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CONFERENCIAS MAGISTRALES Vol. 35. Supl. 1 Abril-Junio 2012 pp S300-S305

Insuciencia cardaca y anestesia

Dr. Octavio Gonzlez-Chon,* Dra. Samie Reyes-de Alba**
* Director General Acadmico. ** Anestesiloga cardiovascular. Hospital Mdica Sur.

La estraticacin del riesgo perioperatorio nos lleva a establecer el manejo con base en las comorbilidades del paciente, factores de riesgo, tipo de ciruga y condiciones fsicas del paciente. Ante la creciente tasa de vida en la actualidad, nos enfrentamos a una poblacin con mayores factores de riesgo y comorbilidades. La insuciencia cardaca crnica es una enfermedad que su prevalencia ha ido aumentando con los aos, en funcin de una sociedad cada vez ms vieja. La falla cardaca se trata de un sndrome que presenta anormalidades a nivel de la funcin ventricular y regulacin neurohumoral llevando a una congestin venosa pulmonar que condiciona una disminucin en la capacidad funcional del paciente, reejada por intolerancia al ejercicio y disminucin en la expectativa de vida. Se trata de un padecimiento que aumenta considerablemente la morbimortalidad del paciente y que afecta a 5 millones de personas en EUA, surgen 550,000 casos nuevos al ao. El 1% est entre la edad de 50-59 aos de edad y el 10% tiene ms de 80 aos(1). Entre 30-50% de los pacientes con falla cardaca crnica maniestan como disfuncin ventricular derecha; se estima que la mortalidad de los pacientes con falla diastlica vara entre 5-8% cada ao(2). Se ha estimado que una tercera parte de los pacientes que sufren insuciencia cardaca crnica son rehospitalizados o mueren despus de haber sido dados de alta, en los siguientes 90 das. Y se considera que el riesgo de muerte ocurre en el 25-35% despus de 1 ao de hospitalizacin, aumentando el riesgo considerablemente despus de cada hospitalizacin(3). Al menos un tercio de los pacientes con insuciencia cardaca congestiva tienen una fraccin de eyeccin normal, lo cual se considera que existe una prevalencia mayor de insuciencia cardaca diastlica en pacientes mayores de 75 aos.

DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LA INSUFICIENCIA CARDACA La falla cardaca es un sndrome clnico, consecuencia de una alteracin estructural o funcional del ventrculo, lo cual lo imposibilita para un adecuado llenado y eyeccin ventricular. Las principales manifestaciones clnicas son disnea, fatiga, disminucin en la capacidad funcional, con limitada tolerancia al ejercicio, retencin de lquidos, que puede condicionar un estado de congestin pulmonar y edema perifrico(4). Las manifestaciones clnicas son con base en una disfuncin ventricular izquierda, pero puede deberse a alteraciones a nivel del pericardio, miocardio, endocardio o grandes vasos. Cualquier cardiopata puede progresar a algn estado de insuciencia cardaca en algn momento de la vida del paciente. La clasicacin est basada en 4 estados, que enfatizan la progresin de la enfermedad(5) (Figura 1). Las fases A y B son fases para identicar tempranamente a los pacientes que tienen el riesgo de desarrollar insuciencia cardaca. Estos estados son mejor denidos como factores de riesgo para el desarrollo de falla cardaca. En el estado C hay pacientes con sntomas clnicos asociados con un dao cardaco estructural y el estado D lo integran pacientes que presentan un dao estructural refractario a terapia farmacolgica con dosis tope y que son candidatos a tratamiento especializado como soporte mecnico circulatorio (asistencia ventricular), infusiones continuas de inotrpicos, trasplante cardaco o algn otro tratamiento experimental(4). La clasicacin NYHA (New York Heart Association), nos sirve para estraticar la clase funcional de los pacientes en general y principalmente nos interesa en insuciencia cardaca para establecer la severidad de los sntomas y estraticar las etapas C o D de falla cardaca.

