CRISIS HIPERTENSIVAS

URGENCIA HIPERTENSIVA: Definicion: Se denomina urgencia hipertensiva cuando se encuentra presin arterial severamente elevada sin evidencia de dao a rgano blanco o sntomas severos, usualmente solo requiere tratamiento oral para controlarla y se puede demorar de varias horas a 24 horas. Ms comnmente, las urgencias hipertensivas se presentan en pacientes asintomticos a quienes se les diagnostica por primera vez la hipertensin, pacientes mal controlados o tolerancia al tratamiento actual. Etiologia: Hipertensin de rebote despus de la suspensin de agentes antihipertensivos. Hipertensin inducida por medicamentos, epistaxis severa, quemaduras extensas. Glomerulonefritis aguda con hipertensin severa, Crisis de escleroderma. Hipertensin relacionada con ciruga, HTA acelerada y maligna. Vasculitis sistmica con hipertensin severa. Tratamiento: No se recomiendan medicamentos que inducen una cada sbita no predecible de la tensin arterial, como la Nifedipina sublingual. No se debe tratar como crisis hipertensivas aquellos casos en que se sube la presin arterial por estrs, dolor, crisis emocionales o vrtigo. Trate primero el dolor y la ansiedad y despus vuelva a valorar la presin arterial. Manejo de urgencias hipertensivas: agentes orales Agente Dosis Inicio/duracin accin Precauciones Captopril 25 mg VO, repetir cuando 15-30 minutos cada 6-8 Hipotensin, falla renal en sea necesario SL horas VO. 15-30 minutos estenosis renal bilateral cada 6-8 horas SL. Clonidina 150-300 mg VO, repetir 30-60 min. /8-16 horas cuando sea necesario. Dosis mxima 600 mg. Labetalol 20 mg IV, repetir c/5-10 30 min. - / 2-6 horas min. Rango 40-80 mg Enalapril 20-40 mg VO, repetir 20 mg 1-3 horas/ 8-24 horas en 12 horas Prazosin 1-2 mg VO; repetir cada 1-2 horas/8-12 horas hora si es necesario Hipotensin, boca seca. somnolencia,

Hipotensin ortosttica, broncoespasmo, bloqueo cardaco. Hipotensin arterial, falla renal en caso de estenosis de arteria renal bilateral. Sincope con la primera dosis, palpitaciones, taquicardia, hipotensin ortosttica.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA: Definicion: Se denomina emergencia hipertensiva cuando los sntomas son severos y se encuentra compromiso progresivo de un rgano blanco. Se requiere disminucin inmediata de las cifras tensionales para prevenir o limitar el dao del rgano blanco. Etiologia: Encefalopata hipertensiva, Hipertensin severa asociado ACV, Edema pulmonar agudo, Sndrome coronario agudo, Eclampsia o hipertensin severa del embarazo. Diseccin artica aguda, Crisis de feocromocitoma, Hipertensin de rebote (Clonidina, metildopa), Insuficiencia renal aguda, Traumatismo craneano, Hipertensin maligna. Tratamiento: El manejo inicial de las emergencias hipertensivas requiere hospitalizacin.

La meta inicial del tratamiento es obtener una disminucin parcial de la presin arterial a un nivel no crtico ms seguro, aunque no necesariamente lograr niveles de presin arterial normales ya que la disminucin rpida de presin arterial puede provocar hipoperfusin severa. La meta inicial es disminuir la tensin arterial en un 25% (en minutos hasta 2 horas) o cercana a un nivel de 160/100. En pacientes con diseccin artica o edema pulmonar agudo la reduccin en minutos es apropiada, en pacientes con accidente cerebrovascular la reduccin debe ser ms gradual. Sin importar el tipo de emergencia hipertensiva para controlar la presin arterial, un objetivo debe ser iniciar un rgimen oral tan pronto el paciente pueda tolerarlo. Realizar paraclinicos como: Glicemia, perfil lipidico, creatinina, parcial de orina, EKG, Rx de Torax, enzimas cardiacas, de acuerdo al rgano blanco implicado.

Emergencias hipertensivas Encefalopata hipertensiva Hipertensin maligna Hipertensin severa asociado ACV Insuficiencia Renal Diseccin artica aguda Edema pulmonar agudo Sndrome coronario agudo Eclampsia o hipertensin severa del embarazo

Tratamiento de eleccin Nitroprusiato, Labetalol Nitroprusiato de sodio, Labetalol Labetalol, Nitroprusiato Labetalol, Nitroprusiato Nitroprusiato y Labetalol Furosemida y Nitroprusiato o Nitroglicerina Nitroglicerina, b-bloqueador, IECA Hidralazina, Labetalol

Crisis de feocromocitoma, Hipertensin de Fentolamina, Prazosin (a-bloqueador) rebote Traumatismo craneano Labetalol

Manejo de emergencias hipertensivas

Agente Dosis Inicio/duracin accin Precauciones 2-3 Nusea, vmito, calambres, intoxicacin por de cianuro y tiocianatos, acidosis, metahemoglobinemia. Proteger de la luz y cambiar cada 6 horas. Diluir solo en DAD 5%, 50 mg en 250 cc, (200 mcg/ml). La suspensin debe ser gradual. Cefalea, metahemoglobinemia, taquicardia, vmito, flushing Hipotensin arterial severa Hipotensin arterial, aurculoventricular Broncoespasmo, hipotensin arterial bloqueo bloqueo Nitroprusiato de 0.25- 1mcg/kg/ Inmediatamente/ sodio min. IV en minutos despus infusin. suspensin Dosis mxima: 10mcg Kg/min. Nitroglicerina Fentolamina Verapamilo 5-10 IV 5-10 min. mcg/kg/min. 2-5 min. /5-10 min. mg c/5-10 2-4 min. /1-2 Horas

5-10 mg IV, puede 1-3 min. /30-60 min. seguirse bolo de 325 mg hora IV 20-80 mg en bolo 5-10 min./2-6 horas cada 5-10 min., hasta 300 mg; infusin 2 mg/min.

Labetalol

cardaco,

Manejo de hipertensin en accidentes cerebrovasculares agudos Nivel de presin (en mmHg) Infarto cerebral
Diastlica > 140 Sistlica > 220 Diastlica entre 121 a 140 PAM > 130 con diastlica<140. Sistlica 185 a 220 Diastlica 105 a 120 Nitroprusiato de sodio: 0.5-1 mg/kg. /min. IV Labetalol, 10 mg IV en 1-2 min., repetir o doblar cada 10-12 minutos hasta 300 mg. Alternativa: Enalapril 1 mg en 5 minutos, luego 1-5 mg c/6h No tratamiento agudo a menos de que haya: transformacin hemorrgica del infarto cerebral, infarto del miocardio, falla renal aguda o diseccin artica concomitante.

Manejo

Sistlica < 185 o diastlica <105

No tratamiento agudo. Nitroprusiato de sodio Labetalol Enalapril (como est indicado arriba) No tratamiento agudo Nitroprusiato de sodio IV Labetalol o Enalapril No tratamiento agudo

Hemorragia intracerebral
Diastlica > 140 Presin arterial media > 130 Sistlica > 180 y diastlica < 140

Hemorragia subaracnoidea
PAM < 130 y sistlica < 180 Diastlica > 140 Media > 130 y diastlica < 140 Media < 130

NOTA: Los pacientes que requieran remisin urgente a una IPS de mayor complejidad deben ser remitidos con mdico solamente en caso de inestabilidad hemodinmica, pacientes intubados o segn criterio mdico de la severidad de la patologa aguda.

