Universidad de Santiago de Chile Facultad de Ciencias Mdicas Servicio de Ciruga Hospital Barros Luco Trudeau

APUNTES DE CIRUGIA

CANCER PULMONAR.

(Dr. Carlos Alvarez Z, Dr Pedro Riveros S)

El Ca pulmonar es responsable de 125.000 muertes al ao en los EE.UU._25% de todas las muertes por cncer y 5% de todas las muertes en ese pas. El Ca de pulmn ha reemplazado al Ca de mama como principal causa de muerte por cncer en las mujeres. La tasa de sobrevida promedio a 5 aos es de 15%, debido al estadio avanzado de presentacin en la mayora de los casos. Sin embargo, con un diagnstico precoz y un tratamiento quirrgico agresivo, las tasas de sobrevida a 5 aos pueden llegar a 60% en los estadios precoces de la enfermedad. El principal factor de riesgo para el Ca de pulmn es el tabaco. Aproximadamente el 80% de los pacientes con Ca de pulmn fuman o tienen historia de fumador. Otros factores incluyen la exposicin ocupacional al asbesto o a materiales relacionados con la industria de la minera. El carcinoma pulmonar ocurre ms frecuentemente en el pulmn derecho que en el izquierdo (60% versus 40%). En Chile la Tasa de Mortalidad por Ca Pulmonar ha en aumentado en un 17% desde 1982 a 1995, con una tasa actual de 11,9/100.000 h. Este cncer aun no se comporta como en los pases desarrollados, en los cuales es la 1 causa de Muertes por Tumores. Sin embargo, hay un aumento significativo en las muertes en mujeres, lo que probablemente est asociado a un aumento paralelo del consumo de tabaco en ellas. Anatoma Patolgica

El 99% de los Ca de pulmn son de origen epitelial. La OMS describe 4 tipos de Ca pulmonar: 1. Ca epidermoide (escamoso). El tipo ms frecuente (35-70%). Predomina a nivel de bronquios gruesos y presenta una velocidad de crecimiento (o velocidad de duplicacin) de 180 das. Tiende a la localizacin central y a la cavitacin. Los tumores del surco superior (Pancoast) son casi invariablemente cnceres escamosos y tienden a invadir el hueso, el plexo braquial y el plexo simptico cervical, produciendo sndrome de Horner. El Ca escamoso puede secretar una sustancia smil a la paratormona causando hipercalcemia. 2. Adenocarcinoma. Algunos estudios han mostrado una frecuencia igual al epidermoide o incluso mayor. Se localizan de preferencia en bronquios menores, siendo a menudo lesiones perifricas y estara menos asociado al abuso del tabaco. Los adenocarcinomas primarios del pulmn siempre deben considerarse en el diagnstico diferencial de los ndulos pulmonares solitarios perifricos slidos en la Rx de trax. Su velocidad de crecimiento es de 120 das. Una de sus variantes la constituye el Ca bronquioalveolar, que crece hacia el interior de los alvolos, es relativamente infrecuente y explica el 5-10% de todos los carcinomas primarios del pulmn. Este tipo celular es el que ms se asocia a cicatrices en el parnquima pulmonar. 3. Carcinoma de clulas grandes. Son tumores indiferenciados que no son fciles de caracterizar. Comprenden el 10% de todos los cnceres pulmonares. Su velocidad de crecimiento es de 110 das. Son pobremente diferenciados y estn asociados con metstasis tempranas al mediastino

