ALTERAES DA PERIMENOPAUSA Drauzio Do ponto de vista sexual, quais so as principais alteraes que ocorrem na fase de perimenopausa?

? Jos Renn Jr. As principais queixas so dispareunia, ou seja, dor na relao sexual, e a diminuio da libido. A dispareunia ocorre porque o epitlio torna-se mais fino e menos lubrificado pela falta de estrognio. A vagina mais seca pode dificultar a relao. No que se refere falta de desejo, muitas vezes, o que gera ansiedade a comparao com o que a mulher sentia no passado. Deve-se considerar, tambm, de que nessa faixa etria o homem pode apresentar um distrbio ou disfuno sexual que afeta a companheira. Por isso, to importante examinar os aspectos biolgicos e hormonais femininos quanto os de sua relao familiar e conjugal. Drauzio Voc deixou claro que as alteraes psicolgicas esto diretamente ligadas histria de vida de cada mulher e por isso variam muito. Jos Renn Jr. Em psiquiatria e psicologia, muito importante ter um followup, levantar um histrico preciso da vida da pessoa. Por exemplo, h mulheres que mudam drasticamente de comportamento e atitudes, como se tivessem mudado de personalidade. A pessoa alegre e extrovertida de antes, que elaborava de forma construtiva suas frustraes perante a vida, transforma-se noutra, cabisbaixa, pessimista e irritvel, queixando-se de angstia com frequncia. O marido observa que ela est de pavio curto, estourando por motivos banais. Por isso, em sade mental, nunca se pode considerar um corte transversal na vida da mulher. preciso levantar um histrico para avaliar o que mudou nas relaes e interaes com ela mesma e com as pessoas de seu convvio familiar e social. Nessa fase, as queixas de perda de memria so muito importantes. Doutor, tenho que anotar tudo. No me lembro mais das datas dos aniversrios, e esqueo o nmero dos telefones de pessoas para as quais ligo costumeiramente. Muitas temem estar desenvolvendo um quadro demencial e procuram neurologistas e psiquiatras, queixando-se dessas alteraes de memria. A queda na produo de hormnios tambm se reflete no padro de sono, que pode melhorar com a terapia de reposio hormonal (TRH). Drauzio Nessa fase, quais so as alteraes mais comuns na arquitetura do sono? Jos Renn Jr. As alteraes mais comuns envolvem insnia inicial (a mulher deita e no dorme) e o despertar precoce, ou seja, em vez de acordar no seu horrio habitual, ela acorda de madrugada e isso, sem dvida, prejudica a qualidade de sua vida.

Hoje, quando se fala em reposio hormonal, sempre se tem em considerao a qualidade de vida da mulher, que pressupe sade fsica e mental na menopausa. Essas questes nunca esto dissociadas. Ao contrrio, esto sempre totalmente integradas. ESTUDO SOBRE A AO DO ESTROGNIO Drauzio Voc um estudioso dos aspectos psicolgicos relacionados com a reposio hormonal. O que revelou esse estudo que voc realizou? Jos Renn Jr. Foi um estudo randomizado, duplo-cego e controlado com placebo. As mulheres foram escolhidas de forma aleatria em clnicas ginecolgicas e nem o mdico nem a paciente sabiam quem tomava remdio, um tipo de estrognio normalmente indicado pelos ginecologistas, e quem tomava um comprimido inerte, uma plula de farinha conhecida como placebo. Essas mulheres tinham entre 45 e 56 anos de idade e estavam todas na ps-menopausa. Na verdade, eram histerectomizadas, isto , no tinham tero. Recusamos pacientes com quadros depressivos, porque o mais comum encontrar, nessa fase, sintomas de depresso, ansiedade e perda de memria. Essas mulheres foram acompanhadas durante seis meses, passaram por ampla bateria de exames na rea ginecolgica e psiquitrica, por escalas de humor e por testes de memria. Por que escolhemos mulheres histerectomizadas, portanto na ps-menopausa? Porque no tinham a interferncia da progesterona que geralmente provoca um quadro parecido com a disforia pr-menstrual, caracterizado por tristeza, desnimo, irritabilidade, alteraes do apetite, ou seja, a progesterona pode interferir negativamente no humor da mulher. Era uma populao de mulheres oligossintomticas, ou seja, com poucos sintomas, e perfil que no desse margem a um vis capaz de interferir nas concluses da pesquisa. Grande parte dos estudos com mulheres na menopausa um verdadeiro balaio de gatos. Envolvem mulheres na perimenopausa e na ps-menopausa o que dificulta saber se o tratamento fidedigno para um grupo especfico. Muitas vezes, os sintomas psquicos melhoram em decorrncia da melhora dos sintomas fsicos. Logicamente, o humor da mulher melhora se desaparecem, por exemplo, os fogachos intensos e o suor abundante. O objetivo da nossa pesquisa era ver se realmente o estrognio tinha uma ao direta sobre a melhora do humor e da memria. H modelos experimentais que mostram que esse hormnio tem ao definida no sistema nervoso central, uma vez que altera a secreo de uma srie de substncias qumicas conhecidas como neurotransmissores (entre eles a serotonina e a noradrenalina) que fazem a conexo entre as clulas nervosas. Nosso estudo no evidenciou diferenas no humor dos dois grupos, quer seus componentes tenham tomado plula de farinha ou a droga ativa.

