EL SNDROME CERVICAL

DR. HEBERT CAGNOLI

MONTEVIDEO - URUGUAY

Los diversos procesos patolgicos de la columna cervical se expresan habitnalmente por un sufrimiento crvico-braquial. Por otra parte, cuadros patolgicos, cardio-pulmonares y pleurales en algunos casos son responsables de algias crvico-braquiales. Es por ello que el termino Sindrome Crvico-Braquial propuesto en 1940 por Aynesworth para reunir un conjunto de cuadros clnicos que tienen como denominador comn e1 dolor irradiado en el trayecto crvico-braquial es impropio e inadecuado. Esta denominacin se puede aceptar siempre que se le agregue la razn patognica provocadora. Nosotros nos ocuparemos de una entidad perfectamente determinada; El Sndrome

Cervical, que engloba la mayor parte de los sufrimientos crvico-braquiales y es provocado por
las lesiones degenerativas discales y condroartrsicas del raquis cervical participando adems las races cervicales y el complejo arterio-simptico.
HISTORIA

En 1841 Valleix habl de "la citica del miembro superior", del sufrimiento nervioso crvico-braquial debido a radiculitis, funiculitis o neuritis. En 1908 Hartenberg en el Congreso de Neurologa de Pars consider la hemicrnea como la expresin de una neurosis vascular debida a la irritacin primitiva del simptico cervical provocada por las modificaciones artrsicas de la columna cervical. En 1926 Barre y en 1928 Lieou demostraron que la cefalalgia, el vrtigo y trastornos auditivos diversos (zumbidos de odo, disminucin de la audicin, paraacusias) eran provocados por modificaciones osteoartrsicas de la columna cervical. Desde entonces a ese cuadro se le denomina Sndrome de Barr-Lieou. En 1929 (Gunther v Simpson en el I.A.M.A. exponen consideraciones similares. En 1932 Keyes y Compere, en 1937 Oppenheimcr y Turner y en 1942 Nachlas demostraron que las formaciones osteofticas de la disco-artrosis invadiendo el agujero conjugal provocaban la compresin de las races cervicales. En 1940 Krogdahlt y Tergersen y en 1951 Frykholm le asignan a las articulaciones interapofisarias un claro papel patognico en los cuadros de irritacin radicular. En 1956 Holt y Yates estudian columnas cervicales de cadveres y comprueban en la histologa de las races de los nervios cervicales modificaciones iritativas con signos de periradiculitis y tejido fibroso adherente a la raz en una relacin directa con el proceso artrsico interapofisario. En 1970 Sanguinetti y Catalano en la Chirurgia degli Organi di Movimento realizan un interesante estudio antomo-patolgico relacionando la artrosis interapofisaria cervical con los cuadros clnicos crvico-braquiales. En 1937 Oppenheimer y Turrner, en 1938 Hadley, en 1960 Wilkinson y en 1956 Holt y

Yate precisan que existe una relacin cronolgica entre la degeneracin discal y la artrosis interapofisaria y Sanguinetti y Catalano en 1970 avanzan en la hiptesis y consideran verosmil, al igual que Jones (1960) que la artrosis interapofisaria predomina en los sectores ms altos debido a una sobrecarga funcional por disminucin de la movilidad de los sectores inferiores, donde predominan las lesiones discales provocadoras de las discoartrosis primitivas. En 1828 Stookey describe las crvico-braquialgias por hernia discal. En 1931 EIsberg demuestra que los llamados condromas extradurales eran hernias discales, cuyo conocimiento se va a divulgar en 1941 con la monografa de Rradford y Spurling. No podemos dejar de mencionar el importante aporte a este tema realizado por la escuela italiana de Florencia con el libro de Fineschi. Se constituye as el tema de las discopatas cervicales que se van a dividir en dos grandes captulos: 1. La protrusin pstero-lareral del ncleo pulposo. 2. La disco-artrosis con esclerosis marginal y produccin osteofitsica, que dar lugar en algunas oportunidades a lesiones irritativas de compresin. Esta espondilo-artrosis tiene dos orgenes: a) primitiva, de origen degenerativo formando parte del cuadro anatmico del sndrome cervical. b) secundaria a una promisin discal. En este caso se localiza a un espacio intersomtico y menudo se comprueba sorpresivamente que se presenta en un individuo joven. Algunos autores grficamente separan ambos captulos describiendo cuadros provocados por: a) disco blando. b) disco duro. En 1949, en Estados Unidos, Ruth Jackson describe un cuadro de irritacin y compresin de los nervios cervicales que ya denominaba Sndrome Cervical y en 1956 aparece su importante monografa donde se hace resaltar la participacin de la articulacin uncovertebral en la disminucin de la luz del foramen y la compresin de los elementos que por el transcurren. El excepcional movimiento del cuello que es amplio y continuo con la complicidad del tiempo va a provocar modificaciones vertebrales que conducen a la espondiloartrosis que originar las otras modificaciones anotadas repercutiendo no slo sobre las races, sino tambin .sobre los vasos con su intrincada malla simptica. La repercusin clnica es entonces compleja y proteiforme constituyndose un cuadro patolgico con individualidad propia que justifica su separacin con el nombre de Sndrome

cervical y que ha sido tratado exhaustivamente en las publicaciones de Jackson y en la de

0'Connell de 1956, en la de Fielding de 1957, en la nuestra de 1958 y experimentalmente en 1969 por Lysell. En 1952 Saker de Hamburgo demuestra la falta de paralelismo entre las lesiones osteocondrticas y la expresin cervicobraquial, considerando que en ello interviene: a) un factor de irritacin mecnica.

b) un importante grado de excitabilidad neurovegetativa. La elevada excitacin vegetativa es la causa y no la consecuencia. En la misma poca Bente y Schmid de de Tubingen describen el sndrome vegetativo del cuadrante superior del cuerpo. Se inicia as la etapa en el conocimiento de la importante participacin que la excitabilidad neurovegetativa tiene en el Sndrome cervicobraquial. Bartsch de Viena, en 1954, en el Acta Neurovegetativa describe el sufrimiento radicular v vegetativo del cuello como una sola y unida entidad clnica que denomina Sndrome Cervical. Otros cuadros que aparentemente no tienen una relacin directa con estas lesiones cervicales y que an se consideran con individualidad propia, como la periartritis escpulohumeral y la epicondilitis, en 1947 y 1950 fueron consideradas por Lacapere como provocadas por las lesiones de uncoartrosis cervical. En 1949, en Alemania, Reischauer le asign la misma patogenia al llamado Sndrome de los Escalenos y desde que se conoce bien el Sndrome Cervical hemos visto desaparecer este cuadro patolgico. En 1951 aparece en Barcelona el libro Algias Cervicobraquiales de Bosch Olives y en 1953 el de James Tarsy ( Nueva York) sobre los sndromes dolorosos y su tratamiento. En el Ro de la Plata. Fernndez Vocos y Osacar (1957) y P. Sturniolo (1963 67 y 70) se ocupan del tema. La cervicobraquialgia fue tema en el 1er. Congreso Argentino de Ortopedia de 1956 y sus relatores los Dres. Leoncio Fernando; y Francisco Celoria y en el 28 (congreso Argentino de Ciruga de 1957 y sus relatores los Dres. Cottini y Christensen. En 1958 presentamos en la Sociedad de Ortopedia nuestra experiencia sobre el Sndrome Cervical y publicamos una monografa sobre este tema que es el que nos vamos a ocupar nuevamente.

