Temario Ciencias Psicosociales 2012-2013

Ciencias Psicosociales
ndice de temas
Unidad Temtica I: Ciencias psicosociales aplicadas: Conceptos Bsicos Introduccin Unidad Temtica I ..................................................................... 1. Introduccin a las Ciencias Psicosociales aplicadas a la salud ....................... 2. Ciencias Psicosociales y Enfermera ............................................................ 3. Actitudes .................................................................................................. 4. Personalidad ............................................................................................. 5. Motivacin ................................................................................................ 6. Psicologa Social: Factores socioculturales que influyen en el comportamiento humano ........................................................................... Unidad Temtica III: Factores psicosociales del enfermar humano: Estrategias de Intervencin Introduccin Unidad Temtica III ................................................................... 7. Influencia de los factores psicosociales en la salud y enfermedad ................ 8. Adaptacin y estrs: estrategias de control y prevencin ............................ - Desgaste profesional o Sndrome de Burnout ............................ 9. Habilidades Sociales y de ayuda en la interrelacin ..................................... a. Entrenamiento en autocontrol .............................................. b. Entrenamiento en asertividad ............................................... c. Entrenamiento en solucin de problemas .............................. d. Men de Habilidades ........................................................... Unidad Temtica IV: Comunicacin Introduccin Unidad Temtica IV ................................................................... 10. Comunicacin 1. Objetivos de la comunicacin ................................................. 2. Facilitan la comunicacin ...................................................... 3. Dificultan la comunicacin ..................................................... 4. Conductas comunicativas no verbales .................................... A. Conductas proxmicas ....................................... B. Conductas kinsicas .......................................... C.Conductas paralingsticas .................................. 5. Tcnicas de intervencin verbal ............................................. A. Tcnicas no directivas ....................................... B. Tcnicas directivas ........................................... 6. La comunicacin no verbal .................................................... - Concepto de comunicacin no verbal .................... - Aspectos especficos del lenguaje no verbal en la relacin con el paciente ..................................... - Utilizacin por parte de la enfermera de la informacin obtenida mediante el lenguaje no verbal del paciente ............................................. Anexo 1: Taller de Counselling............................................................... 93 93 93 95 95 95 97 99 100 100 101 101 102 102 49 50 53 62 68 73 85 89 2 3 5 8 15 26 35
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Profesor Dr. Jos Manuel Prraga Snchez
Departamento de Enfermera. UNEX
CIENCIAS PSICOSOCIALES APLICADAS: CONCEPTOS BSICOS

1. 2. 3. 4. 5. 6. Introduccin a las Ciencias Psicosociales aplicadas a la salud Ciencias Psicosociales y enfermera Actitudes Personalidad Motivacin Psicologa Social: Factores socioculturales que influyen en el comportamiento humano
INTRODUCCIN
La intervencin psico-social debe ser entendida como el conjunto de actividades dirigidas a ayudar a la persona, familia o grupo, a hacer frente a los cambios y a las crisis de una manera adaptativa, a potenciar los recursos de la propia persona y a utilizar las experiencias vitales como elementos de crecimiento personal. De acuerdo con esta definicin, la intervencin psico-social se lleva a cabo a travs de dos tipos de actuacin especfica: el asesoramiento y el apoyo. El asesoramiento incluye las acciones dirigidas a proporcionar informacin en relacin con aquellos aspectos relevantes para la salud y el confort fsico y psicolgico de la persona. Asimismo, la enseanza de tcnicas, procedimientos, formas de autocuidado o cuidado a los dems (en el grupo familiar) es otra de las modalidades que toma el asesoramiento como intervencin del profesional sanitario. Debe considerarse la importancia de esta forma de actuacin profesional por la ayuda que significa para la satisfaccin no slo de las necesidades implicadas en el acto inmediato informacin o enseanza-, sino que adems satisfacen otra forma implcita, tales como seguridad, estima, comunicacin, etc. El apoyo puede ser de tipo emocional o material, ste ltimo tambin denominado instrumental. La distincin se hace necesaria por cuanto las actuaciones que implica son diferentes. El apoyo material o instrumental consiste en proporcionar a la persona aquellos medios o elementos necesarios para la comprensin de un fenmeno y para poner en marcha actuaciones adaptativas (por ej., proporcionar elementos de anlisis de la situacin o de los sentimientos, pensamientos o comportamientos problemticos para la persona, ayudar en la bsqueda de alternativas viables, dando soluciones realistas y posibilitando su puesta en marcha; fomentar la participacin activa de la persona o miembro del grupo familiar en las decisiones sobre sus cuidados, etc.). Por otro lado el apoyo emocional comprende acciones de ayuda, motivacin y refuerzo que sirvan de soporte emocional a la persona y le ayuden a efectuar los cambios necesarios para su adecuacin a la situacin-problema (por ej., permitir y potenciar la expresin de sentimientos y pensamientos problemticos para la persona; apoyo en el proceso de crecimiento personal, reforzando positivamente los comportamientos dirigidos al desarrollo del autoconocimiento y de las competencias personales; apoyo en el cambio de actitudes hacia s mismo y hacia los dems; apoyo en los esfuerzos para afrontar las experiencias de la vida estresantes, reforzando los comportamientos adaptativos; apoyo a las personas de la red social de apoyo, etc.). Los problemas de salud ejercen influencia sobre la calidad de vida de la persona que los padece. Sus consecuencias pueden oscilar, por ej., desde cambios mnimos y transitorios de conducta o de autoestima hasta un profundo, complejo y grave impacto sobre el estilo de vida del paciente y sus relaciones con los dems. En efecto, las consecuencias de una enfermedad grave pueden extenderse y ejercer su influjo ms all de la persona que la padece, sobre su familia prxima y lejana, sus compaeros y sus amigos. La reaccin ante una enfermedad es un hecho personal intrnseco; frente a esta respuesta, la atencin del profesional sanitario y la ayuda que pueda prestar al paciente para que ste asimile su problema y reaccione de manera constructiva son factores esenciales para conseguir un ptimo nivel en los cuidados. Todo lo anterior no debe interpretarse en el sentido de relegar a un segundo plano al resto de elementos de la labor del sanitario cuidados fsicos, aspectos tecnolgicos, etc.-, pero s en el de afirmar que el componente psico-social tiene una importancia equivalente a la de estos ltimos, lo que debe subrayarse y asimilarse por parte de todos los profesionales que nos dedicamos a promover la salud.
1. INTRODUCCIN A LAS CIENCIAS PSICOSOCIALES APLICADAS A LA SALUD

INTRODUCCIN
Cuidar es una accin individual que la persona ejerce sobre s misma, pero es tambin un acto de reciprocidad que se tiende a ofrecer a cualquier persona hasta que adquiere su propia autonoma o a quienes, temporal o definitivamente, requieren ayuda para asumir sus necesidades vitales. Esto indica que la naturaleza de los cuidados es muy amplia y va desde aquellos que tienen por objeto conservar la vida da a da hasta aquellos otros que se realizan ocasionalmente cuando hay algo que la obstaculiza, desde los cuidados fsicos hasta los psicosociales. El cuidado fsico implica ayudar a la persona a satisfacer las necesidades fsicas que por una u otra razones es incapaz de llevar a cabo por s misma. El cuidado psicosocial implica cuidar de las necesidades psicolgicas y sociales de la persona, ofreciendo informacin, seguridad, confort, etc. Ambos cuidados no son excluyentes ni prevalecen unos sobre otros. Si prevalecieran los cuidados fsicos sobre los psicolgicos, estaramos aislando al individuo, anulando sus capacidades, todo aquello que le hace ser y querer reaccionar. Debemos tener en cuenta que, frente a una situacin de enfermedad, el resto de las capacidades vitales del individuo exigen ser movilizadas para hacer frente a dicho obstculo y superarlo. El profesional de Enfermera podr seguir unos procedimientos tcnicos adecuados, pero no podr hablar con los pacientes sobre la preocupacin por sus sntomas, calmarles en su ansiedad, identificar el significado de su situacin o comprender los temores de la familia, si no reconocen en l ms que la simple evidencia externa de su trastorno biolgico. Proporcionar exclusivamente cuidados fsicos asla al individuo de su entorno, ya que se desconoce la importancia de los cuidados psicosociales y se olvida por completo todo aquello que es relevante para que el individuo pueda continuar dando respuestas a sus necesidades. Y si es as, y el saber-hacer con respecto a la enfermedad predomina sobre todo lo que se considera importante para la persona, no se puede hablar de cuidados, sino de tratamientos. Diferenciar la naturaleza de estos dos tipos de cuidados nos lleva entonces a plantearnos qu opcin fundamental debemos tomar respecto a la funcin cuidadora del personal sanitario. En esa eleccin, los cuidados de enfermera forman parte del conjunto de actividades de los cuidados que hacen referencia a una actividad cotidiana y permanente de la vida, dentro de un proceso de salud-enfermedad al que el hombre y los grupos humanos se enfrentan todos los das en el desarrollo de su existencia.
EVOLUCIN EN LOS CUIDADOS DE ENFERMERA

Desde la aparicin del cristianismo y hasta principios del siglo xx, el concepto que rige el papel de quienes cuidan est basado en los valores morales y religiosos, en su vocacin de servir. En los primeros momentos se tena una imagen social negativa de la profesin, como consecuencia de su condicin femenina unida a la escasa formacin que exiga ser enfermera. Los cuidados no aportaban crdito social alguno a la enfermera, se consideraban tareas de bajo nivel que necesitaban poca capacidad y contribuyeron a forjar una imagen basada en la abnegacin y la disponibilidad. Esta orientacin cambi a comienzos del siglo XX con el desarrollo de las ciencias exactas, que permitieron aplicar a la medicina todos sus conocimientos y emplear tecnologas cada vez ms complejas. El desarrollo de la tcnica y el hecho de que la profesin se hizo laica, modific totalmente la concepcin de los cuidados. Se produce una verdadera escisin de dicho concepto, dirigida por una corriente mdica y asociada al modelo religioso.
Esta doble dependencia de la enfermera, heredada del modelo religioso y sometida al modelo mdico, marcar su imagen. Los cuidados centrados hasta entonces en el enfermo y su entorno lo hacen ahora en la enfermedad, que dirige la actividad enfermera y da sentido a las tareas que hay que realizar. La plantilla se ordena alrededor de tareas, la comunicacin es cada vez ms impersonal y se merman las relaciones humanas. El desarrollo profesional se orient hacia el hipertecnicismo. La valoracin de las tcnicas de investigacin y de curacin de la enfermedad se desarrollaron en el hospital, en servicios que requeran gran competencia tcnica. Esto represent una devaluacin de los servicios de cuidados que no requeran este hipertecnicismo, y el abandono de campos todava inexplorados por la Enfermera. Sin embargo, debido a esta dependencia de la prctica mdica, la enfermera adquiri una nueva forma de valoracin social. La tcnica ofrece a las enfermeras la oportunidad de probarse a s mismas y marca de forma determinante su ascenso social. Si los descubrimientos de las ciencias exactas dieron lugar a una corriente tcnica, con el desarrollo de las ciencias humanas se abrieron otras perspectivas para comprender los comportamientos humanos que consideraban de forma diferente a la persona enferma y a la sana. Se elabora un enfoque teraputico de los problemas humanos que otorga mayor relevancia a la relacin cuidador-cuidado, y que persigue un doble objetivo: 1. Conocer mejor a la persona cuidada y 2. Tener una accin teraputica. Centrada en el desarrollo de las personas, la corriente humanista denuncia el conocimiento desconsiderado de las tecnologas complejas y reivindica la tecnologa sencilla que pueda ser comprendida y utilizada por el individuo adaptndose a sus necesidades, sus recursos y medios. Todas estas tcnicas, sustentadas en la filosofa existencialista, no pueden separarse de la relacin establecida en el conjunto cuidador-cuidado. Los cuidados adquieren significado en relacin con la realidad del enfermo, de su forma de vivir la enfermedad y deben consolidarse utilizando la relacin para otorgar a los cuidados cualquier otra base que no sea nicamente la compasin o la tcnica.
2. CIENCIAS PSICOSOCIALES Y ENFERMERA

La relacin cuidador-cuidado vuelve a dar a la prctica de enfermera el sentido humano" tan deseado y expresado por las motivaciones que orientan la eleccin de la profesin. Para ello se requiere entre otras cosas una formacin adecuada, una reorganizacin del trabajo en funcin del concepto de cuidados y un reajuste de las tareas tcnicas que no las elimina, sino que les da sentido y las vuelve a situar en el contexto global. Ofrecer un cuidado integral, es decir, que incluya de forma sistematizada los aspectos psicosociales de la persona, requiere lo siguiente: 1. Ver a la persona a la que prestamos cuidados de forma nica e integral. El modelo de cuidado holstico entiende que para administrar unos cuidados integrales hay que entender a la persona desde una perspectiva global, conocer sus procesos de funcionamiento biolgicos, psicolgicos y sociales y entender que un estado psicolgico determinado puede alterar radicalmente el proceso de enfermar y recuperar la salud. La enfermedad no es un fenmeno puramente biolgico y los aspectos psicosociales del cuidado pueden tener consecuencias importantes para el resultado fsico de la enfermedad, incluyendo en este punto de vista la familia. El modelo de cuidados holstico requiere atencin a los aspectos fisiolgicos, psicolgicos y sociales del paciente, comprendiendo la interaccin mente-cuerpo. La mente y el cuerpo son diferentes aspectos de la misma persona. Cuando la mente est ansiosa, triste, se producen cambios en el funcionamiento corporal y cuando el cuerpo sufre una enfermedad cambia el estado mental de la persona. 2. Prestar los cuidados de forma individualizada. Es fundamental para cubrir las necesidades psicosociales de la persona y realizar unos cuidados integrales. En los ltimos aos, en nuestra profesin se establece una diferenciacin en la organizacin del trabajo de enfermera, el cuidado orientado en tareas y el individualizado. La distribucin en tareas hace que el cuidado pierda su conexin con cualquier contexto que le da sentido. A la enfermera no se le reconoce un tiempo para escuchar, para entender la naturaleza de los problemas de la persona y de sus familiares, para las explicaciones, y por supuesto tampoco para su propia formacin. A pesar de todo, a corto plazo parece" que se trabaja ms rpido y que es ms fcil garantizar el cuidado bsico" a todos los pacientes (es ms fcil alimentar a un paciente que esperar a que lo haga l, aunque tarde ms). Sin embargo, a largo plazo este modelo puede generar una sobrecarga de trabajo, ya que aumenta la dependencia del paciente. La enfermera que ofrece cuidados individualizados centra su atencin en la persona. En esta situacin, la enfermera est en mejor disposicin para conocer al paciente y realizar los cuidados. Por su parte, el paciente ser ms capaz de conocer y confiar en la enfermera. Una enfermera que llegue a conocer a la persona a la que cuida probablemente intentar ejercer menos control sobre ella, sintiendo sta menos desamparo; ser ms capaz de comunicar con el paciente y de entender sus necesidades particulares. Con este fin se han realizado investigaciones en pacientes ancianos cuidados con ambos modelos (Miller, 1984). Estas investigaciones indican que existen diferencias importantes en relacin con la dependencia (deambulacin, alimentacin o autocuidado) y al cuidado de las necesidades psicosociales (desamparo), sobre todo en aquellos pacientes cuya estancia en el hospital supera el mes. Quienes reciben el modelo de cuidados individualizados presentan menores niveles de dependencia, permanecen menos tiempo en cama y se recuperan con mayor rapidez. Miller concluye que los cuidados individualizados estn asociados a una menor dependencia y a una mejora en la oportunidad de supervivencia. Las claves para el logro de estos cuidados, a nuestro modo de entender, son: a. Comunicacin. La calidad de la relacin es fundamental para que dichos cuidados tengan xito. La comunicacin es la herramienta del cuidado de los aspectos psicosociales. Se necesita para entender lo que los pacientes piensan y sienten, y para desarrollar la relacin
teraputica. Tambin es necesaria para informar a los pacientes y sus reglas son especficas en los diferentes contextos de enfermera. Como arte, la comunicacin en cada enfermera es nica. Debido a esta unicidad, lo que dice una enfermera no es necesariamente apropiado para otra. La enfermera sobre todo tiene que sentirse cmoda, debe intentar explorar cmo puede utilizar el propio estilo natural de comunicar. En un principio, la enfermera se centrar en la comunicacin e intentar aplicar las reglas para llevar a cabo posteriormente la comunicacin automtica y centrarse en la persona. Entonces, la enfermera podr utilizar la comunicacin de forma creativa. b. Formacin adecuada. Algunas enfermeras poseen la habilidad natural de escuchar, observar, empatizar y comunicar bien, pero la mayora de los profesionales necesitan desarrollar dichas habilidades. Esto implica el conocimiento ms profundo del ser humano y no slo su actividad fsica. La visin de la persona como un todo no debe ser algo dejado al azar o a lo que salga", sino que debe ser una prctica consciente, que pueda incluir el cuidado psicosocial como parte necesaria de la rutina de enfermera. Durante muchos aos, el nico conocimiento concebido por las enfermeras como deseable, era el estrictamente necesario para la aplicacin de un saber-hacer que conciliara principios tcnicos y morales. Todava hoy invocamos a la intuicin, la experiencia en el trabajo, la antigedad en el servicio y condenamos aquello que no es concreto, realista, prctico y est adaptado a la accin cotidiana. Introducir una formacin en las ciencias psicosociales dentro de la docencia en enfermera, tanto en formacin continuada como en la de pregrado, resultar decisivo para estimular el crecimiento personal y ayudar a la estimacin global de la persona. Mejorar la capacidad para las relaciones humanas ayudar a comprender mejor a la persona a la que se ofrece cuidados, a los alumnos y a los compaeros. Sin embargo, hablar de esto parece que genera temores, miedo a perder el contacto con la realidad. Nada ms lejos de ello. Es muy curioso observar cmo la falta de conocimientos en este sentido y la inseguridad personal consiguen que muchos profesionales se vean obligados a utilizar la tcnica, mientras mantienen una distancia profesional, y aslan a la persona para ver en l enfermedades ms o menos tratables. Experiencia. Tambin es verdad que la teora no es suficiente y que la experiencia es un grado para comprender a las personas, que pasa por vivir, conocer y aprender. El cuidado de los aspectos psicosociales es una actividad cualificada que mejora con la experiencia. Cuando una enfermera tiene experiencia en la provisin de cuidados, pone ms atencin consciente en la informacin que recibe. Despus de aprender las reglas del cuidado psicosocial y cuando stas se llevan a cabo de forma automtica, la enfermera experta es capaz de cambiar el foco de atencin de la regla aplicndola a otro nivel de cuidado. Hay tres elementos de los aspectos psicosociales de los cuidados que pueden estar desarrollados a travs de la experiencia: Una enfermera experta tiene mayor perceptividad para la comunicacin y para evaluar las diferencias individuales. Una segunda caracterstica de experiencia es que la enfermera pueda seguir las reglas sin tener que pensar en ellas; por consiguiente, es ms efectiva y puede hacer ms cosas en menor tiempo. Por lo tanto, la enfermera experta puede seguir varios canales de accin simultneamente. La enfermera con experiencia desarrolla una perspectiva global que le permite priorizar las reglas o no acatarlas, si no se adecuaran en el patrn que est intentando lograr. La perspectiva de la enfermera experta implica habilidad para percibir a los pacientes y sus familias, interrelacionndolos objetivamente y para establecer la relacin entre los aspectos psicosociales y fisiolgicos. Una enfermera experta est dispuesta a aprender a travs de la experiencia, est aprendiendo siempre, y esta capacidad para aprender distingue la simple experiencia" de la experiencia. Debido a la unicidad y a la complejidad de la persona, siempre hay algo que aprender sobre ella, algo que descubrir acerca del cuidado de los aspectos psicosociales. Y en ese vivir, ser fundamental aprender a compartir experiencias y sentimientos, lo que implica tambin una calidad humana.
Profesor Dr. Jos Manuel Prraga Snchez Departamento de Enfermera. UNEX
c.
IMPORTANCIA DEL ESTUDIO DE LAS CIENCIAS PSICOSOCIALES Por consiguiente, podemos afirmar que el estudio de las ciencias psicosociales es fundamental en la prctica de enfermera, bsicamente por cuatro razones: 1. Los factores psicosociales desempean un papel crucial en el desarrollo y curso de muchas enfermedades, y en el proceso de recuperacin. De ah que sea fundamental que la enfermera intervenga ante o frente las necesidades psicosociales de la persona, para mejorar su estado de salud. 2. La enfermedad implica dolor e incomodidad, y trae consigo incertidumbre y ansiedad, lo cual producir irritabilidad, timidez, incomunicacin, dependencia, etc. La enfermera, que es la que ms cerca est de la persona en el curso de la enfermedad, ser la primera en observar dichas reacciones. Las habilidades para observar, comunicar, comprender las respuestas ante la enfermedad, sus orgenes y controles psicolgicos sern fundamentales en la calidad de los cuidados. 3. Las actitudes, comportamientos y respuestas de la enfermera en la situacin de cuidado tiene efectos importantes en la forma en que el paciente perciba y responda al cuidado. La relacin enfermera-paciente es una relacin, teraputica. 4. Por ltimo, las enfermeras tambin son personas cuyos comportamientos, pensamientos, actitudes y sentimientos se rigen por los mismos mecanismos psicolgicos que los de las personas a las que cuidan. Como todos los seres humanos, las enfermeras tendrn necesidades, preocupaciones, esperanzas, miedos y ambiciones.
Vemos, pues, que cuidar conlleva una implicacin personal tanto a un nivel de autoconocimiento como de responsabilidad. Por eso, cuidar es difcil y en este camino el coste personal puede ser importante, sobre todo si no se conocen los cuidados psicosociales y el marco en que stos se ofrecen. Este conocimiento proteger a la enfermera en situaciones difciles, para que pueda vivir facilitando su supervivencia profesional y personal. Esto es fundamental, ya que una enfermera no podr ofrecer cuidados relativos a los aspectos psicosociales efectivos, si su propio estado psicolgico es insatisfactorio. Si una enfermera enfatiza el cuidado psicosocial, desarrollar sus propias habilidades psicosociales, que podr utilizar en distintas situaciones. Estas habilidades implican la capacidad de entender a la gente, cuidar de las relaciones de otros, ayudar a los dems a lograr sus objetivos e influir en ellos. Si, por el contrario, no se desarrolla el cuidado psicosocial, no se desarrollarn habilidades psicosociales particulares, asociadas a caractersticas de personalidad. La enfermera que no imparte cuidados desde un punto de vista global, incluyendo los aspectos psicosociales, puede desarrollar otras habilidades, pero no la de empatizar con otros, lo cual ha sido siempre una seal de la enfermera. La enfermera podr elegir muchos modos de ejercer su profesin, pero deber tener en cuenta que el cuidado de los aspectos psicosociales conforma el conjunto de actitudes que configuran el rol autnomo de la enfermera y marcan la diferencia, haciendo de la enfermera una profesin en vez de un trabajo. En los ltimos aos, el enfoque de enfermera ha variado sustancialmente, al introducir un mtodo de trabajo ms lgico y sistemtico. Dentro de esta sistematizacin, los modelos de enfermera desempean un papel muy importante, ya que proveen la estructura que gua la prctica de enfermera. En este sentido, muchos de los modelos descritos por las tericas (H. Peplau, C. Roy, etc.) tienen gran influencia de los descubrimientos y corrientes de las ciencias psicosociales.
3. ACTITUDES
Las actitudes son predisposiciones estables y formas habituales de pensar, sentir y actuar. Presenta unos componentes intelectivos y afectivos, y son generalizables a personas, situaciones, etc. Varan en su resolucin entre una actitud de preferencia a, y una actitud de rechazo de. Admiten cambios y reflexiones crticas, aunque en ocasiones somos muy reacios a ellos. Vienen influenciadas por la cultura, sociedad, educacin, aprendizaje e historia personal de los individuos. De nuestras actitudes depende en gran medida la atencin sanitaria que prestamos y las relaciones sociales que establezcamos.
1. ACTITUD HACIA EL PACIENTE

En la relacin de ayuda, y se hace extensible para todas las personas que trabajan en el campo de la sanidad, es imprescindible entre otras cosas disponer de una informacin adecuada, tener y reflexionar sobre unas actitudes, manejar la comunicacin y poseer ciertas habilidades de relacin. Importante y como primera medida en la relacin de ayuda es comprender en que momento se encuentra el paciente, detectar, identificar, priorizar y atender sus preocupaciones, miedos, dificultades y necesidades (vitales en muchos casos). Esto es clave para que el paciente se sienta comprendido y ayudado en lo que ms le preocupa, teme y necesita. El profesional sanitario en el ejercicio de su labor, ha de partir de la realidad del paciente, sus puntos de vista, qu reas requieren mayor atencin para el paciente, cmo define el problema, etc. En lneas generales la intervencin depende principalmente del momento psicolgico y la situacin por la cual est pasando el paciente. Es importante identificar y ayudar al paciente a que se exprese y proporcione informacin que nos ayude a saber su situacin y lo que le preocupa. Para realizar cualquier intervencin hay que saber, para saber hay que preguntar y para saber que preguntar primero hay que saber escuchar. Presuponer y asumir conlleva el cometer errores y equivocaciones. Y este problema es muy complejo. Imagine Cmo se sentira usted si...?. Entonces piense en la forma en que le gustara que le ayudaran. Revise sus actitudes, tenga en cuenta que est tratando y ayudando a una persona, luego pregunte, y sobre todo escuche y facilite procurando no aconsejar. Las siguientes pautas pueden ser muy tiles en la labor de asesoramiento, dependiendo de la situacin: Establecer una buena relacin facilita la adhesin. Empatizar y reforzar los aspectos positivos. Permitir y respetar las reacciones, expresin de emociones, silencios y escuchar. Atender a las respuestas psicolgicas que se producen. Aliviar tensiones y miedos relacionados con la situacin. Esperar a que el paciente se calme lo suficiente. Valorar razones y motivacin relacionadas con el problema. Prevenir e informar adecuadamente acerca de posibles tratamientos e intervenciones. Facilitar la toma de decisiones y ayudar a decidir. Dar siempre a conocer, s las hubiera, las buenas noticias (est mejor, no es una enfermedad grave, esta medicacin le calmar el dolor, etc.) y alegrarse con el paciente. Detectar informacin e ideas errneas y lo que desea saber. Dar la informacin necesaria y adecuada, y corregir errores. Facilitar al paciente sobre lo que desee saber acerca de su situacin. Dar tiempo a que asimilen las situaciones y noticias desagradables tanto por parte del paciente como de la familia. Dar mensajes congruentes y no falsas esperanzas. Preguntarle qu podemos hacer para ayudarle. Proporcionar informacin escrita si fuera necesario. Ofrecerse (dialogar, ofrecer ayuda, conocer necesidades, potenciar posibilidades, dar informacin a familiares, etc.). 8
Respetar y asegurar la confidencialidad. Derivar y pedir ayuda si fuera necesario. Comprobar la comprensin del paciente sobre la informacin proporcionada. Despedida agradable. No olvidaremos que:
El comportamiento ha de ser corts, relajado y concreto. Hay que dirigirse al enfermo por su nombre y tratarle de Usted (salvo que l prefiera lo contrario). La informacin sobre las molestias que le vamos a generar al enfermo (derivadas de las tcnicas de enfermera) ha de realizarse con tranquilidad y conocimiento del tema. No deben sobreestimarse ni subestimarse las respuestas del enfermo. No deben exteriorizarse suposiciones respecto al diagnstico y tratamiento ulterior. Hay que intentar crear un clima de confianza. Hay que intentar facilitar la informacin del enfermo hacindose partcipe de su situacin. El ponerse en el lugar del enfermo hace ms fcil encontrar las palabras adecuadas. No hay que apesadumbrar al enfermo con nuestra compasin sino mostrarle nuestra solidaridad. Hay que respetar la autoestima del enfermo explicndole claramente las medidas a tomar. Debe intentarse la colaboracin de enfermos problemticos mediante explicaciones convincentes. No hay que caer en manifestaciones o hechos censurables como consecuencia de posibles agresiones u ofensas. El personal sanitario ha de mostrarse siempre tranquilo e imparcial. No hay que gritar nunca. Hay que intentar eludir todo elemento perturbador (por ejemplo algn familiar alterado debe ser invitado a abandonar la habitacin). Hay que evitar toda discusin entre colaboradores. Las rdenes se limitarn a lo indispensable. No hay que olvidar al enfermo y su situacin an cuando llamen la atencin sus sntomas y su comportamiento. El enfermo angustiado debe conocer claramente las medidas a realizar y lo que con ellas puede lograrse (por ejemplo, vendajes, perfusiones, posicin, etc.). El enfermo y sus familiares deben conocer el hospital en el que est previsto el ingreso. En el cuidado a enfermos inconscientes han de evitarse manifestaciones innecesarias ya que pueden ser percibidas a pesar de la aparente inconsciencia profunda. CONCLUSIONES: El paciente debe ser respetado y tener confianza. No necesita amor, ya que este es selectivo, es una eleccin, una decisin muy personal que no se puede formular como una obligacin administrativa o como una regla moral generalizada. Para cuidar a una persona hay que respetarla, puesto que es para l un derecho fundamental. Pero adems, hay que conseguir su confianza. Esta no puede exigirse a priori; debe merecerse, y no se alcanza hasta que adoptamos buenas vibraciones con nuestras actitudes, comunicacin y habilidades de relacin, y que en buena parte debemos mejorar ampliamente todos los profesionales de la salud. Una actitud positiva hacia y para los pacientes y familiares, as como una comunicacin congruente, hace disminuir la desconfianza de stos hacia las tcnicas, diagnsticos y/o tratamientos que sobre ellos se practiquen. El presentarse a los pacientes por nuestro nombre, llamarle a l por el suyo (no como el enfermo de la hernia o el del mareo, o el de la cama 12.1), as como indicarle nuestra categora profesional (enfermeras, auxiliares, etc.) aumenta el nivel de cooperacin y facilita la comunicacin posterior. Orientar y ofrecer nuestra ayuda (en forma de respuesta) para todas aquellas dudas (preguntas) que pudieran surgir disminuye la tensin y/o ansiedad del paciente y su familia pues saben que disponen de un mstil donde poder aferrarse en caso de necesidad. Una informacin adecuada sobre el tiempo aproximado de resolucin de su problema o bien sobre el tiempo de demora en pruebas diagnsticas, ingreso hospitalario, estancia en la unidad de urgencias, disminuye el conflicto interpersonal y el grado de disconformidad del paciente.
Una colaboracin estrecha entre compaeros con peticin de ayuda (cuando se precise), trabajo en equipo y una relacin positiva influye favorablemente en las relaciones de trabajo y favorece el trato con los enfermos.
2. ACTITUD EN LA INTERRELACIN Y EN LA AUTOAYUDA

Siguiendo el curriculum detallado por la escuela de Self Science y adaptndolo a nuestro caso particular podramos denominar a nuestra actitud en la ayuda en la relacin social y en nuestra autoayuda como Una vacuna para la vida, y se definira resumidamente en los siguientes trminos: Conciencia de uno mismo: Observarse a s mismo y reconocer los propios sentimientos; elaborar un vocabulario de los sentimientos; conocer las relaciones existentes entre los pensamientos, los sentimientos y las reacciones. Toma de decisiones personales: Examinar las propias acciones y conocer sus consecuencias; saber si una determinada decisin est gobernada por el pensamiento o por el sentimiento. Dominar los sentimientos: Charlar con uno mismo para comprender los mensajes negativos de uno mismo; comprender lo que se halla detrs de un determinado sentimiento (por ej., el dolor que subyace a la ira); buscar formas de manejar el miedo, la ansiedad, la ira y la tristeza. Manejar el estrs: Aprender el valor de ejercicios tales como la imaginacin y los mtodos de relajacin. Empata: Comprender los sentimientos y las preocupaciones de los dems y asumir su perspectiva; darse cuenta de las diferentes formas en que la gente siente las cosas. Para desempear un papel importante en relacin con una persona hay que entender su modo de ver las cosas. Y entender no significa estar de acuerdo, ponerse en su piel, tener el mismo punto de vista, etc. Comunicarse: Desarrollar la capacidad de hablar de los sentimientos; aprender a escuchar y a hacer preguntas; distinguir entre lo que alguien hace o dice y sus propias reacciones o juicios al respecto; enviar mensajes desde el yo en lugar de hacerlo desde la censura, en tercera persona o impersonal. Apertura: Valorar la apertura y la confianza en las relaciones; reconocer cundo puede uno arriesgarse a hablar de los sentimientos ms profundos. Intuicin: Identificar pautas en tu vida y en tus reacciones emocionales y reconocer pautas similares en los dems. Autoaceptacin: Sentirte bien contigo mismo y considerarte desde una perspectiva positiva; reconocer tus propias fortalezas y debilidades; creer en tus posibilidades; ser capaz de reirte de ti mismo. En resumen, la importancia de Sentirse Bien. Responsabilidad personal: Asumir la responsabilidad; reconocer las consecuencias de tus decisiones y de tus acciones; aceptar tus sentimientos y tus estados de nimo; perseverar en los compromisos adquiridos. Asertividad: Afirmar tus intereses y sentimientos sin ira y/o agresividad y sin pasividad. Dinmica de grupo: Cooperacin; saber trabajar con y para el grupo. Todo parte de la consideracin hacia, el respeto a, y el ser educados para con todos. Solucin de conflictos: Aprender a jugar limpio con los compaeros y dems personas; no evitar los conflictos, sino afrontarlos con la mejor disposicin.
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3. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ACTITUD

A. PATRONES DE CONDUCTA NEGATIVOS Existen una serie de estilos de afrontamiento a las situaciones que pueden afectar negativamente. Estos son: Presencia de patrn de conducta tipo A (Manifestaciones conductuales asociadas al desarrollo de trastornos cardio-circulatorios): Competitividad. Hostilidad. Impaciencia. Ausencia de dureza. No tener presentes la triada (CDC) de la tendencia optimista ante la vida: Compromiso, Desafo o reto y Control. No mostrarse enfadado cuando la situacin lo requiere. Negar, evitar o escapar de la situacin estresante. Valorar como amenazantes las situaciones ambiguas.
B. PATRONES DE CONDUCTA POSITIVOS Por otra parte, los estilos de afrontamiento que se indican a continuacin nos afectan positivamente: Persistencia para superar obstculos. Constancia. Tolerancia a la ambigedad. Las situaciones ambiguas son incmodas, lo importante es saber esperar el tiempo necesario para reconocer la situacin adecuadamente y poder darle la solucin ms ptima. Ganas de crecer como personas, de aprender, de ser ms. No estancarnos en lo aprendido, ni en el pasado. Saber arriesgarse. No importa cometer errores si aprendemos de ellos. Valenta, motivacin, coraje y nimo. Es imprescindible creer en nosotros mismos.
El que est dispuesto a darse, sacrificarse, olvidar el falso orgullo, ste es su momento, ste es su desafo. C. INTELIGENCIA ADAPTATIVA Existen multitud de tipos de inteligencias: En relacin con el mundo interno: autoconocimiento, autocontrol, autoestima, etc. En relacin con la ejecucin de tareas: Capacidad de atencin, concentracin, etc. En relacin con la adquisicin de conocimientos. En relacin con la automatizacin de procesos, como rapidez en realizar tareas nuevas, o ya aprendidas. En relacin con el nivel de rendimiento, que es dependiente de la habilidad o destreza (lo que una persona sabe hacer), de la aptitud o capacidad (lo que es capaz de hacer) y de la motivacin (lo que est dispuesta a hacer). Por ltimo la Inteligencia cotidiana que tiene una finalidad adaptativa. La gente que tiene xito es capaz no slo de adaptarse para ajustarse a su ambiente, sino que puede modificarlo de manera que maximice el grado de ajuste.
Partiendo de este ltimo punto, si queremos madurar como personas, hagmoslo!, pero hagmoslo como personas adultas. No podemos olvidar que somos un equipo, formamos parte de un grupo y tenemos, aunque en ocasiones no lo parezca, unos objetivos comunes: el cuidado integral del paciente, la informacin y trato con los familiares, y la colaboracin entre compaeros. Formar parte de un grupo no significa que tengamos que ser ntimos amigos, que entregarnos al otro incondicionalmente, que ofrecernos para todo... Formar parte de un grupo es luchar por el grupo, por su unidad, es trabajar por y para el grupo con el fin de cumplir objetivos, dejando de lado los problemas personales (de pareja, de familia, entre nosotros).
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Si no somos capaces de adecuar esto en nuestras vidas, no habremos madurado, y no conseguiremos lo que anhelamos, el xito en la vida (sea cual fuere), y no hay mayor xito que el de ser cada da un poco ms feliz, porque siendo felices facilitaremos la felicidad de cuntos nos rodean. Y Cmo podemos dar comienzo o continuidad a nuestra felicidad?... Pues con algo tan simple como una sonrisa. Disfrutemos de lo que tenemos y de lo que podemos llegar a conseguir, pero siempre en equipo, seguro que sabe mejor.
4. ACTITUDES BSICAS DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS: A modo de resumen

Los profesionales de la salud necesitan poseer y desarrollar una serie de actitudes bsicas hacia los pacientes, que se han descrito previamente (Borrell, 1989). Ms que desarrollar de forma abstracta dichas cualidades, es preferible insistir en las presunciones bsicas que subyacen en estas actitudes y que deben impregnar nuestro quehacer profesional. Todas ellas se basan en una visin humanista del enfermo. Son las siguientes: 1. Cada paciente es nico. Cada persona posee una biografa y unas circunstancias nicas que moldean y explican su enfermedad dentro de su contexto vital. Aunque pueda parecer obvio, todava es una prctica habitual etiquetar a cada paciente en un diagnstico y utilizar tratamientos estndar, sin reparar en las caractersticas personales. Es necesario definir el problema de cada uno de los pacientes de forma especfica y realizar un abordaje personalizado. 2. Los pacientes son honestos. Es una tctica equivocada sospechar que los pacientes ocultan informacin de forma intencionada. Con frecuencia estn esperando la pregunta adecuada o un contexto amigable. A menudo, ni siquiera son conscientes de lo que les ocurre, porque sus mecanismos de defensa se lo impiden. 3. Todos los pacientes desean curarse. Los pacientes no rechazan los consejos que les damos o sabotean nuestro tratamiento de forma deliberada. Esta idea, como la de que los pacientes nos engaan, es una forma que tenemos los profesionales de defendernos de los errores, o de nuestra necesidad de tener xito a toda costa. Los enfermos siempre desean curarse y si no son capaces de colaborar es debido a sus circunstancias personales o a la enfermedad que presentan. 4. Todos los pacientes poseen ciertas habilidades. Todo paciente posee importantes cualidades y ha aprendido a adaptarse a las circunstancias adversas de la vida durante su existencia. Esta es una riqueza que no debemos desaprovechar. Nuestra responsabilidad debe ser estimular continuamente la parte sana y capaz de la persona. 5. Los pacientes deben compartir la responsabilidad con el terapeuta. Los pacientes deben compartir, en la medida que se lo permitan sus circunstancias, cierta responsabilidad en su mejora. Se deben abandonar las actitudes paternalistas y directivas poniendo nfasis en la colaboracin del enfermo. 6. El tipo de relacin bsica debe ser la negociacin. Sobre la premisa de la responsabilidad, la nica forma de relacin es la negociacin. El profesional debe entender cul es la visin que el paciente tiene de su enfermedad respecto al origen, el presunto tratamiento o el grado de responsabilidad que debe ejercer. A partir de esto, es necesario un acercamiento progresivo entre la postura del profesional y la del enfermo por medio de la negociacin. Cualquier imposicin por nuestra parte producir alguna forma de resistencia activa o pasiva. 7. Las expectativas de salud de cada paciente son distintas y deben respetarse. Nuestro concepto de salud y, por lo tanto, el objetivo teraputico que se debe alcanzar puede ser bien diferente al del paciente. Aunque podamos sugerir una opinin, slo l debe decidir hasta dnde debe llegar nuestra intervencin, siendo nuestra obligacin respetar esta decisin.
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8. El entorno es importante. Cada individuo desarrolla una vida completa aparte de la enfermedad y se desenvuelve en un entorno social y familiar que interacta continuamente con su problema. A veces, las intervenciones en dicho entorno son ms efectivas que las que podamos efectuar sobre el propio paciente. 9. Los pacientes son como nosotros. En general, nuestras circunstancias no son muy diferentes de las de nuestros pacientes. La consecuencia es que existen muchas posibilidades de que podamos empatizar con sus problemas estableciendo una alianza con l. De la misma forma, debe llegarle el mensaje de que su situacin no es anormal" sino frecuente y que sus reacciones son las habituales en circunstancias similares. Todo ello ayuda a desmitificar el problema y facilita la bsqueda de soluciones.
5. COMPETENCIA EMOCIONAL
A. Competencia Personal: Estas competencias determinan el modo en que nos relacionamos con nosotros mismos. o Conciencia de uno mismo: Conciencia de nuestros propios estados internos, recursos e intuiciones. Conciencia emocional: Reconocer las propias emociones y sus efectos. Valoracin adecuada de uno mismo: Conocer las propias fortalezas y debilidades. Confianza en uno mismo: Seguridad en la valoracin que hacemos sobre nosotros mismos y sobre nuestras capacidades. Autorregulacin: Control de nuestros estados, impulsos y recursos internos. Autocontrol: Capacidad de manejar adecuadamente las emociones y los impulsos conflictivos. Confiabilidad: Fidelidad al criterio de sinceridad e integridad. Integridad: Asumir la responsabilidad de nuestra actuacin personal. Adaptabilidad: Flexibilidad para afrontar los cambios. Innovacin: Sentirse cmodo y abierto ante las nuevas ideas, enfoques e informacin. Motivacin: Las tendencias emocionales que guan o facilitan el logro de nuestros objetivos. Motivacin de logro: Esforzarse por mejorar o satisfacer un determinado criterio de excelencia. Compromiso: Secundar los objetivos de un grupo u organizacin Iniciativa: Prontitud para actuar cuando se presenta la ocasin. Optimismo: Persistencia en la consecucin de los objetivos a pesar de los obstculos y los contratiempos.
B. Competencia Social: Estas competencias determinan el modo en que nos relacionamos con los dems. o Empata: Conciencia de los sentimientos, necesidades y preocupa-ciones ajenas. Comprensin de los dems: Tener la capacidad de captar los sentimientos y los puntos de vista de otras personas e interesarnos activamente por las cosas que les preocupan. Orientacin hacia el servicio: Anticiparse, reconocer y satisfacer las necesidades de los clientes. Aprovechamiento de la diversidad: Aprovechar las oportunidades que nos brindan diferentes tipos de personas. Conciencia poltica: Capacidad de darse cuenta de las corrientes emocionales y de las relaciones de poder subyacentes en un grupo. Habilidades sociales: Capacidad para inducir respuestas deseables en los dems. Influencia: Utilizar tcticas de persuasin eficaces. Comunicacin: Emitir mensajes claros y convincentes. Liderazgo: Inspirar y dirigir a grupos y personas Catalizacin del cambio: Iniciar o dirigir los cambios. Resolucin de conflictos: Capacidad de negociar y resolver conflictos.
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Colaboracin y cooperacin: Ser capaces de trabajar con los dems en la consecucin de una meta comn. Habilidades de equipo: Ser capaces de crear la sinergia grupal en la consecucin de metas colectivas.
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4. PERSONALIDAD
La "personalidad" se suele asociar con frecuencia a la idea de un cierto atractivo social. Cuando decimos de alguien que tiene "mucha personalidad" queremos dar a entender que cuenta con una serie de rasgos que resultan muy atractivos para los dems: simpata, ingenio, naturalidad, don de gentes, etc. No es extrao, por tanto, que, coloquialmente hablando, todo el mundo aspire a tener personalidad, pero. ..Qu es exactamente la personalidad? El trmino "personalidad", al igual que "persona", deriva del latn personam, palabra que designaba a la mscara con que cubran su rostro los actores durante las representaciones dramticas. Poco a poco, el trmino fue pasando de su significado concreto a otros de ndole ms abstracta; Cicern en su obra De Officiis considera ya que la "persona" est determinada por cuatro tipos de rasgos: 1. Los que nos vienen dados por la propia naturaleza (natura), que son comunes a todos los hombres. 2. Los que son propios de cada individuo en concreto (propios). 3. Los que son fruto de las circunstancias entre las que vivimos (tempus). 4. Los que adquirimos mediante una eleccin personal (indicio nostro). La personalidad engloba el conjunto de cualidades del sujeto. Podemos decir que representa la estructura psicolgica total del individuo, tal y como se revela en su forma de pensar y expresarse, en sus actitudes e intereses, en sus acciones y su visin de la vida. Es el conjunto de cualidades propias que condensan elementos biolgicos, psicolgicos y socioculturales que conforman un todo propio individual que aparece ante los dems y modula el comportamiento. Hay tres puntos a destacar de la personalidad: 1. Es una unidad de elementos que constituye un sello peculiar y propio. 2. Es la forma de responder ante los estmulos y circunstancias de la vida que es donde se ve cmo unas cualidades destacan sobre otras, siendo las que caracterizan al sujeto. 3. Integra el conjunto de las funciones psquicas y da como resultado el comportamiento. Segn Eysenck (1970) La personalidad puede entenderse como una organizacin ms o menos estable y duradera del carcter, temperamento, intelecto y fsico de una persona, que determina su adaptacin nica al ambiente. El carcter denota comportamiento conativo (voluntad); el temperamento, el sistema de comportamiento afectivo (emocin); el intelecto, el sistema de comportamiento cognitivo (inteligencia); y el fsico la configuracin corporal y de la dotacin neuroendocrina. Por otra parte Myers (1980) comenta que existen 16 tipos de personalidad que resultan de combinar: Dos formas de percibir: sensaciones vs intuiciones. Dos formas de juzgar: pensar vs sentir. Dos formas de relacionarse con los otros: introversin vs extroversin. Dos formas de relacionarse con el ambiente externo al individuo: juicio vs percepcin.
ESTRUCTURA DE LA PERSONALIDAD
La estructura de la personalidad se compone de cinco dimensiones que vamos a esquematizar: 1. Dimensiones somticas: a. Morfolgicas: talla, peso, conformacin esqueltica. b. Fisiolgicas: pulso, sudoracin, respiracin, aspectos hormonales, equilibrio simptico-parasimptico. 2. Inteligencia y aptitudes. 3. Temperamento: determinado por factores bipolares como: a. Control- impulsividad. b. Objetividad-subjetividad. c. Dominio- sumisin. 4. Estructuras motivacionales:
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a. Necesidades: orgnicas, ambientales. b. Intereses: diversiones, cultura. c. Actitudes: polticas, religiosas, sociales. 5. Dimensin psicopatolgica: que viene expresada por los trastornos de personalidad.
EL HOMBRE NACE O SE HACE?: BIOTIPO Y PSICOTIPO

