Asociatia de Cercetare, Consiliere si Psihoterapie Integrativa

INVENTARUL MULTIMODAL AL ISTORICULUI DE VIATA

Arnold Lazarus, 2005
Scopul acestui inventar este de a obtine o imagine cuprinzatoare a istoricului dvs.
Inregistrarile sunt necesare in psihoterapie deoarece ele permit o abordare mai
amanuntita a problemelor personale. Raspunzand la intrebarile urmatoare pe cat de
cuprinzator si de exact puteti veti facilita programul dvs terapeutic. Va rugam sa
raspundeti la aceste intrebari de rutina in ritmul dvs (va rugam sa folositi coli de hartie
suplimentare daca aveti nevoie de spatiu suplimentar pentru a raspunde la interbari).
Desigur intelegem faptul ca va preocupa ce se intampla cu informatiile pe care le
furnizati legat de dvs, deoarece cea mai mare parte a acestor informatii este strict
personala. Va asiguram ca orice inregistrari psihoterapeutice sunt strict confidentiale.
INFORMATII GENERALE
Data: ____________________________
Numele: _____________________________________________________________
Adresa:______________________________________________________________
Numar de telefon la care puteti fi gasit:
In timpul zilei: _____________________________ Seara ______________________
Varsta: __________ Ocupatia: ___________________ Sex: __M __F
Data nasterii: ________________________ Locul nasterii: _____________________
Religia: _______________________
Inaltimea: ___________ Greutatea: ___________ Greutatea dvs prezinta fluctuatii in
timp? __Da __ Nu Daca da, cat de mult? ___________ Aveti un medic de familie?
__Da __Nu Numarul de telefon al medicului de familie: _______________________
Ati fost trimis la psihoterapie de un alt psiholog/ medic, etc? ____________________
Starea civila (va rugam bifati o varianta) __Necasatorit(a) __ Logodit(a) __
Casatorit(a) __ Separat(a)__Divortat(a)__Vaduv(a)__ Locuiesc cu cineva
__Recasatorit(a): De cate ori? __
Locuiti: __ La casa __Intr-o camera __ Intr-un apartament __Alte: _______________
Cu cine locuiti? (va rugam bifati toate variantele care vi se aplica) __Singur(a) __Cu
parintii __Cu sotul/sotia __Cu un coleg/colega de camera/apartament __ Cu copiii
__Cu prietenul/prietena__Alte variante: ____________________________________
Cu ce va ocupati acum? _________________________________________________
Munca actuala va ofera satisfactii? __Da __Nu Daca nu, va rugam explicati: _______
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ce slujbe ati avut in trecut? ______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ati mai fost la psihoterapie inainte sau ati mai primit ajutor profesionist pentru
problemele dvs? __Da __Nu Ati fost vreodata spitalizat(a) pentru probleme
psihologice / psihiatrice? __Da __Nu Daca da, cand si unde? ____________________

Psiho Blue Timisoara 2012

Asociatia de Cercetare, Consiliere si Psihoterapie Integrativa

_____________________________________________________________________
Ati incercat vreodata sa va sinucideti? __Da __Nu Aveti vreun membru de familie
care sufera de o problema emotionala sau de o boala mentala? __Da __Nu Aveti vreo
ruda care a incercat sa se sinucida? __Da __Nu
ISTORICUL PERSONAL SI SOCIAL
TATA:
Numele tatalui: ______________________ Varsta: ______________ Ocupatia: ____
________________ Starea de sanatate: _____________________________________
_____________________________________________________________________
Daca tatal este decedat, va rugam indicati varsta tatalui in momentul decesului: _____
Ce varsta aveati dvs in acel moment? _____________ Cauza mortii: ______________
MAMA:
Numele mamei: ______________________ Varsta: ______________ Ocupatia: ____
________________ Starea de sanatate: _____________________________________
_____________________________________________________________________
Daca mama este decedata, va rugam indicati varsta mamei in momentul decesului: __
Ce varsta aveati dvs in acel moment? _____________ Cauza mortii: ______________
FRATII:
Varsta fratilor:_________________________ Varsta surorilor:__________________
Detalii semnificative legate de frati/surori: __________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Daca nu ati fost crescut(a) de parintii dvs, cine v-a crescut si la ce varste? __________
_____________________________________________________________________
Va rugam descrieti personalitatea tatalui dvs (sau a persoanei care l-a inlocuit pe tatal
dvs) si a atitudinii lui fata de dvs (in trecut si in prezent): _______________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Va rugam descrieti personalitatea mamei dvs (sau a persoanei care a inlocuit-o pe
mama dvs) si a atitudinii ei fata de dvs (in trecut si in prezent): __________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
In ce fel ati fost disciplinat(a) sau pedepsit(a) de parintii dvs?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Psiho Blue Timisoara 2012