DEFINICIN

El termino "Sndrome cervical'' se utiliza para definir una entidad clnica delimitada al cuadrante superior del cuerpo (Sndrome irritativo del cuadrante superior de Bente) y se caracteriza por os siguientes hechos: 1) Puntos dolorosos localizados en el cuadrante superior del cuerpo, en particular a nivel de la columna cervical baja. 2) Sntomas sensitivos o motores de un sndrome de compresin o irritacin radicular. 3) Sntomas de naturaleza neurovegetativa: vasomotores, radiculares y reflejos. 4) Signos radiogrficos de discopata cervical, con osteocondrosis reaccional y modificaciones de la luz del agujero conjugal.

CONCEPTO Se trata de un sufrimiento del cuadrante superior del cuerpo. La osteocondrosis cervical es el factor esencial, indispensable dentro de las razones patognicas de este cuadro. I.a espondiloartrosis si bien puede ser primitiva generalmente es

secundaria

una

discopata

degenerativa,

excepcionalmente

por

protrusin

discal.

Anatmicamente el disco est degenerado, el espacio intersomtico disminuido de altura con esclerosis marginal y produccin osteofitica exostosica. Se tratara en este caso de las llamadas "hernias duras" en contraposicin con la protrusin discal que seran una hernia blanda". Es una discopata cervical degenerativa cuya expresi6n radiogrfica es la discoartrosis. La discopata no solo se expresa por pinzamiento y osteofitosis reaccional o hernia sino que provoca una inestabilidad intersomatica, que va veremos radiograficamente, con modificaciones en la relacin inrervertebral y clnicamente contracturas musculares de defensa. El sufrimiento nervioso o vascular que forma parte del cuadro clnico no esta determinado slo por la compresin que provoca la osteofitosis reacciona! a la discopata o al ncleo herniado sino por la inestabilidad vertebral que durante la funcin provoca modificaciones del agujero conjugal. Este agujero conjugal que ha perdido su normal regularidad y su juego fisiolgico por las lesiones artrsicas, obligado por los continuos movimientos que se le exigen al cuello va a provocar microtraumatismos repetidos a los elementos que por l transcurren en particular las estructuras nerviosas y ocasionan radiculitis y periradiculitis que estn en la base del sufrimiento cervicobraquial. Las races posteriores sufren la agresin no slo compresiva sino que tambin estmulos de elongacin y estiramiento y sern no solamente los nervios los que sufren, sino tambin la arteria vertebral y el plexo neurovegetativo que la circunda. El agujero conjugal intervertebral se va a encontrar modificado no slo por la osteofitosis y la inestabilidad vertebral provocada por la discopata sino que tambin por la artrosis interapotisaria. Esquemticamente se podra afirmar que el sndrome cervical se debe a la modificacin espacial del agujero conjugal y se podra describir como el Sndrome del agujero intervertebral. La radiografa cervical aislada carece de valor diagnstico si no se acompaa del cuadro sintomatolgico radculosimptico. No hay relacin entre la importancia y extensin de la discoartrosis y las manifestaciones clnicas. Contrariamente a lo que sucede en la hernia discal donde la compresin radicular es selectiva y sigue un territorio radicular preciso, en el Sndrome Cervical el esquema topogrfico radicular es impreciso, sin ocupar los dermatomas precisados por Foersten y Keegan y por reas milgicas de espasmo o atrofias o por trastornos de la reflectividad que no siguen los cuadros divulgados por Hdymaker y Zoodhall. El cuadro radicular es impreciso, incompleto, no bien determinado y en gran parte cubierto por el abundante cortejo de molestias deludas a la irritacin del simptico cervical. Esto ha sido demostrado por Bente y colaboradores y puede comprobarse por el test de Minoz de la secrecin sudoral que se realiza con yodo y almidn y la prueba del recalentamiento que nos permite examinar la vasomotricidad cutnea. Las lesiones osteocondrticas cervicales, con su cortejo sintomatolgico local de dolor, limitacin de la funcin y contractura muscular se acompaan de una muy importante participacin neurovegetativa que le presta personalidad al sndrome cervical.

En la gnesis de este cuadro existira para los autores alemanes un factor de agresividad mecnica y muy importante estado de irritabilidad neuro-vascular que como dice Saker "'la labilidad vegetativa es un concepto clnico cuyas causas ms remotas no son conocidas". El proceso primitivo sera la excitabilidad aumentada del sistema vegetativo vascular, condicin previa para que la osteocondrosis se ponga en evidencia y exprese clnicamente su accin mecnica.

EL CUADRO CLNICO Los enfermos consultan generalmente por un cuadro doloroso del cuadrante superior del cuerpo y menos comnmente por un signo neurovegetativo saliente por ejemplo, vrtigos o cefalalgias. EL DOLOR Es el sntoma ms importante dentro de nuestro sndrome y generalmente constituye por si solo todo el cuadro clnico. Puede presentarse brutalmente y en oportunidades seguir a un traumatismo que favorece su eclosin y al que a menudo se le imputa la razn del sufrimiento. Davis usa el trmino de "Traumatismo en latigazo" para designar el desgarro de las estructuras ligamentosas y capsulares de la columna cervical que se producen en los accidentes automovilsticos. En estos casos la repentina hiperflexin del cuello es seguida por una rpida hiperextensin. Otras veces ese mecanismo traumatizante se produce en el trfico habitual de las ciudades y se debe a que el pasajero despreocupado en una frenada brusca, el peso de su cabeza, que no est mantenido por el habitual control muscular vigilante, provoca la brusca flexoextensin del cuello. Las modificaciones que sufren las estructuras de las articulaciones uncovertebrales provocan irritacin de las races, razn del dolor. Kaplan encuentra, provocada por el mecanismo "del latigazo", otra patogenia del dolor. La rama recurrente menngea del nervio espinal esta en conexin con las fibras simpticas postganglionares que pueden sufrir la compresin en el foramen intervertebral. Otras veces se inicia con poca intensidad y aumenta lentamente o por paroxismos.