Podramos preguntarnos: se hereda la personalidad? Si. La personalidad se hereda; pero tambin se hace. Al nacer, incluso antes, ya desde la misma concepcin todo ser vivo cuenta con una carga gentica que va a determinar cmo ser; esta carga gentica se hereda de los padres. As el color de los ojos o el pelo, la estatura, la nariz o la estructura musculoesqueltica. Todas estas caractersticas conforman el biotipo, que a su vez se corresponde a un psicotipo o conjunto de caractersticas psicoorgnicas. Este aspecto exterior va a modular a corto o a largo plazo la forma de ser de un individuo; no es lo mismo ser alto, rubio, de ojos llamativos y francamente apuesto que ser bajito, gordinfln y con las piernas cortas. Genticamente tambin se transmiten ciertas caractersticas que conforman la personalidad; un ejemplo claro es la inteligencia, ciertas aptitudes y algunas cualidades del temperamento. Es frecuente escuchar frases como "la aficin al deporte le viene de familia", "pinta tan bien como su padre" o "todos los hermanos son tmidos". Algunas caractersticas no son tanto una herencia gentica como un producto del entrenamiento, modelamiento o del contagio. Existe un complicado y sutil proceso de interaccin biolgico ambiental que va configurando diferentes personalidades y determinando en ellas la aparicin de rasgos peculiares. Ciertas caractersticas son consecuencia de un entrenamiento planeado por los padres o los mismos educadores: el nio empieza a responsabilizarse del control de sus esfnteres, de su vestimenta, de sus juguetes y recibe gratificaciones o frustraciones del exterior segn sus xitos o fracasos. Esto va modulando su personalidad. El contagio de los rasgos de la personalidad es algo innegable. El hogar, el ambiente y las relaciones familiares dirigen a esa personalidad infantil, en proceso de maduracin, hacia uno u otro sentido; unos padres que no demuestren afecto pueden provocar el desarrollo de rasgos de introversin; un nio que se sienta valorado dentro de su propia familia, en cambio, se convertir seguramente en un adulto seguro de si mismo. Si el ambiente familiar se caracteriza por el equilibrio, la confianza mutua, el respeto entre todos los miembros del grupo y la suficiente seguridad econmica y emocional, la personalidad del nio se moldear de forma ms armnica que si crece en un ambiente de celos, desavenencias, inseguridad econmica o con lo padres separados. La posicin del nio entre los hermanos, el colegio y la escolarizacin en general, la influencia de la comunidad y las normas culturales influyen de forma determinante en la personalidad. No es lo mismo ser el mayor que el ltimo de los hijos, ir mal en el colegio y ser el "burro de la clase" que ocupar siempre los primeros puestos y obtener las mejores notas. De igual forma influyen la raza, el sexo, el lugar de nacimiento, el nivel social o las influencias culturales que va a tener el nio. En resumen, la personalidad tiene una elevada proporcin de elementos heredados genticamente y otros que si no heredados son transmitidos por los padres, ya sea por contagio o por educacin. As pues, los padres y el ambiente que ellos crean en el hogar y los estmulos que provoquen en sus hijos van a ser los determinantes de su personalidad. Definicin de biotipo y psicotipo El biotipo es el aspecto general de un sujeto de acuerdo a sus caractersticas somticas o morfolgicas, y se basa en los datos que refleja su estructura corporal. El psicotipo se refiere al conjunto de caractersticas psicolgicas de un individuo.
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TIPOLOGIA DE KRETSCHMER. Tipo PICNICO: Encaja con el aspecto de Sancho Panza. Talla baja y acentuado desarrollo de las cavidades corporales, tendencia a la acumulacin de grasas, cuello grueso y corto, cara ancha, blanda y redondeada, con frente amplia y tendencia a la calvicie precoz. Se corresponde al temperamento ciclotmico, que suele ser gente de buen humor, extravertida, con facilidad para las relaciones interpersonales, con cambios acusados del estado de nimo. Tipo LEPTOSOMICO: Presenta un aspecto quijotesco. Flaco, larguirucho, de silueta alargada, esqueleto grcil, con marcado predominio del eje vertical, cabeza pequea y nariz larga. Piel plida y seca, hombros estrechos, cuello largo y delgado, miembros largos con poco desarrollo de la masa muscular y manos grandes y huesudas. El trax es alargado, de esqueleto plano y las costillas bien visibles. El pelo es abundante y fino, pero la barba y el vello son escasos. Se corresponde con el temperamento esquizotmico y suelen ser personas introvertidas, reservadas, de escasa sintonizacin afectiva, por lo que les cuesta mucho entablar relaciones interpersonales, establecindose con los otros una especie de barrera. No suelen tener cambio del estado de nimo, pero tienden a la frialdad afectiva. Son tmidos, realistas, lgicos, tericos y de una gran sensibilidad. Tipo ATLETICO: Tiene un aspecto hercleo, con gran desarrollo del esqueleto y de la musculatura. De estatura media alta, hombros cados, crneo alto y estrecho y contorno de la cara en forma de valo. Cuello alto y manos largas. Se corresponde al temperamento enequtico, que corresponde a sujetos que hablan y piensan despacio, con tendencia a repetir las cosas una y otra vez, sin abandonar el mismo tema de conversacin. Se les define como pegajosos. Son fieles constantes, tenaces y con una gran capacidad de trabajo, pero fcilmente irritables, aunque sus crisis de irritabilidad desaparecen rpidamente.
TIPOS DE PERSONALIDAD
Empdocles divide todos los elementos de la naturaleza en aire, tierra, fuego y agua a los que segn Hipcrates les corresponderan cuatro humores corporales: sangre, bilis negra, bilis amarilla y la pituita. Aristteles atribuye estas caractersticas a la sangre que divide en ligera, pesada, caliente y fra. De estos tres conceptos surge principalmente la doctrina de los temperamentos divididos en cuatro tipos que corresponderan a estas caractersticas y que todava no ha perdido su vigencia en nuestros das. TEMPERAMENTO SANGUNEO: (Tierra-pesado) Se caracteriza por un tono vital alegre con una gran capacidad para superar los problemas y ver el lado bueno de las cosas. Son personas tolerantes y que se adaptan con facilidad a situaciones nuevas. Se entusiasman con facilidad pero son relativamente superficiales. A veces son frvolos e irreflexivos, inconstantes y volubles. Son personas con una gran facilidad para las relaciones sociales. Suelen derrochar seguridad y optimismo. TEMPERAMENTO FLEMATICO: (Agua-fro) Son personas ecunimes y equilibradas. Suelen ser comprensivos, pacientes, tolerantes, constantes y prudentes. No se precipitan a la hora de tomar una decisin, por lo que tradicionalmente se les considera de sangre fra. Pueden dar la sensacin de no tener inters por nada, y a veces dependen demasiado de los dems. TEMPERAMENTO COLERICO: (Fuego-caliente) Son apasionados y se entusiasman con facilidad. Viven sus experiencias con facilidad y suelen ser muy constantes. Destacan por su gran tenacidad y por estar muy seguros de si mismos. Se irritan con mucha facilidad. A menudo pierden el autocontrol. Son intolerantes e incluso despticos. TEMPERAMENTO MELANCOLICO: (Aire-ligero) Se caracterizan por ser personas serias y responsables, con un gran sentido del deber. Viven sus experiencias con profundidad y suelen tener intensa vida interior. Generalmente son personas bastante sensibles y afectuosas aunque a veces no se les note. Tienen un alto sentido de la fidelidad. Suelen ser poco seguros, con tendencia a la angustia, la tristeza y el pesimismo. Se enfadan con facilidad ya que son muy susceptibles y desconfiados. Se adaptan con cierta dificultad, suelen evitar las relaciones sociales.
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PERSPECTIVA HOLSTICA DE SALUD

La perspectiva holstica de la salud surge al integrar conceptos sobre la naturaleza humana y los cuidados de salud. Incorpora principios humanistas y existencialistas sobre la naturaleza humana; contemplando sta en funcin de su totalidad, la interaccin de los distintos procesos, la libertad y creatividad del individuo, reconociendo sus potencialidades y recursos. La salud se entiende dentro de un contexto donde adquieren importancia tanto la realidad interna como las leyes naturales del universo, las cuales deben estar en equilibrio. Desde esta perspectiva, la persona est considerada nica. La respuesta de una persona en una situacin no es igual a la de otra. Para cada una la interaccin entre las dimensiones y el entorno es nica, lo cual nos lleva a que el enfoque salud-enfermedad sea individualizado. Lo que es saludable para una persona puede que no lo sea para otra y lo que lleva a una a la enfermedad puede que a otra no le afecte. La orientacin holstica de la salud reconoce todos los aspectos de la persona como significativos, y considera que stos interactan y le afectan de forma global, siendo sta un todo, con dimensiones fsicas, emocionales, intelectuales, sociales y espirituales que est en interaccin con otras personas y con el entorno. Para permanecer en equilibrio y lograr la salud es necesario que el individuo reconozca sus necesidades en las distintas situaciones de la vida y en las distintas dimensiones (tabla). As, una persona puede expresar bien los sentimientos, pero no saber resolver problemas, por lo cual deber mejorar la dimensin intelectual.
En cuanto al proceso salud-enfermedad, la perspectiva holstica lo considera dentro del contexto en que se mueve la persona (familia, trabajo, comunidad, etc.). El contexto determinar las opciones de las que dispone la persona en un momento determinado (la disponibilidad econmica, social, familiar, etc.). Esta perspectiva ayuda a identificar y desarrollar opciones y recursos individuales, si se observa la enfermedad como una oportunidad para crecer. La persona puede ver la enfermedad como una oportunidad para valorar su situacin de vida y ver de qu forma ha podido contribuir a su enfermedad utilizando esa reflexin para establecer nuevos objetivos, descubriendo una oportunidad para el crecimiento y una nueva forma de vivir. En relacin con la salud existen varios conceptos dentro de la orientacin holstica que el personal sanitario deber tener muy en cuenta al prestar cuidados desde este punto de vista: multidimensionalidad, autorresponsabilidad y relacin con el entorno. 1. Multidimensionalidad El individuo, desde la perspectiva holstica, est compuesto por las dimensiones fsica, emocional, intelectual, social y espiritual, y su interaccin y equilibrio le permiten funcionar como un
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todo nico y no simplemente como una combinacin de aqullas. Si se produce una alteracin en alguna, toda la persona resulta afectada. Esto significa que no podemos ignorar ninguna de sus dimensiones, ya que si lo hacemos, estaremos reduciendo las posibilidades que esa persona tiene para mantener o restablecer su equilibrio. Para enfrentarse a los acontecimientos vitales, la persona necesita desarrollar cada una de las dimensiones. Si dispone de fortaleza fsica, pero carece de los conocimientos y las habilidades cognitivas necesarias (dimensin intelectual), tendr dificultades de adaptacin y su salud peligrar. Dimensin fsica La dimensin fsica incluye aspectos referentes al propio cuerpo tanto a nivel externo como interno, desde la entrada al organismo de sustancias, su transformacin y eliminacin hasta aspectos relacionados con la gentica, el peso corporal, el ciclo sueo-vigilia, el funcionamiento inmunolgico, la imagen corporal, etc. Todos los elementos del cuerpo humano estn ntimamente relacionados y la integridad de cada uno de ellos es indispensable para el funcionamiento general del organismo. Contribuyen no slo al mantenimiento de la integridad del organismo biolgico sino tambin al del resto de los componentes de la persona de los que dependen su supervivencia y su ptimo desarrollo. Entre todos estos sistemas altamente especializados, el sistema nervioso, con el cerebro como elemento principal, es considerado como el centro de mando de todo el cuerpo, que puede recibir y transmitir la informacin a todo el organismo, regulando y siendo soporte de sus funciones. La gentica implica un proceso complejo a travs del cual las personas heredan caractersticas particulares, predisposiciones, que determinarn el desarrollo de la persona. Sin embargo, y aunque actualmente existen hechos que ponen de manifiesto que la herencia contribuye en la manifestacin de comportamientos, muchos de ellos estn desencadenados por fuerzas fisiolgicas, sociales y ambientales. Es fundamental que cada persona identifique sus potencialidades y limitaciones, siendo ella misma quien decida las capacidades que desea conservar, los potenciales que quiere desarrollar y tambin identificar aquellos que no explota. El personal sanitario deber enfocar sus cuidados hacia las capacidades y potencialidades de la persona, ya que esto ayudar al paciente a sentirse ms competente y a enfrentar de modo ms eficaz sus limitaciones reales o percibidas en relacin a la situacin de salud-enfermedad. Tambin el aprendizaje y el desarrollo se favorecen si se reconocen las propias capacidades y las de los dems. El ciclo sueo-vigilia. El sueo es un elemento fundamental en la dimensin fsica. Es necesario para la recuperacin tanto fsica como psquica. Las alteraciones del sueo pueden ser uno de los indicadores ms tempranos de desajustes somticos y de comportamiento, e interfieren en el funcionamiento psicolgico saludable. El personal sanitario, por la tanto, debe reconocer el importante papel que tienen los ciclos de sueo adecuados en el funcionamiento global de la persona y saber que su interrupcin constante puede dificultar significativamente el proceso de recuperacin. La imagen del cuerpo es un aspecto importante de la dimensin fsica. El cuerpo es considerado por muchas personas como el aspecto ms significativo de la expresin de uno mismo y constituye el aspecto fsico del autoconcepto. La imagen corporal se configura a travs de la imagen que los dems transmiten de nosotros mismos. As, los mensajes recibidos por el nio cuando est madurando, tienen gran importancia en el desarrollo de dicha imagen. Expresiones como guapo, feo, fuerte, dbil, torpe, bueno, malo, etc. sern incorporados por el nio a la imagen del cuerpo. El modo en que cada uno percibe su cuerpo tiene consecuencias emocionales, pudiendo producirse trastornos de comportamiento importantes cuando la imagen corporal se ve alterada, como ocurre en el caso de enfermedad o en los cambios propios del desarrollo. Las personas cuya imagen corporal es consistente, realista y estable estn demostrando la capacidad de evaluar apropiadamente la realidad y pueden aumentar su potencial de xito durante la vida. Dimensin emocional La dimensin emocional abarca desde las reacciones fisiolgicas que subyacen a la emocin (temblor, taquicardia, etc.), pasando por su vivencia subjetiva (sentimiento), hasta la expresin de las emociones (sonrisa o llanto). Todos estos elementos nos ayudarn a reconocer la presencia de una emocin.
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Las emociones son una parte de la experiencia humana que nos ayuda a entrar en contacto con nosotros mismos, con la que nos gusta y la que no. Cada persona tiene la capacidad para experimentarlas al completo, intentando conocer su significado, o por el contrario ignorarlas, la cual limitar sus posibilidades de funcionar como persona. La persona expresa sus emociones constantemente, de forma consciente o inconsciente, verbalmente o mediante expresiones corporales. La expresin de las emociones se aprende a una edad temprana, y las palabras, el tono de voz, la postura y los movimientos del cuerpo y las expresiones faciales estn entre los comportamientos con los que se acostumbra a comunicar. Generalmente, los nios y jvenes que no estn todava muy condicionados por lo que est bien o est mal, lo que debera ser o no, expresan las emociones de forma ms natural. Los adultos, sin embargo, juzgan con frecuencia sus propias emociones e ignoran aquellas que les resultan incmodas. Dimensin intelectual La dimensin intelectual hace posible que la persona adquiera informacin a travs de los sentidos; filtre e integre estmulos; clasifique y recuerde la informacin, la organice y comunique. La utilizacin de estos procesos intelectuales le permitir ajustar sus actividades a un objetivo, pudiendo resolver las situaciones que se planteen y tomar decisiones. Segn Lezak (1976), las funciones intelectuales pueden agruparse en cuatro clases: 1. Funciones receptoras. Incluye la habilidad para adquirir, procesar, clasificar e integrar la informacin. Las dos funciones receptoras principales son sensacin y percepcin. La recepcin sensorial es la puerta de entrada a la funcin intelectual. Los procesos sensoriales incluyen visin, audicin, olfato, gusto y tacto. Mientras que la sensacin se recibe de forma pasiva, la percepcin implica tener conciencia del estmulo e interpretarlo activamente. Es el puente entre la percepcin de estmulos por todos los sentidos y la integracin de estas sensaciones en informacin significativa. Esta informacin se organiza sobre la base de la experiencia y se utiliza para el funcionamiento adaptable. 2. Memoria y aprendizaje. Por medio de ellos, la informacin se almacena y recuerda. Precediendo a la memoria y el aprendizaje est el proceso de registro, donde las percepciones son seleccionadas, registradas y programadas en los centros de memoria del cerebro. Dos elementos desempean un papel importante en dichos procesos: la atencin y el estado emocional individual con un papel importante en el proceso de registro. Por ejemplo, dos personas que experimentan la misma situacin sensorial (escuchar msica a un volumen alto) pueden registrarlo de forma totalmente diferente, dependiendo de la informacin, de su atencin selectiva y del estado emocional (no la registra igual un joven que est habituado que una persona mayor que acostumbra a or msica clsica relajada). 3. Pensamiento. Se encarga de la organizacin y la reorganizacin mentales de la informacin. La naturaleza de los propios pensamientos, positivos o negativos, influyen en la propia experiencia afectando el juicio de sta. Las personas con sus pensamientos y creencias construyen su propia experiencia de realidad segn organicen y procesen la informacin que adquieren. As, es ms probable que una persona tenga xito si se atribuye mensajes positivos, que cuando stos son negativos. 4. Funciones expresivas: Con ellas, la informacin se comunica o se acta. Las funciones de expresin incluyen actividades como hablar, dibujar, escribir, expresiones faciales, gestos y movimientos. Un elemento esencial es el lenguaje, ya que ste influye en el modo en que la persona percibe, interpreta y responde a su mundo. Dimensin social La dimensin social abarca aquellos aspectos que permiten a la persona funcionar en sociedad. Para sobrevivir, crecer y satisfacer sus necesidades bsicas, el individuo necesita establecer relaciones armoniosas con el entorno fsico, humano y cultural donde pueda intercambiarse informacin y energa. De la calidad de estos intercambios depender, de forma importante, el propio desarrollo. Las personas que hayan tenido interacciones sociales satisfactorias en la infancia y adolescencia son normalmente agradables y no suelen presentar problemas en las relaciones de la
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vida adulta. Sin embargo, cuando durante el desarrollo temprano las necesidades del individuo no han sido cubiertas por la interaccin social, tendr mayores dificultades en los aos de adulto. Dos elementos marcarn la calidad de dichas interacciones: la interdependencia y la socializacin: Interdependencia. Es la interaccin recproca entre personas para promover la supervivencia. A lo largo de la vida, las personas progresan a travs de diversas etapas de dependencia-independencia, con el ideal del equilibrio entre las dos. En ciertos momentos, los individuos dependen de otros para la supervivencia (caso de la enfermedad) y otras veces la independencia ser un aspecto esencial para aqullos. Socializacin. Es el proceso por medio del cual las normas sociales son interiorizadas. Las normas sociales son reglas que gobiernan el comportamiento social en una amplia gama de situaciones. Sin normas que guen el comportamiento, cada situacin sera problemtica y las personas perderan mucho tiempo en decidir cmo comportarse en una situacin determinada. La socializacin comienza en el nacimiento y se desarrolla a lo largo de toda la vida. A travs de ella la persona: 1. Se convierte en miembro partcipe de la sociedad. 2. Aprende cmo interactuar con otros y cmo comportarse en las relaciones interpersonales. 3. Desarrolla cierta conciencia de s misma (auto concepto) englobando sus gustos, valores, creencias, pensamientos y sentimientos respecto a s mismo, para lo cual sirven de punto de referencia los individuos que componen su entorno. 4. Establece con sus semejantes lazos de dependencia o independencia sin temor a perder sus propios lmites y su unidad. En situacin de enfermedad, ser capaz de pedir ayuda confiando en quien la cuida. 5. Aprende a asumir los distintos roles que deber desempear en la sociedad (madre, hija, enfermera, etc.). Los roles sociales son patrones de actitudes, valores, objetivos y comportamientos que se esperan de ella en virtud de la posicin que ocupa en la sociedad. Uno de los primeros mecanismos de socializacin es la familia. sta proporciona el marco para las primeras experiencias de interaccin y relacin social, as como la exposicin a normas sociales, valores y perspectivas. Dentro de la estructura familiar, cada miembro aprende conductas, valores y comportamientos socialmente aceptables. Las familias sanas facilitan el crecimiento y desarrollo de sus miembros a lo largo de la vida, mientras que las desadaptadas pueden restringir el funcionamiento individual en una o ms dimensiones. La comunidad tambin representa una fuerza importante de socializacin. Cada comunidad adopta variaciones de las normas, actitudes y valores prevalentes en la sociedad que influyen en la persona. Las interrelaciones de las dimensiones sociales e intelectuales son evidentes en la comunicacin. La socializacin permite a una persona desarrollar habilidades de comunicacin y sta es un factor principal que posibilita la socializacin. Con la comunicacin, las personas comparten experiencias, pensamientos, sentimientos e informacin, expresan e integran sus necesidades y aprenden a desarrollar sistemas de apoyo sociales. Dimensin espiritual La dimensin espiritual contiene los principios religiosos, morales y ticos que guan la existencia, el sentido que damos a la vida y el deseo de asumir de forma responsable nuestra libertad. Se manifiesta en las opciones que hacemos, en la manera de satisfacer nuestras necesidades y en cmo nos relacionamos con nuestro entorno. Frecuentemente, la espiritualidad est definida como la sensibilidad o adhesin a valores religiosos. Sin embargo, la espiritualidad no es sinnimo de creencias religiosas.
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Esta dimensin va ms all, permite experimentar y entender la realidad de la existencia de modo nico y directo, y excede los lmites normales introduciendo unos principios de vida que se incorporan al propio ser total. La dimensin espiritual incluye (Rawlins, 1992): Significado de vida. Todas las personas tienen una filosofa de vida, o un conjunto de normas e ideales, que sirven como gua en la toma de decisiones, en sus objetivos, determinando ampliamente el significado que atribuyen a su existencia. La persona desempea un papel activo en el desarrollo, significado y propsito de vida. Las creencias, valores, moral y tica son componentes esenciales de la filosofa individual. Sentido trascendente. La trascendencia implica la capacidad para exceder los propios lmites diarios ordinarios, para experimentar algo ms de la propia existencia normal. Los momentos de trascendencia no tienen por qu ser complejos, van desde la observacin del otro, de la naturaleza, hasta un sentimiento de fuerte unidad con el universo. Concepto y experiencia de divinidad. El concepto de divinidad se refiere a significados de ideas, pensamientos y expresiones que el individuo tiene de un ser supremo o poder o fuerza universal y que estn determinadas por la cultura. Esta relacin est expresada por el cuidado y amor hacia otras personas. Relacin con la gente y la naturaleza. Algunas personas pueden no experimentar una relacin de confianza con la divinidad, entendida de forma tradicional; sin embargo, pueden tener una relacin significativa con otra persona o bien darle un significado a la naturaleza que les permite tener una visin que les facilita crecer espiritualmente. De acuerdo con esta visin, la relacin es un aspecto muy importante de la dimensin espiritual, ya que sin ella la persona puede experimentar aislamiento, desesperanza y falta de proyecto. Autorrealizacin. Se trata de una necesidad que no se cubre con tanta frecuencia como otras. Para lograrla, las personas necesitan estar libres de las preocupaciones mundanas" y tener cubiertas las necesidades ms bsicas, especialmente las relacionadas con la supervivencia. Quienes logran la autorrealizacin tienen superadas sus limitaciones, comprenden sus potenciales y luchan por sus ideales. 2. Autorresponsabilidad La filosofa holstica de la salud mantiene que la persona es finalmente responsable de su propia vida y tiene la posibilidad de tomar decisiones que determinen su forma de vivir. Una condicin necesaria para asumir dicha responsabilidad es el autoconocimiento. Esto significa poder centrar la atencin en una experiencia particular y profundizar en el significado de esta experiencia. El autoconocimiento implica desarrollar una conciencia de s mismo, incluyendo fortalezas y debilidades, sentimientos o comportamientos, actitudes y creencias, patrones sociales y la interaccin con el propio entorno. Al mismo tiempo que el individuo desarrolla esa conciencia, reconoce la realidad de su situacin de vida. Slo entonces puede identificar sus contribuciones a la situacin de vida, reconocer sus alternativas y asumir sus responsabilidades por completo. En contraposicin a un sentido de autorresponsabilidad y control sobre su propia vida, el individuo puede actuar como si otras personas, circunstancias o la propia suerte ejerciesen ms influencia sobre sus situaciones de vida. La persona que siente que dirige su propia vida, adquiere ms responsabilidad sobre ella y por lo tanto sobre su salud. Histricamente, el sistema de salud, en lo relativo a este aspecto, ha promovido papeles especficos y restringidos tanto para los profesionales como para los clientes. De los primeros se espera que se comporten profesionalmente, ms que con autenticidad, que ejerzan la autoridad en vez de coparticipar en el proceso curativo. En contraposicin, de los segundos se espera que acaten las instrucciones y permitan que otros tomen la decisin sobre su salud, ms que hacerles partcipes en la toma de decisiones; se espera que vean a los profesionales como autoridades ms que como consultores. Aunque el sistema de salud suele tratar efectivamente la enfermedad, no puede ser responsable de cmo el individuo contribuye a su estado de salud (slo l puede usar o no el cinturn de seguridad en el coche, o manejar sus tensiones laborales y familiares). El autocuidado y la promocin de la salud estn basados en la premisa de responsabilidad personal; a travs de ellos, muchos problemas de salud comunes pueden ser aliviados y evitados por uno mismo.
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Cuando el individuo acepta la responsabilidad en la salud: 1. Participa activamente en el logro de su salud. Necesita buscar informacin, conocer las incidencias de su enfermedad y valorar las alternativas que tiene. 2. Mantiene el sentido de poder personal en lugar de creer que otros ejercen control sobre l. 3. Lucha activamente para controlar las tensiones, utilizando todos sus potenciales y manteniendo el equilibrio dentro de sus vidas. Por ejemplo, si una persona tiene una lcera y lleva un ritmo de vida muy acelerado, puede valorar distintas alternativas para tomar decisiones que contribuyan a su salud. 4. Escoge comportamientos saludables. Al considerar la autorresponsabilidad como participacin en el proceso salud-enfermedad, es importante que el concepto de responsabilidad no se confunda con culpa, autoculpa o autocrtica. Cuando alguien acepta la responsabilidad de la enfermedad, es capaz de ver su situacin como un punto de partida, explora cmo lleg a ella, determina el significado y escoge una nueva direccin. Sin embargo, cuando las personas distorsionan la responsabilidad en culpa, dificultan el crecimiento personal. Las actitudes de autoinculpacin y autocrtica son limitantes. La autorresponsabilidad no significa que una persona se quede paralizada por la culpa y se autoinculpe, sino que aprenda de la enfermedad y se esfuerce continuamente para encontrar alternativas saludables. El concepto de autorresponsabilidad afecta a cada persona en todas sus dimensiones. Puede creer que es capaz de controlar sus acciones, sentimientos, pensamientos e interacciones con los dems o considerar que sus pensamientos, sentimientos y acciones se encuentran influenciados por factores externos. 3. Relacin con el entorno La interaccin persona-entorno es un factor fundamental en la determinacin de las experiencias de vida, tanto en la salud como en la enfermedad. La persona est en interaccin con entornos fsicos y humanos muy diferentes a lo largo de la vida, de donde adquiere valores, reglas y costumbres. De la integracin de stos y de sus caractersticas hereditarias resultar una forma de hacer y de ser propias. Cada organismo viviente es interdependiente con su entorno y lo mismo que una persona es multidimensional, su entorno est compuesto por muchos factores que influyen en su propia vida. En el intercambio con el entorno, el individuo influye en las caractersticas ambientales, que a su vez generarn respuestas y le afectarn (feed-back). Debido a esta interaccin, uno no puede entender por completo al individuo aislado de su entorno. La interaccin contribuye significativamente a la forma en que la gente siente, piensa, se comporta, vive y en el propio estado de salud o enfermedad. Una persona se relaciona con el entorno a travs de todas las dimensiones humanas, satisfaciendo simultneamente las necesidades personales y ayudando a satisfacer las del entorno. El entorno fsico a su vez puede contener elementos de ayuda para las propias necesidades en todas las dimensiones: Dimensin fsica. Mediante los recursos ambientales, la persona puede cubrir sus necesidades fsicas, como alimento, refugio, atencin a la salud, etc. Dimensin emocional. Las necesidades emocionales tambin se encuentran en interaccin con el entorno. El propio entorno conduce a la salud cuando existe en l apoyo emocional y cuando permite la expresin de sentimientos. Dimensin intelectual. El desarrollo intelectual est estrechamente relacionado con las situaciones ambientales. Un entorno saludable y una estimulacin adecuada ofrecen oportunidades para el crecimiento y desarrollo intelectuales. Dimensin social. Por definicin, la dimensin social est vinculada estrechamente con el entorno, que se convierte en un aspecto crucial del desarrollo. Uno puede crear relaciones principalmente a travs de la dimensin social. Cuando las posibilidades de contacto social 23
son limitadas o cuando los contactos son negativos, el individuo tendr ms dificultad para funcionar ptimamente en el resto de las dimensiones. En este sentido, los recursos de la comunidad desempean un papel importante en el apoyo que puede ofrecer el entorno. Hay muchos recursos disponibles relacionados con la salud. Los centros de salud y salud mental de la comunidad pueden proveer informacin a las personas y familias acerca del apoyo disponible, educacin o servicios de intervencin. Muchos de ellos estn dirigidos por profesionales de la salud y en ellos, la enfermera tiene una labor fundamental. Por ltimo, cuando se considera la interrelacin de persona-entorno, es importante recordar que cada una interacta con el entorno basndose en estmulos externos reales, as como de experiencias subjetivas. Las propias percepciones y respuestas al entorno estn determinadas ampliamente por las propias actitudes, valores, sentimientos y creencias. La experiencia pasada, la atribucin de significados y las esperanzas de futuro contribuyen a la realidad interior, a partir de la cual la persona interacta y se adapta al entorno.
PERSPECTIVA HOLSTICA Y CUIDADOS DE ENFERMERA

Todos los principios anteriormente expuestos constituyen la base del cuidado, permiten mejorar la calidad de la relacin enfermera-paciente y la efectividad de los cuidados de enfermera. Desde la perspectiva holstica, la relacin entre la persona y la enfermera se considera una asociacin activa, donde la responsabilidad de curar y el crecimiento estn compartidos, teniendo la relacin en s misma un efecto teraputico. Al respecto, analizaremos a continuacin las implicaciones que cada una de las propuestas holsticas tiene en los cuidados de enfermera: Unicidad de la persona Si la enfermera no tiene en cuenta al paciente como algo nico y slo cuida aquella dimensin que est ms afectada, est limitando la capacidad de la persona para identificar sus necesidades, y por lo tanto la posibilidad de que aporte soluciones efectivas. Etiquetar" a la persona da lugar a que la enfermera ofrezca cuidados idnticos a todas, no valorando las necesidades prioritarias en cada una de ellas. Multidimensionalidad La enfermera deber, segn las necesidades individuales, ayudar a la persona a crear sus propias opciones en cada una de las dimensiones para intentar que se desarrolle adecuadamente en cada una de ellas. En la medida en que la persona est dispuesta a hacerlo y sea capaz, podr hacer frente a cualquier situacin de la vida. En el caso de que no fuera as, ser labor de la enfermera suplir y ayudar a restablecer dicho equilibrio. Dimensin fsica. La enfermera en su intervencin deber extraer numerosa informacin a travs de los elementos biolgicos, que le servir para valorar la integridad del resto de dimensiones, la necesidad de ayuda, y para evaluar la adecuacin o no de las respuestas ofrecidas por la persona. Dimensin emocional. Es importante que la enfermera reconozca las emociones de la persona, facilite y fomente su expresin de manera adecuada, a la vez que ejerce control sobre las propias. Dimensin intelectual. Desde esta perspectiva, la enfermera debe ofrecer ayuda y apoyo a la persona para que reconozca sus necesidades, evale su estilo de vida, identifique el estrs y los mecanismos de afrontamiento, explore los significados de la enfermedad y considere las distintas alternativas y los patrones de respuesta y hbitos que son aceptables y apropiados. La enfermera debe compartir la informacin y experiencia de la persona para utilizarlas adecuadamente, y no para tener ms poder. Si la enfermera toma decisiones por la persona, no teniendo en cuenta la capacidad de sta, estar dificultando el restablecimiento del equilibrio adecuado. Dimensin social. Para entender las necesidades del paciente, la enfermera deber ayudarle a identificar el significado social que tiene la enfermedad. Asimismo deber ofrecer cuidados a la familia (informacin y educacin sanitaria) ya que sta desempea un papel fundamental en los
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cuidados y evolucin del paciente. Finalmente, informar sobre los recursos de los que puede disponer tanto la familia como la propia persona. Dimensin espiritual. El conocimiento por parte de la enfermera de la dimensin espiritual de la persona se refleja en el respeto que sta tiene por aqulla y por su libertad. Proceso de salud-enfermedad Entender el proceso salud-enfermedad desde una perspectiva holstica, dentro del contexto de vida, va a permitir a la enfermera comprender las experiencias de la persona, constatando que reaccionamos de diferentes maneras ante cuidados idnticos. La enfermedad como crecimiento La enfermera tiene la oportunidad de influir en la persona para que sta sea capaz no slo de luchar hacia el restablecimiento de la salud, favoreciendo el autocuidado y promoviendo la educacin sanitaria, sino tambin de vivir la enfermedad como un reto para entenderla y vencerla (si es posible), y como resultado aprender nuevos modos saludables de funcionar, evitando que evadan las responsabilidades, al mismo tiempo que aprenden de cada persona, aumentando su experiencia de vida ( aprender a vivir para aprender a morir ). Para finalizar, sealaremos que todos los conceptos holsticos expuestos en este captulo son aplicables a todas las etapas del ciclo vital. Las dimensiones de la persona y el entorno son interdependientes en cada edad. Cada etapa de la vida est acompaada por estresores particulares tpicos de cada edad y que requieren diferentes tipos de afrontamiento. La autorresponsabilidad, el reconocimiento de las propias necesidades y las alternativas para obtenerlas son componentes importantes en cada etapa de la vida.
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5. MOTIVACIN
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Desde que somos nios y en cuanto aprendemos a hablar, hay una pregunta que constantemente hacemos: Por qu? , y desde entonces y durante todos los das nos la repetimos. Por qu me tengo que comportar de esta manera? Por qu ante una misma situacin unas personas reaccionan de una manera y otras de otra? Por qu una persona contina bebiendo si sabe que le perjudica? Qu nos lleva a actuar de una forma y no de otra? Aplicado a nuestra profesin, resulta desconcertante que dos personas a las que ofrecemos los mismos cuidados puedan responder de distinta manera. Estos hechos hacen de la relacin de ayuda algo complicado. As pues, ser importante comprobar qu mueve a la persona a actuar para poder ir entendiendo por qu a veces lo hacen de una manera y otras de otra bien distinta. Cuando intentamos averiguar el porqu estamos buscando los motivos del comportamiento. Preguntamos en definitiva por la fuerza que activa el comportamiento, que lo dirige y que subyace a toda tendencia por la supervivencia" (Papalia, 1991). Estamos hablando de motivacin, del motor de nuestro obrar (motivo = movere = mover). Algo en lo que estn de acuerdo todos los autores es que la persona busca constantemente aquellas energas que le ayudan a sobrevivir (aire, agua, alimentos, etc.) por lo que se podra afirmar que el origen de muchos de los comportamientos humanos tienen como finalidad satisfacer sus necesidades (desde el oxgeno hasta la compaa, la seguridad, el amor, el xito, etc.) para adaptarse al medio en el que vive y crecer y desarrollarse. Pero parece que todos los comportamientos motivados no estn regidos por este principio y que la estimulacin sensorial y el logro de objetivos son variables que tambin hay que estudiar, adems de los equilibrios orgnicos. Podemos hablar, por lo tanto, de dos factores fundamentales incluidos en la motivacin: 1. El impulso que refleja los deseos y necesidades de la persona (biolgicos y psicolgicos). 2. El incentivo que refleja las expectativas de satisfacerlos (de lograr unas metas y objetivos). Segn esto, la motivacin sera aquella energa capaz de mover al individuo, de empujarlo a adoptar y mantener conductas y actitudes para satisfacer sus necesidades y lograr sus objetivos. La motivacin no es un suceso observable, es una inferencia que hacemos a partir de la observacin de conductas especficas, as como de sucesos antecedentes y consecuentes. Vemos que alguien come movido, por la sensacin de hambre. Esta definicin nos indica que para alcanzar una meta (satisfacer la necesidad o lograr el objetivo) las personas deben tener suficiente energa, un objetivo claro y la capacidad y disposicin de emplearla durante un perodo lo suficientemente largo como para alcanzar esa meta. Por lo tanto ser muy importante valorar todos estos aspectos en la persona a la que prestamos cuidados para comprobar si rene todas estas condiciones para mantener un ptimo estado de salud, identificando aquellos aspectos ms dbiles para ayudarle. Ahora bien, si preguntamos a una persona por qu se comporta de la manera que lo hace, pocas veces encontraremos respuesta. Pocas personas son capaces de reconocer su propia motivacin, de considerar su propio comportamiento. Por consiguiente, parece que las razones que llevan a una persona a actuar pueden surgir de fuentes tanto internas como externas, conscientes o inconscientes. Segn indica Chalifour (1994): Nuestros comportamientos se inician ante todo desde el interior y el entorno, de forma significativa, puede animar, desviar, bloquear, perjudicar este movimiento vital que busca continuamente expresarse a travs de la presencia de necesidades reales.
ORIGEN DE LA MOTIVACIN
Diversos autores como Sinclair (1991) nos explican que la motivacin puede entenderse de tres modos diferentes: como consecuencia de un estado de necesidad en el que se encuentra la
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persona; como consecuencia de eventos pasados que hayan llevado a la persona a la consecucin de sus objetivos, y en funcin de un propsito, es decir, para la obtencin de un fin. 1. En funcin de las necesidades Chalifour (1994) define la necesidad como la manifestacin en el organismo de carencia (sentida o no) de una condicin interna necesaria para su buen funcionamiento, que desencadena la puesta en marcha de procesos psicolgicos y fisiolgicos que se traducen en comportamientos particulares, con objeto de establecer un contacto con el entorno para extraer, de manera simblica o real, la energa, la informacin o la materia capaces de calmar la deficiencia. Segn sealan Rogers y Kinget (1969), el organismo posee en s mismo un proceso de autorregulacin orgnica que informa del estado de satisfaccin de sus necesidades. Si la satisfaccin de las necesidades no es adecuada o es deficiente, surge una sensacin de malestar que moviliza energas del organismo hacia la bsqueda y satisfaccin de la necesidad. Esta visin homeosttica ha sido dominante en las formulaciones tericas sobre motivacin. Este trmino se refiere a la estabilidad del medio interno como condicin necesaria para el buen funcionamiento de su organismo. Cada vez que el equilibrio se ve amenazado por circunstancias ambientales o por factores internos, se desencadenar inmediatamente la accin correctora necesaria para devolver al organismo su estado de equilibrio perdido. Diversos autores (Maslow, 1970; Murray, 1953) han enumerado y clasificado las necesidades que son fuente de motivacin. Maslow concretamente, en su teora de las motivaciones, sugiere que los motivos estn ordenados y establece una jerarqua basada en los niveles de motivacin de stos (hay que indicar que Maslow utilizaba el trmino motivo como concepto similar a necesidad). En esta jerarqua situaba las necesidades fisiolgicas como alimentacin, oxigenacin, reposo, sexualidad y actividad, como las ms importantes y urgentes, y que producen gran motivacin para los cambios, al ser bsicas para la supervivencia. La necesidad de seguridad fsica y psicolgica, las asociadas al amor, a la pertenencia, a la autoestima, en este orden, producen tambin, aunque en menor grado, la motivacin para los cambios. En la cima se encontrara la necesidad de autorrealizacin, alcanzada por aquellas personas capaces de desarrollar sus potencialidades en su mximo rendimiento. Dichas necesidades son universales, pero en cada persona y segn las circunstancias y el momento que est viviendo, tendrn mayor importancia unas que otras, y es funcin de la enfermera estar atenta a cules son las prioridades del paciente en cada momento para responder adecuadamente. Tambin ser frecuente que en muchos casos la persona no identifique alguna de sus necesidades o canalice las energas movilizadas de forma que no le ayuda a satisfacerlas adecuadamente. En ese caso nuestra intervencin deber ir dirigida a que la persona tome conciencia de sus necesidades y pueda orientarle a utilizar su energa para responder de manera adecuada. Segn Murray (1953), las necesidades guan la conducta humana. Todas las personas tienen una serie de necesidades bsicas que producen energa y dirigen la conducta hacia la satisfaccin de aquellas necesidades que configuran la personalidad. Dichas necesidades no siempre se complementan sino que pueden entrar en conflicto (sumisin-dominancia), generan tensin en el individuo, que se expresa de distintas maneras, entre ellas con fuertes reacciones emocionales. 2. En funcin de eventos pasados El comportamiento puede estar determinado por eventos pasados; sin embargo, la relacin causa-efecto no es tan fcil de conectar. Una de las causas a las que se debe esta dificultad es la complejidad del comportamiento humano, en el cual se debe buscar siempre el origen mltiple antes de creer que una lnea particular de accin tiene algn resultado definitivo.
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Adems, puede ocurrir que en efecto est retrasado, de modo que en el momento que ocurre la accin, la causa est olvidada (una vivencia de abandono en la infancia puede llevar a una persona a comportamientos motivados por dicha experiencia, es decir, la motivacin se hace inconsciente). El comportamiento actual puede estar determinado por experiencias pasadas, que somos incapaces de recordar. 3. En funcin de propsitos y objetivos Una tercera forma de explicar el porqu del comportamiento hace referencia a su propsito. Lo que se quiere lograr. Esto significa que las conductas estn dirigidas hacia la consecucin de metas mediante planes organizados jerrquicamente, y en los que la informacin procedente del medio se articula con dichos planes y guas de accin (Pinillos, 1975). Pero al igual que ocurra con la causa, las personas no conocen siempre lo que quieren lograr. Su propsito puede ser inconsciente, de la misma forma que el origen de su accin es inconsciente. Diversos autores han intentado dar una explicacin del concepto del propsito, del hecho de que un acontecimiento futuro fuese capaz de desencadenar y dirigir el comportamiento presente. Se considera que una serie de variables intervienen en dicho proceso: existencia de una meta, expectativa de alcanzarla y disponibilidad de sta. Una meta es aquello que la persona se esfuerza en conseguir. Los estudios indican que las personas que se fijan una meta rinden ms que aquellas que no lo hacen. Sin embargo, esto no siempre es as. Para que se cumpla y se d una mejora significativa en el rendimiento, las metas deben ser: especficas, difciles y desafiantes. Decir a una persona: haz todo lo que puedas suena como una meta fcil, ambigua y no muy desafiante, pero en realidad no es ms que un comentario ambiguo que no especifica qu es lo que debe hacer esa persona exactamente. Si a una persona que necesita bajar peso se le indica: Haga usted lo que pueda, es probable que los resultados no sean tan positivos como si se le establece una dieta concreta que tiene que seguir durante un tiempo determinado. Importancia de la fijacin de metas Segn Locke y Lathman hay cuatro razones principales por las que la fijacin de metas mejora el rendimiento (Reeve, 1994): 1. Las metas dirigen la atencin del individuo hacia la tarea que debe realizar, lo cual significa que est ms atento a ella. 2. Movilizan el esfuerzo. Cuanto ms difcil sea la meta, mayor ser el esfuerzo realizado. 3. Aumentan la persistencia, la cual permanece hasta que llega la meta reduciendo la posibilidad de que la persona se distraiga o se rinda antes de tiempo. 4. Alientan el desarrollo de nuevas estrategias para mejorar el rendimiento. Si la persona es incapaz de alcanzar su meta en el primer intento, entonces tender a dejar la vieja estrategia por completo y crear una nueva. Las metas especficas, difciles y desafiantes mejoran el rendimiento porque centran la atencin de la persona, movilizan el esfuerzo, aumentan la persistencia y motivan a la persona a desarrollar nuevas estrategias para mejorar el rendimiento. Ahora bien, nada de esto se conseguira si la fijacin de metas no se acompaa del feedback progresivo en relacin con la meta que se quiere conseguir. Cuando el feedback indica que la persona est rindiendo por debajo de la meta, entonces se identifica, reconoce el esfuerzo, las dificultades y desea mejorar el rendimiento futuro. Cuando el feedback le indica a s mismo que est rindiendo a un nivel igual o superior a la meta, entonces se siente satisfecho y competente. Una de las limitaciones con las que se puede encontrar el profesional sanitario en la fijacin de metas, junto con el paciente, es su aceptacin por parte de ste. La aceptacin de las metas
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puede variar en un continuo que va de la aceptacin al rechazo. Antes de que una persona acepte una meta tiene que evaluar su nivel de dificultad y su conveniencia. Cuanto ms difcil sea la meta, menores son las probabilidades de ser aceptada. El personal sanitario deber tener en cuenta que las metas que son rechazadas, pero que se imponen externamente, no mejoran el rendimiento. Para que una meta fijada externamente provoque un rendimiento positivo, ha de convertirse en una meta interiorizada y autoimpuesta por el propio paciente. Es decir, la aceptacin de una meta, implica una autoimplicacin y un compromiso de esfuerzo, mientras que su rechazo implica indiferencia o, a lo sumo, poco compromiso. En muchas ocasiones, el rechazo puede producirse por falta de motivacin o por miedo al fracaso. Una manera de aumentar la motivacin y superar dichas dificultades ser el establecimiento de metas a corto y largo plazo. Las metas a corto plazo aumentan la motivacin, porque confieren al individuo una mayor sensacin de competencia, sobre todo si al comienzo es bastante baja: Cuando se inicia una actividad con un nivel bastante elevado de motivacin (intrnseca), entonces son las metas a largo plazo y no las de corto plazo las que aumentan la motivacin. Esto se explica porque parece que la persona est muy interesada, las metas a corto plazo se viven como intrusivas o controladoras. La persona que disfruta de una actividad ya tiene la experiencia de ser competente en esa tarea, por lo que si le controlamos con metas a corto plazo su sentido de la competencia queda en entredicho. Asimismo, las metas a largo plazo son un reto, pero no son tan intrusivas. As, al perseguir metas a largo plazo, los individuos se pueden tomar las cosas con tranquilidad y a su ritmo (Manderlink y cols., 1984). En un principio, el profesional sanitario deber establecer las metas a largo plazo, como el logro que se tendr que conseguir despus, y valorando de forma continuada la motivacin y el conocimiento del cliente, y establecer las metas a corto plazo que se acomoden mejor a los posibles logros.
MOTIVACIN INTRNSECA Y EXTRNSECA

