Los Trastornos del Estado de nimo

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Introduccin. La Psicosis Manaco-Depresiva Aspectos clnicos y evolutivos de la Psicosis Manaco-Depresiva Las Depresiones Psicgenas Los Trastornos del Humor Sintomticos Las Psicosis Esquizo-Afectivas; Las Psicosis Cicloides Conclusin

Introduccin Los desrdenes del estado de nimo se encuentran entre los trastornos ms frecuentes observados, tanto en la prctica psiquitrica como en el ejercicio cotidiano del mdico general. Las variaciones del estado de nimo, patolgicos en calidad y en intensidad, pueden ser desde la depresin profunda hasta la ilacin manaca, la distimia depresiva siendo mucho ms frecuente que el estado anmico expansivo y eufrico de la mana. (anexo 1) Entre los desrdenes de los estados de nimo, la psicosis manaco-depresiva es la nica entidad bien individualizada; ella no es la ms frecuente, representando ms o menos 20% de los enfermos hospitalizados por trastornos tmicos. Aqu el trastorno del estado de nimo es primario, fundamental, endgeno; todos los otros trastornos observados durante las crisis dentro de los dominios de la actividad psquica, del comportamiento, de las funciones biolgicas, son en correlacin con la perturbacin tmica y desaparecen con ella. Los trastornos del estado de nimo de origen psicgeno, extremadamente frecuentes, son nicamente del registro depresivo: elaboracin depresiva de una neurosis, descompensacin depresiva de una personalidad subnormal o patolgica debido a un traumatismo afectivo mayor. La distimia se liga en esos casos, de una manera relativamente comprensible, a la historia personal del sujeto o a su problemtica neurtica. El trastorno de nimo puede ser tambin sintomtico de una afeccin psquica caracterizada (esquizofrenia) o de un ataque cerebral orgnico (epilepsia, tumor cerebral, estado predemencial). El afecto depresivo es en este caso ms frecuente que la excitacin eufrica. Se ha asistido en el transcurso de los ltimos decenios a un fuerte incremento de la demanda de cuidados por depresin. Este fenmeno tiene una mejor relacin con una deteccin mdica y con una mejor informacin al pblico sobre las posibilidades teraputicas actuales. Es por otro lado un real incremento de frecuencia de la depresin, ligada a unos modos de vida patgenos? Ningn argumento permite resolverlo de manera decisiva. Es necesario tomar en cuenta el incremento de la longevidad, el riesgo de depresin siendo particularmente elevado en las personas de edad avanzada. Las encuestas epidemiolgicas evalan a 10% el riesgo de morbidad depresiva (life time expectancy) en la poblacin en general, con una prevalecencia en un momento dado del orden de 2 a 3%. Alrededor de un depresivo sobre 5 es tratado por un mdico, un deprimido sobre 50 es hospitalizado. I. La Psicosis Manaco-Depresiva sta se caracteriza por la sobrevenida de perturbaciones cclicas del estado de nimo bajo formas de fases manacas o de fases melanclicas, el enfermo reencuentra su estado normal en los intervalos de las diferentes fases. Histrico

La mana y la melancola fueron identificadas desde la antigedad, pero los lazos estrechos que las unifican en una misma enfermedad fueron reconocidos solamente en la segunda mitad del siglo XIX. Baillarger (1854) la describe como la locura de doble forma, Falret (1854) como la locura circular, los autores alemanes estudian los trastornos peridicos del estado de nimo. En 1889, Kraepelin unifica las psicosis tmicas descritas por sus predecesores locuras alternas, intermitentes, circulares, de doble forma, en una enfermedad nica, la locura manaco-depresiva a la cual le asigna una predisposicin (constitucional, hereditaria) y reconoce un pronstico favorable a pesar de la tendencia al regreso de las fases. La unidad de las psicosis manaca-depresiva fue admitida durante largo tiempo. Sin embargo, unos estudios clnicos y genticos, mostrando la existencia de subgrupos a transmisin y a evolucin diferentes, llevan a Lonhard (1959) seguido de Angst y Perris a proponer un primer recorte sobre la base de la polaridad: 1) psicosis bipolar, caracterizada por el surgimiento de crisis manacas y de crisis melanclicas en el mismo sujeto; 2) psicosis unipolar, caracterizada por el surgimiento de crisis de un solo tipo, la melancola recurrente. La existencia de sus variedades en el interior de esos dos grupos, bipolar y unipolar, est sugerido por las investigaciones de Winokur y Mendlewicz. Estudio gentico El riesgo de morbilidad para la enfermedad manacodepresiva varia segn las encuestas en la poblacin en general entre 0.6 y 1.6% (exposicin al riesgo 15-65 aos). En las familias de manaco-depresivos el riesgo es muy elevado, 15 a 25%, para los colaterales y los parientes del primer grado. La concordancia en los gemelos es del orden de 20% para los pares heterocigotos y de 60 a 70% para los pares homocigotos. La esquizofrenia y la oligofrenia no tienen asociacin gentica con la enfermedad manaco-depresiva. En cambio la frecuencia del alcoholismo masculino, en la lnea de los deprimidos endgenas, est sealada en varios estudios. (anexo 10) En las familias de pacientes bipolares, el riesgo de trastornos tmicos de tipo bipolar o de tipo unipolar depresivo es particularmente elevado y se reparte ms o menos igualmente entre los dos sexos. En las familias de unipolares depresivos, el riesgo es menor (10 a 15%), casi siempre similar, las formas bipolares son poco frecuentes; las mujeres son a menudo ms aquejadas que los hombres. En la melancola de aparicin tarda, el riesgo hereditario es bastante reducido. La herencia unilateral es mucho ms frecuente que la herencia de dos lneas parentelas. Se ha sealado en algunos rboles genealgicos un linkage entre la enfermedad manaco-depresiva y algunos marcadores genticos llevados por el cromosoma X [ceguera para los colores, grupo sanguneo Xg (a+]. El modo de transmisin sigue siendo controvertido, lo que traduce quizs la heterogenia de la enfermedad en donde algunos subgrupos tendran un determinismo gentico diferente. La Fase Manaca La mana aguda es un estado de excitacin caracterizado por: una exaltacin del estado de nimo con tonalidad eufrica; una aceleracin de los procesos psquicos con fuga de ideas; una hiperactividad desordenada; una perturbacin de algunas funciones biolgicas, el sueo en particular. Formas de inicio En la mitad de los casos, la fase manaca aparece despus de una fase depresiva; con una fase melanclica verdadera; espontneamente o en el transcurso del tratamiento se observa un viraje del estado de nimo a menudo rpido; con un estado subdepresivo durante algunas semanas o algunos meses; poco a poco se instala una subexcitacin con una irritabilidad y exaltacin afectiva. Cuando la fase manaca se instala de manera radical, el inicio es brutal o progresivo; el sujeto se siente invadido por un sentimiento de euforia y de felicidad, tiene una necesidad imperiosa de hablar, de intervenir en todo momento. En poco tiempo la agitacin crece, las noches disminuyen y desde el alba comienzan las actividades cada da ms desorganizadas. Los mismos trastornos de comportamiento inauguran cada fase, advirtiendo el entorno de la recada: gastos exagerados, extravagancias en el vestir,

intensa actividad epistolar, modos intempestivos. La irritabilidad y la efusin de impulsin (desinhibicin sexual, fases etlicas) junta con la excitacin demuestran los frecuentes incidentes: escndalo nocturno, atentado en contra del pudor, escndalo sobre la va publica. La hospitalizacin en un medio especializado, siempre necesaria, es a menudo difcil llevarla a cabo, el paciente desconoce la necesidad de cuidado a pesar de tener una conciencia parcial del carcter patolgico de su estado. Cuadro sintomatolgico 1. Presentacin Los sntomas se exteriorizan espontneamente en ese paciente voluble y jovial cuya excitacin es evidente. Su rostro es animado, los ojos brillantes, la fisonoma excesiva, hipermmica. Causa sorpresa por el desorden en su recmara, por su figura desaliada y llamativa. Su acogida es ruidosa, con una excesiva familiaridad. El verbo es arrogante, su actitud muy suelta, es gracioso o recrimina, mezclando sus palabras de advertencias custicas o de digresiones ociosas. De contacto fcil aunque superficial, el manaco es sintonizo, agarrado del ambiente. En el transcurso de la entrevista le es imposible quedarse quieto, caminando en la habitacin, haciendo garabatos o desplazando objetos. Si la entrevista se prolonga, el tono sube, la excitacin crece, el desorden del pensamiento se vuelve ms evidente. 2. Trastornos del estado de nimo y de la vida instintiva a. La excitacin eufrica del estado de nimo es el elemento primordial de la fase manaca. Todas las sensaciones son probadas con una acuidad y un placer inhabituales; el enfermo tiene la impresin de vivir intensamente, sintindose ligero, incansable, en lo mejor de su apariencia. Siente por los seres y las cosas una impresin permanente de familiaridad; nada lo intimida. El mundo exterior le es fuente de placeres inagotables; los sonidos, los perfumes son percibidos con encanto. Construye proyectos grandiosos, se cree capaz de emprender y lograr todo. La objeciones son apartadas de un gesto, las dificultades y las molestias son abolidas. b. La versatilidad del estado de nimo es igual de sorprendente que su exaltacin. Tanto el humor melanclico es fijo, uniformemente depresivo y doloroso, tanto el humor manaco es cambiante; es cierto que el optimismo domina largamente, pero la crisis no es vivida en la felicidad sin nubes y con arrebatos cortos de angustia y de enojo, alternando con momentos de ilacin y de encanto. Impaciente, electrizado, el manaco se irrita con la menor contrariedad y sin causa exterior puede pasar en un instante de la risa a las lgrimas, de la despreocupacin al desaliento pasajero, de la generosidad a la agresividad malintencionada. c. El desborde instintivo con relajamiento de las censuras morales y sociales, la gula, la excitacin ertica, testimonian de esta bsqueda frentica del placer que hace comparar el arrebato manaco a una fiesta orgiaca, a una bacanal. Ese desencadenamiento contrasta con el comportamiento anterior en donde se puede observar en el sujeto reservado normalmente, palabras groseras, promiscuidad, exhibicionismo. 3. Trastornos de ideacin El pensamiento manaco se caracteriza por el desorden, la precipitacin, la improductividad. Los procesos psquicos son exaltados y acelerados (taquipsiquia): imaginacin desbordante, hipermnesia, afluencia de ideas y representaciones. La fuga de ideas constituye el aspecto esencial de este pensamiento inconsistente, surgiendo en desorden, las palabras se apresuran en una logorrea interminable. El enfermo salta de una idea a otra sin que juegue los procesos normales de direccin y de eleccin; su atencin se expende al capricho de solicitaciones exteriores volviendo imposible una reflexin y una sntesis. Juega con las palabras, asociando muy rpidamente de un modo superficial por asonancia o juegos verbales (chistes); unas ancdotas, una adquisiciones escolares (poemas aprendidos de memoria) son evocadas de manera automtica y recitadas por el placer. La exaltacin de la imaginacin se traduce a menudo por una fabulacin pseudodelirante que la euforia fundamental orientada hacia temas de grandeza, de misin religiosa o humanitaria. La realidad es embellecida; el manaco infla su importancia social: inventa procesos infalibles y pueriles para volverse rico o mejorar el futuro de la humanidad. Se trata ms de una fantasa imaginativa, de un delirio verbal,

que de un profundo trastorno de la personalidad; el manaco no adhiere a esa turbacin que parcialmente, puede rerse de si mismo. En algunos casos, el arrebato manaco se acompaa de verdaderas experiencias delirantes y alucinatorias. Esta mana delirante puede comportar temas msticos o profticos con ideas de influencia (<Dios me ordena y habla por mi boca>, <Yo soy la Virgen Mara>) o temas de persecucin, de reivindicacin, de erotomana. 4. Trastornos de la actividad El manaco tiene una necesidad de actuar y su hiperactividad se manifiesta desde el inicio del arrebato por una multiplicidad de pasos, de cartas, de compras inconsideradas. En el transcurso de la fase , la agitacin nunca hace falta; el manaco vive con un ritmo acelerado, en el ruido y en el desorden. Ronda en la calle, gesticula, muda y manipula los objetos en su habitacin. Esta actividad incesante y dispersa tiene un carcter ldico. El manaco gusta disfrazarse, jugar papeles. Las visitas son a menudo la ocasin de un incremento de la agitacin, de una exhibicin o haciendo el payaso, el enfermo declama y canta. Este comportamiento ldico no es solamente histrionismo, es para el enfermo manaco una forma de vivir la realidad exterior transformndola a su capricho de fantasa optimista. Solo en su recmara, continua algunas veces bailando y riendo. La grande agitacin manaca es el da de hoy excepcional: movimientos incesantes, gritos, rechazos a los alimentos, impulso a escupir y morder, insomnio completo, feroz brutalidad destructiva (furor manaco). Ello evoluciona algunas veces hacia un estado de agotamiento y de un delirio agudo hipertmico. 5. Sntomas somticos El insomnio es constante, precoz, rebelde a los hipnticos habituales, desapareciendo solamente con el fin de la fase manaca. Es un insomnio que no es pesado, a pesar de la falta de descanso, el enfermo no siente ni cansancio, ni fatiga; su resistencia fsica parece incrementar. La temperatura es normal, el pulso un tanto rpido, la presin arterial es a veces baja. El hambre y la sed son excesivos, a pesar de la voracidad, las digestiones se hacen sin dificultades. El adelgazamiento es habitual en la fase de agitacin. El peso se normaliza en el fin del acceso. Evolucin La evolucin espontnea transcurre hacia la remisin en 5 6 meses en promedio, con unos accesos muy cortos de algunas semanas y con accesos prolongados durante varios aos. Esas fases prolongadas de forma continua o remitente se observan despus de los 50 aos. Con la quimioterapia, la duracin del acceso fue recortada: dos meses en promedio. El mejoramiento sobreviene paulatinamente; la fabulacin delirante cede bastante rpido; la excitacin disminuye; la logorrea y la dispersin de la actividad son ms lentas en desparecer. La normalizacin del sueo es un buen criterio de curacin. El tratamiento quimioteraputico de mantenimiento debe proseguir durante varios meses. Una fase depresiva sucede a menudo despus del acceso manaco. Formas clnicas 1. El acceso hipomanaco Forma menor del acceso manaco, es a menudo ms observado que la grande crisis de mana aguda. Su diagnstico es fcil cuando sobreviene en un manaco-depresivo conocido: equivalente espontneamente atenuado de una crisis manaca, u oscilacin hipertmica reducida por la teraputica como es el caso en algunos manaco-depresivos incompletamente controlados por el Litio. El diagnstico es ms difcil cuando es una primera manifestacin patolgica. La sintomatologa es aquella de un acceso manaco atenuado. hipertimia eufrica y expansiva; excitacin intelectual: logorrea, rplicas fciles, memoria viva, imaginacin brillante e inventiva; la productividad es abundante, pero de calidad mediocre; hiperactividad mal controlada: decisiones apresuradas, iniciativas mltiples, necesidad de cambio en las costumbres de la vida afectiva y profesional; inmensos proyectos llevados sin espritu de seguimiento, especulaciones arriesgadas y prodigalidad. trastornos del carcter; el hipomanaco no soporta las obligaciones, se muestra impaciente, autoritario y vindicativo. Se irrita con su entorno y le hace reproches hirientes a pesar que

