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(Ofdios) Acidente Crotlico - Secretaria da Sade

(Ofdios) Acidente Crotlico

Acidente Crotlico ACIDENTE CROTLICO As serpentes do gnero Crotalus (cascavis) distribuem-se de maneira irregular pelo pas, determinando as variaes com que a freqncia de acidentes registrada. Responsveis por cerca de 7,7 % dos acidentes ofdicos registrados no Brasil, podendo representar at 30% dos acidentes em algumas regies. No so encontradas em regies litorneas. Apresentam o maior coeficiente de letalidade dentre todos os acidentes ofdicos (1,87%), pela freqncia com que evoluem para insuficincia renal aguda (IRA). CASCAVEL (Crotalus) Possui fosseta loreal ou lacrimal; a extremidade da cauda apresenta guizo ou chocalho de cor amarelada. Nomes populares: Cascavel, Boicininga, Maracambia, etc. Essas serpentes so menos agressivas que as Jararacas e encontram-se geralmente em locais secos. 11% dos acidentes ofdicos no Estado so atribudos s cascavis. Aes do Veneno: As subespcies Crotalus durissus terrificus e C.d collineatus foram as mais estudadas sob o ponto de vista de seus venenos e tambm dos aspectos clnicos e laboratoriais encontrados nos envenenamentos. Ao neurotxica: Fundamentalmente produzida pela crotoxina, uma neurotoxina de ao pr-sinptica, que atua nas terminaes nervosas, inibindo a liberao de acetilcolina. Esta inibio o principal responsvel pelo bloqueio neuromuscular, do qual decorrem as paralisias motoras apresentadas pelos pacientes. Ao miotxica: Produz leses de fibras musculares esquelticas (rabdomilise), com liberao de enzimas e mioglobina para o sangue, que so posteriormente excretadas pela urina. No est perfeitamente identificada a frao do veneno que produz esse efeito miotxico sistmico, mas h referncias experimentais de ao miotxica local da crotoxina e da crotamina. A mioglobina excretada na urina foi erroneamente identificada como hemoglobina, atribuindo-se ao veneno uma atividade hemoltica in vivo. Estudos mais recentes no demonstraram a ocorrncia de hemlise nos acidentes humanos. Ao Coagulante: Decorre de atividade do tipo trombina que converte o fibrinognio diretamente em fibrina. O consumo do fibrinognio pode levar incoagulabilidade sangnea. Geralmente no h reduo do nmero de plaquetas. As manifestaes hemorrgicas, quando presentes, so discretas. Quadro Clnico: Manifestaes Locais: Podem ser encontradas as marcas das presas, edema e eritema discretos. No h dor, ou se existe, de pequena intensidade. H parestesia local ou regional, que pode persistir por tempo varivel, podendo ser acompanhada de edema discreto ou eritema no ponto da picada. Procedimentos desaconselhados como garroteamento, suco ou escarificao locais com finalidade de extrair o veneno, podem provocar edema acentuado e leses cutneas variveis. Manifestaes Sistmicas: Gerais: Mal-estar, sudorese, nuseas, vmitos, cefalia, secura da boca, prostrao e sonolncia ou inquietao, so de aparecimento www.saude.pr.gov.br/modules/conteudo/print.php?conteudo=395precoce e podem estar relacionados a estmulos de origem diversas,