La experiencia nos dice que hay dos formas de disfrutar de una actividad: intrnseca o extrnsecamente. Se puede abordar cualquier actividad desde una orientacin motivacional extrnseca o intrnseca. Si la persona desempea una actividad sin ms razn que el propio hecho de desempearla, est participando en una orientacin motivacional intrnseca (dejar de beber porque nos perjudica o estudiar para aprender). Adems, si una persona desempea una actividad para satisfacer motivos que no estn relacionados con la actividad en s misma, entonces participa en una orientacin motivacional extrnseca (dejar de beber, porque si no, la mujer lo abandonar; estudiar para aprobar). La motivacin intrnseca en la persona enferma hace referencia a observar la recuperacin de la salud como relevante en s misma. Vista como la satisfaccin de una necesidad interior (autoestima, logro, bienestar, etc.). La motivacin extrnseca se refiere a la utilizacin del premio o castigo, fuera de la propia mejora y recuperacin de la salud en s misma, por ejemplo, quienes siguen un tratamiento para la reduccin de condena. Robert White (1959) propone que las conductas intrnsecamente motivadas son aquellas en las que el individuo participa para evaluarse como competente y autodeterminante en relacin con el entorno. Los individuos buscan oportunidades para probar su competencia y autodeterminacin de manera activa e intencional. Adems de dichas autopercepciones, las necesidades psicolgicas (causas de tipo personal, efectividad y curiosidad) y las caractersticas de la actividad influyen en la motivacin intrnseca. Las actividades que provocan percepciones de competencia aumentan la motivacin intrnseca, mientras que las que provocan percepciones de incompetencia reducen esa motivacin (Deci y Ryan, 1980). Es el feedback recibido de lo bien o de lo mal que la persona se ha enfrentado a estos retos lo que repercute en la sensacin de competencia y como consecuencia de su capacidad para iniciar y regular los acontecimientos de su vida.
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La autodeterminacin la definen Deci y Ryan como la capacidad para elegir y que estas elecciones determinen las acciones. Las personas autodeterminadas se ven a s mismas como indicadoras de su propia conducta; seleccionan los resultados deseados y escogen una lnea de actuacin que las lleva a lograr esos resultados, resistindose de alguna manera a los controles extrnsecos. Si al paciente se le da la posibilidad de establecer junto con el sanitario la planificacin de los cuidados que deben realizarse, en vez de imponrselos, incluso sin informarle previamente de cules sern, la vivencia respecto a sus cuidados ser diferente. En cada caso, los cuidados no diferirn mucho; sin embargo, en el primer caso el paciente disfrutar de cierta autodeterminacin y una orientacin motivacional intrnseca, lo cual le llevar a responsabilizarse de stos, mientras que en el segundo la determinacin es externa y la orientacin motivacional extrnseca y, por lo tanto, la responsabilidad recaer en el profesional. El intimidar a alguien para que realice una tarea, incluso con la promesa de una recompensa atractiva, suele hacer que la percepcin personal de por qu la est haciendo pase de ser autodeterminada a ser determinada por los dems. El anlisis de la motivacin puede aportar mucha informacin al personal sanitario, en relacin con la manera en que puede promover conductas exploratorias que produzcan un rendimiento adecuado y un restablecimiento de la salud.
DISPOSICIN MOTIVACIONAL DEL PACIENTE

A menudo es difcil cambiar en el paciente comportamientos con los que est familiarizado. Comportamientos que son perjudiciales para l e incluso para quienes le rodean, y a pesar de ello contina tenindolos. Esto puede llegar a frustrar al profesional sanitario, que supone que todas las personas dan el mismo valor a la salud, o que el paciente y la familia estn motivados en cualquier momento para hacer cambios en sus vidas. Al paciente le resulta difcil cambiar, cuando su comportamiento est centrado en aquellas circunstancias que le preocupan. Estas preocupaciones tienen que ser el foco de los cuidados hasta que la persona sienta cierto grado de seguridad, y confe en su relacin con el profesional sanitario. Asimismo, un sentimiento de incapacidad evita con mucha frecuencia que el enfermo quiera cambiar. Los pacientes que no crean que lo que desean est bajo su control, podrn responder con el aumento de sus esfuerzos por controlar el entorno. Esto puede complicar el problema, ya que es difcil poder controlar la mayora de los aspectos de su vida; por ejemplo, el paciente deprimido utiliza comportamientos autodestructivos y el violento, agresin para sentirse valorado. ste es el nico modo que estos pacientes conocen para controlar la situacin. Adems de lo sealado, Stuart (1995) nos indica que la carencia aparente de motivacin tambin puede estar provocada por: 1. Disminucin de energa. Relacionada con el efecto biolgico o psicolgico de la enfermedad o por el medicamento. En este caso el individuo quiz desea ser ms activo, pero ser fsica o psicolgicamente incapaz. 2. Temor al fracaso. Lleva a muchas personas a renunciar intentar nuevas experiencias. Murray defini la motivacin de logro como un deseo o tendencia que surge de la necesidad de vencer obstculos, ejercitar el poder y superar las tareas difciles lo mejor y ms rpidamente posible. Aquellas personas que presentan una baja motivacin de logro tienden a pensar que no poseen la suficiente habilidad y que hagan lo que hagan no tendrn xito, por lo que no se esfuerzan, descargan con frecuencia toda la responsabilidad en los profesionales de la salud y no asumen la parte que les corresponde. En muchos casos, esta baja motivacin est influida por recuerdos y expectativas con tintes emocionales, que generan en la persona ansiedades asociadas al fracaso. Por lo tanto, podemos sealar, que las emociones tambin son un tipo de motivo especial. Las emociones son motivos en el sentido de que movilizan energa y dirigen la conducta. El miedo lleva a una persona a actuar para escapar del peligro. Por lo tanto, las emociones son como planes, metas, necesidades fisiolgicas y todos los dems motivos. Son las que alertan los sistemas de respuestas corporales para que se pongan en marcha las apropiadas. Segn Beck, las emociones
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informan constantemente de la situacin de los estados motivacionales y movilizan recursos corporales para gratificar los motivos y facilitar la adaptacin (Reeve, 1994). Por consiguiente, ser labor del personal sanitario comprobar cules de estas causas marcan la disposicin motivacional del paciente para incidir en aquellos aspectos que estn imposibilitando avanzar hacia la recuperacin, sin olvidar que la dimensin emocional y motivacional del paciente estn interrelacionadas.
APLICACIN EN LOS CUIDADOS SANITARIOS

Un paso fundamental al planificar los cuidados ser valorar la motivacin del paciente. sta en muchos casos constituye -en trminos de Henderson- una de las causas de la dificultad que puede tener en sus intentos de cubrir sus necesidades bsicas. Valoracin de la disposicin motivacional de la persona La valoracin de la disposicin motivacional de la persona debe incluir los siguientes aspectos: 1. Valorar los distintos factores que configuran la motivacin en el cliente: a. Biolgico: (la necesidad de alimento se muestra por sensacin corporal de hambre: conocer los patrones individuales). b. Aprendidos (el tipo de alimentacin: alubias en vez de ancas de rana). c. Cognitivos (conocimiento sobre la alimentacin).
La combinacin de nuestras reacciones biolgicas, aprendidas y cognitivas, afecta nuestra manera de entender el mundo que nos rodea, as como nuestra manera de actuar en l. 2. Analizar la informacin dada por el paciente para determinar fuentes potenciales de motivacin. Los aspectos a los que le da importancia pueden ser fuentes de motivacin, aumentando el sentido de control que tiene y de su propia autoestima. 3. Valorar con qu energas cuenta el paciente, suplindolas mientras no disponga de ellas, a la vez que ayudamos a recuperarlas. 4. Identificar aquellas fuerzas que impiden avanzar al paciente.
Intervencin de Enfermera 1. Introducir fuentes de motivacin, cambiando aquellas que impiden avanzar al paciente. De esta forma, el sanitario alienta a la persona a renunciar a sus resistencias. Las diversas fuentes de motivacin que puede utilizar el profesional sanitario son: a. Que el paciente conozca los objetivos que se quieren lograr. Marcar junto a l unos objetivos claros, progresivos y asequibles. b. Involucrar activamente al paciente en sus cuidados. c. Apoyar y aprobar los esfuerzos y logros realizados en cada etapa, por mnimos que stos sean, ya que la crtica puede aumentar los niveles de ansiedad que imposibiliten el cambio.
d. Informacin al paciente. El personal sanitario debe ser consciente de la necesidad que tiene el paciente del conocimiento de los logros y resultados que se estn produciendo. Si la motivacin intrnseca se espera, si el individuo piensa en la
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recuperacin, debemos animarle sin permitir que se relaje, pudindole beneficiar plantearle claramente las dificultades cuando se vayan presentando. 2. Fomentar la autodeterminacin y competencia de la persona mediante: a. Apoyo a la autonoma. Permitir la iniciativa, la toma de decisiones y la solucin a los problemas. b. Retroalimentacin positiva no controladora. No hacer uso de la crtica negativa o controladora, no utilizar expresiones como debe, est obligado. Tratar el bajo rendimiento como un problema que hay que valorar y no como un motivo de crtica, proponiendo soluciones alternativas que ayuden a mejorar el comportamiento. c. Identificar y responder a las necesidades del paciente como importantes, cualquiera que sea su motivacin. Si el sanitario no responde a su solicitud refuerza una autoimagen negativa y aumenta la ansiedad en el paciente.
d. Reconocimiento del punto de vista ajeno. Reconocer y aceptar la opinin del paciente. Identificar y expresar sus propios sentimientos. Utilizar las interacciones para reducir tensiones y calmar los malos sentimientos. e. Participacin en grupos. Permite al paciente la identificacin con un grupo de personas con experiencias vitales similares a las suyas. Al principio puede haber reticencias, porque no tiene la seguridad de ser sostenido por sus iguales. Sin embargo, cuando se supera esta fase, se produce la integracin efectiva en el grupo y sta puede ser una forma de trabajo muy positiva.
MOTIVACIN DE LA ENFERMERA EN EL DESARROLLO DE SU PROFESIN

Podramos generalizar diciendo que son dos las grandes motivaciones que empujan a los profesionales a elegir esta profesin. Una de las respuestas es la del inters por la persona y el deseo de cuidar y ayudar a los dems. Este tipo de respuesta basa su prctica profesional en los valores morales y religiosos, refuerza la idea de Enfermera como vocacin, concentrndose en los cuidados relacionados con las funciones de conservacin y de continuidad de la vida. En definitiva, son cuidados centrados en el enfermo. Como otra alternativa a la motivacin por el cuidado centrado en el enfermo, otras personas pueden estar conducidas por una necesidad diferente, la del conocimiento. Algunas enfermeras admitirn que su inters principal est en los aspectos tcnicos de la profesin. Este tipo de profesionales tambin pueden dar excelentes cuidados tcnicos a la vez que se fascinan por los desarrollos de la ciencia mdica, pero puede explicar la facilidad con que algunas enfermeras adoptan el modelo mdico y consideran al paciente como un caso o una enfermedad. En esta situacin, los cuidados centrados en la enfermedad dirigen la actividad de la enfermera y dan sentido a las tareas que debe realizar, y esto no es suficiente. Una consecuencia de esta situacin puede ser la atencin excesiva en el desempeo de una tcnica que se convierte en objetivo, pudiendo pasar por alto otras necesidades del paciente. La enfermera, as motivada, estar lista y ansiosa por aceptar tareas que incluso no estn consideradas tradicionalmente cuidados de enfermera, lo cual implica dependencia de la profesin mdica. En diversos pases de Europa, donde las enfermeras realizan este tipo de tcnicas (administran anestsicos, etc.), tienen un mayor prestigio que en otros pases, debido a sus habilidades mdicas. La experiencia en formacin pregrado tambin nos dice que la mayora de los estudiantes prefieren realizar su formacin en reas como cuidados intensivos, urgencias y quirfanos, que en reas donde predominan los cuidados bsicos (geriatra, crnicos, etc.). Esto no quiere decir que los primeros no reciban unos cuidados adecuados, pero existe inevitablemente un peligro, y es que se pueden sentir simplemente como apndice de una mquina. Despus de reflejar lo que creemos que es una realidad y en relacin con el tema que nos ocupa, cabra preguntarse si las enfermeras pueden preferir el trabajo en estas reas para satisfacer otro objetivo personal, el reconocimiento social, es decir, movidas por una motivacin social. En estas reas, las enfermeras trabajan estrechamente con el mdico como un miembro del equipo, y por lo tanto tienden a considerar su posicin ms prestigiosa.
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Por lo tanto, un punto clave en este nuevo enfoque, sera la valoracin social. La motivacin social surge para satisfacer la necesidad de afiliacin (sentirse amado, aceptado, aprobado y estimado) y de logro. La primera motivacin expuesta, la de los cuidados, carece de reconocimiento social, pues stos no aportan crdito social alguno, son considerados tareas de bajo nivel; sin embargo, con el modelo tcnico la Enfermera tom una nueva forma de valoracin social. La tcnica da a las enfermeras la oportunidad de probarse a s mismas, marcando de forma determinante su ascenso social. La competencia tcnica satisface a la vez el deseo de valoracin profesional y el de valoracin social de la mujer. Ahora bien, es importante que nos pongamos a reflexionar sobre la motivacin social que mueve a la profesin. Para ello, es necesario, al tratarse hasta la actualidad de una profesin eminentemente femenina, valorar aunque sea de forma muy superficial las motivaciones de logro en las mujeres. En este sentido, la psicloga Martina Homer, en 1969, mantuvo la hiptesis de que las mujeres tienen miedo a triunfar porque socialmente el xito se considera poco femenino y en contraposicin con la motivacin de logro se encuentra la motivacin para evitar el xito. Con el afn de una mayor revalorizacin social, a travs del modelo tcnico, la profesin se hace ms vulnerable, no encontrando su valor en una funcin propia. La distribucin del cuidado en tareas lo desconecta de cualquier contexto que le d sentido, lo cual representa una devaluacin de los servicios de los cuidados que no requieren del hipertecnicismo y el abandono de campos todava inexplorados por Enfermera. Ahora bien, todo esto no quiere decir que no sea lcita la motivacin de logro dentro de la profesin, pero dicha energa, como apuntbamos en apartados anteriores, debe estar bien canalizada para conseguir satisfacer la necesidad del xito. Para ello, creemos que es importante reflexionar sobre los siguientes puntos: 1. La Enfermera debe ser protagonista de su propio proceso, lo cual representa: a. Reconocer los deseos propios y ponerlos en marcha. b. Exhibir la propia identidad con lo que nos gusta y nos desagrada. c. Disponer de un proyecto comn.
d. Responsabilidad y autoconocimiento. e. Poner y recibir lmites. f. Enfrentarse a aceptaciones y rechazos.
g. Tener posesin de un espacio pblico. h. Afrontar obstculos. i. j. k. Adquirir recursos. Correr riesgos. Tener conciencia de grupo.
Las enfermeras estamos acostumbradas a no ocupar lugar de protagonistas en el mbito pblico, dando crdito al mandato social de servir y vivir a travs de los dems. Desarrollamos a la perfeccin el xito vicario (colaborando en los logros de otras profesiones). Los cuidados de enfermera tienen que encontrar su idiosincrasia, resaltando los aspectos singulares y las circunstancias especficas de este tipo de cuidados con respecto a los que pueden prestar otros profesionales y ello pasa por sustentar las tcnicas en la filosofa existencial en la cual no puede separarse la relacin establecida, del binomio cuidador-cuidado. Es precisa una reorganizacin del trabajo en funcin del concepto de cuidados y un reajuste de las tareas tcnicas que no las elimina, sino que les da sentido y las vuelve a situar en un contexto global.
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2. Trascender los lmites de lo privado. Los logros de la enfermera nunca tienen trascendencia social reconocida. La falta de resonancia de la voz profesional es indicativa de la limitacin en las posibilidades de responsabilidad que se ofrecen a las enfermeras. Es indispensable identificar las caractersticas de los cuidados y del servicio de enfermera, explicar el proceso de los cuidados de enfermera y determinar sus competencias, para que su contribucin sanitaria y social sea reconocida, para que los usuarios de los cuidados sepan lo que pueden esperar de ellos, y que los cuidadores puedan valerse de los medios y las condiciones necesarias para su prestacin. El xito pasa, por lo tanto, por el logro de las metas propuestas por nuestra profesin, que se configura en protagonista y cuyos beneficios recaen sobre ella.
Y EN NUESTRO TRABAJO: CALIDAD

Desde la Organizacin: 1. Contemplar el ejercicio de la Responsabilidad de forma justa y satisfactoria a todos los niveles. 2. Procurar incentivos, ms all de los puramente materiales. 3. Fomentar la empata como forma de comprensin y consideracin de las necesidades y deseos de los trabajadores. 4. Favorecer la adquisicin de habilidades entre el personal sanitario, para una comunicacin eficaz. Desde el Profesional: 1. En su formacin: a. Ampliar conocimientos: tcnicos e integrales. b. Adquirir habilidades tcnicas y de comunicacin, de trabajo en grupo, ponindolos en prctica. c. Desarrollar actitudes, con predisposicin positiva al cambio, a nuevos aprendizajes, adquisicin de valores dominantes... 2. En su trabajo: a. Individualizar el cuidado, personalizar la atencin. b. Profesionalizar su accin desde una metodologa de trabajo. c. Evaluar su propia labor y modificarla en busca de un mejor cuidado.
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6. FACTORES SOCIOCULTURALES QUE INFLUYEN EN EL COMPORTAMIENTO HUMANO

INFLUENCIA DE LA CULTURA EN COMPORTAMIENTO DE LA PERSONA
La cultura se define como una serie de patrones aprendidos de valores, creencias, costumbres y comportamientos, que son compartidos por un grupo de individuos en interaccin" (Tripp-Reimer y Lively. En Rawlins, Williams y Beck, 1993). De acuerdo con los estudios realizados al respecto, se puede afirmar que lo que se denomina cultura consiste en una serie de normas o puntos de referencia que sirven para definir la forma de comportarse de un grupo determinado. Segn Govaerst, la cultura proporciona una gua de comportamiento para la vida de las personas en lo referente al trabajo, ritos a seguir en las diferentes edades, noviazgo, matrimonio y educacin y crianza de los hijos. La cultura establece normas para las actividades de socializacin, gobierno de los ciudadanos, establecer la guerra o conseguir la paz. De igual modo, el arte, la msica, el teatro, el baile y el tipo de culto de que se trate son componentes y manifestaciones importantes de la cultura (Norris y cols., 1987, pg. 42). As, el hecho de compartir una cultura comn significa que el comportamiento de los miembros de dicho grupo puede ser comprendido en el marco de unos parmetros igualmente vlidos para todos sus integrantes, al mismo tiempo que puede ser predecible y en su justa correspondencia, indica la forma en que a su vez se responder. La cultura est, pues, aparejada al aprendizaje que las personas realizan con la socializacin. El individuo aprende a responder a las mltiples situaciones sociales que le plantea el hecho de vivir en grupo desde el nacimiento, en una forma culturalmente" coherente. Dicho de otro modo, canaliza sus necesidades bsicas de un modo congruente con el medio en el que est creciendo y desarrollndose. As, el significado y la forma en que se cubren estas necesidades (alimentarse, eliminar, comunicarse, autorrealizarse, etc.) responde, entre otras cosas, a las reglas" culturales propias de su grupo. Su forma de entender y de comportarse con respecto a la salud, el trabajo, las actividades diarias, etc., est igualmente mediatizado por el factor cultural de su grupo. Cabe destacar que el trmino grupo cultural" se utiliza a veces de un modo variable y poco claro. Por ejemplo, la cultura occidental no implica que todas las personas que viven en Occidente compartan valores, creencias y comportamientos. En todo caso, debe tenerse en cuenta que existen dentro de cada cultura las denominadas subculturas, que consisten en grupos de individuos que, compartiendo una serie de caractersticas comunes entre ellos, difieren muchas veces de las de la cultura dominante en la que se encuentran ubicadas. Estos grupos pueden ser definidos a travs de caractersticas raciales, religiosas, econmicas o de status social u otras similares. Por lo tanto, no sera del todo exacto hablar de la cultura de la vejez" o de la cultura de la pobreza", o de la cultura de los catlicos", etc., ya que stos en realidad son subculturas, es decir, grupos de personas que pueden ser identificadas por sus caractersticas comunes en lo referente a valores, creencias y hbitos o costumbres, en el marco de una cultura. Asimismo, la identidad cultural no es un trmino sinnimo del de raza. Una vez ms, la identidad cultural conlleva una serie de valores, creencias y patrones de comportamiento compartidos, mientras que la identidad racial implica una serie de caractersticas biolgicas que pueden ser observadas a travs de los rasgos fsicos. Finalmente, el trmino etnicidad" es tambin ambiguo y puede hacer referencia a un origen geogrfico, raza, lenguaje, cultura o religin. Con referencia a la ambigedad del trmino cultura, tal y como se utiliza muchas veces, Tripp-Reimer y Lively afirman que cultura es: o o o o o o o o La forma global de vivir de un grupo de personas. Los valores, creencias y normas que comparte ese grupo. Transmitida de generacin en generacin. Almacenada en memorias, libros y objetos comunes. Visible en los comportamientos. Dinmica, constantemente cambiante o adaptativa. De contenido ideolgico y real. Integradora.
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Por el contrario, estos autores afirman que la cultura no es: o o o o o o Determinada inherentemente o genticamente. Un comportamiento individualizado o idiosincrsico. Caractersticas raciales o biolgicas. Determinista. Fcilmente cambiante. Esttica.
CONCEPTOS RELEVANTES Para entender en profundidad el significado de cultura y lo que ello representa en trminos de cuidados sanitarios, deben definirse algunos conceptos relevantes, como: Socializacin La cultura se transmite de una generacin a otra a travs del fenmeno denominado socializacin. El objetivo bsico de la socializacin es proveer a la persona de las habilidades necesarias para desenvolverse adecuadamente en una comunidad determinada, sea la familia, el vecindario, una comunidad religiosa, un sistema educativo o un grupo tnico diferente. Cada uno de estos elementos ayuda a este proceso desde una ptica complementaria: 1. Familia. Es el primer agente socializador y el ms efectivo. Ensea a sus componentes formas de expresin adecuada de los pensamientos, sentimientos y comportamientos, para que la sociedad le acepte en su seno como un miembro debidamente integrado. Asimismo, y sobre todo cuando esta familia forma parte de un grupo minoritario, transmite no slo lo que el grupo considera aceptable, sino que tambin ensea lo que se espera de l/ella fuera del grupo. 2. Vecindario. Es otro agente de socializacin. Consiste en el conjunto de servicios (tiendas, iglesias, escuelas o bares), as como los miembros que viven en el vecindario. Un grupo tnico que resida en una misma zona durante un perodo largo de tiempo acostumbra a desarrollar un sentido profundo de pertenencia a esa comunidad. Esta red social inmediata ayuda en el desarrollo y mantenimiento de un tipo de relaciones que refuerzan los aprendizajes en el seno de la familia con respecto a valores, costumbres y creencias. 3. Religin. Las creencias religiosas tambin refuerzan valores tnicos, costumbres y comportamientos, incluyendo la forma de entender y de cuidar la salud. Asimismo, el sistema de creencias religiosas puede afectar la forma en que la persona interpreta los signos y sntomas de la enfermedad. Las tareas en el marco de las actividades parroquiales refuerzan el compromiso espiritual, al mismo tiempo que implican una red de relaciones entre personas con creencias afines. 4. Sistema educativo. Despus de la familia, la escuela es la que ensea a establecer formas de relacin adaptativas tanto entre iguales como entre no iguales. En este caso, la figura del/de la maestro/a es definitiva para el/la nio/a. En este contexto, el/la nio/a aprender a identificarse con el grupo cultural al que pertenece, as como a conocer y respetar a los de los otros grupos tnicos con los que pueda encontrarse. La escuela es para la edad infantil la antesala del mundo en el que -como adulto- deber vivir posteriormente. Por ello es fundamental que los/as maestros/as trabajen --en esta etapa- en favor del respeto mutuo, del reconocimiento del otro como persona y que se planteen los valores humanos como el centro sobre el que deben girar las enseanzas que se impartan. Asimilacin cultural Es el proceso gradual a travs del cual se adoptan trazos culturales o patrones sociales de otro grupo cultural. Durante este proceso, el grupo tnico minoritario puede adoptar slo aspectos generales del grupo mayoritario, como el lenguaje, pero tambin puede establecer lazos profundos a travs de matrimonios interculturas. Este planteamiento debe tenerse en cuenta porqu aunque el sanitario se encuentre frente a una persona de un grupo minoritario, en teora bien adaptada a una
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cultura distinta mayoritaria, ser necesaria una valoracin individualizada de la integracin por las evidentes diferencias individuales existentes. Estereotipos Consisten en creencias e imgenes exageradas sobre las caractersticas de una cultura determinada. Por lo comn se transmiten a travs de los medios de comunicacin y de las personas en general. Normalmente, consisten en adjudicar caractersticas que justifican los comportamientos inadecuados de unos contra otros, como el racismo, la separacin, etc. Los estereotipos pueden concretarse en frases como: Los gitanos son ladrones, los negros son agresivos, los blancos son colonizadores, los indios son unos borrachos. Tambin pueden ser del tipo de: Los andaluces son poco trabajadores, los catalanes son tacaos, los gallegos son de poco fiar, las enfermeras son pasivas, gordas, y con mala leche, etc. As pues, como se ha descrito anteriormente, los estereotipos pretenden justificar la diferenciacin en un sentido negativo y justifican as los fenmenos de segregacin y discriminacin. Los profesionales sanitarios debern tener en cuenta que aunque existen unas caractersticas que explican los comportamientos de las personas en trminos culturales, las diferencias individuales siempre deben ser tenidas en cuenta para evitar estereotipar estas caractersticas, aplicndolas de modo inadecuado y automticamente a todas las personas por un igual. Etnocentrismo y relativismo cultural
stos son conceptos complementarios. Cada uno de ellos explica la forma en que se interpretan las caractersticas culturales de la otra persona con la que se est en relacin. As, cuando un sanitario juzga el comportamiento del enfermo o de su familia a partir de sus propios referentes culturales, es decir, de sus propias creencias, valores y forma de entender lo que es o no es correcto, podemos afirmar que est utilizando una perspectiva etnocentrista. Por el contrario, desde el punto de vista del relativismo cultural, el sanitario procurar comprender el comportamiento del paciente y de su familia, en sus contextos culturales. Es muy importante que el profesional sanitario no considere su propio punto de vista el nico o el mejor. Asimismo, por extraos que le puedan parecer los comportamientos del paciente, es fundamental que no los atribuya a la ignorancia o al hecho de ser inferior. Esto es especialmente difcil cuando se trata con conceptos relativos a la salud, en los que las creencias culturalmente distintas a las nuestras pueden parecer fuera de lugar o cuando menos, extraas. Segn Bauwens y Anderson, los antroplogos se refieren al trmino de relativismo cultural para explicar el hecho de que las culturas no son inferiores ni superiores unas de otras. Desde esta perspectiva se cree que no existe una escala de medicin para las culturas; ms bien, una cultura debe ser analizada en funcin del contexto cultural total (Stanhope y Lancaster, 1984). Asimismo, debe tenerse en cuenta que los profesionales sanitarios tambin pertenecen a una determinada cultura que, a su vez, transmite unos valores y creencias propios. A veces, el concepto que tiene el sanitario sobre la salud, la enfermedad y las medidas teraputicas puede ser diferente al del paciente. En este caso, la falta de comprensin de lo que es y significa el relativismo cultural puede provocar, con toda seguridad, la disminucin de la calidad de los cuidados. Ejemplo: La tribu de los ONACIREMA.
Valores culturales y creencias Un valor es un tipo de creencia sobre cmo debe o no comportarse la persona, de acuerdo con lo que se considera aceptable en su cultura. Adems, una creencia es una afirmacin que se cree de modo incondicional y que habitualmente no tiene nada que ver con una afirmacin cientfica, es decir, demostrable empricamente a travs de un proceso investigador.
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Las personas asignan un significado a las cosas de la vida, incluyendo el concepto de salud y enfermedad, de acuerdo con estos valores y creencias. Estos les proporcionan un marco seguro en el que pueden desarrollar tanto su vida privada como su vida pblica, porque tanto una como la otra comparten estos valores y creencias. El hecho de que existan estos valores compartidos a nivel social, asegura la estabilidad y seguridad de la comunidad, porque existe un marco de referencia seguro y consensuado en el que pueden desarrollarse las leyes, disposiciones y vida social y poltica en general. No obstante, el patrn de creencias no es exactamente igual para todos los miembros de una comunidad, es decir, no es un patrn estndar nico, aunque compartirn unas bases comunes y generales. El profesional sanitario debe esperar a determinar el sistema de valores y creencias del individuo y de su familia despus de realizar una valoracin adecuada y un anlisis pertinente de los datos. El anlisis no debe realizarse slo basndose en los problemas de salud que presenta y su visin sobre ellos, sino tambin en lo relativo a su forma de pensar, sentir y expresarse, a su forma de vivir y de compartir, a su forma de relacionarse y, en general, a su sistema de creencias y valores. Como siempre, la valoracin debe ser individualizada, aunque teniendo en cuenta de forma global la cultura a la que el paciente pertenece. Este punto ser ampliado ms adelante. Diferencias culturales En nuestro pas, cada vez se da ms la convivencia con personas de otras procedencias, resultando un mosaico de culturas y subculturas que moldean el tipo de relacin establecida. En los hospitales ya no es infrecuente tener pacientes de distintas razas y de diferentes creencias religiosas, cada uno con sus costumbres y modo de ver la vida. Por ello, los sanitarios deben conocer la idiosincrasia de cada uno de los pacientes que tienen a su cuidado, y de sus familias, para as establecer un plan de cuidados acorde con las necesidades que presentan y paliar el shock cultural que es, a veces, adaptarse a una cultura diferente a la propia. Existen determinados aspectos de la vida diaria que deben ser tenidos en cuenta al hablar de diferencias culturales, como los patrones de comunicacin, la consideracin del espacio y el contacto personal, el modo especfico de una cultura de entender la salud y la enfermedad, y tambin el modo de ver y percibir el mundo. A continuacin describiremos algunos aspectos de inters con respecto a estos elementos: 1. Patrones de comunicacin. La primera dificultad con la que podemos encontrarnos es la del lenguaje, cuando la persona con la que estamos en interaccin habla un idioma distinto. Aunque se asegure la comunicacin por medios alternativos (gestuales, de dibujo, etc.), la dificultad en comprender a fondo lo que le ocurre es evidente. No obstante, las barreras en la comunicacin tambin pueden existir cuando las dos personas en interaccin hablan el mismo idioma, debido a las diferencias culturales que se reflejan tambin en los patrones de comunicacin. As, el modo de hablar, el gesto, el tono y la expresin facial pueden ser recibidos de forma positiva o negativa. El profesional sanitario deber conocer en general qu patrn de comunicacin ha de utilizar, cmo proporcionar y recibir informacin y asegurarse de que el sentido de la que quiere comunicar ha sido recibido de forma adecuada, a travs de mecanismos de feedback. En el caso de un paciente con un idioma desconocido para el, deber asegurarse la comunicacin a travs de alguien que conozca el idioma. En todo caso, deber procurar que el paciente no se sienta aislado y pueda comunicar todo aquello que precise y desee. Esto puede significar desde la bsqueda de un intrprete o de un diccionario, o modos creativos de comunicacin (dibujos, gestos, etc.). 2. Consideracin del espacio y del contacto personal. Todas las personas tenemos un espacio invisible de aire al que algunos autores han denominado burbuja personal, y al que consideramos nuestro margen de seguridad. Esta burbuja tiene unas dimensiones u otras en funcin de la situacin en la que nos encontramos, tanto de tipo personal como social (no es la misma para nuestra pareja que para alguien desconocido), el rea fsica disponible (no es igual en una calle que en un ascensor) y la cultura de procedencia de la persona (los mediterrneos permiten un acercamiento mayor que los anglosajones, por poner un ejemplo). Asimismo, el contacto ocular puede ser aceptado normalmente por una cultura, mientras que quiz resulte insultante para otra (a modo de tab). Tocar al otro puede ser reconfortante para unos (e incluso para segn qu culturas, puede resultar sanador) o considerado como una forma de intrusin en el propio espacio personal, para otros y, por la
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tanto, algo amenazador o incmodo. La comprensin de estos aspectos por parte del sanitario es fundamental para asegurar una relacin teraputica con el paciente y con su familia. En ocasiones, descuidar aspectos tan aparentemente simples puede dar lugar a resistencias y a un contacto deficiente en un nivel relacional, la cual comprometera, sin duda, el valor teraputico de dicha relacin y por la tanto, la capacidad de ayuda del profesional. As, al realizar la valoracin de las necesidades del paciente, deber valorarse su necesidad de contacto o de distancia fsica, disminuyendo as una posible fuente de disconfort, y asegurando las acciones pertinentes en funcin de sus necesidades. 3. Modos culturales de entender la salud y la enfermedad. La variedad de creencias y prcticas existentes es muy evidente tanto en grupos culturales distintos como tambin incluso entre familias. La influencia cultural determina la forma en que se vive la enfermedad, el significado que se le otorga, la manera en que se comunica el disconfort y los sntomas, e incluso cundo se lleva a cabo esto, es decir, la importancia que se le da al problema de salud y cundo decide la persona ir a consultar al equipo de salud. As, el profesional sanitario deber tener en cuenta los referentes culturales propios y los de la persona que cuida para as comprender todos estos aspectos y actuar de manera oportuna y, una vez ms, individualizada. 4. Modo de percibir el mundo. Cada cultura o subcultura tiene una forma -en general- de ver su mundo social, el sistema simblico, as como el ambiente fsico y el puesto que l/ella desempea en ste. Esta percepcin puede centrarse en ver el mundo que les rodea como hostil o como amistoso (p. ej., en comunidades donde conviven grupos culturales distintos), como un mundo que se debe preservar y cuidar o como un mundo con recursos que pueden ser explotados a fondo, etc. Esta forma de ver y entender el mundo circundante tiene una repercusin evidente en todos los aspectos comentados antes (patrones de relacin, modo de entender la salud y la enfermedad, etc.) y tambin tiene su expresin en el mundo de las artes, en el lenguaje, etc. Adems, al referirnos a las diferencias culturales, resulta imprescindible hablar de las minoras, trmino que engloba a un conjunto de poblacin -no necesariamente minoritaria en cuanto a nmero- que conviven en el marco de una mayora dominante. Los grupos minoritarios, independientemente del nmero de miembros, se caracterizan porque su status minoritario est determinado por detentar menos poder (econmico, poltico, religioso, etc.) que el del grupo dominante. As, pueden existir minoras raciales (con caractersticas fsicas distintas a las del grupo dominante), minoras tnicas (con prcticas distintas en lo relativo al lenguaje, estilo de vida, forma de vestir, creencias, etc.), minoras religiosas (con prcticas distintas, rituales y tipo de culto) y minoras por su status social que puede ser atribuido a la edad (p. ej., la vejez, en nuestra cultura, tiene un status minoritario), al gnero (el femenino tiene menor status que el masculino) o a la clase socioeconmica (con poco o nulo poder adquisitivo).
INFLUENCIA DE LA RELIGIN EN LA VIDA Y EN LA MUERTE

