PROGRAMA DE DETECCIN PRENATAL DE ANOMALAS CROMOSMICAS

Edita Consejera de Sanidad y Servicios Sociales Gobierno de Cantabria Depsito Legal SA-438-11

Programa de Deteccin Prenatal de Anomalas Cromosmicas

GRUPO REDACTOR Jos Ramn de Miguel Sesmero. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. HUMV Begoa Loidi Fernndez-Trocniz. Servicio de Citogentica. HUMV Marcos Lpez Hoyos. Subdireccin Mdica de Laboratorio e Investigacin. HUMV Juan Jos Montero Fanjul. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. HUMV Rosa M Orozco Abril. Servicio de Anlisis Clnicos. HUMV Mar Snchez Movelln. Seccin de Programas de Salud de la Mujer. Direccin General de Salud Pblica COLABORACIONES Enrique de la Puente Campano. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital de Laredo Jos Luis Miambres Pardias. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Sierrallana Federico Talledo Pelayo. Gerencia de Atencin Primaria Santander-Laredo Ana Tejerina Puente. Gerencia de Atencin Primaria Torrelavega-Reinosa Finalizacin del documento: Noviembre 2010

NOTA: Este Programa modifica la sistemtica de deteccin de las anomalas cromosmicas establecida en el Protocolo de Atencin al Embarazo y Puerperio 2007 (Apartado: Solicitud de Diagnstico Prenatal Gentico pag 21-22).

ndice
1 | Justificacin 2 | Anlisis de situacin 3 | Objetivos 4 | Poblacin diana 5 | Tcnica de cribado 6 | Clculo del riesgo 7 | Desarrollo del Programa en cada nivel asistencial 8 | Algoritmo general de actuacin 9 | Seguimiento y evaluacin 10 | Referencias bibliogrficas
5 11 21 25 29 35 39 47 51 57

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1 | Justificacin

PROGRAMA DE DETECCIN PRENATAL DE ANOMALAS CROMOSMICAS

1 | Justificacin

Justificacin
Los defectos congnitos, entre los que se incluyen las anomalas cromosmicas, constituyen un problema sanitario de salud pblica en los pases desarrollados, dada la mortalidad y morbilidad que conllevan. A pesar de los grandes avances producidos en este campo, en la actualidad sigue siendo muy elevado el porcentaje de defectos congnitos en los que se desconoce la causa que lo origin, por lo que el diagnstico prenatal es, en algunos casos, la nica medida preventiva para ofrecer informacin y alternativas a las gestantes y sus parejas. El Sndrome de Down (SD) o Trisoma 21 ha sido y es el objetivo prioritario, aunque no el nico, en el diagnstico de anomalas cromosmicas fetales por distintas razones: representa el trastorno cromosmico ms frecuente, es el sndrome malformativo ms comn y la causa ms frecuente de discapacidad psquica congnita. El SD suele ir acompaado de un grado variable de retraso mental y se asocia a una combinacin de malformaciones que afectan a diferentes rganos y aparatos, siendo la patologa ms frecuente la cardiopata congnita que se presenta en el 40-50% de los afectados y que aumenta claramente el riesgo de mortalidad precoz. La esperanza de vida es menor que la de la poblacin general, si bien es variable, dependiendo del tipo y gravedad de las malformaciones acompaantes. La estimacin de la prevaleca del SD no es fcil, ya que para su clculo es necesario conocer no slo el nmero de nacidos vivos, abortos inducidos y mortinatos, sino tambin los abortos espontneos (alrededor del 30% de los embriones con Trisoma 21 abortan espontneamente) sobre los cuales es difcil obtener informacin fiable. Segn el Estudio Colaborativo Espaol de Malformaciones Congnitas, en el periodo 1980-1985, es decir, antes de la legalizacin de la Interrupcin Voluntaria del Embarazo (IVE), la frecuencia basal de SD en nuestro pas era de 14,44 por cada 10.000 recin nacidos. El Instituto de Enfermedades Raras del Instituto de Salud Carlos III estima una prevalencia entre 1/400 a 1/2.000 recin nacidos. El informe anual de 2002 del International Clearinghouse for Birth Defects Monitoring Systems considera una frecuencia de 0,8 por 1.000 en Espaa. El diagnstico prenatal de las cromosomopatas se inici a finales de la dcada de los aos 50, cuando, tras la demostracin de la posibilidad de cultivar las clulas presentes en el lquido amnitico y de determinar en ellas el cariotipo, se diagnostic por primera vez un SD. En los aos 70 se introdujo progresivamente la amniocentesis para el estudio citogentico fetal en las gestantes con riesgo. Desde entonces se han sumado otras tcnicas como la biopsia de vellosidades coriales o la cordocentesis, que permiten la obtencin de tejido fetal para su anlisis gentico.

