Sarampin

Definicin
Los paramixoviridae incluyen los siguientes gneros: morbillivirus, paramixomyrus y pneumovirus. Entre los morbillivirus patgenos para el ser humano figura el virus del sarampin, entre los paramixovirus los virus paragripales y de las parotiditis y entre los neumovirus el (VRS) el virus respiratorio sincitial. El virus del sarampin provoca una infeccin generalizada potenciamente grave que se caracteriza por un exantema maculopapuloso (Rubeola). El virus del sarampin tiene un serotipo, por lo que una vacuna atenuada confiere una proteccin eficaz. Caractersticas de las paramixoviridae: Virn grande constituido por un genoma de ARN negativo en una nuclocapside helicoidal rodeada por una envoltura que contiene una protena de unin vrica ( hemaglutininaneuraminidasa [HN], paramixovirus y viurs de la parotiditis; hemaglutinina [H], virus del sarampin, glicoprotena [G], virus respiratorio sincitial [VRS]) y una glucoproteina de fusin (F). Los tres gneros se pueden distinguir por las actividades de la protena de unin vrica: la HN del paramixovirus y virus de la parotiditis tiene actividad hemaglutinina y neuraminidasa, y la H del virus del sarampin tiene actividad de hemaglutinina pero la G del VRS carece de esta actividad. Los virones entran a la celula por fusin con ella y sale emergiendo atraves de la membrana citoplasmica. Los virus inducen una fusin entre clulas, generando clulas gigantes multinucleadas. Las paramixoviridae se trasmiten por las gotas respiratorias, iniciando su infeccin en el tracto respiratorio. La inmunidad mediada por clulas es la responsable de la mayora de los sntomas, pero es esencial para controlar la infeccin. Es uno de los 5 exantemas clsicos de la infancia, junto con la rubeola, rosola, eritema infeccioso y varicela. Historicamente era una de las infecciones vricas mas habituales y desagradables con posibles secuelas.

Etiologa
El sarampin es causado por un virus(Morbilivirus, de la familia Paramyxoviridae) y la infeccin se propaga por las gotitas que salen de la nariz, la boca o la garganta de una persona infectada. Por ejemplo, con el estornudo y la tos se pueden lanzar gotitas contaminadas al aire. Los sntomas generalmente se presentan de 8 a 12 das despus de la exposicin al virus, lo que se denomina perodo de incubacin. Las personas con sarampin clsicamente presentan fiebre, tos, enrojecimiento e irritacin de los ojos (conjuntivitis) y una erupcin en la piel que se propaga. Aquellas personas que hayan tenido una infeccin de sarampin activa o que hayan sido vacunados contra la enfermedad tienen inmunidad contra dicha afeccin. Antes de la vacunacin generalizada, el sarampin era una enfermedad tan comn en la infancia que la mayora de poblacin ya haba padecido la enfermedad a la edad de 20 aos. Aunque el nmero de casos de sarampin descendi en las ltimas dcadas a virtualmente ninguno en los Estados Unidos y Canad, las tasas han comenzado a elevarse de nuevo recientemente. Algunos padres no permiten que sus hijos sean vacunados debido al temor de que la vacuna triple viral, que protege contra el sarampin, las paperas y la rubola, les pueda causarautismo. En grandes estudios realizados en miles de nios, no se ha encontrado conexin entre la vacuna y el desarrollo de autismo. Sin embargo, el hecho de no vacunar a los nios puede llevar a que se presenten brotes de sarampin, paperas y rubola, todas las cuales son enfermedades de la infancia potencialmente graves. En sntesis es: Enfermedad viral infecto-contagiosa Virus RNA/Paramixovirus Un solo tipo antignico Cuadro clnico muy tpico Elevada Morbi-mortalidad en P. Vas de desarrollo