Asociatia de Cercetare, Consiliere si Psihoterapie Integrativa

Descrieti atmosfera din casa dvs (casa in care ati crescut). Mentionati compatibilitatea
dintre parintii dvs si copiii lor:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Puteati avea incredere in parintii dvs? __Da __Nu
Va simteati iubit(a) si respectat(a) de parintii dvs? __Da __Nu
Daca aveti un parinte vitreg, ce varsta aveati cand mama/ tatal dvs s-a recasatorit? ___
S-a intamplat ca cineva din familia dvs (parinti, rude, copii, etc) sau dintre prietenii
dvs sa se amestece in viata dvs profesionala sau in casatoria dvs? __Da __Nu
Daca da, va rugam descrieti pe scurt:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Punctele dvs forte la scoala:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Punctele dvs slabe in scoala:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Care este ultima scoala pe care ati absolvit-o? ________________________________
Va rugam bifati toate variantele care se potrivesc copilariei dvs:
__Copilarie fericita
__ Copilarie nefericita
__ Probleme cu legea
__Probleme emotionale/ comportamentale
__Deces in familie
__Probleme medicale
__Ignorat
__Probleme scolare
__Numar insuficient de prieteni
__Probleme financiare
__Convingeri religioase puternice
__Droguri
__Alcool
__Pedepsit sever
__Abuzat sexual
__Tulburari de comportament alimentar
__ Alte probleme:
_______________________________________________________________
DESCRIEREA PROBLEMEI DE PREZENTARE
Descrieti cu propriile cuvinte care este natura principalei dvs probleme:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Pe scala de mai jos, va rugam estimati severitatea problemei dvs:
__Usor suparatoare __Moderat suparatoare __Foarte suparatoare __Extrem de
suparatoare __ Complet incapacitanta
Cand a inceput problema dvs? ___________ Ce pare sa inrautateasca problema? ____
_________________________ Ce ati incercat pana acum si v-a fost de ajutor? _____

