SUS 20 anoS

Este projeto uma parceria do CONASS com o Ministrio da Sade

SUS 20 anoS

Braslia, 2009

Copyright 2009 1 Edio Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e a autoria. SUS 20 anos Tiragem: 8 mil Impresso no Brasil

Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. SUS 20 anos./ Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia: CONASS, 2009. 282 p. ISBN: 978-85-89545-54-9

Sistema de Sade. I. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. II. SUS 20 anos.

CDD 20. ed. 362.1068

NLM WA 525

Equipe de Elaborao
Colaboradores
Alzira Maria DAvila Nery Guimares Armando Raggio Fernando Cupertino Lore Lamb Lourdes Almeida Mrcia Huulak Maria Jos Evangelista Nereu Henrique Mansano Neuza Maria N. Moyss Ren Santos Renilson Rehem Ricardo F. Scotti Rita de Cssia Berto Cataneli Viviane Rocha de Luiz

Reviso Tcnica
Jurandi Frutuoso Ren Santos

Reviso ortogrfica
Carmem Meneses

Edio
Adriane Cruz

Projeto Grfico, Diagramao e arte Final

Clarice Maia Scotti

Diretoria do ConaSS 2008/2009

Presidente
Osmar Terra (RS)

Vice-Presidentes

Augustinho Moro (MT) Regio Centro-Oeste Eugnio Pacelli (TO) Regio Norte Srgio Luiz Crtes (RJ) Regio Sudeste Gilberto Berguio Martin (PR) Regio Sul

Vice-Presidentes adjuntos

Beatriz Dobashi (MS) Regio Centro-Oeste Anselmo Tozi (ES) Regio Sudeste Luiz Eduardo Cherem (SC) Regio Sul

Comisso Fiscal

Laura Rossetti (PA) Luiz Eduardo Cherem (SC) Milton Moreira (RO)

Conselho nacional de Sade

Osmar Terra (RS) Jurandi Frutuoso Armando Raggio

Conselho Consultivo da agncia nacional de Vigilncia Sanitria

Osmar Terra Viviane Rocha de Luiz

Cmara de Sade Suplementar da agncia nacional de Sade Suplementar

Marcus Pestana (MG) Regina Nicoletti

Diretorias Extraordinrias

Financiamento: Marcus Pestana (MG) Saneamento, Meio Ambiente e Sade Indgena: Augustinho Moro (MT) Mercosul: Beatriz Dobashi (MS) Ateno Primria: Joo Ananias (CE) Amaznia Legal: Eugnio Pacelli (TO)

Secretrios Estaduais de Sade

Agnaldo Gomes da Costa (AM) Anselmo Tozi (ES) Assis Carvalho (PI) Augustinho Moro (MT) Augusto Silveira de Carvalho (DF) Beatriz Figueiredo Dobashi (MS) Edmundo da Costa Gomes (MA) Eugnio Pacelli de Freitas Coelho (TO) George Antunes de Oliveira (RN) Gilberto Martin (PR) Herbert Motta de Almeida (AL) Irani Ribeiro de Moura (GO) Joo Ananias Vasconcelos Neto (CE) Joo Soares Lyra Neto (PE) Jorge Jos Santos Pereira Solla (BA) Jos Maria de Frana (PB) Laura Nazareth De Azevedo Rossetti (PA) Luiz Eduardo Cherem (SC) Luiz Roberto Barradas Barata (SP) Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva (MG) Milton Luiz Moreira (RO) Osmar Terra (RS) Osvaldo de Souza Leal Junior (AC) Pedro Paulo Dias de Carvalho (AP) Rogrio Carvalho (SE) Samir de Castro Haten (RR) Srgio Luiz Crtes (RJ)

Secretrio Executivo
Jurandi Frutuoso

Sumrio
13 15
17 18 21 21 23

apresentao Introduo
I. As bases jurdicas do Sistema nico de Sade II. As origens do Sistema nico de Sade III. SUS: avanos e desafios IV. SUS 20 anos Referncias bibliogrficas

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27 32 38 44 44

a gesto e a gerncia no Sistema nico de Sade

I. Introduo II. Os desafios da gesto do SUS no mbito estadual III. Os desafios da gerncia dos estabelecimentos pblicos de sade IV. Consideraes finais Referncias bibliogrficas

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49 55 60 62 67 68

o financiamento do SUS
I. O financiamento da sade no Brasil II. Comparaes internacionais III. As aes do CONASS no enfrentamento do desafio do subfinanciamento IV. A regulamentao da EC n. 29/2000 V. Consideraes finais Referncias bibliogrficas

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73 74

o planejamento no SUS
I. Introduo II. A Lei Orgnica e regulamentaes

76 83 87 88 89

III. O Pacto pela Sade IV. Os instrumentos bsicos do planejamento do SUS V. ndice de Valorizao da Gesto VI. Consideraes finais Referncias bibliogrficas

91
93 94 97 100 111 113

Gesto do trabalho e da educao na sade

I. Introduo II. O movimento de reforma sanitria e a poltica de recursos humanos III. As diferentes realidades e etapas ps-Constituio de 1988 IV. O CONASS e o desafio dos recursos humanos no SUS V. Consideraes finais Referncias bibliogrficas

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117 118 130 132 133 138 139

o desafio da incorporao tecnolgica no SUS

I. O cenrio II. A gesto do conhecimento e a avaliao de tecnologias em sade III. A avaliao econmica em sade IV. A integralidade regulada V. O acesso a medicamentos VI. Consideraes finais Referncias bibliogrficas

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143 144 144 146 152 154

Participao da comunidade
I. Conceito de participao comunitria II. A institucionalizao da participao comunitria na sade III. O Conselho de Sade IV. As Conferncias de Sade V. Consideraes finais A autonomia das Conferncias e dos Conselhos: entre a resistncia e a adeso Referncias bibliogrficas

155
157 158 162 170 172 174

o Pacto pela Sade

I. Introduo II. O Pacto pela Sade III. Implementao do Pacto pela Sade IV. Aes e propostas do CONASS para a implementao do Pacto pela Sade V. Consideraes finais Referncias bibliogrficas

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177 182 186 190 194 196

ateno Primria Sade: o desafio de transformar o discurso em prtica

I. Reflexo sobre a Ateno Primria Sade (APS) II. O cenrio brasileiro III. Fragilidades identificadas IV. Como o CONASS vem enfrentando os desafios de transformar o discurso em prtica V. Consideraes finais Referncias bibliogrficas

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201 202 204 205 222 225 226

a regionalizao e a organizao de redes de ateno Sade

I. Introduo II. A regionalizao da Ateno Sade III. Os Colegiados de Gesto Regional IV. Redes de Ateno Sade no SUS V. Consensos do CONASS com relao ao modelo de ateno no SUS VI. Consideraes finais Referncias bibliogrficas

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231 233

Violncia: uma epidemia silenciosa

I. A violncia como um problema de sade pblica II. Os seminrios Violncia: uma epidemia silenciosa

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III. As propostas para enfrentamento da violncia IV. Prevenir a violncia pelo aprendizado na primeira infncia V. Novas parcerias: o esforo continua VI. Consideraes finais Referncias bibliogrficas

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257 260 276 279 281

Dengue: desafio do SUS e da sociedade brasileira

I. Introduo II. Os desafios para o controle da dengue no Brasil III. As medidas propostas pelo CONASS para o enfrentamento da dengue IV. Consideraes finais Referncias bibliogrficas

apresentao

O Sistema nico de Sade (SUS) completou 20 anos. Sua criao resultou de um processo social que exigiu luta poltica, e seus princpios coincidem com as bandeiras levantadas pelo movimento de redemocratizao do pas. No por acaso que sua implantao reflete fortemente o processo de descentralizao poltica e a abertura de espaos de participao democrtica aps 1988. O SUS tem sido capaz de estruturar e consolidar um sistema pblico de sade de enorme relevncia e que apresenta resultados inquestionveis para a populao brasileira, porm persistem muitos problemas a serem enfrentados para que cumpra seus princpios de universalidade e integralidade. necessrio que esse momento sirva para registrarmos os seus significativos avanos, mas tambm para que faamos uma reflexo com vistas ao seu futuro. Com base nessa necessidade que o CONASS elaborou o livro SUS 20 anos, que contempla em seus captulos uma coletnea de temas que tm sido permanentemente debatidos pelo CONASS e cuja importncia se faz presente em aes da entidade nos ltimos anos. O CONASS entende que esses temas devem fazer parte da agenda dos gestores visando definir as alternativas de enfrentamento e a construo de propostas concretas de interveno que permitam a consolidao do SUS como Poltica de Estado e Patrimnio do povo brasileiro. Osmar Terra Presidente do CONASS

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Introduo

I. as bases jurdicas do Sistema nico de Sade

A Constituio Federal promulgada em 5 de outubro de 1988, no seu Ttulo VIII da Ordem Social, Captulo II da Seguridade Social, Seo II da Sade, cria o Sistema nico de Sade (SUS). O processo constituinte conformou-se em um espao democrtico de negociao constante, desenvolvido ao longo de diversas etapas em que um ncleo de congressistas desempenhou papel relevante, apoiado pelo Movimento da Reforma Sanitria, ao qual se integrava o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS). O texto final aprovado incorporou as grandes demandas do movimento sanitrio, tais como: A sade entendida amplamente como resultado de polticas econmicas e sociais. A sade como direito de todos e dever do Estado. A relevncia pblica das aes e dos servios de sade. A criao de um sistema nico de sade, organizado pelos princpios da descentralizao, do atendimento integral e da participao da comunidade. O ambiente constitucional era de forte rejeio centralizao imposta pelo regime militar (1964-1985). Por isso, associou-se descentralizao com democratizao e ampliaram-se os direitos sociais da cidadania, integrando, sob o conceito de seguridade social, a proteo

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dos direitos individuais (previdncia) proteo dos direitos coletivos (sade e assistncia social). Como regulamentao do texto constitucional para a sade elaborouse no perodo de 1989 a 1990 a chamada Lei Orgnica da Sade Lei n. 8.080, de setembro de 1990, que dispe sobre as condies para a promoo, a proteo e a recuperao da sade. Os vetos impostos pelo presidente Fernando Collor inseridos nesta Lei atingiram pontos fundamentais como a instituio dos Conselhos e das Conferncias de Sade. Uma intensa reao da sociedade civil organizada gerou a Lei n. 8.142, de dezembro de 1990, que no seu artigo 1. regula a participao da comunidade no SUS, instituindo os Conselhos de Sade e as Conferncias de Sade. Essa mesma Lei define a participao do CONASS e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) no Conselho Nacional de Sade e dispe sobre transferncias intergovernamentais de recursos financeiros. No seu artigo terceiro define que os recursos financeiros para o SUS devero ser repassados de forma regular e automtica para os municpios, estados e o Distrito Federal. A criao desta modalidade de repasse intergovernamental foi a chave do sucesso do financiamento do SUS. A seo da sade na Constituio Federal e as Leis n. 8.080/1990 e n. 8.142/1990 constituem as bases jurdicas do SUS.

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II. as origens do Sistema nico de Sade

O SUS vem sendo implantado como um processo social em permanente construo. Apesar de sua instituio formal ter se dado na Constituio Federal de 1988, suas origens remontam a partir da crise do modelo mdico assistencial privativista hegemnico na segunda metade do sculo passado que teve como principais caractersticas:

 A extenso de cobertura previdenciria. O privilegiamento da prtica mdica curativa e individual em detrimento das aes coletivas. A criao de um complexo mdico-industrial. O deslocamento da prestao dos servios mdicos a entes privados lucrativos e no-lucrativos. As mudanas polticas e econmicas que se deram nos anos 1970 e 1980 do sculo passado determinaram o esgotamento deste modelo. O processo de redemocratizao do Brasil estabeleceu novos rumos nas polticas pblicas e fez surgir novos atores sociais que propunham um novo modelo de ateno sade. Nos anos 1970, surgiram os primeiros projetos de medicina comunitria, concebidos por secretarias estaduais de sade e instituies acadmicas. Paralelamente comeavam a desenvolver-se as primeiras experincias de municipalizao da sade. Nesses espaos de construo foi gestado o Movimento da Reforma Sanitria. Surgiram na segunda metade dos anos 1970 o Cebes (Centro Brasileiro de Estudos em Sade) e a Abrasco (Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva), integrados por grupos de intelectuais localizados em espaos institucionais, acadmicos e partidos polticos de esquerda. Em 1971, foi criado, no mbito da Previdncia, o Funrural (Fundo de Assistncia e Previdncia do Trabalhador Rural) que incorporava a populao rural ao sistema de prestao de servios. Em 1972, iniciado na regio de sade do Norte de Minas Gerais, com sede em Montes Claros, um projeto experimental com o objetivo de buscar modelos de extenso de cobertura. Do sucesso deste projeto piloto, herdou-se conhecimento e aprendizado que viriam se conformar, em 1979, em um programa nacional de ateno primria o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (Piass). Este programa talvez tenha sido a primeira

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grande experincia brasileira de extenso de cobertura a baixo custo e com integrao interinstitucional. Em setembro de 1978, foi realizada a Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, em Alma-Ata, no atual Cazaquisto, que formulou a Declarao de Alma-Ata, expressando a necessidade de ao urgente de todos os governos, de todos os que trabalhavam nos campos da sade e do desenvolvimento e da comunidade mundial de promover a sade de todos os povos do mundo. No Brasil, a crise da Previdncia Social no incio dos anos 1980 fez surgir o Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria (Conasp), que teve nas Aes Integradas de Sade (AIS) um de seus pilares, que foram implantadas em 1983 como um programa de ateno mdica para reas urbanas, em uma cogesto entre o Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social (Inamps) e as Secretarias Estaduais de Sade.
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Em fevereiro de 1982, os secretrios estaduais de sade premidos pela necessidade de unir foras para aumentar sua representatividade e seu poder de negociao junto ao Governo Federal na definio de polticas pblicas de sade criaram o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS), cuja trajetria confunde-se com a do prprio SUS, o qual tem sido ator importante na consolidao das polticas pblicas de sade no Brasil. Em maro de 1986, ocorreu o evento poltico-sanitrio mais importante da segunda metade de sculo passado: a VIII Conferncia Nacional de Sade. Ali foram lanadas as bases doutrinrias de um novo Sistema de Sade. Esta Conferncia teve desdobramentos imediatos em um conjunto de trabalhos tcnicos e polticos que serviram de base elaborao da Seo da Sade da Constituio Federal de 1988. Em 1987, foi implantado pelo Executivo Federal um arranjo institucional denominado Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (Suds) que tentou incorporar em seu desenho alguns dos elementos

centrais da proposta da reforma sanitria: a universalizao; a descentralizao aos estados; e a democratizao das instncias gestoras. O Suds foi contemporneo da Assembleia Nacional Constituinte. Em 1988, criou-se o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems), que junto com o Ministrio da Sade e o CONASS compem a Comisso Intergestores Tripartite (CIT), colegiado responsvel pela gesto do SUS.

III. SUS: avanos e desafios

A instituio do SUS produziu resultados imediatos. O mais importante foi o fim da separao que havia no sistema pblico de sade entre os includos e os no-includos economicamente com a implantao do princpio da universalidade, que ps fim figura inqua dos indigentes sanitrios (no-previdencirios), promovendo a integrao do Inamps ao sistema pblico de sade. Dessa forma, o SUS rompeu com a trajetria de formao do Estado brasileiro assentada na centralizao e com a concepo de cidadania que vinculava os direitos sociais insero no mercado de trabalho. O SUS tem sido capaz de estruturar e consolidar um sistema pblico de sade de enorme relevncia e que apresenta resultados inquestionveis para a populao brasileira. Contudo, persistem muitos problemas a serem enfrentados para aprimor-lo como um sistema universal que possa prestar servios de qualidade a toda populao brasileira. O CONASS publicou em 2006 o livro SUS: avanos e desafios que contm um estudo detalhado dos inmeros avanos obtidos nestes 20 anos com propostas para superar seus grandes problemas.

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IV. SUS 20 anos

necessrio alm de enaltecer os avanos do SUS fazer uma reflexo e identificar suas perspectivas para o futuro. Afinal, o que se pode

esperar do SUS para os prximos 20 anos? Com base nessa necessidade de viso de futuro que o CONASS elaborou este livro SUS 20 anos. Ele contempla em seus captulos uma coletnea de temas que tm sido permanentemente debatidos pelo CONASS e cuja importncia se faz refletir em aes da entidade nos ltimos anos. Nos primeiros captulos, abordam-se as questes estruturais e estratgicas para o SUS como a gesto e gerncia, o financiamento, o planejamento, os recursos humanos, a participao da comunidade e o desafio da incorporao tecnolgica. Na sequncia, temas ligados ao processo de implementao do SUS como a construo do Pacto pela Sade e a organizao da ateno primria e das redes de ateno sade so apresentados de forma que se faa uma reflexo sobre o processo vivido na rea da sade nos ltimos anos, alm de trazer propostas concretas para superar os desafios que se impem para a organizao do sistema de sade brasileiro. Nos ltimos dois captulos foram includos temas que pela sua importncia dentro da agenda recente dos gestores do SUS precisam ser debatidos luz de uma nova abordagem, que envolva aes intersetoriais efetivas com forte participao da sociedade brasileira: o enfrentamento da violncia e da dengue. Este livro no pretende esgotar a discusso sobre cada tema, mas sim coloc-los na agenda permanente de debate dos gestores do SUS, com vistas a buscar alternativas de enfrentamento e de construo de propostas concretas de interveno que permitam a consolidao do Sistema nico de Sade. Mais que contar a histria desses 20 anos, os captulos a seguir pretendem motivar a reflexo e o debate e propor aes que faro a diferena no futuro do SUS.

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Referncias bibliogrficas
1. SILVA, P. L. B. O perfil mdico-assistencial privativista e suas contradies: a anlise poltica da interveno estatal em sade na dcada de 70. CAD FUNDAP, 1983. 2. SANTOS, W. G. Cidadania e Justia. Rio de Janeiro: Campus, 1979. 3. CONASS. CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE. O Sistema nico de Sade, v. 1, Braslia: CONASS, 2007. Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS. 4. _____. Legislao Estruturante do SUS, v. 12, Braslia: CONASS, 2007. Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS. 5. _____. SUS: avanos e desafios. Braslia: CONASS, 2006. 6. SCOTTI, R. F. Para entender a NOB-96. Nota Tcnica (anotaes pessoais desde 1977). Braslia: Ministrio da Sade, 1996. 7. MENDES, E. V. Os grandes dilemas do SUS, tomos I e II. Casa da Qualidade Editora, 2001.
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a gesto e a gerncia no Sistema nico de Sade

I. Introduo
O Sistema nico de Sade, criado pela Constituio Federal de 1988, e institudo pela Lei Orgnica da Sade (Lei n. 8.080) em 1990, vem, na sua implementao, passando por importantes mudanas, principalmente em razo dos avanos obtidos com o processo de descentralizao das responsabilidades, das atribuies e dos recursos para estados e municpios. Este processo foi em grande parte orientado pelas Normas Operacionais do SUS, construdas de forma pactuada entre os trs gestores e que definiram, a cada etapa, as competncias de cada esfera de governo e as condies necessrias para que estados e municpios pudessem assumir suas funes na gesto do SUS. Para efeito de entendimento das funes no Sistema nico de Sade, adotam-se os conceitos propostos por Scotti e Oliveira (1995) e adotados pela Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade (NOB 1/1996), abaixo: Gesto como a atividade e a responsabilidade de comandar um sistema de sade (municipal, estadual ou nacional) exercendo as funes de coordenao, articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e auditoria. Gerncia como a administrao de unidade ou rgo de sade (ambulatrio, hospital, instituto, fundao etc.) que se caracteriza como prestador de servio do SUS.
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Esta distino tornou-se necessria em razo de o processo de descentralizao do SUS tratar a ao de comandar o sistema de sade de forma distinta daquela de administrar ou gerir uma unidade de sade. Isto se deu, em primeiro lugar, em razo do consenso de que a funo de gesto exclusivamente pblica e que, portanto, no pode ser transferida nem delegada. Assim, a gesto pblica executada pelos respectivos gestores do SUS que so os representantes de cada esfera de governo designados para o desenvolvimento das funes do Executivo na rea da sade. A administrao ou a gerncia, por sua vez, pode ser pblica ou privada. A gesto do SUS no mbito estadual compete ao gestor estadual que o secretrio estadual de sade designado pelo governador, enquanto a gerncia ou a administrao de uma Santa Casa que integra o SUS ser privada e o seu responsvel ser definido pelas regras prprias da instituio. Em contrapartida, a gerncia de um hospital da rede pblica estadual poder se dar por administrao direta ou por meio de parceria com uma instituio filantrpica. Durante muito tempo, pensou-se que esta distino entre gesto e gerncia dava-se exclusivamente no meio do SUS como um arranjo prtico, porm sem sustentao terica. Esta situao de determinada rea do conhecimento adotar conceitos especficos em razo de suas necessidades ocorre com frequncia e, muitas vezes, sem reflexes sobre o seu verdadeiro significado (BARRETO, 2006). Para este autor cada rea de conhecimento possui terminologias prprias, expresses idiomticas que so de fcil entendimento para aqueles que so profissionais. Ainda segundo Barreto (2006), atualmente tm-se ouvido muito as expresses: gesto e administrao, s vezes uma como sinnimo da outra; ele questiona at que ponto seriam mesmo sinnimas ou se cada uma delas teria seu prprio significado no mundo das organizaes.

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Para este autor, ao gestor:

caberia as escolhas estratgicas como, por exemplo, a adoo de seus princpios; e ao administrador caberia a adequao s aes organizacionais de tcnicas desenvolvidas e cada vez mais evoludas. Pode-se, ento, inferir que o gestor seja a figura institucional responsvel pela conduo estratgica da organizao, cabendo-lhe o estabelecimento de polticas e metas para o alcance dos objetivos institucionais.

J o administrador ou gerente:
vem a ser o personagem orgnico da instituio, incumbido da sua operacionalizao, responsvel pela escolha de mtodos e tcnicas gerenciais adequadas a um funcionamento harmnico da organizao. Cabe-lhe a adoo de cuidados gerenciais que assegurem o bom andamento das aes organizacionais em busca do alcance dos seus objetivos.

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Nesse sentido, a adoo dos dois conceitos distintos, alm de se mostrar eficiente no processo de descentralizao do SUS, encontra sustentao terica em estudos da rea da administrao. Em relao s competncias dos gestores do SUS, a Constituio Federal estabelece os princpios, as diretrizes e as competncias do Sistema nico de Sade, mas no define especificamente o papel de cada esfera de governo. Um maior detalhamento da competncia e das atribuies da direo do SUS em cada esfera nacional, estadual e municipal feito pela Lei Orgnica da Sade Lei n. 8.080/1990, porm, ainda insuficiente. Este quadro ainda agravado pelas grandes dificuldades relacionadas inexistncia de um modelo de financiamento que assegure estabilidade e recursos suficientes. No entanto, o desafio de implantar no Brasil um sistema de sade com carter universal e que garanta a integralidade da ateno no

se encerra nas dificuldades do financiamento. As solues necessrias ao enfrentamento dos desafios da Gesto do Sistema nico de Sade (SUS) no mbito local, estadual e nacional e da Gerncia dos estabelecimentos pblicos de sade tm se mostrado de enorme complexidade e ainda se encontram em patamar muito inferior ao desejvel. O desafio da Gesto do SUS, que o tema da primeira parte deste texto, torna-se ainda mais complexo considerando a simultaneidade da busca de modelos eficientes com o avano no processo de descentralizao necessrio, no s da esfera federal para estados e municpios, mas tambm destes para os municpios. Ou seja, a construo de um novo arranjo entre as esferas de governo com reviso da diviso do poder e de responsabilidades d-se de modo simultneo prpria experimentao dos acordos estabelecidos. A criao de espaos de pactuao bipartite e tripartite demonstrou-se bastante produtiva na conduo geral do sistema, ensejando uma gesto solidria e consequente. No entanto, esses espaos no so suficientes para criar as solues necessrias gesto do SUS. A necessidade de garantir a integralidade da ateno faz que o gestor municipal tenha que exercer as responsabilidades inerentes ao seu cargo e ao mesmo tempo honrar os compromissos assumidos com outros gestores municipais e com o gestor estadual. Este ltimo, por sua vez, precisa desenvolver a capacidade de planejar a sade no estado, regular as referncias e mediar as relaes, muitas vezes conflitivas, entre os gestores municipais. A experincia das duas primeiras dcadas de implantao do SUS demonstrou o quanto foi equivocada a posio, prevalente em certo perodo, de que cada municpio por si s seria capaz de resolver os seus problemas, o que dispensaria a participao da Secretaria Estadual de Sade. Do mesmo modo, prevaleceu o entendimento por parte da gesto estadual de que a descentralizao significava que o encaminhamento de questes tipicamente municipais como, por exemplo, a Ateno Primria, dispensaria a sua participao. Ao contrrio,

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a cada dia torna-se mais evidente a importncia da gesto estadual na construo de um sistema de sade pblico, universal e, acima de tudo, que assegure a integralidade da ateno. A Gerncia dos Estabelecimentos Pblicos de Sade, que ser tratada na segunda parte deste texto, no um desafio menor. A transformao que tem ocorrido nas cincias da sade com enorme velocidade de incorporao de novas tecnologias se, por um lado, tem proporcionado maior capacidade diagnstica e teraputica medicina, por outro, tem acarretado uma elevao significativa dos custos e uma maior complexidade no processo gerencial. De modo diverso s outras reas, na sade, a incorporao de novas tecnologias, na maioria das vezes, no leva a uma reduo na quantidade dos recursos humanos necessrios, nem substitui outra tecnologia e, portanto, no reduz custos. Esse processo tem elevado os custos da sade a um ponto que os recursos necessrios construo e equipagem de, por exemplo, um hospital, sejam os mesmos necessrio sua manuteno durante apenas um ano. Entretanto, o desenvolvimento do conhecimento e o modelo de ateno sade adotado no Brasil tm tornado a medicina cada vez mais especializada e criado um mercado mdico extremamente complexo, com inmeras especialidades com ofertas e demandas distintas. Diante desse cenrio, a administrao ou a gerncia dos estabelecimentos pblicos de sade por meio da administrao pblica direta tem se mostrado insuficiente e levado os gestores, em todas as esferas de governo, a buscar novos caminhos. A falta de inovaes possveis na administrao direta e da profissionalizao da administrao hospitalar tem contribudo de modo significativo para os fracos resultados obtidos com esse modelo gerencial. Considerando o desfinanciamento do SUS, torna-se ainda maior a necessidade de uma gesto eficiente e de uma gerncia competente

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dos estabelecimentos pblicos de sade, no s para melhor uso dos parcos recursos disponveis como tambm para construir fora poltica necessria obteno de mais recursos e de sua estabilidade. razovel pretender que a melhoria da eficincia do SUS venha acompanhada de modo simultneo com a soluo definitiva do seu financiamento.

II. os desafios da gesto do SUS no mbito estadual

O Sistema nico de Sade , por definio constitucional, um sistema pblico de sade, nacional e de carter universal, com base na concepo de sade como direito de cidadania e que tem as diretrizes organizativas de: descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; integralidade do atendimento; e participao da comunidade.
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A implementao do SUS, particularmente no que diz respeito ao processo de descentralizao e definio do papel de cada esfera de governo, condicionada por e deve considerar o enfrentamento de ao menos trs questes gerais: as acentuadas desigualdades existentes no pas e no interior de cada estado; as especificidades dos problemas e dos desafios na rea da sade; e as caractersticas do federalismo brasileiro. Pode-se dizer que, de certa forma, houve na implementao das polticas de sade nos anos 1990 um esforo no sentido de construir um modelo federativo na sade, seja por meio das tentativas de definio do papel de cada esfera no sistema ou da criao de estruturas e mecanismos institucionais especficos de relacionamento entre os gestores do SUS e destes com a sociedade. Assim, as responsabilidades na gesto e no financiamento do SUS so compartilhadas entre os seus gestores nas trs esferas de governo. Considerando os objetivos do presente texto, ser dada nfase abordagem das responsabilidades dos gestores estaduais.

Um dos papis fundamentais das Secretarias Estaduais de Sade (SES) o de coordenar o processo de implantao e de funcionamento do SUS no respectivo estado. Para a execuo deste importante papel, o gestor estadual do SUS precisa agir de forma articulada e solidria com as outras duas esferas de governo (federal e municipal) e com o controle social representado pelo Conselho Estadual de Sade. No que diz respeito aos municpios, esta relao no deve representar uma hierarquia e consequente subordinao destes SES. Isto resulta do modelo brasileiro de federalismo e da definio constitucional e legal de direo nica em cada esfera de governo. Alm disso, a relao com os municpios tem como espao de negociao e deciso poltica a Comisso Intergestores Bipartite (CIB), na qual as decises devem ser tomadas por consenso. A CIB paritria composta por representantes da SES e dos municpios por meio do respectivo Conselho de Secretrios Municipais de Sade (Cosems). Dessa forma, com a implantao do SUS e considerando-se as definies da Constituio Federal e da Lei Orgnica da Sade, que institui a direo nica em cada esfera de governo, a SES passa a ter um novo papel: o de Gestor Estadual do SUS. A condio para o exerccio dessas funes pela gesto estadual vem sendo progressivamente construda ao longo das duas ltimas dcadas. O processo de construo colegiada dos arranjos de gesto do SUS tem produzido grandes acordos na busca das melhores alternativas. A NOB 1/1996 e a Norma Operacional de Assistncia Sade (Noas) iniciam a tentativa de incluso de novos temas. A NOB 1/1996 traz a definio de responsabilidades de cada gestor nas diferentes esferas de governo; amplia o foco do modelo de ateno com a incluso de aes e servios de promoo, proteo e recuperao da sade, e introduz o conceito de vnculo entre populao e agentes dos sistemas de sade; e cria o instrumento de Programao Pactuada e Integrada (PPI). A Noas procura induzir a reorganizao do sistema de sade por meio
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da regionalizao, busca fortalecer o papel coordenador/negociador dos estados e garantir a integralidade da assistncia consolidando a ateno primria como a porta de entrada do sistema. Mais recentemente, o Pacto pela Sade retoma as propostas da NOB 1/1996 e da Noas com nfase na regionalizao e na busca de melhor definio do papel dos gestores em suas respectivas esferas de governo. O Pacto encerra o perodo de habilitaes e traz significativa inovao com a proposta de criao das Regies de Sade com os respectivos Colegiados de Gesto Regional (CGR), e pela maior clareza quanto ao papel da gesto estadual do SUS, embora ainda de forma insuficiente. Esse processo coloca um desafio para o gestor estadual qual seja a coordenao do SUS no mbito estadual e no mais (pelo menos como prioridade) a prestao direta de servios assistenciais. A mquina administrativa da SES desenhada para atender a necessidades anteriores implantao do SUS surpreende-se tanto no que se refere sua nova misso quanto aos novos papis que deve assumir frente s demais instncias governamentais e aos prprios prestadores de servios que compem a rede assistencial. Dessa forma, torna-se indispensvel a busca da consolidao da funo de Gestor Estadual do Sistema que deve ter por base o desenvolvimento de um processo de planejamento consistente com base no Plano Estadual de Sade e na respectiva Programao Anual de Sade. Estes instrumentos de planejamento devem ser elaborados com a participao dos municpios e ser a base para a execuo das aes e da elaborao do consequente Relatrio de Gesto Anual. Para cumprir este papel, o planejamento no deve ser visto como um fardo burocrtico, mas como uma maneira de o gestor do SUS assumir compromissos pblicos e assim permitir o exerccio do controle social. Essa gesto se d no sentido amplo, no se restringindo ao gerenciamento apenas de sua rede prpria de prestao de servios (hospitais

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e outras unidades) ou gesto dos prestadores de servios, privados e pblicos que estejam sob sua responsabilidade, ou ainda de alguns programas assistenciais. Antes do Pacto pela Sade, a amplitude e o grau de autonomia desta funo estavam relacionados ao tipo de Gesto em que o estado estivesse habilitado variando, portanto, de estado para estado. No presente, tendo o estado aderido ao Pacto, essa situao plenamente superada. Nesse caso, de acordo com o Termo de Compromisso de Gesto, os recursos financeiros federais relativos assistncia de mdia e alta complexidade, sob gesto da SES, so automaticamente transferidos do Fundo Nacional para o Fundo Estadual de Sade e aqueles referentes Ateno Primria e os da assistncia de mdia e alta complexidade, sob gesto do municpio, so transferidos do Fundo Nacional para os Fundos Municipais de Sade. O SUS, e consequentemente sua gesto, no constitudo apenas pelo componente de assistncia sade, mas tambm por programas estratgicos e de promoo da sade, informtica e informao da sade, gesto e desenvolvimento de recursos humanos, vigilncia sanitria e ambiental, vigilncia epidemiolgica e controle de doenas e pela gesto dos investimentos em sade. Dessa forma, de responsabilidade do gestor estadual do SUS tambm a definio de polticas e de aes prioritrias relativas a esse conjunto de aes. Para planejamento, programao e desenvolvimento das aes na rea da assistncia sade fundamental que se compreenda como princpio bsico que as unidades pblicas de sade, sejam municipais, estaduais ou federais, integram automaticamente o SUS. Somente a partir da utilizao plena dessa capacidade que o gestor pblico deve buscar a contratao de servios privados, devendo, nestes casos, priorizar as instituies filantrpicas e sem finalidade lucrativa. O instrumento de planejamento e programao a ser utilizado para viabilizar a realizao adequada dessa funo a elaborao, sob a coordenao da SES e com a participao de todos os municpios, da

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Programao Pactuada e Integrada (PPI). A PPI norteia-se pelo princpio de integralidade das aes e busca garantir o princpio da equidade. Contempla a alocao dos recursos e explicita as responsabilidades de financiamento de custeio da assistncia das trs esferas de governo, a fim de garantir o acesso da populao a aes e servios de sade no prprio municpio ou em outros municpios que ofertam o servio mediante encaminhamento formalizado e negociado entre os gestores respectivos. Para que se possa elaborar a PPI indispensvel a existncia de um Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) devidamente atualizado. A alimentao e a manuteno desse cadastro so de responsabilidade do gestor correspondente, ou seja, a SES ou a Secretaria Municipal de Sade (SMS) em relao aos servios sob sua gesto. Um adequado acompanhamento das aes desenvolvidas bem como controle e avaliao destas atividades requerem a existncia de um bom Sistema de Controle e Avaliao. Outro componente importante da gesto da assistncia sade a Regulao. O objetivo fundamental da Regulao organizar e garantir o acesso da populao s aes e os servios do Sistema nico de Sade, visando melhor alternativa assistencial disponvel para as demandas concretas dos usurios. A Regulao tem como meta principal, portanto, a garantia do acesso de forma equnime, a integralidade da assistncia e o ajuste da oferta dos servios s necessidades imediatas do cidado, de forma ordenada, oportuna e racional. A Regulao das Referncias uma funo primordial da gesto estadual do SUS e a sua execuo adequada assegura o cumprimento dos compromissos assumidos com a PPI e, por consequncia, a igualdade de acesso e o cumprimento do princpio da integralidade. Sistemas de avaliao apropriados, informatizados e que levem em considerao um pacto de metas so fundamentais como estratgia

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para o rompimento das desigualdades e para a garantia do objetivo de uma melhor qualidade de sade. Devem os estados, portanto, desempenhar papel regulador/ mediador buscando em conjunto com os municpios definir metas regionais, visando melhoria da sade da sua populao, mas compreendendo e intervindo favoravelmente para que as desigualdades existentes entre municpios e regies, sejam de sade, econmicas ou polticas, no acabem por ampliar as desigualdades ou criar modelos de captura de recursos capaz de aumentar o fosso existente entre os que tudo podem e os que nada tm. A atuao do estado como fomentador de polticas regionais e locais, no financiamento de estruturas necessrias e na manuteno de outras fundamental para a correo das distores existentes e para avanar ao patamar de qualidade de sade que todos esperam. No que diz respeito gesto da rede, no atual estgio de implantao do SUS, as Unidades Bsicas de Sade que integravam a rede estadual j devem ter sido repassadas para os municpios correspondentes contribuindo para que estes executem as aes sob sua responsabilidade. As unidades ambulatoriais especializadas e os hospitais (principalmente aqueles de abrangncia regional), por sua vez, no devem obrigatoriamente ter sua gerncia transferida para os municpios, ou seja, podem continuar integrando a rede prpria da SES. Contudo, de acordo com os pactos estabelecidos, estas unidades podem estar sob gesto do municpio. No entanto, vale referir que quanto menos a SES se envolver diretamente com a prestao de servios assistenciais mais ter condies de exercer o seu papel de coordenador do SUS no mbito estadual. A Norma Operacional de Assistncia Sade (Noas) previu e o Pacto pela Sade/Pacto de Gesto manteve um instrumento prprio para garantir o financiamento das unidades pblicas de propriedade de uma esfera de governo e sob gesto de outra que o Termo de Cooperao entre Entes Pblicos (TCEP).
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Sobre as aes de sade executadas em cada municpio, deve haver uma cogesto entre estado e municpio ou uma direo nica: do municpio ou do estado. Alm das responsabilidades mais gerais abordadas anteriormente, os estados tm funes, competncias e responsabilidades de gesto especficas em diversas reas de ateno sade.

III. os desafios da gerncia dos estabelecimentos pblicos de sade

A necessidade de se obter a autonomia e a flexibilidade necessrias ao sucesso e eficincia/eficcia dos servios pblicos de sade tem levado busca de novos modelos de gerncia de estabelecimentos pblicos de sade e, de modo especial, dos hospitais da administrao direta. Esse problema agravou-se especialmente na segunda metade do sculo XX. Nas dcadas de 1960 e 1970, vrios hospitais transformaramse em fundaes pblicas ou se inseriram em alguma j existente. Ainda que vrias alternativas tenham sido analisadas, estudadas e admitidas nas ltimas duas dcadas pelo setor pblico, isso no as isenta de desvantagens e questionamentos entre os vrios setores envolvidos, especialmente os rgos de controle, exigindo dos gestores opo fundamentada e que apresente resultados eficazes. O Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) realizou, em Florianpolis Santa Catarina (2007), o Seminrio para Construo de Consensos sobre Alternativas de Gerncia de Unidades Pblicas que resultou na publicao do CONASS DOCUMENTA 14 (Brasil, 2008). Nesta publicao, so destacados os problemas existentes nas unidades pblicas de sade, no que diz respeito sua gerncia: Dificuldades de contratao, principalmente para incorporar e/ou repor recursos humanos com agilidade, considerando as especificidades da rea da Sade Pblica, como, por exemplo, para servios de urgncia/emergncia.

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 Dificuldades de incorporar recursos humanos de acordo com a quantidade e a necessidade dos servios e o perfil da clientela atendida. Dificuldades na reposio do estoque de insumos diversos e de manuteno de equipamentos de sade. Deficincia no gerenciamento das unidades pblicas que dificulta a adoo de mecanismos eficientes e resolutivos que qualifiquem o cuidado e permitam o monitoramento e a avaliao dos resultados. Problemas no financiamento das unidades em decorrncia da forma atual de remunerao por produo de servios. Elevado custo de manuteno. Falta de racionalizao interna que provoca desperdcios notadamente na rea logstica de insumos. Dificuldade de aplicar nas rotinas das unidades de sade as polticas de cincia e tecnologia e de economia sade (avaliao de novas tecnologias e de medicamentos). Baixa produtividade. Dificuldade de investimentos em equipamentos mdico-hospitalares e de informtica. Desmotivao dos trabalhadores devido inexistncia de mecanismos de gerncia na administrao direta que estimulem maior produtividade, qualidade e eficincia. Problemas com o registro da produo de servios, que em geral inferior ao realizado, em virtude de uma cultura institucional que no valoriza esse processo administrativo em unidades pblicas. Falta de flexibilidade administrativa, especialmente em relao gesto oramentria/financeira, de recursos humanos e processo de compras.
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 Dificuldades na aplicao de uma poltica salarial diferenciada e flexvel para profissionais em diferentes reas de especializao. Sem dvida que a maior parte das causas desses problemas reside na gerncia interna da unidade. No entanto, medida que o processo de organizao do sistema pblico de sade avana, aumenta a sua capacidade de definir os servios necessrios, invertendo a ordem da dominao da oferta. Dessa forma, a direo do hospital tem de desenvolver a capacidade de anlise e entendimento do sistema de sade no qual se insere no sentido de passar a produzir servios compatveis com as necessidades deste. Ou seja, o hospital est perdendo, a cada dia, a sua capacidade de se autodeterminar, definindo isoladamente o seu perfil assistencial. Em contrapartida, os avanos obtidos pelo SUS no campo da Ateno Primria tm produzido forte impacto sobre a quantidade e a qualidade da demanda por internaes hospitalares. A cada dia que passa, antigas causas de internao hospitalar, tais como doenas diarreicas em crianas as denominadas viroses da primeira infncia etc. so menos frequentes na demanda hospitalar. Assim, o hospital tem de exercer o seu verdadeiro papel, aumentando a sua complexidade operacional, o que torna necessria maior qualificao gerencial. As alternativas adotadas por vrias Secretarias Estaduais de Sade para o gerenciamento de suas unidades, sejam unidades ambulatoriais especializadas ou hospitalares, so detalhadamente analisadas na publicao do CONASS DOCUMENTA 14. Foi acordado em Assembleia do CONASS, realizada em 2007, que a deciso pela melhor alternativa de gerncia de unidades pblicas prerrogativa dos respectivos gestores, observadas as distintas realidades locais e estruturas existentes. A seguir so apresentadas algumas alternativas para o gerenciamento de unidades pblicas de sade:

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1. Organizaes Sociais (OS) pessoas jurdicas de direito privado, sem fins lucrativos, voltadas para atividades de relevante valor social, independem de concesso ou permisso do Poder Pblico, criadas por iniciativa de particulares conforme modelo previsto em lei, reconhecidas, fiscalizadas e fomentadas pelo Estado. Em suma, as organizaes sociais representam uma forma de parceria do Estado com as instituies privadas sem fins lucrativos e com fins pblicos, com regras estabelecidas em Contrato de Gesto. So instituies do chamado terceiro setor. 2. Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (Oscip) pessoas jurdicas de direito privado, sem fins lucrativos, voltadas para atividades de relevante valor social, qualificadas por ato do Ministrio da Justia devidamente publicado, conforme o estabelecido na Lei n. 9.790/1999 e Decreto n. 3.100/1999. possvel observar semelhanas com as organizaes sociais, todavia o instrumento regulamentador de sua forma de cooperao com o Estado o Termo de Parceria. 3. Consrcios Pblicos regidos pela Lei n. 11.107/2005, podem adquirir personalidade jurdica de direito pblico, no caso de constituir associao pblica, mediante a vigncia das leis de ratificao do protocolo de intenes. Institudos por Entes Federados para a consecuo de objetivos comuns, mediante a celebrao de contrato de gesto, termo de parceria ou contrato de programa. O CONASS, com a edio da Nota Tcnica 12/2005, explicou minuciosamente a legislao atinente aos consrcios pblicos de sade. 4. Fundaes de Apoio Universitrio pessoas jurdicas de direito privado, institudas por pessoas fsicas ou jurdicas de direito privado, observada a Lei n. 8.958/1994 e nos termos do Cdigo Civil, com a finalidade de apoiar, mediante colaborao, um ente pblico, no sendo parte integrante da administrao indireta. So sujeitas fiscalizao do Ministrio Pblico como qualquer fundao.

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5. Autarquias as autarquias administrativas so aquelas entendidas por servios pblicos descentralizados que se destacaram do conjunto da administrao estatal para se organizarem de acordo com as necessidades dos servios que visam executar. 6. Fundao Estatal fundao instituda por lei especfica, dotada de autonomia gerencial, oramentria e financeira, regida por regras de direito privado e princpios do direito pblico, sem fins lucrativos ou econmicos, para atuao em setores de competncia no-exclusiva do Estado, como: sade, educao, cultura, esporte, turismo, tecnologia, assistncia social e outras. O importante a destacar que a simples adoo de uma dessas alternativas no ser suficiente para a soluo dos problemas, pelo contrrio, ao adotar qualquer modelo alternativo de gerncia de unidades prprias, a SES ter de desenvolver uma nova capacidade, qual seja a de contratar, monitorar e controlar a gerncia por outra instituio. A funo de contratar, nesse novo contexto, requer o desenvolvimento da capacidade de planejamento para que, identificando as necessidades da populao para a qual se destinam os servios da unidade, possa definir o perfil assistencial (tipo de servios, especialidades etc.) bem como as quantidades necessrias. Esta tarefa apresenta-se bastante complexa quando se vive uma realidade em que os hospitais construram historicamente os seus perfis assistenciais em razo basicamente de motivaes internas, principalmente dos interesses do corpo clnico. Portanto, h uma srie de medidas que precisam ser adotadas na gerncia dos hospitais antes ou at independentemente da adoo de um desses modelos alternativos de gerncia. Alm do mais, esses modelos alternativos tm se mostrado, na sua maioria, mais viveis para a gerncia de novas unidades hospitalares e de muito maior dificuldade ou quase impossibilidade para a gerncia

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de hospitais j em funcionamento. Dessa forma, a adoo desses modelos no ser suficiente para resolver as dificuldades na gerncia das unidades de sade. Na verdade, pouco tem sido feito para superar as dificuldades existentes para o gerenciamento de estabelecimentos pblicos de sade na administrao direta. Como atribuir tantas dificuldades administrao pblica direta quando unidades complexas, como, por exemplo, um hospital, operam sem uma estrutura administrativa mnima, sem os cargos administrativos necessrios e dirigidos por profissionais adaptados s funes e no por administradores hospitalares especializados. evidente uma contradio entre a referncia a grandes dificuldades para a gerncia dos hospitais pblicos e as medidas adotadas para a execuo desta atividade. Uma importante alternativa que no tem sido devidamente explorada a Emenda Constitucional n. 19 (EC n. 19), de 4 de junho de 1998, que modifica o regime e dispe sobre princpios e normas da Administrao Pblica. No art. 37, 8, est explicitado que:
A autonomia gerencial, oramentria e financeira dos rgos e entidades da administrao direta e indireta poder ser ampliada mediante contrato, a ser firmado entre seus administradores e o poder pblico, que tenha por objeto a fixao de metas de desempenho para o rgo ou entidade, cabendo lei dispor sobre: I - o prazo de durao do contrato; II - os controles e critrios de avaliao de desempenho, direitos, obrigaes e responsabilidade dos dirigentes; III - a remunerao do pessoal.

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Pode-se, pois, concluir que se por um lado o problema da gerncia dos hospitais pblicos bastante complexo, por outro existem modalidades inovadoras que podem vir a ser adotadas de acordo com cada realidade.

IV. Consideraes finais

A Gesto do Sistema nico de Sade e a Gerncia de Unidades Pblicas de Sade se, por um lado, so aes bastante complexas, por outro, so fundamentais para que possa construir um sistema de sade pblico de qualidade. Muito embora o tamanho e at mesmo a existncia de rede prpria de servios seja muito varivel entre os estados, pode-se afirmar que a gerncia dessas unidades uma funo estratgica para o processo de implantao do SUS. Dispor de uma rede prpria funcionando de modo eficiente e com qualidade um requisito poltico importante para a SES poder exercer adequadamente o seu papel regulador do sistema. No entanto, uma questo que vale referir a existncia de certo nvel de superposio das funes de Gesto e Gerncia por parte de alguns gestores do SUS, tanto na esfera estadual quanto municipal. Vrios autores tm recomendado a separao dessas funes, desde o ponto de vista de organizao institucional, como forma de conceder ao gestor melhores condies de entendimento e exerccio de sua funo. Por fim, importante destacar que a funo de Gesto Estadual do SUS deve prevalecer sobre a funo de Gerncia da Rede prpria da SES.