Epidemiologia
Es sumamente contagioso ya que se transmite de una persona a otra por medio de gotitas respiratorias. El desarrollo de los programas eficaces de vacunacin a convertido el sarampin en una enfermedad infrecuente. En las reas que carecen de un programa de vacunacin las epidemias tienden a aparecer en los ciclos de 1 a 3 aos cuando se ha acumulado un nmero suficiente de personas vulnerables. Muchos de estos casos se producen en nios en edad pre escolar que no se han vacunado y viven en grandes reas urbanas. La incidencia de la infeccin alcanza un mximo en invierno y primavera. El sarampin sigue siendo habitual en las personas residentes en pases en vas de desarrollo y es la causa ms significativa de muerte de los nios de 1 a 5 aos de edad en diversos pases. Los sujetos inmunodeprimidos y desnutridos aquejados de sarampin pueden ser incapaces de eliminar la infeccin, lo que provoca su muerte. El sarampin, que se puede transmitir para las secreciones respiratorias antes y despus de la aparicin de los sntomas caractersticos, es una de las infecciones mas infecciosas ms conocidas. En un hogar aproximadamente el 85% de los sujetos vulnerables expuestos se infecta, y el 95% desarrollo cuadro clnico. El virus del sarampin tan salo posee un serotipo nicamente infecta al ser humano, y la infeccin acostumbra a manifestarse con sntomas. Estas propiedades facilitaron el desarrollo de programas de vacunacin eficaces. Una vez se introdujo la vacunacin en Estados Unidos. La incidencia anual de sarampin descendi espectacularmente de 300 a 1,3 por 1000. Este cambio representa una reduccin de 99.5% de la incidencia de la infeccin con respecto al periodo pre vacunal de 1955 a 1962. El incumplimiento de los programas de vacunacin y la poblacin que aun no a recibido la vacuna (menor de 2 aos de edad) conforman un conjunto de sujetos vulnerables a la infeccin por el virus del sarampin. El virus puede re aparecer en una comunidad o bien llegar a el a travs de emigrantes procedentes de regiones del planeta que carecen de programas de vacunacin eficaces. Se ha relacionado un brote de sarampin en una escuela infantil ( 10 nios de edad excesivamente corta como para ver recibido la vacuna y 2 adultos) con un lactante originario de Filipinas.

Cuadro Clnico
La replicacin local del virus en las vas respiratorias precede a su diseminacin por el sistema linftico y a la viremia. Provoca fusin celular causando clulas gigantes, a causa de esto puede pasar de una celula a otra eludiendo el control de la respuesta humoral. Su diseminacin provoca una infeccin de la conjuntiva, las vas respiratorias, el aparato urinario, pequeos vasos sanguneos, el sistema linftico y el sistema nervioso central. El exantema tpico maculopaploso del sarampin es producido por la accin de los linfocitos T inmunes dirigidos frente a las clulas endoteliales infectadas por el virus del sarampin que revisten el interior de los pequeos vasos sanguneos. Puede provocar encefalitis por medio de tres mecanismos: 1. Infeccion directa de las neuronas 2. Encefalitis post-infecciosa 3. Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES)

Complicaciones
Los nios con deficiencia de linfocitos T infectados por este virus presentan un cuadro atpico de neumona de clulas gigantes sin exantema. El virus deprime la respuesta inmunitaria mediante: 1. La infeccin directa de los monocitos y linfocitos B y T 2. Promoviendo un cambio desde el interfern gamma y las citosinas. Entre las complicaciones que puede presentar el sarampin estn: Respiratorias: Laringitis, otitis, sinusitis Neumona, reactivacin tuberculosis Digestivas: Vmitos/GEA Neurolgicas: Encefalitis, mielitis, Panencefalitis esclerosante subaguda Otras: Piodermitis prpura trombocitopnica

