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transfusiones de sangre (la sangre conservada

en un banco de sangre puede tener 2,3DFG y por lo tanto la entrega de O 2 estar dificultada). Hemoglobinas y ligandos anormales El monxido de carbono (CO), cianuro, cido ntrico y amoniaco (NH 3 ) se combinancon la Hb en los sitios de fijacin de O 2 , causando desplazamiento y desviando la curva de saturacin a la izquierda. El CO es particularmente potente, la Hb tiene una afinidad 200 a 300 vecesmayor q por O 2 al fusionarse con ella a la forma carboxihemoglobina . El COdisminuye la capacidad de transporte del O 2 por la Hb e impide la liberacin de stea los tejidos.Se produce metahemoglobina

cd el hierro en el hemo es oxidado a su formatrivalente (+3).Los nitratos, nitritos, sulfonamidas y otros frmacos pueden producir, conpoca frecuencia, metahemoglobinemia significativa.La metaHb no puede combinarse con oxgeno a menos q sea reconvertida por laenzima reductasa de la Hb. La metaHb tb desplaza la curva de saturacin normal dela Hb a la izquierda. As, la metahemoglobinemia, como el envenenamiento de CO,disminuye la capacidad de transporte del O 2 e impide su liberacin. La reduccin dela metaHb a Hb normal se facilita con agentes reductores como azul de metileno ycido ascrbico. Las Hb anormales tb pueden resultar por variaciones en la composicin de lasubunidad protenica. Cada variante tiene sus propias caractersticas de saturacinde O 2 . stas incluyen la Hb fetal, HbA 2 , y la Hb de la drepanocitosis o enf de celsfalciformes. Contenido de oxgeno El contenido total de oxgeno de la sangre es la suma del q se encuentra ensolucin ms el transportado por la Hb. En realidad, la fijacin del O 2 a la Hbnunca alcanza su nivel terico mximo, sino q est ms cerca de 1,31 ml O 2 /dlsangre/mmHg. 4

Contenido de O 2 = 0,003x PO 2 + SO 2 x Hb x 1,31 Hb: concentracin de hemoglobina en g/dl de sangreSO 2 : saturacin de hemoglobina a una PO 2 dada. Ej: con esta frmula y una Hb de 15g/dl, se puede calcular el contenido normal de O 2 tanto para lasangre arterial como para la venosa mixta y la diferencia arteriovenosa: CaO 2 : (0,003 x 100) + (0,975 x 15 x 1,31) = 19,5ml/dl de sangreCvO 2

: (0,003 x 40) + (0,75 x 15 x 1,31) = 14,8 ml/dl de sangre(CaO 2 - CvO 2 )= 4,7ml /dl de sangre Transporte de oxgeno Depende tanto de la funcin respiratoria como circulatoria. La entrega total de O 2 (DO 2 ) a los tejidos es el producto del contenido de O 2 arterial y el gasto cardiaco.DO 2 = CaO 2 x COAs, el dficit del suministro de O 2 pueden deberse a: PaO 2 concentracin de Hb gasto cardiaco (CO) Ej:

suministro de O 2 =

20 ml O 2 /dl de sangre x 50 dl/min= 1000 ml O 2 /min

La ecuacin de Fick expresa la relacin entre el consumo de O 2 , contenido de O 2 ygasto cardiaco:Consumo de O 2 VO 2 = CO x (CaO 2 - Cv O 2 ) Ej:

VO 2 normal : 50dl/min x 5ml/dl : 250ml/min

As, la diferencia arteriovenosa es una buena medida de lo adecuada q es, engeneral, la entrega de O 2 .Tb podemos calcular la Fraccin de extraccin de O 2 : FE O 2 % : (CaO 2 - Cv O 2 )/ CaO 2 : 5ml/20ml : 25% Por tanto, nuestro organismo consume slo el 25% del O 2 transportado en la Hb.Cd la demanda de O 2 excede a la entrega, la FE O

