PERTURBAO POR DFICE DE ATENO COM HIPERACTIVIDADE: COMORBILIDADES

Armando Fernandes

Pediatra Pediatra do Desenvolvimento

http://amrf.no.sapo.pt/

PDA/H: COMORBILIDADES
Comorbilidade: ocorre quando duas ou mais perturbaes se apresentam concomitantemente no mesmo indivduo, numa frequncia muito superior do simples azar Perturbao de oposio: Crianas: 2-16% Crianas com PDA/H: 40-70% Idade: Crianas: 51% Adultos: 77%

PDA/H: COMORBILIDADES
Possveis motivos para a elevada comorbilidade PDA/H: perturbao de espectro PDA/H o nome para uma gama de alteraes da ateno e das funes cognitivas executivas que frequentemente aparecem juntas e que frequentemente respondem a intervenes semelhantes, apesar de poderem ter etiologias, factores de risco e evolues clnicas diferentes, por vezes comrbidas com uma ampla variedade de perturbaes neurodesenvolvimentais, muitas delas tambm perturbaes de espectro

COMORBILIDADES

PHDA

DA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DSM-IV-TR

PDAH

PEA

PDA/H: COMORBILIDADES
Perturbao do desenvolvimento da coordenao motora Perturbao de oposio Perturbaes especficas da aprendizagem Perturbaes de ansiedade Perturbao de conduta Perturbaes de linguagem Perturbaes do sono Perturbao do humor/Doena bipolar Perturbao de tiques/SGL Abuso de substncias Sndrome de Asperger??

PDA/H: COMORBILIDADES

Perturbao Perturbao do sono do sono PDCM PDCM

Perturbao Perturbao da linguagem da linguagem Pert.. Pert

aprendizagem aprendizagem

DAMP DAMP

PHDA PHDA simples simples

Perturbao Perturbao de oposio de oposio Perturbao Perturbao da conduta da conduta Pert. Pert. ansiedade ansiedade Abuso de Abuso de substncias substncias

Tiques/SGT Tiques/SGT Perturbao Perturbao do humor do humor Doena Doena bipolar bipolar

Sndrome de Sndrome de Asperger?? Asperger??

PDA/H: COMORBILIDADES

PDA/H: COMORBILIDADES
Taxas de incidncia e prevalncia muitos variveis
(Artigas-Palares. Rev Neurol 2003; 36: S68-78 Garcia Perez e col. Neurologia 2005; 42: 555-65)

Perturbao de oposio: 40-70% Estudos no comparveis Populaes diferentes Critrios de incluso diferentes Critrios diagnsticos diferentes Instrumentos de rastreio/avaliao de comorbilidade

PDA/H: COMORBILIDADES
Possveis subtipos de comorbilidade (Jensen e col. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 1065-70)

PDA/H, subtipo agressivo QI mais baixo Maiores dfices de aprendizagem Alteraes neuropsicolgicas Maior susceptibilidade familiar

PDA/H: COMORBILIDADES
Possveis subtipos de comorbilidade (Jensen e col. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 1065-70)

PDA/H, subtipo ansioso Maior inibio Menor impulsividade Menor gravidade de outras manifestaes associadas (agressividade e disrupo social)

PDA/H: COMORBILIDADES
Necessidade de rastrear/avaliar as comorbilidades Elevada prevalncia Evoluo temporal Escolha da interveno (multimodal), monitorizao dos resultados e avaliao da resposta interveno Prognstico

PDA/H: COMORBILIDADES
Como rastrear/avaliar as comorbilidades Entrevista Inventrios Escalas de valorizao Testes psicomtricos de funcionamento cognitivo Instrumentos especficos para cada comorbilidade

PDA/H: COMORBILIDADES
Como rastrear/avaliar as comorbilidades Escalas de valorizao Gerais ou amplo espectro Achenbachs Child Behavior Checklist (CBCL) Behavior Assessment System for Children Child Symptom Inventory Especficas Conners Rating Scales, Revied Disruptive Behavior Rating Scale Home Situations Questionnaire School Situations Questionnaire

PDA/H: COMORBILIDADES
Como rastrear/avaliar as comorbilidades Instrumentos especficos Achenbachs Child Behavior Checklist (CBCL) State-Trait Anxiety Inventory for Children Kovac Child Depression Inventory Prova de Conscincia Fonolgica por Produo Oral Questionrio dos Hbitos do Sono (CSHQ) Provas de Pavo Martins (modificadas de Gillberg) EQUIPAS MULTIDISCIPLINARES