EXACERBACIONES AGUDAS DE LA EPOC

Clinica: Aumento de la disnea y de la tos. Aumento del volumen y de la purulencia del esputo. Respiracin jadeante/rpida y sibilancias. Fiebre, taquicardia, edema perifrico y/o alteracin del estado mental. Clasificacion de la severidad: Leve: Manejo ambulatorio: La intensidad de los sntomas no pone en peligro la vida del paciente. No tiene enfermedad concomitante o si la tiene est bien controlada. No ha tenido hospitalizaciones por EPOC en los ltimos 6 meses. Tiene apoyo domiciliario adecuado y tolera la va oral. Moderada: Manejo en urgencias u hospitalizacin: Antecedentes: EPOC moderada o severa. Ha requerido hospitalizacin por EPOC en los ltimos 6 meses. Tiene enfermedad concomitante severa. Requiere oxgeno permanente. No ha respondido al tratamiento ambulatorio. Sntomas y signos: Aumento o desarrollo sbito de la disnea. Dificultad respiratoria severa en reposo Aumento o aparicin de cianosis. Arritmias de comienzo reciente. Signos de falla cardiaca Inestabilidad hemodinmica. No tolera la va oral. Presenta dificultad para el diagnstico diferencial. No cuenta con el apoyo o los recursos necesarios para el manejo domiciliario. Severa: Manejo en UCI: Confusin, somnolencia, letargia o coma. Ortopnea. Uso de msculos accesorios de la respiracin, respiracin bucal, aleteo nasal, incapacidad para hablar de corrido. Signos de fatiga de los msculos de la respiracin: Alternancia de respiracin abdominal y respiracin costal superior, perodos de taquipnea y perodos de hipopnea o apnea, desaparicin de las sibilancias y los ruidos respiratorios sin mejora de la disnea. Frecuencia respiratoria > 35/min. Arritmias severas. Inestabilidad hemodinmica SOC. Hipoxemia persistente, progresiva o refractaria recibiendo oxgeno.

Hipercapnia progresiva.

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES En urgencias: Oxigeno por cnula nasal a 3 lt/min. Utilizar Ventury si persiste saturacin menor de 92% con la cnula. B. Ipratropium + beta 2 agonista: 2 puff cada 10 minutos por una hora, luego cada 20 minutos por otra hora. Esteroides: Hidrocortisona 100 - 200 mg I.V. Valoracion del tratamiento: Si hay mejora satisfactoria: Salida con tratamiento. Si hay mejora leve: Se contina manejo por 2 4 horas ms, 2 puff cada 30 minutos. Si no hay ninguna mejora: Se repite ciclo inicial. Si despus de 4 6 horas no hay respuesta adecuada, se hospitalizar al paciente. Valore la necesidad de antibiticos. En hospitalizacion: Oxigeno por cnula nasal a 3 lt/min. En casos severos valore la necesidad de oxigeno por venturi. B. Ipratropium: Inhalaciones cada 2- 4 horas, dependiendo de la respuesta de cada paciente. Hidrocortisona 100 mg IV cada 6 horas hasta completar 3 - 4 dosis. Luego continuar con esteroides orales: Prednisolona 30- 40 mg/da, 1 2 mg/kg/da, en una o dos dosis, 8 a.m. y 4 p.m. Continuar por 5 a 7 das en tratamiento ambulatorio. Teofilina oral: igual dosis que venia tomando Aminofilina: 4- 6 mg/ kg en Bolo inicial disuelto en 50- 100 ml de SS 0.9% o DAD 5% para pasar en 20 minutos (reducir a la mitad si vena tomando teofilina); continuar el mantenimiento as: Mayores de 60 aos = 0.4 mg / kg / hora. Cor pulmonale e ICC = 0.3 mg / kg / hora. Menores de 60 aos = 0.5 0.7 mg / kg / hora. Preparar la infusin para 6 horas. Utilice antibiticos si hay infeccin sobreagregada. Valore la necesidad de N- acetilcisteina: 200 mg VO cada 12 24 horas. Se debe hacer tratamiento de las patologas asociadas que exacerban la EPOC. Antibioticos:

Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas Trimetoprim Sulfametoxazol: 160 + 800 mg V.O. cada 12 horas. Amoxicilina: 500 mg cada 8 horas VO. Ciprofloxacina 250 500 mg VO cada 12 horas. Ampicilina 1 gr. IV cada 6 horas, si nunca ha estado hospitalizado. Ceftriaxona 1 2 gr. IV, cada 12 24 horas.

Valoracion del tratamiento: Si el paciente empeora a pesar del tratamiento adecuado se debe remitir a un nivel de mayor complejidad de atencin. Si hay una evolucin satisfactoria se dar alta, al tercer o cuarto da, con los medicamentos que fueron utilizados. Salida con antibitico oral. Cita de revisin en 5-7 das para definir la continuacin del tratamiento de mantenimiento.

URTICARIA
Clinica: El comienzo es generalmente sbito, con prurito y formacin de ronchas de diferentes tamaos y en cualquier localizacin. A veces se acompaa de edema sin eritema ni prurito en boca, parpados o genitales. En casos severos puede presentarse mareos, disfona, dificultad respiratoria y muerte. Las lesiones desaparecen sin dejar huellas, pero aparecen otras en diferentes localizaciones. Tratamiento: Evitar el factor desencadenante si se conoce. En casos agudos y severos: Clemastina: 0.02 mg/kg/da, IM o IV, dividido cada 12 horas, en nios; en adultos 2 mg IM o IV cada 12 horas. Ampollas de 2 mg en 2 ml.

Hidroxicina: Ampollas de 100 mg Uso IM exclusivamente. Dosis nica Adultos: 1 ampolla. Nios: 0,6 mg/kg. Continuar ambulatoriamente: Adultos: 25 a 50 mg VO 2 veces al da segn severidad del cuadro. Nios: 0,4 a 0,6 mg/kg de peso cada 12 horas. Hidrocortisona: 200 mg IV dosis inicial en adultos, continuar 100 mgs IV cada 6 horas. Nios 5 mg/kg IV cada 6 horas. Por 24-48 horas. Betametasona: Amp. 4- 8 mgs IV o IM, cada 24 horas, por 2 3 dosis. En casos leves: Betametasona: Amp. 4-8 mgs IM cada 24 horas. Loratadina: Tab. 10 mgs VO cada da, por 5 das. En nios mayores de 30 kg de peso, se recomienda 10 ml, 1 vez al da; en nios de 15 a 30 kg de peso se recomienda 5 ml 1 vez al da y en menores de 15 kg (pero mayores de 2 aos) 2,5 ml 1 vez al da. Clorfeniramina: Tab. 4 mg cada 6 horas. Nios:

CRISIS ASMTICA
CRITERIO DIAGNSTICO: Clnico: Tos seca, disnea, sibilancias.