y cerebro. Estudios inmunohistoqumicos han reportado que de estos tumores la mitad son adenocarcinomas pobremente diferenciados. Hasta un 30% de estos tumores son de origen neuroendocrino y realmente carcinoma de clulas pequeas. 4. Carcinoma de clulas pequeas. Representa un 20-25% de los cnceres primarios del pulmn. Los estudios indican que la mayora de estas clulas exhiben caractersticas neuroendocrinas (clulas APUD). Su velocidad de crecimiento es de 45 das. Un 70% de los pacientes tiene metstasis fuera del hemitrax comprometido al momento del diagnstico. Una porcin pequea, pero significativa de estos tumores estn asociados con hipersecrecin de hormonas tales como la ACTH que causa sndrome de Cushing. Otro sndromes que se han visto asociado con carcinoma de clulas pequeas son el sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIADH) y el sndrome carcinoide. Otro tipo menos frecuente es el Carcinoide llamado antiguamente Adenoma Bronquial. De origen neuroendocrino, pero poco agresivo. El carcinoide constituye un 5% de todos los cnceres pulmonares y generalmente ocurre en pacientes en la 4 dcada de la vida. Los carcinoides pueden tratarse exitosamente con reseccin en manguito del bronquio debido a su bajo potencial maligno. Lesiones metastsicas pulmonares. Treinta % de los pacientes con cnceres mueren con metstasis pulmonares. Estas lesiones son generalmente perifricas, se detectan con la Rx de trax y son asintomticas en el 85% de las veces. Existe un subgrupo de pacientes, que representa un 1020% de todos los pacientes con metstasis pulmonares que tienen la enfermedad confinada al pulmn. La reseccin de las metstasis con reseccin en cua con por lo menos un 1 cm de margen libre de tumor tiene por resultado un beneficio de la sobrevida a largo plazo. Los mejores resultados se obtienen con lesiones pequeas (< 3 cm) y solitarias aunque se ha alcanzado sobrevida a largo plazo en pacientes con metstasis mltiples resecados. Los tumores susceptibles de reseccin de enfermedad metastsica pulmonar son: El sarcoma osteognico, el cncer de cabeza y cuello, el sarcoma de tejidos blandos, el melanoma, el carcinoma colorectal y el cncer de mama. Para los efectos prcticos algunos hablan, simplificando la clasificacin, de dos clases de tumores pulmonares; los carcinomas de clulas pequeas (20%) y los carcinomas no clulas pequeas (80%). Los primeros casi nunca subsidiarios de ciruga y los segundos son los que conforman la mayora de los tratados con reseccin quirrgica. Presentacin Clnica

La presentacin clnica depende de muchas variables, incluyendo el tipo celular, el sitio de origen, el concepto de predeterminacin biolgica del comportamiento del cncer y los mecanismos inmunolgicos. Los sntomas resultantes llevan a dos tipos de presentacin: Temprana y tarda. En la presentacin temprana un paciente puede presentarse con sntomas atribuibles a una lesin intrabronquial, tales como la aparicin de tos o el cambio de patrn de la tos en un tosedor crnico. Los sntomas pueden ser secundarios a la obstruccin bronquial localizada y a la neumona postobstructiva, incluyendo fiebre, escalofro, desgarro, soplo tubario o hemoptisis. Esto ltimo llama a la alarma, pero est presente slo en el 7-10% de los pacientes. En ciertos casos un paciente puede ser totalmente asintomtico y la nica razn para llamar la atencin mdica es un hallazgo anormal en la Rx de trax. En tales casos el examen fsico puede ser totalmente negativo. Se puede escuchar un soplo localizado sobre un bronquio segmentario producido en la expiracin forzada o por la maniobra de jadeo. A medida que la lesin progresa se pueden ir desarrollando los signos clsicos debidos a obstruccin bronquial, los que incluyen atelectasia, neumonitis, absceso pulmonar y perdida de volumen pulmonar.