PDA/H: COMORBILIDADES
Diagnsticos DSM-IV-TR (2000) (DSM-IV (1994)) ICD-10 Critrios de Gillberg para perturbao do desenvolvimento da coordenao motora (PDCM)

Consulta de desenvolvimento

PDA/H: COMORBILIDADE AVALIAO

Histria Clnica

Antecedentes Familiares

Antecedentes Pessoais Questionrios

Doena Actual

Observao

Pais

Professores

Criana

outros

Avaliao de Neurodesenvolvimento

Pediatra

Psiclogo/Tcnico de reabilitao Avaliao Educacional (eventual) Formulao do Diagnstico

Critrios

Co-morbilidade Planeamento de Interveno

PDA/H: COMORBILIDADES
Interveno multimodal Interveno psicossocial
Suporte e educao parental Interveno psicopedaggica Interveno comportamental/cognitiva-comportamental Psicoterapia

PDA/H: COMORBILIDADES
Interveno multimodal Teraputica farmacolgica
Metilfenidato Fluoxetina Resperidona ADT (Imipramina) Clonidina

Outras
Psicomotricidade/Terapia ocupacional Terapia da fala

PDA/H: COMORBILIDADES
Prognstico Tipo e gravidade da situao comrbida Momento do diagnstico e incio da interveno Inteligncia Meio scio-econmico e cultural Tipo de educao ...

PDA/H: COMORBILIDADE
(MTA Cooperative Group, Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1073-86)

N=579
Tiques 11% Perturbaes do humor 4% Perturbao de oposio (40%)

7-9.9 A

Perturbao do comportamento 14%

Ansiedade 34%

S PDA/H: 31%

PDA/H: COMORBILIDADE
Kadesjo e col. Dev Med Chil Neurol 1998; 40: 796-804 Milberg e col. Am J Psychiatry 1995; 152:1793-99 Biederman e col. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 21-9 Castellanos e col. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:337-8 Szatmari e col. J. Child Psycho Psychiatry 1989; 30: 219-30

%
60 50 50 40 40 30 20 10 0 25 20 20 17 15 7
PDCM PO DA Ansiedade P. comport Abuso subst P. humor Tiques

PDA/H: COMORBILIDADES
Entidades especficas Perturbao do desenvolvimento da coordenao motora Perturbao de oposio/Perturbao de comportamento Perturbaes especficas da aprendizagem Perturbaes de ansiedade

PDCM
DSM-IV e DSM-IV-TR: pontos de corte pouco claros em relao normalidade Critrios de Gillberg 6-7 A; >= 2 itens Salta 20 xs sobre a mesma perna (dta e esq)
Anormal: > 12 seg ou >= 2 interrupes

Aguentar-se sobre uma perna (dta e esq)

Anormal: < 10 seg

Andar lateralmente durante 10 seg

Anormal: Cotovelo flectido >= 60, encolher os ombros, mov. significativos dos lbios ou lngua

PDCM
Critrios de Gillberg Diadococinesia durante 10 seg
Anormal: <= 10 prosupinaes, desajeitamento significativo ou mov. laterais do cotovelo >= 15 cm

Recortar um circulo (10 cm dimetro) em folha de papel

Anormal: >= 20% da circunferncia recortada, >= 20% de material por recortar ou >= 2 min para realizar a tarefa

Tarefa especfica com papel e lpis

Anormal: de acordo com teste seleccionado

PDA/H: PDCM
Crianas: 5% Tendncia familiar Desajeitamento motor Discriminao visuo-espacial alterada Dificuldades cinestsicas perceptivas DAMP: Dfice na ateno, no controlo motor e na percepo (+ visual) PDA/H & PDCM: 50%

PHDA: PDCM
LEITER-R Interveno multimodal Teraputica farmacolgica Interveno psicossocial Psicomotricidade DAMP: pior evoluo psicossocial e acadmica que PDA/H ou PDCM isoladas

NEGATIVISMO E AGRESSIVIDADE
Perturbao de oposio (PO) Perturbao de comportamento (PC) DSM-IV-TR Negativismo, desafio, desobedincia, agresses verbais e fsicas, delinquncia PO => => => PC PC: 90% tm PO

PO
DSM-IV-TR
Padro de comportamento negativista, hostil e de desafio, com a durao de, pelo menos, 6 meses, durante o qual quatro ou mais dos seguintes itens esto presentes:
frequentemente, perde o controlo. frequentemente, argumenta com adultos. desafia ou recusa-se a cumprir as ordens ou as regras. deliberadamente, incomoda outras pessoas. frequentemente, culpa os outros pelos seus erros ou pelo seu mau comportamento. frequentemente, muito sensvel e aborrece-se facilmente com os outros. frequentemente, fica ressentido e irado. vingativo.

