DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL CROUP RESPIRATORIO

Guillermo Enrique Vignau, Dra. Lilia Ins Schamber Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 159 Julio 2006 Pg. 2325 Archivo en formato pdf

RESUMEN El cruop respiratorio, sndrome caracterizado por estridor, tos seca y disfona; en la mayora de los casos es producido por el virus Parainfluenza tipo 1.Su aparicin oscila entre los 6 meses y los 3 aos de vida. Produce inflamacin y edema de la regin subgltica que en su progresin puede alterar la ventilacin con su consecuente hipoxemia e hipercapnia. El nio con antecedentes de rinitis y tos de 3 o 4 das de duracin, comienza con sintomatologa de obstruccin respiratoria superior, tos perruna, estridor que inicialmente es inspiratorio, disfona y fiebre. A medida que progresa la enfermedad presenta diferentes grados de disnea, pudiendo llegar a un compromiso importante. El laboratorio no es muy significativo. En una radiografa antero-posterior del trax podr constatar la estrechez subgltica. Deber diferenciarse de epiglotitis aguda, croup espasmdico laringitis por cuerpo extrao y traquetis aguda principalmente. El tratamiento se basa en la humidificacin e hidratacin, en casos ms graves se utiliza: adrenalina y corticoides inhalatorios y/o por va oral o parenteral; pudiendo llegar a la intubacin. Es una entidad autolimitada, no obstante es importante tenerla en cuenta para un diagnstico precoz evitando el desarrollo de la enfermedad y el intenso grado de stress para el nio y su familia. SUMMARY: Cruop respiratory, syndrome characterized by estridor, dry cough and crosstalk; in most of the cases it is produced by the virus Parainfluenza type 1.Its appearance oscillates between the 6meses and the os of life. It produces inflammation and edema of the subglottal region that in its progression can alter the ventilation with its consequent hypoxaemia e hipercapnia. The boy with rinitis antecedents and cough of 3 or 4 days of duration, begins with sintomatologa of superior respiratory obstruction, cough perruna, estridor that initially are inspiratorio, crosstalk and fever.As enfermedad progresses presents/displays different disnea degrees, being able to arrive at an important commitment. The laboratory is not very significant. In one it radiographs anteroposterior of the thorax it will be able to state the subglottal narrowness. It will have to be different from spasmodic acute epiglotitis, croup laryngitis by acute strange body and traquetis mainly. The treatment is based on the humidificacin and hidratacin, in more serious cases it is used: inhalatorios adrenalin and corticoids and/or by via oral or parenteral; being able to arrive at the intubacin. It is a autolimitada organization, despite is important to have it encuenta for a precocious diagnosis avoiding the development of the disease and the intense degree of stress for the boy and his family. INTRODUCCION El croup respiratorio es un sndrome clnico caracterizado por estridor, tos perruna disfona, 1 (ronquera), debido a grados variables de obstruccin laringea, por espasmos y edema. Las causas se dividen en dos grandes grupos, las infecciosas y las mecnicas. Dentro de las primeras distinguiremos: epiglotitis aguda, lasringitis, difteria laringea, laringotraquetis (croup) y croup espasmdico. Entre las causales mecnicas estn: cuerpo extrao, laringitis secundaria a 1 trauma por intubacin, las de origen alrgico y el edema angioneurtico.