EL DOLOR EN 26 CASOS

El dolor en general es unilateral y va a estar limitado en un cuadrante superior del cuerpo. En la mayor parte de los casos est localizado en la regin cervical o se irradia al miembro superior o se localiza en una zona alejada del cuello. Puede ser dolor subescapular, acromial, esternal, precordial, deltoideo a nivel a nivel pectoral o en zonas alejadas, como en la mueca o en el dorso de la mano. El hombro doloroso la epicondilitis, los dolores en la mano o la precordialgia pueden ser expresiones del sufrimiento cervical. A menudo se presenta una recrudescencia del sufrimiento durante la noche. I.os esfuerzos, los cambios climticos; el fro, las intranquilidades, los estados squicos de tensin pueden alimentar el dolor. La agudeza del dolor puede ser de tal intensidad que solo la morfina lo alivia, sin llegar a eliminarlo. El dolor puede aumentar en algunas actitudes de la cabeza, en particular cuando se lleva el cuello en hiperextensin. Cuando se maneja un vehculo cuya marcha es prolongada o el trnsito obliga a contraer la musculatura poniendo fijo el cuello con discreta extensin, cuando un trabajo exige una posicin forzada del cuello o cuando la televisin o el cine nos exigen fijar la cabeza en dicha forma, el dolor aumenta. En este ltimo caso le llamamos "signo del cine". Los cambios de posicin; la compresin de las zonas dolorosas y el calor son elementos que pueden ofrecer alivio. Pero lo interesante en la irradiacin del dolor es que no es posible como en otros sectores, seguir los cuadros de la distribucin radicular. Los esquemas no se adaptan a las manifestaciones clnicas siendo entonces imposible por el dolor y la sensibilidad diagnosticar la altura de la raz comprometida. La anestesia, disestesias y hormigueos que toman distintos dedos de una mano no tienen una distribucin metamerica en relacin con la altura de la lesin. Por otro lado, el dolor adquiere caracteres muy particulares y se acompaa de sensaciones diversas porque al sufrimiento radicular se le une e intrinca el matiz vegetativo. Si bien la

mayora de los fisilogos no admiten que las fibras simpticas puedan ser vectores de una sensibilidad conciente, su irritacin puede provocar fenmenos vasomotores que estaran en el origen de las parestesias y en la responsabilidad de los dolores tipo causlgico de inusitada intensidad.

EL SUFRIMIENTO VEGETATIVO EI matiz vegetativo que acompaa al sufrimiento radicular nos da las sensaciones de hormigueo, de "afelpado", de "dormido"; impresin obtusa de contusin de miembro hinchado. Bartsch dice que es el dolor reproducible en el sano por la prueba de la anoxhemia de una extremidad. En los perodos de crisis se pueden observar dolores urentes, causalgiformes (no causalgias) la sensacin de miembros hinchados o de miembros contusos al decir de Zuelch. Otras veces el dolor se hace constrictivo, de opresin a nivel del codo o mueca. La hinchazn de la mano puede dificultar el movimiento de los dedos y darle torpeza a la toma de los objetos o a la utilizacin de la mano. Oppenheimer la describi como "mano atrfica hinchada" de origen radicular, no mencionando la gnesis simptica. En algunos casos el miembro se presenta con cierto grado de impotencia, siendo difcil saber si se debe al dolor o al ataque muscular directo por accin radicular o por atrofia. Clnicamente se comprueba una marcada prdida de fuerzas del miembro superior con incapacidad para levantar objetos. La mano claudica en el mantenimiento de un peso encontrndose el enfermo obligado a dejarlo caer y otras veces se presenta verdadera dificultad para cargar pesos manifestando el pariente que es incapaz de llevar colgando de la mano, como de costumbre, su cartera. La debilidad del brazo es tal que sienten que cae como un "peso muerto" y tienen dificultades para peinarse o abrocharse el sostn; Pette y Doering mencionan la fcil fatigabilidad de la musculatura estriada despus de la excitacin de las fibras simpticas. La fatigabilidad muscular que se expresa en la disminucin de la fuerza de prehensin se ha visto retroceder con el uso de simpaticolticos, lo que le ha permitido a Bartsch afirmar que no se trata de paresias propiamente dichas. Las relaciones del simptico cervical con las races y en particular con los vasos que corren por el agujero conjugal son los responsables de las modificaciones de las sensaciones dolorosas y de la aparicin de los sntomas que se le agregan que tienen carcter obtuso y de dificultosa definicin como los que acallamos de describir. Pero en cambio las relaciones directas del simptico con las arterias que por el cuello se dirigen al encfalo condicionan a su vez sntomas que dependen de las modificaciones vasculares o directamente de la accin del simptico en su distribucin. "Las arterias enceflicas se rellenan de nervios vasculares antes de penetrar en el crneo" (Lazorthes-Campan). Los nervios simpticos vertebrales anteriores y posteriores que proceden del ganglio estrellado inervan la porcin vertical de la arteria vertebral y la porcin sinuosa de esta arteria antes de su entrada en el crneo recibe la inervacin de los nervios que proceden del ganglio cervical superior. Se comprende que irritaciones vasculonerviosas de esos elementos que transcurren en el