2 % aumenta por encima de 25% ya la inversa. 5

Cd la DO 2 est reducida de forma moderada, el VO 2 permanece normal por aumentode la extraccin de O 2 ( SvO 2

). As, el VO 2 es independiente del suministro , hastaun punto crtico , por debajo del cual el VO 2 se hace directamente proporcional a laDO 2 . Este estado dependiente de la oferta de O 2 se relaciona con acidosis lctica progresiva causada por hipoxia tisular.O2ER = VO2/DO2 x 100 q es lomismo q la FE O 2 %Reservas de Oxgeno Cd se interrumpe el flujo normal de O 2 por apnea, se consumen reservas de O 2 existentes en el metabolismo celular, sise agotan las reservas, se presentan acontinuacin hipoxia y por ltimomuerte celular. En teora, se estima qlas reservas normales de O 2 en adultosson

aproximadamente 1500ml, q corresponde a : el O 2 restante en los pulmones, elfijo a la Hb (y mioglobina) y el disuelto en los lquidos corporales. Por desgracia, laalta afinidad de la Hb por el O 2 (la afinidad de la mioglobina es mayor an) y lacantidad muy limitada de O 2 en solucin restringen la disponibilidad de estasreservas.Por tanto, el contenido de O 2 dentro de los pulmones a CRF (volumen pulmonar inicialdurante apnea; VRE+VR) se convierte en la fuente + importante de O 2 . Adems,quiz slo 80% de este volumen es utilizable.La apnea en un paciente q se encontraba respirando el aire de la habitacin,deja cerca de 480ml de O 2 en los pulmones (si FiO 2 = 0,21 y CRF= 2.300ml;0,21x2.300= 483ml). La actividad metablica de los tejidos agota rpido estereservorio (supuestamente a una velocidad equivalente a VO 2 ); por lo general seproduce hipoxemia intensa en plazo de 90 segundos .Dp de la ventilacin con O 2 a 100%, la CRF contiene cerca de 2300ml de O 2 yla hipoxemia posterior a la apnea puede demorarse por

4 a 5 min. Este concepto esla base de la preoxigenacin antes de inducir la anestesia. TRANSPORTE DE DIXIDO DE CARBONO El CO 2 es tranportado en la sangre de 3 maneras: disuelto, en formade bicarbonato y combinado con protenas como compuestos carbamnicos. 6

El CO 2 disuelto , lo mismo q el O 2 , obedece a la ley de Henry, pero el CO

2 es unas 20 veces ms soluble q el O 2. Como resultado, el CO 2 disuelto ejerceun papel significativo en el transporte de este gas, ya q cerca del 10% delCO 2 q pasa por el pulmn desde la sangre se halla en su forma disuelta. El bicarbonato

se forma en la sangre mediante la secuencia:CO 2 +H 2 O H 2 CO 3 H + + HCO 3 -

La primera reaccin es muy lenta en el plasma, pero muy rpida dentro delglbulo rojo porque ste contiene la enzima anhidrasa carbnica (AC) . La 2reaccin, q es la disociacin inica del cido carbnico, se produce conrapidez sin enzimas. Cd la concentracin de estos iones asciende dentro delglbulo rojo, el HCO 3 difunde hacia el exterior, pero el H + no puede hacerlocon facilidad porque la mb eritroctica es relativamente a los cationes. Porlo tanto, para q se mantenga la electroneutralidad, se difunden iones Cl hacia el interior del glbulo rojo desde el plasma en el llamado desplazamiento del cloruro o de Hamburguer .En los capilares pulmonares sucede lo contrario: el in cloruro sale deleritrocito y el HCO 3 entra otra vez para producir de nuevo CO 2 , el cual sedifunde fuera del alveolo.La administracin de acetazolamida , inhibidor de la anhidrasacarbnica, puede impedir el transporte entre tejidos y alveolos.Algunos de los H + liberados se fijan a la Hb reducida (accinamortiguadora de la Hb). Esto sucede porque la Hb reducida (desoxiHb) esmenos cida (es decir, mejor aceptor de protones) q la forma oxigenada. Porlo tanto, la presencia de desoxiHb en la sangre perifrica contribuye a lacaptacin de CO 2 , mientras q la oxigenacin en el capilar pulmonarcontribuye a su desprendimiento. El hecho de q la desoxigenacin de lasangre acreciente su capacidad para transportar CO