Diagnostico
El sarampin es una enfermedad febril grave. El periodo de incubacin dura de 7 a 13 das y el prdromo empieza con fiebre elevada, tos, rinitis, conjuntivitis y fotofobia. La infectividad de la enfermedad es mxima a lo largo de este periodo. Tras 2 das de evolucin de la enfermedad, aparecen tpicas lesiones de las membranas mucosas conocidas manchas de Koplik. Casi siempre se localizan en la mucosa bucal junto a los molares aunque tambin pueden encontrarse en otras membranas mucosas, como la conjuntiva y la mucosa vaginal. Estas lesiones, que duran de 24 a 48hrs, suelen ser pequeas (1 a 2mm), y se describen como granos de sal rodeados de halo rojizo. Su aparicin en la cavidad bucal permite establecer el diagnostico de certeza del sarampin. A lo largo de las 12 y 24hrs siguientes a la aparicin de las manchas de Koplik comienza a formarse el exantema del sarampin inmediatamente debajo de las orejas, el cual se extiende por todo el cuerpo. El exantema es maculopapuloso y suele ser muy extenso, y las lesiones confluyen de manera frecuente. El exantema, que tarda de 1 a 2 das en cubrir todo el cuerpo, desaparece por el mismo orden con que apareci en el organismo. La fiebre es mas elevada y el paciente se siente mas dbil el da de aparicin del exantema. La neumona, que puedes ser tambin una complicacin grave, justifica el 60% de las muertes causadas por el sarampin. La mortalidad asociada a la neumona, igual que la incidencia de las otras complicaciones relacionadas con el sarampin, es mayor en los sujetos desnutridos en las edades extremas de la vida. En los pacientes con neumona asociadas al virus del sarampin es frecuente que aparezca una infeccin bacteriana secundaria. Una de las complicaciones mas temidas del sarampin es la encefalitis que puede llegar a afectar hasta al 0.5% de los infectados y ser mortal en el 15% de los casos. La encefalitis rara ves aparece durante la fase aguda de la enfermedad sino que acostumbra a manifestarse entre 7 y 10 das despus de su inicio. Esta encefalitis post infecciosa se debe a reacciones inmunopatolgicas, se asocia a un proceso de desmielinizacin de las neuronas y afecta con una mayor frecuencia a nios mayores y adultos. En sujetos vacunados con la vacuna inactiva antigua y que posteriormente contrajeron una infeccin por el virus epidmico se produjeron casos de sarampin atpico rara vez puede suceder en los individuos vacunados con la vacuna basada en el virus atenuado. La sensibilizacin previa con proteccin insuficiente estimula la respuesta inmunopatolgica como consecuencia de la exposicin al virus del sarampin epidmico. La enfermedad debuta de forma brusca y se caracteriza por unas manifestaciones mas intensas del sarampin.

