Revista Mdica Hondurea

rgano de la Asociacin Mdica Hondurea

Director: HERNN CORRALES P.

Redactores: RAMN ALCERRO CASTRO J. NAPOLEN ALCERRO Secretario: ALEJANDRO ZUNIGA J. RAMN PEREIRA Administrador: SALOMN MUNGUIA ALONZO

IMPRENTA CALDERN TEGUCIGALPA, HONDURAS, C...A. Ao XXIV Tegucigalpa, D. C, Honduras, C. A., Febrero, Marzo y Abril, 1954 168

ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTTRICAS

Dr. Selim Castillo Handal DESCRIPCIN CLNICA DEL PARTO Y SUS PERIODOS a) Causas del parto.

A pesar del gran nmero de explicaciones que se han querido dar al proceso, no sabemos por qu comienza el parto de un modo fijo cuarenta semanas despus de la ltima regla, o sea 280 das. Desde la ms remota antigedad se han invocado causas externas, astrales y metericas, como desencadenantes del parto. Pero todo esto es inseguro y carece de un fundamento cientfico. De un modo u otro, y cualquiera que sea la causa, lo que no cabe duda es que la gestacin se adapta a un ritmo propio interno. Hay tempo o ritmo propio del organismo que preside todos los fenmenos vitales; este ritmo est medido por la semana biolgica. Se trata de una semana que nada tiene que ver con las semanas del calendario. Coincide ocasionalmente con ella, pero no se produce por influencias csmicas, sino que depende del ritmo interno de los fenmenos vitales. La semana biolgica no es igual en todas las mujeres, aunque oscila siempre alrededor de los siete das. Este ritmo propio de la mujer se traduce en el hecho del ciclo menstrual, que dura cuatro semanas biolgicas, por lo cual, no siendo la semana biolgica igual en todas las mujeres, no es de igual duracin tampoco su espacio inter-menstrual, b) Mecanismo del parto.

El mecanismo de desencadenamiento del parto es 'odava un proceso obscuro en el que no se puede emitir una hiptesis definitiva. Las cosas parecen ocurrir de la manera siguiente:

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Al final de la gestacin hay un conflicto entre el tero y su contenido. Este conflicto es doble, de espacio y de nutricin. De espacio, porque el crecimiento del tero es ms lento que el del feto; y de nutricin, porque la placenta involuciona en los ltimos das de la preez. El tero permanece, as, ms excitable, mientras que la placenta senescente va a determinar la puesta en marcha del parto. En efecto, este rgano deja de producir progesterona, que es una de sus funciones activas, y deja tambin de inactivar los estrgenos, que es otra de sus funciones activas. De este modo, un papel negativo de la placenta viene as a crear el desequilibrio estrgenos-progesterona, que es el hecho esencial del desencadenamiento del parto. Una vez producido este desequilibrio, la falta de progesterona deja de estimular la produccin de los enzimas defensivos antioccitcicos del tero. De este modo, la fibra se hace sensible a unas increciones que existan haca ya mucho tiempo, pero hacia las cuales era insensible debido a ciertos factores que se han encontrado en el suero de las mujeres embarazadas, no a trmino. No se trata aqu, pues, de la aparicin de excitantes nuevos, sino de un modo distinto de responder a los que ya existan. El parto se desencadena, no por un estmulo nuevo, sino por la prdida de un freno. Este freno era el normal metabolismo placentario. LA SENESCENCIA PLACENTARIA DESENCADENA EL PARTO.

c)

Perodos del parto.

El parto se divide clsicamente en tres perodos, que son los siguientes: Perodo de dilatacin, perodo de expulsin y perodo de alumbramiento. El primero comprende desde que el cuello uterino empieza a dilatarse hasta que lo logra totalmente. El de expulsin empieza en el momento en que el feto comienza a progresar, una vez dilatado el cuello, y termina en el momento de su completa salida al exterior. Desde este momento hasta la total expulsin de la placenta y de las membranas, se extiende el perodo de alumbramiento. d) Prdromos del parto.

Antes de comenzar el perodo de dilatacin se suelen presentar en las mujeres signos anunciadores o prdromos del parto. Generalmente, unas horas o unos das antes del parto, la mujer empieza a sentir una serie de molestias subjetivas, que la hacen suponer, sobre todo si ha tenido varios partos anteriores, que se trata del comienzo de ste. Cuando aparecen estos prdromos, que en unas mujeres duran unas horas y en otras varios das, el parto est prximo. Consisten los prdromos en una gran inestabilidad psquica, con nerviosidad e insomnio, reacciones vasomotoras con llamaradas de calor y sensacin de sofocacin en la cara y miembros; tambin pequeas contracciones o dolores, que le inician en la regin sacra y que se dirigen hacia delante para terminar en la

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snfisis del pubis. Al mismo tiempo suele producirse una brusca prdida de peso, que todava no ha podido ser satisfactoriamente explicada, y que es evaluada en la cifra de 500 a 1.000 gr. e) Perodo de dilatacin-