La presentacin tarda indica que la lesin se ha extendido ms all de un estado que permita la reseccin o la ciruga curativa. Dependiendo del grado o direccin de la diseminacin un paciente puede presentarse con una o una combinacin de los siguientes sntomas: 1) Sntomas sistmicos no especficos, 2) signos y sntomas de diseminacin intratorcica, 3) signos y sntomas de diseminacin extratorcica y 4) sndromes sistmicos clsicos. La enfermedad avanzada est asociada con sntomas sistmicos no especficos tales como baja de peso, anorexia, nauseas y vmitos y debilidad; mientras ms tiempo de duracin ms probablemente ser irresecable el tumor. La evidencia de diseminacin intratorcica incluye el Sndrome de Horner debido a compromiso del simptico cervical, la obstruccin de vena cava superior, la disfagia debido a compromiso esofgico, pleuritis con o sin derrame debido a extensin pleural, disfona debido a compromiso del nervio laringeo recurrente y parlisis diafragmtica debido a compromiso del nervio frnico. Debido a que un derrame pleural puede ser de causa infecciosa o por obstruccin linftica, no se debe considerar como evidencia de diseminacin pleural directa a menos que sea confirmado por medio de un citolgico para clulas neoplsicas o una biopsia pleural. Los sntomas de diseminacin extratorcica o metstasis a distancia dependen del sitio del compromiso. Los sitios ms comunes son los linfonodos preescalnicos, el cerebro, el hgado, las glndulas suprarrenales y los huesos. Los sndromes sistmicos clsicos incluyen numerosos cuadros, que son de valor diagnstico ya que en algunos casos pueden anteceder a la aparicin radiolgica del tumor. La lista de sndromes asociados con cncer pulmonar contina creciendo. Se pueden dividir en 5 categoras: 1) Endocrino-metablico, 2) neuromuscular, 3) hematolgico-vascular, 4) dermatolgico y 5) esqueltico y tejido conectivo. Diagnstico

Los signos y sntomas asociados con cncer pulmonar generalmente son indicadores de enfermedad avanzada. Los sntomas estn en relacin con crecimiento del tumor en la va area, lo que causa tos y hemoptisis o con obstruccin de la va area lo que causa estridor o neumonitis. El crecimiento perifrico de los tumores puede causar dolor de la pared tipo pleurtico. Un tumor cavitado puede secundariamente infectarse y terminar en un absceso pulmonar. Ante la sospecha clnica de un Ca de pulmn debe solicitarse una Rx de trax. Muchos pacientes se presentarn como un ndulo pulmonar solitario (NPS) identificado en una Rx de trax realizada de rutina o por otra dolencia, el que va a requerir estudio adicional. Se diagnostican aproximadamente 150.000 NPS al ao en los EE.UU. La mitad de ellos se demuestra que son neoplasias primarias o metastsicas. Los pacientes jvenes < 35 aos, sin hbito tabquico y sin historia de neoplasia previa pueden ser seguidos en forma segura con Rx seriadas de trax. El resto de los pacientes debe ser evaluado en forma exhaustiva para no perder la oportunidad de tratar y curar una neoplasia en estado temprano. Para conseguir informacin adecuada del estado tumoral el examen de eleccin es la TAC de trax con contraste intravenoso. La TAC de trax debe incluir toda la cavidad torcica y en el abdomen incluir el hgado y las glndulas suprarrenales; los sitios ms frecuentes de metstasis intraabdominales. La interpretacin de la TAC de trax incluye la evaluacin de los linfonodos metastsicos. Los linfonodos < 1 cm tienen una baja probabilidad de ser malignos, los linfonodos entre 1,0-1,5 cm tienen un potencial moderado de malignizacin y los > 1,5 cm tienen una alta probabilidad de ser malignos. Esta interpretacin del Escner no es exacta ya que hay muchos linfonodos < 1 cm que

