El estudio realizado en 2005 por Polletini y col.

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muestra que es posible que dichas

interacciones pueden incidir en el riesgo de muerte; las observaciones realizadas al comparar casos de muerte por herona y casos en los cuales las dos sustancias estn involucradas detectaron que los niveles de morfina total (libre y conjugada) eran significativamente menores cuando haba cocana presente; el hecho de que la relacin entre los niveles de morfina libre morfina total en sangre no fueran significativamente diferentes los dos grupos que se compararon, da un indicio de que tal vez el principal mecanismo de interaccin sea el farmacodinmico, pues de lo contrario se esperara una disminucin en la relacin mencionada. La gran debilidad que presenta este estudio es el reducido nmero de casos que se compararon (9 para el grupo con cocana, 30 para el grupo con slo herona). El estudio realizado por Jenkins estudi tambin casos en los cuales se identific cocana y herona en sangre25. Al igual que en el anlisis realizado para el etanol, se concluy que cuando se determina la presencia de las dos sustancias, es ms probable que la causa de la muerte haya sido la intoxicacin por opioides que el efecto de la cocana. Puesto que los niveles de cocana no se relacionaron con aumento o disminucin en los niveles de morfina, no se contempl que hubiera una interaccin entre estas dos sustancias. Nuevamente la evidencia disponible es contradictoria, de manera que es necesario continuar los estudios con tamaos de muestra ms grandes a fin de resolver este dilema. Por otra parte, se ha observado que sustancias tales como la carbamazepina y el carbonato de litio reducen los efectos estimulantes de la cocana; el mecanismo mediante el cual ocurre esta interaccin an no se conoce26. Conclusiones Como se ha podido observar, el conocimiento acerca de la toxicologa post mortem de cocana es muy amplio actualmente, gracias a ello los anlisis toxicolgicos son una herramienta crucial en el desarrollo de una investigacin forense. No obstante se trata de una temtica en la cual la investigacin no solamente es interesante, sino necesaria para resolver algunas preguntas que todava quedan sin resolver. As por ejemplo, en Colombia no se ha realizado una correlacin minuciosa de los hallazgos toxicolgicos y los hallazgos patolgicos que se esperan tras el consumo crnico de cocana, razn por la cual este es uno de los campos donde se espera poder aumentar el conocimiento.

Finalmente, es de vital importancia tener en cuenta que la toxicologa no puede ni debe ser aplicada en la solucin de un caso como la nica herramienta, sino que debe haber colaboracin de todos los profesionales forenses para que se logre llegar a conclusiones acertadas solo despus de haber analizado la totalidad de la evidencia disponible como un conjunto.

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