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Estado A Riesgo para falla cardaca pero sin enfermedad estructura o padecimiento cardaco o sin sntomas de falla cardaca

Estado B Enfermedad cardaca con dao estructural pero sin sntomas de falla cardaca

Estado C Cardiopata con dao estructural con sntomas de falla cardaca de inicio agudo o previos

Estado D Falla cardaca refractaria Requiere manejo especializado

Ejemplo: Pacientes con: Hipertensin Enfermedad coronaria Diabetes mellitus

Ejemplo: Pacientes con: Infarto de miocardio previo Disfuncin sistlica de ventrculo izquierdo Enfermedad valvular asintomtica

Ejemplo: Pacientes con: Cardiopata con dao estructural Disnea de medianos esfuerzos y fatiga

Ejemplo: Pacientes con: Marcados sntomas Dosis mxima de frmacos Recurrentes hospitalizaciones

Terapia Tratamiento de hipertensin Favorecer la suspensin de tabaquismo Tratamiento de dislipidemias Favorecer la realizacin de ejercicio de manera regular Suspender la toma de alcohol y uso de drogas ilcitas Uso de IECAs

Terapia Todas las medidas como en estado A Uso de IECAs Uso de betabloqueadores

Terapia Todas las medidas usadas en la fase A Medicamentos de uso rutinario: Diurticos IECAs Betabloqueadores digitlicos Dieta restringida en sodio

Terapia Todas las medidas de las fases A, B y C Asistencia ventricular Trasplante cardaco Infusiones endovenosas de inotrpicos

Figura 1. Modicado de ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management Chronic Heart Failure in the Adult: An Executive Summary. J Heart Lung Trasnplant 2003;21:189-203.

FISIOPATOLOGA DE LA INSUFICIENCIA CARDACA La falla cardaca es un padecimiento que se presenta de manera progresiva secundaria a un evento daino que produce alteraciones al msculo cardaco y genera imposibilidad para generar una adecuada contraccin miocrdica, lo cual no permite un adecuado gasto cardaco. El estrs de la pared miocrdica a la sobrecarga de presin o de volumen contribuye a la activacin neurohormonal, el estrs oxidativo y la activacin de citoquinas que conducen a una serie de alteraciones, incluyendo prdida de miocitos y cambios en la matriz extracelular cardaca, regulacin del calcio intracelular y expresin de genes. Adems de generarse efectos sistmicos que conducen a la dilatacin del ventrculo izquierdo, hipertroa de miocitos, y esto contribuye a la progresin de la insuciencia cardaca(6).

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Existe una activacin del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) que favorece la vasoconstriccin, retencin de lquidos y disfuncin cardiorrenal como parte de su mecanismo siopatolgico. Los altos niveles de cortisol y aldosterona se encuentran elevados en los pacientes con falla cardaca normalmente. Los altos niveles de neurohormonas son slo parte de la respuesta que existe despus de un dao miocrdico, existe remodelamiento del ventrculo izquierdo que condiciona una alteracin en el tamao, la forma y la funcin de ste. El remodelamiento es generado por un dao crnico y secundario a condiciones clnicas complicadas, como infarto de miocardio, miocardiopata, hipertensin, valvulopatas, hipertroa, prdida de miocitos o brosis intersticial(7). Existen mecanismos siopatolgicos importantes que estn ntimamente ligados al desarrollo o causa de insuciencia cardaca (Cuadro I).

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Gonzlez-Chon O y col. Insuciencia cardaca y anestesia Cuadro I. Mecanismos siopatolgicos involucrados en la insuciencia cardaca. Anormalidades cardacas Estructurales Miocardio o miocito - Hipertroa - Necrosis - Fibrosis - Apogtosis Ventrculo izquierdo - Remodelamiento Dilatacin Aumento de la forma Dilatacin aneurismtica Arterias coronarias - Obstruccin - Inamacin Funcionales Insuciencia mitral Miocardio hibernante o isquemia intermitente Arritmias atriales o ventriculares inducidas Interdependencia ventricular alterada Sustancias circulantes Sistema renina-angiotensina-aldosterona Sistema nervioso simptico (norepinefrina) Vasodialtadores (bradicininas, xido ntrico y prostaglandinas) Pptidos natriurticos Citoquinas (endotelina, factores de necrosis tumoral e interlucinas) Vasopresina Otros factores Genticos Edad Ambientales, incluye consumo de alcohol, tabaco y uso de drogas Comorbilidades: - Diabetes mellitus - Hipertensin - Insuciencia renal - Enfermedad coronaria - Anemia - Obesidad - Apnea del sueo - Depresin