son metastsicos (hasta un 25%). A la inversa, no todos los linfonodos > 1,5 cm son malignos, especialmente en presencia de neumonitis o cavitacin. Las lesiones encontradas en la Rx y la TAC pueden ser evaluadas y diagnosticadas citolgicamente por biopsia por aspiracin con aguja fina guiada por TAC. La sensibilidad de este examen es mayor del 90% cuando est presente una lesin maligna. El procedimiento se asocia con un 10-20% de riesgo de neumotrax. Se ha reportado un 10% de falsos negativos, la mayora debido a la confusin de adenocarcinomas con procesos inflamatorios crnicos. La tcnica no es buena para detectar lesiones benignas. Se usa ms ampliamente para este tipo de lesiones la biopsia guiada por TAC con aguja core (ms gruesa). La reseccin en cua con ciruga toracoscpica vdeo asistida (VATS) es una tcnica altamente efectiva para proveer informacin histolgica. Se han reportado tasas de 100% de sensibilidad y especificidad para la VATS, tanto para lesiones benignas como malignas. La VATS es bien tolerada por casi todos los pacientes, con reportes de un 5% de complicaciones. El rol de la Mediastinoscopa en la evaluacin del paciente con Ca pulmonar es controversial. Algunos centros realizan Mediastinoscopa en forma rutinaria previo a la toracotoma, ya que hay un 10-15% de pacientes con linfonodos mediastnicos metastsicos a pesar de tener un TAC de trax negativo. Otros centros se fan slo de la TAC y aceptan que habr pacientes que tendrn linfonodos metastsicos cuando se les realice la toracotoma. Los pacientes con reseccin completa del tumor primario en los cuales se encuentran linfonodos mediastnicos comprometidos tienen menos de 20% de sobrevida a 5 aos. Todos los pacientes con linfonodos >1 cm en la TAC deberan ser evaluados con Mediastinoscopa. Debido a que el pronstico de los pacientes con linfonodos metastsicos es muy malo, las estrategias teraputicas alternativas deberan incluir la quimioterapia y la radioterapia preoperatoria. Previo a la toracotoma siempre debe realizarse una Broncoscopa. La Broncoscopa permite al cirujano obtener la confirmacin histolgica de la neoplasia. Adems evala la relacin del tumor a la carina y al bronquio lobar, con lo que el cirujano puede prepararse para realizar una reseccin con mrgenes quirrgicos adecuados. Estadificacin

La estadificacin clnica del Ca de pulmn requiere de la utilizacin lgica de los actuales mtodos de diagnstico disponibles. En forma secuencial hay que determinar que la lesin intratorcica es cncer, definir su tipo celular, evaluar la anatoma endobronquial y descartar o confirmar si ha ocurrido diseminacin intratorcica o extratorcica. Han existido varias formas de estadificar el cncer pulmonar, una de las que cave destacar es la Clasificacin Topogrfica que permite agrupar a los tumores en 5 grupos: I. Tu solitario perifrico que respeta cisuras y sin evidencia de linfonodos comprometidos. II. Tu solitario perifrico que no respeta cisuras y/o compromete a los linfonodos hiliares. III. Tu en bronquio lobar o principal sin compromiso de linfonodos. IV. Tu que compromete bronquio lobar o principal con compromiso de los linfonodos hiliares, pero resecable. V. Tu con extensin a las estructuras extrapleurales. En 1986 se implement un sistema de estadificacin anatmico usando la clasificacin TNM para tumor, linfonodo y metstasis (Chest 89: 225S, 1986). Dicha estadificacin fue revisada y modificada en 1997, subdividiendo los estadios I y II al igual como se haba hecho en 1986 para el estadio III. La ciruga es el modo de tratamiento primario para todos los pacientes en estado I y II y

para pacientes seleccionados con tu que no sean de clulas pequeas en estado III que tolerarn la reseccin pulmonar. SISTEMA DE ESTADIFICACION TNM PARA EL CA PULMONAR DE LA AJCC (1997) Tumor (T) T1 T2 T3 T4 Linfonodo (N) N0 N1 N2 N3 < 3 cm sin invasin de pleura visceral o proximal a bronquio lobar > 3 cm o de cualquier tamao que invade pleura visceral asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva; su extensin proximal debe ser a ms de 2 cm de la carina. cualquier tamao con extensin directa a pared torcica, diafragma, pleura mediastnica, pericardio visceral, sin compromiso de grandes vasos o estructuras mediastnicas vitales. No compromete la carina. cualquier tamao con invasin de corazn o estructuras mediastnicas vitales o carina. Derrame pleural maligno. sin linfonodos comprometidos. linfonodos peribronquiales o hiliares ipsilaterales. linfonodos mediastnicos ipsilaterales incluyendo subcarinales. mediastnicos o hiliares contralaterales, esclenos ipsilaterales o contralaterales o supraclaviculares.