SIGNOS DE SEVERIDAD: Taquipnea, taquicardia, diaforesis, cianosis, dilogo entrecortado, ausencia de sonidos respiratorios, uso de msculos accesorios, pulso paradojal, abdomen paradojal RX DE TRAX NO SON ESENCIALES A MENOS QUE SE SOSPECHE PNEUMONIA, NEUMOTRAX. CLASIFICACIN DE SEVERIDAD: LEVE: disnea de mediano esfuerzo, sibilancias al final de la expiracin. MODERADA: disnea al hablar, sibilancias expiratorias, uso de msculos accesorios. SEVERA: SaO2 < 91%, PaCO2 > 42, disnea de reposo, sibilancias inspiratorias y expiratorias, uso de msculos accesorios, pulso paradojal. MANEJO: Oxgeno 3 Lit por minuto por cnula nasal, alcanzar SaO2 de 92%. Considerar uso del Ventury si no mejora con la cnula. Salbutamol: Inhaladores Dosis Medida 2-4 puff cada 10 minutos por la primera hora y luego cada 20 min por la segunda hora Bromuro de Ipratropio: Inhalador 2-4 puff cada 20 minutos 3-6 dosis. (efecto broncodilatador si est combinado con salbutamol). Prednisona: 60 mg VO DU (eleccin) Metilprednisolona 80 mg IV DU (Administracin IV no es superior a la VO), Prednisolona 1 mg/kg DU Betametasona amp. 4 mgs IV c/4 hs. Nios igual dosis Alternativo: Hidrocortisona 4-10 mg/Kg/dosis IV c/6 hs. Nios igual dosis. Magnesio: 2 gr IV para pasar en 20 minutos (aumenta el flujo expiratorio pico y mejora el VEF1). No hay mejora: Aminofilina 4-6 mgs/Kg bolo, disuelto en 50-100 cc de SSN DAD 5%, pasar en 20-30 minutos. Sostenimiento 1 mg/Kg/hora en 500 cc SSN DAD 5% pasar en 6 hs. Dosis a la mitad si vena recibiendo Teofilina. En adultos no fumadores, ancianos, pacientes con cor pulmonale, insuficiencia cardiaca congestiva y/o enfermedad heptica, se ordena igual dosis de carga de Aminofilina pero el sostenimiento se reduce a 0.1 0.5 mg/kg/hora. Status Asmtico: Hospitalizar y evaluar la necesidad de iniciar antibiticos

TRAUMA ENCFALOCRANEANO
DEFINICION Y CLASIFICACION Minimo: Glasgow 15, sin perdida de la conciencia o amnesia del episodio. Leve: Glasgow 14-15, con perdida de la conciencia menor de 5 minutos y/o alteracin de la memoria. Moderado: Glasglow 9-13, perdida de la conciencia mayor de 5 minutos o dficit neurolgico focal. Severo: Glasgow menor o igual a 8.

6 Deterioro neurolgico: Caida de 2 o mas puntos en Glasgow, lateralizacion motora, midriasis. ANAMNESIS: Quin lo lleva, Edad, Hora del trauma, Mecanismo del trauma, Inconciencia, Convulsiones, Consumo de sustancias EXAMEN FSICO: Valoracin primaria: via area, oxigeno suplementario, control de columna cervical, movilizacin en bloque, descartar alteracin en la ventilacin, buscar signos de choque, cubrir y controlar sangrado externo, evaluacin neurolgica, exposicin y control de hipotermia. Valoracion primaria neurolgica: escala AVDI (alerta, verbal, doloroso, no respuesta), Glasgow, pupilas, signos de focalizacin. Valoracin secundaria neurolgica: medula espinal, pares craneales, orientacin, lenguaje, esfera mental, evaluacin motora y sensitiva, sistema cerebeloso, signos de fractura de la base de crneo y fistula de liquido cefaloraquideo. INDICACIONES DE TAC DE CRNEO Leve: Glasgow 13-15, Signos de focalizacin, inconciencia >10min, convulsiones, vmito persistente >24horas, mecanismo trauma severo. Moderado: Glasgow 9-12. A todos. Severo: Glasgow 3-8. A todos despus de que el paciente est estable hemodinmica mente. Otras: heridas penetrantes,cefalea severa o progresiva persistente, vomito repetitivo, presencia de fistula de LCR, pacientes con signos de focalizacin. 1. 2. 3. TRATAMIENTO Reanimacin: ABCDE Intubacin Apnea Glasgow <8 Sospecha de quemadura va aerea Lesin maxilofacial Sangrado profuso FR <8 >32 Lquidos endovenosos Reponer prdidas con bolos de SSN 20 cc/Kg/dosis Mantenimiento SSN 0.9% 100-150 cc/h, evitar DAD pues aumenta el edema cerebral. Restriccin slo a pacientes con fstulas de LCR, 600cc por mt2 para 24 horas. 4. Cabecera 30 5. Suspender la via oral por riesgo de broncoaspiracion por 12-24 horas 6. Sutura de heridas: Suturar TODAS las heridas que puedan causar inestabilidad hemodinmica. 7. Otros traumas: El TEC per se no d hipotensin ni taquicardia por grande que sea la hemorragia o el hematoma intracerebral, se debe buscar sangrado intrabdominal. 8. Sonda Vesical 9. Analgesia y antiemtico Dolor y vmito aumentan la PIC Dipirona 20-40mg/Kg/dosis cada 6 horas Meperidina 0.5-2mg/Kg/dosis Morfina 0.05-0.2mg/Kg/dosis cada 4 horas Metoclopramida 0.4-0.6mg/Kg/da dividido en dos o tres dosis 10. Diurticos Causan trastornos hidroelectroliticos, indispensable tener ionograma de control Indicados en edema demostrado por TAC Pacientes con deterioro neurolgico progresivo con evidencia clnica de HTE. Manitol: dosis de 1gr/Kg en bolo, mantenimiento de 0.25mg/Kg/dosis cada 6 horas. 11. Proteccin gstrica Proteger lceras de Cushing Ranitidina a dosis convencionales 12. Anticonvulsivantes En todo paciente que convulsione en las primeras 24 horas postrauma. Hematoma intracraneano Fx expuesta de crneo o lesin penetrante Hidrocefalia aguda 13. Sedacin Pacientes con HTE documentada Haloperidol 5mg IV cada 20 minutos, dosis respuesta 14. Hiperventilacin: NO Hiperventilar, produce vasoconstriccin que lleva a isquemia. 15. Mantener: PAM < 130, PAS > 90, SaO >90-95%, temperatura < 38C, glucemia <110 16. Esteroides: No se recomiendan como tratamiento estndar. 17. Antibiticos: Solamente previo a cirugia o cuando hay presencia de infeccin.

