Hiperplasia Endometrial

Tambin llamada neoplasia intraepitelial endometrial, es otra causa de hemorragia anormal por un aumento de la razn glndula/estroma y anomalas en crecimiento endometrial en comparacin con el endometrio normal. La hiperplasia tiene una gran relacion con el carcinoma endometrial. La hiperplasia endometrial se asociac on la estimulacin estrognica prolongada del endometrio por anovulacin o un aumento de la produccin de estrgenos. Las afecciones que promueven la hiperplasia son:
Menopausia Enfermedad poliqustica del ovario (Sx de SteinLeventhal) Tumores ovricos funcionantes de clulas de la granulosa Excesiva funcin cortical (hiperplasia de la estroma cortical) Administracin prolongada de sustancias esntrognicas

Un factor clave en el desarrollo de la hiperplasia endometrial y de los cnceres relacionados es la inactivacin del gen supresor de tumores PTEN por medio de delecin, inactivacin o ambos. Codifica una fosfatasa con especificidad doble para lpidos y protenas. Su funcin ms importante es un bloqueo de la fosfasa lipdica por fosforilacin de Akt en la va P13K. Los estrgenos sin oposicin normalmente aumetan la produccin glandular de protena PTEN, que se expresa durante la fase proliferativa, pero que esta ausente en la fase secretora. En ausencia de PTEN, las celulas endometriales se vuelven ms sensibles a la estimulacin por estrgenos. Se observa inactivacin de PTEN en un 63% de las hiperplasias endometriales premalignas y en un 5080% de los carcinomas endometriales. En un 43% de las mujeres menopusicas se ha detectado una prdida de PTEN en algunas glndulas endometriales de aspecto normal. La prdida de la expresin de PTEN puede ser una etapa temprana en la carcinognesis endometrial. MORFOLOGA. Se ha subdividido en dos subgrupos, la de bajo grado o simple y la de alto grado o atpica.las de bajo grado incluyen el epitelio anovulatorio y sutiles neoplasias intraepiteliales endometriales EIN. Las de alto grado, tienen glndulas apretadas y atipia citolgica, mutaciones de PTEN, o sea caractersticas morfolgicas y genticas de la neoplasia intraepitelial. Hiperplasia de bajo grado o simples o no Hiperplasias de alto grado o atpicas complejas atpicas o neoplasias intraepiteliales endometriales. Conocidas como hiperplasias qusticas o leves. Exhiben un aumento en el nmero y tamao de las glndulas endometriales, con glndulas Cambios en las glndulas de diversos tamaos. apretadas, aumento de su tamao y forma Produciendo una irregularidad en la forma irregular. glandular con alteraciones qusticas. La forma irregular es una manifestacin de un El patrn de crecimiento epitelilal y la citologa aumento de la estratificacin celular y del son similares a los del endometrio proliferativo. aumento del tamao nuclear. Las mitosis no son tan prominentes. Puede demostrar complejidad del epitelio de Estas lesiones progresan infrecuentemente a revestimiento con una superficie festoneada o en adenocarcinmoa penacho. Reflejan una respuesta a la estimulacin Glndulas bien delimitadas y no confluyen. estrognica persistente. CARACTERSTICO. Estas hiperplasias qusticas simples evolucionan Figuras mitticas son comunes. frecuentemente a atrofia qustica. El cambio en la morfologa glandular de benigna a precancerosa se ve realzado por una prdida de la expresin del gen PTEN. El 23% de pacientes con hiperplasias atpicas se desarroll en adenocarcinmoa. Las neoplasias intraepiteliales se tratan con histerectoma o progestina en mujeres jvenes.

Una porcin de las hiperplasias endometriales se clasifican con menor favilidad entre ellas:
o o

Carcinoma de Endometrio

Las lesiones complejas sin atipia celular que son infrecuentes. Las que tienen una diferenciacin celular alterada o metaplasia que incluyen: Metaplasia de celulas ciliadas, escamosa y mucinosa. Esta ltima puede ser consecuencia de alteraciones en la relacin entre el epitelio y la estroma que inducen a las clulas basales a seguir vas de diferenciacin diferentes.