Las creencias sobre los aspectos espirituales en la vida son un aspecto importante que la humanidad ha considerado desde siempre. La forma en que cada uno determina su filosofa de vida, es decir, responde a las preguntas clsicas de: qu hago yo aqu? , para qu he venido? , hay algo ms despus de esto? , por qu me ocurre esto a m? , por qu ahora? , vara de un grupo cultural a otro, e incluso dentro de l puede presentar expresiones distintas e individualizadas. La enfermera en el ejercicio de sus actividades profesionales se encuentra con personas que tienen creencias (no creer en nada tambin es una creencia que se debe tener en cuenta) que han de valorarse adecuadamente para canalizar los recursos oportunos a la situacin. Asimismo, la enfermera para proporcionar cuidados de enfermera debe comprender y tambin sentirse cmoda con la idea de la espiritualidad, sean cuales fueren sus manifestaciones, a travs de una religin de las consideradas tradicionales o mayoritarias, minoritaria o no tradicional o a travs de expresiones individuales. La espiritualidad forma parte inherente de la persona. Decimos que sta se considera como un todo, con un componente fsico, psicolgico, social y espiritual. As pues, este ltimo aspecto merece la misma calidad de atencin que cualquier otro, si pretendemos cuidar desde una perspectiva holstica.
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Debemos tener en cuenta que las creencias religiosas no slo dan un sentido a la vida del individuo, sino tambin a la salud y a la enfermedad, y ste es un aspecto muy relevante. La forma en que las personas expresan sus necesidades espirituales vara de un grupo cultural a otro, aunque, como se ha comentado ya, tambin podemos encontrar expresiones individuales de esta necesidad. Segn Evelyn Labun, la enfermera que es sensible a las necesidades espirituales del enfermo, le proporciona tiempo y espacio para la reflexin y para compartir aquello que es significativo para l/ella, as como para sus prcticas y ritos religiosos (Johnson, 1993). Asimismo, la enfermera puede proporcionar lecturas, poemas o material que sirva tambin para este fin. Otro recurso muy importante es la persona representativa de la religin que sea (rabino, capelln, etc.). Cuando la enfermera trabaja en una poblacin multitnica, puede darse la situacin de que no conozca las tradiciones religiosas y/o las expresiones de la espiritualidad de la comunidad. En este caso, es necesario que se informe y aprenda a comprender al menos los aspectos fundamentales de sus creencias religiosas, que pueden ayudar al paciente a cubrir de una manera adecuada esta necesidad. Segn la misma autora, las enfermeras consideran que las necesidades espirituales del paciente deben ser atendidas de forma adecuada, pero que en la prctica se detecta cierto miedo a no saber hacer frente a estas situaciones de cuidados. A partir de algunos de los problemas que cita, se puede concluir que existen algunos aspectos que justifican la dificultad en aplicar este tipo de cuidados: 1. En algunos medios, sobre todo en los profesionales, parece que hablar de religin, suscita reticencias y rechazos. 2. El gran nmero de religiones y creencias espirituales con los que la enfermera puede encontrarse hace que a veces no se sienta lo suficientemente preparada como para proveer este cuidado. 3. En las situaciones de enfermedad, al hablar de religin, necesariamente surge -en la realidad o en la fantasa- la idea de la muerte, con la consecuente ansiedad que hace que se evite tratar este tema por no saber cmo responder . 4. Hablar sobre el tema de las creencias religiosas con el paciente representa entrar en un nivel de intimidad que la enfermera no siempre se siente capaz de manejar de forma adecuada. 5. El tema de la espiritualidad puede ser un tema tab o un tema no resuelto para la enfermera. De este modo, hasta que no trabaje personalmente este aspecto, puede crearle conflicto y sentirse incapaz de tratarlo con el paciente. 6. El concepto de creencia religiosa y el de espiritualidad pueden ser un motivo de confusin para la enfermera, si ste no ha sido un tema sobre el que haya reflexionado con anterioridad. 7. Las enfermeras temen que al abordar este tipo de temas se produzcan existencial que a su vez, pongan de manifiesto sus propios miedos, aspectos personales no resueltos (p. ej.: por qu tengo que sufrir as?, cunto tiempo ms tendr que sufrir?, de qu me sirve estar vivo, si ms quera?, etc.). preguntas de tipo contradicciones o para qu sirve?, he perdido lo que
VALORES Y CREENCIAS
Resulta evidente que cada vez que nos referimos a cualquier manifestacin humana, tanto desde perspectivas psicolgicas, psico-sociales o socio-culturales, aparece ocupando un lugar privilegiado el tema de los valores sociales y las creencias, En el contexto sociocultural de una sociedad, los valores sociales figuran en aquel proceso tan significativo del ser humano como es el del conocimiento del mundo de las ideas y del saber. Los valores son tambin criterios que sirven a la sociedad para evaluar comportamientos sociales y
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poseen la importancia de representar un medio de solidaridad entre los grupos y colectividades humanas realizando una funcin integradora. Dada la representatividad que ocupan los valores sociales se han considerado un tema que merece estar presente en el marco del profesional sanitario psico-social, ya que el sanitario es portador de unos valores que son a la vez propios, es decir su visin de la realidad y de los valores que su profesin le confiere. La coherencia de estos valores se plasmar en una forma de ser, de relacionarse, que le permitir entender y comprender a otras personas, aun diferentes en sus escalas de valores, como puede manifestarse en diversas situaciones, en su relacin con el paciente y familia y a travs de las creencias religiosas. LOS VALORES Los valores pueden definirse como los criterios conforme a los cuales el grupo o la sociedad juzga la importancia de las personas, las pautas de comportamiento, los objetivos y los otros objetos socioculturales. Los valores resultan importantes, ya que se asocian a la conservacin del bienestar comn ya la satisfaccin de las necesidades sociales. Se considera que se atribuye un valor social a aquello que beneficia a la comunidad. Descriptivamente se puede decir que tiene valor todo lo que es til, deseable o admirable para la persona y el grupo. Los valores sociales poseen carga afectiva, lo que los convierte en un poderoso factor en la orientacin de la accin de las personas y de las colectividades. Esta carga afectiva implica, en ocasiones, respuestas emocionales, ya que las personas en circunstancias dadas estn dispuestas a hacer sacrificios e incluso luchar y morir por aquellos que son percibidos como los ms altos valores. Adems de todas las consideraciones aportadas sobre los valores, cabe sealar el concepto de juicio de valor. El juicio de valor o la evaluacin social implica una comparacin entre lo que es mejor o peor, ms alto o ms bajo en la estima y en la aprobacin. Por ejemplo, toda sociedad emplea criterios con que determinar el status social de las personas; as, cuando preguntamos acerca del status social de una persona, en realidad estamos preguntando por su valor social estimado, por los elementos que posee el sujeto y que se valoran en la sociedad. Bajo estos criterios podemos observar que las fuentes de los valores tienen dos niveles de anlisis: 1. Los que se derivan de la posesin que tiene la persona de elementos altamente valorados, es decir, de la evaluacin externa a la persona social, como puede ser la posesin de dinero, la pertenencia a una familia de clase alta, etc. En estos casos la estimacin o mrito se extiende a la persona desde fuera de ella misma, no en cuanto a ella misma como persona social. 2. Los que se derivan de valores intrnsecos a la persona, como es la dignidad humana del individuo, lo cual le confiere un derecho al respeto y una valoracin que no tiene su origen en la sociedad, sino que es propio de la persona. Funcionalidad de los valores Los valores no son metas u objetivos en s mismos, sino que son los que dan importancia a las metas u objetivos. No son las cosas que se buscan, sino los que dan importancia a las cosas que se buscan. Cabe destacar una serie de caractersticas de la funcionalidad de los valores: 1. Proporcionan informacin a la persona para conocer en qu punto se halla en la escala de valoracin social.
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2. Influyen en los modus de pensar y de comportarse en la persona, familia o grupo, ya que proporcionan una gua de aquellos comportamientos que son estimados y aceptados, facilitando la distincin entre lo que es deseable y lo que es rechazado. 3. Funcionan como medio de solidaridad, ya que las personas tienden a agruparse en torno a aquellas personas que comparten valores semejantes. 4. Actan como medios de control social, canalizando a las personas en la conformidad, en la aceptacin de las pautas de comportamiento que se consideran socialmente adecuadas, con lo que sern estimadas. Adems, tienen la funcin de indicar lo que resulta prohibido, creando sentimientos de culpabilidad por la trasgresin de los valores bsicos. Ciertamente, si la sociedad no tuviera valores asociados a las personas y a la propiedad, no existiran sanciones por su violacin, y por tanto el delito no tendra lugar. Del mismo modo, problemas sociales como la discriminacin racial no se podran definir si no existieran unos criterios de valor, conforme a los cuales puedan ser juzgados unos comportamientos determinados. La diversidad de los valores Los valores sociales poseen un carcter mutable y flexible, de acuerdo con el presupuesto dinmico que tienen los grupos, sociedades y culturas. Tienen adems carcter relativo, ya que cada grupo tiene sus valores y su escala de prioridades. Ahora bien, existen en un escaso nmero unos valores que tienen un carcter fundamental, que son propios de cada cultura y que permiten diferenciar unas de otras. Adems, se puede citar otro tipo de valores que figuran en la gran mayora de culturas que tienen carcter universal. Por ejemplo, existen unos principios de comportamiento social considerados adecuados, como pueden ser el valor a la amistad, a la justicia, etc. Asimismo, en todas las sociedades existen comportamientos considerados negativos e incluso prohibidos, tales como el incesto, el homicidio y el robo, entre otros. LAS CREENCIAS Las creencias son elementos inherentes a toda sociedad y cultura. Pueden variar en su intensidad, pero ciertamente estn presentes en la vida del ser humano. As, el ms racionalista y escptico de los hombres posee unas creencias elementales: no creer en nada es una de ellas (Giner, 1976). Las creencias implican siempre la interiorizacin de valores, nociones e imgenes sobre la naturaleza del universo. Cuando la persona, el grupo o la colectividad creen, estas nociones han sido interiorizadas. Esta interiorizacin puede realizarse sin llevar a cabo un examen racional de si es verdadero o falso. El ser humano vive inmerso en un mundo de creencias, aunque tal vez no sea consciente de ello, debido a que estn interiorizadas y forman parte de su mundo de ideas y pensamientos. Poner en cuestin las creencias que nos envuelven y forman parte de nosotros resulta un ejercicio demasiado costoso, e incluso puede provocar sentimientos de marginacin. No creer en aquello que todos creen es verdaderamente un acto difcil de realizar. Puede representar el desajuste a la conformidad del grupo o de la sociedad, y esto siempre conlleva unas vivencias negativas, por la necesidad que tiene la persona de establecer y mantener relaciones que le hagan sentirse aceptado y estimado. Las creencias son esencialmente intangibles, no tienen por qu ser empricamente comprobables; sin embargo, la constelacin o sistema de creencias de un determinado grupo, sociedad o cultura se manifiesta y exterioriza en el comportamiento de los individuos. Las creencias, al igual que los valores, forman parte de nuestras actitudes y por ello rigen fenmenos tan diversos como son el prejuicio social y la religin.
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La religin La religin como dimensin psico-social del individuo es un tema que requiere atencin de estudio, ya que pueden aparecer situaciones asistenciales en las que conocer la influencia que ejercen en la persona las creencias religiosas permite comprender actitudes ante la salud y la enfermedad que pueden ser distintas a las propias. Las creencias religiosas se manifiestan en diversas actitudes, segn sea la intensidad con que son sentidas. As, una persona puede tener fe en una religin, creer, tener por cierta una cosa que el entendimiento no alcanza. En otra persona, la actitud podra ser de fanatismo, lo que representara una actitud extrema y prejuiciosa; en otro grupo estara la persona que muestra una actitud de duda ante las creencias religiosas. La religin implica unas pautas internas y externas de comportamiento social. Las pautas internas se refieren al mundo de creencias interiorizadas, que poseen un carcter emocional. Estas creencias son mticas por referirse a acontecimientos sobrenaturales y que se supone ocurrieron realmente. El mito siempre est presente en la religin, y en algunas de ellas se transforma en una verdad revelada por algn hombre, llamado profeta. En estas verdades estn los valores morales que afectan a todos los creyentes. Las pautas externas consisten en una serie de manifestaciones o acciones sociales de las cuales las ms observables o de ms fcil identificacin son los ritos, los cuales son la representacin de los mitos; as por ejemplo, la misa, la confesin y la comunin se refieren al ritual de una religin. Los ritos ayudan a mantener la fe ya expresar sentimientos, a la vez que refuerzan las actitudes de los creyentes. Todas las religiones tienen como finalidad esencial dar un significado a la situacin del ser humano en el mundo, a sus relaciones con el entorno y con los dems seres humanos, traducindose en aquello que da sentido a la vida. Esta reflexin acerca de la significacin de las religiones nos lleva a considerar que no existe una nica modalidad de creencia. La persona realiza una eleccin personal, como cuestin de conciencia, ante las creencias religiosas. Ninguna religin debe imponerse coactivamente a los sujetos; es necesario tener una actitud de respeto ante las elecciones religiosas de las personas y evitar un confrontamiento de mejor o peor entre la religin propia y la de los dems. Estas cuestiones nos conducen a la importancia que tienen las creencias religiosas en el marco de la sanidad. Carpenito (1987) dedica en su obra un captulo a este tema, en el que recomienda la conveniencia de que el profesional sanitario conozca algunas de las creencias y prcticas religiosas relacionadas con la salud y la enfermedad, para poder prestar ayuda a los pacientes en su dimensin espirtual. De entre la extensa relacin que trata esta autora, nos permitimos exponer algunas de las creencias religiosas que en nuestro pas pueden contemplarse con ms frecuencia, siguiendo las premisas que Carpenito des- crbe: 1. Catlicos romanos. Los ritos y costumbres caractersticos son: a. Tienen la obligacin de asistir a Misa los das de precepto, a excepcin de los enfermos graves. b. Pueden desear Confesin y Comunin; en enfermos graves es necesario la Uncin y en estado agonizante la Extremauncin. c. Esta religin permite la donacin y trasplante de rganos y se opone al aborto.
d. Es obligatorio el bautismo de los nios y fetos. e. La dieta alimentaria indica el ayuno y abstinencia de carne el Mircoles de Ceniza y Viernes Santo, a excepcin de los enfermos graves. Asimismo es necesario
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abstenerse de comida slida una hora antes de la Comunin, a excepcin de los enfermos graves. 2. Judos. Tienen como ritos y costumbres: a. Pueden oponerse a los procedimientos quirrgicos durante el Sabbath (desde el atardecer del viernes al atardecer del sbado), a excepcin de los enfermos graves. b. Mantienen ayuno durante 24 horas en los das del Yom Kippur (en septiembre u octubre) y Tisha Bab (agosto). c. La pauta de comportamiento externa consiste en llevar bonete en la cabeza y calcetines continuamente, debido a la creencia de que la cabeza y los pies deben estar cubiertos.
d. Para la donacin y trasplante de rganos es preciso consultar con el rabino. e. Pueden oponerse a la autopsia y donacin del cuerpo a la ciencia. f. La prolongacin de la vida despus de lesin cerebral irreversible puede ser negada.
3. Musulmanes. Tienen como ritos y costumbres las siguientes: a. Debido a la visin fatalista de que la enfermedad es deseo de Dios, en ocasiones pueden adoptar posturas de rechazo a recibir cuidados o no cumplir el tratamiento prescrito. b. Los ritos estn presentes en las oraciones que realizan cinco veces al da, arrodillados y mirando hacia la Meca, y en el lavado despus de orar. c. En la dieta alimentaria se prohbe la carne de cerdo y mantienen ayuno durante el Ramadn (noveno mes del ao musulmn), desde la salida del sol hasta el ocaso, a excepcin de los enfermos graves.
d. Pueden oponerse a la autopsia. 4. Testigos de Jehov. Las caractersticas bsicas son: a. Esta religin se opone a las transfusiones de sangre y trasplantes de rganos, y en ocasiones pueden presentar oposicin a ciertos tratamientos mdicos. b. Se oponen al aborto. 5. Otros: Hinduismo: a. Culto al ser supremo (Indra). b. Muchas divinidades y tres dioses principales: 1. Brahma, creador del universo. 2. Visn, simboliza el principio de conservacin del mismo. 3. Siva, principio de destruccin. c. Devocin uno de los caminos de salvacin.
d. Creencias comunes: 1. Reencarnacin y liberacin. 2. Referencia vaga al absoluto. 3. Prctica del yoga. Budismo: a. Existencia de 4 verdades: 1. Todo es dolor. (no hay Dios ni principio vital supremo). 2. El origen del dolor es la sed, el deseo, cuya causa es la ignorancia de la realidad que revela Buda. La verdad es la vida.
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3. Supresin del deseo por tanto extincin del dolor (nirvana). 4. El camino, que lleva a la extincin del dolor. Vida austera y frugal que es la favorecedora de la concentracin espiritual con el fin de conseguir la iluminacin (Bodhi). b. Buda = ser que alcanza la iluminacin. Ante estas situaciones, el profesional sanitario deber valorar el comportamiento del paciente en funcin de las creencias religiosas que mantenga. Asimismo es conveniente una actuacin de ayuda hacia las necesidades espirituales, tratando de favorecer un entorno que haga posible las prcticas religiosas, proporcionando un clima de intimidad durante las oraciones o, en su caso, permitir cuando es posible que los actos rituales sean realizados conjuntamente con el consejero espiritual o con los miembros de su grupo religioso. Es fundamental, tambin respetar los objetos religiosos que el paciente desee mantener cerca de l y adoptar una actitud flexible en lo concerniente a las dietas alimentarias, que algunas religiones consideran obligatorias, siempre que no represente un factor negativo para su salud. En circunstancias conflictivas, cuando es preciso tomar decisiones importantes, como pueden ser situaciones de transfusin de sangre u otros tipos de tratamientos que resulten prohibidos para la religin del paciente, el sanitario deber adoptar una postura de abogado para reconocer y respetar las necesidades espirituales del individuo, que pueden ser a veces pasadas por alto o ignoradas por otros profesionales de la salud (Carpenito, 1987).
APLICACIN EN LOS CUIDADOS DE ENFERMERA

Todos los aspectos presentados a lo largo de este captulo deben ser incluidos, como siempre y de forma sistemtica, en el Proceso de Atencin de Enfermera. Veamos a grandes lneas qu representa esto en lo referente a las etapas de Valoracin e Intervencin del Proceso: Valoracin del perfil sociocultural La valoracin de estos aspectos es fundamental para la comprensin de la persona como un todo, no slo en lo referente a su estado fsico o emocional, sino tambin en lo relativo a cmo vive su situacin y los recursos de que dispone para hacerle frente. Los aspectos ms relevantes y especficos que debe incluir dicha valoracin son los siguientes: 1. Respecto a su procedencia. Deber recogerse informacin acerca del lugar, caractersticas raciales y tnicas; lugares en los que ha vivido a lo largo de su vida, migraciones familiares; identificacin de la persona con su grupo de procedencia con respecto a hbitos, valores y creencias. 2. Respecto a sus creencias. Deber conocerse su religin, si la practica o en qu grado y qu nivel de participacin tiene en la comunidad religiosa; su forma de entender el mundo, la naturaleza, el universo; el propsito, finalidad o filosofa bsica de vida; forma de entender las relaciones entre las personas (individualismo, solidaridad, etc.). 3. Respecto a su forma de comunicarse con los dems. Deber valorarse si habla el mismo idioma, grado de comprensin, nivel de utilizacin; si comprende los trminos que en el mbito de la salud se utilizan habitualmente y, si no es as, por qu motivo; si el paciente necesita un intrprete o que se utilice con l un lenguaje sencillo, con frases cortas, etc.; si puede escribir y leer en nuestro idioma. Asimismo, debern valorarse aquellos aspectos del lenguaje y de la comunicacin no verbal con claras influencias socioculturales (distancia aceptable, tipo de contacto ocular y personal, contacto fsico aceptable, si hay movimientos con significados especficos, como movimientos con la cabeza para indicar respeto en la cultura japonesa o sonrisa continuada como una forma de educacin, etc.). 4. Respecto a su estilo de vida. Deber valorarse lo relativo a los hbitos de nutricin (tipo de comida, cantidad, nmero de comidas al da, etc.); acerca, de la forma de entender la eliminacin, los hbitos higinicos asociados a ella o cualquier otro aspecto relativo al tema.
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Con respecto a los hbitos de sueo y descanso, deben valorarse sus creencias sobre lo que es adecuado o inadecuado en relacin con la cantidad y la calidad del sueo, condiciones del entorno, as como si existen creencias que limitan su bienestar o su salud en este sentido (p. ej.: cuando uno est cansado, lo que debe hacer es tomar una pastilla para dormir). Debe valorarse tambin si su modo de vestir se adecua a las condiciones del ambiente o si responde a cuestiones de creencias y si limita o no su salud. Hay que observar tambin los hbitos higinicos en general y el origen de stos, en su caso. Otros datos que debemos obtener son los referentes al tipo de trabajo y de recursos econmicos, para detectar posibles condicionantes que faciliten o por el contrario, limiten su estado actual. Tambin debe valorarse su modo de entender y utilizar el tiempo libre (si se creen necesarias o no, si existen sentimientos de culpa al realizar actividades de ocio, si no se dedica un tiempo a estas actividades, etc.). Finalmente, debern valorarse sus creencias respecto a la que significa aprender cosas nuevas, referidas a su capacidad (a veces el paciente puede expresar: cuando uno es mayor, ya no puede cambiar o no puede aprender...), manera en que se vive la formacin que se tiene o, por el contrario, cmo vive la falta de una formacin acadmica, etc. 5. Respecto a sus creencias sobre cuestiones de salud. Deben recogerse datos sobre su forma de entender el proceso salud-enfermedad en trminos socioculturales, si utiliza la medicina tradicional o la alternativa, o remedios caseros y de qu tipo; cmo explica su enfermedad (en trminos ying-yang, en trminos de espritus, de disgustos, etc.); cmo responde a las prdidas y al dolor (grita, se encierra, etc.); cmo responde a la hospitalizacin. Tambin deber conocerse si hay enfermedades ms frecuentes en su grupo tnico (como puede ser el caso conocido de la miopa en los chinos o la intolerancia a la lactosa entre los asiticos y las personas de raza negra, etc.), as como si existen otras en las que este grupo tnico ha desarrollado resistencia (p. ej., el cncer de piel en los negros, que es altamente infrecuente o el cncer de cuello de tero entre las mujeres judas, con una incidencia mnima). 6. Respecto a su familia. Deber valorarse la composicin de sta y la posicin del paciente en ella. Tipo de familia (nuclear, extensa, tribal, etc.) y cmo la define (tribal, machista, patriarcal, matriarcal, etc.); rol que desempea cada miembro; quin administra los recursos financieros y de costumbres sociales que la familia considera importantes (Navidad, cumpleaos, etc.), as como las reglas explcitas o implcitas que funcionan en el grupo familiar: qu prioridades, principios y objetivos tiene la familia (solidaridad social o familiar, importancia del dinero, de los hijos, de la independencia, de la dependencia, de las posesiones materiales, del dinero, de tener una casa mejor, un status social alto, mejor salud, etc.). Intervencin de enfermera La intervencin de la enfermera debe ir dirigida a ayudar a la persona en su intento y, muchas veces, necesidad de adaptacin al medio en el que est, de la forma ms armoniosa y saludable para l/ella, en todo lo relativo a los aspectos socioculturales. Para conseguir este objetivo, las intervenciones que la enfermera puede llevar a cabo son las siguientes: 1. Conocer de forma general las costumbres, las creencias y los valores del grupo al que el/la paciente pertenece, as como lo que en particular, se refiere a ste. 2. Movilizar los recursos de apoyo (humanos y materiales) necesarios para ponerlos a disposicin del paciente y de su familia, y facilitar as que puedan practicar aquellas costumbres o ritos que son importantes para la persona enferma y su familia. Si esto no es factible, debe asegurarse de encontrar soluciones alternativas al problema, de manera que el paciente pueda satisfacer estas necesidades o deseos. Esto debe aplicarse tanto acostumbres de tipo religioso (ritos), as como relativos a las actividades de la vida diaria (comer, dormir, relacionarse, etc.). 3. Establecer una relacin teraputica que asegure una interaccin fluida, a partir de la utilizacin de las habilidades y actitudes teraputicas de comunicacin.
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4. Negociar con el paciente y su familia las actuaciones y prcticas de salud, cuando se detectan problemas en este sentido, para conseguir as el consenso y asegurar el cumplimiento de las prescripciones mdicas y de enfermera. 5. Neutralizar y si es posible eliminar las barreras de lenguaje. Esto incluye la utilizacin del lenguaje de forma adecuada a la comprensin del paciente y de su familia, el respeto por los modos especficos en que ellos pueden utilizar o interpretar los gestos y palabras, as como buscar un intrprete, si es necesario. 6. Evitar los estereotipos culturales. Ello implica que la enfermera conozca en profundidad sus propias caractersticas en cuanto a creencias, valores y prejuicios sobre determinados grupos o subgrupos culturales. 7. Actuar como agente de cambio cultural. En este sentido, la enfermera a partir de su experiencia de contacto con personas de otras culturas, y su mayor conocimiento, puede actuar de mediadora entre todas las personas que inciden en el proceso salud-enfermedad, y tambin como educadora de actitudes solidarias.
Influencia de los aspectos socioculturales en la enfermera La enfermera es tambin una persona que pertenece a una cultura o subcultura determinada, y est por lo tanto influenciada por ella, con su propio modo de ver las cosas de acuerdo con las influencias recibidas a travs del proceso de socializacin y, por lo tanto, de integracin de los valores y creencias caractersticas del grupo al que pertenece. Las diferencias sociales y culturales entre enfermera-paciente pueden dar lugar a conceptos errneos y formas de cuidado ineficaces. Henderson y Primeaux proponen una serie de premisas para ayudar a la enfermera a evitar los problemas de incomprensin causados por una visin etnocntrica del tema (Wilson y Kneisl, 1992). 1. Las enfermeras no pueden resolver los problemas de los pacientes, pero pueden ayudarles a resolverlos. 2. Lo ms fcil, aunque menos creativo en un conflicto transcultural, es pretender explicarse que no existe este problema. 3. Cada paciente acta de acuerdo a unas costumbres y tradiciones culturales no escritas. 4. Cuando una enfermera intenta cambiar ideas que tienen que ver con un sistema cultural de creencias, y lo consigue, crea un vaco entre el paciente y las personas significativas para l, puesto que no comparten este conocimiento. 5. Las experiencias previas en lo referente al contacto con otras culturas, es vlido si se utiliza como una gua general. No obstante, esta experiencia puede significar una limitacin, si se toma como una norma aplicable en cualquier caso o problema transcultural. 6. Las enfermeras pueden equivocarse en sus relaciones con personas de otras culturas, pero lo que es importante es que aprendan de sus errores y que no los repitan. En este sentido, la enfermera debe realizar una cuidadosa autoevaluacin para determinar con qu valores y creencias se identifica, as como su forma de ver otros modos de vivir y entender el mundo, es decir, si utiliza una perspectiva etnocntrica o por el contrario si est de acuerdo con el concepto de relativismo cultural. Debe identificar claramente, por ejemplo: Grupo cultural al que pertenece, grupo socioeconmico, religin, edad y nivel de integracin en estos grupos o, por el contrario, posible deseo de cambiar de grupo. Experiencias positivas y negativas que ha tenido en sus relaciones con otros grupos religiosos, tnicos, de clase, etc., y los prejuicios que ha podido asumir desde entonces.
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Concepto de igualdad, respeto, solidaridad o por el contrario, ideas de diferenciacin, discriminacin (sexismo, racismo, etc.) que haba en su familia de procedencia, porque sin duda stos son patrones que de algn modo han influido en su visin de las cosas. Aspectos propios de su grupo cultural que provoquen en otros grupos aceptacin o, por el contrario, rechazo, para comprender as el fenmeno del relativismo cultural. Cualidades personales de que dispone para relacionarse de un modo adecuado con otras personas de grupos culturales distintos y cmo debe utilizarlas. Pensamientos y sentimientos que tiene por estas otras personas y cmo adecuarlos a las situaciones de cuidados para que sean efectivos. Qu actitudes (positivas, as como prejuicios, estereotipos, etc.) muestra con respecto a las personas de estos otros grupos, para ser consciente de las posibles ayudas o, por el contrario, limitaciones, que pueden aparecer en las situaciones de cuidados.
Las ventajas econmicas de creer en DIOS Gruber, J. (2005). Estructura de los mercados religiosos, participacin religiosa y resultados: Es buena la religin para ti?. Instituto Tecnolgico de Massachussets. (En prensa, 2005). Duplicar la asistencia a ceremonias religiosas (judeo-cristianas) se traduce en: Un aumento del 9,1% en los ingresos de las familias. Un alza del 5,5% en la escala de pobreza. Un incremento del 4,4% en las posibilidades de contraer matrimonio Mejora de los indicadores sociales: fracaso escolar, graduacin universitaria, bienestar general... Fe en Dios o Cohesin Social?. Claramente la religin Las races evolutivas de la fe W ilson, D.S. (2002). La catedral de Darwin: La Evolucin, la Religin y la Naturaleza de la Sociedad. Universidad de Chicago.(En prensa, 2005). Las creencias religiosas han desempeado un papel crucial en la evolucin de la especie humana y tienen races muy hondas en nuestra naturaleza gentica La religin como mega-adaptacin con las que el homo sapiens logr ventajas evolutivas en su lucha por la supervivencia El impulso religioso ayud a grupos humanos a comportarse de una manera ms solidaria frente a sus enemigos debido al establecimiento de normas ticas cuya violacin sera castigada por los dioses (orden social) W inston, R. (2005). La Historia de Dios.(En prensa, 2005). Las religiones parecen haber proporcionado ventajas evolutivas y la seleccin natural posiblemente ha favorecido a grupos con creencias religiosas ms firmes. La cara oscura de la religin (fomento del odio en los que no comparten las misma fe: muerte y destruccin)
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FACTORES PSICOSOCIALES DEL ENFERMAR HUMANO: Estrategias de intervencin

7. Influencia de los factores psicosociales en la salud y enfermedad. 8. Adaptacin y estrs: estrategias de control y prevencin. 9. Habilidades Sociales y de ayuda en la interrelacin. a. Entrenamiento en autocontrol. b. Entrenamiento en asertividad. c. Entrenamiento en solucin de problemas. d. Intervencin en crisis. e. Men de Habilidades 10. Comunicacin: Canales de Informacin.
INTRODUCCIN
En nuestros das se hace especialmente necesario dentro del mbito de nuestro trabajo como profesionales de Enfermera, la aplicacin de tcnicas de estrategias psicolgicas con tres principales objetivos: 1. El aumento de la salud y el bienestar de las personas. 2. La prevencin y modificacin o alivio de enfermedades vinculadas a aspectos psicosociales que puedan ser controlados. 3. En los casos de trastornos crnicos, la consecucin del mejor funcionamiento y el mximo bienestar posibles tanto de los enfermos que los padecen como de las personas ms allegadas a stos en continua interaccin con ellos.
La intervencin de Enfermera dentro de este campo se dirige a: a. El control del estrs, que incluye la modificacin de situaciones potencialmente estresantes tanto de nuestros usuarios como de los profesionales que estn a su cuidado. Desarrollar estrategias de afrontamiento para paliar el estrs que surge en el proceso de salud enfermedad, as como la percepcin de estrs de dichas situaciones. El aprendizaje o eliminacin de comportamientos habituales que favorecen o perjudican la salud. La modificacin de respuestas concretas y/o de condiciones ambientales relevantes especficas. El aprendizaje de tcnicas de habilidades sociales para un mejor desempeo de nuestra profesin, as como para un desarrollo de crecimiento personal.
b. c. d. e.
En esta Unidad Temtica analizaremos el estrs desde todos sus puntos de vista, incorporando la necesidad preventiva de actuacin como factor clave de mantenimiento de salud, as como una descripcin detallada en forma de entrenamiento de las tcnicas estratgicas ms usuales para adquirir habilidades de autocontrol, asertividad, control de tiempo, organizacin, intervencin en crisis, etc., es decir, adquirir habilidades de Relacin y de Autoayuda para el mejor desempeo de nuestro trabajo como profesionales de la salud. Ya que, las habilidades que el profesional de enfermera desarrolle en relacin con las necesidades emocionales y mentales de los pacientes, as como los recursos y estrategias que ponga en juego siempre sern tiles en una profesin cuya meta es el cuidado de los dems, y cuidar, no es tan fcil (Prraga, JM; 2002).
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7.INFLUENCIA DE LOS FACTORES PSICOSOCIALES EN LA SALUD Y ENFERMEDAD

Es evidente que en la sociedad contempornea los trastornos que afectan gravemente a la salud, adems de depender del lgico deterioro que produce el inevitable paso de los aos, ya no se deben mayoritariamente a infecciones malignas, como en general suceda en el pasado, sino que, en muchsimos casos, se relacionan con un estilo de vida poco saludable, tanto por sus demandas personales y sociales como por sus dficit o excesos comportamentales. En general, estas alteraciones de la salud (e.g. trastornos cardiovasculares, respiratorios, gastrointestinales, cncer), de tan amplio alcance en nuestros das, han sido denominadas alteraciones biopsicosociales (Engel, 1977; Schwartz, 1982), trastornos psicofisiolgicos (Labrador, 1992) o, ms tradicionalmente, enfermedades psicosomticas (Sandn, 1995), haciendo referencia a la destacada importancia de las cuestiones ambientales y psicolgicas en su etiologa, mantenimiento y/o tratamiento. Es ms, se ha observado que incluso en algunas de las enfermedades infecciosas ms graves de nuestro tiempo, puede influir el comportamiento habitual de las personas (e.g. SIDA), reforzndose, todava ms, la trascendencia de las cuestiones ambientales y psicolgicas. Por otra parte existe una preocupacin social, cada vez mayor, no slo por la curacin de las enfermedades ya consolidadas, sino por su prevencin antes de desarrollarse o en sus fases ms tempranas; y, ms an, el creciente inters por el aumento de la calidad de vida de las personas, tanto a travs de la promocin de la salud entre todas ellas, como de la mejora del funcionamiento y el bienestar de las que padecen enfermedades crnicas. Todos estos conceptos, a los que se concede ahora una notable importancia (prevencin, rehabilitacin, promocin de la salud, mejora de la calidad de vida), se relacionan, en gran parte, con el comportamiento cotidiano de las personas y las condiciones del medio que les rodea. El campo de actuacin de las ciencias psicosociales se han ensanchado considerablemente en las dos ltimas dcadas, abarcando tanto las enfermedades cuya aparicin, desarrollo, intensidad, mantenimiento, alivio, eliminacin o reaparicin parecen depender de variables psicosociales (es decir: de los comportamientos habituales de las personas, de las demandas del medio en el que viven y de la manera en la que stas son percibidas y afrontadas), como las alteraciones de la salud de carcter crnico, cuyas impactantes consecuencias psicolgicas y sociales deben ser consideradas dentro de la estrategia global del tratamiento; y extendindose, adems, hasta la prevencin de la enfermedad y el aumento de la salud, del bienestar y de la calidad de vida de las personas sanas, mediante la manipulacin de las variables psicosociales que resultan relevantes en este mbito. El impacto del estrs en la salud El estrs es una respuesta general del organismo ante demandas internas o externas que en principio resultan amenazantes, consistiendo bsicamente, en una movilizacin de recursos fisiolgicos y psicolgicos para poder afrontar tales demandas (Buceta, 1995). El estrs, por tanto, es una respuesta adaptativa que puede resultar beneficiosa para mantener e incrementar la salud. Por ejemplo, la preocupacin por estar engordando puede propiciar que se siga una dieta alimentaria ms apropiada y que se lleve a cabo un plan de ejercicio fsico saludable, mejorando, de esta forma, la salud de la persona que padeca estrs por la preocupacin de engordar; o el temor a tener un accidente de coche puede favorecer que no se consuma alcohol antes de conducir, que se lleve el cinturn de seguridad abrochado, que se modere la velocidad y que se eviten los adelantamientos peligrosos, previniendo en gran medida un accidente mortal. En casos como estos, el padecimiento de estrs puede movilizar a las personas en busca de soluciones tiles que contribuyan a su salud y a su bienestar, resultando, por lo tanto, positivo. Sin embargo, el exceso cuantitativo o cualitativo de estrs, consecuencia, por un lado, de la exposicin a mltiples o muy impactantes situaciones estresantes y, por otro, a la falta de un estilo y de unos recursos apropiados para hacerles frente; o resultado del agotamiento de un organismo que con bastante frecuencia debe estar sobrefuncionando para manejar las situaciones que pueden afectarle, puede perjudicar seriamente la salud, constituyendo, de hecho, uno de los principales factores de riesgo de padecimiento de los trastornos ms graves de nuestro tiempo. As, las tres principales causas de muerte hoy en da en la mayora de las sociedades ms avanzadas son: las enfermedades del corazn, el cncer y los accidentes cerebrovasculares; y el
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estrs es uno de los factores de riesgo de estos tres tipos de alteraciones, contribuyendo adems, indirectamente, al favorecer, en muchos casos, la presencia de otros factores de riesgo relevantes (e.g. la hipertensin, la conducta de fumar, la obesidad). Puede afirmarse, por tanto, que el estrs incontrolado, cuando sobrepasa el lmite de tolerancia del organismo, aumenta la vulnerabilidad del mismo a enfermedades que, como las sealadas, pueden resultar mortales. Asimismo, el estrs se relaciona con otras alteraciones de la salud y otros comportamientos habituales que no suelen ser mortales (aunque algunos de ellos pueden ser factores de riesgo), pero que deterioran notablemente el funcionamiento normal, el bienestar y la calidad de vida de las personas que los padecen (e.g. el asma, el dolor crnico, las alteraciones gastrointestinales, el insomnio, beber alcohol en exceso), lo que justifica, todava ms, el control de esta variable. Por ltimo, en otros casos en los que no llega a provocar enfermedades, el estrs deteriora el funcionamiento normal del organismo y ocasiona a las personas experiencias negativas o poco gratificantes (e.g. disminuye el rendimiento laboral; las personas se encuentran con menos energa; empeora el estado de nimo; apenas se disfruta de las experiencias cotidianas; aumenta la tensin muscular; etc.), deteriorndose, en definitiva, su bienestar y su calidad de vida. Sin duda, otra razn de peso para la utilizacin de un tipo de intervencin que ayude a controlar el estrs y sus efectos perjudiciales. Resulta obvia, por tanto, la importancia de controlar el estrs para incrementar la salud: previniendo su aparicin en exceso, eliminndolo o alivindolo cuando se encuentra presente y previniendo nuevas apariciones perjudiciales cuando haya sido neutralizado. Mltiples situaciones externas a las personas y demandas internas de stas pueden tener el potencial suficiente como para provocar estrs. En general, son potencialmente estresantes las situaciones que implican cambios relevantes en la vida cotidiana de las personas, que tienen una trascendencia para ellas, sobre todo si son novedosas, inciertas, ambiguas, conflictivas, difciles o insolubles, o que resultan dolorosas, desagradables, molestas, incmodas o poco gratificantes. Estas situaciones provocan dificultades como las siguientes: a) Amenazan la seguridad de las personas (e.g. su seguridad personal, econmica o laboral), la inversin personal que han realizado en alguna cuestin concreta ( e.g. en un proyecto de trabajo) , el cumplimiento de alguna tarea o compromiso, su auto-confianza, su autoestima o su auto-realizacin, su imagen ante los dems, la posibilidad de conseguir algo muy deseado (e.g. una beca para poder estudiar), su relacin de pareja y su vida familiar, sus relaciones interpersonales, sus fuentes de obtencin de gratificacin, su desarrollo personal y hasta su dignidad como personas. b) Atentan contra principios, valores y creencias fundamentales (e.g. contra principios ticos, contra creencias como que "hay que quedar bien con los dems), contra normas o costumbres de funcionamiento personal o contra su propia intimidad. c) Exigen un sobre-esfuerzo fsico y mental (e.g. tareas que requieren una actividad fsica intensa; tareas que exigen la mxima concentracin; periodos de actividad sin apenas descanso) y/o un rendimiento elevado y unos resultados satisfactorios. d) Implican la toma de decisiones difciles, la obligacin de asumir responsabilidades y/o riesgos considerables, o la necesidad de actuar "contra el reloj". e) Implican someterse a una evaluacin social (situaciones en las que el comportamiento de una persona puede ser evaluado por otras que aquella considera relevantes). f) Plantean problemas o conflictos difciles de solucionar ( e.g. un familar con una enfermedad grave; situaciones interpersonales en las que, aparentemente, se haga lo que se haga "se queda mal"). g) Conllevan la exposicin a algo desagradable, doloroso, molesto o incmodo (e.g. estar en un hospital; someterse a reconocimientos mdicos dolorosos; "dar la cara" ante los clientes para disculparse; "perseguir" a los clientes morosos; decirle a alguien a quien se aprecia lo que no le gusta or). h) Suponen la restriccin de la actividad normal (e.g. tener un accidente que exige limitar la actividad cotidiana durante un periodo largo; tener que hacer algo que impide dedicarse a la actividad normal) y/o la dependencia excesiva de los dems (tener que esperar la decisin de otras personas sin poder hacer nada; depender de un familiar para trasladarse de un lugar a otro).
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i) Conllevan la realizacin de tareas montonas, aburridas o poco interesantes o gratificantes (e.g. un trabajo rutinario sin incentivos de ningn tipo). j) Propician la aparicin de sentimientos de inutilidad o fracaso (e.g.la jubilacin; no conseguir los objetivos laborales previstos). k) Consisten en la agresin de otras personas, tanto la agresin fsica como la agresin verbal o a travs de acciones de distinto tipo.
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8.ADAPTACIN Y ESTRS: ESTRATEGIAS DE CONTROL Y PREVENCIN