DOLOR ABDOMINAL

DEFINICIN: El dolor abdominal agudo se define como aquel que tiene una evolucin de menos de 6 horas y generalmente se lo entiende como sinnimo de abdomen agudo y de emergencia abdominal. El diagnstico precoz es la clave del buen manejo del abdomen agudo, manejo que con frecuencia implica la consideracin de una intervencin quirrgica. Los dos elementos fundamentales para establecer un diagnstico precoz son una historia clnica detallada y un exmen fsico meticuloso.
1) Comienzo y evolucin del dolor. El cambio en la localizacin del dolor tiene importancia

diagnstica. La localizacin del dolor en el momento de presentacin del paciente debe ser distinguido de la ubicacin cuando se inici el dolor. El mejor ejemplo es la apendicitis aguda, que usualmente se inicia con dolor periumbilical para luego exhibir dolor sobre el cuadrante inferior derecho. El dolor puede ser: - Explosivo, o sea que aparece en el curso de unos pocos segundos. - De rpida evolucin, que es el dolor que se desarrolla y avanza en el curso de 1 -2 horas. - Gradual, el dolor que se desarrolla en el curso de varias horas. - Muy agudo, el que no se alivia con las dosis de narcticos; suele indicar trastornos vasculares como oclusin coronaria, rotura de un aneurisma u oclusin mesentrica. - Intenso, el que se controla rpidamente con medicamentos y que es caracterstico de la pancreatitis aguda y de la peritonitis, o tambin de las isquemias intestinales por estrangulamiento o por accidente vascular. - Sordo, vago o mal localizado, que no requiere analgsicos para su control, y que generalmente es de inicio gradual. La apendicitis aguda y la diverticulitis se presentan en esta forma. - Intermitente o de tipo clico, que se acompaa de ruidos peristlticos marcados; es tpico de la enfermedad diarreica aguda ( gastroenteritis ) . En las obstrucciones intestinales tambin es frecuente este tipo de dolor.
2) Sntomas asociados. Se pueden presentar varios sntomas y cada uno debe ser valorado por

separado: - Anorexia, nuseas y vmito - Fiebre y escalofro. La fiebre es comn en la mayora de los pacientes con dolor abdominal agudo, pero el escalofro es muy caracterstico de las infecciones urinarias y del sistema biliar. - Diarrea - Estreimiento - Constipacin El paciente de edad avanzada que acude con dolor abdominal agudo constituye un problema de especial dificultad, por cuanto el cuadro se complica por varias razones: - La coexistencia de disfuncin orgnica y enfermedades subyacentes asociadas con la edad; - Presentacin generalmente tarda, cuando ya el proceso ha avanzado; - Deseo tanto del mdico como del paciente y de la familia, de evitar exmenes o una operacin innecesarias. En los pacientes de edad avanzada o sea mayores de 70 aos, la colecistitis aguda aparece como el diagnstico dominante, representando alrededor de una cuarta parte de los casos. La otra causa principal de dolor abdominal agudo son las neoplasias malignas. El exmen fsico debe ser metdico y tan meticuloso como la toma de la historia clnica.El exmen rectal y el exmen pelvico se consideran componentes esenciales del exmen fsico. El paciente de edad avanzada generalmente exhibe pocos hallazgos positivos, aun en presencia de franca peritonitis, en ellos es ms confiable el hallazgo de defensa involuntaria en el rea de mximo dolor a la palpacin
3) Exmenes de laboratorio. Los exmenes de laboratorio de mayor utilidad en el paciente con

el cuadro de abdomen agudo son: - Cuadro hemtico. - Uroanlisis. - Prueba de embarazo en mujeres en edad frtil - Pruebas de funcin heptica - Creatinina srica y nitrgeno sanguneo Tradicionalmente la leucocitosis ha sido considerada de valor casi especfico en el diagnstico de la apndicitis aguda, as como de la colecistitis aguda y de la obstruccin intestinal. Pero debe tenerse en cuenta que el recuento leucocitario se halla elevado en aproximadamente una cuarta parte

de los casos en que no se logra establecer diagnstico y en ms de la mitad de los pacientes con gastroenteritis.
4) Imgenes diagnsticas. Las radiografas simples de trax y de abdomen son exmenes

esenciales en la valoracin del paciente con el cuadro de abdomen agudo. Su principal valor es en la demostracin de neumoperitoneo, signo radiolgico indicativo de perforacin de una viscera intestinal, y de niveles aerolquidos, signo de obstruccin. La radiografa del trax es altamente confiable en cuanto a la demostracin de anormalidades como neumonitis, falla cardiaca congestiva, neoplasmas del pulmn y derrames pleurales, la ausencia de tales hallazgos generalmente excluye su presencia clnica. En cuanto al abdomen, seala la presencia de aire libre bajo el diafragma. La radiografa de abdomen su valor es notoriamente limitado en los casos de apendicitis, infeccin del tracto urinario y dolor abdominal no especfico. Principales patologas causantes de dolor abdominal: 1. Crisis Ulcerosa 2. Colelitiasis 3. Apendicitis 4. Urolitiasis

TRABAJO DE PARTO NORMAL

TRABAJO DE PARTO: Comienza cuando las contracciones uterinas se regularizan cada 3 -5
minutos, con intensidad de 25 a 45 mmHg, teniendo tono normal entre ellas de 8 12 mmHg, producen borramiento del cervix totalmente en primigestantes y parcial en multparas, con dilatacin por encima de 4 cm en ambas.

ETAPAS. PRIMERA ETAPA O PERIODO DE DILATACIN: Desde el inicio del trabajo de parto hasta la dilatacin completa ( 10 cm.). Duracin: 8-12 h primparas y 6-8 h en multparas Dos fases: A. Fase Latente: Desde el inicio hasta D: 3-4 cm. Fase en que se hospitaliza. B. Fase Activa: Desde 3-4 cm. hasta dilatacin completa. SEGUNDA ETAPA EXPULSIVO: Desde la dilatacin completa hasta el nacimiento. Duracin menor 2 h TERCERA ETAPA ALUMBRAMIENTO: Desde el nacimiento del feto hasta la expulsin de la placenta. ADMISIN. La embarazada debe ser recibida en forma amable y respetuosa. El ingreso ser por parte del mdico, bien sea por consulta externa o por el servicio de urgencias. Revisar si la H.C. prenatal est completa, si no, debe elaborarla o completarla y evaluar el riesgo. Tomar datos como temperatura, presin arterial, peso, talla, altura uterina, posicin fetal, actividad uterina y frecuencia cardaca fetal ( F.C.F ). Realizar examen plvico mediante el tacto vaginal para conocer condiciones del cerviz, presentacin fetal, variedad de posicin, estacin , condiciones de las membranas y caractersticas de la pelvis. Hospitalizar, si la embarazada presenta: 3 ms contracciones regulares en 10 minutos. 4 ms centmetros de dilatacin. Ruptura de Membranas Ovulares. Evaluar la presentacin, variedad de posicin, la estacin, condiciones de las membranas y evaluacin clnica de la pelvis. RDENES MDICAS
Hospitalizar en trabajo de partos.

Canalizar vena y colocar lquidos endovenosos para sostenimiento con solucin salina 500 cc. Dieta blanda N.V.O. si el trabajo de parto est en fase avanzada. Enema evacuante cuando este en 6 de dilatacin, siempre y cuando no tenga ruptura de membranas. Motilar perin desde el ingreso. Control del Trabajo de Parto y FCF cada hora, para detectar distocias y/o sufrimiento fetal. Aspecto del lquido amnitico, si ya presenta RMO. Control de Signos vitales cada 6 horas. Solicitar serologa, si la anterior tiene ms de un mes Serologa y hemoclasificacin, Hb. Hto. si no hizo control prenatal.

SALAS. La responsabilidad directa de la vigilancia del trabajo y atencin del parto ser siempre del mdico. Consignar progreso del T de P en el Partograma, el cual se inicia cuando la paciente est en ms de 4 de dilatacin y que tenga ms de 3 o 4 contracciones.
Trasladar materna a sala de partos, si es primigestante en dilatacin completa y estacin + 2; y si es multpara, en dilatacin 8 cms. ms y estacin 0 ms.