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Referncias bibliogrficas
1. BARRETO, E. F. Estilos gerenciais e o impacto na longevidade das organizaes. Salvador: EDUFBA, 2006, 124 p. 2. BRASIL. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para promoo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, seo I, p. 018055, 20 set. 1990.

3. _____. Emenda Constitucional n. 19, de 4 de junho de 1998. Modifica o regime e dispe sobre princpios e normas da Administrao Pblica, servidores e agentes polticos, controle de despesas e finanas pblicas e custeio de atividades a cargo do Distrito Federal e d outras providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, 5 de jun. 1998. 4. _____. Ministrio da Sade. Portaria/GM n. 2.203, de 5 de novembro de 1996. Aprova a NOB-SUS 01/96. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, seo 1, p. 22932, 6 jul. 1991. 5. _____._____. Portaria/GM n. 95, de 26 de janeiro de 2001. Aprova a Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS-SUS 01/2001). Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, seo 1, p. 15, 29 set. 2001. 6. _____._____. Departamento de Apoio Descentralizao, CoordenaoGeral de Apoio Gesto Descentralizada. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 76 p. 7. CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE (CONASS). Gesto e financiamento do Sistema nico de Sade. CONASS DOCUMENTA 14. Braslia: CONASS, 2008. 150 p. 8. SCOTTI, R. F.; OLIVEIRA, M. H. B. Segundo relatrio sobre o Processo de Organizao da Gesto da Assistncia Sade. Braslia: CONASS, 1995.

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o financiamento do SUS

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I. o financiamento da sade no Brasil

Antes da promulgao da Constituio Federal de 1988 (CF-1988), a sade era financiada com recursos do oramento do Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (Sinpas) e do oramento fiscal. Os recursos do Fundo de Previdncia e Assistncia Social sempre representaram a maior parte nos gastos com sade e, entre 1980 a 1988, oscilaram de 85,2% a 76,9%, enquanto os recursos do tesouro (oramento fiscal) representavam 12,9% a 22,7% do total (CONASS, 2007, p. 20). Em 1987, o dispndio federal com servios de sade aproximou-se dos Cz$ 300 bilhes. Esse montante correspondia a 70% do gasto pblico total das trs esferas de governo no setor (CONASS, op. cit, p. 19). Na CF-1988, a sade garantida como um dos direitos sociais (art. 6), fazendo parte da Seguridade Social que compreende um conjunto integrado de aes de iniciativa dos Poderes Pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social (art. 194). Definiu tambm que o Sistema nico de Sade ser financiado, nos termos do art. 195, com recursos do oramento da seguridade social, da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, alm de outras fontes. O artigo 196 define o acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para promoo, proteo e recuperao da sade mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena

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e de outros agravos. Com a universalizao da sade, a responsabilidade do Estado brasileiro para garantir o direito a todos os cidados implica diretamente na necessidade de ampliar substancialmente a alocao de recursos financeiros, o que leva o legislador a ter de prever fonte de receita para a rea da sade. Ficou definido no art. 55 do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT) que 30%, no mnimo, do Oramento da Seguridade Social (OSS), excludo o seguro-desemprego, seriam destinados ao setor de sade at que a Lei de Diretrizes Oramentrias fosse aprovada. Em valores atuais, isso representaria R$ 109,97 bilhes, muito acima dos R$ 54,827 bilhes previstos na Lei Oramentria Anual (LOA) 2009. A vinculao de recursos para a sade (30%, no mnimo, do OSS, excludo o seguro-desemprego) ocorreu na Lei n. 8.211/1991 que disps sobre as diretrizes oramentrias para o exerccio de 1992, mas para que o percentual fosse cumprido incluram-se na conta da sade gastos normalmente no considerados como de responsabilidade especfica do setor, como, por exemplo, assistncia mdica e odontolgica a servidores da Unio, encargos com inativos e pensionistas do Ministrio da Sade (MS), saneamento bsico etc. Em 1993, ao mesmo tempo em que se comemorava a vitria de uma Norma Operacional Bsica do MS que avanava no sentido do reconhecimento do papel dos gestores no SUS, sofria-se um revs importante na rea de financiamento quando a sade pblica perdeu a sua principal fonte, pois os recursos arrecadados pelo Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) passaram a cobrir as despesas previdencirias e o setor sade teve de disputar com distintas reas outras fontes de receitas. Vrias tentativas de vinculao aconteceram na dcada de 1990, mas somente em 13 de setembro de 2000, aps intensas negociaes, foi

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aprovada e promulgada a Emenda Constitucional n. 29 (EC n. 29)1 que determinou a vinculao e estabeleceu a base de clculo e os percentuais mnimos de recursos oramentrios que a Unio, os estados, o Distrito Federal e os municpios seriam obrigados a aplicar em aes e servios pblicos de sade. A EC n. 29 garantiu o financiamento das aes e dos servios pblicos de sade pelas trs esferas de governo, estabelecendo base de clculo para a definio dos recursos mnimos a serem aplicados em sade pelos estados, pelo Distrito Federal e pelos municpios. O artigo 77 do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT) definiu que a Unio, no ano 2000, aplicaria no mnimo o equivalente ao montante empenhado em aes e servios de sade no exerccio financeiro de 1999, acrescido de, no mnimo, 5%. De 2001 at o ano de 2004, a base de clculo corresponderia ao valor apurado no ano anterior em aes e servios pblicos de sade, corrigido pela variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB). No caso dos estados e do Distrito Federal, devem ser aplicados 12% do produto da arrecadao dos impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os artigos 157 e 159, inciso I, alnea a, e inciso II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos municpios; e no caso dos municpios e do Distrito Federal, 15% do produto da arrecadao dos impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os artigos 158 e 159, inciso I, alnea b e 3. Est prevista tambm no 3 do artigo 198 da Constituio Federal a possibilidade de as normas de clculo do montante a ser aplicado pela Unio serem reavaliadas por lei complementar pelo menos a cada cinco anos desde a data de promulgao da EC n. 29.
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Altera os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituio Federal e acrescenta o artigo 77 ao Ato das Disposies Constitucionais Transitrias, para assegurar os recursos mnimos para o financiamento das aes e dos servios pblicos de sade.

Nos ltimos anos, a implantao da EC n. 29 alterou a distribuio relativa dos gastos das trs esferas de governo com aes e servios pblicos de sade, como se observa no Grfico 1. Nota-se significativa reduo da participao relativa da Unio no financiamento pblico2 da sade, de aproximadamente 60%, em 2000, para 45%, em 2007, enquanto se observa uma tendncia de aumento da participao relativa dos estados e dos municpios no financiamento nesse mesmo perodo: os estados elevaram sua participao de 19% para 27% e os municpios de 22% para 28%. As variaes verificadas entre 2000 e 2007 nas despesas com aes e servios pblicos de sade das trs esferas de governo foram de 186,73%, nas quais Unio, estados e municpios variaram respectivamente 117,69%, 309,84% e 271,90%, confirmando as previses que o impacto da EC n. 29/2000 seria em maior proporo nos gastos estaduais e municipais. Ao mesmo tempo, a Unio, apesar de ser o grande arrecadador de impostos e contribuies, reduziu significativamente sua participao proporcional nas despesas pblicas em sade.

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Segundo Barros, Piola e Vianna (1996, p. 82), em 1980, a Unio era responsvel por 75% do gasto total com sade, e os estados e os municpios por 17,8% e 7,2%, respectivamente.

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Os gastos pblicos com aes e servios de sade no Brasil de 2000 a 2007, por parte do governo federal, dos estados e dos municpios, podem ser observados na Tabela 1, bem como o per capita. Em 2000, a Unio, os estados e os municpios gastaram com recursos prprios R$ 20,35 bilhes, R$ 6,3 bilhes e R$ 7,37 bilhes, respectivamente, perfazendo um gasto total de R$ 34,04 bilhes, o que corresponde a um per capita de R$ 198,71/habitante/ano. Em 2007, esses mesmos gastos pblicos com aes e servios de sade no Brasil totalizaram R$ 97,59 bilhes, o que corresponde a um per capita de R$ 520,08/habitante/ano e representa um incremento de 161,73% de 2000 a 2007. Nesse ano, os governos federal, estaduais e

municipais tiveram uma despesa de R$ 44,30 bilhes, R$ 25,88 bilhes e R$ 27,41 bilhes, respectivamente.

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Nota-se que estados e municpios aumentaram em quatro vezes o volume de recursos financeiros se compararmos o ano de 2000 ao ano de 2007, e desde 2004 a somatria de seus recursos supera o total de recursos federais. Quando analisam-se as despesas por esfera de governo, entre 2000 e 2007, a participao mdia do governo federal no gasto pblico com aes e servios de sade foi de 1,70% do PIB, com pouca flutuao ao longo do perodo (1,60%, em 2003, e 1,73%, em 2000, 2001, 2005 e 2007). As variaes entre estados e municpios foram acentuadas: a participao estadual aumentou de 0,54% para 1,01% do PIB, enquanto, no mesmo perodo, os municpios elevaram sua participao de 0,62% para 1,07% do PIB.

Em 2000, o percentual do gasto total em sade em relao ao PIB foi de 7,2%, dos quais 40% representaram o gasto pblico em sade e 60% correspondeu ao gasto privado. Em 2005, o gasto total em sade em relao ao PIB foi de 7,9%, sendo 44,1% de gasto pblico e 55,9% de gasto privado. Ao compararmos o ano 2000 com 2005, verificamos que houve um aumento da participao do gasto pblico em sade em relao ao gasto total com sade, mas ainda muito inferior quando comparado aos percentuais de pases com sistemas de sade universal.

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II. Comparaes internacionais

Segundo dados da Organizao Mundial da Sade (OMS) a economia global em sade est crescendo mais rapidamente que o Produto Interno Bruto (PIB), aumentando sua participao de 8%

para 8,6% do PIB mundial, entre 2000 e 2005. Em termos absolutos, ajustados pela inflao, isto representa um crescimento de 35% na despesa mundial com sade em um perodo de cinco anos (World Health Organization, 2008). O gasto com sade no Brasil, em 2005, segundo estimativas da Organizao Mundial de Sade (OMS), representa algo em torno de 7,9% do PIB. Nesse perodo, o gasto total per capita em sade padronizado segundo paridade de poder de compra foi de US$PPP 755 enquanto o gasto pblico per capita foi de US$PPP 333, muito inferiores aos pases desenvolvidos e at mesmo de vrios pases da Amrica Latina. As comparaes internacionais que se seguem confrontam pases com as seguintes caractersticas: grandes reas geogrficas e integrantes do BRICs;3
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integrantes do Mercosul; sistemas de sade de acesso universal. Entre os pases de grande dimenso geogrfica, existe grande heterogeneidade do gasto total com sade e do gasto per capita (US$PPP). Considerando o percentual do PIB, o Brasil encontra-se prximo da mdia, entretanto, quando se consideram apenas os chamados BRICs, o pas com o mais alto gasto com sade como percentual do PIB e gasto per capita. Brasil e Estados Unidos tm situao bastante similar quando se examina o percentual do gasto pblico em relao ao gasto total com sade (Tabela 3), apesar da diferena de sistemas de sade existentes nos dois pases. O pas com mais alta participao pblica (67%) a Austrlia, seguido da Rssia (62%).
3

Sigla criada por uma empresa de consultoria internacional para designar quatro pases considerados emergentes: Brasil, Rssia, ndia e China.

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Entre os pases do Mercosul (Tabela 4), at mesmo aqueles com status de membros associados, a situao pode ser considerada como homognea quando comparada com o grupo anterior. Em valores relativos (% do PIB), o Brasil (7,9%) gasta menos que Argentina (10,2%) e Uruguai (8,1%). Em valores per capita, perde tambm para esses pases O pas com a mais alta participao pblica a Bolvia (61,6%), e todos os outros, com exceo do Chile (51%), tem participao menor que 46%, sendo que o percentual brasileiro s mais alto que Paraguai, Uruguai e Argentina.

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Quando se examinam os sistemas de sade de ateno universal, nota-se que apresentam gasto total em sade relativamente alto, financiamento pblico superior ao privado, recursos oriundos de impostos gerais, gratuidade, gasto e cobertura privados residuais ou pouco significativos. No Brasil, ao contrrio, s as caractersticas de recursos oriundos de impostos gerais e gratuidade esto presentes no sistema. O percentual do gasto pblico em sade inferior ao privado e o valor per capita pblico muito baixo quando comparado com pases de sistemas semelhantes (Tabela 5).

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Quando comparamos o Brasil com outros pases que tm sistemas universais de sade, nota-se claramente que o percentual em relao ao PIB e os valores gastos esto muito aqum, o que deixa evidente o subfinanciamento do SUS desde a sua criao.

III. as aes do ConaSS no enfrentamento do desafio do subfinanciamento

O CONASS tem sido enftico na defesa de um financiamento adequado para o SUS e compatvel com os seus princpios de universalidade e integralidade. A regulamentao da EC n. 29 e a defesa de mais recursos no oramento do Ministrio da Sade tm sido bandeiras de luta do CONASS junto ao Congresso Nacional nos ltimos anos.
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Repolitizar a questo da sade e debater o financiamento do Sistema nico de Sade com a sociedade brasileira so aes do CONASS exercidas no seu cotidiano por meio da participao nos mais diversos fruns e de suas publicaes. Desde 2003, o tema subfinanciamento est presente nos debates promovidos pelo CONASS. O 1 Seminrio do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) para Construo de Consensos, realizado em Aracaj-SE, no perodo de 10 a 12 de julho de 2003, teve como tema central Preocupaes e prioridades dos secretrios estaduais quanto organizao, gesto e financiamento do SUS e as principais concluses do tema Financiamento do SUS foram: a) Manifestao ao Congresso Nacional sobre a necessidade da imediata regulamentao da EC n. 29 por meio de lei complementar. b) Reafirmao dos secretrios de estado da sade do seu compromisso histrico de lutar pelo cumprimento da EC n. 29. c) Divulgao de manifesto do CONASS pela manuteno da vinculao das receitas para a sade e pela regulamentao da EC n. 29.

d) Construo de uma nova poltica de alocao de recursos federais, visando reduo das desigualdades macrorregionais e interestaduais. No frum Sade e Democracia: uma Viso de Futuro para o Brasil, realizado pelo CONASS em parceria com o jornal O Globo, nos dias 13 e 14 de maro de 2006, no Rio de Janeiro, do qual participaram gestores do SUS, lideranas polticas, sociedade civil e intelectuais, um dos pontos de consenso foi o problema do financiamento da sade, com forte clamor para maior alocao de recursos financeiros na rea, revelando que a questo da falta de recursos tem precedncia sobre a gesto propriamente dita, rejeitando-se a ideia de que o centro do problema estaria na gesto e no nos recursos, que seriam, supostamente, suficientes. Nesse mesmo ano, o CONASS entregou o Manifesto aos candidatos Presidncia da Repblica, apresentando os temas que considerava prioritrios para serem contemplados nos respectivos planos de governo. No caso especfico do financiamento, ressaltava: a) O desafio do financiamento da sade no Brasil tem de ser enfrentado em duas vertentes: aumentar o gasto em sade, mas, ao mesmo tempo, melhorar sua qualidade. b) Na perspectiva da equidade, exige uma poltica de financiamento de custeio e investimento que aloque os recursos financeiros entre os estados e entre os municpios de cada estado de forma articulada com o objetivo de reduo das desigualdades regionais. c) A luta poltica por mais recursos pblicos para a sade deve centrar-se, em curto prazo, na regulamentao, pelo Congresso Nacional, da Emenda Constitucional n. 29, para que se possa construir um sistema pblico universal de qualidade. Desde 2004, o CONASS busca sensibilizar o Congresso Nacional para recompor o oramento federal, alertando sobre os problemas decorrentes do subfinanciamento. Assim que, como subsdio ao dilogo com o Congresso Nacional, o CONASS tem apresentado

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sistematicamente, a partir da anlise do Projeto de Lei Oramentria Anual (Ploa), um conjunto de propostas para a recomposio de valores oramentrios referentes a aes prioritrias que se encontram aqum das necessidades da populao brasileira. Na agenda de prioridades do CONASS, consta como fundamental a atuao de seus membros em defesa da regulamentao da Emenda Constitucional n. 29/2000, visando garantir maior aporte de recursos para a sade e financiamento mais estvel para o Sistema. Para manter esse tema na pauta poltica, o CONASS tem mantido permanente articulao com o Congresso Nacional, com o Conselho Nacional de Sade, o Ministrio da Sade, o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) e outras instituies ligadas rea da sade por meio de agendas comuns e de mobilizao junto mdia nacional.

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IV. a regulamentao da EC n. 29/2000

Os projetos que atualmente tramitam no Congresso Nacional, visando regulamentao da EC n. 29, estabelecem as regras para a participao mnima anual das trs esferas de governo no financiamento do SUS e definem o que so e o que no podem ser considerados como aes e servios pblicos de sade. O Projeto de Lei Complementar n. 1/2003, de autoria do deputado Roberto Gouveia (PT/SP) aprovado na Cmara dos Deputados em 2007, encontra-se atualmente no Senado Federal (Projeto de Lei da Cmara (PLC) n. 89 de 2007 Complementar) para tramitao conjunta com o Projeto de Lei Complementar do Senado (PLS) n. 156/20074 de autoria do senador Marconi Perillo (PSDB-GO). Por esse projeto a
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O PLS n. 156/2007 define que a Unio aplicar, anualmente, em aes e servios pblicos de sade, conforme definidos nesta Lei Complementar, o montante mnimo correspondente a 18% de sua receita corrente lquida, calculada nos termos do art. 2 da Lei Complementar n. 101, de 4 de maio de 2000.

Unio passaria a destinar anualmente em aes e servios pblicos de sade o montante equivalente ao empenhado no exerccio financeiro anterior, acrescido de no mnimo o percentual correspondente variao nominal do PIB, adicionado nos exerccios de 2008 a 2011 de percentuais da receita da Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF). Os percentuais da receita da CPMF adicionados, de forma no-cumulativa e no-incorporvel ao valor mnimo do exerccio seguinte, seriam: 2008 10,1788%; 2009 11,619%; 2010 12,707%; e 2011 17,372%. Registre-se que a no aprovao da continuidade da CPMF em 2008 fez que essa receita no fizesse mais parte da previso oramentria do governo federal. Para fins comparativos, se o PLP n. 01/2003 fosse aprovado pelo Congresso Nacional, o oramento do Ministrio da Sade passaria a ser de R$ 59,94 bilhes, isto , R$ 5,11 bilhes a mais do que est alocado na Lei Oramentria Anual 2009, ou R$ 4,08 bilhes se considerada a DRU (Tabela 6).

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O Projeto de Lei Complementar do Senado n. 121/2007 de autoria do senador Tio Viana (PT-AC) foi aprovado por unanimidade no Senado Federal, definindo que o montante mnimo a ser aplicado pela Unio, anualmente, em aes e servios pblicos de sade ser, no mnimo, 10% de sua receita corrente bruta excludas as restituies tributrias, sendo que essa alocao seria progressiva: 8,5%, em 2008; 9,0%, em 2009; 9,5%, em 2010; e 10%, a partir de 2011. Com base no PLS n. 121/2007 Complementar, o oramento do MS passaria a ser de R$ 75,95 bilhes, isto , R$ 21,12 bilhes a mais do que est alocado na Lei Oramentria Anual 2009 (Tabela 7).

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Esse projeto ao ser enviado a Cmara dos Deputados, foi objeto de um substitutivo, recebendo nova denominao e nmero Projeto de Lei Complementar PLP 306/2008, faltando at a concluso desse livro, a apreciao pelo Plenrio da Cmara de um destaque para votao em separado para que o mesmo retorne ao Senado Federal.

Se aprovado o PLP n. 306/2008, a Unio aplicar anualmente em sade, no mnimo, o montante correspondente ao valor empenhado no exerccio financeiro anterior, apurado nos termos da Lei Complementar, acrescido de, no mnimo, o percentual correspondente variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB), ocorrida no ano anterior ao da Lei Oramentria Anual, e do montante total correspondente ao produto da arrecadao da Contribuio Social para a Sade (CSS), criada por esse PL, calculada sobre a movimentao ou transmisso de valores e de crditos e direitos de natureza financeira, com alquota de um dcimo por cento, no aplicado a DRU. Tomando-se como referncia o valor do executado pelo Ministrio da Sade em 2008 com aes e servios pblicos de sade, R$ 48,67 bilhes, acrescido de R$ 6,00 bilhes que foi o montante acordado quando da negociao do PLP n. 306/2008, o oramento do Ministrio da Sade para 2008 passaria a ser de R$ 54,84 bilhes. Esse valor seria a base para aplicar a variao percentual do PIB (12,67%), o que daria um valor de R$ 61,60 bilhes, que acrescido do montante total correspondente ao produto da arrecadao prevista da CSS resultaria em um oramento do Ministrio da Sade para 2009 de R$ 73,16 bilhes, isto , R$ 18,32 bilhes a mais que o alocado pela metodologia atual. Na Tabela 8, se observa os valores projetados dos recursos definidos para o Ministrio da Sade no PLP n. 306/2008 at 2011 comparado com o oramento calculado pela Variao Nominal do PIB.

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Quanto participao dos estados e dos municpios no financiamento das aes e dos servios pblicos de sade, permanecem os percentuais mnimos, de 12% e 15%, respectivamente, da arrecadao de impostos estabelecida, e do DF o montante dever corresponder, pelo menos, ao somatrio dos percentuais mnimos de vinculao estabelecidos para os estados e para os municpios calculados separadamente. O Projeto de Lei Complementar do Senado n. 121/2007 e o Projeto de Lei Complementar (PLP) n. 306/2008 concedem quatro anos para estados e municpios, que na data de incio da vigncia da lei no apliquem o percentual determinado, a possibilidade de elev-lo, gradualmente, razo de, pelo menos, um quarto por ano, de forma que atinjam o mnimo exigido no exerccio financeiro de 2011.

O Projeto de Lei Complementar (PLP) n. 306/2008 define tambm deduzir da arrecadao dos impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alnea a, e inciso II, da CF, as parcelas que forem transferidas aos respectivos municpios, ficando excluda da base de clculo a distribuio de recursos definidos, para compor o Fundo de Valorizao dos Profissionais da Educao (Fundeb), que vigorar pelo prazo de cinco exerccios financeiros, contados da data da entrada em vigor da lei complementar. A deduo proposta acarretar em reduo de recursos rea da sade ao influenciar a base de clculo das receitas sujeitas EC n. 29.

V. Consideraes finais
O desafio do financiamento da sade no Brasil pode ser analisado em vrios aspectos. O mais comum o da insuficincia dos recursos financeiros para se construir um sistema pblico universal. verdade que se gasta pouco em sade no pas, especialmente no que concerne ao gasto pblico, no entanto importante criar uma conscincia interna no SUS de que se dever melhorar tambm a qualidade do gasto. Portanto, o desafio do financiamento na sade tem de ser enfrentado em duas vertentes: da quantidade e da qualidade do gasto. A qualidade dos gastos est diretamente relacionada melhoria da capacidade e da eficincia da gesto. Quanto a quantidade dos gastos, apesar dos preceitos constitucionais, os recursos financeiros destinados para o SUS tm sido insuficientes para dar suporte a um sistema pblico universal. Pelos nmeros apresentados neste captulo, pode-se observar que o Brasil tem um gasto sanitrio e um gasto pblico em sade baixo. Com esse volume e essa composio de gastos, no se poder implantar um sistema pblico universal.

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As possibilidades de aumentar os recursos pblicos em sade passam pela repolitizao da sade pblica no pas. preciso voltar a discutir o SUS fora de seus muros. Reapresent-lo, de forma organizada, ao conjunto da sociedade brasileira, abertamente, com suas qualidades e com seus defeitos, com seus limites e com suas possibilidades. Isso implicar articular um movimento deliberado e proativo de mobilizao social em defesa do SUS. O Pacto pela Sade, no seu componente do Pacto em Defesa do SUS, tem esse objetivo. Sem um convencimento da sociedade brasileira de que o SUS vale a pena e de que necessita de mais dinheiro, no haver recursos suficientes para financi-lo. A luta poltica por mais recursos pblicos para a sade deve centrar-se, em curto prazo, na regulamentao da EC n. 29, em tramitao no Congresso Nacional e que pretende corrigir distores na vinculao dos recursos da Unio e esclarecer o que so aes e servios de sade. A regulamentao da EC n. 29 s ser aprovada se houver amplo movimento de mobilizao social em defesa do SUS que envolva a sociedade brasileira e sensibilize o Congresso Nacional.

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Referncias bibliogrficas
1. BARROS, M. E. D.; PIOLA, S. F.; VIANNA, S. M. Poltica de sade no Brasil: diagnstico e perspectiva. Texto para Discusso, n. 401, Braslia: Ipea, 1996. 141 p. 2. BRASIL. Lei n. 8.211, de 22 de julho de 1991. Disponvel em: <http:// www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8211.htm>. 3. _____. Constituio da Repblica Federativa do Brasil (texto consolidado at a Emenda Constitucional n. 56, de 20 de dezembro de 2007). Disponvel em: <http://www.senado.gov.br/sf/legislacao/const/>.

4. _____. Lei n. 11.897, de 30 de dezembro de 2008. Disponvel em: <http:// www.planejamento.gov.br/secretaria.asp?cat=50&sub=213&sec=8>. 5. _____. Projeto de Lei Complementar n. 1/2003. Disponvel em: <http:// www2.camara.gov.br/proposicoes>. 6. _____. Projeto de Lei Complementar n. 306/2003. Disponvel em: <http://www2.camara.gov.br/proposicoes>. 7. _____. Projeto de Lei Complementar n. 121/2007. Disponvel em: <http://www2.senado.gov.br/sf/atividade/default.asp>. 8. _____. Projeto de Lei Complementar n. 156/2007. Disponvel em: <http://www.senado.gov.br/sf/atividade/default.asp>. 9. _____. Projeto de Emenda Constitucional n. 233/2008. Disponvel em: <http://www2.camara.gov.br/proposicoes>. 10. _____. Relatrio de atualizao das estimativas da receita para o PLOA 2009. Disponvel em: <http://www.camara.gov.br/internet/comissao/ index/mista/orca/orcamento/or2009/par_cmo/vol5/03_Reestimativa.pdf>. Acesso em: 7 jan. 2009, p. 25. 11. _____. Ministrio da Sade. Subsecretaria de Planejamento e Oramento. Planilhas elaboradas para a Comisso de Oramento e Financiamento (Cofin) do Conselho Nacional de Sade (CNS). Braslia, [s.d.] 12. _____. _____. Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade. Notas Tcnicas. Disponvel em: <http://siops.datasus.gov.br/ ec29uf.php?escuf=5>. 13. _____. _____. Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade. Municpios: srie histrica 2000 em diante (anual). Disponvel em: <http://www.datasus.gov.br/cgi/siops/serhist/MUNICIPIO/indicadores.HTM>. 14. _____. Ministrio do Planejamento e Oramento. Projeo da popu69

lao do Brasil por sexo e idade para o perodo 1980-2050 reviso 2008. IBGE. Disponvel em: <http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao/2008/default.shtm>. 15. CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE (CONASS). SUS: avanos e desafios. Braslia: CONASS, 2006. 165 p. Disponvel em: <http://www.conass.org.br/pdfs/livro_sus_avancos_desafios.pdf>. 16. _____. Frum Sade e Democracia: uma viso de futuro para o Brasil. CONASS DOCUMENTA 12. Braslia: CONASS, 2006. Disponvel em: <http://www.conass.org.br/admin/arquivos/documenta_12.pdf>. 17. _____. CONASS apresenta aos presidenciveis 14 propostas prioritrias para o SUS. Consensus, n. 24, p. 4-10, set. 2006. Disponvel em: <http://www.conass.org.br/admin/arquivos/Consensus%2024.pdf>. 18. _____. Para entender a gesto do SUS. O financiamento da sade, Braslia: CONASS, 2007, p. 19-20, 160 p. Coleo Progestores.
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19. _____. Consensus, n. 1-37. Disponvel em: <http://www.conass.org.br/ admin/arquivos/Consensus%2024.pdf>. 20. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO OMS). The world health report 2008: primary health care now more than ever. Geneva: WHO, 2008. Disponvel em: <http://www.who.int/whosis/whostat/EN_ WHS08_Full.pdf>.

o planejamento no SUS

I. Introduo
A Constituio Federal de 1988 definiu as responsabilidades dos gestores em relao s aes e aos servios de sade ao inscrever nos princpios e nas diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) a universalidade de acesso, a integralidade da ateno e a descentralizao com direo nica em cada esfera de governo. Para levar adiante esse desafio era imprescindvel a adoo de estratgias capazes de promover um processo de gesto eficiente, com o desenvolvimento de uma atividade de planejamento que imprimisse a lgica da racionalidade organizacional, do acompanhamento e da avaliao, compatibilizando-se as necessidades da poltica de sade com a disponibilidade de recursos. Ao longo dos anos de implantao do SUS, essa atividade de planejamento que deveria ser integrada entre os gestores, ascendente, do nvel local at o federal, foi pouco realizada da forma como previam as normas, apesar de os gestores, na sua esfera de gesto, terem elaborado individualmente seus instrumentos de planejamento. H um esforo dos gestores do SUS em planejar, monitorar e avaliar as aes e os servios de sade e tais esforos tm contribudo para os importantes avanos registrados pelo SUS nestes 20 anos de sua criao. importante reconhecer, entretanto, que os desafios atuais e o estgio alcanado exigem um novo posicionamento em relao ao processo de planejamento, capaz de favorecer a aplicao de toda

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a sua potencialidade, corroborando de forma plena e efetiva para a consolidao deste Sistema.1 Com a implantao do Pacto pela Sade, criou-se um ambiente favorvel para a efetivao do processo de planejamento como um importante mecanismo para a eficincia da gesto descentralizada, a funcionalidade das pactuaes e o emprego estratgico dos recursos disponveis.

II. a Lei orgnica e regulamentaes

A legislao do SUS dispe sobre o planejamento e seus instrumentos, nas trs esferas de gesto, tanto nas questes que tratam do processo de formulao como nos critrios e nos requisitos para a transferncia de recursos e aes de controle e auditoria.
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A Lei n. 8.080/1990 tratou da questo do planejamento no SUS nos arts. 7, 15, 16, 36 e 37. O inciso VII do art. 7 eleva condio de princpio do SUS a utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, alocao de recursos e orientao programtica. O inciso VIII do art. 15 estabelece a competncia comum das trs esferas de governo, impe-lhes o dever de elaborar e atualizar, periodicamente, o plano de sade; o inciso X, o dever de elaborar a proposta oramentria do SUS, em conformidade com o plano de sade; e o inciso XVIII, de promover a articulao das polticas de sade e dos planos de sade. O inciso XVIII do art. 16 atribui direo nacional do SUS a responsabilidade de elaborar o planejamento estratgico nacional no mbito do SUS em cooperao com os estados, os municpios e o Distrito Federal.
1

Ministrio da Sade, Srie Cadernos de Planejamento, volume 6.

A referida lei dedica o seu captulo III ao planejamento e ao oramento. No artigo 36 deste captulo, estabelecido o processo de planejamento e oramento do SUS, que ser ascendente, do nvel local at o federal, ouvidos seus rgos deliberativos, compatibilizando-se as necessidades da poltica de sade com a disponibilidade de recursos em planos de sade dos municpios, dos estados, do Distrito Federal e da Unio. Essa lgica de formulao ascendente um dos mecanismos relevantes na observncia do princpio de unicidade do SUS. O cumprimento dessa orientao legal um desafio importante, tendo em conta as peculiaridades e as necessidades prprias de cada municpio, estado e regio do pas. Nos pargrafos 1 e 2 do art. 36, so definidos a aplicabilidade dos planos de sade e o financiamento das aes deles resultantes. O primeiro pargrafo estabelece que os planos de sade sero a base das atividades e programaes de cada nvel de direo do SUS e seu financiamento ser previsto na respectiva proposta oramentria. O segundo, por sua vez, veta a transferncia de recursos para o financiamento de aes no previstas nos planos de sade, salvo em situaes emergenciais ou de calamidade pblica de sade. No art. 37, a Lei atribui ao Conselho Nacional de Sade a responsabilidade pelo estabelecimento de diretrizes para a elaborao dos planos de sade, em funo das caractersticas epidemiolgicas e da organizao dos servios em cada jurisdio administrativa.2 J a Lei n. 8.142/1990, no seu art. 4, entre os requisitos para o recebimento dos recursos provenientes do Fundo Nacional de Sade, define que os municpios, os estados e o Distrito Federal devem contar com Plano de Sade e Relatrio de Gesto que permitam o controle de que trata o pargrafo 4 do art. 33 da Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990:
2

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Ministrio da Sade, Srie Cadernos de Planejamento, volume 6.

O Ministrio da Sade acompanhar, atravs de seu sistema de auditoria, a conformidade programao aprovada da aplicao dos recursos repassados a Estados e Municpios. Constatada a malversao, desvio ou no aplicao dos recursos, caber ao Ministrio da Sade aplicar as medidas previstas em lei.

Da mesma forma, o Decreto n. 1.651/1995, que regulamenta o Sistema Nacional de Auditoria, tambm define que a anlise de planos, programaes e relatrios de gesto, entre outros, permitir o cumprimento das atividades de avaliao, controle e auditoria (art. 3). No art. 6, destaca o relatrio de gesto como meio de comprovao, para o Ministrio da Sade, da aplicao de recursos transferidos aos estados e aos municpios e estabelece tambm os componentes deste documento. Destaca-se tambm o art. 9 desse Decreto que determina:
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A direo do SUS em cada nvel de governo apresentar trimestralmente ao Conselho de Sade correspondente e em audincia pblica, nas Cmaras de Vereadores e nas Assembleias Legislativas, para anlise e ampla divulgao, relatrio detalhado contendo, dentre outros, dados sobre o montante e a fonte de recursos aplicados, as auditorias concludas ou iniciadas no perodo, bem como sobre a oferta e produo de servios na rede assistencial prpria, contratada ou conveniada.

III. o Pacto pela Sade

No incio de 2006, o Ministrio da Sade editou as Portarias GM/ MS n. 399, de 22 de fevereiro, e n. 699, de 30 de maro subsequente: a primeira divulga o Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do referido pacto e a outra regulamenta as Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gesto.

O Pacto pela Sade, conforme definido na Portaria GM/MS n. 399/2006, envolve trs componentes: o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gesto. No Pacto de Gesto, as diretrizes compreendem a descentralizao, a regionalizao, o financiamento, a programao pactuada e integrada, a regulao, a participao e o controle social, o planejamento, a gesto do trabalho e a educao na sade. O planejamento, como competncia dos trs gestores do SUS, bem como os processos para a elaborao dos seus instrumentos, est descrito no Anexo II da referida portaria, em diferentes situaes, como um instrumento essencial da gesto. importante ressaltar a inter-relao existente entre o processo de planejamento e o processo de adeso e implementao do Pacto pela Sade. Tal interface especialmente relevante ao consideraremse os instrumentos que conferem visibilidade aos seus respectivos processos. Como processo, a adeso ao Pacto pela Sade se traduz na elaborao e na pactuao do Termo de Compromisso da Gesto (TCG) respectivo. As medidas necessrias execuo e ao cumprimento dos compromissos firmados no TCG devem, por conseguinte, estar contempladas no Plano de Sade (PS), desdobradas na correspondente Programao Anual de Sade (PAS) e avaliadas no consequente Relatrio Anual de Gesto (RG).

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Planejamento como diretriz do Pacto de Gesto

O planejamento no SUS est enunciado como diretriz do Pacto de Gesto, no item 4 do Anexo II da Portaria GM/MS n. 399/2006, com nfase na organizao de um sistema de planejamento baseado nas responsabilidades de cada esfera de gesto, com definio de objetivos e conferindo direcionalidade ao processo de gesto do SUS, compreendendo nesse sistema o monitoramento e a avaliao. Neste sistema, o processo de planejamento no mbito do SUS deve ser desenvolvido de forma articulada, integrada e solidria entre as

trs esferas de gesto. Pressupe que cada esfera de gesto realize o seu planejamento, articulando-se a fim de fortalecer e consolidar os objetivos e as diretrizes do SUS, contemplando as peculiaridades, as necessidades e as realidades de sade locorregionais. Nesse ponto, cabe ressaltar uma questo fundamental para o SUS, que mencionada no Pacto: o reconhecimento das diversidades existentes nas trs esferas de governo, que deve ser considerado no processo de planejamento. No cumprimento da responsabilidade de coordenar o processo de planejamento se levar em conta as diversidades existentes nas trs esferas de governo, de modo a contribuir para a consolidao do SUS e para a resolubilidade e a qualidade, tanto da sua gesto, quanto das aes e dos servios prestados populao brasileira. Como parte integrante do ciclo de gesto, o sistema de planejamento do SUS buscar, de forma tripartite, a pactuao de bases funcionais de planejamento, monitoramento e avaliao, bem como promover a participao da comunidade e a integrao intra e intersetorial, considerando os determinantes e os condicionantes de sade. Nesse contexto de organizao do sistema de planejamento que considera um processo a ser desenvolvido entre as trs esferas de gesto, sem hierarquizao, mas privilegiando procedimentos que permitam o seu funcionamento harmnico, esto expressos os seguintes objetivos: Pactuar diretrizes gerais para o processo de planejamento no mbito do SUS e o elenco dos instrumentos a serem adotados pelas trs esferas de gesto. Formular metodologias e modelos bsicos dos instrumentos de planejamento, monitoramento e avaliao que traduzam as diretrizes do SUS, com capacidade de adaptao s particularidades de cada esfera administrativa.

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 Promover a anlise e a formulao de propostas destinadas a adequar o arcabouo legal no tocante ao planejamento no SUS. Implementar e difundir uma cultura de planejamento que integre e qualifique as aes do SUS entre as trs esferas de gesto e subsidiar a tomada de deciso por parte de seus gestores. Desenvolver e implementar uma rede de cooperao entre os trs Entes Federados, que permita amplo compartilhamento de informaes e experincias. Promover a institucionalizao e fortalecer as reas de planejamento no mbito do SUS, nas trs esferas de governo, com vistas a legitim-lo como instrumento estratgico de gesto do SUS. Apoiar e participar da avaliao peridica relativa situao de sade da populao e ao funcionamento do SUS, provendo os gestores de informaes que permitam o seu aperfeioamento e/ou redirecionamento. Promover a capacitao contnua dos profissionais que atuam no contexto do planejamento no SUS. Promover a eficincia dos processos compartilhados de planejamento e a eficcia dos resultados, bem como da participao social nestes processos. Promover a integrao do processo de planejamento e oramento no mbito do SUS, bem como a sua intersetorialidade, de forma articulada com as diversas etapas do ciclo de planejamento. Monitorar e avaliar o processo de planejamento, as aes implementadas e os resultados alcanados, a fim de fortalecer o planejamento e contribuir para a transparncia do processo de gesto do SUS. importante destacar que nestes objetivos esto contidas propostas de aes inovadoras nesta rea, tais como a pactuao tripartite de

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diretrizes gerais para o processo de planejamento no mbito do SUS, a viso do planejamento como uma ferramenta para apoiar a avaliao da situao de sade da populao, para prover informaes que qualifiquem o funcionamento do SUS e para subsidiar a tomada de deciso por parte dos gestores. Configuram-se, no Pacto de Gesto, considerando a conceituao, a caracterizao e os objetivos preconizados, cinco pontos essenciais de pactuao no planejamento: Adoo das necessidades de sade da populao como critrio para o processo de planejamento no mbito do SUS. Integrao dos instrumentos de planejamento, tanto no contexto de cada esfera de gesto, quanto do SUS como um todo. Institucionalizao e fortalecimento do Sistema de Planejamento do SUS, com adoo do processo de planejamento, neste includo o monitoramento e a avaliao, como instrumento estratgico de gesto do SUS. Reviso e adoo de um elenco de instrumentos de planejamento tais como: planos, relatrios, programaes a serem adotados pelas trs esferas de gesto, com adequao dos instrumentos legais do SUS no tocante a este processo e instrumentos dele resultantes. Cooperao entre as trs esferas de gesto para o fortalecimento e a equidade no processo de planejamento no SUS.

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o Planejamento na regionalizao
Na regionalizao, como diretriz e eixo estruturante do Pacto de Gesto, o planejamento tem destaque importante, pois os instrumentos do planejamento regional, o Plano Diretor de Regionalizao (PDR), o Plano Diretor de Investimento (PDI) e a Programao Pactuada e Integrada da Ateno em Sade (PPI), nortearo a programao e a

alocao de recursos financeiros, a identificao e o reconhecimento das regies de sade e os recursos de investimentos necessrios no processo de planejamento regional e estadual. O PDR dever expressar o desenho final do processo de identificao e reconhecimento das regies de sade, em suas diferentes formas, em cada estado e no Distrito Federal, objetivando a garantia do acesso, a promoo da equidade, a garantia da integralidade da ateno, a qualificao do processo de descentralizao e a racionalizao de gastos e otimizao de recursos. Para auxiliar na funo de coordenao do processo de regionalizao, o PDR dever conter os desenhos das redes regionalizadas de ateno sade, organizadas dentro dos territrios das regies e macrorregies de sade, em articulao com o processo da Programao Pactuada Integrada (PPI). O PDI deve expressar os recursos de investimentos para atender s necessidades pactuadas no processo de planejamento regional e estadual. No mbito regional, deve refletir as necessidades para se alcanar a suficincia na ateno primria e parte da mdia complexidade da assistncia, conforme desenho regional e na macrorregio no que se refere alta complexidade. Deve contemplar tambm as necessidades da rea da vigilncia em sade e ser desenvolvido de forma articulada com o processo da PPI e do PDR. No contexto da regionalizao, foi criado com a edio do Pacto pela Sade um importante mecanismo de gesto regional, o Colegiado de Gesto Regional (CGR), como espao permanente de pactuao e cogesto solidria e cooperativa, formado por todos os gestores municipais de sade da regio e por representantes do gestor estadual. neste espao de pactuao que ser institudo o processo de planejamento regional para definir as prioridades, as responsabilidades
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de cada Ente, as bases para a programao pactuada integrada da ateno sade, o desenho do processo regulatrio, as estratgias de qualificao do controle social, as linhas de investimento e o apoio para o processo de planejamento local. Deve considerar, ainda, esse planejamento regional, os parmetros de incorporao tecnolgica que compatibilizem economia de escala com equidade no acesso, e quando a suficincia em ateno primria e parte da mdia complexidade no forem alcanadas dever ser considerada no planejamento regional a estratgia para o seu estabelecimento, junto com a definio dos investimentos, quando necessrio. Cabe ao gestor estadual como coordenador da regionalizao no estado o papel de coordenao desse processo de planejamento regional, de forma articulada, cooperativa, integrada e participativa com os CGR. O planejamento regional dever expressar as responsabilidades dos gestores com a sade da populao do territrio e o conjunto de objetivos e aes que contribuiro para a garantia do acesso e da integralidade da ateno, devendo as prioridades e as responsabilidades definidas regionalmente estar refletidas no plano de sade de cada municpio e do estado. Esto estabelecidos na Portaria GM/MS n. 399/2006, os compromissos de cada esfera no que concerne ao planejamento. No item trs do captulo relativo responsabilidade sanitria, destacam-se como responsabilidades comuns aos Entes Federados: 1) formular, gerenciar, implementar e avaliar o processo permanente de planejamento participativo e integrado, de base local e ascendente, orientado por problemas e necessidades em sade, construindo nesse processo o plano de sade e submetendo-o aprovao do Conselho de Sade correspondente; 2) formular, no plano de sade, a poltica de ateno em sade, incluindo aes intersetoriais voltadas para a promoo da sade; e 3) elaborar relatrio de gesto anual, a ser apresentado e submetido aprovao do Conselho de Sade correspondente.

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A Portaria GM/MS n. 699/2006, que regulamenta as Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gesto, no que se refere ao planejamento estabelece que o relatrio de indicadores de monitoramento ser gerado por um sistema informatizado, e que os Termos de Compromisso da Gesto Federal, Estadual e Municipal devem ser elaborados em sintonia com os respectivos Planos de Sade.

IV. os instrumentos bsicos do planejamento do SUS

Em dezembro de 2006, o sistema de planejamento do SUS foi regulamentado por meio das Portarias GM/MS n. 3.085 e 3.332: a primeira estabelece como instrumentos bsicos desse sistema o Plano de Sade, e a respectiva Programao Anual em Sade, e o Relatrio de Gesto; e a outra aprova orientaes gerais relativas a estes. Conforme estas normas, o Plano de Sade o instrumento bsico que, em cada esfera, norteia a definio da Programao Anual das aes e dos servios de sade prestados, assim como da gesto do SUS, e o Relatrio Anual de Gesto o instrumento que apresenta os resultados alcanados e orienta eventuais redirecionamentos que se fizerem necessrios. Estes instrumentos devero ser compatveis com os respectivos Planos Plurianuais (PPA), a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) e a Lei Oramentria Anual (LOA), conforme dispositivos constitucionais e legais acerca destes instrumentos, atentando-se para os perodos estabelecidos para a sua formulao em cada esfera de gesto. O Plano de Sade apresenta as intenes e os resultados a serem buscados no perodo de quatro anos, expressos em objetivos, diretrizes e metas. Como instrumento referencial no qual devem estar refletidas as necessidades e as peculiaridades prprias de cada esfera, configura-se a base para a execuo, o acompanhamento, a avaliao
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e a gesto do sistema de sade. O Plano deve, portanto, contemplar todas as reas da ateno sade, a fim de garantir a integralidade. No Plano, devem estar contidas todas as medidas necessrias execuo e ao cumprimento dos prazos acordados nos Termos de Compromissos de Gesto. A sua elaborao compreende dois momentos: da anlise situacional; e da definio de objetivos, diretrizes e metas para o perodo de quatro anos. A anlise situacional e a formulao de objetivos, diretrizes e metas tm por base os seguintes eixos: I. condies de sade da populao, em que esto concentrados os compromissos e as responsabilidades exclusivas do setor sade; II. determinantes e condicionantes de sade, em que esto concentradas medidas compartilhadas ou sob a coordenao de outros setores, ou seja, a intersetorialidade; e
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III. gesto em sade. A Programao Anual de Sade o instrumento que operacionaliza as intenes expressas no Plano de Sade, cujo propsito determinar o conjunto de aes voltadas promoo, proteo e recuperao da sade, bem como da gesto do SUS. A Programao Anual de Sade deve conter: I. a definio das aes que, no ano especfico, iro garantir o alcance dos objetivos e o cumprimento das metas do Plano de Sade; II. o estabelecimento das metas anuais relativas a cada uma das aes definidas; III. a identificao dos indicadores que sero utilizados para o monitoramento da Programao; e IV. a definio dos recursos oramentrios necessrios ao cumprimento da Programao.

A Programao Anual de Sade deve reunir, de forma sistematizada e agregada, as demais programaes existentes em cada esfera de gesto, e o seu horizonte temporal coincide com o perodo definido para o exerccio oramentrio tendo como bases legais para a sua elaborao a Lei de Diretrizes Oramentrias e a Lei Oramentria Anual. O Relatrio Anual de Gesto o instrumento que apresenta os resultados alcanados com a execuo da Programao Anual de Sade e orienta eventuais redirecionamentos que se fizerem necessrios. Os resultados alcanados so apurados com base no conjunto de indicadores definidos na Programao para acompanhar o cumprimento das metas nela fixadas. O Relatrio Anual de Gesto deve ser elaborado na conformidade da Programao e indicar, inclusive, as eventuais necessidades de ajustes no Plano de Sade. Em termos de estrutura, o Relatrio deve conter: I. o resultado da apurao dos indicadores; II. a anlise da execuo da programao (fsica e oramentria/ financeira); e III. as recomendaes julgadas necessrias (como reviso de indicadores, reprogramao etc.). Alm de servir s aes de auditoria e de controle, o Relatrio Anual de Gesto deve ser o instrumento bsico para a avaliao do Plano de Sade, findo o seu perodo de vigncia, com o objetivo de subsidiar a elaborao do novo Plano, com as correes de rumos que se fizerem necessrias e a insero de novos desafios ou inovaes. Alm de contemplar aspectos qualitativos e quantitativos, a referida avaliao deve envolver tambm uma anlise acerca do processo geral de desenvolvimento do Plano.