INTRODUCCIN
En nuestro discurrir diario (haciendo referencia principalmente al plano laboral) nos encontramos con situaciones potencialmente muy estresantes, bsicamente como consecuencia de los siguientes determinantes: La trascendencia de nuestro trabajo, pues no podemos olvidar que trabajamos con personas, es ms con la vida de las personas. La imposibilidad de predecir sin error el resultado final de nuestra aportacin al trabajo. Nos volcamos con todo nuestro esfuerzo para la consecucin de un bien, la salud de otra persona, o la atenuacin en lo posible de sus patologas, algo que en demasiadas ocasiones no se cumple, ya que en ltimo trmino depende tambin de ellos mismos (su colaboracin, poner de su parte, su confianza en nosotros y en el tratamiento que se le aplica, etc.) el resultado final. La imposibilidad de controlar mltiples cuestiones, ajenas a nosotros mismos, que pueden influir en el propio rendimiento (por ej., las condiciones laborales, la organizacin del trabajo por parte de los superiores, el rendimiento de otros compaeros, etc.). La necesidad de mantener la concentracin apropiada en muchas ocasiones, pues de nosotros depende la pauta de muchos tratamientos diferentes a un nmero elevado de pacientes (con el consiguiente riesgo de equivocacin), el cuidado y mantenimiento de material sanitario de tcnica avanzada (respirador artificial, desfibrilador, etc.), la aplicacin de tcnicas de enfermera con un alto riesgo para el paciente, etc. El hecho de tener que superar sensaciones de dolor, cansancio, incomodidad, enfado, preocupacin y decepcin, que aparecen a menudo en el transcurso de nuestra jornada laboral. La exigencia en numerosas ocasiones, de tener que tomar decisiones trascendentes en nuestro trabajo en muy poco tiempo. La necesidad de tener que adaptarse a unas condiciones especficas, a veces muy estresantes, en las que se debe trabajar (lugar, horarios, ruido ambiental, temperatura, clima, etc.). La enorme dificultad, en muchos casos, a veces imposibilidad, de corregir los errores que se puedan llegar a cometer o evitar sus consecuencias. El hecho de estar expuestos, en ocasiones, a la evaluacin permanente de los dems (compaeros, pacientes, familiares, etc.) La obligacin de rendir al mximo en todo momento. Estas y otras muchas situaciones, como nuestros pensamientos disfuncionales, nuestras deficiencias en las relaciones interpersonales, nuestra falta de comunicacin, el hacer nuestros los problemas de los dems, exigirnos ms de lo que con certeza sabemos que podemos, los problemas de nuestra vida familiar que nos llevamos al trabajo y viceversa, hacen que nuestra vida sea un buen caldo de cultivo para desarrollarse todos los problemas derivados del estrs.
El ESTRS
Canon fue el primero en utilizar el trmino estrs refirindose al equilibrio de un organismo, de forma que, al ser descompensado por un agente externo tiende inmediatamente a recuperar su situacin anterior. Seyle describe el Sndrome general de adaptacin, que consiste en un conjunto de reacciones fisiolgicas coordinadas con las que el organismo responde ante cualquier agente estresante procedente del exterior. Esta respuesta tiene tres fases, LA FASE DE ALARMA en la que se movilizan las defensas del organismo, LA FASE DE ADAPTACION en la que el organismo se acopla y las hormonas liberadas (corticoesteroides) vuelven a la normalidad; si la adaptacin no se produce y el agente estresante sigue actuando se entra en LA FASE DE AGOTAMIENTO, que, a la larga, puede provocar la muerte.
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Lazarus explica las reacciones o respuestas al estrs que se manifiestan en cuatro aspectos: 1. Descripciones verbales de las alteraciones emocionales acompaantes. Suele explicar su estado de nimo como: estoy nervioso, triste, irritado, me encuentro mal, ya no puedo ms... 2. Modificaciones de la actividad cognitiva: el estrs puede mejorar el rendimiento cognitivo al elevar la atencin y el nivel de conciencia. Pero lo ms frecuente es que ante esta situacin prolongada se empeore todo tipo de actividad intelectual, razonamiento, juicio, relaciones sociales... 3. Conductas motoras especficas que van desde el temblor a la rigidez muscular. 4. Modificaciones fisiolgicas: La liberacin de corticoesteroides, de una forma mantenida y elevada, en la sangre ejercen su efecto en todo el organismo (alteran la produccin de insulina, facilitan las lceras gastroduodenales, provocan prdidas de calcio de los huesos, dan lugar a irregularidades menstruales e inducen a la hipertensin). La estimulacin simptica conlleva a la liberacin de catecolaminas (adrenalina) que provocan la alteracin de la tensin arterial, y la alteracin de las hormonas sexuales y tiroideas entre otras cosas. Est claro que ante el estrs el organismo en bloque reacciona tanto en el aspecto biolgico o corporal como en el psicolgico. Acta como desencadenante de enfermedades sobre todo del sistema inmunitario, cardiovascular, gastrointestinal y tambin psicosomticas. La HTA, la lcera gastroduodenal, los trastornos del ritmo intestinal (estreimiento y diarrea), el infarto (en todas sus variantes), el descenso de las defensas y la propensin a las infecciones, la tensin premenstrual, todo tipo de trastornos psicosomticos y hasta el cncer estn ntimamente ligados o relacionados con el estrs. El estrs mantenido provoca agotamiento fsico y cansancio psicolgico. No todas las personas responden igual ante el estrs, dependiendo cada reaccin de la personalidad individual, de las circunstancias socio-ambientales, etc. Engle defini el ESTRS PSICOLGICO en estos trminos: Todo proceso, originado tanto en el ambiente exterior como en el interior de la persona, que implica un apremio o exigencia sobre el organismo, y cuya resolucin o manejo requiere el esfuerzo de los mecanismos psicolgicos de defensa antes de que sea activado ningn otro sistema.
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ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO
Prcticamente, todas las personas, cada una en su medio, se encuentran sometidas al estrs, unos se defienden adecuadamente y otros se vienen abajo. Para afrontarlo hay que estructurar todo un plan que se apoya en las siguientes medidas:
Actitud Psicolgica (orientacin optimista). Mantener una vida sana. Tcnicas de relajacin. Mantener una situacin afectiva estable y satisfactoria. Planificar bien el tiempo. Organizar el trabajo y el resto de la actividad.
A. ACTITUD PSICOLGICA En todo momento hay que conocer aquello a lo que uno se enfrenta, las exigencias que le impone y las posibles consecuencias. Valorar las propias aptitudes a la hora de seleccionar el modo de vida y las actividades. Podramos comentar que se hace necesaria una resistencia ante el estrs (Hardiness), que Kobasa denominaba como Tendencia de orientacin optimista ante el estrs: 1. COMPROMISO (Commintment): Habilidad para creer en y reconocer los propios valores, metas y prioridades, apreciar la propia capacidad y lo que uno hace, y la tendencia a implicarse uno mismo en las diferentes situaciones vitales con un sentido general de propsito. Las personas comprometidas poseen un sistema de creencias que minimiza la percepcin de amenaza ante los diferentes sucesos vitales. Se trata pues de un cierto compromiso con uno mismo Es preciso responsabilizarse de uno mismo, de nuestras acciones, de nuestros aciertos en la vida, y sobre todo de nuestros fallos. Cuando se trabaja en grupo conviene que exista una distribucin global de responsabilidades en la que a cada uno le corresponde una parte activa determinada. No seamos una de esas personas que se esconden de las situaciones que requieren una participacin en grupo, que desaparecen de la trama de apoyo que sostiene al grupo y que finalmente se benefician de los xitos de todos sin haberse comprometido previamente. 2. DESAFIO (Challenge): La tendencia a valorar las situaciones de estrs como un desafo es ms saludable que la tendencia a hacerlo como amenaza. El desafo es entendido como una oportunidad y un incentivo para el desarrollo personal. Las personas que tienden a efectuar este tipo de valoracin ante el estrs son individuos cognitivamente flexibles y con buena tolerancia a la ambigedad 3. CONTROL: La sensacin personal de control sobre los eventos externos facilita la adaptacin ante las situaciones estresantes y la salud. Las personas con elevada percepcin de control no slo buscan explicaciones sobre lo que ocurre en trminos de las acciones de otros o en el destino, sino tambin, y de forma especial, en la propia responsabilidad. Por otra parte DATE PERMISO PARA EQUIVOCARTE. Las personas poco flexibles sufren ms estrs. Cuando cometas un error, en lugar de perder el tiempo y la tranquilidad enfadndote contigo mismo o con los dems, adopta una actitud ms positiva y busca la mejor manera de solucionarlo.
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La actitud psicolgica que tengamos ante la vida es el punto de partida para un adecuado afrontamiento ante el estrs. Y sumado a la tendencia de orientacin optimista, se encuentran estos otros cinco puntos: a) Estabilidad psicolgica. Es de desear conseguir una correcta ecuacin entre corazn y cabeza, de manera que se equilibren lo mejor posible la vida afectiva y la intelectual. Ecuacin entre afectividad y razn. Saber controlar las emociones y las contrariedades, conocer lo que es la complejidad de la vida y a la vez su simplicidad. Y por encima de todo: Ser positivos. b) Ser realista con uno mismo y exigente con las propias posibilidades. Es esencial seguir aquel principio que se lea en el templo de Apolo en Grecia: Concete a ti mismo, lo que supone conocer nuestras aptitudes, aquello para lo que se est dotado y tambin nuestras limitaciones, aquello que, de algn modo no nos va, o para lo que no tenemos facilidad. Concete y evalate. c) Tener un modelo de identidad (Aprendizaje vicario). Esto quiere decir que uno se fija, se apoya o aprende de otras personas cercanas que para l son interesantes, que tienen una marcada personalidad (atractiva, fuerte, con garra) que invita a trazar la propia personalidad de una forma parecida, aproximada. Si podemos llegar a aprender de los aciertos de los dems, mucho ms aprenderemos de sus errores. Es importante observar como resuelven sus conflictos otras personas y valorar su eficacia o no. d) Naturalidad, Espontaneidad, Franqueza. Es clave mostrarse con sencillez, tal como uno es, pero procurando corregir los aspectos de nuestra personalidad que no sean positivos ni adecuados para la convivencia. e) Tener un proyecto de vida y ser coherentes con l. Es como un esquema previo de lo que queremos hacer con nuestra vida, llevndola hacia adelante. Marcarse unos objetivos. Nuestro proyecto debe descansar en tres pilares bsicos: Amor: Da sentido a la vida. Trabajo: Dirige nuestros esfuerzos. Cultura: Nos hace libres.
B. MANTENER UNA VIDA SANA 1. HACER EJERCICIO Te ayudar a liberar tensiones y a olvidarte de lo que te estresa. Con el deporte (no olvides que pasear tambin es ejercicio fsico), la sangre llega con ms facilidad a los msculos y baja la concentracin de las hormonas que producen estrs. Al mismo tiempo, se desprende endorfina, una sustancia qumica que provoca sentimientos agradables, as como clulas NK (natural killer) unas grandes aliadas de nuestro organismo.
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2. DORMIR LAS HORAS NECESARIAS:
Lo ideal son ocho horas, aunque depende de los ritmos circadianos de cada cual. Es importante, adems, que el sueo sea reparador, para conseguirlo debes desacelerarte antes de ir a la cama practicando una actividad relajante. Se trata de ir reduciendo progresivamente el ritmo.
3. ALIMENTARSE BIEN: Adems de seguir una dieta equilibrada que previene el estrs, los profesionales sanitarios aconsejamos dedicar un tiempo razonable a comer y hacerlo sentado, pues apliqumonos el cuento.
4. INTENTAR CAMBIAR DE AMBIENTE:
Salir de tu ciudad algn fin de semana o escalonar las vacaciones para poder marcharte unos das en pleno invierno te servir de ayuda para desconectar y olvidar el ambiente que te presiona y te provoca estrs. Variar las zonas y reas de paseo dentro de tu misma ciudad. Salir de la rutina diaria de manera que adoptemos hbitos de cambio, por pequeos que sean.
C. TCNICAS DE RELAJACIN Son sumamente eficaces; hay que aprenderlas con un tcnico, pero luego el sujeto puede ponerlas en marcha por si mismo apenas las necesite. Hay dos tcnicas fundamentales: la relajacin progresiva de Jacobson y el entrenamiento autgeno de Schultz (Ver Apndice 2). Dedica unos minutos a relajar el cuerpo y la mente tambin en el trabajo si es posible Y si puedes, duerme una siesta (preferentemente corta). Diversos estudios han demostrado que un corte total en las actividades diarias de, al menos, veinte minutos ayuda a evitar el estrs.
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UN MODELO PARA RELAJARSE RPIDAMENTE: Para enfrentarnos a una situacin de crisis, a un estado tensional alto, a un conflicto interpersonal o a cualquier otra situacin de ansiedad podemos aprender una forma rpida de relajarnos o al menos de reducir nuestro estado de activacin ansioso. Esta podra ser la concentracin en la respiracin, y se detallara de la siguiente manera: 1. Controlamos la inspiracin y la espiracin. 2. Alargamos el tiempo de la espiracin. 3. Hacemos respiraciones diafragmticas lentas y profundas. 4. Nos dedicamos a ello de 10 a 30 segundos. Por supuesto que esto requiere de un aprendizaje previo, de ir instaurando poco a poco alguna tcnica global de relajacin en nuestras vidas, e imprescindiblemente de practicar, practicar y practicar ya que no es un proceso innato, ni congnito, sino aprendido, y al ser un proceso aprendido en un primer momento ser un proceso controlado, pero con el tiempo al igual que ocurre con la mayora de las conductas aprendidas, llegar a ser automtico. D. MANTENER UNA SITUACIN AFECTIVA, ESTABLE Y SATISFACTORIA Este punto es bsico para afrontar el estrs. El estar encajado afectivamente, tener amigos, llevarse bien con los otros, y, a fin de cuentas, tener un apoyo social es imprescindible. Los tres puntos que se indican a continuacin son prioritarios: 1. Separar la vida personal y profesional: Un importante estresor es trabajar ms tiempo del debido. Si no puedes reducir tus horas laborales, debes tomar una serie de medidas: no te lleves el trabajo a casa y aprende a olvidarte de l en cuanto salgas a la calle, busca actividades creativas, fomenta tus relaciones personales, etc. 2. Separar los cambios: Existen cuatro apartados fundamentales para una persona: la familia, el trabajo, el ocio y las amistades. Segn aconseja Vernon Coleman se deben evitar variaciones simultneas en ellas. Cambiar a la vez de empresa, casa, amigos y actividades es causa segura de un nivel muy alto de estrs. 3. Comentar tus problemas: Hablar con personas que comprenden nuestro problema hace disminuir la tensin. Pero tampoco debes hablar a todas horas del tema, pues terminars obsesionndote con l. E. PLANIFICAR BIEN EL TIEMPO Tener una organizacin temporal sana consiste en vivir el presente teniendo asumido el pasado y estando sobre todo lleno de ilusiones de cara al porvenir. La vida es siempre futuro inmediato (el siguiente paso que vamos a dar), permanece atento/a ante lo que est por venir, anticpate a lo que venga. Pero adems tenemos que saber planificar todas nuestras actividades ya que si organizamos las actividades (Ver apndice 3) y nos ayudamos de una agenda (o un trozo de papel, una libreta, etc.) eliminaremos tensin y evitaremos las prisas, causa comn de estrs. Recuerda que debes reservar un tiempo para dedicarlo ntegramente a ti mismo. F. ORGANIZAR EL TRABAJO Y EL RESTO DE LA ACTIVIDAD Organzate de modo que el consumo y la recuperacin de energa est controlado. continuacin se exponen una serie de consejos tiles: A
Dedicar diariamente un tiempo a las propias aficiones: leer, oir msica, pasear, ir al cine... Mantener una comunicacin regular y diaria con otras personas. Programar las actividades sin agobios, no hacer ms de una cosa cada vez y no empezar una nueva hasta no haber acabado la anterior, redundando en lo que comentamos en el punto E. Evitar las responsabilidades excesivas y no querer abarcar ms de lo que se puede. Aprender a tomarse un tiempo para cada cosa. Tener en cuenta que nada es definitivo ni irremplazable, todo puede ser y todo se puede hacer.
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Y como dira Charles Chaplin: Un da sin una sonrisa es un da perdido. APNDICE 1: CONSEJOS DIETTICOS ANTIESTRS SE RECOMIENDA Una dieta equilibrada Vitaminas: Algunas se agotan en el organismo por culpa del estrs: Vitamina B5 o cido pantotnico. Levadura de cerveza, legumbres y productos de origen animal como carne, pescado, huevos, hgado y lcteos. Interviene en la formacin de hormonas y anticuerpos, por lo que es muy importante para evitar la bajada de defensas y para contrarrestar el desgaste hormonal que se produce en situaciones de estrs. . Vitamina B6 o piridoxina. Cereales integrales, hgado, nueces y vegetales frescos. Se utiliza en el metabolismo de las protenas, lpidos y carbohidratos. En el msculo acelera la formacin de glucgeno y disminuye la fatiga muscular. Se la considera la vitamina de la resistencia al estrs. Vitamina C: Ctricos, tomate, brcol, y vegetales coloreados. Antioxidante natural que ayuda a eliminar los radicales libres responsables del proceso de envejecimiento que se acelera en condiciones de estrs. Aumenta las defensas inmunolgicas. . Vitamina E: Levadura, hgado, carne de cerdo, meln, pltano, pollo, huevos. Vitamina A: Hgado, zanahorias, espinacas. Minerales. Los fundamentales para luchar contra el estrs son: Magnesio: Hortalizas verdes, cacao, frutos secos y cereales integrales. Participa en el metabolismo en general y en la transmisin del impulso elctrico en los msculos. Su carencia provoca calambres musculares (aumentan las carencias en paises industrializados). Se considera el mineral antiestrs por excelencia. Potasio: Zumos, hortalizas, nueces, verduras y pollo. La aldosterona provoca una liberacin de este mineral tan importante para el equilibrio celular. . Zinc: Carnes, marisco, legumbres, cereales integrales y frutos secos. Mineral nece-sario para la formacin de la insulina, hormona responsable del mantenimiento de los niveles de glucosa en sangre. Calcio: Leche, yogur, queso, nueces, almendras y garbanzos. Infusiones: Las ms ampliamente utilizadas contra el estrs son la pasiflora, flor de tila, flor de azahar, el espino blanco, la valeriana, la melisa y la salvia. DESACONSEJADOS Dieta desequilibrada (comida basura, grasas insaturadas, comer rpido...). Alcohol: Aunque en pequea cantidad tiene un efecto relajante, tomado en exceso provoca inestabilidad emocional y hace que el organismo consuma mucha vitamina E y vitaminas B. Estimulantes: Caf, T, Cola y Chocolate: Provocan una sensacin de alerta, insomnio y aumento de energa; nos vuelven irritables y terminan por agotar las reservas de vitaminas, que resultan fundamentales para combatir el estrs. Demasiado azcar: Tomado en gran cantidad, el azcar provoca una subida y a continuacin una bajada del nivel de glucosa en la sangre y adems causa irritabilidad. Mucha sal: Aumenta la presin sangunea y la tensin; debido a la retencin de lquidos. El Tabaco: La nicotina estimula las glndulas suprarrenales y provoca reacciones de estrs. Grasa y picantes: Las comidas pesadas e indigestas exigen ms trabajo al organismo y favorecen el estrs. Algunos aditivos alimentarios provocan hiperactividad.
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APNDICE 2: RELAJACIN AUTGENA DE SCHULTZ A continuacin, como ejemplo de relajacin te proponemos una de las tcnicas clsicas ms conocidas. Se trata de la Relajacin autgena de Schultz y consiste en una serie de frases elaboradas con el fin de inducir en el sujeto estados de relajacin a travs de autosugestiones sobre: 1. 2. 3. 4. Sensaciones de pesadez y calor en sus extremidades. Regulacin de los latidos de su corazn. Sensaciones de tranquilidad y confianza en s mismo. Concentracin pasiva en su respiracin.
Las instrucciones (pueden ser grabadas previamente, o mejor recordarlas) son las siguientes: Una vez sentado en una posicin cmoda, con los ojos cerrados, vamos a comenzar la relajacin autgena. Primero, quiero que tomes conciencia de cualquier ruido fuera de la habitacin (10 segundos), conciencia de cmo sientes tu cuerpo en el silln, de los puntos de contacto entre tu cuerpo y el silln, los puntos de contacto de la cabeza, la espalda, los brazos y las piernas (10 seg.). Ahora quiero que te concentres en tu respiracin; a medida que inspiras tu abdomen se eleva, y cuando espiras, el abdomen baja suavemente, de forma que la espiracin es un poco ms larga que la inspiracin (10 seg.) Ahora, concntrate en tu mano y brazo derechos y comienza a decirte mentalmente: Siento mi mano derecha pesada (se repite tres veces), mi mano derecha es pesada y clida (tres veces), siento mi mano y brazo derechos pesados (tres veces), siento una oleada clida invadiendo mi mano y brazo derechos (tres veces). Visualiza tu mano y brazo derechos en un sitio clido, dndoles el sol, mira como los rayos de sol descienden y tocan tu mano y brazo derechos... como los calientan suavemente. Imagnate que ests tumbado sobre arena caliente, siente el contacto de tu mano y brazo derechos sobre la arena... o introducidos en agua caliente... o cerca de una estufa. Dite: mi mano y brazo derecho se vuelven muy clidos y pesados. Inspira profunda y lentamente, a cada espiracin lenta y larga, djate llevar un poco ms, mandando un mensaje de calor y relajacin hacia la mano y brazo derechos (10 seg.). De esta forma el terapeuta (o uno mismo) repite el mismo tipo de instrucciones para la mano y brazo izquierdos, pie y piernas derechos e izquierdos, volviendo despus sobre todas las extremidades y pasando al abdomen: ...Mis brazos y mis manos estn clidos y pesados (15 seg., repitindolo), mis pies y mis piernas estn clidos y pesados (15 seg., repitindolo). Mi abdomen es clido (3 veces). Mi respiracin es lenta y regular (3 veces). Tengo confianza en poder resolver los problemas cotidianos (3 veces). Toda tensin y estrs en mi cuerpo se va disipando a cada larga y suave espiracin (3 veces). Cualquier preocupacin acerca de mi pasado o futuro se disipa cada vez que espiro (3 veces). Puedo mandarme mensajes positivos acerca de mi propio valor (3 veces). La esencia de la relajacin estar conmigo durante todo el da (3 veces). Gradualmente puedo empezar a volver a tomar conciencia de la habitacin en la que estoy manteniendo mis ojos cerrados. Soy consciente de nuevo de los sonidos fuera y dentro de la habitacin. Voy sintiendo mi cuerpo sobre el silln (o la cama). Cuando ests preparado puedes empezar a mover tus dedos y poco a poco ir abriendo tus ojos. APNDICE 3: GUAS PARA LA ORGANIZACIN DEL TIEMPO Sobrecargarse de tareas genera tensin y preocupacin por no poder hacer todo lo que uno se ha propuesto. Para solucionar el problema de organizacin del tiempo, son tiles las siguientes guas: 1. Establezca las metas que quiere conseguir. Esto puede hacerse da a da, aunque las metas diarias deben ir reflejando los objetivos que uno desea conseguir a plazo ms largo: una semana, un mes, un ao, etc. 2. Para un da dado, haga una lista de las cosas que tiene que hacer y de las cosas que le gustara hacer. Luego, decida la importancia de cada actividad, es decir, establezca prioridades. Para ello, clasifique las actividades en tres categoras: Actividades A. Tienen prioridad mxima y deben ser hechas en el da. Algunos das pueden no tener este tipo de actividades.
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Actividades B. Son muy importantes y deben hacerse pronto, pero no necesariamente ese da. Estas sern las tareas ms comunes y si no se realizan, terminarn por convertirse en actividades A. Actividades C. Son importantes y finalmente debern llevarse a cabo, pero no muy pronto. 3. Para organizar un da puede seguir los siguientes pasos: Primero anote las actividades que deben realizarse a horas determinadas (recoger a los nios, horario de trabajo, reuniones, etc.). Luego comience por las actividades A y progrmelas en momentos en que puedan ser realizadas. Asigne ms tiempo a cada actividad del tiempo que inicialmente crea necesario (deje tiempo para imprevistos). A continuacin, programe las actividades B y concdales tiempo suficiente para ser realizadas total o parcialmente. Finalmente, site las actividades C en los horarios sobrantes. Si tiene que sacrificar alguna actividad, que sea del tipo C o B. Si considera que una programacin de horarios es demasiado restrictivo para usted, haga simplemente una lista de las actividades A, B y C para el da, situadas en tres columnas, y tchelas cuando las realice. Al organizar el da es interesante pensar en un orden o secuencia de las actividades a realizar. Localice el tipo de secuencia que se adapte mejor a usted (hacer primero una tarea agradable y despus otra menos agradable pero necesaria, o viceversa). No se apresure inmediatamente de una actividad a otra. En lugar de esto haga una pausa. Planee descansos breves y momentos para relajarse. Si le asaltan pensamientos de no tener tiempo suficiente para completar las actividades que se ha propuesto, pregntese qu es lo peor que puede suceder si al final del da le quedan ciertas cosas por hacer o si algo tiene que esperar hasta maana.
4. Existen adems varias pautas tiles para ganar tiempo: Delegue responsabilidades. Es probable que algunas o muchas de las tareas que realiza puedan ser llevadas a cabo por otras personas: familiares, compaeros, etc. Aprenda a decir NO. Aunque muchas personas piensan que el decir no conduce al rechazo o enfado por parte de los otros, lo cierto es que si se hace de forma apropiada no tiene estos efectos, sino que suele contribuir al respeto mutuo. Ajstese al plan previsto. Reduzca el tiempo dedicado a determinadas actividades (hablar por telfono, ver TV, etc.), si considera que es excesivo. Intente acabar la actividad que comienza. No salte de una a otra. Tenga cuidado con posponer cosas. Tenga cuidado con el perfeccionismo. No olvide que todo el mundo comete errores, que la mayor perfeccin lograda no compensa muchas veces el tiempo y esfuerzo invertidos y que el perfeccionismo suele originar problemas en la relacin con otras personas. A mitad del da revise las prioridades y el progreso realizado. Al final del da recuerde lo que ha conseguido y felictese.
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EL DESGASTE PROFESIONAL O SNDROME DE BURNOUT EN PROFESIONALES SANITARIOS

El trmino Burnout o estar quemado, consumido, apagado, es una palabra de uso comn en la jerga atltica, deportiva y artstica, que hace referencia a aquellos sujetos que no consiguen los resultados esperados pese al esfuerzo realizado. Esta expresin fue retomada por Freudenberger, en 1974, para referirse al conjunto de sntomas o manifestaciones anmalas caractersticas en las personas que trabajan en profesiones de ayuda a otros (helping professions). Sin embargo, la difusin del trmino se debe, fundamentalmente, a los trabajos realizados por C. Maslach expuestos en 1977 en el Congreso Anual de la Asociacin Americana de Psiclogos (A.P.A.), refirindose a una situacin que cada vez se produca con mayor frecuencia entre los trabajadores de los servicios humanitarios, los cuales despus de meses o aos de dedicacin acababan quemndose. Este hecho suscit que varios autores iniciaran una serie de interesantes investigaciones cuyas conclusiones se expusieron en 1981, en la I Conferencia Nacional del Burnout, en Filadelfia. A partir de este momento, hasta la actualidad, esta situacin ha sido objeto de numerosos estudios e investigaciones, y se han propuesto varios modelos tericos que intentan explicar el desarrollo del burnout entre los distintos profesionales, proponiendo soluciones de tratamiento y, lo que es ms importante, de prevencin. Sin embargo, cabe destacar que, hasta la fecha, este sndrome no ha sido recogido en ninguna de las clasificaciones psicopatolgicas internacionales (lo ms aproximado que se recoge en el DSM-IV es el diagnstico de problema laboral Z56.7, categora incluida dentro del apartado problemas adicionales que pueden ser objeto de atencin clnica, y que se usa cuando el objeto de atencin clnica es un problema laboral que no se debe a un trastorno mental, o que si se debe a un trastorno mental, es lo bastante grave como para merecer una atencin clnica independiente, como ejemplos se ofrecen la insatisfaccin laboral y la incertidumbre sobre la eleccin profesional. 1. DEFINICIN Y RASGOS ESENCIALES
La definicin de burnout ms utilizada es precisamente la planteada por Maslach y Jackson (1981) quienes lo definen como una respuesta inadecuada al estrs laboral crnico, de tipo emocional. Proponen como rasgos principales los siguientes: Agotamiento emocional, fsico y/o psicolgico (emotional exhaustion): se manifestara por sentimientos de estar emocionalmente agotado, de no poder dar ms de s mismo a los dems, ansiedad, labilidad con tendencia a la irritacin, tendencia al abatimiento depresivo. El temor a tener que volver al da siguiente al trabajo es un buen indicador de este componente. En ocasiones pueden aparecer alteraciones fsicas (insomnio, dolores de cabeza, etc.) y de comportamiento (aumento del consumo de tabaco, caf, frmacos, alcohol...). Actitud fra y despersonalizada en el trato a los usuarios de los servicios, y/o miembros del equipo (despersonalization): sera caracterstico de este rasgo el uso de un lenguaje deshumanizado, cnico o sarcstico, uso de etiquetas despectivas para aludir a los usuarios, hacer sentir culpables a los dems de las propias frustraciones, descenso del compromiso laboral, conflictos interpersonales con compaeros, usuarios e, incluso, con otras relaciones fuera del contexto laboral. Los autores proponen que los sujetos que estn agotados emocionalmente muestran una actitud impersonal hacia los usuarios para protegerse, de forma que les permita distanciarse de los otros restringiendo el grado e intensidad de la relacin. Reduccin del logro personal (disminished personal accomplishment): se produce un sentimiento complejo de inadecuacin profesional y personal al puesto que se desempea (disminucin de autoestima, sentimientos de incompetencia profesional), junto con la tendencia a autoevaluarse de forma negativa. Aumenta la percepcin y expresin de insatisfaccin en el trabajo, sentimientos de sobrecarga laboral, quejas por condiciones de trabajo, econmicas, etc. Estos sentimientos se produciran como consecuencia al hecho de comprobar que existe un desajuste entre las demandas que se le hacen y su capacidad de hacerlas frente, lo cual podra incluso llevar al sujeto a aumentar el tiempo y dedicacin en la realizacin de su trabajo, hecho que adems incrementara su agotamiento, reducira su rendimiento y la calidad de las prestaciones que realiza.
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PROCESO SECUENCIAL
Varios autores (Edelwich y Brodsky, 1980; lvarez Gallego y Fernndez Ros, 1991; entre otros) consideran que el burnout aparecera como consecuencia de un proceso secuencial (que podra convertirse en cclico), cuyas fases seran: 1. La primera fase estara marcada por un elevado entusiasmo e ilusin en el desempeo del trabajo (pudiendo incluso llegar a convertirse en el centro de inters vital para el sujeto), y generacin de altas expectativas respecto al mismo, lo cual le motivara para incrementar su ritmo de trabajo, aumentar su responsabilidad y competencia. La duracin de esta fase sera variable, pero su final estara marcado por la aparicin de la desilusin, al comprobar que el esfuerzo destinado al trabajo no se ve recompensado con las expectativas que se haba hecho del mismo. 2. Esta desilusin va a marcar el principio de la siguiente fase de momento se empiezan a realizar nuevos ajustes respecto al beneficios deseados. En el caso de que no se produzca un ajuste manteniendo los planteamientos iniciales, redoblando el esfuerzo sobrevenir el agotamiento emocional. estancamiento. En este esfuerzo personal y los adecuado y el sujeto siga para conseguirlos, puede
3. A continuacin aparecera una etapa de frustracin por la no consecucin de las expectativas. En este momento, se produce una reconsideracin del valor otorgado al trabajo, del esfuerzo personal dedicado, e incluso de la propia competencia o capacitacin para realizarlo. 4. Si no se dispone de recursos personales y organizacionales de afrontamiento se entrara en la fase de apata, producindose un creciente distanciamiento y falta de implicacin laboral, evitacin de los usuarios a los que se considera frustrantes, desinters en las tareas realizadas, prdida de autoestima, irritacin contra el sistema en general, contra los usuarios y compaeros en particular; absentismo, intentos de cambiar de puesto e, incluso, en casos extremos el abandono definitivo del trabajo. PORQU APARECE EL BURNOUT? Aunque los estmulos antecedentes o variables que contribuyen a la aparicin del burnout son especficos de cada situacin y afectan de forma distinta a cada persona (ms adelante analizaremos algunos aspectos cruciales en las profesiones que estn ms afectadas por este trastorno como son los profesionales sanitarios), en general, los podemos agrupar en tres apartados: 1. Caractersticas del puesto de trabajo y el desempeo de los roles (o conductas esperadas en la realizacin de un puesto de trabajo).
Entre las caractersticas del puesto cabe mencionar: La intensidad de contacto con los usuarios. Tareas excesivamente montonas, repetitivas o consideradas de poca importancia. Escasa autonoma. Exposicin a peligro fsico, etc.
Respecto al desempeo del rol, se puede producir: - Conflicto de roles (tener que realizar conductas que entran en conflicto como p.ej, tener que interesarse en mltiples aspectos de la vida de los pacientes pero estar limitado a un horario y a cubrir un nmero de pacientes por da). 63
Ambigedad del rol (en caso de que un sujeto considere que unas determinadas conductas son competencias o no de su rol, pero otros compaeros o superiores opinen lo contrario). Sobrecarga de roles (donde se produce una gran dificultad de llevar cabo todas las demandas asistenciales, docentes, administrativas, etc.-).
Todos estos factores se consideran desencadenantes de estrs, y se han relacionado con algunas consecuencias del burnout como son: insatisfaccin laboral, tensin en el trabajo, ansiedad laboral, abandono del puesto de trabajo, absentismo laboral, entre otras. 2. Variables relacionadas con las caractersticas de la organizacin. En este apartado se incluyen: Polticas de la empresa: turnos rotativos, trabajo nocturno, realizacin de horas extras, falta de estabilidad en los puestos de trabajo -como contratos eventuales-, escasas expectativas de promocin, etc. Clima laboral: alta competitividad, falta de cooperacin, etc. Condiciones fsicas desfavorables: niveles altos de ruido, dficits de iluminacin, condiciones de temperatura y humedad molestas, falta de higiene, exposicin a toxicidad, etc.
3. Caractersticas personales. Entre las que destacara: La edad: el perodo crtico estara entre los 20 y 35 aos puesto que se dispone de menores mecanismos de adaptacin. Resistencia al cambio. Experiencia y cualificacin profesional. Apoyo social: familia, amigos, compaeros, superiores. Alta implicacin laboral y emocional, etc. QU CONSECUENCIAS TIENE EL BURNOUT? 1. Trastornos fsicos: fatiga crnica, cefaleas frecuentes, trastornos del sueo, prdida o aumento del peso, asma, dolores musculares (espalda y cuello, fundamentalmente), desrdenes gastrointestinales, dolores menstruales, etc. 2. Respuestas conductuales (cognitivas, fisiolgicas y motoras): absentismo laboral, abuso de drogas, aumento de conducta agresiva o violenta, comportamiento de alto riesgo, distanciamiento afectivo, irritabilidad, incapacidad de concentracin, dificultad de tomar decisiones, prdida de la capacidad de disfrutar de lo que anteriormente se consideraba placentero, baja autoestima, deseos de abandono de trabajo, desarrollo de actitudes negativas hacia uno mismo, usuarios, compaeros, organizacin, insatisfaccin laboral, etc. 3. Comportamientos defensivos: negacin de las emociones, atencin selectiva, irona, racionalizacin, desplazamiento de afectos, etc. 4. Trastorno de la relacin interpersonal: deterioro de la vida social y familiar. Aunque como se ha mencionado al principio, el burnout en sus orgenes se circunscribi al mbito profesional que implicaba ayuda o asistencia a otros (sanitarios, asistentes, sociales, psiclogos, profesionales de la docencia, etc.), precisamente, por el marcado carcter vocacional de estas profesiones, conjuntamente, con una actitud excesivamente exigente en la realizacin de la propia tarea e implicacin emocional con los usuarios, factores que pueden predisponer a sufrir dicho sndrome, varios autores sealan que no sera patrimonio exclusivo de estas profesiones (Buenda y Riquelme, 1995), sino que podra producirse, igualmente, en aquellas profesiones donde las personas trabajan con personas, incluyendo, por tanto, colectivos como la polica, equipos de vigilancia, empresas de servicios, etc.
A continuacin sealaremos algunos aspectos especficos del burnout en profesionales sanitarios (enfermeras, mdicos y profesionales de la Salud Mental).
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Enfermera: El trabajo que realiza el personal de Enfermera es de vital importancia para el buen funcionamiento de los centros hospitalarios. De acuerdo con Harris (1989), los costes del burnout entre el personal de enfermera son enormes, tanto financieramente para la institucin, como en el aspecto humano respecto a la relacin con los pacientes. Estos profesionales estn en contacto directo con los pacientes, conviviendo con su sufrimiento, dolor, tristeza y recibiendo sus crticas, peticiones, splicas, en muchos casos sin poder hacer nada ms que dar apoyo, implicndose, por tanto, emocionalmente. Por otra parte, deben soportar duras condiciones de trabajo (turnos rotatorios, horarios, actividades que en ocasiones son montonas, poco motivantes, reiterativas), se encuentran en uno de los extremos inferiores de la jerarqua de los profesionales de la salud, perciben sueldos bajos, con responsabilidad limitada, falta de independencia laboral, sentimiento de mal aprovechamiento de las capacidades individuales y, en algunos casos sentimientos de ser una profesin no respetada por los usuarios e incluso por el resto de profesionales de la salud. Entre los estresores laborales detectados en enfermeras se encuentran: Escasez de recursos humanos y materiales. Inseguridad en el trabajo. Paro. Pocos incentivos. Impotencia frente al autoritarismo. Poco compaerismo. Conflictos. Falta del concepto de equipo profesional. Riesgos de exposicin. Turnicidad. No valoracin del pblico/usuario hacia el profesional. Falta de libertad de opinin. Falta de clarificacin de las funciones y el puesto de trabajo. Adaptacin a situaciones nuevas. Agotamiento fsico-mental.
Como situaciones estresantes cabra sealar: Revelar el diagnstico en el caso de enfermedades graves, cuando la naturaleza de la enfermedad de los pacientes les enfrenta al fracaso teraputico o con un mal pronstico. Tomar decisiones teraputicas difciles, enfrentamiento continuo con situaciones complejas en la relacin con el paciente y su familia (principalmente en los Servicios de Urgencias y Oncologa). Sobrecarga de trabajo (especialmente entre los que adems de atender pacientes, se dedican a la investigacin, publican, ofrecen conferencias, etc). Proporcionar cuidados a pacientes terminales. Continuo contacto con el sufrimiento humano. Atender a sujetos exigentes y conflictivos. Medios de trabajo insuficientes (materiales, personales y escasez de tiempo). Afrontar situaciones de emergencia de forma continua. Excesivos conocimientos tericos y escasos entrenamientos en habilidades prcticas. Excesiva responsabilizacin sobre la recuperacin de sus pacientes, dado que hacen recaer sobre s el peso de los resultados. Profesionales de la salud mental: En sus primeros estudios Pines y Maslach (1977) observaron que estos profesionales se encontraban en un proceso de desgaste y sobrecarga, manifestando conductas como el distanciamiento, intelectualizacin de sus conflictos, desilusin, cefaleas, etc. Adems, encontraron que, a mayor tamao de la Institucin a la que pertenecan, mayor proporcin pacientes/terapeuta, lo cual facilitaba la percepcin, cada vez ms negativa, de los pacientes debido al cansancio emocional. Otros factores que afectaran a la aparicin del burnout entre estos profesionales seran: la gravedad del trastorno de los pacientes, la dependencia de los pacientes del terapeuta,
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recriminaciones por parte de los pacientes, y su familia respecto al tratamiento y progresos esperados, trato directo y continuo con el sufrimiento humano, afrontamiento de situaciones donde los pacientes amenazan con suicidarse o se considera altamente probable la posibilidad de suicidio, trato con pacientes agresivos, frecuentes recadas, desacuerdos teraputicos entre profesionales que forman un mismo equipo, rechazo del trabajo realizado o poco reconocimiento por otros colegas o profesionales de la salud, etc. Respecto a las quejas fisiolgicas ms comunes se encuentran: fatiga, debilidad, ansiedad, irritabilidad, apata, prdida de libido, tristeza, dolor de espalda, cefaleas, trastorno del sueo y trastornos gastrointestinales.
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PREVENCIN Y TRATAMIENTO DEL BURNOUT
Aunque la mayora de los programas de intervencin del burnout se han centrado fundamentalmente en el tratamiento y, especialmente, en el individuo (se considera responsabilidad del individuo superar dicho trastorno), a partir de la informacin suministrada por distintas investigaciones, parece ser que los programas ms eficaces seran aquellos que contaran adems con programas preventivos e incorporaran diversos cambios a nivel organizacional. Respecto a la intervencin sta ser tanto ms completa como cuantos ms aspectos abarque, aspectos como: Controlar el potencial estresante de la situacin: 1. Reduciendo las demandas del medio, esta intervencin la debera llevar a cabo la propia organizacin, y consistira en: - Mejorar las condiciones laborales; p.ej. en el mbito de la sanidad se podra limitar el nmero de horas de labor estresante. - Aumentar la proporcin personal/paciente. - Redistribuir la sobrecarga de trabajo, etc. 2. Aumentando los recursos personales a nivel del individuo, mediante: - La formacin y el entrenamiento en aspectos concretos del trabajo. Por ejemplo potenciando la docencia, sesiones de enfermera, cursos monogrficos sobre el puesto de trabajo desempeado, etc. - La formacin y el entrenamiento en habilidades sociales. Por ej. entrenamiento en habilidades de comunicacin, de autocontrol, asertividad, entrenamiento en relajacin para controlar en lo posible el estrs, como afrontar situaciones de crisis (duelo, estados de enfermos terminales, etc), aprender a delegar, a decir no, a planificar el tiempo, exposicin a la vulnerabilidad en pblico, etc. 3. Realizando los ajustes pertinentes entre las demandas/recursos-labor que podra realizar la seccin de Recursos Humanos si la organizacin dispone de dicha seccin, y si no implantarlas para p.ej.: - Elaborar perfiles para puestos de trabajo. - Compaginar los trabajos con las aptitudes de los trabajadores. - Facilitar la divisin y rotacin de tareas, etc. Modificar los procesos de apreciacin de la situacin. En este aspecto se considera importante las variables que pueden moderar el estrs como: 1. Las relaciones interpersonales y el apoyo social donde la organizacin puede, adems: - Promover la formacin de equipos y potenciar el apoyo social y el establecimiento de redes de comunicacin (lo que favorecera la deteccin precoz del burnout, puesto que generalmente son los amigos, colegas o superiores los que se dan cuenta antes que el interesado). - Mejorar la relacin entre los trabajadores y sus superiores (puesto que la incidencia del burnout es menor en los trabajadores que tienen buenas relaciones laborales con los superiores y obtienen de ellos reconocimiento y soporte). - Incremento de recursos y su disponibilidad, p.ej. en el mbito de sanidad promover el atender a un enfermo siempre en compaa de otro miembro del equipo, lo cual
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servira de mutuo soporte, sobre todo, en el caso de enfermos terminales; programar un da a la semana para compartir y analizar opiniones, sentimientos, miedos, dudas, etc., con los dems miembros del equipo, pertenecer a grupos de autoayuda, etc. 2. El control que los individuos consideran que tienen sobre la situacin estresante; por tanto, se pueden dirigir las estrategias de intervencin a transformar el locus de control, la autoeficacia, potenciar la autoestima y destacar los aspectos positivos del trabajo realizado, etc. Reducir o contrarrestar el impacto negativo del estrs a nivel individual educando y motivando a las personas para: - Mantener unos hbitos de trabajo ms saludables (establecer fronteras entre lo que es el trabajo y hogar, mantener la vida privada, limitar la contaminacin del tiempo libre, tomarse perodos de descanso). - Un estilo de vida ms sano (hbitos alimentarios, de ejercicio, evitar o al menos reducir el consumo de tabaco, alcohol, caf, etc., fomentar los hobbies, aprender a planificar el tiempo, etc.). - Creacin de incentivos. - Entrenamiento en estrategias de afrontamiento del estrs (p.ej., mediante tcnicas de relajacin, inoculacin del estrs, solucin de problemas, etc.), las cuales actuaran tanto como fines teraputicos como preventivos.
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HABILIDADES SOCIALES Y DE AYUDA EN LA INTERRELACIN 9. HABILIDADES SOCIALES: AUTOCONTROL