conducto que forman los aguieros conjugales van a provocar expresiones clnicas a veces alejadas de las zonas donde el raquis demostr su agresividad. No ser pues obligatoriamente una cervicobraquialgia la expresin clnica del sndrome cervical, sino que pasando ese sufrimiento a un segundo plano se presentarn sntomas que por no ceirse directamente a la topografa cervical pueden prestarse a error. Hemos ya anotado que en 1908 Hartenberg en el Congreso de Neurologa de Pars expres que la hemicrnea era la expresin de una neurosis vascular de origen simptico cervical y que desapareca con la curacin del reumatismo cervical. La cefalea puede ser el nico signo que lleva a la consulta o acompaar al profuso cortejo sintomatolgico que acucia al enfermo. Bente considera que la cefalea occipital se presenta en el 61 % de los casos y la cefalea frontal en el 38 %, acompandose en algn caso de sensacin opresiva de los ojos. Otras veces el dolor paroxstico es seguido de nauseas y vmitos. Las relaciones vegetativas con el oftlmico nos dan trastornos visuales que generalmente no son bien determinados. Se puede presentar una notable perdida de la visin que aumenta con los empujes dolorosos. Otras veces la visin se hace borrosa, como nublado y uno de nuestros casos presentaba una diplopia circunscripta a un ojo y para los objetos alejados, que reapareci en los perodos de sufrimiento. Una enferma nos haca notar en una fotografa una dilatacin pupilar unilateral, lo que Jackson encuentra en el 5 % de los casos y lo considera como un reflejo de estimulacin del simptico cuando sigue al violento desplazamiento cervicocraneano llamado en latigazo. El vrtigo es seguramente el sntoma extra-cervical ms comn y ms importante que acompaa al Sndrome Cervical. El vrtigo puede ser el nico sntoma que presenta el enfermo y de tal importancia, como en uno de nuestros casos que la paciente no poda abandonar la posicin decbito dorsal. Otras veces apareca solamente en los cambios de posicin bruscos, al girar en la cama, al levantarse o al incorporarse en el lecho. A veces como equivalente del vrtigo queda una sensacin de inestabilidad que dificulta el normal desplazamiento del enfermo. El vrtigo se presenta aislado o acompaando a trastornos auditivos, como disminucin de la audicin, paraacusias o zumbidos de odos. El simptico distribuye fibras para el odo y responsables de estos sntomas son las libras simpticas para la porcin vestibular. La asociacin de zumbidos de odos, cefalalgias y vrtigos forman el sndrome de Barr-Lieou. En todos estos casos el estudio otolgico es normal. Las fibras simpticas postganglinicas que acompaan al sector cervical bajo se dirigen al nervio larngeo recurrente rama del vago. El simptico estimula los nervios cardiomotores. Nos explicamos as mltiples sntomas que aquejan a veces al enfermo de un sndrome cervical y que equivocadamente a menudo se interpretaban como neurosis. Las nauseas, el vmito, trastornos en la deglucin y otros sntomas farngeos que Terracol denomin "jaqueca farngea", dificultad para deglutir, sensacin de globo u opresin en la

regin anterior media del cuello suelen presentarse. Otras veces es una dificultad respiratoria o incapacidad para realizar inspiraciones profundas. En algunas raras oportunidades aparecen sntomas que orientan hacia el sistema cardiovascular: palpitaciones, taquicardia paroxstica, cuadros seudoangnosos y ms de una vez nos han llegado enfermos en los que se haba diagnosticado un infarto cardaco y recin se descart la afeccin cardiovascular frente a un electrocardiograma normal. Dentro del cuadro clnico ocupan un lugar muy destacado diversos estados sicolgicos que preceden o acompaan al sndrome que estudiamos. Algunos de nuestros enfermos haban sido orientados al tratamiento psiquitrico e incluso su sufrimiento somtico cubierto por un complejo crtelo neurovegetativo, interpretado como componentes de sicosis melanclicas, hipocndricas o histricas. Nos encontramos frente a distintas situaciones que se pueden esquematizar en dos hechos: a) La iniciacin del sndrome cervical, de los distintos sntomas dolorosos dependientes de la irritacin radicular o del complejo cuadro neurovegetativo sigue a un trauma psquico perfectamente reconocible. Otras veces los desequilibrios psquicos que le perturban la vida normal del paciente reactivan o provocan nuevos empujes, nuevas crisis de

cervicobraquialgias. b) La sintomatologa dolorosa o neurovegetativa provocada por la lesin vertebral se va a encontrar agravada o magnificada por la vulnerabilidad neurtica del paciente, por su personalidad organo-neurtica previa. En estas condiciones el sndrome cervical se prolongar o se mostrara aparentemente rebelde a la teraputica porque en l van a incidir los estados conflictivos squicos o la personalidad sicopticas previa. Por ello en la historia evolutiva del enfermo es necesario anotar cuidadosamente los sntomas, en particular los neurovegetativos; su extensin y profundidad y valorar las nuevas descripciones que realice el paciente para tener no solo nocin de la evolutividad sino para comprender la participacin interpretativa squica del paciente y poder comprender las modificaciones que hay que imprimir al tratamiento. Se pueden observar depresiones ligeras, estados de irritabilidad, aumento de la afectacin emocional, astenia, estado de ansiedad que pueden llevar al clnico a cometer errores considerando que los cuadros dolorosos son manifestaciones pitiatica que forman piarte del cuadro neuroptico. Algunos de nuestros enfermos haban sido considerados como histricos v su sndrome no se haba interpretado debidamente. El elevado nmero de mujeres que sufren este sndrome, generalmente en la poca vecina a la menopausia, nos habla de la existencia de una mayor labilidad neurovascular y de la intervencin de desequilibrios hormonales que aumentan la sealada labilidad, que al decir de Bartsch "corre paralela con una tendencia relativamente frecuente a los descarrilamientos vegetativos vasomotores".

EL EXAMEN CLINICO

Frente al profuso nmero de sntomas subjetivos que hemos descripto y a la riqueza expresiva de ellos, que por si s solos orientan al diagnstico, el examen clnico prcticamente

es poco demostrativo. En primer termino, lo que llama la atencin a quien partiendo de la premisa que existe un proceso irritativo radicular es la dificultad para poder determinar el esquema de la raz interesada. Hemos ya dicho que si bien el sitio del dolor que describe el enfermo es significativo para determinar el territorio de inervacin generalmente tiene una confusa distribucin topogrfica y nos vamos a perturbar an ms al no encontrar modificaciones sensitivas localizadoras. Por otro lado, si bien el enfermo acusa cierto grado de impotencia y de atrofia muscular no nos resulta fcil determinar si ella se debe a la alteracin del nervio motor. El estudio electromiogrfico puede tener cierto valor, aun cuando los clnicos que respecto a l tienen experiencia, como Ruth Jackson, dicen que est sujeto a errores y no es esencial para el diagnstico. El examen del paciente, en general, es completamente negativo. En los perodos dolorosos puede presentarse en una actitud antlgica, inclinando la cabeza hacia el lado que sufre. Pero ms habitualmente se presenta rgido, con su cuello fijo por contractura muscular, teniendo dificultad para rotar la cabeza si debe mirar hacia un lado lo har girando en un todo el tronco con el cuello y la cabeza. La flexoextensin o las rotaciones del cuello estn limitadas y a menudo es incapaz de inclinar la cabeza sobre un hombro y si en el examen buscamos aumentar el movimiento limitado provocaremos dolor que se acompaar de marcada contractura muscular de defensa. A la palpacin podemos encontrar msculos del cuello contracturados y dolorosos. La presin sobre las espinosas puede despertar dolor, pero este se encuentra ms habitualmente paramediano en la fosa suboccipital, o retromastoideo. Los puntos dolorosos que se localizan a la palpacin o se provocan a la presin no tienen mayor significacin, pero es necesaria su bsqueda para completar el cuadro clnico y no debe limitarse al cuello sino que es importante el estudio del hombro y del codo, en particular en la bsqueda de la epicondilitis. Se han descripto distintas maniobras que los autores consideran suficientes para realizar el diagnstico de diversas lesiones y que son aplicables en nuestro estudio. Estas pruebas son:

Test de Spurling: la cabeza inclinada hacia el lado doloroso y algo hacia adelante. Si
nos apoyamos ligeramente sobre ella buscando aumentar la inclinacin aparece un intenso dolor en el cuello irradiado hacia el miembro superior que para el autor sera de certeza de hernia discal. Nosotros consideramos que nos indica la existencia de una irritacin radicular y lo encontramos a menudo en nuestros cuadros de Sndrome Cervical.