muchas veces tienen un fondo de verdad. Su agresividad es ms verbal que fsica, pero puede traducirse en actos: denunciaciones, peticiones, pleito. El acceso hipomanaco marca generalmente una neta rotura con la personalidad anterior del paciente. Sin embargo, llega a suceder que en sujetos ciclotmicos o de personalidad hipomanaca, el carcter patolgico del acceso sea desconocido del entorno visto que el rendimiento puede, al menos algn tiempo, parecer excelente. El insomnio tiene en esos casos, valor de sntoma de alarma. El comportamiento manaco tiene a menudo consecuencias molestas para el enfermo y sus parientes cercanos; la hiperactividad enreda, los caprichos, la astenia vindicativa son fuente de discordias y de perturbaciones. Para sus iniciativas arriesgadas, el hipomanaco puede comprometer su situacin profesional y material. Su falta de moderacin y de escrpulos pueden conllevarlo a actos delictuosos (delincuencia financiera). La fase hipomanaca es accesible a las mismas teraputicas que la fase manaca. El ms difcil es de convencer al enfermo de la necesidad de curarse. 2. Los estados mixtos En el curso del acceso, unos sntomas manacos y unos sntomas melanclicos son estrechamente asociados. Esos estados mixtos son raros, de diagnstico difcil, se observan principalmente en la mujer. De las seis variedades descritas por Kraepelin, retenemos algunos aspectos clnicos: Sea un humor y temas manacos asociados a una inhibicin psicomotora; Sea melancola agitada con fugas de ideas; los temas depresivos, la ansiedad se asocia a una excitacin intelectual con hiperactividad e irritabilidad; Sean unas fluctuaciones rpidas del humor variando de la xtasis a la desesperacin o a la clera coexistencia de temas de grandeza y de culpabilidad arranque de angustia con miedo a la muerte, de la damnacin, a la cuales sucede unos momentos de euforia delirante con temas de misin, de resurreccin, de persecucin. Diagnstico Las embriagueses excitomotrices. El diagnstico se formula a menudo en urgencia entre una hipomana rociada y una embriaguez agitada en donde la duracin es evidentemente ms breve. Todas las embriagueses txicas (alcohol, hachs, cocana) pueden realizar, de forma pasajera, unos cuadros de aspecto manaco. La excitacin atpica en el curso de una esquizofrenia. El enfermo es sintnico, su discurso es ms confuso, su euforia ms discordante y ms sarcstica, su agitacin ms estereotipada. De hecho un primer acceso de mana delirante en el adolescente puede tener el aspecto de la experiencia delirante parecida a una esquizofrenia. En ese caso, es la evolucin quien rectifica el diagnstico (accin del Litio, accesos peridicos). El sndrome frontal de origen tumoral o atrfico (enfermedad de Pick); la mora de los frontales es un estado de excitacin con jovialidad pueril y graciosa. El frontal es menos sintnico que el manaco, ms deficitario. Los estados manacos sintomticos en el curso de afecciones endocrinas (enfermedad de Cushing), de afecciones del encfalo y de la regin hipotalmica (tumores encefalitos), en el curso de algunas quimioterapias (cortisona, L-Dopa). (anexo 5) La Fase Melanclica La melancola es un estado de depresin caracterizado por: un profundo dolor moral; una inhibicin psquica y psicomotora con una disminucin y abulia; una perturbacin de las funciones biolgicas: insomnio, anorexia. Esta fase se desarrolla espontneamente hacia la curacin. Su pronstico es casi nicamente condicionado por el riesgo de suicidio, el cual est presente a lo largo de la crisis y obliga a un cuidado atento. Formas de inicio

La fase se constituye progresivamente con los primeros signos que son el insomnio y la fatiga. La sintomatologa se precisa en algunas semanas o algunos meses: sentimientos de incapacidad y de desprecio; indecisiones crecientes; dificultad en interesarse a sus ocupaciones o en su entorno; rumiaciones ansiosas sobre su salud y su porvenir; ideas o gestos suicidas. El acceso melanclico sucede a veces a un acceso manaco, el viraje del humor puede ser rpido. En una cuarta parte de los casos, la sobrevenida de la fase melanclica parece surgir de una causa psicolgica (duelo, jubilacin, problemas financieros), o ms raramente por una causa fisiolgica (enfermedad infecciosa, intervencin quirrgica), o txica (quimioterapia, cortisona, etc.). Cuadro sintomatolgico 1. Presentacin El rostro es terroso, envejecido; los rasgos son poco movibles, cados, la mirada fija, las cejas fruncidas; los pliegues de la frente dibuja a la raz de la nariz el omega melanclico. El enfermo es inerte y postrado, su actividad espontnea es reducida al mnimo, sus gestos son lentos, inacabados, como penosos. Puede quedarse sentado horas, inmvil, la cabeza cada, en una actitud de concentracin dolorosa. Espontneamente habla poco; interrogado contestar con lentitud, con monoslabas, en un tono apagado, monocorde; su conversacin es entrecortada de suspiros y de gemidos. A menudo reticente, el melanclico puede tratar de esconder sus trastornos o de minimizarlos (depresin sonriente). En el curso de la melancola ansiosa, la agitacin es a veces en el primer plano del cuadro clnico. 2. La inhibicin y la disminucin Son caractersticas de la melancola (anexo 3): inhibicin intelectual: La ideacin es lenta y empobrecida, los recuerdos son evocados con dificultad, los esfuerzos de atencin y de reflexin son imposibles. El enfermo no es capaz de seguir una conversacin o concentrarse sobre una lectura; su produccin verbal es reducida, trabada alguna vez hasta el mutismo. En la mayora de los casos, la orientacin y las percepciones son correctas; sin embargo, el enfermo completamente atrapado por su dolor psquico no presta atencin al mundo exterior y retiene solamente los elementos propios para alimentar sus rumiaciones depresivas. inhibicin de la voluntad: La indecisin y el sentimiento de impotencia que existen desde el principio de la fase se agravan hasta la abulia completa. Toda actividad es frenada, reducida. Los actos de la vida corriente demandan un esfuerzo desmedido, los cuidados corporales y la vestimenta son descuidados. inhibicin de la afectividad: Existe una <anestesia afectiva> de la cual el enfermo se desespera: <no se conmueve, no tiene sentimientos para sus familiares; nada lo emociona>. 3. El dolor moral El enfermo ha perdido el gusto por la vida; su campo de conciencia es invadido por una tristeza profunda hecha a la vez de aburrimiento, de penas y de desesperanza. Es una tristeza profunda, permanente, independiente de las circunstancias exteriores; nada puede reconfortar al melanclico atrapado en su desgracia. Su cenestesia es penosa: cabeza vaca, malestar difuso, cansancio extremo; a menudo con una sensacin de opresin, de espasmos viscerales se agregan a su inquietud. El melanclico sufre su astenia vital, se siente muy disminuido, incapaz de concebir y de decidir, impotente en reaccionar. Las solicitaciones de su entorno que buscan distraerlo o estimularlo incrementan sus sentimientos de incapacidad y de depreciacin personal. Hace el balance de sus insuficiencias, a menudo se acusa: <Yo soy el responsable de mi enfermedad la cual es debido a una falta de voluntad>, <es monstruoso no amar a mi familia>, confiesa unos errores o faltas pasadas de los cuales no se haba percatado en el pasado incrementando su importancia. El porvenir le aparece inexorablemente tapado. Si se considera como un enfermo, tiene la certeza de ser incurable. Si se cree culpable, es seguro de tener un castigo irremediable: <No tengo solucin y nadie puede hacer nada por mi>. 4. El deseo de la muerte; las conductas suicidas

La conciencia melanclica es dominada por la idea de la muerte, deseada <es mejor estar muerto que padecer esta tortura moral intolerable>; <sera mejor para mi familia que desapareciera>, buscada como una obligacin, un castigo es necesario como la nica solucin posible. el rechazo de los alimentos es una manera de expresar ese rechazo de vivir. Antes de la era teraputica no era raro que un melanclico se dejara morir por inanicin. Las conductas suicidas son frecuentes y graves, justificando las medidas de cuidado constante que tenemos que tomar frente a los accesos melanclicos. El riesgo de suicidio dura a lo largo de la fase: suicidio inaugural de una melancola con inicio agudo o de una recada; suicidio al inicio de una quimioterapia, la suspensin de la inhibicin precedente la desaparicin del dolor moral, el riesgo del paso al acto puede verse incrementado; suicidio de la convalecencia: a pesar que aparentemente esta mejor, el enfermo no ha encontrado todava <la felicidad de vivir>; aprovecha la ampliacin de la vigilancia, de un permiso, para realizar un suicidio del cual no ha cesado de pensar desde hace unas semanas y por el cual ha cuidadosamente escondido los preparativos (almacenamiento de medicamentos por ejemplo). En el melanclico, la autenticidad de una conducta suicida nunca se tiene que poner en duda. Una tentativa en apariencia menor, fracasando por precipitacin en su realizacin, puede ser seguido algunas horas ms tarde de un suicidio logrado. La bsqueda de <mtodos eficaces> atestiguan de la determinacin del enfermo que nada detiene en su bsqueda de la muerte, ni los lazos familiares, ni los sentimientos religiosos, ni el miedo al dolor fsico. A veces la realizacin es brutal en el curso de un acto impulsivo (estrangulacin, ahogo, aventarse por la ventana). Sucede que una madre lleve sus hijos a la muerte por altruismo delirante (suicidio colectivo). 5. Los sntomas somticos; los trastornos del ritmo nictemeral El insomnio es constante, rebelde, pesado, de ritmo variable: algunas veces total, ms a menudo inicial o sobretodo terminal, el enfermo despertndose al alba con la angustia del da por llegar. El registro EEG continuo llevado sobre un gran nmero de noches (un mes y ms), muestra en los depresivos endgenos tres hechos: 1) el sueo es interrumpido ms frecuentemente y se vuelve ms ligero que en el sujeto normal; 2) la duracin del cuarto estado del sueo (sueo profundo) con ondas delta es reducido; 3) se observa, entre los pacientes y tambin en cada enfermo, una gran variabilidad de ciclos del sueo y de la duracin proporcional de las fases de sueo incluyendo el sueo paradoxal. Los trastornos digestivos son habituales: anorexia, estado saburral de las vas digestivas, estreimiento. El adelgazamiento es frecuente. Unos trastornos neuro-vegetativos, crisis sudorales, crisis de fro, pueden observarse. Hay generalmente una baja de la libido. La amenorrea es casi constante. La sintomatologa depresiva presenta muy frecuentemente unas variaciones espontneas en el transcurso de la jornada. Se presenta una agravacin matutina y un mejoramiento en la tarde. Este hecho junto a los trastornos del sueo invita a pensar que existe un trastorno del ritmo nictemeral de las funciones biolgicas y que parece confirmar unos estudios sobre el ritmo de la eliminacin de los electrolitos, sobre el ndice de cortisol. Evolucin La evolucin espontnea evoluciona hacia la cura en 6 7 meses en promedio, con unas fases cortas de algunas semanas y unas fases prolongadas durante varios aos; las fases de larga duracin puede ser de una sola presentacin o remitentes sucedindose sin intervalos libres notables. La quimioterapia ha notablemente recortado la duracin de las crisis (1 mes de hospitalizacin en promedio). El mejoramiento se hace generalmente de forma progresiva por reanudacin de la actividad y del apetito, la normalizacin del humor siendo ms tardo. El regreso del sueo, la recuperacin de peso son signos fieles del mejoramiento. Un enfermo puede ser considerado como curado cuando solamente ha vuelto a tener una felicidad de vivir; se desconfiara de los mejoramientos incompletos, de las oscilaciones tmicas de la convalecencia en donde el riesgo suicida sigue importante. El tratamiento quimioteraputico deber ser continuado durante un tiempo suficiente, generalmente varios meses.