ASPECTOS PSICOLGICOS E REPOSIO HORMONAL Drauzio Qual seria o perfil da ao do estrognio no sistema nervoso central e que repercusso provoca no comportamento? Jos Renn Jr. Mulheres mais sintomticas, que iniciam a reposio hormonal precocemente, costumam ter melhora dos sintomas com a reposio hormonal. No entanto, em medicina, no se pode ser reducionista. s vezes, as pessoas concluem apressadamente que a reposio hormonal traz ou no benefcio vida da mulher. No podemos nos esquecer, porm, de que existem vrios tipos de reposio hormonal, vrias dosagens e vias de administrao. No um tratamento nico o que obriga determinar em que grupo de mulheres a reposio funciona e em que grupos deixa de funcionar. Mulheres na perimenopausa ou na ps-menopausa? Com poucos sintomas ou com transtornos psiquitricos? Que tipo de hormnio foi utilizado? Que tipo de progesterona? O estudo do WHI (Women Health Initiative) causou celeuma, mas se resumiu a avaliar a aplicao do acetato de medroxiprogesterona e estrognio equinoconjugado. No sou contra nem a favor terapia de reposio hormonal. Visando sempre qualidade de vida da mulher nessa fase, acredito, porm, ser vlido prescrev-la, desde que a indicao seja precisa e os riscos pequenos e controlveis. Drauzio No seu ponto de vista, se fosse possvel isolar apenas o quadro psicolgico, que sintomas indicariam a necessidade de reposio hormonal? Jos Renn Jr. Vou exemplificar com um quadro clnico para deixar mais claro. Se recebo uma mulher entre 41 e 51 anos de idade, na perimenopausa, com fenmenos psquicos e mudanas comportamentais relatadas por ela e pela famlia, uma mulher que nunca teve depresso, mas apresenta alteraes de memria, labilidade de humor, tristeza e desnimo, diante desses sintomas e se no houver qualquer tipo de contra-indicao, a terapia de reposio hormonal pode ter efeito benfico no humor. Existem trabalhos cientficos srios que comprovam a ao estrognica nos sintomas depressivos dessas mulheres. Na ps-menopausa, porm, se a mulher nunca fez reposio hormonal profiltica com o fim especfico de melhorar o humor e a memria, questionvel a ao estrognica em termos de sistema nervoso central. Por isso, importante avaliar o nvel sintomatolgico da paciente, as alteraes comportamentais e o perodo de vida em que se encontra. Acredito que, dado precocemente, o estrognio previna alteraes da memria, embora alguns trabalhos evidenciem o contrrio. Em relao doena de Alzheimer, especialistas no assunto levantaram a hiptese dos benefcios da utilizao desse hormnio, mas os resultados positivos do estrognio na preveno e diminuio de alguns sintomas no foram comprovados.