La funcin diastlica est determinada por las propiedades elsticas y de relajacin del ventrculo izquierdo. Por lo tanto la curva de presin-volumen est desplazada hacia arriba y hacia la izquierda con elevacin de la presin diastlica (Figura 2), estas condiciones ante un aumento relativamente pequeo del volumen intravascular o precarga puede generar aumento en la presin de la aurcula izquierda y presin venocapilar pulmonar lo cual llevan a un estado de congestin pulmonar y edema agudo de pulmn(8). EVALUACIN CLNICA Y TRATAMIENTO La disnea, edema y la fatiga son sntomas que no necesariamente hagan el diagnstico de falla cardaca, sin embargo debe existir una amplia sospecha de la enfermedad. La evaluacin complementaria para llegar a un adecuado diagnstico se debe realizar metdicamente y haciendo uso de diversas estrategias. El pptido natriurtico (BNP) su principal sitio de sntesis son los miocitos del ventrculo. La sobrecarga de presin o de volumen en el ventrculo producen un aumento en la tensin de la pared, lo cual inicia la sntesis de pre-pro BNP en el miocardio. El BNP se ha convertido en un marcador que nos sirve para establecer diagnstico y guar el manejo teraputico. Valores de BNP < 100 pg/mL es improbable la presencia de falla cardaca, 100-400 pg/mL con evidencia clnica o historia previa de insuciencia cardaca tiene una probabilidad de 75% de presentar falla cardaca y valores > 400 pg/mL con evidencia clnica tiene una probabilidad de hasta el 95% de estar ante un cuadro de insuciencia cardaca(9). Se debe considerar la causa de la insuciencia cardaca mediante una adecuada evaluacin clnica que nos permita: conocer el peso del paciente de forma rutinaria para establecer la existencia de retencin de lquidos, valorar la presencia de pltora yugular que nos indique la posibilidad de reujo hepatoyugular, auscultar la existencia de ritmo de galope y edema perifrico. Todos estos datos clnicos nos llevarn a una eleccin adecuada y oportuna del tratamiento a seguir. Al iniciar el tratamiento se prevee el control de los factores de riesgo como primera eleccin y posteriormente hacer uso de una amplia gama de frmacos como los que a continuacin debemos considerar: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs)

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ciones de angiotensina II y norepinefrina aumentando las concentraciones de bradicininas, xido ntrico y prostaciclinas. Reducen la secrecin de aldosterona y hormona antidiurtica, disminuyendo la reabsorcin de agua por el rin. A nivel ventricular tienen un papel importante en el remodelado ventricular. La evidencia clnica que existe con

Modicado de Mariell Jessup, MD. N Engl J Med 2003;348:2007-18.

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el uso de estos frmacos est bien sustentada. Los pacientes NYHA II-IV con falla cardaca est demostrado que el uso de IECAs disminuye el riesgo de mortalidad en un 16-31%. Se considera un tratamiento de primera lnea en el manejo de falla cardaca, incluyendo a los pacientes con disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo con o sin presencia de sntomas(1). Bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARBs) Contribuyen a disminuir la hipertroa del ventrculo izquierdo y la brosis intersticial. Varios ensayos clnicos soportan la evidencia clnica que el uso de estos antihipertensivos ayudan a disminuir la mortalidad en pacientes con insuciencia cardaca e incluso al compararse con el uso de IECAs(10). Se consideran una buena alternativa en pacientes que no toleran el uso de IECAs, pero contina controversial el uso de stos en pacientes con falla cardaca crnica de manera simultnea con betabloqueadores y IECAs. Antagonistas de los receptores de aldosterona (ARBs) Su principal mecanismo de accin de los antagonistas de los receptores de aldosterona es la disminucin de la formacin de colgeno miocrdico, aumento en la recaptura de
A. Disfuncin sistlica