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Para viabilizar a implantao do sistema de planejamento, foi institudo pelo Ministrio da Sade incentivo financeiro a ser transferido de forma automtica aos fundos de sade, em parcela nica, com recursos oriundos do componente de Qualificao da Gesto no Bloco de Gesto do SUS. A transferncia dos recursos estava condicionada elaborao de um programa de trabalho pelos estados ou pelos municpios, devidamente pactuado na Comisso Intergestores Bipartite (CIB). Em 2007, os gestores elaboraram os programas de trabalho e os recursos previstos na Portaria n. GM/MS 376/2007 foram transferidos para a realizao de oficinas de capacitao de tcnicos, publicaes e consultoria aos municpios. Apesar dessas iniciativas e da transferncia de recursos federais para a rea de planejamento, os gestores estaduais e municipais demonstraram muitas dvidas sobre o processo de planejamento.
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O CONASS e o Conasems reunidos no GT de Planejamento da Comisso Intergestores Tripartite (CIT) defenderam a necessidade de estimular a elaborao dos instrumentos de planejamento do SUS, com nfase na regionalizao, de forma que refletissem a realidade do Pacto, evitando processos meramente burocrticos, bem como realizar reunies nacionais com os estados e os municpios para a divulgao de uma nova prtica de planejamento no SUS. Em dezembro de 2008, foi publicada a Portaria GM/MS n. 3.176, aprovando orientaes acerca da elaborao, da aplicao e do fluxo do Relatrio Anual de Gesto. Com o objetivo de constituir referencial para os gestores na elaborao dos instrumentos para o aprimoramento dos processos de planejamento, foi feito um documento com orientaes gerais acerca da estrutura e do contedo do Relatrio Anual de Sade (RAG) e da Programao Anual de Sade (PAS), com base na portaria publicada.

V. ndice de Valorizao da Gesto

Os grandes avanos no desenvolvimento do SUS nos ltimos anos, que incluem a extenso de acesso da populao aos servios de sade, tanto na ateno primria como na ateno de maior complexidade, bem como o desenvolvimento da descentralizao do sistema, ocasionaram a percepo de novos problemas organizacionais e gerenciais, que exigem reflexo e estratgias de enfrentamento. As dificuldades de financiamento da rede de servios de sade, especialmente da mdia e alta complexidades agravadas pelo encarecimento progressivo da assistncia sade, a fragmentao dos servios, o aumento crescente das doenas crnico-degenerativas, a necessidade de fortalecer cada vez mais a ateno primria como ator central e desenvolver estratgias para governana e gesto efetiva das redes integradas e regionalizadas de ateno sade tornam imprescindveis: o desenvolvimento de mecanismos de planejamento, a definio mais clara dos papis dos gestores e de instrumentos para a pactuao, o acompanhamento e o aperfeioamento do desenho organizacional do SUS, a busca de racionalizao, eficincia, qualidade e humanizao da assistncia sade. O CONASS tem apresentado propostas na discusso desse tema que convergem para a adoo de mecanismos de planejamento, controle e avaliao como parte do componente gerencial da cooperao entre estados e municpios, viabilizando um sistema de planejamento mais racional e participativo e com maior viso da singularidade de cada sistema estadual. Tem sido tarefa permanente a nfase na conexo entre as necessidades de sade da populao e as aes de planejamento e programao que devem ser realizadas pelos gestores do SUS. Essas aes permitiro que seja viabilizada a ampliao do acesso e a reduo das desigualdades em sade, bem como a atuao dos gestores na promoo da sade e do autocuidado.

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Na prtica, os instrumentos de planejamento devem permitir sociedade avaliar se a gesto do SUS, na respectiva esfera, est capacitada no apenas a produzir servios, mas a melhorar as condies de sade da populao, interferindo nos indicadores de sade e causando impacto na incidncia e na prevalncia das doenas e nas condies de vida. Na avaliao da implantao do Pacto pela Sade realizada em janeiro de 2008, o Ministrio da Sade, o CONASS e o Conasems discutiram a proposta de criao de um incentivo financeiro federal de valorizao da gesto (IVG), que utilize uma metodologia que contemple processo, a compreendidas a construo e a pactuao dos Termos de Compromisso de Gesto, e resultados com o cumprimento das metas estabelecidas no Pacto pela Vida e de Gesto. Com a implantao dessa proposta, estar sendo posto em prtica o conceito de gesto por resultados, previsto no Pacto pela Sade, que valorizar a eficincia na gesto do SUS e os seus instrumentos de planejamento.

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VI. Consideraes finais

O SUS, com sua composio de gesto tripartite, um campo permanente de conflitos, negociaes e pactuaes, e a prtica na sua implementao tem apontado para a integrao necessria da esfera da poltica, do planejamento e da operacionalizao desse sistema. A tomada de decises responsabilidade do gestor, de quem governa, e quem governa e tem a capacidade de decidir deve planejar permanentemente (MATUS, 1985). Os desafios para os gestores so muitos, mas no que se refere aos processos contnuos de planejamento importante destacar o seu carter tcnico-poltico, articulado aos princpios da universalidade, integralidade e equidade na definio de aes e servios e diretriz da direo nica em cada esfera de governo.

Dessa forma, o sistema de planejamento deve funcionar na perspectiva de os gestores planejarem para: formulao de polticas nacionais, estaduais e municipais; melhor capacidade de articulao entre planejamento, programao e execuo; implantao de um sistema de monitoramento e avaliao; aperfeioamento constante dos instrumentos de planejamento nas trs esferas; maior integrao entre os trs gestores e com outros rgos e entidades; e manuteno de uma agenda contnua de implantao do Pacto pela Sade. O estabelecimento de processo permanente de planejamento no SUS, especialmente no Pacto pela Sade, poder garantir grande visibilidade aos compromissos sanitrios assumidos pelos gestores na sua implementao, favorecendo no apenas a sua operacionalizao em aes de sade como definindo fluxos de acompanhamento e monitoramento pela sociedade.

Referncias bibliogrficas
1. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria/GM n. 399, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Sade. 2. _____. _____. Portaria/GM n. 3.085, de 1o de dezembro de 2006. Regulamenta o Sistema de Planejamento do SUS. 3. _____. _____. Portaria/GM n. 3.332, de 28 de dezembro de 2006. Aprova orientaes gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SUS. 4. _____. _____. Portaria/GM n. 376, de 16 de fevereiro de 2007. Institui o incentivo financeiro para o Sistema de Planejamento do SUS. 5. _____. _____. Secretaria Executiva, Subsecretaria de Planejamento e Oramento. Cadernos de Planejamento, v. 6 (Orientaes gerais para elaborao de instrumentos de planejamento), Programao Anual de Sade e Relatrio Anual de Gesto. Braslia, 2008.

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6. _____. _____. Secretaria Executiva, Departamento de Apoio Descentralizao. Relatrio do Seminrio de Avaliao do Pacto pela Sade. Braslia, 2008. 7. CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE (CONASS). Orientaes gerais para o fluxo do Relatrio de Gesto. Nota Tcnica n. 4/2007. Braslia, 2007. 8. _____. Orientaes gerais para a implantao do Sistema de Planejamento do SUS. Nota Tcnica n. 10/2007. Braslia, 2007.

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Gesto do trabalho e da educao na sade

I. Introduo
Este captulo pretende abordar de forma sinttica o movimento de reforma sanitria e a poltica de recursos humanos, as diferentes realidades e as etapas ps-Constituio de 1988 e o papel estratgico do CONASS como protagonista dessa histria. No Brasil e no mundo, a expresso gesto de recursos humanos consagrada na literatura de administrao clssica recebeu forte carga do modelo taylorista/fordista de gesto, em que, de forma funcional, recursos humanos tido como um dos componentes recursos da cadeia produtiva, assim como os recursos materiais e econmicofinanceiros, lgica na qual a organizao do trabalho tem como caracterstica o predomnio do trabalho prescrito com pouca autonomia por parte dos trabalhadores. Observa-se que
as abordagens conceituais do termo recursos humanos sofrem uma evoluo sendo (re)significadas a partir de sua definio clssica, absorvendo o conceito de fora de trabalho da economia poltica com o uso descritivo e analtico dos fenmenos do mercado de trabalho emprego e desemprego, produo, renda, assalariamento e configura-se na gesto do trabalho da sociologia do trabalho, em um mix que envolve o trabalho, o trabalhador como ser social e a sociedade.1
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PIERANTONI et al., 2006.

II. o movimento de reforma sanitria e a poltica de recursos humanos

Os anos 1970 e o incio dos 1980 foram caracterizados por forte crise econmica com suas repercusses nas polticas pblicas. No setor sade, o modelo de organizao do sistema, na lgica flexineriana com priorizao da medicina curativa centrada no hospital e na compra de servios ao setor privado por parte do setor pblico, longe de atender s necessidades da populao brasileira, destacava o carter excludente de nossa cidadania, apartando do acesso aos recursos e aos servios de sade a maioria da populao, principalmente, aqueles estratos de mais baixa renda e de regies de mais difcil acesso. Os empregos em sade, quela poca, at mesmo na crise econmica dos anos 1980, foram marcados por forte e constante expanso: entre 1977 e 1984, os empregos em sade nas redes hospitalares e ambulatoriais cresceram a uma taxa de 7,9% ao ano. Entretanto, essa expanso no foi acompanhada de aumento significativo nos gastos com remunerao do trabalho, mas, ao contrrio, pode-se observar o rebaixamento de salrios com consequncias para os profissionais de nvel superior na multiplicidade de vnculos e para os de nvel mdio e elementar o congelamento relativo dos salrios. Alm dessa constante expanso, so caractersticas e tendncias dos recursos humanos associadas ao padro de organizao do setor sade no Brasil,2 poca: a destacada incorporao de trabalhadores de nvel mdio e elementar, em especial os atendentes; a larga expanso do aparelho formador de nvel superior, no segmento privado: entre 1970 e 1980, o nmero de formados em medicina passou de 45.113 para 101.793 e grande parte do corpo mdico formado no perodo teve como referncia a medicina especializada, tecnificada, privatizante, distante do quadro social de sade no Brasil; a construo da assistncia mdica
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MDICI, 1986; MACHADO, 1986.

privada nas figuras do mdico e do atendente (mo de obra sem especializao e com nveis salariais mais baixos); a multiplicidade de empregos, especialmente para o profissional mdico, combinando empregos em estabelecimentos pblicos e privados com a medicina liberal; a sobre oferta de mdicos nos grandes centros em contraposio carncia absoluta em pelo menos 10% dos 4.100 municpios brasileiros, ento existentes; o aumento da participao feminina no emprego setorial: a fora de trabalho feminina passa de 41% para 63% do total do setor em uma dcada;3 o aumento de empregos no setor privado, em decorrncia da poltica assistencial implementada no perodo; e o prolongamento da jornada de trabalho dos profissionais de nvel superior em decorrncia dos mltiplos vnculos e da baixa remunerao. No fim dos anos 1970, tem incio a implementao de polticas de emprego e recursos humanos em sade focadas na formao e na qualificao de trabalhadores de nvel tcnico e auxiliar sem qualificao superior, para atender s necessidades da rede ambulatorial e no somente aos hospitais, e observa-se o aumento de trabalhos interministeriais destinados a estudar a questo da formao dos recursos humanos em sade no Brasil, com foco central no mbito da formao/preparao de trabalhadores, sua distribuio territorial e a integrao ensino/servio, e j se fazia meno necessidade de institucionalizao de Programas de Educao Permanente para todos os nveis de trabalhadores.4 Em 1982, o 2 Encontro Nacional de Desenvolvimento de Recursos Humanos para a Sade revelava que o desenvolvimento de recursos humanos por si s no desenvolve uma relao causa e efeito quanto qualidade dos servios prestados e entende por desenvolvimento de recursos humanos para a sade o processo dinmico, integrado a
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MACHADO, 2006. CONASS, Relatrio do Grupo Interministerial de Recursos Humanos para a Sade, 1981.

poltica nacional de sade, que visa ao aprimoramento tcnico, ao crescimento pessoal e evoluo funcional dos trabalhadores no setor.5 importante considerar que no Brasil dos anos 1980, em decorrncia da crise econmica, inicia-se um processo de desregulao do mercado de trabalho, marcado, nessa primeira etapa, por um movimento contraditrio: de um lado, uma desregulao impulsionada pela tendncia de desestruturao do mercado de trabalho; de outro, ocorre uma tentativa de regulao motivada pela regulamentao desse mesmo mercado, por meio da Constituio de 1988.6 Do ponto de vista dos empregos pblicos em sade, chegamos ao cenrio da 8a Conferncia Nacional de Sade (CNS) com uma distribuio dos empregos nos estabelecimentos pblicos na qual a esfera federal concentrava 42,7%; o estadual, 39,4%; e o municipal, 17,9%; e as prioridades definidas para a rea de recursos humanos nessa Conferncia orientaram a 1a Conferncia Nacional Temtica de Recursos Humanos (CNRHS/1986), que espelhou uma realidade em que o peso dos movimentos corporativos do setor fez-se presente e discutiu trs principais ncleos temticos:
a) A valorizao do profissional discutida sob a perspectiva da insero dos trabalhadores nas instituies de sade, das carreiras profissionais, da formao das equipes de sade e do desafio da nova gerncia de servios. b) A preparao de recursos humanos, enfocada sob a tica da formao e aprimoramento de pessoal dos nveis mdio e elementar, ensino de graduao e ps-graduao, educao continuada e integrao docente-assistencial. c) O compromisso social nova tica para os trabalhadores de sade, tema que permeou todos os debates, na busca da dignidade
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MDICI et al., 1992. COLEO PROGESTORES Gesto do Trabalho e da Educao em Sade, 2007.

profissional, de um redimensionamento das relaes entre profissionais e usurios de servios, rompendo a cadeia de fatos que originam o grau de descompromisso, precariedade e ineficincia que hoje caracterizam os servios pblicos de sade e a administrao pblica em geral (BRASIL-CIPLAN, 1987).

III. as diferentes realidades e etapas ps-Constituio de 1988

Conforme destaca Machado (2006), as dcadas de 1980 e 1990 foram caracterizadas, no setor sade, por inovaes e transformaes. As teses e as discusses da 8a CNS foram incorporadas, quase que em sua totalidade, na Constituio de 1988 e a regulamentao dos artigos constitucionais referentes sade (arts. 196 ao 200) por meio das Leis Complementares n. 8.080/1990 e 8.142/1990 instituram o Sistema nico de Sade (SUS) e representaram a incorporao ao sistema de uma nova forma de pensar, estruturar, desenvolver e produzir servios e assistncia em sade, na qual as diretrizes da universalidade de acesso, da integralidade, da equidade, da participao da comunidade e da descentralizao passam a presidir as aes e as decises. Em relao aos empregos pblicos so identificados trs movimentos.7 O primeiro caracterizado pela expanso do setor sade: no fim da dcada de 1970, o pas contava com 13.133 estabelecimentos de sade, passando para 18.489, em 1980, e para 67.612, em 2002, com a incorporao de mais de 2 milhes de empregos. O segundo movimento foi o de reduo da rede hospitalar, ou seja, a desospitalizao do sistema. O terceiro movimento, segundo a autora, diz respeito expanso de empregos de sade na esfera municipal, com a inverso definitiva da vocao histrica da assistncia no pas: em 1984, cerca
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MACHADO, 2006.

de 40% dos empregos pblicos estavam na esfera federal, 39% na estadual e 18% na municipal; em 1992, menos de dez anos depois, a distribuio de empregos pblicos havia se alterado com apenas 15,5% de empregos federais, 42,9% estaduais e 41,7% municipais. Em 2002, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), o setor pblico de sade passa a ser o maior empregador do Sistema de Sade com 54,7% dos empregos, sendo que, dos mais de 2 milhes de empregos os municpios passam a responder por 66,3% do total, os estados por 25,6% e a esfera federal por 8,1%. O nmero de municpios que em 1988 era de 4.180 passa em 2004 para 5.562, e deste total, mais de 90% com populao de at 50 mil habitantes. Alm disso, a estrutura de gesto de recursos humanos nas Secretarias Estaduais e Municipais, mais ou menos semelhantes aos departamentos de pessoal, herana da forma de estruturao da gesto federal dos anos 1950, tem autonomia relativa e subordinao setorial s Secretarias de Administrao. A Lei n. 8.080/90 definiu (Ttulo IV dos recursos humanos, artigo 27) que
a poltica de recursos humanos na rea da sade ser formalizada e executada, articuladamente, pelas diferentes esferas de governo, em cumprimento dos seus objetivos de organizao de um sistema de formao de recursos humanos em todos os nveis de ensino, inclusive de ps-graduao, alm da elaborao de programas de permanente aperfeioamento de pessoal; e de valorizao da dedicao exclusiva aos servios do sistema nico de sade. Entretanto, as Normas Operacionais do SUS (NOB/SUS e Noas/

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SUS) institudas por meio de portarias ministeriais que definiram as competncias de cada esfera de governo e as condies necessrias para que estados e municpios pudessem assumir as novas atribuies

no processo de implantao do SUS, pouco auxiliaram na organizao da rea de recursos humanos nas trs esferas de gesto. Somente a partir da 10 Conferncia Nacional de Sade, a Comisso Intersetorial de Recursos Humanos (CIRH), do Conselho Nacional de Sade (CNS), iniciou discusses para a elaborao dos Princpios e Diretrizes para Gesto do Trabalho no SUS e, em 2003, o CNS aprovou resoluo para aplicar os Princpios e Diretrizes para a Norma Operacional Bsica de Recursos Humanos para o SUS (NOB/ RHSUS),8 como Poltica Nacional de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade, no mbito do SUS. No mesmo ano, o MS reformulou a estrutura e o status da rea de Recursos Humanos no seu mbito, criando a Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, com dois departamentos: Gesto e Regulao do Trabalho em Sade e Gesto da Educao na Sade. As Conferncias Nacionais de Recursos Humanos (1986, 1993 e 2006) aprofundaram pontos estruturantes e aprovaram diretrizes consoantes com as lutas polticas e suas pautas nos diferentes momentos da construo do SUS, porm no foram realizadas com periodicidade regular e nem fizeram jus ao carter prioritrio que a gesto do trabalho e da educao em sade necessita, diante das suas caractersticas e do baixo impacto das medidas adotadas.9 O processo em curso, alm de enfrentar os desafios herdados da conjuntura anterior, requer um novo perfil dos trabalhadores e dos gestores de sade para atuar e construir coletivamente as estruturas do sistema, tanto do ponto de vista do modelo assistencial, quanto da formao e da qualificao em sade, bem como, em grande parte dos estados e dos municpios, da reestruturao da prpria rea de gesto do trabalho e da educao.
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Conselho Nacional de Sade, Resoluo n. 330, de 4 de novembro de 2003. II Conferncia Nacional de Recursos Humanos para a Sade: Relatrio Final.

A mudana do modelo de ateno, a expanso acelerada e em grande escala dos servios, a maior responsabilidade pela implementao das polticas sociais nas esferas de governo estaduais e municipais, a desresponsabilizao da esfera federal em relao manuteno dessa fora de trabalho responsvel pelas polticas sociais acarretaram mudanas significativas na composio e na estruturao da fora de trabalho em sade. Esses desafios, limites e contradies foram e esto colocados tanto na esfera poltica quanto na tcnico-operacional. A reestruturao produtiva outro fenmeno presente nas dcadas de 1980 e 1990 que vai se somar ao conjunto das discusses sobre a estruturao da gesto do trabalho no SUS, peculiaridades como a demanda por novas competncias, regulao do trabalho e a precariedade do trabalho em sade.10 Alm disso, medidas restritivas incorporao de empregos pblicos so editadas, no fim dos anos 1990 e 2000 (Lei Camata e Lei de Responsabilidade Fiscal), e fazem crescer diferentes modalidades de ingresso de trabalhadores no sistema, especialmente na esfera municipal: o advento do trabalho precrio e terceirizado nas atividades-fim do setor sade, notadamente nos municpios por terem se transformado, em dez anos, no maior empregador do sistema.11

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IV. o ConaSS e o desafio dos recursos humanos no SUS

As dificuldades encontradas pelos estados e pelos municpios para implantao do SUS levaram os gestores a adotar estratgias de gesto de pessoal diferenciadas, redefinindo as maneiras de formar, recrutar, selecionar, qualificar e manter os profissionais em suas respectivas atividades, criando novas alternativas de incorporao e de remunerao da fora de trabalho, cada vez mais especiali10 11

CONASS, 2007. CONASS, 2006.

zada, como um instrumento gerencial essencial Gesto de Recursos Humanos. Ao longo dos ltimos anos, as administraes federal, estadual e municipal vm lanando mo de formas de contratao e estratgias de gesto de pessoal diferenciadas, que incluem: contratao temporria, terceirizao por intermdio de empresas ou cooperativas, contratos por rgos internacionais, contratos por meio de servios prestados, bolsas de trabalho, estgios, contratos com entidades privadas lucrativas ou no-lucrativas, contratos de gesto com organizaes sociais, convnios com Organizaes Sociais de Interesse Pblico (Oscips) etc. Observa-se que se de um lado a utilizao desses mecanismos tem auxiliado a gesto do SUS a dar respostas mais rpidas s demandas por novos servios, ou pela ampliao dos existentes, por outro lado, a utilizao dos contratos de servios por meio da terceirizao, alternando com a abertura de concursos para incorporao de funcionrios pelo Regime Jurdico nico (RJU), tem levado a problemas de ordem legal e gerencial, gerando conflitos e impasses relacionados ao campo do trabalho. Essas mltiplas formas de gesto de contratos mobilizaram mudanas na lgica de gesto interna dos rgos pblicos e geraram conflitos diversos, pelo tratamento desigual conferido a cada ente contratado, e na relao com os trabalhadores envolvidos nas tarefas contratadas pelo Estado. importante destacar que nas Secretarias Estaduais de Sade as modalidades de vnculos passveis de serem classificadas como precrias (aquelas nas quais os diretos sociais e trabalhistas no so atendidos integralmente) no so as formas hegemnicas. O relatrio da Pesquisa Nacional da Estruturao da rea de Recursos Humanos nas Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal,12 realizada pelo
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CONASS DOCUMENTA 1 Estruturao da rea de Recursos Humanos nas Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal, 2004.

CONASS em 2004, revelou na administrao direta das SES a predominncia do Regime Jurdico nico (RJU), com 262.669 trabalhadores de sade ativos, 76,2% do total. Entretanto, no se deve desprezar o fato de que quase 10% dos trabalhadores de sade, vinculados s Secretarias de Sade em 2003, estavam contratados, em sua grande maioria como temporrios. A situao dos municpios mais difcil: 20% a 30% de todos os trabalhadores inseridos na Estratgia Sade da Famlia apresentaram vnculos precrios de trabalho e a maioria dos 190 mil trabalhadores em atividade no pas apresenta insero precria no sistema e est desprotegida em relao legislao trabalhista.13 Em 2004, os secretrios estaduais de sade propuseram a adoo de medidas integradas e solidrias para o enfrentamento das relaes precrias do trabalho na gesto descentralizada do SUS, tais como: apoiar a regularizao da situao de precariedade dos vnculos nos estados e nos municpios e em relao situao das equipes de Sade da Famlia; apoiar as Secretarias Municipais de Sade na realizao de seus concursos, seja pela realizao de concursos de bases locais de acordo com as diferentes realidades dos estados ou, ainda, aplicando as provas para os municpios menores que assim quiserem; e a regulamentao do Programa Sade da Famlia (PSF) por meio de um projeto de lei ao Congresso Nacional que garantisse o repasse dos incentivos aos municpios de modo permanente a fim de diminuir a insegurana dos gestores municipais no que se refere garantia de continuidade no pagamento dos incentivos e com isso estimular solues duradouras para a incorporao dos trabalhadores do Programa.14 Porm, mesmo com todas as aes judiciais por iniciativa do Ministrio Pblico do
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Monitoramento da implementao e do funcionamento das Equipes de Sade da Famlia, 2001-2002. CONASS DOCUMENTA 4 Seminrio para a Construo de Consensos do CONASS Recursos Humanos um desafio do tamanho do SUS, 2004.

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Trabalho e todas as alteraes da legislao em 2005-2006, o problema continua quase inalterado. Agravam essa questo as restries oramentrias impostas pela Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), que limita os gastos com pessoal a 60% da receita corrente lquida, e a necessidade de incorporao de pessoal para atender s novas demandas trazidas pelas polticas de sade, que vo desde a estruturao de equipes bsicas do Programa Sade da Famlia at a gesto de servios de alta complexidade e at mesmo fbricas de medicamentos, imunobiolgicos e de outros insumos para a sade, hoje existentes em muitos estados do pas. Analisando especificamente esta questo durante o Seminrio de Construo de Consensos,15 realizado pelo CONASS, em 2004, os secretrios estaduais de sade concluram, que, aliada situao fiscal dos estados e o pagamento da dvida com o governo federal, a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) , especificamente, um fator limitante para a regularizao da situao atual dos recursos humanos das Secretarias Estaduais de Sade e configura-se em um problema mais agudo para a regularizao funcional no mbito dos municpios e nos estados com grande componente de prestao de servios e, consequentemente, grande volume de pessoal. Outra importante questo a ser considerada que o papel regulador do Estado aponta para a necessidade de instrumentos que possibilitem a tomada de decises e o monitoramento e a avaliao da fora de trabalho e que se configuram em elementos estratgicos para a gesto do trabalho: o planejamento, os sistemas de informao e o controle e o monitoramento da fora de trabalho. Considerando que as questes referentes estrutura da SES recursos humanos, financeiros e capacidade institucional ocupam o primeiro lugar entre os problemas identificados na pesquisa realizada pelo CONASS,16 o
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Idem, ibidem. CONASS DOCUMENTA 1 Estruturao da rea de Recursos Humanos nas Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal, 2004.

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planejamento e a gerncia de informaes esto entre as reas menos desenvolvidas na gesto do trabalho do SUS, no havendo registro da existncia de um lcus institucional para a formulao das polticas de recursos humanos na imensa maioria das Secretarias Estaduais e Municipais, assim como se observa a ausncia de um processo sistemtico de planejamento e programao da rea. Planejar recursos humanos significa incluir essa temtica no planejamento dos rgos federais, estaduais e municipais e trazer para os fruns de deciso poltica do SUS questes estratgicas como: o financiamento dirigido contratao e manuteno da fora de trabalho; a qualificao dos trabalhadores e os programas de proteo sua sade, dando tambm ateno especial a um processo de modernizao necessria aos sistemas que organizam essas questes, para tornar gil e transparente as aes realizadas; e a comunicao com trabalhadores e demais rgos dos sistemas federais, estaduais ou municipais que interagem com essas polticas. Montar um sistema de planejamento inclui a definio de parmetros no apenas no que se refere ao quadro de servidores do governo estadual, mas deve se considerar o conjunto da fora de trabalho, definindo quais as modalidades de incorporao de pessoal a serem adotadas, quais as funes que sero consideradas tpicas de Estado, quais as atividades que devem ser terceirizadas, em que reas e em que condies e, por fim, que parmetros devem orientar a relao do Estado com o mercado de trabalho em sade. Essas definies tm um componente tcnico e um componente poltico e as instncias de planejamento so espaos importantes na construo de consensos e para o estabelecimento da poltica de recursos humanos, em articulao com os rgos colegiados que atuam nessa rea, representados, principalmente, pelas mesas de negociao. Nesse sentido, necessrio dotar o setor de gesto do trabalho nos rgos gestores do SUS da necessria infraestrutura e de capacidade

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institucional e garantir a capacitao de pessoal nessa rea. Em 2004, os secretrios estaduais traaram algumas diretrizes com essa finalidade, entre elas a necessidade de uma reforma administrativa para colocar os responsveis pelo setor compondo a equipe de conduo estratgica das instituies; a formulao de plano de recursos humanos articulado com o Plano Plurianual de Sade, incluindo o diagnstico de necessidades; o aumento do oramento prprio para a rea de Gesto e Educao de RH; o aumento do quadro de servidores e especialistas do setor e sua qualificao por meio de um processo de educao permanente; a integrao da rea de gesto de pessoas com a rea de desenvolvimento e formao; a modernizao administrativa da gerncia de RH, incluindo a sua completa informatizao; e um programa de cooperao permanente para a gesto do trabalho entre as instncias gestoras. A precariedade do funcionamento das estruturas de gesto do trabalho no SUS, entre elas aquelas identificadas nos eventos e nos documentos apresentados pelo CONASS como impeditivos ao bom funcionamento das estruturas e dinmica da gesto do trabalho nas Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal, mobilizou o Ministrio da Sade, em articulao com o CONASS e o Conasems, para criar o Programa de Qualificao e Estruturao da Gesto do Trabalho no Sistema nico de Sade (ProgeSus), que prope-se a apoiar a estruturao dos setores de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, a organizao e o fortalecimento de seus sistemas de informao, e a qualificar os recursos humanos envolvidos com a gesto dessa rea. Seus efeitos devero produzir uma melhoria substancial em relao aos problemas. Ainda no campo da gesto do trabalho em sade, necessria a estruturao de um modelo de gesto de pessoas compatvel com o modelo de gesto adotado pelo Estado. A discusso desse tema no interior do SUS vem se dando ao longo dos ltimos 15 anos e o Plano de Carreiras, Cargos e Salrios (PCCS) foi sempre um caminho apoiado

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pelos trabalhadores, em Conferncias Nacionais especficas de RH ou Gesto do Trabalho e outros fruns sobre o tema. Nas discusses realizadas por ocasio do Seminrio para Construo de Consensos, os gestores indicaram diretrizes para os PCCS que valorizassem o servio pblico e os trabalhadores de sade: deveriam ser atualizados; garantir mobilidade; contemplar remuneraes compostas de uma parte fixa e outra varivel, que privilegiassem o esforo de formao, qualificao e avaliao de desempenho; conter estmulos para tempo integral e dedicao exclusiva, alm de incorporar incentivos de acordo com as realidades de cada estado. Grande parte do que foi consenso entre os secretrios de estado em relao proposta de PCCS figura hoje nas Diretrizes Nacionais para a instituio de Planos de Carreiras, Cargos e Salrios no mbito do Sistema nico de Sade, aprovadas tambm no segundo semestre de 2006, visando estabelecer uma poltica de recursos humanos articulada e integrada entre as esferas gestoras do sistema. A proposta, que no tem poder impositivo em decorrncia da autonomia dos Entes Federados, contempla alguns princpios como o da equivalncia dos cargos ou empregos, compreendendo a correspondncia deles em todas as esferas de governo, e o da mobilidade, entendida como garantia de trnsito do trabalhador do SUS pelas diversas esferas de governo sem perda de direitos ou da possibilidade de desenvolvimento na carreira. Outro elemento essencial da gesto do trabalho a ser considerado na elaborao das polticas especficas de cada Secretaria e em seu conjunto, nos colegiados institudos pelo setor, est relacionado dificuldade de fixao de profissionais, especialmente de mdicos, principalmente nas Regies Norte e Nordeste do pas. Esse problema que no incio da implantao do SUS estava vinculado prioritariamente s especialidades e aos servios mdicos de maior complexidade e menor oferta do mercado fica evidente, de forma mais grave, na Estratgia Sade da Famlia, que apresenta elevada rotatividade dos profissionais das

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equipes, especialmente o profissional mdico, e um nmero de mdicos insuficiente para o nmero de equipes, gerando um quantitativo significativo de equipes de Sade da Famlia sem esse profissional. Alm da rea da gesto do trabalho, importante considerar o papel da gesto estadual do SUS na educao em sade: a Constituio Federal afirma, em seu artigo 200, inciso III, que compete ao SUS, alm de outras atribuies, ordenar a formao de recursos humanos na rea de Sade. A Lei Federal n. 8.080/1990 define, em seu artigo 27, que
a poltica de recursos humanos na rea da Sade ser formalizada e executada, articuladamente, pelas diferentes esferas de governo, em cumprimento dos seguintes objetivos: organizar um sistema de formao de recursos humanos em todos os nveis de ensino, inclusive de ps-graduao, e elaborar programas de permanente aperfeioamento de pessoal.

A viso integral da poltica de formao e desenvolvimento dos recursos humanos na sade deve ter como norte um plano de desenvolvimento dos trabalhadores com base em competncias (conhecimentos, habilidades, atitudes e valores); na regulao dos processos educativos e laborais do campo da sade; na reorientao e melhoria da qualidade da formao, na pr e na ps-graduao; na qualificao tcnico-profissional; e em um programa de educao permanente. Uma das condies estratgicas para esse desenvolvimento , justamente, melhorar a comunicao e a articulao entre o aparelho formador e os servios e todas as diversas instituies que, na sociedade e no estado, tenham competncias e responsabilidades com a sade da populao.17 As Secretarias Estaduais de Sade desenvolvem aes na rea da formao, na qualificao tcnico-profissional e na educao perma17

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CONASS, 2006.

nente, voltadas qualificao de seu prprio pessoal relacionadas s novas funes e complexidade de atividades que estas vm continuamente assumindo , e so responsveis pelo apoio qualificao dos profissionais em atividades nos municpios. Esse apoio deve ser compreendido na sua funo de agente promotor de equidade entre os municpios, da garantia do acesso equitativo aos diferentes bens e servios, ao conjunto da populao estadual e no campo da preparao de pessoal, ao conjunto de servidores em atividade no setor. Na formao, no nvel da graduao, as diretrizes curriculares, aprovadas pelo Conselho Nacional de Educao, em 2001, que definiram as competncias e os perfis das profisses da sade a serem perseguidas pelos respectivos cursos, no refletiram as mudanas esperadas e, em 2005, instituiu-se um programa nacional (Pr-Sade) visando promover e financiar mudanas na graduao por meio da maior integrao ensino-servio, com foco nos cursos de medicina, enfermagem e odontologia. Em 2007, foram includas no programa as demais profisses da rea de sade e CONASS e Conasems foram inseridos nas Comisses assessora e executiva, bem como no Conselho Consultivo do Pr-Sade. Outra ao desencadeada com o objetivo de promover mudanas na formao dos profissionais da sade foi o Programa de Educao Tutorial (PET-Sade), em 2007. importante destacar a instituio, em 2007, da Comisso Interministerial de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade, com o papel de estabelecer as diretrizes para a formao de recursos humanos para a sade no Brasil, em especial no que diz respeito aos critrios para a regulao de cursos superiores na sade e a oferta de formao em reas prioritrias, conforme necessidades regionais, cuja subcomisso j est concluindo o estudo e a avaliao das necessidades de mdicos especialistas no Brasil e a instituio, em 2009, da Subcomisso de Revalidao de Diplomas para aprimorar o processo

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de revalidao de diplomas expedidos por instituies de ensino estrangeiras, especificamente do curso de medicina. Na ps-graduao, merecem destaque a criao da residncia multiprofissional em sade, que estende s demais profisses de sade, alm da medicina; a especializao em servio; e a residncia em medicina familiar e comunitria, voltada formao de profissional mdico mais adequado s necessidades da populao e do sistema pblico de sade. A qualificao tcnico-profissional teve um significativo avano com a execuo do Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem (Profae), que no perodo 2000-2005 formou 323.513 tcnicos de enfermagem, envolvendo 319 escolas, pblicas e privadas, em todo o pas, alm de ter formado como especialistas cerca de 13 mil professores, e os seus resultados devem-se em boa medida ao papel desempenhado pelas Escolas Tcnicas do SUS, ligadas s Secretarias Estaduais de Sade, cuja atuao descentralizada garantiu a capilaridade do programa, atingindo at mesmo os municpios mais remotos e de difcil acesso. O modelo operacional do Profae orienta hoje o Programa de Formao Profissional na rea de Sade (Profaps) cujo objetivo qualificar e/ou habilitar 745.435 trabalhadores em cursos de Educao Profissional para o setor sade, j inseridos ou a serem inseridos no Sistema nico de Sade (SUS), no perodo de oito anos, por meio de mobilizao e articulao de vrios segmentos pblicos e privados, tais como: escolas tcnicas, instituies de ensino superior, conselhos profissionais, servios de sade e, principalmente, dos gestores estaduais e municipais do SUS. As reas a serem atendidas so tcnico em radiologia, tcnico em Biodiagnstico com habilitao em: (i) Patologia Clnica, (ii) Citotcnico e (iii) Hemoterapia; tcnico em manuteno de equipamentos; Tcnico em Higiene Dental (THD)/auxiliar de consultrio dentrio; tcnico em Prtese Dentria; agente comunitrio de sade formao inicial; tcnico em vigilncia ambiental, epidemiolgica e sanitria; tcnico de enfermagem: especializao tcnica de cuida-

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dores para pessoas idosas e especializao tcnica para assistncia de enfermagem em dilise. No h dvida de que um projeto desse porte, se implantado, ter profundo impacto na qualidade e na integralidade das aes e dos servios pblicos de sade, principalmente porque a proposta deste projeto est inserida em uma realidade em que a oferta de cursos nesta rea escassa, principalmente em regies como o Norte e o Nordeste, justamente onde as demandas por qualificao de recursos humanos so maiores. A Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade (Peps) foi reformulada e adequada, aps um longo processo de negociao que envolveu todos os gestores do sistema, s diretrizes operacionais e ao regulamento do Pacto pela Sade, Portaria GM/MS n. 1996/2007, e no segundo semestre de 2007 todos os estados receberam os recursos pactuados para implementao dessa poltica. Segundo levantamentos feitos durante reunio da Cmara Tcnica do CONASS, em 18 de setembro de 2008, 19 estados j implantaram a PEPS, trs esto em fase de implantao e cinco no informaram. Dos 19 estados que implantaram a Poltica, 15 j criaram as Comisses Integrao Ensino Servio (Cies) Estadual e seis estados informaram a constituio e o funcionamento de mais de 45 Cies Regionais, que atualmente esto discutindo e pactuando a poltica de educao permanente em seus territrios. Porm, importante que as principais dificuldades apontadas para a execuo financeira do recurso de 2007 sejam equacionadas para garantir a efetiva implantao da poltica.

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V. Consideraes finais
As funes de regulao, de desenvolvimento e de gerncia direta de servios, relacionadas ao papel da gesto estadual, desenhadas pela Constituio de 1988 e as dificuldades no campo da Gesto do

Trabalho levaram o CONASS, desde sua criao, em 1982, a buscar solues mais compatveis com os aspectos que organizam o mundo do trabalho e com os mecanismos de gesto pblica que integram o Estado brasileiro. Uma avaliao das aes voltadas para o fortalecimento do campo da gesto do trabalho no SUS desenvolvidas pelo CONASS evidenciou o amadurecimento da rea nas Secretarias Estaduais de Sade nos ltimos anos no desenvolvimento de projetos inovadores, na maior integrao entre as diferentes reas responsveis por aes de gesto do trabalho, em processos exitosos de reestruturao administrativa, na instalao de mesas de negociao e na ampliao do escopo dos programas de educao permanente, e as Secretarias Estaduais de Sade tm demonstrado que a poltica de desprecarizao uma prioridade: nos ltimos trs anos, dez estados elaboraram novos planos de cargos, carreiras e salrios e 12 realizaram concursos pblicos para o ingresso de novos servidores. Alguns problemas herdados desde antes do advento do SUS permanecem sem medidas impactantes e apontam para a necessidade da construo de uma agenda para gesto do trabalho e da educao no SUS com o incremento de prticas gerenciais que busquem a construo de consensos e de negociao, e o CONASS tem um papel estratgico e dinamizador nos processos de mudanas no campo da gesto do trabalho. Se analisarmos os principais problemas no campo de Recursos Humanos, a partir dos trs principais eixos em torno dos quais se orienta a gesto do trabalho nesse novo contexto poltico e econmico o processo de planejamento e gesto, a gesto do trabalho em sade e o desenvolvimento e a formao de recursos humanos podemos identificar a necessidade de desenvolver mecanismos prprios nessa rea, para melhorar o seu desempenho, indo alm das grandes definies que so acordadas em fruns e colegiados do setor.

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O planejamento e a gerncia de informaes esto entre as reas menos desenvolvidas na gesto do trabalho do SUS e os organismos responsveis pela sua conduo devem buscar a institucionalizao de sistemas de planejamento que deem conta da especificidade das matrias tratadas pela rea, orientados por metas e objetivos institucionais, e que permitam aos gestores utiliz-los como instrumentos importantes de gesto e regulao da fora de trabalho e isso pressupe a capacitao de pessoal que trabalha nessa rea, a fim de garantir o aporte de conhecimentos especficos de planejamento e gesto da fora de trabalho, de forma atualizada. Os vnculos precrios, a possibilidade de implementar planos de carreira do SUS e as dificuldades de insero e de fixao de mdicos tambm so alguns dos problemas mais relevantes a serem debatidos e enfrentados na gesto integrada das relaes de trabalho. Apesar das diversas iniciativas no mbito das trs esferas de gesto, ainda no se observam grandes alteraes no quadro descrito. necessrio buscar o equilbrio regional na oferta de vagas com carncias conhecidas das Regies Norte, Nordeste e CentroOeste; fortalecer as escolas tcnicas para que possam se constituir em verdadeiros centros de referncia regional/estadual para a formao tcnica em sade; elaborar marcos legais que favoream a estruturao de modelos gerenciais mais compatveis com a lgica que orienta a organizao do trabalho nos dias atuais; e definir as funes tpicas de Estado que orientem a relao do Estado com o mercado de trabalho.

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Referncias bibliogrficas
1. BRASIL. Ministrio da Sade. II Conferncia Nacional de Recursos Humanos para a Sade: relatrio final. Cadernos RH Sade, Ministrio da Sade, Coordeno Geral de Desenvolvimento de Recursos Humanos para o SUS, ano 1, v. 2, n. 1, Braslia: Ministrio da Sade, 1994. 2. _____. _____. Monitoramento da implementao e do funcionamento das Equipes de Sade da Famlia. Departamento de Ateno Bsica (DAB), Braslia: Ministrio da Sade, 2001-2002. 3. CONSELHO NACIONAL DE SADE (CNS). Relatrio do Grupo Interministerial de Recursos Humanos para a Sade. Braslia: CNS, 1981. 4. _____. Resoluo n. 330, de 4 de novembro de 2003. 5. _____. Princpios e diretrizes para NOB/RH-SUS. 2. ed. (rev. e atual.), Braslia: CNS, 2003. 6. CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE (CONASS). Estruturao da rea de recursos humanos nas Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal. CONASS DOCUMENTA 1. Braslia: CONASS, 2004. 7. _____. Seminrio para a Construo de Consensos do CONASS: Recursos Humanos um desafio do tamanho do SUS. CONASS DOCUMENTA. Braslia: CONASS, 2004. 8. _____. SUS: avanos e desafios. Braslia: CONASS, 2006. 9. _____. A gesto do trabalho na sade, v. 5, Braslia: CONASS, 2007. Coleo Progestores.
113

10. MACHADO, M. H. A participao da mulher no setor sade no Brasil 1970/80. Trabalho apresentado na 8 Conferncia Nacional de Sade, Braslia, maro de 1986. 11. _____. Trabalhadores da sade e sua trajetria na Reforma Sanitria. Cadernos RH Sade, Ministrio da Sade, Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, v. 3, n. 1, Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 12. _____; MOYSS, N. M. N.; OLIVEIRA, E. S. (org.). Trabalhadores de sade em nmeros. v. 2. Rio de Janeiro: ENSP/Fiocruz, 2006. 103 p. 13. MDICI, A. C. Emprego em sade na conjuntura recente: lies para a Reforma Sanitria. Trabalho apresentado na 8 Conferncia Nacional de Sade, Braslia, maro de 1986. 14. _____ et al. O mercado de trabalho em sade no Brasil: estrutura e conjuntura. Rio de Janeiro: ENSP/Fiocruz, 1992.
114

15. PIERANTONI, C. R. et al.Recursos humanos e gesto do trabalho em sade: da teoria prtica. Cadernos RH Sade, Ministrio da Sade, Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, v. 3, n. 1, Braslia: Ministrio da Sade, 2006.

o desafio da incorporao tecnolgica no SUS

I. o cenrio
Ao longo das ltimas dcadas, no mundo inteiro, tanto fatores associados diretamente produo de conhecimentos e de novas tecnologias em sade quanto aqueles relacionados unicamente a questes de mercado tm tido um forte impacto sobre as sociedades e seus sistemas de sade. O avano tecnolgico, muitas vezes erroneamente entendido como sinnimo de melhor qualidade da assistncia sade, d-se de forma muito acelerada e de maneira cumulativa, posto que nem sempre uma nova tecnologia substitui totalmente a anterior; antes, aperfeioa-a, aumentando sua sensibilidade e o grau de confiabilidade em seus resultados. Novas tecnologias importam, ainda, em exigncias novas para seu uso adequado (equipamentos, conhecimentos, recursos humanos qualificados para sua operacionalizao etc.), capaz de trazer as vantagens e os benefcios esperados. Ao lado do progresso tecnolgico, que sofre de maneira considervel as influncias dos interesses de mercado, outros fatores igualmente importantes esto presentes no contexto da incorporao dessas novas tecnologias na assistncia sade, entre as quais salientam-se: a) a constante ampliao da rede assistencial a fim de atender o direito da populao sade; b) o aumento da demanda, que vem em decorrncia do aumento da populao, da ampliao da oferta de novos servios e da incorporao de novas tecnologias em sade;

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c) as mudanas no perfil epidemiolgico da populao, sobretudo o envelhecimento populacional e o novo quadro de morbimortalidade por ela desenhado; e d) as necessidades de investimentos financeiros para a aquisio de equipamentos, infraestrutura e consequentemente de sua manuteno , determinadas pelas causas anteriormente mencionadas. Para o gestor pblico em sade, que tem a responsabilidade da correta e racional utilizao dos recursos no atendimento aos direitos de cidadania, uma grande preocupao refere-se racionalidade e observncia do binmio custo-efetividade no momento de se decidir ou no pela incorporao de novas tecnologias, a fim de evitar o desperdcio que pode decorrer tanto da incorporao quanto da noincorporao inadequadas. Nesse contexto, aspectos ticos e legais esto diretamente relacionados, seja no cotejamento dos interesses individuais e coletivos, seja pelos eventuais conflitos de interesse e/ou por interesses econmicos de outros segmentos, ou ainda por decises judiciais que obrigam o uso de novas tecnologias, ainda que de eficcia duvidosa ou discutvel.