Es el cncer invasivo ms comn del tracto genital femenino y constituye el 7% de todos los cnceres invasivos en las mujeres. Los cnceres endometriales se originan con frecuencia en mujeres posmenopusicas y causan hemorragia anormal. Incidencia y patogenia. El carcinoma de endometrio es infrecuente en mujeres menores de 40 aos. La incidencia mxima es en mujeres entre 55-65 aos. Mayor frecuencia de esta forma se ve con obesidad, diabetes en un 60%, hipertensin e infertilidad. En trminos de patogenia potencial, se pueden identificar dos grupos generales de cncer endometrial. El primero se desarrolla en el fondo de una estimulacin estrognica prolongada e hiperplasia endometrial. La estrecha relacin entre la hiperplasia y el cncer de endometriose ve apoyada por: Tanto la hiperplasia como el cncer se asocian con obesidad y ciclos anovulatorios. Las mujeres con tumores ovricos secretores de estrgenos tienen mayor riesgo de cncer endometrial. El cncer endometrial es raro en mujeres con agenesia ovrica y en las castradas en etapas precoces de la vida. El tx de reposicin estrognica se asocia con un mayor riesgo. La administracin prolongada de DES a animales produce plipos, hiperplasia y carcinmma endometrial. En mujeres postmenopusicas hay mayor sntesis d estrgenos n grasa corporal procedente d precursores andrgenos en suprarrenales y ovarios. La inactivacin del gen PTEN es comn en la hiperplasia endometrial y en el cncer, al igual que la inestabilidad de microsatlites. Los carcinomas endometriales asociados con hiperplasia y los factores de riesgos tienen glndulas endometriales bien diferenciadas o endometrioides, o muestran una diferenciacin alterada ya sea mucinosa, tubrica, escamosa. Este ltimo grupo de tumores se asocia con u pronstico ms favorable que el de los tumores sin hiperplasia. Los carcinomas endometriales pueden estar asociados con neoplasias primarias separadas que se originan en la endometriosis ovrica, tienden a no diseminarse a las superficies peritoneales. El otro sugrupo presenta con menor frecuencia los estigmas de hiperestrinismo o de hiperplasia preexistente y adquieren la enfemedad en una edad ms avanzada. En este grupo de edad, los tumores son peor diferenciados, y se incluyen aquellos que se asemejan a los subtivos de carcinomas ovricos (serosos). Estos tienen un peor pronstico. Los subtipos serosos muestran infrecuentemente inestabilidad de microsatlites y estn vinculados a mutacin de p53. Son propensos a exfoliarse, sufrir diseminacin transtubrica e implantarse en superficies peritoneales. MORFOLOGA. Macroscpicamente Microscpicamente El 85% de estos carcinomas son adenocarcinomas caracterizados por patrones glandulares mas o menos bien definidos que se asemejan al epitelio endometrial normal. Se aplica un sistema de gradacin en tres grados para tumores endometrioides y comprende unos patrones glandulares bien diferenciados grado 1, moderamente diferenciado grado 2, con glndulas bien formadas mezcladas con reas slidas de clulas malignas, mal diferenciado o grado 3 caracterizado por reas slidas de clulas con glandulas apenas reconocibles y mayor grado de atipia nuclear y de actividad mittica. Un 20% de los carcinomas endometrioides contienen focos de diferenciacin escamosa, que pueden tener aspecto benigno cuando se asocian con carcinomas bien diferenciados. Los moderadamente o mal diferenciados contienen elementos escamosos con aspecto maligno.

Tumor polipoide localizado o como un tumor difuso que afecta la superficie endometrial en su totalidad. La diseminacin se produce por invasin miometrial directa con extensin a las estructuras periuterinas. La diseminacin a los ligamentos anchos puede crear una masa palpable clnicamente. Se produce diseminacin a los ganglios regionales, y en estadios finamesl, se metastatiza a los pulmones, hgado, hueso y otros. En ciertos tipos, el carcinmoa seroso papilar, la afectacin endometrial superficial se asocia con enfermedad peritoneal extensa lo que sugiere una diseminacin por vas distintas a la invasin directa, como sera la transmisin tubrica y linftica.

Un subgrupo de cnceres endometriales se asemejan a los carcinomas serosos del ovario. Estos comprenden el 20% de los carcinomas endometriales. Tienen muy mal pronstico. Los carcinomas serosos papilares y los carcinomas de celulas claras son tratados como de grado 3. Los tumores serosos son una forma muy agresiva

de cncer uterino, el 80% de los cuales albergan mutaciones en p53 y acumulan protena p53. La estadificacin del carcinoma endometrial es: Estadio I. Carcinoma confinado al propio cuerpo del tero. Estadio II. Carcinoma ha afectado al cuerpo y al cuello uterino. Estadio III. Carcinoma se ha extendido fuera del tero pero no fuera de la pelvis verdadera. Estadio IV. Carcinoma se ha extendido fuera de la pelvis verdadera o ha afectado a la mucosa de la vejiga o del recto. Los casos en varios estadios pueden subagruparse con referencia en los tres grados anteriormente descritos: G1. adenocarcinoma bien diferenciado. G2. adenocarcinoma diferenciado con reas parcialmente slidas (menos de 50%) G3. carcinoma predominantemente slido o completamente indiferenciado. Los carcinomas serosos y de celulas claras. CURSO CLNICO. El carcinoma del endometrio puede ser asintomtico pero por lo general produce hemorragia vaginal irregular con excesiva leucorrrea. El aumento de tamao uterino en los estadios iniciales puede estar engaosamente ausente. La exclusin de un adenocarcinoma cerical puede basarse en el examen cervical y en el hecho de que los grupos de edad mayores son ms susceptibles al cncer endometrial primario. Sin embargo, los carcinomas del tracto genital superior, trompa de Falopio y ovario, pueden asociarse a citologa anormal. El dx de cncer endometrial debe establecerse en ltimo trmino por legrado y examen histolgico del tejido. El pronstico depende del estadio y su grado y tipo histolgicos. La ciruga sola o en combinacin con radiacin proporciona una supervivencia alos 5 aos del 90% en el estadio I. Grado 1 o 2. Esta tasa disminuye hasta el 75% en el estadio I grado 3 y hasta el 50% en estadios II y III. Los carcinomas serosos papilares y de clulas claras tienen una propensin a la diseminacin extrauterina, linftica o transtubrica, an cuando se hallan confinados al endometrio o a su epitelio de superficie. Menos del 50% de las pacientes con estos tumores estn vivas 3 aos despus del dx y el 35% tras 5 aos. Si la citologa peritoneal y el examen histolgico de los anejos son negativos, la tasa de supervivencia a los 5 aos en estadio I es de 80-85%..