Formas clnicas 1. Melancola simple Forma menor, muy frecuentemente observada. La sintomatologa es atenuada o sea espontneamente, o sea bajo la influencia de unos tratamientos profilcticos a largo curso como el Litio. Los signos habituales son: astenia, el insomnio y la reduccin de la actividad. El enfermo se siente cansado, indeciso, irritable; tiene conciencia de ser inferior a su tarea, evita las conversaciones, se asla; todo le fatiga y lo aburre. El dolor moral estando en segundo plano, la naturaleza depresiva de esos episodios es a menudo desconocida; sin embargo, el riesgo suicida existe, temible en un sujeto que ha guardado suficiente dinamismo para realizar eficazmente su proyecto. 2. Melancola estuporosa En este aspecto tardo de un acceso no tratado, la inhibicin psicomotora est a su mximo. El enfermo est paralizado, inmvil; la alimentacin es muy difcil. Atrs de esa apariencia estuporosa, existe un intenso dolor moral expresndose por la mmica de la desesperacin y de unos escasos gemidos. 3. Melancola agitada La angustia esta en primer plano: opresin, sofocacin, cenestopata mltiples, desborde emocional en la cual la apariencia, algunas veces teatral, no debe hacer subestimar el dolor moral autntico. La agitacin es incesante: gesticulaciones, deambulaciones, lamentaciones con quejas montonas sobre los mismos temas de inquietud incluso sobre los mismos temas delirantes. Un acto es temible en unos paroxismos ansiosos: huidas, gesto suicida o automutilador. 4. Melancola delirante El dolor moral es vivido y expresado sobre un modo delirante. Unas interpretaciones errneas, unas construcciones imaginativas alimentan ese delirio pattico cuya elaboracin intelectual sigue siendo pobre. Unas ilusiones perceptivas de errores de identificacin se observan. Un visitante es tomado por un gendarme o un juez. El ruido de un claxon significa por el paciente la llegada de un camin lleno de policas encargados de su arresto. Algunas veces voces interiores lo acusan <tu padre est muerto por tu culpa> y lo empujan al suicidio <debes morir>. Un oneirismo nocturno terrorfico puede existir: visiones de atades, escenas de ejecucin. El delirio melanclico es siempre de tonalidad dolorosa. Es montono y fijo, el enfermo repite sin cesar las mismas ideas, nada puede quitarle su conviccin. Ese delirio tiene un carcter centrfugo y extensivo, es del sujeto que viene el mal; su entorno es progresivamente englobado en su pesimismo delirante <yo soy el responsable de las desgracias de mis allegados; ellos van a perecer conmigo; nada bueno les puede suceder>. El destino es sufrido pasivamente con agobio y desesperanza como una fatalidad inexorable que el melanclico acepta sin rebelin contra Dios, sin reivindicaciones con respeto al prjimo. Los temas de la melancola delirante son: a. las ideas de culpabilidad y de indignidad; la auto-acusacin es muy frecuente sustentado sobre una faltas veniales con consecuencias agrandadas hasta lo absurdo o sobre unas faltas puramente imaginarias, unos crmenes inexpiables con consecuencias aterradoras: castigo capital, damnacin eterna. b. Las ideas de duelo y de ruina; conviccin delirante de la muerte, de la prdida de bienes, de la fortuna. c. Las ideas hipocondracas; o sea una certeza absoluta de tener una enfermedad mortal, cncer, leucemia o ideas de negacin de rganos, <los intestinos estn tapados, no tengo estmago, de corazn> los cuales se asocian a veces a unos temas de negacin del mundo <nada existe>, de inmortalidad, de enormidad, de damnacin, realizando el sndrome de Cotard. d. Las ideas de influencia y de posesiones diablicas. e. Las ideas de persecucin; el melanclico reconoce el bien fundado de las persecuciones las cuales son la consecuencias de sus crmenes <la sociedad lo juzga; lo van a arrestar, ejecutarlo>.

5. La depresin enmascarada La distimia es recubierta por una sintomatologa somtica y el paciente expresa su afecto depresivo en trminos de malestares fsicos; en primer plano el insomnio y la fatiga. Algunas veces las quejas somticas se focalizan: en la esfera digestiva; anorexia, gastralgia, pesadez abdominal dolorosa, estreimiento pertinaz; en la esfera cardiorespiratoria; precordalgias, opresin, crisis disneicas, lipotimias; unos dolores a la vez atpicos y persistentes polarizan a menudo la atencin del enfermo: cefaleas, algias de la esfera facial (glosodinas, odontalgias), lumbalgias, parestesias difusas. Las depresiones enmascaradas tienen el mismo curso evolutivo de fase que los accesos tpicos con los cuales pueden alternarse. La evolucin espontnea se prolonga a veces durante varios aos. A pesar de que los tratamientos sintomticos son sin efecto, las quimioterapias antidepresivas se demuestran muy eficaces. Diagnstico El diagnstico de un acceso melanclico verdadero tiene pocos problemas. Unos errores tienen que evitarse con las formas menores o atpicas. 1. No confundir ansiedad neurtica y depresin La depresin se acompaa a menudo de angustia fsica (opresin, palpitaciones) y psquicas (espera ansiosa de una desgracia), de reacciones de pnico frente a las tareas de la vida cotidiana. Esos sntomas pueden aparentar una angustia neurtica y ocasionar una teraputica inadecuada. Un tratamiento ansioltico no mejora la timia depresiva a pesar de atenuar algunos sntomas. Se tomar en cuenta la sintomatologa actual, la cual, en el depresivo tiene siempre un aspecto deficitario global: prdida de inters, bajo rendimiento, sentimiento de auto-depreciacin, a pesar de que el ansioso tiene generalmente una historia neurtica ms antigua, unas inhibiciones ms localizadas, unas dudas y una inquietud ms que tristeza. 2. No desconocer una depresin enmascarada por unos trastornos somticos Frente a un cuadro clnico hecho de quejas somticas y de trastornos funcionales, algunos elementos hacen sospechar la depresin: la desproporcin entre los sntomas presentados y la disminucin de la actividad general. El paciente se sustrae tras sus cefaleas y su cansancio para explicar que ha abandonado la lectura y las salidas; a menudo ha dejado su trabajo, lo cual no ha mejorado su estado. la tonalidad pesimista de las respuestas, la disminucin del umbral de tolerancia a las preocupaciones y a las obligaciones de la vida, la falta de inters para las actividades habitualmente realizadas. la importancia de los trastornos del sueo. el predominio matutino de todos los trastornos: el enfermo se levanta agotado, la puesta en marcha es larga y pesada, la noche es siempre mejor. otros argumentos son igualmente a considerar. Los trastornos actuales aparecen como sntomas de una crisis en el sujeto que estuvo hasta la fecha con buena salud, sin tendencias hipocondracas. Se produjo en l un tipo de cambio, ms global que aquel sufrido en las afecciones orgnicas, ms inexplicable que en las neurosis ansiosas con expresin somtica. Las tentativas de tranquilizar al paciente por parte del mdico y de sus parientes aportan solamente una ayuda pasajera; la falta de vigor desencadena la exasperacin o la derrota. La nocin de un episodio depresivo anterior es un argumento de peso, pero muchos enfermos no lo platican espontneamente; es necesario buscarlo sistemticamente as como tambin unos antecedentes familiares similares. Es necesario saber que la depresin melanclica puede variar en su sintomatologa de una cultura a otra. Los sntomas fundamentales encontrados en todos los pases son: la alteracin del humor, las perturbaciones de la iniciativa, los trastornos del sueo, del apetito y de la libido. Los sntomas con dependencia cultural son: los sentimientos de culpabilidad, las preocupaciones suicidas, las elaboraciones delirantes.

II. Aspectos Clnicos y Evolutivos de la Psicosis Manaco-Depresiva Formas Unipolares y Bipolares A partir de los trabajos iniciales de Angst y de Perris (1966), numerosos estudios han confirmado el inters de una subdivisin de la psicosis manaco-depresiva en dos grandes variedades (anexo 2): Forma bipolar caracterizada por la sobrevenida de accesos manacos y depresivos (al menos un acceso de cada clase). Se incluyen las excepcionales manas peridicas. Los pacientes bipolares tienen a menudo una personalidad con base sintnica o ciclotmica. El riesgo hereditario es muy elevado, de tipo bipolar o unipolar depresivo. Esta forma seria la ms accesible a la profilaxis por el litio. (anexo 4) Forma unipolar depresiva, la ms frecuente; tiene una neta predominacin por el sexo femenino. Incluye las depresiones endgenas con principio tardo anteriormente descrita como melancolas de involucin. Los pacientes unipolares depresivos tienen a menudo una personalidad con base astnica, inhibida, faltando de confianza en si, sin capacidad de adaptacin. El riesgo hereditario es menor que en la forma bipolar, caso siempre similar, unipolar depresivo. El curso de la enfermedad El curso de la enfermedad es irregular, variable de un paciente a otro y de una forma a otra. Algunos caracteres evolutivos se extraen, sin embargo, de los estudios realizados sobre un gran nmero de pacientes, el ms importante siendo aquel de Angst (1973) sobre 1,027 pacientes (393 bipolares y 634 monopolares depresivos). El inicio es ms precoz en las formas bipolares (edad promedio de inicio 30 aos) en donde la primera manifestacin, manaca o melanclica, aparece muy a menudo desde la adolescencia y solamente en el 10% de los casos despus de los 50 aos. En las formas unipolares depresivas, la edad promedio de inicio es 43 aos, ms de 10% de los casos aparece despus de los 60 aos. Las dos formas tienen una evolucin peridica con tendencia al regreso de los accesos. Es excepcional que un episodio quede aislado en el curso de la existencia. El nmero de episodios vara mucho de un paciente a otro; hay una forma en donde los accesos son escasos, separados por unos intervalos libres de larga duracin (ms de 10 aos) y unas formas invalidantes por causa de la recurrencia anual o bianual de las crisis. La evolucin es generalmente ms severa para las formas bipolares. Para un periodo de observacin de 20 aos, el nmero medio de periodos es de 7 a 9 en las formas bipolares, de 4 a 6 en las formas unipolares depresivas. En los pacientes bipolares la alternancia regular de las crisis manacas y melanclicas es rara; se observa ms bien unas evoluciones irregulares con predominio de un tipo de crisis. La duracin de los ciclos (tiempo pasado entre el inicio de un acceso y el inicio del acceso siguiente) tiene tendencia a disminuir de un episodio a otro, pudiendo estabilizarse despus de 4 5 accesos. El Tratamiento Farmacolgico y Psicoteraputico del Trastorno Bipolar En todo tratamiento farmacolgico de trastornos afectivos (TA) hay que tener en cuenta una serie de consideraciones: el diagnstico ha de ser correcto ya que en su contrario puede dar lugar a una falta de respuesta; el retraso en el inicio del tratamiento puede producir un empeoramiento del proceso una respuesta ms lenta al tratamiento; en la eleccin del mejor frmaco es preciso un buen conocimiento de las dosis de manejo del frmaco y de su perfil de seguridad, tomar en cuenta el tiempo del tratamiento que a veces podr ser de por vida, el grado de incumplimiento de los tratamientos farmacolgicos es elevado en todos los pacientes afectivos, el mdico debe asegurarse de que ello no ocurra especialmente en caso de falta de respuesta. El Trastorno Bipolar Existen diversas formas y subtipos dentro de la propia enfermedad que tienen una forma de presentacin clnica caracterstica y unas causas genticas y biolgicas que motivan que el tratamiento sea fundamentalmente farmacolgico.

10

Tratamiento del Trastorno Bipolar En el tratamiento de los trastornos bipolares se pueden distinguir dos fases fundamentales: la fase aguda (manaca, hipomanaca, depresiva o mixta) y la de mantenimiento. La enfermedad es un proceso longitudinal, no una mera crisis puntual. (anexo 13) Tratamiento agudo La mana El principal problema en el tratamiento de la mana es establecer un diagnstico correcto ya que muchos casos son difciles de distinguir de una psicosis aguda sin sntomas afectivos. Aunque se ha dicho siempre, que el tratamiento de eleccin es el Litio, se trata de un frmaco de accin lenta y que la mayor parte de las veces no es suficiente para contener la importante inquietud psicomotriz del paciente manaco, por lo menos durante las dos primeras semanas. Por ese motivo se debe aadir frmacos antipsicticos, que deben darse a dosis bajas o moderadas y durante el menor tiempo posible, por el riesgo de favorecer un viraje hacia la depresin. (anexo 12) Los antipsicticos atpicos han demostrado su eficacia en la mana en estudios controlados, un perfil de efectos secundarios ms benigno que los neurolpticos convencionales. Es preferible utilizar benzodiacepinas con accin antimanaca, como el clonacepam, en el tratamiento de la agitacin y el insomnio de estos pacientes. Para las determinaciones de la concentracin srica de Litio, (entre los 0.8 y los 1.2 mEq/l) es importante tener en cuenta la pauta de dosificacin y dejar un intervalo mnimo de cinco das entre las modificaciones de la dosis y el anlisis. En pacientes que no responden o lo hagan slo parcialmente, la carbamacepina, el cido valproico o la TEC son alternativas eficaces y pueden prescribirse de entrada en cicladores rpidos, sea en monoterapia o en combinacin con Litio. Este frmaco ha demostrado su utilidad en el tratamiento de la mana en diversos ensayos clnicos con una eficacia comparable a la de los neurolpticos y no superior a la del Litio. Las dosis oscilan entre 8001,200 mg/da, para obtener niveles comprendidos entre 6 y 15 ug/ml. Para el valproato los niveles ptimos para obtener una respuesta teraputica eficaz con los mnimos efectos adversos estn comprendidos entre 45 y 125 ug/ml. La clozapina, la risperidona, la olanzapina y la ziprasidona han demostrado su eficacia en el tratamiento de la mana. La clozapina es til en caso de mana refractaria a dosis medias de 500 mg/da, la olanzapina a dosis de unos 15 mg/da y la ziprasidona a dosis de 80-160 mg/da. La TEC es quizs el tratamiento ms eficaz de la mana pero se usa poco en esta indicacin, es el tratamiento de primera eleccin en el delirium manaco, la mana catatnica y en pacientes embarazadas. Referente a la actitud del terapeuta: debe evitar entrar en discusiones bizantinas, silencios pasivos o abandono de la entrevista, salvo en caso de manifestacin agresiva por parte del paciente; debe adoptar una posicin firme y decidida no autoritaria, asumiendo un papel activo en el establecimiento de los lmites de la situacin; y debe comunicar al paciente que comprende lo que est experimentado y que est dispuesto a ayudarle. La Hipomana El principal problema teraputico es el establecimiento de un diagnstico preciso, que en este caso es especialmente difcil, por la fcil confusin con conductas voluntarias o caracteropticas. El tratamiento ideal de la hipomana son los eutimizantes, principalmente el Litio. En bipolares tipo 1 la hipomana es con frecuencia, el preludio de una fase manaca grave, por lo que puede estar indicado un antipsictico a dosis moderadas por su rapidez de accin y un hipntico. La risperidona a dosis medias de 3 mg/da se ha mostrado til en pacientes hipomanacos. La depresin bipolar El litio es un frmaco eficaz en el tratamiento de la depresin bipolar. En pacientes tratados, muchos estados depresivos de intensidad moderada responden fcilmente a un incremento de la dosis de Litio. Si resulta insuficiente, suele ser necesario aadir un antidepresivo, pero no es conveniente tratar fases depresivas leves o moderadas con estos frmacos, ya que existe un cierto riesgo de acelerar el curso de la enfermedad por induccin de mana o hipomana frmacogena. En el tratamiento de la depresin bipolar debe evitarse tanto caer en el sobretratamiento de depresiones leves como en el uso excesivamente restringido de antidepresivos, por temor a precipitar