Metstasis (M) M0 sin metstasis. M1 presencia de metstasis a distancia. ESTADIO Estado IA Estado IB Estado IIA Estado IIB Estado IIIA Estado IIIB Estado IV T1, N0, M0 T2, N0, M0 T1, N1, M0 T2-T3, N0-N1, M0 T3, N0-N1, M0 T1-T3, N2, M0 Cualquier T, N3, M0 T4, Cualquier N, M0 Cualquier T, cualquier N, M1 Sobrevida a 5 aos 75% 60% 55% 40% 20-30% 10-15% < 10% < 10% 0%

Figura que ilustra la etapificacin del cncer pulmonar (Chest, 89: 225S, 1986)

Tratamiento

La reseccin quirrgica es el nico medio teraputico definitivo para curar el cncer no de clulas pequeas. Desgraciadamente, menos del 30% de los pacientes en quienes se diagnostica un cncer pulmonar caen en un grupo de sobrevida favorable al momento del diagnstico. Los pacientes en estadio I o II siempre deben considerarse para la reseccin quirrgica. Los pacientes con enfermedad locorregional ms avanzada deben ser evaluados para otras alternativas teraputicas alternativas con el fin de disminuir su estadio para permitir la eventual reseccin quirrgica. Los pacientes con derrame pleural maligno documentado no se benefician de la reseccin quirrgica, sin embargo, la presencia radiolgica de un derrame pleural no contraindica la ciruga, una vez probado que el derrame no es maligno. En relacin con los pacientes que son considerados para la reseccin quirrgica del tumor hay tres trminos que se deben usar para convenir diferencias y no intercambiar conceptos, ellos son sobrevida, resecabilidad y operabilidad. La meta de cualquier sistema de etapificacin es la de identificar aquellos pacientes que despus de la reseccin quirrgica, tendrn una sobrevida mejorada en comparacin con la historia natural de la enfermedad. El trmino resecable se debe reservar para aquellos pacientes que tienen expectativas de mejorar su sobrevida despus de la remocin quirrgica del tumor. A menudo una lesin es resecable, es decir hay una oportunidad de mejorar la sobrevida del paciente, pero el paciente no es candidato para la ciruga planificada, generalmente por una inadecuada reserva pulmonar. El trmino operable se usa para definir el estado funcional del paciente y caracterizar si este puede tanto sobrevivir a la ciruga como vivir sin limitaciones cardiopulmonares postoperatorias. Evaluacin Preoperatoria Generalmente los pacientes que van a ser sometidos a reseccin pulmonar tienen una reserva pulmonar disminuida por su larga historia de abuso del tabaco. Todos los estudios estn de acuerdo en que los pacientes con Enfermedad Pulmonar Crnica tienen una morbimortalidad postoperatoria ms alta despus de una ciruga torcica. La Espirometra Simple sirve para identificar a los pacientes con mayor riesgo de complicaciones despus de la reseccin pulmonar. Un FEV1 > 2,5 L (85% del valor predecible) se considera normal. El FEV1 mnimo aceptable es de 0,8 L. El porcentaje de FEV1 predecible < 35% indica que el paciente es de alto riesgo para una reseccin pulmonar. Tambin debe realizarse el anlisis de los Gases Arteriales en Sangre. Pequeas alzas de la PCO2 son indicadores de disfuncin pulmonar y los pacientes hipercpnicos (>45mmHg) no son candidatos aceptables para la reseccin pulmonar. Los pacientes con PO2 disminuida claramente son pacientes de alto riesgo, sin embargo, si hay una significativa cantidad de atelectasias o de shunt asociadas con el tumor la PO2 puede mejorar despus de la reseccin. Una PO2 < 50 es contraindicacin de reseccin si no hay atelectasias significativas asociadas. Cuando la evaluacin preoperatoria demuestra un FEV1 < 2 L generalmente es imperioso determinar la contribucin de cada lbulo pulmonar a la capacidad pulmonar total. Si no hay shunt evidentes se puede estimar que la contribucin relativa de cada lbulo es de un 20% aproximadamente. Los pacientes con atelectasias importantes, neumonitis o cavitacin deben ser sometidos a un cintigrama ventilacin/perfusin para definir ms acertadamente la contribucin relativa de cada lbulo pulmonar. El FEV1 postoperatorio puede ser predicho en forma bastante exacta despus de obtener los datos de la Espirometra y de la Cintigrafa V/Q y analizarlos en forma combinada.

