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PROVA DE PROCTOLOGIA 1-Anatomia do reto e relao com trauma perfurante.

Objetos introduzidos na vagina ou no reto (situaes conhecidas como empalamento) podem penetrar a cavidade abdominal, pela leso dessas estruturas, com grave repercusso. A maioria das leses ocorre no clon transverso. O reparo primrio e a colostomia so os dois principais procedimentos teraputicos para as leses de clon e/ou reto, cada qual com suas vantagens e desvantagens. O reparo primrio o procedimento mais desejvel por ser o de menor morbidade. J a colostomia gera a necessidade de reoperao em todos os pacientes. Existem 3 tcnicas bsicas para realizao da colostomia: colostomia em ala, fstula mucosa e procedimento de Hartmann, os quais so usados a depender da gravidade e da topografia da leso. Critrios que preconizam a realizao da colostomia em detrimento do reparo primrio so: choque com presso arterial pr-operatria < 80x50 mmHg, hemorragia intraperitoneal com perda sangunea superior a 1L, leso associada de dois ou mais rgos intra-abdominais, contaminao peritoneal por fezes, grau importante de destruio da leso e operao iniciada aps 8 horas do trauma. 1. O plexo hemorroidrio interno formado pela artria retal superior e suas veias drenam para o sistema porta, via veia mesentrica inferior 2. Em alguns casos, a artria retal mdia (comumente ramo anterior da artria ilaca interna ou ramo dos vasos pudendos) pode emitir ramos em direo ao tero inferior do reto, ntero-lateralmente. 3. A maioria dos pacientes possui trs mamilos hemorroidrios internos (localizados nas reas anterior direita, posterior direita e lateral esquerda), em consequncia das ramificaes da artria retal superior 4. O plexo hemorroidrio interno tem inervao visceral autnoma, levando o paciente a ter, muito mais, um desconforto anal localizado do que propriamente dor. 5. O plexo hemorroidrio externo formado pela artria retal inferior (ramo da artria pudenda interna) e suas veias drenam para as veias ilacas internas e, consequentemente, para o sistema cava inferior 7. O plexo hemorroidrio externo, por estar localizado abaixo da linha pectnea, tem inervao somtica, rica em fibras sensitivas da dor, temperatura e toque. 2-Tipos de hemorridas e tratamento. Hemorrida a dilatao varicosa das veias anorretais submucosas devido presso venosa persistentemente elevada no plexo hemorroidrio. Independentemente da causa, os tecidos da parede do reto e do canal retal sofrem um estiramento importante que interfere com a sua funo de suporte, favorece a dilatao dos vasos sanguneos cujas paredes se tornam mais finas e alteram a sua posio fisiolgica. Em consequncia, observa-se um aumento da presso nos vasos hemorroidrios localizados na parede do reto e canal retal . Assim, os vasos debilitados e dilatados tornam-se salientes no reto e canal retal . Nestes vasos dilatados e salientes a circulao de retorno est comprometida, o que favorece ainda mais a sua dilatao, a estase venosa e a formao de cogulos. As hemorridas externas ocorrem abaixo da linha pectnea e so recobertas por epitlio escamoso ou do tipo cutneo, enquanto que interno localiza-se acima da linha pectnea e recoberto por mucosa colunar ou epitlio transicional. As hemorridas internas so classificadas em quatro graus (I a IV), em funo do nvel de prolapso (ou seja, da exteriorizao) atravs do orificio retal : Hemorridas de grau I: no prolapsam atravs do orificio retal Hemorridas de grau II: prolapsam atravs do orificio retal e a sua reduo (ou seja, o retorno sua posio original) espontnea Hemorridas de grau III: prolapsam atravs do orificio retal e a sua reduo s conseguida manualmente Hemorroidas de grau IV: esto prolapsadas atravs do orifcio retal e a sua reduo no possvel