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Paralelamente a la introduccin de la amniocentesis, la aplicacin de la determinacin de alfa-fetoprotena en suero materno para la deteccin de defectos del tubo neural durante el segundo trimestre llev casualmente al hallazgo de que la disminucin significativa de esta protena en suero materno se asociaba a fetos con SD. ste fue el inicio de la utilizacin de marcadores o indicadores bioqumicos en el cribado de aneuploidas fetales en el segundo trimestre de la gestacin. Posteriormente se han descubierto otros marcadores bioqumicos de aneuploida fetal ms sensibles y de aplicacin ms precoz, en el primer trimestre del embarazo, como la fraccin libre de gonadotropina corinica humana (-HCG) o la protena plasmtica asociada al embarazo (PAPP-A). Por otro lado los avances en el estudio ecogrfico durante la gestacin ha permitido identificar una amplia variedad de marcadores ecogrficos relacionados con la presencia de cromosomopatas. A lo largo de los ltimos veinte aos, en mltiples estudios clnicos que han implicado a miles de mujeres gestantes, algunos de los supuestos marcadores ecogrficos de cromosomopatas han ido perdiendo significado clnico, debido fundamentalmente a sus altas tasas de falsos positivos. Otros, en cambio, han visto reforzado su valor predictivo, por lo que se han ido incorporando progresivamente a las diferentes estrategias de cribado de cromosomopatas en general y, en particular, en la prediccin de SD. De todos ellos, el que ha mostrado los mejores resultados es la translucencia nucal (TN) descrita a principios de los aos 90 por el grupo de Snjiders y Nicolaides, el cual ha sido utilizado en todas las estrategias de cribado de SD desarrolladas y evaluadas a lo largo de estos veinte ltimos aos. La TN ha mostrado adems una alta correlacin con cualquier otro tipo de cromosomopatas y otros defectos congnitos de muy distinto significado, adems de asociarse, en general, con un mal pronstico obsttrico, tanto peor cuanto mayor sea la medicin de la translucencia nucal. En general, partiendo del riesgo basal asociado a la edad, todas las estrategias actuales de cribado del SD (y otras cromosomopatas como la trisoma 18 o Sndrome de Edwards), incluyen la evaluacin de la translucencia nucal. La fuerte relacin entre la edad materna y el incremento del riesgo para hijos/as con SD, establecida mediante estudios epidemiolgicos, condiciona que el grupo de madres con edad 35 aos tengan globalmente 10 veces ms riesgo que el grupo con menos de 35 aos. El conocimiento de esta relacin dio lugar a que las madres con 35 aos o ms constituyeran la poblacin diana para las acciones sanitarias encaminadas al diagnstico prenatal del SD. Esto ha hecho que hasta la actualidad el cribado de las anomalas cromosmicas en el Servicio Cntabro de Salud (SCS) se realice fundamentalmente en base a 2 parmetros: la edad materna 35 aos y los indicadores ecogrficos. Ofrecindose la realizacin de tcnicas invasivas (generalmente la amniocentesis) a toda gestante con edad 35 aos o marcadores ecogrficos sospechosos.

1 | Justificacin
Como consecuencia de esas acciones y de la opcin de la IVE, la frecuencia de SD en recin nacidos ha ido disminuyendo drsticamente en los ltimos aos, tanto en nuestro pas como en Cantabria. Por otro lado, los cambios sociales llevados a cabo en nuestra sociedad han contribuido a que se retrase la edad a la que la mujer tiene su primer hijo/a, as, en Cantabria en el ao 2007 la edad media a la que la mujer tiene su primer hijo/a es de 31 aos, igualmente el nmero de mujeres que superan los 35 aos en el momento del parto, se ha ido incrementando de forma continua en nuestra Comunidad. La consecuencia de este incremento es el aumento de la demanda social de diagnstico prenatal invasivo, no slo en las edades de riesgo, sino tambin en las mujeres en edades cercanas a este periodo. Pero estos procedimientos invasivos (biopsia corial, amniocentesis o cordocentesis) que proporcionan un diagnstico de certeza, conllevan tambin ciertos riesgos, entre ellos el riesgo de prdida fetal (con cariotipo normal). Esto justifica la necesidad de ajustar al mximo las indicaciones para la realizacin de pruebas invasivas, evitando la realizacin de un nmero importante de amniocentesis innecesarias. As, el refinamiento progresivo en el clculo del riesgo, combinando varios marcadores: bioqumicos y ecogrficos, ha permitido establecer con mayor precisin el riesgo de cromosomopata fetal, en base a la cual puede ofrecerse la prctica de un procedimiento invasivo para el diagnstico inequvoco de aneuploida o, de otro modo, evitar la prctica innecesaria de buen nmero de procedimientos invasivos. Si bien es cierto que actualmente se dispone de una amplia variedad de posibilidades de cribado, desde el test combinado del primer trimestre, hasta el cribado exclusivamente bioqumico o ecogrfico del segundo trimestre, pasando por toda la gama de posibilidades de integrar marcadores bioqumicos y/o ecogrficos del primer y segundo trimestres con la edad materna, actualmente la evidencia basada en varios estudios prospectivos indica que, partiendo del riesgo asociado a la edad, la prueba combinada del primer trimestre que incluya la valoracin de la fraccin libre de la -HCG y la PAPP-A junto con la medicin ecogrfica de la TN entre las 10 y 13 semanas, ofrece una buena tasa de deteccin de SD y otras cromosomopatas (85-90%) con una tasa de falsos positivos del 5%, proporciona resultados en fases tempranas del embarazo, es de fcil aplicacin clnica, por lo que presenta una buena relacin coste/efectividad. El adelantamiento de la deteccin de anomalas cromosmicas al primer trimestre presenta adems la ventaja respecto al segundo trimestre, de la mayor precocidad en la deteccin, as como de los procedimientos diagnsticos y de las tcnicas invasivas en el caso que sean necesarias, lo que contribuye sin duda a generar una menor ansiedad en la embarazada. Por ello, la Consejera de Sanidad y Servicios Sociales del Gobierno de Cantabria, en base a las recomendaciones de la evidencia cientfica actual y las propuestas y