Psiho Blue Timisoara 2012

Asociatia de Cercetare, Consiliere si Psihoterapie Integrativa

_____________________________________________________________________
Cat de satisfacut(a) sunteti la ora actuala de viata dvs in general?
Deloc satisfacut(a) 1 2
3
4
5
6
7 Foarte satisfacut(a)
Cum ati evalua nivelul dvs general de tensiune in ultima luna?
Relaxat(a) 1 2
3
4
5
6
7 Tensionat(a)
EXPECTANTELE PRIVITOR LA TERAPIE
In cateva cuvinte, in ce credeti ca consta psihoterapia?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cat de mult credeti ca ar trebui sa dureze terapia? ___________ Ce calitati personale
credeti ca ar trebui sa aiba psihoterapeutul ideal? _____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ANALIZA MULTIMODALA A PROBLEMEI ACTUALE
Urmatoarea sectiune este desemnata sa va ajute sa descrieti problemele dvs curente in
detaliu mai mare si sa identificati probleme care altfel ar putea trece neobservate.
Aceasta ne va permite sa realizam un tratament cuprinzator si sa il adaptam pentru
nevoile dvs specifice. Urmatoarea sectiune este organizata in conformitate cu cele
sapte modalitati: Comportament, Sentimente, Senzatii fizice, Imagini, Ganduri,
Relatii interpersonale si Factori biologici.
Comportamente
Bifati toate acele comportamente care vi se aplica in mod frecvent:
__Mananc prea mult __Nu sunt asertiv
__Comportament ciudat
__Beau prea mult
__Lucrez prea mult
__Procrastinare
__Reactii impulsive __Pierderea controlului
__Incercari de suicid
__Compulsii
__Fumat
__Retragere
__Ticuri nervoase
__Dificultati de concentrare __Tulburari de somn
__Evitare fobica
__Cheltuiesc prea muti bani __Nu imi pot tine serviciul
__Insomnie
__Imi asum prea multe riscuri
__Lenes
__Tulburari de comportament alimentar
__Comportament agresiv
__Plang mult
__Izbucniri temperatmentale
__Alte: ______________________________________________________________
Care sunt talentele sau abilitatile speciale de care sunteti mandru/ mandra?
_____________________________________________________________________
Ce ati vrea sa incepeti sa faceti? ___________________________________________
Ce ati vrea sa nu mai faceti? ______________________________________________
Cum va petreceti timpul liber? ____________________________________________

Psiho Blue Timisoara 2012

Asociatia de Cercetare, Consiliere si Psihoterapie Integrativa

Ce fel de hobby-uri sau activitati din timpul liber va bucura sau va relaxeaza?
_____________________________________________________________________
Aveti dificultati in a va relaxa sau bucura de weekend-uri si concedii? __Da __Nu
Daca da, va rugam explicati: _____________________________________________
Daca vi s-ar implini oricare doua dorinte, care ar fi acestea? ____________________
_____________________________________________________________________
Sentimente
Bifati toate acele sentimente care vi se aplica frecvent:
__Furios
__Energic
__Iritat
__Invidios
__Trist
__Vinovat
__Deprimat
__Fericit
__Anxios
__Confuz
__Temator
__Rusinat
__Panicat
__Plin de regrete
__Neajutorat
__Singur
__Relaxat
__Multumit
__Gelos
__Bucuros
__Nefericit
__Optimist
__Plictisit
__Tensionat
__Nelinistit
__Alte: ______________________________________________________________
Scrieti care sunt principalele cinci frici pe care le aveti:
1 ___________________________________________________________________
2____________________________________________________________________
3 ___________________________________________________________________
4 ___________________________________________________________________
5 ___________________________________________________________________
Care sunt sentimentele pozitive pe care le-ati avut recent? ______________________
Cand este cel mai probabil sa nu va puteti controla sentimentele?
_____________________________________________________________________
Descrieti o situatie care va face sa va simtiti calm sau relaxat:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Senzatii fizice
Bifati toate acele senzatii fizice care vi se aplica in mod frecvent:
__Durere abdominala
__Ameteala
__Spasme musculare
__Incapacitate de relaxare
__Probleme de stomac
__Tresariri
__Senzatie de lesin
__Bufeuri de caldura
__Probleme de piele

Psiho Blue Timisoara 2012

__Durere sau arsura la urinare

__Durere de cap
__Palpitatii
__Tensiune
__Disfunctii sexuale
__Amorteala
__Tulburari intestinale
__Furnicaturi
__Ticuri
__Oboseala
__Durere de spate
__Tremuraturi
__Aud lucruri
__Greata
__Ochi aposi
__Gura uscata
__Senzatie de arsura sau mancarime pe piele