Esta perturbao do comportamento causa significativa alterao do desempenho escolar, social e ocupacional. Este tipo de comportamento no ocorre exclusivamente no decurso de uma doena mental. No preenche os critrios diagnsticos da perturbao de comportamento ou da personalidade anti-social (se > 18 anos) Tendncia familiar

PC
DSM-IV-TR
Padro de comportamento repetitivo e persistente no qual os direitos bsicos dos outros ou normas de relacionamento social so violados. Manifesta-se pela presena de trs ou mais dos seguintes critrios nos ltimos 12 meses, com, pelo menos, um critrio presente nos ltimos 6 meses: Agresso a pessoas ou a animais:
frequentemente, ameaa e intimida os outros. frequentemente, inicia lutas. usou uma arma que poder determinar riscos fsicos para os outros (ex. tijolo, vidros, faca, pistola, ...). fisicamente cruel para outras pessoas. fisicamente cruel para animais. furto, associado a violncia fsica sobre a vtima (assalto armado, extorso, etc). forou actividade sexual. deliberadamente, pegou fogo com a inteno de causar danos. deliberadamente, destruiu bens de outros. entrou em casa, propriedade ou veculo de terceiros. com frequncia, mente para obter bens ou favores ou evitar obrigaes. furtou bens de valor significativo sem se confrontar com a vtima (furto em lojas, mas sem forar a entrada). passou a noite fora de casa, apesar de proibio parental (incio antes dos 13 anos). fugiu de casa durante a noite, pelo menos 2 vezes, enquanto residente na casa paterna ou substituta (ou uma vez, estando ausente por longo perodo). frequentemente, falta escola (incio antes dos 13 anos).

Destruio da propriedade: Roubo ou furto:

Violaes graves a regras:

Esta perturbao do comportamento interfere significativamente com o desempenho escolar e social e com as actividades ocupacionais. Se o indivduo tem 18 ou mais anos, no preenche os critrios da personalidade antissocial. Tendncia familiar

PDA/H & PO/PC

Crianas: 2-16% Crianas: H: 6-16% M: 2-9% PDA/H & PO: 40-70% PDA/H & PC: 20%

Tendncia familiar Maior risco de m evoluo (conduta anti-social, abuso de substncias) Diferentes bases neurobiolgicas da PDA/H com e sem agressividade Agressividade em idades precoces: Maior risco de m evoluo

PDA/H & PO/PC

Alteraes noradrenrgicas e serotoninrgicas Baixos nveis da dopamina B-hidroxilase (DA NA) Menor fixao da imipramina plaquetria (funo da serotonina pr-sinptica) Estimulantes, ADT (imipramina, desipramina) e agentes adrenrgicos (clonidina, guanfacina) Estimulantes e agentes -adrenrgicos risco de acidentes cardiovasculares

PDA/H & PO/PC

Interveno multimodal Teraputica farmacolgica Metilfenidato Metilfenidato + Risperidona Clonidina Carbamazepina/Valproato de sdio Interveno psicossocial Treino parental, caderno de registo, programa de gratificaes, controlo da irritabilidade Interveno comportamental ou cognitivacomportamental

PERTURBAES ESPECFICAS DE APRENDIZAGEM

A PL 94-142 dos EUA define dificuldade especfica de aprendizagem como uma perturbao em um ou mais processos psicolgicos bsicos envolvidos na compreenso ou utilizao da linguagem falada ou escrita, que pode manifestar-se por uma aptido imperfeita de escutar, pensar, ler, escrever, soletrar ou fazer clculos matemticos. Excluso de deficincia visual, auditiva ou motora, de deficincia mental, de perturbao emocional ou de desvantagens ambientais, culturais ou econmicas

PDA/H & PEA

Crianas: 10-16% Memria de trabalho (RAM) Papel significativo na PDA/H e PA Leitura, clculo, escrita Estimulantes: melhoram a memria de trabalho e as funes executivas (mas no podem estabelecer capacidades no apreendidas) PDA/H & PA: 25-30%