Test de Oschner y Gage descripto en el llamado sndrome de los escalenos. El dolor

localizado a la presin de los escalenos desaparece con la infiltracin anestsica y demostrara que dichos msculos son responsables de la compresin nerviosa. Actualmente se considera que el sufrimiento de los escalenos no es un cuadro clnico independiente, sino que forma parte del sndrome cervical y si bien su contractura puede comprimir al plexo braquial ello se debe a la irritacin radicular de la cervical V por el proceso que estudiamos.

Test de Adson que se describi para demostrar la existencia de una costilla cervical,
pero que significa que existe un obstculo al regular fluido arterial y que puede presentarse

frente a modificaciones de la arteria vertebral en el sndrome cervical. El enfermo sentado con la cabeza inclinada hacia el lado doloroso y el mentn ligeramente inclinado hacia arriba: si el trax se bloquea en inspiracin forzada el pulso desaparece.

Test de Lasegue del miembro superior: La elevacin del miembro superior en la

adduccion, rotacin externa v retropulsin provoca un aumento del dolor.

Test de la traccin del miembro: Si tornamos el miembro por la mueca y lo

traccionamos en discreta abduccin lacia abajo provocamos un aumento del dolor.

Test de la traccin cervical. Lo consideramos ce mucha importancia diagnstica.

Estando el enfermo sentado en un banco bajo le solicitamos que relaje su musculatura y tomando fuertemente su cabeza realizamos una traccin vertical lo que provocar un notable alivio en su dolor que se reproducir en cuanto dejamos de actuar. Nuestro examen no debe localizarse solamente en la regin cervical y en la realizacin de las pruebas descriptas, sino que se debe estudiar en particular el hombro y adems el codo desde el punto de vista funcional y de sus zonas dolorosas.

Los reflejos son habitualmente normales aun cuando en algunos casos los reflejos
bicipital y tricipital son dbiles y pueden llegar a estar ausentes.

La pupila del lado doloroso puede estar dilatada, lo que significa una estimulacin del
simptico. En otros casos excepcionales la pupila est contrada acompandose o no de los sntomas que componen el Sndrome de Bernard Horner y significa la parlisis o la interrupcin del simptico cervical.

La puncin lumbar y el estudio contrastado mielografico si bien puede plantear

consideramos que carecen de valor, en cambio creemos que el estudio arteriogrfico de la vertebral puede darnos interesantes hallazgos anatmicos, este estudio es especulativo, no de diagnstico. En aquellos casos de sufrimiento precordial, de taquicardia paroxstica o de arritmia extrasistlica es imprescindible el electrocardiograma para distinguir la zona originaria del dolor. La presin arterial debe controlarse en ambos miembros pudiendo encontrarse ms elevada en el lado interesado. Cuando la cervicobraquialgia es importante hay que controlar el aparato respiratorio para descartar las lesiones apicales. La accin del simptico puede provocar modificaciones vasomotoras (edema cianosis, enfriamiento; disminucin del ndice oscilomtrico, sudoracin) debido al espasmo de la arteriola precapilar. '

Las investigaciones sobre la secrecin sudoral que se pueden realizar por el mtodo del yodo y almidn de Minor y el examen de la vasomotricidad cutnea por el test del recalentamiento le han demostrado a Bente y colaboradores la existencia de un estado irritativo simptico. La electromiografa no tiene valor alguno en el diagnstico. EL ESTUDIO RADIOGRFICO Habitualmente la exploracin radiogrfica se realiza con radiografas de frente y perfil y cuando se desea practicar el estudio de las articulaciones interapotisarias y explorar el agujero

de conjugacin es necesaria la proyeccin oblicua. En el sndrome cervical son imprescindibles las proyecciones laterales (de perfil) y oblicuas (3 /4 perfil). Un buen estudio debe completarse con las llamadas "radiografas funcionales" realizando toma lateral y oblicua con el cuello en flexin y en extensin. La cinerradiografia ha sido un importante adelanto en el estudio funcional para comprobar las anormalidades de movilidad. Comprobamos en este estudio que normalmente las zonas de mayor movimiento son: en la hiperextensin entre 4a y 5a cervical y en la hiperflexin entre 5 y 6 cervicales. Si en sus dos actitudes trazamos una lnea que siga el borde posterior del cuerpo vertebral desde la 2a a la 7a cervical veremos que esas lneas se quiebran formando un ngulo abierto hacia atrs entre 4a y 5a cervical en la hiperextension y abierto hacia adelante entre 5a y 6a cervical en la hiperflexin.

Fig.2 -- estudio funcional de perfil de la columna cervical normal mostrando las zonas de mximo movimiento en la extensin.

Se comprende as que esas zonas de mayor movilidad intersomtica sern mas vulnerables a las solicitudes mecnicas y ah asentarn la mayor liarte de las lesiones discoartrsicas. La existencia de un proceso degenerativo intervertebral provoca modificaciones en la dinmica del raquis cervical que se hacen evidentes con el estudio radiogrfico funcional. La zona donde asiente la discopata va a estar rodeada de modificaciones hipertrficas y la movilidad intervertebral se ver muy disminuida o abolida. Se comprueba entonces que en la movilidad del raquis en flexoextensin se van a producir por abajo o por arriba de esa zona desplazamientos que en oportunidades adquieren el carcter de subluxaciones hay autores que le han negado valor a esas dislocaciones intervertebrales, pero si realizamos estudios oblicuos comprobaremos que en esos movimientos de flexoextensin se producen variaciones en la amplitud del agujero de conjugacin,

significando ello un factor compresivo de los elementos que transcurren por el.

Proyeccin ntero posterior.