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II. a gesto do conhecimento e a avaliao de tecnologias em sade

O conhecimento do desenvolvimento cientfico e tecnolgico, em especial a inovao para os sistemas de sade, compreende elementos ligados Cincia e Tecnologia em seu sentido mais tradicional, pesquisa social e s cincias gerenciais.1 Tais conhecimentos so gerados pelos diferentes atores sociais que atuam nesses sistemas. Reuni-los tarefa que requer esforos para uma forte integrao, no sentido de se obter a utilizao dos conhecimentos e das experincias de todos eles e, para
1

OROZCO, E. (Biomundi); SOUZA-PAULA, M.C. (Centro do Desenvolvimento Sustentvel). UnB, out. 2007.

tanto, as condies indispensveis de sucesso so a vontade poltica, a existncia de recursos financeiros e a utilizao das tcnicas de gesto do conhecimento. Assim, como reunir a experincia e os conhecimentos de todos esses atores? Como evitar que conhecimentos sejam perdidos com a sada de algum desses atores do sistema? A gesto do conhecimento tem como mbito de ao todo o ciclo da sade, desde a Ateno Primria at o desenvolvimento de novos frmacos e tecnologias, o que requer polticas, estratgias e normativas para a promoo da Cincia, Tecnologia e Inovao (CT&I). So peculiaridades da CT&I: multi e transdisciplinar. Deve ser trabalhada segundo fortes restries ticas e com esprito humanista. um dos setores tcnico-cientficos de maior cooperao academia-empresa e de maior inter-relao entre organismos de pases diferentes. o setor cientfico de maior quantidade de conhecimento acumulado. Enfrenta forte regulao, com muitas normativas distintas entre si, porm indispensveis, e que devem relacionar-se para o bom funcionamento do sistema de sade, tais como: normalizao; propriedade intelectual; gesto de qualidade; controle de qualidade de medicamentos, de ensaios clnicos e de equipes mdicas; sistema de registro de medicamentos; etc. H problemas relacionados a todas essas questes, que podem ser resolvidos por meio da gesto do conhecimento.

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o que a gesto do conhecimento?

uma ferramenta organizacional aplicada tanto no meio acadmico quanto em servios sociais ou empresariais que identifica, administra

e explora o conhecimento criado na organizao e/ou adquirido ao longo do trabalho cotidiano (tanto de fontes internas quanto externas) que difunde as melhores prticas e que facilita a gerao de novos conhecimentos e sua materializao em produtos e servios.2 Para tanto, demanda um forte desenvolvimento da gesto da informao, que, na prtica, apresenta-se como elemento da C&T em sade em forma de peas de informao (information pieces). Em um pas como o Brasil, em que h um sistema pblico de sade, um sistema de gesto do conhecimento em C&T em sade deve contribuir para o cumprimento dos princpios do sistema de sade. Para tanto, necessita: a) ser abrangente, ou seja, capaz de atender s necessidades e s peculiaridades de um pas to grande e diverso; de contemplar a todos os setores da sociedade; deve estar associada a uma poltica de carter nacional; deve criar o ambiente profissional sobre o tema, tanto nas entidades acadmicas quanto na indstria e nas organizaes do sistema de sade; b) ter fluidez, isto , ser capaz de eliminar obstculos colaborao e ao compartilhamento de informaes; c) ser dinmica, de modo que sua prpria execuo leve a novos desenvolvimentos, em um processo de retroalimentao com os diversos segmentos e os atores do sistema de sade. Deve, ainda, admitir as novas incorporaes conceituais e tecnolgicas sem modificar sua essncia ou seus objetivos gerais; d) ser aberta, a fim de incorporar aportes e desenvolvimentos de outras tcnicas de gesto e tecnologias, sem afetar sua execuo e seus objetivos; e) ser integradora, o que significa ser aceita pela maior parte dos componentes do sistema e facilitar a ao sinrgica, criativa e
2

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OROZCO; CARRO. In Revista Ciencias de la Informacin.

geradora de riqueza pelo compartilhar do conhecimento fora dos limites da organizao geradora deste, sem contradio com as normas de proteo da propriedade intelectual; f) ter carter bsico, permitindo assim que os aspectos especficos e os detalhes internos de cada organizao ou setor sejam levados em conta sem afetar o conjunto; e g) refletir uma viso de futuro, pautando-se por objetivos estratgicos associados viso do que se quer realizar para o sistema de sade.

a incorporao tecnolgica em sade

O processo de incorporao tecnolgica implica a adoo, a utilizao e a avaliao de uma nova tecnologia surgida em decorrncia de atividades de pesquisa, desenvolvimento e inovao. Para tanto, necessrio dispor de atividades integradas, que compreendem a regulao, a fiscalizao e a avaliao de tecnologias, esta ltima associada gesto das tecnologias e dos servios de sade. A regulao e a fiscalizao so duas atividades tpicas do Estado, que lana mo de mecanismos regulatrios e de verificao, tais como critrios, normas e instrumentos que regulam o ciclo de vida das tecnologias. A regulao engloba questes mdicas (eficcia, eficincia etc.), questes ticas e legais, questes de acessibilidade (preos, restries de uso, condies para oferta pelo setor pblico etc.) e a determinao de formas e instrumentos de controle e fiscalizao. A Avaliao de Tecnologias em Sade (ATS) associada gesto das tecnologias3 e dos servios de sade e subsidia decises relacionadas regulao, fiscalizao e aos servios sade. Abrange
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Conjunto de atividades relacionadas aos processos de avaliao, incorporao, difuso, gerenciamento da utilizao e retirada de tecnologias nos sistemas de sade. Coleo Progestores, v. 4. Braslia: CONASS, 2007.

as diversas fases da tecnologia, desde a sua gerao at o seu uso e suas consequncias para a sade individual e coletiva. Est associada, ainda, a critrios e normas, regulao e a outras questes de contexto, ticas, legais e s condies prprias das tecnologias para seu uso adequado. H um dilema persistente para os gestores das trs esferas de gesto do SUS: as necessidades da populao e os benefcios almejados X custos crescentes da ateno sade X seleo e adoo de tecnologias. O desafio o de como fazer a gesto de tecnologias em toda a sua abrangncia, em um sistema com distintas necessidades e condies, como o caso do Brasil (diversidade da demanda e das necessidades, recursos financeiros, recursos humanos quantidade, diversidade, formao, treinamento etc.).

o ciclo de vida das tecnologias em sade

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O ciclo de vida das tecnologias em sade compreende: (1) a Pesquisa e Desenvolvimento (P&D) e Inovao e (2) a Difuso, que por sua vez divide-se em trs fases: adoo, uso e obsolescncia. Na primeira etapa, h de se buscar o conhecimento sobre as pesquisas existentes, induzir novas pesquisas e adequ-las s necessidades das polticas de sade, bem como induzir a inovao-transformao do conhecimento em produto e/ou processo novo ou melhorado. O Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais de Sade vm aplicando recursos financeiros expressivos para essa rea j h alguns anos, principalmente por intermdio do Programa de Pesquisas para o SUS (PPSUS). Na fase de adoo, por sua vez, preciso promover a articulao entre pesquisadores, produtores e profissionais de sade e assumir o controle de todo o processo. Estudos devem ser providenciados para as avaliaes tcnica e econmica da nova tecnologia, bem como

sua aquisio e institucionalizao regulao por meio de registros, de estabelecimento de preos etc., conforme as atribuies de cada esfera de gesto. Cabe ao gestor promover a regulao que oriente o acesso de pacientes e defina a forma de utilizao das novas tecnologias. A elaborao de protocolos e de rotinas de avaliao e fiscalizao importante para a sade dos usurios e para o uso racional dos recursos financeiros. Avaliaes de Tecnologias em Sade (ATS) devem ser realizadas em todas as etapas do ciclo de vida das tecnologias em sade e, se constatada a superao de determinada tecnologia, cabe tambm aos gestores a iniciativa de retir-la do sistema. A persistncia da utilizao de equipamentos e de tcnicas j ultrapassadas, concomitantemente aos mais novos e eficazes, tida como outro aspecto que contribui para o desperdcio de recursos humanos e financeiros, alm de levar inadequao da assistncia dispensada. Que desafios ento se impem? Os de incentivar o processo de incorporao de metodologias usadas pela ATS para orientar decises estratgicas de gesto; de incorporar a ATS nos rgos reguladores a fim de se ter os subsdios para os mecanismos de regulao; de incentivar o processo de elaborao de diretrizes clnicas baseadas em evidncias; de tornar transparentes os critrios para o uso e para a avaliao das tecnologias e seus resultados; de promover a disseminao de informaes para o sistema de sade e para o pblico; de desenvolver a capacitao permanente de recursos humanos e a introduo de novos conhecimentos; de implementar, no caso de equipamentos, planos de manuteno preventiva e corretiva; e de estabelecer um monitoramento contnuo como parte do processo de gesto e avaliao de tecnologias. A aquisio de produtos deve levar em conta a demanda prevista de utilizao, a capacidade de recursos humanos e a organizao da rede de servios.
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a incorporao tecnolgica e a avaliao de tecnologias em sade no SUS

As inovaes tecnolgicas e o desenvolvimento da cincia e da tecnologia influenciam diretamente e cada vez mais a vida em sociedade, gerando, consequentemente, transformaes na rea da sade, no meio ambiente, no comportamento dos cidados e na vida social. O campo da sade, em geral, altamente profcuo quanto a oportunidades para o desenvolvimento cientfico e tecnolgico associadas produo e utilizao de bens e servios, pblicos e privados. No Brasil, a regulao de produtos relacionados sade encontrase sob a responsabilidade do Ministrio da Sade por meio da: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) registro de produtos, monitoramento dos efeitos adversos e regulao de mercado;

Secretaria de Ateno Sade/Ministrio da Sade credenciamento para proviso de procedimentos e definio de procedimentos cobertos pelo SUS; e Agncia Naciona de Sade Suplementar (ANS) delimitao dos procedimentos a serem cobertos pelas operadoras de planos de sade. No mundo, a Avaliao de Tecnologias em Sade (ATS) surgiu nos anos 1960 e tornou-se um instrumento importante para auxiliar a tomada de deciso dos gestores em sade, assim como dos clnicos, dos chefes de servios, das organizaes de pacientes, do sistema judicirio e dos ministros de sade. No Brasil, na dcada de 1980, instituies governamentais de sade abordaram esta questo, embora sem uma estruturao permanente. As instituies de ensino e pesquisa tambm se direcionaram para o campo da ATS, em uma atuao crescente, criando capacidade instalada de pesquisa nesta rea. A Avaliao de Tecnologias em Sade (ATS) um processo de investigao das consequncias clnicas, econmicas e sociais da utilizao das tecnologias em sade. No Ministrio da Sade, a ATS uma das atribuies da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, por meio da atuao do Departamento de Cincia e Tecnologia, com o objetivo de institucionalizar a ATS no SUS por meio da promoo e da difuso de estudos prioritrios, da capacitao de gestores, da formao de rede de ATS e da cooperao internacional. Entendem-se como tecnologias em sade: medicamentos, equipamentos e procedimentos tcnicos, sistemas organizacionais, educacionais, de informao e de suporte e programas e protocolos assistenciais, por meio dos quais a ateno e os cuidados com a sade so prestados populao (Portaria n. 2.510/1990/GM/MS, de 19 de dezembro de 2005). Desde 2003, no Conselho de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade (CCTI), do Ministrio da Sade, instituiu-se o Grupo de Trabalho

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Permanente em ATS, visando promover estudos em ATS de interesse para o Sistema nico de Sade (SUS) e fortalecer o apoio tomada de deciso sobre tecnologias em sade. Antes disso, porm, iniciativas importantes aconteceram no mbito do Ministrio da Sade, tais como a criao do Departamento de Cincia e Tecnologia (Decit), em 2000 e, em 2003, da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE); a realizao da I Conferncia Nacional de Cincia e Tecnologia em Sade no ano de 1994 e da II Conferncia de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade em 2004; e, em novembro de 2005, da III Conferncia de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade. A Poltica Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade (PNCTIS) foi aprovada no Conselho Nacional de Sade em 2004. Com a atribuio de implantar a PNCTIS, o Ministrio da Sade criou o Conselho de Cincia, Tecnologia e Inovao do Ministrio da Sade (CCTI/MS), institudo pela Portaria GM/MS n. 1.418, de 24 de julho de 2003, coordenado pela Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE) que tem entre suas atribuies a de definir diretrizes e promover a avaliao de tecnologias visando orientar a incorporao de produtos e processos no mbito do SUS. E para operacionalizar esta responsabilidade foi criado o Grupo de Trabalho Permanente de Avaliao de Tecnologias em Sade coordenado pelo Departamento de Cincia e Tecnologia (Decit).4
O CCTI tem como algumas de suas tarefas propor e apoiar medidas para a gerao e disseminao do conhecimento cientfico, tecnolgico e de inovao; implementar e acompanhar a gesto do fomento cientfico e tecnolgico no mbito do Ministrio da Sade; e definir diretrizes e promover a avaliao tecnolgica em sade. (Cincia e Tecnologia em Sade, Srie B. Textos Bsicos de Sade. Braslia, DF, 2007).
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Mais informaes no texto Poltica Nacional de Gesto de Tecnologias em Sade. Proposta da Comisso de Elaborao da Poltica Nacional de Gesto de Tecnologias em Sade. Portaria n. 2.510/2005, verso 12/4/2007.

Neste contexto, foi instituda a Comisso para a elaborao da Poltica Nacional de Gesto de Tecnologias em Sade (PNGTS) pela Portaria n. 2.510/GM, de 19 de dezembro de 2005, coordenada pelo Departamento de Cincia e Tecnologia (Decit/SCTIE). O grupo de trabalho preparou um documento contendo objetivos, princpios, diretrizes de atuao5 e responsabilidades institucionais relativas gesto de tecnologias no sistema de sade que foi submetida consulta pblica (Portaria n. 2.480/GM, de 13 de outubro de 2006). A Poltica aguarda pactuao na Comisso Intergestores Tripartite (CIT). Sob a coordenao da Secretaria de Ateno Sade (SAS), do Ministrio da Sade, foi criada pelas Portarias GM/MS n. 152, de 19 de janeiro de 2006, e n. 3.323, de 27 de janeiro de 2006 a Comisso de Incorporao de Tecnologias (Citec), do Ministrio da Sade, que responsvel por gerenciar o processo de incorporao de tecnologias.6 No fim de 2008 (Portaria GM/MS n. 2.587, de 30 de outubro de 2008), essa Comisso passou a ser vinculada Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.
A Comisso de Incorporao de Tecnologias do Ministrio da Sade tem como misso deliberar sobre solicitaes de incorporao de tecnologias, anlise de tecnologias em uso, reviso e mudanas de protocolos em consonncia com as necessidades sociais em sade e de gesto do SUS e na Sade Suplementar. (Portaria GM/MS n. 3.323, de 27 de dezembro de 2006).
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As diretrizes da PNGTS so: utilizao de evidncia cientfica para subsidiar a gesto; avaliao de tecnologias em sade; aprimoramento do processo de incorporao de tecnologias; racionalizao da utilizao da tecnologia; apoio ao fortalecimento do ensino e da pesquisa em gesto de tecnologias em sade; sistematizao e disseminao de informaes; fortalecimento das estruturas governamentais; e articulao polticoinstitucional e setorial. Mais informaes no texto Poltica Nacional de Gesto de Tecnologias em Sade. Proposta da Comisso de Elaborao da Poltica Nacional de Gesto de Tecnologias em Sade. Portaria n. 2.510/2005, verso 12/4/2007.

Duas iniciativas extremamente importantes para a Cincia, Tecnologia e Inovao foram implementadas nos ltimos anos: o Programa de Pesquisa para o SUS (PPSUS), que complementa as modalidades de contratao direta e de fomento nacional como indutores e financiadores da pesquisa em sade e a Rede Brasileira de Avaliao de Tecnologias de Sade (Rebrats), lanada no fim de 2008. O PPSUS rene esforos e financiamento do Ministrio da Sade e de outros parceiros, tais como o Ministrio da Cincia e Tecnologia (MCT), a Financiadora de Estudos e Projetos (Finep), o Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), as Secretarias Estaduais de Sade, as Secretarias Estaduais de Cincia e Tecnologia e as fundaes estaduais de apoio pesquisa.

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A Rebrats, por sua vez, rene rgos gestores e instituies de ensino e pesquisa para elaborar estudos de Avaliao de Tecnologias em Sade, prioritrios para o sistema de sade, e para criar e estabelecer metodologias de padronizao de qualidade de pesquisas. Com o objetivo de estabelecer o elo entre avaliao e incorporao de tecnologias em sade, sero integrados rede rgos do Ministrio da Sade, agncias reguladoras, Secretarias Estaduais e Municipais, hospitais, usurios, sociedades profissionais e cientficas, entre outros segmentos da sociedade. Mais informaes encontram-se disponveis no site: http://200.214.130.94/rebrats/index.html. O CONASS participou ativamente no processo de discusso que culminou com a criao da Rebrats, da qual faz parte.

III. a avaliao econmica em sade

A Economia da Sade o campo do conhecimento voltado para o desenvolvimento e o uso de ferramentas de economia na anlise, na formulao e na implementao de polticas de sade. Envolve a anlise e o desenvolvimento de metodologias relacionadas ao financiamento do sistema, a mecanismos de alocao de recursos, apurao de custo, avaliao tecnolgica etc. Busca o aumento da eficincia no uso dos recursos pblicos e a equidade na distribuio dos benefcios de sade por eles propiciados (http://portal.saude.gov.br). A incorporao de tecnologias em sade pode ter impactos micro ou macroeconmicos. Os microeconmicos incluem custos, preos e nveis de reembolso associado a tecnologias individuais, bem como relaes entre recursos monetrios consumidos e benefcios das tecnologias, tais como custo-efetividade, custo-utilidade e custo-benefcio. Os macroeconmicos, por sua vez, compreendem o impacto das novas tecnologias nos custos nacionais de sade, o efeito das tecnologias na alocao de recursos entre diferentes programas de sade ou entre o setor sade e outros setores, entre outros. Um tipo de ATS que vem ganhando destaque mais recentemente o das Avaliaes Econmicas em Sade (AE), porque independentemente do modelo de financiamento adotado a grande maioria dos pases tem se confrontado com custos elevados e crescentes na rea da ateno sade, o que tem provocado a busca pela eficincia na alocao e na utilizao dos recursos. As avaliaes econmicas em sade so tcnicas analticas formais para comparar propostas alternativas de ao, tanto em termos de seus custos como de suas consequncias positivas ou negativas (DRUMMOND et al., 1997). A medida central de qualquer avaliao econmica em sade uma relao custo/resultados entre diferentes alternativas de interveno e baseia-se no custo

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de oportunidade, isto , na compreenso de que a aplicao de recursos pblicos em determinados programas e tecnologias implica o no-atendimento de outros programas. Isso de certa forma traz embutido o entendimento comum na administrao pblica de que governar representa fazer escolhas. Portanto, o chamado custo/oportunidade deve servir de orientador para as decises e as escolhas polticas a fim de garantir a eficincia da ao proposta e a amplitude de seus resultados. Com base nessa premissa, as avaliaes tecnolgicas em sade e as avaliaes econmicas, de forma associada, podem auxiliar o processo de incorporao tecnolgica, permitindo eliminar a incluso de tecnologias inseguras e direcionando os recursos pblicos para aquelas mais adequadas ao perfil epidemiolgico existente no pas e mais custoefetivas no uso desses recursos. Ao utilizarmos as ferramentas de economia na rea da sade, abrimos a possibilidade de qualificarmos no s o processo de incorporao tecnolgica, mas tambm os referenciais de oferta de servios no SUS com base e fundamento na evidncia cientfica e em princpios ticos, que devem ser validados socialmente, com regras claras e que imprimam racionalidade organizao do sistema de sade. Para que se tenha uma base tcnica adequada para a permanente atualizao dos servios oferecidos pelo SUS, fundamental fortalecer os mecanismos institucionais de avaliao tecnolgica em sade para que se possa investigar as consequncias clnicas, econmicas e sociais do emprego de tecnologias de sade, especialmente nos aspectos referentes a: segurana, eficcia, efetividade, utilidade, impactos econmicos e sociais e implicaes ticas. preciso uma articulao harmnica entre o Ministrio da Sade, as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade e as instituies acadmicas e de pesquisa para constituir uma rede nacional que trabalhe a questo da avaliao tecnolgica em sade.
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IV. a integralidade regulada

O acesso e a utilizao de diretrizes teraputicas podem ser ferramenta importante de auxlio aos gestores do SUS no estabelecimento de protocolos clnicos envolvendo o uso de tecnologias em sade. As diretrizes teraputicas podem ser elementos importantes no processo de incorporao tecnolgica em sade e nas decises relativas oferta e ao pagamento dos procedimentos, devendo-se priorizar as alternativas mais seguras e custo-efetivas. Com base nos protocolos clnicos e nas diretrizes teraputicas deve ser definido o conjunto de servios sanitria e socialmente necessrios do SUS, por meio de amplo movimento de discusso que envolva os gestores de sade na Comisso Intergestores Tripartite e o Conselho Nacional de Sade.
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A definio do conjunto de servios oferecidos pelo SUS uma forma eficaz e democrtica de contrapor-se a um processo indiscriminado de incorporao tecnolgica, nem sempre realizado para atender s necessidades da populao, mas, algumas vezes, determinado por articulao de interesses de prestadores e do complexo mdico-industrial da sade. Isso racionalizar a incorporao de tecnologias no SUS e seria uma maneira eficaz de conter a crescente judicializao da sade que impe, s vezes de forma irracional, enormes custos ao SUS. Tramita atualmente no Senado Federal o Projeto de Lei n. 219/2007 de autoria do senador Tio Viana que dispe sobre a oferta de procedimentos teraputicos e a dispensao de medicamentos pelo SUS. Esse projeto tem como eixo fundamental a valorizao dos protocolos clnicos e das diretrizes teraputicas na incluso e na oferta de procedimentos e medicamentos. O CONASS tem apoiado essa iniciativa, por entender, assim como as demais instncias de gesto do SUS, que no se trata de buscar o cerceamento do acesso do cidado a bens e

servios de sade, mas, sim, de garantir a oferta com qualidade do que cientificamente til e eficaz, sem imposies judiciais que, na ausncia de regulamentao do princpio da integralidade, fazem uma interpretao extensiva da Constituio Federal. Garantir os princpios constitucionais do SUS e a qualidade do seu atendimento so desafios a serem enfrentados pelos gestores e pela sociedade, diante do cenrio que envolve a questo da incorporao tecnolgica na rea da sade.

V. o acesso a medicamentos
No se pode discutir a incorporao de tecnologias no SUS sem abordar a questo dos medicamentos. O acesso a medicamentos uma das questes cruciais no SUS, constituindo-se no eixo norteador das polticas pblicas estabelecidas na rea da assistncia farmacutica, considerando que estes insumos so uma interveno teraputica muito utilizada, impactando diretamente sobre a resolubilidade das aes de sade. Nesta rea, muitos foram os avanos e as conquistas, em especial aps a publicao da Poltica Nacional de Medicamentos (Portaria GM/MS n. 3.916, de 30 de outubro de 1998) e da Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica (Resoluo CNS n. 338, de 6 de maio de 2004). No SUS o conceito de medicamento essencial tem sido amplamente aplicado e divulgado, tendo por base o conceito adotado pela Organizao Mundial de Sade, que define como sendo:
medicamentos que satisfazem as necessidades de sade prioritrias da populao, os quais devem estar acessveis em todos os momentos, na dose apropriada, a todos os segmentos da sociedade (OMS, 2002).

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A Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), permanentemente revisada e atualizada, uma das ferramentas principais para orientar os gestores na seleo dos medicamentos a serem disponibilizados no SUS. Nesse sentido, a constituio da comisso permanente para realizar sua reviso e sua atualizao foi um grande avano no sentido de viabilizar aos gestores uma relao atualizada para embasar a seleo de medicamentos a serem disponibilizados aos pacientes. Elaborada com base nos preceitos da medicina baseada em evidncias, a seleo dos medicamentos que a compe feita preferencialmente em estudos clnicos de nvel I, com base em ensaios clnicos randomizados, revises sistemticas e metanlises. Os avanos tambm foram significativos no caso de propiciar o acesso ao tratamento de doenas raras, em especial, doenas de origem gentica e outras em que o custo do tratamento elevado, quer pelo valor unitrio do medicamento ou pelo custo do tratamento de longo prazo. Esta rea usualmente envolve a utilizao de medicamentos de alto custo, desenvolvidos com a utilizao de tecnologias de ponta e sob proteo patentria, constituindo-se em uma reserva de mercado por longo perodo. imprescindvel que sua indicao e seu uso sejam norteados por protocolos clnicos e diretrizes teraputicas, que estabeleam critrios diagnsticos, de uso e acompanhamento dos resultados. Alm de disponveis, estes protocolos devem ser permanentemente revisados e atualizados, com o propsito de respaldar os gestores e minimizar as presses exercidas pelas empresas farmacuticas, por prescritores e at pacientes para fornecimento de produtos para os quais as evidncias no so suficientemente robustas para justificar a sua incorporao ao elenco padronizado no SUS. A adoo de diretrizes clnicas e teraputicas promove o uso racional dos medicamentos e evita gastos desnecessrios para o sistema e para a sociedade.

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Paralelamente necessidade de se dar acesso aos medicamentos queles que deles necessitam, preciso ficar alerta para o processo de medicalizao que vem ocorrendo na nossa sociedade, que tem entre outras causas o fomento no uso patrocinado por empresas farmacuticas que precisam assegurar retorno financeiro para supostos novos medicamentos. A necessidade de colocar medicamentos no mercado d-se muitas vezes s custas da criao de novas doenas e novos pacientes. Alm de, em muitos casos, no se alcanarem os resultados teraputicos propalados, os usurios muitas vezes esto sujeitos a reaes iatrognicas decorrentes do seu uso. Adicionalmente, muitos medicamentos lanados no mercado como inovaes so produtos desenvolvidos a partir de molculas j disponveis, nas quais so feitas pequenas alteraes, disponibilizadas novas dosagens, formas farmacuticas ou formulaes. Como consequncia, a maior alterao d-se normalmente no preo de venda do produto. Um exemplo emblemtico desta situao ocorreu no Brasil com os medicamentos destinados ao tratamento da Hepatite Viral Crnica C, para o qual o SUS disponibilizava a alfainterferona. A mesma molcula, lanada no mercado com uma alterao estrutural obtida a partir da unio de uma molcula de polietilenoglicol molcula do interferon, por um processo conhecido como peguilao, que trouxe um pequeno diferencial na resposta teraputica em relao apresentao convencional, passou a ser ofertada para venda com preo muito superior, incompatvel com os resultados teraputicos. Em 2002, poca de sua incorporao no SUS, o gasto mensal do tratamento desta patologia com alfapeginterferona era de aproximadamente R$ 3.000,00 por paciente, enquanto o valor mdio mensal gasto quando utilizadas alguma das distintas apresentaes das alfainterferonas convencionais era de R$ 300,00/paciente/ms. Na mesma poca, os estudos disponveis mostravam uma diferena na resposta viral sustentada de 54% para alfapeginterferona e 47% para a alfainterferona convencional.

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Nesse cenrio, necessrio que se faam anlises rigorosas no s quando da introduo de novos frmacos no mercado, mas, de forma muito especial, para sua incorporao no SUS. Esta incorporao deve ser feita com base em critrios cientficos, assegurando que a nova tecnologia seja, entre outros, custo-efetiva e segura para os usurios. Mesmo com os avanos no acesso aos medicamentos no SUS, observa-se procura crescente pelo fornecimento de medicamentos por demanda judicial. Estas requerem desde o acesso a medicamentos bsicos, no padronizados pela Rename, at medicamentos prescritos para indicaes no previstas em bula, sem registro no pas e, at mesmo, para indicaes que podem se caracterizar como experimentais uma vez que so prescritas para o tratamento de patologias para as quais as evidncias atuais ainda no respaldam seu uso.
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Embora ainda haja todo um longo e difcil caminho a ser percorrido na gesto de tecnologias em sade no SUS, includos a os medicamentos, muito tem sido feito nas diversas esferas do sistema de sade brasileiro. Significativos desafios, contudo, colocam-se aos gestores do sistema, para que se possa obter um uso adequado das tecnologias em sade, um cuidado efetivo sade das pessoas e uma utilizao mais custo-efetiva dos recursos disponveis. Trabalhar de forma conjunta na perspectiva de uma assistncia farmacutica que alm do acesso assegure o uso racional dos medicamentos papel a ser assumido por todos: gestores, prescritores, rgos de vigilncia e controle e populao em geral. Outra questo a ser considerada refere-se concesso de patentes, que leva a uma grande concentrao do mercado. Justificada e defendida pelos interessados como uma reserva de mercado necessria, principalmente pelos gastos envolvidos na pesquisa e no desenvolvimento das novas molculas, muitas vezes estabelecem monoplios que, entre outros, resultam na prtica do estabelecimento de

preos elevados na venda do produto. A manuteno da liderana no mercado tem levado as empresas a uma intensa procura por inovaes, como forma de manuteno de um mercado rentvel, voltado mais aos interesses financeiros que ao atendimento das necessidades de sade da populao. O fortalecimento dos laboratrios oficiais a exemplo da Fundao para o Remdio Popular (Furp/SP) e de Farmanguinhos/Fiocruz outra ao governamental a ser reforada, para que estes possam atuar no desenvolvimento e na oferta de medicamentos estratgicos para o SUS. Da mesma forma, a pesquisa e a utilizao dos recursos provenientes da biodiversidade so uma rea a ser explorada de forma mais efetiva. A regulao e o monitoramento dos preos de venda dos medicamentos tm impacto positivo sobre o acesso. Concretamente, a obrigatoriedade de aplicar o Coeficiente de Adequao de Preos (CAP) sobre o preo-fbrica estabelecendo-se um Preo Mximo de Venda ao Governo (PMVG) um exemplo. Tambm a aprovao e a regulamentao da poltica para os medicamentos genricos em 1998 (Portaria GM/MS n. 3.916/1998 do Ministrio da Sade) trouxeram impactos positivos para a rea de medicamentos. Ainda que esses produtos no incorporem um elevado grau de inovao, uma vez que so produtos cuja patente est expirada, sua regulamentao e o apoio estatal produo local representam a abertura de um nicho importante para o desenvolvimento da indstria local e para o acesso aos medicamentos no mercado privado. As atividades relacionadas farmacovigilncia e a avaliao permanente da relao risco-benefcio de medicamentos comercializados so algumas das questes que devem ser mais bem equacionadas, da mesma forma que a propaganda de medicamentos e outras estratgias utilizadas pelas empresas para divulgao de seus produtos. As informaes sobre medicamentos divulgadas pelas

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empresas devem ter como contraponto a divulgao de informaes independentes, elaboradas por instituies confiveis e por reas tcnicas do SUS. Estas informaes devem ser amplamente divulgadas, expondo claramente os alcances e os limites de tecnologias disponibilizadas ao consumo, a fim de respaldar gestores, prescritores e consumidores no processo decisrio.

VI. Consideraes finais

Qual deve ser o papel dos gestores no que se refere Cincia, Tecnologia e Inovao no SUS? Sem dvida, o de zelar e trabalhar pelo bem-estar e pelo acesso de todos os cidados a bens e servios de sade que lhes sejam de utilidade inquestionvel. Para tanto, precisa-se incentivar, especialmente nas Secretarias Estaduais de Sade, o processo de incorporao de metodologias usadas pela ATS para orientar decises estratgicas de gesto; incorporar a ATS nos rgos reguladores a fim de se ter os subsdios para os mecanismos de regulao; estimular o processo de elaborao de diretrizes clnicas baseadas em evidncias; tornar cada vez mais transparentes os critrios para o uso e para a avaliao das tecnologias e seus resultados; promover a disseminao de informaes para o sistema de sade e para o pblico; desenvolver a capacitao permanente de recursos humanos e a introduo de novos conhecimentos; implementar, no caso de equipamentos, planos de manuteno preventiva e corretiva; e, ainda, estabelecer um monitoramento contnuo como parte do processo de gesto e avaliao de tecnologias. importante que os sistemas de sade estabeleam normas e limites relacionados ao uso de novas tecnologias de forma que o aumento de gastos na rea de sade, sejam eles de recursos pblicos, individuais ou de cofinanciamento, resulte em impactos efetivos sobre a sade e a qualidade de vida daqueles que utilizam essa tecnologia.

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Referncias bibliogrficas
1. BARROS, Jos Augusto Cabral. Polticas farmacuticas: a servio dos interesses da sade? Braslia: Unesco, 2004. 272 p. 2. BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil, 1998. 3. BRASIL, MINISTRIO DA SADE. Portaria/GM n. 2.510, de 19 de dezembro de 2005. Institui a Comisso para Elaborao da Poltica de Gesto Tecnolgica na mbito do Sistema nico de Sade (CPGT). Ministrio da Sade, 2005. 4. _____. _____. Portaria/GM n. 1.418, de 24 de julho de 2003. Institui o Conselho de Cincia, Tecnologia e Inovao do Ministrio da Sade (CCTI/MS). Ministrio da Sade, 2003. 3 _____. Portaria/GM n. 152, de 19 de janeiro de 2006. Institui o fluxo para a incorporao de tecnologias no mbito do Sistema nico de Sade. Ministrio da Sade, 2006. 6. _____. _____. Portaria/GM n. 3.323, de 27 de dezembro de 2006. Institui a Comisso de Incorporao de Tecnologias no mbito do Sistema nico de Sade e da Sade Suplementar. Ministrio da Sade, 2006. 7. _____. _____. Portaria/GM n. 2.587, de 30 de outubro de 2008. Dispe sobre a Comisso de Incorporao de Tecnologias do Ministrio da Sade e vincula sua gesto Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Ministrio da Sade, 2008. 8. BRASIL, Ministrio da Sade. (Srie B: Textos Bsicos de Sade). Secretaria de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Cincia e Tecnologia. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. 52 p. 9. CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE (CONASS). Cincia e Tecnologia em Sade, v. 4, Braslia: CONASS, 2007. Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS.

139

10. DRUMMOND, M. F. et al. Methods for the economic evaluation of health care programmes. Oxford: Oxford University, 1997. 11. FREEMAN, C.; SOETE L.The Economics of industrial innovation, Introduction. 3. ed, Cambridge: The MIT Press, Massachusetts, 1997; Chapter 1. 12. ROCHA, I. Sntese dos conceitos bsicos introduzidos. In: Cincia, Tecnologia e Inovao: conceitos bsicos. Braslia: ABIPTI/Sebrae/ CNPq, 1996. 13. SANZ, T. W.; GARCIA, C. E. Cincia, Inovao e Gesto Tecnolgica. Braslia: CNI/IEL/Senai/ABIPTI, 2002. 14. VIOTTI, E. B. Fundamentos e Evoluo dos Indicadores de CT&I. In VIOTTI, E. B.; MACEDO, M. M. (ed.). Indicadores de Cincia e Tecnologia e Inovao no Brasil. Campinas: Ed. Unicamp. 616 p.

Participao da comunidade

I. Conceito de participao comunitria

A participao comunitria vem sendo defendida por diferentes governos como uma estratgia para enfrentar as mais diversas situaes. No entanto, no existe um consenso claro sobre o significado da participao. A conotao ideolgica que perpassa este conceito faz que haja diversas e mesmo contraditrias interpretaes sobre seus possveis significados (PAULILO, 2009). Na tradio sanitria brasileira, a noo mais aplicada pelas autoridades e pelos trabalhadores de sade em sua relao com a comunidade foi de conquistar maior eficcia e eficincia dos servios de controle sanitrio, melhor atendendo s prprias necessidades dos usurios, promovendo consensos e buscando a cooperao com a finalidade precpua de cumprir prazos e alcanar metas; e, s vezes at reduzindo custos, fosse com o esforo laboral no-remunerado na execuo e na manuteno de projetos ou com aporte material ou econmico. A participao comunitria em sade pode ser entendida de diversas formas, o mais das vezes como a relao dos servios de sade com sua clientela imediata, em geral para tratar da agenda mais conveniente a trabalhadores e usurios, como tambm para somar esforos diante do desafio de atingir metas determinadas de cobertura vacinal ou de controle de vetores domiciliares, por exemplo. Hoje, a participao comunitria em sade principalmente um canal importante de relao entre o Estado, os trabalhadores e a sociedade na definio e no alcance de objetivos setoriais de sade, ao mesmo tempo orientada para a modificao favorvel dos determinantes sociais de

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sade tendo em vista a conquista de maior autonomia da comunidade em relao a tais determinantes ou aos prprios servios de sade e ao desenvolvimento da sociedade.

II. a institucionalizao da participao comunitria na sade

A Constituio Federal definiu desde 1988 que sade um direito de todos e um dever do estado, direito este regulamentado pelas Leis Complementares: n. 8.080, de 19 de setembro, e n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. A Lei n. 8.142 dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias.

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III. o Conselho de Sade

Em seu artigo 1, a Lei n. 8.142 estabelece que o Sistema nico de Sade (SUS), de que trata a Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, contar, em cada esfera de governo, sem prejuzo das funes do Poder Legislativo, com as seguintes instncias colegiadas: a Conferncia de Sade e o Conselho de Sade (alneas I e II). A Conferncia de Sade reunir-se- a cada quatro anos com a representao dos vrios segmentos sociais para avaliar a situao de sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade nos nveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por esta ou pelo Conselho de Sade ( 1). O Conselho de Sade, em carter permanente e deliberativo, rgo colegiado composto por representantes do governo, prestadores de servio, profissionais de sade e usurios, atua na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros, cujas

decises sero homologadas pelo chefe do poder legalmente constitudo em cada esfera do governo ( 2). O Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) tm representao no Conselho Nacional de Sade ( 3). A representao dos usurios nos Conselhos de Sade e nas Conferncias ser paritria em relao ao conjunto dos demais segmentos ( 4). O Decreto n. 99.438, de 7 de julho de 1990, regulamentou as novas atribuies do CNS e definiu as entidades e os rgos que comporiam o novo plenrio, com 30 membros titulares. Antes dessa prerrogativa constitucional e sua regulamentao por leis complementares, havia na dcada de 1960 conselhos consultivos de sade em algumas unidades federadas, como os Conselhos de Sade e Bem-Estar Social (Consabes), afetos Secretaria de Estado da Sade e do Bem-Estar Social do Paran. A notcia mais remota de Conselho de Sade no Brasil data da criao do Ministrio da Educao e Sade pela Lei n. 378, de 13 de janeiro de 1937. Depois, ao ser desmembrado do Ministrio da Educao e Sade, conforme a Lei n. 1.920, de 25 de julho de 1953, regulamentada pelo Decreto n. 34.596, de 16 de novembro de 1953, o Ministrio da Sade passou a ter o Conselho Nacional de Sade e a Comisso Nacional de Alimentao, como rgos orientadores da poltica sanitria geral e especfica, que eram coordenados diretamente pelo Ministro de Estado (RODRIGUES, 1979). O Decreto n. 66.623, de 22 de maio de 1970, dispondo sobre a organizao administrativa do Ministrio da Sade, estabeleceu sua estrutura bsica, na qual o Conselho Nacional de Sade consta como rgo de consulta (RODRIGUES, 1979). Em 13 de novembro de 1974, por sua vez, o Conselho Nacional de Sade passa condio de rgo colegiado com a finalidade de examinar e propor solues de problemas concernentes promoo e recuperao da sade, ao lado do Conselho de Preveno Antitxico (RODRIGUES, 1979).
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Em 17 de julho de 1975, a Lei n. 6.229 instituiu o Sistema Nacional de Sade, tendo como rgo supremo o Conselho de Desenvolvimento Social, constitudo pelos ministros da rea social Sade, Trabalho, Educao e Cultura, Interior e Previdncia Social, alm do Ministro do Planejamento, sob orientao direta do Presidente da Repblica, transformando o sistema espontneo existente de fato em um sistema organizado, o que ampliou em muito as atribuies do Ministrio da Sade, ainda que tenha acentuado a diviso entre as aes de sade para os indivduos e as aes de sade de alcance coletivo. O Decreto n. 79.056, de 30 de dezembro de 1976, introduziu o conceito de atividades e medidas de interesse coletivo como atribuio primordial a ser cumprida pelo Ministrio da Sade e estabeleceu a sua nova organizao. O Conselho Nacional de Sade, que restou como nico rgo colegiado do Ministrio, incorporou o Conselho de Preveno Antitxico e comisses nacionais transformadas em cmaras tcnicas de Hemoterapia, de Normas e Padres de Alimentos e de Fiscalizao de Entorpecentes, cabendo-lhe examinar e propor solues para problemas concernentes promoo, proteo e recuperao da sade, como dantes, bem como elaborar normas sobre assuntos especficos de sade pblica a serem observadas (RODRIGUES,1979). Hoje, o Conselho Nacional de Sade composto de 48 membros titulares, 48 primeiros suplentes e 48 segundos suplentes, indicados por entidades eleitas na ltima Conferncia Nacional de Sade, conforme a Resoluo CNS n. 361, aprovada pelo plenrio do Conselho Nacional de Sade em sua Centsima Sexagsima Stima Reunio Ordinria, realizada nos dias 12 e 13 de julho de 2006. O pleno do conselho, por sua vez, elege a cada ano a mesa diretora, inclusive o presidente, dentre os seus pares.

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IV. as Conferncias de Sade

A primeira Conferncia Nacional de Sade foi realizada em 1941, por convocao do Ministro da Educao e Sade, Gustavo Capanema,

que tambm convocou a Conferncia Nacional de Educao, jamais realizada, com base na Lei n. 378, de 13 de janeiro de 1937. Apenas em 2010, o Ministrio da Educao realizar a 1 Conferncia Nacional de Educao, enquanto em 2007 assistimos a realizao da 13 Conferncia Nacional de Sade, tendo alguns estados realizado a sua 8 Conferncia Estadual de Sade preparatria da ltima Conferncia Nacional, somando ao todo 157 conferncias estaduais aps a Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990 (Quadro1). Desde ento, estados e municpios passaram a incluir em suas Constituies e Leis Orgnicas a criao de conselhos e a realizao de conferncias de sade. O conjunto de municpios, por sua vez, realizou dezenas de milhares de conferncias nos ltimos 18 anos, subsidirias das conferncias estaduais e nacionais.

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O volume de resolues das conferncias de sade crescente sem, todavia, se verificar seu desdobramento na organizao e na operao do sistema de sade (Tabela 1). Pelo contrrio, desde a democratizao das conferncias, conquista histrica do movimento social e

da Reforma Sanitria, quando da convocao e da realizao da 8 Conferncia Nacional de Sade, jamais houve outra conferncia com to reduzido nmero de resolues e tamanha incorporao de suas teses para a organizao sanitria nacional. Entende-se, obviamente, que o momento histrico privilegiado, de ampla participao poltica da sociedade e de resgate das reformas de base reprimidas desde o golpe de 1964, foi determinante da franca incorporao oficial das formulaes da sociedade, especialmente no caso da sade, cuja reforma de base seria impedida no nascedouro. Tratava-se da Municipalizao da Sade, aprovada pela 3 Conferncia Nacional de Sade, a qual se dera de 9 a 15 de dezembro de 1963, cujas deliberaes seriam postas em marcha pelo governo Goulart e seus ministros, especialmente o deputado federal Wilson Fadul, da Sade e o senador Amauri Silva, do Trabalho e Assistncia Social.

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Temas das Conferncias nacionais de Sade desde a sua 8 edio

Entre os temas abordados pelas conferncias de sade desde a realizao da 8 CNS, destaca-se a recorrncia da 9 CNS municipalizao como que atualizando a agenda sanitria nacional e reeditando a palavra de ordem: Municipalizao o Caminho, como tema central, composto pelos temas especficos: Sociedade, Governo e Sade, Implantao do SUS e Controle Social, alm de outras deliberaes e recomendaes. A organizao do novo sistema de sade universal, integral e equnime passou a ser tema constante em suas diversas dimenses: Reformulao do Sistema Nacional de Sade, na 8 CNS; Implantao do SUS, na 9 CNS; Gesto e Organizao dos Servios de Sade, na 10 CNS; Efetivando o SUS Acesso, Qualidade e Humanizao na Ateno Sade com controle social, na 11 CNS; sintetizando uma acumulao de 15 anos desde a democratizao do pas. A 12 CNS parece ter sido convocada com a inteno deliberada de retomar a agenda da 8 CNS, com o tema: Sade: direito de todos e dever do Estado, o SUS que temos e o SUS que queremos, sob a direo do prprio Srgio Arouca, liderana destacada da 8 CNS, desta feita secretrio de Gesto Participativa do Ministrio da Sade. Controle Social, a designao que veio significar a evoluo da participao comunitria, da participao social se transformando na organizao social em defesa do direito constitucional sade e a outros direitos de cidadania, tem presena constante em todas as Conferncias desde 1992, como tema especfico da 9 CNS; Controle Social na Sade, 10 CNS; Acesso, Qualidade e Humanizao na Ateno sade com controle social, na 11 CNS; Controle Social e Gesto Participativa, na 12 CNS; e A Participao da Sociedade na Efetivao do Direito Humano Sade, na 13 CNS (Quadro 2).

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Por ocasio da 13 Conferncia Nacional de Sade, foram sintetizados os 27 relatrios das conferncias estaduais em um consolidado de mais de 4 mil proposies debatidas durante quatro dias em 10 plenrias simultneas para aprovao ou reprovao destas, sem alternativa de reformulao, mas com a oportunidade pioneira de apresentao de proposies inditas, no contempladas pelas discusses nos municpios, nos estados e tampouco no mbito da prpria Conferncia. A equipe de relatoria contou com a coordenao de trs relatores nacionais, auxiliados por outros oito membros do Conselho Nacional de Sade, 27 relatores das conferncias estaduais e relatores convidados que haviam participado da relatoria de conferncias anteriores. Tudo foi feito com a mxima lisura no sentido de preservar as contribuies das conferncias estaduais de sade, caudatrias da Conferncia Nacional, respondendo a recursos de gestores, relatores estaduais e delegados de usurios e trabalhadores de sade em busca de resolues oriundas de suas respectivas conferncias, restando reparadas as falhas detectadas e respondidas todas as questes apresentadas. O tempo de discusso no comprometido com a retificao de propostas foi tomado por novas propostas denominadas inditas, que nem sempre se sustentaram como tal, sendo reprovadas em discusses que avanavam noite nas 10 plenrias simultneas. A iniciativa mais serviu s teses no aceitas ou no apresentadas nas conferncias municipais e estaduais, pouco modificando a dinmica da Conferncia, pois no h grandes novidades no relatrio final. Na plenria final no se conseguiu estabelecer o debate das teses mais polmicas, como a questo de proporcionar o esclarecimento sobre a gravidez indesejada e o aborto ou a proposta de fundaes estatais de direito privado, ambas as questes rechaadas sem maior discusso. Mesmo assim, os conferencistas reafirmaram as proposies em prol da organizao e da operao do sistema de sade para todos e em busca da integralidade e da equidade, com destaque para a

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singularidade das populaes indgenas, dos negros e dos portadores de doenas crnicas e outras necessidades especiais.