Ms del 75% y hasta un 95% de las laringotraquetis son de origen viral. Los virus involucrados son: Parainfluenza 1, 2 y 3; Virus Sincitial Respiratorio (VSR); Influenza A; Rinovirus y Coxsakie 1 tipo A9; Adenovirus y Micoplasma pneumoniae. El Parainfluenza 1 es el que mayor frecuencia produce el croup respiratorio y origina brotes epidmicos. El tipo 2 produce un cuadro clnico menos severo, mientras que el tipo 3 causa un cuadro importante en nios pequeos y despus del VSR es la segunda causa de enfermedad 2 grave del tracto respiratorio inferior en lactantes. La edad de aparicin es entre los 6 y 36 meses, teniendo mayor frecuencia entre 1 y 3 aos de edad. La frecuencia es 2 veces ms elevada en el varn que en la mujer y su aparicin predomina 3 en la estacin fra. Los pacientes pueden haber tenido una infeccin previa de las vas areas superiores. El proceso inflamatorio afecta el rea subgltica que produce dificultad a la entrada de aire, esto se acompaa de edema y su con-secuente alteracin de la relacin ventilacin-perfusin e hipoxemia. El espacio subgltico disminuye 1-2 mm la luz traqueal se obstruye por un exudado fibroso y las cuerdas vocales frecuentemente edematizadas y con disminucin de su movilidad. En mnimo 4 grado hay, adems, un componente de broncoespasmo. La hipoxemia, el esfuerzo respiratorio y la deplecin de lquidos y caloras pueden producir fatiga muscular con acidosis metablica sumada a la acidosis respiratoria dada por los problemas 4 ventilatorios, en los casos ms graves. OBJETIVOS Revisar las pautas necesarias para el correcto diagnstico y tratamiento del sndrome, adems de diferenciarlo de otras entidades que afectan la va area superior. MATERIAL Y METODO: Es una revisin bibliogrfica para la que se utiliz libros de medicina, enciclopedias mdicas, revistas cientficas y una exhaustiva bsqueda en Internet a travs del buscador Google; para ello se utilizaron palabras claves como: croup, laringotraquetis y estridor inspiratorio. DESARROLLO Diagnstico: Clnicamente es un paciente entre los 6 meses y los 3 aos de edad con antecedentes de sntomas de un resfriado comn: obstruccin nasal, rinorrea, coriza, fiebre de corta 3 duracin. Entre las 12 y 48 horas posteriores aparecen los signos de obstruccin respiratoria superior: tos seca, disfona, estridor inspiratorio intermitente que a medida que empeora el cuadro se hace continuo y aleteo nasal. Es caracterstica la exacerbacin nocturna de los sntomas y con 4 la agitacin, el llanto y la posicin horizontal. A medida que progresa el sndrome dar o no diferentes grados de disnea, pudiendo llegar a la hipopnea e hipercapnia con gran compromiso ventilatorio. En algunos casos la obstruccin severa lleva a retraccin supraesternal y supraclavicular, especialmente en nios pequeos con caja torcica muy deformable. Puede haber disminucin bilateral del murmullo vesicular, roncus y 5 esterores dispersos. Los signos de hipoxemia: irritabilidad, inquietud, ansiedad, taquipnea y taquicardia preceden a 4 la cainosis clnica. 4 El cuadro dura de 2 a7 das, aunque la tos y el catarro pueden persistir por ms tiempo. El diagnstico se basa en la clnica. El laboratorio es de poco valor, el leucograma se presenta 3 con una leucocitosis a predominio de neutrfilos. Pero leucocitos mayor de 20.000/ mm con 3 desviacin a la izquierda es un indicio de infeccin bacteriana asociada. La exploracin radiogrfica puede ser de utilidad. Una radiografa antero-posterior de trax mostrar el estrechamiento subgltico (imagen en punta de lpiz o signo del campanario) en el 5060% de los casos. En la radiografa lateral de cuello podr observarse la sobredistencin de la 3 hipofaringe durante la inspiracin 3 Los gases en sangre podrn evidenciar hipoxemia e hipercapnia. La laringoscopa mediante fibra ptica no esta bien definida. Se recomienda su utilizacin en el 6 croup severo o en pacientes con manifestaciones clnicas atpicas.

Debe realizarse el diagnstico diferencial con: epiglotitis, croup espasmdico, edema 1, 3, 4 angioneurtico y traquetis bacteriana. El croup espasmdico es un episodio agudo de laringitis, previamente asintomtico, nocturno, que cursa sin signos de infeccin. Es frecuente, recurrente y de presentacin fugaz (2-3 horas). Se 4 da entre los 3 meses y 3 aos. Su etiologa es inmunolgica. La epiglotitis, proceso dramtico que aparece en nios de 2-7 aos de edad, es una inflamacin aguda que compromete epiglotis y pliegues aritenoepiglticos. Es causada por el Haemophilus 4 Influenza b y en menor nmero de casos por el Stafilococo B Hemoltico. Los sntomas son: fiebre alta, dolor faringeo, disnea, obstruccin respiratoria rpidamente progresiva y postracin. En nios 1 menores el cuello puede estar en hiperextensin, sin otro signo de irritacin menngea. Algunos 1. progresan rpidamente a un estado similar al shock. Para el diagnstico es imperativo visualizar la epiglotis amplia, edematosa y de color rojo cereza, que es patognomnica. La leucocitosis es a 1,3 predominio de polimorfonucleares. 4 En el absceso, la inspeccin faringea mostrar la masa y la inflamacin epigltica. El edema angioneurtico se presenta como obstruccin respiratoria repentina, sin fiebre, con 4 edema en cara, labios y zona supragltica. Responde a adrenalina y antihistamnicos. La traquetis bacteriana va precedida por signos de infeccin de 3-4 das de evolucin. Al examen de laringe se observa una membrana blanco-griscea, de la cual se toma muestra para 7 cultivo e identificacin de germen. Requiere hospitalizacin y antibiticos parenteral Tratamiento: Es importante discernir si el paciente necesita hospitalizacin o no, por lo que se tiene en cuenta adems de los signos de hipoxemia (irritabilidad, ansiedad, inquietud, taquipnea y 4 taquicardia) el score de Taussing
respiracin estridor retraccin cianosis conciencia 0 Normal ------------------------Normal 1 Roncus Inspiratorio Supraesternal Ambiental Agitado 2 Disminuido Insp. Y Esp. Universal Con 40% O2 Obnubilado