Las tomas radiogrficas de frente tienen escaso valor en el estudio de nuestro cuadro clnico. Las utilizamos cuando existe en la iniciacin del sufrimiento un antecedente traumtico, cuando sigue a un accidente automovilstico no nos conformamos con la explicacin de la injuria de los elementos blandos por el mecanismo "del latigazo" y en ambos casos buscamos la posibilidad de la existencia de una fractura completando la proyeccin anteroposterior con el estudio de la odontoides a travs de la boca.

Proyeccin lateral.
Nos permite localizar las lesiones de discoartrosis. Deben realizarse tres radiografas de perfil; en rectitud, en hiperextensin y en hiperflexin. Comprobaremos as la movilidad de la columna cervical, en qu zona se realiza el mayor movimiento, dnde el raquis es ms rgido y si se producen subluxaciones. En algunos casos en la incidencia lateral se ve una columna cervical muy recta, lo que demuestra que debido al proceso existe una irritacin radicular que provoca un fuerte y persistente espasmo muscular que fija el raquis. La discoartrosis se hace evidente en esta incidencia apareciendo el espacio intervertebral disminuido de altura con el platillo vertebral ms o menos irregular y los ngulos anteriores de las vrtebras que corresponden a ese espacio, osteofticos. La osteofitosis anterior tiene distinta significacin y en casos excepcionales puede adquirir un volumen tal como para provocar la compresin del esfago y aun mismo de la traquea, expresndose por disfagia y constituyendo un real peligro en el necesidad de realizar endoscopas. En nuestra casustica en el 60 % de los casos se encontraba interesado un solo espacio y en el 40 % de nuestros pacientes la lesin se extenda a vanos espacias intervertebrales. Las lesiones se presentaban entre las 3 y 7a cervical siendo el espacio ms atacado entre 5 y 6. Es raro que aparezcan estas lesiones degenerativas antes de los 40 aos. Los sntomas clnicos que las acompaan se hacen ms evidentes entre los 40 y 50 anos ( 45 %) y muchos entre 50 y 60 aos. Las lesiones radiogrficas no van paralelamente a la sintornatologa. A menudo existen signos de discoartrosis avanzada sin que los portadores tengan sintomatologa alguna. caso que haya

Fig. 3 estudio funcional oblicuo donde se puede comprobar las variaciones del agujero conjugal.

Esta falta de correspondencia entre la radiografa y la clnica es mas notable aun en el hombre. Discretas lesiones osteocondrticas entre si hacen procidencia hacia la foramina son capaces de provocar un sndrome cervical con un florido cortejo de sntomas. En cambio, intensas lesiones discoartrsicas y aun extendidas no se acompaan a veces de ningn sntoma ostensible. De los pacientes que consultan por un sndrome cervical el 85 % de los casos son mujeres.

Proyeccin oblicua.
Las radiografas de 3/4 de perfil nos permiten estudiar el agujero conjugal intervertebral y las articulaciones uncovertebrales. Puede hacerse el estudio de derecha y de izquierda aun cuando es suficiente con una sola toma, y a veces es de utilidad completarlo con el conocimiento funcional. La importancia de estas proyecciones se comprende porque es a nivel del agujero conjugal donde se deslizan los elementos vasculonerviosos y las modificaciones que sufre la amplitud de esa foramina van a influir sobre esos elementos. La artrosis interapofisaria es secundaria a la degeneracin discal y sigue en alrededor de 10 aos despus de esta ltima. La reduccin de la movilidad que sigue a la degeneracin discal obliga a un mayor trabajo funcional al sector de columna que est por arriba de ella y que corresponde a la columna de movimiento, es decir a las articulaciones interapofisarias. Por ello en el estudio radiogrfico oblicuo no hay que limitar la visin las articulaciones interapofisarias que corresponden al sector discoartrsico sino que hay que estudiar niveles ms altos. Esto fue comprobado por Holt y Yates (1966) en 120 columnas estudiadas y para Brain (1963) clnicamente este hecho se expresa por dos sntomas: cefalea e isquemia de la arteria vrtebro-basilar. La cefalalgia, para algunos autores al igual que Brain, se deber a la artrosis interapofisaria alta que comprime las primeras races cervicales, en particular cuando provocan la irritacin del segundo nervio espinal que da origen al gran nervio occipital.

Kovacs (1955) observ que los osteofitos de la articulacin interapofisaria entre 2 y 3 cervical podan provocar el acodamiento y la estenosis de la arteria vertebral que en esa zona se dirige lateralmente para abordar el proceso transverso del atlas. Esto ha dado lugar al cuadro conocido como sndrome de la arteria vertebral donde el signo de ms significacin es el vrtigo. En esta proyeccin se pueden ver modificaciones artrsicas de las interapofisarias que pueden acompaarse de osteofitosis que haciendo procidencia hacia el agujero conjugal van a limitar su luz. La foramina se va a presentar estrecha y alargada en el sentido conjugal perdiendo completamente su forma normal. El estudio radiogrfico oblicuo funcional nos va a demostrar que en la flexoextensin, en particular en la hiperextension, reduce an ms la luz de este espacio. La disminucin del canal intervertebral es tolerada por las races durante un largo perodo de tiempo hasta que aparecen modificaciones isqumicas o inflamatorias que la va a hacer ostensible. En la parte ms alta de la columna el canal es ms amplio y los elementos vasculonerviosos gozan de cierro espacio, pero en las partes de la columna cervical baja, las races y el tejido que las rodean prcticamente adhieren a las paredes del canal con menor posibilidad de escapar a la agresividad de las estructuras osteoarticulares que las circundan. La agresin de la lesin artrsica de las facetas intervertebrales puede realizarse por dos mecanismos: a) Disminuyendo la luz del canal y llegando a un contacto directo con la raz posterior sensitiva. b) El movimiento como se comprueba en la radiografa funcional estrecha ms an el canal y es entonces que la osteofitosis, que no mantena relacin directa con la raz, va a ir intermitentemente a agredirla y se provocan as lesiones de periradiculitis.

La mielografa y la discografa.
Hemos va dicho que la mielografa carece de valor en el sndrome cervical, es superflua y slo debe utilizarse en un individuo joven en el que se sospecha la existencia de una hernia discal con radiografas negativas previas. La discografa descripta por primera vez por Lindbloom carece de valor en la regin cervical.

La cinerradiografia.
Descripta por Fielding en 1957 y Buonocore en 1966 puede ser til en los casos de radiografas normales acompaando a cuadros clnicos y adems para estudiar las modificaciones que la funcin le impone al raquis.