norepinefrina y su disminucin en niveles plasmticos en sangre, decremento en la disfuncin endotelial. Pero causa hiperkalemia por retencin de potasio. La evidencia clnica con el uso de espironolactona y/o eplerenone combinado con diurticos de asa, betabloqueadores o IECAs ha demostrado disminuir la morbimortalidad en pacientes con insuciencia cardaca crnica(1). Antagonistas de los receptores beta-adrenrgicos Los betabloqueadores son clasicados en primera, segunda y tercera generacin basados en sus propiedades farmacolgicas. Los de primera generacin como el propanolol y timolol bloquean a receptores 1 y 2 adrenrgicos, son considerados no selectivos. Los de segunda generacin como el metoprol, bisoprolol y atenolol son relativamente selectivo para receptores 1. Los de tercera generacin como carvedilol y labetalol. El benecio por el uso de antagonistas de los receptores beta-adrenrgicos est determinado por su accin a nivel de mejorar la funcin sistlica y su participacin en revertir los efectos del remodelamiento del ventrculo. Una de sus principales acciones es la disminucin de la frecuencia cardaca que contribuye a la disminucin del consumo miocrdico de oxgeno. La evidencia clnica del uso de estos frmacos que el uso de metoprolol, bisoprolol o carvedilol en combinacin con
C. Disfuncin diastlica

B. Normal

Presin

Presin

Volumen ventricular izquierdo

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Volumen ventricular izquierdo

Volumen ventricular izquierdo

En la disfuncin sistlica la contractilidad del ventrculo izquierdo se encuentra deprimida y se observa un desplazamiento hacia abajo y a la derecha de lnea presin-volumen (como se observa en el panel A, echa). En la disfuncin diastlica la lnea presin-volumen esta desplazada hacia arriba y la izquierda (Panel C, echa). En la disfuncin sistlica la fraccin de eyeccin esta disminuida y la presin al nal de la distole es normal. En la disfuncin diastlica la fraccin de eyeccin est normal y la presin telediastlica se encuentra elevada. Modicada de: Gerard P. Aurigemma. N Engl J Med 2004;351:1097-105. Figura 2. Curva presin-volumen en disfuncin sistlica y diastlica.

Presin

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IECAs disminuye la morbilidad en pacientes sintomticos en estados C y D(11). Existe una fuerte evidencia de que el uso de una terapia de triple esquema con betabloqueadores, IECAs y antagonistas de aldosterona para pacientes con falla cardaca disminuyen la morbimortalidad(12).