Pode se apresentar ainda como doena hemorroidria no complicada ou complicada (por exemplo, uma trombose hemorroidria aguda). O tratamento de hemorridas sintomticas geralmente orientado tendo em vista a presena do prolapso. O tratamento inclui assim, principalmente, alteraes da dieta, com o aumento da proporo de alimentos fibrosos (frutas, legumes e cereais integrais) e de lquidos no alcolicos. Os sintomas de irritao e prurido podem tambm ser aliviados com banhos de assento e medicamentos de aplicao local. As hemorroidas sintomticas, que no cedem com a implementao das medidas atrs referidas, bem como as hemorroidas internas, de maior dimenso, com prolapso frequente ou mesmo permanente, exigem um tratamento especial, instrumental ou cirrgico. O tratamento instrumental das hemorridas inclui a laqueao elstica, a esclerose e ainda outros mtodos, menos praticados e menos eficazes, nomeadamente a coagulao por infravermelhos ou laser e a crioterapia. A laqueao elstica um tratamento com bons resultados para as hemorridas internas de grau I a III. Os procedimentos cirrgicos mais usados no tratamento das hemorridas so a hemorroidectomia e a mucosectomia circular anoretal. 3-Classificao de Hinchey e tratamento. Um divertculo representa uma protruso sacular de uma vscera oca. Um pseudo-divertculo aquele constitudo apenas pela mucosa e pela serosa do rgo (no caso de vsceras ocas intraperitoneais). Os divertculos de intestino grosso podem ser verdadeiros (constitudos por todas as camadas do clon), porm os de importncia clnica so pseudo-divertculos e representam dessa forma herniao da mucosa atravs da parede do clon. A presena de divertculos no clon conhecida como diverticulose e usualmente empregada para distinguir a ausncia de sintomas associados aos divertculos. A diverticulite o processo inflamatrio e infeccioso associado aos divertculos e representa a principal complicao da diverticulose. A doena diverticular do clon inclui todas as manifestaes associadas aos divertculos, desde sua simples presena at a ocorrncia de sintomas ou complicaes (diverticulite aguda e sangramento). A diverticulite aguda, por sua vez, pode ser simples ou complicada (associada formao de abscesso, fstula, obstruo ou peritonite difusa). Em todas as crises de diverticulite aguda ocorre perfurao (ainda que microscpica na maioria das vezes). Diverticulite perfurada usualmente distingue a diverticulite aguda com contaminao difusa da cavidade peritoneal associada ou no a pneumoperitnio. Classificao Latino-Americana Forma hipotnica: indivduos mais idosos; doena universal por todo o clon, no entanto, mantm o aspecto normal sem estreitamento; a principal complicao a hemorragia Forma hipertnica: indivduos mais jovens - 45-60 anos; restrita ao sigmide, causando grande alterao na parede do clon. Complicaes so diverticulite, perfurao, formao de abscesso e fstula. A tomografia computadorizada (TC) o melhor exame diagnstico. Fator de suma importncia a severidade da diverticulite observada na TC que se correlaciona com o risco de falha do tratamento clnico e necessidade de cirurgia. A TC de abdome e pelve tambm permite classificar a diverticulite aguda em no complicada e complicada (abscesso, fstula, obstruo, perfurao livre) norteando, junto classificao de Hinchey, o tratamento a ser institudo. Diagnstico diferencial: inclui carcinoma do clon; cncer de outros rgos, tais como bexiga; doena de Crohn; enterite actnica; trauma devido a corpos estranhos. Tratamento: Inicialmente conservador - 85% dos casos: Internao hospitalar; hidratao venosa, dieta zero, antibitico-terapia, (usualmente um aminoglicosdeo e cobertura para B. fragilis).