2 se conoce como efecto 7

Haldane . As, la desoxiHb tiene una afinidad por CO 2 3,5 veces mayor q laoxiHb y como resultado transporta ms CO 2. Los compuestos carbamnicos se forman al combinarse el CO 2 con losgrupos amino terminales de las protenas sanguneas. La protena +importante es la globina de la Hb y se forma carbaminoHb . Esta reaccin seproduce rpidamente sin accin enzimtica y la Hb reducida fija + CO 2

en laforma carbaminoHb q la HbO 2. CURVA DE DISOCIACIN DEL CO 2 Bibliografa 1. G. Edgard Morgan, Jr: Anestesiologa Clnica. 3 edicin. 2. West: Fisiologa Respiratoria. 7 edicin. 8 Esta figura muestra la relacin entre la P CO 2 yla concentracin total de CO 2 .Esta curva es mucho ms lineal q la curva dedisociacin del O 2 .Cuanto menor es la saturacin de la Hb por el O 2 , mayor ser la concentracin de CO 2 para unaPCO 2 dada. Es decir, la curva se desplaza a laderecha con incrementos de la SatO 2. Adela Ruiz Ortega

La curva del CO 2 es msLa curva del CO 2 es ms empinada y mslineal q la del O 2

transfusio nes de sangre (la

sangre conservad a

en un banco de

sangre puede tener

2,3DFG y por lo

tanto la entrega de O
2

estar dificultad a).


Hemoglobi nas y

ligandos anormales

El monxido de

carbono (CO), cianuro, cido ntrico

y amoniac o (NH
3

) se combinanc on la Hb

en los sitios de fijacin de O


2

, causando desplazam iento y desviando la

curva de saturacin a la izquierda.

El
CO

es particular mente potente, la Hb

tiene una afinidad 200 a 300 veces

mayor q por O
2

al fusionarse

con ella a la forma

carboxihe moglobina

. El COdisminu ye la capacidad de

transport e del O
2

por la Hb e impide la

liberacin de stea los tejidos.Se produce

metahemo globina

cd el hierro en el hemo es

oxidado a su formatriv alente (+3).Los

nitratos, nitritos, sulfonamid as

y otros frmacos

pueden producir, conpoca frecuenci a, metahe

moglobine mia signifi cativa.La metaHb no puede

combinars e con oxgeno a menos q sea

reconverti da por laenzima reductasa de la Hb.

La metaHb t b desplaza la curva de

saturacin normal dela Hb


a la izquierda.

As, la metahemo globinemia , como el envenena

miento de CO,dismin uye la capacidad de

transport e del O
2

e impide su liberacin.

La reduccin dela metaHb a Hb normal

se facilita con agentes reductore s como

azul de metileno ycido ascrbico.

Las Hb anormales

tb pueden resultar por variacione s en la

composici n de lasubunida d protenica

. Cada variante tiene sus propias caracters

ticas de saturacin de O
2

. stas incluyen la

Hb fetal, HbA
2

, y la Hb de la drepanoci

tosis o enf de celsfalcif ormes.

Contenido de oxgeno

El contenido total de

oxgeno de la sangre es la suma del q

se encuen tra
ensolucin

ms el

transporta do por la Hb.

En realidad,

la fijacin del O
2

a la Hbnunca alcanza su

nivel terico mximo, sino q est ms

cerca de 1,31 ml O
2

/dlsangre /mmHg.
4

Contenido de

O
2

= 0,003x PO
2

+ SO
2

x Hb x 1,31

Hb: concentra cin de hemoglobi na en g/dl

de sangreSO
2

: saturacin de

hemoglobi na a una PO
2

dada.

