AUSCULTACION DEL ABDOMEN: Para auscultar el abdomen es conveniente usar la membrana del estetoscopio, evitar que este demasiado

fra y dejarla en los diferentes sitios del abdomen un tiempo prudencial. La auscultacin se limita al estudio de los ruidos hidroareos intestinales o borborigmo (del griego borborigmos, hacer ruido) y a la auscultacin de soplos vasculares. Los soplos ocasionados por aneurismas de la aorta se oyen en el epigastrio y mesogastrio y, por estenosis de las arterias renales, debajo del rebote costal. Los ruidos hidroareos pueden estar aumentados en la gastroenteritis y obstruccin intestinal en su comienzo, disminuidos (leo en evolucin) o abolidos (leo paraltico) en la peritonitis o en el postoperatorio. Para confirmar la abolicin de los ruidos intestinales deben auscultarse por lo menos dos minutos. Los frotes se oyen en los tumores hepticos e infarto esplnico.

PALPACIN DEL ABDOMEN Exploracin superficial: El paciente debe estar relajado con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo, la cabeza preferiblemente en posicin horizontal y, si es posible, las piernas flexionadas. Se debe precisar sensibilidad, espesor de la grasa subcutnea y el tono muscular. Con el objeto de disminuir la angustia del enfermo y la tensin de la pared abdominal, la palpacin en su inicio debe ser superficial, ligera y suave. No se deben colocar los dedos de punta, ni usar las uas largas, ni las manos fras, porque todo eso incomoda al paciente e impide cooperacin. Se debe empezar por reas de menor sensibilidad y dolor. Precisar masas superficiales y la defensa no voluntaria de la pared abdominal (el vientre rgido o en tabla es un signo cardinal de irritacin peritoneal). Es muy til hacer preguntas mientras se va haciendo la palpacin ms profunda, para distraer la atencin del paciente y, as precisar el sitio exacto del dolor o la presencia de masa profundas. Siempre es conveniente mirar la expresin de la cara y correlacionarla con la severidad del dolor que el paciente dice tener. La maniobra de descompresin o rebote consiste en soltar sbitamente la mano, despus de una palpacin profunda y sostenida por unos segundos; la aparicin de un dolor intenso explorado grito de la peritonitis, habla a favor de irritacin peritoneal. Dado que esta maniobra es muy molesta se debe hacer al final de la exploracin abdominal. Exploracin profunda: Los puntos dolorosos explorados con la palpacin profunda son los siguientes: cstico, apendicular, anexiales y ureterales (superiores y medios) tambin se exploran las vsceras y hernias abdominales. Punto cstico: Es el sitio donde se corta, en el reborde costal inferior derecho, una bisectriz que viene del angulo formado por una vertical que pasa por el ombligo con su horizontal. El signo de Murphy consiste en el dolor intenso que se despierta y el cese de la respiracin al intentar una inspiracin profunda al mismo tiempo que se hace presin sobre el punto cstico. Tiene significado n casos de inflamacin de la vescula biliar. El signo de

Courvoisier consiste en una vescula palpable y no dolorosa por una obstruccin prolongada de las vas biliares extrahepticas, como ocurre con el cncer de cabeza de pncreas. Una vescula palpable y ligeramente dolorosa (hidrocolecisto) se debe generalmente a una obstruccin aguda por clculos enclavados en el conducto cstico. Cuando la vescula el palpable, pero muy dolorosa y con fiebre, hay que pensar en un piocolecisto. Punto apendicular de Mc. Burney: Se localiza en la unin del tercio externo con los dos tercios internos de una lnea que va desde el ombligo a la espina ilaca anterosuperior. Es doloroso en la apendicitis; aunque muchas veces se confunde con los mismos procesos que son positivos en el punto anexial. Punto anexial: Corresponde a la uni del tercio medio con los tercios externos de una lnea que une ambas espinas ilacas anterosuperiores. Es doloroso en los procesos inflamatorios de los anexos uterinos (ovarios, trompas y ligamentos). Viceras abdominales: Los rganos abordables por palpacin son el hgado, el bazo, el colon y el rin. rganos como estomago, pncreas y vejiga urinaria normalmente no se palpan, a menos que estn llenos o distendidos o presentes tumores. Aumento del volumen del abdomen: La palpacin nos orienta sobre la naturaleza del contenido patolgico del abdomen: solido (tumor), liquido (ascitis) y gaseoso (meteorismo y neumoperitoneo). Para diferenciar si un tumor se encuentra en la pared del abdomen o en su cavidad, se manda al paciente a contraer los msculos abdominales o levantar su cabeza; si el tumor desaparece es intrabdominal y si aumenta de volumen orienta hacia una localizacin parietal.

PALPACIN DEL HGADO Palpacin ascendente en gancho (Maniobra de Mathieu): Colocamos al paciente en posicin de decbito dorsal y el examinador se pone por su lado derecho. Con las dos manos y nos dedos en semiflexin, desde el flanco se intenta localizar el borde anterior del hgado. Se ordena al paciente inspirar profundamente. Esta maniobra es til en hgados firmes como los cirrticos o tumorales Palpacin bimanual (Maniobra de Chauffard): Nos colocamos con el enfermo en la misma posicin que en la maniobra de Mathieu. Se sita la mano izquierda detrs del flanco derecho (regin lumbar) del paciente y con presiones suaves se procura proyectar el hgado hacia adelante. Con el borde radial del ndice y/o la yema de los dedos de la mano derecha se realizan movimientos suaves ascendentes, desde el flanco hacia el reborde costal y se hae inspirar profundamente al enfermo. Esta maniobra es til para palpar hgados blandos como ocurre en la insuficiencia cardiaca. Con ambas maniobras debemos describir las caractersticas del rgano: sensibilidad, superficie, consistencia y caractersticas del borde anteroinferior (normal, romo o cortante).

Normalmente el hgado apenas sobresale por debajo de borde costal y se puede palpar en personas muy delgadas. El criterio de hepatomegalia por palpacin consiste en encontrar su borde anterointerior a ms de 1 cm por debajo de dicho reborde, siempre y cuando el limite superior de la matidez heptica, obtenido por la percusin, se encuentre a nivel de 5 espacio intercostal. Normalmente el borde del hgado es romo, se hace agudo en la cirrosis y nodular en las neoplasias. Las causas principales de agrandamiento heptico son la congestin sangunea (insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis constrictiva y sndrome de Budd-Chiari), la cirrosis, la neoplasia y la hepatitis. La sensibilidad y el dolor son mas frecuentes en la congestin e inflamacin; la presencia de ndulos irregulares y ptreos es propia de las neoplasias; mientras que el hgado duro o firme es caracterstico de la cirrosis. Debe advertirse que ocasionalmente puede conseguirse un hgado que se extiende hasta 4 5 cm. por debajo del reborde costal derecho, sin que exista agrandamiento del rgano; se trata de la ptosis o descenso heptico generalmente por patologa intratorcica que empuja el diafragma hacia abajo.