Diverticulite aguda no complicada O tratamento da diverticulite aguda no complicada clnico e pode ser ambulatorial com dieta rica em fibras e antibioticoterapia oral de amplo espectro (cobertura para gram negativos e anaerbios). Pacientes cujo tratamento ambulatorial falha deve ser feita a resseco com anastomose clon-retal. A suplementao oral de fibras dietticas reduz o risco de recorrncia. Diverticulite aguda complicada Hinchey II Abscessos pequenos (< 2cm) e/ou mesoclicos podem ser tratados clinicamente. Abscessos maiores devem ser tratados com drenagem percutnea guiada por ultrassonografia (USG) ou TC, associados a antibioticoterapia, mantendo-se o doente internado. A drenagem percutnea permite que cirurgias de urgncia/emergncia sejam evitadas, reduzindo o nmero de cirurgias em mltiplas etapas e de estomias. Diverticulite aguda complicada Hinchey III/IV A cirurgia de urgncia est indicada na presena de peritonite. Pacientes com abscessos no passveis de drenagem percutnea ou cujo tratamento clnico falhou tambm devem ser operados. As prioridades na cirurgia de urgncia so: controlar a sepse, ressecar o tecido doente e restabelecer o trnsito intestinal, nessa ordem de importncia. Dentre as vrias opes cirrgicas podemos citar a cirurgia em trs tempos (com colostomia e drenagem na primeira etapa), a cirurgia de Hartmann, a resseco com anastomose primria com ou sem estomia de proteo e, mais recentemente, a limpeza e drenagem da cavidade pela via laparoscpica com reabordagem eletiva. Quanto cirurgia em trs etapas, esta raramente indicada, pois se associa a uma maior morbi-mortalidade. A resseco do sigmoide deve, sempre que possvel, ser realizada no primeiro tempo cirrgico. A cirurgia de Hartmann (sigmoidectomia com sepultamento do reto e colostomia terminal) continua sendo o procedimento mais realizado na urgncia, mesmo sabendo-se da dificuldade de reconstruo do trnsito nos pacientes submetidos a essa operao. Em hemorragias, enema opaco (contribui para a parada do sangramento), se possvel fazer uma angiografia. Quando no se identifica o foco hemorrgico faz-se colectomia total com ileo-reto anastomose. Complicaes da diverticulite perfurao diverticular; formao de abscesso; desenvolvimento de fstula; obstruo parcial ou total. Cirurgia eletiva A cirurgia deve ser realizada aps a recuperao do paciente e sua indicao baseada individualmente em cada caso. Atualmente podemos aceitar como indicao: 1. Aps 1 episdio de diverticulite complicada 2. Aps drenagem percutnea de diverticulite complicada 3. Incapacidade de excluir doena neoplsica A cirurgia aps a drenagem percutnea visa evitar sepse recorrente, que ocorre em at 41% dos pacientes. Ao indicar a sigmoidectomia aps um episdio de diverticulite no complicada tratada clinicamente, devemos levar em considerao a idade do paciente, suas comorbidades e se h persistncia de sintomas. Portanto, no existe evidncia de que devemos operar pacientes aps um ou dois episdios de diverticulite aguda tratada conservadoramente com sucesso. Portanto, a indicao deve ser "sob medida", baseada no paciente, na sua idade, comorbidades e sintomatologia. Apesar de no haver consenso, o risco cumulativo de novas crises sempre ser maior nos pacientes mais jovens, uma vez que a expectativa de vida mais longa. Logo, aconselhvel informar ao paciente os riscos e benefcios, permitindo que a deciso seja tomada conjuntamente. Conduta cirrgica

Independentemente da realizao da sigmoidectomia de forma eletiva ou na urgncia, aberta ou laparoscpica, esta deve ser realizada at o reto alto. A rea do clon descendente/transverso a ser anastomosada no deve estar inflamada, espessada ou hipertrfica e a anastomose deve ser colorretal. Indicaes de Cirurgia Absoluta Complicaes da diverticulite Peritonite Abscesso (falha da drenagem percutnea) Diverticulite Fstula Obstruo Deteriorizao clnica/falha na melhora Episdios recorrentes Sintomas intratveis Incapacidade de excluir carcinoma Consideraes finais A TC o melhor exame para avaliar e graduar a severidade da diverticulite aguda. Sinais de diverticulite severa na TC se correlacionam com mau prognstico precoce e tardio. Diverticulites Hinchey I devem ser tratadas clinicamente. Diverticulites Hinchey II devem, se possvel, ser tratadas com antibioticoterapia associada drenagem percutnea e posterior sigmoidectomia. Diverticulites Hinchey III/IV devem ser operadas, realizando-se preferencialmente a sigmoidectomia no primeiro tempo. A cirurgia eletiva mandatria aps diverticulite complicada ou que evoluiu com fstula ou estenose. Sua indicao razovel nos pacientes que evoluem com sintomas persistentes no responsivos dieta rica em fibras e deve ser individualizada nos pacientes que obtiveram sucesso com tratamento clnico inicial e esto assintomticos. 4) Descreva a carcinognese do cncer colorretal? Epitlio normal -> (mutao 5q) -> hiperplasia epitlio -> (hipometilao do DNA) -> adenoma precoce -> (mutao 12p) -> adenoma intermedirio -> (mutao 18q) -> adenoma tardio -> (mutao 17p gene p53) -> carcinoma -> (outras alteraes) -> metstase Tratamento a colectomia parcial, radical ou subtotal (eletivo) ou cirurgia em 2 ou 3 tempos (urgncia). Deve ser feita radioterapia no caso de CA do reto no ps-operatrio (muito avanados) ou no pr-operatrio (neoadjuvante). 5-Diferenciar clinicamente os tumores do clon direito e esquerdo. A incidncia de Ca no clon direito aumentou nas ltimas dcadas em comparao como clon esquerdo. Os cnceres no clon direito com mais frequncia se apresentam com: sangramento assintomtico; melena; fadiga associada anemia; dor abdominal (tumor avanado). Os sintomas so pobres e incluem anemia rebelde, astenia, dispepsia, diarreia e massa tumoral palpvel. Os cnceres localizados no lado esquerdo do clon com frequncia so constritivos, e os pacientes referem modificao dos hbitos intestinais (diarria/constipao), constipao progressiva, retorragia, mucorria e clica. 6-Citar as complicaes do megaclon chagsico e tratamento de cada uma. Relativa Estenose sintomtica Imunossupresso Lado direito Pacientes jovens?