Ej: con esta frmula y una Hb de 15g/dl, se puede calcular el

contenido normal de O
2

tanto para lasangre arterial como para

la venosa mixta y la diferencia arteriovenos a: CaO


2

: (0,003 x 100) + (0,975 x 15 x 1,31) = 19,5ml/dl de sangreCvO

: (0,003 x 40) + (0,75 x 15 x 1,31) = 14,8 ml/dl

de sangre(CaO
2

- CvO
2

)= 4,7ml /dl de sangre

Transport e de oxgeno

Depende tanto de

la funcin respirator ia como circulatori a. La

entrega total de O
2 2

(DO

) a los tejidos es el producto del

contenido de O
2

arterial y el gasto

cardiaco.D O
2 2

= CaO

x COAs, el dficit del suministro de O


2

pueden deberse a:

PaO
2

concentra cin de Hb

gasto cardiaco (CO)


Ej: suministro de O

= 20 ml O
2

/dl de sangre x 50

dl/min= 1000 ml O
2

/min La

ecuacin de Fick

expresa la relacin entre el

consumo de O
2

, contenido de O

ygasto cardiaco:C onsumo de O


2

VO
2

= CO x (CaO
2 2

- Cv O

)
Ej: VO
2

normal

: 50dl/min x 5ml/dl :

250ml/min

As, la diferencia arterioven osa es una

buena medida de lo adecuada q

es, engene ral, la entrega de O


2

.Tb podemos calcular la Fracci n de

extracci n de O
2

FE O
2

: (CaO
2 2 2

- Cv O )/ CaO

: 5ml/20ml
: 25%

Por tanto, nuestro

organismo consume slo el 25% del O


2

transport ado en la Hb.Cd la demanda de O


2

excede a la entrega, la FE O
2

% aumenta por encima de

25% ya la inversa.
5

Cd la DO
2

est reducida de forma

moderada, el VO
2

permanec e normal por

aumentod e la extracci n de O
2

SvO
2

). As, el
VO
2

es independie nte del suministro

, hastaun

punto crtico

, por debajo del cual el VO


2

se hace directame nte proporcio nal a laDO


2

. Este estado dependien te de la

oferta de O
2

se relaciona con

acidosis lctica

progresiva causada por

hipoxia tisular.O2 ER = VO2/DO2 x 100

q es lomismo q la
FE O
2

%Reservas de Oxgeno

Cd se interrump

e el flujo normal de O
2

por apnea, se

consumen reservas de O
2

existente s en el

metabolis mo celular, sise agotan las

reservas, se presentan acontinuac in

hipoxia y por ltimomue rte celular. En

teora, se estima qlas reservas

normales de O
2

en adultosson

aproximad amente 1500ml, q correspon de a : el O


2

restante en los pulmones, elfijo a la Hb (y

mioglobina ) y el disuelto en los lquido

s corporales . Por desgracia, laalta

afinidad de la Hb por el O
2

(la afinidad

de la mioglobina es mayor an) y lacantidad

muy limitada de O
2

en solucin

restringen la disponibili dad de estasrese

rvas.Por tanto, el contenido de O


2

dentro de los pulmones a


CRF

(volumen pulmonar inicialdura nte apnea; VRE+VR)

se convierte en la fuente

+ importan te de O
2

. Adems,q uiz slo

80% de este volumen es utilizable.

La apnea en un paciente q se encont raba

respirand o el aire de la habitacin ,deja

cerca de 480ml de O
2

en los pulmones (si FiO


2

= 0,21 y CRF=

2.300ml;0 ,21x2.300 = 483ml). La actividad

metablic a de los tejidos agota rpido

estereser vorio (supuesta mente a una

velocidad equivalent e a VO
2

); por lo general

seproduce hipoxemia intensa en plazo de

90 segundos

.Dp de la ventilaci n con O


2

a 100%, la CRF contiene cerca

de 2300m l de O
2

yla hipoxemia posterior

a la apnea puede demorars e por


4 a 5 min.