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sugerencias aportadas por los profesionales implicados en el diagnstico prenatal del SCS, pone en marcha, al igual que ya han hecho otras muchas comunidades autnomas, un PROGRAMA DE DETECCIN PRENATAL DE ANOMALAS CROMOSMICAS mediante el TEST COMBINADO DEL PRIMER TRIMESTRE, por ser sta la estrategia ms adecuada para predecir el riesgo de padecer una anomala cromosmica y de seleccionar aquellos embarazos con mayor riesgo, siempre que se realice con los estndares de calidad adecuados. Este Programa se enmarca dentro de las actuaciones establecidas en el rea de Salud Reproductiva del II Plan de Actuacin: Salud de las Mujeres (2008-2011) de la Consejera de Sanidad del Gobierno de Cantabria, y de las recomendaciones establecidas en la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva del Sistema Nacional de Salud (2010).

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2 | Anlisis
de situacin

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2 | Anlisis de situacin

Anlisis de situacin
Incremento de la poblacin de mujeres de edad 35 aos
En Cantabria, la edad media en que las madres tienen su primer hijo/a se ha ido retrasando, as en el ao 2007 se situ en 31,36 aos, ligeramente superior a la media nacional (30,83). De igual manera, el porcentaje de gestantes con edad 35 aos en el momento del parto ha ido aumentando en los ltimos aos, de tal forma que en el ao 2007 representaban el 26,90%.

Fuente: INE. Movimiento Natural de la Poblacin. Cantabria 2007

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El mayor peso de este tramo de edad lo representan las mujeres entre 35 y 37 aos.
Mujeres con edad 35 aos en el momento del parto. Cantabria 2007 Edad
35-37 aos 38-49 aos TOTAL n 930 517 1.447 % 64,27 35,72 100

Fuente: INE. Movimiento Natural de la Poblacin. Cantabria 2007

Poblacin subsidiaria de deteccin prenatal de cromosomopatas

Segn datos del Instituto Cntabro de Estadstica (ICANE), durante el ao 2009, se registraron en nuestra Comunidad 5.211 partos.
Partos inscritos en Cantabria 2009 Partos inscritos en Cantabria en 2009
Mes del parto Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre TOTAL Sencillos 427 358 463 429 431 441 434 457 460 467 403 335 5.105 Dobles 11 11 6 6 8 9 15 7 8 8 9 5 103 1 1 3 1 Triples TOTAL 438 369 469 435 439 450 450 464 468 475 413 341 5.211

Fuente: ICANE a partir de explotacin de microdatos de partos. Datos provisionales, INE

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2 | Anlisis de situacin
De ellos 4.608 (88,42%), tuvieron lugar en maternidades hospitalarias del SCS.
N partos en las maternidades del SCS
Ao 2008 2009 HUMV 4.173 4.033 H .Laredo 581 575 TOTAL 4.754 4.608

Fuente: HUMV y Hospital de Laredo. SCS

Tomando como referencia el nmero de partos atendidos en el SCS en el ao 2009, el nmero de embarazos subsidiarios de deteccin prenatal de cromosomopatas en ese periodo se estima en 4.838 (n partos + 5% abortos).

Deteccin prenatal de cromosomo patas en el SCS

Hasta el momento actual, en el SCS se indica estudio gentico prenatal cuando existe alguno de los siguientes factores de riesgo: - Edad materna igual o superior a 35 aos en el momento del parto. - Existencia de marcadores ecogrficos sugestivos de cromosomopatas. - Hijo/a previo con alteracin cromosmica. - Padre/madre con anomala cromosmica balanceada. - Historia familiar con enfermedad gentica conocida. En el caso de que la gestante presente alguno de los factores arriba indicados se deriva al Servicio de Citogentica del Hospital Universitario Marqus de Valdecilla (HUMV), donde se realiza una consulta de asesoramiento gentico y se valora la indicacin de pruebas invasivas (habitualmente amniocentesis) para estudio de cariotipo fetal o enfermedad gentica. Si la mujer, una vez informada, decide la realizacin de la prueba invasiva se deriva a la Unidad de Ecografa Obsttrica del HUMV, donde est centralizada la realizacin de estas pruebas. Durante el ao 2009 se realizaron 869 amniocentesis, cifra ligeramente inferior al ao anterior, pero lgica por otra parte si tenemos en cuenta el descenso del n de partos.

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Amniocentesis. SCS. Periodo 2007-2009

HUMV N de Amniocentesis Ao 2007 896 Ao 2008 903 Ao 2009 869

Fuente: Servicio de Citogentica. HUMV

En el 88,94% de los casos la indicacin de la amniocentesis fue la edad materna igual o superior a 35 aos en el momento del parto. De stas, el 66,10% se encontraba entre los 35 y 37 aos de edad.