7- Descreva a etiopatologia da fstula e cite a mais comum? Formao de fstula pode estar associado com diarria, fezes pela vagina (fstula colovaginal), pneumatria e infeco do trato urinrio de repetio (fstula colovesical - a mais comum), ou eritema da pele e furnculo que pode romper e est associado com drenagem de fezes (fstula colocutnea).

8-Diferenciar retocolite ulcerativa de doena de Crohn.

9-Fatores de risco da neoplasia de canal anal. 10- Etiologia da fissura anal. Leso ulcerada no anoderma do canal anal, que raramente ultrapassa a linha pectnea e a anocutnea. Pode ser causada por fatores traumtico, anatmico ou vascular. Fator Traumtico: Esforo evacuatrio; constipao intestinal crnica; fezes endurecidas ou diarreicas; uso de papel para higiene local. Fator anatmico: O espao de Brick (no quadrante posterior), formado pela confluncia das fibras do msculo esfncter interno do nus e das fibras transversas do msculo esfncter externo um ponto de fraqueza do canal anal e por isso pode haver ruptura do anoderma durante o ato evacuatrio. Fator Vascular: A comissura posterior hipovascularizada, logo, pode haver uma isquemia da regio posterior e levar a uma fissura anal. A trade da fissura anal, inclui alm dela, o plicoma sentinela (prega cutnea, edemaciada ou no,em forma de capuz, na extremidade externa, na linha anocutnea); papila hipertrfica (na extremidade interna , na linha pectnea).

11-Caractersticas macro e microscpicas da doena inflamatria intestinal.

1 de pr-operatrio (pra marcar a correta ou incorreta): ele disse que colocou tpicos com informaoes bsicas e chegou a citar que tem uma alternativa falando de tromboprofilaxia e outra sobre uso de insulina em diabticos. 1 de ps-operatrio: clculo de prescrio no pos-op. Disse que o mesmo caso clinico da prova anterior, mas com valores diferentes.

6) QUAIS SO AS COMPLICAES DO MEGACLON CHAGSICO E OS SEUS TRATAMENTOS? 7) PACIENTE 65 ANOS, MASCULINO TEVE UMA LESO PLVICA, POR ARMA DE FOGO, COM ENTRADA 2 CM SUPRPBICA E DA SADA NA REGIO PERITONEAL POSTERIOR. QUAL O EXAME DEVE SER FEITO PARA A VERIFICAO DE UMA POSSVEL LESO RETAL? RESPOSTA: RETOSSIGMOIDOSCOPIA.

8) O MESMO PACIENTE APS O EXAME FOI OBSERVADO UMA PERFURAO DO RETO 2 CM DA LINHA PECTNEA E O PACIENTE APRESENTAVA CHOCADO COM SINAIS TOXMICOS. QUAL A CONDUTA? 9) CITE 2 DESVANTAGENS E 2 VANTAGENS DE 2 MTODOS PARA A AVALIAO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA? 10) QUAIS AS ESTRATGIAS TERAPUTICAS PARA RCUI?