V. Consideraes finais a autonomia das Conferncias e dos Conselhos: entre a resistncia e a adeso
As conferncias no podem substituir o Executivo, o Legislativo, o Judicirio ou o Ministrio Pblico, mas podem proporcionar a sustentao no seio do movimento social dos princpios fundamentais das polticas pblicas, assim como repercutir as expectativas da sociedade quanto aos seus alcances e realizaes, tal como ocorreu nos momentos crticos de ameaa institucional ao sistema de sade recm -conquistado. O exerccio da democracia ainda incipiente entre ns, especialmente em se tratando da diversidade de interesses que se entrelaam com as finalidades do sistema de sade. Assuntos de natureza local ou regional ainda aportam ao mbito nacional, talvez porque nas localidades e nas regies de origem no tenham sido democraticamente tratados e esgotados. A autonomia do movimento social no pode ser limitada resistncia e, tampouco, abusada pela adeso ao estabelecido. A negociao entre gestores e movimento social tem muito para avanar, haja vista as contingncias operacionais de um sistema que no pode deixar de atender para se modificar, mas que deve ser modificado enquanto atende populao. A participao comunitria legitimou-se na medida em que contribuiu para a conquista do Sistema nico de Sade, mas ainda no se conseguiu realizar a expectativa de transformao do sistema de sade acalentada no seio do movimento social. Isto no nos autoriza a desqualificar a participao e o controle social, mas a esclarecer as limitaes e a negociar as possibilidades imediatas, mediatas e de longo prazo do setor sade em bem assistir a todos. Nessa perspectiva, deve-se cumprir

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o que estabelece o prprio Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto, negociado entre os gestores do SUS e aprovado pelo Conselho Nacional de Sade. O Pacto pela Vida responde em grande parte por demandas que repercutiram desde a 8 at a 13 CNS: fortalecimento da ateno primria; promoo da sade, com nfase na atividade fsica regular e a alimentao saudvel; fortalecimento da capacidade de respostas a doenas emergentes e endemias, com nfase em dengue, hansenase, tuberculose, malria e influenza; reduo da mortalidade infantil e materna; controle do cncer do colo do tero e da mama; e sade do idoso; sade do trabalhador; sade mental; fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pessoas com deficincia; ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia; e sade do homem. O Pacto de Gesto contempla as diretrizes e a responsabilidade sanitria das instncias gestoras do SUS. Entre elas, a participao e o controle social: apoiar os conselhos de sade, as conferncias de sade e os movimentos sociais que atuam no campo da sade, com vistas ao seu fortalecimento para que estes possam exercer plenamente os seus papis; exercer o processo de formao dos conselheiros; estimular a participao dos cidados na avaliao dos servios de sade; apoiar os processos de educao popular na sade, para ampliar e qualificar a participao social no SUS; apoiar a implantao e a implementao de ouvidorias nos municpios e nos estados, com vistas ao fortalecimento da gesto estratgica do SUS; e apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS e na discusso do Pacto. A 14 Conferncia Nacional de Sade dever se realizar em 2011, conforme a periodicidade de quatro anos. Esta Conferncia poder ser inovadora na perspectiva de incluir todos os cidados interessados na discusso dos temas que escolher em comum acordo com os gestores nacionais, estaduais e municipais e os respectivos conselhos de sade. Uma pauta nacional de discusso que se inicie por estabelecer um nmero limitado, mas prioritrio, de assuntos a serem tratados ao

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mesmo tempo em todos os municpios brasileiros, com uma agenda simultnea de modo que toda a sociedade saiba que a sade est sendo discutida e que sero tomadas decises nacionais, estaduais e municipais como em uma consulta popular, como um verdadeiro referendo nacional jamais visto mesmo na rea da sade. A contrapartida de tal mobilizao seria a renovao de expectativas com o sistema de sade universal, integral e equnime, com o estabelecimento de objetivos e metas bem definidas para serem monitorados pelos rgos de regulao, controle e avaliao do Sistema nico de Sade e por todos os cidados interessados por meio dos respectivos conselhos de sade.

Referncias bibliogrficas
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1. ANAIS da 3a Conferncia Nacional de Sade. Niteri, 1992. 2. BRASIL. Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. Diretrizes Operacionais. Srie Pactos pela Sade, v. 1, 2006. 3. BRASIL. Relatrios das Conferncias Nacionais de Sade (CNS), 2008. 4. CONSELHO NACIONAL DE SADE (CNS). Disponvel em: <http:// www.conselho.saude.org.br>. Acesso em: 16 fev. 2009. 5. CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE (CONASS). Relatrio Consultoria Projeto Gesto Participativa, 2009. (no prelo) 6. PAULILO, M. A. S. Participao comunitria: uma proposta de avaliao. Disponvel em: <http://www.ssrevista.uel.br/c_v1n2_participacao.htm>. Acesso em: 15 fev. 2009. 7. RODRIGUES, B. A. Fundamentos de Administrao Sanitria. 2. ed. Braslia: Senado Federal, 1979.

o Pacto pela Sade

I. Introduo
O Sistema nico de Sade (SUS) uma poltica pblica que acaba de completar duas dcadas de existncia. Nesse perodo, foi construdo no Brasil um slido sistema de sade que presta bons servios populao brasileira. Ao longo da histria de implantao desse sistema, houve muitos avanos e tambm desafios permanentes a superar. Isso exigiu, dos gestores do SUS, um movimento constante de mudanas, por meio de reformas que agregaram o contedo das experincias vividas e dos resultados alcanados em cada etapa. Com o esgotamento do modelo que impunha normas gerais a um pas to grande e desigual com a fixao de contedos normativos de carter tcnico-processual, tratados, em geral, com detalhamento excessivo e enorme complexidade e na perspectiva de superar as dificuldades apontadas, os gestores do SUS, reunidos na Comisso Intergestores Tripartite (CIT), em fevereiro de 2006 assumiram o compromisso pblico da construo do Pacto Pela Sade.1 Esse Pacto deve ser anualmente revisado, com base nos princpios constitucionais do SUS, com nfase nas necessidades de sade da populao, com o exerccio simultneo de definio de prioridades articuladas e integradas nos seus trs componentes: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto.
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Anexo I da Portaria/GM n. 399, de 22 de fevereiro de 2006.

As prioridades do Pacto, expressas em objetivos e metas no Termo de Compromisso de Gesto, foram detalhadas no documento Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade 2006, publicado como anexo da Portaria GM/MS n. 399, de 22 de fevereiro de 2006.

II. o Pacto pela Sade

As trs esferas de gesto do SUS representadas pelo Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems), pactuaram responsabilidades no campo da gesto e da ateno sade, a partir de uma unidade de princpios que, guardando coerncia com a diversidade operativa, respeita as diferenas locorregionais, agrega os pactos anteriormente existentes, refora a organizao das regies sanitrias instituindo mecanismos de cogesto e planejamento regional, fortalece os espaos e mecanismos de controle social, qualifica o acesso da populao ateno integral sade, redefine os instrumentos de regulao, programao e avaliao, valoriza a macrofuno de cooperao tcnica entre os gestores e prope um financiamento tripartite que estimula critrios de equidade nas transferncias fundo a fundo. A implantao do Pacto pela Sade, nos seus trs componentes Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto tem possibilitado a efetivao de acordos entre as trs esferas de gesto para a reforma de aspectos institucionais vigentes e promovido inovaes nos processos e instrumentos de gesto, e est redefinindo responsabilidades coletivas por resultados sanitrios em funo das necessidades de sade da populao e da busca da equidade social.

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a) o Pacto pela Vida

O Pacto pela Vida est constitudo por um conjunto de compromissos sanitrios, expressos em objetivos de processos e resultados e derivados da anlise da situao de sade do pas e das prioridades

definidas pelo governo federal e pelos governos estaduais e municipais. Significa uma ao prioritria no campo da sade que deve ser executada com foco em resultados e com a explicitao inequvoca dos compromissos oramentrios e financeiros para o alcance desses resultados. No campo operativo, as metas e objetivos do Pacto pela Vida devem inscrever-se em instrumentos jurdicos pblicos, os Termos de Compromisso de Gesto, firmados pela Unio, estados e municpios. Esses termos tm como objetivo formalizar a assuno das responsabilidades e atribuies inerentes s esferas governamentais na conduo do processo permanente de aprimoramento e consolidao do SUS. Tambm sero destacados neste Termo os indicadores de monitoramento e avaliao, devidamente regulamentados em cada esfera de governo, considerando as pactuaes realizadas. As prioridades do Pacto Pela Vida e seus objetivos para 2006 eram as seguintes: 1. Sade do Idoso: implantar a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa, buscando a ateno integral. 2. Cncer de Colo de tero e de Mama: contribuir para a reduo da mortalidade por cncer de colo do tero e de mama. 3. Mortalidade Infantil e Materna: reduzir a mortalidade materna, infantil neonatal, infantil por doena diarreica e por pneumonias. 4. Doenas Emergentes e Endemias, com nfase na Dengue, Hansenase, Tuberculose, Malria e Influenza: fortalecer a capacidade de resposta do sistema de sade s doenas emergentes e endemias. 5. Promoo da Sade: elaborar e implantar a Poltica Nacional de Promoo da Sade, com nfase na adoo de hbitos saudveis por parte da populao brasileira, de forma a internalizar a responsabilidade individual da prtica de atividade fsica regular, alimentao saudvel e combate ao tabagismo.

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6. Ateno Primria Sade: consolidar e qualificar a estratgia da Sade da Famlia como modelo de ateno bsica sade e como centro ordenador das redes de ateno sade do SUS.

B) o Pacto em Defesa do SUS

O Pacto em Defesa do SUS envolve aes concretas e articuladas pelas trs instncias federativas no sentido de reforar o SUS como poltica de Estado mais do que poltica de governos; e de defender, vigorosamente, os princpios basilares dessa poltica pblica, inscritos na Constituio Federal. A concretizao desse Pacto deveria passar por um movimento de repolitizao da sade, com uma clara estratgia de mobilizao social envolvendo o conjunto da sociedade brasileira, extrapolando os limites do setor e vinculada ao processo de instituio da sade como direito de cidadania, tendo o financiamento pblico da sade como um dos pontos centrais. As prioridades do Pacto em Defesa do SUS e seus objetivos para 2006 eram as seguintes: 1. Implementar um projeto permanente de mobilizao social com a finalidade de: Mostrar a sade como direito de cidadania e o SUS como sistema pblico universal garantidor desses direitos. Alcanar, no curto prazo, a regulamentao da Emenda Constitucional n. 29, pelo Congresso Nacional. Garantir, no longo prazo, o incremento dos recursos oramentrios e financeiros para a sade. Aprovar o oramento do SUS, composto pelos oramentos das trs esferas de gesto, explicitando o compromisso de cada uma delas. 2. Elaborar e divulgar a carta dos direitos dos usurios do SUS.

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C) o Pacto de Gesto do SUS

O Pacto de Gesto estabelece as responsabilidades claras de cada Ente Federado de forma a diminuir as competncias concorrentes e a tornar mais claro quem deve fazer o qu, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gesto compartilhada e solidria do SUS. Este Pacto define diretrizes nacionais que consideram a dimenso continental do pas, porm avana na regionalizao e descentralizao do SUS, a partir de uma unidade de princpios e uma diversidade operativa que respeite as singularidades regionais com suas diversidades e iniquidades. A regionalizao uma diretriz do SUS e considerada um eixo estruturante do Pacto de Gesto. Deve potencializar o processo de descentralizao, fortalecendo estados e municpios para exercerem papel de gestores e para que as demandas dos diferentes interesses locorregionais possam ser organizadas e expressas na regio. A regionalizao deve garantir acesso, resolutividade e qualidade s aes e servios de sade cuja complexidade e contingente populacional transcendam a escala local/municipal. Dessa forma, haver racionalizao de gastos e otimizao de recursos, possibilitando ganho em escala nas aes e servios de sade de abrangncia regional. Deve garantir a integralidade na ateno sade, ampliando o conceito de cuidado sade no processo de reordenamento das aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao com garantia de acesso a todos os nveis de complexidade do sistema. Na regio de sade, deve ser organizada a rede de aes e servios de sade, a fim de assegurar o cumprimento dos princpios constitucionais de universalidade do acesso, equidade e integralidade do cuidado. A inteno desse Pacto descentralizar totalmente as tarefas que o Ministrio da Sade vem executando e que devem ser realizadas no

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mbito dos estados em parceria com os municpios, promovendo um choque de descentralizao, acompanhado da desburocratizao dos processos normativos. O Pacto refora a territorializao da sade como base para organizao dos sistemas, estruturando as regies sanitrias e instituindo colegiados de gesto regional e reitera a importncia da participao e do controle social com o compromisso de apoio sua qualificao. Explicita as diretrizes para o sistema de financiamento pblico tripartite: busca critrios de alocao equitativa dos recursos; refora os mecanismos de transferncia fundo a fundo entre gestores; integra em grandes blocos o financiamento federal e estabelece relaes contratuais entre os Entes Federados. As prioridades do Pacto de Gesto e seus objetivos para 2006 eram os seguintes:
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1. Definir de forma inequvoca a responsabilidade sanitria de cada instncia gestora do SUS: federal, estadual e municipal, superando o processo de habilitao. 2. Estabelecer as Diretrizes para a Gesto do SUS, com nfase em Descentralizao; Regionalizao; Financiamento; Programao Pactuada e Integrada; Regulao; Participao e Controle Social; Planejamento; Gesto do Trabalho e Educao na Sade.

III. Implementao do Pacto pela Sade

Em janeiro de 2007, a Portaria GM/MS n. 91 regulamentou a unificao do processo de pactuao de indicadores, isto , instituiu um nico processo de pactuao, unificando o Pacto da Ateno Bsica, o pacto de indicadores da Programao Pactuada e Integrada da Vigilncia em Sade PPIVS (que passou a ser denominada de Programao das Aes Prioritrias de Vigilncia em Sade) e os indicadores propostos

no Pacto pela Sade. Essa portaria ainda estabeleceu os indicadores do Pacto pela Sade, a serem pactuados por municpios, estados e Distrito Federal, tendo em vista a nova orientao para o processo de gesto do SUS. Foi institudo o Relatrio de Indicadores de Monitoramento e Avaliao do Pacto pela Sade para pactuao unificada, que devem ser pactuados anualmente entre municpios, estados, Distrito Federal e Ministrio da Sade, levando em conta que as metas ou parmetros nacionais dos indicadores do Pacto pela Sade devem servir de referncia para a definio das metas municipais, estaduais e do Distrito Federal, observadas as metas ou os parmetros estabelecidos para cada unidade da federao. Os indicadores do Pacto pela Sade foram organizados em dois grupos, 38 principais e 12 complementares, incluindo os previstos nas prioridades do Pacto pela Vida, sendo que os indicadores complementares eram de pactuao opcional por municpios, estados e Distrito Federal. Conforme a portaria, os indicadores da pactuao unificada deveriam constituir-se em objeto de monitoramento e avaliao do Pacto pela Sade e os indicadores complementares, quando no pactuados pelo municpio, pelo estado e pelo Distrito Federal, seriam monitorados pelo gestor federal, tendo como fonte os bancos de dados dos sistemas de informao em sade - base nacional. Foi facultada aos municpios, aos estados e ao Distrito Federal a possibilidade de eleger outros indicadores de importncia sanitria locorregional ou de propor alteraes nas metas definidas para melhor adequao s especificidades locais. As prioridades do Pacto em Defesa do SUS e do Pacto de Gesto bem como seus objetivos para 2007 foram mantidas conforme o que havia sido pactuado em 2006.

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Em setembro de 2007, o plenrio da Comisso Intergestores Tripartite estabeleceu o prazo de noventa dias para a Cmara Tcnica da CIT apresentar uma avaliao do processo de adeso de municpios, estados e do Distrito Federal ao Pacto pela Sade e definir estratgia de induo para adeso dos Entes Federados. Nos dias 22 e 23 de janeiro de 2008, foi realizada em Braslia uma Reunio Ampliada do Grupo Tcnico de Gesto da CIT com os objetivos de sistematizar um diagnstico tripartite da situao atual de implantao do Pacto pela Sade nos estados e municpios, traar estratgias tripartites para superao das dificuldades encontradas no processo de implantao, considerando a situao de adeso dos estados e municpios e apresentar propostas de valorizao dos resultados alcanados. Aps dois anos de vigncia, 16 estados e cerca de 2 mil municpios estavam oficialmente implantando o Pacto, com seus Termos de Compromisso de Gesto (TCG) homologados pela CIT e publicados em portaria; e 14 estados j haviam organizado os Colegiados de Gesto Regional, totalizando 304 Colegiados homologados em todo o pas. A grande maioria das Secretarias Estaduais de Sade apoiou os municpios na construo dos TCGM e, em muitos estados, um fator de qualificao do processo de adeso foi a constituio do Grupo Condutor Estadual para o processo de pactuao, com a participao dos representantes do Conselho de Secretrios Municipais de Sade (Cosems). A partir das anlises realizadas no Seminrio concluiu-se que o Pacto em Defesa do SUS o componente menos compreendido do Pacto pela Sade e tambm o menos divulgado e que desde a publicao do Pacto no houve mobilizao efetiva da sociedade em defesa do SUS. O teor da Carta de Direitos dos Usurios do SUS, prevista no Pacto em Defesa do SUS, no foi pactuado de forma tripartite e tem tido pouca divulgao junto aos usurios. Quanto ao subfinanciamento do SUS, apesar do aumento de recursos aplicados por estados e municpios, o

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oramento da sade continua insuficiente para fazer frente universalidade e a integralidade da ateno. O Pacto de Gesto foi analisado em toda a sua complexidade e concluiu-se naquela avaliao que o denominado choque de descentralizao com nfase na atuao das CIB pouco avanou, e restringiu-se a trs reas: hospitalar, sade do trabalhador e alta e mdia complexidade referidas na Portaria GM/MS n. 598, de 23 de maro de 2006). Na rea de planejamento, constatou-se um processo heterogneo de reviso dos Planos Diretores de Regionalizao (PDR) e dos Planos Diretores de Investimento (PDI) nos estados. O Plano de Sade e o Relatrio de Gesto foram reconhecidos como os principais instrumentos do sistema de planejamento do SUS. Foram constatadas dificuldades para operar os parmetros assistenciais propostos pelo Ministrio da Sade na Programao Pactuada e Integrada (PPI), tendo em vista que esto desconectados do processo de pactuao dos Termos de Compromisso de Gesto. No que se refere regionalizao, verificou-se que se tm pouca clareza do papel dos Colegiados de Gesto Regional e de sua interlocuo com as CIB, alm de no ter havido at o momento uma pactuao tripartite quanto proposta de organizao das redes de ateno sade. Verificou-se que, onde houve construo conjunta (SES e Cosems) dos TCG, houve maior envolvimento dos municpios, com melhor qualificao do processo de implantao do Pacto. Quanto ao financiamento, o Bloco de Gesto do SUS incorporou nove incentivos, o que ocasionou pouca flexibilidade para a utilizao dos recursos dentro desse bloco e no Bloco de Mdia e Alta Complexidade (MAC) permaneciam as mesmas caixinhas na medida em que os valores referentes ao FAEC ainda no tinham migrado para o limite de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar. O processo de monitoramento do Pacto ainda no estava com seus fundamentos normativos totalmente definidos, e as aes previstas no

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Pacto pela Sade para a rea de participao e controle social ainda estavam em fase incipiente, ressaltando-se entre outros aspectos a baixa mobilizao social em torno do Pacto pela Sade. As aes referentes gesto do trabalho eram insuficientes para dar conta das diretrizes estabelecidas no Pacto, apesar dos avanos em relao definio das diretrizes do PCCS e da assinatura do protocolo que trata da constituio da mesa de negociao. Na Educao em Sade, houve avanos na rea da residncia mdica e da regulamentao da formao e capacitao em servio. Foram definidos alguns encaminhamentos nesse Seminrio, para serem implantados ao longo de 2008, destacando-se entre eles: 1. Aprofundar o diagnstico sobre o Pacto, buscando identificar e analisar quais os fatores que contriburam para a no-adeso de um conjunto de estados e municpios, bem como quais os fatores que impulsionaram a adeso em conjunto de estados e municpios. 2. Qualificar as Comisses Intergestores Bipartite para atuarem como apoiadoras e formuladoras do processo de construo dos Termos de Compromisso de Gesto por estados e municpios. 3. Estimular a elaborao dos instrumentos de planejamento do SUS, com nfase na regionalizao, de forma que reflitam a realidade do Pacto, evitando processos meramente burocrticos e dele dissociados. 4. Elaborar uma agenda conjunta, tripartite, de cooperao tcnica, visando superar as dificuldades de estados e municpios que no aderiram e apoiando aqueles que aderiram e esto em processo de implantao do Pacto. 5. Estimular um processo de planejamento estratgico, regional, contnuo e integrado e um financiamento adequado para a elaborao da PPI.

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6. Pactuar estratgias de apoio aos Colegiados de Gesto Regional (CGR), com atuao conjunta do Ministrio da Sade, do CONASS e do Conasems. 7. Unificar o mais breve possvel os atuais incentivos do componente de Qualificao da Gesto, do Bloco de Gesto do SUS, acabando com a atual fragmentao. 8. Construir um processo de valorizao da gesto no Pacto pela Sade, cujas estratgias devem ser elaboradas de forma tripartite, avaliando no s os resultados, mas tambm a gesto como um todo, com financiamento garantido. 9. Unificar todos os incentivos do componente de Qualificao da Gesto do Bloco de Gesto do SUS, transformando-os em um nico componente voltado qualificao e valorizao da gesto. 10. Quanto ao monitoramento deve ser retomada essa discusso considerando os seguintes pontos: Promover uma compatibilizao do TCG e do Plano de Sade a cada perodo de gesto com a participao dos Conselhos de Sade. Priorizar o espao dos CGR, CIB e CIT no processo de monitoramento do Pacto. Ressaltar a importncia de integrar os vrios processos de monitoramento conduzidos pelo MS tendo como base os indicadores do Pacto pela Sade. 11. Realizar uma Oficina de Trabalho das CIB com a participao de representantes das SES e dos Cosems, para ampliar a avaliao da implantao do Pacto pela Sade, bem como reforar informaes relevantes para a estruturao das Cmaras Tcnicas nas CIB e construo dos TCG. Em fevereiro de 2008, por meio da Portaria GM/MS 325, cujo contedo foi pactuado na CIT, foram estabelecidas novas prioridades

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para o Pacto pela Vida e definidas algumas diretrizes para o processo de pactuao unificada dos indicadores: ser articulado com o Plano de Sade e Programao Anual; guardar coerncia com os pactos firmados nos Termos de Compromisso de Gesto; ser precedido da anlise do Relatrio de Gesto do ano anterior, identificando as atividades desenvolvidas e as dificuldades relacionadas sua implantao; ser fundamentado pela anlise da situao de sade, com a identificao de prioridades de importncia sanitria locorregional e a avaliao dos indicadores e metas pactuados em 2007; e desenvolver aes de apoio e cooperao tcnica entre os entes para qualificao do processo de gesto. Foram definidos 54 indicadores no Relatrio de Indicadores de Monitoramento e Avaliao do Pacto pela Sade, com base nos indicadores, objetivos, metas e responsabilidades que compem o Termo de Compromisso de Gesto de estados e municpios.
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s seis prioridades pactuadas em 2006 para o Pacto pela Vida foram acrescentadas mais cinco, como resultado das pactuaes realizadas nos estados na construo dos Termos de Compromisso de Gesto no ano de 2006 e de discusso realizada no Conselho Nacional de Sade. Foram estabelecidas as seguintes prioridades do Pacto pela Vida para o ano de 2008: 1. ateno sade do idoso; 2. controle do cncer de colo de tero e de mama; 3. reduo da mortalidade infantil e materna; 4. fortalecimento da capacidade de respostas s doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria, influenza, hepatite e aids; 5. promoo da sade; 6. fortalecimento da ateno primria;

7. sade do trabalhador; 8. sade mental; 9. fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pessoas com deficincia; 10. ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia; e 11. sade do homem. At maro de 2009, 26 estados, o Distrito Federal e 2.870 municpios aderiram ao Pacto pela Sade. Chama a ateno que os 355 Colegiados de Gesto Regional organizados em 18 estados englobam 4.594 municpios, nmero muito superior ao de municpios que aderiram ao Pacto, o que refora a idia de que a constituio dos CGR no tem sido acompanhada de um processo de construo coletiva regional dos TCGM. Como um dos encaminhamentos do seminrio de Avaliao do Pacto realizado no incio de 2008, o GT de Gesto da Cmara Tcnica da CIT apresentou ao plenrio da CIT a proposta de manter, para o ano de 2009, as mesmas prioridades, objetivos, metas e indicadores de monitoramento e avaliao do Pacto pela Sade, definidas para 2008, observadas as alteraes na frmula de clculo do Indicador n. 47 que trata da proporo de doenas exantemticas investigadas oportunamente e no instrutivo dos indicadores disponvel para consulta no endereo eletrnico www.saude.gov.br/sispacto. As Comisses Intergestores Bipartite (CIB) e os Conselhos de Sade devem tomar as providncias para o monitoramento e avaliao do Pacto 2009 nos estados e municpios. As Secretarias Municipais e Estaduais de Sade devero analisar as metas pactuadas em 2008 e contemplar, na Programao Anual em Sade, as metas para 2009 e as aes necessrias para o seu alcance, bem como os mecanismos de monitoramento.
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Essa proposta foi aprovada pela CIT e publicada por meio da Portaria GM/MS n. 48, de 12 de janeiro de 2009.

IV. aes e propostas do ConaSS para a implementao do Pacto pela Sade

Desde 2003, como resultado das discusses e dos consensos elaborados a partir do Seminrio para Construo de Consensos, o CONASS solicitou ao Ministrio da Sade a reviso do processo normativo do SUS, conforme est registrado na carta de Sergipe:
Os Secretrios estaduais de Sade propem a elaborao de uma nova norma voltada para a construo de um modelo de ateno que contemple os princpios e as diretrizes do SUS, em substituio Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS/01/2002). Esta nova norma deve ser elaborada sob a gide da responsabilidade sanitria, adequada realidade de cada estado e regio do pas, integrando aes de promoo sade, ateno primria, assistncia de mdia e alta complexidade/custo, epidemiologia e controle de doenas, vigilncia sanitria e ambiental e polticas de recursos humanos. Propem que esta norma estabelea uma nova modalidade nas relaes intergestores com base em um tipo de contrato de gesto, cujo eixo seja o reconhecimento da capacidade de conduo e reitoria do SUS no mbito estadual, e o pleno exerccio das macrofunes estaduais, com nfase na cooperao tcnica descentralizada e permanente, junto aos municpios.

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Em maro de 2004, o CONASS reunido em Assembleia ordinria realizou em Natal/RN a mesa-redonda Convergncias e Divergncias sobre Gesto, Regionalizao e Descentralizao, quando foram apresentados por consultores especialmente convidados e discutidos por todos os secretrios temas importantes para contribuir com o debate a respeito de nova norma: responsabilidades e atribuies de cada esfera

de governo; nova modalidade de relaes intergestores, revendo os conceitos do processo vigente de habilitao e financiamento; regionalizao; descentralizao; integrao das aes de promoo sade, epidemiologia e controle de doenas, vigilncia sanitria e ambiental, aes de Ateno Primria, mdia e alta complexidade; organizao da Assistncia (primria, de mdia e alta complexidade); referncias intermunicipais; controle, avaliao e regulao. Em agosto do mesmo ano, o CONASS participou de uma oficina denominada Agenda do Pacto de Gesto, organizada pelo Ministrio da Sade, com o objetivo de definir com os gestores do SUS uma agenda para o processo de discusso e pactuao de estratgias intergovernamentais para inovao, viabilizao e consolidao das polticas de gesto pblica do Sistema nico de Sade naquela conjuntura.2 J havia ento, na entidade, alguns consensos sobre o assunto, fruto de mais de um ano de discusso e que foram apresentados naquela ocasio como contribuio para o debate. Na reunio da CIT de agosto de 2004, foi aprovado um documento-base para o processo de trabalho de discusso e elaborao de propostas para a construo do pacto de gesto, organizado de forma tripartite, pelos gestores do SUS. O documento apontava como princpios fundamentais: 1) construo da equidade; 2) integralidade da ateno; 3) garantia do acesso universal do cidado; 3) participao social e controle pblico do sistema. Apontava tambm, como princpios organizativos e operacionais: 1) organizao do sistema pela lgica da necessidade; 2) descentralizao com direo nica; 3) hierarquizao e regionalizao cooperativa; 4) financiamento e alocao de recursos na lgica da necessidade. O trabalho conjunto realizado em inmeras reunies dos Grupos de Trabalho, que ocorreram em 2004 e 2005, exigiu esforo de todos
2

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Pauta da Oficina Agenda do Pacto de Gesto realizada no dia 5 de agosto de 2004 no Anexo 2 do Ministrio das Relaes Exteriores, em Braslia/DF.

no exerccio da construo de consensos entre Ministrio da Sade, CONASS e Conasems. Os primeiros resultados obtidos constam da Portaria GM/MS n. 399, publicada em 22 de fevereiro de 2006, com a definio das diretrizes operacionais do Pacto pela Sade. Aps a publicao das primeiras normas sobre o Pacto pela Sade, o CONASS realizou duas reunies de carter nacional: um Seminrio em Braslia, em maio, e uma Oficina em julho de 2006, em Fortaleza/ CE para difundir as informaes sobre o Pacto pela Sade 2006 e seus desdobramentos normativos; apresentar as experincias dos estados no funcionamento das CIB e CIB regionais; discutir o funcionamento das CIB diante do papel previsto no Pacto; e identificar as principais estratgias que as SES/CIB deveriam adotar em curto prazo para a implementao do Pacto pela Sade. Nos ltimos dois anos, o CONASS tem definido entre as suas prioridades a implementao do Pacto pela Sade, com nfase na sua insero na agenda permanente da CIT, para os desdobramentos normativos ainda necessrios e implementao das suas diretrizes e eixos estratgicos.

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V. Consideraes finais
As aes de descentralizao realizadas no SUS exigiram e ainda exigem mudanas de vrias ordens, pois no bastam instrumentos e medidas legais para que a implementao se concretize no apenas na transferncia de recursos e atribuies, mas tambm na alterao da cultura vigente e no formato da estrutura de funcionamento das instituies. O processo de descentralizao ampliou o contato dos gestores do SUS com a realidade social, poltica e administrativa do pas e com suas especificidades regionais, tornando-se mais complexo e colocando os gestores frente de desafios para superar a fragmentao das polticas

e programas de sade mediante a organizao de uma rede de ateno sade e da qualificao da gesto. O Pacto pela Sade significa negociao entre iguais, respeitada a autonomia dos entes, para a redefinio de responsabilidades coletivas por resultados sanitrios em funo das necessidades de sade da populao, na busca da equidade social. O pacto no isenta nem atenua as responsabilidades sanitrias definidas. um recurso eficiente para a oferta mais consistente de acesso s aes e servios de sade, permite induzir polticas de sade no municpio e pressupe um quadro diferenciado de utilizao de recursos, de processos e de ordenamento de fluxo no atendimento da demanda. A adeso ao pacto favorece a identificao de situaes fundamentais tanto para o gestor do sistema, como para os trabalhadores da sade e para os usurios da rede de servios de ateno sade. Torna-se necessria a adoo de estratgias para estimular os gestores a reconhecerem que este processo poder dar maior operacionalidade ao SUS no estado, com a apropriao de uma outra forma de superao das dificuldades, na lgica de construo de um pacto. Por outro lado, os gestores que aderiram ao Pacto, a partir de uma unidade de princpios, guardando coerncia com a diversidade operativa e respeitando as diferenas locorregionais, comprometeram-se a priorizar a organizao das regies sanitrias, instituindo mecanismos de cogesto e planejamento regional, a construir redes de ateno sade, a fortalecer os espaos e mecanismos de controle social, a qualificar o acesso da populao ateno integral sade, a redefinir os instrumentos de regulao, programao e avaliao e a valorizar a cooperao tcnica entre os gestores. Cabe concluir que, apesar da complexidade do processo de implementao do Pacto pela Sade, j podem ser verificados resultados altamente produtivos na medida em que as aes desenvolvidas
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tm provocado mudanas importantes e fortalecido os processos de trabalho nas trs esferas gestoras envolvidas, significando um ganho para a gesto do SUS.

Referncias bibliogrficas
1. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria/GM n. 399, de 22 de fevereiro de 2006, que divulga o Pacto pela Sade. 2. _____. _____. Portaria/GM n. 699, de 30 de maro de 2006, que regulamenta as diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida e de Gesto. 3. _____. _____. Secretaria Executiva, Departamento de Apoio Descentralizao. Relatrio do Seminrio de Avaliao do Pacto pela Sade. Braslia, 2008.
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4. CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE (CONASS). Nota Tcnica n. 6, Para entender o Pacto pela Sade, Braslia 2006. 5. _____. Ofcio n. 303, de 9 de maio de 2007. 6. _____. Ofcio n. 383, de 18 de junho de 2008.

ateno Primria Sade: o desafio de transformar o discurso em prtica

I. Reflexo sobre a ateno Primria Sade (aPS)

O incio de um novo milnio propicia uma srie de reflexes e traz grandes expectativas para toda a populao. Na rea da sade, no poderia ser diferente. Em 2008, completaram-se trinta anos da realizao da Conferncia de Alma-Ata, realizada no Cazaquisto, antiga Unio Sovitica (OMS/UNICEF, 1979), que contou com a participao de 134 pases. Essa Conferncia sintetizou as discusses que se estabeleceram em torno das estratgias que deveriam ser adotadas pelos pases, a fim de proporcionarem um nvel de sade melhor para todos, independente das diferentes origens sociais e econmicas, e apresentou propostas amplas de abordagem para a organizao e redimensionamento dos recursos disponveis, por meio dos cuidados primrios de sade. Foi tambm uma importante estratgia que marcou o incio de um novo paradigma para a sade coletiva, bem como o estabelecimento de uma nova plataforma poltica sanitria internacional (PERIAGO, 2007). Os cuidados primrios de sade foram definidos, naquela ocasio, como mtodos e tecnologias prticas, cientificamente bem fundamentados e socialmente aceitveis, ao alcance de todos. Esses cuidados expressavam a necessidade urgente de todos os governos e sujeitos sociais envolvidos com o setor sade em promoverem um ambiente com justia social garantindo acesso sade para todas as pessoas (ASSIS et al., 2007). A meta Sade para todos no ano 2000 foi proposta nessa Conferncia e passou a ser o marco, para o redirecionamento dos sistemas de sade

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no mundo, para tentar contemplar as necessidades mais complexas dentro do contexto social, poltico e econmico, reafirmando a sade como direito humano fundamental. Ratificava-se que a promoo e proteo da sade dos povos so essenciais para o contnuo desenvolvimento econmico e social e contribuem para a melhor qualidade de vida e para a paz mundial (WHO, 1978; ALEIXO, 2002). A principal estratgia pactuada para o alcance dessa meta foi o desenvolvimento da Ateno Primria Sade (APS), por meio da reorganizao dos Sistemas de Sade, visando atingir os principais objetivos a serem alcanados: promoo e assistncia a sade para toda a populao e um consenso de que a APS deveriam constituir-se em um modelo de sistema com capacidade para organizao em sua totalidade. A APS, como um conjunto integrado de aes bsicas, articulado a um sistema de promoo e assistncia integral sade, foi inicialmente pensada no final do sculo XIX, em Paris, quando o Professor Pierre Budin idealizou um sistema que contemplava servios para atender a populao infantil, mas que concentrava uma srie de aes bsicas de sade (ROSEN, 1980). Na primeira dcada do sculo XX, nos Estados Unidos, desenvolvese uma experincia de organizao do sistema de sade voltada para a comunidade, com dos chamados Centros Comunitrios. Estes centros visavam integrar a prestao de servios sociais para comunidades excludas. O mais importante dessa experincia foi a realizao de um trabalho voltado para distritos, com populao definida e coordenao dos recursos dimensionados nessa rea, atributos considerados importantes para a caracterizao da APS, e que pode ser considerado um ponto inicial da aplicao articulada e consistente das aes bsicas de sade. Essa rede cobria municpios, estendendo suas aes para reas rurais, valorizava a mobilizao social, incluindo a cogesto dos servios de sade e enfatizava a importncia do controle de colegiados e conselhos (ALEIXO, 2002; CONNEL, 2008). importante destacar que, mesmo de forma incipiente, nesse modelo de

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ateno, j se trabalhava a integralizao, com aes preventivas e curativas, focadas em uma abordagem holstica. A moderna concepo da APS, entretanto, surgiu em 1920, no Reino Unido, quando ocorreu a difuso da noo de ateno primria, por meio do Relatrio Dawson, que ressaltava a importncia da reorganizao e hierarquizao dos cuidados de sade (STARFIELD, 2004). Essa organizao dos sistemas de sade estava pautada em trs nveis: os centros primrios, os centros secundrios de ateno sade e os hospitais de ensino. O relatrio descrevia detalhadamente as funes de cada nvel de ateno e a relao que deveria ser estabelecida entre eles (MENDES, 2002). Ainda nos primrdios do incio do sculo XX, outro movimento anttese a esse modelo de organizao dos servios de sade, projetava-se atravs tambm de um Relatrio, elaborado pelo Professor Abraham Flexner que se baseava no mecanicismo, biologismo, individualismo e especialismo, com nfase na medicina curativa (MENDES, 1993), dando origem era da especializao, com valorizao mercadolgica da ao curativa e tecnicista e que refora a separao entre o individual e coletivo, privado e pblico, biolgico e social, curativo e preventivo (PAIM, 1998). O modelo flexeneriano teve expanso significativa, com vistas a se adequar s prticas econmicas e sociais do capitalismo industrial. Aps a primeira e segunda guerra mundial concretizou-se a consolidao hegemnica desse modelo em grande parte do mundo ocidental, principalmente nos pases em desenvolvimento, como o Brasil (ALEIXO, 2002). Somente no ltimo quarto de sculo XX, com o desencadeamento da crise econmica mundial e o agravamento das condies de vida e sade da populao, determinada pela expanso de servios cada vez mais especializados, e de custos elevados, ressurge nos Estados Unidos o movimento em favor da medicina comunitria, que foi

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oportuna e amplamente discutida no final da dcada de 1970 na Conferncia de Alma-Ata, como j foi referido anteriormente e, aprovada, em 1979, pela 32 Assembleia da Organizao Mundial de Sade. Em 1980, o Conselho Diretivo da Organizao Pan-Americana da Sade aprova, para as Amricas, as estratgias para o alcance da sade para todos no ano 2000. Mesmo tendo sido realizada em um contexto acirrado da crise monetria internacional, essa Conferncia teve um papel importante por ter influenciado mudanas nas polticas de sade no cenrio mundial, principalmente na dcada de 80, e por ter catalogado a APS como doutrina universal (GIL, 2006; CONNEL, 2008; MENDES, 2002). Faz-se importante lembrar que, quando as metas acordadas em Alma-Ata foram propostas, os pases industrializados j as haviam alcanado em grande parte, enquanto a maioria dos pases em desenvolvimento estava muito longe de atingi-las (MENDES, 2002). Pases como Canad, Espanha e Reino Unido j vinham adotando a APS como marco referencial a partir do qual foi focada a estruturao do setor e organizao dos servios de sade (GIL, 2006). Na literatura, podem ser encontradas muitas definies para APS, entretanto a mais evocada a apresentada pela Organizao Mundial de Sade: A ateno essencial sade, baseada em mtodos prticos, cientificamente evidentes e socialmente aceitos e em tecnologias tornadas acessveis a indivduos e famlias que as comunidades e os pases possam suportar, independentemente de seu estgio de desenvolvimento, num esprito de autoconfiana e autodeterminao. Ela parte integral do sistema de servios de sade do qual representa sua funo central e o principal foco de desenvolvimento econmico e social da comunidade. Constitui-se no primeiro contato dos indivduos, famlias e comunidades com o sistema de sade, trazendo os servios de sade o mais prximo possvel aos lugares de vida e trabalho das pessoas e constitui o primeiro elemento de um processo contnuo de ateno (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1978).

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Variaes terminolgicas e diferentes interpretaes so reportadas para a APS e so explicadas, na maioria das vezes, pela histria de como se gestou e evoluiu esse conceito, pela ambiguidade de algumas definies formais apresentadas nos foros internacionais e pelos pensamentos das diversas escolas que estudam o tema (MENDES, 2002). No Brasil, a Ateno Bsica de Sade uma denominao correspondente ao da literatura internacional para a APS. Entre as vrias interpretaes da APS, destaca-se a seletiva, APS como nvel primrio do sistema de servios de sade e a APS como estratgia de organizao do sistema de servios de sade. A seletiva teve como justificativa de proposio o alto custo e a impraticabilidade de um programa global de sade, no quadro da recesso mundial. Trata-se de um conjunto de tecnologias simples e de baixo custo selecionadas por meio de um pacote de aes destinadas s populaes de risco, focada em regies pobres, projeto nominado de Revoluo da Sobrevivncia Infantil, desenvolvido por profissionais detentores de baixa qualificao e sem possibilidade de referncia para um nvel de maior densidade tecnolgica. A APS do nvel primrio de sade foi indicada para organizar e fazer funcionar a porta de entrada do sistema, voltada para os problemas mais comuns com nfase na resolubilidade das aes, restritas ao nvel primrio. A APS organizadora do sistema que apresentada como estratgia mais ampla pode reordenar todos os recursos para satisfazer s necessidades, demandas e representaes da populao, alm de ser a articuladora de um sistema integrado de sade (MENDES, 2002; ALEIXO, 2002). Para que um sistema de sade organize seus servios por meio da APS fundamental o entendimento da necessidade da operacionalizao de seus princpios ordenadores ou atributos: primeiro contato (acessibilidade ao sistema em um conjunto de atributos), longitudinalidade (aporte regular de cuidados pela equipe de sade ao longo do tempo, associado s relaes pessoais e profissionais), integralidade (atendimento de um conjunto de necessidades mais comuns da

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populao adscrita, responsabilizao pela oferta de servios em outros pontos do sistema, bem como o reconhecimento do homem como um ser biolgico e social) e a coordenao, que garante a continuidade do cuidado, reconhecendo a necessidade de seguimento da populao para os problemas que requerem ateno continuada (MENDES, 2002; PAN AMERICAM HEALTH ORGANIZATION, 2007). incontestvel o reconhecimento de que sistemas orientados pela APS apresentam resultados positivos no que se refere a uma melhor qualidade de sade da populao, tanto relativo equidade e eficincia, como concernente continuidade da ateno e satisfao da populao (ALMEIDA, GIOVANELLA, 2008).

II. o cenrio brasileiro

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Mesmo o Brasil no tendo estado presente na Conferncia de AlmaAta, o referencial proposto inspirou algumas experincias na implantao dos servios municipais de sade proporcionando aportes conceituais e prticos para a organizao desses servios (ALEIXO, 2002; GIL, 2006). A partir do final da dcada de 1970 surgiram vrias iniciativas objetivando a ampliao das prticas nos centros tradicionais de sade, entre elas destaca-se a implantao do Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (Piass), no nordeste, posteriormente estendido para todo o pas, o que promoveu uma grande expanso da rede ambulatorial de sade. Muitas mudanas foram empreendidas nas duas ltimas dcadas do sculo XX, por meio de reformas em estruturas de governo/estado. Uma das mais amplas foi a Reforma Sanitria. No caminho de sua redemocratizao, o pas desencadeou um processo que procurou romper as antigas formas de oferecer servios de sade populao para um modelo baseado em princpios gerais de ordem doutrinria

como universalidade, integralidade e equidade, que passaram a constituir um direito fundamental do povo brasileiro na rea da sade. Para a consecuo de seus objetivos, a prpria reforma previu mudanas por meio de princpios organizativos, permeados por mecanismos de descentralizao, hierarquizao de servios e estrutura de gerenciamento. Isso exigiu mudanas profundas nas estruturas organizacionais, nos servios de sade e no atendimento, suscitando novas formas de prestao de aes e servios de sade populao. O movimento da reforma sanitria, cujos esforos centraram-se em questes mais gerais das polticas de sade, culminou na 8 Conferncia Nacional de Sade, que foi fundamental para a construo do texto da sade da Constituio promulgada em 1988 e a criao do Sistema nico de Sade (SUS), organizado em princpios e diretrizes que definiram a APS como diretriz norteadora e articuladora para a transformao do modelo de ateno sade vigente. Uma caracterstica marcante no sistema foi a descentralizao da gesto e competncia da prestao dos servios aos municpios, com o suporte tcnico e financeiro do estado e governo federal. Nesse contexto, os municpios apresentam um papel relevante na execuo dos servios de assistncia sade e, mais amplamente, da gesto do nvel de APS (GIL, 2006; OLIVEIRA et al., 2007). Para a reconstruo da prtica na APS, foi implantado o Programa dos Agentes Comunitrios de Sade (Pacs), inspirado na experincia exitosa do Programa de Agentes de Sade do estado do Cear, que diminuiu drasticamente a mortalidade infantil daquele estado. Na composio da equipe de sade do Pacs, esto inseridos o enfermeiro e agentes comunitrios de sade. Posteriormente, foi implantado o Programa Sade da Famlia (PSF) que teve como base a experincia cubana de mdico de famlia, implantado no municpio de Niteri, estado do Rio de Janeiro, com resultados satisfatrios. No PSF a equipe mnima tem a seguinte composio: mdico, enfermeiro e agentes
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comunitrios de sade. Foi inicialmente implantado em 12 municpios, contemplando as cinco regies do pas: no Norte, mais precisamente no Par, foi selecionado o municpio de Bragana; no Nordeste, Campina Grande, no estado da Paraba, Nepolis, em Sergipe e Quixad, no Cear. Na Regio Centro-Oeste, Goinia e Planaltina de Gois; no Sudeste, os municpios de Juiz de Fora e Alm Paraba, no estado de Minas Gerais e o municpio de Niteri, no Rio de Janeiro; e, no Sul, Joinvile e Cricima, em Santa Catarina. A principal misso foi de reorientar o modelo de ateno, colocando a famlia nas agendas das polticas sociais e vislumbrando a possibilidade de transformao na prtica da porta de entrada da rede de servios de sade (ASSIS et al., 2007; ALMEIDA; GIOVANELLA, 2008). Segundo Campo, Cherchiglia e Aguiar (2002, p.71), o PSF, ainda que baseado nas ideias de APS, preveno de doenas e promoo da sade, aceitas internacionalmente, original e indito em sua concepo, pois no existe registro de modelos como o brasileiro em outros pases do mundo. Ao contrrio da Medicina Familiar (modelo vigente em vrios pases da Europa, no Canad e na Oceania), o Programa Sade da Famlia pressupe o trabalho multiprofissional e em equipe como ferramenta para a integralidade do cuidado sade na ateno primria. Os dois programas tinham uma estrutura verticalizada, com uma Coordenao Nacional, na Fundao Nacional de Sade Funasa, em Braslia, e Coordenaes Estaduais, compostas no mnimo de trs profissionais, sendo um da Funasa e dois das Secretarias de Estado da Sade (SES). Logo apareceram os primeiros resultados na reduo da mortalidade infantil, no aumento da cobertura de aleitamento materno e na cobertura vacinal, entre outros. Foi um incio muito difcil, pois as resistncias por parte de alguns segmentos eram fortes. Porm aos poucos, os Pacs foram transformados em PSFs, esses, por sua vez, foram-se multiplicando, passando das 12 equipes iniciais para 29.300 (vinte e nove mil e trezentas) equipes, em 5.235 (cinco mil duzentos e

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trinta e cinco) municpios brasileiros. (BRASIL, 2008). Esse crescimento extraordinrio foi importante para a consolidao do que passou a ser chamado de estratgia, pois o que antes provocava resistncias, atualmente passou a ser praticamente considerado uma unanimidade, pelo menos no discurso tanto de gestores, como no mbito acadmico e tambm dos profissionais da rea da sade. Observa-se, de forma geral, que, principalmente no perodo de 1998 a 2004, essa expanso foi mais significativa na implantao das equipes de sade da famlia em todas as regies do pas, embora ainda com uma maior concentrao em municpios de menor porte e com menor ndice de Desenvolvimento Humano (GILL, 2006). Considerando a necessidade de revisar e adequar as normas nacionais e de consolidar essa estratgia como prioritria para reorganizao da Ateno Primria do Brasil, o Ministrio da Sade publicou em 2006 a Poltica Nacional de Ateno Bsica, Portaria GM/MS n. 648, que se transformou em importante instrumento norteador para a organizao do modelo de sade do pas (BRASIL, 2006a, ASSIS et al., 2007; ALMEIDA, GIOVANELLA, 2008). No ano de 2006, foi estabelecido o Pacto pela Sade, que se traduz em um conjunto de reformas institucionais do SUS, pactuado entre as trs esferas de gesto (Unio, estados e municpios) com o objetivo de promover inovaes nos processos e instrumentos de gesto, visando alcanar maior eficincia e qualidade das respostas do Sistema nico de Sade. O Pacto pela Sade tambm redefine as responsabilidades de cada gestor em funo das necessidades de sade da populao e na busca da equidade social (BRASIL, 2006). A partir de todos esses esforos das trs esferas de governo, destacando o papel do Ministrio da Sade, do CONASS e do Conasems, a Organizao Mundial da Sade (OMS) em 2008, por meio do Relatrio sobre APS, elogiou a Estratgia Sade da Famlia (ESF), com reconhecimento honroso, e recomendou a sua adoo como ao bem-sucedida na rea. Para implementar algumas reformas que poderiam tornar os

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sistemas de sade mais acessveis a todos, a OMS faz recomendaes e destaca o sucesso das iniciativas adotadas no Brasil com relao ateno primria. O documento recomenda que os pases adotem o acesso universal sade e cita o Brasil como exemplo: O Brasil, que comeou a adotar o sistema de acesso universal em 1988, j oferece o acesso a 70% da populao. Alm disso, o relatrio aconselha que o sistema de sade tenha a populao como foco e afirma que sistemas de sade podem ser reorientados para atender melhor s necessidades das pessoas por meio de pontos estabelecidos na comunidade, citando novamente o sucesso da estratgia brasileira Sade da Famlia (OMS, 2008).