PDA/H & DISLEXIA

Dislexia: incapacidade especfica de aprendizagem, de origem neurobiolgica, caracterizada por dificuldades na correco e/ou fluncia na leitura de palavras e por baixa competncia leitora e ortogrfica. Estas dificuldades resultam de um dfice fonolgico, inesperado, em relao s outras capacidades cognitivas e s condies educativas. Secundariamente podem surgir dificuldades de compreenso leitora, experincia de leitura reduzida que pode impedir o desenvolvimento do vocabulrio e dos conhecimentos gerais.
(Associao Internacional de Dislexia - Ann Dyslexia 2003; 53:1-14)

PDA/H & DISLEXIA

Sinais de alarme Dificuldade em compreender que as palavras se podem segmentar em slabas e fonemas. Dificuldade em associar as letras aos seus sons, em associar a letra fe com o som [f]. Erros de leitura por desconhecimento das regras de correspondncia grafo-fonmica: vaca/ faca; janela/chanela; calo/galo... Dificuldade em ler monosslabos e em soletrar palavras simples: ao, os, pai, bola, rato... Maior dificuldade na leitura de palavras isoladas e de pseudopalavras modigo.

PDA/H & DISLEXIA

Sinais de alarme Recusa ou insistncia em adiar as tarefas de leitura e escrita. Necessidade de acompanhamento individual do professor para prosseguir e concluir os trabalhos. Relutncia, lentido e necessidade de apoio dos pais na realizao dos trabalhos de casa. Queixas dos pais e dos professores em relao s dificuldades de leitura e escrita. Histria familiar de dificuldades de leitura e ortografia noutros membros da famlia.

PDA/H & DISLEXIA

O dfice fonolgico dificulta a discriminao e processamento dos sons da linguagem, a conscincia de que a linguagem formada por palavras, as palavras por slabas, as slabas por fonemas e o conhecimento de que os caracteres do alfabeto so a representao grfica desses fonemas A leitura integra dois processos cognitivos distintos e indissociveis: a descodificao (a correspondncia grafofonmica) e a compreenso da mensagem escrita. Para que um texto escrito seja compreendido tem que ser lido primeiro, isto , descodificado. O dfice fonolgico dificulta apenas a descodificao. Todas competncias cognitivas superiores, necessrias compreenso esto intactas: a inteligncia geral, o vocabulrio, a sintaxe, o discurso, o raciocnio e a formao de conceitos.

PDA/H & DISLEXIA

Avaliao exige testes que avaliem as competncias fonolgicas, a linguagem compreensiva e expressiva (a nvel oral e escrito), o funcionamento intelectual, o processamento cognitivo e as aquisies escolares

Mtodos multissensoriais, estruturados e cumulativos Ensino sinttico e analtico DL n. 319/91: Plano Educativo Individual? Teraputica farmacolgica (desateno) Metilfenidato

PERTURBAES DE ANSIEDADE DSM-IV-TR

Perturbao de ansiedade por separao Perturbao de angstia (com ou sem agarofobia) Agarofobia Fobia especfica Fobia social Perturbao obsessivo-compulsiva Perturbao por stress ps-traumtico Perturbao por stress agudo Perturbao de ansiedade generalizada

PDA/H PERTURBAES DE ANSIEDADE

Crianas: 5% PDA/H & P. ansiedade: 25%

Correlaes e factores de risco Histria familiar de PDA/H e/ou P. de ansiedade Complicaes perinatais Comportamento muito absorvente na infncia Acontecimentos stressantes da vida da criana (separao/divrcio dos pais, mltiplas figuras paternas, exposio a violncia, abuso ou a problemas psiquitricos na famlia) PDA/H, de tipo desatento

PDA/H PERTURBAES DE ANSIEDADE

Crianas preocupadas Actividades acadmicas Actividades desportivas Actividades sociais Com o prprio comportamento Com frequncia formulam questes para se assegurarem das suas capacidades e confirmarem que o que esto a fazer est certo

PDA/H PERTURBAES DE ANSIEDADE

Interveno multimodal Teraputica farmacolgica
Metilfenidato + Fluoxetina/Sertalina ADT (Imipramina) Clonidina

Interveno psicossocial
Psicoterapia

PDA/H: COMORBILIDADES CONCLUSES

Importncia da pesquisa de comorbilidade com avaliaes especficas Importncia do tratamento concomitante Importncia do seguimento concomitante Monitorizao dos resultados

PDA/H: COMORBILIDADES CONCLUSES

EQUIPAS MULTIDISCIPLINARES Idade < 6 A e > 12 A PDA/H + Comorbilidades Falncia teraputica Antecedentes familiares de doena psiquitrica

MUITO GRATO PELA VOSSA ATENO!!!

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