Cuando hay dudas de la existencia de hipertensin pulmonar y el paciente es lmite, sta debe medirse. Una presin de arteria pulmonar de reposo de 22 mmHg se considera de mal pronstico y sobre 30 al ejercicio es ndice predictor de alta mortalidad operatoria en ciruga resectiva pulmonar. Desgraciadamente no hay ningn test que pueda predecir con exactitud el resultado funcional postoperatorio. Cada paciente debe ser considerado individualmente tomando en cuenta todas las variables analizadas ms la apreciacin clnica del mdico tratante. El entrenamiento preoperatorio con espirmetro, el inicio de terapia broncodilatadora para aquellos pacientes que mejoran su funcin pulmonar con ellos, la baja de peso si es apropiada, la buena nutricin y dejar de fumar por lo menos 2 semanas antes de la ciruga, idealmente 8, son herramientas tiles que pueden minimizar las complicaciones para los pacientes con reserva pulmonar marginal. Ciruga La toracotoma posterolateral es la incisin de eleccin para la mayora de las resecciones pulmonares. La incisin frecuentemente se hace en el quinto o sexto espacio intercostal. Neumonectoma. La neumonectoma fue una vez la ciruga ms frecuente para el Ca de pulmn, hoy en da constituye slo el 20% de todas las resecciones pulmonares. La neumonectoma est indicada cuando est comprometido a proximal el bronquio principal o las arterias pulmonares, haciendo imposible realizar tcnicas ms conservadoras. La principal desventaja de la neumonectoma es que remueve un gran volumen de pulmn funcional lo que puede ocasionar un fallo respiratorio crnico y el posterior desarrollo de hipertensin pulmonar. A menudo se requiere realizar durante la neumonectoma una diseccin intrapericrdica para obtener mrgenes vasculares de los vasos pulmonares especialmente cuando el tumor invade pericardio. Lobectoma. Es la reseccin que se realiza con ms frecuencia en el Ca de pulmn, permite ahorrar pulmn funcional mientras posibilita a su vez adecuados mrgenes y reseccin de linfonodos N1. Durante una lobectoma o una neumonectoma siempre debera realizarse una completa diseccin de linfonodos mediastnicos usando muestras para biopsia rpida. Si las biopsias rpidas confirman enfermedad hiliar N1 o N2 el cirujano debe realizar una diseccin radical de linfonodos para etapificar con precisin al paciente y eventualmente curarlo. Los pacientes con linfonodos negativos (N0) no necesitan linfadenectoma radical. Los tumores de lbulos inferiores drenan al mediastino posterior; la pleura se debe abrir desde el ligamento pulmonar inferior al rea subcarinal y se deben remover en bloc todos los linfonodos. Si los linfonodos hiliares N1 son positivos en un tumor de lbulo inferior derecho es necesario resecar tambin el lbulo medio derecho para completar la reseccin. Cuando se est realizando una lobectoma de lbulo superior derecho es importante recordar que el drenaje venoso del lbulo medio drena a la vena pulmonar superior por lo que esta debe ser preservada. Los tumores del lbulo superior derecho drenan a los linfonodos mediastnicos inferiores los que pueden ser resecados en bloc con el lbulo. Tambin se deben disecar los linfonodos subcarinales en los tumores de lbulo superior derecho, porque estos tumores frecuentemente diseminan a esta rea. Durante la linfadenectoma de los tumores del lbulo superior izquierdo deben extremarse los cuidados para evitar lesionar el nervio laringeo recurrente cuando se est disecando el tejido linftico en la ventana aortopulmonar. Los estudios en pacientes tratados con lobectoma izquierda superior y diseccin de la ventana aortopulmonar han mostrado hasta un 40% de sobrevida a 5 aos en los pacientes sin compromiso demostrado de N2. Desgraciadamente la mayora de los tumores del