Este documento es elaborado por Medigraphic

Objetivos de tratamiento

El principal objetivo del manejo de los pacientes que tienen insuciencia cardaca en estados A-C son: mejorar la calidad de vida, reducir la morbilidad y mortalidad. La mejor manera de disminuir los resultados a largo plazo es inhibir la progresin de la enfermedad y esto se logra al controlar los efectos neurohormonales con un adecuado manejo teraputico. En cambio los pacientes en estado D o en falla cardaca descompensada, su manejo est basado en la estabilidad hemodinmica, el manejo sintomtico con diurticos, vasodilatadores e infusiones de inotrpicos; sin embargo, algunos de estos pacientes van a requerir algn tipo de tratamiento con asistencia ventricular o trasplante cardaco. IMPLICACIONES ANESTSICAS EN LA INSUFICIENCIA CARDACA La insuciencia cardaca estable es un factor de riesgo importante para morbimortalidad en pacientes que son sometidos a un procedimiento quirrgico cardaco o no cardaco. Las medidas teraputicas en el manejo perioperatorio ha ido mejorando los resultados de los pacientes que son intervenidos quirrgicamente a procedimientos quirrgicos no cardacos. En un estudio que realiz Bradley G Hammill y cols. en 2008 en donde compararon los resultados en el postoperatorio a corto plazo en pacientes mayores de 65 aos que fueron sometidos a procedimientos quirrgicos mayores no cardacos, en los cuales los pacientes cursaban con enfermedad coronaria, falla cardaca. Se encontr que la falla cardaca representa un riesgo importante para la mortalidad y de readmisin hospitalaria a los 30 das, comparado con el grupo de pacientes con enfermedad coronaria(13). Los pacientes con falla cardaca generalmente son pacientes que presentan algn tipo de comorbilidad que contribuyen a incrementar el riesgo de morbimortalidad y readmisiones hospitalarias. Las medidas del manejo perioperatorio que como anestesilogos debemos considerar al tratar a un paciente con diagnstico de insuciencia cardaca son las siguientes: Uso de IECAs: An existe controversia si se debe suspender el uso de IECAs previo a una ciruga, pero lo que s est bien establecido es que los pacientes tratados crnicamente con estos frmacos tienen una tendencia importante a la hipotensin posterior a la induccin y el mantenimiento anestsico secundario al dcit de volumen intravascular o

incapacidad de la angiotensina II a contrarrestar los efectos sobre el sistema nervioso simptico producido por los anestsicos. Se ha reportado hasta un 22% de hipotensin grave en pacientes tratados crnicamente con IECs y que son sometidos a procedimientos quirrgicos(14). Son mltiples los casos de hipotensin reportados en pacientes que reciben IECAs de forma crnica y que son sometidos a algn tipo de procedimiento anestsico (general, espinal, epidural, tcnicas combinadas general-epidural). Uso de ARBs: Mayor tendencia a la hipotensin posterior a la induccin, as como mayor requerimientos de vasopresores en pacientes que son sometidos a ciruga cardaca al momento de salir de circulacin extracorprea. La suspensin previo al procedimiento no mejora la tasa de hipotensin, debido a que la vida media de los frmacos es prolongada; sin embargo, despus de 24 horas de haber suspendido el tratamiento va disminuyendo la probabilidad de episodios de hipotensin tras la induccin. El uso de vasopresina para el manejo de estados de hipotensin durante el transoperatorio es el recomendado. Uso de betabloqueadores: Existe evidencia clnica del uso apropiado de estos frmacos en el perioperatorio para pacientes con riesgo de eventos isqumicos, arritmias de alto riesgo e hipertensin. La suspensin de estos frmacos en pacientes que los usan de manera crnica es inapropiada y puede llegar a ser peligrosa. Aunque existen poblaciones de pacientes que el uso de estos frmacos pueden ser perjudiciales e incrementar la presencia de eventos isqumicos cerebrales(15). Uso de digitlicos: El uso de digitlicos nos puede condicionar un estado de toxicidad por la cual debemos estar familiarizados con los signos y sntomas. Se relaciona a desbalance del equilibrio electroltico, arritmias, sntomas visuales, nuseas. Por lo cual ante la sospecha se debe discontinuar el uso del digitlico. En cuanto al mtodo de eleccin anestsico para este tipo de paciente, podemos decir que depende del tipo de paciente, condiciones clnicas al momento del procedimiento quirrgico, tipo de procedimiento quirrgico a desarrollarse para poder establecer la tcnica anestsica adecuada. Sin embargo, existe un metaanlisis en el cual se establece que el uso de anestsicos inhalados en pacientes que son sometidos a ciruga cardaca disminuye considerablemente la mortalidad postoperatoria(16). Estudios recientes han mostrado que el desuorano y sevouorano reducen la mortalidad y la incidencia de infarto de miocardio despus de ciruga cardaca mediante mediciones en el postoperatorio de liberacin de troponinas, disminucin en la necesidad de soporte inotrpico, del tiempo de ventilacin mecnica asisto controlada, permanencia en una Unidad de Cuidados Intensivos, tiempo de hospitalizacin y sobrevida(16).

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