La panencefalitis esclerosante subaguda es una secuela neurologa muy tarda del sarampin de extraordinaria gravedad que afecta aproximadamente que afecta a cada aproximadamente a 7 pacientes de cada milln. La incidencia de la PEES se ha reducido drsticamente como consecuencia de la aplicacin de los programas de vacunacin frente al sarampin. Esta enfermedad aparece cuando un virus defectuoso del sarampin sobrevive en el cerebro y acta como un virus lento. El virus se puede multiplicar y diseminarse directamente de una clula a otra, pero no se libera. La PEES es ms prevalente en nios que se infectaron por primera vez con anterioridad a los dos aos de edad y se manifiesta aproximadamente siete aos despus del sarampin clnico. El paciente presenta cambios en la personalidad, comportamiento y memoria, seguido de contracciones meoclnicas, ceguera y espasmos. Los pacientes con PEES suelen presentar niveles elevados de anticuerpos frente al virus del sarampin en sangre y lquido cefalorraqudeo. Los nios inmunodeprimidos y desnutridos presentan el riesgo ms elevado a padecer cuadros graves de sarampin. En los nios que carecen de inmunidad mediada por los linfocitos T aparece una neumona de clulas gigantes sin exantema. En los nios desnutridos puede presentarse una infeccin bacteriana secundaria grave con neumona cuya mortalidad llega a alcanzar hasta un 25%.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Las manifestaciones clnicas del sarampin acostumbra a hacer tan caractersticas que rara vez se necesitan pruebas de laboratorio para establecer el diagnostico. El virus del sarampin es difcil de aislar y de cultivar, aunque puede hacerse en cultivos primarios de clulas humanas o de mono. Se recomienda intentarlo a partir de secreciones de las vas respiratorias, orina, sangre y tejido cerebral. Lo mejor es recoger muestras respiratorias y de sangre durante la fase prodrmica y hasta 1-2 das tras la aparicin del exantema. El antgeno del virus del sarampin se puede detectar mediante tcnicas de inmunofluorescencia en las clulas farngeas o en muestras de sedimento urinario; el genoma de este virus se puede detectar a travs de la reaccin en cadena de la polimerasatranscriptasa inversa (PCR-TI) en cualquiera de las muestras enumeradas anteriormente. En clulas obtenidas de las vas respiratorias superiores y del sedimento urinario, teidas con Giemsa, se pueden observar los efectos citopatolgicos caractersticos, como la presencia de clulas gigantes multinucleadas con cuerpos de inclusin citoplsmicos. Cuando el exantema an est presente se puede detectar los anticuerpos, especialmente inmunoglobulina (Ig)M. La infeccin por el virus del sarampin se puede confirmar por medio de la deteccin de la seroconversin o de un incremento al cudruple del ttulo de anticuerpos especficos frente al virus entre el suero obtenido durante la fase aguda y el de la fase de convalecencia.

Diagnostico Diferencial

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES EXANTEMATOSAS Enfermedad Sarampin Perodo de Incubacin 9-14 das Podromo 3 das Tos coriza, conJuntivitis fotofobia Exantema Rojo macuLopapular confluente, cara a pies Dura 7 das Rubola 14-21 das No hay o muy leve Rosado, ma Culopapular 3 das Escarlatina 2-5 das 1-2 das Fiebre, vmito, fa ringitis Rojo, puntiforme Faringe roja Rubor confluente Amigdalitis dura 7 das Petequias Ninguno o Tenue Enantema Manchas de Koplic

Eritema infeccioso

7-14 das

Ninguno

Notorio en las mejillas Puede reaparecer Dura 7-14 das

Variable

Pronostico
La mayora de los pacientes que se recuperan del exantema conservan una inmunidad ante este virus de por vida.

Tratamiento
No existe un tratamiento especifico, por lo que los pacientes infectados debern de recibir un manejo de apoyo, tratando de prevenir las complicaciones. Para la fiebre se utilizarn antipirticos o medios fsicos, para la tos antitusivos nocodeinicos. En caso de complicaciones neumnicas el tratamiento de eleccin es la penicilina G a razn de 50,000 u/kg da durante 5-7 das.

Prevencin
Entre las vacunas utilizadas para la prevencin de esta enfermedad estn:

La Vacuna Tres Viral (SPR)

Previene Sarampion Paperas Rubeola

Indicaciones Nios de 1 ao de edad

Via de administracin Via: Subcutanea en el brazo izquierdo Dosis: Unica. 0.5cc (0.5ml)

Contraindicacciones Nios gravemente enfermos Inmunodeficiencia

Efectos secundarios Fiebre

Exantema pasajero

Precauciones de cadena de frio Mantenerla en cadena de frio adecuada. Al salir del congelador del rea de salud, en los servicios no se vuelve a congelar.