11

virajes. La depresin bipolar responde favorablemente tanto a tricclicos como a IMAO y a ISRS, sobre todo en combinacin con Litio. Los frmacos tiles en el tratamiento de las depresiones no bipolares son tambin eficaces en stas, pero en pacientes bipolares debe tenerse en cuanta el riesgo de precipitar un viraje hacia la mana o la induccin de ciclacin rpida. Las hipomanas frmacogenas inducidas por IMAO o bupropion eran menos graves que las inducidas por tricclicos o inhibidores selectivos de la recapacitacin de serotina. Sera preferible evitar los triciclos en pacientes bipolares deprimidos, salvo en casos de resistencia a otros frmacos o en casos graves, asocindolos siempre a eutimizantes. El valproato y la carbamacepina parecen bastante ms eficaces como antimanacos que como antidepresivos. Los nuevos antiepilpticos, en cambio, podran resultar tiles: un ensayo clnico mostr la eficacia de la lamotrigina en la depresin bipolar y estudios abiertos han apoyado la utilidad de la gabapentina y del topiramato. Los estados mixtos El tratamiento de estos cuadros es especialmente complejo. El tratamiento ser tambin ms parecido al de la mana que al de la depresin, aunque con algunos matices. El mayor nfasis debe ponerse en los eutimizantes, combinando 2 3 de ellos si es necesario. El Litio se ha demostrado claramente menos eficaz en estos pacientes, pero superior al placebo, por lo que su uso no debe desestimarse, pero en general este tipo de cuadros parece responder mejor a la carbamacepina o al valproato. Los antipsicticos pueden ser tiles, pero a dosis no muy elevadas por el riesgo de empeorar la sintomatologa depresiva. Los antipsicticos atpicos como la clozapina, la risperidona, o la olanzapina entre otros, que parece tener menor potencial depresgeno, parecen especialmente eficaces en estos casos. La utilizacin de antidepresivos es desaconsejable, ya que acostumbran a empeorar los sntomas, incluso en caso de verdadero predominio de los sntomas depresivos, como las depresiones agitadas. Por su elevado riesgo autoltico, los estados mixtos deben ser tratados en instituciones hospitalarias en la mayor parte de los casos. La TEC es un tratamiento muy vlido en este tipo de pacientes, e incluso podra considerarse de eleccin, a pesar de algunas incgnitas que puede generar el tratamiento de mantenimiento ulterior. Tratamiento de mantenimiento Puesto que el curso del trastorno bipolar se caracteriza fundamentalmente por ser recidivante, el tratamiento de mantenimiento o profilctico es fundamental. Conviene tener en cuenta la edad del paciente, su situacin personal. Su conciencia de enfermedad, la gravedad del episodio previo, etc. En cualquier caso, la retirada debe ser gradual y el paciente debe ser avisado de la altsima probabilidad de presentar un nuevo episodio en el futuro, con el fin de que reanude a tiempo el tratamiento psiquitrico si se da dicha circunstancia. Tratamiento de los trastornos bipolares I y II La principal arma para el tratamiento de la enfermedad es todava el Litio, puesto que su eficacia para reducir el riesgo de recadas ha sido demostrada. La supresin del tratamiento con Litio, sin embargo, parece precipitar en mayor medida una recada que si el paciente no lo ha recibido, especialmente si la supresin es brusca. La supresin lenta, en cambio, podra ser ms segura. La decisin de interrumpir el tratamiento preventivo debe ser meditada, ya que se han descrito resistencias al Litio aparecidas tras la interrupcin del mismo. Las litemias deben realizarse despus de cada modificacin de la dosis, y una vez ajustadas, cada 4-6 meses aproximadamente. La mayor eficacia profilctica se obtiene con unos niveles plasmticos de Litio comprendidos entre 0.8 y 1.0 mmol/l. (anexo 14) Uno de los principales problemas del tratamiento es la gran reticencia de los pacientes a seguirlo tomando cuando ya estn bien. Los pacientes con muchas recadas y, especialmente, con cicladores rpidos, se benefician en mayor medida del tratamiento con carbamacepina o cido valproico asociados o no al carbonato de Litio. La combinacin de Litio y antidepresivos no supone una mayor eficacia profilctica, por lo menos en bipolares tipo I, pero podra tener ventajas en bipolares tipo II, en los que una alternativa podra ser la lamotrigina. El riesgo de viraje manaco tras la instauracin de tratamiento antidepresivo hace que sea preferible evitar el uso de triciclos, y retirar siempre que sea posible estos frmacos tras la remisin de la depresin, salvo pacientes muchos ms propensos a sta que a la mana, o en bipolares tipo II con hipomanas suaves pero depresiones graves.

12

La terapia electroconvulsiva de mantenimiento podra ser un tratamiento eutimizante eficaz en algunos casos y, probablemente, es un recurso infrautilizado por razones extracientficas. Consiste en la administracin de una sesin cada 2-6 semanas de forma ambulatoria. No se ha descrito secuelas por uso continuado de la TEC. Tratamiento de cicladores rpidos El tratamiento de la ciclacin rpida tiene algunos puntos en comn con los estados mixtos, pero no es exactamente igual. Un objetivo bsico es mitigar la intensidad de los sntomas al tiempo que se reduce la frecuencia de los ciclos, por lo que no se recomiendan tratamientos con alto potencial de viraje, como antidepresivos tricclicos o antipsicticos potentes a dosis elevadas. Actualmente parece claro que la ciclacin rpida es un estado bastante parecido, en concepto, al estatus epilptico, tanto por su reversibilidad como su respuesta teraputica preferente a anticonvulsionantes. Los predictores de respuesta al valproato en cicladores rpidos seran la ausencia de sntomas psicticos, una frecuencia regular de episodios y ausencia de trastorno lmite de la personalidad concomitante, pero no el nmero de episodios. La levotiroxina ha sido propuesta como eutimizante a partir de la observacin de una elevada frecuencia de hipertiroidismo subclnico en pacientes bipolares especialmente en cicladores rpidos, y de una buena respuesta de stos a su administracin. Las dosis son elevadas, entre 150 y 400 ug al da, pero puede ser suficiente con 100 ug/da en muchos casos. Tratamiento durante el embarazo Las pacientes bipolares embarazadas corren el riesgo de presentar malformaciones fetales si estn en tratamiento profilctico. Se ha descrito teratogenia por Litio, espina bfida por el uso de carbamacepina y por valproato, de modo que es conveniente una adecuada planificacin familiar. Generalmente, la paciente suele mantenerse eutmica durante el embarazo. De no ser as, se tratar la recada con antidepresivos o antipsicticos de probada seguridad, hasta superar al primer trimestre. Avances en psicoterapia y rehabilitacin Es necesario realizar estudios metodolgicamente rigurosos que determinen la eficacia de las intervenciones psicolgicas en esta enfermedad. Slo el mtodo cientfico avalar o descartar de forma objetiva la aplicacin de tcnicas psicolgicas como complemento del tratamiento farmacolgico de los trastornos bipolares. Tambin debern realizarse estudios controlados de eficacia de diversas psicoterapias en el tratamiento de la depresin bipolar leve y moderada, especialmente si no se consigue encontrar un antidepresivo con baja capacidad inductora de viraje. Los pacientes bien informados, con una buena autoestima, bien entrenados para la deteccin precoz de sntomas de recada y conscientes de la necesidad del tratamiento farmacolgico tienen mejor pronstico a largo plazo. El rol desempeado por la psicoterapia en el abordaje de los trastornos bipolares a lo largo de la historia presenta un curso similar al de un paciente bipolar tipo I: de la euforia inicial en que se pretenda lograr la curacin de este tipo de pacientes mediante el uso de la palabra, se pas a una "fase depresiva" una vez hecha la constatacin de la inutilidad de la psicoterapia como mtodo de curacin para los trastornos bipolares. El progreso de la psicofarmacologa, especialmente patente en esta enfermedad, ha conllevado, en los ltimos aos, un cierto desinters hacia las posibilidades de complementar el tratamiento farmacolgico con una ayuda psicolgica. Pero, afortunadamente, en la actualidad todos los expertos coinciden en la necesidad de un apoyo psicolgico como tratamiento coadyuvante para algunos pacientes bipolares. (anexo 15) La pretensin de un abordaje psicoteraputico de los trastornos mentales graves debe partir siempre de la consideracin de que su mbito de trabajo se halla muy limitado, lo cual no quita que la aportacin de la psicoterapia resulte, para muchos pacientes, crucial en su evolucin. A pesar de ello, el papel de la psicoterapia en esta enfermedad es un tema polmico y en constante evolucin. De jugar un papel central y casi exclusivo, se ha pasado a una situacin en que se le confiere una funcin marginal o mnimamente complementaria. Lamentablemente, la investigacin aplicada en psicoterapia realizada hasta la fecha adolece de graves defectos metodolgicos que dificultan la extraccin de conclusiones objetivas. En la mayor parte de los trabajos resulta difcil distinguir las conclusiones derivadas de la personalidad de base del sujeto de las que se desprenden de los propios sntomas de la enfermedad.

13

La mayora de estudios de personalidad del paciente bipolar hechos hasta la fecha no relatan diferencias significativas en cuanto a neuroticismo entre pacientes bipolares eutmicos y sujetos control o entre bipolares y grupos de pacientes con depresin unipolar. Puesto que no parece existir un patrn de personalidad especfico para el enfermo bipolar, la psicoterapia debera dirigirse a tratar sntomas (o las consecuencias de stos) y no a modificar la personalidad del sujeto. Psicoanlisis Por las propias caractersticas del modelo psicoanaltico, que fundamenta el abordaje del paciente ms en el diagnstico dinmico que en el diagnstico clnico, apenas hay trabajos que no sean meras descripciones de casos aislados. A pesar de no haberse demostrado su eficacia, algunos autores defienden el uso de psicoterapias de base psicoanaltica para mejorar el funcionamiento interepisdico del paciente y reducir la frecuencia de futuros episodios. Al contrario, la mayora de las veces, el resultado de la psicoterapia analtica suele ser la culpabilizacin del paciente acerca de sus sntomas y una cierta confusin acerca de la causa de la enfermedad que puede repercutir negativamente en la adhesin teraputica de estos pacientes que, ya de por s, suele ser bastante baja. Terapia de grupo Los pacientes bipolares han sido contemplados tradicionalmente como poco aptos para participar en grupos teraputicos. Afortunadamente, en los ltimos diez o quince aos, y gracias a iniciativas como las de la National Depressive and Manic-Depressive Association de Estados Unidos, se est volviendo a la creacin de grupos teraputicos para bipolares como mtodo de apoyo al cumplimiento del tratamiento farmacolgico, resolucin de problemas relacionados con la enfermedad, informacin sobre la enfermedad y desestigmatizacin; es decir, se trata de grupos fundamentalmente psicoeducativos y de apoyo. Aunque no existe por ahora el suficiente soporte cientfico para afirmarlo, la combinacin de terapia de grupo y enfoque psicoeducativo constituira el enfoque ptimo para conseguir un buen manejo de la enfermedad y sus consecuencias por parte del propio paciente, mejorar la adaptacin interpersonal y sociolaboral, y rentabilizar al mximo la intervencin. Para ello, es fundamental que uno de los objetivos primordiales del grupo sea mejorar el cumplimiento de la medicacin. Psicoeducacin La psicoeducacin parte esencialmente de un modelo mdico del trastorno mental, e intenta proporcionar al paciente un marco terico y prctico en el cual pueda comprender y afrontar las consecuencias de la enfermedad, colaborando activamente con el mdico en el tratamiento. Su aplicacin en enfermedades crnicas como la diabetes mellitus, el asma o la hipertensin se ha demostrado eficaz para disminuir la intensidad, la frecuencia y el impacto de las crisis, mejorando sustancialmente la calidad de vida del paciente y de su familia. Slo exige un conocimiento exhaustivo de la enfermedad y su manejo, facilidad de comunicacin y empata, y conocimientos bsicos de psicoterapia. Esto tiene la especial virtud, aplicada a los trastornos bipolares, de enfocar el trastorno como una enfermedad biolgica y de focalizar el tratamiento, paradjicamente, en las medidas farmacolgicas, que hasta la fecha son las que han demostrado una mayor eficacia para mejorar el curso de la enfermedad. Aunque probablemente el enfoque psicoeducativo viene siendo practicado por muchos mdicos desde hace dcadas, no ha sido hasta los aos noventa que han aparecido los primeros trabajos sobre su eficacia. Previamente, algunos estudios intentaron analizar los motivos por los cuales los pacientes abandonaban el tratamiento farmacolgico. El conocimiento de que muchas veces los motivos eran prejuicios, temores irracionales e ignorancia, ms que los propios efectos secundarios, sealaron la necesidad de complementar dicho tratamiento con la psicoeducacin. Terapia cognitivo-conductual Hay poca literatura sobre el uso de la terapia cognitiva en el tratamiento del trastorno bipolar, y la mayor parte de las veces se le cita como instrumento para mejorar el cumplimiento del tratamiento farmacolgico. Pero, ms all de este uso, podra ser til tambin para tratar la disforia postepisdica, en la que el paciente puede sentirse culpable de las cosas que ha hecho cuando estaba manaco y de las que ha dejado de hacer estando deprimido.