III. Fragilidades identificadas

Com o processo de municipalizao e a execuo dos servios de sade descentralizada para os municpios, notadamente a ateno primria, as Secretarias Estaduais de Sade se sentiram desresponsabilizadas com esse nvel de assistncia. Por sua vez, os municpios tambm adotaram uma postura de independncia, com um discurso da autonomia de cada esfera de governo e distoro da direo nica, esquecendo, muitas vezes, que o SUS foi arquitetado para funcionar com responsabilidades compartilhadas de forma solidria, onde as trs esferas de governo devem pactuar as polticas de sade e serem responsveis pelo financiamento. Essa postura, de entendimento de responsabilidades, foi, de certa forma, prejudicial para a Sade da Famlia, pois permitiu um crescimento desordenado da estratgia, com equipes incompletas, no-cumprimento da carga horria estabelecida, no-converso do modelo de ateno proposto, falta de qualidade e de resolutividade, apesar de se reconhecer, entretanto, que esse crescimento foi imprescindvel para a consolidao da ESF. Diante desse cenrio, o CONASS realizou vrios eventos, incluindo oficinas em alguns estados, que tiveram como principal objetivo contribuir para a reorganizao da APS. Nessas oficinas, foi possvel fazer uma

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anlise da situao atual, no mbito estadual e municipal, identificar problemas, criar um consenso em torno da APS e permitir uma reflexo sobre o sistema de sade que estava sendo ofertado populao. A estrutura metodolgica dessas oficinas, contemplava ainda o estabelecimento de propostas construdas pelos participantes para o redirecionamento das aes in loco. De uma forma geral, foi evidenciado que a realidade encontrada no se difere nos vrios estados, mesmo reconhecendo as vrias realidades de sade existentes no pas. A partir dessa anlise situacional, identificada a partir das falas dos gestores e profissionais de sade, podem ser destacadas algumas fragilidades comuns na maioria dos servios: Fragilidade na estrutura fsica e organizacional da Ateno Primria, em vista do entendimento distorcido de alguns gestores do que seja baixa complexidade tecnolgica. Desintegrao e desarticulao entre os diversos setores, tanto das SES como das Secretarias Municipais de Sade (SMS). Dificuldade no processo de colaborao das reas de planejamento, auditoria e informao com a APS. Falta de planejamento e de Integrao entre as diversas aes. Distanciamento entre a ateno especializada, hospitalar e a realidade da APS. Atuao de forma isolada entre os diversos setores das SES envolvidos com o processo de implantao/implementao da ESF. Processo de trabalho individualizado e fragmentado, prevalecendo o modelo hospitalocntrico. No-utilizao da informao relativa aos indicadores de sade na tomada de deciso e no planejamento do trabalho das equipes. Deficincia de estruturas de superviso e coordenao das aes de sade.
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 Discrepncia de informaes geradas pelos diversos sistemas. Elevada rotatividade dos profissionais das equipes, especialmente o profissional mdico. Nmero de mdicos insuficientes para o nmero de equipes, gerando um quantitativo significativo de equipes de sade da famlia sem esse profissional. Capacitaes realizadas de forma desorganizada e desintegrada. Deficincia na formao de profissionais da rea da sade para trabalhar com a APS. Dificuldade no dilogo com os municpios ou no estabelecimento da cooperao tcnica. Dificuldade na produo, circulao e utilizao da informao.
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Fragilidades do sistema de referncia e contra-referncia que incidem negativamente sobre os princpios da integralidade e a continuidade da assistncia, decorrentes de uma excessiva concentrao da mdia e alta complexidade em um ponto nico do sistema. Ficou evidenciada ainda a desintegrao e desarticulao das vigilncias epidemiolgica, sanitria e ambiental e a necessidade de buscar a integralidade da ateno, mesmo respeitando as especificidades existentes entre elas. Tem sido difcil superar essas dificuldades, pelo pouco investimento que tem sido feito na APS, mesmo considerando a existncia do aumento de aporte de recursos dispendidos pelo Ministrio da Sade nos ltimos anos, ainda insuficientes para uma efetiva gesto da ateno primria. Em relao aos recursos alocados pelos estados, existe um mito que estes no investem de forma efetiva na ateno primria, mas convm lembrar que grande parte da estrutura das unidades bsicas de sade, recursos humanos, vigilncias, assistncia farmacutica, cooperao

tcnica, incentivos financeiros para os municpios, foi e continua sendo disponibilizada, reconhecendo-se, porm, a dificuldade dos estados em compilar esses recursos. Por sua vez, os municpios, que efetivamente gastam um percentual maior, em algumas circunstncias, em vez de direcionar os recursos para a APS, direcionam para unidades hospitalares, quando nem sempre de sua competncia essa gesto. Os municpios tambm convivem com outra problemtica: profissionais pouco valorizados e, por isso, desmotivados, o que tambm dificulta a converso do modelo, que infelizmente ainda continua fragmentado e organizado para atender s condies agudas, enquanto h um crescimento eminente no pas das condies crnicas de sade. Uma reflexo que se faz tambm interessante quando se analisa a cobertura dos municpios: 96,2% com agente comunitrio de sade; 94,1% com equipes de sade da famlia; 82,6% com sade bucal. Isso corresponde a uma cobertura populacional de 49,5% considerando-se como base de clculo o quantitativo de 3450 pessoas acompanhadas por cada equipe, tomando-se como referncia os dados compilados no pas at dezembro de 2008 (BRASIL, 2009). Embora tenha sido uma expanso de cobertura relevante, evidencia-se que supostamente 50,5% da populao ainda assistida no modelo tradicional, todavia, no se dispe de dados que permitam analisar como isso ocorre. Provavelmente essa demanda procura o hospital nos eventos agudos, deixando de usufruir dos atributos da APS (BRASIL, 2008). Outro aspecto a se considerar que grande parte da populao ainda no tem o entendimento da importncia da vigilncia sade na ateno e , muitas vezes, vtima do modelo biomdico e tecnocrtico hegemnico no pas, alm do muito pouco tempo de caminho percorrido na tentativa de converso do modelo. Uma outra reflexo refere-se s expectativas
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pautadas neste modelo que fazem as pessoas associarem um bom atendimento ao uso de tecnologias e medicamentos, desvalorizando os atos humanos, o acolhimento, a escuta e as relaes diretas com as equipes de sade da famlia (ESCOLA NACIONAL DE ADMINISTRAO PBLICA, 2006). Para Bastos (1992, p. 51) mudanas que possam ocorrer nos padres tradicionais do comportamento, principalmente os mais recentes, possuem um ritmo quase imperceptvel de instalao e necessita de um tempo maior para que se tornem conscientes e sejam assumidas pelos atores envolvidos. Em relao s ESF, detecta-se a necessidade de uma abordagem integrada, compreensiva e multidisciplinar de avaliao do impacto da estratgia, contemplando ao lado do eixo epidemiolgico propriamente dito a dimenso comportamental e sociocultural. As dificuldades elencadas no se constituem em obstculos e sim em desafios que esto sendo transpostos, sempre de forma democrtica e participativa, com o objetivo de se alcanar um sistema de sade que venha a atender s necessidades de sade da populao.

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IV. Como o ConaSS vem enfrentando os desafios de transformar o discurso em prtica

Com o resgate histrico dos movimentos que aconteceram no Brasil, nesse incio de milnio, percebe-se a busca do novo caminho condutor das polticas pblicas no pas. As iniciativas do CONASS para fortalecer a APS se deram, principalmente, por meio das discusses com as Secretarias de Estado da Sade, com o Ministrio da Sade, como o Conasems e tambm na busca incessante de novas parcerias internas e externas. Entre as principais iniciativas destacam-se: Seminrio realizado para a Construo de Consenso em Salvador, nos dias 27 e 28 de novembro de 2003. Nesse Seminrio, os Secretrios Estaduais de Sade aprovaram o propsito de fortalecer a Ateno Primria, entendendo-a como eixo fundamental para a

mudana do modelo assistencial. Defendem a responsabilidade inerente ao gestor municipal pela organizao e operacionalizao da APS e entendem como da esfera estadual as macrofunes de formulao da poltica, de planejamento, de cofinanciamento, de formao, capacitao e desenvolvimento de recursos humanos, de cooperao tcnica e de avaliao, no mbito do territrio regional e estadual. Consideram ainda que a ESF deve ser a principal organizadora da APS no mbito do SUS, devendo ser entendido como uma estratgia de reorientao do modelo assistencial, tendo como princpios a famlia como foco de abordagem, territrio definido, adscrio de clientela, trabalho em equipe interdisciplinar, corresponsabilizao, integralidade, resolutividade, intersetorialidade e estmulo participao social (CONASS, 2006). Realizao da cooperao internacional para o fortalecimento das equipes de APS nas SES. Em negociao com o Diretor dos Programas Internacionais do Departamento de Medicina Familiar da Universidade de Toronto, o CONASS desenvolveu uma proposta de trabalho conjunta objetivando disponibilizar para as SES uma proposta metodolgica de capacitao para equipes gerenciais de APS/PSF, com o apoio do Departamento da Ateno Bsica (DAB/MS). Essa negociao se consolida por meio do Curso de Aperfeioamento de Gesto em Ateno Primria Sade, realizado em trs mdulos. Oficinas do CONASS realizadas com os coordenadores estaduais de ateno primria sobre monitoramento e avaliao da APS que contou com um diagnstico da estrutura das SES, visando ao acompanhamento e avaliao da APS; identificao de documentos, instrumentos e processos utilizados, monitoramento e avaliao com a disponibilizao de textos de apoio para as equipes das SES elaborarem propostas de metodologia de avaliao e acompanhamento. Projeto de Fortalecimento da APS no Brasil e no Canad: Um

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Projeto para o Intercmbio de Conhecimentos para a Equidade, que est sendo viabilizado em quatro estados do Nordeste. Essa proposta apresenta um programa que constri conhecimentos e habilidades para conceituar, programar, avaliar e sustentar novas formas de gerenciar a APS, usando informao baseada em evidncias, gesto baseada em resultados, criando espaos para as equipes de sade impactarem positivamente na sade da populao. Esse projeto est sendo desenvolvido de maneira conjunta entre o Ministrio da Sade e organizaes parceiras brasileiras e canadenses. Seminrio com os Secretrios Estaduais de Sade para construo de consenso sobre modelo de ateno sade. Oficinas com vrios estados sobre Redes de Ateno Sade, projetando uma APS forte e coordenadora do sistema.
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Luta por mais recursos financeiros para a sade, atravs de constante mobilizao. No que se refere APS, a solicitao de incremento de recursos no oramento do Ministrio da Sade destinados a esse fim consta desde a anlise feita pelo CONASS do Projeto de lei Oramentria Anual (Ploa 2005). Apesar do incremento nos valores nominais do PAB fixo de 2001 a 2009 (variao de 89,94%) que podemos observar na Figura 1 a seguir apresentada, o CONASS sugeriu ao Relator do Oramento de 2009 o incremento de recursos para o Piso de Ateno Bsica Fixo, ampliando o repasse federal per capita para cerca de R$ 20,00 habitante/ano. Tal proposta justifica-se, pois a inflao acumulada de janeiro de 1998, quando da implantao do PAB Fixo, at outubro de 2008 foi 98,91% conforme o ndice de Preos ao Consumidor (IPC) medido pela Fundao Instituto de Pesquisa Econmica (Fipe) para o setor sade (BRASIL, 2008; FUNDAO INSTITUTO DE PESQUISAS ECONMICAS, 2008).

Apesar dos incrementos de recursos no PAB fixo e varivel, esse ltimo, principalmente pelo aumento de cobertura nesses ltimos anos, os recursos financeiros ainda no so condizentes com a importncia da APS para organizao do SUS, sendo necessria a ampliao dos recursos nessa rea. Os desafios so muitos, e algumas iniciativas foram desencadeadas considerando os limites da ESF nas responsabilidades mencionadas pelos gestores estaduais, principalmente no que se refere reorganizao do modelo de ateno sade, como uma estratgia de mudana. Franco e Merry (2006) consideram que a Sade da Famlia hoje, de fato, uma das principais respostas do modelo de sade crise vivenciada no setor, porm pode no ter mecanismo efetivo para reverter a configurao do modelo hegemnico. Nunca demais reafirmar o consenso geral de que a APS deve ser a organizadora dos sistemas, podendo no ser, entretanto, a ESF o nico caminho para que a APS possa ser viabilizada, embora se reconhea que,

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atualmente, seja o melhor. Todavia, deve-se refletir sobre o que est ocorrendo com a outra parcela da populao descoberta pela ESF (50,5%). Para essa parcela da populao, poderia se investir mais e melhor nas unidades de sade existentes, incentivando a implantao do Pacs at que os municpios tenham condies para avanar na ESF.

V. Consideraes finais
A partir dessas ponderaes, questiona-se por que no se organiza a ateno sade para toda essa populao, com territorializao e adscrio de clientela. Uma das opes para se tentar minimizar essa problemtica poderia ser um escalonamento diferenciado de recursos valorizando quem efetivamente se esfora em cumprir o que preconiza a Portaria GM/MS n. 648, o que poderia ajudar a corrigir o descumprimento da Poltica de Ateno Bsica e estimular aqueles que ainda no conseguiram sair do modelo de sade tradicional. Experincias exitosas esto sendo apresentadas pelos estados e municpios que se propuseram a organizar o sistema em Rede de Ateno, uma vez que tm conseguido avanar com a APS na coordenao do sistema, integradora e articuladora dos diversos pontos de ateno e no necessariamente utilizando a ESF em todas as suas localidades. A dificuldade de recursos humanos, especialmente profissionais mdicos, uma realidade, pois o pas, atualmente, no dispe de quantitativo suficiente para atender a toda a demanda, aliada a formao desses profissionais voltada para a rea das especializaes. Ressalta-se que as localidades que enfrentam essas dificuldades podem encontrar outras alternativas de organizao, respeitando os princpios e atributos da APS. No se pode deixar de ressaltar que os avanos, nesses ltimos vinte anos, foram imensurveis, contudo as reflexes em torno do legado da APS e suas estratgias dos cuidados primrios de sade suscitam constantemente debates entre sujeitos e atores sociais envolvidos nos

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rumos da Poltica Nacional de Sade e, consequentemente, emergem mais alguns questionamentos: As diferentes compreenses acerca das diversas concepes evidenciadas na literatura sobre a APS foram incorporadas no contexto nacional na organizao do sistema de sade? As influncias decorrentes das variaes conceituais e as diferentes interpretaes da APS esto influenciando na organizao dos modelos de sade? Observa-se que a APS vivenciada de forma diferente no mesmo estado e at convive de forma diversa dentro de um mesmo municpio. O Brasil um pas de grandes dimenses geogrficas, com especificidades locais em termos de condies socioeconmicas, demogrficas e de governana, que permeiam a criao de variados sistemas locais de sade, o que pode contribuir para os diferentes entendimentos e concepes da APS. A partir dessas reflexes, ainda indaga-se: a APS da teoria, ou seja, a APS organizadora do modelo de ateno, com capacidade de resposta justa e sustentvel dos sistemas de sade dos cidados, com participao, orientada para a qualidade e intersetorialidade, est sendo viabilizada? E, sobretudo, interroga-se se esta, de fato, est atendendo s reais necessidades da populao brasileira. O SUS faz parte de um processo de construo, assim, as respostas para todos esses questionamentos s poder ser dada pela populao brasileira que anseia por um SUS justo, com uma APS organizada por um contnuo de ateno, organizadora de uma rede polirquica, orientada para ateno a condies crnicas e agudas e proativa, cumprindo na ntegra, o discurso e a prtica da ateno integral sade, previsto na Constituio brasileira.

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Referncias bibliogrficas
1. ALEIXO, J. L. M. A ateno sade e o Programa Sade da Famlia: expectativas de desenvolvimento no incio do terceiro milnio. Revista Mineira de Sade Pblica, n. 1, 2002. 2. ALMEIDA, P. F.; GIOVANELLA, L. Avaliao em Ateno Bsica Sade no Brasil: mapeamento e anlise das pesquisas realizadas e/ou financiadas pelo Ministrio da Sade entre os anos de 2000 e 2006. Cad. Sade Pblica, v. 24, n. 8, p. 1.727-42, 2008. 3. ASSIS, M. M. A; CEQUEIRA, E. M.; SANTOS, A. M.; JESUS, W. L. A. Ateno primria sade e sua articulao com a estratgia sade da famlia: construo poltica, metodologia e prtica. Revista de Ateno Primria Sade, v. 10, n. 2, 2007. 4. BASTOS, A. C. S. A famlia enquanto contexto de desenvolvimento humano: implicaes para investigao em sade. Revista Cincia em Sade, v. 13, n. 2, p. 325-30, 1992. 5. BRASIL. LOA 2009. Lei n. 11.897, de 30 de dezembro de 2008. [acessado em 6 fev. 2008]. Disponvel em: <http://www.planejamento.gov.br/secretarias/upload/Arquivos/sof/orcamento_09/loa09/loa_VOL_IV.pdf>. Acesso em: dez. 2008. 6. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 648, de 28 de maro de 2006. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica estabelecendo a reviso das diretrizes e normas para a organizao da ateno bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Dirio Oficial da Unio, 29 mar. 2006a. 7. _______. Pactos pela Vida e de Gesto. Secretaria-Executiva. Departamento de Apoio Descentralizao. Regulamento. Braslia: Ministrio da Sade, 2006b. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). 8. _______. Agentes comunitrios de sade, equipes de sade da famlia e equipes de sade bucal em atuao. Departamento de Ateno Bsica/ SAS. Competncia: dezembro de 2008. Braslia, 2008.

196

9. CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE (CONASS). Ateno Primria. CONASS DOCUMENTA 2. Braslia, abril, 2004. 10. CONNIL, E. M. Ensaio histrico-conceitual sobre a Ateno Primria Sade: desafios para a organizao de servios bsicos e da Estratgia Sade da Famlia em centros urbanos no Brasil. Cad. Sade Pblica, n. 24, Sup. 1, p. 7-27, 2008. 11. ESCOLA NACIONAL DE ADMINISTRAO PBLICA (ENAP). Curso Atendimento aos cidados. Disponvel em: <http://www.ead. serpro.gov.br>. Acesso em: dez. 2006. 12. FRANCO, T. B.; MERRY, E. E. Programa Sade da Famlia: contradies e novos desafios. In: Conferncia Nacional de Sade. Tribuna Livre, 2004. Disponvel em: <http://www.datasus.gov.br>. Acesso em: dez. 2008. 13. FUNDAO INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Populao residente. Estimativas para o TCUBrasil. Disponvel em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm. exe?ibge/cnv/poptuf.def>. Acesso em: dez. 2008. 14. FUNDAO INSTITUTO DE PESQUISAS ECONMICAS. Disponvel em: <http://www.fipe.org.br/web/index.asp>. Acessado em: nov. 2008. 15. GIL, C. R. Ateno primria de sade da famlia: sinergias e singularidades do contexto brasileiro. Cad. Sade Pblica, v. 22, n. 6, p. 1171-81, 2006. 16. MENDES, E. V. Distrito sanitrio; o processo social de mudanas das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade. So Paulo: Hucitec/ Abrasco, 1993. 17. _____. A ateno primria sade no SUS. Fortaleza: Escola de Sade Pblica do Cear, 2002, 92 p. 18. OLIVEIRA, A. C. O.; SIMES, R. F.; ANDRADE, M.V. A relao entre a ateno primria sade e as internaes sensveis por condies ateno ambulatorial nos municpios mineiros. Disponvel em: <http.www.anpec. org.br/encontro2007/artigos/AO7A048.pdf>. Acesso em: jan. 2009.

197

19. ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS). Informe conjunto del Director General de la Organizacin Mundial de la Salud e del Director Ejecutivo del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. In: Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud, AlmaAta (URSS), 6 de septiembre de 1978. Geneve: OMS, 1978. 20. _____. La atencin de salud. Informe sobre la salud en el mundo, 2008. 21. OMS/UNICEF. Cuidados primrios de sade. Relatrio da Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, Alma-Ata (URSS), UNICEF, 1979. 22. PAN AMERICAM HEALTH ORGANIZATION. Renewing primary attention health care in the Americas. Washington, DC: PAHO, 2007. 23. PAIM, J; ALMEIDA FILHO, N. Sade Coletiva: uma nova sade pblicaou campo aberto a novos paradigmas? Rev. Sade Pblica, v. 32, n. 4, p. 299-316, 1998. 24. PERIAGO, M. R. L. A renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas: la propuesta de la Organizacin Panamericana de la Salud para el siglo XXI. Rev. Panam Salud Publica, v. 21, n. 2/3, p. 65-68, 2007. 25. ROSEN, G. Da polcia mdica medicina social. Rio de Janeiro: Edies Graal, 1980. 26. STARFIELD, B. Ateno Primria: equilbrio entre necessidades da sade, servios e tecnologias. Braslia: Unesco, Ministrio da Sade, 2002. 27. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Atencion Primaria de Salud. Alma-Ata (URSS) 6-12 de septiembre. Geneva: WHO, 1978.

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a regionalizao e a organizao de redes de ateno Sade

I. Introduo
Ao longo desses 20 anos, os gestores do SUS buscaram alternativas para melhorar o acesso dos cidados s aes e servios de sade com equidade, adequando a disponibilidade de recursos s necessidades e demandas da populao. Desde a dcada de 1990, com a publicao das normas operacionais do SUS, a descentralizao das aes e servios tem sido uma diretriz do sistema de sade. A Norma Operacional de Assistncia Sade (Noas/SUS, 2001) promoveu no pas uma ampla discusso sobre a conformao de regies de sade com vistas a organizar a assistncia sade, porm, devido sua rigidez normativa e impossibilidade de contemplar as diferentes realidades do pas, acabou por no atingir os seus objetivos. Nesse contexto, nasceu o Pacto pela Sade, que retoma a discusso da regionalizao e, a partir da experincia da Noas 2001/2002, prope um movimento dinmico e flexvel, indicando, para tal, espaos regionais de planejamento e gesto compartilhada entre os gestores municipais e estaduais, por meio dos Colegiados de Gesto Regional (CGR) visando implementao da Regionalizao Solidria e Cooperativa. A regionalizao oferece os meios para melhorar a coordenao e integrao do cuidado em sade, melhorar os custos e proporciona a escala mais adequada e maior participao dos cidados no processo de tomada de deciso. Contudo, a regionalizao, apesar dos benefcios, apresenta desafios, tais como as dificuldades para
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integrar e coordenar as aes e servios, em diferentes espaos geogrficos, com distintas gestes e gerncias para atender s necessidades de sade e demandas da populao na escala, qualidade e custos adequados. Para isso requer a existncia de sistemas de informao em tempo real para orientar a tomada de deciso e a busca constante de alternativas para otimizar recursos e organizar a gesto compartilhada.

II. a regionalizao da ateno Sade

A regionalizao uma diretriz do SUS e deve orientar a descentralizao de aes e servios de sade.1 A conformao de regies de sade no pas o fator determinante para a construo das redes de ateno sade no SUS. Ao se constituirem as regies, necessrio considerar alguns critrios, tais como: contiguidade intermunicipal; a existncia, entre esses municpios, de alguma identidade social, econmica e cultural; a existncia de um sistema de transporte e de comunicao entre os municpios e as regies; a identificao dos fluxos assistenciais; e a avaliao da disponibilidade de recursos humanos, fsicos, equipamentos e insumos em escala adequada qualidade e ao acesso. No setor sade, verifica-se uma relao estreita entre qualidade e quantidade, assim como pode ocorrer uma relao dialtica entre escala e acesso, nesses casos apesar de ter servios com baixa escala, deve-se garantir o acesso.2 Todos esses critrios precisam ser analisados na conformao das regies em cada estado para que de fato se definam territrios sanitrios, que diferem dos territrios polticoadministrativos ainda vigentes em vrias regies do pas. Os territrios
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PESTANA, 2004. MENDES, 2006

poltico administrativos so pr-definidos pela diviso poltico-administrativa do pas, dos estados e dos municpios e necessariamente no so considerados na sua conformao os critrios de conformao dos territrios sanitrios (MENDES, 2004). Ao definirem-se os territrios sanitrios, preciso estabelecer a abrangncia das aes e servios e a responsabilidade dos gestores do SUS. Dessa forma, o Pacto pela Sade prope que no territrio municipal se desenvolvam todas as aes e servios de ateno primria sade e aes bsicas de vigilncia em sade; nas microrregies ou regies de sade, haja a suficincia em servios especializados; e na macrorregio de sade, haja servios especializados de maior densidade tecnolgica.

objetivos da Regionalizao
1. Garantir acesso, resolutividade e qualidade s aes e servios de sade cuja complexidade e contingente populacional transcendam a escala local/municipal. 2. Garantir o direito sade, reduzir desigualdades sociais e territoriais e promover a equidade. 3. Garantir a integralidade na ateno sade por meio da organizao de redes de ateno sade integradas. 4. Potencializar o processo de descentralizao, fortalecendo estados e municpios para exercerem papel de gestores e organizando as demandas nas diferentes regies. 5. Racionalizar os gastos e otimizar os recursos, possibilitando ganhos em escala nas aes e servios de sade de abrangncia regional.3
3

203

MINISTRIO DA SADE, 2006.

III. os Colegiados de Gesto Regional

So espaos permanentes de pactuao e cogesto solidria e cooperativa entre os gestores estaduais e municipais nas regies. A sua denominao e funcionamento devem ser acordados na Comisso Intergestores Bipartite (CIB) e as suas decises tomadas por consenso. A sua constituio deve assegurar a presena de todos os gestores de sade dos municpios que compem a regio de sade e a representao do estado. Os colegiados de gesto regional constituem-se em um espao de deciso por meio da identificao, definio de prioridades e de pactuao de solues para a organizao de uma rede regional de aes e servios de ateno sade, integrada e resolutiva. Realizam o planejamento regional, definindo prioridades, elaborando a Programao Pactuada e Integrada (PPI) da ateno sade, exercitando o seu monitoramento e avaliao, desenhando o processo regulatrio, definindo as estratgias de controle social, estabelecendo as linhas de investimento e apoiando a programao local. Os colegiados devem ser apoiados por cmaras tcnicas permanentes. Os espaos territoriais devem contemplar de acordo com a escala, acesso e qualidade, os recortes microrregionais e macrorregionais, organizados em redes de ateno que possibilitem a conformao de um sistema integrado de sade. Esses espaos devem ser explicitados nos Planos Diretores de Regionalizao (PDR), cabendo s Secretarias Estaduais de Sade a coordenao do processo de regionalizao. Ao se organizarem as redes de ateno sade, h de se considerar as peculiaridades regionais existentes no Brasil, especialmente no que concerne a regies de baixa densidade demogrfica, como, por exemplo, a Amaznia Legal, que tero, em razo da necessidade, de garantir o acesso a servios com baixa escala.

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IV. Redes de ateno Sade no SUS

Os sistemas de sade tm vrios desafios a serem enfrentados, operacionais, estruturais e de gesto para garantir a proteo de todos, diminurem as iniquidades e melhorar o acesso. Compete aos governos enfrentar esses desafios para garantir uma infraestrutura adequada e os recursos humanos necessrios para o setor. Nos ltimos anos entre os vrios desafios na organizao dos sistemas de sade, tem sido frequente a preocupao com a fragmentao do cuidado e dos sistemas de sade. H tambm a compreenso de que a fragmentao do cuidado em sade um fator importante a ser enfrentado para melhorar o desempenho dos sistemas de sade. A organizao de redes de ateno integradas e regionalizadas permeia toda a formulao do arcabouo constitucional do SUS, tanto nas proposies para organizao do sistema de sade como nas instncias de gesto intergovernamentais que ampliaram as relaes e vnculos entre os trs Entes Federados na implantao da poltica de sade. A estratgia de Redes de Ateno Sade, como ao integrada de polticas no espao regional, consiste em um movimento de afirmao dos princpios do Pacto pela Sade, ao buscar a consolidao das diretrizes, responsabilidades e metas definidas para a construo do processo de regionalizao.

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as condies crnicas
Em 2003, a OMS, na publicao Cuidados Inovadores para as Condies Crnicas, orientou os governos para adotarem medidas para enfrentar o aumento das condies crnicas que se constituem problemas de sade que requerem gerenciamento contnuo por um perodo de vrios anos ou dcadas, abarcam uma categoria extremamente vasta de agravos que aparentemente poderiam no ter nenhuma relao entre si. No entanto, doenas transmissveis (e.g., HIV/AIDS) e

no-transmissveis (e.g., doenas cardiovasculares, cncer e diabetes) e incapacidades estruturais (e.g., amputaes, cegueira e transtornos das articulaes), embora paream ser diferentes, incluem-se na categoria de condies crnicas, porque apresentam um ponto em comum: so persistentes e necessitam de cuidados permanentes.4 Prevenir as doenas crnicas um investimento vital, considerando que as doenas que mais contribuem para a carga global de doenas so o AVC, doenas cardacas, cncer, doena respiratria crnica e diabetes. Estas so doenas que ocorrem em todo o mundo e so as principais causas de morte em pases desenvolvidos e representam 80% dos bitos em pases com renda mdia ou baixa onde vive a maioria da populao. At recentemente, o impacto e o perfil das doenas crnicas no eram bem avaliados. O impacto econmico das doenas crnicas muito significante. De 2005 a 2015, pases como Reino Unido iro perder cerca de 40 bilhes de dlares do produto nacional, China perder 550 bilhes de dlares e ndia perto 250 bilhes de dlares. Doenas crnicas significam cuidados de longo prazo, o que tem profundas implicaes nos servios de sade.5 Comumente, fatores de risco esto associados maioria das doenas crnicas. Estes fatores de risco explicam a vasta maioria das mortes por doenas crnicas em todas as idades, em homens e mulheres, e em todas as partes do mundo. Eles incluem dietas inadequadas, inatividade fsica e uso de tabaco. H significante inter-relao entre diferentes condies crnicas, por exemplo, a obesidade aumenta o risco de desenvolver diabetes tipo 2, e o diabetes aumenta o risco de ataque cardaco, acidente vascular cerebral, cegueira e disfuno renal. Cerca de 80% das doenas cardacas, AVC e diabetes podem ser prevenidas. Cada ano, pelo menos 4,9 milhes de pessoas morrem
4 5

206

OMS/OPAS, 2003. DEPARTMENT OF HEALTH, 2007.

pelo uso do fumo; 2,6 milhes morrem por doenas associadas ao sobrepeso; 4,4 milhes morrem por aumento do colesterol total; e 7,1 milhes por condies relacionadas ao aumento da presso arterial. Enfrentar essas condies requer ao local, nacional e internacional.

a fragmentao no SUS
Na organizao do sistema de sade no SUS, observa-se uma pequena diversidade dos pontos de ateno sade, com polarizao entre as unidades bsicas de sade e hospitais; uma concepo equivocada de que a ateno primria menos complexa e, portanto menos importante que os demais nveis de ateno, induzindo a uma organizao precria, com pouca resolutividade, inexistncia da sua funo de coordenao e de comunicao dos diferentes pontos de ateno sade, a ateno isolada nos pontos de ateno sem viso sistmica, gerando pouco valor para os usurios em termos de uma condio ou patologia. Um dos resultados dessa forma de organizao foi que, em 2004, um em cada trs portadores de diabetes morreu antes de completar 60 anos de idade.6 Por consequncia, a rede de servios de sade no pas foi sendo construda e implantada ao longo dos anos: na lgica da oferta e no da necessidade de sade da populao, sem o compromisso com o princpio da escala; de forma fragmentada, ou seja, sem comunicao entre os diferentes pontos de ateno; alm disso, a rede muita polarizada entre ateno ambulatorial e hospitalar, existindo poucos pontos de ateno sade no-convencionais; em funo da baixa escala, h baixa produtividade e a qualidade fica comprometida, os servios no so integrados e poucos conhecem os problemas de sade na regio em que atuam, inexistindo vinculao com a clientela; os recursos so despendidos para a realizao de procedimentos e tratamentos que
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207

MINISTRIO DA SADE, 2004.

no tm impacto na sade da populao, trabalhadores de sade no esto preparados para atender s condies crnicas e interagir com o usurio estimulando a autonomia; e o paciente/usurio do sistema tambm est insatisfeito com a ateno recebida. Existe, portanto, no SUS uma crise do modelo de ateno que determinada pela incoerncia entre uma situao epidemiolgica marcada pela dupla carga da doena com predominncia relativa das condies crnicas e um modelo de organizao dos servios voltado para o privilegiamento das condies agudas. Considerando as caractersticas distintas das condies agudas e crnicas, h necessidade de os sistemas de sade organizarem-se de modo a dar conta dessas diferenas. A reformulao do modelo de ateno voltado para o atendimento das condies crnicas deve ser preocupao dos gestores do SUS, na busca pela eficincia, eficcia e efetividade das aes e servios de sade, e no alcance dos resultados.
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Mudar significa inovar na busca de um modelo de ateno sade que considere tanto os problemas agudos quanto os crnicos; com ao equilibrada na promoo da sade, na preveno das doenas e na cura, cuidado e reabilitao dos portadores de doenas ou agravos; baseado em evidncias cientficas; integrando os recursos da comunidade; estabelecendo padres de padres de qualidade e incentivos sade; e melhorando a capacitao dos trabalhadores em sade. A tomada de deciso deve ter como objetivo o alcance de resultados e melhoria da sade da populao, o cidado como eixo do sistema com ateno integral, de diferentes profissionais, em diferentes espaos de ateno, em diferentes tempos, porm com seus processos integrados para garantir uma resposta adequada as suas demandas e necessidades. Nesse sentindo, o CONASS entende que a recomposio da coerncia entre a situao epidemiolgica e o modelo de ateno sade far-se- por meio da implantao de redes de ateno sade.

As redes de ateno sade exigem uma combinao de economia de escala, qualidade e acesso a servios de sade, com territrios sanitrios e nveis de ateno. No Brasil, h enormes diferenas entre estados e, nos estados, mais de 75% dos municpios tm menos de vinte mil habitantes, uma escala insuficiente para a organizao de redes de ateno sade, eficientes e de qualidade. Por isso, as redes tero de se organizar com autosuficincia na mdia complexidade nas microrregies ou regies de sade e com autosuficincia em alta complexidade nas macrorregies. Essas situaes colocam para as Secretarias Estaduais de Sade o papel preponderante de coordenador e indutor de um novo modelo de ateno voltado para o atendimento s necessidades da populao. Para dar conta dessa misso, necessrio que as Secretarias Estaduais de Sade estejam embasadas terica e conceitualmente, como tambm possam, a partir da realidade epidemiolgica, demogrfica e socioeconmica, coordenar a conformao das redes de ateno sade nos seus estados. Nesse sentido, o CONASS iniciou em 2006 um processo de fortalecimento institucional das Secretarias Estaduais de Sade, por meio da realizao de oficinas a respeito de redes de ateno sade para tcnicos das Secretarias Estaduais de Sade com a finalidade de desenvolver competncias e instrumentaliz-los no desenho e implementao dessas redes.

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a construo da oficina de redes de ateno Sade no SUS

Em 2006, os secretrios estaduais de sade destacaram o Modelo de Ateno no SUS como um dos desafios a ser trabalhado nos prximos anos.
O modelo de ateno sade do SUS caracteriza-se, semelhana de quase todos os sistemas de sade universais, por ser voltado para o atendimento s condies agudas. Esse modelo de ateno sade

no se presta para responder, com eficincia e efetividade, a uma situao epidemiolgica marcada pelo predomnio relativo das condies crnicas. Esse desafio s ser superado por uma mudana no modelo de ateno sade vigente no sistema pblico brasileiro.7

210

Em razo disso, a assessoria tcnica do CONASS com base no trabalho precursor desenvolvido pela SES/MG e com o apoio na orientao do contedo do Professor Eugnio Vilaa Mendes, desenvolveu uma metodologia que se consolidou na Oficina sobre Redes de Ateno no SUS, que vem sendo realizada para os dirigentes e tcnicos da Secretarias Estaduais de Sade. Uma das preocupaes foi buscar uma metodologia de aprendizagem para trabalhar com adultos com larga experincia na rea de sade, que considerasse esse acmulo que as pessoas tm, mas tambm introduzisse uma reflexo sobre o modelo de ateno no sistema de sade, com base em dados demogrficos, epidemiolgicos e da rede de servios de sade de cada estado. Com a consultoria do Instituto Innovare do Cear, do Professor Joo Batista, foram realizadas vrias oficinas para a construo de uma proposta andraggica (arte e cincia de ajudar o adulto a aprender).8 Inicialmente, foi construdo o mapa conceitual que orientou todo o desenvolvimento das tcnicas e competncias que seriam trabalhadas com os participantes. O Mapa Conceitual (MC) um instrumento esquemtico utilizado para representar um conjunto de significados (conceitos), uma representao de maneira diagramtica da interpretao de ideias ou percepo da realidade de um indivduo ou grupo. O MC ajuda a elaborar os objetivos do curso e os objetivos de aprendizagem e demonstra os principais conceitos a serem abordados e suas inter-relaes, alm de facilitar a integrao entre os contedos.
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CONASS, 2006. CHOTGUIS, [s. d.].

O MC contexto-dependente. Assim, o conhecimento prvio do indivduo ou do grupo influencia o mapa produzido e varivel.9 A partir do mapa conceitual que identificou todos os conceitos a serem trabalhados no processo de discusso com os participantes, foram elaborados os contedos e as tcnicas de apresentao destes durante a oficina. Desta forma, elaborou-se um guia do facilitador e um guia para o participante da oficina. O guia do facilitador um instrumento fundamental para o desenvolvimento do curso e tem como objetivo guiar todo o processo de desenvolvimento da oficina e orientar o facilitador e contribuir para a homogeneizao do desempenho dos facilitadores. O guia composto por um sumrio, definio da equipe de planejamento, introduo, competncias a serem adquiridas/desenvolvidas objetivos gerais de aprendizagem e estratgias educacionais, programao, descrio dos roteiros das estratgias educacionais com orientaes ao facilitador, incluindo os conhecimentos/habilidades prvios dos estudantes (opcional) e possveis conceitos/prticas errneos, recursos de aprendizagem, tais como bibliografia (se possvel comentada), vdeos, modelos etc. E contm os anexos: Matriz objetivos de aprendizagem x estratgias educacionais e Mapa Conceitual. O guia do Participante tem o objetivo de orientar o estudante no desenvolvimento do curso. composto por praticamente o mesmo contedo do Guia do Facilitador, com exceo das orientaes ao facilitador. Dessa forma, a oficina foi estruturada didaticamente em duas Unidades: Unidade 1 Situao de sade e os modelos de Ateno Sade: esta unidade tem o objetivo de analisar a situao demogrfica e epidemiolgica e estabelecer a sua interao com os modelos de ateno sade.
9

211

INSTITUTO INNOVARE, 2006.

Unidade 2 Redes de Ateno Sade: nesta unidade so abordados os fundamentos e os componentes de rede e simulada uma metodologia de implantao de redes. Os tpicos e subtpicos abordados na oficina so: a situao epidemiolgica; situao demogrfica: conceito de pirmide etria e suas relaes com doenas crnicas e custos do sistema de sade; conceitos e caractersticas de condio aguda e condio crnica do modelo fragmentado e modelo integrado; caractersticas e resultados dos sistemas orientados para ateno s condies agudas e crnicas; os fundamentos da construo das redes de ateno, as relaes entre diretrizes clinicas e redes de ateno sade; princpios e funes da APS na rede; o conceito e os componentes das redes de ateno sade; desenho das redes temticas ideais e modelagem das redes. A realizao de oficina sobre Redes de Ateno Sade precedida de preparao dos guias do participante e do facilitador que so utilizados durante toda a oficina. Os guias so compostos por estudos de caso, estudos dirigidos, dramatizao, exerccios de elaborao de matriz para a organizao de redes em uma regio de sade no estado, aulas, e um exerccio de modelagem de redes. Todos os textos que compem os guias so elaborados com base nos dados epidemiolgicos e demogrficos do estado que deseja realizar a oficina. A realizao da oficina tem por objetivo proporcionar aos participantes a reflexo sobre a situao de sade no estado, o modelo assistencial vigente, a coerncia do modelo assistencial com a condio de sade predominante e as dificuldades de acesso sade. Durante a oficina, os participantes discutem os fundamentos da construo de redes, o conceito de redes de ateno sade, os seus componentes e a elaborao de exerccios para conformao de redes. Portanto, alm de apresentar uma proposta de organizao de servios, a oficina visa estimular a equipe da SES a implantar o processo. A seguir apresentamos o roteiro das atividades que a equipe da SES necessita desenvolver previamente realizao da oficina.

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A SES que deseja realizar a oficina deve definir uma equipe de coordenao, que desenvolver as atividades para a preparao do material (guia do facilitador e guia do participante), com o apoio da equipe tcnica do CONASS: 1. A equipe da SES deve elaborar um texto sobre a Situao de Sade no estado, contendo dados sobre a situao epidemiolgica (principais causas de bitos e de internao) e demogrfica. O CONASS disponibiliza um texto sobre a situao de sade no Brasil, que poder ser utilizado tambm, acrescido das informaes do estado. 2. Deve preparar uma apresentao sobre a Situao de Sade no estado, com os dados includos no texto anterior, para ser apresentado ao grupo de participantes da oficina. 3. A SES escolher uma condio crnica (ateno materno-infantil, controle da hipertenso, ou diabetes, controle do cncer crvico uterino ou de mama ou outra condio crnica) para se trabalharem os exerccios de desenho da rede e a sua programao. A partir dessa definio, ser elaborado um Estudo de Caso, contendo dados sobre a situao demogrfica, perfil da doena no estado, a oferta de servios (atendimentos ambulatoriais e hospitalares), cobertura do PSF, assistncia farmacutica entre outras informaes relevantes, para entender como se d o atendimento da condio de sade escolhida no sistema de sade no estado. 4. O CONASS disponibiliza um texto sobre Os Sistemas de Ateno Sade que faz parte do guia. 5. No guia, tambm apresentado um estudo dirigido que aborda Os Fundamentos da Construo de Redes de Ateno Sade. 6. Durante a oficina, discutida a regionalizao do estado, por meio de um estudo de caso. Os tcnicos da SES devem elaborar um texto que descreva a regionalizao no estado, quais os critrios utilizados para a conformao das regies e macrorregies,

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as dificuldades de acesso, os fluxos assistenciais, a oferta de servios, e distribuio espacial dos servios entre outros. 7. Outro texto que disponibilizado pelo CONASS um estudo dirigido A estrutura operacional das Redes de Ateno Sade. 8. Trabalho em grupos/Exerccio (matriz) Organizando a Rede de Ateno (de acordo com a definio da SES em uma macrorregio do estado). Para esta atividade, a equipe da SES dever definir uma linha de cuidado que deseja trabalhar no estado e escolher uma macrorregio de sade. Aps definir a linha de cuidado, deve levantar todos os dados sobre o territrio e os protocolos clnicos ou assistenciais de que dispe, para que seja elaborada a matriz para a modelagem da rede definida. Esse exerccio trabalhado de acordo com os dados reais de capacidade instalada e oferta de servios, fluxos assistenciais, entre outros.
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O exerccio objetiva dimensionar as necessidades e comparar com a capacidade instalada disponvel e ofertada ao sistema de sade. importante tambm dispor dos dados da PPI da regio, para verificar se as necessidades esto de acordo com a programao disponvel. A oficina est organizada metodologicamente para ser realizada em trs dias consecutivos, com carga horria de aproximadamente 24 horas, para dar conta dos contedos previstos. At o final de 2008, foram realizadas 12 oficinas, duas de carter nacional para todas as SES, a primeira realizada em setembro de 2006 e a segunda realizada em outubro de 2007, nove especficas para equipes estaduais (DF, PE, GO, MT, SC, ES, TO, PI e CE) e uma para dirigentes e tcnicos da Secretaria de Vigilncia Sade (SVS/MS). Ao final da oficina, feita sua avaliao, por meio de uma dinmica e por um instrumento escrito. Na ficha de avaliao, h questes sobre a metodologia, os contedos, a qualidade do material didtico, a atuao dos facilitadores e a infraestrutura da realizao da oficina.

Mais de 85% dos participantes consideraram que a metodologia e o contedo esto adequados. Recentemente, tem-se escrito e debatido muito sobre sistemas integrados ou redes de ateno sade, porm so poucos os textos que abordam concretamente o como fazer ou como mudar o sistema de sade para melhorar a integrao das aes e servios. O grande diferencial dessa oficina tem sido a realizao de um exerccio de programao de uma rede de ateno a sade definida pela SES em uma macrorregio de sade do estado. Esse exerccio realizado com base em duas matrizes, uma de desenho da rede com seus pontos de ateno, e outra com a programao das necessidades de aes e procedimentos de acordo com a populao em determinado territrio. Esse exerccio proporciona aos participantes a possibilidade de aplicar nas suas realidades os conceitos apreendidos durante a oficina, compreender a estrutura operacional das redes de ateno e os seus fundamentos. Alm disso, proporciona equipe da SES os elementos operacionais para a implantao dessa rede no estado.

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o conceito de Rede de ateno Sade

a organizao horizontal de servios de sade, com o centro de comunicao na ateno primria sade, que permite prestar uma assistncia contnua a determinada populao no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa e que se responsabiliza pelos resultados sanitrios e econmicos relativos a essa populao.10

Por que Rede de ateno no SUS?