ABORTO
DEFINICIN. Se llama aborto a la separacin del producto de la concepcin antes de un nivel de maduracin, sin la cual no puede ser viable. Este tiempo se corresponde con las 20-22 semanas completas (140-154 das completos), o cuando el feto no supera los 500 gramos de peso. OBJETIVO.
Diagnosticar precozmente el tipo de aborto con el fin de proceder a su tratamiento inmediato. Analizar los factores de riesgo de las pacientes con aborto espontneo para orientar un diagnstico y realizar un tratamiento etiolgico.

Se sospecha por la Historia Clnica, mujer en edad frtil con amenorrea, dolor en hipogastrio o plvico, sangrado vaginal, modificaciones del cuello uterino. Solicitar PIE, y si es POSITIVO, solicitar ecografa gestacional.

CLASIFICACIN SEGN EVOLUCIN CLNICA.

Amenaza de aborto: sangrado genital escaso, rojo, brillante y luego oscuro, dolor hipogstrico moderado, cerviz cerrado. Aborto en curso: se desencadenan las contracciones uterinas y/o ruptura de las membranas. Comprende las formas inminente e inevitable. Aborto inminente borramiento del cuello con dilatacin, hemorragia mas abundante con coagulos, permaneciendo las membranas ovulatorias intactas. Aborto inevitable: franca ruptura de las membranas o presencia del producto ovular en el canal cervical. Aborto completo: evacuacin total de restos ovulares y membranas. Aborto incompleto: evacuacin parcial de los restos ovulares y de membranas. Aborto frustro o retenido: Retencin del embrin en la cavidad uterina por lo menos durante cuatro semanas despus de su muerte.

DIAGNSTICO

Clnico Ecografa ( ayuda diagnstica de nivel 2 ) Hemoglobina, hematocrito y hemoclasificacin ( sino la tiene en la historia c ), en sangrado severo.

TRATAMIENTO AMENAZA DE ABORTO.

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Tratamiento ambulatorio Reposo en cama por 24 horas inicialmente Evitar actividad sexual, mientras se define el diagnstico Solicitar ecografa transvaginal. Dar instrucciones y signos de alarma. Tratamiento de las patologas asociadas detectadas. Citar para revisin con resultado de ecografa. Si la gestacin ocurri con DIU in situ y los hilos son visibles, debe retirarse para prevenir infeccin.

ABORTO INMINENTE E INEVITABLE

Hospitalizar Reposo en cama Nada Va Oral (N.V.O.) durante 6 horas Lquidos Endovenosos: Hartman 1000 ml aplicar segn volumen del sangrado a chorro o para sostenimiento. Control de Signos Vitales cada 4 horas Hb. Hto. Serologa, y hemoclasificacin si no la tiene. Remitir a segundo nivel para vaciamiento uterino. Si amenorrea es mayor de 13 semanas se recomienda uso de oxitocina, disolver 10 a 20 unidades en 500 cc de solucin salina y pasar a 10 30 gotas/min., para evitar sangrado.

ABORTO INCOMPLETO
N.V.O. L.E.V. Hartman 500 ml inicial y continuar con SSN 0.9%. Control de Signos Vitales cada 2 horas. Ecograma completo, Hemoclasificacin y Serologa. Remitir a Segundo Nivel.

ABORTO COMPLETO
Considerarlo siempre como aborto incompleto. Manejo igual que el Aborto Incompleto.

ABORTO FRUSTRO O RETENIDO

Hospitalizar N.V.O. C.S.V. cada 4 horas. Oxitocina: 20 30 unidades en 500 cc de solucin salina, pasar a 20 30 gotas/min teniendo en cuenta que las dosis entre las semanas 12 y 20 oscila entre 60 y 128 mU/min; puede irse aumentando 5 gotas cada 15 minutos hasta obtener respuesta. Misoprostol tab. 200 mgs V.O o sublingual y en el crvix, repetir a las 6 horas si no hay modificacin del cuello. Solicitar Hemograma, Hemoclasificacin y Serologa Remitir a Segundo Nivel cuando haya dilatacin o expulsin del contenido embrionario.

Toda paciente atendida por un aborto debe recibir consejera en planificacin familiar.

HERIDAS
Heridas limpias cortantes. Son aquellas producidas por instrumentos cortantes ( cuchillo, navaja, vidrio ). Si llegan dentro de las primeras 4 horas de producidas se consideran limpias; de lo

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contrario, estn contaminadas. Muchas veces lesionan importantes estructuras subyacentes ( tendones, nervios, articulaciones, vasos ). Heridas sucias, contusas. Son aquellas que han sufrido lesin por aplastamiento, explosin, armas de fuego, trapiche, quemaduras, mordeduras con dao considerable de varios tejidos, gran contaminacin de cuerpos extraos. EXAMEN DE LAS HERIDAS. La inspeccin de la lesin, que permite clasificar la herida y determinar el compromiso anatmico subyacente. El examen de la funcin distal ala lesin, para determinar el grado de compromiso de tendones, vasos y nervios. Si hay compromiso nervioso o tendinoso se deben explorar las funciones motoras y sensitivas antes de administrar anestesia local. Con el objeto de determinar qu estructuras han sido lesionadas, el primer imoulso del examinador es explorar la herida, lo cual constituye un error, pues la hemorragia dificulta la exploracin, la exposicin es deficiente, los nervios y tendones seccionados se retraen y no permiten su visualizacin y existe ademas el peligro de agregar mayor dao y contaminacin a la herida. Por estas razones, la herida debe ser valorada por la funcin distal. TRATAMIENTO Manejo primario de las heridas. En heridas limpias, cortantes, recientes, se puede hacer cierre primario, incluyendo desbridamiento. Heridas cortantes, vistas tardiamente, deben ser debridadas y lavadas inicialmente y siempre se deben dejar abiertas. Las heridas sucias, contusas, con trauma severo con mucha contaminacin y destruccin deben inicialmente limitarse al lavado compulsivo y al desbridamiento minucioso y siempre se deben dejar abiertas.