14

Por lo que se refiere a terapia conductual, se propone el uso del mtodo de registro para facilitar la identificacin de estresores psicosociales especficos y recurrentes con especial sentido para el paciente, que suelen asociarse a los episodios. Esta jerarquizacin permitira la utilizacin de tcnicas como la desensibilizacin sistemtica. La terapia de conducta podra ser til en pacientes con un tono depresivo o distmico predominante, o en la depresin leve post-manaca, en que es frecuente que el paciente se muestre ablico, desmotivado e hipoactivo; en estos casos el tratamiento farmacolgico antidepresivo puede ser contraproducente, ya que existe el riesgo potencial de inducir un viraje o acelerar los ciclos. Tcnicas de autocontrol, manejo e inoculacin del estrs, exposicin y afrontamiento podran ser tiles para abordar problemas especficos derivados de la enfermedad. Resumen sobre las Psicoterapias Desde las primeras descripciones de la enfermedad se han ensayado todo tipo de enfoques psicoteraputicos en estos pacientes, pero hay escasos datos acerca de la eficacia de dichas intervenciones. Los estudios que han referidos mejoras significativas en estos parmetros lo han hecho siempre a travs de la mejora del cumplimiento de la medicacin. Por ese motivo se ha ido imponiendo el abordaje psicoeducativo. Las terapias individuales inspiradas en el psicoanlisis, las terapias familiares y algunas tcnicas cognitivo-conductuales se han mostrado tiles en la mejora de aspectos ms subjetivos, como autoestima, autoconocimiento, relaciones interpersonales, capacidad de afrontamiento, etc. No se debe olvidar que la mayor ayuda para el paciente es mantenerlo asintomtico. El modelo psicoeducativo est inspirado en el modelo mdico, e intenta mejorar el cumplimiento farmacolgico, facilitar la identificacin precoz de sntomas de recada, afrontar las consecuencias psicosociales de los episodios previos y prevenirlas de los futuros, dotando, en definitiva, a los pacientes y a sus familiares de habilidades en el manejo de la enfermedad, con el objetivo de mejorar su curso. Resumiendo, a pesar de que la evidencia sobre su eficacia todava es escasa, la psicoterapia se va afianzando da a da como una tcnica til en el abordaje de los trastornos bipolares; su campo de accin debe ser prioritariamente el abordaje de la baja adhesin teraputica, la conciencia de enfermedad y las variables carcteriales y temperamentales que pueden empeorar el curso del trastorno afectivo. La consideracin de todo ello ha llevado a la actual integracin del abordaje psicoteraputico bsicamente la psicoeducacin- como tratamiento coadyuvante al farmacolgico. Esta integracin, tan compleja y polmica como necesaria en la prctica clnica sita a la psicologa en una nueva fase de su particular curso ciclotmico.

15

III. Las Depresiones Psicognas Las depresiones psicgenas constituyen un grupo heterogneo cuyos cuadros clnicos polimorfos expresan la reaccin de una personalidad subnormal o francamente patolgica a un ambiente desfavorable, o la elaboracin depresiva de conflictos inconscientes reactivados por una situacin actual. Los elementos del sndrome depresivo se combinan entre si en proporcin variable: 1) modificacin disforica del humor; 2) inhibicin de los funcionamientos del Yo; 3) ansiedad; 4) sntomas somticos. En el plan clnico, las depresiones psicgenas aparecen como menos profundas <menos biolgicas> que las depresiones endgenas melanclicas. Ellas se caracterizan de estas ltimas por: La tonalidad de la disforia y el contenido relativamente comprensible de unos temas depresivos. El sujeto se siente abandonado, aislado, desanimado, humillado, intil. Sus pensamientos se repiten sin interrupcin sobre las dificultades o las desgracias de su existencia. A veces se rebela contra el destino o contra la sociedad, se siente vctima y vuelve su entorno responsable de su estado. Es ms raramente que se vuelve contra l y se hace reproches, las cuales nunca tienen la intensidad y el carcter absurdo de las auto-acusaciones melanclicas. Una ansiedad manifiesta a menudo en el primer plano del cuadro clnico, con una manifestaciones somticas (sofocaciones, vrtigos, temblores), unos temores difusos o localizados: miedo a la muerte o al abandono, aprehensin por el futuro. ste es visto bajo una perspectiva sombra, pero el enfermo guarda todava esperanza. Quiere que lo compadezcan y que lo escuchen, busca ayuda y proteccin. No es el destino inexorable del melanclico. Una inhibicin la cual se expresa en trminos de cansancio, de hasto, de impotencia para afrontar la vida cotidiana. La astenia existe desde la maana y no se mejora con el descanso, el cual tambin lo puede agravar. No hay, sin embargo, ni disminucin mmica, ni motora, ni anestesia afectiva. Las conductas suicidas son frecuentes (flebotoma, ingestin de medicamentos); esto es a menudo el motivo de hospitalizacin. La voluntad de morir es menos determinante que en la melancola; muchas de esas conductas suicidaras constituyen de hecho un llamado de ayuda, una tentativa de presin sobre el entorno. A menudo el enfermo explica la ingestin de medicamentos por el deseo de querer dormir, de olvidar. Hay, sin embargo, que subestimar la gravedad del riesgo, sobre todo en un sujeto anciano, en un adolescente abandonado o en un sujeto socialmente aislado. La reactividad a las influencias del medio es muy importante. La hospitalizacin conlleva un receso apreciable de la ansiedad. Es posible reconfortar esos pacientes, los cuales hablan espontneamente de sus penas, de sus dificultades, buscando la simpata del prjimo. La escucha y la comprensin del terapeuta ayuda a la reparacin de la herida narcisista patgena (abandono, frustracin, desvalorizacin); la actitud del entorno hospitalario o familiar, las circunstancias exteriores pueden jugar un papel importante en la evolucin. Las actitudes de rechazo son tan perjudiciales como la solicitud excesiva, propia a perpetuar las conductas de dependencias y de regresiones habituales en esos pacientes. Los trastornos somticos son constantes: 1) sntomas somticos de angustia: opresin, espasmos, cefaleas, vrtigos, inseguridad en el caminar; 2) trastornos del sueo: algunas veces sueo irregular, no restablecedor, agitado con sueos pesados y pesadillas; 3) trastornos del apetito: anorexia o bulimia; 4) trastornos de la sexualidad: inhibicin sobretodo; 5) algunas veces, unos sntomas de conversin, en los sujetos toscos o con personalidad histrica: ataxia, crisis expreso-emotivas. La Compresin de cada caso particular De situar la crisis depresiva en su contexto de aparicin Algunas veces la depresin es ligada estrechamente en el tiempo a un trauma afectivo mayor (duelo, abandono, fracaso sentimental o profesional). La reaccin depresiva aparece en los siguientes das que siguen al evento traumatizante y aparece en una forma aptica e inhibida de un estado de postracin o como aspecto de agitacin ansiosa y de disforia, con desbordamiento emocional (crisis de lgrimas, algunas veces crisis de rabia y explosiones verbales agresivas). En algunos casos, la depresin parece ligada a un agotamiento emocional y afectivo debido a un aviso de estrs o a una situacin

16

duradera de tensin y de conflictos. En el hombre, esas situaciones tienen sobretodo su origen en el medio profesional en donde la competicin es alta y a la inseguridad (depresiones de los ejecutivos). En la mujer, se trata ms bien de una acumulacin de conflictos y de dificultades de orden conyugal, familiar y pecuniario. Muy cerca estn las depresiones de desarraigo que se observan en los desarraigados: nostalgia de los exiliados, depresin de los jvenes conscriptos, de los rurales aislados en las grandes ciudades. En otros casos la situacin es patgena solamente porque reaviva unos conflictos neurticos antiguos o porque modifica un equilibrio relacional ya precario. Algunos sujetos se deprimen cuando tienen que afrontar unas nuevas responsabilidades (promocin); un cambio del cuadro de vida (mudanza) o la partida de un ser querido (casamiento de un hijo). Aunque, ms all de las discapacidades permanentes, las enfermedades fsicas, fuentes de sufrimientos, de frustraciones y de desvalorizacin, estn frecuentemente al origen de reacciones depresivas que retrasan la curacin o comprometen la readaptacin. Evaluar la personalidad en su situacin El significado de un acontecimiento o de una situacin traumatizante debe ser apreciada, para un sujeto dado, en funcin de sus afectos y de su historia personal. An cuando un hecho preciso parece haber jugado un papel patgeno, es necesario tomar en cuenta las condiciones existentes en el momento del acontecimiento; de los traumas afectivos anteriores; de la actitud habitual del sujeto frente a sus <objetos de amor>; de particularidades de su personalidad, a menudo psicastnico o sensitiva, algunas veces francamente neurtica, histrica o obsesiva. Algunos sujetos parecen particularmente predispuestos a la depresin; narcisos, inmaduros, con una inseguridad fundamental; una falta de confianza en su propio valor; una necesidad extrema de afeccin y de estima; tienen una necesidad de relaciones de dependencia y de apoyo para mantener su equilibrio. Esta disposicin de la personalidad los vuelve particularmente vulnerables a las frustraciones y a los abandonos que sus exigencias afectivas desmedidas y su ambivalencia innata pueden por otro lado provocar (personalidades que provocan el abandono o estados lmites). La Evolucin sta es en general de corta duracin, algunas semanas en el sujeto joven. Se observa frecuentemente, en la edad adulta y en el sujeto anciano, unas formas prolongadas de la evolucin ondulada en donde la distimia de fondo se encuentra reactivada por todo acontecimiento recordando el trauma inicial. Algunas depresiones neurticas son poco accesibles a las teraputicas. Depresiones endgenas y depresiones psicgenas En los casos tpicos todo los oponen: cuadro clnico, factores precipitantes, datos etiolgicos, reacciones a los tratamientos; por lo tanto: La hiptesis dualista que ve en esos dos tipos de depresin, una afectaciones cualitativamente diferentes. De hecho, muchos estados depresivos ocupan una posicin intermedia. Hay unas <melancolas reaccinales> con unos factores precipitantes psicolgicos o fisiolgicos, sobretodo cuando se trata de un primer acceso; cuando los accesos se repiten , tienen tendencia a ser de ms en ms espontneos. Las informaciones dadas por la gentica indican que la carga hereditaria va decreciendo de la depresin endgena bipolar en la cual es muy fuerte a la depresin endgena unipolar en la cual es menos marcada a la depresin neurtica en la cual es todava superior a aquella observada en la poblacin en general. El tratamiento estadstico de los datos recogidos en un gran numero de deprimidos no ha aportado unos resultados decisivos. La hiptesis unitaria, haciendo de la depresin un continuum donde las variaciones seran cuantitativas y no cualitativas, es defendida por algunos autores, pero esta hiptesis explica mal como las formas ms severas (melanclicas) sean ms accesibles a las teraputicas (sismoterapia o quimioterapia) que las depresiones neurticas, clnicamente menos profundas. Es ms conforme a los conocimientos actuales de considerar el grupo de las depresiones de la manera siguiente: Existe una enfermedad netamente individualizada, la depresin endgena (forma unipolar o bipolar de la manaco-depresiva), afeccin hereditaria con sintomatologa relativamente monomorfa, con evolucin peridica.

17

La depresin neurtica no constituye una entidad homognea. Habra un continuum desde la depresin reaccionaria menor y transitoria aparentada a <la tristeza normal> hasta la depresin neurtica severa y rastrera. En el curso de una depresin endgena, un paciente cuya personalidad es neurtica puede utilizar unos mecanismos de defensas contra-depresivos de forma neurtica y presentar unos sntomas histricos, obsesivos o carcteriales.