Os usurios de um sistema de sade vo requerer, ao longo de suas vidas, aes e servios de sade de diversos prestadores em diferentes
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MENDES, 2006.

nveis de ateno. Essas aes e servios devem ser planejados e coordenados com base nas necessidades de sade de determinada populao, em determinado territrio e em determinado tempo.11 As aes e servios requeridos adquirem ao longo do tempo cada vez mais necessidade de especializao e devem ser integradas. Portanto, prestadores, gestores e usurios necessitam estar envolvidos no planejamento da ateno. Os gestores devem definir uma coordenao dessas aes para evitar a repetio de procedimentos desnecessrios, a continuidade do cuidado e a melhoria do acesso, agregando valor aos usurios. A implantao das redes de ateno sade no SUS possibilita melhorar a gesto por meio do estabelecimento dos pontos especficos da rede e os servios que so necessrios em cada ponto, assim como a relao entre os nveis de ateno. As redes permitem estabelecer metas e avaliar os resultados esperados em termos de melhoras clnicas e operativas desde o ponto de vista dos pacientes. Promovem o trabalho multidisciplinar de profissionais trabalhando com um objetivo nico, melhoram o registro das informaes e a prestao de contas a usurios e comunidade. Os servios so estabelecidos de acordo com as necessidades da populao e no em razo da oferta, portanto h de se rever o papel dos servios existentes e implantar novos pontos de ateno e novas tecnologias com base em protocolos e evidncias. Essa prtica proporciona melhoria da qualidade, e permite o desenvolvimento de critrios de certificao acreditao. Em razo da necessidade de os sistemas de sade se organizarem em redes de ateno, a Organizao Pan-americana de Sade (Opas) orienta em seu documento Redes Integradas de Servios de Sade, que a integrao propicia o desenvolvimento de sistemas de sade baseados na APS. Portanto, permite que os servios sejam mais acessveis,
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HARTZ, 2004.

equitativos, eficientes, de melhor qualidade tcnica e que satisfaam melhor s expectativas dos usurios.

atributos das Redes Integradas de Servios de Sade12

De acordo com a Opas, considerando a grande variedade de contextos externos e fatores internos dos pases, no possvel prescrever um nico modelo organizacional de Redes Integradas, existem muitos modelos possveis. Contudo, a experincia acumulada nos ltimos anos indica que para se caracterizar como um sistema integrado ou redes integradas so necessrios alguns atributos essenciais: 1. Populao/territrio definidos e amplo conhecimento das necessidades e preferncias em sade os quais determinam a oferta de servios do sistema. 2. Uma extensa oferta de estabelecimentos e servios de sade, os quais incluem aes e servios de promoo da sade, preveno de enfermidades, diagnstico e tratamento oportunos, reabilitao e cuidados paliativos, todos sob uma nica coordenao organizacional. 3. A ateno primria que atua de fato como porta de entrada do sistema, que integra e coordena o cuidado em sade e que resolve a maioria das necessidades de sade da populao. 4. Disponibilizao de servios ambulatoriais de especialidade no lugar mais adequado, os quais devem ocorrer preferencialmente em ambientes ambulatoriais. 5. Existncia de mecanismos de coordenao assistencial por todo o contnuo de servios. 6. O cuidado de sade centrado no usurio, na famlia e na comunidade em determinado territrio.
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OPAS/OMS, 2008.

7. Um sistema de governana participativo e nico para toda a rede integrada de servios de sade. 8. Gesto integrada dos sistemas administrativos e de apoio clnico. 9. Recursos humanos suficientes, competentes e comprometidos com o sistema. 10. Sistema de informao integrado e que vincula todos os membros do sistema de sade. 11. Financiamento adequado e incentivos financeiros alinhados com as metas do sistema. 12. Ao intersetorial ampla.

Fundamentos da construo de Redes de ateno Sade13

218

As redes de ateno sade, como outras formas de produo econmica, podem ser organizadas em arranjos produtivos hbridos que combinam a concentrao de certos servios com a disperso de outros. O modo de organizar as redes de ateno sade define a singularidade de seus processos descentralizadores ante outros setores sociais. Os servios de sade estruturam-se em uma rede de pontos de ateno sade, composta por equipamentos de diferentes densidades tecnolgicas que devem ser distribudos de forma tima. Essa distribuio tima vai resultar em eficincia, efetividade e qualidade dos servios. Economia de escala, grau de escassez de recursos e acesso aos diferentes pontos de ateno sade determinam, dialeticamente, a lgica fundamental da organizao racional das redes de ateno sade. Os servios que devem ser ofertados de forma dispersa so aqueles que no se beneficiam de economias de escala, para os quais h recursos
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MENDES, 2006.

suficientes e em relao aos quais a distncia fator fundamental para a acessibilidade; diferentemente, os servios que devem ser concentrados so aqueles que se beneficiam de economias de escala, para os quais os recursos so mais escassos e em relao aos quais a distncia tem menor impacto sobre o acesso.14 Portanto, a busca de escala uma condio imprescindvel para um sistema de sade eficiente. Outro fator importante para o desenvolvimento das redes de ateno sade o grau de escassez dos recursos. Recursos muito escassos, sejam humanos, sejam fsicos, devem ser concentrados; ao contrrio, recursos menos escassos devem ser desconcentrados. Um dos objetivos fundamentais dos servios de sade a qualidade. Uma singularidade dos servios de sade que parece haver uma relao estreita entre escala e qualidade, ou seja, entre quantidade e qualidade. Portanto, as redes de ateno sade devem configurar-se em desenhos institucionais que combinem elementos de concentrao e de disperso dos diferentes pontos de ateno sade, em equilbrio com o critrio do acesso aos servios. O acesso aos servios de sade est em funo de quatro variveis: o custo de oportunidade da utilizao dos servios de sade; a severidade percebida da condio que gera a necessidade de busca dos servios; a efetividade esperada dos servios de sade; e a distncia dos servios de sade. O desenho de redes de ateno sade faz-se sobre os territrios sanitrios, combinando, dinamicamente, de um lado, economia de escala, escassez relativa de recursos e qualidade dos servios e, de outro, o acesso aos servios de sade. A situao tima dada pela concomitncia de economias de escala e servios de sade de qualidade acessveis aos cidados. Quando se der como em regies de baixa densidade demogrfica , o conflito entre escala e acesso, prevalece o critrio do
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MENDES, 2001.

acesso. Assim, do ponto de vista prtico, em algumas regies brasileiras, as microrregies estaro definidas por populaes subtimas; assim, tambm, certos servios operaro em deseconomias de escala porque no se pode sacrificar o direito do acesso aos servios de sade a critrios econmicos. Na construo de redes de ateno sade, devem ser observados os conceitos de integrao horizontal e vertical. So conceitos que vm da teoria econmica e que esto associados s cadeias produtivas. A integrao horizontal d-se entre unidades produtivas iguais, com o objetivo de adensar a cadeia produtiva, e dessa forma, obter ganhos de escala e, consequentemente, maior produtividade. A integrao vertical, ao contrrio, se d entre unidades produtivas diferentes para configurar uma cadeia produtiva com maior agregao de valor. No desenvolvimento das redes de ateno sade os dois conceitos se aplicam.
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A integrao horizontal, que objetiva promover o adensamento da cadeia produtiva da sade, faz-se por dois modos principais: a fuso ou a aliana estratgica. A fuso ocorre quando duas unidades produtivas, por exemplo, dois hospitais, se fundem num s, aumentando a escala pelo somatrio dos leitos de cada qual e diminuindo custos. A aliana estratgica se faz quando, mantendo-se as duas unidades produtivas, os servios so coordenados de modo a que cada uma se especialize em uma carteira de servios, eliminando-se a concorrncia entre eles. A integrao vertical, nas redes de ateno sade, feita por meio de um sistema de comunicao fluido entre as diferentes unidades produtivas dessa rede. Isso significa colocar sob a mesma gesto todos os pontos de ateno sade, desde a ateno primria at a ateno terciria sade, e comunic-los por sistemas logsticos potentes. Na integrao vertical, h uma forma especial, na sade de gerao de valor em cada n da rede de ateno, o que se aproxima do conceito de valor agregado da economia.

a estrutura operacional das Redes de ateno Sade15

A estrutura operacional das redes de ateno sade expressase materialmente em seus cinco componentes. As redes de ateno sade esto compostas por ns, pelo centro de comunicao, por sistemas logsticos, sistemas de apoio e sistemas de gesto. Nas redes de ateno sade, os distintos pontos de ateno sade constituem os ns da rede, mas o seu centro de comunicao est localizado na ateno primria sade. No h, contudo, uma hierarquizao entre os distintos ns, nem entre eles e o centro de comunicao, apenas uma diferenciao dada por suas funes de produo especficas e por suas densidades tecnolgicas respectivas, ou seja, no h hierarquia, mas poliarquia entre os pontos de ateno sade. As redes de ateno sade estruturam-se por meio de pontos de ateno sade, que so os lugares institucionais onde se ofertam determinados servios produzidos por uma funo de produo singular. O centro de comunicao da rede de ateno sade o n intercambiador no qual se coordenam os fluxos e os contra-fluxos do sistema de servios de sade, constitudo pelo ponto de ateno primria sade (unidade bsica de sade/equipe do PSF). Para desempenhar seu papel de centro de comunicao da rede horizontal de um sistema de servios de sade, a ateno primria sade deve cumprir trs papis essenciais: o papel resolutivo; o papel organizador, relacionado com sua natureza de centro de comunicao, o de organizar os fluxos e contra-fluxos das pessoas pelos diversos pontos de ateno sade; e o de responsabilizao, de corresponsabilizar-se pela sade dos cidados em quaisquer pontos de ateno sade em que estejam. Um terceiro componente das redes de ateno sade so os sistemas de apoio que so os lugares institucionais das redes onde se prestam servios comuns a todos os pontos de ateno sade, nos
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221

MENDES, 2006.

campos do apoio diagnstico e teraputico, da assistncia farmacutica e dos sistemas de informao em sade. Um quarto componente das redes de ateno sade so os sistemas logsticos que so solues tecnolgicas, fortemente ancoradas nas tecnologias de informao, que garantem uma organizao racional dos fluxos e contra-fluxos de informaes, produtos e usurios nas redes de ateno sade. Os principais sistemas logsticos das redes de ateno sade so os cartes de identificao dos usurios, as centrais de regulao, os pronturios clnicos e os sistemas de transportes sanitrios. O quinto componente das redes de ateno sade so os sistemas de governana das redes. A governana da rede o arranjo organizativo interinstitucional que permite a governana de todos os componentes das redes de ateno sade, de forma a gerar um excedente cooperativo entre os atores sociais em situao e a obter resultados sanitrios efetivos e eficientes nas regies de sade (macrorregies e microrregies). No SUS, a gesto da rede feita por meio de mecanismos interinstitucionais expressos em Colegiados de Gesto Regional, em conformidade com os PDRs.

222

V. Consensos do ConaSS em relao ao modelo de ateno no SUS

O CONASS realizou em Braslia em agosto de 2008 o Seminrio para Construo de Consenso sobre Modelos de Ateno Sade no SUS, em que foram debatidos os seguintes temas: O modelo de ateno sade no SUS; A importncia da ateno da ateno primria nas redes de ateno a sade; A organizao das redes de ateno sade no SUS; O pacto pela sade: regionalizao e governana das redes. Em relao organizao das redes de ateno sade no SUS, os gestores estaduais definiram os seguintes pontos de consenso:

1. Romper com a concepo hierrquica do atual modelo de ateno sade no SUS. 2. H uma pequena diversidade de pontos de ateno, precariedade da funo de coordenao da ateno primria sade e ausncia de comunicao entre os pontos de ateno a sade. 3. A Rede de ateno uma estratgia de organizar servios de sade de maneira racional e efetiva e seu desenho e concepo devem ser de acordo com a realidade de cada estado, feito de forma pactuada entre estados e municpios nas CIBs. 4. A Rede de ateno sade a organizao horizontal de servios de sade, com centro de comunicao na ateno primria sade, que permite prestar uma ateno contnua, para uma populao definida, no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa e que se responsabiliza pelos resultados sanitrios e econmicos relativos a essa populao. 5. As redes de ateno sade permitem organizar a ateno com foco nas necessidades de sade da populao, adequar a oferta de servios a essas necessidades e melhorar a qualidade e efetividade do cuidado. 6. Os elementos essenciais para conformar uma rede de ateno sade so uma populao, em territrio definido, uma estrutura operacional e um modelo de ateno. 7. A conformao dos territrios sanitrios deve observar as distintas realidades locais, buscando guardar coerncia com os elementos essenciais para a construo de redes de ateno sade, de forma a garantir a integralidade. 8. Para fortalecer o processo de implantao das redes de ateno sade, necessrio integrar os pontos de ateno sade, os sistemas de informao do SUS e desenvolver a gesto integrada dos sistemas administrativos e de apoio.

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9. As SES devem desenvolver em parceria com os municpios mecanismos de gesto integrada dos sistemas de apoio e sistemas logsticos. 10. papel das Secretarias de Estado da Sade a elaborao das diretrizes clnicas e das linhas de cuidado e o estmulo adoo da classificao de risco, elementos essenciais para as redes de ateno, de forma articulada com os municpios. 11. preciso promover uma interao entre a construo das redes de ateno sade e o arcabouo jurdico legal no mbito do estado, notadamente em relao aos espaos de pactuao e aos instrumentos legais que sustentam os compromissos sanitrios. Em relao regionalizao e governana das redes, foram definidos os seguintes consensos:
224

1. A organizao das redes de ateno sade e a definio dos fluxos assistenciais provendo acesso equnime, integral e qualificado aos servios de sade por meio de uma oferta regulada possibilitaro o cumprimento do conjunto de compromissos sanitrios do Pacto pela Sade. 2. Os compromissos sanitrios assumidos no Pacto pela Sade devem ser expressos por meio de instrumentos como Termos de Compromisso de Gesto ou Contratos de Ao Pblica, que explicitem as responsabilidades de cada Ente Federado, e que norteiem a valorizao dos resultados alcanados com respectivos incentivos. 3. A qualificao do processo de regionalizao implica o fortalecimento dos Colegiados de Gesto Regional como espaos de pactuao das prioridades para a regio, das bases para a Programao Pactuada e Integrada da ateno sade, do desenho do processo regulatrio e das linhas de investimento, observadas as competncias especficas das CIBs.

4. O planejamento regional deve expressar as responsabilidades dos gestores com a sade da populao do territrio e o conjunto de objetivos e aes que contribuiro para a garantia do acesso e da integralidade da ateno. 5. O Plano Diretor de Investimento deve fortalecer a regionalizao do SUS, expressar os recursos de investimentos para atender s necessidades pactuadas nos processos de planejamento regional e estadual e compatibilizar economia de escala e de escopo com equidade no acesso. 6. No processo de regionalizao, imprescindvel a conformao dos territrios sanitrios, espaos fundamentais para a construo das redes de ateno sade. A conformao destes territrios deve observar as distintas realidades locais e o processo de pactuao entre estados e municpios. 7. A coordenao do processo de regionalizao e da construo de redes de ateno sade uma tarefa inerente s Secretarias Estaduais de Sade e deve ser feito de forma articulada e pactuada com os municpios.
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VI. Consideraes finais

O processo de regionalizao, impulsionado a partir da Noas/2002, pela necessidade de se organizar com mais eficincia e melhorar o acesso da populao aos servios de sade apresentou resultados positivos relacionados, entre outros fatores, ao financiamento, com o aumento de transferncias diretas de recursos do gestor federal para o estadual e municipal, ao fortalecimento da capacidade institucional de diversos estados e municpios na gesto do sistema de sade e expanso da rede de servios de sade nos estados e municpios.

Contudo, o avano da descentralizao evidenciou a necessidade de enfrentamento de um conjunto de problemas, tanto no campo da gesto, quanto no que se refere organizao de redes de ateno sade. Com relao gesto, diversos estados ainda no assumiram plenamente as funes de coordenao e de regulao do sistema de sade e no definiram mecanismos para o planejamento e gesto regional das redes de ateno sade. Em relao organizao de aes e servios de sade, a grande maioria dos municpios de pequeno porte, o que traz dificuldades quanto capacidade de planejamento do sistema, regulao de prestadores e construo de redes assistenciais adequadas para o atendimento populao, j que no possvel nem h recursos para garantir a oferta de servios de ateno especializada em todos eles. O Pacto pela Sade trouxe uma nova orientao na direo do princpio constitucional de regionalizao dos servios de sade, para que se alcance a melhoria do acesso da populao a todos os nveis de ateno necessrios, o que certamente se coloca como um desafio para todos os gestores do SUS. Nesse sentido, preciso evoluir no processo de conformao de regies de sade, territrio sanitrio onde se organizam as redes de ateno sade, com a qualidade, escala e eficincia adequados para atender s necessidades de sade da populao.

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Referncias bibliogrficas
1. BANCO MUNDIAL. Enfrentando o desafio das doenas no-transmissveis no Brasil. Braslia: Banco Mundial/Unidade de Gerenciamento do Brasil, 2005. 2. BRASIL. Ministrio da Sade. A vigilncia, o controle e a preveno de doenas crnicas no-transmissveis. OPAS, 2005.

3. CHOTGUIS, J. Andragogia: arte e cincia na aprendizagem do adulto. [s. d.] 4. CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE (CONASS). Nota Tcnica n. 1, 2009. 5. ______. Oficina sobre Redes de Ateno Sade, 2006. 6. ______. SUS: avanos e desafios. Braslia, 2006. 7. DEPARTMENT OF HEALTH. Health is Global: Proposals for a UK Government-Wide Strategy. A report from the UKs Chief Medical Adviser Sir Liam Donaldson. Disponvel em: <http://www.dh.gov.uk/en/Publica tionsandstatistics/Publications/index.htm>. 2007. 8. HARTZ, Z. A.; CONTANDRIOPOULOS, A. P. Integralidade da ateno e integrao de servios de sade: desafios para avaliar a implantao de um sistema sem muros. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20, Sup. 2: S331-S336, 2004. 9. INSTITUTO INNOVARE. Professor Joo Batista Tomaz, 2006. 10. MENDES, E. V. Os grandes dilemas do SUS. Salvador: Casa da Qualidade, 2001, Tomo II. 11. ______. Os sistemas de servios de sade: o que os gestores deveriam saber sobre essas organizaes complexas. Fortaleza: Escola de Sade Pblica do Cear, 2002. 12. ______. As redes de Ateno Sade, 2006. (no prelo). 13. MENDES, E. V. et al Oficina de gesto da clnica. Curitiba: Secretaria Municipal de Sade, 2004. 14. MINISTRIO DA SADE. Sistema de Informao da Mortalidade, 2004. 15. ______. Portaria GM/MS n. 399, mar. 2006.

227

16. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Relatrio Mundial. Cuidados inovadores para condies crnicas. Braslia, 2003. 17. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE/ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. Redes Integradas de Servicios de Salud. Serie La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas, 2008. 18. PESTANA, M.; MENDES, E. V. Pacto de Gesto: da Municipalizao Autrquica Regionalizao Cooperativa. 2004. 19. PORTER, M. Repensando a sade: Estratgias para melhorar a qualidade e reduzir os custos. 2007. 20. SCHRAMM, J. M. A. et al. Transio epidemiolgica e o estudo da carga de doena no Brasil. Cincia & Sade Coletiva, v. 9, n. 4, p. 897-908, 2004. 21. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The world health report 2000: health systems, improving performance. Geneva: WHO, 2000.

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Violncia: uma epidemia silenciosa

I. a violncia como um problema de sade pblica

Informaes preliminares do Sistema de Informaes de Mortalidade do Ministrio da Sade indicam que em 2006 ocorreram 47.477 bitos por homicdio (mdia de 130 por dia); 34.954 mortes no trnsito (96 por dia) e 8.344 suicdios (23 por dia).1 Somados estes nmeros, tem-se uma mdia de 249 bitos diariamente. Se alguma doena transmissvel ocasionasse este nmero de mortes, ter-se-ia uma situao de comoo nacional.2 No se pode esquecer que os bitos correspondem apenas ponta do iceberg, uma vez que o nmero de pessoas vitimadas pela violncia muito maior. No se contabilizam todos os atendimentos de vtimas da violncia que ocorrem diariamente nos servios de sade, as ocorrncias de violncia domstica, muitas vezes acobertada, e o medo que angustia praticamente toda a populao. A violncia configura-se, assim, como uma verdadeira epidemia, ocorrendo de forma silenciosa, uma vez que se destacam alguns episdios, mas no se tem a percepo da real dimenso deste grave problema, com grande repercusso social e especialmente no setor sade. Deve-se considerar tambm o impacto da violncia nos custos dos servios pblicos de sade, dado difcil de mensurar, devido grande
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MINAYO, 2006. MANSANO, 2008.

precariedade nas informaes, especialmente no atendimento ambulatorial e at mesmo nos gastos referentes s internaes hospitalares.3 Tcnicos do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea) do Ministrio do Planejamento, utilizando metodologia prpria, em 2004 cruzaram informaes do sistema de sade com informaes acerca da demanda por atendimento ambulatorial, do suplemento de sade da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio (Pnad) de 2003, e estimaram os custos totais das causas externas, incluindo quedas e outros acidentes que no podem ser caracterizados como violncia, em 3 bilhes, 815 milhes e 310 mil reais. Conforme Minayo, por ser um fenmeno scio-histrico, a violncia no , em si, uma questo de sade pblica e nem um problema mdico tpico. Ela afeta, porm, fortemente a sade, pois:
1) provoca morte, leses e traumas fsicos e um sem-nmero de agravos mentais, emocionais e espirituais; 2) diminui a qualidade de vida das pessoas e das coletividades; 3) exige uma readequao da organizao tradicional dos servios de sade; 4) coloca novos problemas para o atendimento mdico preventivo ou curativo; e 5) evidencia a necessidade de uma atuao muito mais especfica, interdisciplinar, multiprofissional, intersetorial e engajada do setor, visando s necessidades dos cidados.

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V-se que a violncia no uma questo que afeta somente rea de segurana pblica. Por ter origem multicausal, em que esto imbricados fatores histricos, contextuais, estruturais, culturais, conjunturais, interpessoais, mentais e biolgicos,4 as solues para o problema dependero da adoo de polticas pblicas coordenadas de todas as reas envolvidas, entre as quais a sade.
3 4

CERQUEIRA, 2007. MINAYO, 2006.

Com base nessas consideraes, em setembro de 2007 os secretrios de estado da sade reunidos na Assembleia do CONASS decidiram inserir o tema da violncia na agenda de prioridades da entidade e do Sistema nico de Sade, deliberando pela realizao de uma srie de seminrios regionais e um nacional, denominados Violncia: uma epidemia silenciosa.5

II. os seminrios Violncia: uma epidemia silenciosa

A partir da deliberao do CONASS em discutir violncia como um problema de sade pblica, a Secretaria Executiva da entidade iniciou a elaborao de projeto visando organizao e realizao de cinco seminrios regionais e um seminrio nacional. Para subsidiar as discusses foi publicado o CONASS DOCUMENTA 15 Violncia: uma epidemia silenciosa, que enfocou o impacto da violncia em seus diversos eixos (violncia interpessoal, violncia autoinfligida, violncia no trnsito, violncia relacionada a gnero e ciclos de vida), na mortalidade, na morbidade e nos custos da ateno sade, e sua relao com o uso abusivo do lcool e das drogas. Foram tambm abordadas propostas de diretrizes para atuao das secretarias de sade no enfrentamento da violncia como problema de sade pblica e aes como a organizao da rede de ateno sade. Entre as atividades desencadeadas, o CONASS articulou-se com os parceiros do Sistema nico de Sade Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) e com organismos internacionais envolvidos com o tema, como a Organizao Pan-americana de Sade (Opas/OMS), Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (Unesco), Escritrio das Naes
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CONASS, 2007.

Unidas contra Drogas e Crime (UNODC), Fundo de Desenvolvimento das Naes Unidas para a Mulher (Unifem) e Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (Pnud). Os seminrios regionais foram realizados de dezembro de 2007 a fevereiro de 2008, nos estados do Paran, Mato Grosso do Sul, Amazonas, Maranho e Rio de Janeiro. O seminrio nacional aconteceu em abril de 2008 no Rio Grande do Sul. Para a organizao dos seminrios, foi de fundamental importncia o envolvimento das 27 Secretarias Estaduais de Sade, que trabalharam ativamente na identificao das experincias de enfrentamento da violncia nos servios pblicos estaduais e municipais, e de instituies de ensino e pesquisa realizadas em parceria com estes servios e posteriormente encaminhadas ao CONASS e selecionadas pela Secretaria Executiva.
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No total, foram selecionadas 118 experincias de 25 estados brasileiros. Destas, 102 foram apresentadas e debatidas nos seminrios regionais, sendo 20 na Regio Sul, 21 na Regio Centro-Oeste, 16 na Regio Norte, 17 na Regio Nordeste e 28 na Regio Sudeste. O resumo destas experincias foi publicado no CONASS DOCUMENTA 16.6

III. as propostas para enfrentamento da violncia

O processo de mobilizao coordenado pelo CONASS e seus parceiros resultou no documento: O desafio do enfrentamento da violncia: situao atual, estratgias e propostas que agregou as contribuies das experincias estaduais e municipais, assim como experincias internacionais (com destaque para as do Canad e Colmbia)

6 7

MINISTRIO DA SADE, 2008. CONASS, 2009.

e ao mesmo tempo incorporou contribuies dos diversos pesquisadores e profissionais que participaram dos seminrios e oficinas.7 O documento produzido foi entregue formalmente ao Ministrio da Sade em 27 de agosto de 2008. As propostas foram publicadas na ntegra na 2 parte do CONASS DOCUMENTA 17, em que consta tambm a sntese das discusses do seminrio nacional. A seguir o resumo dessas propostas organizadas em seis reas de atuao: Vigilncia; Preveno e Promoo (incluindo a participao comunitria e a comunicao social); Organizao da Assistncia; Formao e Educao Permanente; Pesquisa; e Legislao.

Vigilncia
a) Implementar os Ncleos de Preveno de Violncias e Promoo da Sade. Alm de executar estratgias de promoo da sade e preveno de violncias e acidentes, os ncleos vm contribuindo na sistematizao, anlises e disponibilizao das informaes a respeito de violncia. Para esse fim, so estratgias fundamentais fortalecer sua capacidade de anlise da situao de sade, bem como estabelecer fonte de financiamento estvel para sua manuteno e custeio. Os Ncleos de Preveno de Violncia e Promoo da Sade devem estar envolvidos na articulao e execuo de todas as demais propostas apresentadas a seguir. b) Instituir Observatrios de acidentes e violncias com vistas a articular as informaes e trocar de experincias entre os servios e instituies que lidam com acidentes e violncias. c) Implementar em toda a rede de assistncia sade a Ficha de Notificao e Investigao de Violncia Domstica, Sexual e/ou Outras Violncias. d) Implementar e ampliar os Servios Sentinela de Violncias e Acidentes.

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e) Mapear as reas com maior frequncia de leses e mortes ligadas violncia e acidentes, integrando os dados dos diversos sistemas de informaes, tanto da rea de sade como da segurana, trnsito, entre outros. f) Aprimorar a qualidade e agilizar as informaes dos sistemas de informaes j existentes, com especial ateno ao Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM) e Sistema de Informaes Hospitalares (SIH), com vistas a agilizar o fluxo de coleta, processamento e divulgao das informaes. Entre as aes neste sentido, prope-se implantar a investigao de bitos por causas externas. g) Implantar sistemas de vigilncia, preveno e cuidado aos casos de tentativas de suicdio/suicdio nos estados e municpios.

Preveno e promoo
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a) Incentivar a promoo, o acompanhamento do desenvolvimento integral e o atendimento s necessidades essenciais da primeira infncia, incentivando o acompanhamento familiar mais prximo pelas equipes de sade, especialmente em reas de maior risco, enfocando a ateno pr-natal, os primeiros cuidados, o incentivo ao aleitamento materno e acompanhamento do desenvolvimento infantil. O Programa de Sade da Famlia deve ser incorporado a essa atividade, reduzindo, se necessrio, em reas de maior risco o nmero de famlias a serem acompanhadas por equipe ou por agente de sade. Devese buscar a articulao das equipes de sade com as equipes de creches e centros de educao infantil, bem como com as reas de educao e ao social para qualificar e ampliar a oferta de vagas nesses servios. b) Ampliar e fortalecer a Rede Nacional de Preveno da Violncia e Promoo da Sade, implantando e definindo fonte estvel

de financiamento para os Ncleos de Preveno de Violncias e Promoo da Sade, com vistas a executar alm das aes de vigilncia, estratgias de promoo da sade e preveno de violncias e acidentes, articulando rede de ateno intersetorial e interinstitucional e apoiando o desenvolvimento de polticas pblicas para o enfrentamento da violncia e promoo da sade e da cultura de paz. Os Ncleos de Preveno de Violncia e Promoo da Sade devem tambm estar envolvidos na articulao e execuo das demais propostas aqui apresentadas. c) Inserir na organizao da rede de ateno sade as aes de preveno da violncia e promoo da sade, especialmente nas atividades cotidianas da ateno primria e Programa de Sade da Famlia:

Identificar e mapear situaes de risco na comunidade, como alcoolismo, uso de crack e outras drogas, violncia domstica, doena mental e ambientes que estimulam situaes de risco e violncia. Desenvolver estratgias, por meio da articulao com as escolas e centros de educao infantil, para deteco precoce e encaminhamento adequado das crianas com Transtorno de Dficit de Ateno com Hiperatividade. Apoiar o Conselho Tutelar, escolas e creches, na avaliao de situaes que indiquem violncia e negligncia. Notificar e registrar o acompanhamento familiar dos casos identificados e acompanhado pela Unidade de Sade, averiguando reincidncias, dificuldades na realizao dos encaminhamentos propostos, prestando orientao s famlias ou responsveis, encaminhando, se necessrio, a outros servios existentes na comunidade.

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Capacitar as equipes no sentido de que estejam aptas a garantir o respeito s diversidades nas relaes humanas; preservao da identidade, imagem e dados pessoais das vtimas; fiquem alertas para os sinais de violncia em crianas, adolescentes e suas famlias; promovam a socializao, participao e convvio do idoso com as demais geraes e mecanismos de negociao e mediao nos conflitos na famlia e na comunidade.

d) Implementar aes de mobilizao social, comunitria e de promoo da cultura de paz, no s pelo controle social formal, com a participao dos conselhos de sade, mas especialmente pela adoo de uma ao efetiva, focalizando o empoderamento e o protagonismo por parte dos atores envolvidos:

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Desenvolver aes educativas com adolescentes, por meio de atividades artsticas, culturais ou de pr-qualificao profissional, formando agentes multiplicadores para uma cultura de paz e de preveno violncia. Criar espaos coletivos que contribuam para uma prtica reflexiva sobre cidadania e direitos humanos. Oficinas interativas s famlias, vtimas e autores de violncia, com atividades recreativas, culturais, fsicas, pedaggicas e de capacitao profissional, ajudando-as a rever suas representaes masculinas e femininas, acerca de violncia e sexualidade, valores, hbitos e atitudes. Estimular a elaborao de Planos Operativos Locais nos municpios, com vistas ao enfrentamento ao abuso e explorao sexual, por meio da aplicao de diagnstico rpido e participativo com os operadores da Rede de Proteo Criana e Adolescente e da realizao de oficinas tcnicas. Capacitar profissionais que pela natureza do seu trabalho mantenham contato direto com as pessoas da comunidade

(cabeleireiros, benzedores, membros de instituies religiosas) para servirem de moderadores sociais.

Envolver as parteiras tradicionais na discusso sobre o tema da violncia contra as mulheres, promovendo a discusso dos direitos sexuais e reprodutivos em uma perspectiva de gnero. Organizar e coordenar grupos focais com vistas a mobilizar uma rede de proteo para a violncia contra crianas e adolescentes, por meio do resgate das competncias nas escolas e nas famlias, bem como o envolvimento da rede de amigos. Na perspectiva da iniciativa Escolas Promotoras de Sade, instituir comisses de preveno de acidentes e violncia nas escolas, com vistas a favorecer uma cultura de preveno, de cuidados e de promoo de sade e diminuir a morbimortalidade por acidentes e violncias na comunidade escolar. Desenvolver iniciativas de reduo de danos pelo consumo de lcool, crack e outras drogas que envolvam a corresponsabilizao e autonomia da populao. Desenvolver aes educativas que promovam a anlise e reflexo sobre o tema da violncia no trnsito, buscando implementar uma nova conscincia urbana.

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e) Implementar campanhas de comunicao social, envolvendo a grande mdia em estratgias de comunicao de massa ou dirigidas a grupos prioritrios:

Campanhas de esclarecimento a respeito do impacto da violncia na sade e no dia a dia das pessoas e de promoo da cultura de paz. Campanhas pelo desarmamento.

Desenvolver campanhas de mobilizao social com vistas educao para o trnsito e disseminao de informaes (incluindo os dados referentes s mortes e sequelas provocadas por acidentes de trnsito) que permitam a mudana na conduta dos usurios de vias pblicas: pedestres, condutores, passageiros, ciclistas, motociclistas, condutores de veculos de trao animal etc. Buscar envolver a mdia com vistas a ampliar a divulgao de informaes acerca dos riscos e danos envolvidos na associao entre o uso abusivo de lcool, crack e outras drogas e acidentes e violncias. Produzir e distribuir material educativo para orientar e sensibilizar a populao acerca dos malefcios do uso abusivo do lcool e outras drogas, direcionando especial ateno quanto s complicaes referentes ao uso do crack, considerando que uma das drogas mais potentes e indutoras de dependncia.

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f) Instituir nas trs esferas de governo cmaras setoriais das polticas de sade, segurana, preveno da violncia e promoo da cultura de paz, envolvendo as diversas reas e instituies pblicas pertinentes (segurana, sade, educao, ao social, entre outras), com o objetivo de formular diretrizes, coordenar, articular e acompanhar periodicamente os resultados dos programas governamentais para enfrentamento e preveno da violncia, priorizando a atuao nas reas com piores indicadores de mortalidade por causas ligadas violncia. Buscar a articulao tambm com outras polticas pblicas, como o Programa Bolsa Famlia, Campanha do Desarmamento; Programa Nacional de Segurana Pblica com Cidadania (Pronasci); Poltica Nacional de Trnsito, entre outros. g) Implantar sistemas de vigilncia, preveno e cuidado nos casos de tentativas de suicdio/suicdio nos estados e municpios, com vistas a discutir o tema da violncia autoinfligida e aumentar

possibilidade de aes em vigilncia, preveno e cuidado. Para esse fim, sugerem-se estratgias como a organizao de comits de ateno (assistncia, preveno e vigilncia) a tentativas de suicdio e suicdios; organizao e capacitao dos servios e programas municipais de sade mental; incluso da discusso do tema na rea de sade escolar (voltadas especialmente a orientadores educacionais e psiclogos escolares, buscando evitar aes alarmistas e a banalizao do tema); introduzir a discusso de temas como depresso, alcoolismo, esquizofrenia, transtornos mentais orgnicos, transtornos de personalidade e transtornos afetivos junto s equipes do Programa de Sade da Famlia (PSF), Ncleos de Apoio Sade da Famlia e Centros de Ateno Psicossocial. Deve tambm ser discutido o papel das equipes do PSF e dos Ncleos de apoio Sade da Famlia no acolhimento e acompanhamento destes casos.

organizao da assistncia
a) Organizar a ateno com base nos indicadores de sade e no diagnstico elaborado pelas equipes de sade, com o objetivo de disponibilizar aes e servios de sade (pontos de ateno) de acordo com territrio sanitrio e o nvel de ateno. Para esse fim, prope-se uma matriz de rede de ateno sade:

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A ateno primria, por meio das equipes das unidades bsicas e das equipes de Sade da Famlia, deve-se constituir na porta de entrada para o atendimento integral sade tanto para atender s vtimas de violncia, como para apoiar os familiares dos autores de violncia. Nos casos graves, quando se tratar de leses e/ou condies agudas que exigem uma ateno especfica, os hospitais e pronto-socorros sero a porta de entrada preferencial. Nos casos moderados e graves, o atendimento criana, ao

adolescente, mulher e ao idoso e ao autor de violncia ser priorizado pela unidade de sade, seja na prpria unidade ou com o encaminhamento ao pronto atendimento. Para os casos de violncia sexual deve-se definir um protocolo especfico de atendimento devido as questes jurdico legais especficas para o adequado atendimento e acompanhamento.

Em reas identificadas de risco para a violncia, as equipes de sade da famlia devem adequar-se com recursos humanos em quantidade e com multidisciplinariedade necessria para atender a essas necessidades da populao. necessrio que o sistema de sade local e municipal adeque at mesmo a cobertura populacional dessas equipes, considerando que esses grupos populacionais exigiro maiores cuidados e aes de diferentes profissionais de sade. As Secretarias de Sade devem estabelecer protocolos de atendimento sade fsica e mental contendo os diversos procedimentos indicados, como: Avaliao clnica da vtima e procedimentos imediatos necessrios (curativos, suturas, medicao etc.); quando necessrio encaminhamento para exames complementares, servios hospitalares (sendo obrigatrio o encaminhamento imediato para os hospitais de referncia quando se tratar de violncia sexual); agendamento de retorno para acompanhamento; encaminhamento para atendimento em sade mental (especialmente nos casos de violncia sexual e casos de drogadio); agendamento de visitas domiciliares para avaliao inicial e acompanhamento familiar, incluindo a violncia como critrio de risco; incluso da violncia familiar nas atividades educativas com grupos de gestantes e mes, bem como nos programas de sade; a deteco e o acolhimento a gestantes e mes com dificuldades para estabelecer vnculos com o beb ou que apresentam depresso ps-parto; encaminhamento de alcoolistas para o grupo de alcolicos annimos ou instituies comunitrias; iden-

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tificao dos usurios de drogas e das drogas mais utilizadas na comunidade para adoo de medidas, em parceria com os demais rgos, para o enfrentamento deste problema na comunidade.

Dimensionar a necessidade de servios (UBS, equipes, ambulatrios de referncia, CAPS, CAPS AD e CAPS I, hospitais, hospitais psiquitricos, entre outros), de acordo com o perfil de necessidade para o adequado atendimento s vtimas e aos autores de violncia, e de acordo com as suas causas e determinantes. Definir os servios no municpio, regio de sade e macrorregio de sade, para o atendimento adequado a cada caso, tanto das vtimas quanto dos autores de violncia, incluindo o encaminhamento para outros recursos comunitrios de apoio s famlias de risco; internamento hospitalar, sempre que o estado clnico da vtima indicar (ou como medida de proteo vtima que se encontra em situao de risco para novas agresses); encaminhamento para instituies correspondentes no caso de violncia contra grupos especficos (mulher, criana e idoso) que tenham desdobramentos legais j institudos. Organizao da ateno para o atendimento das sequelas e consequncias de situaes de violncia. Organizar os servios de sade mental (CAPS, CAPS AD, Ambulatrios e Hospitais Psiquitricos) com vistas a aprimorar a ateno aos pacientes usurios de lcool e outras drogas, especialmente o crack (por seu alto papel indutor de dependncia, maior potncia e aumento de consumo pelo menor custo em relao a outras drogas).

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Formao e educao permanente

a) Promover a capacitao das equipes do Programa de Sade da

Famlia e Agentes comunitrios de Sade, especialmente aqueles com atuao em reas mais violentas, com vistas a desenvolver habilidades cognitivas para identificar possveis violncias no ambiente familiar e na comunidade, encaminhando as vtimas Rede de Ateno, alm de desenvolver aes de promoo da cultura de paz e preveno da violncia. b) Desenvolver atividades de educao permanente com vistas a desenvolver nos profissionais envolvidos as competncias necessrias para torn-los aptos a prestar ateno integrada e humanizada s vtimas de violncia domstica e organizar a Rede Local de Ateno s Vtimas de Violncia. c) Desenvolver programas de transferncia de tecnologia de abordagem da violncia e construo da paz nos estados e municpios, com vistas a mapear, sistematizar e organizar experincias de abordagem da violncia e de construo de cultura da paz, desenvolver ao multiplicadora de capacitao aos gestores, gerentes e profissionais dos diferentes setores para a abordagem da violncia; contribuir para o desenvolvimento do diagnstico da violncia (por meio da anlise dos bancos de dados disponveis, rotinizao dos mecanismos de notificao e produo de dados primrios); desenvolver a ateno s vtimas de violncia e agressores e divulgar medidas de responsabilizao, desenvolvimento e disseminao de prticas de preveno da violncia e construo da paz. d) Desenvolver aes educativas com adolescentes, relacionadas sade preventiva, cidadania e meio ambiente, por meio de atividades artsticas, culturais ou de pr-qualificao profissional, formando agentes multiplicadores para fomentar uma cultura de paz e de preveno violncia, a partir de uma construo coletiva permitida pela ampla discusso de idias, fatos estatsticos e planejamento.

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Pesquisa
a) Realizar estudos sobre morbimortalidade por violncia: Avaliar sua magnitude, dinmica, tendncias, fatores de risco, sobretudo as consequncias do uso/abuso de lcool e drogas. b) Realizar estudos relacionados ao conhecimento do perfil das vtimas e dos agressores: Articulam-se com o conhecimento do perfil das vtimas e dos agressores no apenas as variveis epidemiolgicas, mas tambm os aspectos psicolgicos, sociais e culturais: dar um rosto, uma identidade e um territrio s vtimas e aos agressores da violncia domstica, no trnsito, no trabalho, na escola, nos servios de sade. E no apenas s pessoas individualmente, mas tambm aos grupos sociais mais vulnerveis. c) Realizar avaliao das polticas pblicas, programas e servios existentes: Refere-se ao conhecimento da realidade local e avaliao das polticas, programas e servios, como os hospitais de urgncia/emergncia, o Samu, os CAPS e outros servios assistenciais para dependentes de lcool e drogas, as campanhas informativas e educativas promovidas pelos rgos governamentais, os programas de promoo sade, o trabalho das entidades no-governamentais sejam grupos religiosos, de autoajuda, entre outros. d) Realizar estudos sobre custos e impacto econmico e financeiro: Tambm importante para a investigao o conhecimento do custo e do impacto econmico-financeiro, social e humano da violncia em todas as suas manifestaes e dimenses: interpessoal, auto-provocada e no trnsito. e) Organizar um observatrio de divulgao dos conhecimentos produzidos: A articulao com a mdia fundamental, no dia-adia, em campanhas de divulgao e preveno, na formao de

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uma conscincia cidad de repdio violncia. A utilizao de recursos de mdia eletrnica uma exigncia dos tempos atuais: a proposta de um observatrio que divulgue em rede o conjunto de conhecimentos produzidos pelas pesquisas constitui uma grande possibilidade de comunicao e divulgao.

Legislao
a) Intersetorialidade: instituir por meio de legislao especfica de cada esfera de governo (municipal, estadual e federal) Cmaras Setoriais das polticas de segurana, preveno da violncia e promoo da cultura de paz: A legislao por si s no a garantia de sucesso de uma ao intersetorial, no entanto fundamental na medida em que institucionaliza os compromissos assumidos por cada rea / instituio.
246

b) Controle sobre o consumo e publicidade de bebidas alcolicas: promover mudanas na legislao que trata da comercializao e consumo de bebidas alcolicas com nfase nos seguintes pontos:

Reforo na fiscalizao e punio sobre venda de bebidas alcolicas a menores de 18 anos. Aumento de taxao de bebidas alcolicas. Controle sobre o consumo e publicidade de bebidas alcolicas: Restringir o acesso s bebidas alcolicas (licenas de pontos de vendas, horrios de vendas, reas restritas em supermercados); restrio total de uso de bebida alcolica nos campos de futebol e em eventos com grande concentrao de pessoas em que por sua natureza haja um forte potencial de situaes de violncia; limitao do horrio de funcionamento de bares; restries venda e ao consumo na proximidade de escolas, estradas, postos de gasolina, hospitais e em transportes coletivos.

Promover mudanas na legislao que trata de propaganda de bebidas alcolicas, com restrio de horrio de veiculao e insero obrigatria de informaes sobre os malefcios que provocam bem como a proibio de publicidade e patrocnio de eventos esportivos e culturais, a exemplo do que ocorre hoje com cigarro.

c) Violncia no trnsito: sugerir mudanas na legislao de trnsito tornando mais rigorosas as punies das infraes relacionadas ao consumo de bebidas alcolicas.

Apoiar a Implementao da Lei n. 11.705, de 19 de junho de 2008, que altera o Cdigo de Trnsito Brasileiro, com a finalidade de estabelecer alcoolemia zero e de impor penalidades mais severas para o condutor que dirigir sob a influncia do lcool, definindo uma fiscalizao mais sistemtica e rigorosa. Reviso da legislao para aumentar o rigor na habilitao e fiscalizao dos condutores de motocicleta. Reviso da legislao para aumentar o rigor das penas relacionadas violncia no trnsito.
247

d) Aes de combate e represso ao crime: alterar a legislao reforando as aes que tratam de combate e represso ao crime:

Ampliar as restries comercializao de armas; Rever o regime de progresso de penas e reinsero do apenado; Instituio de uso de pulseira eletrnica em caso de regime semiaberto. Reforar as aes de fiscalizao para o cumprimento das legislaes que tratam da violncia de gnero, contra a criana, adolescente e idoso, promovendo uma avaliao da implementao das referidas leis e, se for o caso, promover mudanas.

e) Violncia de gnero e contra grupos etrios mais vulnerveis.

IV. Prevenir a violncia pelo aprendizado na primeira infncia

Entre as propostas acima apresentadas, destaca-se o incentivo promoo e ao acompanhamento do desenvolvimento integral e o atendimento s necessidades essenciais da primeira infncia, objeto j de aes concretas do CONASS, no sentido de sua adoo como poltica pblica para preveno da violncia. Esta proposta tem sido discutida desde o primeiro seminrio regional, aps a apresentao do Programa de Preveno Violncia da Secretaria de Sade do Rio Grande do Sul, em que, entre as atividades se destacava o programa Primeira Infncia Melhor. Quando da realizao do Seminrio Nacional, considerando o impacto da Conferncia Magna "Trajetrias de agresso fsica na infncia: fatores de risco e programas de preveno" proferida pelos professores Sylvana M. Cote e Richard Tremblay, do Centre dExcellence pour le Dveloppement des Jeunes Enfants CEDJE (Centro de Excelncia para o Desenvolvimento da Primeira Infncia Universidade de Montreal Qubec/Canad), foram iniciados os contatos para uma parceria entre a referida instituio e o CONASS. Na Conferncia Magna do Seminrio Nacional, foram apresentados estudos que demonstram que o comportamento violento j est presente em crianas menores de seis anos de idade e que elas recorrem com frequncia e de maneira espontnea agresso fsica para atingir seus objetivos. Ao contrrio do senso comum, elas no aprendem a agredir a partir do meio que as circunda, na verdade aprendem a no recorrer agresso e a utilizar solues alternativas para resolver seus problemas. Foi destacada a importncia de investir no acompanhamento das jovens mes (a partir da concepo) e do desenvolvimento infantil, bem como o efeito protetor das creches sobre as crianas de risco. Demonstrou-se que o custo-benefcio comparando o investi-

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mento na primeira infncia com os gastos potenciais com pessoas de comportamento violento aos 27 anos de idade, foi 7 vezes maior, e aos 40 anos, 13 vezes. Ficou claro que possvel prevenir a agresso j na primeira infncia e a partir da concepo e que, quanto mais cedo se investe no desenvolvimento humano, melhor o retorno. Quanto mais tardio, mais caro e menos eficaz. O CONASS assinou ainda em junho de 2008 um termo de cooperao com o CEDJE, que permite a traduo para o portugus de materiais didticos e pedaggicos sobre a preveno da violncia, com foco na interveno na primeira infncia. Considerando a necessidade de reforar e gerar sinergia entre os diferentes organismos do continente que trabalham para a melhoria da qualidade de vida na primeira infncia, o acordo de cooperao tem como objetivo geral estabelecer uma relao de colaborao e de desenvolvimento entre as partes, sobre aspectos ligados qualidade da sade e do desenvolvimento integral da primeira infncia no Brasil. Segundo o documento, o CONASS e o CEDJE comprometem-se a envidar esforos no sentido de desenvolver estratgias e aes especficas com vistas a favorecer melhores opes de desenvolvimento integral para as crianas em idade pr-escolar no Brasil, oferecendo maiores oportunidades de desenvolvimento integral s crianas mais vulnerveis. O objetivo especfico do termo de cooperao traduzir e difundir em lngua portuguesa os contedos dos grandes temas da Enciclopdia sobre o Desenvolvimento da Primeira Infncia, comeando pelos seguintes temas: agressividade, afetividade, importncia do desenvolvimento na primeira infncia, desenvolvimento da linguagem e da alfabetizao e preveno da violncia contra a criana.8

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8 9

CONASS, 2008b. CONASS, 2008a.