Parmetros: - Puntaje menor a 4:tratamiento ambulatorio - Puntaje 4 o ms: hospitalizacin - Puntaje 7 o ms: Unidad de Cuidados Intensivos Criterios de internacin: epiglotitis probable, estridor progresivo y/o en reposo, dificultad 1, 3, 4, 7 respiratoria, signos clnicos y/o bioqumicos de hipoxemia y fiebre alta en estado txico. Medidas Teraputicas: Humectacin: la manera ms sencilla es en forma de aerosoles o vaporizadores. Esta disminuye la viscosidad de las secreciones mucosas, disminuye el flujo respiratorio e induce sensacin de 3,4 confort. 1 Hidratacin: preferentemente oral. Mejora la tos, acta como expectorante. 4 Oxgeno: se administrar de la forma mejor tolerada. Adrenalina nebulizada produce vasoconstriccin de la arteriola precapilar por estimulacin de los alfa receptores. Disminuye el edema. Su efecto es rpido y tiene una duracin de 2 horas, pero es 4 transitorio. Las dosis son de 3-6 mg o de 0.5 ml/Kg disuelto en solucin fisiolgica. 1, 4, 7 Antibiticos: no estn indicados exceptuando si existe infeccin bacteriana concomitante Corticoesteroides: se utiliza Dexametasona en dosis de 0.15-0.3 mg/Kg va oral en dosis 3,4,7 nica. Otros estudios imponen la utilizacin del Budesonide 1-2 mg./nebulizacin; ya que 4 reducir el tiempo de internacin. Helio y oxgeno: algunos autores recomiendan la utilizacin de sta mezcla en una proporcin 603 80% respectivamente para evitar la intubacin en los casos graves. Va area artificial: se utiliza un tubo de menor dimetro al recomendado. La nasotraqueal es de 3 eleccin.

Manejo: Croup leve: se recomienda la ingesta de lquidos, antipirticos, humidificacin de secreciones, 4 observacin domiciliaria de los signos y sntomas de empeoramiento. Queda a criterio mdico el uso de Dexametasona 0.15 mg/Kg dosis nica, va oral o Prednisolona 1 mg/Kg va oral durante 3 4,6 das. Si existiere intolerancia oral se puede utilizar la va intramuscular. Croup moderado: Se puede utilizar Budesonide (2 mg.) nebulizado, L-adrenalina 1/1000 4 nebulizada, ms dexametasona oral (0.5 mg cada 8 horas), segn la evolucin. Croup severo: lo importante es evitar la necesidad de intubar al nio, se puede aplicar dexametasona por va parenteral, sumada a adrenalina nebulizada (hasta 3 aerosoles seguidos) y Budesonide nebulizado de apoyo. En caso de no haber respuesta favorable se proceder a 4 entubar al paciente. Complicaciones: Ocurren en una minora de los casos y son generalmente secundarias a la entubacin: neumotrax, neumomediastino, superinfeccin bacteriana, estenosis subgltica, sndrome txico 8 producido principalmente por Staphilococo aureus. CONCLUSION En conclusin, el croup respiratorio es una entidad vrica y como tal autolimitada; pero presenta diferentes estadios de gravedad y en su progresin el nio podra requerir de hospitalizacin y hasta asistencia respiratoria artificial. Por lo consiguiente es de suma importancia poder reconocer el sndrome y otorgarle la importancia que se merece.
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http://med.unne.edu.ar/revista/revista159/5_159.htm