La enfermera en el proceso agnico y el duelo

En el ejercicio profesional, la enfermera ha de cuidar a personas que se enfrentan a prdidas de etiologa muy diversa. Con su intervencin, la enfermera puede ayudar a disminuir, aliviar o tambin modificar la aparicin de los efectos que acompaan este tipo de prdidas; efectos, ciertamente distorsionadores del bienestar del paciente y que puede ser factor desencadenante de un proceso de duelo patolgico. Por ello, es muy importante hacer un buen anlisis y una reflexin sobre este tipo de procesos para poder realizar actividades preventivas y de sostn, dirigidas a la consecucin de un duelo no patolgico. Qu es el duelo? - Una afliccin. Sus causas pueden ser: la muerte de una persona amada o una gran desgracia. - El tiempo posterior a la muerte de una persona amada, de la prdida de algn valor o de una desgracia. El duelo se entiende como una crisis accidental (Erikson; 1959) en la que se produce una alteracin psicolgica aguda que se ha de entender como una lucha por lograr un ajuste y una adaptacin a un problema insoluble El dolor experimentado despus de una prdida incluye ideas de reaccin, adaptacin y proceso y generar diversos sentimientos que son necesarios gestionarlos de una forma adecuada para que no dificulten la resolucin del proceso. La reaccin incluye respuesta. La adaptacin se refiere a la aceptacin de una nueva vida y el proceso se refiere a la experiencia total. La prdida, el duelo, la afliccin hacen que la persona pierda su seguridad y control; la persona despus de uno de estos procesos nunca ser la misma, pudindose producir una reaccin de crecimiento o todo lo contrario. El proceso de duelo es la adaptacin que sucede a toda prdida. Este proceso es vivido por cada uno de nosotros de forma muy personal. "Hacer el duelo" no significa olvidar sino marcar distancia con el dolor. Todo duelo, en principio, entendemos que conlleva a "una prdida" de significado y de sentido que acompaar "otras" prdidas que puedan aparecer en el futuro. El duelo se describe tambin como una evolucin hacia la recuperacin del equilibrio bienestar de las vidas humanas. As, el proceso del duelo se puede entender como un intento de restablecer esta continuidad en la nueva situacin. El duelo no se supera negndolo sino enfrentndose a l y aguantando sus envites durante mucho tiempo, tarea que muchas personas no pueden hacer en solitario. Es cuando la persona precisar del soporte y actuacin de los profesionales para que le ayuden a afrontar la situacin y poder seguir adelante.

Etapas del proceso del duelo Despus de una prdida se produce un desequilibrio en la persona que ha recibido el estmulo o choque emocional. Este desequilibrio provocar la aparicin de una serie de etapas, sin un orden preestablecido, que se pueden producir tambin simultneamente. Cuando una persona consigue sobrepasarlas, puede ser capaz de vivir satisfactoriamente la vida en su nueva situacin. Las etapas son las siguientes: - Impacto. En este momento la persona evidencia la prdida. Puede durar desde algunos instantes a muchos das. - Negacin. La persona niega la realidad de la prdida o se resiste a tomar conciencia de la realidad. - Rabia, clera. La persona ante esta situacin limite reacciona violentamente. Genera violencia porque hay una situacin inasumible. - Tristeza. Se empieza a identificar la prdida. Se entra en una situacin de soledad profunda y de ntima conciencia de sufrimiento. - Negociacin. Se inicia un proceso de aceptacin. Se es consciente de la prdida y realiza una negociacin con quien cree que puede darle soluciones: mdicos, Dios, recursos alternativos, etc., porque la prdida se le hace insoportable. - Aceptacin. La persona asume que la prdida se ha producido. Esta etapa se compone de varias fases, en las cuales podemos distinguir: 1. Entiende la "prdida" como una ofensa vital, como una herida, a un todo que es uno mismo; le falta "algo" que le ha sido arrebatado sin permiso. Acepta la realidad, tal y como "ahora" es. 2. Deja de culpabilizarse y buscar culpables en quien vengarse. En principio, no hay motivo para ello ya que la causa de la prdida no siempre est en el sujeto. 3. Anlisis positivo de las vivencias que se han tenido anteriormente, se le puede aadir el cambio cualitativo que ha provocado la prdida: intentar descubrirlo y vivirlo. 4. Hay una fase que "no tiene un lugar" preestablecido: la esperanza del ser humano en una resolucin amable al conflicto que le ha generado esta prdida. Es una esperanza actitudinal que se construye desde la vivencia y la convivencia de la prdida. Cuidados de enfermera en el proceso agnico Son las intervenciones dirigidas a proporcionar los cuidados necesarios en la fase final de la vida, manteniendo la dignidad integral del paciente y facilitando la adaptacin familiar al proceso. Definicin de agona Estado que precede a la muerte en aquellas enfermedades en que la vida se extingue gradualmente. En la agona el deterioro fsico se acelera y se acenta. Signos clnicos que pueden presentarse - Alteracin del nivel de conciencia y alteracin neurosensorial. - Prdida de tono muscular (aumento de la debilidad, retencin o incontinencia urinaria y/o fecal, disminucin de la ingesta).