No podemos olvidar que el gobierno de uno mismo es el ms difcil de los gobiernos. Esta es una de las grandes pretensiones a las que debe aspirar el ser humano, que por muy fuertes que sean las presiones externas, uno sea capaz de llevar las riendas de su propia vida. El Autocontrol se refiere a aquellos procedimientos cuyo objetivo es poner en prctica una serie de estrategias para controlar o modificar la propia conducta a travs de distintas situaciones, con el propsito de alcanzar metas a largo plazo. Pero por otra parte tambin hace referencia a las estrategias con las que se controla la conducta para obtener una respuesta acertada en una situacin de alta tensin. En un primer momento haremos referencia a las etapas que propuso Kanfer, con algunas modificaciones, para obtener un autocontrol a medio y largo plazo.
1.ETAPAS DEL AUTOCONTROL
A. AUTORREGISTRO: La persona empieza a darse cuenta o a ser ms consciente de la conducta en cuestin. (Por ejemplo: cada vez discute con ms personas, grita, pierde los nervios con los pacientes, allegados o compaeros, fuma ms, etc.) Puede utilizarse para evaluar la conducta, sus antecedentes situacionales, sus consecuencias, el afecto que le acompaa o las relaciones entre todas estas variables. En esta primera etapa la persona de nuestro ejemplo ir anotando el nmero de veces que ocurren esas conductas, la hora, el momento, la situacin, las personas presentes, etc.
B. AUTOEVALUACION: Conforme la persona recoge informacin la compara con algn patrn. Para autoevaluarse emplea tres mecanismos previos: 1. El establecimiento de metas: El plantear previamente una meta claramente definida evita el cambio de objetivos, como el decidir ms tarde que el nivel de xito logrado no era realmente el que debera haberse alcanzado en esa situacin determinada. El plantear uno mismo el objetivo pone tambin nfasis en la persona, que toma la responsabilidad de evaluar su propia conducta.
Los objetivos amplios, a largo plazo, pueden descomponerse en objetivos ms pequeos, ya sea en una secuencia graduada o por medio del establecimiento de subojetivos equivalentes. En nuestro ejemplo, podra ser disminuir el tono de voz en esas situaciones, reducir el nmero de discusiones, ser ms emptico, escuchar activamente, fumar menos o no fumar nada, etc.
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2. La autoeficacia: Es una expectativa generalizada sobre si la persona puede cumplir con un determinado objetivo de actuacin. Las expectativas de eficacia determinan si la persona iniciar esfuerzos dirigidos hacia el afrontamiento y la solucin de problemas. Las expectativas de eficacia se encuentran influidas por cuatro factores: 1. La actuacin real, es decir la experiencia de la persona en situaciones parecidas. 2. La experiencia o manejo vicario: Observacin de los dems en la misma situacin. 3. La persuasin verbal: Darse nimo, las instrucciones, el consejo, las ayudas verbales y los mtodos de influencia verbal interpersonal. 4. Los estados fisiolgicos: Pueden manipularse con el entrenamiento en relajacin. El determinante ms poderoso de las expectativas es la propia historia de xito o fracaso con una tarea especfica o con tareas de una clase determinada. 3. Las atribuciones: La forma en que la gente maneja sus respuestas a los acontecimientos est determinada, en parte, por las causas a las que atribuye estos sucesos. Seligman sugiere cuatro estrategias de afrontamiento para superar las falsas atribuciones: Enriquecimiento ambiental: Colocarnos en un ambiente en el que podamos experimentar un mayor control y un menor peligro con respecto a los resultados adversos. Entrenamiento en el control personal: Mejorar cualquier habilidad relevante que nos proporcione una mayor competencia y, de este modo, un mayor control sobre una situacin. Entrenamiento en resignacin: Animarnos para abandonar un objetivo deseado, pero poco realista, y sustituirlo por otro con mayores posibilidades de ser alcanzado. Reentrenamiento en atribucin: Aprender a reconocer nuestro habitual estilo disfuncional de atribuciones y sustituirlo por un enfoque ms realista y flexible. C. AUTORREFUERZO: Una persona influye sobre su propia conducta de la misma manera que una persona podra influir sobre otra, por medio de la recompensa y el castigo. El autorrefuerzo implica que una autoevaluacin positiva es experimentada funcionalmente como recompensante, aumenta la probabilidad de que continen los esfuerzos de autocontrol. La autoevaluacin negativa se experimenta como punitiva y puede disminuir esfuerzos posteriores o reducir los fracasos futuros. El autorrefuerzo puede ser manifiesto o encubierto. Recompensa manifiesta (comer un helado, ver una pelcula, etc.). Recompensa encubierta (Pensamiento de los efectos positivos tras la prctica de un deporte, o al examinar un proyecto acabado). El autocastigo puede tambin ser manifiesto (no ir al cine an tenindolo programado, despus de no haber cumplido un objetivo) o encubierto (pensamiento de culpabilidad despus de tomar un postre con muchas caloras o despus de discutir con alguien).
2. ESTRATEGIAS DE AUTOCONTROL
A. TCNICAS BASADAS EN EL AUTOCONTROL 1. La detencin de pensamiento. Basado en el reforzamiento positivo, de forma que se establezca un hbito inhibitorio mediante dicho reforzamiento positivo. Detectar pensamientos irracionales y pararlos (Basta!. NO!. YA!.).
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Inmediatamente despus utilizar escenas agradables.
2. La triada de autocontrol. Se utiliza para disminuir la probabilidad de ocurrencia de una conducta no deseada. 1. Decirme a m mismo BASTA!, cuando realizo la conducta encubierta o manifiesta no deseada. 2. Respiro profundamente, relajndome mientras echo el aire. 3. Me imagino una escena agradable. Existen adems dos situaciones en las que podemos llegar a perder el control de una manera clara. Una de ellas es la Prdida de control interno secundario a vivir en base a las preocupaciones y la otra presenta una clara manifestacin externa de la prdida de control y es la Prdida de control ante situaciones de hostilidad. Veamos detenidamente como podemos afrontar esas situaciones.
B. EL MUNDO DE LAS PREOCUPACIONES Siguiendo a Orlick, podramos indicar las siguientes instrucciones: Si t decides que te aceptars a ti mismo (en tu totalidad), aunque una ejecucin pueda salir mal, O NO CONSIGAS UN OBJETIVO, ests menos propenso a sufrir la clase de frustracin y distracciones que contribuyen a elevar la ansiedad y bajar el rendimiento. Eres tambin menos susceptible de caer en estado depresivo, o de llegar a perder el control en tu vida despus del fracaso en alcanzar una meta, y consecuentemente ms libre para ser humano y aprender y crecer como resultado de ello. En algunos casos el aceptarte a ti mismo (y a aquellos que estn a tu alrededor), sin tener en cuenta el xito de la ejecucin, puede ser difcil de hacer, pero a la larga, es ms oportuno. La raz de la mayora de las preocupaciones es el miedo al rechazo. Si el individuo falla se plantea Qu pensar la gente de m? Qu pasar si soy rechazado? Qu pasar con el amor y el respeto y la admiracin de los dems?. La preocupacin est enraizada en los pensamientos, de base, acerca de la importancia de la evaluacin de los otros respecto a uno mismo. Este puede reducir esa importancia en su pensamiento, con ms pensamientos positivos y firmemente asentados acerca de s mismo. Lo que t te dices a ti mismo acerca de tu propio valor como persona influye lo quieras o no, y en qu medida en tus preocupaciones. Es por ello que a veces tienes en cuenta tus preocupaciones de base y tus creencias sobre ti mismo, en relacin a la situacin o la meta. Una vez que seas capaz de aceptarte a ti mismo y a tus fallos personales sin considerar lo que otros puedan pensar de ti, o en como t rendirs en un da dado, podrs mantener la preocupacin slo como una perspectiva. Muchas veces tus preocupaciones sobre los fallos o el rechazo no se convierten en realidad, y an cuando lo hagan, la experiencia actual raramente te trae todo lo malo que t mismo te dijiste que te podra traer. Slo experimentando una meta no alcanzada, un error o un temor de volver atrs, te das cuenta de que no era tan malo como t pensaste. No conseguir un objetivo no significa que t no eres bueno, ni que no eres til, ni tampoco que no tienes nada por lo que vivir. La vida continua, la realidad no es tan mala como tus preocupaciones y tus pensamientos sobre ella.
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C. AFRONTANDO LA HOSTILIDAD Las relaciones interpersonales en general y las relaciones interpersonales que acontecen en el medio sanitario en particular, estn mediadas por reacciones emocionales de enfado, irritacin o franca hostilidad. La persona que nos llega fuera de s o que se dispara cuando es objeto de algn contratiempo y que exige de malos modos cualquier cambio, no suele ser, lamentablemente, tan infrecuente en el mbito laboral del sanitario. Unas veces les asisten razones objetivas que les llevan a expresar sus quejas, otras, se dejan llevar por malentendidos. Pero en cualquier caso, el estado emocional de clera o irritacin con que vienen suele interferir en la solucin de los problemas que plantean, amn de que puede suponer una fuente de estrs, cuando no una amenaza para el propio sanitario. Es por ello que conviene afrontar adecuadamente estos estados emocionales con los que, ocasionalmente, nos encontramos en nuestros interlocutores. A una reaccin hostil o de enfado generalmente le sigue un cierto patrn de activacin emocional. Este patrn ha de manejarse adecuadamente a fin de afrontar satisfactoriamente los problemas que plantea la relacin interpersonal cuando existen reacciones emocionales de este tipo. Un adecuado manejo del mismo supone conocer las fases de la curva de la hostilidad e identificar el punto crtico en el que poder intervenir para ayudar a la persona que est fuera de s a reconducirse hacia un estado emocional razonable. Fases de la Curva de la Hostilidad. Brbara Allaire y Robert McNeill desarrollan en su libro Teaching Patient Relations in Hospitals, la Curva de la hostilidad para ilustrar procedimientos de cmo afrontar comportamientos hostiles en pacientes o visitantes de hospitales. 1. Fase racional: La mayor parte de las personas suelen ser razonables durante bastante tiempo, es decir, mantienen un nivel emocional adecuado para poder discutir de cualquier problema. 2. Fase de disparo o de salida: Cuando las irritaciones o enfados se acumulan o un incidente imprevisto hace su aparicin de un modo provocador, la persona en cuestin se dispara y da rienda suelta a sus emociones y sentimientos llegando a ser incluso grosera y francamente hostil. Esta persona abandona el nivel racional para afrontar cualquier problema. Cualquier intento por hacer entrar en razn a la persona en cuestin suele fracasar. Lo ms oportuno ser escuchar. 3. Fase de enlentecimiento: Este estar fuera de s no dura siempre. Si no hay provocaciones ulteriores, la reaccin de hostilidad acaba por no tener ms energa y comienza a venirse abajo. 4. Fase de afrontamiento: En este punto, la persona que ha estado escuchando a la persona que se muestra francamente irritada puede intervenir y decir algo. Lo que diga puede introducir una gran diferencia. Decir algo empatizador y que reconozca el estado emocional puede contribuir a que ste se extinga y aparezca una fase de calma. Empatizar (entiendo que tendrs tus razones para sentirte as, me hago cargo, quizs yo en tu situacin me sentira igual) no significa necesariamente darle la razn o estar de acuerdo, significa ms bien que la otra persona sepa que t comprendes sus sentimientos. 5. Fase de enfriamiento: Si se ha dicho algo realmente empatizador, habitualmente se observar como la persona en cuestin se enfra y llega a estar ms calmada. 6. Fase de solucin de problemas: Cuando la persona retorna al nivel racional del que sali es el momento adecuado para afrontar el problema. La persona est de nimo para resolver el problema.
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La fase 4 es un punto crtico para afrontar la irritacin o la hostilidad de una persona. Lo que se diga y cmo se diga puede facilitar el proceso de enfriamiento o de calma, o por el contrario, puede calentar an ms a la persona que est dominada por un estado emocional de ira o irritacin. Por ejemplo, ponte en el caso de que intentes defenderte a t o a la institucin para la que trabajas persuadiendo a la persona que muestra franca hostilidad a ser razonable (clmate, es que usted no me escucha, por favor, esccheme) o dando alguna clase de argumento acerca de la poltica, normas o derechos (mira, o dejas de dar voces o aqu no puedes estar), o sencillamente reprobando su actitud (no te tolero que me levantes la voz, eres un maleducado). Cualquiera de estas opciones, en lugar de permitirle que exprese su estado emocional, en lugar de empatizar con ella o de reconocer sus razones para sentirse como se siente, con probabilidad dar lugar a activar an ms la curva de la hostilidad, mantenindose en fases de salida y enlentecimiento, una y otra vez. Es por ello que conviene saber con precisin qu hacer y qu no hacer.
QUE HACER? Reconocer la irritacin de la persona y hacer ver que le comprendes. Escuchar cuidadosamente. Antes de responder, aguardar a que la persona exprese su irritacin. Mantener una actitud abierta acerca de qu es lo que est mal y qu debera hacerse hasta que decidas iniciar una investigacin. Ayudar a la persona a afrontar la situacin cuando percibe su mal comportamiento. Si es posible, invitar amablemente a la persona a un rea privada. Sentarse con la persona para hablar con calma Mantener un tono de voz calmado y bajar el volumen. Reservarte tus propios juicios acerca de lo que debera y no debera hacer la persona irritada. Empatizar con la persona irritada sin necesidad de estar de acuerdo con ella, una vez su hostilidad se ha reducido. Expresar tus sentimientos despus del incidente y pedirle que en sucesivas ocasiones se conduzca de otro modo. Pedir ayuda a otra persona si percibes que no puedes afrontar la situacin.
QUE NO HACER? Rechazar la irritacin o tratar de calmarles. Negarse a escuchar. Defender a la institucin o a ti mismo antes de haber investigado el problema Avergonzar a la persona por su mal comportamiento. Continuar la confrontacin de gritos en un rea pblica Mantenerse de pie habiendo lugares de asiento. Elevar el volumen de voz para hacerte or. Saltar a las conclusiones acerca de lo que debera y no debera hacer la persona irritada. Argumentar y razonar acerca de las ventajas de conducirse de otra manera. Ocultar tus sentimientos despus del incidente.
Continuar intentndolo a pesar de percibirte poco hbil para afrontar esta situacin.
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9. HABILIDADES SOCIALES: ASERTIVIDAD

Podramos definir la asertividad como la capacidad para expresar opiniones, sentimientos y emociones sin que nos genere ansiedad y/o agresividad a nosotros mismos o a aquellos haca quienes nos dirigimos. El estilo con que te comunicas o te expresas es tu tarjeta de presentacin para tu interlocutor. Puedes dar la impresin de inseguridad, altanera o agresividad, o puedes demostrar sinceridad, honestidad y firmeza. Segn sea la imagen que des a travs de tu carta de presentacin as va a reaccionar la persona a la que te dirijas. El comportamiento asertivo es, casi siempre, ms adecuado y reforzante que los otros estilos de comportamiento, ayudando al individuo a expresarse libremente y a conseguir, generalmente, los objetivos propuestos. Existen, sin embargo, otros individuos que, al no estar conformes con sus patrones de actuacin, dicen: Yo soy as, qu le vamos a hacer!, o Muchas veces no acto como me gustara, pero no puedo (o no quiero) cambiar. La gente, en general, no conoce las ventajas (y los inconvenientes) del ser asertivo, no asertivo o agresivo. Me gustara que contestases a estas preguntas: Has encontrado difcil hablar con enfermos, familiares u otras personas que muestran comportamientos exigentes o desconsiderados?. Cmo te sientes cuando por requerimientos de tu tarea has de llamar la atencin a algn allegado, sea joven o adulto, por no cumplir algunas normas del centro sanitario, o a algn compaero que est actuando de forma inadecuada?. Cmo sueles pararle los pies a quin sistemticamente transgrede o somete a burla las normas adoptadas por el grupo?. Cmo defiendes tus derechos y necesidades personales cuando estos se ven constantemente sacrificados por las exigencias y la sobrecarga de las tareas que tienes asignadas o que te han asignado? Estas y otras situaciones pueden llegar a poner en aprieto nuestra capacidad y habilidad de afrontamiento, que depender a su vez del estilo de comunicacin que utilicemos. En situaciones como las anteriores se piensa a menudo que la comunicacin slo puede transcurrir por dos nicas vas de accin o dos estilos de afrontamiento: 1. No decir nada sobre el comportamiento que nos molesta, evitar actuar por miedo a lo que pueda pasar, o abordar la situacin de una manera poco directa: adoptando caminos o estrategias tortuosas que denotan temor e inseguridad al hacerlo. Esto sera un estilo inhibido o no asertivo. 2. Demandar un cambio inmediato en la conducta de tu interlocutor usando intimidacin, sarcasmo, o apelando a la violencia fsica. Esto sera un estilo agresivo o intimidador. Ambos estilos tienen caractersticas propias, tanto en el comportamiento verbal como en el no verbal, que luego veremos. Es importante resear que suelen ser dos caras de la misma moneda, es decir, la persona que se inhibe en ciertas situaciones, puede, en otras situaciones, dar rienda suelta y con exageracin a su irritacin. Ambos tipos de reacciones, tan aparentemente diferentes, tienen en comn un elemento crucial: es la situacin la que manda u orienta el comportamiento de la persona en cuestin. Tanto la persona con estilo no asertivo como agresivo se sienten sin control. En un caso, la situacin le arrolla de tal modo que le inhibe o le paraliza. En otro caso la situacin llega a desbordarle y descontrolarle de tal modo que la gota hace rebosar el vaso de agua. En ambos casos, la percepcin de control que tienen de la situacin es muy reducida. Como consecuencia de ello, ambos estilos no suelen ser efectivos para lograr sus objetivos, suelen generar conflictos interpersonales y suelen tambin desarrollar una baja autoestima.
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Pero existe una tercera eleccin, un estilo de comunicacin diferente. Un estilo que ayuda a los individuos a realizar sus objetivos interpersonales sin sacrificar las futuras relaciones. Este estilo se denomina asertivo. Actuar asertivamente significa que t expresas lo que quieres y deseas de la otra persona de un modo directo, honesto, y de una manera adecuada que claramente indica lo que t deseas de la otra persona pero mostrando respeto por ella. La asercin es el arte de expresar clara y concisamente tus deseos y necesidades a otra persona mientras eres respetuoso con el punto de vista de esta persona.
Al contrario que los otros estilos, el estilo asertivo se orienta por los objetivos por lo que la probabilidad de lograrlos es mayor que con los otros, y cuando ello no es posible la persona generalmente se siente mejor por haber sido capaz de expresar al menos sus opiniones. Orientarse por los objetivos significa tambin cambiar de objetivos o demorarlos si la situacin as lo requiere. Empecinarse en lograr ciertos objetivos cuando la situacin te informa acerca de la improbabilidad de lograrlos puede ocasionar conflictos innecesarios en las relaciones interpersonales en juego. Si bien el estilo asertivo no tiene siempre como resultado la ausencia de conflicto interpersonal, ya que resultara imposible, lo minimiza al mximo. Es un estilo democrtico de comunicacin ya que permite que sta sea clara, honesta y no manipulativa. 1. COMPORTAMIENTO ASERTIVO COMPORTAMIENTO VERBAL Firme y directo: Deseo. Opino que. Me estoy sintiendo... Quiero Hagamos. Cmo podemos resolver esto, Qu piensas...?, Qu te parece...?.
CONDUCTA NO VERBAL Expresin social franca y abierta del cuerpo. Postura relajada. Ausencia de tensin muscular. Movimientos fciles y pausados. Cabeza alta y contacto visual. Movimientos del cuerpo y cabeza orientados hacia el otro. Tono de voz firme y habla fluida. Mensajes en primera persona. Verbalizaciones positivas. Respuestas directas a la situacin. Espacio interpersonal adecuado. EFECTOS Protege sus derechos y respeta los de los dems. Logra sus objetivos sin ofender a los de los dems. Se siente satisfecho/a consigo mismo/a. Tiene confianza en si mismo/a. Elige por s mismo/a. Se siente con control. Permite a la otra persona saber que se le comprende. Establece su posicin o lo que quiere con claridad. Ofrece una explicacin cuando es posible.
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2. COMPORTAMIENTO NO ASERTIVO O PASIVO COMPORTAMIENTO VERBAL Vacilante: Quizs, Supongo que, Ejem... bueno, quizs..., tal vez... No, si yo..., quizs, Bueno... en realidad no es importante, no, no te molestes.... Con parsitos verbales: Ejem, yo.... Realiza pequeos ronquiditos.
CONDUCTA NO VERBAL Postura cerrada y hundida de cuerpo. Movimientos forzados, rgidos e inquietos. Se retuerce las manos. Posicin de cabeza a menudo hacia abajo. Ausencia de contacto visual. Miradas bajas. Voz baja. Tono de voz vacilante. En ocasiones, risitas falsas. Movimiento del cuerpo tendente a alejarse de los otros. Niega importancia a la situacin. Puede evitar totalmente la situacin. EFECTOS Deja violar sus derechos. Baja autoestima. Imagen pobre de uno mismo. Pierde oportunidades. Deja a los dems elegir por l. Se siente sin control. No suele lograr sus objetivos. Conflictos interpersonales. Depresin, desamparo, soledad. No se gusta ni a s mismo ni a los dems. Se siente enfadado.
3. COMPORTAMIENTO AGRESIVO COMPORTAMIENTO VERBAL Impositivo: Tienes que..., no tolero..., no te consiento. Interrumpe a los dems. Da rdenes.
CONDUCTA NO VERBAL Postura erecta del cuerpo y hombros hacia atrs. Movimientos y gestos amenazantes. Posicin de cabeza hacia atrs. Mirada fija. Voz alta. Habla fluda y rpida. Movimiento del cuerpo tendente a invadir el espacio del interlocutor. Mensajes impersonales.
EFECTOS Viola los derechos. Baja autoestima. Pierde oportunidades. Se siente sin control. Puede lograr algunos objetivos, pero daando las relaciones (humilla), por lo que no logra otros objetivos. Frustracin, culpa, soledad. Se siente enfadado.
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Se te cuela alguien y
TABLA DE DERECHOS ASERTIVOS BASICOS Y OBSTACULOS COGNITIVOS
DERECHOS ASERTIVOS BSICOS 1. Todas las personas tienen derecho a intentar conseguir lo que consideren mejor para ellas, siempre y cuando esto no repercuta negativamente sobre otras personas. 2. Todas las personas tienen derecho a ser respetadas.
3. Todas las personas tienen derecho a pedir ayuda (o a exigirla). 4. Todas las personas tienen derecho a sentir emociones, miedo, ira, tristeza, ansiedad, etc. Y a expresarlas sin herir los sentimientos de los dems. 5. Todas las personas tienen derecho a tener su propia opinin, sobre cualquier tema o circunstancia, y a expresarla sin ofender intencionada-mente a las dems personas. 6. Todas las personas tienen derecho a equivocarse en sus actitudes, opiniones y comportamientos.
CREENCIAS QUE FAVORECEN CREENCIAS QUE FAVORECEN EL COMPORTAMIENTO EL COMPORTAMIENTO NO AGRESIVO ASERTIVO 1. Slo yo tengo derecho a intentar 1. Comportarse de forma asertiva, conseguir mis objetivos y a intentando defender intereses defender mis derechos. personales es negativo. Si me comporto as las otras personas se sentirn molestas y dejarn de considerarme su amigo/a. 2. Slo yo merezco ser respetado 2. Yo no merezco el respeto de... (en esta circunstancia, aqu, etc.) porque el/ella es... y yo soy... porque yo soy y los dems son... (o no son...), y por tanto, no merecen mi respeto. 3. Slo yo tengo derecho a pedir 3. Yo no tengo derecho a pedirle que me ayuden y los dems no ayuda a..., no puedo negarle mi pueden negarse. Slo yo puedo ayuda a ... por mucho que me negarme a prestar ayuda. cueste ayudarle. 4. Slo yo tengo derecho a 4. Yo no tengo derecho a sentirme sentirme..., y a decrselo a ... triste, enfadado, etc. Y mucho Cmo se sientan ellos/as es su menos a decrselo a... problema. A mi no me importa en absoluto. 5. Slo yo tengo derecho a opinar 5. Yo no tengo ningn derecho a sobre... Los dems no tienen opinar sobre... Slo lo tienen/en porque... porque...
6. Slo yo puedo equivocarme, y 6. No puedo equivocarme en no me importan las consecuencias opinin o comportamiento. que tengan mis actos u opiniones; para algo soy yo el/la...
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Entrenamiento en Asertividad
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Identificar los tres estilos bsicos posibles en toda conducta interpersonal. Identificar aquellas situaciones en las que se desee aumentar la efectividad. Describir las escenas del problema. Quin-Cundo-Qu-Cmo-Qu teme-Objetivo Escribir un guin a seguir. -E.S.C.A.L.A.Desarrollo de un lenguaje corporal adecuado. Aprender a evitar la manipulacin. E.S.C.A.L.A
Expresar cuidadosamente cules son sus derechos, qu es lo que desea, lo que nenesita y cules son sus sentimientos respecto a la situacin. Liberar los reproches, el deseo de herir y la autocompaSin. Definir su objetivo y tenerlo presente cuando est tratando el cambio. Sealar el momento y un lugar para discutir el problema que le concierne a usted y a la( s) otra(s) persona(s ). Puede excluirse este punto cuando lo que intente afrontar de forma asertiva sean situaciones espontneas tales como que alguien intente pasarle delante en una cola. Caracterizar la situacin problema de la forma ms detallada posible. Adaptar la definicin de sus sentimientos a los llamados mensajes en primera persona. Estos mensajes expresan los sentimientos sin evaluar o reprochar la conducta de los dems. As, en lugar de decir Eres desconsiderado o Me haces dao , un mensaje en primera persona dira: Me siento herido. Lo que hacen es unir la afirmacin que describe el sentimiento a la conducta de la otra(s) persona( s) que la provoca. Por ejemplo, Me sent mal cuando te marchaste y no me dijiste adis. Compare la claridad de esta frase con el siguiente reproche: Me sent mal porque fuiste desconsiderado conmigo. Limitar mediante una o dos frases claras cul es su objetivo. iSea concreto y firme! Acentuar la posibilidad de obtener lo que desea, si cuenta con la cooperacin de la otra persona para que se den las circunstancias necesarias para ello. Si es necesario, exprese las consecuencias negativas que traer su falta de cooperacin. Y Agradecer la atencin del otro a nuestra peticin.
Las iniciales de cada uno de los elementos forman la palabra ESCALA, lo cual puede servirle como regla mnemotcnica para recordar cada uno de los pasos a seguir para desarrollar una conducta asertiva. El guin que acabamos de describir puede servirle para poner por escrito sus situaciones problema de modo que pueda ver de forma clara y reafirmar lo que desea conseguir. Inicialmente, el guin debe escribirse y practicarse bien, con anterioridad al desarrollo de la situacin para la que se ha creado; de este modo se crea la obligacin de clarificar las necesidades y de aumentar la confianza en lograr su satisfaccin. A continuacin les mostramos un ejemplo de guin en el que una mujer (Elena) desea disponer cada da de una media hora de calma y tranquilidad ininterrumpidas, para realizar sus ejercicios de relajacin. Su esposo (Juan) la interrumpe siempre con preguntas o solicitando su atencin. El guin de Elena es el siguiente: Expresar: Es responsabilidad ma asegurarme de que Juan respete mis necesidades y realmente tengo derecho a disponer de un poco de tiempo para m. Sealar: Le preguntar si quiere hablar del problema esta noche cuando llegue a casa. Si .no quiere, fijar yo el momento para maana o pasado. Caracterizar: Cuando estoy haciendo los ejercicios de relajacin, por lo menos una vez y normalmente ms de una, me interrumpe por algn motivo; incluso a veces me ha abierto la puerta para preguntarme la hora. Con ello me desconcentra y luego es mucho ms difcil lograr relajarme. Adaptar: Me pongo de mal humor cuando me interrumpen en el tiempo que dedico a estar sola y me siento frustrada cuando, luego, los ejercicios me cuestan ms de hacer.
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Limitar: Me gustara que, cuando tengo la puerta cerrada, no me interrumpieran a no ser en un caso de verdadera emergencia. Tiene que asumir la idea de que mientras est cerrada la puerta quiere decir que estoy haciendo todava los ejercicios y que quiero estar sola. Acentuar: Si no me interrumpes, cuando termine podr venir a charlar un rato contigo. Si me interrumpes, tardar ms en hacer los ejercicios. Agradecer: Me alegro de que me hayas escuchado.
SEALES DE LENGUAJE CORPORAL
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Estrategias tpicas para bloquear respuestas asertivas REIRSE: Responder a la peticin bromeando (As que quiere ascender como un cohete). Usar la tcnica para procesar el cambio (Le estoy hablando seriamente, las bromas nos apartan del tema) y la del disco roto (Fuera de bromas, mi punto de vista es que...). CULPAR: Echarle la culpa al que hace la peticin (por ejemplo, Haces siempre la cena tan tarde que luego estoy muy cansado para lavar los platos). Usar la tcnica de claudicacin simulada (Puede que tengas razn, pero t ests rompiendo tu compromiso de lavar los platos), o simplemente no se muestre de acuerdo (Las diez es una buena hora para lavar los platos). ATACAR: Responder a las afirmaciones con ataques personales: Quin eres t para interrumpir? Vaya engreimiento!. Usar la tcnica de la irona asertiva (Gracias), junto con la tcnica del disco roto o la de ignorar (Veo que ests de mal humor, ya hablaremos ms tarde). RETRASAR: La reivindicacin se recibe con un Ahora no, estoy muy cansado Ya lo consideraremos otro da. Usar la tcnica del disco rayado o fijar el momento en el que se tratar el tema. INTERROGAR: Bloquear las afirmaciones con una serie continuada de interrogantes: Por qu te sientes as?... Todava no s por qu no quieres ir... Por qu has cambiado de opinin?... La mejor respuesta es utilizar la tcnica para procesar el cambio (Porque no es ese el problema. La cuestin es que no quiero ir esta noche) o la del disco rayado. UTILIZAR AUTOCOMPASIN: Se recibe la reivindicacin con lgrimas y con la acusacin implcita de sadismo. Seguir usando la tcnica de acuerdo asertivo (S que te resulta doloroso pero tengo que resolverlo). BUSCAR SUTILEZAS: La otra persona intenta discutir sobre la legitimidad de sus sentimientos o sobre la magnitud del problema y otras estrategias para distraer la atencin,. Usar la tcnica de procesar el cambio (Nos estamos entreteniendo en sutilezas y apartndonos de la cuestin principal), junto con la reafirmacin de su derecho a sentirse como se siente. AMENAZAR: El interlocutor le amenaza: Si sigues con esa cantinela tendrs que buscarte otro novio. Usar la tcnica de quebrantamiento del proceso (Quiz) y pregunta asertiva: Por qu te molesta mi peticin?. Tambin es til la tcnica de procesar el cambio: Eso me suena a amenaza o la de ignorar. NEGAR: Consiste en hacerle creer que se equivoca: Yo nunca he hecho eso. No lo has entendido bien. En este caso reafirmarse en lo que se ha observado y experimentado y usar la tcnica de claudicacin simulada: Puede parecer que estoy en un error, pero he observado que...?. Tcnicas para eludir estratagemas que bloquean respuestas asertivas DISCO RAYADO: Repetir el punto de vista, tranquilamente, sin descuidarse por aspectos irrelevantes (Si, pero... Lo s, pero opino que... Estoy de acuerdo, pero... S, pero yo deca). DISCO ROTO: Romper con la situacin actual para no apartarse del problema en cuestin. ACUERDO ASERTIVO: Responder a la crtica admitiendo que el interlocutor tiene una parte de razn pero no en el fondo de la cuestin (S, me olvid de la cita que tenamos para comer. Por lo general, suelo ser muy responsable). PREGUNTA ASERTIVA: Consiste en incitar a la crtica para obtener informacin que puede utilizarse en la argumentacin (Me gustara que me indicase en qu estoy fallando. Qu debo hacer o qu logros debo alcanzar para obtener la promocin en esta empresa?. Qu es lo que hice que te molest?). PROCESAR EL CAMBIO: Desplazar el centro de la discusin hacia el anlisis de los aspectos relevantes )Nos estamos saliendo de la cuestin, estamos desvindonos hablando de cosas pasadas. Me parece que ests enfadado). CLAUDICACIN SIMULADA (BANCO DE NIEBLA): Aparentar condescender, pero seguir manteniendo la postura (Es posible que tengas razn y que est actuando de forma dura, pero lo ms importante es...) POSPONER: Ignorar la razn por la que el interlocutor est enfadado y aplazar la discusin hasta que se haya calmado (Ests demasiado enfadado, as que ya discutiremos esto ms tarde). QUEBRANTAMIENTO DEL PROCESO: Responder a la crtica que intenta provocarle con una sola palabra o frases lacnicas S... No... Quizs. IRONA ASERTIVA: Responder de forma positiva a la crtica hostil (cuando el interlocutor dice que eres un fanfarrn decir: gracias).
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APLAZAMIENTO ASERTIVO: Aplazar la respuesta a la afirmacin que intenta desafiarle hasta que se sienta muy tranquilo (si es un tema interesante... Tengo que reservar mi opinin al respecto... No quiero hablar de eso ahora). Estrategias adicionales de exposicin en situaciones sociales
Responda a los sntomas de ansiedad con acercamiento y no con huida o evitacin. Tenga presente dnde se encuentra y no piense que est en algn otro lugar. Salude a la gente de una forma adecuada y con una mirada a los ojos. Escuche atentamente a la gente y elabore mentalmente una lista de posibles temas de conversacin. Muestre que quiere hablar. Puede ser bueno hacerlo inicialmente con alguna pregunta (ya que concentra la atencin en la persona que realiza la pregunta y en la que se espera que responda). Hable alto y con una diccin adecuada. No susurre. Intente soportar algunos silencios sin ponerse nervioso. Espere seales de los dems al decidirse dnde sentarse, cundo tomar una copa o de qu se va a hablar. Aprenda a tolerar crticas a base de introducir la discusin deliberadamente en un momento determinado.
Algunas estrategias para hacer ms eficaces las respuestas asertivas Tener un buen concepto de s mismo. Mucha gente no es asertiva porque carece de autoestima. Es importante recordarse a s mismo que se es tan importante como los dems y tomar en serio las propias necesidades. Planificar los mensajes. Conseguir que todos los hechos y puntos estn aclarados con antelacin, confeccionando notas de referencia si la situacin lo permite. Esto ahorra tiempo, produce confianza y puede disminuir la intimidacin por parte de los dems. Ser educado. Enfadarse provoca confusin en uno mismo y hace que los dems vean al individuo dbil, histrico y con una baja credibilidad. Hay que recordar que se deben tomar en consideracin los puntos de vista de los dems y comunicarles que se entiende su punto de vista. Negar o ser testarudo no suele funcionar a largo plazo. Es mejor guardar la calma y educada, pero firmemente, exponer la opinin propia. Guardar las disculpas para cuando sean necesarias. No se debe pedir excusas, a menos que sea necesario hacerlo. Si se reservan las disculpas para cuando sean apropiadas, no se disminuir ni su valor ni el propio, y los dems tomarn al individuo en serio para otros asuntos. No arrinconar a los dems. El hecho de hacer esto habitualmente provocar clera y resentimiento, lo cual siempre dificulta las relaciones. Si uno se quiere asegurar la cooperacin de los dems, siempre se les debe proporcionar, cuando sea posible, una salida (con suerte, la salida que uno desea) y se deben esbozar las consecuencias constructivas de tal alternativa para los dems y para uno mismo. Nunca recurrir a las amenazas. Si se responde a cualquier injusticia con fuertes amenazas, la credibilidad y la cooperacin que se pretenden desaparecern. Una afirmacin tranquila de los pasos que se est dispuesto a seguir es mucho ms eficaz. Tambin si se afirma que se seguirn una serie de pasos, hay que asegurarse de hacerlo, para que as las respuestas de uno sean tomadas en serio en el futuro. Aceptar la derrota cuando sea necesario. La asercin comporta comprensin cuando las acciones subsiguientes no son constructivas, aceptando la derrota con elegancia, en buenos trminos con el otro. Los malos sentimientos saldrn ms tarde. Si se le ve aceptar situaciones cortsmente tras una discusin, la gente le respetar ms. A nadie le gusta ser un mal perdedor.
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Para terminar con este apartado me gustara hacer referencia a una cita de Alberti y Emmons: Habr algunos fracasos en tus aserciones. Estos procedimientos no te llevarn a un 100% de xito en todas tus relaciones. No hay respuestas instantneas o mgicas a los problemas de la vida. La asertividad no siempre funciona... Eres humano. Permtete a ti mismo cometer errores. Te sentirs incomodo, deprimido, desanimado, frustado. Permtete ser humano, luego intntalo de nuevo... El mayor valor de la asercin de una mismo es el sentimiento satisfactorio de haberte expresado a ti mismo. El saber que ests en tu derecho de expresarte, y el sentirte libre al decir lo que ests sintiendo y hacerlo, son los mayores logros de todo. Normalmente encontrars que la asertividad har que las cosas marchen. Pero tanto si funciona como si no, recuerda lo bien que se siente uno de opinar por uno mismo. Hiciste lo que podas, an si el resultado no fue lo que tu esperabas. Si lo has intentado verdaderamente y has hecho todo lo que podas, es lo que debas pedirte a ti mismo.
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9. HABILIDADES SOCIALES: Solucin de Problemas 1. Orientacin hacia el problema

a) Percepcin del problema: Reconocimiento y clasificacin del problema b) Atribuciones del problema: Atribuciones sobre la causa del problema c) Valoracin del problema: Significacin del problema para el bienestar personal- social. d) Control personal: 1. Que el problema se perciba como controlable y con solucin. 2. Que el sujeto piense que puede resolver el problema por medio de sus esfuerzos. e) Compromiso de tiempo y esfuerzo: 1. Estimacin precisa del tiempo que se tardar en solucionar con xito el problema. 2. La disposicin del individuo a dedicar el tiempo y esfuerzo necesarios para solucionar el problema.
2. Definicin y formulacin del problema

a) Recogida de informacin 1. Informacin sobre la tarea. Por ej, el papel que uno tiene que representar, como empleado, padre, etc. 2. Informacin socio-cultural. Se refiere a las caractersticas conductuales del propio sujeto y a las de aquellos con los que se tiene que interactuar, incluyendo creencias, sentimientos, etc. b) Comprensin del problema: Organizacin de la informacin para comprender la naturaleza del problema. c) Establecimiento de objetivos: 1. Plantear los objetivos en trminos especficos, concretos. 2. Evitar plantear objetivos poco realistas e inalcanzables. d) Reevaluacin del problema: Una vez que se ha concretado y definido el problema, se vuelve a evaluar con ms precisin la importancia del problema, considerando los beneficios de resolverlo o no
3. Generacin de alternativas:
Tres reglas generales del torbellino de ideas: a) PRINCIPIO DE CANTIDAD. Cuantas ms ideas alternativas se produzcan, ms elevada ser la probabilidad de que se generen opciones eficaces o de gran calidad. b) PRINCIPIO DE APLAZAMIENTO DEL JUICIO. Sugiere que la regla de cantidad puede aplicarse mejor si se elimina el juicio sobre la calidad o la eficacia de cualquier idea, hasta que se produzca una lista exhaustiva. El nico criterio que puede emplearse es el de la relevancia para el problema presente. Por lo dems, las valoraciones de cualquier opcin se reservan para la fase de toma de decisiones. c) PRINCIPIO DE LA VARIEDAD. Alienta a los individuos a pensar en un amplio rango se soluciones posibles a travs de una variedad de estrategias o tipos de enfoque, en vez de centrarse en una o dos ideas limitadas.
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4. Toma de decisiones
a) Anticipacin de los resultados de la solucin: Consecuencias positivas y negativas esperadas, a corto y largo plazo. b) Evaluacin (juzgando y comparando) de los resultados de cada solucin: Resultados con respecto a: la solucin del problema, el bienestar emocional, el tiempo/esfuerzo empleado y el bienestar personal-social general. c) Preparacin de una solucin: Una solucin simple o una combinacin de soluciones.
5. Puestas en prctica de la solucin y verificacin

a) Llevar a cabo la solucin elegida: Si no es posible llevar a cabo la solucin escogida, debido a diversos obstculos, se puede: 1. Volver a etapas previas de la solucin de problemas, para encontrar una solucin alternativa. 2. Centrarse en salvar obstculos. b) Autorregistro: 1. Autoobservacin de la puesta en prctica de la solucin y/o de sus productos (resultado). 2. Registro (medicin) de la actuacin y/o de su resultado. c) Autoevaluacin 1. Solucin del problema 2. Bienestar emocional 3. Cantidad de tiempo y esfuerzo empleado 4. Razn beneficio/coste total d) Autorreforzamiento: Recompensarse por el trabajo bien hecho, si el resultado es satisfactorio. Si la discrepancia entre el resultado obtenido y el esperado no es satisfactoria, ir al paso siguiente. e) Recapitular y reciclar: Volver al proceso de solucin de problemas y averiguar las correcciones a hacer para hallar una solucin ms eficaz.
MTODO IDEAL I: Identificacin del problema. D: Definir el problema. E: Elaborar alternativas de solucin. A: Actuar. Poner en marcha la mejor de las alternativas. L: Logros. Valorar resultados/logros. Si no son los esperados poner en marcha la siguiente alternativa y as sucesivamente.
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9. HABILIDADES SOCIALES: Administracin del tiempo

Sntomas tpicos de la falta de administracin del tiempo 1. 2. 3. 4. 5. 6. Precipitacin Vacilacin crnica entre alternativas desagradables Fatiga o apata tras muchas horas de actividad no productiva Incumplimiento constante de compromisos Sensacin de estar desbordado por las demandas y pormenores Tener que hacer, casi siempre, lo que no se desea
Cmo ejercer control sobre su tiempo y su vida? Es posible establecer prioridades que pongan de relieve las tareas ms importantes y permitan tomar las decisiones en base a esa importancia Es posible ganar tiempo haciendo un horario realista y eliminando las tareas de escasa prioridad Es posible aprender a tomar decisiones bsicas 1. Instrucciones Qu tengo que hacer? 2. Inventario de actividades (BSICO y esencial). Registro de tiempos aproximados para cada una de las actividades. La mayor parte de las veces el agobio derivado de la cantidad de cosas que tenemos o pensamos que tenemos que hacer comienza a desaparecer cuando lo vemos escrito, pues no era para tanto. 3. Establecer prioridades Actividades A Actividades B Actividades C 4. Desglosar objetivos: Establezca las metas que quiere conseguir. Esto puede hacerse da a da, aunque las metas diarias deben ir reflejando los objetivos que uno desea conseguir a plazo ms largo: una semana, un mes, un ao, etc. 5. Reglas para Ganar tiempo Establecer prioridades: Cmo organizar un da? 1. Anota las actividades que deben realizarse a horas determinadas (recoger a los nios, horario de trabajo, reuniones, etc.). 2. Comienza por actividades A (prioridad mxima y deben ser hechas en el da) y progrmalas en momentos que puedan ser realizadas (a veces no hay). Asigna ms tiempo a cada actividad, del tiempo que inicialmente creas necesario (deje tiempo para imprevistos). 3. Programa las actividades B (son muy importantes y deben hacerse pronto pero no necesariamente ese da) y concdelas tiempo para ser realizadas total o parcialmente. 4. Sita las actividades C (son importantes y finalmente debern llevarse a cabo, apero no muy pronto) en los horarios sobrantes. 5. Si tienes que sacrificar alguna actividad que sea del tipo C o B. 6. Es interesante pensar en un orden o secuencia de las actividades a realizar. Localice el tipo de secuencia que se adapte mejor a usted (hacer primero una tarea agradable y despus otra menos agradable pero necesaria, o viceversa).
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7. No te apresures inmediatamente de una actividad a otra. Haz una pausa. Planea descansos y momentos para relajarte 8. Si te asaltan pensamientos de no tener tiempo suficiente para completar las actividades pregntate que es lo peor que puede suceder si al final del da te quedan ciertas cosas por hacer o si algo tiene que esperar hasta maana 9. Si una programacin de horarios es restrictiva para ti: 1. Haz una lista de actividades A, B y C. 2. Sitalas en tres columnas. 3. Tchalas cuando las realices. 10. No te olvides de las reglas para ganar tiempo. GANAR TIEMPO: Reglas obligatorias
1. Aprenda a decir NO. Aunque muchas personas piensan que el decir no conduce al rechazo o enfado por parte de los otros, lo cierto es que si se hace de forma apropiada no tiene estos efectos, sino que suele contribuir al respeto mutuo. 2. Ignore los objetivos de las actividades C hasta que haya completado los dems con mayor prioridad. 3. Incluya en su horario un tiempo para las interrupciones, problemas y acontecimientos imprevistos 4. Destine distintos momentos del da para descansar 5. Al final del da recuerde lo que ha conseguido y felictese Reglas opcionales
1. Lleve una lista de trabajos de corta duracin (5) que puedan hacerse mientras espera en medio de otras cosas 2. Aprenda a hacer dos cosas al mismo tiempo pero tambin intente acabar la actividad que comienza, no salte de una a otra 3. Delegue en otros los trabajos no prioritarios. Es probable que algunas o muchas de las tareas que realiza puedan ser llevadas a cabo por otras personas: familiares, compaeros, etc. 4. Levntese media hora o una hora antes de lo acostumbrado 5. La televisin, el telfono constituyen una forma enorme de perder tiempo. Reduzca el tiempo dedicado a determinadas actividades (hablar por telfono, ver TV, internet, etc.), si considera que es excesivo. 6. Cuando tenga que cumplir con una obligacin prioritaria, procure evitar aquello que pueda distraerle. 7. Reduzca tanto como le sea posible las actividades que no sean productivas 8. Intente acabar la actividad que comienza. No salte de una a otra. 9. Olvdese de los perfeccionismos, simplemente haga cosas. No olvide que todo el mundo comete errores, que la mayor perfeccin lograda no compensa muchas veces el tiempo y esfuerzo invertidos y que el perfeccionismo suele originar problemas en la relacin con otras personas. Sobrecargarse de tareas genera tensin y preocupacin por no poder hacer todo lo que uno se ha propuesto
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9. HABILIDADES SOCIALES: Men de Habilidades

1. Qu son las habilidades sociales?
La conducta socialmente habilidosa es ese conjunto de conductas emitidas por un individuo en un contexto interpersonal que expresa los sentimientos, actitudes, deseos, opiniones o derechos de ese individuo de un modo adecuado a la situacin, respetando esas conductas en los dems, y que generalmente resuelve los problemas inmediatos de la situacin mientras minimiza la probabilidad de futuros problemas (Caballo 1986)
2. Qu nos impide ser ms habilidosos?