Indicacin de la amniocentesis. SCS. 2009

Indicacin Edad materna 35 aos Indicador ecogrfico Edad materna + indicador ecogrfico Otras indicaciones n (n=869) 729 79 44 17 % 83,88 9,09 5,06 1,96

Fuente: Servicio de Citogentica. HUMV

Amniocentesis por edad materna 35 aos. SCS. 2009

Edad materna 35 aos 35 - 37 aos 38 aos n (n=773) 511 262 % 66,10 33,89

Fuente: Servicio de Citogentica. HUMV

Asumiendo que a todas las mujeres de edad 35 aos se les informa durante el primer trimestre del embarazo sobre la posibilidad de realizarse una amniocentesis, se estima que el porcentaje de ellas que se la realizan es de 63,20%.

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2 | Anlisis de situacin
Porcentaje de mujeres que realizan amniocentesis por edad 35 aos. 2009
N Partos en mujeres 35 aos SCS + N IVE en mujeres 35 aos N Amniocentesis por edad 35 aos % Mujeres de 35 aos que se han realizado amniocentesis 1.223 773 63,20%

Fuente: HUMV y Hospital de Laredo. SCS

La tasa global de deteccin en el ao 2009 ha sido de 3,68% del total de mujeres sometidas a tcnicas invasivas.

Tasa de deteccin de cromosomopatas. SCS. 2009

Tasa de Deteccin Cromosomopatas cribadas <35 aos
(Total mujeres con prueba invasiva=107)

35-37 aos
(Total mujeres con prueba invasiva=500)

(Total mujeres con prueba invasiva=262)

38 aos

Todas
(Total mujeres con prueba invasiva=869)

n Trisoma 21 Trisoma 18 Cromosomopatas equilibradas Cromosomopatas no equilibradas Total 5 5 10

% 0,58 0,58 1,16

n 6 3 2 6 17

% 0,69 0,35 0,23 0,69 1,96

n 1 3 1 5

% 0,11 0,35 0,11 0,57

n 12 6 2 12 32

% 1,38 0,69 0,23 1,38 3,68

Fuente: Servicio de Citogentica. HUMV

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Sndromes de Down detectados SCS. 2009

Recin nacidos en el SCS Sndromes de Down detectados en el periodo prenatal Sndromes de Down detectados al nacimiento o en el periodo postnatal Total de Sndromes de Down detectados (prenatal + postnatal)

Total
4.700 12 1* 13

Fuente: Servicio de Citogentica. HUMV. Hospital de Laredo * Gestante con presencia de un indicador ecogrfico en la semana 18 a la que se propone amniocentesis, rechazando su realizacin.

La tasa de prdida postamniocentesis de fetos con cariotipo normal en el ao 2009 fue de 0,8%.
Tasa de prdidas fetales postamniocentesis SCS. 2009
Tasa prdidas fetales (Total mujeres cribadas=869) Prdidas fetales postamniocentesis (con cariotipo normal) n 7 % 0,8

Fuente: Servicio de Citogentica. HUMV

IVE por anomalas cromosmicas

Durante el ao 2009 se realizaron 28 IVE en el HUMV, por anomalas cromosmicas en el feto. Por tanto, teniendo en cuanta que el nmero de anomalas cromosmicas detectadas en el ao 2009 fue de 32 y de ellas 28 interrumpieron voluntariamente el embarazo, supone que el 87,5% de las gestantes a las que se detecta una anomala interrumpen el embarazo.

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2 | Anlisis de situacin
IVE por anomalas cromosmicas. 2009
Cromosomopata Trisoma 21 (Sndrome de Down) Trisoma 13 Trisoma 18 Deleccin cromosoma 22 Sndrome de Turner (45, X) Sndrome de Klinefelter (47XXY) Triploidia Otras anomalas cromosmicas TOTAL Ao 2009 12 1 5* (6) 2 3 2 1 2 28

Fuente: Servicio de Citogentica HUMV. *Trisoma del cromosoma 18 en un embarazo gemelar. Siendo normal el cariotipo del otro feto, la embarazada decide no realizar IVE

Ao 2009
Gestaciones con anomalas cromosmicas detectadas IVE realizadas por anomalas cromosmicas Porcentaje de gestantes que realizan IVE sobre total de gestaciones con anomalas cromosmicas detectadas

n
32 28

87,5%

Fuente: Servicio de Citogentica HUMV.

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3 | Objetivos

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3 | Objetivos

Objetivos
Objetivo General
- Ofrecer a todas las mujeres embarazadas con cobertura sanitaria a travs del SCS una prueba de cribado del Sndrome de Down y otras cromosomopatas, que sea eficaz y segura. - Reducir la prctica de amniocentesis innecesarias con las correspondientes consecuencias colaterales de dicha prctica. - Reducir la ansiedad generada en las gestantes de edad 35 aos, a quien se le asigna un riesgo de cromosomopata que, en la actualidad, con los mtodos de cribado disponibles, no se corresponde con la realidad. - Simplificar el proceso de informacin, facilitando la toma de decisiones a las mujeres, basado en un ndice de riesgo fcilmente entendible.

Objetivos especficos
- Cobertura del Programa (captacin/poblacin diana): 95% - Sensibilidad de la prueba (capacidad de detectar): 85-90% - Tasa de falsos positivos: 5% - Reducir al menos en un 50% el porcentaje de amniocentesis al ao de la implantacin completa del Programa en todo el SCS.