Asociatia de Cercetare, Consiliere si Psihoterapie Integrativa

__Dureri in piept
__Batai rapide ale inimii
__Pierdere de cunostinta
__Nu imi place sa fiu atins
__Probleme de auz
__Transpiratie excesiva
__Probleme oculare
__Alte: ______________________________________________________________
Ce senzatii sunt:
Placute pentru dvs? _____________________________________________________
Neplacute pentru dvs? __________________________________________________
Imagini
Bifati toate acele imagini care vi se aplica:
Ma vad:
__Fiind fericit
__Ranindu-i pe ceilalti
__Fiind ranit
__Detinand controlul __Nedescurcandu-ma
__Esuand
__Reusind
__Fiind prins in capcana
__Pierzand controlul
__Fiind urmarit
__Fiind promiscuu
__Neajutorat
__Agresiv
__Facandu-se misto de mine
__Fiind barfit
__Alte: ______________________________________________________________
Vad:
__Imagini sexuale placute
__Imagini neplacute din copilarie
__Imagini sexuale neplacute
__Imagini de seductie

__Imagini ca sunt iubit

__Imagini corporale negative
__Imagini cu mine singur
__Alte: ________________________________

Descrieti o imagine, poza mentala sau fantezie foarte placuta: ___________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Descrieti o imagine, poza mentala sau fantezie foarte neplacuta: _________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Descrieti o imagine a unui loc complet sigur: ______________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Descrieti o imagine persistenta sau deranjanta care interfereaza cu functionarea dvs
zilnica: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cat de des aveti cosmaruri? ______________________________________________
Ganduri
Bifati toate acele lucruri pe care le-ati putea folosi pentru a va descrie:
__Inteligent
__Prost
__Increzator
__De valoare
__Onest
__Ambitios
__Incompetent
__Sensibil
__Ganduri oribile
__Loial
__Confuz
__De incredere
__Dificultati de concentrare
__Plin de regrete
__Probleme de memorie
__Lipsit de valoare

Psiho Blue Timisoara 2012

Asociatia de Cercetare, Consiliere si Psihoterapie Integrativa

__Atractiv
__Nefolositor
__Perseverent
__Degenerat moral
__Nedorit
__Neatractiv
__Nu pot fi iubit
__Urat

__Un nimeni
__Nu pot lua decizii
__Idei suicidare
__Malefic
__Nebun
__Simtul umorului
__Muncitor
__Bun cu ceilalti
__Deviant
__Lenes
__Nu mi se poate acorda incredere
__Lipsit de onestitate __Inadecvat
__Alte: ____________________________________________

Care considerati ca este gandul sau ideea dvs cea mai nebuneasca? _______________
_____________________________________________________________________
Sunteti deranjat de ganduri repetitive? __ Da __Nu Daca da, care sunt aceste ganduri?
_____________________________________________________________________
Ce griji aveti, care v-ar putea afecta negativ dispozitia sau comportamentul? _______
_____________________________________________________________________
La fiecare din urmatoarele afirmatii va rugam incercuiti cifra care reflecta adecvat
parerea dvs:
Dezacord
total
Nu trebuie sa fac greseli
1
Trebuie sa fiu bun la tot ce fac 1
Cand nu stiu ceva, trebuie sa 1
pretind ca stiu
Sunt
o
victima
a 1
circumstantelor
Viata mea e controlata de frici 1
din afara
Alti oameni sunt mai fericiti ca 1
mine
Este foarte important sa le faci 1
pe plac altora
E important sa nu iti asumi 1
riscuri
Daca imi ignor problemele, ele 1
vor dispare
Este responsabilitatea mea sa ii 1
fac pe ceilalti fericiti
Trebuie sa ma straduiesc sa fiu 1
perfect
Exista doua moduri de a face 1
lucrurile: bine sau gresit
Nu ar trebui sa fiu niciodata 1
suparat(a)