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inquietao, so de aparecimento precoce e podem estar relacionados a estmulos de origem diversas, nas quais devem atuar o medo e a tenso emocional desencadeada pelo acidente. Neurolgicas, decorrentes da ao neurotxica do veneno: Apresentam-se nas primeiras horas e caracterizam o fscies miastnica (fscies neurotxica de Rosenfeld) evidenciadas por ptose palpebral uni ou bilateral, flacidez da musculatura da face, h oftalmoplegia e dificuldade de acomodao (viso turva) ou viso dupla (diplopia) e alterao do dimetro pupilar (midrase). Com menor freqncia pode aparecer paralisia velopalatina, com dificuldade deglutio, diminuio do reflexo do vmito, modificaes no olfato e no paladar. As alteraes descritas so sintomas e sinais que regridem aps 3 a 5 dias. Musculares, decorrentes da Atividade Miotxica: Caracterizam-se por dores musculares generalizadas (mialgias), de aparecimento precoce. A urina pode estar clara nas primeiras horas e assim permanecer, ou tornar-se avermelhada (mioglobinria) e progressivamente marrom nas horas subseqentes, traduzindo a eliminao de quantidades variveis de mioglobina, pigmento liberado pela necrose do tecido muscular esqueltico (rabdomilise). No havendo dano renal, a urina readquire a sua colorao habitual em 1 ou 2 dias. Distrbios da Coagulao: Pode haver aumento do Tempo de Coagulao (TC) ou incoagulabilidade sangnea, com queda do fibrinognio plasmtico, em aproximadamente 40% dos pacientes. Raramente h pequenos sangramentos, geralmente restritos s gengivas (gengivorragia). Manifestaes Clnicas pouco freqentes: Insuficincia respiratria aguda, fasciculaes e paralisia de grupos musculares tm sido relatadas e interpretadas como decorrentes das atividades neurotxicas e miotxicas do veneno. Com base nas manifestaes clnicas, os acidentes crotlicos so classificados em leves, moderados e graves. a. Leves: Sinais e sintomas neurotxicos discretos, de aparecimento tardio, fscies miastnica discreta, mialgia discreta ou ausente, sem alterao da cor da urina. b. Moderado: Sinais e sintomas neurotxicos: fscies miastnica evidente, mialgia discreta ou provocada ao exame. A urina pode apresentar colorao alterada. c. Grave: Sinais e sintoma neurotxicos evidentes: fscies miastnica, fraqueza muscular, mialgia intensa e urina escura, podendo haver oligria ou anria, insuficincia respiratria. Complicaes: Locais: Raramente parestesias locais duradouras, porm reversveis aps algumas semanas. Sistmicas: Insuficincia renal aguda (IRA) com necrose tubular, geralmente de instalao nas primeiras 48 horas. Exames Complementares: # Sangue: Pode-se observar valores elevados de Creatinoquinase (CK) mais precoce, desidrogenase ltica (LDH) mais lento e gradual, aspartase-amino-transferase (AST), aspartase-alaninotransferase (ALT) e aldose. TC freqentemente est prolongado. Hemograma pode mostrar leucocitose, com neutrofilia e desvio esquerda. # Na fase oligrica da IRA: elevado: uria, creatinina, cido rico, fsforo, potssio. Diminui: calcemia. Tratamento: Especfico: Soro Anticrotlico (SAC) EV. Dose varia de acordo com gravidade do caso. Poder ser utilizado o Soro Antibotrpico-crotlico www.saude.pr.gov.br/modules/conteudo/print.php?conteudo=395 (SABC). Ver posologia no Quadro Resumo, no decorrer do

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utilizado o Soro Antibotrpico-crotlico (SABC). Ver posologia no Quadro Resumo, no decorrer do captulo. Geral: Hidratao adequada (fundamental para prevenir IRA), ser satisfatria se fluxo urinrio de 1 a 2 ml/Kg/h na criana e 30 a 40 ml/h no adulto. Diurese osmtica pode ser induzida com manitol a 20% (5m/Kg na criana e 100ml no adulto), persistindo oligria, pode-se utilizar diurticos de ala tipo furosemida EV (1ml/Kg/dose na criana e 40 mg/dose no adulto). O pH urinrio deve ser mantido acima de 6,5 com bicarbonato de sdio (urina cida potencia a precipitao intraglobular de mioglobina), monitorar por controle gasomtrico. A. QUADRO RESUMO DA MANIFESTAES CLNICAS E TRATAMENTO NOS ACIDENTES CROTLICO NO ESTADO DO PARAN CROTALUS QUADRO CLNICO

MANIFES- MANIFES- ALTERAES TRATAMENTO TRATAMENTO TAES TAES LABORACOMPLEMENTAR ESPECFICO AVALIAO LOCAIS SISTMICAS TORIAIS E SINTOMTICO INICIAL - Nenhuma ou edema e parestesia discretos. - Fcies miastnica discreta - Mialgia discreta ou ausente - Fcies miastnica evidente - Mialgia - Tempo de coagulao (TC) 5 ampolas SAC = normal ou ou SABC - I.V. alterado

LEVE

- Analgsico - Hidratao

- Nenhuma ou edema e MODERADA parestesia discretos.

- Tempo de coagulao (TC) 10 ampolas SAC - Analgsico = normal ou ou SABC - I.V. - Hidratao alterado - Tempo de coagulao (TC) = normal ou 20 ampolas SAC alterado ou SABC - I.V. - Provas de funo renal

GRAVE

- Fcies miastnica evidente - Nenhuma - Mialgia ou edema e evidente parestesia - Oliguria ou discretos. anria - Insuficincia respiratria

- Analgsico - Hidratao - Diurese Osmtica - ventilao artificial (ambu ou mecnica)

ABREVIAES SABC - Soro Antibotrpico - Crotlico SAC - Soro Anticrotlico

I.V. - Intravenoso T.C. - Tempo de Coagulao <<Anterior | Prxima>>

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