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3 | Objetivos

4 | Poblacin
diana

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4 | Poblacin diana

Poblacin diana
Todas las gestantes con cobertura sanitaria por el SCS que acuden para control de embarazo y se encuentren entre la semana 9-14 de gestacin. Situaciones especiales Gestantes con factores de riesgo Las gestantes que presenten tambin alguno de estos factores de riesgo: - Hijo/a previo con alteracin cromosmica. - Padre/madre con anomala cromosmica balanceada. Se les ofrecer, adems, la posibilidad de realizacin de una tcnica invasiva (amniocentesis) por encima de las 14 semanas de gestacin. Gestantes que superen las 14 semanas A la gestante que acuda para control de embarazo y haya superado las 14 semanas, se le solicitar nicamente una ecografa lo ms precoz posible, informndole de que no es posible realizar el Test Combinado (TC) por encontrarse fuera de plazo. Las decisiones se tomarn en base a los datos de esta ecografa, as como de las posibilidades de diagnstico tras el estudio ecogrfico de la semana 20 de gestacin. Si, adems, la gestante tiene 38 aos o ms (en el momento del parto), se le ofrecer tambin la posibilidad de realizar una amniocentesis a partir de la semana 15.

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5 | Tcnica
de cribado

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5 | Tcnicas de cribado

Tcnica de cribado
El Programa establece de forma individualizada el riesgo de cada gestante de tener un feto afecto en el momento del parto por una Trisoma 21 (pudiendo tambin detectarse Trisoma 18 y Trisoma 13) a travs de la combinacin de marcadores bioqumicos y ecogrficos, realizados durante el primer trimestre de gestacin:

TEST COMBINADO 1 Trimestre

DETECCIN BIOQUMICA SUERO MATERNO: HCG y PAPP-A

DETECCIN ECOGRFICA: TRANSLUCENCIA NUCAL La utilidad de un marcador de cromosomopatas depende de la amplitud de la diferencia entre su distribucin en embarazos afectados y no afectados, ya que de dicha diferencia depende su poder discriminativo. El poder discriminativo es diferente a lo largo de la gestacin, por tanto, la tasa de deteccin depender de la semana de gestacin en la que se realice la determinacin de los marcadores. As, se ha calculado que para una tasa de falsos positivos de un 5%, la mayor capacidad de deteccin (90%) de cromosomopatas, usando conjuntamente los marcadores bioqumicos y ecogrficos, se obtiene haciendo la determinacin sangunea en la gestante en semana 10 y la medicin de TN en el feto en semana 11.
Capacidad de deteccin calculada para una tasa de falsos positivos fija del 5% en funcin de la semana de gestacin en la que se realizan los marcadores del TC
Semana 10 11 12 13 HCG + PAPP-A 64% 60% 57% 58% 81% 76% 73% 90% 87% 84% TN TN y HCG + PAPP-A (1 semana antes)

Fuente: Programa de Deteccin de Anomalas Cromosmicas Fetales (Fetaltest)

Por ello, se ha optado por un TC en dos etapas, ya que las fechas ptimas en cuanto al poder discriminativo de cada uno de los test son diferentes.

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1- Marcadores bioqumicos
Los marcadores bioqumicos utilizados son: - Fraccin libre de la Gonadotrofina Corinica Humana (HCG Libre). La molcula de HCG comprende dos subunidades, a y , que son producidas por diferentes clulas de la placenta. Diferentes estudios sugirieron la utilidad de la subunidad libre de la HCG en el cribado de SD. Es importante tener en cuenta su gran inestabilidad a temperatura ambiente. - Protena A plasmtica asociada al embarazo (PAPP-A). Es una glucoprotena producida por el trofoblasto, aunque no es especfica de ste, todava no se conoce su funcin biolgica y durante el embarazo los niveles maternos de PAPP-A aumentan progresivamente hasta llegar al parto. Algunos estudios en la dcada de los 90 demostraron que la concentracin de la HCG libre en suero materno se encontraba elevada en la Trisoma 21 y baja en la Trisoma 18 y 13. La PAPP-A se encontraba disminuida en los tres tipos de Trisoma. Pero los valores de estos marcadores bioqumicos se van normalizando segn avanza la gestacin, por lo que les hace ser buenos marcadores slo del 1 trimestre y no del 2. Niveles bajos de ambos marcadores tambin se asocian con mayor riesgo de prdida fetal. Las concentraciones de HCG y PAPP-A estn correlacionadas con: - Peso materno (si aumenta, disminuye la concentracin). - Habito tabquico (disminuye la concentracin). - Origen tnico (19% ms elevadas en asiticas y africanas). - Diabetes. - Parto gemelar. - Fecundacin in Vitro Por lo que todos estos factores deben ser recogidos para realizar una correccin al calcular el riesgo. Criterio de calidad que debe cumplir el laboratorio para realizar las determinaciones bioqumicas del Programa - Las muestras deben ser analizadas dentro de las 24 horas siguientes a su extraccin, debido a que la PAPP-A se degrada a las 24 horas. - El laboratorio debe de adoptar controles internos de la precisin de las determinaciones (precisin intra e interensayo) y es muy recomendable suscribir un control externo con agencias internacionales como la United Kingdom National Quality Assessment Schemes (UK NEQAS) for Maternal Serum Screening. - El laboratorio debe de usar equipos y reactivos especialmente diseados para el cribado del SD, que realicen determinaciones de cada marcador en el rango de concentracin apropiado para el cribado del SD.