1. La persona nunca ha aprendido antes por no tener un modelo directo o por no tener aprendizaje. 2. Hay factores que inhiben o interfieren con las conductas habilidosas: a. Pensamientos negativos b. Miedos c. Bloqueos
3. A tener en cuenta
El contexto interpersonal Respeta las conductas de los dems Resuelve y minimiza problemas. Orientadas a objetivos 1. Objetivos materiales: Efectividad en los objetivos. 2. Objetivos en mantener o mejorar la relacin: Efectividad en la relacin. 3. Objetivo de mantener la autoestima: Efectividad en el respeto a uno mismo.
4. Men de habilidades
1. Escuchar activamente Escuchar con comprensin y cuidado Implica estar psicolgicamente disponible y atento a los mensajes Te conviertes en una persona significativa y digna de confianza La persona se siente aceptada, y se relaja Puedes llegar al fondo de los problemas Porque si escuchas es ms probable que te escuchen Neutraliza conflictos y mejora el clima social Porque muestras un modelo de habilidad que va a ser observado y posiblemente imitado CMO? 1. Con disposicin psicolgica 1. Tbula rasa 2. Informacin 2. Observando a tu interlocutor 3. Con gestos y con el cuerpo 4. Con palabras 5. Evitando hacer algunas cosa mientras escuchamos 2. Escuchar los sentimientos: Empatizar Es mostrar que entendemos el impacto que le produce a la persona una situacin por la que est pasando Sienten que alguien se preocupa por ellas Se reduce la hostilidad y se crea un clima favorable Ayuda a la persona a que se sienta mejor
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Conviene recordar: 1. Que escuchar y empatizar no es dar la razn 2. Que cualquier persona siempre tiene razones para sentirse o actuar como acta. Otra cosa es que ests o no de acuerdo.
3. Resumir Informamos expresamente a nuestro interlocutor de que estamos recibiendo lo que nos est comunicando, al mismo tiempo podemos tambin informarle de nuestro grado de comprensin as como de la necesidad de mayor aclaracin. CMO?: 1. Diciendo una expresin de resumen (Si no te he entendido mal O sea, lo que me ests diciendo es) 2. Pidiendo que confirme o exprese desacuerdo (Es correcto? estoy en lo cierto? Me equivoco?) 3. Escuchando activamente la respuesta
4. Hacer preguntas Es una habilidad utilizada para proveernos de informacin. Es una habilidad esencial. Hay preguntas abiertas (exploratorias), cerradas (para obtener informacin especfica) y comprometidas CMO?: 1. Preguntas abiertas: Cmo?, cmo te sientes sobre?, qu tal te va? 2. Preguntas cerradas: Cundo?, quin?, dnde?. 3. Preguntas comprometidas: Comenzar con un breve comentario amortiguador. Es habitual que las personas mayores se automediquen A ti que te parece?
5. Mensajes YO (Ser asertivos) Define el origen personal de los sentimientos que se tienen (yo me siento mal) como de las opiniones que se opinan (opino que) y las preferencias que se tienen (me gustara que) Es facilitador y persuasivo y sobretodo respetuoso, al contrario que el mensaje t. Tus opiniones, deseos y sentimientos son ms dignos de crdito y tienen mayor probabilidad de ser tenidos en cuenta. Contienen tres criterios importantes para una confrontacin eficaz: a) Promueven o facilitan la disposicin a cambiar b) No suelen implicar, o minimizan, evaluacin negativa del otro c) No daan la relacin A fin de asegurar el mayor impacto del mensaje Yo, ste debe tener tres componentes: 1. Describiendo brevemente la situacin y/o el compor-tamiento que te molesta o te crea problemas. Debes dar informacin acerca de qu es lo que te puede estar causando un problema. Ha de limitarse a la descripcin escueta de los hechos y no evaluar ni emitir juicio alguno respecto al interlocutor. Cuando, Estando 2. Describiendo las consecuencias o efectos que dicho comportamiento suele tener sobre ti o sobre el interlocutor. Estos deben ser tangibles y concretos a fin de que nuestro interlocutor los tome mejor en consideracin. Porque. Esto ocasiona 3. Expresar sentimientos. Yo me siento
6. Ser recompensante Un comportamiento se aprende a menudo al margen o con independencia de los deseos de las personas. La condicin fundamental es que dicho comporta-miento este seguido de consecuencias que resulten recompensantes
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Son estas consecuencias y no los deseos ni los grandes sermones ni consejos, las que impactan poderosamente el comportamiento. Es por ello que inadvertidamente podemos recompensar comporta-mientos que no deseamos Es la habilidad para incentivar y motivar. Elevas autoestimas. Das informacin til de su eficacia personal. Pones de relieve sus puntos fuertes contrarrestando la tendencia a centrarse en aspectos negativos. CMO? 1. Administrando algo recompensante despus de que se haya producido un comportamiento deseado. No existe otro apoyo ms seguro para el cambio en el comportamiento que el comprobar que el cambio realizado funciona. Es ms probable que se hagan aquellas cosas que nos deparan una compensacin. 2. Reconocimiento y elogio honesto. Limpiarse las gafas. El comportamiento adecuado es alo demasiado precioso como para dejarlo pasar desapercibido. Buscar el momento adecuado Expresar lo que te gusta del otro. Recordar el nombre de tu interlocutor y utilizarlo. Ha de tener impacto emocional y ser recompensante Ha de argumentarse Ser especfico y discriminativo. Oportuno. Inmediato. Conviene no exagerar. Prejuicios culturales o Poner los puntos sobre las es o decir verdades como puos es decir lo malo o Yo como soy muy sincero te tengo que decir lo que pienso y lo que siento que suele coincidir siempre con decir malo o No voy a tragar con ruedas de molino o Al pan, pan y al vino, vino o La honestidad y la sinceridad no se llevan bien con la diplomacia o A ver si se lo van a creer
7. Acuerdo parcial y disco rayado o o o o o Es posible que, pero No dudo que tendr razones para, pero Ya se qu, no obstante y a pesar de todo Es verdad lo que dices, pero an as, deseo Es cierto que me he equivodado, a pesar de todo sigo sintindome
8. Informacin til Es proveer al interlocutor de informacin acerca de su propio comportamiento. Retroinformacin o feedback. Condiciones para que sea til. Positiva, especfica, oportuna, orientada al presente y al futuro. Requiere dos pasos fundamentales: 1. Comenzar por dar informacin positiva acerca de lo correcto de las ejecuciones 2. Sugerir alternativas de cmo mejorar lo incorrecto de las ejecuciones
9. Ayudar a pensar o o Tiene por objetivo facilitar en nuestro interlocutor procesos de reflexin. Habilidad de saber hacer preguntas: Cuestiones orientadas a: 1. Preguntarse por la naturaleza de la tarea o situacin. Qu ocurri? Qu hiciste t? Cundo? Dnde? 2. Por las consecuencias del propio comportamiento Qu pas cuando t? Qu pasara s? Imagnate el efecto de. Y si hubieras hecho o dicho? 3. Identificar los objetivos Por qu? Qu pretendes? Para Qu? Qu te interesa? 4. Identificar las reglas de una situacin y valorar la validez de los objetivos A tu juicio
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qu debera hacerse o decirse? Qu sera lo ms apropiado?. 5. Identificar incoherencias o contradicciones entre actuaciones y objetivos y entre objetivos entre s Bien, tu pretendes haciendo o diciendo lo logrars?. T pretendes en primer lugar Tambin deseas, por otra parte quieres Si consigues lo primero crees que podrs lograr? 6. Desmontar etiquetas Qu quiere decir eso? Te entendera mejor si me pusieras un ejemplo 10. Hacer rer El sentido del humor es un amortiguador del estrs. La risa quita el dinero a los mdicos (M. Twain). Favorece relaciones, resuelve conflictos CMO?: 1. Exagerando provocativamente 2. Haciendo sugerencias paradjicas 3. Utilizando expresiones y comentarios de humor
El sentido del humor inoportuno puede herir y suscitar hostilidad 11. Elegir el lugar o momento adecuado y preparar la situacin CMO? 1. Demorando la intervencin 2. Retirando nuestro comportamiento y aguardar mejor momento 3. Eligiendo el escenario 4. Haciendo arreglos ambientales y organizativos 5. Ponindome en situacin emocional adecuada
12. Capacidad de control 1. 2. 3. 4. 5. Respire, tranquilcese, presntese y Escuche activamente Identifique las emociones Explore las posibilidades Haga comentarios positivos CMO? - Con ayuda si se precisa - Con un mstil - Sin perder el objetivo - Y para no olvidarlo A modo de surfistas
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10. COMUNICACIN
Objetivos de la comunicacin. Facilitan la comunicacin. Dificultan la comunicacin. Conductas comunicativas no verbales. Conductas proxmicas. Conductas kinsicas. Conductas paralingsticas. Tcnicas de intervencin verbal. La comunicacin no verbal.
10. COMUNICACIN
Enfrentarse a un apartado como este es un arduo problema; sobre todo el hacer entender su importancia en un mundo en el que cada vez es ms infrecuente el que se establezcan adecuadas comunicaciones sociales. Sea cual fuere el punto de partida de nuestras actitudes y nuestros conocimientos sobre la comunicacin, no podemos pensar que siempre hemos estado acertados en las situaciones de interrelacin en nuestra participacin verbal, ni mucho menos en nuestra aportacin no verbal.
1. OBJETIVOS DE LA COMUNICACIN
Optimizar la relacin. Identificar preocupaciones, para as intentar normalizarlas. Dar informacin. Congruencia informativa. Potenciar autocontrol. Apoyar y motivar. Amortiguar el estrs: detectar, abordar, etc. Resolucin de problemas: Cmo lo solucionaremos?. Una mejor consecucin del objetivo teraputico. Mayor posibilidad de colaboracin del paciente y la familia en el objetivo asistencial. Revisin teraputica en funcin de las necesidades del paciente. Asistencia en funcin de las preocupaciones del paciente y no de las nuestras.
2. FACILITAN LA COMUNICACIN
Empata: No slo es ponerse en el lugar del paciente, ya que en ocasiones eso es imposible (accidente de trfico con secuelas incapacitantes, diagnstico de cncer o SIDA, etc.), pero s darle a conocer que comprendemos realmente su problema y comunicarle que podemos ayudarle. Reflejar: Tengo que dar muestra de que he entendido lo que me deca. Preguntas abiertas: Ya que con ellas demuestro inters y facilito una revelacin ms amplia por su parte. Escuchar: Esencial en toda comunicacin. Debe ocupar una gran parte del tiempo empleado en la relacin. Como esencial que es, se merece un apartado ms extensivo al final de esta secuencia de facilitadores de la comunicacin. Sinceridad: No debemos olvidar que el paciente y su familia tienen derecho a saber lo que hay, lo que se le va a hacer, etc. Es esencial dar muestras de respeto. Proporcionar esperanzas en situaciones difciles, ya que siempre hay algo que podamos hacer, pero nunca dar falsas esperanzas, ante todo ser realistas.
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Respetar los silencios y esperar: En ocasiones hablar de ciertos temas resulta difcil, por lo que no tenemos que precipitarnos. Manejo de reacciones emocionales: Facilitar la expresin de las emociones (permitir el llanto), mensajes congruentes en esos momentos crticos, preguntar necesidades, sugerir distraccin, mantener la mirada de inters y comprensin, contacto fsico y proximidad, derivar a otro compaero si vemos que se nos va de las manos (psiclogo, sacerdote, alguien ms capacitado en esos momentos, etc.). Graduar la informacin negativa ya que la emocin consecuente a esa informacin reduce la capacidad de procesamiento. Prevenir: Facilita la adaptacin cognitiva, podemos ir preparando el terreno de manera que posteriormente el paciente pueda encontrarse ms receptivo y tranquilo. Personalizar: A m me importa como te sientes t. En situaciones emocionales: Dar mensajes cortos (evitar la chchara y/o el sermoneo), utilizar un lenguaje asequible. Acompaar las malas noticias de recursos. Reforzar: Las sensaciones positivas son necesarias. Sugerir: Ya que la imposicin genera reactividad. Congruencia. La congruencia o autenticidad en la actitud proviene del reconocimiento de que la empata, para ser efectiva, debe ser genuina y real. Debe existir congruencia entre lo que se dice, se hace y se siente. Describir ya que los juicios de valor interfieren. Especificar y priorizar: Hay problemas que no son sencillos, y en ocasiones debemos plantearnos cuales merecen una atencin prioritaria. Debe existir congruencia entre lo que decimos y la comunicacin no verbal que empleamos, ya que se registrar como ms veraz la conducta no verbal. Expresar nuestros sentimientos ya que el contacto emocional facilita la comunicacin.
SABER ESCUCHAR La escucha debe ser activa (Efecto Greenspoon). La escucha activa se da cuando un individuo manifiesta ciertas conductas que indican que claramente est prestando atencin a la otra persona. Puede consistir en mensajes verbales cortos y ocasionales, o exclamaciones como Ahah, Oh!, Ah, s?, etc., que sealan al que habla que se le est prestando atencin y le animan tambin a seguir hablando. En este tipo de escucha se pueden reflejar igualmente los pensamientos y/o los sentimientos del que habla, resumiendo simplemente sus comentarios en las propias palabras del que escucha (parafraseando). Esta clase de escucha es una manera excelente de animar a los dems a que hablen. La escucha activa puede hacerse tambin con mensajes no verbales dirigidos hacia el que habla, p.ej., asintiendo con la cabeza, sonriendo, etc. Siguiendo el esquema de Goldstein: Hacemos lo siguiente: 1. Adoptamos una postura activa (no miramos la TV, ni leemos el peridico, ni miramos por la ventana, etc.). 2. Mantenemos contacto visual. 3. Ponemos cara de estar atendiendo. 4. Animamos al que habla con nuestros gestos (sonrisa, etc.) Decimos lo siguiente: 5. Pequeos incentivos verbales (Ya veo!; si, si. etc).
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6. Usamos un tono adecuado. 7. No emitimos juicios de valor. 8. Repetimos el mensaje que creemos nos envan. Observamos lo siguiente: 9. El contenido de lo que se nos dice. 10. Los sentimientos del que nos habla. 11. La expresin de las palabras y gestos del que nos habla. 12. El momento en que el que nos habla desea que intervengamos.
3. DIFICULTAN LA COMUNICACIN
Utilizar un lugar y momento inadecuados. Intervenir ante un estado emocional alterado, sin antes reducir tensiones. Acusar al paciente y/o familiares, o a los compaeros sanitarios. Presionar, amenazar o discutir (No te lo dije yo?, Si no lo haces te arrepentirs, Ests completamente equivocado). Exigir. El sermoneo. Usar frases que empiezan por Deberas o Tendras que. O utilizar la chchara. Manifestaciones que impliquen juicios, acusaciones, crticas o insultos. Utilizacin del sarcasmo o la irona. Expresiones de compadreo y excesiva simpata en ciertos momentos. Expresiones de intolerancia o rigidez (La nica manera de solucionar tu problema es...). Hiperanlisis, hiperinterpretacin o intelectualizacin (En mi opinin, no te preocupas de ti, ni de nada). Etiquetar a las personas por el primer contacto. Emplear generalizaciones (Otro drogata...). Ignorar mensajes. Juzgar. Menospreciar. Utilizar un lenguaje no adaptado a la situacin Realizar preguntas inadecuadas: en un mal momento , mal hechas, o bombardear con varias preguntas a la vez.
SUPUESTOS ERRNEOS Tanto en nuestra relacin laboral con nuestros compaeros, como en nuestra relacin profesional con nuestros pacientes, tienen un espacio vital los conflictos generados por dos supuestos errneos: 1. Suponer que el otro cuenta con la misma informacin que uno mismo y que, adems, debe sacar las mismas conclusiones. En contraposicin con esta idea, conviene resaltar que los expertos en comunicacin han sealado que una persona recibe unas diez mil impresiones sensoriales (extereoceptivas y propioceptivas) por segundo. Por tanto, es obvio que el sistema nervioso central opera realizando un drstico proceso de seleccin, para que los centros superiores no se vean inundados de informacin irrelevante. 2. Suponer que slo hay una realidad: el mundo tal y como yo lo veo; y, en consecuencia, cualquier visin que difiera de la ma tiene que deberse a la irracionalidad (o falta de inteligencia), a la mala voluntad o a la mala intencin.
4. CONDUCTAS COMUNICATIVAS NO VERBALES

A. CONDUCTAS PROXEMICAS: El control de la distancia personal. El espacio personal es la distancia que la gente prefiere mantener en sus relaciones con los dems. HALL realiz un estudio de la proximidad en el que indica que la comunicacin se altera segn cuatro distancias y que aqu relacionaremos con el contacto sanitariopaciente:
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1. Distancia ntima: 7,5 a 45 cm. La comunicacin a una distancia ntima se caracteriza por el contacto corporal, las sensaciones elevadas de calor corporal, el olor y las vocalizaciones que son bajas. Es un instinto protector natural de las personas mantener un determinado espacio justo alrededor de ellas (Burbuja personal). Casi todos lo consideramos como territorio sagrado, siendo incmodo el que alguien intente invadirlo. Hay una visin intensa del otro, aunque distorsionada. En nuestra actuacin sanitaria nos vemos obligados a invadir continuamente esta burbuja personal, no ya slo por la proximidad, sino rompiendo incluso la primera capa protectora (piel) de su integridad fsica (toma de muestras sanguneas, cateterizacin intravenosa, suturas, etc.) y de su integridad ntima (sondajes vesicales, tactos rectales, exploracin fsica, etc.), por todo ello se hace en estas circunstancias imprescindible e inexcusable una informacin detallada de lo que vamos a realizar as como una peticin de permiso oral para desarrollar estas tcnicas. Pero adems, estas situaciones requieren de un tacto exquisito en nuestra conducta tanto verbal como no verbal. 2. Distancia Personal: 0,4 a 1,2 m. Es menos abrumadora que la anterior. El tono de voz se modera y el calor y olor corporales, se observan menos. El contacto fsico, como un apretn de manos o tocar un hombro, es posible. La mayor parte del individuo se percibe en esa distancia; por ello, las conductas no verbales, como la posicin corporal o las expresiones faciales, se ven con menos distorsin. En esta distancia desarrollamos la mayora de los contactos con nuestros pacientes. Es obvio que es tan importante nuestra actuacin como en la anterior, incluso esta es la distancia que debemos buscar para conseguir una respuesta ms positiva de la mayora de los pacientes, siempre que se desarrolle con la congruencia necesaria lo que estamos diciendo con lo que estamos expresando con nuestros actos. Resulta menos estresante para los pacientes el que nos sientan cerca, ya que as se sienten ms protegidos, y es mayor su nivel de confianza. Ante pacientes alterados o nerviosos puede servir para tranquilizarlos. Ante pacientes con dolor ayuda a mitigarlo si viene acompaada nuestra proximidad con palabras agradables y relajantes (Procure respirar tranquilo y despacio..., ver como en poco tiempo se encontrar mejor). 3. Distancia Social: 1,2 a 3,7 m. Se caracteriza por una percepcin visual clara de toda la persona. El calor y el olor corporal son imperceptibles, el contacto ocular aumenta y la vocalizacin es lo suficientemente alta para que la oigan los dems. Por ello, es ms formal y se limita a ver y a or. La persona est protegida y fuera del alcance del contacto, y de la obligacin de compartir los pensamientos o sentimientos personales. Permite ms actividad y movimiento, es oportuna en la comunicacin entre varios individuos al mismo tiempo o dentro de un perodo breve. Se suele emplear para comentar al paciente y a su familia el diagnstico, el tratamiento y/o la posible evolucin. Es esencial una adecuada utilizacin de la conducta no verbal, sobre todo la mirada. 4. Distancia Pblica: ms all de 3,7. Requiere vocalizaciones altas, claras, con pronunciacin cuidadosa. Aunque las caras y las formas se aprecien, se pierde la individualidad. En cambio se recibe una nocin general sobre un grupo de gente o una comunidad. Debe limitarse su empleo tan solo a aquellas situaciones en las que corra un riesgo vital la vida del paciente, ya que servir como seal de alarma y para dar instrucciones a personas (personal sanitario) que no se encuentren prximas. Pero en la mayora de los casos no debe utilizarse. En nuestra profesin, sin embargo, no cuidamos mucho estos detalles, ya que normalmente hablamos en un tono demasiado alto, lo que nos convierte en personas un tanto agresivas, provocamos mayores niveles de ansiedad a los pacientes y a sus familiares, contestamos a sus preguntas como si fueran sordos por lo que nuestro nivel de credibilidad en las respuestas disminuye (y lo hace, directamente proporcional al tono de nuestra voz). En nuestros conflictos laborales, siempre va emparejado un volumen de voz demasiado alto, que provoca por s mismo ms conflicto.
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B. CONDUCTAS KINESICAS El hombre, como animal social, se encuentra vinculado a los otros seres humanos a travs de la comunicacin. Llamamos comunicacin no verbal a todos aquellos movimientos, gestos, posturas, etc., que transmiten un mensaje a la persona que nos acompaa en ese momento. Constituye un tipo de lenguaje no hablado y se lleva a cabo (generalmente) de manera inconsciente. El cuerpo es un gran transmisor de mensajes, y adopta una posicin de una manera u otra, segn el humor del sujeto, de su carcter y de lo que sienta por la persona que le acompaa. Los mensajes no verbales tienen varias funciones: 1. Reemplazar a las palabras. 2. Repetir lo que se est diciendo. 3. Enfatizar un mensaje verbal. 4. Contradecir al mensaje verbal. A continuacin se detallan las conductas no verbales kinsicas ms representativas: LA MIRADA La mirada se define objetivamente como el mirar a otra persona a los ojos o entre los ojos, o, de forma ms general, en la mitad superior de la cara. La mirada mutua implica que se ha hecho contacto ocular con otra persona. Casi todas las interacciones de los seres humanos dependen de miradas recprocas. a) Actitudes: La gente que mira ms es vista como ms agradable, pero la forma extrema de mirada fija es vista como hostil y/o dominante. Dejar de mirar el primero es seal de sumisin. La dilatacin pupilar seala inters por el otro. b) El mirar ms intensifica la impresin de algunas emociones, como la ira, mientras que el mirar menos intensifica otras, como la vergenza. c) Acompaamiento del habla. La mirada se emplea, junto con la conversacin, para sincronizar, acompaar o comentar la palabra hablada. En general, si el oyente mira ms, produce ms respuesta por parte del que habla, y si el que habla ms mira ms es visto como ms persuasivo y seguro. Si en nuestro trabajo cuando decimos a un paciente tranquilo, que pronto se encontrar mejor, no le miramos, es fcil que no nos crea. LA EXPRESION FACIAL Parece ser que la cara es el principal sistema de seales para mostrar las emociones. Hay seis principales expresiones de las emociones y tres reas de la cara responsables de su manifestacin. Las seis emociones son: alegra, sorpresa, tristeza, miedo, ira y asco/desprecio. Las tres regiones faciales son: La frente/cejas, ojos/prpados y la parte inferior de la cara. La conducta socialmente habilidosa requiere una expresin facial que est de acuerdo con el mensaje. Si una persona tiene una expresin facial de miedo o de enfado mientras intenta iniciar una conversacin con alguien, no es probable que tenga xito. La mayora de las personas saben fingir una expresin alegre, triste o enojada, pero lo que no saben es como hacerla surgir sbitamente, cunto tiempo mantenerla, o con qu rapidez hacerla desaparecer. Si una persona adopta una expresin facial durante un perodo de su interaccin, su estado de nimo cambiar haca la emocin expresada.
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POSICIN DE LAS CEJAS Completamente elevadas Medio elevadas Normales Medio fruncidas Completamente fruncidas
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INTERPRETACIN Incredulidad Sorpresa Sin comentarios Confusin Enfado
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LAS SONRISAS La sonrisa sirve para transmitir el hecho de que a una persona le gusta otra. Constituye una invitacin que no slo abre los canales de comunicacin sino que tambin sugiere el tipo de comunicacin deseado. Una sonrisa puede suavizar un rechazo, comunicar una actitud amigable y animar a los dems a que te devuelvan la sonrisa. El hecho de que algunas personas tengan una expresin triste, inspida, cuando no sonren, aumenta entonces la importancia del sonrer.
LOS GESTOS Un gesto es cualquier accin que enva un estmulo visual a un observador. Para llegar a ser un gesto, un acto tiene que ser visto por algn otro y tiene que comunicar alguna informacin. Los gestos son bsicamente culturales. Las manos, y en un menor grado, la cabeza y los pies, pueden producir una amplia variedad de gestos, que se emplean para una serie de propsitos diferentes. Los gestos constituyen un segundo canal que es muy til, por ejemplo, para la sincronizacin y la retroalimentacin. Los gestos que sean apropiados a las palabras que se dicen servirn para acentuar el mensaje aadiendo nfasis, franqueza y calor. Los movimientos desinhibidos pueden sugerir tambin franqueza, confianza en uno mismo (salvo que el gesto sea errtico y nervioso), y espontaneidad por parte del que habla.
LA POSTURA La posicin del cuerpo y de los miembros, la forma en que se sienta la persona, cmo est de pie y cmo pasea, reflejan sus actitudes y sentimientos sobre s misma y su relacin con los otros. Algunas posturas comunican rasgos como los siguientes: a) Actitudes. Un conjunto de posiciones de la postura que reducen la distancia y aumentan la apertura hacia el otro son posiciones clidas, amigables, ntimas, etc. Las posiciones clidas incluyen el inclinarse hacia delante, con los brazos y piernas abiertos, manos extendidas hacia el otro. Otras posiciones que indican actitudes abarcan: apoyarse hacia atrs, manos entrelazadas que sostienen la parte posterior de la cabeza indican dominancia o sorpresa; brazos colgando, cabeza hundida y hacia un lado indican timidez; piernas separadas, brazos en jarras, inclinacin lateral indican determinacin. b) Emociones. Existe evidencia de que la postura puede comunicar emociones especficas (como el estar tenso o relajado), incluyendo: hombros encogidos, brazos erguidos, manos extendidas indican indiferencia; inclinacin hacia delante, brazos extendidos, puos apretados indican ira. c) Acompaamiento del habla. Los cambios importantes de la postura se emplean para marcar amplias unidades del habla, como en los cambios de tema, para dar nfasis y para sealar el tomar o el ceder la palabra.
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LA ORIENTACION Los grados de orientacin sealan el grado de intimidad/formalidad de la relacin. Cuanto ms cara a cara es la orientacin ms ntima es la relacin y viceversa. La orientacin corporal que suele ser la ms adecuada para una gran cantidad de situaciones es una frontal modificada, en la que los que se comunican se encuentran ligeramente angulados respecto a una confrontacin directa (de 10 a 30 grados). Esta posicin sugiere claramente un alto grado de implicacin, librndonos ocasionalmente del contacto ocular total.
DISTANCIA/CONTACTO FISICO Hay una presencia de normas implcitas dentro de cualquier cultura que se refieren al campo de la distancia permitida entre dos personas que hablan. El grado de proximidad expresa claramente la naturaleza de cualquier interaccin y vara con el contexto social. Por ejemplo, el estar muy cerca de una persona o el llegar a tocarse sugiere una cualidad de intimidad en la relacin, a menos que se encuentren en sitios abarrotados. Dentro del contacto corporal, existen diferentes grados de presin y distintos puntos de contacto que pueden sealar estados emocionales, como miedo, actitudes interpersonales, o un deseo de intimidad.
C. CONDUCTAS PARALINGISTICAS EL VOLUMEN DE LA VOZ La funcin ms bsica del volumen consiste en hacer que un mensaje llegue hasta un oyente potencial y el dficit obvio es un nivel de volumen demasiado bajo para servir a esa funcin. Un alto volumen de voz puede indicar seguridad y dominio. Sin embargo, el hablar demasiado alto (que sugiere agresividad, ira o tosquedad) puede tener tambin consecuencias negativas, la gente podra marcharse o evitar futuros encuentros. Los cambios en el volumen de voz pueden emplearse en una conversacin para enfatizar puntos. Una voz que vara poco en volumen no ser muy interesante de escuchar. LA ENTONACION La entonacin sirve para comunicar sentimientos y emociones. Unas mismas palabras pueden expresar esperanza, afecto, sarcasmo, ira, excitacin o desinters, dependiendo de la variacin de la entonacin del que habla. Poca entonacin, con un volumen bajo, indica aburrimiento o tristeza. Un patrn que no vara puede ser aburrido o montono. Se percibe a la gente como ms dinmica y extravertida cuando cambian la entonacin de sus voces a menudo, durante una conversacin. Las variaciones en la entonacin pueden regular tambin el ceder la palabra; puede aumentar o disminuir la entonacin de la voz de una persona para indicar que le gustara que hablase algn otro, o puede disminuir el volumen o la entonacin de las ltimas palabras de su expresin o pregunta. Una entonacin que sube es evaluada positivamente (es decir, alegre); una entonacin que decae, es evaluada negativamente (deprimido); una nota fija, como neutral. Muchas veces la entonacin que se da a las palabras es ms importante que el mensaje verbal que se quiere transmitir. LA FLUIDEZ Las vacilaciones, falsos comienzos y repeticiones son bastante normales en las conversaciones diarias. Sin embargo, las perturbaciones excesivas del habla pueden causar una impresin de inseguridad, incompetencia, poco inters o ansiedad. Demasiados perodos de silencio podran interpretarse negativamente, especialmente como ansiedad, enfado o incluso una seal de desprecio. Expresiones con un exceso de palabras de relleno durante las pausas, por ej., ya sabes, bueno, o sonidos como ah y eh provocan percepciones de ansiedad o aburrimiento. Otro tipo de perturbacin incluye repeticiones, tartamudeos, pronunciaciones errneas, omisiones y palabras sin sentido.
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EL TIEMPO DE HABLA Este elemento se refiere al tiempo que se mantiene hablando el individuo. El tiempo de conversacin del individuo puede ser deficitario por ambos extremos, es decir, tanto si apenas habla como si habla demasiado. Lo ms adecuado es un intercambio recproco de informacin. Si hacemos una distribucin temporal ptima del tiempo de habla, sta podra ser: En el emisor: Emplear el tiempo en el que nos toca hablar para prevenir-preguntar (33%), para sugerir-informar (33%) y para respetar el silencio (33%). En el receptor: Cuando nos toca recibir la informacin, utilizaremos el tiempo para escuchar (50%) y para pensar (50%).
EL CONTENIDO El habla se emplea para una variedad de propsitos, por ej., comunicar ideas, describir sentimientos, razonar y argumentar. Las palabras empleadas dependern de la situacin en que se encuentre una persona, su papel en esa situacin o lo que est intentando lograr. El tema o contenido del habla puede variar en gran medida. Puede ser ntimo o impersonal, sencillo, abstracto o tcnico. Algunos elementos verbales que se han encontrado importantes en la conducta socialmente habilidosa han sido, por ejemplo, las expresiones de atencin personal, los comentarios positivos, el hacer preguntas, los refuerzos verbales, el empleo del humor, la variedad de los temas, las expresiones en primera persona, etc.
5. TCNICAS DE INTERVENCIN VERBAL