Estando as las cosas, comienza el perodo de dilatacin, con las primeras contracciones, que, como son dolorosas, hacen que la palabra contraccin sea, en este caso, sinnima de dolor. Estos dolores del perodo de dilatacin son, segn refieren las mujeres, los ms desagradables y desconsoladores de parto, porque no se acompaan de la sensacin subjetiva de progresin fetal, de tal manera, que la parturiente se impacienta ms que en el perodo de expulsin, aunque en ste sean mayores los dolores. Los dolores comienzan con pausas grandes; al principio, con pausas de media hora; luego, de cuarto en cuarto de hora; ms tarde, de diez en diez minutos, y por ltimo, cada cinco minutos, que es el intervalo normal en los dolores de dilatacin, sin que ello sea signo de desviacin patolgica, aunque lo ms corriente es que se sucedan cada cinco*minutos. Frey se ha preocupado de contar el nmero de dolores en un parto normal. En un feto de proporciones normales, con pelvis fisiolgicas, se ha visto que el nmero de contracciones vara dentro de lmites muy amplios, de tal manera, que las primparas tienen de 50 a 200 dolores de dilatacin, mientras que las multparas solo de 50 a 150. Como se ve hay un margen bastante grande pero que ni siquiera se cumple siempre, porque hay primparas que realizan la dilatacin completa con 8 a 10 dolores, mientras que hay multparas con perodos de dilatacin muy largo. En el perodo de dilatacin los dolores se aprecian ya a travs de las cubiertas abdominales, sobre todo si se examina de perfil el vientre de la embarazada. Cuando la mujer tiene un dolor se ve como cambia de forma, hacindose ms acuminado, lo que indica la contraccin de la fibra muscular uterina. Al mismo tiempo, el vientre se hace ms duro. Decamos que durante el perodo de dilatacin se producen en el cuello modificaciones interesantes, desde el punto de vista obsttrico. El tero ya hemos dicho que se divide en tres porciones: cuello, cuerpo e istmo. Como consecuencia de las primeras contracciones, y a causa de la resistencia del cuello a la dilatacin, el istmo sufre una elongacin, al mismo tiempo que un aplanamiento de tal manera, que el lmite superior del istmo que estaba colocado 1 a 2 cm. por encima del orificio cervical interno, se eleva considerablemente a una altura de 6 a 8 cm. de aquel orificio. De esta manera, entre el cuerpo y el cuello hay una porcin sumamente adelgazada de unos 6 a 8 cm. de altura, que recibe el nombre de segmento inferior, formado en cierta proporcin con fibras musculares, pero sobre todo por tejido conjuntivo-elstico. Este segmento inferior tiene mucha importancia en obstetricia.

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Al mismo tiempo que se va formando el segmento-inferior, por la elongacin de esta porcin msculo-conjuntivo-elstica del tero, empieza tambin a dilatarse el cuello. Esta dilatacin se produce por dos factores distintos: 1 La presin hidrosttica de la bolsa de las aguas. 2 9 La traccin que sobre las fibras del cuello ejercen las del cuerpo. . Ya desde el principio de la dilatacin la bolsa de las aguas, impulsada por la presin hidrosttica, se introduce en el canal cervical, comenzando a dilatarlo, al mismo tiempo que expulsa al exterior el tapn mucoso-cervical. De este modo la mujer, a las primeras contracciones dilatadoras, expulsa una masa gelatinosa sanguinolenta, que no es ms que el tapn mucoso cervical. Esto sirve para tener un ndice del momento en que comienza la dilatacin. A este fenmeno le llaman las comadronas marcar porque marca i el comienzo del parto. A partir de este momento comienza la dilatacin franca y os- , tensible del cuello del tero. Esta tiene lugar de manera distinta en las primparas que en las multparas. En las primparas, el punto que mayor resistencia ofrece a ser dilatado es el orificio cervical externo. La bolsa de las aguas se introduce en el canal cervical despus de haber pasado el orificio cervical interno y va dilatando poco a poco el conducto. Cuando el canal cervical est completamente borrado, la bolsa queda detenida a nivel del orificio cervical externo. La dilatacin progresa entonces una vez dilatados el orificio cervical interno y el conducto cervical, por la dilatacin del orificio cervical externo. Por lo tanto, en las primparas, antes de comenzar la dilatacin propiamente tal, ha de realizarse lo quo se llama el borramiento del cuello. Explorando una primpara en el momento del parto, antes de avanzar la dilatacin del orificio del hocico de tenca, se observa que todava hace prominencia en su vagina el cono que forma el cuello uterino. A medida que progresan las contracciones, vemos como dicho cono formado por el cuello uterino va desapareciendo, hasta que desaparece por completo. Cuando ha desaparecido del todo, se dice que el cuello est borrado, y solamente a partir de entonces empieza la verdadera dilatacin, por medio del agrandamiento del orificio cervical externo. En multparas, el proceso de dilatacin es distinto que en las primparas. Como el cuello uterino de estas mujeres ya na sido dilatado en los partos anteriores, ofrece menor resistencia a ser dilatado, de tal manera, que el perodo de dilatacin en estas mujeres es ms corto y no necesita el borramiento del cuello para que la dilatacin tenga lugar. Adems, el cuello se dilata en este caso, no a manera de dos lneas divergentes que formasen un ngulo a nivel del orificio cervical externo, como en las primparas, sino en forma de dos lneas paralelas. Dicho con otras palabras, los dos orificios cervicales interno y externo se dilatan simultneamente. Al principio de la dilatacin, ambos orificios externo e interno estn separados en estos casos por el conducto cervical. Luego, ste se va acortando y los orificios aproximndose, hasta que se confunden en uno solo.

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Coincidiendo con la dilatacin completa, y por tanto con el final del perodo de dilatacin, tiene lugar un suceso muy importante, que es la rotura de la bolsa de las aguas. Normalmente esta bolsa debe romperse en el momento en que la dilatacin es completa, pero no siempre ocurre as. Hay que distinguir: 1o Una rotura prematura; 2 La rotura precoz; 3 Rotura retardada y 4 La rotura normal. La bolsa puede llegar a romperse incluso en el momento del nacimiento del feto. Mientras existe la bolsa de las aguas, sta cumple tres misiones, como se ver al hablar del mecanismo del parto. En primer lugar, protege al feto de las excesivas compresiones a que puedan someterle las contracciones uterinas; en segundo lugar, ayuda a la dilatacin paulatina del cuello, mediante su insinuacin en el mismo, y en tercer lugar, protege a la cavidad ovular contra la eventual colonizacin por grmenes ascendentes desde la vagina. Por lo tanto al romperse la bolsa de las aguas hay que prestar atencin a una serie de factores, a los que antes no se consideraba. f) Perodo de expulsin.

