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1 - IDENTIFICAO DO EMPREENDEDOR
Nome ou Razo Social: CNPJ:
Nome
CPF:
CNPJ Endereo
CPF
CEP:
CGC/TE:
CGC/TE
n: N
CEP
Celular:
Celular
FAX: FAX e-mail: e-mail Em caso de alterao da razo social de documento solicitado anteriormente (licena, declarao, etc.), informar a antiga razo social. Razo social anterior:
CEP Telefone
Celular:
Municpio
e-mail: e-mail
Telefone:
Celular
Coordenadas Geogrficas (Latitude e Longitude) no Sistema Geodsico SIRGAS2000 Coord. geogrficas: Lat. Long. - 0 0 . 0 0 . 0 0 0 0 0 0 0 0 Responsvel pela leitura no GPS Nome: Nome do tcnico Profisso: Profisso Telefone: Telefone N de Registro no Conselho Profissional: Nmero do registro rea do empreendimento (m2): rea
4 REGIME DE FUNCIONAMENTO
Horas/dia: Horas/dia Das Inic. s Fim e das Inic. at as Fim Dias/semana: Dias/semana Frias coletivas: Sim No
5 Nmero de Funcionrios
Produo: n de funcionrios Manuteno: n de funcionrios Administrao: n de funcionrios Servios gerais: n de funcionrios Outros servios: n de funcionrios
SECRETARIA MUNICIPAL DE MEIO AMBIENTE Departamento de Licenciamento Ambiental Rua Miguel Pereira de Carvalho, 280 Centro Charqueadas/RS CEP: 96745-000 Fone: 3958-8484 www.charqueadas.rs.gov.br
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7 ABASTECIMENTO DE GUA
Rede pblica Poo artesiano Poo escavado Outros, quais? Descrever outros servios Consumo mdio de gua (1m /ms) : Consumo/ms
3 *
* 1m = 1.000 litros. Caso voc possua anlise de potabilidade da gua dever ser anexada uma cpia desta.
Quantidade de veculos
Sim Vendido Veculos atendidos/dia: Quantidade de veculos Doado Outro Qual?: Destino
10.4 Razo social e endereo completo da empresa que recolhe o leo usado. Razo social:
CEP
Charqueadas
Telefone
CNPJ: CNPJ Responsvel pelo contato: 10.5 H outras atividades no local? Descreva o tipo de atividade.
N da LO da FEPAM: n da LO
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Tipo
Quantidade
(Kg, l ou m /ms)
3
Destino Final
Slidos
Retalhos, latas, papel, etc.
Atmosfricos
Cabine de pintura, poeiras, ...
Endereo CEP
e-mail: e-mail RG: RG
Municpio: Municpio
Telefone
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Endereo CEP
e-mail: e-mail RG: RG
Municpio: Municpio
Telefone
Municpio: Municpio
Obs.: Listar todos os veculos envolvidos no transporte, inclusive os da prpria empresa. No caso de espao insuficiente, anexar listagem a parte.
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20 LOCALIZAO DA EMPRESA
Carimbo da Empresa
Licena Operao Inicial Regularizao Renovao da Licena de Operao
Obs.: A abertura do processo administrativo dar-se- somente aps o recolhimento das taxas relativas ao empreendimento em questo, e o preenchimento deste formulrio, os quais devero ser entregues ao rgo licenciador, acompanhados do Requerimento de Licenciamento Ambiental, cujo modelo encontra-se anexo a este documento e dos demais documentos exigidos e listados abaixo.
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CAMPO 3 IDENTIFICAO DO TIPO DE ATIVIDADE Identificar qual documento est sendo solicitado (Licena Prvia ou Licena de Instalao), anexando documento anteriormente emitido pela FEPAM ou SEMMA, conforme o caso. ORIENTAES PARA FACILITAR O PREENCHIMENTO DO FORMULRIO: Este formulrio pode ser preenchido no computador ou caneta. Dever ser impresso ou solicitado em papel e assinado por representante legal da empresa e entregue na SEMMA. Este formulrio encontra-se disponvel em meio digital e pode ser solicitado diretamente no rgo ambiental. No podero ser alterados, nem suprimidos itens.
A RELAO DA DOCUMENTAO A SER APRESENTADA ENCONTRA-SE NO FINAL DESTE FORMULRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE MEIO AMBIENTE Departamento de Licenciamento Ambiental Rua Miguel Pereira de Carvalho, 280 Centro Charqueadas/RS CEP: 96745-000 Fone: 3958-8484 www.charqueadas.rs.gov.br
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1.10 1.11 1.12 2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 3. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9
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4.7 4.8
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REQUERIMENTO
__________________________________________, CPF N (ou CNPJ n) __________________ requer anlise das (Nome / Razo Social) informaes anexas para solicitao de _______________________________________________________ para a (Tipo de Documento Licenciatrio)* atividade de ___________________________________________________________________________________ . (Descrio da Atividade)
Assinatura do Responsvel Legal/Procurador Legal Nome legvel Endereo completo Telefone para contato Cargo, CIC/CPF
Secretaria Municipal de Meio Ambiente SEMMA, Departamento de Licenciamento Ambiental Rua Miguel Pereira de Carvalho, 280 CEP 96.745-000 Charqueadas RS
(Rodap com as identificaes do empreendedor)
* Tipo de Documento Licenciatrio (Licena Prvia, ou Licena de instalao, ou Licena de Operao, ou Declarao, ou Autorizao ou Certificado de Cadastro).
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