Las tcnicas de intervencin verbal pueden clasificarse de acuerdo con la categora directividad/no directividad.
A. TECNICAS NO DIRECTIVAS Las tcnicas de corte no directivo, se caracterizan por el hecho de que las verbalizaciones del receptor son ms extensas y numerosas que las del emisor. El emisor interviene fundamentalmente cuando desea mostrar a su interlocutor que le acepta como persona y que comprende sus sentimientos, actitudes y conductas explcitas, al tiempo que refuerza las verbalizaciones de este en referencia a estos temas. Todas denotan que escuchamos atentamente el discurso de nuestro interlocutor y que prestamos la debida atencin al proceso de interaccin que mantenemos con l. Por esta razn, los enunciados de esta clase de intervenciones se construyen en funcin del sistema de referencia de nuestro receptor, ya que sta es la nica manera de poder lograr los objetivos generales: el establecimiento de un clima de confianza mutuo y la fluidez de la comunicacin y la interaccin interpersonal. CLARIFICACIN: Comprobar que se ha comprendido correctamente el mensaje (Lo que tratas de decirme es que...). PARAFRASIS: Se repite con sus palabras el contenido cognitivo del mensaje. Evitar que eluda problemas aferrndose a un amplio despliegue emocional. Ayuda a pensar con claridad. REFLEJO: Recoge la parte afectiva/emocional del mensaje. Refuerza la expresin emocional. Atencin a las connotaciones emocionales de los trminos que emplea el interlocutor, as como a su comunicacin no verbal. RESUMEN: Se refiere tanto a lo cognitivo como a lo emocional. Sintetizar la informacin recibida, comprobando que ha sido comprendida correctamente. AUTORREVELACION: Comunicamos informacin sobre nosotros mismos. Una tasa moderada de autorevelaciones produce ms efecto que una alta o baja. Potencia la autorevelacin del paciente.
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INMEDIATEZ: Recoge el aqu-ahora de nuestras ideas o sentimientos con respecto a la comunicacin, en ese mismo momento. No debe convertirse en discusin. Debe realizarse en presente de indicativo, lo que aumenta la receptividad. (Tras llegar nuevamente tarde a una cita sin explicar la razn de la tardanza, comentamos: Hoy, de nuevo, has llegado tarde. me gustara que hablramos sobre el motivo de tus retrasos). B. TCNICAS DIRECTIVAS
Las tcnicas de corte directivo se caracterizan porque en ellas el emisor tiende a llevar buena parte de la conversacin, realizando preguntas especficas sobre temas que con frecuencia son elegidos por l, al tiempo que ofrece frecuentes informaciones o explicaciones del problema/conversacin planteado por el receptor. SONDEO: Realizar una pregunta que se refiera directamente a los problemas/necesidades de nuestro interlocutor (Abierta. Qu, cmo, cundo, dnde o quin). Evitar la pregunta Por qu?. AFIRMACION DE LA CAPACIDAD: Poner de manifiesto la capacidad de nuestro interlocutor para una actividad concreta, aumenta su confianza o iniciativa. CONFRONTACION: Describir algunas discrepancias o distorsiones que aparecen en los mensajes y/o conductas de nuestro interlocutor. Las incongruencias se pueden distinguir entre: Conducta verbal y conducta no verbal. Conducta y su descripcin verbal. Dos mensajes verbales. Dos mensajes no verbales.
Adopta la forma enunciativa de: Dices que... pero..., o Por una parte..., pero por otra INTERPRETACIN: Se ofrece al interlocutor una forma distinta de concebir el problema o una explicacin de sus conductas y actitudes. Est contraindicada si puede causar ansiedad, resistencia o dolor. Tras la interpretacin es recomendable la clarificacin. Debe adoptar la forma enunciativa del tipo Me pregunto si..., Es posible que..., Quizs..., Pudiera ser que.... INSTRUCCIONES: Dirigir o indicar como debe hacer algo. Asociadas a consecuencias positivas. Ms efectivas como sugerencias que como rdenes (Me gustara que..., Pienso que podra ser til que...). ENCUADRE: Tratar de predisponerle para que considere una situacin o suceso desde una perspectiva determinada. Tono optimista aunque sin faltar a la objetividad. INFORMACIN: Transmitir datos referidos a hechos, experiencias, sucesos, alternativas o personas con objeto de identificar alternativas, evaluar alternativas y/o disipar mitos. Enunciada de manera comprensible y objetiva (no ocultar lo desagradable). Nunca ofrecer informacin de la que no se est plenamente seguro, ni dar ms que la estrictamente necesaria.
6. LA COMUNICACIN NO VERBAL
En este captulo planteamos los elementos bsicos de comunicacin no verbal que pueden sernos tiles para entender el proceso emocional del paciente. Hemos estructurado estos conocimientos de manera que sepamos qu informacin hay que buscar en base a los diferentes aspectos de la actitud no verbal: disposicin bsica, estado de nimo, descalificaciones entre lenguaje verbal y no verbal y fiabilidad del discurso. Todo ello y de forma paralela reflexionando sobre la imagen no verbal que ofrece la enfermera.
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CONCEPTO DE COMUNICACIN NO VERBAL Knapp defini la comunicacin no verbal como aquella clase de eventos comunicativos que trascienden la palabra hablada o escrita. Como ya hemos descrito en el captulo el lenguaje no verbal se diferencia del verbal por ser: El ms importante desde el punto de vista comunicativo Aunque parecera lgico pensar que los aspectos puramente verbales de la comunicacin son los ms importantes, se demuestra que hasta el 65- 70% del total de la informacin transmitida en cualquier conversacin entre dos personas es de tipo no verbal. Por esta razn, resulta imprescindible para las enfermeras poseer algunos conocimientos bsicos sobre el tema. Afectivo Con el lenguaje no verbal transmitimos los sentimientos, es decir, el tipo de relacin que mantenemos con nuestro interlocutor y las reacciones emocionales que nos produce aquello que estamos comunicando. Este lenguaje, similar al de los primates, es el ms primitivo y se encuentra fuertemente influenciado por aspectos biolgicos y antropolgicos, lo que explica que la mayora de los humanos compartimos ciertos mensajes no verbales en relacin a estados emocionales bsicos. Inconsciente Resulta difcilmente controlable por la voluntad y, en general, el individuo no suele ser consciente de lo que est expresando gestualmente. A menudo, existen contradicciones entre el mensaje verbal y no verbal de la comunicacin y siempre tendemos a dar mayor crdito a la informacin no verbal. El hecho de que sea inconsciente y difcilmente manipulable por el individuo, a diferencia del lenguaje verbal, ha permitido el desarrollo de cierta literatura no cientfica sobre el tema que afirma que es posible conocer los secretos ntimos de otras personas, e incluso dominarlas, si se es capaz de leer lo que estn expresando de forma no verbal. Sin embargo, desde un punto de vista cientfico, esto no es tan simple porque no existe un cdigo concreto que nos permita descifrar de forma precisa cada mensaje gestual. Actualmente nos encontramos en las primeras fases de la comprensin de este lenguaje y lo que exponemos en este captulo constituye un resumen de estos conocimientos. Equvoco El lenguaje no verbal admite mltiples interpretaciones, en dependencia del receptor, de la situacin y de las coordenadas culturales en las que se desarrolle la comunicacin. Por otra parte, y an compartiendo la misma cultura, tambin resulta imposible analizar una expresin no verbal de forma aislada, siendo necesario enmarcarla en el conjunto del resto de los mensajes corporales que se han emitido en ese momento y en los precedentes y consiguientes. Pese a la naturaleza equvoca del lenguaje no verbal, los estudios sobre el tema demuestran que las mujeres son ms hbiles que los hombres para descifrarlo y entenderlo. ASPECTOS ESPECFICOS DEL LENGUAJE NO VERBAL EN LA RELACIN CON EL PACIENTE Desde el punto de vista de la comunicacin, podemos considerar que la principal ayuda del lenguaje no verbal consiste en: Conocer la disposicin bsica del paciente respecto a la entrevista: cooperacin, evitacin, ira o indiferencia. Determinar si el paciente presenta algn tipo de malestar psicolgico, principalmente, ansiedad y depresin. Conocer la existencia de contradicciones respecto al mensaje verbal. Confirmar la fiabilidad del mensaje verbal. Conocer la disposicin bsica. Podemos considerar que existen cuatro disposiciones bsicas por parte del paciente respecto a la entrevista: cooperadora, evitativa, hostil o indiferente. A continuacin analizaremos el lenguaje no verbal que corresponde a cada una.
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Cooperadora: es la habitual en los pacientes que han pedido voluntariamente ser vistos por la enfermera. Generalmente, mantienen una expectativa positiva respecto a este hecho, por lo que su tendencia espontnea es la de colaborar. Se caracterizan porque mantienen el contacto ocular que suele acompaarse de una sonrisa como saludo. El aspecto general es relajado, con predominio de posturas abiertas y tendencia a estrechar la mano con energa. El habla es atenta y existe continua sincrona entre profesional y paciente.
Evitativa: son pacientes que no solicitan la atencin voluntariamente, presentan muchos de ellos un gran temor hacia la enfermedad grave o presentan desconfianza hacia el sistema sanitario. Este tipo de individuos tiende a evitar el contacto visual y prefiere mirar al suelo o a la pared, y no suele estrechar la mano, y si lo hace es siempre con escasa energa. Durante la conversacin mira hacia todas partes, ventanas y puertas principalmente, como si se plantease escapar. En el caso de atencin primaria se sienta por el lado ms lejano al del profesional tras rodear el asiento por detrs. La distancia al profesional durante la entrevista es excesiva o se protege detrs de algn objeto del escritorio. Su postura en la silla, con las manos agarrando el asiento y pies en posicin avanzada, da la impresin de que va a levantarse en cualquier momento. Agresiva: suelen solicitar o acudir a la enfermera para protestar por alguna razn o para exigir cuidados. Presentan una mirada directa, mantenida ms tiempo del habitual y con cierto tono desafiante. El ceo aparece fruncido, con labios y mejillas apretados y cabeza hacia adelante (como embistiendo). Predominan posturas cerradas, con puos apretados y gran tensin muscular. El habla es rpida, a menudo en tono elevado y en forma de rfagas.
Indiferente: indica que no se ha solicitado la atencin de forma voluntaria sino a instancias de algn familiar. En los adultos, excepto en los individuos claramente antisociales, la postura no suele ser muy evidente. Sin embargo, los nios y adolescentes tienden a expresar este sentimiento con claridad. Presentan algunos ademanes tpicos de la conducta evitativa pero la emocin que predomina no es la ansiedad sino el desinters. Lo ms caracterstico es la postura indolente, como apoltronado. El contacto ocular es disperso, el tiempo de respuesta alargado, con tendencia a silencios y respuestas mediante emblemas como el encogimiento de hombros.
Determinar si presenta algn tipo de malestar psicolgico. Nos centraremos en los dos comportamientos predominantes: ansioso y deprimido. Ansioso: a nivel paralingstico se demuestra por incremento de la velocidad de vocalizacin, disminucin del tiempo de reaccin, habla entrecortada, errores de pronunciacin y, en los casos ms extremos, tartamudeo. A nivel kinsico se observa una mirada con tendencia a la movilidad y al parpadeo, ojos muy abiertos y sensacin general de alerta. Mantiene el contacto visual pero menos tiempo del habitual. Se incrementa la movilidad general del cuerpo, con respiracin superficial y frecuentes suspiros. El cuerpo se encuentra tenso y estirado y predominan posturas rgidas y cerradas. Deprimido: a nivel paralingstico se observa habla lenta y montona, tono bajo y uniforme, aumenta el tiempo de reaccin y la frecuencia y duracin de los silencios, con una pronunciacin poco clara y prolongada. Desde el punto de vista kinsico se observa mirada baja con evitacin del contacto visual, rostro inexpresivo y tendencia a la humectacin de los ojos. Puede existir la denominada mscara facial consistente en la disociacin entre la expresin triste de los ojos (difcilmente manipulable de forma voluntaria) y el gesto ms alegre a nivel de la boca, ms fcilmente modificable. La cabeza y los brazos estn cados y los hombros hundidos.
Contradicciones respecto al mensaje verbal El tercer axioma de la comunicacin humana descrito por Watzlawick, Beavin y Jackson afirma que la naturaleza de una relacin depende de la puntuacin de las secuencias de comunicacin entre los interlocutores. En este contexto, se denomina puntuacin a la relacin que mantienen entre s el lenguaje verbal y el no verbal. Segn Knapp, existen seis tipos bsicos de relacin que pueden mantener ambos tipos de lenguaje y que son:
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Sustitucin: una conducta no verbal ocupa el lugar de un mensaje verbal. Se realiza mediante los emblemas. Ejemplo: utilizar el emblema OK, puo cerrado y pulgar hacia arriba cuando nos preguntan qu tal estamos. Sustituye a la expresin verbal: muy bien. Repeticin: la conducta verbal y no verbal transmiten idntica informacin. Se realiza mediante emblemas. Ejemplo: decir adis a alguien mientras levantamos la mano girndola hacia un lado y a otro lo cual constituye el emblema universal de despedida. Acentuacin: los mensajes verbales se enfatizan mediante actos no verbales. Se utilizan sobre todo ilustradores y expresiones de emociones. Ejemplo: expresar verbalmente lo hartos que estamos de un compaero de trabajo mientras levantamos la mano horizontalmente hasta la coronilla, ilustrador que significa: Estoy hasta arriba. Complementacin: una conducta no verbal complementa otra verbal modificndola, terminndola o elaborndola de algn modo. Se utilizan sobre todo ilustradores y expresiones emocionales. Ejemplo: ante la pregunta sobre cmo nos llevamos con un compaero, a la respuesta verbal Bien aadimos un encogimiento de hombros. Implica que la relacin no es del todo satisfactoria. Regulacin: la conducta no verbal contribuye a regular el flujo de la verbal. Para ello se emplean reguladores. Ejemplo: en una conversacin de pie en la calle, sabemos que la otra persona quiere terminar la charla cuando se separa de nosotros, deja de situar su cuerpo enfrente del nuestro y sus pies apuntan hacia fuera, como si fuese a empezar a andar. Contradiccin: la puntuacin de ambos niveles de la comunicacin son congruentes cuando las informaciones que transmiten los lenguajes verbal y no verbal no entran en conflicto, siendo incongruentes cuando se contradicen. Esta incongruencia se conoce como descalificacin. Un ejemplo tpico consiste en decir que todo nos va bien mientras nuestro lenguaje no verbal expresa depresin. En la contradiccin pueden estar implicados cualquiera de los diferentes actos gestuales. La contradiccin es el tipo de relacin entre mensaje verbal y no verbal que ms datos aporta a la enfermera.
Existen diferentes momentos y sucesos a lo largo del proceso de comunicacin que nos van a aportar una valiosa informacin sobre las emociones del paciente y que son los siguientes: Incongruencias entre la conducta verbal y no verbal del paciente o entre dos mensajes no verbales, emitidos simultneamente o en momentos distintos a lo largo de la conversacin. Demuestran que el paciente est filtrando emociones porque no quiere expresarlas. En principio, hay que guiarse por el lenguaje no verbal, que es el que ms fielmente expresa lo que siente el paciente. Lenguaje no verbal que acompaa a los silencios del paciente, por ser situaciones durante las que aumenta la angustia y tiende a disminuir el control consciente. En estos momentos, el individuo expresa, de forma inconsciente, la emocin predominante. Cambios en la conducta no verbal del paciente. Los expertos los clasifican en cuatro tipos: Expresiones micro-momentneas: cuando un individuo quiere disimular sus emociones es incapaz de poder controlar la expresin facial durante los primeros microsegundos, momento durante el que manifiesta lo que realmente siente y que se denomina expresin micromomentnea. Estn constituidas por actividades musculares que subyacen en la expresin de las emociones primarias: felicidad, tristeza, sorpresa, ira, miedo, desagrado, inters y que se consideran universales. Se ha podido identificar, mediante instrumentos especiales, los grupos musculares asociados a cada emocin especfica. En general, son difciles de detectar a simple vista, ya que requieren ser observadas en vdeo, pero ofrecen gran informacin porque expresan la emocin que el individuo siente realmente pero que ha sido modificada de forma consciente para no ser detectada.
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Filtraciones: cambios que suceden durante una misma frase que pronuncia el paciente. Tienden a asociarse al deseo de engaar al interlocutor y toman la forma de disminucin de gestos en un canal no verbal, generalmente la cara cara de poker con aumento en otro canal, habitualmente el corporal, mediante adaptadores. Se interpreta como que la ansiedad que se produce al mentir y controlar simultneamente la expresividad facial tiene que vehiculizarse por otras vas. Cambios abruptos: son cambios que ocurren en diferentes momentos de una misma entrevista. Suelen corresponder a cambios de actitud hacia el profesional. Cambios a lo largo de distintas entrevistas: suele guardar relacin con modificaciones positivas o negativas en la evolucin del paciente. Aparicin de adaptadores en el lenguaje no verbal del paciente. Suelen asociarse a situaciones de tensin emocional. Aunque la lista sera muy amplia, se considera que los principales adaptadores son: Quitarse las legaas. Pellizcarse la oreja. Hurgarse la oreja o la nariz. Quitarse pelusilla de los brazos. Tabletear con los dedos de la mano o con el bolgrafo sobre la mesa. Juguetear con objetos en la mano (cigarrillos, llaves, etc.). Retorcerse las manos o hacer crujir los nudillos. Taconear con los pies en el suelo. Carraspear: una pregunta comprometida equivale a un objeto que dificulta el habla y por eso se tiende a carraspear.
Confirmar la fiabilidad del mensaje verbal Cuando un individuo no dice la verdad existen una serie de signos no verbales que suelen delatarle, y que son los siguientes: Evita mantener el contacto visual. Utiliza menos ilustradores de los habituales. Emplea un gran nmero de adaptadores al hablar. ste es, quiz, el aspecto ms relevante. Presenta una gran tensin y rigidez corporal y escasa expresividad facial. Existe una tendencia a taparse parcialmente la cara, sobre todo la regin de la boca, con la mano. El habla es lenta con tendencia a presentar lapsus, carraspeo y tartamudeo. En muchas ocasiones, con slo estos datos, podemos sospechar que un paciente no est diciendo la verdad. Las ocasiones en que ms frecuentemente ocurre este hecho es cuando nos informa del seguimiento de un plan de cuidados, del cumplimiento del tratamiento o de una recomendacin respecto a hbitos de vida, abstinencia de alcohol o drogas, etc. Por el contrario, los signos no verbales que acompaan la expresin de contenidos verbales veraces son muy inespecficos y no resultan tiles para el diagnstico. Slo en circunstancias excepcionales, muy poco frecuentes, y ms habituales en entornos judiciales, cuando alguien quiere convencer a otras personas de que est diciendo la verdad, espontneamente tiende a mostrar las palmas de las manos. De hecho, en la cultura occidental sta es la expresin tradicional de sinceridad, por eso se toca en los juicios la Biblia con la palma de la mano mientras jura que va a decir la verdad. UTILIZACIN POR PARTE DE LA ENFERMERA DE LA INFORMACIN OBTENIDA MEDIANTE EL LENGUAJE NO VERBAL DEL PACIENTE El conocimiento de las bases tericas del lenguaje no verbal nos va a permitir acceder a sentimientos de nuestros enfermos que no son expresados verbalmente por ellos. Esta informacin, como todos los dems datos que obtenemos en la entrevista, debe ser utilizada para ayudar al paciente de la forma ms eficaz posible. No siempre es fcil manejar esta informacin, sobre todo cuando existen contradicciones importantes entre ambos lenguajes o sospechamos que el paciente no nos dice la verdad. Existen tres posibilidades bsicas de actuacin:
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Realizar un registro mental del hecho sin comunicrselo al paciente con intencin de ser utilizado en otro contexto, con frecuencia en conversaciones posteriores, en el que pueda ser ms til para el enfermo. Utilizar una confrontacin, es decir, verbalizar la contradiccin o la modificacin que hemos observado en un tono negociador, no impositivo, como con cierto asombro. Podra emplearse una expresin del tipo: Si prefiere no hablar de este tema, podemos dejarlo para otro momento o por su expresin parece que las cosas no le van tan bien como nos comenta. Preguntar al paciente directamente qu significa esa incongruencia, dando por hecho que es cierta y que tiene un significado. Para ello puede utilizarse una frase del tipo: Por qu le resulta tan difcil hablar de este tema?. En casos excepcionales se podra esbozar un posible significado de la incongruencia en dependencia de lo que sabemos del paciente, es decir, realizaramos una interpretacin. Esta tcnica es arriesgada y, en general, no est indicada si no se realiza en el contexto de una psicoterapia formal.
CONDUCTA NO VERBAL DEL TERAPEUTA Durante la comunicacin no slo es importante que la enfermera observe la conducta no verbal del enfermo, sino que tambin es clave que sea capaz de ser consciente de los mensajes que ella misma est enviando al paciente, porque de ellos depende, en buena medida, el xito del proceso de comunicacin. Concretamente, las incongruencias o descalificaciones en los mensajes de los distintos profesionales pueden llegar a producir en el paciente confusin, rechazo o prdida de la confianza en el profesional en los cuidados o en el tratamiento. Los psiclogos sociales denominan fachada a los mecanismos comunicacionales que utilizamos para expresar una determinada imagen. La fachada consta de tres elementos: escenografa, apariencia y modales. Escenografa: define el entorno en el que tiene lugar la comunicacin con el paciente: caractersticas arquitectnicas y estticas del centro de salud u hospital en que trabajamos y, concretamente, de nuestra consulta, la imagen que ofrecen las personas de nuestro equipo, etc. Apariencia: a la apariencia fsica de la enfermera se le aplican los mismos estereotipos que hemos descrito anteriormente. En general, la apariencia y los artefactos (vestimenta, adornos, etc.) constituyen un apndice de nuestra personalidad y expresan nuestra forma de ser. Aunque algunos autores recomiendan una particular forma de vestir y de mostrarnos, que se supone sera la adecuada para un profesional sanitario, parece lgico que queramos ser coherentes con nosotros mismos y no intentemos dar una imagen distinta de la que realmente es la nuestra. Sin embargo, como enfatiza Borrell, la enfermera debe autoexaminarse y plantearse qu tipo de imagen est presentando al paciente y si estamos satisfechos con ella. Sobre esta base, podremos decidir si consideramos necesario modificar algn aspecto de nuestra vestimenta o imagen. Modales: es el aspecto que, con diferencia, ms impresiona al paciente. Dentro de nuestro afn por identificar habilidades aisladas para poder estructurar mejor el aprendizaje y evaluacin, consideramos que existen cuatro aspectos dentro de los modales que debemos valorar en cada entrevista: 1. La manera de recibir al paciente: Debe ser clida. En el mbito hospitalario nos acercaremos al paciente situndonos de forma lateral a la altura del tercio inferior de la cama y en el mbito de la consulta levantndonos del asiento, estrechndole la mano. En ambos casos manteniendo el contacto ocular de forma cmoda y esbozando una sonrisa franca en el contexto de una postura corporal abierta. Todo ello mientras nos presentamos y llamamos al paciente por su nombre. Este recibimiento expresa que el paciente es bienvenido y que le reconocemos como a una persona individual y diferenciada del resto de los enfermos. 2. La manera de tratar al paciente: En los idiomas que, como los derivados del latn, permiten dirigirse al interlocutor con el pronombre de respeto (ejemplo: usted, en castellano), este aspecto puede considerarse como una parte de la paralingstica, ya que el uso o no del tuteo expresa el tipo de relacin que mantenemos con la otra persona, independientemente del
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contenido de la comunicacin. En general, siempre se recomienda tratar al paciente de usted y, con ms razn, si es de mayor edad que el profesional, y slo debemos tutearlo cuando el enfermo nos insista en que lo hagamos. Tambin se suele tutear en los casos en que la edad del profesional y el paciente son similares pero solicitando el permiso del enfermo. Obviamente, si nuestro interlocutor se niega al tuteo volveremos a tratarlo de usted. 3. La manera de escuchar: La expectativa principal del paciente durante el tiempo que mantengamos la relacin con l es ser comprendido. Desde el punto de vista no verbal, la comprensin se manifiesta, principalmente, por la sincrona. sta es una de las principales caractersticas de una comunicacin fluida y consiste en que el tipo de movimientos no verbales que muestran los interlocutores es similar: si uno habla de temas alegres el otro presentar una expresin facial coherente y viceversa. Otro aspecto bsico es la baja reactividad que es como se define el tiempo de reaccin que deja la enfermera desde la ltima intervencin suya o del enfermo hasta que se produce una nueva. Este tiempo se recomienda que sea al menos de dos segundos. De esta forma, se facilita el discurso del paciente y la expresin de los temas que le preocupan. De hecho, se ha demostrado que la baja reactividad es uno de los aspectos que mejor correlaciona con la capacidad para detectar malestar psicosocial. Adems, mientras escuchamos, debemos evitar una serie de conductas no verbales que dificultan la comunicacin: o Manos en los bolsillos (cuando nos encontramos de pie) o debajo de la mesa (si estamos sentados). o No mantener contacto ocular suficiente o, por el contrario, clavar la mirada en la otra persona. o Adaptadores en nmero excesivo. o Sonrisas no sincrnicas, es decir, que no proceden dentro del contexto comunicacional. 4. La manera de hablar: Como hemos citado en captulos anteriores existen diferentes estilos comunicativos: asertivo, pasivo, agresivo y manipulativo. La enfermera debera utilizar siempre el estilo asertivo porque es el ms efectivo para la comunicacin. Desde el punto de vista no verbal, se caracteriza por: dirigir la mirada al interlocutor cuando se habla, acompaar el discurso con ilustradores principalmente, cabeceo facial y el empleo de un habla lenta y con buena vocalizacin. Por el contrario, deben evitarse los gestos que se asocian a inseguridad porque transmiten una sensacin de desconfianza al paciente: taparse la mano con la boca, hablar en tono bajo, carraspear y adoptar la posicin de dictado. Esta posicin consiste en colocar las manos entrelazadas con los dedos ndice dictando la conducta que debe seguir el paciente. Obedece a un deseo del profesional de dominar la relacin e imponer su punto de vista porque se siente inseguro.
Por ltimo, debemos recordar que las conductas no verbales del profesional que se consideran ms negativas en el proceso de comunicacin son: contacto ocular infrecuente cuando lo recomendable es que sea frecuente, posicin corporal en ngulo de 45 respecto al enfermo, en vez de adoptar la postura paralela uno enfrente de otro, o invasin del espacio del paciente situndonos en el tercio inferior de la cama o bien situarnos a los pies de la cama, mantener el cuerpo echado hacia atrs, y no vertical y dirigido hacia el paciente en posicin de escucha, y cruzar los brazos sobre el pecho siendo recomendable, por el contrario, una postura abierta.
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Anexo 1. TALLER DE COUNSELLING

QU ES EL COUNSELLING?
Es una tcnica que promueve el cambio, la relacin de confianza y de competencia al menor coste emocional posible. Las herramientas que proporciona el counselling son de gran ayuda en el proceso de informacin y comunicacin difcil, enfatizando la escucha activa sin juzgar y respetando los valores y el mundo de las creencias de los enfermos. El counselling es el arte de hacer reflexionar a una persona, por medio de preguntas, de modo que pueda llegar a tomar las decisiones que considere adecuadas para l y para su salud. (Arranz, 1996). Se fundamenta en la biotica personalista, que es una concepcin de la biotica que considera la persona como fin y no como medio, dando la primaca a la persona y defendiendo y justificando el respeto de la vida humana de modo integral. Comparte los principios bioticos de justicia, de no-maleficencia, de beneficencia y de autonoma. Las personas que trabajan en la relacin de ayuda necesita un conjunto de actitudes importantes para sentirse satisfechos con su trabajo, como son las requeridas por el counselling: la aceptacin incondicional de las personas el respetar formas de ser diferentes, pero considerndoles capaces, evitando falsos paternalismos que implican una actitud de respeto: puedo compartir lo que s debido a mi especialidad ayudndole para que esta persona decida. Implica tambin la capacidad de empatizar no slo de respetar y comprender lo que la otra persona siente sino que se sienta comprendido- y la capacidad de ser congruentes, comunicando desde la veracidad de lo que sentimos. El counselling implica un conjunto de tcnicas como son: Las habilidades de comunicacin bsicas Poder dar apoyo emocional. Facilitar la resolucin de problemas. Tener el suficiente autocontrol para lograrlo.
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El counselling es un conjunto de herramientas para una comunicacin eficaz, eficiente y efectiva con los pacientes. Utiliza la comunicacin asertiva, enfatizando en las habilidades de escucha activa, de dialogo desde la empata, dejando hablar a la persona; cuida la comunicacin no-verbal, los gestos cargados de contenidos, respeta los silencios, la congruencia informativa, rechaza la conspiracin del silencio; se acerca a la persona, no le huye la mirada; facilita el desahogo emocional, refuerza la esperanza y utiliza la pregunta y no la aseveracin, para que la persona se d respuestas a s mismo dentro de su propio marco de referencia. Se enmarca en la dinmica de la eleccin, no la del control. Es el arte de informar y hacer reflexionar al otro para que pueda tomar decisiones que considere adecuadas para l. Contempla, asimismo, las dificultades de la persona que ejerce la relacin de ayuda en la comunicacin con las personas afectadas y familias en su afrontamiento a la muerte: sus propios temores, la conspiracin del silencio, contestar preguntas difciles y dar malas noticias. CMO SE HACE COUNSELLING?: 1.- Revisar la propia actitud: Es necesario, para poder empatizar, tener una disposicin de acogida hacia el sufrimiento del otro y perder el miedo a hablar a nivel emocional. Las barreras y mecanismos defensivos que se suelen utilizar para protegerse del sufrimiento ajeno pueden alejar tanto a la persona que hacen imposible que sta se sienta entendida y aceptada. 2.- No presuponer nada: preguntar. Es conveniente explorar especficamente por medio de preguntas lo que necesita cada persona en vez de basarse en suposiciones basadas en lo que suele necesitar la mayora o lo que uno necesitara si estuviera en esa situacin. 3.- Valorar las distintas necesidades identificndolas especficamente: Necesidades de informacin: lo que sabe y lo que quiere saber.
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Necesidades emocionales: identificar sus principales preocupaciones. Ayudarle a definirlas de un modo concreto y a priorizarlas, para ello una pregunta llave muy til es qu es lo que le preocupa en estos momentos?. Necesidades fsicas: le molesta algo en estos momentos?. La importancia que da la persona a cada sntoma es nuestra principal pista para conseguir el objetivo de bienestar.
4.- confrontar temores y abordarlos. Centrndose en lo que se puede hacer, en lo que depende de cada uno, en lugar de lamentarse en lo que no se puede hacer.
5.- Entender y contener la emociones de la persona, sabiendo que pueden variar en periodos cortos de tiempo. 6.- Ayudar a que la persona se entienda, compartiendo la carga emocional en intentando normalizarlas. Permitirse sentir lo que se siente. Facilitar informacin y claves terapeticas que faciliten la disminucin de percepcin de amenaza y el desarrollo de estrategias de afrontamiento. 7.- Buscar apoyos en el entorno y mejorar ambiente. Hacer counselling no es fcil: requiere entrenamiento y esfuerzo. Se teme la sobre-implicacin con la persona y su familia, pero se sabe que es imprescindible un cierto grado de implicacin en el vnculo con las personas. Y vale la pena estar despierto en la bsqueda de este equilibrio Probablemente, nos puede ayudar tomar conciencia de que si la comunicacin puede ser dolorosa, la incomunicacin lo es mucho ms. Trabajar cada da desde el respeto, a uno mismo y a los dems, da sentido a lo que hacemos. Recordemos que un objetivo esencial en la historia de la medicina es el del alivio del sufrimiento humano y ello requiere una comunicacin emptica. Determinadas formas de expresin tienen la virtud de obstaculizar y esclerosar los canales de comunicacin: - Expresiones vagas y generalizadoras tales como: Siempre estas. Eres un Solo vas a lo tuyo. Parece que has nacido ayer Todos se sienten igual en esa fase - Preguntas cerradas que impliquen una respuesta deseada: Se siente mejor, verdad? - Imponer, decir a las personas lo que tienen que hacer. La imposicin genera actitudes contrarias a las que se persigue: Ej. Come, que te pondrs mejor,no me digas eso sal a pasear. Se desconoce la potencia de la siguiente premisa epistemolgica: A la gente le gusta que le digan lo que tiene que hacer, pero le gusta mucho mas hacer lo contrario. - Preguntas mltiples: no se sabe a cul contestar. - Decir que no hay motivo de que preocuparse, cuando la persona lo est. - Amenazar: Ej. Entra ahora mismo, si no te vas a la calle Dar la charla o sermonear con mensajes del tipo: Ej. debes de, tienes queNo debes ponerte as, hacemos esto por t - Desviar la atencin slo a lo fsico: Profesional: Cmo te encuentras? Persona: me resulta muy difcil el tratamiento. No se si mi cuerpo podr aguantarlo Profesional: te han subido las defensas y no tienes carga viral desde que lo iniciaste? - Dar soluciones e intentar resolver los problemas de otros; en lugar de ayudarles a que encuentren la solucin que consideren mas oportuna por si mismos. - Proporcionarle mas informacin de la que pueda elaborar - Transmitir juicios de valor negativos: Ej. A ti. lo que le pasa es que. Es fundamental en el dilogo explorar y detectar, no dar nada por supuesto. Por tanto, hay que preguntar. No es posible determinar lo que es beneficioso para una persona o lo que le preocupa sin preguntarle a l directamente y sin contar con su propio sistema de valores y creencias. La comunicacin con la persona es el primer aspecto importante en la relacin de ayuda y facilitarle informacin ya que le va a permitir aumentar su percepcin de control y disminuir la incertidumbre. La informacin debe estar al servicio de los deseos y necesidades reales de informacin de un individuo concreto, que pueden ser cambiantes en diferentes momentos y siempre en su mayor beneficio, para ayudarle a tomar decisiones en cuanto a su enfermedad y tratamiento; la persona reivindica ahora su
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autonoma moral, es decir, la capacidad y el derecho a tomar las decisiones que afecten a su propio cuerpo o a su salud. Es importante favorecer un clima de comunicacin lo suficientemente calmo y seguro como para facilitar este tipo de decisiones. GUA DE UNA SESIN DE COUNSELLING Cualquier tipo de interaccin profesional con la persona y/o familiar puede ser desarrollada desde el referente del counselling. No obstante, existen algunas pautas que pueden ser comunes, combinadas con la adecuada personalizacin de la intervencin. 1. Identificar edad, situacin familiar y /o enfermedad 2. Identificar preocupaciones, situaciones de mayor temor y necesidades, del modo ms especfico posible. Facilitar expresin emocional. 3. Ayudar a jerarquizar lo que se ha identificado, empatizando con sus emociones y los valores subyacentes a lo expresado. 4. Identificar recursos y capacidades, ya sean internos o externos. 5. Proporcionar informacin. Identificar lo que el paciente sabe, lo que quiere saber y lo que ha entendido en torno a lo que le preocupa. 6. Abordar las preocupaciones, una vez jerarquizadas, combinndolas con los recursos y capacidades que dispone la persona, en primer lugar, y con otros que podamos sugerir. Escuchar lo que dice el paciente....y lo que no dice. 7. Clarificar, conjuntamente, las distintas opciones evaluando pros y contras 8. Ayudar en la toma de decisiones desde la congruencia con los propios valores y recursos del paciente 9. Resumir y planificar el futuro.
COMUNICACIN DIFCIL
NIVELES DE INTERACCION EMOCIONAL Nivel 0: No se produce ningn intercambio de emociones -Qu tal est? Bien, gracias Nivel 1: Pista. Bloqueo. Cmo se encuentra hoy? Bien, pero.... No se preocupe, est ud. en buenas manos! Nivel 2: La persona menciona de un modo explcito sus emociones, pero el profesional no profundiza. Parece preocupado por algo, le gustara hablar de ello? Pensaba si volver a ver mi casa de nuevo... Ya entiendo... pero, hombre! Cmo no va a poder volver a su casa? Ya ver como todo ir bien! Nivel 3: Facilita la expresin de emociones y las confronta A qu tienes miedo?
CONTESTANDO PREGUNTAS DIFCILES

Algunas preguntas tienen respuestas dolorosas, otras se encuentran asociadas a incertidumbre y otras no tienen respuesta. Es importante tener la oportunidad de poder hacer estas preguntas. Necesitan un ambiente clido y de confianza para poder hacerlas. Es importante saber lo que realmente est preguntando o preocupando a la persona y el tipo de respuesta que necesita. Para aclararlo es til: 1. reconocer la importancia de la pregunta 2. explorar por qu lo pregunta: devolverle la pregunta. Slo la persona puede orientarnos sobre lo que necesita. Ejemplo 1:
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Persona: voy a poder hacer una vida normal? Prof. A qu te refieres con una vida normal? Persona: Es que me han dicho que estos tratamientos tienen muchos efectos secundarios... Ejemplo 2: Persona. Este tratamiento me vendr bien? Prof. A qu te refieres? Persona. No s, he visto otras personas en la consulta y no parece que se encuentren bien... 3. si la persona no quiere continuar con el tema, a. reconocerlo y respetarlo; b. transmitirle la disponibilidad de hablar de estos temas cuando lo desee. 4. si la persona quiere continuar con el tema, intentar una respuesta apropiada: a. en el caso en que no exista una respuesta clara, ayudar al paciente a confrontar incertidumbre: no puedo darle una respuesta clara, s que es difcil de encajar...; b. si la respuesta es clara: informar, evaluar lo que se ha entendido y resumir.
Realidad del enfermo: proceso de adaptacin

El impacto psicolgico de un diagnstico grave es intenso, genera incertidumbre en el enfermo y en su entorno. Supone, as mismo, la ruptura de la creencia de la invulnerabilidad, tan reforzada culturalmente en nuestra sociedad; interrumpe la trayectoria vital, enfrentndose a la muerte, a la mitificacin social de la enfermedad alterando sus patrones de adaptacin. Afrontar una enfermedad es, en realidad, afrontar una multitud de estresores potenciales diferentes que varan en funcin del tipo de enfermedad, as como de las circunstancias particulares de cada persona. Los problemas que enfrentan los enfermos se pueden categorizar en: - problemas emocionales - problemas derivados de los sntomas fsicos y, - problemas asociados a la ruptura del estilo de su estilo de vida cotidiano El diagnstico de una enfermedad que amenaza la supervivencia requiere una readaptacin masiva a la nueva situacin. Es un proceso de duracin variable. La adaptacin de define como un estado en el que el sujeto establece una relacin de equilibrio o carente de conflictos con su ambiente social. Es un proceso interactivo sujeto-ambiente donde procesos cognitivos y motivacionales desempean un papel fundamental y, donde el significado psicolgico, es decir, la percepcin y las atribuciones que el sujeto realiza acerca de la situacin, son la clave que determina su actuacin. Una persona se considera bien adaptada cuando muestra una reaccin efectiva ante la enfermedad, cuando es capaz de integrar las demandas cambiantes tanto a nivel personal como del entorno y mantiene una buena calidad en sus relaciones interpersonales. OBJETIVOS DE INTERVENCIN: Facilitar su proceso de adaptacin respetando su ser y estar, su mundo de creencias y valores dndole la opcin a elegir a) Identificar amenazas: qu es lo que ms le preocupa? b) Compensar, eliminar o atenuar los sntomas. c) Detectar recursos del paciente: potenciar percepcin de control. d) Aumentar gama de satisfacciones. e) Instrumento de intervencin: Counselling. ELEMENTOS QUE FACILITAN LA ADAPTACIN: - Percepcin de control - Estilos de afrontamiento activos - Apoyo social y familiar - Percepcin de apoyo del equipo - Encontrar sentido a su sufrimiento
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ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN: La meta final de la atencin a la persona que afronta una enfermedad grave es disminuir el sufrimiento. Ayudar a que avance en su proceso de adaptacin en las distintas situaciones y fases que ha de confrontar. Para ello se ha de identificar sus necesidades en todas sus dimensiones biolgica, emocional, psicolgica, social y espiritual, para, en segundo lugar, se intente cubrirlas o atenuarlas. En tercer lugar se ha de facilitar que la persona se haga cargo de sus emociones y movilizar sus recursos tanto personales como de su entorno, ya que stos modulan la capacidad de reducir el posible desamparo, la sensacin de soledad, de sentirse una carga para los dems, la prdida de autonoma o de inters por vivir. o o o o o o o o o o o o o o o o o o o Entre las estrategias de intervencin se consideran las siguientes: Informacin adecuada a las necesidades de la persona. Comunicacin clara y abierta Empatizar y escuchar (dejar hablar) Soporte emocional Entender sus reacciones emocionales Atender y contener sus reacciones emocionales Ayudar en el afrontamiento de las distintas necesidades, preocupaciones y problemas que presenten en las distintas fases del proceso Fomentar estrategias internas de motivacin. Transmitir utilidad de centrarse en lo que se puede hacer, en lugar de lamentarse de lo que no se puede hacer; evaluar qu tipo de logros y actividades puede ir incorporando; generar alternativas y desarrollar nuevas habilidades. Identificar y facilitar recursos, redes de apoyo social y grupos de autoayuda. Autocontrol Reconocer signos y sntomas de estrs. Detectar fuentes de estrs: preocupaciones, necesidades. Reestructuracin de pensamientos inadecuados. Revisar y modificar creencias errneas. Prevencin de respuestas. Auto-instrucciones positivas. Respiracin profunda, relajacin, etc. Desarrollo de actividades gratificantes. Entrenamiento en habilidades sociales concretas.
Proceso de adaptacin a la enfermedad:

El camino desde la crisis de conocimiento a la aceptacin (Stedeford, A., 1984)
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OBJETIVO: FACILITAR SU PROCESO DE ADAPTACIN RESPETANDO SU SER Y ESTAR.

REACCIONES EMOCIONALES Todas las personas sentimos, pensamos y actuamos en consecuencia. Entender las reacciones emocionales en general- pueden ayudarnos a comprender las reacciones emocionales intensas, y sobre todo las reacciones emocionales que pueden experimentar los enfermos en situacin terminal y sus familiares. En general, no permitimos la expresin de emociones, nos angustia, no sabemos qu hacer, qu decir. Sin embargo no se trata tanto de hacer y decir, como de estar. Es difcil respetar los silencios, permitir el llanto, requiere cierto entrenamiento en habilidades de autocontrol y de comunicacin. Muchas veces, con nuestra mejor intencin y con gran angustia, corremos en busca de pauelos de papel, nos decimos que es mejor dejarle un rato a solas para que se desahogue, o simplemente decimos: no llores, tranquilo rompiendo toda posible empata, e incluso a veces, perdemos la confianza de esa persona dando falsas esperanzas: se arreglar. Si conseguimos simplemente estar con esa persona, manteniendo una comunicacin no verbal congruente mirada, proximidad, contacto fsico- con mensajes verbales de comprensin y ayuda, cortos y simples, podremos llegar a preguntar por sus necesidades y por sus recursos, e incluso sugerir respetuosamente alternativas, distracciones, o derivarle a otro miembro del equipo que pensamos puede ayudarle. MANEJO DE LAS REACCIONES EMOCIONALES a) Permitir la expresin de la emocin. Respetar los silencios. Permitir el llanto b) Dar mensajes congruentes. De comprensin. De ayuda. c) No dar falsas esperanzas d) Preguntar necesidades e) Sugerir distraccin f) Mantener la mirada de inters y comprensin g) Contacto fsico y proximidad h) Derivar La hostilidad: Costa y Lpez (1996) incluyen la Curva de Hostilidad desarrollada por Allaire y Mc Neill para ilustrar procedimientos de cmo afrontar comportamientos hostiles. Conocer las fases de la curva permite saber qu hacer (y qu no hacer) para afrontarla. Comnmente decimos no quiero entrarle al trapo, pues reconocemos que nuestro objetivo no era enzarzarnos en una discusin, sin embargo lo hemos hecho. porqu? Generalmente por intentar argumentar, razonar o defenderme. Si mi objetivo es no entrar al trapo, tendr que activar mi autocontrol emocional para conseguirlo. Reconocer la irritacin de la persona manteniendo una actitud abierta acerca de qu es lo que est mal, reservndome mis propios juicios sobre lo que debera hacer la persona irritada y escuchar activamente permitindole expresar su irritacin sin defenderme o a la institucin que represento-, permite que la irritacin disminuya. Si no se retro-alimenta la irritacin pasa.
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El protocolo de manejo de las reacciones de hostilidad que proponen Costa y Lpez, incluye siete elementos: 1- activar nuestro control emocional 2- escuchar 3- empatizar 4- preparar la situacin 5- ser recompensante 6- expresar sentimientos 7- hacer peticiones con mensaje yo. Tristeza: Anmese! Venga!. El sufrimiento que nos causa reconocer la tristeza en las personas que tratamos de ayudar nos conduce muchas veces, a decir frases como sta, con la consecuencia de que esa persona vaya sintindose ms incomprendido y aislado. Difcilmente alguien triste nos contestar: Mira, no me voy a alegrar porque Ud. me lo ordene, y si no entiende lo que siento, no me pida adems que disimule (aunque probablemente lo piense). Si nuestro objetivo es facilitarle la disminucin del sufrimiento, podemos comenzar respetando los sentimientos de esa persona e intentando empatizar con ella. Respeto, inters y comprensin son actitudes bsicas para el acercamiento en estas situaciones. A partir de ah s podr fomentar su sensacin de control, pedirle o sugerirle alternativas que le permitan enfrentar los hechos con menor sufrimiento. Si considero que no es una reaccin emocional puntual, o sospecho un sndrome clnico de depresin podr consultar o derivar a otro recurso. P. Barreto y P. Arranz (1997) sugieren para la intervencin: empatizar (tolerando las emociones negativas), preguntar por los motivos fsicos, sociales y espirituales, escuchar activamente sus demandas, evitar las frases que no consuelan, identificar posibles ideas de culpa, evitar las falsas esperanzas, explorar las fuentes de gratificacin, evitar la deprivacin estimular, sugerir actividades fsicas y mentales recompensantes, reforzar las actitudes y verbalizaciones positivas, y pedir la colaboracin de la familia si es posible.
AUTO-REGULACIN:
Partimos de la premisa de que el ser humano tiene la capacidad de auto-regularse. Teniendo en cuenta que muchas situaciones no estn bajo nuestro control y por lo tanto, no las podemos cambiar es mucho ms eficiente centrar la atencin en nuestro modo de afrontarlas, rea en la que s podemos introducir cambios. Se propone un sencillo esquema de autoregulacin, tomado de Garca Huete (1998): 1. Detectar la dificultad, preocupacin o ansiedad. La emocin expresada con seales de alarma (dolor de estmago, tensin en las cervicales, irritabilidad, pensamientos repetidos sobre el mismo tema, etc.) nos sirve para detectar que algo sucede. 2. Pararse. El malestar puede ser una excelente oportunidad para aprender a escuchar las propias emociones. Es el momento de preguntarse: qu me pasa? Y definirlo. 3. Qu es lo que quiero? Y una vez contestada esta pregunta y habindonos cerciorado de que lo que quiero es realista y realizable, comenzamos a buscar soluciones. 4. Qu puedo hacer?: escoger la alternativa ms adecuada. 5. Actuar en funcin de lo que se ha decidido, no lo que demanda el temor, la ira, la incertidumbre o la ansiedad. Este es el modo de auto-regularse que ha mostrado su efectividad una vez interiorizado y que evita la tendencia, muy frecuente, a apretar el acelerador cuando estamos nerviosos, cambindola por la de pararse y evaluar la situacin y sus propsitos. Un aforismo chino del siglo XVII resume lo que, a nuestro entender, es la esencia del manejo del estrs: ...Cuando surgen los pensamientos, en cuanto veas que se encaminan por la senda del miedo, vulvelos inmediatamente al camino de la razn. Una vez surgidos, date cuenta. Una vez que te has dado cuenta puedes cambiarlos. Esta es la clave para cambiar la desgracia en dicha, elevarse sobre la muerte y volver a la vida. No seas descuidado y autoindulgente... Huanchu Daorn.
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ESQUEMA DE AUTO-REGULACIN: (Garca Huete, 1998)
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