- Cambios hemodinmicos: alteracin de signos vitales, alteracin de la circulacin (livideces distales, isquemia), alteraciones respiratorias (estertores, pausas de apnea). Cuidados de enfermera al paciente agnico segn necesidades 1) Respiracin 1.1) Cuidados ante la aparicin de disnea - Mantener actitud segura y tranquila ante el paciente y la familia. No dejar solo al paciente, si es posible. - Elevar el cabecero de la cama (30-40 ). - Administrar tratamiento medico prescrito: oxigenoterapia (PD-GEN-05 ) y frmacos. - Intentar proporcionar aire fresco en la cara (ventana, abanico, ventilador) que mejora la percepcin de la dificultad respiratoria al estimular los receptores del nervio trigmino. - Evitar que la familia forme un crculo cerrado sobre el enfermo. - Evitar presin torcica o abdominal con la ropa de cama y/o camisn o pijama. 1.2) Cuidados ante la aparicin de secreciones Son molestas sobre todo para la familia, ante la creencia que el enfermo se est ahogando, pero no as para el enfermo, que generalmente presenta bajo nivel de conciencia. - No aspirar las secreciones a menos que sean abundantes y localizadas en la orofaringe. La aspiracin innecesaria aumenta las secreciones, es traumtica y molesta para el paciente. - Si es posible, colocar al paciente en la postura adecuada (decbito lateral con la cabeza ligeramente inclinada) que haga menos audibles las secreciones. - Administrar frmacos que disminuyen las secreciones y broncodilatan (Anticolinrgicos: escopolamina bromhidrato o n-butil bromuro de hioscina, ste ltimo si no se quiere sedacin del paciente) segn prescripcin mdica. - Comunicar al facultativo la aparicin de secreciones a fin de disminuir la fluidoterapia si procede. - Mantener una higiene bucal adecuada y retirar manualmente las secreciones cuando sea necesario. 2) Alimentacin - Administrar dieta en funcin de su nivel de conciencia, retirndola si fuera necesaria para evitar la broncoaspiracin de contenido alimenticio. - Identificar la aparicin de sed (sequedad de mucosas o que el paciente as lo exprese) y comunicarlo al facultativo correspondiente para hidratacin intravenosa o subcutnea con fluidos si procede. 3) Eliminacin 3.1) Cuidados ante la aparicin de incontinencia

- No suele estar indicado el sondaje vesical (o urocolector en hombres), excepto cuando la frecuencia de cambio de absorbentes para adultos incontinentes ocasione ms molestia que el producido por dicha tcnica. - Si existen fugas fecales proceder al cambio de absorbentes adaptndolo al estado del paciente. 3.2) Cuidados ante la aparicin de retencin - Si el paciente est agitado valorar la presencia de globo vesical y, si procede, realizar sondaje evacuador, valorando su permanencia. - No est indicado el sondaje vesical en caso de anuria. - No incomodar al paciente con medidas como enemas o tacto rectal que puedan molestarle. 3.3) Cuidados ante la aparicin de emsis - Evitar broncoaspiracin de contenido gstrico con medidas posturales adecuadas (decbito lateral derecho si es posible). - Administrar antiemticos segn prescripcin mdica. En caso de que el vmito sea de origen central evitar la movilizacin brusca e innecesaria del paciente. - En caso de vmitos fecaloideos valorar colocacin de sonda nasogstrica para vaciado gstrico por aspiracin o gravedad. Favorecer la eliminacin de olores mediante colocacin de ambientadores o similares. 4) Movilizacin - Siempre que se pueda, intentar sincronizar la movilizacin del paciente con el resto de cuidados, teniendo en cuenta: comodidad, postura preferida y presencia o no de sintomatologa propia de la enfermedad. 5) Reposo-Sueo - Proporcionar ambiente tranquilo, evitar ruidos innecesarios y limitar el nmero de visitas respetando las decisiones familiares. - En el caso del paciente consciente intentar planificar los cuidados y ajustar el tratamiento prescrito a los ciclos vigilia/sueo, favoreciendo el descanso nocturno - En el paciente semi-comatoso o con agitacin importante, administrar el tratamiento farmacolgico segn prescripcin facultativa, evitando el uso de sujeciones mecnicas ya que aumentan el nivel de agitacin. 6) Higiene/Estado de la piel 6.1) Cuidados bucales en pacientes con bajo nivel de conciencia - En el enfermo agnico se presenta una alteracin multifactorial de la boca, originando numerosos problemas entre los que destaca la sequedad (70% segn la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos), siendo su manejo ms eficaz con cuidados locales que la hidratacin con sueros. El objetivo primordial es prevenir el dolor y fomentar el bienestar. - Realizar la higiene con ayuda de cepillo infantil de cerdas suaves, para dientes, lengua y cavidad oral, torunda de gasa o dedo protegido con guante con las siguientes soluciones:

- Manzanilla con unas gotas de limn (por ser anestsica, antisptica y el limn estimula la secrecin salivar). El limn est contraindicado en pacientes agnicos deshidratados al producir hipertrofia de las glndulas salivares. - Agua oxigenada al 50% en tumores bucales para disminuir el mal olor y retirar restos de sangrado. - Los colutorios especficos deben ser evitados porque resecan la mucosa debido a su excipiente alcohlico. En caso de boca sptica se pueden aplicar cariax o clorhexidina diluida al 01%. Prestar especial atencin a las alergias. - Finalizar la higiene limpiando labios y comisuras hidratndolas con vaselina (contraindicado si el paciente esta deshidratado o en tratamiento con oxigenoterapia). - Para humidificar la cavidad oral se pueden proporcionar pequeos sorbos de agua si el nivel de conciencia lo permite, gasas humedecidas, agua pulverizada y salivas artificiales a base de metil-celulosa (aunque esta ltima crea una placa viscosa que luego hay que retirar). - Para disminuir el dolor oral se puede utilizar Lidocana viscosa al 2% (segn prescripcin). - Las prtesis dentales se retiran, guardndose en un recipiente, debidamente etiquetadas. - Prestar adecuada atencin a la limpieza de las fosas nasales para mejorar la respiracin y aliviar la sequedad. 6.2) Cuidados de los ojos Es frecuente la aparicin de secreciones y la apertura continuada del ojo, lo que favorece la sequedad de la crnea. - Intentar mantener los ojos limpios e hidratados con suero fisiolgico y gasas humedecidas. - Si el paciente es portador de lentes de contacto deben retirarse. 6.3) lceras por presin En la agona ocurren cambios en el estado de la piel que pueden desencadenar la aparicin de lceras por presin. El objetivo ser atender al paciente aplicando el tratamiento conservador, adecuado a su estado, evitando provocar su malestar. - Mantener la piel seca e hidratada, aplicar placas hidrocoloides y/o protecciones en prominencias seas, si son necesarias y hacer cambios posturales teniendo en cuenta que prima la comodidad y no la prevencin de las lceras. - Prestar especial atencin a aquellos dispositivos que pueden aumentar la aparicin de lceras por presin (sonda nasogstrica, sondas vesicales, ropa ajustada, etc.). 7) Vestido En la medida de lo posible respetar las preferencias del paciente en este aspecto. 8) Temperatura En caso de fiebre evitar el uso de medidas fsicas ya que provocan malestar al paciente. En caso necesario aplicar medicacin antitrmica prescrita. Tener en cuenta que la fiebre de origen tumoral es de difcil control, a pesar de la medicacin.