En el momento en que el perodo de dilatacin ha terminado y se ha roto la bolsa de las aguas, sucede una pequea pausa en las contracciones, que puede durar un tiempo variable, por lo comn de quince a veinte minutos. Pasado este plazo, que obedece a la necesidad de adaptarse el tero a un menor volumen de su contenido, comienza el perodo de expulsin. El perodo de expulsin se caracteriza porque a las contracciones uterinas se une aqu un deseo evidente de la mujer de empujar con la prensa abdominal de manera semejante a como se hace en el acto de la defecacin. Esta ayuda es, hasta cierto punto, solamente voluntaria, pues aunque la mujer empuja porque quiere empujar, no puede evitar esta ayuda por un factor instintivo de tipo reflejo, inconsciente. Cuando la dilatacin es completa y la bolsa se ha roto, el canal del parto est expedito para la salida del feto. Entonces, a la contraccin del miometrio se aade la de la prensa abdominal. El deseo de producir compresin con sus paredes abdominales induce a la mujer a adoptar una postura adecuada a la mayor facilidad de esta accin muscular, de tal manera, que abre las piernas y coloca los talones sobre la cama, agarrndose a algn objeto o a alguna agarradera que con tal fin se haya dispuesto en la cabecera de la cama. Los dolores de expulsin son mucho ms enrgicos que los de dilatacin, pero al mismo tiempo son ms consoladores, porque la mujer percibe la impresin de la progresin del feto por sus propias fuerzas, es decir, se da cuenta de cmo desciende el feto y redobla su ayuda. El nmero de contracciones es tambin algo ms pequeo en este perodo que en el de dilatacin, como expresin de la ma-l yor energa de las mismas. Los dolores de expulsin producen cambios en la esttica del feto. As como hasta ahora permaneca quieto en el interior del claustro materno, a partir de este momento el feto se pone en mar-

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cha, y durante el perodo de expulsin progresa a lo largo del canal genital. En este momento crtico, cuando la fuerza expulsiva del tero es apoyada decisivamente por la prensa toracoabdominal, estos dolores comprensivos actan sobre la totalidad de la superficie uterina, que emerge de la pelvis, en el interior del abdomen, transmitiendo el esfuerzo comprensivo de una manera puramente hidrulica. En este momento es caracterstica la modificacin de la conducta de la parturiente. La presin de la cabeza fetal sobre el cuello de la vejiga y sobre la ampolla rectal provoca tenesmos en ambos rganos. Los calambres de las pantorrillas son caractersticos, molestando extraordinariamente a las enfermas y al entrar en accin los msculos suplementarios de la contraccin (los msculos abdominales), la cara, en el acm del dolor, se vuelve ciantica, las venas del cuello se hinchan y la mujer busca, como ya hemos dicho, apoyo para sus manos y pies, mientras suplementa al mximo el efecto de la contraccin uterina, para dejarse caer extenuada cuando ha cedido sta. Conforme avanza la cabeza fetal, su descenso no se verifica de manera uniforme, sino que, por tener que atravesar la parte incurvada, del canal genital ha de efectuar una serie de movimientos, que en las multparas son bruscos, mientras que en las primparas son lentos y graduales. En primer lugar, la cabeza se coloca en hiperflexin forzada. La cabeza, que al principio del parto estaba en actitud indiferente, para acomodarse a la forma del canal efecta un primer movimiento, hasta que se coloca en flexin forzada. De este modo, el feto apoya la barbilla o mentn sobre la regin cervical anterior y el punto ms declive de la cabeza viene a ser el occipucio. Adems de flexionarse, la cabeza fetal ha de efectuar una rotacin, de manera que al salir al exterior coincida su dimetro nteroposterior con el nteropostorior del estrecho inferior de la madre. Es los movimientos de flexin, rotacin y descenso de la cabeza fetal se efectan en las multparas de un modo muy rpido, pero en las primparas se realizan gradual y lentamente. Cuando la cabeza, hechos estos movimientos, alcanza el suelo pelviano, empieza el desplegamiento de la porcin acodada del canal del parto. Este desplegamiento es causado por la impulsin de la cabeza, que al avanzar comprime el recto, dando lugar, por expresin, a la salida de materias fecales. El orificio anal aparece rodeado de una valla azulada; debido a la dilatacin esttica de los vasos hemorroidales. La mucosa rectar se hace visible por la dilatacin del esfnter, cuyo dimetro puede alcanzar unos 2 a 3 cm. y la emisin de orina ya no es posible a causa de la compresin del cuello de la vejiga. Al mismo tiempo el perin se abomba fuertemente. Llega un momento en que circunferencia mayor de la cabeza fetal atraviesa el anillo vulvar, momento en que se dice que la cabeza est coronada, es decir, que ya no puede volver atrs y ha de terminar el parto. En este momento el dolor que siente la mujer es intenssimo, y para que siga haciendo ms presiones se le ha de persuadir por medio de consejos, o hay que ayudarla por medio de

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algunas presiones ejercidas sobre el abdomen. La cabeza fetal, cuyo occipucio haba rotado hasta colocarse debajo del arcuatus, empieza a efectuar un movimiento de deflexin, apareciendo en la hendedura vulvar seguidamente, el occipucio, la frente, las arcadas orbitarias, la nariz y, por ltimo, el mentn. Pero, a pesar de esto, todava no ha terminado e parto. Despus de verificarse este movimiento de deflexin, ha de tener lugar una rotacin externa, para que, una vez salido el ovoide craneal, puedan salir los hombros. Para ello es necesario que el dimetro bisacromeal de feto coincida con el dimetro anteroposterior de la hendedura vulvar. La rotacin se verifica de tal modo, que la cabeza queda mirando al muslo de la madre, opuesto al lado en que anteriormente se encontr el dorso fetal. De este modo, el hombro anterior viene a colocarse debajo de la misma snfisis pbica. En el momento siguiente, en virtud de una incurvacin lateral de la columna, vertebral, el hombro posterior empieza a asomar por la comisura vulvar posterior. Cuando ha salido totalmente, asoma despus el hombro anterior, y ahora, una vez paridas las partes fetales que presentan un calibre mayor, el resto del parto no ofrece dificultades, por cuanto el tronco y el cinturn plvico tienen dimetros menores que los de las partes que han salido ya paridas. As el feto sale totalmente del claustro materno. g) Perodo de alumbramiento.

