Temas Cientficos Avances en el Estudio y Tratamiento del Cncer de Mama

PET-CT en Cncer de Mama

Dra. Rossana Pruzzo C. Servicio de Medicina Nuclear, Clnica Alemana y Fundacin Arturo Lpez Prez.

El PET-CT es una nueva herramienta de imgenes, que permite fusionar las caractersticas metablicas con las morfolgicas de diversos tumores. PET significa tomografa por emisin de positrones, equipo responsable de generar la imagen metablica. Esta se logra tras la inyeccin endovenosa de glucosa marcada con fluor-18, producida por un ciclotrn que fue instalado en Chile a fines del ao 2002. La 18-fluoro-deoxiglucosa (18FDG) tiene una vida media fsica menor a 2 horas y emite positrones, partculas de similar masa al electrn pero con carga positiva. El positrn inmediatamente de emitido se combina con un electrn y se produce una reaccin de aniquilacin, liberndose dos rayos gamas en direcciones opuestas, los que son detectados por un anillo de mltiples detectores ubicados alrededor del paciente. Simultneamente se realiza un CT (imagen tomogrfica radiolgica) que permite localizar las lesiones hipermetablicas con exactitud. Las clulas tumorales se caracterizan por ser muy vidas de glucosa. Estas presentan un aumento de las protenas transportadoras de membrana para este azcar y de la enzima hexokinasa y una menor tasa de la enzima glucosa 6- fosfatasa la que es responsable de la desfosforilacin, razn

por la cual la fluor-deoxi-glucosa entra a la clula tumoral en mayor proporcin, quedando posteriormente atrapada dentro de ella (1). Como preparacin previa del paciente antes de un estudio PET-CT se requiere de ayuno de 6 horas y una glicemia normal. Pacientes diabticos requieren de un adecuado control de su glicemia, para que sta no compita con la 18 FDG por la clula tumoral. Para obtener un mejor rendimiento de este examen, se recomienda esperar para efectuarlo, 4 semanas mnimo postciruga y 8 semanas post radioterapia ya que se produce inicialmente una reaccin inflamatoria reparativa la que concentra 18 FDG. y esperar 4 semanas una vez concluida la quimioterapia. El PETCT se ha utilizado con xito principalmente en la caracterizacin de ndulos pulmonares, en la etapificacin, deteccin de recidiva y control de tratamiento de diversos tumores tales como pulmn, linfomas, melanoma, cncer de cabeza y cuello, colorrectal y mama entre otros. A continuacin analizaremos sus aplicaciones en cncer de mama. Deteccin y diferenciacin de ndulos benignos y malignos de la mama.

En general, las lesiones malignas se caracterizan por concentrar glucosa marcada, no as las benignas. Estudios iniciales mostraron una elevada sensibilidad en la deteccin de lesiones cancerosas en la mama. La sensibilidad sin embargo esta influenciada por diversas razones. El tamao del ndulo canceroso es crtico. La sensibilidad en tumores bajo 1 cm es baja (25 %) y sobre 1 cm (85 a 94%) (2). Otro factor es la histologa del tumor. Carcinomas ductales infiltrantes presentan una elevada concentracin de glucosa marcada y es menor en los lobulillares, los que por su aspecto infiltrante mas que nodular, pueden pasar inadvertidos El rendimiento es bajo en CDIS (42 %) (2). Aquellos tumores con una elevada tasa mittica o mas indiferenciados presentarn las mas altas concentraciones de FDG, tales como alto grado nuclear , KI 67, MAI y P53 (1). No existe una relacin entre el grado de concentracin de glucosa marcada y la

presencia o no de receptores hormonales o C-erbB 2. Causa de falsos positivos puede ser mastitis, ya que procesos infecciosos tienen un metabolismo aumentado. Etapificacin axilar: El PET es til en la deteccin de metstasis axilares cuando el tumor mamario es superior a 2 cm, .presentando una sensibilidad de 94% (3), sin embargo un PET negativo no descarta la presencia de micrometstasis. Cuando el tumor mamario es pequeo el rendimiento para detectar metstasis axilares decae ostensiblemente, dada la baja carga celular tumoral que puede concentrar glucosa marcada. Por lo tanto un PET (-) no descarta realizar el estudio del ganglio centinela. El PET sera de utilidad en la etapificacin en tumores mamarios de mayor tamao o ndulos axilares palpables (Figura 1).

Figura N 1.
Corte transaxial de PET, CT e imagen fusionada PET-CT. Mastectoma derecha antigua. Tumor mama izquierda (flecha corta), adenopatas mamaria interna e infracarinal (flecha larga) y axilares.