EL TRATAMIENTO La intensidad, variabilidad y rebelda de los sufrimientos y molestias del sndrome cervical obligan al mdico de acuerdo al consejo de Jackson a tener paciencia, tolerancia y comprensin. Esquemticamente hemos descrito el sndrome cervical como una enfermedad del agujero

conjugal.
Los estudios radiogrficos funcionales nos demostraron cmo se modifica el espacio conjugal en las actitudes extremas del cuello y de la cabeza. Por eso frente al paciente debemos explicarle en primer trmino las medidas generales que llamamos Higiene Funcional. Le haremos comprender la razn de su sufrimiento y cmo l puede intervenir en su recuperacin. Dividiremos el tratamiento en 5 partes: 1. Medidas generales. 2. Tratamiento de la compresin radicular. 3. Tratamiento de la irritabilidad vegetativa. 4. Tratamiento de la osteocondrosis. 5. Tratamiento de los signos asociados. 1. Medidas generales La higiene del sueo es la primera que debemos ofrecerle al paciente. Habitualmente no encuentran una actitud cmoda para dormir y a ello se le agrega el hecho que en la noche el dolor aumenta. El insomnio es entonces inevitable. Debe indicrsele en que actitud debe estar la cabeza durante el sueo. Debe ser una posicin neutra, evitando la hiperextension y una muy moderada flexin. Puede dormir sobre un lado o sobre la espalda evitando el decbito ventral. Cuando se duerme de costado entre la cabeza que apoya en la almohada y el hombro en el colchn el cuello no tiene soporte alguno. Instintivamente el paciente desliza la almohada para darle el sostn necesario, Jackson propone el uso de una almohada cilndrica de 20 cms de dimetro y 40 cms. de largo, lo que se considera que es un soporte ideal para el cuello. Hemos hablado del "signo del cine" y aconsejamos que en el cine o cuando se mira televisin es conveniente alejarse lo ms posible de la pantalla para evitar actitudes fijas del cuello o en extensin forzada. Es conveniente apoyar los antebrazos en soportabrazos para tener el mayor descanso posible. En el trabajo hay que adoptar los tiles (escritorios, mquinas, mesas) a alturas que no exijan flexiones, extensiones o rotaciones extremas o forzadas del cuello. Todo trabajo que se realiza por arriba de la cabeza y exige la hiperextension del cuello resulta penoso. A las amas de casa hay que ilustrarlas al respecto y que eviten en la cocina tener estantes altos donde deben recoger distintas cosas de uso diario, y habitual.

El automvil no debe manejarse durante tiempo prolongado y en el perodo agudo evitar el

trfico que exige continuados esfuerzos. La vibracin del auto es perniciosa cuando el enfermo sufre. No hay que olvidar que los estados (le tensin, los nerviosismos y las intran-quilidades

aumentan los sufrimientos neurovegetativos y tienen gran influencia en la evolucin hacia la recuperacin. Al enfermo y a los familiares hay que instruirlos para que tengan la mayor tranquilidad posible. 2. Tratamiento de la irrigacin o compresin radicular. A) Tratamiento quirrgico. El dolor radicular irradiado al miembro superior puede ser provocado: a) Excepcionalmente por herma discal. En un individuo joven despus de un esfuerzo violento aparece la irradiacin radicular bien sistematizada. La reseccin discal es la indicacin. b) Habitualmente es la enfermedad del agujero conjugal. La liberacin de la compresin provocada por la osteofitosis por la foraminotoma ser excepcional. Es una intervencin que hay que ser muy cauteloso antes de indicarla. Los autores que se han ocupado del tema comprobaron que aun cuadros verdaderamente dramticos cedieron al tratamiento conservador. Lo mismo nos ha pasado a nosotros y si bien hemos separado algn caso rebelde para realizar la liberacin del foramen hemos visto con la prosecucin de las medidas teraputicas ceder la gravedad de los sntomas. En cambio hemos comprobado graves lesiones iatrognicas en casos intervenidos.

B) El reposo.
La inmovilizacin de la columna cervical, como dicen De Palma y Rothman. "es la piedra fundamental del tratamiento". Estamos muy de acuerdo con esto. El reposo, como en el tratamiento de la artritis y lumbalgias, es antiflogstico, combate la contractura, evita el movimiento que es perturbador. La inmovilizacin debe realizarse en una actitud tal que ofrezca al agujero intervertebral su mxima amplitud, evitando al mismo tiempo todo movimiento agresor. El cuello debe tener una posicin de rectitud o muy moderada flexin. Preferimos los collaretes cervicales que sustituyen con ventaja al clsico vendaje de Schanz. Utilizamos un collar de dunlopillo forrado con cuero delgado que en la regin posterior tiene una pieza metlica acolchada que sirve de apoyo al occipital y la zona supraespinosa. Este collar es bien aceptado por los pacientes, en particular las mujeres, pues es confortable, puede ser retirado para realizar la higiene y aplicaciones locales si son necesarias y en los perodos de acalmia su uso puede ser intermitente. Las gorgueras que toman apoyo en los hombros, regin occipital y mentn y que por un mecanismo de tornillo provocan una extensin continua del cuello son tiles, pero menos cmodas, La inmovilizacin enyesada no es la ms adecuada, porque para ser efectiva y confortable exige la inclusin del trax y de la cabeza. , La minerva enyesada obliga a cortar el pelo y da sensacin de enclaustramiento, lo que va a influir negativamente sobre el siquismo del paciente que tanto hay que cuidar. Si en el perodo agudo no se logra rpidamente el alivio del dolor es necesario el reposo en cama para descargar la columna del peso de la cabeza. Debemos cuidar la actitud del cuello y preferimos agregar al reposo en cama el uso del collarete.

C) La traccin cervical. En los perodos agudos hemos visto que si estando el enfermo sentado tomamos la cabeza y la traccionamos longitudinalmente realizando la "distraccin" de las articulaciones cervicales el agudo dolor que se irradiaba al miembro superior desaparece para volver en cuanto cesa la traccin. La traccin inmoviliza el raquis, alivia el espasmo muscular y llega a separar los cuerpos vertebrales agrandando el agujero conjugal y liberando al nervio de su compresin. La traccin se realiza por medio de montoneras tipo Sayre y en una direccin de discreta flexin. Estn contraindicadas las tracciones en extensin o en rectitud. No deben usarse grandes cantidades de peso, a lo ms 3 kilos. Puede ser continua o intermitente.

La traccin continua tiene adems gran valor por su accin inmovilizadora.

Debe realizarse en cama y sedar al enfermo para que en la iniciacin sea tolerada.