9) Seguridad El estado confusional es frecuente en el enfermo agnico (hasta el 80%). Es de origen multifactorial. Usar tratamiento farmacolgico evitando, en lo posible, las restricciones mecnicas. - En la sedacin de estos pacientes se tiene en cuenta la opinin manifestada por el paciente y en su defecto por la familia. - Evitar en lo posible la colocacin de barandillas por la sensacin de ahogo que stas producen al paciente y familia. Durante el reposo-sueo se pueden usar, para prevenir cadas accidentales. 10) Comunicacin La disminucin del nivel de conciencia en estos pacientes no implica interrupcin en la comunicacin verbal y no verbal (visual, tctil, auditiva), aunque no exista evidencia cientfica de que estos pacientes reciben estmulos sensitivos. - Tratar al paciente con la misma actitud de respeto de siempre. - Asegurar la intimidad del paciente y su familia. - Mantener la distancia adecuada en la comunicacin. Utilizar frases cortas y sencillas. - Entrar de forma peridica en la habitacin para valorar las necesidades del paciente y familia. Evitar sensacin de prisa. - Tener en cuenta si el paciente o familia ha expresado la existencia de instrucciones previas. 11) Creencias/Religin Facilitar, si existe la demanda, el acceso al apoyo espiritual segn creencias religiosas. 12) Intervenciones de enfermera dirigidas a la familia La familia y el paciente son una unidad a tratar en estas situaciones. Informar de cada una de las acciones que se realiza con el paciente, enseando las tcnicas para fomentar la colaboracin en el cuidado, que ayudar en el proceso del duelo posterior. - Fomentar la expresin de sus sentimientos (tener en cuenta diferencias culturales). - Mantener escucha activa y empata. - Identificar grado y necesidades de informacin. - Adaptar en lo posible las normas de rgimen interno a la situacin (visitas). - Identificar situaciones de stress emocional (hijo de Bilbao). - No juzgar posturas de alejamiento al desconocer vivencias previas. - Aconsejar a la familia de la prudencia en sus comentarios en presencia del paciente. - No deben juzgarse como inters de un final rpido las preguntas insistentes de la familia relativas con la hora de la muerte. La enfermera ha de acompaar a las personas en las situaciones de dificultad que genera el ciclo vital. Este acompaamiento exige dedicacin, tiempo, conocimientos y unas actitudes que faciliten estos procesos. En la asistencia hospitalaria se debe iniciar ya la interaccin dirigida a ayudar a la persona a disminuir sus tensiones y/o dificultades

como forma de prevencin de futuros procesos psicosomticos. En las consultas de Atencin Primaria, dentro de las actividades que realizamos encaminadas a promover la salud, se hace absolutamente indispensable proporcionar una atencin adecuada a la dimensin psicosocial y espiritual de la persona ya la proximidad y el contacto mantenido a lo largo del tiempo propician este tipo de interaccin.

Bibliografa Benoit M. Perte de sens. Sens de la perte: Attachement, deuil et sparation. Soins Formation Pedagogie Encadrement. 1998; 26:3-34. Boisvert C. La famille en Deuil. L'Infirmire du Qubec. 1998. 23-25. Mc Closkey.JC, Bulchek, GM. Clasificacin de intervenciones de enfermera. Madrid. Ed. Elsevier. 4 Edicin. 2008. Lopez Imedio E., Nuez-Olarte JM. Manejo de la agona. Cuidados de enfermera. En: Gua rpida de manejo avanzado de sntomas en el paciente terminal. Madrid: Ed. Panamericana, 2007. Pg. 79 - 82. Watson M., Lucas C., Hoy A., Back I. Capitulo 13: La Fase terminal. Manual Oxford de cuidados paliativos. Madrid. Ed. Grupo aula mdica, 2007. Pg. 735- 748. Porta J., Gomez-Batiste X., Tuca A. Situacin de los ltimos das-agona. Manual control de sntomas en pacientes con cncer avanzado y Terminal. Ed. Aran, Madrid 2004. Pg 247-257. Gmez M., Ojeda M. Cuidados en la agona. Cuidados Paliativos control de sntomas. Madrid. Ed. Laboratorios Viatris. 2003. Pg 136-138. Sanz B. Cuidados en la agona. Avances en cuidados paliativos. Madrid. Ed. Gafos. 2003. Lassauniere JM. Cuidados de la boca. Gua prctica de cuidados paliativos. Barcelona. Ed. J&C ediciones mdicas. 2003. Pg 52-53. Ministerio de Sanidad y Consumo. Proyecto NIPE: Normalizacin de las intervenciones para la prctica de la enfermera. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2002. Hospital de Basurto. Manual de procedimientos de Enfermera. Hospital de Basurto. Bilbao; 2001. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de protocolos y procedimientos generales de Enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba; 2001. Potter, P.A. Enfermera Clnica: Tcnicas y procedimientos. 4 Edicin. Ed: Hacourt Brace.S.A. Madrid.1999. Pg 16-23.