18

IV. Los Trastornos del Humor Sintomticos Las Afecciones Orgnicas Unos trastornos del humor pueden marcar el inicio o complicar el curso evolutivo de las afecciones orgnicas. En un plan semiolgico, tres aspectos se observan: un trastorno tmico verdadero, de aspecto melanclico o manaco; es una eventualidad rara; un estado confuso-depresivo o ms raramente confuso-manaco; se debe evocar de inmediato una patologa orgnica subyacente: cerebral, txica, metablica. una modificacin disforica del humor: morosidad, desapacibilidad, cansancio agresivo, exasperacin, lloriqueo. 1. Las afecciones cerebrales Un tumor cerebral, una arteriosclerosis, una enfermedad de Parkinson, una demencia senil o presenil, pueden evolucionar bajo un estado depresivo o confuso-depresivo. En los sndromes frontales y la parlisis general, unos estados de aspecto maniaco se observan igualmente. En el transcurso de un trauma craneal, la depresin es verdadera y rara, pero unos elementos depresivos se asocian frecuentemente al sndrome subjetivo post-conmocional. En el epilptico, los episodios disforicos son frecuentes, lbiles, de patgena compleja. En la esclerosis en placas se observa a menudo unos trastornos tmicos: episodios depresivos o eufricos paradoxales. 2. Las endocrinopatas Estados depresivos verdaderos se observan en el curso de la enfermedad de Cushing y de la enfermedad dAddison. Las otras endocrinopatas se acompaan sobretodo de estados disforicos. Recordar las depresiones de la puerperilidad, los estados subdepresivos sealados con los contraceptivos orales fuertemente dosificados. Recordar tambin que existe en un gran nmero de mujeres una <labilidad tmica> en periodo premenstrual o en periodo menopusico. 3. Las afecciones generales Un estado depresivo puede introducir una tuberculosis, un cncer de las vas digestivas, una hemopata o un colgeno. Puede sobrevenir en la convalecencia de una gripe, de una mononucleosis, etc. 4. Las quimioterapias Depresiones iatrognicas sealadas inicialmente con la reserpina fueron observadas con otros antihipertensores. Con los corticoides, como la L. Dopa por ejemplo, unos trastornos tmicos menores son frecuentes y en los sujetos con predisposicin puede sobrevenir en el curso del tratamiento unos accesos melanclicos o manacos. 5. Tratamiento de abstinencia Un estado disforico de astenia ansiosa y de irritabilidad sobreviene a menudo despus de la abstinencia en el alcohlico o en el toxicmano. La cada del <vigor> hasta este momento artificialmente mantenido y la liberacin de la angustia frente a los problemas personales escondidos por la intoxicacin crnica, explican la frecuencia de esos episodios depresivos en el curso de los cuales el paciente debe ser ayudado en el plano psicolgico (psicoterapia de apoyo individual o de grupo) y por una quimioterapia antidepresiva adaptada. Los estados depresivos que sobrevienen en el transcurso de tratamiento para adelgazar son mecanismos parecidos. Las Psicosis Crnicas: Delirios Crnicos y Esquizofrenias Temas depresivos (ideas de culpabilidad, de negacin) se observan en algunos delirios crnicos. Es a veces difcil distinguir clnicamente un perseguido deprimido de una melancola perseguida, a pesar que bajo tratamiento la evolucin es muy diferente. Los episodios distmicos son muy frecuentes en el curso de unas evoluciones esquizofrnicas disociativas y pueden inaugurar la enfermedad o marcar el momento evolutivo: Manas atpicas o falta el impulso y la plenitud del trastorno manaco del humor: felicidad forzada, sentido del humor sarcstico, disputa ambivalente en el ambiente, hiperactividad ms mecnica que ldica;

19

Depresiones atpicas: estado disforico en donde las rumiaciones pesadas de depreciacin y de incurabilidad van de par con el sentimiento de transformacin catastrfica del pensamiento y de lo vivido; depresin delirante con temas de culpabilidad sexual, de damnacin, de negacin; En la depresin post-psictica en la cual se observa, durante un brote esquizofrnico cuando los trastornos agudos (alucinaciones, delirio, trastorno del pensamiento) han regresado, que los sentimientos depresivos tienden a la desvalorizacin en comparacin a una imagen idealizada de si, as como con el vaco afectivo ligado a la falta de inversiones de unos objetos de la realidad.

20

V. Las Psicosis Esquizo-Afectivas Agudas; Las Psicosis Cicloides Se observan algunas veces unos estados psicticos agudos con sintomatologa mixta, afectiva y esquizofrnica. En el curso de accesos se encuentran mezclados unos trastornos del humor (depresivos o expansivos) y unos trastornos esquizofreniformes: alucinaciones e ideas delirantes no sintnicos a los trastornos tmicos (ideas de referencia, de influencia, de persecucin); alteraciones de la conciencia (perplejidad, desorientacin, estado crepuscular); trastornos psicomotores (estupor, agitacin, negativismo, esterotipias). La ansiedad es frecuente, ligada a las preocupaciones delirantes o al sentimiento de catstrofe inminente; alterna algunas veces y de manera muy rpida con unos momentos de felicidad esttica a menudo contemporneas de experiencias msticas (iluminaciones, revelaciones). La situacin nosolgica de esos episodios agudos, algunas veces nicos en la existencia de un sujeto, est por definirse. Generalmente se le otorga en reconocerle un pronostico favorable. El estudio longitudinal no confirma siempre el relativo optimismo del pronostico; despus de uno o varios episodios esquizo-afectivos agudos, la sintomatologa se vuelve verdaderamente disociativa. Ms a menudo la evolucin no confirma el diagnstico y la sobrevenida ulterior de unos accesos manacos o depresivos tpicos permite volver a situar los episodios iniciales en el cuadro de una psicosis manaco-depresiva. Existe una tercera eventualidad, puede ser la ms frecuente, aquella de una evolucin cclica con conservacin de una semiolgica atpica, mixta, en el curso de unos accesos ulteriores. Una psicosis cicloide, entidad independiente de las dos grandes psicosis endgenas es una hiptesis sostenida por Leonhard, luego por Perris, se desarrolla sobre unos argumentos genticos y evolutivos. Los Mecanismos Biolgicos de las Regulaciones Tmicas Los estudios bioqumicos sobre los trastornos del humor representan actualmente uno de los dominios ms activos de la investigacin en psiquiatra. (anexo 9) Las monoaminas cerebrales El metabolismo de unas monoaminas juega un papel esencial en la regulaciones tmicas lo cual parece demostrarse por una acumulacin de hechos de orden bioqumico, psicofarmacolgico, psicopatolgico y teraputico. Sin embargo, es todava imposible hacer una sntesis satisfactoria de elementos extremadamente numerosos y algunas veces contradictorios. El papel mismo de las aminas cerebrales en la transmisin neuronal est todava incierto. (anexo 11) a. Metabolismo La serotonina. La sntesis tiene como punto de partida un cido aminado, el triptofano; ste es un hidroxilazo en 5-HTP, el mismo decarboxilado en serotonina (5 HT). La serotonina bajo la influencia de un MAO llega al 5 HIAA, el cual es eliminado. Mientras que el triptofano tiene varias vas metablicas posibles, el 5HTP es el precursor exclusivo de la serotonina. Las catecolaminas. El punto de partida es un cido aminado aromtico, la L-penilalanina. ste se transforma por 2 hidroxilaciones sucesivas en tirosina y luego en DOPA. ste es decarboxilado en Dopamina (DA), la cual puede ser hidroxilada en noradrenalina (NA). b. Localizacin microscpica Vas noradrenergicas del cerebro. Las neuronas ascendentes incluyen: 1) un sistema dorsal, el cual nace al nivel del locus coeruleus, atravesando el hipotlamo lateral y el cingulum, distribuyndose de manera diseminada en el crtex; 2) un sistema ventral nacido de grupos celulares distribuidos en el bulbo y el puente se distribuye muy ampliamente en la regin mesencefalodienceflica. Las neuronas descendentes se distribuyen hacia los cordones medulares anteriores y laterales. Vas triptaminergicas del cerebro. Los cuerpos celulares ricos en serotonina son esencialmente medianos distribuidos desde el bulbo al mesencfalo en 9 grupos cuyas fibras se dirigen hacia la mdula, el crtex y la amgdala. c. Localizacin microscpica; almacenamiento y liberacin Las aminas sintetizadas dentro de la neurona presinptica son, o almacenadas bajo forma inactiva en las vesculas del sinaptosomo (reserva al refugio del catabolismo inmediato), o situadas fuera de las vesculas en la neurona. Durante el paso del influjo, ellas son liberadas en la fuente sinptica y van a los sitios receptores de la neurona postsinptica.

21

d. Accin de los agentes farmacolgicos Numerosas sustancias psicotropas interfieren con la sntesis, el almacenamiento o la liberacin de monoaminas cerebrales. Entre ellas, La reserpina, neurolptico que puede inducir en el hombre un estado depresivo, conllevando una deplecin de las aminas cerebrales vaciando las vesculas del almacenamiento y acelerando as la destruccin de las aminas por los MAO. Los antidepresivos I.M.A.O. El MAO siendo la enzima intraneuronal del catabolismo de las monoaminas cerebrales, los IMAO lo cuales inhiben ese catabolismo, incrementan el contenido cerebral en aminas y bajan la tasa de los metabolitos de desanimacin. La tasa de aminas libres, extra-celulares, al nivel de la hendidura sinptica se incrementa. Los antidepresivos tricclicos disminuyen la permeabilidad de la membrana celular a las aminas, frenando la recaptacin de las monoaminas por la neurona presinptica. Los triciclos incrementan la tasa de aquellas al nivel de los sitios receptores. e. El metabolismo de las monoaminas en los estados manacos y depresivos Serotonina La hiptesis de un dficit en serotonina se apoya en: 1) La baja de la concentracin en serotonina y en 5-HIAA en los cerebros de los sujetos fallecidos por suicidio en el curso de una depresin. Las tasas en noradrenalina no difieren de aquellas encontradas sobre los cadveres. 2) La concentracin, en el LCR, de 5-HIAA, metabolito principal de la serotonina cerebral, significativamente ms baja en los deprimidos que en los sujetos normales. Una vez la fase depresiva terminada, la concentracin en 5-HIAA quedar baja como si se tratara de una anomala bioqumica permanente. Cuando el traslado del 5-HIAA fuera del LCR es impedido por el Probenecida, el incremento del 5-HIAA en el LCR es menor en los deprimidos que en los normales. El grupo de los deprimidos no es, sin embargo, homogneo y algunos tienen una tasa normal de 5-HIAA. Se encuentra en los manacos la misma baja de concentracin del 5-HIAA que en los deprimidos. 3) La actividad antidepresiva de precursores de la serotonina atraviesan la barrera hematoenceflica: tritofano y 5-HTP. Sin embargo, su actividad parece muy inconstante ya sea utilizado solo o en asociacin con los IMAO. Catecolaminas El metabolismo de las aminas cateclicas parece intensificar a la fase manaca y reducirse en las fases depresivas. No se puede afirmar con certeza si las perturbaciones metablicas son principalmente de origen perifrica o de origen central, ni cual es la parte que resulta de las modificaciones de la actividad motora dentro de la excrecin de los metabolitos urinarios. Sin embargo, la excrecin del MHPG, principal metabolito de la noradrenalina cerebral, es diminuido en el curso de episodios depresivos hasta en los deprimidos agitados, las tasas se incrementan con la remisin clnica. En los manacos, las tasas de MHPG disminuyen con el fin del acceso. La L-DOPA precursor de las catecolaminas puede, pero solamente en los deprimidos bipolares, convertir el humor depresivo en humor manaco. En la mayora de los deprimidos la L-DOPA no tiene efecto, la cual agrava los deprimidos agitados. Los butirofenones y los fenotiazines neurolpticos, los cuales bloquean los receptores catecolamenergicos, tienen una actividad antimanaca. La psicopatologa de los sndromes maniacos y depresivos est lejos de ser elucidada; muchos argumentos abogan a favor de un balance funcional entre los sntomas serotoninergicos y catecolaminergicos. Algunos hechos apoyan la hiptesis segn la cual el dficit de la actividad serotoninergica central permitira el trastorno tmico siendo de todas maneras insuficiente para producirlo, las perturbaciones de la actividad catecolaminergica central actuando como causa inmediata del desorden del humor y determinando su calidad (actividad catecolamenergica incrementada en la mana y disminuida en la depresin). Al interior mismo de los sndromes manacos y depresivos, la fisiopatologa no es seguramente equivocada. En el deprimido, la reactividad a los medicamentos (tricclicos, IMAO, Litio) perece depender de factores genticos. La depresin con disminucin pone probablemente en juego unos mecanismos un poco diferentes de aquellos de la depresin agitada, la cual por algunos aspectos se acerca a la mana. Las perturbaciones electrolticas

22

Existira una perturbacin de la reparticin del NA extracelular y intracelular, reflejndose por un incremento importante del NA residual durante el acceso depresivo y por un incremento todava ms marcado en el curso del acceso manaco. El Litio, adems de interferir con el metabolismo de las monoaminas, acarrea una baja de sodio residual y un incremento del sodio intercambiable con un crecimiento de los lquidos extracelulares. Las perturbaciones hormonales En los deprimidos, la cortisolemia es en promedio ms elevada que en los sujetos normales, los episodios secretorios son ms numerosos, no hay inhibicin nocturna de la secrecin. Esas anomalas son, sin embargo, inconstantes y dependen, a lo mejor, ms de la ansiedad que de la depresin. Se puede tambin incriminar una perturbacin funcional del control de la secrecin de ACTH: hiperactividad de las estructuras hipotalmicas produciendo el CRF (Corticotrophin Releasing Factor) y una reduccin de la sensibilidad de los receptores a la elevacin de la cortisolemia modificando as la autorregulacin. Se ha igualmente sealado en los deprimidos unipolares la secrecin anormalmente baja de somato-hormona (HGH), en respuesta a la hipoglucemia inducida por la insulina. Esta respuesta siendo mediatizada por las catecolaminas, la constatacin de esta anomala en algunos deprimidos apoya la hiptesis de una deplecin funcional de las catecolaminas hipotalmicas. El T.R.F. (Thyrotropin Releasing Factor) tiene en el animal unas propiedades psicoestimulantes y se comporta en antagonista de los productos que deprimen la actividad cerebral. Ese efecto es independiente de la accin sobre el eje hipofiso-tiroideo y se observa despus la hipofisectomia y la tiroidectoma. En los deprimidos, las inyecciones I.V. de T.R.F. tienen un efecto antidepresivo muy inconstante. Despus de la inyeccin de T.R.F., la elevacin plasmtica de la T.S.H. y la secrecin de prolactina son en promedio ms bajas en los deprimidos que en los sujetos normales. Esta hiperreactividad hipofisaria no es constatada en todos los deprimidos. Del conjunto de esas consideraciones sobre los mecanismos biolgicos de las regulaciones tmicas, se debe retener que algn nmero de perturbaciones bioqumicas concerniente en particular al comn de las monoaminas cerebrales parecen reencontrarse de manera concordante en diferentes trabajos: si parece en parte posible de entender el porqu (el trastorno biolgico) de algunos trastornos del humor; la cuestin del porque (la causa) de esas faltas de regularizacin queda en discusin, ya que ellas son endgenas. Perspectivas Psicopatolgicas Ninguna teora explicativa integra todos los elementos y no contesta a todos los casos. La depresin no se relaciona ciertamente con un mecanismo psicopatolgico nico y es necesario no separar el estudio de la melancola de aquella de las depresiones psicgenas. Desde los trabajos de Abraham y los de Freud, la prdida de amor es considerada como una situacin depresiva fundamental, que el sujeto sea efectivamente privado de amor (duelo, abandono); o que tenga el sentimiento de estar privado de ello (herida narcisista); o que sea impotente de amar (lo que es el caso en la melancola o en el trastorno instintivo biolgico, es probablemente el motivo). Esta prdida de amor reactiva unas situaciones de abandono ms antiguas, en particular aquellas del periodo oral, periodo caracterizado por unos conflictos de ambivalencia; el nio de pecho teniendo medio que sus propias pulsiones aniquilen el objeto que ama (su madre) y de la cual depende totalmente. Los psicoanalistas meten en el corazn de la conciencia melanclica, la agresividad liberada por la prdida real o imaginaria del objeto del amor; esta agresividad se regresara en contra del sujeto en una auto-acusacin destructiva. Los caracteres mismo de la culpabilidad y la negativa de la realidad atestiguan del nivel primitivo en donde se desarrolla el conflicto inconsciente. En este mismo nivel primitivo se desarrolla el acceso manaco en donde las necesidades y los deseos <devoradores> precipitan el sujeto dentro de la satisfaccin de sus pulsiones como para escapar por la fiesta orgistica a la angustia depresiva cercana. En el sujeto que no ha podido fundar su autoestima en la interiorizacin estable de una buena imagen de otro, la eleccin de un objeto es narcisista con una relacin afectiva ambivalente y precaria de tipo anacltico cerca del lazo de simbiosis con la madre; es del objeto idealizado que le viene la confirmacin de su propio valor y toda prdida objetal puede precipitarlo en la depresin (prdida de su autoestima, desvalorizacin). La <falta de haber avivado la falta de ser>, en un movimiento de