CEFALEA AGUDA
DEFINICION Se entiende por cefalea la presencia de dolor ubicado por encima de la lnea orbito meatal, cuya principal va aferente es la primera rama del nervio trigmino el cual posee extensas conexiones hacia races cervicales C1-C3. Solo algunas estructuras craneanas producen dolor, estas son vasos sanguneos, meninges, hueso y pares craneales (V, VII, IX, X), el parnquima cerebral no produce dolor. CLASIFICACION 1. Causa Primaria: Cuando se descartan patologas de base, en donde el dolor se debe a disfuncin de circuitos neuronales. Secundaria: Cuando se encuentran lesiones subyacentes cerebrales (malformaciones, neoplasias, infecciones, hidrocefalia) o sistmicas (HTA, enfermedades metablicas o endocrinas). 2. Tiempo de evolucin Aguda: Hemorragia subaracnoidea espontnea, diseccin carotidea o vertebrobasilar, infarto cerebral, ataque isqumico transitorio, trombosis de senos venosos cerebrales, glaucoma, neuritis ptica, sinusitis, neoplasias del SNC. Subaguda: Tumores, abscesos, carcinomatosis menngeas, meningitis secundaria a TBC, hongos, bacterias, treponemas, VIH, parsitos (cisticercosis), virus (Epstein Barr, CMV). Crnica: La cefalea crnica diaria se subdivide en dos grupos segn el tiempo de duracin de la cefalea. En el grupo de mas de 4 horas se encuentran la migraa crnica, cefalea tensional, hemicrnea continua crnica de novo. En el grupo de menos de 4 horas se encuentran la cefalea en racimos-cluster, hemicrnea paroxstica, cefalea hpnica y cefalea tipo punzada idiopatica. 3. Practica: Migraa, cefalea tipo tensional, cefaleas trigeminales (cluster sntomas autonmicos y hemicraneana paroxstica). DIAGNOSTICO 1. Clnico: Descripcin de las caractersticas del dolor (pulstil, opresivo, pesadez, punzante, quemante, lancinante, corrientazo), la severidad (leve, moderado, severo), la ubicacin, los factores agravantes o con los que mejora, la secuencia temporal de los sntomas acompaantes, los antecedentes personales (cefaleas previas, TEC, ICP, drogas), antecedentes familiares (migraa, aneurismas). Signos banderas rojas: Inicio sbito durante ejercicio o coito, anormalidades en examen neurolgico o en signos vitales, edad mayor de 50 aos, fiebre, primera o la peor cefalea, cefalea persistentemente unilateral, cefalea durante el sueo o que empeora con valsalva, convulsiones.

12 2. Examen fsico: Alteracin del estado de conciencia, lenguaje anormal, anormalidad en campos visuales, papiledema, paresia de extremidades, convulsiones, alteracin en pares craneales. 3. Exmenes diagnsticos: Su solicitud se basa en la impresin diagnostica. Entre los que se incluyen: HLG, VSG, PCR, TAC, RMN, angioRMN, puncin lumbar (meningitis y hemorragia subaracnoidea espontnea). TRATAMIENTO Objetivos: Erradicar la cefalea y los sntomas asociados, as como instaurar un tratamiento profilctico y analgsico ambulatorio adecuado. Son: 1. Dipirona: Usado como analgsico, antiespasmdico y antipirtico. Dosis: 20-40 mg/Kg/dosis IV, IM, VO cada 6-8 horas en nios y 1-2 g IV, IM, VO cada 6-8 horas en adultos. Contraindicado en discrasias sanguneas, insuficiencia renal y heptica, porfiria, ulcera peptica e hipersensibilidad. 2. Metoclopramida: 10 mg IM, max 3 dosis da 3. Esteroides y opides: Solo se utilizan como terapia de rescate o cuando estn contraindicados los triptanos o ergotaminicos (cardiopata isqumica, HTA descompensada, IRC), los AINES (EAP), o en mujeres embarazadas. Tramadol: 50-100 mg cada 6-8 horas. IM o IV lenta diluida. Meperidina: 50-100 mg IM o IV dosis nica. Nios 0.5- 1.5 mg/kg/dosis. En caso de intoxicacin por opiaceos, colocar antagonista: Naloxona Adultos 0,4 mg IV cada 5 a 10 minutos, mximo 10 mg. Nios: 0,01 mg/kg/dosis IV, IM o subcutanea, mximo 2 dosis. 4. Antipsicoticos: - Tpicos: Clorpromazina 0.1 mg/Kg IV, max 3 dosis da Haloperidol 5 mg IV

Criterios de hospitalizacin: 1. Sujetos refractarios al tratamiento, con cefalea severa acompaada de nauseas, vomito incoercible o DHT, y con dependencia de medicamentos o txicos. 2. Sobreabuso de analgsicos definido como consumo por ms de tres meses de medicamentos abortivos durante el periodo en que la cefalea empeoro o se desarrollo. 3. Pacientes con comorbilidades medicas (HTA, DM, cardiopata isqumica, falla renal), enfermedades psiquiatricas, y severa discapacidad.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

DEFINICION Paciente con temperatura mayor de 38C en varias ocasiones por mas de tres semanas, mas de dos visitas al medico o tres das de estudio hospitalario sin que se confirme el diagnostico. CAUSAS La FOD clsica puede ser de origen infeccioso, neoplsico, enfermedades del tejido ficticia, por drogas o desconocida despus del estudio. Infecciosas: TBC, endocarditis, mononucleosis, malaria, absceso heptico, osteomielitis, etc. Neoplsica: Leucemias, linfomas, tumores de clulas renales, hepatocarciomas, carcinomatosis, cncer de pncreas y gastrointestinales. Tejido conectivo: Arteritis temporal, polimialgia reumtica, enfermedad de poliarteritis nodosa, LES, enfermedad de Still del adulto, variantes de AR. conectivo, sinusitis, mixomas, Weneger,

DIAGNOSTICO 1. Clnico: Es importante conocer la edad, el tipo de fiebre, la utilizacin de antimicrobianos, antecedentes, historia laboral y familiar, transfusiones recibidas, viajes y contacto con pacientes febriles, hbitos y costumbres sexuales. 2. Examen fsico: Hacer objetivar la fiebre, fondo de ojo (endocarditis, LES, TBC), presencia de adenopatas, soplos cardiacos, existencia de colecciones o abscesos cercanos a orificios naturales y lesiones cutneas o brotes continuos o evanescentes. 3. Laboratorio: HLG completo, rayos X de trax, citoqumico de orina, pruebas de funcin heptica, tres hemocultivos, estudios serolgicos propios de enfermedades autoinmunes, serologa para microorganismos en fase aguda y convaleciente (toxoplasma, CMV, leptospira, dengue). 4. Radiolgico: TAC de abdomen contrastada o ecografa abdominal para detectar abscesos de hgado o bazo. 5. Procedimientos invasivos: Biopsia de adenopatas y rganos procesadas por laboratorio de patologa y microbiologa. TERAPIA EMPIRICA

13 En raras ocasiones es necesario iniciar tratamiento emprico racional, con base en la sospecha clnica y paraclinica despus de haber completado el estudio del paciente sin confirmar un diagnostico. TRATAMIENTO SINTOMATICO. Dipirona: Usado como analgsico, antiespasmdico y antipirtico. Dosis: 20-40 mg/Kg/dosis IV, IM, VO cada 6-8 horas en nios y 1-2 g IV, IM, VO cada 6-8 horas en adultos. Contraindicado en discrasias sanguneas, insuficiencia renal y heptica, porfiria, ulcera peptica e hipersensibilidad. Acetaminofen: Potente analgsico y antipirtico con pobre accin anti-inflamatoria. Dosis: 15 mg/Kg/dosis en nios y 4g/da mximo en adultos (dosis cercana a la toxica). Contraindicado en insuficiencia renal y heptica e hipersensibilidad. PRONOSTICO Depende de la enfermedad de base y guarda relacin con la edad. En casos de diagnostico no definido una proporcin importante se autolimian. Si la fiebre persiste ms de seis meses, es mayor la posibilidad de origen tumoral.

PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS
FRACTURAS ABIERTAS GENERALIDADES: Son mas frecuentes en hombres, en edades entre: 20 a 40 aos. La tibia es el hueso mas comprometido, con una frecuencia de 30 a 50%. Se considera una urgencia quirrgica (debe ser manejada en la primeras 6 horas de ocurrido el accidente) porque es una herida contaminada que tiene cultivos positivos en el 70%. CLASIFICACION GRADO I II III TAMAO DE HERIDA Menor de 1cm 1-5 cm. Mayor de 5 cm. LA LESION DE TEJIDOS BLANDOS No Menor, no hay colgajos ni avulsiones Lesin extensa y-o aplastamiento CONTAMINACION Limpia Contaminacin moderada (pavimento, pintura) Masiva, con pantano o tierra, fracturas en medio acutico, sin importar tamao de la herida.

IIIA IIIB

IIIC

Cobertura inadecuada a pesar de los colgajos Perdida extensa de tejido que requiere procedimiento de cubrimiento. Lesin vasculonerviosa.

TRATAMIENTO: 1. 2. 3. 4. 5. Tratar cualquier fractura abierta como una URGENCIA. ABCDE Lavado exhaustivo y desbridamiento. Realizar los rayos X correspondientes Antibiticoterapia asi: Cefalosporinas: debido a su relativa baja toxicidad, a su mecanismo de accin bactericida, a su amplio espectro antibacteriano, y a que se dispone de presentacin oral como parenteral. Son: - Cefalotina: 0.5-2 g IV cada 4-6h o 50-100 mg/Kg/dia - Cefalexina: 250-500 mg VO cada 6h o 10-25 mg/Kg/dosis cada 6-12 h - Cefazolina: 1 g IV cada 8h o 40 mg/Kg/dia divididos cada 8 horas - Cefradina: 500mg-1g IV cada 6h o 25-50 mg/Kg/dosis cada 6 horas - Ceftriaxona: 1-2 g IV cada 12-24h o 50-100 mg/Kg/dia cada 12 horas Aminoglicosidos: Estn indicados cuando la contaminacin es grande, como por ejemplo fracturas abiertas producidas en accidentes agrcolas, heridas de guerra o fracturas

14 abiertas grado III B y III C siempre asociado a las cefalosporinas. Esta asociacin potencia los efectos txicos de ambos grupos de antibiticos. - Amikacina: 15 mg/Kg/dia IV - Gentamicina: 5-7.5 mg/Kg/dia IV o IM 6. Profilaxis antitetnica. 7. Remitir para manejo especializado: Fijadores internos y externos, amputacin,manejo del sndrome compartimental, defectos de cobertura, infeccin, etc.

INMOVILIZACIONES
GENERALIDADES Se hace con el fin de impedir el movimiento de una extremidad o un segmento de ella que ha sufrido algn trauma, mejorando el dolor, el edema y facilitando el proceso de curacin. Las frulas se usan de manera temporal, ya que inmovilizan parcialmente, brindan menos estabilidad y pueden aflojarse, por lo que deben cambiarse por un yeso circular cuando los tejidos blandos lo permitan. Iniciar las inmovilizaciones siempre con frulas hasta que pase el edema para evitar complicaciones. ELABORACION DE LAS FERULAS DE YESO MATERIALES: Vendajes de yeso, de algodn y de tela. En general para frulas de miembros superiores se requieren 10- 12 vueltas de vendaje de yeso y para un miembro inferior de 14- 16, esto con el fin de tener buena resistencia y una inmovilizacin que contrarreste las fuerzas y las palancas musculares. 1. 2. 3. 4. 5. 6. PRINCIPIOS BASICOS PARA INMOVILIZAR UNA EXTREMIDAD Tener un ayudante. Inmovilizar una articulacin proximal y distal a la fractura. Cubrir 2/3 de la circunferencia del miembro a inmovilizar. Moldear bien (anatmicamente) la frula. Proteger las prominencias seas. Inmovilizar en la posicin de proteccin o seguridad. Miembro superior: codo a 90, antebrazo en supinacin si es del 1/3 proximal, neutro si es en el 1/3 medio y en pronacion si es en el 1/3 distal. Mueca en dorsiflexion a 20-30, metacarpofalangicas en flexin de 90 e interfalangicas proximales y distales en extensin o ligera flexin. En fractura de Colles debe inmovilizarse en flexin palmar, para mantener la reduccin. Miembro inferior: tobillo a 90, rodilla a 15-20 de flexin Sostener la extremidad hasta que el yeso frague. TIPOS DE FERULAS Miembro superior: Pinza de azcar: Ideal para fracturas de humero proximal y medio. Braquiopalmar radial: Fracturas del tercio distal del antebrazo. Antebraquiopalmar: lesiones del carpo y metacarpo. Antebraquiodigital: fracturas de carpo, metacarpo y falanges. Frula para escafoides: frula braquiopalmar moldeada distalmente sobre el pulgar, dejando este en oposicin y ligera abduccin; debe incluir la falange proximal del pulgar, y dejar libre la distal. Cabestrillo. Miembro inferior: Inguinopedica: desde el pliegue glteo, hasta los dedos de los pies; para fracturas de la tibia y traumas de rodilla. Frula bivalva o de doble tapa: Se agrega una frula anterior a la inguinopedica. Inguinomaleolar: traumas ligamentarios de la rodilla o del mecanismo extensor. Vendaje de Robert Jones: no utiliza vendaje de yeso. Dos vendajes de tela y dos de algodn, iniciando con el de algodn. Se usa en rodilla, codo, tobillo, etc. Frula corta de pierna: lesiones de tobillo y pie. Frula de Thomas: Si esta disponible. Para cadera y fmur proximal, sino, se inmoviliza con frula desde la regin lumbar, hasta el pie.

7.

LUXACIONES
Definicin
Es la prdida de contacto entre dos superficies articulares adyacentes. Aunque la mayora de los casos es debida a un traumatismo, ocasionallmente se debe a patologa congnita o del desarrollo como en el caso de la cadera. La urgencia en el manejo de las luxaciones radica en: Generalmente es dolorosa. Riesgo circulatorio seo por dao de vasos capsulares.