Dezacord Neutru De
acord
2
3
4
2
3
4
2
3
4

Acord
total
5
5
5

Relatii interpersonale
Prietenii

Psiho Blue Timisoara 2012

Asociatia de Cercetare, Consiliere si Psihoterapie Integrativa

Va faceti usor prieteni? __Da __Nu Va mentineti prietenii? __Da __Nu Aveati multe
intalniri romantice cand erati la liceu? __Da __Nu Dar la facultate? __Da __Nu Ati
fost vreodata hartuit(a) la modul serios? __Da __Nu
Descrieti orice relatie care va confera:
Bucurie: _____________________________________________________________
Tristete: _____________________________________________________________
Cotati gradul in care va simtiti in general relaxat si confortabil in situatii sociale:
Foarte relaxat 1
2
3
4
5
6
7
Foarte anxios
Aveti unul sau mai multi prieteni cu care va simtiti confortabil sa va impartasiti cele
mai intime ganduri? __Da __Nu
Casatoria (sau o relatie de durata)
De cat timp va cunosteati sotul/sotia inainte de casatorie? ______________________
Cat timp ati fost logodit(a) inainte de casatorie? ______________________________
De cat timp sunteti casatorit(a)? ___________________ Care este varsta sotului/
sotiei dvs? ________Ocupatia lui/ei? _________________
Descrieti personalitatea sotului/ sotiei dvs: __________________________________
_____________________________________________________________________
Ce va place cel mai mult la sotul/sotia dvs? __________________________________
Ce va place cel mai putin la sotul/sotia dvs? _________________________________
Ce factori va impiedica sa fiti fericit(a) in casatorie? __________________________
Pe scala de mai jos, va rugam indicati care este satisfactia dvs in casatorie:
Foarte nesatisfacut 1 2
3
4
5
6
7 Foarte satisfacut
Cum va intelegeti cu prietenii si familia partenerului dvs?
Foarte rau 1 2
3
4
5
6
7 Foarte bine
Cati copii aveti? ___________________ Va rugam scrieti numele si varsta lor: _____
_____________________________________________________________________
Aveti copii cu probleme speciale? __Da __Nu Daca da, va rugam detaliati: ________
_____________________________________________________________________
Detalii semnificative despre casatoriile anterioare? ____________________________
_____________________________________________________________________
Relatiile sexuale
Descrieti atitudinea parintilor dvs fata de sex. Sexul era discutat in familia dvs?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cum si cand ati invatat despre sex? ________________________________________
Cand ati constientizat prima data impulsurile dvs sexuale? _____________________
V-ati simtit vreodata anxios sau vinovat privitor la sex sau masturbare? __Da __Nu
Daca da, va rugam explicati: _____________________________________________
Detalii relevante privitor la prima dvs relatie sexuala sau alte relatii sexuale?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Psiho Blue Timisoara 2012

Asociatia de Cercetare, Consiliere si Psihoterapie Integrativa

Viata dvs sexuala actuala este satisfacatoare? __Da __Nu Daca nu, va rugam
explicati:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Informatii
privitor
la
reactii
sau
relatii
homosexuale:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Va rugam notati orice probleme sexuale care nu au fost discutate mai sus:
_____________________________________________________________________
Alte relatii
Aveti probleme in relatiile cu colegii de serviciu? __Da __Nu Daca da, va rugam
descrieti: _____________________________________________________________
Va rugam completati urmatoarele:
Un mod in care oamenii ma ranesc este _____________________________________
V-as putea soca cu _____________________________________________________
Sotul/ sotia (sau prietenul/prietena) m-ar descrie ca ___________________________
Cel mai bun prieten al meu crede ca sunt ____________________________________
Oamenii carora nu le place de mine ________________________________________
Va deranjeaza la ora actuala rejectii trecute sau pierderea unei relatii de dragoste?
__Da __Nu Daca da, va rugam descrieti: ____________________________________
_____________________________________________________________________
Factori biologici
Aveti griji privitor la sanatatea dvs fizica? __Da __Nu Daca da, va rugam explicati:
_____________________________________________________________________
Va rugam notati toate medicamentele pe care le luati la ora actuala: ______________
_____________________________________________________________________
Mancati trei mese echilibrate pe zi? __Da __Nu Faceti exercitii fizice in mod regulat?
__Da __Nu Daca da, ce anume si cat de des? ________________________________
Va rugam indicati orice probleme medicale semnificative de care suferiti dvs sau
membrii familiei dvs: ___________________________________________________
Va rugam descrieti interventiile chirurgicale suferite: __________________________
Descrieti orice handicap fizic pe care il aveti: ________________________________
Istoricul menstrual
Varsta la primul ciclu menstrual: _________ Erati informata? __Da __Nu A fost un
soc pentru dvs? __Da __Nu Durata: __________Aveti dureri la ciclu? __Da __Nu
Data ultimului ciclu menstrual: ___________________________________________
Bifati oricare din urmatoarele care vi se aplica:
Niciodata Rar Ocazional Frecvent Zilnic
Slabiciune musculara
Tranchilizante
Diuretice