lbulo superior izquierdo tienen diseminacin a linfonodos mediastnicos superiores e inferiores al momento del diagnstico. Muchos carcinomas pulmonares se diseminan a travs de los linfticos bronquiales, la submucosa y la mucosa. Cuando se realiza una lobectoma es necesario asegurar una reseccin completa mediante biopsias rpidas del margen bronquial antes de cerrar el trax. Si los mrgenes salen positivos se debe tratar de negativizar mediante una neumonectoma o una lobectoma en manguito. La lobectoma en manguito es una tcnica de ahorro de parnquima pulmonar para los tumores que comprometen el bronquio principal derecho. El bronquio principal derecho se reseca proximal y distal al origen del bronquio del lbulo superior derecho. El corte proximal del bronquio principal derecho se anastomosa al bronquio intermedio. Esta tcnica se uso primero para los adenomas bronquiales, pero ha demostrado ser una tcnica de ahorro de parnquima razonable para pacientes que no pueden tolerar una neumonectoma. Se pueden ahorrar los lbulos medio e inferior derecho y resecar completamente el tumor. Las tasas de sobrevida parecen ser similares a las de la lobectoma y la neumonectoma cuando se demuestra que se han resecado todos los linfonodos comprometidos durante la reseccin. La segmentectoma es otra tcnica de ahorro de parnquima pulmonar usada tpicamente para lesiones ubicadas en la periferia. La operacin debe estar limitada a pacientes N0 y el cirujano siempre debe tomar una muestra del N1 del tumor para asegurarse de que no est comprometido. Los pacientes que ms se benefician del tumor son los que tienen la funcin pulmonar comprometida y que no son capaces de tolerar una lobectoma. La Reseccin en Cua es otra tcnica de ahorro de parnquima pulmonar que se usa de eleccin para resecar lesiones metastsicas (por ej., Ca de mama, Ca de colon, sarcomas). Se ha informado una tasa de recurrencia un 10% ms alta cuando se le compara con la lobectoma en estudios randomizados prospectivos para pacientes N0 con Ca pulmonar. El resultado no justifica, sin embargo, el uso de esta tcnica en pacientes con compromiso de la funcin pulmonar. La Reseccin en Cua se puede realizar por toracotoma tradicional o usando Ciruga Torcica Vdeo Asistida (VATS) Una mejor seleccin de los pacientes y los avances en el manejo preoperatorio, las tcnicas anestsicas y los cuidados postoperatorios han producido una dramtica declinacin de las tasas de mortalidad para la ciruga pulmonar. Datos del Lung Cancer Study Group han demostrado tasas de mortalidad para la neumonectoma de 6,2% y de 2,9% para la lobectoma. Terapias complementarias. Los resultados quirrgicos en el cncer en estadio I no parecen mejorar ya sea con quimioterapia adyuvante o radioterapia. La quimioterapia adyuvante en estadios ms avanzados del cncer no de clulas pequeas permanece bajo estudio. El rol de la quimioterapia neoadyuvante (quimioterapia previa a la ciruga con intento curativo) tambin permanece bajo investigacin. Los resultados preliminares parecen ser alentadores. La radioterapia definitiva para pacientes con Ca no clulas pequeas sigue siendo un tpico de controversia. Mientras un pequeo nmero de pacientes es curado, la mayora muere con enfermedad diseminada. El rol de la radioterapia preoperatoria debe ser restringido para el tumor del surco superior (Pancoast); esta es la nica instancia en que la combinacin de radioterapia y ciruga parece incrementar la resecabilidad y la sobrevida. El manejo de los pacientes con un Ca no de clulas pequeas irresecable o inoperable es primariamente la paliacin. El impacto de los protocolos actuales de quimioterapia ha sido