Este concepto esla base de la

preoxigena cin

antes de inducir

la anestes ia.

TRANSP ORTE DE

DIXID O DE CARBON O
El CO

es tranporta do en la sangre de 3

maneras: disuelto, en formad e bicarbona

to y combinado con protenas como

compuesto s carbamni cos.


6

El
CO
2

disuelto

, lo mismo q el O
2

, obedece a la ley de

Henry, pero el CO
2

es unas 20 veces ms

soluble q el O
2.

Como resultado, el CO

disuelto ejerceun papel significati vo en el

transport e de este gas, ya q cerca

del 10% delCO


2

q pasa por el pulmn desde

la sangre se halla en su forma disuelta.

El

bicarbonat o

se forma en la sangre

mediante la secuencia: CO
2

+H

H
2 3

CO

H
+

+ HCO
3
-

La primera reaccin es muy lenta en

el plasma, pero muy rpida dentro delglbulo

rojo porque ste contiene la enzima

anhidrasa carbnica (AC)

. La 2reacci n, q es la

disociaci n inica del cido carbnico, se

produce conrapide z sin enzimas. Cd la

concentra cin de estos iones asciende

dentro delglbulo rojo, el HCO


3
-

difunde hacia el exterior, pero el H


+

no puede hacerloco n facilidad porque la mb

eritroctic a es relativame nte a los cationes.

Porlo tanto, para q se manten ga la

electrone utralidad, se difunden iones Cl


-

hacia el interior del glbulo rojo

desde el plasma en el llamado


desplazamien to del

cloruro o de Hamburguer

.En los capilares pulmonare s sucede

lo contrario: el in cloruro sale

deleritroc ito y el HCO


3
-

entra otra vez para producir de nuevo CO


2

, el cual sedifunde fuera del alveolo.La

administra cin de
acetazola mida

, inhibidor de la anhidrasa carbnica, puede

impedir el transport e entre tejidos y alveolos.Al

gunos de los H
+

liberados se fijan a la Hb

reducida (accinam ortiguador a de la Hb). Esto

sucede porque la Hb reduci da (desoxiHb

) esmenos cida (es decir, mejor aceptor

de protones) q la forma oxigenada. Porlo

tanto, la presencia de desoxiHb en la

sangre perifrica contribuy ea

lacaptaci n de CO
2

, mientras q la oxigenaci

n en el capilar pulmonarc ontribuye a su

desprendi miento. El hecho de q la desoxigen

acin de lasangre acrecient e su capacidad

para transport ar CO
2

se conoce como

efecto
7

Haldane

. As, la desoxiHb tiene una afinidad por CO


2

3,5 veces mayor q laoxiHb y como resultado

transport a ms CO
2.

Los

compuesto s carbamnic os

se forman al

combinars e el CO
2

con losgrupos amino

terminales de las prote nas sangunea

s. La proten a +importan te es la

globina de la Hb y se forma
carbamino Hb

. Esta reaccin seproduce rpidamen te sin

accin enzimtic a y la Hb reducida fija + CO


2

en laforma carbamino Hb q la HbO


2.

CURVA DE DISOCIA CIN DEL CO


2

Bibliograf a
1.

G. Edgard Morgan, Jr: Anest

esiologa Clnica. 3 edicin.


2.

West: Fisi ologa Res

piratoria. 7 edicin.
8

Esta figura muestra la

relacin entre la P CO
2

yla concentraci

n total de CO
2

.Esta curva es mucho ms lineal q la curva

dedisociaci n del O
2

.Cuanto menor es la saturacin

de la Hb por el O
2

, mayor ser la concentraci n de CO

para unaPCO
2

dada. Es decir, la curva se desplaza a

laderecha con incrementos de la SatO


2.

Adela Ruiz Ortega

La curva del CO
2

es msLa curva del CO


2

es ms empinada y mslineal q la del O


2

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