15 Riesgo de la extremidad por posible compresin de estructuras neuro- vasculares adyacentes. Dao del cartlago articular (prdida de contacto sinovial). La lesin neuro vascular es rara, pero es la complicacin potencialmente ms desastrosa y se produce por ruptura inicial del paquete, compresin prolongada por la estructura sea e incluso iatrognica por maniobras de reduccin fuertes. Por esas razones, las luxaciones deben ser consideradas como una URGENCIA y ameritan un tratamiento inmediato para mejorar el dolor y evitar las complicaciones derivadas como la rigidez postraumtica, la necrosis avascular sea o la prdida de la funcin de la extremidad por dao neuro vascular. Como se dijo anteriormente, la mayora de las luxaciones son secundarias a un trauma importante, principalmente si son el primer episodio. En ocasiones, se desarrollan luxaciones recidivantes en las que se da por traumas mnimos debidos a lesiones crnicas capsuloligamentarias. Cabe anotar que en los pacientes politraumatizados o inconsciente es frecuente que no se realice el diagnstico oportuno por la presencia de otras lesiones ms evidentes. Por eso es importante una evaluacin completa y sistemtica de esos casos lo ms pronto posible. La articulacin del hombro es la ms frecuentemente afectada en orden de frecuencia, seguida por el codo, la cadera, rodilla y el tobillo. HOMBRO La articulacin gleno humeral es la ms frecuentemente afectada por luxaciones. Aunque el primer episodio es generalmente por trauma, en un importante nmero de pacientes se genera una inestabilidad crnica produciendo luxaciones recidivantes. Mas del 90% de los episodios son anteriores, con menor incidencia de posteriores, inferiores y ocasionalmente se asocian a fracturas avulsivas de la tuberosidad mayor (troquiter). El mecanismo de trauma es una cada con la extremidad en abduccin y rotacin externa. El paciente se encuentra lgido, con hombro deforme y vacio (signo de la charretera). La actitud es en abduccin y rotacin externa del hombro. Generalmente soportado por la mano contralateral. Es importante evaluar el estado neurovascular de la extremidad. El diagnstico se realiza clnicamente, pero en los episodios iniciales o en traumas severos se debe realizar estudio radiolgico para conocer la direccin de la luxacin y descartar fracturas asociadas (AP, axial de hombro y tangencial escapular). El manejo es una urgencia. Se debe aplicar una analgesia y sedacin venosa, e iniciar maniobras sostenidas de traccin contra-traccin del hombro hasta vencer el espasmo muscular secundario. El signo clnico de reduccin es la realizacin de los arcos de movimiento completos que estaban bloqueados y el clunk que se siente al entrar en contacto la cabeza y la glenoides. Los pacientes deben ser inmovilizados con cabestrillo de 2 a 3 semanas, para luego iniciar un proceso de rehabilitacin adecuado. Los criterios para ciruga son la luxacin irreductible, inveterada, asociada a fracturas desplazadas del troquiter as como la luxacin recidivante. CODO Es la segunda en orden de frecuencia. Generalmente debida a traumas en extensin del codo. La mayora de los casos son posterolaterales y se manifiestan por deformidad e imposibilidad para la flexin del codo. Ocasionalmente puede acompaarse de fracturas avulsivas de los epicondilos o de la cabeza radial. Hasta un 20% se presentan con lesin neurovascular asociada lo cual hace prioritario realizar la reduccin lo ms pronto posible. Clnicamente la deformidad se presenta con prdida del tringulo del codo, actitud en semiflexin y se palpa una cuerda del trceps. El diagnstico se confirma con radiologa AP y lateral. El tratamiento consiste en reduccin cerrada bajo analgesia y sedacin venosa e inmovilizacin con frula por 20 das. Se considera el tratamiento quirrgico cuando no se logra reduccin cerrada, inveterada o en casos con fracturas avulsivas asociadas que permanecen desplazadas despus de la reduccin. Aunque no es tan frecuente como en el hombro, puede desarrollarse una inestabilidad post traumtica, principalmente medial que puede acompaarse de neuropata cubital. Para estos casos se realizan refuerzos ligamentarios con tendn y plastias capsulares. CADERA La luxacin de la cadera requiere un trauma de alta energa para presentarse. La mayora se presenta en accidentes de trnsito por traumas indirectos sobre la rodilla con la cadera a 90 grados de

16 flexin. Cerca del 95% de los casos es posterior y se acompaa de traumas en otros sistemas. Por eso debe descartarse traumas cerrados en trax y abdomen as como traumatismos crneo enceflicos. La circulacin de la cadera es frecuentemente lesionada al daarse los vasos retinaculares, por esto, la reduccin se hace prioritaria en las primeras 6 horas puesto que la viabilidad circulatoria de la cabeza depende de su pronta restauracin. La luxacin se acompaa frecuentemente de fractura del reborde acetabular, lesin del nervio citico, arteria circunfleja y del ligamento cruzado posterior por el mecanismo del trauma sobre la rodilla. Clnicamente hay imposibilidad para la marcha, actitud de acortamiento, aduccin y rotacin interna (baista sorprendida). Debe evaluarse la funcin neurolgica, principalmente de los grupos inervados por el nervio citico. El diagnstico se confirma con la proyeccin AP de pelvis. Las proyecciones oblicuas de acetbulo son necesarias una vez reducida la cadera para determinar la presencia de fracturas acetabulares y la magnitud de su desplazamiento. La reduccin debe realizarse lo ms pronto posible. Se recomienda analgesia y sedacin profunda, generalmente bajo anestesia general que permita realizar maniobra de traccin contra-traccin sostenidas hasta lograr la reduccin. Se debe verificar en el mismo momento, la estabilidad de la cadera para definir la necesidad de un tratamiento quirrgico posterior. Se recomienda dejar al paciente con traccin de tejidos blandos por una a 2 semanas y luego restringir el apoyo por 6 a 8 semanas. Se realiza ciruga en casos irreductibles y cuando se presenten fracturas asociadas del reborde posterior del acetbulo que no permitan una reduccin estable o concntrica de la cadera. La necrosis avascular se da hasta en un 10% de los casos y puede hacerse sintomtica hasta varios aos despus del episodio. La lesin del nervio citico puede presentarse pero su tratamiento es expectante porque la mayora de los casos presenta recuperacin espontnea. RODILLA Es un trauma de alta energa directo sobre la rodilla. Esta acompaada de hasta un 50 % de incidencia de lesin vascular, ya sea por ruptura directa o por lesin ntima de los vasos poplteos. La lesin ligamentaria esta presente, principalmente de los ligamentos cruzados. La mayora de las veces es posterior y ocasionalmente presenta fracturas avulsivas de la cabeza peroneal y de las espinas tibiales. Se manifiesta por deformidad y edema en la cara anterior de la rodilla, imposibilidad de realizar los arcos de movimiento e inestabilidad. Se confirma con rayos X AP y lateral de rodilla. Siempre debe realizarse reduccin urgente, inmovilizar con frula posterior y dejar en observacin estricta del estado circulatorio o una arteriografa de la extremidad para descartar la lesin vascular. Estos paciente despus de 3 o 4 semanas deben iniciar una rehabilitacin de los arcos de movimiento; aunque generalmente quedan con grado de inestabilidad ligamentaria que debe ser corregida posteriormente. El pronstico de la rodilla depende de la presencia de lesin vascular y su rehabilitacin. Muchos pacientes persisten con algn grado de insuficiencia vascular crnica de la extremidad. La rigidez y la inestabilidad son algunas de las secuelas que pueden persistir. TOBILLO La luxacin del tobillo rara vez es aislada y generalmente se acompaa de fracturas de los malolos. El mecanismo de trauma es torsional, pero en ocasiones es por mnima energa, principalmente en pacientes ancianos. Por tener poca cobertura de tejidos blandos, se presentan frecuentemente fracturas abiertas. La actitud del tobillo luxado es evidente, en ocasiones con signos de sufrimiento vascular por la deformidad. La radiologa confirma el diagnstico con las proyecciones AP y lateral de tobillo, a su vez demuestra las fracturas asociadas. El tratamiento exige una reduccin cerrada urgente con inmovilizacin con frula posterior. Sin embargo la mayora de los casos requieren estabilizacin quirrgica de las fracturas. El pronstico es generalmente bueno, siempre y cuando se realice estabilizacin de las fracturas y un proceso de rehabilitacin adecuado. Se puede concluir que las luxaciones son una patologa traumtica importante, que requiere un diagnstico y tratamiento precoz para evitar secuelas funcionales incapacitantes. Rara vez ponen en riesgo la vida, pero pueden coexistir con traumatismos potencialmente letales.