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5 | Tcnicas de cribado
- El laboratorio debe de calcular y actualizar peridicamente las medianas propias del centro para cada marcador, para cada semana de gestacin en los intervalos semanales habituales para cada tipo de cribado, para cada tcnica y para la poblacin que habitualmente atiende.

2- Marcador ecogrfico
La ecografa tiene dos usos en el cribado del SD: establecer la edad gestacional, haciendo ms precisos los clculos de riesgo con pruebas serolgicas, y como prueba de cribado por s misma. Translucencia nucal La TN es el marcador ecogrfico ms utilizado en el cribado del SD. La TN est definida como un acmulo de lquido de asiento en la nuca fetal. Una pequea cantidad en las fases finales del primer trimestre de la gestacin se considera un hallazgo fisiolgico. El aumento de este acmulo hasta valores por encima de los considerados fisiolgicos para cada edad gestacional conlleva un incremento del riesgo de cromosomopata que puede ser cuantificable. El ndice de riesgo por encima de un nivel previo establecido (el que en condiciones basales normales correspondera a una mujer de alrededor de 35 aos) se considera que justifica el ofrecimiento a la gestante de la prctica de una tcnica invasiva de diagnstico prenatal (en nuestro entorno una amniocentesis). Respecto a la utilizacin de la TN en el cribado prenatal del SD y otros defectos congnitos se debe de hacer dos consideraciones importantes: 1. La medicin de la TN debe de hacerse de forma muy rigurosa, por personal cualificado y adiestrado tanto en ecografa obsttrica como en el manejo de la informacin prenatal. La medicin ha de realizarse siguiendo estrictamente las recomendaciones publicadas y establecidas por la Fetal Medicine Foundation. La medicin es tan sensible (se precisan ecgrafos dotados tecnolgicamente de recursos para medir una dcima de milmetro) que la falta de rigor en las condiciones de medicin repercutir inevitablemente en unas tasas de falsos positivos (o de falsos negativos) inaceptables. 2. Si bien la medicin puede realizarse satisfactoriamente en fetos cuya longitud crneo caudal (CRL) oscile entre los 45 y los 84 mm (lo que viene a corresponder con gestaciones entre la 11 y la 13+6 semana de gestacin), la mayor sensibilidad se ha encontrado en las edades ms precoces del rango. Pero, por otro lado, el diferir la exploracin hasta una edad alrededor de la 12+5 semana, a costa de

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perder algo de sensibilidad, permitir una evaluacin morfolgica fetal que posibilitar identificar las malformaciones fetales de mayor expresividad morfolgica (habitualmente las ms graves) y reducir al mnimo la necesidad de repetir la exploracin en gestantes con ciclos largos. Por este motivo, ste se considera el momento idneo para la medicin de la TN. Tenidas en cuenta estas dos consideraciones, es fundamental para conseguir el ptimo rendimiento de la TN una formacin especfica de los y las ecografistas, la estandarizacin de las tcnicas ecogrficas que permita conseguir uniformidad de resultados entre diferentes ecografistas, el uso adecuado de los equipos ecogrficos y la calidad de los mismos y una evaluacin continua de la calidad de las mediciones. Criterios de calidad ecogrfica necesarios para poder realizar el Programa de Cribado - Debe delimitarse o definirse el nmero de ecografistas que realicen el estudio del primer trimestre (TN) y que, en cualquier caso, se garantice que siempre haya personal cualificado para realizarlo. - Los/as ecografistas que participen en el Programa debern poseer una capacitacin adecuada para el Programa de cribado establecida en el mismo. - Igualmente, a posteriori y merced a la informacin registrada en el Programa, se podr llevar a cabo un control de calidad de la TN observando la variabilidad interprofesionales e intercentros de las mediciones realizadas, posibilitando la deteccin y correccin de las desviaciones que se detecten.

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del riesgo

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6 | Clculo del riesgo

Clculo del riesgo

Para calcular el riesgo, en trminos de probabilidad en el momento del parto, de que el feto est afectado por las alteraciones cromosmicas citadas, se utiliza un programa informtico, previamente contrastado y validado, en el que se introducen los resultados de los marcadores bioqumicos y ecogrficos de la gestante comparndolos con las medianas de su edad gestacional, lo que se expresa como mltiplos de la mediana (MoM). Se introducen tambin en el programa informtico aquellas variables como edad, peso, raza, consumo de tabaco, diabetes, embarazo gemelar o por fecundacin in vitro, que puedan influir en el clculo del riesgo. Utilizaremos como punto de corte un riesgo de 1/270 expresado en el momento del cribado. Aquella gestante que presente un valor por debajo del punto de corte establecido (1/270), indica que tiene un riesgo bajo de cromosomopata fetal, por lo que continuar el control habitual del embarazo. La gestante que tenga un valor por encima del punto de corte establecido (1/270), indica un riesgo alto de cromosomopata fetal, por lo que se le ofrecer la posibilidad de confirmar el diagnstico mediante la realizacin de una prueba invasiva (habitualmente la amniocentesis) por encima de la semana 14 de gestacin.