Despus de parido el feto, queda unido a la madre por medio del cordn umbilical. En este momento termina el perodo expulsivo y dan comienzo una serie de fenmenos cuyo final es la aparicin de la placenta al exterior. El alumbramiento tiene por objeto la expulsin de la placenta y cordn umbilical, unidos a las membranas ovulares. Despus de terminado el perodo expulsivo, hay una pausa de diez a trece minutos, necesaria para que el tero se readapte a su menor volumen antes de recomenzar las contracciones. Son caractersticas de este momento la sensacin de bienestar que experimenta la mujer y la cesacin de los dolores. Por ello se dice que el alumbramiento es un trabajo de parto indoloro. Es frecuente la percepcin de escalofros y de temblores. Cuando hay una buena tonicidad uterina, se producen luego una serie de contracciones no dolcrosas, que tienen como fin la expulsin de la placenta. La parte de la pared muscular uterina en que asienta la placenta queda, despus del parto, en el mismo estado en que estuvo durante el embarazo, mientras que el resto de la pared uterina se va retrayendo y contrayendo, disminuyendo de volumen. Por la palpacin abdominal se encuentra que el tero, que durante el parto estaba a nivel del reborde costal, ahora es posible palparlo a nivel del ombligo, formando una masa dura. En el momento en que empieza la retraccin hay quien supone que las contracciones son suficientes para expulsar la placenta, pero en realidad esto no se verifica de una manera ordenada. En primer lugar, la retraccin ya hemos dicho que no aecta a la zona de insercin de la placenta; nicamente cuando se produce una con-

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traccin se origina la rotura de algn seno venoso en la zona central de la superficie placentaria. La hemorragia consiguiente da lugar a la formacin de un hematoma que progresivamente se va haciendo mayor, contribuyendo al desprendimiento de la placenta, que luego se va expulsando en forma de cliz o copa, momento en el cual se aprecia el desprendimiento por la elevacin que sufre el tero a la palpacin a travs de las cubiertas abdominales, por efecto del hematoma retroplacentario. Este mecanismo, universalmente admitido, es el de Schultze. Otro mecanismo que tambin se admite es el de Duncan, en virtud del cual la placenta se desprende por uno de sus bordes; el msculo contribuye a ello retrayndose, y de este modo la placenta se desinserta progresivamente, pudiendo salir al exterior de canto o bien hacindolo retorcida y mezclada con las membranas que salen detrs. El desprendimiento placentario se acompaa no slo de contracciones uterinas, sino tambin de una pequea hemorragia. En un parto normal, sta nunca excede de los 200 ce, que, juntamente con otros 200 despus de salida la placenta, constituye el total de 400 ce, que se dan como lmite de la hemorragia fisiolgica. Cuando la placenta ha sido expulsada, termina el alumbramiento, y entonces se ponen en marcha los mecanismos de que dispone el tero para cohibir la hemorragia. Al contraerse el tero y acortarse sus paredes, tiene lugar el entrecruzamento de los fascculos musculares, que cohiben la hemorragia venosa, ya que la arterial se cohibe en virtud de retraccin de la propia tnica muscular del vaso. Ese entrecruzamiento muscular es lo que constituye las llamadas ligaduras vivientes de Pinard. Hay un ltimo procedimiento secundario de cohibicin de la hemorragia, que es la produccin de trombos, debidos a la existencia de ciertas excrecencias endoteliales en los vasos trombos que ocluyen totalmente numerosos vasos, impidiendo la hemorragia. MECANISMO DEL PARTO Mecanismo de! perodo de dilatacin. La dilatacin del canal del parto supone dos momentos distintos: uno, el de la dilatacin del cuello uterino y formacin del segmento inferior del tero, y otro, el de la dilatacin de la vagina y perin. El primero coincide con el perodo clnico, llamado de dilatacin, mientras que el segundo mecanismo tiene lugar durante el perodo de expulsin, a medida que va progresando la cabeza. a) Mecanismo de la dilatacin cervical; papel de la bolsa de las aguas. La dilatacin del cuello uterino tiene lugar por dos mecanismos distintos: uno, la accin de la bolsa de las aguas, y otro, la accin de las fibras musculares del cuerpo uterino, traccionando del anillo cervical y tomando la cabeza fetal como punto de apoyo,

como anteriormente se ha dicho.

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El primer mecanismo tiene lugar por las leyes de la presin hidrosttica. A cada contraccin uterina, la presin de la bolsa amnitica se eleva. Esta hiperpresin obliga a la bolsa de las aguas a buscar un punto de expansin. Esta expansin slo puede tener lugar hacia un punto de menor resistencia, y en toda la periferia de la cavidad uterina no hay ms que un lugar vulnerable, que es el orificio cervical interno debido a la predominancia fndica de la contraccin. De este modo, a cada contraccin, la bolsa de las aguas se insina en forma de dedo de guante por todo el conducto cervical, hasta llegar al orificio cervical externo. Ahora bien, sabemos que un aumento de presin cualquiera en un recipiente lquido tiene como resultante una serie de fuerzas aplicadas perpendicularmente a la superficie del mismo. De esta forma la digitacin de la bolsa de las aguas, introducida en el conducto cervical, tiende a separar las paredes de ste, dilatndolo. Aqu hay una diferencia entre las primparas y las multparas. En las primparas, el orificio cervical externo ofrece ms resissistencia a la dilatacin, y es el ltimo en abrirse, cuando ya el conducto cervical y el orificio interno estn totalmente desdoblados. En cambio, en las multparas, el orificio cervical interno y el externo se dilatan simultneamente, porque este ltimo no ofrece una resistencia especial. Terminado este primer tiempo de la dilatacin, el cuello, como se dice en trminos clnicos, queda borrado. Es decir, que el conducto y ambos orificios quedan reducidos a un rodete. A partir de este momento, la bolsa de las aguas acta en virtud de un principio fsico algo diferente. El efecto de la presin sobre el casquete de bolsa amnitica que asoma en el orificio uterino en vas de dilatacin, puede representarse por una serie de fuerzas, que van dirigidas en direccin excntrica y en sentido opuesto, y entre ambos obligan al cuello a dilatarse. b) Mecanismo de la dilatacin con la bolsa rota. El otro mecanismo de dilatacin tiene lugar por la accin sola de los elementos musculares. Cuando la bolsa de las aguas se rompe precozmente, no por eso se interrumpe la dilatacin, si bien sta es algo ms laboriosa. En este caso sucede lo siguiente. La contraccin uterina, tomando como punto de apoyo el cilindro fetal, tiende a elevar el cuello, al producirse la contraccin, las fibras se acortan, y este acortamiento ocasiona una retraccin excntrica del orificio cervical.