La traccin discontinua se realiza una o dos veces al da en sesiones de 10 a 20 minutos. A

la accin ya indicada se le agrega el efecto de un masaje a los msculos y estructuras articulares favoreciendo a ese nivel la circulacin. Nosotros hemos encontrado que el resultado favorable de la traccin se encuentra en alrededor del 50 % de los casos. A veces en las primeras sesione se nota mejora para despus no ofrecernos resultados satisfactorios. Otras veces tiene una accin irritativa aumentando el dolor. En los cuadros muy dolorosos usamos la traccin en cama dndole valor por el reposo y la posibilidad de vigilancia y sedacin que le ofrecemos al paciente. Despus de unos das inmovilizamos con un collarete y realizamos tracciones discontinuas con mucha cautela. Vemos pues que las tracciones tienen solamente un valor relativo. D) Las manipulaciones. Somos contrarios de ellas, pues en pocos casos realizados hemos visto agravar las molestias y su accin puede ser muy peligrosa. 3. Tratamiento de irritabilidad vegetativa. Ya nos hemos expresado largamente sobre la singular participacin vegetativa resultada de la compresin de la arteria vertebral y su plexo simptico y de la inestabilidad o labilidad neurovegetativa individual. El abundante cortejo sintomtico vegetativo es de tal importancia

que desaparecidos los sntomas agudos de compresin radicular significan ellos mismos un gran conjunto de signos patolgicos, como para que los autores alemanas los coloquen en primer plano y llamen al sndrome cervical "un nuevo sndrome vegetativo irritativo". De los distintos medios teraputicos utilizados, los simpaticolticos mejoran o suprimen los sntomas de irritacin vegetativa v estamos de acuerdo con Zulch que ellos responden casi especficamente a la Hidergina. Esta sustancia est formada por los alcaloides hidrogenados del cornezuelo de centeno, que mezclados adquieren propiedades distintas a los elementos que lo originan. La Hidergina, que hemos usado en nuestros pacientes de acuerdo a los consejos alemanes y suizos, es el medicamento de eleccin en el sndrome cervical para tratar los signos simpticos. Debe dosificarse individualmente segn el grado de estabilidad vegetativa. En los casos graves hemos utilizado la forma inyectable complementada con las tabletas sublinguales o las gotas para despus ir gradundolas de acuerdo a la evolucin. Los resultados obtenidos han sido espectaculares en algunos casos, en particular sobre los sntomas crvico-ceflicos. Las inyecciones de Hidergina pueden hacerse subcutnea o intramuscular la dosis de 1 a 2 cc. diarios. Las tabletas sublinguales las dosificamos entre 3 a 6 al da segn la importancia de los sntomas y las gotas entre 15 y 40 tres veces al da. Desaparecidos los sntomas simpticas; proseguimos el tratamiento a razn de tres tabletas dianas durante algunos das y aconsejamos volver a esta medicacin en cuanto aparecen el vrtigo, la cefalalgia o cualquiera de los sntomas simpticos que tanto perturban al paciente. Hemos agregado tambin el Esanin que es un regulador de los trastornos neurovegetativos y est formado por una combinacin de un espasmoltico la pimetremida, de un simptico-tnico central la xilopropamida y in suave sedante de dihiprilona. Es una medicacin til, sobre todo porque a un ligero alivio de los signos simpticos une su condicin sedante, mejorando la intranquilidad squica v la dificultad para conciliar el sueno. ltimamente hemos utilizado el Stugeron que acta sobre la circulacin cervical y cerebral y sus resultados son satisfactorios. Los psicofrmacos deben indicarse de acuerdo a la experiencia personal y a la reaccin individual del paciente a esas drogas. Consideramos que es de gran importancia explicarle al enfermo las caractersticas de su afeccin y sus sntomas y ayudarlo a dominar la tensin v los estados emocionales. 4) Tratamiento de la osteocondrosis. La alteracin discal y la osteocondrosis consecutiva se ven agravadas por empujes fluxivos que desencadenan al sndrome cervical. Las medidas indicadas ya, en particular la inmovilizacin y la traccin, son de gran valor en la mejora del sufrimiento osteoarticular y de sus sntomas agregados como el espasmo muscular.

El calor es uno de los medios ms usados, ya en forma de aplicaciones con bolsas,

almohadillas elctricas diatermia u onda corta. Alivia el dolor, mejora el espasmo y provoca una vasodilatacin Que beneficia las condiciones de isquemia y el estado de las partes blandas articulares.

El masaje siguiendo a la aplicacin del calor; mejora el estado muscular v alivia el dolor. La radioterapia tiene el mismo efecto que en todas las artrosis. Consideramos que su

utilizacin debe ser realizada en todos los casos de cierta importancia, en los rebeldes y en crnicos, puesto que su beneficio es evidente. Los resultados de los cuales nos encontramos ampliamente satisfechos no se obtienen inmediatamente, sino despus de transcurrido poco tiempo de su aplicacin, por ello debe ser complementada con las otras medidas indicadas.

Medicamentos. La Butazolidina es de real valor por su accin antiflogstica articular, va sea

pura o asociada a la aspirina o a la hidrocortisona.

La actitud postural. Hemos ya hablado de la necesidad del uso de un almohadn de sostn

para el cuello, en la posicin de decbito, en particular en la noche para el sueo. Es necesario tambin instruir al paciente para que la actitud de su cuello sea correcta evitando las posiciones que son mortificantes. Hay que evitar la hiperextensin del cuello, tratando de tener los objetos de nuestro inters en el plano de nuestra visin, por ejemplo en el plano diario, en el manejo del automvil, en la lectura prolongada, en la televisin, en el cine. Asimismo la flexin prolongada del cuello es nociva y hay que evitarla. Es preferible sentarse en asientos con apoyabrazos, no realizar lecturas prolongadas que obligan a la flexin del cuello, no tejer, ni coser, ni leer en la cama. Hay que corregir las actitudes posturales incorrectas, como la cifosis postural que obliga a la hiperextensin del raquis cervical. 5. Tratamiento complementario. a) Las inyecciones anestsicas locales en las zonas dolorosas pueden ser de utilidad para cortar los arcos reflejos y el dolor profundo mesodrmico de este procedimiento. En lneas generales, el bloqueo anestsico en el sndrome cervical no nos ha ofrecido una mejora aceptable. Slo en algunas localizaciones dolorosas residuales, como la epicondilitis, hemos visto ceder el dolor al tratamiento anestsico asociado al uso de la hidrocortisona. b) Las rigideces del hombro que en algunas oportunidades se asocian a nuestro sndrome, deben tratarse de acuerdo a las directivas acostumbradas donde el tratamiento local y la fisiopatologa ocupan un primer plano.