desalentador. Sin embargo, Se estn conduciendo varios estudios con agentes quimioteraputicos nuevos con o sin radioterapia. Los resultados ayudaran a definir el rol de estos regmenes en el tratamiento del Ca no de clulas pequeas no resecable o inoperable. El rol paliativo de la radioterapia no debe minimizarse. La radioterapia es muy efectiva para aliviar la obstruccin de la cava, la hemoptisis, el dolor y la disnea secundaria a la obstruccin de la va area; sin embargo, se benefician menos los pacientes con atelectasia y complicaciones neurolgicas. Cancer Pulmonar de Clulas Pequeas La historia natural del cncer pulmonar de clulas pequeas (CPCP) difiere sustancialmente del cncer pulmonar no clulas pequeas. El CPCP se caracteriza por un rpido crecimiento y una temprana diseminacin. No tratado la sobrevida media desde el momento del diagnstico es menor de 3 meses y el promedio de sobrevida a los 5 aos es menor del 1%. Con el uso de regmenes agresivos de quimioterapia, la sobrevida promedio se ha logrado extender a 15 meses para el 30% de los pacientes con CPCP que se presentan con enfermedad limitada al trax y en 7 meses para aquellos con enfermedad metastsica al momento del diagnstico. Entre los pacientes con enfermedad limitada el 20-25% logra una sobrevida libre de enfermedad de 2 aos. Los factores que influencian negativamente la sobrevida son un mal estado basal general, enfermedad en estadio avanzado, baja de peso > 3Kg al momento del diagnstico y una recada o progresin despus de la quimioterapia. La quimioterapia combinada con tres drogas ha demostrado ser ms efectiva que la quimioterapia con un solo agente. La adicin de radioterapia a la quimioterapia en pacientes con CPCP con enfermedad limitada no ha demostrado mejoras sustanciales en los resultados y ms bien se ha visto que aumentan los efectos txicos hematolgicos, pulmonares y esofgicos del tratamiento. Seguimiento

El seguimiento de los pacientes tratados por Ca de pulmn incluye la historia y el examen fsico, Rx de trax y estudios de funcin heptica cada 3 meses por los primeros 2 aos. Los pacientes se evalan 2 veces al ao hasta los 2-5 primeros aos postreseccin y anualmente en los aos que siguen. Si hay recurrencia local el paciente es sometido a tratamiento con radioterapia. Si se detecta un ndulo pulmonar solitario durante el seguimiento hay que pensar que se trata de un segundo tumor primario, siendo a veces necesario el uso de tcnicas de ahorro de parnquima pulmonar. La enfermedad metastsica visceral generalmente se trata con quimioterapia. Las metstasis cerebrales, un sitio frecuente de recurrencia tumoral, se puede tratar con radioterapia. El Ca de pulmn es el tumor que ms frecuentemente metastiza al intestino delgado causando obstruccin intestinal. Resecando el segmento de intestino comprometido se logra una paliacin adecuada. REFERENCIAS

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