Mecanismo del perodo de expulsin.

Terminada la dilatacin y rota la bolsa de las aguas, comienza el descenso del cilindro fetal en el canal del parto. Desde el punto de vista mecnico, cuatro momentos fundamentales ocurren en el perodo expulsivo: 1 Encajamiento y flexin. 2Descenso y rotacin interna.

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3Deflexin y desprendimiento de la cabeza. 4Rotacin externa, desprendimiento de los hombros y expulsin total del feto. a) Encajamiento y flexin. En las primparas, la cabeza se encaja ya al final de la gestacin; resulta por eso ms tpico el parto de las multparas, en las que la cabeza se encaja ya durante el parto. Por lo comn, la cabeza fetal, en el momento de comenzar la expulsin, est ya ligeramente flexionada. Salvo que se trate de un feto muy pequeo o de una pelvis muy amplia, esta flexin debe acentuarse y completarse. La flexin de la cabeza es una consecuencia tambin de una ley fsica, la ley de los brazos de palanca. La cabeza deflexionada es empujada hacia abajo por una presin-A, ejercida por su raquis sobre la articulacin atlanto-occipital-C. Esta articulacin est ms prxima al occipucio que a la frente, por lo que el brazo de palanca b' es ms corto que el a'. Al bajar la cabeza tropieza con la resistencia del canal blando del parto, que es igual en un extremo (frente) que en otro (occipucio). Una vez flexionada la cabeza, el plano de la presentacin es; el plano suboccipitobregmtico. Antes de la flexin era el plano mento-occipital. Como el plano suboccpito-bregmtico tiene unos dimetros menores que el mento-occipital, la flexin supone una considerable ventaja para el mecanismo del parto. La cabeza tiene ahora su sutura sagital, coincidiendo con el dimetro transverso del estrecho superior. Se encaja en transversa, como se dice en el lenguaje obsttrico comn. Se dice que la cabeza est encajndose o pasando, cuando el ecuador de la presentacin coincide con el plano del estrecho superior. Se dice que la cabeza est encajada, o que ha pasados, cuando el ecuador de la presentacin est por debajo del plano del estrecho superior. b) Descenso y rotacin interna: Ya hemos indicado como, a partir de este momento, la cabeza verifica un movimiento de tornillo, en virtud del cual el occipucio, al mismo tiempo que desciende, va girando hasta colocarse debajo de la snfisis del pubis. Se llama punto gua de la presentacin a aquella parte fetal presentada que se encuentra ms declive. En el caso de la presentacin de cabeza flexionada, el punto gua es la fontanela menor. Al comienzo del descenso, la fontanela menor se halla situada en el dimetro transverso de la pelvis, al lado izquierdo en las izquierdas y al lado derecho en las derechas. La sutura sagital coincide con este misino dimetro. Cuando esto sucede, el punto gua est entre el segundo y tercer plano de Hodge. Al concluir el descenso, la fontanela menor est situada en el dimetro anteroposterior, debajo de la snfisis del pubis, y la sutura sagital coincide con este dimetro. La cabeza fetal ha rotado as 9 0 ' .

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Cuando esto sucede, el punto gua ha alcanzado el cuarto plano de Hodge. Tres teoras se han propuesto para explicarlo: 1oTeora de Naegele. Segn la teora clsica, esbozada por primera vez por Naegele en 1819, el movimiento de rotacin se produce por necesidad de adaptarse la cabeza fetal, de dimetro sagital mayor que el transverso, a los distintos calibres del canal del parto, haciendo coincidir su dimetro mayor con el mayor dimetro del estrecho correspondiente. Como los dimetros mayores del estrecho superior y del inferior difieren entre s 90, la cabeza ha de realizar este mismo giro. Esta teora tiene un punto criticable: En la pelvis con partes blandas, a partir de la excavacin, los dimetros antero posteriores y transversos son sensiblemente iguales. Por otra parte, en cabezas bien flexionadas, el plano de la presentacin es casi un crculo perfecto. Parece, pues, difcil que, en estas circunstancias, diferencias tan escasas puedan impelir una rotacin tan profunda. 29Teora de Sellheim. Sellheim, en 1920, fue el primero que comprendi que lo que obliga al feto a rotar no son estas pequeas diferencias de calibre, sino la forma incurvada del canal del parto. Ya hemos dicho, al describir el cilindro fetal, que ste puede considerarse como formado por la unin de varios bloques slidos articulados entre s por diversas charnelas. De stas, la principal es la articulacin atlanto-occipital. Esta charnela slo permite movimientos en direccin anteroposterior, pues los movimientos laterales que la columna cervical posee estn frenados por la actitud de los hombros, elevados y apoyndose en las regiones mastoideas. Si introducimos un modelo, construido segn estas caractersticas, y lo inducirnos a pasar por un canal curvo, veremos que rotar hasta que el plano de giro de su charnela coincida con el plano en el que est contenido el eje curvo del canal. Segn este principio mecnico, el cilindro fetal rotar hasta que el plano de flexin de su charnela cervical (plano sagital del feto) coincida con el plano del canal del parto (plano sagital de la madre). Esta teora, aun siendo extraordinariamente clarividente, dejaba algunos puntos sin explicar de un modo completo. Por qu rotan tambin los hombros y las nalgas en las presentaciones podlicas? 3?Teora de De Snoo. De Snoo, en 1930, emiti una nueva hiptesis, coincidente en lo esencial con la anterior, a la que viene a completar. Segn este autor, no es necesario, recurrir a la explicacin de las charnelas. Un cilindro de goma, introducido en un canal curvo, verifica un movimiento de rotacin anlogo al del cilindro fetal, con tal que cumpla una de estas tres condiciones:

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Primera: Que su eje sea incurvado. En este caso, la curvadura del cilindro de goma terminar coincidiendo con la curvadura del canal. Segunda: Que unos de sus extre mos est biselado en for ma de pico de flauta. En estas circunstancias, el pico del bisel rota igual que si fuera el occipucio, dirigindose hacia la concavidad del canal curvo. Tercera: Que en su extremo anterior presente una escotadura con una estrangulacin en la for ma de la cabeza y el cuello. En este caso la rotacin se verifica en virtud del mismo principio que lo hace la cabeza fetal, segn Sellheim. c) Deflexin y desprendimiento de la cabeza: El movimiento de rotacin interna no tiene, como ya se ha dicho, otro fin que adaptar la direccin de ms cil flexin de la cabeza a la curvadura del canal del parto, para que de esta forma, ai deflexionarse la cabeza, pueda seguir el codo que el canal del parto, ya slo constituido por partes blandas, forma a partir del paso de la cabeza por el cuarto plano de Hodge. La cabeza, una vez rotada y alcanzado el suelo de la pelvis, inicia un movimiento de deflexin. Mediante este movimiento, que toma como eje la snfisis pbica, la cabeza va adaptndose en su salida a la forma curva que presenta el canal blando del parto en su porcin final, cuando el perin se ha distendido. Este movimiento es esencial para que la cabeza pueda desprenderse. d) Rotacin externa. Una vez desprendida la cabeza, sta verifica un movimiento de rotacin externa, que abarca tambin 90, y hace que la cara quede mirando a uno de los muslos de la madre. La rotacin externa tiene lugar en sentido contrario de la rotacin interna. Este movimiento de rotacin externa de la cabeza es la expresin del movimiento de rotacin interna de los hombros. Cuando la cabeza aparece en la vulva, los hombros atraviesan el estrecho superior, su dimetro bisacromial coincide con el transversal del estrecho superior. A medida que la cabeza se desprende y va rotando, los hombros van rotando tambin en la excavacin plvica hasta que, terminada por completo la rotacin externa, los hombros aparecen en la vulva con su dimetro bisacromial coincidiendo con el anteroposterior del estrecho inferior. Segn la teora clsica, la rotacin de los hombros y, por tanto, la externa de la cabeza, tendra como fin adaptar el dimetro mayor de la cintura escapular al dimetro mayor de la salida de la pelvis. La aplicacin de los principios de Sellheim y De Snoo nos ha hecho ver que la rotacin de los hombros se verifica porque la porcin de cilindro fetal colocada inmediatamente por debajo, es decir, el tronco, es difcilmente flexionable en sentido aneroposterior, y ms fcilmente en sentido lateral. La rotacin externa tiene por fin

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hacer coincidir el punto de ms fcil flexin del tronco con la curvadura del canal del parto. Despus de salidos los hombros, el tronco, fuertemente incurvado en sentido lateral, y la cintura plvica, se desprenden rpidamente. Mecanismo del periodo de alumbramiento El perodo de alumbramiento supone dos fases fundamentales: a) El desprendimiento placentario; y b) Su expulsin. Al final del embarazo, la unin placentariodecidual se hace cada vez ms laxa. Los tabiques placentarios, grandes tronces de vellocidades, que, como Stieve ha demostrado, bajan a insertarse a la decidua basal, son objeto de una degeneracin fibrinosa que origina unas bandas, que son dbiles uniones del rgano placentario al tejido materno. Esta placenta, dbilmente unida, se desprender por la retraccin de las paredes del tero. En primer lugar, al contraerse y retraerse el tero, despus de la salida total del feto, las ligaduras vivientes de Pinard, es decir, los fascculos musculares dispuestos en torno a los vasos, comprimen la circulacin uterina de un modo discreto. La circulacin arterial no se ve por ello comprometida, pero s, en cambio, el retorno venoso. Esto origina un aumento de presin en los espacios intervellosos. En segundo lugar cuenta un mecanismo que podemos esbozar as: El espacio intervelloso est formado por una serie de receptculos o vasos, constituidos por los tabiques deciduales intercotiledneos. Estos vasos tienen un desage escaso en la parte prxima a la cara fetal de la placenta. Estos vasos tienen forma prismtica. AI retraerse el tero, la base de estos prismas se achica, y por lo tanto, su volumen se reduce. Como la sangre no puede ser expulsada de golpe, por el desage escaso ya apuntado, resulta de ah otro factor de aumento de la presin en los espacios intervellosos. Bajo esta hiperpresin, los referidos espacios estallan por su punto ms dbil, las bandas de Nitabuch y la cara fetal placentaria se aleja as de la pared uterina, al tiempo que la confluencia de los senos placentarios estallados crea un hematoma retroplacentario. As comienza el despegamiento placentario de la pared uterina. Si la placenta est insertada en el fondo uterino, toda la retraccin del rea de insercin placentaria es uniforme, y el hematoma se forma en su parte central al ir progresando dicho hematoma hacia la periferia placentaria, la placenta se va invirtiendo en forma de bolsa y cuando es expulsada, lo primero que asoma al exterior es el centro de su cara fetal con la insercin del cordn. Si la placenta est insertada en las caras anterior o posterior o en los bordes del tero, el hematoma se forma en la periferia de la placenta, porque la traccin es desigual. Al ir avanzando dicho hematoma y despegar toda la placenta, sta no se invierte, y sale al exterior presentando primero uno de sus bordes,

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HISTORIA DE LA RAQUIANESTESIA Y RECIENTES TENDENCIAS EN EL ALIVIO DEL DOLOR DEL PARTO