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7 | Desarrollo del

Programa en cada nivel asistencial

PROGRAMA DE DETECCIN PRENATAL DE ANOMALAS CROMOSMICAS

7 | Desarrollo del Programa en cada nivel asistencial

Desarrollo del Programa en cada nivel asistencial

Organizacin general
Todas las actividades del Programa estn integradas en el control habitual de la gestacin y en ningn caso suponen visitas adicionales, salvo que se detecte alguna de las patologas cribadas. Se trata un Programa multicntrico, con acceso on-line a la aplicacin informtica del clculo del riesgo (PriscaNet) desde todos los hospitales y servicios. FASE DE CRIBADO

Atencin Primaria
Captacin, oferta de la prueba de cribado e informacin A toda gestante que acuda para control de embarazo se le incluir en el Programa de cribado, siempre que no haya superado la 13+6 semana de gestacin, independientemente de dnde vaya a continuar el seguimiento del mismo. Las mujeres gestantes a las que se ofrezca la realizacin del cribado precisan de una informacin adecuada, objetiva y no directiva, tanto antes del cribado como a lo largo de todo el proceso, y adecuada a su nivel de formacin, para que su participacin en el Programa se realice en base a una decisin informada. Para ello, se informar verbalmente a la mujer, adems de entregarle tambin informacin en soporte escrito (Gua para la embarazada), haciendo constar de forma explcita en la historia clnica que se ha llevado a cabo el proceso informativo sobre el cribado. Ante la duda por parte de la mujer a participar en el Programa, se optar por demorar la solicitud de la analtica hasta que tenga clara su aceptacin o rechazo a realizar el cribado, siempre que no se sobrepasen las fechas adecuadas para la realizacin de dicha prueba.

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Peticin y extraccin de analtica (prueba de cribado) La determinacin de HCG Libre y PAPP-A se solicitar junto con la analtica correspondiente a la primera visita prenatal (Perfil Tocologa I). Esta analtica se debe extraer entre la semana 9 y 11, preferentemente sobre la semana 10 de gestacin. La peticin de HCG Libre y PAPP-A se solicitar, independientemente del rea de Salud a la que pertenezca la gestante, al Servicio de Anlisis Clnicos del HUMV, Servicio que centralizar todas las determinaciones del Programa. Su solicitud se realizar por va informtica y excepcionalmente podr efectuarse a travs de volante en papel. En ella deben de costar los siguientes datos: De la gestante: - Nombre y apellidos. - CIP. - Telfono de contacto. - Fecha ltima menstruacin (semanas de gestacin). - Edad: en el caso particular de que exista donacin de vulos, se debe de considerar la edad de la donante en el momento de dicha donacin. - Peso. - Fumadora: No S - Diabtica: No S - Grupo tnico: Caucsica Africana Asitica - Embarazo por Fecundacin in Vitro: No Si Del centro: - Medico/a solicitante. - Centro de Salud. - Fecha de la extraccin. La muestra de sangre debe ser extrada en tubo con tapn teja y refrigerada hasta que sea enviada por el transporte habitual, el mismo da de la extraccin, junto con el formulario al Servicio de Anlisis Clnicos del HUMV.

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Citacin para la ecografa 1 Trimestre Desde Atencin Primaria se solicitar cita para la realizacin de la ecografa del 1 trimestre entre la semana 11-13+6, al hospital de referencia acreditado para la realizacin del Programa.

Servicio de Anlisis Clnicos del HUMV

En este laboratorio se da de alta a la gestante en el Programa y se introducirn los datos de la Hoja de Solicitud (edad, peso, etc), en los casos en los que la solicitud se haya realizado mediante volante en papel. Realizar la determinacin bioqumica de HCG Libre y PAPP-A y validar sus resultados, introduciendo los mismos en la aplicacin informtica del Programa para que puedan estar accesibles para el ecografista del hospital que va a realizar la medicin de la TN correspondiente. Estos datos pueden ser consultados en todo momento (pero no modificados) desde los terminales informticos de los hospitales de referencia.

Unidades de Ecografa Obsttrica de Atencin Especializada (HUMV, Hospital Sierrallana y Hospital de Laredo)
Translucencia nucal e informe de riesgo Para la medicin de la TN se requiere los siguientes requisitos: - Disponer de ecgrafo de alta calidad, provisto de la funcin video-loop y con calipers que permita una exactitud de medicin de 0,1 mm. (fmf). - Ser realizada por ecografistas que hayan cumplido los criterios de calidad establecidos por el Programa. - Disponer de al menos de 15 minutos por consulta. El o la ecografista proceder a: - Informar a la mujer sobre el proceso del Programa de Cribado, sus fases e implicaciones, que ser complementaria a la llevada a cabo con anterioridad en Atencin Primaria. - Identificarse en el programa informtico como el o la ecografista que realiza la exploracin ecogrfica. - Completar los datos clnicos necesarios para el clculo de riesgo de cromosomopatas que no estn ya incluidos en la aplicacin informtica.