Essa uma rea contraditria. De qualquer forma, acredito que a reposio hormonal seja vlida para um grupo especfico de pacientes visando melhora da qualidade de vida. Drauzio A menopausa no o nico perodo crtico na vida das mulheres. Elas atravessam fases em que esto mais vulnerveis a alteraes psicolgicas. Que fases so essas? Jos Renn Jr. So os perodos em que h mais oscilaes hormonais. Explicitando melhor: nos perodos em que h variaes importantes nos nveis dos hormnios, h maior vulnerabilidade a transtornos psquicos de forma geral, sejam eles depressivos ou ansiosos. Isso inclui os perodos ps-parto, prmenstrual, perimenopausa e pode estender-se at um ano aps a menopausa. Est comprovado cientificamente que mulheres com antecedentes de depresso ps-parto e de TPM (tenso pr-menstrual) so mais suscetveis manifestao de problemas psicolgicos na perimenopausa. Elas so mais sintomticas nessa fase. Outro aspecto interessante foi levantado por um trabalho realizado em Harvard, segundo o qual tanto sintomas psquicos podem levar s alteraes hormonais, como o contrrio, alteraes hormonais importantes podem provocar distrbios psquicos. MITOS E PRECONCEITOS Drauzio Quais os principais mitos que cercam a mulher na menopausa? Jos Renn Jr. Por questes de ordem cultural, nas sociedades orientais, onde a mulher respeitada e a expectativa de envelhecer encarada de forma positiva, os sintomas tanto fsicos quanto psquicos da menopausa so menos intensos. Infelizmente, nas culturas ocidentais, a realidade outra. H um grande prconceito em relao s mulheres nesse perodo. Simbolicamente, existe o mito de que a mulher na ps-menopausa seria uma lua minguante, enquanto na fase reprodutiva seria uma lua cheia. Trata-se de um pr-conceito absolutamente infundado. A mulher na psmenopausa pode contar com recursos mdicos que garantem qualidade de vida em todas as suas funes, inclusive na sexualidade. O primeiro passo, portanto, lutar contra o estigma e o preconceito vigente. Para tanto, abordamos o marido e os filhos dessas mulheres, pois as relaes familiares pesam muito na gnese das alteraes comportamentais da menopausa. MUDANAS NO ESTILO DE VIDA

Drauzio - Quanto ao estilo de vida, o que recomendar a essas mulheres que chegam aos 40 anos e podem viver problemas um pouco mais srios? Jos Renn Jr. A mudana de hbitos de vida fundamental. Isso envolve mudanas comportamentais. Ela precisa dedicar-se a atividades que lhe deem prazer, resgatem sua autoestima e a estimulem mentalmente. importante aceitar novos desafios, como um curso de informtica, se nunca mexeu com computadores, frequentar uma faculdade de terceira idade para ampliar os horizontes, resgatar o convvio com os amigos e rever o tipo de relacionamento e vnculo estabelecido com as pessoas da famlia. Atividade fsica fundamental. Alm de prevenir a osteoporose, est provado que melhora o humor e a memria. O exerccio fsico no s aumenta a secreo de endorfinas, opioides endgenos que funcionam como analgsicos naturais, mas tambm aumenta a secreo de serotonina, um hormnio neurotransmissor que interfere positivamente no estado afetivo da mulher. So recomendveis tambm algumas mudanas na dieta, porque nesse perodo h alteraes do metabolismo. Muitas mulheres acham que engordam porque esto fazendo reposio hormonal, outro mito. Na realidade, nessa faixa etria, a mesma ingesta calrica dos anos anteriores produz sobrepeso por causa da reduo da atividade metablica e no por causa dos hormnios. A Sociedade Brasileira do Climatrio desenvolveu um programa nutricional eficiente que ajuda mulheres menopausadas a controlar o peso. Vale a pena conhec-lo. Drauzio Se continuar comendo a mesma coisa, ela vai engordar, no ? Jos Renn Jr. justamente o que acontece. Por isso, deve-se trabalhar tanto os aspectos psicolgicos quanto os fsicos, que interferem nos psicolgicos. Dietas, mudanas de comportamento, conscientizao da famlia, enfim, necessrio fazer uma abordagem abrangente, no sentido de focalizar todo o contexto de vida da mulher. Cabe ao mdico, seja ele ginecologista, psiquiatra, clnico geral, ter essa viso multidisciplinar da gnese dos transtornos de humor e memria no perodo da menopausa. PR-MULHER Drauzio Voc coordena o Pr-Mulher, um programa de ateno sade da mulher, no Instituto de Psiquiatria da Universidade de So Paulo. As mulheres podem procurar esse servio? Jos Renn Jr. Elas podem ligar para nossa sede dentro do Hospital das Clnicas e se inscreverem para participar do processo de triagem. um servio pblico gratuito que atende pelo telefone (11) 3069-6975.

Muitas mulheres dizem que tm TPM ou transtornos psquicos especficos da menopausa e o histrico mostra o contrrio. H mulheres com quadros depressivos leves, outras com transtornos alimentares que pioram no perodo prmenstrual e as que tm reincidncia de quadros depressivos na ps-menopausa sem ser um quadro especifico desse perodo. O Pr-Mulher se prope esclarecer o diagnstico de cada caso e encaminhar o tratamento.