En contralor del dolor del parto sin ningn efecto nocivo tanto para la madre como para el nio, es un desafo que an confronta cada mdico que atiende un parto, tal como lo ha sido en los siglos pasados. En el presente, existen ms de 70 tcnicas que son usadas en Obstetricia para aliviar el dolor del parto. Pero hay quienes creen que el dolor del parto no es dolor, sino ms bien una combinacin de temor y tensin engendrados, a travs de los siglos, por una mala o equvoca interpretacin de una funcin fisiolgica. Con este objeto se comenz por emplear el cloroformo, pero esta droga present mltiples inconvenientes tanto inmediatos como tardos para la madre y el feto, produciendo secuelas tan graves, como lesiones hepticas y renales, por lo que ha sido descartado tanto en anestesia general como para obtener analgesia Obsttrica. Sucesivamente se han empleado gases anestsicos tales como el ter y el protxido de nitrgeno con el objeto de tener partos indoloros, pero debido a que producen inercia uterina relativa y anoxia fetal sus indicaciones en obstetricia actualmente son bastante restringidas para obtener dicho objeto. En seguida los obstetras buscaron en el opio y la escopolamina la frmula capaz de lograr la analgesia obsttrica, pero sabido es que los opiceos deprimen la respiracin materna as como la fetal, por lo que su uso no est exento de peligros. Cuando Qunke descubri la puncin lumbar en 1891, se vio la posibilidad de emplear la raquianestesia en ciruga. En el desarrollo y reglamentacin de su tcnica, hay que citar los nombres de Bier en Alemania, Tuffier en Francia y Zierler en Rusia, quienes fueron sus pioneros. A la vulgarizacin del procedimiento contribuyeron Chaput, Forgue y Jonesco. A pesar de que actualmente la raquianestesia es un procedimiento bastante seguro, al que se puede recurrir sin temor cuando se usa en casos en que no hay contraindicacin, al principio tuvo muchos fracasos y no pocas muertes, debido a lo cual tuvo que abrirse campo lentamente, hasta llegar a ocupar el lugar privilegiado que actualmente tiene en Ciruga. En las ltimas dcadas la raquianestesia ha tomado nuevos derroteros y se pretende limitar su accin analgesiante. As vemos que mediante sencillos procedimientos que difieren poco de la tcnica original, es posible obtener una anestesia limitada. Se ha tratado de obtener partos indoloros mediante el uso de anestesias regionales. La anestesia regional ofreci la ms adecuada respuesta al cParto completamente indoloro hace unos diez aos cuando Hingson combin las experiencias de Lundy-Mayo en anestesia extradural, con la tcnica revolucionaria de anestesia espinal continua de

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Lemmon para crear la analgesia caudal continua. Hasta IS49 han sido reponadlos S60.G parios bajo analgesia caudal continua en 260 artculos cientiscos escritos en ocho idiomas. El Dr. Andros, como uno de los miembros fundadores del 1.000 Caudal Club y unos 80 mdicos que han atendido 1.000 o ms partos bajo esta tcnica, pueden comprobar sinceramente el aserto del Prof. Greenhill en la Obstetricia de De Lee: No hay duda que cuando este procedimiento ha sido propiamente ejecutado sin ningn error, no existe, tipo de analgesia ms satisfactorio y placentero en Obstetricia. A pesar de ello la analgesia caudal continua ha sido suplantada debido a lo complicado de su equipo, la necesidad de un aumento en el personal de enfermeras, los requerimientos absolutos de habilidad, juicio del obstetra especializado y tiempo consumido en expectacin de parte del mdico. Solo aquellos obstetras, agrupaciones o clnicas que han deseado suficientemente las ventajas posibles, han podido vencer estos obstculos y han mantenido viva la analgesia caudal continua. En nuestra opinin lo que ms impide el uso expansivo de ste mtodo es la aparente tendencia a prolongar el primero y segundo periodo del trabajo en muchos casos. Pitkin y Me. Cormick en 1928, fueron los primeros que trataron de limitar los niveles de la llamada tcnica en silla de montar. La anestesia espinal baja nos provee una respuesta a muchas dificultades encontradas en el empleo de la caudal continua y es ms aplicable a la prctica general. La anestesia peridural continua est atestada de peligros latentes para el anestesista ocasional, el bloqueo intradrmico para el alivio del dolor de la dilatacin ha probado no ser consistente. En los primeros tiempos se le agregaba gliadina al anestsico con el objeto de aumentar su densidad, pero ulteriormente fue sustituida por soluciones hipertnicas de dextrosa, con las que se han obtenido magnficos resultados. (Nupercana pesada Ciba). Seis aos han transcurrido desde que Adriani report en forma preliminar su renacimiento y simplificacin de la anestesia espinal controlable de Pitkin, hace unos veinte aos acuada con el nombre inapropiado de anestesia por bloqueo en silla de montar. En el presente los obstetras estn esforzados por un juicio imparcial sobre el mtodo y reconocimiento de sus verdaderos mritos. Los dos principales peligros han sido descritos: el traumaneurolgico a la madre y la muerte intra-partum del feto. (El colapso circulatorio y fallo respiratorio no sern problemas en el bloqueo limitado en su extensin). La importancia de cualquier complicacin neurolgica que frena la utilidad de la anestesia en silla de montar puede ser solamente determinada a travs de los prximos aos por la adecuada compilacin y anlisis de los informes diseminados. En las pginas siguientes se expone la tcnica del bloqueo en silla de montar, sus indicaciones, contraindicaciones, etc. Tambin se citan los casos en que la empleamos. La dcada pasada fue testigo de dos grandes tendencias en el alivio del dolor del parto, ya sea el ocasionado por la dilatacin o el de la expulsin: PARTO NATURAL y BLOQUEO NERVIOSO