Conservacion 2C 8C

Vacuna (SR)
Previene Sarampion Rubeola

Indicaciones A todo nio o nia de 1 5 aos

Esquema de Vacunacion Via: subcutnea, brazo izquierdo, angulo de 45 Dosis: 0.5ml dosis nica

Tecnica de vacunacin Invertir el frasco hasta homogeneizar el contenido Limpieza de la piel en el sitio de aplicacin

Reacciones Dolor transitorio en el sitio de la infeecion Fiebre moderada (38C) Salpullido, coriza, inflamacin en los ganglios. Suelen aparecer del cuarto a decimo dia. Otros casos pueden presentar eventos adversos atribuidos a la vacunacin como la encefalitis, trombocitopenia transitoria o anafilaxia. Estos casos suelen presentarse raramente entre 15 70 dias y trombocitopenia a los 60 dias.

Recomendaciones Si los frascos de vacun SR no se han diluido y no se ha interrumpido la cadena de frio se devuelven al refrigerador. Si los frascos del SR fueron diluidos sern eliminados al final del dia sin excepcin Esta vacuna no forma parte del esquema bsico de vacunacin.

Respuesta sanitaria mundial

El cuarto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM 4) est encaminado a reducir en dos tercios la tasa de mortalidad de los menores de cinco aos entre 1990 y 2015. Habida cuenta del potencial de la vacuna contra el sarampin para disminuir la mortalidad en la niez y dado que su cobertura puede considerarse un indicador del acceso a los servicios de salud infantil, la cobertura de la vacunacin sistemtica contra el sarampin ha sido seleccionada como un indicador de los progresos hacia el logro del ODM 4. La Iniciativa de Lucha contra el Sarampin es fruto de la colaboracin de la OMS, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), la Cruz Roja Americana, los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades y la Fundacin de las Naciones Unidas. Basndose en su experiencia de ms de diez aos en la reduccin de la mortalidad por sarampin, la Iniciativa lleva a cabo una labor de promocin ante los gobiernos y los donantes del mundo entero en favor de:

la administracin de dos dosis de vacuna antisarampionosa a todos los nios, en el marco de los servicios de inmunizacin sistemtica o de las campaas de vacunacin masiva. una labor de vigilancia, seguimiento y evaluacin eficaz para determinar el impacto de las actividades de vacunacin y adaptar las polticas y estrategias pertinentes. una respuesta rpida a los brotes de sarampin. un tratamiento eficaz de los casos de sarampin, que incluya suplementos de vitamina A, antibiticos si es necesario y medidas de apoyo para evitar complicaciones.

Poblaciones en riesgo
Los nios pequeos no vacunados son quienes corren mayor riesgo de sufrir el sarampin y sus complicaciones, entre ellas la muerte. Sin embargo, puede infectarse cualquier persona que no est inmunizada (es decir, que no haya sido vacunada y no haya sufrido la enfermedad).