23

identificacin agresiva hacia el objeto el sujeto puede regresar en contra de si mismo sus afectos negativos. La observacin clnica demuestra, sin embargo, que en ese tipo de depresin la agresividad se queda al menos en parte vuelta hacia el exterior. Tratamientos de los Trastornos del Humor Tratamiento de un Acceso Manaco En el acceso maniaco verdadero, la hospitalizacin es necesaria tanto por la buena respuesta del tratamiento como para evitar las consecuencias molestas de los desrdenes del comportamiento. Con un paciente agitado, el traslado es a veces difcil de realizar. Es posible administrar un medicamento para sedar al paciente para permitir su traslado. Se empieza generalmente por una quimioterapia neurolptica con dosis importantes, (anexo 12). El mejoramiento se manifiesta en algunos das por una sedacin de la agitacin y una reduccin de la expansin delirante; la hipertimia se reduce mucho ms lentamente. La posologa ser lentamente disminuida en funcin de las modificaciones de la sintomatologa, en particular de la restauracin del sueo. La cura de mantenimiento ser continuada varios meses para evitar una recada. La convalecencia debe ser atentamente vigilada a causa de las oscilaciones tmicas y de la posibilidad de un viraje hacia la depresin. Las sales de Litio (anexo 8) fueron propuestos en 1949 por Cade como tratamiento del acceso manaco y su eficacia ha sido largamente probada. La accin del Litio es diferente al de aquellos de los neurolpticos; ms lento en manifestarse, apareciendo solamente hacia el octavo da, paralelamente a la instalacin de una concentracin sangunea suficiente; se ejerce sobre el humor, entrenando una normalizacin de la hipertimia y de la expansin en el curso de la segunda semana. Esta accin es insuficiente para los grandes agitados manacos y las formas muy delirantes. La asociacin neurolpticos Litio es actualmente un tratamiento efectivo. Los neurolpticos conllevan una reduccin apreciable de la agitacin desde los primeros das durante los cuales la cura de Litio es dosificada progresivamente despus de un balance sistemtico y bajo vigilia de la litima. La accin del Litio se manifiesta en el curso de la segunda semana, entonces se puede reducir los neurolpticos, lo que tiene como ventaja suprimir los efectos secundarios de las fuertes dosis y obtener una buena colaboracin al tratamiento. Esta accin es tambin el comienzo de una cura de mantenimiento con el Litio a menudo indicado en el manaco-depresivo. Esta asociacin neurolpticosLitio ha prcticamente suprimido las teraputicas de choque utilizadas anteriormente para los accesos manacos severos. Tratamiento de un Estado Depresivo El acceso depresivo es una crisis evolucionando espontneamente hacia la curacin en un lapso de tiempo variable, a veces algunas semanas, generalmente varios meses, algunas veces aos. El fin del tratamiento es: de acortar la duracin del acceso; 2) de evitar un gesto suicida; se sabe que 40% des los suicidios logrados son imputables a un estado depresivo. La conducta que hay que tener Se hospitaliza sistemticamente: 1) todos los pacientes que presentan un estado melanclico verdadero o severo; 2) todos los deprimidos para los cuales existe un riesgo de suicidio; 3) los deprimidos presentando trastornos intensos y persistentes del sueo o una alteracin marcada del estado general; 4) los deprimidos ancianos o aquellos cuyo estado fsico necesitan una vigilancia estrecha del tratamiento; 5) los deprimidos cuyo acceso persista a pesar de varios pruebas del tratamiento ambulatorio. Es posible tratar sin hospitalizacin un acceso melanclico menor a condicin de meter el paciente en reposo; de descargarlo temporalmente de sus responsabilidades; de seguirlo regularmente para asegurarse de la evolucin favorable de la curacin. Es preferible hospitalizar, hasta por un acceso de intensidad moderada, a los enfermos aislados o viviendo en condiciones difciles; los enfermos cuyos familiares son poco comprensibles o intolerantes. Frente a una descompensacin depresiva en un paciente neurtico, la hospitalizacin se puede discutir; no siempre es benfica por favorecer la regresin; debera ser de corta duracin con la puesta en marcha de los medios propicios para ayudar el paciente a retomar su vida en sus manos.

24

Al inicio del tratamiento de un estado melanclico, la actitud del mdico debe ser francamente directiva. Puede ser necesario de imponer una interrupcin del trabajo, una hospitalizacin a un paciente ablico, incapaz de tomar una decisin, juzgndose flojo o incapaz. Si se sabe crear un clima de confianza se obtiene generalmente la adhesin del paciente. Hay, sin embargo, unos melanclicos que rechazan obstinadamente una hospitalizacin, la cual impedira la realizacin de sus proyectos suicidas; por lo tanto racionalizan sus sntomas, niegan toda idea de suicidio, a pesar que ellos haban exteriorizado en los das anteriores, hasta esbozado, una tentativa. En esos casos excepcionales se puede estar obligado a tomar como medida preventiva proceder a un internamiento. Nunca se debe contemporizar en caso de riesgo suicida patente en un melanclico. La eleccin del tratamiento Depende de la intensidad global del sndrome depresivo, de la forma de los sntomas, eventualmente de la etiologa. Se tiene que tomar en cuenta la edad y el estado somtico del paciente, su cooperacin, sus condiciones de existencia. 1. La sismoterapia Fue hasta 1957 el nico tratamiento de la melancola. El tratamiento incluye de 6 a 12 sesiones de electrochoques, practicados bajo narcticos al ritmo de 3 por semana. Dado los inconvenientes, en particular los trastornos de memoria los cuales persisten varias semanas, la sismo terapia es reservada: 1) a los melanclicos ansiosos y delirantes, en donde existe un riesgo de suicidio inmediato; 2) en las formas estuporosas; 3) en las formas resistentes a la quimioterapia; 4) a las contraindicaciones de la quimioterapia. 2. La quimioterapia, (anexos 6 y 7). Se utilizan habitualmente los antidepresores tricclicos, a condicin de respetar las reglas precisas referente a la posologa y a la vigilancia, esta quimioterapia constituye una teraputica manejable cuya eficacia se observa en 60 a 70% de los casos. Los antidepresores IMAO: tienen una actividad irregular, pero a menudo muy eficiente. Son menos manejables que los triciclos, su empleo exige unas precauciones (numerosas incompatibilidades) y una vigilancia estricta. En el acceso melanclico verdadero, se da la preferencia a los antidepresivos tricclicos que se utilizan por va parenteral con dosis progresivas y adaptadas a cada sujeto, tomando en cuenta su reactividad y los efectos secundarios. No importa cuales sean el tipo de medicamentos utilizados, se debe insistir sobre: a) La posologa, muchos fracasos vienen de una posologa insuficiente; b) El tiempo de accin, el mejoramiento nunca es inmediato; c) La vigilancia en el plano somtico (efectos secundarios) y sobre el plano psquico (riesgo de inversin del humor). El riesgo suicida existe hasta la normalizacin completa del humor y puede ser incrementado al inicio del tratamiento por la suspensin de la inhibicin; d) La necesidad de continuar la curacin con dosis reducidas, durante un tiempo suficiente (dos meses mnimo) para evitar una recada; e) La posibilidad en caso de fracaso con un antidepresivo tricclico, fracaso que puede confirmarse despus de tres semanas de tratamiento con dosis suficientes, de cambiar a otro antidepresor del mismo grupo o eventualmente con un IMAO. Se puede utilizar tambin las sales de Litio las cuales, en los manaco-depresivos bipolares, parecen tener un buen efecto antidepresor. En las depresiones neurticas, en donde la prioridad es dada a las medidas psicoteraputicas, la quimioterapia es en un primer tiempo a menudo necesaria; sus resultados son sin embargo menos regulares y menos completos que en las depresiones endgenas. Para los pacientes hospitalizados y en las formas severas, el tratamiento no difiere de aquella de una depresin endgena. Para los tratamientos ambulatorios, la posologa ser moderada. Los neurticos soportando mal los efectos secundarios de los tricclicos, se utilizar los productos sedativos de preferencia en toma vespertina. En el curso de las depresiones atpicas en el esquizofrnico, se evitar utilizar antidepresores solos por miedo a una reactividad ansiosa delirante. Ellos sern siempre asociados a unos neurolpticos, las posologas respectivas siendo en funcin de cada caso. En los estados depresivos sintomticos de un ataque cerebral, los antidepresores pueden dar buenos resultados, con la condicin de ser utilizados con dosis moderadas y progresivas.

25

3. La psicoterapia La facilidad de emplear unos antidepresores, no debe olvidar las medidas teraputicas que comprueban ser siempre necesarias a pesar que la quimioterapia es esencial en la curacin de un melanclico. En la inmensa mayora de los casos de accesos depresivos menores observados en la prctica medical normal, el mdico es capaz de asegurar una psicoterapia de soporte basada en la escucha y la comprensin. En algunos nmeros de casos, una intervencin psicoteraputica menos superficial es necesaria. Los mtodos utilizados varan en funcin del caso individual: psicoterapia de tipo analtica, psicoterapia de grupo, relajacin, etc. Una cura analtica tipo es algunas veces indicada. En los casos lmites, los cuales representan una fraccin importante de los estados depresivos psicgenos, la logstica teraputica debe adaptarse a las particularidades de esos casos, es decir: <Respecto al narcisismo que queda todava en ellos (que va a servir de punto de fijacin para la restauracin progresiva deseada), respecto a los lazos relacionales todava existentes los cuales les aseguran un mnimo de autonoma, serenidad frente a sus propios sentimientos de pnico (o de su familia), reduccin de sus separaciones masivas, aportndoles una posibilidad de elaborar una imagen estable, suficientemente buena, sin soporte de una impresin secundaria de dominio sobre ellos, de dominio ejercido sobre ellos, (de desdn manifestado finalmente a su consideracin). Un punto delicado a establecer en sus actitudes toca a la megalomana de sus deseos ideales que se trata de reducir rpidamente sin herirlos. En efecto, ese tipo de pacientes ponen a menudo por delante unos fines sociales o culturales muy elevados que raros son los contemporneos de aquellos que podran llegar tan lejos o tan alto; como no llegan a ser <todo> es entonces en su lgica depresiva que no son <nadie>. <Si se busca por bondad del alma>< reconciliarlos> con una imagen disminuida de ellos mismos se incrementan sus depresiones, porque ellos piensan automticamente que confirmamos que no son <nada>. Participamos as involuntariamente a sus mecanismos auto-punitivos serios; la nica solucin adecuada parece ser de nunca darles a reconocer sus lmites inferiores, pero de limitarse a hacerles reconocer a ellos mismos, y poco a poco, sus faltas de realismo de sus posiciones ideales> (Bergeret). 4) La privacin de sueo A partir de la observacin de melanclicos mejorados siguiente a circunstancias exteriores las cuales les impidi dormir, Schutte, Pflug y Tlle han propuesto la privacin del sueo como tratamiento de enfermos depresivos. Esta tcnica consiste en privar el enfermo de sueo durante una noche entera ha dado resultados interesantes, a veces duraderos, a veces pasajeros pero pudiendo ser consolidados por la repeticin de las sesiones de privacin de sueo. Como el electrochoque y las quimioterapias, los resultados mejores se observan en las depresiones endgenas. Profilaxis de los Accesos de la Psicosis Manaco-Depresiva; El Litio Desde las publicaciones iniciales de Hartigan, de Baastrup y Schou, varios estudios controlados han confirmado la actividad de las sales de Litio sobre el curso evolutivo de la psicosis manaco depresiva. Este tratamiento recetado para un tiempo largo y a dosis adecuadas ocasiona una disminucin significativa de la frecuencia y de la gravedad de los accesos. El resultado es independiente de la edad del enfermo al inicio del tratamiento y de su edad al momento del primer acceso, del sexo, del nombre de episodios anteriores. El tratamiento puede iniciarse en el curso de un acceso manaco o depresivo, o durante un intervalo libre. El Litio es un antimanaco potente, su actividad antidepresiva es ms reducida. Sin embargo, la accin profilctica del Litio se ejerce tan bien en las apariciones de las fases depresivas como en las fases manacas. En los casos favorables, el Litio conlleva una extincin de los accesos o una reduccin de su frecuencia, de su gravedad y de su duracin. En algunos pacientes mejorados persiste una oscilaciones tmicas ms o menos manifiestas que se puede corregir por una teraputica de apoyo sin que sea necesaria una hospitalizacin. Si se suspende el tratamiento del Litio nuevas crisis reaparecen. El tratamiento por el Litio se dirige sobretodo a los enfermos cuyas crisis son bastante frecuentes para invalidar su existencia. El porcentaje de buenos resultados es ms elevado en las formas bipolares

26

que en las formas unipolares depresivas. Las formas a ciclos cortos y muy acercadas (4 ciclos o ms por ao) son a menudo mal controladas por el Litio. En las psicosis cclicas atpicas (psicosis cicloides o esquizoafectivas) el Litio influenciar la evolucin. Para los manacos-depresivos cuyas crisis son esparcidas, la indicacin del Litio se discute en algunos casos, en funcin de la gravedad de los accesos y de su tipo, de la duracin de los intervalos libres, del deseo del paciente de someterse a un tratamiento y a una vigilancia a largo plazo. El tratamiento por el Litio a pesar de la vigilancia biolgica necesaria es raramente vivido por el manaco-depresivo como apremiante. Es la ocasin de dar al paciente y a su familia una informacin objetiva sobre su enfermedad, lo que tiene un efecto tranquilizador y desculpabilizador, contribuyendo a concientizar el entorno del enfermo y a tener una actitud ms positiva frente al paciente.