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- Medicin CRL con objeto de datar ecogrficamente la edad gestacional del feto. A priori se pueden dar dos situaciones: La datacin ecogrfica establece que no se encuentra entre la 11-13+6 semana de embarazo: Si ello implica que la extraccin se ha realizado con anterioridad a las fechas precisas para garantizar un resultado correcto de la analtica, se enva a la mujer para nueva extraccin y nueva cita en la Unidad de Ecografa para TN entre la 11-13+6 semana de embarazo. Si su embarazo est ms avanzado se imposibilita la realizacin del cribado del primer trimestre y se informar de ello a la mujer. La datacin ecogrfica realizada confirma que se encuentra entre la 11-13+6 semana de embarazo: se sigue con el proceso de cribado. - Medicin de la TN, utilizando los criterios de la Fetal Medicine Foundation, e introduccin de su valor en la aplicacin informtica. Se introducir un valor nico de TN, el valor ms alto. - Emisin del informe de clculo de riesgo por el programa informtico. Dependiendo del resultado del informe de riesgo, que se entregar a la mujer, se derivarn las siguientes actuaciones: - Informe con resultado de riesgo bajo: El resultado est por debajo del punto de corte establecido (1/270) y se informa a la mujer, concluyendo la fase de cribado. - Informe con resultado de riesgo alto: El resultado est por encima del punto de corte establecido (1/270), en este caso, se proceder a: Informar a la gestante del significado del resultado del cribado. Ofrecer la posibilidad de realizar una prueba diagnstica de certeza, habitualmente amniocentesis. Derivar a la gestante al Servicio de Citogentica del HUMV para completar la informacin y, en su caso, programar la realizacin de la amniocentesis.

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FASE DE DIAGNSTICO

Unidad de Ecografa del Servicio de Ginecologa y Obstetricia del HUMV

La Unidad de Ecografa Obsttrica del HUMV centraliza, dentro del SCS, la realizacin de las tcnicas invasivas de confirmacin diagnstica de todas las gestantes con prueba de cribado positiva (valor por encima del punto de corte establecido: 1/270).

Servicio de Citogentica del HUMV

La Unidad de Citogentica del HUMV es la encargada, de forma centralizada, de la realizacin del cariotipo fetal para la confirmacin diagnstica y de la introduccin de su resultado en el programa informtico. Una vez obtenido el cariotipo fetal, desde esta Unidad se informar a la mujer: - Si el resultado del cariotipo fetal es normal, se continuar con el circuito establecido de control del embarazo. - Si el resultado del cariotipo fetal es anmalo, se informar del significado de dicho resultado y de las opciones clnicas posibles.

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8 | Algoritmo
general de actuacin

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8 | Algoritmo general de actuacin

Algoritmo general de actuacin

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9 | Seguimiento

y evaluacin

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9 | Seguimiento y evaluacin

Seguimiento y evaluacin
Responsables del registro/gestin de datos
- Fase de cribado: Servicio de Anlisis Clnicos del HUMV. Servicios de Obstetricia y Ginecologa del HUMV, Hospital Sierrallana y Hospital de Laredo. - Fase de diagnstico: Unidad de Ecografa del Servicio de Obstetricia y Ginecologa del HUMV. Servicio de Citogentica del HUMV.

Responsables de la evaluacin
Cada uno de los centros de gestin de datos es responsable de la evaluacin de los resultados correspondientes a su Unidad dentro del Programa. La evaluacin de resultados de la Comunidad es responsabilidad de la Direccin General de Salud Pblica y de los servicios centrales del SCS.

Metodologa
- Periodicidad: Se realizar por ao natural, incluyendo las gestantes que en ese ao entran en el cribado y que han tenido tiempo de finalizar su embarazo (transcurridos 9 meses desde la ltima entrada). - mbito poblacional: Se podr realizar por rea Sanitaria o de toda la Comunidad. - Indicadores:

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Indicadores de proceso
Indicador % Gestantes captadas para control de embarazo antes de la 11 semana % Gestantes captadas para control de embarazo antes de la 11 semana informadas del cribado % Gestantes que aceptan realizarse el cribado % Gestantes que realizan el test bioqumico en la semana 10 de gestacin % Gestantes que realizan el test ecogrfico en la semana 12 de gestacin % Gestantes que completan el Test Combinado (bioqumico + ecogrfico) Estndar 90% Clculo indicador Total gestantes captadas antes de la 11 semana / Total gestantes captadas para control de embarazo x 100 Total gestantes informadas del cribado / Total gestantes captadas para control de embarazo antes de la 11 semana x 100 Total gestantes que aceptan cribado / Total gestantes informadas del cribado antes de la 11 semana x 100 Total de gestantes con extraccin de sangre en la semana 10 / Total mujeres que se dan de alta en el cribado bioqumico x 100 Total de gestantes con determinacin de TN en la semana 12 / Total gestantes con TN medida x 100 Total gestantes con Test Combinado completo / Total gestantes dadas de alta en el cribado x 100 Fuente de datos OMI-AP

100%

OMI-AP

90%

OMI-AP Aplicacin informtica del Programa Aplicacin informtica del Programa Aplicacin informtica del Programa

90%

90%

90%

Indicadores de resultados del Programa

Indicador Estndar Clculo indicador n trisomas detectadas a travs del Test Combinado / n total Trisomas detectadas en gestantes con Test Combinado completo x 100 n de casos de falsos positivos / n gestantes con cribado completo x 100 Fuente de datos Aplicacin informtica del Programa OMI-AP HUMV y H. Laredo Aplicacin informtica del Programa

Sensibilidad (capacidad de detectar) (T21, T18)

8590%

Tasa de Falsos Positivos

5%

Indicadores de resultados asistenciales

Indicador Reduccin de n amniocentesis al ao de la implantacin completa del Programa Estndar Reduccin 50% Fuente de datos HUMV

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10 | Referencias
bibliogrficas

PROGRAMA DE DETECCIN PRENATAL DE ANOMALAS CROMOSMICAS

10 | Referencias bibliogrficas

Referencias bibliogrficas
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