Psiho Blue Timisoara 2012

Asociatia de Cercetare, Consiliere si Psihoterapie Integrativa

Pastile de slabit
Marijuana
Hormoni
Pastile pentru somn
Aspirina
Cocaina
Pastile pentru durere
Narcotice
Stimulante
Halucinogene
Laxative
Tigari
Tutun (specificati)
Cafea
Alcool
Anticonceptionale
Vitamine
Mananc prea putin
Mananc prea mult
Mananc la fast food
Diaree
Constipatie
Gaze
Indigestie
Greata
Varsaturi
Arsuri la stomac
Ameteala
Palpitatii
Oboseala
Alergii
Hipertensiune arteriala
Durere in piept
Lipsa de aer
Insomnie
Dorm prea mult
Dorm cu intreruperi
Ma trezesc devreme si nu mai pot
adormi
Dureri de urechi
Dureri de cap
Ma invinetesc sau sangerez usor
Probleme de greutate corporala
Altele: _______________________
PROFILUL STRUCTURAL

Psiho Blue Timisoara 2012

10

Asociatia de Cercetare, Consiliere si Psihoterapie Integrativa

Instructiuni: Cotati-va in ce priveste dimensiunile urmatoare pe o scala de la 1 la 7, 1

insemnand cel mai putin si 7 cel mai mult:
Comportamente:
Unii oameni pot fi descrisi ca oameni de actiune, care fac lucruri- sunt orientati spre
actiune, le place sa fie ocupati, sa faca diverse lucruri, sa isi asume diverse proiecte.
Cat de mult sunteti un om de actiune?
Sentimente:
Unii oameni sunt foarte emotivi si pot sau nu sa exprime acest lucru. Cat de emotiv
sunteti? Cat de profund simtiti lucrurile? Cat de pasionat sunteti?
Senzatii fizice:
Unii oameni ataseaza o valoare mare experientelor senzoriale, cum sunt sexul,
mancarea, muzica, arta si alte delicii senzoriale. Altii sunt foarte constienti de micile
dureri si disconforturi. Cat de acordat sunteti la senzatii?
Imagini mentale:
Cat d emult va angajati in fantezie sau visele de peste zi? Aceasta este o forma
distincta de planificare si gandire. Este gandire in imagini, vizualizarea
experientelor reale sau imaginare, a lasa mintea sa zboare. Cat de mult sunteti imersat
in imagini?
Ganduri:
Unii oameni sunt foarte analitici si le place sa planifice lucruri. Le place sa analizeze
lucrurile cu atentie. Cat de mult sunteti un ganditor si planificator?
Relatii interpersonale:
Cat de importanti sunt ceilalti oameni pentru dvs? Aceasta este masura dvs ca fiinta
sociala. Cat de importante sunt prieteniile apropiate pentru dvs, tendinta de a gravita
inspre oameni, dorinta de initmitate? Opusul este acela de a fi un singuratic.
Factori biologici:
Sunteti sanatos si faceti totul pentru sanatatea dvs? Evitati obiceiurile rele, cum sunt
fumatul in exces, prea multa cafea, mancatul in exces, etc? Faceti in mod regulat
exercitii fizice, mancati suficient, dormiti destul, evitati mancarea de fast food, si in
general aveti grija de corpul dvs?
Va rugamm descrieti orice intamplare sau amintire semnificativa din copilarie (sau o
alta amintire) pe care o considerati importanta: _______________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Psiho Blue Timisoara 2012

11