27

Conclusin <El humor es aquella disposicin afectiva fundamental, rica de todas las instancias emocionales y instintivas, que da a cada uno de nuestros estados de animo una tonalidad agradable o desagradable, oscilando entre los dos polos extremos del placer y del dolor> (J Delay). En el lenguaje popular se habla de <nimo> (tener buen o mal nimo). En un lenguaje ms cientfico, se habla de <timia>, de <funcin tmica>, de <afectos> (estados psquicos inmediatos expresando los matices del deseo, del placer, del dolor). Un humor totalmente neutro (eutimia) supondra una indiferencia total a los aleas existenciales y no se observa excepcionalmente en unas condiciones psicolgicas normales; en efecto, las fluctuaciones del humor son eminentemente moduladas por la satisfaccin o la insatisfaccin de diversas necesidades instintivas (el hambre, la sed, el sueo, la sexualidad); relacionales (vida conyugal, familial, profesional); o culturales (ocio, vacaciones). Las variaciones patolgicas del humor pueden hacerse en el sentido negativo (la depresin), positivo (un carcter muy expansivo) o inscribirse en el sentido de una indiferencia. El humor depresivo significa bajar. Los afectos depresivos expresan todos los matices de la morosidad, de la languidez, de la nostalgia, de las ideas negras, del desaliento, hasta la depresin ms autentica y ms profunda, estado de tristeza patolgico y de dolor moral. Esta disforia se acompaa de un sentimiento de desvalorizacin de si mismo, de pesimismo, de cansancio y de inhibicin. Una ansiedad viva puede agregarse sin que exista una correlacin rigorosa entre las dos. El humor expansivo expresa todos los matices de la satisfaccin, del bienestar, de la felicidad, de la euforia hasta los paroxismos de la exultacin o del xtasis. Esos estados de exaltaciones tmicos son de grados muy diversos, yendo desde la hipomana habitual de algunos sujetos hiperactivos hasta la gran excitacin tmica, idetica y motora de la mana aguda. Algunas intoxicaciones (alcohol, ter, anfetaminas) pueden dar lugar a una exaltaciones tmicas pasajeras. Algunos estados afectivos se caracterizan a la inversa de los precedentes por una frialdad, una neutralidad, una atona, por el carcter indiferenciado y apartado del humor, el cual parece inaccesible a los estmulos habituales. En los esquizofrnicos, se observan los casos ms patentes de embotamiento tmico, de indiferencia aparente, alternando a veces con unos accesos depresivos o eufricos paradoxales. Anexo 1. Esquema conceptos bsicos de los Trastornos de nimo

28

Anexo 2. Diferencias sugeridas entre pacientes unipolares y bipolares (Segn Goodwin y Jamison, 1990) BIPOLAR Historia natural Edad de inicio Nmero de episodios Duracin del episodio Factores precipitantes Situacin familiar Epidemiologa Riesgo de por vida Frecuencia dentro del T. depresivo mayor Distribucin por sexo Comorbilidad con abuso de sustancias Suicidio Percepcin y cognicin Psicosis Joven Alto Mayor Importantes al inicio UNIPOLAR

Adulto Bajo Menor No importantes al inicio? Vivir solo es factor de Vivir solo no es factor de riesgo riesgo 1% 20 - 50% M=H Mayor frecuencia Mayor ndice Ms frecuente? 5% 50 - 80% Ms frecuente en mujeres Menor frecuencia Menor ndice Menos frecuente ?

29

Personalidad Depresin/Introversin Control de impulsos Perfil de personalidad (MMPI) ndice de divorcio Gentica Concordancia con gemelos monocigticos Mana entre familiares de 1er orden Parmetros biolgicos y fisiolgicos Sistema noradrenrgico Sistema serotonrgico Sensibilidad al dolor Patrones de sueo Duracin del sueo Estacionalidad Respuesta a tratamiento Respuesta antidepresiva al litio Induccin de mana por tricclicos o IMAO Respuesta profilctica al litio Respuesta profilctica a tricclicos Menos Menor Ms normal Alto Alta Frecuente Hipofuncin Hipofuncin? Disminuida Largo Otoo e invierno = depresin? Primavera y verano = mana? En ocasiones Ms frecuente Mayor Pobre No significativa Hiperfuncin Hiperfuncin? Elevada Corto Primavera = depresin? Otoo = depresin? Raramente Poco frecuente Menor Buena Ms Mayor Menos normal Bajo

30

Anexo 3. Criterios DSM-IV para el diagnstico de episodio depresivo mayor A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un periodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa: uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad para experimentar el placer. Nota: No incluir los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo. (1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable. (2) Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems). (3) Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms de 5% del peso corporal en 1 mes), o prdida de o aumento del apetito casi cada da. Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables. (4) Insomnio o hipersomnia casi cada da. (5) Agitacin o enlentesimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido). (6) Fatiga o prdida de energa casi cada da. (7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autoreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo). (8) Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena). (9) Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse. B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., en cuadros de hipotiroidismo). E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida de un ser querido), persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.

31

Anexo 4. Tipos de Trastorno Bipolar: Bipolar I Bipolar II Bipolar III Bipolar IV Bipolar V Bipolar VI Mana y depresin Hipomana y depresin Mana farmacgena Ciclotimia Depresin en pacientes con historia familiar de episodios manacos Mana unipolar

32

Anexo 5. Patologas orgnicas que pueden originar sintomatologa manaca NEUROLGICAS Epilepsia Enfermedad de Fahr Enfermedad de Huntington Infecciones. VIH Neurosfilis Esclerosis mltiple Migraas Neoplasias Traumatismos Enfermedad de Wilson ENDOCRINAS Enfermedad de Cushing Postparto Relacionadas con la menstruacin Hipotiroidismo / Hipertiroidismo INFECCIOSAS E INFLAMATORIAS SIDA Lupus ES OTRAS Uremia Dficits vitamnicos

33

Anexo 6. Clasificacin de los Frmacos Antidepresivos HETEROCCLICOS Tricclicos: Tricclicos I: Imipramina, Desipramina, Amitriptilina, Doxepina y Protadieno Tricclicos II: Amoxapina Tricclicos III: Maprotilina, Lofepramina, Amineptina Tetracclicos: Mianserina Bicclicos: Zimelidina, Viloxacina INHIBIDORES DE LAS MONOAMINOOXIDASAS (I.M.A.O.) Irreversibles Fenelcine Tranilcipromina Iproniacida Nialamida Reversibles (R.I.M.A.) Moclobemida ATPICOS O DE NUEVA GENERACIN Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (I.S.R.S.) Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Citalopram Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina (I.S.R.Na.) Reboxetina Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina y noradrenalina (I.S.R.S.Na.) Venlafaxina Otros Nefazodona Mirtazapina

34

Anexo 7. Mecanismos de accin de Frmacos Antidepresivos Mecanismo de accin Bloqueo de SERT y NA Frmaco Imipramina Amitriptilina Clomipramina Venlafaxina Bloqueo NAT Nortriptilina Maprotilina Lofepramina Reboxetina Bloqueo SERT Fluvoxamina Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram Bloqueo 5HT2 Nefazodona Postsinptico Bloqueo Mianserina Adreno. 2 Mirtazapina Inhibicin M.A.O. Fenelcina Tranilcipromina Receptor Receptor Receptor Inhibicin Inhibicin Sel Dosis adrenrgico muscarnico histaminrgico NA 5-HT +++ ++++ +++ -/+ ++ +++ +++ +/-/+ -/+ -/+ -/+ -/+ + -/+ -/+ +++ +++++ ++++ -/+ +++ ++ ++ + + + -/+ -/+ ++ +++ +++++ ++++ -/+ ++ +++ + ++ + + +/-/+ +/+++++ +++ +/+/++ ++++ + +++ +++ +++++ +++ +++++ ++ +++ +++ +++ +/+++ + ++++ ++++ ++ ++ +++++ +++++ +++++ +++++ +++++ +++ +++ +++ +++ +/No No 100300

100300 75No 300 75300 100No 175 S 75150 70No 140 No S 4-12 S 100200

S 20-40 S 20-40 S 50200

S 20-50 S No 200600 60120

S 30-60 No 30-90 No 10-40 S 300900

Inhibicin Reversible Moclobemida +/+ M.A.O. SERT: Transportador de serotonina; NAT: Transportador de noradrenalina

35

Anexo 8. Indicaciones psiquitricas del Litio a. Contrastadas 1. Tratamiento del episodio manaco 2. Tratamiento del episodio depresivo bipolar 3. Prevencin del trastorno bipolar I 4. Prevencin del trastorno bipolar II 5. Prevencin de la depresin recurrente 6. Coadyuvante en la depresin refractaria b. No contrastadas 1. Ciclotimia 2. Esquizofrenia 3. Cuadros de agresin por: a. Psicosis b. Retraso mental c. Dficits neurolgicos por: epilepsia, traumatismo, sndrome orgnico cerebral, etc. 4. Trastorno lmite de la personalidad 5. Alcoholismo 6. Trastornos por dficit de atencin y comportamiento 7. Trastornos sexuales 8. Otros T.O.C. Juego patolgico Sndrome de tensin premenstrual

36

Predictores clnicos de respuesta a tratamiento con litio BUENA RESPUESTA Severidad del trastorno Menor Ciclacin Normal N episodios Menos de tres Tipo episodio manaco Puro Secuencia M-D-ESntomas psicticos Ausencia Comorbilidad No Abuso No Edad Adulto Antecedentes personales Buena respuesta previa Antecedentes familiares Trastorno bipolar

MALA RESPUESTA Mayor Rpida Ms de tres Mixto D-M-ETrastorno formal pensamiento Trastorno de personalidad Alcohol - Sustancias Joven o senil Mala respuesta previa Trastorno psictico

Efectos secundarios del litio 1. Psiquitricos a. Cognitivos b. Afectivos Disminucin de espontaneidad Disforia Lentitud mental Depresin Disminucin de reactividad Insomnio Disminucin de creatividad Prdida de memoria Disminucin de concentracin 2. Somticos a. Gastorintestinales: Nuseas, diarrea, anorexia, dispepsia. b. Renales: Reduccin de la respuesta renal a ADH con poliuria, polidipsia y edema. c. Neurolgicos: Temblor, sedacin, trastornos de coordinacin, hipertensin cerebral benigna. d. Dermatolgicos: Foliculitis, acn, cada de pelo, exacerbacin de psoriasis. e. Endocrinolgicos: Hipotiroidismo, bocio. f. Metablicos: Aumento de peso. g. Cardacos: Alteraciones en el EKG, arritmias. h. Teratognicos: Malformaciones cardacas (Sndrome de Ebstein). Interacciones farmacolgicas del litio a. Insulina y A.D.O.: El litio puede disminuir la tolerancia a la glucosa. b. Anticomiciales: Carbamazepina y fenitona pueden aumentar la neurotoxicidad del litio a niveles teraputicos. c. A.I.N.E.S.: Aumentan los niveles plasmticos de litio.

37

d. Diurticos: Las tiazidas aumentan los niveles plasmticos de litio. e. Sumatriptan: Posibilidad de sndrome serotonrgico. f. Anticidos: El bicarbonato sdico aumenta la excrecin de litio. g. Teofilina: Aumenta la excrecin de litio. h. Calcio antagonistas: Diltiazem y verapamil aumentan la neurotoxicidad del litio. i. Terapia colinrgica: El litio antagoniza el efecto de la neostignina. j. Relajantes musculares: Potenciados por litio (T.E.C.). k. Antibiticos: El metronidazol aumenta la neurotoxicidad del litio. l. I.E.C.A.: Disminuyen el aclaramiento renal del litio. m. Psicofrmacos: Los tricclicos pueden potenciar el temblor y la sequedad de boca. Los I.S.R.S. pueden inducir un sndrome serotonrgico.

38

Anexo 9. Hiptesis de vulnerabilidad con umbral de susceptibilidad

Hiptesis de vulnerabilidad con umbral de susceptibilidad

Anexo 10. Familia con alta prevalencia de trastornos psiquitricos

39

40

Anexo 11. Estudios de ligamiento y de asociacin. Algunas regiones cromosmicas implicadas en la transmisin de los trastornos afectivos Cromosoma Xq24-28 4p16 q35 5q35p15 6p22-24 11p15, q22-23 12q22-24 13q14-21, 32 15q11, q15 Ligamiento S S S S S S S S S S 5HT2A GABRA 7 nicotnico 3 Asociacin S S S S S 5HT2C D5, adrenrgico 2C 5HT1, GABRA 1 transportador DOPA HLA D2, D4, tiroxina hidroxilasa, triptfano hidroxilasa Gen candidato

16p, 16q22 17q11-12 18 p11, q22 (regin pericentromtrica) 21q22 22q11

S S S S S

S S S

Haptoglobina Transportador 5HT D1

COMT

41

Anexo 12. Tratamiento de la Mana

42

Anexo 13. Tratamiento de la Depresin Bipolar

43

Anexo 14. Profilaxis del Trastorno Bipolar

44

Anexo 15. Aplicaciones de la Psicoterapia en el Trastorno Bipolar

45

46