Deteccin de recurrencia loco-regional y metstasis a distancia. Esta es una de las principales indicaciones del PET-CT. En un metaanlisis (4) con 808 pacientes con cncer de mama se demostr que el PET tena una sensibilidad para la deteccin de metstasis a distancia o recurrencia de 92.1% y una especificidad de 81.6%. sta ltima aumenta al fusionarse con el CT (PET-CT) porque reduce los falsos positivos. El PET tambin ha demostrado tener una mejor sensibilidad para detectar adenopatas mediastnicas y de la

mamaria interna respecto al CT realizado en forma aislada (85 vs 54%) (5) El PET es complementario al cintigrama seo debido a las diferentes caractersticas de las metstasis seas. El PET es mejor para detectar lesiones osteolticas en cambio las que generan reaccin osteoblstica sern mejor identificadas mediante un cintigrama seo (6). Suarez (7) utiliz el PET en pacientes asintomticos, con sospecha de recurrencia por elevacin de marcadores tumorales, quienes tenan imgenes convencionales negativas o no concluyentes, logrando el PET pesquisar lesiones metastsicas sobre un 92%.

Basal

Post Quimioterapia

Figura N 2
Control post-terapia. Estudio basal y post-quimioterapia. Reduccin de la captacin de FDG por metstasis heptica de cncer mamario

Respuesta a la terapia: Bibliografa: Otra de las indicaciones del PETCT es evaluar la respuesta a la terapia (Figura 2). En cncer localmente avanzado permite diferenciar respuesta favorable o resistencia a quimioterapia neoadyuvante (8,9). Cuando existe una respuesta favorable se aprecia una disminucin en captacin de FDG por el tumor mamario, incluso despus del 1er. ciclo con una sensibilidad de 90-100% y especificidad de 74-85% debido a que los cambios metablicos preceden a reduccin de tamao del tumor. Una pobre respuesta o parcial se asocia con mal pronstico. En una encuesta en USA realizada a mdicos que utilizan habitualmente el PET en cncer de mama (10), respondieron que el PET tena impacto en el manejo especialmente en enfermedad avanzada, ya que cambiaba la etapificacin en un 36% de los pacientes, aumentando en un 28% y reduciendo en un 8% la etapa ya establecida previamente, detectando metstasis en sitios insospechados en un 20% de los pacientes. Respecto al manejo clnico haba modificaciones hasta en el 58% de las pacientes. En Octubre del 2002 los sistemas de salud americanos aprobaron el uso del PET en cncer de mama (CDIGO
HCPCS) en etapificacin, en la reetapificacin en sospecha de recurrencia

locorregional o metstasis, y en el monitoreo de respuesta a tratamiento en enfermedad localmente avanzada o metastsica para determinar cambios teraputicos. Las limitaciones en su uso son en el diagnstico de cncer de mama y un PET-CT negativo no excluye el estudio del ganglio centinela.

1) Bos R. Et al. Biologic Correlates of 18Fluorodeoxiglucose uptake in human breast cancer measured by Positron Emission Tomography. J. Clin.oncol. 2002 ;20 :379 2) Avril N et al. Breast imaging with positron emission tomography and fluorine-18 fluorodeoxiglucose: use y limitations. J. Cln. Oncol 2000; 18 (20): 3495 3) Kumar R et al . FluorodeoxyglucosePET en the management of breast cancer. Radiol Clin N Am 42 (2004): 1113 4) Isasi CR. Et al .A meta-analysis of FDG-PET for the evaluation of breast cancer recurrence and metastases. Cancer Reserch and Treatment 90(2): 105-12, 2005 Mar 5) Eubank WB et al.FDG PET to detect mediastinal or internal mammary metastases in breast cancer. J Clin Oncol 2001 19:3516 6) Moon DH et al Accuracy of whole body fluorine-18 FDG PET for the detection of recurrent or metastatic breast carcinoma. J. Nucl. Med 1998;39:341 7) Suarez M et al. Early diagnosis of recurrent beast cancer with FDG-PET in patients with progresive elevation of serum tumor markers. Q.J.Nucl.Med. 46(2):113-21,2002 8) Smith IC et al PET using FDG to predict the patologic response of breast cancer to primary chemotherapy. J. Clin. Oncol 2000, 18: 1676 9) Schelling M et al. PET using F18fluorodeoxiglucosa for monitoring primary in breast cancer. J. Clin. Oncol. 2000, 18 : 1689

10) Yap Cs et al Impact of whole body FDG PET on staging and managing patients with breast cancer:The

referring physicians perspective. J. Nucl. Med. 2001 42: 1334