El sarampin sigue siendo frecuente en muchos pases en desarrollo, sobre todo en algunas zonas de frica, Asia y el Mediterrneo Oriental. Cada ao hay ms de 20 millones de personas afectadas. La abrumadora mayora (ms del 95%) de las muertes se registran en pases con bajos ingresos per cpita e infraestructura sanitaria deficiente. Los brotes de sarampin pueden ser especialmente mortales en pases que estn sufriendo desastres naturales o conflictos, o recuperndose de ellos. Los daos a la infraestructura sanitaria y a los servicios de salud interrumpen la inmunizacin sistemtica, y el hacinamiento en los campamentos de refugiados y desplazados internos aumenta mucho el riesgo de infeccin. PARA BEBS Y NIOS Contra el sarampin, es usual utilizar una vacuna combinada (MMR) contra tres enfermedades virales: sarampin, paperas y rubola. La vacuna MMR es firmemente respaldada por expertos mdicos y de salud pblica como segura y eficaz. En Estados Unidos, se recomiendan dos dosis para los nios: La primera dosis a los 12-15 meses La segunda dosis antes de entrar en la escuela, a los 4-6 aos El proveedor de cuidados de salud de su hijo tambin puede sugerirle la vacuna MMRV, una vacuna combinada que protege contra sarampin, paperas, rubola y varicela. La vacuna MMRV est autorizada para nios desde los 12 meses hasta los 12 aos y puede ser utilizada en lugar de la vacuna MMR si fuera necesaria la vacunacin contra la varicela adems del sarampin, las paperas y la rubola. El proveedor de cuidados de salud de su hijo puede ayudarle a decidir cul vacuna utilizar. PARA ADULTOS Toda persona nacida durante o despus de 1957 que no ha tenido sarampin o no se ha vacunado est en riesgo de infeccin y deben recibir al menos una dosis de la vacuna MMR. Se recomiendan dos dosis para los siguientes adultos que estn en mayor riesgo: Estudiantes universitarios, estudiantes de escuelas de oficios y dems estudiantes de los niveles superiores Personas que trabajan en un hospital u otro centro mdico Viajeros internacionales o pasajeros de cruceros Mujeres en etapa reproductiva Sin embargo, las mujeres embarazadas deben esperar para recibir la vacuna MMR hasta despus del parto. Las mujeres no deben quedar embarazadas hasta 28 das despus de la vacuna MMR o cualquiera de sus componentes. (La vacuna combinada MMRV no est autorizada para las personas mayores de 12 aos). PARA VIAJEROS Cualquier persona que no tenga evidencia de inmunidad contra el sarampin se encuentra en riesgo de contraer sarampin durante viajes internacionales. Consulte con su proveedor de cuidados de salud para ver si usted o su hijo (incluso nios menores de 12 meses) deben vacunarse antes de viajar.

Datos y cifras
El sarampin es una de las principales causas de muerte entre los nios pequeos, a pesar de que hay una vacuna segura y eficaz para prevenirlo. En 2008 hubo 164 000 muertes por sarampin en todo el mundo, es decir, cerca de 450 por da y 18 por hora. Ms del 95% de las muertes por sarampin se registran en pases de bajos ingresos con infraestructura sanitaria deficiente. La vacunacin contra el sarampin ha proporcionado grandes beneficios de salud pblica, reduciendo la mortalidad mundial por esta causa en un 78% entre 2000 y 2008. Dicha reduccin ha sido de aproximadamente un 90% en las Regiones de frica y el Mediterrneo Oriental. En 2008, aproximadamente un 83% de la poblacin infantil mundial recibi a travs de los servicios de salud habituales una dosis de vacuna contra el sarampin antes de cumplir un ao de vida. En 2000, ese porcentaje fue del 72%. Para garantizar la inmunidad se recomiendan dos dosis de la vacuna, puesto que aproximadamente un 15% de los nios no adquieren inmunidad con la primera dosis.

El sarampin es una enfermedad muy contagiosa y grave causada por un virus. En 1980, antes de que se generalizara el uso de la vacuna, el sarampin causaba cerca de 2,6 millones de muertes al ao. A nivel mundial sigue siendo una de las principales causas de muerte en nios pequeos, a pesar de que existe una vacuna segura y eficaz. Se calcula que en 2008 murieron 164 000 personas por esta causa, la mayora de ellas menores de 5 aos. El sarampin es causado por un virus de la familia de los paramixovirus que normalmente crece en las clulas de revestimiento de la faringe y los pulmones. Se trata de una enfermedad humana que no afecta a los animales. La intensificacin de las actividades de vacunacin ha influido de forma decisiva en la reduccin de las muertes por sarampin. Se calcula que entre 2001 y 2011 fueron vacunados contra la enfermedad 1000 millones de nios de 9 meses a 14 aos que viven en pases de alto riesgo. A nivel mundial, las defunciones por sarampin han descendido un 78%, pasando de 733 000 en 2000 a 164 000 en 2008.

INTRODUCCIN Los Paramixoviridae incluyen los siguientes gneros: Morbillivirus, Paramyxovirus y Pneumovirus. Entre los Morbillivirus patgenos para el ser humano figura el virus del Sarampin.