Entre os resultados j alcanados com a cooperao com o CEDJE, podemos destacar a traduo para o portugus e publicao do relatrio Prevenir a violncia pelo aprendizado na primeira infncia e a distribuio do filme (documentrio) As origens da agresso para todo o Brasil objetivando ampliar o debate e possibilitar a utilizao destes instrumentos na formulao de polticas pblicas que ajudem a prevenir a violncia.9 O documentrio, produzido pelo Grupo de Pesquisa sobre Inadaptao Psicosocial na infncia, da Universidade de Montreal, aborda a origem da agressividade humana e questiona se esta inata ou tem sua origem na educao. O filme apresenta imagens de crianas que do vazo a seus impulsos violentos, analisando a complexidade dos fatores que contribuem para a socializao dos comportamentos agressivos entre seres humanos e prope solues para o problema. O relatrio, publicado pelo CEDJE, complementa as informaes do filme, alm de apresentar uma pesquisa que mostra a percepo da populao canadense acerca dos comportamentos agressivos entre seus jovens.

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V. novas parcerias: o esforo continua

A associao com os parceiros do SUS (Ministrio da Sade e Conasems) e Organismos Internacionais foi fundamental para a organizao dos seminrios e a sistematizao das aes e propostas de interveno. Alm da j citada parceria com o CEDJE novas parcerias esto sendo estabelecidas, visando o fortalecimento das aes de enfrentamento da violncia no mbito do SUS, tendo como principal enfoque a preveno da violncia pelo aprendizado na primeira infncia. Durante visita ao Canad foram iniciados contatos com a Junta Nacional dos Jardins de Infncia (Junji), rgo vinculado ao governo do Chile, que tambm iniciou parceria com o CEDJE, visando a uma

cooperao trilateral para a realizao de pesquisas e estudos sobre a preveno da violncia, que associadas s informaes disponveis possam auxiliar no estabelecimento de bases para polticas pblicas voltadas primeira infncia. A realizao do Seminrio Internacional da Primeira Infncia, promovido pela Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Sul (SES-RS), propiciou a troca de informaes com diversas experincias e pesquisas em desenvolvimento a respeito do tema, com a participao de representantes do Canad, Chile, Cuba, Colmbia, Equador, Reino Unido e das equipes que atuam no Brasil com o desenvolvimento do Programa Primeira Infncia Melhor da SES-RS. Durante este seminrio, ficou clara a importncia das iniciativas de acompanhamento e promoo do desenvolvimento na primeira infncia na melhora do rendimento escolar das crianas acompanhadas em diversas das experincias apresentadas e a participao da rea de educao para o desenvolvimento de polticas pblicas para a primeira infncia, mas tambm nas demais iniciativas de articulao intersetorial para o enfrentamento da violncia. Em janeiro de 2009 foi estabelecida parceria com o Conselho Nacional de Secretrios de Educao (Consed), ficando evidente os interesses convergentes de ambas as entidades e a necessidade de definio de estratgias comuns de atuao. Novas articulaes com vistas mobilizao da sociedade na promoo da cultura de paz e preveno da violncia esto sendo iniciadas, neste sentido destaca-se o contato j realizado com a Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), que demonstrou grande interesse no projeto.

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VI. Consideraes finais

A violncia gera srias consequncias para as pessoas e a sociedade, com fortes repercusses no setor sade, tanto por ser importante causa de mortalidade e morbidade como por seu impacto nos custos da ateno sade. Sendo determinada por questes sociais e histricas, no pode ser vista como uma mera questo de segurana pblica, e seu enfrentamento depende da articulao de diversas polticas pblicas, dentre elas a de sade. O CONASS, ao desencadear um amplo debate sobre o tema, compilou uma srie de propostas de interveno do setor sade, baseadas em experincias que j esto sendo desenvolvidas pelas secretarias estaduais e municipais de sade, envolvendo em sua maioria parcerias com outros setores governamentais e da sociedade.
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O esforo para atender ao compromisso assumido pelo CONASS de fazer frente violncia enquanto problema de sade pblica apenas comeou, cabe agora a deciso poltica para desenvolver as aes necessrias para implementar as propostas aqui apresentadas em cada estado brasileiro, de forma articulada entre as trs esferas de governo.

Referncias bibliogrficas
1. CERQUEIRA, D. R. C.; CARVALHO, A. X. Y; LOBO, W. J. A; RODRIGUES, R. I. Anlise dos Custos e Consequncias da Violncia no Brasil. Texto para discusso n. 1.284. Braslia: Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada, 2007. 2. CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE (CONASS). Violncia: uma epidemia silenciosa. CONASS DOCUMENTA 15. Braslia: CONASS, 2007. p. 11.

3. ______. CONASS lana traduo de filme documentrio e de relatrio que abordam as origens da agressividade humana. Consensus Jornal do Conselho Nacional de Secretrios de Sade, n. 37, p. 12-04, 2008a. 4. ______. Centre dExcellence pour le Dveloppement des Jeunes Enfants. Memorando de acordo de cooperao. Montreal, jun. 2008b. 5. ______. Violncia: uma epidemia silenciosa. Propostas, estratgias e parcerias por reas de atuao. CONASS DOCUMENTA 17. Braslia: CONASS, 2009. 6. MANSANO, N. H. M. O impacto da violncia na sade: a epidemia silenciosa. Consensus Jornal do Conselho Nacional de Secretrios de Sade, n. 34, p. 3-5, 2008. 7. MINAYO, M. C. S. Violncia e Sade. Coleo Temas em Sade. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. p. 45. 8. MINAYO, M. C. S; SOUZA, E. R. Violncia sob o olhar da sade: a infrapoltica da contemporaneidade brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. p. 43. 9. MINISTRIO DA SADE. Temtico Preveno da Violncia e Cultura da Paz. Painel de Indicadores do SUS 5. Braslia: Ministrio da Sade Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa, 2008. p. 50-51.
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Dengue: desafio do SUS e da sociedade brasileira

I. Introduo
A dengue uma doena infecciosa febril aguda, podendo manifestar quadro benigno ou mais grave, conforme sua forma de apresentao: infeco inaparente, dengue clssica, febre hemorrgica da dengue (FHD) ou sndrome de choque da dengue. causada por um arbovrus (vrus transmitidos por artrpodes) do gnero Flavivrus, famlia Flaviviridae, apresentando quatro sorotipos conhecidos (1, 2, 3 e 4).1 Seus vetores so os mosquitos do gnero Aedes, sendo a espcie Aedes aegypti a mais importante para sua transmisso nas Amricas. Teve sua origem na frica subsaariana, adaptando-se ao ambiente urbano e se domesticado, tornando-se antropoflico, passando a utilizar para sua oviposio depsitos artificiais. Esta capacidade de adaptao, utilizando diversos meios de transporte, permitiu uma rpida difuso espacial e um explosivo crescimento nas reas urbanas (BARRETO; TEIXEIRA, 2008).2 A dengue tornou-se assim a arbovirose mais importante do mundo, principalmente nos pases tropicais, onde a temperatura e a umidade favorecem a proliferao de seu vetor. Segundo Tauil (2002), entre as doenas reemergentes, a dengue a que se constitui no mais grave problema de sade pblica.3
1

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MINISTRIO DA SADE, 2005. BARRETO; TEIXEIRA, 2008. TAUIL, 2002.

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A dengue tem sido relatada nas Amricas h mais de 200 anos, tendo sua circulao se intensificado a partir dos anos 1960. No Brasil, h relatos de epidemias desde 1846. As primeiras citaes na literatura datam de 1916 em So Paulo e 1923 em Niteri. Inqurito sorolgico realizado em 1953 e 1954 na regio amaznica encontrou soros positivos para anticorpos contra o vrus da dengue, levantando-se assim a hiptese de que o vrus circulou na regio. A primeira epidemia confirmada no pas ocorreu em Roraima em 1982, quando foram isolados os sorotipos do tipo 1 e 4 (oriundos provavelmente do Caribe e Venezuela), tendo sido inclusive realizado inqurito sorolgico que comprovou a infeco de onze mil pessoas. Essa epidemia foi rapidamente debelada, e o vrus da dengue no se expandiu para outras reas, pois o Aedes aegypti ainda no estava disperso no territrio brasileiro (BARRETO; TEIXEIRA, 2008). Em 1986, ocorreu a reintroduo do vrus (sorotipo 1) no pas, com os primeiros casos identificados no estado do Rio de Janeiro, municpio de Nova Iguau, disseminando-se para toda a regio metropolitana da capital deste estado, com a notificao de mais de 33.500 casos e no ano seguinte cerca de 60 mil. Nesses mesmos anos, ocorreram epidemias tambm no Cear, Alagoas e Pernambuco alm de surtos localizados em pequenas cidades da Bahia, Minas Gerais e So Paulo. Aps dois anos de baixa endemicidade, em 1990 volta a ocorrer aumento do nmero de casos, com a introduo do sorotipo 2 do vrus novamente em Nova Iguau, no Rio de Janeiro, e aumento da transmisso do vrus de sorotipo 1. Concomitantemente neste ano ocorrem os primeiros casos de FHD no pas, sendo registrados 462 casos e oito bitos (BARRETO; TEIXEIRA, 2008). Na dcada de 1990, ocorre aumento significativo da incidncia da doena, devido disperso do Aedes aegypti no territrio nacional. Esse fenmeno associado grande mobilidade da populao leva disseminao dos sorotipos 1 e 2 para 20 dos 27 estados do pas. Entre os anos de 1990 e 2000, ocorrem vrias epidemias, principalmente nos

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grandes centros urbanos das regies Sudeste e Nordeste. Somente na segunda metade da dcada, so registradas epidemias nas regies Centro-Oeste e Norte. Em dezembro de 2000 identificada pela primeira vez a circulao do sorotipo 3 do vrus, mais uma vez no estado do Rio de Janeiro. No ms de novembro do ano seguinte, esse sorotipo tambm identificado no estado de Roraima, sendo responsvel por grande aumento dos casos em 2002, quando foram notificados mais de 800.000 casos (cerca de 80% das ocorrncias das Amricas). A partir desse ano ocorre uma rpida disperso desse sorotipo nos demais estados, chegando a ocorrer o registro, j no primeiro semestre de 2004, da circulao simultnea em 23 dos 27 estados do pas dos sorotipos 1, 2 e 3 do vrus da dengue. Em 2003 e 2004 ocorre queda no nmero de notificaes, retornando a tendncia de crescimento a partir de 2005. Em 2008 dados preliminares demonstram novo e importante aumento da incidncia, com o registro de mais de 700 mil casos e mais de 45 mil hospitalizaes por dengue, e significativo aumento no nmero de casos graves. Dos 8.885 casos de FHD notificados entre 1990 e julho de 2008, somente 10,7% (995 casos) ocorreram entre 1990 e 2000. Quase 90% (7.980 casos) ocorreram entre 2001 (ano de introduo do sorotipo 3) e a primeira metade de 2008. Entre estes casos, foram observados 661 bitos, com taxa de letalidade de 7,4% (BARRETO; TEIXEIRA, 2008).

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260

Destaca-se tambm o fato de que at 2006 os casos de FHD predominavam na faixa etria de 20 a 40 anos de idade. A partir de 2007, inverte-se esta tendncia, com predomnio em menores de 15 anos (53% dos casos em 2007), tendncia que se manteve na epidemia de 2008 (BARRETO; TEIXEIRA, 2008).

II. os desafios para o controle da dengue no Brasil

Segundo Tauil (1992), na ausncia de uma vacina preventiva eficaz, de tratamento etiolgico e quimioprofilaxia efetivos, o nico elo vulnervel para reduzir a transmisso da dengue o mosquito Aedes aegypti, seu principal vetor. O autor destaca as dificuldades para combater o

mosquito especialmente nas grandes e mdias cidades, onde a complexidade da vida urbana atual gera facilidades para sua proliferao e limita a reduo de seus ndices de infestao. Entre as principais dificuldades geradas na modernidade para o controle da Dengue, Coelho (2008) destaca vrios fatores que extrapolam o setor Sade, como o surgimento de grandes aglomerados urbanos, frequentemente sem condies adequadas de habitao e abastecimento de gua, o trnsito de pessoas e cargas entre pases cada vez maior e mais rpido, devido ao desenvolvimento dos meios de transporte e globalizao das relaes econmicas, alm das mudanas climticas provocadas pelo aquecimento global, que influem no regime e durao das chuvas.4 No Brasil, todos estes fatores so importantes. Entre 1970 e 2000 a populao brasileira dobrou, concentrando-se principalmente nas cidades (81% da populao urbana, segundo o IBGE) com aproximadamente 18 milhes de pessoas vivendo em reas urbanas sem acesso a gua encanada. Onde existe esse abastecimento, segundo a Pesquisa Nacional de Saneamento (2000), ocorre intermitncia em 20% dos distritos pesquisados. Essa mesma pesquisa tambm mostra srios problemas na destinao do lixo, que geralmente inadequada, com a utilizao de lixes em 63% dos municpios brasileiros, ocorrendo ainda concentrao de sua produo, com 32% do volume de lixo gerado no pas proveniente de 13 cidades com mais de 1 milho de habitantes. A grande circulao de turistas (mais de 21 milhes de 1990 a 2004) facilita tambm a introduo dos novos sorotipos do vrus e consequentemente novas epidemias. Dificuldades para o controle da dengue vm sendo encontradas em todo o mundo. Tauil cita o exemplo de Cuba, ilha com dimenses e populao muito menores que o Brasil, com sistema de sade reconhecidamente organizado, onde aps a ocorrncia em 1981 da
4

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COELHO, 2008.

primeira epidemia de FHD nas Amricas, com grande mobilizao do governo e sociedade, conseguiu-se reduzir drasticamente a infestao, atingindo nveis residuais. Ocorreu, porm, uma reinfestao, ocasionando nova epidemia de dengue entre o final de 2001 e incio de 2002. Em Cingapura, considerado um modelo no controle do mosquito, persiste ainda resduo de infestao, ocorrendo transmisso espordica da doena. Todos os 18 pases das Amricas que anteriormente eliminaram o Aedes aegypti esto novamente reinfestados. Para o autor, com base nos conhecimentos cientficos e recursos tecnolgicos atualmente disponveis em relao dengue, os objetivos do controle desta doena devem estar bem claros. Considera possvel reduzir os atuais coeficientes de letalidade para valores prximos a 1% com a organizao do sistema de assistncia mdica aos casos suspeitos, e diminuir as dimenses das epidemias com o aprimoramento do sistema de vigilncia epidemiolgica e consequente deteco precoce dos surtos da doena com uma resposta mais efetiva no combate ao vetor infectado, quando este ainda est restrito a algumas reas das cidades. Considera, porm, difcil, mesmo com baixos nveis de infestao, evitar que casos de dengue ocorram, pois evitar a entrada do vrus, por meio de portadores, em uma rea infestada praticamente impossvel. Segundo Tauil, realisticamente, a eliminao desse vetor das grandes e mdias cidades parece inexequvel nos dias de hoje, considerando toda a complexidade da vida urbana. Percebe-se assim que so muitos os desafios. obvio que o Sistema nico de Sade (SUS) tem um papel fundamental no enfrentamento do problema, tanto no desenvolvimento de aes de vigilncia e controle do vetor, como na organizao dos servios de sade para o adequado atendimento s vtimas da dengue. preciso ter clareza, especialmente nas questes relativas ao controle da infestao pelo Aedes aegypti, que o setor sade atuando de forma isolada nunca atingir esse objetivo. necessrio que esse

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problema seja enfrentado por todas as reas de governo, como uma poltica de Estado e com o envolvimento consciente da populao. Nenhuma ao de controle ter xito sem a efetiva participao de cada cidado. No vivel para o poder pblico estar presente, com a frequncia necessria, em todos os imveis; portanto, torna-se necessrio no s informar, mas buscar mudanas de atitude diante do problema.

os desafios para o SUS

O SUS tem como principais responsabilidades no enfrentamento da dengue a coordenao das aes de controle do vetor, a vigilncia epidemiolgica e a adequada assistncia s pessoas afetadas pela doena. O controle do vetor depender de uma ampla participao das diversas polticas pblicas envolvidas e da sociedade. A vigilncia epidemiolgica e a adequada assistncia so obrigaes inequvocas do sistema de sade e os resultados dependero principalmente de uma boa organizao da rede de ateno sade. O modelo atualmente proposto pelo Ministrio da Sade para fazer frente a esses desafios foi delineado em 2002, tendo em vista o incremento da incidncia e do elevado risco de aumento dos casos de febre hemorrgica da dengue, e efetivado por meio da implantao do Programa Nacional de Controle da Dengue. Segundo Coelho (2008), o programa fundamentou-se nos seguintes aspectos:

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Necessidade de elaborar programas permanentes, uma vez que no existia evidncia tcnica alguma da possibilidade de erradicao do mosquito Aedes aegypti em curto prazo. Desenvolvimento de campanhas de informao e mobilizao das pessoas, de forma a estimular a maior responsabilizao de

cada famlia na manuteno de seu ambiente domstico livre de potenciais criadouros do vetor.

Fortalecimento da vigilncia epidemiolgica e entomolgica, para ampliar a capacidade de predio e deteco precoce de surtos da doena. Melhoria da cobertura, qualidade e regularidade do trabalho de campo no combate ao vetor. Integrao das aes de controle da dengue na ateno primria. Utilizao de instrumentos legais que facilitem o trabalho do poder pblico na eliminao de criadouros em imveis comerciais, casas abandonadas etc. Atuao multissetorial, por meio do fomento destinao adequada de resduos slidos e utilizao de recipientes seguros para armazenagem de gua. Desenvolvimento de instrumentos mais eficazes de acompanhamento e superviso das aes desenvolvidas pelo Ministrio da Sade, estados e municpios.

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o SUS e as aes de preveno e controle da dengue

Em seu artigo publicado em 2002 nos Cadernos de Sade Pblica Tauil considera que em funo da situao poltico-institucional do Brasil, particularmente do setor sade, no se admite mais uma estratgia de combate ao mosquito nos moldes da realizada no passado, por meio de uma campanha centralizada, verticalizada e hierarquizada. Ao mesmo tempo lembra que no h experincia no mundo de eliminao de um vetor de doena realizada de forma descentralizada, com direo nica em cada nvel de governo, a exemplo do preconizado pelo Sistema nico de Sade brasileiro. O autor identifica como principais desafios para o combate ao Aedes aegypti, os seguintes aspectos crticos do ponto de vista institucional:

 As atividades de vigilncia sanitria em nvel municipal carecem de legislao de apoio, e/ou de prticas de fiscalizao, para eliminarem os criadouros do mosquito em pontos considerados estratgicos, como borracharias, cemitrios, depsitos de ferro velho a cu aberto, terrenos baldios no-cuidados e caixas dgua domiciliares descobertas. Dificuldades na ampliao e regularizao do abastecimento de gua encanada e da coleta frequente do lixo, com destinao adequada, particularmente nas periferias das cidades. As grandes e mdias cidades possuem hoje reas de difcil acesso aos domiclios pelos servidores pblicos, tanto por motivos de segurana (o que ocorre no s nos bairros de populao mais abastada, mas tambm naqueles mais pobres) como pelo fato de as inspees serem feitas durante o dia, quando muitos prdios encontram-se fechados. As inspees ficam assim quantitativamente prejudicadas, muitos focos de mosquito no so identificados e consequentemente no so tratados. A inspeo de domiclios para levantamento dos ndices de infestao e eliminao de focos uma atividade de mo de obra intensiva, exigindo contratao, treinamento e superviso de pessoal de campo, em quantidade suficiente para dar cobertura abrangente dos domiclios. Em virtude de limitaes legais para contratao de pessoal, a terceirizao tem sido utilizada como alternativa para super-las, com contratos geralmente temporrios e s vezes sem garantias trabalhistas, gerando grande rotatividade do pessoal, assim mesmo que sejam bem treinados, no chegam a adquirir experincia suficiente para um trabalho de boa qualidade. Esta situao se torna ainda mais crtica com a falta de superviso adequada. Outro importante elemento institucional considerado pelo autor relativo informao, educao e comunicao da populao a respeito

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da necessidade e das formas de reduzir os fatores domiciliares que favorecem a multiplicao dos mosquitos. Diante das citadas dificuldades e das j relatadas situaes de surtos e epidemias recorrentes, tem sido observadas crticas ao modelo de controle implantado. Em artigo publicado nos Cadernos de Sade Pblica, em 2003, Penna considera que existe senso comum de que a principal e tradicional estratgia para controle da dengue se d por meio do trabalho de guardas sanitrios, que devem periodicamente visitar todas as edificaes urbanas e que esta estratgia jamais teria sido implementada desde o reaparecimento da doena no pas na dcada de 80. Considera que no podemos encarar a questo da dengue simplesmente como um problema entomolgico, virolgico e mdico, mas como um problema de sade coletiva, e que a estratgia de guardas sanitrios no teria, na poca, factibilidade administrativa. Para a autora, a reforma sanitria brasileira em um primeiro momento priorizou a ampliao da cobertura dos servios bsicos de sade, de modo a atender ao princpio da universalidade de acesso sade, e no aes de controle de doenas especficas, especialmente aquelas que no tinham efeito sinrgico para a ateno primria. A situao da dengue na poca refletia a deciso poltica de no priorizar o controle vetorial no pas no primeiro momento da construo do SUS e que, apesar das crticas atuao verticalizada da antiga Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (Sucam), em que ocorria a tomada de decises tcnicas em nvel nacional com execuo acrtica de atividades por todo o pas, durante o processo de descentralizao, o que se via no controle da dengue era a municipalizao de uma execuo acrtica, cujas normas continuavam vindo do nvel federal e a transposio de antigas prticas de organizao verticalizada para os municpios executarem descentralizadamente.5
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PENNA, 2003.

Em 2008, na mesma publicao, Medronho considera ser essencial repensar a estratgia de controle do vetor, e que, alm da necessidade de adoo de polticas integradas entre diversos setores e no apenas da sade, as polticas de combate doena devem extrapolar o mbito municipal nas grandes metrpoles [....] ter a humildade de reconhecer que a atual estratgia, pelo menos nos grandes centros urbanos, no deu certo e ter a ousadia de mud-la. Acredita ser necessrio mobilizar a academia e os tcnicos dos servios de sade para a formulao de estratgias inovadoras e inteligentes de combate ao vetor, adaptadas nossa realidade, e que o pas necessita se apropriar melhor do conhecimento acerca de todos os aspectos do problema em seus diferentes nveis: virolgico, entomolgico, epidemiolgico e social. O autor destaca que as agncias de fomento pesquisa e o Ministrio da Sade devem estimular a criao de redes de pesquisa entre as diversas instituies para otimizar esse processo.6 J Coelho (2008) considera que desde a implantao do PNCD, com o esforo articulado do Ministrio da Sade com os estados e municpios, progressos foram obtidos, particularmente no que diz respeito consolidao e aperfeioamento das diretrizes programticas e das estruturas locais dos programas de controle. Para o autor, a complexidade dos fatores que interferem na dinmica de transmisso da dengue impe novos desafios e procedimentos a serem implementados, para seu enfrentamento, destacando os seguintes avanos: Financiamento sustentvel das atividades de controle, com o repasse regular dos recursos financeiros para os fundos estaduais e municipais de sade. Desenvolvimento do Levantamento de ndice Rpido de Infestao por Aedes aegypti (LIRAa) levantamento larvrio amostral, realizado em tempo menor que o mtodo tradicional, capaz de
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MEDRONHO, 2008.

identificar a densidade larvria e os criadouros preferenciais nos espaos intraurbanos , que demonstrou seu papel de sinal de alerta e orientao aos responsveis locais pelos programas de controle da dengue na adoo das medidas preventivas anteriores ao perodo de maior transmisso da doena. Elaborao de estratgias integradas de controle da dengue envolvendo grandes Regies Metropolitanas e capitais dos estados de Minas Gerais, So Paulo e Par. Atualizao e disseminao de informaes aos profissionais de sade, para o adequado diagnstico e conduta do paciente com dengue, por intermdio de protocolos clnicos padronizados e processos de capacitao. Iniciativa de alguns municpios pela insero da estratgia Sade da Famlia (ESF) nas atividades de controle da dengue.
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Ordenamento jurdico e amparo legal para orientar o trabalho dos agentes de sade em imveis fechados ou abandonados ou naqueles em que o proprietrio recuse a visita. Realizao de campanhas de comunicao e mobilizao da populao com elaborao de pesquisa de opinio pblica e mdia regionalizada. Em resposta aos questionamentos a respeito da efetividade e resultados das aes empreendidas pelo PNCD, o autor reconhece que apesar das muitas aes empreendidas, ainda ocorrem epidemias e bitos por dengue. Considera que uma anlise de impacto necessitaria de avaliaes e estudos mais aprofundados, destacando que, ao se comparar os cinco anos anteriores (1998-2002) com os cinco anos posteriores (2002-2007) implantao do PNCD, ocorreu uma reduo de 25% no total de casos notificados no pas e reduo de 3% nos casos de febre hemorrgica da dengue, porm observou-se um aumento de 1,6 vez dos bitos no mesmo perodo. Avalia ser provvel que o Brasil

estaria em situao pior caso todo o esforo de implementao do PNCD no tivesse sido realizado. O autor lembra que anlises globais podem estar sujeitas a crtica, tendo em vista as grandes diferenas regionais do pas, na medida em que existem situaes de maior gravidade regionais e locais.

o SUS e as aes de vigilncia epidemiolgica

Entre as principais atribuies do SUS no enfrentamento da Dengue, destaca-se o aprimoramento das aes de Vigilncia Epidemiolgica (VE), cujo principal objetivo conseguir agilidade suficiente para a deteco precoce de epidemias e dos casos de evoluo grave, com vistas a reduzir a letalidade.7 Para atingir este fim, precisa ter disponvel informao consistente e oportuna, diagnstico laboratorial otimizado, critrio de caso bem definido e profissionais de sade com um bom conhecimento clnico da doena (DUARTE; FRANA, 2006). As aes, condutas e prioridade de objetivos vo ser diferenciadas de acordo com a situao entomolgica e da circulao prvia do vrus em cada regio. Em reas no infestadas, o objetivo principal impedir a introduo do Aedes, procurando detectar precocemente os focos (vigilncia entomolgica), debel-los em tempo hbil e fazer a vigilncia de casos suspeitos, de acordo com as definies de caso preconizadas. Nessas reas, todos os casos suspeitos devem ser investigados e submetidos coleta de sangue para confirmao laboratorial. Na investigao, essencial detectar o local provvel de infeco. Caso exista suspeita de autoctonia deve ser imediatamente acionada a equipe de controle de vetores para pesquisar a presena do Aedes aegypti na rea. J em reas infestadas sem transmisso de dengue, a VE deve monitorar os ndices de infestao predial, acompanhando as atividades das
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DUARTE, 2006.

equipes de controle, com vistas a conhecer a distribuio geogrfica do vetor e seus ndices de infestao, identificando as reas de maior risco para a introduo do vrus e acionando as medidas pertinentes, detectando oportunamente os casos e determinando o local provvel de infeco. Nesta situao, recomenda-se tambm implementar a vigilncia das febres agudas exantemticas e a vigilncia sorolgica (realizar sorologia de dengue em pacientes com suspeita inicial de rubola e/ou sarampo, que tiveram resultado sorolgico negativo para ambos). Todos os casos suspeitos devem ser notificados e imediatamente investigados. Nas reas com histria prvia de transmisso de dengue o principal objetivo detectar precocemente a circulao viral nos perodos no-epidmicos, diminuir o nmero de casos e o tempo de durao da epidemia nos perodos epidmicos. Em perodos no epidmicos, todos os casos devem ser notificados e investigados, realizando-se tambm uma busca ativa de casos nos locais de residncia, trabalho ou outros frequentados pelo paciente suspeito, coletando-se material de sorologia de eventuais casos suspeitos. importante o monitoramento viral com vistas a detectar o(s) sorotipo(s) que esto circulando na regio. Todos os bitos suspeitos devem ser investigados com vistas a identificar e corrigir seus fatores determinantes. A constante integrao e comunicao com as equipes de controle vetorial e com a comunidade so de fundamental importncia. Nos perodos epidmicos, todas as medidas destacadas para perodos no-epidmicos devero ser mantidas, porm se recomenda a realizao de exames sorolgicos de apenas uma amostra dos pacientes com dengue clssico, confirmando-se a maioria dos casos por critrio clnico-epidemiolgico, aps confirmado laboratorialmente que est ocorrendo circulao viral na rea. J para os casos suspeitos de FHD, a coleta obrigatria para todos os casos. Nas situaes de epidemia, importante reorganizar o fluxo de informao, garantindo o acompanhamento da curva epidmica e analisar a distribuio espacial

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dos casos, orientando assim as medidas de controle e acompanhar os indicadores epidemiolgicos (taxa de ataque, ndices de mortalidade e letalidade). Concomitantemente devero ser tomadas todas as medidas para a organizao da rede de ateno sade.

o SUS e as aes de assistncia aos pacientes com Dengue

indiscutvel o papel do setor sade na organizao dos seus servios com vistas ao adequado atendimento das vtimas de dengue e consequente reduo da sua letalidade. Esta necessidade ficou evidente nas epidemias mais recentes, em que tem sido observada maior frequncia de casos graves, e consequentemente maior nmero de internaes e letalidade. A experincia tem demonstrado que nem as epidemias so imprevisveis, nem as altas taxas de letalidade imutveis. Portanto, se as epidemias so eventos previsveis, mais lgico organizar a rede de servios de sade com antecedncia e planejamento.8 Segundo Torres (2006), to importante quanto evitar a transmisso de dengue a preparao dos sistemas de sade para atender adequadamente aos doentes e evitar sua morte. Um bom administrador de sade capaz de salvar mais vidas durante uma epidemia de dengue que os mdicos e intensivistas.9 Prope-se assim que sejam elaborados com antecedncia planos de contingncia planos estratgicos de organizao da assistncia aos casos suspeitos de dengue. Cada cidade deve contar com um plano de atendimento, facilitando o acesso precoce dos pacientes aos servios de sade. Estes devem contar com pessoal treinado nos procedimentos para classificar os casos e tomar as condutas indicadas, seguindo protocolos previamente estabelecidos, nos diferentes nveis
8 9

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MINISTRIO DA SADE, [s. d.] TORRES, 2006.

de complexidade da assistncia mdica. Nesse processo, cuidados devem ser tomados na organizao dos servios de referncia, reservando leitos hospitalares e mantendo os estoques dos insumos necessrios para este atendimento.10 Destaca-se a importncia da hierarquizao da rede, planejada e estabelecida antes do incio da epidemia, o que possibilita otimizar o papel das unidades bsicas e intermedirias de sade, evitando-se assim o congestionamento das unidades tercirias. Este processo se viabiliza com maior facilidade em localidades que j contam com os servios de ateno primria bem organizados. A experincia recente demonstrou que so acompanhadas de alta letalidade as epidemias ocorridas em regies metropolitanas onde a ateno primria incipiente e o sistema centrado na ateno hospitalar. O oposto ocorre em cidades em que a organizao da ateno primria est consolidada como centro de comunicao da rede de ateno sade com suas unidades especializadas e hospitalares. Assim, conforme Torres (2006), a qualidade da ateno sade determina em grande medida a ausncia ou menor frequncia da mortalidade por dengue, e depende por sua vez de um conjunto de medidas organizativas e de capacitao que se deve desenhar e adequar a cada localidade. Estas medidas devem ser postas em prtica como parte das aes de preveno e controle, antes que surjam as epidemias. O autor tambm considera que a principal medida a capacitao dos recursos humanos envolvidos nos diversos nveis de ateno. Outra prioridade deve ser o trabalho de informao e educao da populao, com vistas a conseguir que esta participe ativamente em seu autocuidado, reconhecendo oportunamente os sinais de gravidade. importante deixar claro populao que existe a possibilidade de ocorrerem formas graves e letais, estimulando a busca precoce de assistncia mdica.
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TOLEDO, [s. d.]

os desafios para as demais polticas pblicas

Os fatores determinantes para a expanso da infestao pelo Aedes aegypti nos grandes centros urbanos, extrapolam consideravelmente a governabilidade do setor sade, neste sentido se destaca a importncia da articulao intersetorial. Segundo Penna (2003), o problema da dengue diz respeito ao meio ambiente urbano, um problema de todos, populao e autoridades, no apenas da rea de sade. Entre os setores a serem envolvidos, a autora destaca o setor de urbanismo das prefeituras, de forma a evitar edificaes com arquitetura que permitam possveis criadouros, alm de alertar e fiscalizar construes que possam se transformar em grandes geradoras de criadouros, com seus entulhos e recipientes e exigir boa drenagem de superfcies impermeabilizadas como as lajes. H necessidade de se estabelecer cooperao com a rea de meio ambiente, na medida em que se est tratando da ecologia de vetores e reservatrios, alm do uso de inseticidas. O setor ambiental pode atuar ainda de forma bastante efetiva no estmulo e fiscalizao da destinao adequada do lixo, promovendo a reciclagem de diversos materiais como latas, recipientes plsticos e vidros, que dispersos na rea urbana se transformam em reservatrios. Outra rea com importante papel no controle vetorial a de abastecimento de gua, geralmente administrada pelas companhias estaduais de saneamento, sob concesso das prefeituras. Tanto as regies sem abastecimento de gua, como aquelas com abastecimento intermitente levam a populao a manter reservatrios para armazenamento de gua como tanques e tambores. A falta de regularidade no abastecimento gerou a necessidade das caixas dgua (pouco comum em pases mais desenvolvidos), que destampadas ou mal vedadas acabam se transformando em criadouros. Destaca-se a necessidade de criao de regras e fiscalizao de atividades comerciais, industriais e da construo civil, procurando evitar

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especialmente a formao de macrocriadouros, como grandes poas em lajes, tanques e piscinas sem tratamento. Cabe ao poder pblico o cuidado com os espaos sob sua responsabilidade direta, evitando deixar que logradouros pblicos se transformem em grandes criadouros. As polticas pblicas das reas de educao, cultura e comunicao social tm papel fundamental nas aes de educao e mobilizao da sociedade com vistas ao conhecimento da doena e s mudanas de atitudes necessrias para o controle do vetor. Cabe destacar as dificuldades enfrentadas na busca da articulao intersetorial. Os outros setores nem sempre conseguem se apropriar do problema, especialmente quando estes esto afetos a outra rea. Frequentemente, ocorre um maior envolvimento nos momentos de epidemia, porm com aes geralmente pontuais e fragmentadas. Melhores resultados so obtidos quando se v o problema como uma prioridade de todo o governo, geralmente pela maior sensibilidade do chefe do poder executivo. O desejado, contudo, que a dengue seja vista como uma questo de Estado, com aes integradas e duradouras das diversas polticas pblicas.

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os desafios para a sociedade

fundamental a participao da populao nas aes de controle do vetor, como manter as caixas dgua vedadas, dar uma destinao adequada ao lixo, manter os quintais limpos, no deixar pneus expostos chuva, manter os pratos de plantas com areia at a borda etc. A sensibilizao da populao para desenvolver essas aes deve ser feita por meio dos veculos de comunicao social, agentes comunitrios de sade e agentes de controle de endemias, entre outros. Pesquisa de opinio realizada a pedido do Ministrio da Sade mostrou que 91% dos entrevistados se sentem informados sobre como se pega dengue, 96% dos entrevistados recordam-se das campanhas, porm 55% acham que se o vizinho no tomar as precaues necessrias

para evitar o mosquito, as medidas que ele mesmo adota no adiantaro.11 Percebe-se assim que apesar de a populao estar informada sobre a doena, pouco se consegue quanto mudana de atitude, no sentido de adotar as medidas necessrias em seu cotidiano. Assim, a maioria da populao absorve os conhecimentos, sabe onde o vetor coloca os ovos, que recipientes contendo gua devem ser eliminados, da necessidade de colocar tampa nos depsitos que no podem ser eliminados etc. Porm, estes conhecimentos no tm sido eficazes no sentido da induo de mudanas de prticas e comportamentos fazendo com que os ambientes domsticos se mantenham receptivos manuteno e proliferao do Aedes aegypti.12 Por que isso acontece? Segundo Rangel, este insucesso evidencia que ainda h dificuldades e limites nas estratgias de educao, comunicao e mobilizao que vm sendo utilizadas, apontando a necessidade de mudana nas abordagens que tm sido aplicadas. Para a autora, estas trazem ainda subjacente uma viso unicausal da produo da doena, com cunho campanhista/higienista. Reproduzem-se tticas da antiga polcia sanitria, realizando intervenes no ambiente privado da famlia, muitas vezes descartando objetos, imiscuindose, criticando, ou condenando determinados hbitos, que culturalmente pode ser importantes, como, por exemplo, o uso de vasos para fins religiosos e decorativos.13 Para a autora, podem ser estimulados alguns princpios e diretrizes para as aes de comunicao, educao e participao, tais como: participao democrtica; sensibilidade cultural; multimidiatizao: meios e recursos disponveis e preferenciais; dialogicidade/criao de espaos de conversao; mobilizao e educao por pares; capacitao profissional e comunitria; antecedncia de pesquisas culturais (crenas, valores,
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PIMENTA, 2008. TEIXEIRA, 2008. RANGEL, 2008.

saberes, percepes) e realizao de pesquisas avaliativas destas prticas. Alerta para os limites destas aes, considerando relativo seu poder para produzir ou induzir mudanas de comportamentos e atitudes, especialmente em contextos to adversos proteo e promoo da sade. A comunicao, educao e mobilizao social seriam assim campos de ao fundamentais para o bom desempenho de programas de preveno e promoo da sade, mais pela sua capacidade de abrir espaos de dilogo e conversao entre profissionais, agentes de sade e populao, na busca de soluo para os problemas que os afetam, do que pelo seu potencial de mudar comportamentos e atitudes individuais frente a riscos sade.

III. as medidas propostas pelo ConaSS para o enfrentamento da dengue

A questo do enfrentamento da dengue vem sendo objeto frequente de discusso nas assembleias do CONASS, ocasies em que so abordados diversos aspectos j citados neste texto, alm de questes relativas ao financiamento e gesto do Programa Nacional de Controle da Dengue. Apresentam-se aqui as principais propostas apresentadas na reunio do CONASS, com a participao do Ministrio da Sade, para discusso da situao da dengue no pas, ocorrida em 3 de abril de 2008, no estado do Rio de Janeiro e na reunio da Cmara Tcnica de Epidemiologia do CONASS ocorrida em 15 de maio do mesmo ano. Entre os principais encaminhamentos da reunio do Rio de Janeiro, destacam-se as questes referentes ao financiamento do SUS, considerando o temor da ocorrncia de novos surtos concomitantemente a uma situao crtica de insuficincia de recursos financeiros. Neste sentido todos os esforos com vistas regulamentao da Emenda Constitucional n. 29 devem ser reforados. Considerou-se a importncia de enfrentar as dificuldades encontradas no processo de descentralizao, ressaltando-se a necessidade de se avanar no aperfeioamento do Pacto pela Sade, com a definio

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clara das competncias das trs esferas de gesto e dos mecanismos de cooperao entre as mesmas. Outra questo levantada foi a necessidade de concretizar a atuao intersetorial, sendo proposta a criao nas trs esferas de governo de Cmaras Setoriais de Combate a Dengue, com a participao dos rgos responsveis por todas as polticas pblicas envolvidas. As cmaras teriam o papel de formalizar as competncias, definir metas e mecanismos de avaliao e acompanhamento das aes a serem desenvolvidas por cada setor/rgo. Foi proposta a criao da Fora Sanitria Nacional (FSN) baseada na experincia organizada pelo CONASS, na qual a maioria das Secretarias Estaduais de Sade encaminhou equipes ao Rio de Janeiro para atendimento s vtimas da epidemia. Nos mesmos moldes foi proposta a organizao pelas Secretarias Estaduais de Sade de uma fora tarefa para combate dengue, que, quando necessrio e de acordo com cada realidade epidemiolgica, atuaria como um reforo no apoio aos municpios em situao de maior dificuldade. A Cmara Tcnica de Epidemiologia do CONASS no sentido de fortalecer o processo de descentralizao sugeriu a criao de um Grupo Tcnico permanente com representao do MS, CONASS e Conasems para debater nacionalmente as aes de combate dengue. Foi destacada a importncia do fortalecimento e ampliao das aes de ateno primria visando a uma maior capilaridade para o controle do mosquito e para a ateno aos doentes e a necessidade do cumprimento integral das diretrizes do Programa Nacional de Controle da Dengue com as seguintes recomendaes: a) Na rea de gesto:

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Rever a questo do financiamento federal das aes de controle da dengue no sentido de aumentar os recursos financeiros para estados e municpios.

Reavaliar a capacidade gerencial das trs esferas de gesto. Fortalecer o papel das SES nas reas de capacitao de recursos humanos, mobilizao social e superviso. Dar sustentabilidade tcnica ao PNCD, com a manuteno de equipes de apoio aos estados e municpios, garantindo a descentralizao das aes.

b) Na rea de controle do vetor:

Garantir a existncia de um quadro efetivo de agentes de controle de endemias nos municpios, executando trabalho de campo no decorrer de todo o ano conforme preconizado pelo PNCD, com sustentabilidade na transio dos governos municipais. Para tal essencial solucionar o problema dos vnculos precrios de contratao desses agentes. Utilizar a estratgia do LIRA como forma de avaliar as reas de maior risco, atuando prioritria e preventivamente nestas, com ateno especial quelas de difcil acesso e dificuldade de realizao efetiva da visita domiciliar. Envolver efetivamente as Equipes de Sade da Famlia e Agentes Comunitrios de Sade na tarefa de orientao comunidade. Avaliar o territrio de atuao dos Agentes Comunitrios de Sade, da ESF e dos Agentes de Controle de Endemias, para que suas reas de ao sejam coincidentes. Implantar as Cmaras Intersetoriais de Combate Dengue nas trs esferas de governo.

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c) Na rea de vigilncia epidemiolgica:

Fortalecer o papel da Vigilncia Epidemiolgica como norteadora das aes de controle da dengue.

Descentralizar as referncias laboratoriais para os estados, proporcionando rapidez no retorno de retestes e resultados de isolamento viral. Necessidade de segurana na utilizao do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) como ferramenta para notificao e monitoramento dos casos. Melhorar a classificao final dos casos de dengue na ficha de investigao individual.

d) Na rea da assistncia:

Garantir que todos os municpios tenham plano de contingncia consolidado. Organizar a assistncia aos doentes com dengue, com instalao de servios de referncia dentro dos municpios com epidemia. Discutir os critrios de definio de caso de Febre Hemorrgica da Dengue. Organizar a rede de ateno sade, buscando a integralidade da assistncia. Capacitar os profissionais de sade em manejo clnico do paciente com FHD.
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e) Na rea de comunicao e mobilizao social:

Elaborar Plano de Comunicao e Mobilizao Social nas trs esferas de gesto.

IV. Consideraes finais

Nas duas ltimas dcadas, a dengue tem-se mostrado um dos principais problemas de sade pblica no Brasil e no mundo. Periodicamente, observam-se epidemias em diversas regies do pas

acompanhadas de aumento significativo do nmero de casos graves, hospitalizaes e bitos. Essa situao precisa ser enfrentada de forma eficiente e tempestiva, intervindo-se nas causas da dengue. equivocado atribuir-se somente ao setor sade a responsabilidade pela soluo do problema, uma vez que a atuao isolada dessa rea incapaz de superar esse desafio. A soluo de problemas como a ocupao desordenada dos espaos urbanos, a deficincia de saneamento bsico, a inadequao do acondicionamento, coleta e destino do lixo, a mudana de atitude da populao e a manuteno das aes de controle dos vetores precisam ser enfrentadas com a efetivao de polticas pblicas integradas e contnuas.14 O controle da dengue exige, portanto, uma ao responsvel, forte e coordenada de todos as reas governamentais que tenham correlaes com os seus determinantes, em uma ao conjunta das trs esferas de governo. A atuao do poder legislativo determinante na definio de fontes de financiamento claras e suficientes para o SUS por meio da aprovao da Emenda Constitucional n. 29 e da elaborao de legislao que possibilite intervenes efetivas e penalidade em situaes de clara irresponsabilidade sanitria. Ao setor sade, cabe organizar-se para cumprir com as suas responsabilidades ante a este desafio: atuar com eficincia na execuo das aes de vigilncia em sade (ambiental, entomolgica, epidemiolgica e sanitria); na organizao da assistncia sade (da ateno primria aos servios de referncia); no controle do vetor e no estabelecimento de estratgias de promoo da sade que impliquem na mudana de atitude da populao e de educao permanente para as equipes envolvidas nas atividades cotidianas.
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280

FRUTUOSO, 2009.

Referncias bibliogrficas
1. BARRETO, M. L.; TEIXEIRA, M. G. Dengue no Brasil: situao epidemiolgica e contribuies para uma agenda de pesquisa. Estudos Avanados, v. 22, n. 64, p. 53-72, 2008. 2. COELHO, G. Dengue: desafios atuais. Epidemiologia e Servios de Sade, v. 17, n. 3, p. 231-233, 2008. 3. DUARTE, H. H. P.; FRANA, E. B. Qualidade dos dados da vigilncia epidemiolgica da dengue em Belo Horizonte, MG, v. 40, n. 1, p. 134-142, 2006. 4. FRUTUOSO, J. A dengue de todos ns. Jornal O Povo, Fortaleza. Disponvel em: <http://www.opovo.com.br/opovo/ceara/854667.html>. Acesso em: 11 fev. 2009. 5. MEDRONHO, R. A. Dengue no Brasil: desafios para o seu controle. Cadernos de Sade Pblica, v. 24, n. 5, p. 948-949, 2008. 6. MINISTRIO DA SADE. Dengue: Decifra-me ou devoro-te. Organizao dos Servios. Braslia: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Disponvel em: <http://www.dengue.lcc.ufmg.br/ dengue_cd/files/organizacao/textos/livreto_orgservicos.pdf>. [s. d.] 7. ______. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 6. ed. Braslia: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2005. p 231-253. 8. PENNA, M. L. Um desafio para a sade pblica brasileira: o controle do dengue. Cadernos de Sade Pblica, v. 19, n. 1, p. 305-309, 2003. 9. PIMENTA, F. Situao da dengue no Brasil. Apresentao realizada na reunio extraordinria do CONASS para discusso da situao da dengue no Brasil. Rio de Janeiro, 3 de abril de 2008. 10. RANGEL, M. L. Dengue: educao, comunicao e mobilizao na perspectiva do controle propostas inovadoras. Interface Comunicao Sade Educao, v. 12, n. 25, p. 433-441, 2008.

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11. TAUIL, P. Aspectos crticos do controle do dengue no Brasil. Cadernos de Sade Pblica, v. 18, n. 3, p. 867-871, 2002. 12. TEIXEIRA, M. G. Controle do dengue: importncia da articulao de conhecimentos transdisciplinares. Interface Comunicao Sade Educao, v. 12, n. 25, p. 442-451, 2008. 13. TOLEDO, L. M. Avaliao da qualidade da assistncia hospitalar ao paciente de febre hemorrgica da dengue. Projeto de pesquisa. Disponvel em: <http://www.ensp.fiocruz.br/portal-ensp/pos-graduacao/ site/projetos-de-pesquisa/detalhes/?site=1&id=1507>. [s. d.]. 14. TORRES, E. M. La prevencin de la mortalidad por dengue: un espacio y un reto para la atencin primaria de salud. Revista Panamericana de Salud Publica, v. 20, n. 1, p. 60-74, 2006.

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