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(Tcnicas y anestesia conductiva}. La mejora introducida generalmente en la. Prctica de la analgesia obsttrica, como un resultado de la atencin dirigida hacia cada uno de estos movimientos populares ha sido importante, aunque ninguno ha dado la solucin completamente adecuada a este viejo problema. Las ventajas nacientes, con el mayor nfasis, sobre el parto natural, principios de educacin, relajacin, y auto-disciplina ueron reconocidos por De Lee cerca de cincuenta aos atrs; pero la extremada y lega publicidad recientemente dada por las doctrinas de Read sobre el parto sin temor ha servido para tergiversar los conceptos y llamar a este mtodo., mtodo sin drogas y colocarlo en un lugar prominente que no merece, sobre las bases de la experiencia actual. Read, en su ms reciente publicacin, indic, que el 5 0 % de 481 pacientes recibieron algn sedativo, analgsico o anestsico en el curso de sus trabajos. ltimamente Javert y Hardy han demostrado claramente con tcnicas dolorimtricas que las pacientes que han parido sus hijos con ste mtodo han experimentado dolor de igual intensidad que las que no han recibido analgesia. De las extensivas investigaciones y prctica del mtodo de entrenamiento del parto (natural) en la Universidad de Yale, Thoms asegura en su informe de 1.000 parios consecutivos: as en 214, o 13.3% de partos espontneos en mujeres primigestas, no ms fueron usados 125 mgrs. de demorol o una dosis similar de otro agente. Solamente en el 19.9% de pacientes no se us ningn analgsico. La conclusin es evidente, sin embargo si se fuera a incorporar dentro de lo que podra ser considerado un balanceado o plan racional de analgesia obsttrica, los mtodos del parto natural para el malestar del trabajo premonitorio y de la temprana fase de dilatacin del trabajo; mayor alivio definitivo del dolor se necesitar en la fase ltima del primer perodo, para el segundo y para el parto mismo.

Dado que las pacientes ingresan a nuestro Servicio de Maternidad en diferentes condiciones obsttricas, es preciso seleccionar los mtodos de analgesia a emplear en estos distintos casos. Es as como distinguimos en general tres grandes grupos: Enfermas que ingresan: a) En los comienzos del trabajo de parto. b) Ms o menos en la mitad del perodo de dilatacin. c) En el perodo final del trabajo. Analizaremos a continuacin el modo de actuar frente a estos tres grupos:

REVISTA MEDICA HONDUREA a) Pacientes que ingresan al comienzo del trabajo de parto.

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En las pacientes que ingresan en los albores del trabajo, con dinmica moderada, dilatacin no mayor que dos a tres centmetros, cuello uterino con borramiento de no ms de 3 0 % y tratndose en particular de primparas, iniciamos nuestra teraputica con la administracin de barbitricos de accin corta o moderada, (Seconal, Amytal sdico). Instaurada una dinmica satisfactoria se contina con Demerol y Escopolamina. b) Enfermas que ingresan a mediados del perodo de dilatacin. Dado que en ellas es preciso mantener una analgesia durante un tiempo ms prolongado, hemos empleado la mezcla de DemerolEscopolamina. En algunos casos se debe complementar este tipo de analgesia, en el perodo final, con un agente anestsico, en atencin a alguna de las siguientes circunstancias: 1. Decisin de resolver el parto por va operatoria. 2. Necesidad de una especial relajacin del canal blando. 3. Eliminar cierto grado de excitacin motora de la paciente. En este mtodo, como analgsico y antiespasmdico empleamos el Demerol; como amnsico la Escopolamina. Considerando la curva de accin de estas drogas, las dosis sucesivas se administran a intervalos de alrededor de dos horas, variando segn la reaccin individual de cada enferma. La dosis inicial que hemos empleado es de 50 mg. de Demerol. Escopolamina 0.3 mg. para probar la tolerancia de nuestra raza a dichas drogas. A los 15 o 20 minutos la enferma que, con frecuencia llega quejumbrosa y excitada, cae en un estado de somnolencia y se tranquiliza notablemente; la cara adquiere un aspecto congestivo intenso (reaccin caracterstica de la Escopolamina). Este estado contina en forma prolongada de tal manera que duerme entre cada contraccin, acusando una suave reaccin motora con cada una de ellas; ms adelante, cuando el efecto de la Escopolamina es ms acentuado, la paciente suele pronunciar frases incoherentes, durante el principio de la contraccin, para caer nuevamente en estado de sueo una vez pasada sta. A medida que la accin de los frmacos disminuye se recupera lentamente la conciencia y es precisamente este hecho el que nos sirve para juzgar el momento oportuno de administrar una nueva dosis. El criterio para administrar las dosis siguientes es exclusivamente clnico basado en la reaccin frente a la primera inyeccin: si la recuperacin de la conciencia ha sido rpida, lo que est en relacin con el grado de amnesia, se aumenta la cantidad de escopolamina; si las manifestaciones de dolor han sido muy precoces se recurre nuevamente al Demerol y por ltimo si hay vmitos o una excesiva excitacin, hay que administrar atropina.

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La inyeccin, endovenosa de Demerol y Escopolamina la usamos en un caso a la dosis de, 100 mg, de Demerol y 0.3 mg. de Escopolamina, con resultados satisfactorios. c) Enfermas que ingresan en el perodo final del trabajo. En estas pacientes hemos empleado la anestesia raqudea en silla de montar, porque no tiene influencia nociva alguna sobre el nio a trmino ni tampoco sobre los prematuros al mismo tiempo provee una excelente relajacin del canal blando. Reconocemos si, que produce una relativa hipodinamia y la desaparicin del reflejo del pujo, factores que influencian desfavorablemente en la rotacin interna de la presentacin, tratndose de ceflica. Por el contrario en la presentacin de nalgas, en que el polo presentado es ms pequeo, estos hechos no son desfavorables, razn entre otras por la cual la consideramos ideal para la atecin del parto de nalgas. Naturalmente la anestesia raqudea debe emplearse con buen criterio y sobre la base de una tcnica estricta. Con buen criterio, porque hay ciertas condiciones en las cuales debe desecharse y est ms bien contraindicada. Esto sucede, por ejemplo, si la paciente tiene una anemia intensa o existe la posibilidad de una hemorragia de cierta cuanta o si se trata de una enerma hipotensa; adems estar contraindicada cuando las condiciones locales no permiten practicarla (alteraciones anatmicas o infecciones). Una tcnica defectuosa puede conducir a accidentes desagradables entre los cuales sobresale el colapso circulatorio y la hipodinamia. Esto sucede cuando la anestesia se extiende hacia los segmentos superiores de la mdula, comprometiendo las ramas que corresponden al tono vascular (ramas comunicantes) y las fibras que controlan la motilidad uterina (por sobre el X segmento torcico). (Continuar)